Вы находитесь на странице: 1из 97

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Diagnstico de la
PAREJA INFRTIL
y tratamiento con tcnicas de
baja complejidad

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-
IMSS-621-
621-13
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC


Copyright CENETEC Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro
Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes,
formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.

Deber ser citado como: Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad.
complejidad . Mxico: Instituto Mexicano del
Seguro Social, 2012.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

2
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

CIE-10: N97 Infertilidad femenina


N46 Esterilidad en el varn
GPC: Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja
complejidad
Autores y Colaboradores
Autores :

Mdico Gineco-obstetra, Mdico no Familiar, adscrito al


Instituto Mexicano del Seguro
Dr. Felipe Caldio Soto Bilogo de la reproduccin Departamento de Medicina de la COMEGO
Social
Reproduccin de la UMAE HGO No. 4.

Instituto Mexicano del Seguro Jefe de rea, Divisin de Apoyo a la


Dr. Julio Garca Baltazar Mdico Gineco-Obstetra
Social Gestin, CUMAE

Medico Gineco-obstetra, Mdico no Familiar, adscrito al Servicio de


Dr. Guillermo Ortega Bilogo de la reproduccin Instituto Mexicano del Seguro Gineco-Obstetricia del HGR N.1 Mrida,
Rosado Social Yuc.

Dr. Juan Carlos Salcido Medico Gineco-obstetra, Mdico no Familiar, adscrito al


Fernndez Bilogo de la reproduccin Instituto Mexicano del Seguro Departamento de Biologa de la
Social Reproduccin de la UMAE HGO CMNO,
Guadalajara, Jal.

Dr. Julin Ramrez Mdico Familiar Mdico Familiar adscrito a la UMF No 4


Betanzo Instituto Mexicano del Seguro Delegacin Distrito Federal Sur.
Social

Validacin interna:

Dr. Oscar Moreno Mdico Gineco-Obstetra Instituto Mexicano del Seguro Coordinador Mdico de Programas,
COMEGO
Alvarez Medicina Materno-Fetal Social Divisin de Apoyo a la Gestin CUMAE

Mdico no Familiar, adscrito al


Dr. Israel Obed Carmona Instituto Mexicano del Seguro Departamento de Biologa de la
Mdico Gineco-Obstetra COMEGO
Ruiz Social Reproduccin de la UMAE HGO No. 23
Monterrey, N. L.

3
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

ndice

Autores y Colaboradores ............................................................................................................................. 3


1. Clasificacin. .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta gua ..................................................................................................... 6
3. Aspectos generales .................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes ....................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ......................................................................................................................................... 7
3.3 Objetivo de esta gua .......................................................................................................................... 8
3.4 Definicin.............................................................................................................................................. 9
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 11
4.1 Evaluacin de la pareja infertil ................................................................................................... 12
4.1.1 Historia clnica y exploracin fsica de la mujer infrtil................................................ 12
4.1.2 Historia clnica y exploracin fsica del hombre infrtil ................................................ 19
4.2 Valoracin de la pareja infrtil ................................................................................................... 23
4.2.1 Identificacin de causas de infertilidad en la mujer ........................................................ 23
4.2.2 Estudios para evaluar infertilidad en la mujer ................................................................ 31
4.2.3 Identificacin de causas de infertilidad en el hombre ...................................................... 42
4.3 Tratamiento asistido de la infertilidad con tcnicas de baja complejidad para la pareja
infrtil ...................................................................................................................................................... 48
4.4 Criterios de referencia y contrarreferencia ............................................................................. 64
4.4.1 Referencia al segundo nivel de atencin ............................................................................. 64
4.4.2 Referencia al tercer nivel de atencin ................................................................................ 65
4.4.3 Contrarreferencia al segundo nivel de atencin .............................................................. 65
4.4.4 Contrarreferencia al primer nivel de atencin................................................................. 66
4.5 Vigilancia y seguimiento ................................................................................................................. 66
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda ............................. 67
5. Anexos ....................................................................................................................................................... 68
5.1. Protocolo de bsqueda .................................................................................................................. 68
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ............................. 70
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad.................................................................................. 72
5.4 Medicamentos .................................................................................................................................. 73
5.5 Diagramas de Flujo .......................................................................................................................... 78
6. Glosario. ................................................................................................................................................... 83
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 87
8. Agradecimientos. ..................................................................................................................................... 94
9. Comit acadmico. ................................................................................................................................... 95
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ........................................................................ 96
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica................................................................................. 97

4
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

1. Clasificacin.
Clasificacin.

Catlogo maestro: IMSS-


IMSS-621-
621 -13

Profesionales de
Mdico Familiar, Mdico no Familiar Gineco-Obstetra, subespecialista en Medicina de la Reproduccin Humana..
la salud.

N97 Infertilidad femenina


Clasificacin de
N46 Esterilidad en el varn
la enfermedad.

Categora de
Primero, Segundo o Tercer Nivel de Atencin
GPC.

Usuarios
Mdico interno de pregrado, Mdico Residente, Mdico Familiar, Mdico no Familiar Gineco-Obstetra, Subespecialistas en Medicina de la Reproduccin Humana y personal de salud.
potenciales.

Tipo de
organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora.
Poblacin
Parejas con infertilidad
blanco.
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
patrocinador.
54.21 Laparoscopia
65.8 Liberacin de adherencias de ovrio y Trompa de Falopio
68.12 Histeroscopia
Intervenciones y
87.8 Radiografa de rganos genitales femeninos
actividades
88.79 Otras ultrasonografias diagnsticas
consideradas.
91.3 Exmen microscpico de vejiga, uretra, prstata, vescula seminal, tejido paravesical, de orina y de semen
91.4 Exmen microscpico de muestra de tracto genital femenino

Mejorar la calidad del estudio y tratamiento de la pareja infrtil.


Optimizar los recursos del Instituto para la atencin y manejo de la pareja infrtil.
Disminuir los costos de la atencin de la pareja infrtil.
Impacto
Mejorar los criterios de referencia de la pareja infrtil en el 1er nivel de atencin.
esperado en Mejora la satisfaccin de la pareja infrtil.
salud.
Establecer el pronstico adecuado y oportuno de la pareja infrtil de acuerdo a los recursos y limitantes existentes.
Mejorar la imagen institucional.

Elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas con
Metodologaa.
mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada y elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.

Enfoque de la GPC: Enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin.
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Mtodo de
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
validacin y
Bsqueda en pginas Web especializadas
adecuacin.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 99.
Guas seleccionadas: 21.
Revisiones sistemticas: 10.
Ensayos controlados aleatorizados: 3.
Reporte de casos: 39.
Otras fuentes seleccionadas: 26.

Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.


Mtodo de Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
validacin Validacin interna: <institucin que valid por pares>

Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
inters
Catlogo maestro IMSS-
IMSS- 621-
621 - 13 Fecha de publicacin: 2 1 de marzo de 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a
Registro y
5 aos posteriores a la publicacin.
actualizacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx

5
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cundo se define a una pareja como infrtil?


2. Cules son los criterios de referencia del 1er al 2do nivel de atencin de la pareja infrtil?
3. Cules son los criterios de referencia del 2do al 3er nivel de atencin de la pareja infrtil?
4. Cules son los factores causales de infertilidad en la pareja?
Factores endocrinolgicos
Factores ovricos
Factores tubo-peritoneales
Factores uterinos y cervicales
Factores de infertilidad masculina
5. Cules son los estudios de laboratorio y gabinete necesarios para el estudio de la pareja infrtil?
Evaluacin del factor endocrinolgico
Evaluacin del factor ovrico
Evaluacin del factor tubo-peritoneal
Evaluacin del factor uterino-cervical
Evaluacin del factor masculino
6. Cul es el tratamiento de la pareja infrtil?
Tratamiento para el factor endocrinolgico
Tratamiento para el factor ovrico
Tratamiento para el factor uterino-cervical
Tratamiento para el factor masculino
7. Cules son los criterios de inclusin y exclusin para el estudio de la pareja infrtil, de acuerdo a su
pronstico?
8. Cules son las complicaciones en el manejo de la pareja infrtil?

6
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes

En pases industrializados se admite que unas 1,200 nuevas parejas por cada milln de habitantes y ao,
tienen problemas de fertilidad (Thonneau P, 1991)
1991). Las tasas de infertilidad son variables y distintos
estudios epidemiolgicos las sitan entre un 14 y 16% (Lorimer S, 1954, Leridon H, 1981) 1981). La
prevalencia de infertilidad en pases europeos es alrededor del 14%, afectando una de siete parejas. (Hull
MG, 1985; Thonneau
Thonne au P, 1991).
1991) Datos poblacionales han estimado una prevalencia promedio de
infertilidad, de acuerdo a grupos de edad de 5.5%, 9.4% y 19.7% entre los 25-29 aos de edad, 30-34 y
35-39 respectivamente (Bongaarts J, 1982 1982). La infertilidad ocupa el 20% de la consulta del mdico
familiar, de estos pacientes del 8 al 10% ameritar el manejo por el mdico especialista en reproduccin
humana. En Mxico se ha estimado que existen 1.5 millones de parejas con infertilidad (CONAPO, 2007).
2007)

La infertilidad puede ser de causa femenina, masculina o mixta cuando afecta a ambos miembros de la
pareja. No existe siempre una causa nica y generalmente son causas relativas, que pueden afectar a uno o
ambos miembros de la pareja. Se estima que existen dos o ms causas, en casi un 30% de los casos
(Rantala ML,ML, 1988)
1988). No debera de hablarse de una infertilidad absoluta, sino de distintos grados de
subfertilidad que pueden tener mayor o menor trascendencia en funcin del tiempo de evolucin y de la
edad de la mujer. Hay varios factores que pueden causar infertilidad, algunos son fciles de encontrar y
tratar, mientras que otros no lo son.

El protocolo de la infertilidad debe entonces realizarse estudiando y tratando diferentes factores como
contribuyentes y no como causantes de infertilidad.

3.2 Justificacin

Las parejas que experimentan problemas de infertilidad deben de ser tratadas por un grupo
multidisciplinario capacitado y sensibilizado en los problemas de infertilidad, para incrementar las
posibilidades de xito y la satisfaccin de los pacientes.

El manejo de la pareja infrtil, requiere tacto y sensibilidad de los profesionales de la salud involucrados en
su atencin, en particular cuando conlleva un diagnstico de infertilidad que abarca alteraciones en los
mbitos funcionales y psicolgicos. La informacin verbal que se le da a la pareja debe de ser soportada por
diversos estudios y protocolos basados en guas y normas de tratamiento, que proponen un plan de estudio
y manejo claro y adecuado a cada pareja en estudio y no solo la nominacin de paciente infrtil. Asimismo
realizar el consentimiento informado de acuerdo al protocolo de estudio y manejo establecido para la
pareja.

7
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

La complejidad creciente en el enfoque de la infertilidad humana ha cuestionado la utilidad y la eficiencia


de algunos procedimientos diagnsticos, que hasta hace poco tiempo eran bsicos y hasta cierto punto
rutinarios (Matorras R , 2007).
2007) Actualmente han surgido un nmero importante de estudios y manejos
diferentes, desde aquellos de baja complejidad realizados en la mayora de los institutos de salud, hasta los
de alta complejidad que se realizan en centros de reproduccin asistida. Por lo que se deben de establecer
los criterios que permitan estudiar y manejar adecuada y oportunamente a la pareja infrtil, disminuyendo
el diferimiento, la inadecuada referencia y el costo en la atencin.

Tambin la aplicacin de nuevas herramientas del conocimiento cientfico basadas en la medicina de la


evidencia, y que conocemos como Guas de prctica clnica, ha permitido descartar algunas de las pruebas
consideradas como clsicas y al mismo tiempo, convertir en protagonistas emergentes a otros enfoques
ms novedosos.

Por lo anterior, se hace necesario establecer un protocolo bsico de estudio y los criterios de referencia que
deben de ser claros y estandarizados; abordar crticamente aquellas tcnicas o pruebas que en la actualidad
parecen ocupar un papel relevante, aunque todava complementario, en el enfoque diagnstico inicial de la
pareja infrtil.

3.3
3.3 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja
complejidad, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el
cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo
con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

En el primer nivel de atencin:


1. Identificar los antecedentes que pueden influir en la infertilidad de la pareja.
2. Identificar y establecer los criterios de inclusin o exclusin de la pareja infrtil para iniciar el
protocolo de estudio.
3. Realizar la referencia oportuna al segundo nivel de atencin en los casos que lo ameriten.

En el segundo nivel de atencin:


4. Identificar las causas que pueden estar asociados a la infertilidad de la pareja.
5. Planear y realizar el protocolo de estudio de la pareja infrtil y establecer el pronstico de acuerdo a
los factores alterados.
6. Realizar el manejo mdico-quirrgico adecuado para modificar los factores asociados a la infertilidad,
de acuerdo a la capacidad resolutiva de la unidad.

8
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

7. Realizar la referencia oportuna al tercer nivel para complementar el manejo mdico-quirrgico, en los
casos que lo ameriten.
8. Realizar la contrarreferencia al primer nivel de atencin, una vez que se logra el embarazo o se
establece que no es una pareja susceptible de un tratamiento de infertilidad, de acuerdo a la capacidad
resolutiva que se tenga.

En el tercer nivel de atencin:


9. Revaluar el protocolo de la pareja infrtil.
10. Realizar los estudios mdico-quirrgicos complementarios del protocolo de estudio de la pareja
infrtil, que no fueron realizados en el nivel de atencin anterior, para la correccin de los factores
alterados susceptibles de tratamiento.
11. Establecer el pronstico de infertilidad de la pareja.
12. Realizar los procedimientos de baja complejidad para el manejo de la pareja infrtil.
13. Realizar la contrarreferencia al segundo o primer nivel de atencin segn sea el caso.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo


de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.

3.4
3.4 Definicin

La infertilidad se define como la incapacidad de lograr el embarazo despus de tener relaciones sexuales
regularmente, sin el uso de mtodos anticonceptivos durante un ao (Webb S, 1992; Thonneau P,
1991; Marchbanks PA, 1989; Johnson G, 1987 1987)
87).

El estudio de la infertilidad podra comenzar despus de 6 a 12 meses de tener relaciones sexuales sin el
uso de anticonceptivos. Distintos factores asociados podran ser indicativos de iniciar a los 6 meses el
estudio tales como edad de la mujer (ms de 35 aos, anormalidades menstruales (oligo/amenorrea),
conocimiento o sospecha de enfermedad uterina y/o trompas uterina, endometriosis o cirugas plvicas o
edad de la pareja o conocida como subfertil, etctera (Matorras R, 2007;
2007; The Practice Committee of
the American Society
Society for Reproductive Medicine, 2006)
2006).
6)

El proceso de reproduccin humana comienza con el depsito de los espermatozoides en el interior de la


vagina (coito); los espermatozoides migran a travs del crvix, tero y trompas uterinas encontrndose con
el vulo, llevndose a cabo la fecundacin; entonces el embrin retorna a la cavidad uterina que ser el sitio
de implantacin. Este proceso complejo se ver influenciado por mltiples factores que pueden estar
alterados y deben de ser identificados para corregirlos y aumentar la posibilidad de lograr el embarazo,
manejo que no siempre es fcil. Por lo que se han implementado diferentes tcnicas:

Las de baja complejidad: son aqullas que comprenden hiperestimulacin ovrica controlada,
seguimiento del crecimiento folicular, relaciones sexuales programadas o inseminacin intrauterina de
semen capacitado, que puede ser de la pareja o de semen congelado en casos de azoospermia o
alteraciones cromosmicas en el hombre.

9
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Las tcnicas de alta complejidad: son aquellas que ameritan manipulacin de gametos y embriones en
laboratorios especializados de reproduccin humana en los que se realiza la fertilizacin in vitro (FIV),
con cultivo de ovocitos, seleccin espermtica (PICSI, IMSI), inseminacin de espermas, inyeccin
intracitoplasmtica de espermas (ICSI), cultivos especiales para el desarrollo embrionario y la
transferencia de embriones (TE). (ASMR, 2008).
2008).

Otro aspecto a tener en cuenta es la prdida repetida de la gestacin; entidad clnica que no se trata
propiamente de un padecimiento de infertilidad, conlleva varios factores que no permiten al embarazo
llegar a su trmino y su descripcin, escapa al propsito de esta gua.

Hay tres tipos de tratamiento para la fertilidad: (Brinsden P, 1998).


Tratamiento mdico (El uso de medicamentos para induccin de la ovulacin),
Tratamiento quirrgico (laparotoma laparoscopa, para ablactacin de endometriosis, histeroscopia) y
Reproduccin asistida (inseminacin intrauterina, fertilizacin in vitro, transferencia de embriones).

10
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta anlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.

11
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

E Evidencia

R Recomendacin

/R Punto de buena prctica

4.1
4.1 Evaluacin de la pareja infertil
4.1.1 Historia clnica y exploracin fsica de la mujer infrtil

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El proceso fertilidad-infertilidad es muy complejo; es


E influenciado por mltiples factores que pueden estar
alterados y dificultar la fertilidad. En el estudio de la
IV
(E. Shekelle)
mujer, estos factores deben ser identificados para
COMEGO, 2006
corregirlos y aumentar la probabilidad de lograr el
embarazo.

Es necesario tener criterio mdico y sentido comn


E para tomar la decisin de dar inicio al estudio de una
pareja que no ha logrado el embarazo; sobretodo en
IV
(E. Shekelle)
aquellos casos en los cuales no se identifican con Matorras R, 2007
claridad factores en la historia clnica que puedan
dificultar la fertilidad.

12
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

El estudio de la infertilidad podra comenzar despus de


6 a 12 meses de tener relaciones sexuales sin el uso de IV
E anticonceptivos. El nmero de meses depende de varios (E. Shekelle)
factores, como la edad de la mujer y el periodo de Matorras R, 2007
tiempo transcurrido desde que se inici la intencin de
lograr un embarazo.

Distintos factores asociados podran ser indicativos


para dar inicio al estudio de la pareja que no ha logrado
un embarazo, entre otros:
Seis meses de actividad sexual regular sin proteccin, IV
E Ms de 35 aos en la mujer, (E. Shekelle)
Shekell
Matorras R, 2007
e)
Anormalidades menstruales,
Historia de enfermedad plvica,
Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS),
Cirugas abdominales.

Es posible esperar 2 aos, manteniendo solo la


/R recomendacin de actividad sexual regular sin
Punto de Buena Prctica
proteccin.

La infertilidad es un problema de pareja, el abordaje


abarca al hombre y mujer, ya que ambos se pueden ver
afectados por las decisiones que rodean el estudio
diagnstico y el tratamiento.

/R Para el manejo de la pareja infrtil se debe establecer un


protocolo que inicia con el estudio de cada miembro de
Punto de Buena Prctica
la pareja.

