DOKUMENTASI KEBIDANAN POSTNATAL

Tanggal masuk : 05-04-2016 Tglpengkajian : 05-04-2016

Jam masuk :04:00wib jam pengkajian : 04:00 wib

Tempat : BPS pengkajian :MARDIANA

DATA SUBJEKTIF

1. Biodata :
Nama :Ny,N Nama :Tn,M
Umur : 34 Thn Umur : 40Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan :SD pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT pekerjaan :wiraswasta
Alamat :Teupin blangan Alamat :Teupin blangan
2. Keluhanutama / alasanmasuk : Tidak ada
3. Riwayatmenstruasi
Menarche :12 th.
Siklus : 28 hari, teratur
Lama : 7 hari
Banyak :3 x ganti pembalut/hari

4. Riwayatkelahiran, persalinan, nifas yang lalu

Ana Tgllhr UK Jnis Tmptps pnlng komplika Bayi Nifas

k umur Prsln lnan si Pb/bb/ keadaan keadaa laktasi
ke jk n
1 7 thn 40 normal bps bidan 49 cm, baik baik Baik
mg 3200
gr, pr
5. Riwayatpersalinan
Tanggal / jam persalinan : 30 - 3 -2016/ 18 : 30 wib
Penolong persalinan :Bidan
Komplikasi persalinan :Tidak ada
Keadaan placenta :Utuh
Tali pusat : Normal
Lama persalinan: kala I:8 jamkala II:20 menit kala III:20 menit kala IV:2 jam
Jumlahperdarahan: kala1:20cckala II:100cckala III:100cckala IV:100cc
Selama operasi :Tidak ada
Bayi
BB : 36000 gr PB : 51 cm Nilaiapgar :10
Cacat bawaan :Tidak ada
Masagestasi : 40
6. Riwayatpenyakit yang pernahdialami
Jantung :Tidak ada
Hipertensi :Tidak ada
Diabetes mellitus :Tidak ada
Malaria :Tidak ada
Ginjal :Tidak ada
Asma :Tidak ada
Hepatitis :Tidak ada
Riwayat operasi abdomen / sc:Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada
Hipertensi :Tidak ada
Diabetes mellitus :Tidak ada
Asma :Tidak ada
Lain lain :Tidak ada
Riwayat KB :Suntik 3bulan
Riwayat social ekonomi
Status perkawinan : sah kawin :1kali
Lama nikah tahun, menikah pertama pada umur : 21thn
Respon ibu dan keluarga terhadap kelahiran :senang
Pengambilan keputusan dalam keluarga :suami
Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas:Tidak ada
Adaptasi psikososial selama masa nifas :baik
7. ACTIVITY DAILY LIVING : ( SETELAH NIFAS )
a. Polamakandanminum :
Frekuensi :3 kali/hari
Jenis :nasi, lauk
Porsi :sedikittapisering
Minum : 6gelas/hari
Keluhan/pantangan :tidakada
b. Polaistirahat :
Tidursiang : 2 jam, tidur malam : 6jam
Keluhan :tidak ada
c. Polaeliminasi :
 BAK :4x/hari,konsistensi : tdk ada warna:jernih
BAB :1x/hari,konsistensi : tdk ada lender: tdk ada
Darah : 500 cc
d. Personal hygine :
Mandi : 1 x sehari
Ganti pakaian dan pakaian dalam : 2 kali
e. Mobilisasi : tidak ada
f. Aktifitas
Pekerjaan sehari hari : ibu rumah tangga
Keluhan : tidak ada

` g. Menyusui

Keluhan : ada

Hubungan sexual : tidak ada

i Kebiasaanhidup
Merokok : tidak ada
Minum minuman keras : tidak ada
Obat terlarang : tidak ada
Minum minuman keras : tidak ada
Obat telarang : tidak ada
Minum jamu : tidak ada

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaanumum
Keadaan umum : baik
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/m
Suhu : 35 C
Respirasi : 24 x/m
Pengukurantinggibadandanberatbadandanberatbadan
Beratbadan : 50 kg
Tinggibadan : 160 cm
1. Pemeriksaanfisik
Inspeksi :
Posturtubuh : tinggi
Kepala
Rambut : hitam
Muka : simetris
Mata : normal
Hidung : normal
Leher
Pemeriksaankelenjartyroid : ada
Payudara
Bentuksimetris : simetris
Keadaan putting susu : menonjol
Areola mamae : hitam
Colosrum : ada

Abdomen
Bekasluka / operasi : tidakada
Genetalia
Varises : tidakada
Odema : tidakada
Pembukaankelenjarbartolini : tidakada
Pengeluaranpervaginan : tidakada
Bauk : normal
Bekasluka/ jahitan perineum : ada
Anus : normal
Tangandan kaki
Simetris/tidak : simetris
Odemapadatunggkaibawah :tidakada
Varises : tidakada
Pergerakan : normal
Kemerahanpadatungkai : tidakada
Palpasi
Abdomen :
TFU : 20 cm
Kontraksi uterus : baik
Kandungkemih : kosong
Perkusi : tidakada

2. Pemerisaanpenunjang
Tanggal : 3 - 4 -2016
Pemeriksaan : evaluasi
Hasil : baik
Assessment : Ny. C denganmasanifasfisiologis
Tekanandarah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80x/m
Suhu : 35 C
Respirasi : 24 x/m

Planning

- Menberitahukanibutentangperawatanmasanifasperawatanpayudara, danperawatan

perineum
- Memberitahukanibucaramenyusui yang benar
- Anjurkanuntukmakanmakanan yang bergizi
- Anjurkanuntukistirahat yang cukup