Se establece la causa y se determina si es susceptible de


cambios con o sin intervencin farmacolgica y/o
quirrgica, o con tcnicas de reproduccin asistida de
baja complejidad.

13
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Historia clnica.
clnica.

Se deben enfatizar:
Antecedentes de inters (desarrollo de la infancia,
historia genitourinaria, existencia de patologas de
riesgo, traumatismos, etc).
Historia reproductiva (duracin de la infertilidad,
funcin sexual, existencia de embarazos previos
como factor de buen pronstico).
Historia familiar, incluyendo nmero de hermanos,
antecedentes de infertilidad, cromosomopatas, y
malformaciones genitourinarias en hermanas.
Enfermedades generales relevantes (anorexia,
obesidad, cirugas abdominales -apendicetoma, IV
reseccin de quistes de ovario, laparotomias, (E. Shekelle)
laparoscopias-, as como otros procedimientos The Practice Committee of
E quirrgicos plvicos, quimioterapia, exposicin a
radiaciones, procesos inflamatorios -EPI y ETS-,
the American Societ for
Reproductive Medicine,
como factores de mal pronstico), estilos de vida 2006
(alimentacin deficiente o en exceso), ocupacin,
condiciones laborales y psicolgicas estresantes).
Exposicin a factores con efecto negativo sobre la
fertilidad (txicos, medicamentos, laborales -
herbicidas, pesticidas-, drogas y alcohol).
Gineco-Obsttricos: Menarquia, telarquia,
pubarquia, caractersticas del ciclo menstrual,
dismenorrea, inicio de vida sexual activa, nmero
de parejas sexuales, uso de mtodos
anticoceptivos, hbitos sexuales, gestacin y parto.
Antecedentes de: perfiles hormonales,
histerosalpingografa, ultrasonido plvico,
espermatobioscopia u otros aun cuando no los
considere como especficos de fertilidad (perfil
tiroideo, glicemias, colesterol).

14
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Exploracin fsica.
fsica.

La exploracin es siempre aconsejable e indiscutible


ante la sospecha de cualquier tipo de patologa que
pudiera relacionarse con el problema consultado.
Hbitus exterior (desarrollo de caracteres sexuales
secundarios), datos antropomtricos (determinar
ndice de masa corporal) alteraciones visuales,
tiroides, presencia de galactorrea, distribucin de IV
vello corporal. (E. Shekelle)
The Practice Committee of
Genitales externos: (confirmar la existencia de una
E feminizacin normal con labios mayores y menores,
the American Societ for
Reproductive Medicine,
cltoris y meato normal, vagina y crvix normales) 2006
Exploracin ginecolgica:
o Tacto vaginal (evaluacin de tero, anexos y
crvix);
o Especuloscopia (Observacin directa de
paredes vaginales y crvix, toma de muestra para
citologa cervico-vaginal).

En caso de sospecha clnica de ETS, solicitar cultivo y


las pruebas pertinentes para su confirmacin.

D
Una historia clnica y una exploracin fsica cuidadosa
(E. Shekelle)
pueden identificar sntomas y signos significativos de
R una causa especfica de infertilidad y con ello ayudar a
The Practice Committee of
the American Societ for
enfocar una evaluacin teraputica sobre el factor
Reproductive Medicine,
responsable.
2006

Una historia de ciclos menstruales regulares (24-35 2b


E das), usualmente son indicativos de ovulacin, y se NICE, 2004
correlacionan con una correcta ovulacin en un 97% de III
los casos; por lo que, una historia de alteraciones (E. Shekelle)
menstruales es fuertemente predictiva de anovulacin. Magyar DM, 1979

B
R Las mujeres con ciclos menstruales regulares deberan
ser informadas que es altamente probable que su
(E. Shekelle)
NICE, 2004
ovulacin sea correcta.
Matorras R, 2007

15
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Uno de los mayores factores que afectan a la


3
concepcin es la edad de los progenitores, sobre todo
NICE, 2004
de la mujer. En estudios epidemiolgicos en
E poblaciones que no emplean anticonceptivos, se
III
(E. Shekelle)
observa una disminucin de la capacidad reproductiva
Menken J, 1986
en la mujer a partir de los 35 aos, siendo ms
Dunson DB, 2002
significativa a partir de los 40 aos.

La probabilidad de concebir despus de tres aos de


intento es del 94% en las mujeres de 35 aos y del
C
E 77% en mujeres de 38 aos. La edad del hombre afecta
en menor grado a la capacidad reproductiva de la
NICE, 2004
pareja, aunque se demuestra una disminucin
significativa a partir de los 40 aos.

A las parejas que estn preocupados por su fertilidad, se


les debe de informar que alrededor del 84% de las
parejas de la poblacin en general conciben dentro del D
primer ao, sin el uso de mtodos anticonceptivos y NICE, 2004
R teniendo relaciones sexuales regulares; de las que no C
conciben en el primer ao, aproximadamente la mitad Matorras R, 2007
lo har en el segundo ao. La tasa acumulativa de
embarazo a los dos aos es del 92%.

Las parejas con deseo reproductivo deben ser


informadas que la fertilidad femenina declina con la
edad. Esta disminucin comienza en la mujer a los 35
C
R aos, siendo ms intensa a partir de los 40. Teniendo
relaciones sexuales regularmente, sin proteccin, el
NICE, 2004
Matorras R, 2007
94% de las mujeres en edad frtil de 35 aos
concebirn y las mayores de 38 aos, el 77% se
embarazarn despus de 3 aos de intentarlo.

Informar a la pareja que la periodicidad de las relaciones C


R sexuales, cada 2 a 3 das, incrementa las posibilidades NICE, 2004
de embarazo.

No se recomienda sugerir a la pareja que coincida el


C
R momento de tener relaciones sexuales con el momento
aproximado de la ovulacin, esta indicacin provoca
NICE, 2004
estrs y puede resultar negativa para la fertilidad.

16
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

A las mujeres con un ndice de masa corporal (IMC)


menor a 19 Kg/m2 e irregularidades en la menstruacin B
R o amenorrea, se les debe informar que el aumento en el NICE, 2004
peso corporal podra incrementar las posibilidades de
lograr una concepcin.

Las mujeres que tienen un IMC mayor a 29 Kg/m2 2b


E tardan ms tiempo en embarazarse, comparado con las NICE, 2004
mujeres con IMC menor.

Las mujeres que tienen un IMC mayor 29 Kg/m2 deben


R ser informados de que es probable que tarden ms
tiempo en embarazarse. NICE, 2004
B

Las mujeres que tienen un IMC mayor a 29 y que no


B
R estn ovulando, deben ser informadas que la prdida de
peso alrededor de un 10% puede aumentar los ciclos
NICE, 2004
ovulatorios y con ello las posibilidades de concepcin.

Existen evidencias que sugieren que mujeres infrtiles,


anovulatorias, con un IMC mayor a 29 Kg/m2, y que
E participan en un programa de reduccin de peso
supervisado o en un grupo de ejercicio, la dieta y el NICE, 2004
1b

ejercicio ayudan a reducir el peso, mejoran la ovulacin,


e incrementan la tasa de lograr un embarazo.

Las mujeres deben ser informadas que participar en un


programa de reduccin de peso supervisado, en un A
R programa de ejercicio y con asesoramiento diettico, NICE, 2004
logra ms embarazos, en comparacin con slo otorgar
el consejo para bajar de peso.

Debe determinarse el ndice de masa corporal (IMC)


/R para poder identificar valores de anormalidad (falta o Punto de Buena Prctica
sobre peso), igualmente se debe realizar la toma de la
tensin arterial.

Existe una asociacin significativa entre el tabaquismo


2b
y reduccin de la fertilidad en la mujer.
E Tambin ha sido reportado, una asociacin entre el
NICE, 2004
tabaquismo pasivo y un retardo en la concepcin.

17
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Las mujeres que fuman deben saber que esto


B
R probablemente reduzca su fertilidad. Las mujeres
debera de ser informadas que el tabaquismo pasivo
NICE, 2004
Matorras R, 2007
probablemente afecte su fertilidad

Las mujeres que fuman se les deben ofrecer la


A
R derivacin a un programa para dejar de fumar a fin de
apoyar sus esfuerzos en abandonar el hbito.
NICE, 2004

2b
E Existe evidencia acerca del impacto por la ingesta de
alcohol en la fertilidad de la mujer.
NICE, 2004

Las mujeres que intentan quedar embarazadas deben D


R ser informadas de no beber ms de una o dos unidades NICE, 2004
de alcohol una o dos veces por semana.

La infertilidad debe considerarse como uno de los


principales factores causantes de estrs que afecta a las III
relaciones de pareja, dificultando an ms y (E. Shekelle)
Shekelle)
E directamente la posibilidad de embarazo. Por ello se Domar AD, 2000
debera poder ofrecer, si fuera necesario, la valoracin
de la pareja por un profesionista adecuado.

Muchos compuestos qumicos diferentes son


considerados contaminantes, desde simples iones
D
inorgnicos hasta complejas molculas orgnicas.
(E. Shekelle)
E Por otro lado, agentes fsicos como las radiaciones
The Practice Committee of
the American Societ for
tambin son considerados contaminantes.
Reproductive Medicine,
2008
Tanto unos como otros pueden afectar a la salud
reproductiva de la mujer como la del hombre.

Debe hacerse una investigacin especfica sobre la B


R ocupacin a la pareja, evaluar los posibles factores de NICE, 2004
riesgo asociados y ofrecer asesoramiento de forma
individualizada y acorde con cada caso.

18
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

4.1.2 Historia clnica y exploracin fsica del hombre infrtil

Evidencia / Recomendacin Nivel


Nivel / Grado

Aproximadamente un 33% de los problemas de


III
infertilidad son de causa masculina y otro 20% podra
E coexistir con otras patologas. A pesar de ello, no
(E. Shekelle)
Hull MG, 1985
siempre se ofrece a las parejas un planteamiento y
tratamiento adecuado para esta causa.

Se inicia un protocolo de estudio sobre una posible


infertilidad masculina:

/R Al iniciar el estudio de la infertilidad conyugal,


despus de 1 ao de coito no protegido sin
Punto de Buena Prctica

conseguirse embarazo.
Cuando se sospechan antecedentes que puedan
comprometer la fertilidad masculina.

III/IV
Evaluacin mnima (E. Shekelle)
E Dos anlisis de semen realizados segn las directrices Opsahl MS, 1996
de la OMS. WHO, 1999
Cooper TG, 2010

Evaluacin ptima
El estudio completo androlgico es aconsejable en
todos los casos de infertilidad conyugal, pero
especialmente cuando: IV
E Se observan alteraciones en el anlisis de semen (E. Shekelle)
inicial, Jarow JP, 2002
Hay una historia reproductiva anormal,
La infertilidad es de causa desconocida, o
Se han tratado sin xito anomalas femeninas en
una pareja infrtil.

19
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Historia clnica
En la anamnesis del hombre deberamos identificar:
Escolaridad, ocupacin, condiciones laborales.
Antecedentes de inters androlgico del paciente
(gestacin y parto, desarrollo y pubarquia,
descenso testicular, ETS, historia genitourinaria,
existencia de patologas de riesgo).
Historia reproductiva (inicio de la vida sexual,
parejas sexuales, hbitos sexuales, alteraciones de
la ereccin, satisfaccin coital, duracin de la
infertilidad, funcin sexual, existencia de
embarazos previos como factor de buen IV
pronstico). (E. Shekelle)
Enfermedades generales relevantes (parotiditis, ciruga Rowe PJ, 2000
E testicular por criptorquidia, ciruga inguinal por hernias, Committee of the American
as como otros procedimientos quirrgicos plvicos, Urological Association,
quimioterapia, exposicin a radiaciones, procesos 2004
inflamatorios (epididimitis y orquitis), traumatismos
testiculares, atrofias y estados obstructivos de las vas
seminales como factores de mal pronstico.
Exposicin a factores con efecto negativo sobre la
fertilidad (estrs, sustancias txicas,
medicamentos, laborales, estilo de vida -
herbicidas, pesticidas, drogas y alcohol,
tabaquismo-).
Historia familiar, incluyendo nmero de hermanos,
antecedentes de infertilidad, fibrosis qustica,
hipogonadismo, criptorquidia y azoospermia en
hermanos.

Exploracin fsica
La exploracin androlgica es siempre aconsejable e
indispensable ante la sospecha de cualquier tipo de
patologa, debe incluir:
Hbitus exterior: datos antropomtricos, IMC,
confirmacin de una masculinizacin normal, IV
presencia de ginecomastia. (E. Shekelle)
Rowe PJ, 2000
Genitales externos: (confirmarse la existencia de
E una virilizacin normal con pene y meato urinario
Committee of the American
Urological Association,
normal, regin inguinal, escroto, descenso 2004
testicular, testculos normotrficos con
consistencia normal, epiddimos, deferentes o
cordones espermticos palpables, incluyendo plexo
venoso con maniobra de Valsalva en bipedestacin.
Tacto rectal para exploracin prosttica.

20
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

IV/III
IV/III
La edad del hombre afecta en menor grado a la (E. Shekelle)
capacidad reproductiva de la pareja; se detectan que The Practice Committee of
E algunos parmetros del estudio de semen se alteran
despus de los 35 aos de edad, y aunque an no esta
the American Societ for
Reproductive Medicine,
claro el motivo, la fertilidad del hombre disminuye a 2008
partir de los 40 aos. Vanrell JA, 1999
Dunson DB, 2002

La patologa gentica del hombre causante de IV


E infertilidad no es totalmente conocida en la actualidad. (E. Shekelle)
Matorras R, 2007

La evaluacin inicial de la esterilidad masculina es


IV
sencilla, consiste en dos anlisis de semen para
E establecer el perfil basal del paciente y por ello la
(E. Shekelle)
Matorras R, 2007
realizacin de un anlisis de semen debera preceder a
cualquier valoracin invasiva en la mujer.

3
NICE, 2004
E La relacin que existe entre la edad del hombre y la III
fertilidad, hasta el momento, no es del todo clara. (E. Shekelle)
Singh NP, 2003

El consumo excesivo de alcohol, afecta la calidad del 2b


E semen. NICE, 2004

B
R Los hombres deben ser informados que el consumo
excesivo de alcohol reduce la calidad del semen.
NICE, 2004

Los hombres deben ser informados que es muy poco


/R probable que afecte a su fertilidad el consumo de
Punto de Buena Prctica
alcohol entre tres a cuatro unidades diarias.

El exceso de alcohol reduce la calidad del semen, por lo


que se debe informar la conveniencia de reducir el
/R alcohol, en la pareja que intenta conseguir un
Punto de Buena Prctica
embarazo.

21
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Los hombres deben ser informados que la obesidad


2b
(IMC mayor a 29 Kg/m2), tiene un efecto negativo
E sobre la funcin erctil y riesgos vasculares tales como:
NICE, 2004
enfermedades cardiacas y diabetes.

Los hombres que tienen un IMC mayor a 29 Kg/m2 C


R deben ser informados de que tienen probabilidad de
tener una fertilidad reducida.
(E. Shekelle)
NICE, 2004
Shekelle)

Matorras R, 2007

E El incremento de la temperatura escrotal disminuye la


NICE, 2004
3
calidad del semen.

Los hombres deben ser informados de que existe una


asociacin entre la elevacin de la temperatura escrotal
y disminucin en la calidad del semen.
B
R Se recomienda usar ropa interior holgada o poco
ajustada; aunque no est claro si el uso de ropa interior
NICE, 2004
Matorras R, 2007
suelta o floja mejora la fertilidad.
Se recomienda disminuir el sedentarismo laboral y la
exposicin prolongada al calor en el rea genital.

Los hombres que fuman deben saber que existe una


asociacin entre el tabaquismo y la reduccin de la
/R calidad del semen (el impacto de sta sobre la fertilidad
Punto de Buena Prctica
masculina an es incierta) y que dejar de fumar
mejorar su salud en general.

Debe determinarse el ndice de masa corporal (IMC)


/R para poder identificar falta o sobrepeso, igualmente se
Punto de Buena Prctica
debe realizar una medicin de la tensin arterial.

Dado que ciertas profesiones exponen a la pareja a


B
factores que pueden reducir su fertilidad, el clnico debe
R hacer una investigacin lo suficientemente amplia de
NICE, 2004
Matorras R, 2007
las condiciones laborales y otorgar un asesoramiento
adecuado y acorde con cada caso.

Existen medicamentos y drogas que pueden pueden


E interferir con la fertilidad de la pareja, tales como
antinflamatorios no esteroideos, inmunosupresores,
1b-
1b- 3
NICE, 2004
anti-ulcerosos, antidepresivos, tranquilizantes,
antineoplsicos, marihuana, cocana, anablicos
esteroideos, entre otros.

22
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

La prescripcin de medicamentos y el consumo de


drogas pueden interfierir con la fertilidad, masculina y B
R femenina, por lo que una investigacin especfica sobre NICE, 2004
este aspecto debe hacerse a la pareja infrtil y otorgar Matorras R, 2007
el asesoramiento y en su caso el manejo
correspondiente.

La pareja debe ser informadas que el estrs, puede


afectar su relacin emocional, probablemente reduzcan
la libido, la frecuencia de los coitos y la calidad del
C
semen; por lo tanto, contribuyen a aumentar los
R problemas de fertilidad.
(E. Shekelle)
NICE, 2004
Matorras R, 2007
El estudio y tratamiento de la infertilidad ocasionan
tambin alteraciones psicolgicas y estrs. Se sugiere
recomendar a la pareja que tenga actividades
recreativas y deportivas.

La pareja que va a ser sometida a estudio de su


fertilidad debe ser informada en todo momento de Punto de Buena Prctica
/R procedimientos, tratamientos o decisiones que se llevan
a cabo para el manejo de la infertilidad.

4.2 Valoracin de la pareja infrtil


infrtil
4.2
4.2.1 Identificacin de causas de infertilidad en la mujer

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El objetivo de la atencin mdica en el primer nivel de


atencin ser identificar las posibles causas de la
infertilidad, orientar a la pareja sobre su problema y
planificar una serie de actuaciones encaminadas a IV
E resolverlas. Para ello se debe realizar un estudio bsico (E. Shekelle)
y oportuno de infertilidad. Un retraso en la atencin a Matorras R, 2007
estas parejas y en la realizacin del estudio bsico
estar mermando las posibilidades de lograr un
embarazo.

23
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Para poder cumplir estos objetivos, el mdico familiar,


responsable de su atencion, tendr que realizar una
anamnesis reproductiva y la exploracin fisica
masculina y femenina. Deber tener capacidad para
IV
E aplicar el conocimiento actualizado y basado en la
evidencia sobre la salud reproductiva. Deber mantener
(E. Shekelle)
Matorras R, 2007
la confidencialidad y tener la capacidad de desarrollar
protocolos para la mejora de resultados y derivar a un
nivel intermedio o avanzado de atencin segun el
tratamiento que determine.

En primer nivel de atencin se investigarn e


identificarn:
Frecuencia y hbitos coitales (frecuencia 2-3 veces
por semana, frecuencia de eyaculaciones, D
eyaculacin intravaginal completa, posicin coital, (E. Shekelle)
R problemas de ereccin); The Practice Committee of
Uso de lubricantes vaginales, the American Societ for
Reproductive Medicine,
Uso de duchas vaginales
2008
Sobre peso u obesidad
Estilos de vida
Infecciones urinarias y vaginales

Si se establece la causa y es susceptible de mejorar:


Se darn las recomendaciones en base a sus
/R antecedentes y hbitos y el tratamiento mdico
que requiera el caso. Punto de Buena Prctica
Evaluar el caso antes de enviarlo al siguiente nivel
de atencin para continuar el protocolo de estudio.

Para el estudio del factor neuroendocrino-ovrico, es


importante entender que los parmetros normales de
las diferentes hormonas ginecolgicas, no implican un
adecuado funcionamiento ovrico, esto depende de la
adecuada interrelacin de las diferentes hormonas del
/R eje hipotlamo- hipfisis-ovario; por lo tanto, aquellas
Punto de Buena Prctica
alteraciones en la funcin hipotalmica como el estrs,
el ejercicio de alto rendimiento, los trastornos
alimentarios severos como la anorexia, las alteraciones
en los niveles de prolactina y de hormonas tiroideas se
asocian a anovulacin.

24
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Problemas ovulatorios
Aproximadamente, los trastornos ovulatorios son III
E responsables de hasta un 15-25% de las causas de (E. Shekelle)
Shekelle)
infertilidad. La ovulacin es un requisito imprescindible Mosher WD, 1991
para la concepcin y por ello se debe investigar siempre
durante el estudio de una pareja infrtil.

III
E La anovulacin y oligo-ovulacin son responsables de
hasta el 21% de la infertilidad en la mujer.
(E. Shekelle)
Hull MG, 1985

La OMS clasifica a los trastornos ovulatorios en:


Grupo 1: Insuficiencia hipotlamo hipfisis (amenorrea IV
E hipotalmica o hipogonadismo hipogonadotrfico). (E. Shekelle)
Grupo 2: Disfuncin hipotlamo-hipfisis. Rowe PJ, 1997
Grupo 3 Falla ovrica.

Insuficiencia hipotlamo hipfisis (amenorrea


hipotalmica o hipogonadismo hipogonadotrfico)
Se caracteriza por gonadotrofinas bajas, prolactina IV
E normal, y estrgenos bajos; representa (E. Shekelle)
aproximadamente cerca del 10% de los trastornos Rowe PJ, 1997
ovulatorios. La falta en el desarrollo de folculos
ovricos, es el resultado de la amenorrea
hipoestrognica en este grupo de trastornos.

Disfuncin hipotlamo-hipfisis
Se caracteriza por desordenes gonadotrficos y
IV
estrgenos normales, representa cerca del 85% de los
E trastornos ovulatorios. El resultado de estos trastornos
(E. Shekelle)
Rowe PJ, 1997
son anovulacin y oligo/amenorrea,
predominantemente involucra mujeres con ovarios
poliqusticos.

Los ovarios poliqusticos estn presentes en III


E aproximadamente el 80-90% de las mujeres con (E. Shekelle)
oligomenorrea y el 30% en mujeres con amenorrea. Hull MG, 1987

Las mujeres ovarios poliqusticos presentan:


alteraciones del ciclo menstrual, obesidad e
III
hiperandrogenismo, presentado como hirsutismo, acn
E o alopecia dependiente de andrgenos; esto se conoce
(E. Shekelle)
Homburg R, 2002
como Sndrome de Ovarios Poliquticos (PCOS). El
peso es normal en alrededor del 30% de la poblacin
con PCOS.

25
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Durante muchos aos los criterios para el diagnstico


de ovarios poliqusicos y PCOS ha ido evolucionado.
Bajo consenso internacional sobre PCOS, se ha
3-4
establecido una nueva definicin de ovarios
NICE, 2004
poliqusticos, esta accin ofrece la posibilidad de
IV
realizar investigaciones futuras y que los conocimientos
(E. Shekelle)
E que emanen de las mismas sean veraces.
The Rotterdeam
ESHRE/ASRM-SPONSORED
La nueva definicin para el diagnstico de ovarios
PCOS, 2004
poliqusticos (que se obtiene a partir de una
ecosonografa, generalmente) requiere la presencia de
al menos 12 folculos que midan entre 2 y 9 mm de
dimetro y/o un volumen ovrico mayor a 10 cm3.

Actualmente para el diagnstico de PCOS se requiere la 3-4


presencia al menos dos de los tres criterios siguientes: NICE, 2004

E Oligo y/o anovulacin, IV


Clnica y/o bioqumica hiperandrogenismo (E. Shekelle)
Ovarios poliqusticos, en la ecosonografa, con la The Rotterdeam
exclusin de otras etiologas. ESHRE/ASRM-SPONSORED
PCOS, 2004

Falla ovrica
Se caracteriza por gonadotropinas altas, con IV
E hipogonadismo y niveles bajos de estrgenos, (E. Shekelle)
representa alrededor del 4-5% de los trastornos Rowe PJ, 1997
ovulatorios.

Hiperprolactinemia
Es un trastorno endocrinolgico causado por un
aumento de la secrecin de prolactina en la hipfisis, y
como resultado se caracteriza por: galactorrea,
3
E irregularidades menstruales y posible infertilidad.
La prevalencia de prolactina elevada en mujeres
NICE, 2004
ovulando, pero infrtiles, se encuentra en rangos entre
el 3.8 al 11.5%. La hiperprolactinemia se encuentra
entre el 10 al 15% de mujeres no gestantes con
amenorrea secundaria.

La determinacin de niveles de prolactina no debera C


R realizarse a la paciente infrtil con ciclos menstruales NICE,
NICE, 2004
regulares, pero s en aquella con trastornos de la Matorras R, 2007
ovulacin, galactorrea o sospecha de tumor hipofisario.

26
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

No hay una asociacin significativa entre los niveles de


E prolactina y los de progesterona (P4) con las tasas NICE, 2004
3

acumulativas de concepcin en mujeres ovulando.

Recientemente se ha propuesto que la


hiperprolactinemia es atribuible a la macroprolactina
ms que a la prolactina, puede estar asociada a 3
E problemas de fertilidad. Sin embargo, es necesario NICE, 2004
investigar para determinar si las mujeres con niveles
altos de prolactina, se les debera de excluir la
macroprolactina.

Disfuncin tiroidea
IIb/III
En la actualidad no se disponen de datos fiables de
(E. Shekelle)
E prevalencia de hipotiroidismo subclnico en la poblacin
infrtil, aunque es posible afirmar, segn observaciones
Vanderpump MP, 1998
Krassas GE, 1999
epidemiolgicas recientes, que el hipotiroidismo
Raber W, 2003
nicamente provoca perturbaciones leves en la
menstruacin y en los niveles de prolactina (PRL).

La disfuncin tiroidea puede estar asociada a trastornos


menstruales, ovulatorios e infertilidad. Ha sido una
prctica comn buscar en las mujeres con infertilidad,
disfuncin tiroidea usando pruebas de funcin tiroidea III
con o sin sntomas presentes de enfermedad tiroidea. (E. Shekelle)
E Niveles de TSH menores de 2.5, se asocian con un Akande EO, 1975
buen pronstico reproductivo. El perfil completo se Akande EO, 1975
debe realizar si la TSH es mayor de 4.5 o la paciente
tiene sntomas clnicos de esta patologa, en este caso
tambin deber de ser enviada a evaluacin por el
endocrinlogo.

El hipotiroidismo subclnico se presenta en el 7% de la


poblacin general, y en un 0.88-11.3% en mujeres con 3
E alteraciones ovulatorias. Las pruebas para medir la NICE, 2004
funcin tiroidea pueden resultar anormales en 1.3 a
5.1% de las mujeres infrtiles.

Las mujeres con posibles problemas de fertilidad no son


propensas que la poblacin general para tener C
R patologas tiroideas, por ende no deben de realizarse NICE, 2004
pruebas de funcin tiroidea. Slo se realizarn estudios Matorras R, 2007
de funcin tiroidea en pacientes con sntomas clnicos
de esta patologa.

27
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Defectos de la fase ltea


El defecto de la fase ltea ha sido definido como un
defecto en la secrecin de la P4 por el cuerpo lteo o un
defecto en la respuesta del endometrio a la 3
E estimulacin hormonal, dando lugar a un endometrio NICE, 2004
inadecuado para la implantacin del blastocito y el
posterior embarazo. Se ha estimado se que afecta entre
el 23 al 60% de las mujeres con perdidas gestacionales
repetidas.

Hay controversia respecto a la prevalencia e


D
importancia de los defectos de fase ltea y tampoco
R hay evidencia sobre la efectividad de la terapia realizada
(E. Shekelle)
Shekelle)
Matorras R, 2001
con P4, por lo que los defectos de la fase ltea deberan
manejarse como una infertilidad de causa desconocida.

Reserva ovrica
En mujeres de ms de 35 aos de edad, debera
investigarse la reserva ovrica y realizar un
asesoramiento al respecto. La determinacin basal de
C
R FSH y estradiol en da 3 del ciclo no presenta una
adecuada sensibilidad para predecir resultados (valores
(E. Shekelle)
Bukulmez O, 2004
superiores de FSH 15 mUI/ml en da 3 son patolgicos
y se relacionan con un mal pronstico reproductivo;
valores menores de 10 mUI/ml en el da 3 son
normales, sobre todo si se asocian a estradiol menor de
40 pg/ml).

Las pruebas de reserva ovrica tienen una sensibilidad y


C
especificidad limitada en la prediccin de fertilidad; sin
R embargo, la mujer con niveles elevados de
NICE, 2004
Matorras R, 2007
gonadotropinas basales debera ser informada de que
probablemente su fertilidad est reducida.

Factor Uterino
La incidencia de alteraciones uterinas tales como
adherencias, plipos, miomas submucosos y tabique 2b
E intrauterinos han sido encontrados entre el 10 al 15% NICE, 2004
de las mujeres que estn en tratamiento por problemas
de fertilidad; la evaluacin de este factor proporciona
informacin til en el estudio de la mujer infrtil.

28
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Endometriosis
III
Ocurre en cerca del 5% de las mujeres infrtiles, se
E define como la presencia de tejido endometrial fuera de
(E. Shekelle)
Hull MG, 1985
la cavidad uterina, la cual provoca lesiones peritoneales,
adherencias y quistes ovricos.

Existe una relacin entre infertilidad y endometriosis.


IV
E Se estima que entre el 30 y 50% de todas las pacientes
con endometriosis son infrtiles y que la endometriosis
(E. Shekelle)
Matorras R, 2007
aparece en el 25 a 50% de las pacientes con
infertilidad.

La endometriosis se asocia a:
Dismenorrea: (s tiene caractersticas de
secundaria, progresiva y asimtrica, es el sntoma
asociado con ms frecuencia. IV
E Dispareunia profunda y el manchado premenstrual, (E. Shekelle)
Matorras R, 2007
Nodulaciones dolorosas en fondos de saco
vaginales y
Asimetra de ligamentos uterosacros,
Infertilidad.

Enfermedad plvica inflamatoria (EPI)


Antecedentes de: promiscuidad sexual, insercin de
dispositivos intrauterinos, ciruga plvica complicada e
historia de dolor abdominal crnico con episodios
IV
E febriles, incrementan el riesgo de una EPI crnica. La
exploracin con frecuencia es normal, en ocasiones se
(E. Shekelle)
Matorras R, 2007
observan masas anexiales o cervicitis clnica evidente.
En todos estos casos, se debe sospechar la posibilidad
de un factor tuboperitoneal obstructivo que dificulte la
posibilidad de embarazo.

Factor tuboperitoneal
Las trompas uterinas no son slo el conducto para
permitir el paso de los espermatozoides para lograr la IV
fecundacin, su mayor importancia en la reproduccin (E. Shekelle)
E humana es la secrecin del medio serolgico-mucoso- Matorras R, 2007
proteico que permite el desarrollo embrionario y el
traslado del embrin a la cavidad uterina para la
implantacin.

29
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Se ha estimado que el dao tubario ocupa hasta el 14%


de las causas de subfertilidad en la mujer. En la
actualidad, el dao en la anatoma y funcin de las
salpinges ha aumentado principalmente por el IV
E incremento de las ETS, como la infeccin por la (E. Shekelle)
chlamydia tracomatis, que tiene una prevalencia de Matorras R, 2007
hasta el 40% de las parejas con infertilidad.
Otras alteraciones que alteran la funcin tubaria son el
sndrome adherencial por procesos inflamatorios o por
cirugas previas y la endometriosis.

Las obstrucciones parciales o totales de las trompas de


IV
Falopio o las adherencias periovaricas son, de forma
E aislada o en combinacin con otros problemas de
(E. Shekelle)
Matorras R, 2007
fertilidad, responsables de aproximadamente el 30% de
las causas de infertilidad.

IV
E Las ETS, ciruga plvica o abdominal, peritonitis o
endometriosis son las principales causas de factores
(E. Shekelle)
Matorras R, 2007
tuboperitoneales causantes de infertilidad.

Evaluacin de daos en las trompas uterinas.


La obstruccin tubaria involucra la parte proximal, la
parte media o la distal. La obstruccin proximal (utero- III
E tubal) se produce en el 10-25% de las mujeres con (E. Shekelle)
Shek elle)
enfermedad tubaria. Los resultados del anlisis de Sulak PJ, 1987
semen y la evaluacin de la ovulacin, debera de ser
conocidos antes de que se realice una prueba de
permeabilidad.

Factores cervicales
Son una inusual causa de infertilidad; es conocido el
papel clave que juega el moco cervical en la migracin
de los espermatozoides desde vagina a cavidad uterina,
as como la importancia de las criptas cervicales como IV
E reservorio de estos para asegurar la inseminacin de los (E. Shekelle)
genitales internos femeninos durante un periodo mayor Matorras R, 2007
al postcoital. Traumatismos cervicales (conizacin),
vaginitis o cervicitis y cualquier situacin que modifique
al crvix puede tener un impacto negativo en el
volumen o calidad del moco cervical, y con ello en la
posibilidad de concepcin.

30
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

En el segundo nivel de atencin se realizar y


complementar:
Historia clnica y exploracin fsica,
Protocolo de estudio de infertilidad (perfil
hormonal ginecolgico o androlgico, ultrasonido
Punto de Buena Prctica
/R plvico o testicular, histerosalpingografa,
espermatobioscopia, valoracin de glucosa,
colesterol y triglicridos, interconsultas con otras
especialidades, segn el caso).

El protocolo de estudio en este nivel de atencin estar


en funcin a los recursos con los que cuente la unidad.

En el segundo nivel de atencin se evaluarn los


resultados de laboratorio y gabinete, se establecer un
plan teraputico y un pronstico. Posteriormente se
determinar la respuesta al tratamiento. De no mejorar
/R el pronstico, se enviar al siguiente nivel de atencin
Punto de Buena Prctica
para complementar protocolo de estudio e iniciar el
manejo con o sin intervencin farmacolgica y/o
quirrgica, o con tcnicas de reproduccin asistida de
baja complejidad.

4.2.2 Estudios para evaluar infertilidad en la mujer

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La decisin de comenzar a solicitar exmenes de


laboratorio y gabinete depende de varios factores, entre
/R otros: Punto de Buena Prctica
Edad de la pareja y
Tiempo que ha estado tratando de embarazarse.

31
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

El abordaje en la pareja se dirige a la evaluacin de los


siguientes aspectos:
Verificacin de la ovulacin,
Exmenes para evaluar el tero y las trompas de
Falopio,
Exploracin ginecolgica completa con citologa
/R cervicovaginal. En caso de sospecha clnica de ETS,
Punto de Buena Prctica
debern realizarse cultivos y pruebas pertinentes
para su confirmacin,
Anlisis del semen,
Informar a la pareja sobre la frecuencia y el
momento propicios para tener relaciones sexuales y
que favorecezcan la concepcin.

La confirmacin de un adecuado estado ovulatorio es IV


E difcil por la existencia de gran variabilidad y falsos (E. Shekelle)
negativos, desafortunadamente no existe ninguna Matorras R, 2007
prueba definitiva, salvo la consecucin de embarazo.

Por lo anterior, las graficas de medidas de temperatura


basal, pruebas de ovulacin que determinan picos de
IV
LH en orina, niveles sricos de P4 en fase ltea media,
(E. Shekelle)
E determinacin de cuerpo lteo por ecosonografa o en
el transcurso de una laparoscopa en 2a fase
Matorras R, 2007
(proliferativa) y la biopsia endometrial, no deberan
formar parte del estudio bsico de una pareja infrtil.

En mujeres con ciclos regulares y sin galactorrea o


hirsutismo, no tienen inters clnico las IV
E determinaciones rutinarias de:
FSH, LH, P4, TSH,
(E. Shekelle)
Matorras R, 2007
Prolactina (PRL) y
Andrgenos.

En mujeres con desordenes ovulatorios, y con objeto de


orientar la localizacin de la patologa se deben realizar:
PRL y TSH en patologa hipofisaria.
E FSH y LH para identificar hipogonadismos hipo o
IV
(E. Shekelle)
hipergonadotropos y PCOS
Matorras R, 2007
17-OH progesterona en hiperplasia suprarrenal,
Dehidroepiandrosterona sulfato (SDHEA) y
testosterona en hirsutismo.

32
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Funcin ovrica
La posibilidad de encontrar disfunciones o desordenes
ovulatorios que pudieran explicar el fracaso
reproductivo supone un aliciente para profundizar el
estudio y conocimiento de patologas posiblemente
/R implicadas; sin embargo, es preciso ser precavido en
Punto de Buena Prctica
esta accin, pues tal incitacin puede conllevar el riesgo
de aplicar determinaciones de difcil justificacin, y que
lo nico que consiguen es encarecer y complicar el
estudio bsico de la mujer sin aportar ningn valor
adicional al manejo.

Las mujeres con ciclos menstruales regulares y con ms


R de 1 ao de infertilidad, se les puede solicitar la
determinacin de P4 srica en la fase ltea de su ciclo
B
NICE, 2004
(21 das de un ciclo de 28 das) para confirmar la
ovulacin.

Las mujeres con ciclos menstruales irregulares se les


/R pueden solicitar la determinacin de gonadotrofinas
(FSH y LH) sricas basales y PRL y P4 en segunda fase
Punto de Buena Prctica

del ciclo menstrual.

Cuando los ciclos son irregulares, la induccin de la D


R ovulacin es ms apropiada que cualquiera de los (E. Shekelle)
distintos mtodos para detectar alguna ovulacin Matorras R, 2007
espordica que puede ocurrir espontneamente.

La utilizacin de la curva de temperatura basal para


B
R confirmar la ovulacin no tiene seguridad para
predecirla y no debera ser recomendada.
NICE, 2004

Por lo anterior, no deberan formar parte del estudio


bsico de una pareja infrtil:
Grficas de medida de temperatura basal,
Pruebas de ovulacin que determinan picos de LH B
R en orina,
Niveles sricos de P4 en fase ltea media,
(E. Shekelle)
NICE, 2004
Determinacin de cuerpo lteo por ecosonografa o Matorras R, 2007
en el transcurso de una laparoscopa en segunda
fase (proliferativa) y
Biopsia endometrial.

33
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Las mujeres con ciclos menstruales regulares deberan B


R ser informadas de que probablemente su ovulacin es
correcta.
(E. Shekelle)
NICE, 2004
Matorras R, 2007

Niveles de P4 superiores a 3 ng/mL son indicativos de


/R ovulacin, niveles entre 2 y 3 seran lmites y deberan
repetirse. Niveles superiores a 10 ng/mL son
Punto de Buena Prctica
indicativos de una adecuada produccin de
progesterona por el cuerpo lteo.

La determinacin de PRL no debera realizarse a la C


R paciente infrtil con ciclos menstruales regulares y s en (E. Shekelle)
aquellas con irregularidades menstruales, galactorrea o NICE, 2004
Shekelle)

sospecha de tumor hipofisiario. Matorras R, 2007

Se ha sugerido que la determinacin de PRL en la


infertilidad inexplicada podra ser importante, pero la
facilidad con la que numerosos factores influyen sobre
D/C
las cifras de prolactinemia (estrs, momento horario,
(E. Shekelle)
R iatrogenicidad, etc.), y la posibilidad de un ascenso
transitorio durante las fases folicular tarda y ltea,
Crosignani PG, 2000
Doldi N, 2000
tanto en ciclos naturales como en estimulados,
justifican una interpretacin crtica de la
hiperprolactinemia antes de considerarla como causa de
oligo-anovulacin o de una fase ltea inadecuada.

Endometriosis
IV
E La existencia de asimetra de ligamentos uterosacros y
la observacin de formaciones anexiales con
(E. Shekelle)
Matorras R, 2007
caractersticas ecosonogrficas mixtas son la principal
sospecha de endometriosis.

Dado que los tratamientos mdicos en endometriosis


D
R leves no mejoran la fertilidad, en una paciente infrtil
con sospecha de endometriosis, debe realizarse
(E. Shekelle)
Hughes E, 2003
laparoscopa para confirmar el diagnstico y valorar
adecuadamente la extensin de esta.

La laparoscopa tambin debe utilizarse para investigar


IV
R la permeabilidad tubarica, plantear posibles resecciones
de quistes de endometriosis (reseccin de
(E. Shekelle)
Jacobson TZ, 2002
endometriomas) y vaporizacin o electro fulguracin
de lesiones endometrisicas menores.

34
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Factor uterino
El diagnstico se establece con la realizacin de
estudios auxiliares de gabinete tales como:
Ultrasonido plvico:
Permite evaluar la estructura del tero y los
anexos.
Permite determinar la presencia de III
tumoraciones. (E. Shekelle)
E Con aplicacin Doppler, la vascularidad del Sulak PJ, 1987
endometrio, ovarios y posibles tumoraciones Matorras R, 2001
anexiales. Hull MG, 1985
Resonancia magntica:
Tiene la misma utilidad que el ultrasonido
aunque ms costosa.
As como quirrgicos:
La laparoscopia es diagnstica y tambin puede
ser teraputica.

Factor tuboperitoneal
Su estudio se realiza a travs de una
IV
histerosalpingografa (HSG) utilizando contrastes
E radiolgicos y/o mediante histerosonosalpingografia
(E. Shekelle)
Matorras R, 2007
(HsonoSG) mediante la valoracin de flujos a travs de
trompas o lquido final libre en cavidad o bien utilizando
contrastes ecosonografcos.

En los casos en que por alguna razn se decida iniciar IV


E tratamiento de infertilidad con tcnicas de fecundacin (E. Shekelle)
in vitro, el factor tubarico puede quedar sin ser Matorras R, 2007
valorado.

Las distintas pruebas in vivo e in vitro para el estudio


de la infertilidad de causa cervical, no tienen ninguna IV
relevancia ya que el tratamiento para la esterilidad sin (E. Shekelle)
E causa aparente sobrepasa la barrera cervical en su Matorras R, 2007
primer escaln teraputico con la inseminacin
intrauterina.

Factores cervicales
Contribuyen en un reducido porcentaje de casos en la IV
E infertilidad idioptica, y el tratamiento de esta (E. Shekelle)
(induccin de la ovulacin e inseminacin Matorras R, 2007
intrauterina), solucionar la gran mayora de las veces
los problemas a este nivel.

35
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Defecto de la fase ltea


No hay un consenso acerca del diagnstico o
tratamiento eficaz del defecto de la fase ltea y su rol 1b-
1b- 3
E como causa de infertilidad ha sido cuestionada. El NICE, 2004
beneficio del tratamiento del defecto de la fase ltea
sobre las tasas de embarazo no ha sido establecido.

Tradicionalmente el defecto de la fase ltea era


diagnosticado mediante una biopsia de endometrio
programada sobre la base de un conjunto de criterios 2b
E estandarizados repetidos en al menos dos ocasiones. Se NICE, 2004
ha sugerido que los datos histolgicos de la biopsia de
endometrio para el diagnstico de defecto de la fase
ltea podran ser modificados.

No se les debe de ofrecer a las mujeres una biopsia de


endometrio para evaluar la fase ltea como parte del B
R estudio de los problemas de infertilidad, porque no hay NICE, 2004
evidencia de que el tratamiento mdico de defectos de
la fase ltea mejore las tasas de embarazo.

Aquellas mujeres que obtuvieran resultados anormales C


R en las pruebas de reserva, s deberan ser informadas de Matorras R, 2007
que poseen una fertilidad disminuida.

Ultrasonido plvico transvaginal.


Comparado con la exploracin bimanual, la
ultrosonografa transvaginal permite identificar la
anatoma plvica con mayor precisin y fiabilidad. El
ultrasonido puede ser utilizado en la evaluacin de la 2b-
2b- 3
E patologa plvica como la endometriosis, NICE, 2004
endometrioma, quistes anexiales, plipos, miomas,
anexos y anomalas de los ovarios. En los criterios para
definir ovarios poliqusticos y PCOS, los parmetros
ultrasonogrficos tienen un papel importante.

La ultrasonografa transvaginal permite realizar una


IV
adecuada valoracin morfolgica del tero en cualquier
E momento del ciclo, aunque ante la sospecha de alguna
(E. Shekelle)
Matorras R, 2007
patologa podra ser preferible un determinado
momento del ciclo para realizarla.

36
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Evaluacin de la funcionalidad anatmica.


La histerosalpingografa (HSG) est considerada como IV
E la forma menos invasiva y con mejor costo-efectividad (E. Shekelle)
para evaluar el estado tubrico (obstrucciones Matorras R, 2007
proximales o distales, salpingitis stmica, dimetro
tubarico e irregularidades de la mucosa).

La HSG es una prueba clasificada de categora I segn la


ESHRE, posee grado de recomendacin A para la Ia/IV
/IV
exploracin de la permeabilidad tubrica, pero presenta (E. Shekelle)
E limitaciones para asegurar una normalidad tubarica: Swart P, 1995
65% de sensibilidad y 83% especificidad de ESHRE, 1996
obstruccion tubarica; ms an para la valoracion del
factor tuboperitoneal.

La HSG detecta el 65% de los casos con obstruccin Ia/III


E tubarica proximal, con un 15% de falsos positivos. Su (E. Shekelle)
especificidad es del 83%. Es poco precisa para detectar Swart P, 1995
adherencias peritubricas y endometriosis peritoneal sin Mol BW, 1999
obstruccin de trompas uterinas. Al-Badawi IA, 1999

Adems la HSG permite evaluar la cavidad uterina, as IV


E como la sospecha de adherencias peritoneales cuando (E. Shekelle)
la difusin de contraste a este nivel se retrasa o se Matorras R, 2007
realiza de forma desigual.

El momento adecuado para realizar la HSG es la primera


fase del ciclo menstrual, antes de la ovulacin, para
evitar una irradiacin inadvertida en un embarazo III/IV
incipiente. (E. Shekelle)
Shek elle)
E Previamente, como antes de cualquier proceso invasivo Stokes T, 1997
sobre genitales internos, se debera haber investigado la Matorras R, 2007
posibilidad de una infeccin asintomtica por
Chlamydia.

En el caso de no haberse realizado un estudio de dicha A


R infeccin, debera administrarse antibioterapia ESHRE, 1996
profilctica.

Las mujeres infrtiles sin antecedentes de importancia


(EPI, endometriosis, embarazo ectpico previo), se les B
R puede ofrecer la HSG para el estudio de un posible Matorras R, 2007
factor tubario por ser una tcnica sensible, poco
invasiva y ms eficiente que la laparoscopia.

37
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

La principal prueba diagnstica para el estudio de las B


R malformaciones uterinas es la histerosalpingografa. Matorras R, 2007

Antes de cualquier anlisis de la funcionalidad o


permeabilidad tubaria debera conocerse las
/R caractersticas del semen; existen indicaciones ligadas al
Punto de Buena Prctica
factor masculino que obvian la necesidad de conocer el
estado de las trompas uterinas.

En mujeres sin historia de endometriosis, embarazo


ectpico, EPI o antecedentes quirrgicos
/R potencialmente lesivos para la funcin tubaria, la
Punto de Buena Prctica
histerosalpingografa es la prueba diagnstica de
eleccin.

La histerosonografa (HsonoG) y la
histerosonosalpingografa (HsonoSG) combinan el
estudio de la cavidad uterina con la valoracin de
permeabilidad tubarica tras utilizar suero fisiolgico
III
estril o medios salinos.
(E. Shekelle)
E El estudio de la cavidad uterina es ms preciso que con
Pellerito JS, 1992
Jette NT, 1972
la HSG y se evita la irradiacin gonadal, por lo que son
Kovacs GT, 1978
tcnicas de gran proyeccin en el futuro. Su sensibilidad
y especificidad son concordantes con la HSG (85.8% y
90.4% respectivamente) presentando valor predictivo
positivo del 91.2% y valor predictivo negativo del
68.2%.

La histerosalpingografia y la histerosonografia permiten


descartar anomalas congnitas, estructurales
(adherencias intrauterinas, plipos endometriales, IV
E miomas submucosos), habindose referido ya las (E. Shekelle)
ventajas e inconvenientes de una sobre la otra. La Matorras R, 2007
histeroscopa y la laparoscopa quedarn reservadas
para casos individualizados.

El uso de la histerosonosalpingografa parece estar


B
R justificada como recurso de primera eleccin
diagnstica aunque no haya desplazado an a la
Matorras R, 2007
histerosalpingografa.

38
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

La resonancia magntica o la ecosonografa vaginal


consiguen un adecuado estudio del tero con menor
riesgo y a menor costo.
III
(E. Shekelle)
E Cuando los miomas afectan a la funcin tubrica,
deforman la cavidad uterina o se suponen
Jette NT, 1972
Pellerito JS, 1992
problemticos para un posible embarazo, deberan ser
extirpados mediante laparoscopa, histeroscopa o
mediante ciruga convencional.

Aunque se han propuesto distintas formas de abordar el


estudio del endometrio (grosor y aspecto ofrecido con
ecosonografia vaginal, Doppler, biopsia endometrial,
etctera), ninguno de los mtodos actuales para su
IV
valoracin son predictivos ni efectivos a la hora de
E utilizarlos como indicadores de implantacin
(E. Shekelle)
Matorras R, 2007
embrionaria, debido a que la receptividad y normalidad
endometrial no dependen de un parmetro aislado, sino
que son la suma del correcto funcionamiento de todos
los factores que son conocidos, entre otros: vasculares,
hormonales, morfolgicos, y funcionales.

La histeroscopia es el procedimiento ideal para la


evaluacin de la cavidad uterina.
IV
E En la actualidad es posible el uso de histeroscopios de
menos de 3.5 mm de dimetro externo Matorras R, 2007
(E. Shekelle)
Shek elle)

(minihisteroscopia), los cuales disminuyen


notablemente las molestias producidas durante la
exploracin.

Comparado con la HSG, la histeroscopia es la prueba


E estndar de oro para identificar anormalias uterinas,
por la visualizacin directa de la cavidad uterina. NICE
2b

La histeroscopa no debe realizarse a menos que exista B


una sospecha clnica de patologa uterina susceptible, NICE, 2004
R despus del tratamiento, de mejorar las expectativas de Matorras R, 2007
fertilidad.

No debera realizarse biopsia endometrial para estudiar


B
R la fase ltea en la mujer por los bajos valores
predictivos de la prueba y porque no hay evidencia de
NICE, 2004
Matorras R, 2007
que el tratamiento de los defectos de fase ltea
mejoren las tasas de embarazo.

39
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Reserva ovrica
El pool de folculos primordiales en el ovario determina
su reserva y, consiguientemente, traduce su
potencialidad de fertilidad. El inters creciente para IV
E predecir la capacidad de respuesta a los tratamientos de (E. Shekelle)
estimulacin ovrica en base a la reserva ovrica, ha Matorras R, 2007
impulsado el desarrollo de diversos marcadores
bioqumicos, pruebas dinmicas, estudios
morfomtricos e incluso procedimientos quirrgicos
(biopsia ovrica).

Sin embargo, la marcada variabilidad individual en el


deterioro cuantitativo y cualitativo de dicha dotacin
folicular como consecuencia de la edad IV
E (envejecimiento ovrico), patologas ovricas previas o (E. Shekelle)
iatrogenicidad, provoca una incertidumbre clnica en la Matorras R, 2007
respuesta individual a tales pruebas, cuestionndose su
potencial predictivo, tanto aisladamente como en
combinacin.

La biopsia ovrica no ha demostrado utilidad como


III
mtodo para predecir la reserva ovrica debido a la
R amplia variacin en la distribucin de los folculos a lo
(E. Shekelle)
Lambalk CB, 2004
largo de la superficie ovrica y su uso, por consiguiente
no esta recomendado.

La laparoscopa ha sido considerada como una prueba


estndar para la funcin tubrica con capacidad para
reducir la incidencia de infertilidad inexplicada entre 3- III/IV
10%, e incluso valorada como exploracin necesaria (E. Shekelle)
E para que un diagnstico sea correcto; sin embargo, Drake T, 1977
indicar una laparoscopa cuando datos aportados por la Speroff L, 1999
HSG y ecosonografa plvica son normales, y no existen
antecedentes inflamatorios plvicos ni de ETS, carece
de sentido.

Puede indicarse laparoscopa en lugar de la


histerosalpingografa cuando se sospeche una patologa
/R como la endometriosis, EPI, etctera, y en las que el
Punto de Buena Prctica
abordaje laparoscpico permita a su vez la correccin
quirrgica.

An en el caso de estar frente a una endometriosis no IV


E diagnosticada, por ser de grado III, la laparoscopa (E. Shekelle)
Shekelle)
resultara criticable si consideramos la controvertida Matorras R, 2007
utilidad de la ciruga en estos estadios.

40
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

El valor de la prueba postcoito en el estudio de la


infertilidad ha sufrido importantes cambios en los
ltimos aos y mientras que la presencia de moco III
estrognico y numerosos espermatozoides mviles es (E. Shekelle)
E tranquilizadora, la situacin opuesta no debera ser Jette NT, 1972
considerada como evidencia de la existencia de un Schwartz D, 1980
factor cervical causante de infertilidad, pues muchas
mujeres con probada fertilidad podran ofrecer test
postcoito anormales.

La prueba postcoito carece de validez ya que no es IV


E predictor de pronstico ni es indicador de ningn tipo
de terapia.
(E. Shekelle)
Matorras R, 2007

No se recomienda el uso rutinario de la prueba A


R postcoito en la investigacin de infertilidad por no NICE 2004
tener valor predictivo sobre las tasas de embarazo. B
Matorras R, 2007

Las mujeres que desconocen que comorbilidades tienen


(tales como EPI, embarazo ectpico previo o
endometriosis), se les debe de ofrecer la
histerosalpingografa (HSG) para la deteccin de
R oclusin de las trompas uterina, porque esta es una
B
NICE, 2004
prueba confiable para descartar la oclusin de las
trompas, es menos invasivo y hace un uso ms eficiente
de los recursos que la laparoscopa.

Cuando los conocimientos tcnicos apropiados estn


disponibles, la deteccin de oclusin tubaria utilizando
A
R histerosalpingosonografa con medio de contraste, se
debe de considerar ya que es una alternativa eficaz a la
NICE, 2004
histerosalpingografa para las mujeres que desconocen
sus comorbilidades.

Las mujeres que creen que tienen comorbilidades, se le


B
R debera ofrecer la laparoscopa y tinte de modo que las
trompas uterinas y otras patologas plvicas puedan ser
NICE, 2004
evaluadas al mismo tiempo.

41
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

4.2.3
4.2.3 Identificacin
Identificacin de causas de infertilidad en el hombre

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Anlisis de semen
El anlisis de semen indica el estado funcional de la
secrecin exocrina de las glndulas sexuales masculinas,
y orienta sobre patologas del sistema genital.
IV
Aunque los resultados del anlisis de semen no (E. Shekelle)
E permiten determinar con certeza si un individuo es Matorras R, 2007
frtil o no, puede darnos informacin acerca de
problemas en los rganos genitales del hombre. Por
tanto, el anlisis de semen se considera un estudio
bsico para orientar la investigacin de la infertilidad
masculina.

IV
Ese anlisis de semen debe realizarse utilizando (E. Shekelle)
tcnicas y criterios estandarizados como los descritos WHO, 1999
E por la OMS y actualizados en el ao 2002 por la WHO, 2000
Sociedad Europea de Reproduccin Humana y WHO,2010
Embriologa (ESHRE). Kvist U, 2002
Cooper TG, 2010

Los valores de referencia dados por la OMS son


orientativos, debiendo cada laboratorio establecer los 4
propios, aunque esta tarea es casi imposible por la NICE, 2004
dificultad de definir y obtener una poblacin frtil de IV
E referencia. Por esta razn, la mayora de laboratorios (E. Shekelle)
adoptan los dados por la OMS que corresponden a Matorras R, 2007
poblacin frtil y son descritos como valores de
referencia, pero en ningn momento son valores de
normalidad, ni indican fertilidad o infertilidad, por lo
que hombres por debajo de esos valores pueden
conseguir embarazos. (Cuadro 1)

42
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Anlisis de semen
En la deteccin de los problemas de fertilidad
masculinos, el anlisis de semen bsico, de acuerdo a
valores de referencia de la OMS, es una prueba sensible 4
E (sensibilidad del 89,6%, es decir, detecta nueve de NICE, 2004
cada diez hombres que tienen un "verdadero" semen
anormal), pero tiene poca especificidad (un resultado
anormal no siempre significa que hay un verdadero
semen anormal).

La repeticin del anlisis de las muestras de semen


proporcionan una mayor especificidad en la III
E identificacin de anormalidades en el semen, el anlisis (E. Shekelle)
de una sola muestra identificar falsamente alrededor Opsahl MS, 1996
del 10% de los hombres como anormales, pero repetir
la prueba lo reduce al 2%.

Hay que tener presente a la hora de interpretar los


resultados obtenidos:
Tiempo de abstinencia (idealmente 3-4 das),
Obtencin de todo el eyaculado (evitar perdidas al
IV
obtener la muestra),
(E. Shekelle)
Shekelle)
Mtodo de obtencin (debe ser por masturbacin
E directamente en un frasco adecuado) y
WHO, 1999
WHO, 2000
Condiciones y demora en el transporte del semen WHO,2010
hasta el laboratorio clnico. Kvist U, 2002
Para la realizacin del anlisis de semen ser
fundamental la realizacin de control de calidad
internos y externos que aseguren la estabilidad y
fiabilidad de los resultados obtenidos.

Los parmetros bsicos a determinar en un anlisis de


semen deben ser:
Olor
IV
Examen macroscpico (licuefaccin, aspecto visual,
(E. Shekelle)
volumen, viscosidad y pH);
E Concentracin de espermatozoides y otras clulas,
WHO, 1999
WHO, 2000
movilidad, vitalidad y morfologa espermtica, WHO,2010
Recuento diferencial segn la morfologa Kvist U, 2002
espermtica, la estimacin de la
aglutinacin/agregacin, y la evaluacin de la
presencia de detritus y otros tipos celulares en
semen.

43
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

La gran variacin biolgica que existe en los parmetros


seminales, obliga a que para una evaluacin inicial de la
funcin testicular sean necesarias dos muestras de
semen que difieran entre 1 y 3 meses. En caso de que el IV
anlisis se realice dentro de un estudio bsico de (E. Shekelle)
esterilidad, se aconseja realizar un anlisis de semen y si WHO, 1999
E este resulta anormal repetirlo. Si los resultados de estos
dos anlisis discrepan, ser necesario analizar otras
WHO, 2000
WHO,2010
muestras. Si se somete al varn a cualquier tipo de Kvist U, 2002
tratamiento quirrgico o farmacolgico con el fin de
mejorar la calidad seminal, se debe esperar al menos
tres meses para estudiar otra muestra y determinar la
influencia de dicho tratamiento.

B/C
R Si el resultado del primer anlisis de semen es anormal,
deber repetirse la prueba de confirmacin.
(E. Shekelle)
NICE, 2004
Matorras R, 2007

Se recomienda repetir el anlisis de semen de


confirmacin, 3 meses despus de la primera prueba,
esta accin perimite dar tiempo para que el ciclo de
formacin de espermatozoides se complete. Sin
/R embargo, si una deficiencia de espermatozoides
Punto de Buena Prctica
(azoospermia u oligospermia severa) se ha detectado,
la repeticin de la prueba debe llevarse a cabo tan
pronto como sea posible.

La deteccin de anticuerpos antiespermticos no se


/R debe ofrecer porque no hay evidencia de un
Punto de Buena Prctica
tratamiento eficaz para mejorar la fertilidad.

En una pareja infrtil debe hacerse un anlisis de semen


/R antes de realizar estudios invasivos en la mujer.
Punto de Buena Prctica

Los mtodos y resultados del anlisis de semen del


/R hombre infrtil deberan realizarse e interpretarse de
Punto de Buena Prctica
acuerdo a las recomendaciones de la OMS de 2010.

Determinaciones hormonales
Los niveles de FSH han de analizarse si existe IV
E oligozoospermia (<10 millones/mL) o azoospermia. (E. Shekelle)
Adems, se evaluar la LH y la testosterona si hay Nieschlag E, 1997
disfuncin sexual asociada, volumen testicular bajo,
signos de hipoandrogenizacin u otras endocrinopatas.

44
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Estudios hormonales plasmticos.


A pesar de que los niveles plasmticos de FSH guardan
III
estrecha correlacin con el nmero de espermatogonias
(E. Shekelle)
E (un nmero bajo de estas se asocia con niveles
elevados de FSH). La determinacin de FSH no aporta
Hauser R, 1995
Martin-du-Pan RC, 1995
informacin til sobre la normalidad de la
De Kretser DM, 1974
espermatognesis, ya que niveles normales de FSH
podran coexistir con bloqueos completos en los
estadios de espermatocito o de espermatide.

El hipogonadismo secundario es una condicin IV


E infrecuente, pero su identificacin es importante
porque puede ser tratado mdicamente.
(E. Shekelle)
Nieschlag E, 1997

En la actualidad no esta indicada la realizacin


/R sistemtica de determinaciones hormonales en los
hombres de parejas infrtiles.
Punto de Buena Prctica

Ecosonografa y ultrasonografa Doppler escrotal


Estas exploraciones estn indicadas para confirmar la
sospecha de varicocele y para examinar el parnquima III
E testicular y los epiddimos en casos de mal descenso (E. Shekelle)
testicular. Las tcnicas de imagen pueden aportar Carmignani L, 2004
informacin til cuando la exploracin fsica del escroto
es anormal o difcil.

Ecosonografa transrectal III


E Es aconsejable en pacientes con volumen seminal bajo, (E. Shekelle)
con o sin azoospermia, en presencia de hemospermia y Carter SS, 1989
ante la presencia de sntomas de infeccin prosttica.

Estudio bacteriolgico del semen


Se indica para confirmar la existencia de infeccin en
III
pacientes con sospecha clnica de infeccin urinaria o
E prostatitis. Algunos autores sugieren que la prueba de
(E. Shekelle)
Weidner W, 2000
Stamey (sedimento y cultivo de pre y post masaje
prosttico) es ms sensible desde el punto de vista
diagnstico.

45
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Anlisis de orina postorgasmo


Si se ha descartado la agenesia de conductos deferentes
III
o hipogonadismo, el hallazgo de hipospermia o
E aspermia puede ser debida a eyaculacin retrgrada,
(E. Shekelle)
Kamischke A, 1999
especialmente en pacientes con riesgo de presentar
neuropata vegetativa. Esta alteracin se puede
confirmar mediante un anlisis de la orina postorgasmo.

Estudios genticos
En funcin de los factores de riesgo detectados o IV
R diagnosticados antes, durante o despus de la (E. Shekelle)
realizacin de tcnicas de reproduccin asistida, es Crosignani PG, 2000
importante informar y debatir adecuadamente con la
pareja las implicaciones del tratamiento.

Debe considerarse obligatorio en todos los casos de


azoospermia de origen testicular o idioptica y
III
recomendable en oligozoospermias (menos de 5
R millones/mL) el estudio gentico (cariotipo), ya que
(E. Shekelle)
Bourrouillou G, 1997
aporta informacin de aneuploidas de los cromosomas
sexuales, y de otras alteraciones autosmicas que se
relacionan con infertilidad.

Uno de los objetivos de la evaluacin del hombre en el


/R estudio de fertilidad es orientar la estrategia Punto de Buena Prctica
teraputica, proponiendo las mejores alternativas de
reproduccin asistida.

Otro objetivo es identificar anomalas genticas


C
R transmisibles a la descendencia. Por ltimo, la
evaluacin permite identificar anomalas relevantes
Matorras R, 2007
para la salud del hombre.

Cuando se sospechan antecedentes que puedan


/R comprometer la fertilidad masculina est indicado Punto de Buena Prctica
proceder a la evaluacin del hombre, slo si ste est
interesado.

/R La evaluacin mnima del hombre deben ser dos anlisis


Punto de Buena Prctica
de semen realizados segn las directrices de la OMS.

Es aconsejable el estudio androlgico completo,


/R especialmente si se observan anomalas en el semen, en
la esterilidad de origen desconocido, o en parejas que se
Punto de Buena Prctica

han tratado sin xito por esterilidad de causa femenina.

46
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Es aconsejable el estudio serolgico del hombre de


/R sfilis, VIH, hepatitis B y hepatitis C. Punto de Buena Prctica

El estudio del semen se considera bsico para orientar C


R la investigacin de la esterilidad masculina. Matorras R, 2007

Se indicar la determinacin de FSH en el varn en caso


de oligozoospermia severa y azoospermia,
especialmente en esta ltima. B
R Matorras R, 2007
La LH y la testosterona se solicitarn en caso de
disfuncin sexual asociada, disminucin del volumen
testicular o sospecha de endocrinopatas.

La ecografa y la ultrasonografa Doppler escrotal estn


indicadas para confirmar la sospecha de varicocele y
para examinar el parnquima testicular y los
epiddimos. C
R Matorras R, 2007
Tambin estn indicadas en casos de exploracin fsica
difcil o ante la sospecha de una tumoracin testicular,
dada la ms alta incidencia de riesgo de cncer
testicular entre los varones afectos de esterilidad.

La ecosonografa transrectal est indicada en casos de


/R oligospermia con o sin azoospermia, en presencia de
hemospermia y ante la presencia de sntomas que
Punto de Buena Prctica
sugieran infeccin prosttica.

Se indicar estudio bacteriolgico del semen en


/R pacientes con clnica sugestiva de infeccin urinaria o
prostatitis.
Punto de Buena Prctica

Se debe hacer cariotipo de forma obligatoria en todos


B
R los casos de azoospermia de origen testicular y debe
recomendarse en oligozoospermias con menos de 5
Matorras R, 2007
millones/mL.

En pacientes con azoospermia y oligozoospermia de


R origen secretor se recomienda el estudio de
C
Matorras R, 2007
microdeleciones Yq.

47
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

En pacientes con agenesia uni o bilateral de conductos B


R deferentes est siempre indicado el estudio de Matorras R, 2007
mutaciones de CFTR.

La pareja debe ser informada de que el estrs puede C


R contribuir negativamente en su fertilidad al reducir la Matorras R, 2007
libido y la frecuencia de sus relaciones sexuales.

El apoyo psicologico deberia ser ofrecido a todas las


parejas que afrontan una esterilidad, ya que tanto su C
R situacion inicial como las pruebas a que son sometidos Matorras R, 2007
y los fracasos inherentes a las mismas pueden
agravarles su estrs.

El apoyo psicolgico puede hacerse en cualquier


momento, independientemente del resultado de los Punto de Buena Prctica
/R procedimientos, y por profesionales que no esten
implicados directamente en el tratamiento mdico.

4.3
4.3 Tratamiento asistido de la infertilidad con tcnicas de baja
complejidad para la pareja infrtil

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El tratamiento asistido de la infertilidad con tcnicas de


baja complejidad implica modificar los factores que
dificultan la fertilidad, teniendo necesariamente que
contar con reserva ovrica, permeabilidad tubaria,
adecuada funcin de las salpinges, cavidad uterina
adecuada, funcin endometrial sin alteraciones y
/R adecuada calidad del semen. Punto de Buena Prctica
Tras estas acciones, se procede a estimular el ovario
para asegurar la ovulacin, o inducirla si no se produce
naturalmente; una vez logrado el crecimiento y
desarrollo folicular, se procede a recomendar el coito
programado si la calidad del semen as lo permite o se
realizan inseminaciones intrauterinas de semen
capacitado en el laboratorio.

48
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Grupo 1: Insuficiencia hipotlamo hipfisis (amenorrea


hipotalmica o hipogonadismo hipogonadotrfico)
Las mujeres con este tipo de problemas incluyen
aquellas con bajo peso corporal; el logro de llevar el
peso corporal a valores de normalidad puede ayudar a
E reanudar la ovulacin y restaurar la fertilidad.
De lo contrario, el tratamiento para este grupo de NICE, 2004
2b

mujeres ha incluido GnRH, una hormona hipotalmica


que, si se les da en forma de pulso, induce la liberacin
adecuada de gonadotropinas hipofisiarias (LH FSH).
Alternativamente, las mujeres pueden ser tratadas con
gonadotropinas.

Grupo 2: Disfuncin hipotlamo-hipfisis


Las estrategias de tratamiento en mujeres con
trastornos de la ovulacin, como en el sndrome de
2b
E ovarios poliqusticos incluye tres opciones establecidas.
El uso de antiestrgenos, incisin ovrica o aplicacin
NICE, 2004
de gonadotrofinas inyectables. Otra opcin es el uso de
metformina oral, sin embargo, por el momento no se
encuntra su uso autorizado para este propsito.

2b
E Grupo 3 Falla ovrica.
Su manejo es con donacin de ovocitos.
NICE, 2004

Los frmacos inductores de la ovulacin se han


utilizado desde hace ms de 30 aos; sin embargo, las
complicaciones a corto y largo plazo siguen estando
presentes y suponen un problema en la prctica clnica.
El manejo de la paciente con anovulacin se describe en
el Algoritmo 1.
IV
E Aun cuando se pueden usar en el primer nivel de (E. Shekelle)
Shekelle)
atencin, es recomendable que sean utilizados por Matorras R, 2007
personal capacitado, que pueda resolver los efectos
indeseables asociados a su uso.

Las complicaciones ms frecuentemente son:


Sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO),
Gestacin mltiple,
Enfermedad tromboemblica.

49
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Las contraindicaciones relativas de la induccin de la


ovulacin son:
Enfermedades sistmicas autoinmunes como el
lupus eritematoso sistmico,
Neoplasias estrgeno-dependientes y/o IV
E situaciones que pueden verse perjudicadas por el (E. Shekelle)
incremento de estrgenos circulantes secundario al Matorras R, 2007
tratamiento utilizado.

Cada caso, no obstante, deber ser individualizado, por


el mdico especialista del segundo o tercer nivel de
atencin.

IV
(E. Shekelle)
El uso del clomfeno constituye el tratamiento inicial
The Practice Committee of
estndar de induccin de la ovulacin (pacientes con
E anovulacin de tipo II de la OMS) para la fertilidad
the American Society for
Reproductive Medicine,
asistida de baja complejidad.
2006
Hughes E, 2008

Ventajas del uso de clomifeno:


Bajo costo comparado con las gonadotropinas y
buena respuesta para restablecer la ovulacin hasta
en el 70% de casos. D
(E. Shekelle)
Es sencillo de administrar ya que se administra por The Practice Committee of
va oral. the American Society for
Se debe comenzar el 3er. al 5to. da del ciclo
R durante 5 das, con dosis de 50-250 mg. La dosis
Reproductive Medicine,
2006
variar de acuerdo a la edad, nivel de FSH basal, Hughes E, 2008
IMC y tiempo de la infertilidad; lo ms prudente es
comenzar con 50 mg, y si no se logra la respuesta
adecuada, se van incrementando las dosis en los
ciclos posteriores. En ocasiones se requieren hasta
250 mg para lograr la ovulacin.

50
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

D
(E. Shekelle)
The Practice Committee of
A las dosis recomendadas (50-100 mg) existe una baja the American Society for
R tasa de efectos secundarios, siendo estos, como es Reproductive Medicine,
lgico, dosis-dependientes. 2006
Hughes E, 2008

Problemas asociados al uso de clomifeno:


Una menor tasa de gestacin que las
gonadotropinas debido a los efectos
antiestrognicos sobre el moco cervical y el
endometrio. IV
E Mantiene las concentraciones sricas elevadas de (E. Shekelle)
LH, lo que se refleja en una infertilidad persistente. Hughes E, 2008
Produce un dficit de la fase ltea.
Se aconseja un mximo de 6 ciclos de tratamiento.
Los medicamentos que inducen la ovulacin no
estn asociados con un incremento con el riesgo de
defectos congnitos.

La tasa de nacimientos mltiples con clomfero se


estima entre 7 a 10%. La mayora de los
IV
embarazos mltiples son gemelares.
(E. Shekelle)
Se han descrito complicaciones del embarazo en el The Practice Committee of
21.4% de las pacientes tratadas con citrato de
E clomfero (aborto 19%, embarazo ectpico 1.18%,
the American Society for
Reproductive Medicine,
parto prematuro 1.0%, mola hidatiforme 0.17% y 2006
feto papirceo 0.04%). Lo que no esta del todo Hughes E, 2008
claro es si esto es debido al frmaco en si, o ms
bien a la edad ms avanzada en la que estas
mujeres quedan embarazadas o incluso a la propia
infertilidad.

51
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Efectos secundarios a corto plazo


Hiperestimulacin ovrica: Es poco frecuente,
observndose en la mayora de los casos un
crecimiento ovrico leve y formacin de quistes
ovricos que se resuelven espontneamente. En el
5% de las pacientes aparecen molestias abdomino-
pelvianas acompaadas de distensin abdominal y
sensacin de plenitud.
Embarazos mltiples (10%): debido al desarrollo
folicular mltiple secundario a niveles elevados de
gonadotropinas en la fase folicular temprana.
Los bochornos suelen aparecer en el 10.4% de los
casos y son secundarios a una accin
antiestrognica local, no suelen ser intensos y IV
desaparecen rpidamente al interrumpir el (E. Shekelle)
tratamiento. The Practice Committee of
E Otros efectos tambin descritos son: the American Society for
Efectos visuales adversos. Reproductive Medicine,
Nuseas y vmitos. 2006
Alteraciones cutneas como dermatitis y rash Hughes E, 2008
cutneo asociado a una reaccin alrgica,
eritema multiforme, equimosis y edema
angioneurtico.
La alopecia ha sido referida raramente.
Ocasionalmente han aparecido sntomas
neurolgicos.
En algunos estudios se ha descrito una
disfuncin heptica leve.
En casos de sobredosis los sntomas
mencionados anteriormente se exacerban
debiendo vigilar estrechamente a la paciente
durante dos o tres semanas por el riesgo de
sndrome de hiperestimulacin ovrica y se
recomiendo no buscar el embarazo en ese ciclo
de estimulacin.

Efectos secundarios a largo plazo


IV
Apariciones aisladas de neoplasias estrgeno- (E. Shekelle)
dependientes o su agravamiento (miomas, tumores The Practice Committee of
hipofisarios y de mama), estos crean una gran
E alarma social, pero en estudios poblacionales no se
the American Society for
Reproductive Medicine,
ha visto que se vea incrementada la incidencia de 2006
ninguna neoplasia salvo tras el uso de clomfero Hughes E, 2008
durante 12 meses o ms.

52
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Recientemente, han sugerido una posible relacin


entre el cncer de ovario y el uso de drogas que
inducen la ovulacin. Sin embargo, aunque se
presume esta asociacin, los datos estadsticos no IV
son estadsticamente significativos. (E. Shekelle)
E Aunque los datos sugieren que las mujeres que The Practice Committee of
toman frmacos para la infertilidad, tienen un the American Society for
riesgo ms alto de cncer de ovario, no se sabe si Reproductive Medicine,
los frmacos en si mismos son la causa del 2006
incremento del riesgo. Por ello, hasta que no se
demuestre lo contrario, es aconsejable usarlos de
forma prudente y por un tiempo limitado.

Contraindicaciones para usar clomifeno:


Enfermedades hepticas agudas o crnicas,
determinadas,
Alteraciones visuales,
IV
Metrorragia sin causa establecida,
E Hipersensibilidad al citrato de clomfero.
(E. Shekelle)
Matorras R, 2007
Quiste de ovario: el clomfero puede agrandar el
quiste por lo que no se debe administrar
(incluyendo endometriosis ovrica). Sin embargo,
puede administrarse en caso de poliquistosis
ovrica.

R En mujeres con esterilidad de origen desconocido


B
puede indicarse el clomfero como tratamiento de
Matorras R, 2007
primera eleccin, pero se debe advertir de los riesgos,
principalmente de la posibilidad de embarazo mltiple.

53
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Gonadotropinas
Menotropinas, que se obtienen de orina de mujeres
posmenopusicas, contienen FSH y LH.
Folitropinas purificadas, y altamente purificadas
contienen 95-98% de FSH, y 1-5% de LH, y
tambin se obtienen de orina de mujeres
posmenopusicas
Las Folitropinas recombinantes que se obtienen
con ingeniera gentica recombinante en roedores,
la FSH alfa, FSH beta, no se observan diferencias
entre ellas respecto a la dosis acumulativa y la
duracin del tratamiento (2-4). IV
E La gonadotropina menopasica humana, la urinaria (E. Shekelle)
y la recombinante son igualmente efectivas para Matorras R, 2007
inducir la ovulacin.
Se deben realizar varios controles ecosonogrficos
durante el tratamiento, asociados o no a la
medicin de estradiol srico para evaluar la
respuesta al tratamiento.
Se administran en inyeccin subcutnea
periumbilical, en dosis de 75-150 UI iniciando el
3ro-5to da del ciclo, durante 8 a 12 das con
vigilancia del desarrollo folicular hasta lograr 1 a 3
folculos de 16-20mm de dimetro, se aplica HGC,
5000 UI y se indica el coito o la inseminacin
intrauterina 24 a 48 horas despus.

Ventajas
Mayor tasa de ovulacin, tasa de embarazo y tasa
de nacidos a trmino
Son la eleccin en pacientes que no respondieron al
IV
CC.
E Aplicacin subcutnea sencilla
(E. Shekelle)
Matorras R, 2007
Desventajas
Mayor costo
Mayor riesgo de Hiperestimulacin ovrica (30%),
Mayor tasa de embarazo mltiple (20%).
Aplicacin parenteral

54
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Complicaciones del uso de la Gonadotropina:


Sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO):
ocurre entre el 1-5% de los ciclos. El riesgo de SHO
aumenta en mujeres con sndrome de ovario
poliqustico y en los ciclos donde se ha concebido.
Cuando es severo puede causar hemorragia
abdominal, alteraciones renales, torsin ovrica y
retencin de lquidos.
En los casos severos, se requiere hospitalizacin
para controlar el balance hdrico y electroltico. Si
se considera que la ascitis es muy importante y
descompresin, se puede hacer aspiracin de
lquido peritoneal con gua ultrasonogrfica. No
son pacientes que ameriten laparotoma y debe IV
evitarse la manipulacin ovrica. (E. Shekelle)
E La observacin cuidadosa de las pacientes Matorras R, 2007
sometidas a la estimulacin folicular a travs de un
seguimiento ultrasonogrfico del desarrollo
folicular minimizar esta complicacin
potencialmente grave.
S se presenta SHO el ciclo se cancelar antes de
administrar HCG.
Gestacin mltiple: hasta un 20% de los
embarazos conseguidos con tratamiento con
gonadotropinas son mltiples, frente al 1-2% en la
poblacin general, y el 7-10% ocurren con el
clomfero.
Torsin anexial: el ovario estimulado puede
torcerse sobre si mismo en menos del 1% de los
casos, con el consecuente riesgo de necrosis.

El tratamiento de eleccin de las pacientes que no han


logrado embarazo con citrato de clomfero es el uso de
IV
gonadotropinas. Se debe informar a la paciente del
E riesgo de hiperestimulacin ovrica y de la posibilidad
(E. Shekelle)
Nugent D, 2000
de embarazo mltiple. La gonadotropina menopasica
humana, la urinaria y la recombinante son igualmente
efectivas para inducir la ovulacin.

55
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

El tratamiento de eleccin de las pacientes que no han


logrado embarazo con citrato de clomfero es el uso de
gonadotrofinas.

Se debe de informar a la paciente del riesgo de


hiperestimulacin ovrica y de la posibilidad de
embarazo mltiple.
A
R La gonadotropina menopusica humana, la urinaria y la Matorras R, 2007
recombinante son igualmente efectivas para inducir la
ovulacin.

La incidencia de cncer de ovario no parece estar


incrementada en pacientes infrtiles tratadas. Estas
parece que tienen una menor incidencia de cncer de
ovario que las pacientes infrtiles no tratadas.

Se deben de realizar varios controles ecosonogrficos Punto de Buena Prctica


/R durante el tratamiento.

Metformina
La metformina es un antihiperglicemiante del grupo de IV
E las biguanidas, introducido en Europa en 1957 y (E. Shekelle)
posteriormente en EEUU en 1995, para ser usado Matorras R, 2007
como monoterapia o asociado en el tratamiento de
diabetes mellitus tipo II.

Metformina y sndrome de ovario poliqustico (PCOS)


Ib/III
Ib/III
La metformina ha demostrado inducir la ovulacin y
(E. Shekelle)
regular los ciclos en pacientes con PCOS. Su eleccin
Moghetti P, 2000
E como agente de primera lnea parece justificada y hay
ciertas pruebas del beneficio en los parmetros del
Morin-Papunen LC, 1998
Nestler JE, 1998
sndrome metablico (reduce la LH, la sex hormone-
Velzquez EM, 1999
binding globulin (SHBG) y los andrgenos de origen
ovrico y corrige la hiperinsulinemia).

III
Metformina y clomfero
(E. Shekelle)
E Se ha observado que la asociacin de metformina a
clomfero en mujeres obesas con PCOS incrementaba la
Nestler JE, 1998
Heard MJ, 2002
respuesta ovulatoria y disminuye los niveles de insulina.

56
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Con monoterapia de metformina, el 40% de las IV


E pacientes con PCOS ovulan espontneamente y cuando (E. Shekelle)
se combina con clomfero la tasa se incrementa hasta Matorras R, 2007
un 76%.

Una de las revisiones sistemticas ha demostrado que


E el tratamiento asociado de metformina con clomfero
incrementa la tasa de gestacin en comparacin con el
IV
(E. Shekelle)
clomfero solo (OR: 4.88, IC 95%: 2.46 - 9.67). No Matorras R, 2007
existe evidencia para afirmar que la tasa de embarazo
mltiple aumenta con esta combinacin.

Efectos adversos
Los efectos gastrointestinales se presentan en el 20-
30% de las pacientes al inicio de la terapia. Incluyen
disconfort no especifico, sabor metlico, nauseas, III/IV
III/IV
anorexia y diarrea. Tienden a desaparecer (E. Shekelle)
E espontneamente o con la reduccin de la dosis. Un 5- Lalau JD, 1999
10% de las pacientes no toleran el tratamiento con Matorras R, 2007
metformina. Ms raramente se produce una acidosis
lctica con graves repercusiones (30-50% mortalidad)
y anemia megaloblastica por disminucin de la
absorcin de vitamina B12 en leon distal.

Contraindicaciones y precauciones
Deterioro crnico o agudo de la funcin renal,
enfermedad heptica, antecedentes de acidosis lctica,
IV
insuficiencia cardiaca, enfermedad heptica hipoxica
E crnica, grandes traumatismos, quemaduras o cirugas,
(E. Shekelle)
Matorras R, 2007
procesos infecciosos severos, abuso de alcohol, uso de
exmenes radiolgicos con medio de contraste
intravascular y embarazo.

Efectos a largo plazo


Debido a que estos frmacos corrigen los trastornos
metabolicos asociadas al PCOS, es posible que su uso a IV
E largo plazo pueda demorar el surgimiento o reducir la (E. Shekelle)
probabilidad de desarrollar diabetes tipo II y Matorras R, 2007
enfermedad cardiovascular. La falta de evidencia, sin ASRM, 2002
embargo, hace que el uso a largo plazo de los agentes
sensibilizadores a la insulina con este propsito no
pueda recomendarse por el momento.

57
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Ha sido ampliamente estudiado el uso de agentes que


sensibilizan a la insulina, como la metformina, en
mujeres con sndrome de ovario poliqustico (PCOS) a IV
las que se les realiza induccin de ovulacin o ciclos de (E. Shekelle)
E fertilizacin in vitro (FIV). La reduccin de los niveles L O Tso, 2009
de insulina con metformina podra disminuir la
hiperinsulinemia y el hiperandrogenismo y estimular la
funcin ovrica.

En las pacientes con PCOS, la metformina es capaz de A


inducir la ovulacin y regular los ciclos menstruales. Matorras R, 2007
R D
Por lo tanto, la metformina podra mejorar las tasas de (E. Shekelle)
embarazo y de nacidos vivos. L O Tso, 2009

La metformina podra emplearse como frmaco de Punto


Punto de Buena Prctica
/R primera eleccin en el tratamiento del PCOS.

Cuando se indique el tratamiento con metformina, las


/R pacientes deben de ser informadas de que no existen
datos con respecto a la seguridad de su uso a largo
Punto de Buena Prctica

plazo en mujeres jvenes.

Hiperprolactinemia
Posterior al diagnstico de hiperprolactinemia, el
protocolo de estudio debe excluir la presencia de un Punto de Buena Prctica
/R adenoma hipofisiario o tumores extra hipofisiarios, lo
que requerira el manejo especfico antes de proceder
con el tratamiento de fertilidad.

Los agonistas dopaminrgicos son ampliamente


utilizados en el tratamiento de hiperprolactinemia.
Existen varios agonistas de la dopamina nuevos, pero
/R los efectos de estos sobre los resultados reproductivos
Punto de Buena Prctica
no han sido evaluados completamente y su seguridad
en las mujeres que desean quedar embarazadas no se
ha establecido.

58
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Agonistas dopaminrgicos
Las pacientes con anovulacin secundaria a
hiperprolactinemia deben ser tratadas con agonistas
dopaminrgicos como la bromocriptina. La funcin
gonadal se restablece en el 90% de las mujeres en los 3
IV
primeros meses de tratamiento. La funcin gonadal
(E. Shekelle)
puede recuperarse, incluso si la prolactina srica no
E disminuye. La dosis recomendada es de 2.5 - 5 mg/dia,
Matorras R, 2007
Cabero A, 2003
siendo la dosis mxima de 7.5-10 mg/da, y no suele
esperarse respuesta con dosis ms altas. Un 5% de las
mujeres son resistentes al tratamiento. Otros agonistas
de la dopamina (pergolide y carbegolina) han
demostrado ser ms potentes y tener un efecto ms
prolongado o menos efectos secundarios (quinagolida).

Si la ovulacin no se recupera podemos mantener la


dosis de tratamiento necesario para mantener la PRL en
torno al rango de la normalidad e inducir la ovulacin
con citrato de clomfero, bomba de liberacin pulstil
de GnRH y gonadotropinas. III/IV
III/IV
La hiperprolactinemia, con o sin adenoma pituitario, se (E. Shekelle)
E asocia a una insulina basal elevada con normoglicemia. Matorras R, 2007
Esto sugiere que la PRL puede estimular directamente Tourniaire J, 1974
las clulas pancreticas e incrementar la resistencia Yen SSC, 1999
heptica y perifrica a la insulina.
En las pacientes en las que observemos una resistencia
a la insulina (incluidos ciertos PCOS) debemos valorar
el uso adyuvante de metformina.

Efectos adversos
Alrededor del 10% de las pacientes tratadas con
bromocriptina oral a dosis habituales sufre efectos
adversos. Los mas frecuentes son nauseas, cefaleas e IV
hipotensin ortostatica. (E. Shekelle)
Otros efectos colaterales incluyen mareos, astenia, Matorras R, 2007
E congestin nasal, vmitos, dolor clico abdominal y Speroff L, 2000
trastornos neuropsiquitricos como alucinaciones. La
administracin vaginal del frmaco minimiza o evita sus
efectos desfavorables, ya que permite reducir la dosis
manteniendo la eficacia teraputica.

59
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Las pacientes con hiperprolactinemia y anovulacin


deben ser tratadas con agonistas dopaminrgicos como
la bromocriptina. A
R Matorras R, 2007
En las pacientes con cifras de prolactina superiores o
iguales a 50 ng/mL debe descartarse el adenoma
hipofisario.

/R Se debe informar a la paciente de que el 10% presentan


efectos secundarios leves como nuseas o cefalea.
Punto de Buena Prctica

Antes de realizar una instrumentacin intrauterina,


B
R como la histerosalpingografa, debe realizarse un
estudio para descartar la presencia de Chlamydia
NICE, 2004
trachomatis.

En los casos en los que se detecte Chlamydia


Punto de Buena Prctica
/R trachomatis deber efectuarse el oportuno tratamiento
antibitico a ambos miembros de la pareja.

Si no se ha descartado la presencia de Chlamydia


/R trachomatis, se efectuar profilaxis antibitica con
doxiciclina o azitromicina antes de la instrumentacin
Punto
Punto de Buena Prctica

intrauterina.

Histerosalpingografia
Antes de cualquier anlisis de la funcionalidad o
permeabilidad tubarica deberan conocerse las
caractersticas del semen. Existen indicaciones ligadas Punto de Buena Prctica
/R al factor masculino que obvian la necesidad de conocer
el estado de las trompas. El manejo de la mujer con
sospecha de dao tubario se presenta en el Algoritmo
2.

60
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

En mujeres sin historia de endometriosis, embarazo


ectpico, EPI o antecedentes quirrgicos
potencialmente lesivos para la funcin de las trompas
uterinas, la histerosalpingografia es la prueba
diagnstica de eleccin.

En casos determinados si se tiene experiencia


/R suficiente, puede sustituirse la histerosalpingografa por Punto de Buena Prctica
la histerosonografa, en pacientes sanas.

Puede indicarse la laparoscopia en lugar de la


histerosalpingografa cuando se sospeche una patologa
como la endometriosis, EPI, etctera, en las que el
abordaje laparoscpico permita a su vez la correccin
quirrgica.

La laparoscopa debe indicarse en aqullas mujeres con


patologa conocida (endometriosis, antecedentes
/R quirrgicos, EPI, etctera), ya que el abordaje
laparoscpico en estos casos puede ofrecer la
Punto de Buena Prctica
Prctica

oportunidad de tratar quirrgicamente algunos


procesos.

En las pacientes con endometriosis grado I/II a las que


se les realiza una laparoscopia, se debe realizar la
ablacin de los focos endometrisicos ya que esto
mejora sus probabilidades de embarazos. La decisin de A
R realizar laparoscopia debe tomarse en funcin de la Matorras R, 2007
edad de la paciente, duracin de la esterilidad, historia
familiar de endometriosis y la presencia de dolor
plvico.

En las mujeres con endometriomas se debe plantear la


R reseccin de los mismos por laparoscopia ya que se ha A
comprobado que mejora sus probabilidades de Matorras R, 2007
embarazo.

En mujeres estriles con endometriosis moderada o


R severa se debera de ofrecer un tratamiento quirrgico
B
Matorras R, 2007
pues parece mejorar las perspectivas de embarazo.

61
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Por el momento, no parece justificado establecer una


relacin casual entre la presencia de miomas y
esterilidad. Sin embargo, stos pueden ser considerados
cuando no exista otra causa que la justifique,
B
R dependiendo de su localizacin y tamao. Las tasas de
embarazo y aborto son similares tras la miomectoma
Matorras R, 2007
por laparoscopia o laparotmia. Sin embargo, se
recomienda la laparoscopia por su menor tasa de
complicaciones postoperatorias.

En general, en mujeres con miomas, si no existe otra


causa de infertilidad, la miomectoma parece aumentar
/R las tasas de embarazo. El manejo de la mujer en la que
Punto de Buena Prctica
exista sospecha de dao uterino se presenta en el
Algoritmo 3.3

Tratamiento del factor tubrico bilateral A


R El tratamiento inicial de eleccin del factor tubarico NICE, 2004
bilateral debe ser la fecundacin in vitro.

Si se sospecha la presencia de hidrosalpinx, se


recomienda la extirpacin, o en su caso el aislamiento A
R del hidroslpinx de la cavidad uterina mediante la NICE, 2004
oclusin tubarica proximal, previa a la iniciacin de los
tratamientos de fecundacin in vitro.

La ciruga tubrica es un tratamiento ampliamente


aceptado para la infertilidad tubrica. Las estimaciones
de las tasas de nacidos vivos despus de la ciruga
IV
varan del 9% para las mujeres con enfermedades
E tubricas graves al 69% para las que presentan
(E. Shekelle)
Pandian Zabeena, 2008
enfermedad leve; sin embargo, su efectividad no se ha
evaluado rigurosamente en comparacin con otros
tratamientos como la fertilizacin in vitro (FIV) y el
tratamiento expectante (ningn tratamiento).

Las tasas de nacidos vivos no ha sido evaluada


adecuadamente con relacin a la gravedad del dao
tubrico.
IV
E Es importante determinar la efectividad de la ciruga en (E. Shekelle)
comparacin con otras opciones de tratamiento en las Pandian Zabeena, 2008
mujeres con infertilidad tubrica debido a las dudas con
respecto a los resultados adversos, las complicaciones
intraoperatorias y los costes asociados con la ciruga
tubrica.

62
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

La hidrotubacin con medios de contraste solubles en


aceite para la esterilidad idioptica y la adhesiolisis para
la esterilidad debida a adherencias peritubricas son
IV
procedimientos primarios de beneficios reconocidos.
E (E. Shekelle)
Johnson NP, 2008
No est claro si los procedimientos postoperatorios
como la hidrotubacin o una laparoscopia de
reevaluacin con adhesiolisis son beneficiosos despus
de la ciruga reproductiva plvica.

Para el manejo de problemas de fertilidad relacionados


con endometriosis, se acepta ampliamente realizar
acciones desde formas mnimas y leves, ya que podran
ser causas de infertilidad inexplicable.
En la actualidad el manejo mdico en casos
A
R asintomticos y sin presencia de dolor plvico, no es
universalmete aceptado. El tratamiento basado en la
NICE, 2004
ablacin de las lesiones de endometriosicas y/o
extirpacin de endometriomas, es un enfoque cada vez
ms aplicado. Muchas de las mujeres con endometriosis
de todas las severidades tienden por optar por el
tratamiento de fertilizacin in vitro.

A los hombres con hipogonadismo hipogonadotrfico


B
R se les debe de ofrecer las gonadotrofinas, ya que estas
son eficaces para mejorar la fertilidad. El estudio del
NICE, 2004
factor masculino se presenta en el Algoritmo 4.
4

A los hombres con anomalas del semen idioptica no se


R les debe de ofrecer los antiestrgenos, gonadotrofinas,
andrgenos, bromocriptina o medicamentos para NICE, 2004
A

mejorarla como la quinina ya que no se ha demostrado


su eficacia.

A los hombres con leucocitos en el semen no se les


A
R debe de ofrecer tratamiento con antibiticos a menos
que se haya identificado una infeccin, porque no hay
NICE, 2004
evidencias de que esto mejore las tasas de embarazos.

Cuando el conocimiento y la capacidad tcnica se


R tengan en la unidad, a los hombres con azoospermia
obstructiva debe ofrecerse la correccin quirrgica de la
C
NICE, 2004
obstruccin epididimal porque es probable que
restaurando la permeabilidad de la va mejore la
fertilidad.

63
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

A los hombres no se les debe de ofrecer la ciruga para C


R el varicocele como una forma de tratamiento para la NICE, 2004
fertilidad porque no mejoran las tasas de embarazo.

Una buena prctica clnica nos obliga a solicitar


estudios genticos pertinentes a la pareja en el
momento considerado como oportuno.
R C
Matorras R, 2007
Ninguna ICSI por factor masculino severo debera
llevarse a cabo sin conocer el cariotipo masculino.

El consejo gentico es obligado en parejas con


/R anomalas genticas detectadas y en pacientes con el
potencial de heredar la misma anomala.
Punto de Buena Prctica

El consejo gentico debe ofrecerse en los casos de


factor masculino severo, y que requieran ICSI para
/R detectar posibles anomalas.
Punto de Buena Prctica

4.4
4.4 Criterios de referencia y contrarreferencia
4.4
4.4.1 Referencia
Referencia al segundo nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Referencia del primer al segundo. nivel de atencin:


Pareja que no se ha embarazado con actividad sexual
/R regular, sin anticoncepcin durante un ao.
Punto de Buena Prctica
Alteraciones menstruales con probable infertilidad en
pacientes con IMC <20 o >30.

/R Establecer la sospecha diagnstica de infertilidad y


enviar al 2do nivel de atencin si es posible con
Punto de Buena Prctica
Ultrasonido plvico endovaginal y glucemia.

64
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

4.4
4.4.2 R eferencia al tercer nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Al identificar factores que causan infertilidad femenina


o masculina, que no son susceptibles de manejo en el
segundo nivel de atencin, realizando perfil hormonal
LH, FSH, P4, PRL y TSH, HSG, y espermatobioscopa
/R (con tres meses de diferencia, en caso de que la basal se
encuentre alterada).
Punto de Buena Prctica

Iniciar manejo de infertilidad con citrato de


clomfeno, cuando el factor alterado es
anovulacin.

Enviar inmediatamente al tercer nivel en caso de:


Mujer mayor de 38 aos,
Pareja con ms de 3 aos de infertilidad,
Dao Tubo-peritoneal,
/R Tumoraciones o alteraciones uterinas que deforman
Punto de Buena Prctica
la cavidad endometrial,
Paciente que no responde a la induccin de
ovulacin con citrato de clomifeno (4 ciclos),
Probable endometriosis o endometriomas,
Sndrome de hiperestimulacin ovrica,
Factor masculino alterado.

4.4
4.4.3 Contrarreferencia al segundo nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Contrarreferencia del tercer al segundo nivel de


atencin:
/R Dao tuboperitoneal corregido o descartado, Punto de Buena Prctica
Dao uterino corregido,
Embarazo con patologa materna.

65
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

4.4
4.4.4 Contrarreferencia al primer nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Contrarreferencia del tercer o segundo nivel al primer


nivel de atencin:
Pacientes con:
Falla ovrica
Dao Tubario irreversible.
Dao uterino que amerito histerectoma.
/R Sin logro de embarazo tras cuatro ciclos de
Punto de Buena Prctica
estimulacin ovrica controlada con coito
programado o inseminaciones intrauterinas.
Embarazo sin patologas maternas.

Contrarreferirlo al primer nivel de atencin para:


Control ginecolgico, citolgico u obsttrico.

4.5
4.5 Vigilancia y seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Tratamiento de la infertilidad en segundo y tercer nivel


/R hasta la resolucin de la infertilidad o la
contrarreferencia.
Punto de Buena Prctica

Correccin de los factores y realizar induccin de


/R ovulacin hasta completar 4 ciclos de coito programado Punto de Buena Prctica
o inseminaciones intrauterinas.

66
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

4.6
4.6 Tiempo estimado
estimado de recuperacin y das de incapacidad
cuando proceda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Para procedimientos por laparoscopia diagnstica sin


complicaciones:
Siete das de incapacidad.
S existen complicaciones la incapacidad debe
prolongarse.

Procedimientos por laparotoma:


Punto de Buena Prctica
/R Catorce das de incapacidad.

Procedimiento por histeroscopa diagnstica:


Tres das de incapacidad.

Procedimiento por histeroscopa operatoria:


Siete das de incapacidad.

D
R Sndrome de hiperestimulacin ovrica:
De acuerdo a evolucin.
(E. Shekelle)
ASRM, 2008

67
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

5. Anexos
A nexos
5.1. Protocolo de bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA

Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad


La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y tratamiento con tcnicas de baja complejidad en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls,
del tipo de documento de guas de prctica clnica, meta-anlisis y revisiones sistemticas y se utilizaron
trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Infertility.. En esta estrategia de bsqueda
tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, epidemiology,
etiology, physiopathology, prevention and control, surgery, therapy y ultrasonography. Se limit la
bsqueda a la edad entre 19 a 44 aos. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 67 resultados, de los
cuales se utilizaron 3 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.

Protocolo
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido

("Infertility/classification"[Mesh] OR "Infertility/diagnosis"[Mesh] OR "Infertility/epidemiology"[Mesh]


OR "Infertility/etiology"[Mesh] OR "Infertility/physiopathology"[Mesh] OR "Infertility/prevention and
control"[Mesh] OR "Infertility/surgery"[Mesh] OR "Infertility/therapy"[Mesh] OR
"Infertility/ultrasonography"[Mesh] )

Algoritmo de bsqueda:

1. Infertility [Mesh]
2.-Classification [Subheading]
3. Diagnosis [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5. Etiology [Subheading]

68
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

6. Physiopathology [Subheading]
7. Prevention and control [Subheading]
8. Surgery [Subheading]
9. Therapy [Subheading]
10. Ultrasonography [Subheading]
11. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10
12. #1 And #11
13. 2008[PDAT]: 2012[PDAT]
14. Humans [MeSH]
15. #12 And #14
16. English [lang]
17. #15 And #17
18. Guideline [ptyp]
19. Meta-Analysis [ptyp]
20. Systematic Reviews [ptyp]
21. #18 OR # 19# OR # 20
22. #17 AND #21
23. Aged Adult 19 - 44 years [MesSH]
24. #22 AND #23
25. # 1 AND (# 2 OR #3 OR #4 OR#5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10) AND #13 AND #14 AND
#16 AND (#18 OR #19 OR #20) AND #23.

Segunda etapa

Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.

En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para la
elaboracin de la gua.

No. Sitio Obtenidos Utilizados

1 NICE 3 1
2 ACOG 4 1
3 ASRM 6 4
4 RCOG 3 1-
5 SEF 1 1
Totales 17 8

Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
desorden de ansiedad. Se obtuvieron 10 RS, 6 de los cuales tuvieron informacin relevante para la
elaboracin de la gua

69
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


recomendacin

Criterios para Gradar


Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn


criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

70
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categora II o
aleatoridad recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal C. Directamente basada en evidencia categora III o
como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos en recomendaciones extrapoladas de evidencias
y controles y revisiones clnicas categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o D. Directamente basadas en evidencia categora IV o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas de recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59.

La escala utilizada para adopcin y adapatacin de las evidencias y recomendaciones utilizada por:
National Institute for Clinical Excellence (NICE). Fertility: assessment and treatment for people with
fertility problems. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Moody J. RCOG
Editor. Clinical Guideline. RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 27 Sussex
Place, Regents Park, London NW1 4RG, February 2004.
Fuerza de la evidencia correspondiente a cada nivel de
Categora de la evidencia
recomendacin
Nivel Evidencia Grado Fuerza de la evidencia
1a Revisin systemtica y meta-anlisis de los A Directamente basado en nivel 1 de evidencia
estudios clnicos aleatorios
1b Por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorio
2a Por lo menos un estudio controlado sin B B. Directamente basado en nivel 2 de
aleatoridad evidencia o recomendaciones extrapoladas de
2b Al menos otro tipo de estudio bien nivel 1 de evidencia
diseado cuasi-experimental
3 Un estudio bien diseado no experimental, C Directamente basada en nivel 3 de evidencia
tales como estudios comparativos, estudios o en recomendaciones extrapoladas de nivel
de correlacin y estudio de casos y 1 o 2 de evidencia
controles.
4 Reporte u opiniones del comit de expertos D D. Directamente basada en nivel 4 de
y/o experiencias clnicas de autoridades evidencia o de recomendaciones extrapoladas
respectivas de nivel 1, 2 o 3 de evidencia
Good The view of the Guideline Development
practice Group
point (GPP)
NICE Recommendation taken from a NICE
Technology Technology Appraisal
Appraisal

71
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Matorras R, Hernandez J (eds): Estudio y tratamiento de la pareja esteril: Recomendaciones de la Sociedad


Espaola de Fertilidad, con la colaboracin de la Asociacin Espaola para el Estudio de la Biologa de la
Reproduccin, de la Asociacin Espaola de Androloga y de la Sociedad Espaola de Contracepcin. Adalia,
Madrid 2007.

NIVELES ATENDIENDO A LA FUERZA DE LA RECOMENDACIN


Recomendacin grado A: basada directamente en evidencia de nivel 1A (meta-analisis de estudios
aleatorizados) o 1B (al menos un estudio aleatorizado).
Recomendacin grado B: basada en evidencia de nivel 2 (2A, al menos un estudio controlado bien
disenado, sin aleatorizacion; 2B, al menos un estudio de otro tipo, bien disenado cuasi-experimental), o
recomendacion extrapolada del nivel 1 de evidencia.
Recomendacin grado C: basada directamente en evidencia de nivel 3 (estudios bien disenados, no
experimentales, como estudios comparativos, de correlacion o de series de casos) o recomendaciones
extrapoladas del nivel 2 de evidencia.
Recomendacin
Recomendacin RSAA: basada en la opinin del grupo de expertos de la Sociedad Espaola de Fertilidad
(SEF), de la Asociacin Espaola para el Estudio de la Biologa de la Reproduccin (ASEBIR), de la
Asociacin Espaola de Androloga (ASESA) y la Sociedad Espaola de Contracepcin (SEC).

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Criterios para referencia temprana a Mdico Especialista en Infertilidad


En Mujeres: En Hombres:
Edad. Historia clnica:
clnica:
a. Menos de 35 aos con ms de 12 meses de
infertilidad. Ciruga Urogenital
b. 35 o ms aos con ms de 6 meses de Infecciones de transmisin sexual
infertilidad. Varicocele
Duracin del ciclo mens menstrual.
trual (Menos de 21 o Criptorquidia
ms de 35 das). Enfermedad sistmica
Anormalidades menstruales.
me nstruales. (Amenorrea u Quimioterapia
oligomenorrea.) Radioterapia
Historia clnica. Infecciones plvicas, Dos resultados anormales del anlisis de semen:
endometriosis, ciruga plvica (Ej. Apendicitis
perforada), anomalas del desarrollo. Conteo espermtico menor a 20 millones/ml.
Hallazgos anormalidad en exploracin cervico-cervico- Motilidad espermtica menor a 25% (tipo A).
vaginal. Motilidad espermtica menor a 50% (tipo B).
Ttulos de anticuerpo Chlamydia mayores o Formas espermticas anormales mayores al
iguales a 1: 256 15%.
Progesterona menor a 20 nmol/l en mitad de
fase ltea.
FSH mayor a 10 UI/l en fase folicular Hallazgos de anormalidad tras la exploracin
LH mayor a 10 UI/l en fase folicular genital.
Ansiedad o peticin para envo por la paciente. Ansiedad o peticin
peticin para envo por el paciente.
Adaptado de: Kamel RH. Management of the infertile couple: an evidence-based protocol. Reproductive Biology and
Endocrinology 2010; 8:1-7.

72
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

5.4 Medicamentos

CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD


INFERTILIDAD
Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de adversos
uso)

1531 Citrato de clomfero Oral. Adultos: 25 a 50 mg/ Tableta. Cada tableta A criterio del Nauseas, vomito, No se han reportado. Embarazo, enfermedad
dia, iniciar el 5 dia del ciclo contiene: Citrato de mdico especialista. meteorismo, poliuria, heptica, hemorragia uterina
menstrual. Si no se observa la clomfero 50 mg poliaquiuria, hipertensin anormal, quistes ovricos,
ovulacin se puede aumentar arterial, hiperglucemia, carcinoma endometrial, insuf.
100 mg dia. cefalea, mareos, visin Heptica, tumores fibroides del
borrosa y escotomas tero. Depresin mental.
depresin, fatiga, inquietud,
hipersensibilidad inmediata,
bochornos, mastalgia.

1096 Bromocriptina Oral. Adultos: 1.25 a 2.5 Tableta ranurada. Cada A criterio del Nauseas, mareo, vomito, Anticonceptivos hormonales, Lactancia, hipersensibilidad a
mg/ dia, administrar cada 8 tableta ranurada mdico especialista. hipotensin arterial, cefalea, estrgenos y progestgenos, derivados del cornezuelo de
h. Inhibidor de la lactancia contiene: Mesilato de alucinaciones, depresin interfieren en el efecto de centeno.
5mg cada 12 h durante 14 bromocriptina psquica. bromocriptina. Con
das. equivalente a 2.5 mg de antihipertensivos aumenta el
bromocriptina. efecto hipotensor. Con
antipsicticos se antagoniza el
efecto de la bromocriptina y los
antiparkinsonianos incrementan
su efecto farmacolgico.

1007 Levotiroxina Oral. Adultos: 50 Tableta. Cada tableta A criterio del Taquicardia, arritmias La colestiramina disminuye el Insuficiencia suprarrenal,
microgramos / da, aumentar contiene: Levotiroxina mdico especialista. cardiacas, angina de pecho, efecto de las hormonas tiroideas hipertiroidismo.
a intervalos de 25 a 50 sdica equivalente a nerviosismo, insomnio, e incrementa los efectos de
microgramos / da, durante 2 100ug de levotiroxina temblor, prdida de peso, adrenrgicos, antidepresivos
a 4 semanas, hasta alcanzar el sdica anhidra. irregularidades menstruales. tricclicos y digitlicos. La
efecto teraputico. Dosis difenihidantona y el acido
mxima de 200 mcgm acetilsaliclico incrementan el
efecto de las hormonas tiroideas.

4117 Pentoxifilina Oral. Adultos: 400 mg cada 8 .Tableta o gragea de A criterio del Cefalea, mareos, nauseas, Aumenta el efecto de Hipersensibilidad a cafena,
o 12 hrs liberacin prolongada medico especialista vmito, dolor medicamentos antihipertensivos teofilina y teobromina,
contiene: Pentoxifilina gastrointestinal y anticoagulantes. pacientes con hemorragias.

73
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

400 mg.

5165 Metformina Oral. Adultos: 850 mg cada Tableta contiene: A criterio del Intolerancia gastrointestinal, Disminuye la absorcin de vit. Hipersensibilidad metformina,
12 h, con los alimentos, dosis Clorhidrato de mdico especialista. cefalea, alergias cutneas B12 y cido flico. Con Insuficiencia renal y/o
mxima 3 tabletas diarias metformina 850 mg. transitorias, acidosis lctica, sulfonilureas se favorece el heptica y/o cardiaca y/o
perdida de peso. efecto hipoglucemiante y con pulmonar. Desnutricin severa.
cimetidina aumenta la Pacientes de edad avanzada.
concentracin plasmtica de Alcoholismo, Embarazo.
metformina.

2210 Levonorgestrel Oral. Mujeres en edad frtil, Comprimido o tableta A criterio del Nauseas, vomito, cefalea, La administracin concomitante Hipersensibilidad a los
incluyendo las adolescentes: contiene: levonorgestrel mdico especialista. astenia, vrtigo, dolor con ciertos anticonvulsivantes componentes del
1 comprimido o tableta que 0.75 mg. abdominal bajo, sensacin de (fenobarbital, fenitona, medicamento. Enfermedad
debe ser tomado lo antes tensin mamaria. primidona, carbamazepina) y heptica. Sangrado vaginal
posible despus de una antibiticos como rifabutina, anormal de etiologa
relacin sexual sin proteccin, rifampicina o griseofulvina, as desconocida. Sospecha y/o
y a ms tardar dentro de las como algunos antirretrovirales diagnstico de embarazo.
siguientes 72 h. El segundo (ritonavir) pueden disminuir o Lactancia.
comprimido tableta debe anular la eficacia de la
ser tomado 12h despus del contracepcin de urgencia.
primero. Ante la presencia de
vmito en las 3 hrs
posteriores a la primera dosis,
tomar de inmediato el
segundo comprimido o tbta.

3505 Desogestrel y Oral. Adultos: Una tableta Tableta. Cada tableta A criterio del Nuseas, vmito, cefalalgia, La rifampicina, ampicilina, Hipersensibilidad a los
Etinilestradiol diaria por la noche, a partir contiene: Desogestrel mdico especialista. nerviosismo, hemorragia tetraciclina, cloranfenicol, componentes de la frmula.
del primer da del ciclo 0.15 mg. Etinilestradiol intermenstrual, amenorrea benzodiacepinas y barbitricos Cncer de mama. Neoplasia
menstrual, a la misma hora, 0.03 mg. menstruacin escasa y de disminuyen el efecto estrgeno-dependiente.
por 21 das, con 7 das de corta duracin, anticonceptivo. Hipertensin arterial.
descanso y reiniciar el nuevo hipersensibilidad de mamas Enfermedad tromboemblica.
ciclo sucesivamente. y/o dolor mamario,
trombosis, incremento del
tamao de miomas uterinos,
cambio de peso corporal.

1511 Ciproterona- Oral. Adultos: una gragea Gragea. Cada gragea A criterio del
Etinilestradiol diaria. contiene: Acetato de mdico especialista.
ciproterona 2.0 mg.
Etinilestradiol 0.035 mg.

4142 Folitropina Subcutnea. Adultos 50 UI, Solucin Inyectable. A criterio del


por 7 das. Cada frasco mpula con mdico especialista.
solucin contiene:
Folitropina beta 50 UI.

74
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

1521 Clormadinona Oral. Adultos: A juicio del Tableta. Cada tableta A criterio del Retencin de lquidos, Interacta con barbitricos, Carcinoma genital o mamario.
mdico especialista. contiene: Acetato de mdico especialista. congestin mamaria, fenilbutazona, ampicilina y Enfermedad trombtica.
clormadinona 2 mg. distensin abdominal, tetraciclinas. Tromboflebitis. Quistes
aumento de peso, vmito, ovricos. Enfermedad cerebro
nuseas, acn, pigmentacin vascular. Ictericia colesttica.
de la piel, colestasis
intraheptica, eritema,
eritema nodoso, urticaria,
migraa, hipertensin
arterial, trombosis y
hemorragia cerebral,
depresin.

4155 Gonadotropinas Intramuscular. Adultos: Solucin Inyectable. A criterio del Hipersensibilidad a No reportadas. Hipersensibilidad. Pubertad
postmenopusicas Mujeres: una ampolleta cada Cada ampolleta con mdico especialista. componentes de la frmula, precoz, Carcinoma prosttico.
humanas. 24 h por 10 das, a partir del liofilizado contiene: hiperestimulacin ovrica Tumores ovricos. Disfuncin
primer da del ciclo. Hormona estimulante con aumento de los ovarios y tiroidea. Lesin orgnica
del folculo (FSH) 75 UI. quistes ovricos, embarazo intracraneal. Esterilidad
mltiple y reacciones en el orgnica. Hemorragias uterinas
sitio de aplicacin. de origen no determinado.

1081 Gonadotrofina Intramuscular. Subcutnea. Solucin Inyectable. A criterio del Dolor en el sitio de la Con hormona luteinizante y Hipersensibilidad a
Corinica Adultos: Mujer 5,000 a Cada frasco mpula o mdico especialista. inyeccin, pubertad precoz, folculo estimulante se favorece gonadotrofina corinica,
10,000 UI, un da despus ampolleta con liofilizado cefalea, irritabilidad, la ovulacin. Hipertrofia o tumor de la
de la ltima dosis de contiene: Gonadotrofina depresin. hipfisis. Hemorragia uterina.
urofilotropina 5 a 12 das corinica 5,000 UI. Quiste de ovario.
despus de la ltima dosis de Tromboflebitis. Cncer
clomfero. Hombres 1,000 a prosttico o de mama.
4,000 UI 3 veces a la Pubertad precoz. Epilepsia.
semana. Migraa. Asma bronquial.
Enfermedad cardiaca o renal.

5431 Leuprorelina Intramuscular. Adultos: 3.75 Suspensin Inyectable. A criterio del Nuseas, vmito, Sin importancia clnica. Embarazo. Hipersensibilidad al
(Leuprolide) mg, una vez al mes. Cada frasco mpula mdico especialista. ginecomastia, edema frmaco o a cualquier
contiene: Microesferas perifrico, disminucin de la componente de la frmula.
liofilizadas estriles de libido, dolor seo,
Acetato de leuprolide impotencia.
3.75 mg.

3048 Goserelina Implante subcutneo. Implante de liberacin Nuseas, vmito, edema, Con antiandrgenos aumentan Hipersensibilidad a los
Adultos: Un implante prolongada. Cada anemia, hipertensin arterial, los efectos adversos. componentes de la frmula.
subcutneo cada 28 das, en implante contiene: dolor torcico, bochornos, Embarazo. Lactancia.
la pared abdominal. Acetato de goserelina disminucin de la potencia
equivalente a 3.6 mg de sexual, insomnio,
goserelina base. insuficiencia renal.

1956 Amikacina Intramuscular. Intravenosa Solucin Inyectable. A criterio del Bloqueo neuromuscular, Con anestsicos generales y Hipersensibilidad a
(infusin, en 30 a 60 min). Cada ampolleta o frasco mdico especialista. ototoxicidad, nefrotoxicidad, bloqueadores neuromusculares aminoglucosidos.

75
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Adultos y nios: 15 mg/kg de mpula contiene: Sulfato hepatotoxicidad, se incrementa el bloqueo. Con
peso corporal / da, dividido de amikacina superinfecciones. cefalosporinas aumenta la
cada 8 12 hrs. Por va equivalente a 500 mg de nefrotoxicidad. Con diurticos
intravenosa, administrar en amikacina. de asa aumenta la ototoxicidad.
100 200 ml de sol. Gluc. Al
5%.

1940 Doxiciclina Oral. Adultos y nios con Cpsula o tableta Anorexia, nuseas, vmito, Interfiere en el efecto de los Hipersensibilidad a las
peso mayor de 50 kg. Clera, contiene: Hiclato de diarrea, prurito, anticonceptivos hormonales y de tetraciclinas. Insuficiencia
inicial 300 mg en una sola doxiciclina equivalente a fotosensibilidad, reacciones heparina. Los anticonvulsivantes heptica. Alteraciones de la
dosis; 100 mg cada 12 h el 100 mg de doxiciclina. alrgicas. En nios disminuyen la concentracin coagulacin. Ulcera pptica.
primer da y despus 100 pigmentacin de los dientes, plasmtica de doxiciclina.
mg/ da, por tres das. Nios defectos del esmalte y Anticidos y sustancias que
con peso menor de 50 kg: retraso del crecimiento seo. contengan calcio, hierro o
4mg/ da, administrar cada magnesio, disminuyen su
12h el primer da, despus absorcin intestinal.
2.2 mg/kg de peso corporal /
da dividida en dos tomas.

2133 Clindamicina Oral. Adultos: 300 mg cada 6 Capsula contiene: A criterio del Nuseas, vmito, diarrea, Su efecto se antagoniza con el Hipersensibilidad a las
hrs. Clorhidrato de mdico especialista. colitis pseudomembranosa, uso de cloranfenicol y lincosamidas.
clindamicina equivalente hipersensibilidad inmediata. eritromicina. Aumenta el efecto
a 300 mg de de los relajantes musculares. Con
clindamicina. caoln se disminuye su absorcin.
Con difenoxilato o loperamida se
favorece la presencia de diarrea.

1308 Metronidazol Oral. Adultos: 500 a 700 mg Tableta. Cada tableta A criterio del . Vrtigo, cefalea, nuseas, Con warfarina puede ocasionar Hipersensibilidad al frmaco
cada 8 h. por 10 das. Nios: contiene: Metronidazol mdico especialista. vmito, anorexia, clicos. sangrado. Con barbitricos se
35 a 50 mg/kg de peso 500 mg. inhibe la accin del
corporal / da dividida para metronidazol.
cada 8 h. por 10 das.

1093 Danazol Oral. Adultos: 100 a 400 Cpsula comprimido A criterio del Acn, edema, hirsutismo Con warfarina prolonga el Migraa, Disfuncin cardiaca.
mg/ da, divididos en 2 contiene: Danazol 100 mdico especialista. leve, piel o cabello grasiento, tiempo de protrombina. Puede Epilepsia. Insuficiencia
tomas, dosis mxima 800 mg. aumento de peso, aumentar los requerimientos de heptica. Cncer de mama en
mg/ da. manifestaciones de insulina, en pacientes diabticos. el hombre. Porfiria.
hipoestrogenismo (sndrome Puede aumentar la
climatrico), cambio de voz concentracin de
irreversible, reduccin del carbamacepina.
tamao de las mamas,
hipertrofia del cltoris,
erupcin cutnea, vrtigo,
nuseas, cefalea, trastornos
del sueo, irritabilidad,
elevacin de la presin
arterial.

76
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

1094 Cabergolina Oral. Adultos: Inhibicin: 2 Tableta. Cada tableta A criterio del Nauseas (27%), Cefalea No se debe ser administrada Hipersensibilidad al frmaco o
tabletas, como dosis nica, contiene: Cabergolina mdico especialista. (26%), Vrtigo (15%), concomitantemente con a cualquiera de sus
despus del parto. 0.5 mg. Constipacin (10%), antagonistas de D2, tales como componentes. Hipertensin
Astenia (9%), Fatiga (7%), fenotiazinas, butiferona, arterial descontrolada.
Dolor abdominal (5%), tioxantinas metoclopramida.
Somnolencia (5%),
Hipotensin postural (4%),
Depresin (3%), Dispepsia
(2%), Vmito (2%) y
Nerviosismo (2%).

77
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

5.5 Diagramas de Flujo


Flujo

ALGORITMO 1
MANEJO DE LA PACIENTE ANOVULATORIA

IMC ALTO PERDIDA DE PESO

LAPAROSCOPIA CON
SOP ASPIRACION OVARICA
CLOMIFENO

IMC NL

IMC BAJO AUMENTO DE PESO

CAUSA HIPOTALAMICA
INYECCIONES DE MENOTROPINAS O
FOLITROPINAS
PULSOS DE GnRh, ALTERADOS
IMC NL

CLOMIFENO
FALLA HIPOFISIARIA

BROMOCRIPTINA
HIPERPROLACTINEMIA CABERGOLINA PERSISTE ANOVULACION
CON PROLACTINA Y TSH
NORMAL

HIPOTIROIDISMO TIROXINA

78
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

ALGORITMO 2
MANEJO DE LA PACIENTE CON DAO TUBARIO

Diagnstico de factor tubario

Histerosalpingografa alterada

Doxiciclina 100 mgs c/ 12 hrs VO x 7das


Ofloxacina 400 mgs cada 12 hrs + Clindamicina 450 mgs Dao tubario unilateral Dao tubario bilateral
VO cada 6 hrs o Metronidazol 500 mgs VO cada 12 hrs x
7 das

Embarazo negativo posterior a


3 meses Ciruga laparoscpica con
cromopertubacin

Exposicin a embarazo

Embarazo positivo Tratamiento segn hallazgos

Fecundacin in vitro

BMJ 2003;327 13

79
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

ALGORITMO 3
DAO UTERINO
Reseccin histeroscopica

Intramurales: menores de 3 cm. Plipos, sinequias


Vigilancia ecosonogrfica Dilatacin

Alteraciones uterinas
Miomatosis uterina Estenosis cervical

Submucosos, menores de 3cm.


Miomectoma por Histeroscopa
Tabiques uterinos

Subserosos, Intramurales y/o submucosos mayores Reseccin


de 3 cm. Histeroscpica
Miomectomia por laparotoma exploradora

80
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

ALGORITMO 4
FACTOR
FAC TOR MASCULINO

Factor masculino alterado Tratamiento mdico Espermatobioscopa normal


Repetir espermatobioscopa en
Espermatobioscopa anormal 3 meses

Espermatobioscopia anormal

Envo a Androloga o Urologa

Bsqueda de embarazo
coito programado
Espermatobioscopia anormal a los
3 meses

Inseminacin intrauterina homloga Inseminacin intrauterina Tcnicas de reproduccin asistida de alta


heterloga complejidad

81
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

CUADRO 1

VALORES DE REFERENCIA DEL ANLISIS DE SEMEN


Parmetro Valor normal Anomalas
Volumen > 2mL Aspermia: ausencia de eyaculado
Hipospermia < 2mL
Viscosidad < 2 cm
Licuefaccin Completa
Color Nacarado
pH > 7.2
Concentracin > 20 millones de espermatozoides/mL Olifospermia
No. de espermatozoides por eyaculado > 40 millones de espermatozoides
Movilidad > 50% de los espermatozoides con motilidad Astenospermia
a+b, o bien > 25% con motilidad a
Morfologa An no se ha podido estudiar usando criterios Teratozoospermia
OMSS-99 varones frtiles para establecer un
valor de referencia. Lo nico que est
establecido es que varones con < 15% de
formas normales tienen menor probabilidad de
xito en FIV.
Vitalidad > 75% de formas no teidas. Necroscpermia
MAR o IBT prueba (detecta anticuerpos anti > 50% de espermatozoides mviles no unidos Factor masculino inmunolgico
a bolitas
Trminos no descritos por la OMS 99 pero aceptados internacionalmente referentes a la calidad seminal son:
Criptozoospermia: ausencia de espermatozoides en la observacin microscpica de una muestra, pero observndose stos al analizar el sedimento
de la muestra tras centrifugacin.
Polizoospermia: cuando la concentracin de espermatozoides es >250 mill/mL, no estando claro si esta elevada concentracin es causa de
esterilidad.

82
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

6. Glosario.

Acantosis nigricans: (Del griego, akantha, espina, y del latn nigricare, ser negruzco). (Pollitzer)
Sinnimo: distrofa papilar y pigmentaria (Darier). Dermatosis caracterizada por hipertrofia papilar
vegetante y pigmentacin que se localiza principalmente en las axilas, cuello y regiones
genitocrurales, en donde la piel se pone rugosa, engrosada y formando surcos; accesoriamente por
una distrofia pilosa o ungueal.

Acn: es una enfermedad inflamatoria de la piel causada por una infeccin que est relacionada con
los folculos pilosos y las glndulas sebceas.

Anorexia: trastorno de la alimentacin en la que una imagen distorsionada del cuerpo lleva a la
persona a guardar dieta excesivamente.

Azoospermia . Ausencia de espermatozoides en el eyaculado.

Astenozoospermia o Astenospermia: porcentaje de motilidad progresiva menor del 50%.

Biopsia testicular
testicular:
esticular : Procedimiento para obtener una pequea muestra de tejido testicular.

Citrato de clomfero:
lomfero: Medicamento utilizado para estimular los ovarios, provocando el desarrollo
de ms de un folculo..

Chlamydia trachomatis (CT


(CT): Enfermedad de transmisin sexual.

Embarazo mltiple:
mltiple : es aquel en el cual se presentan dos ms fetos.

Endometriosis:
Endometriosis: presencia de tejido endometrial (estroma y glndulas) fuera de la cavidad uterina.

Enfermedad plvica inflamatoria


inflamatoria (EPI):
(EPI): infeccin del tero, salpinges y otros rganos de la pelvis,
por un proceso infeccioso, principalmente se asocia a la chlamydia, y que puede ocasionar dao u
obstruccin tubaria, unilateral o bilateral.

Enfermedades de transmisin sexual (ETS): enfermedad que se propaga mediante el contacto


sexual, (chlamydia, gonorrea, verrugas genitales, herpes, sfilis e infeccin del virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).

Estr
Estr geno:
geno: Hormona sexual femenina producida por el desarrollo folicular en los ovarios.

Fecundacin o fertilizacin:
f ertilizacin: fusin del material gentico de los ncleos de dos gametos que da
lugar a la formacin de un cigoto, o embrin.

83
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Fertilizacin in vitro (FIV):


FIV): serie de procedimientos tcnicos que se realizan en el laboratorio para
lograr la fecundacin.

Folculo:
Folculo: Pequeo saco en el ovario donde se desarrolla el ovocito.

Galactorrea:
Galactorrea: Condicin caracterizada por la produccin de leche en la mama, fuera del embarazo

Gameto:
Gameto: Clula reproductiva que contiene la informacin gentica masculina o femenina y que al
unirse dan origen al embrin.

Hirsutismo:
Hirsutismo: crecimiento excesivo del vello, de tipo y distribucin masculinos, especialmente en las
mujeres. Puede estar causado por trastornos hormonales, algunas drogas o anomalas de los ovarios.

Hiperprolactinemia. Produccin excesiva de prolactina por la hipfisis, lo que provoca produccin


de leche en la glndula mamaria, y anovulacin.

Histeroscopa.
Histeroscopa. Procedimiento en el que se introduce un microscopia modificado llamado
histeroscopio que permite visualizar la cavidad uterina

Histerosalpingografia. Serie de imgenes de R-X, utilizando medio radiopaco para poder identificar
la cavidad uterina y salpinges.

Histerosalpingosonografa. Estudio dinmico realizado con equipo de ultrasonografa, que permite


evaluar el tero, la cavidad endometrial, y la permeabilidad tubaria, al pasar solucin salina o medio
ecognico a travs del crvix.

Hormona Estimulante del Folculo (FSH, por sus siglas en ingles)): Hormona producida en la parte
anterior de la hipfisis, que estimula al ovario para inducir el desarrollo folicular, en el hombre
promueve la produccin de espermatozoides.

Hormona liberadora de Gonadotropinas (GnrH, por sus siglas en ingles)): Hormona producida en
el hipotlamo que estimula la liberacin de la FSH y LH en la hipfisis

Hormona Luteinizante (LH, por sus siglas en ingles):


): Hormona producida en la parte anterior de la
hipfisis que estimula la liberacin del ovocito durante la ovulacin. En el hombre estimula la
produccin de testosterona y la maduracin espermtica.

Hormona Gonadotropina Corinica


Corinica Humana (HCG, por sus siglas en ingles)): Hormona producida
por la placenta, los niveles de esta en sangre o en orina reflejan el embarazo.

Implantacin:
Implantacin: Proceso por el que se inicia la penetracin en el endometrio, posterior a la eclosin
del embrin.

ndice de masa corporal ((IMC)IMC):: Medida usada para referir el peso corporal en relacin a la
IMC)
superficie corporal. Se obtiene dividiendo el peso en kilogramos, entre la talla en metros al cuadrado.

Infertilidad inexplicable:
inexplicable : Cuando no se ha encontrado ningn factor que altere la fertilidad.

84
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Inseminacin:
Inseminacin: Tcnica que permite poner en contacto espermatozoides y ovocitos para lograr la
fertilizacin.

Inseminacin
Inseminacin Intrauterina:
Intrauterina: Tcnica que permite colocar semen capacitado, en la cavidad uterina a
travs del crvix.

Inyeccin intracitoplasm
intracitoplasmtica
ntracitoplasmtica de esperma (ICSI por sus siglas en ingls)): Tcnica en la que se
selecciona un espermatozoide y se introduce directamente en el citoplasma del ovocito.

Laparoscopa
Laparoscopa: Procedimiento quirrgico que consiste en introducir un microscopio modificado
llamado laparoscopa en la cavidad abdominal que permite visualizar los rganos plvicos.

Masturbacin: estimulacin de los genitales por la propia persona que generalmente produce un
orgasmo.

Miomatosis uterina: Presencia de uno o varios tumores benignos que se desarrolla a partir del
msculo liso (miometrio) que forma parte de las paredes de dicho rgano genital femenino.

Oligozoospermia
Oligozoospermia u ooligospermia:
ligospermia: Concentracin espermtica menor a 20 millones por mL y 40
millones por eyaculado total.

Ovulacin: Es el proceso de expulsin espontnea o inducida de uno o varios vulos.

Progesterona (P4): Hormona producida por el folculo posterior a la ovulacin.

Prolactina (PRL): Hormona producida por la hipfisis posterior, que estimula la produccin de
leche en las glndulas mamarias.

Semen:
Semen: Fluido que contiene, espermatozoides y secreciones glandulares que son expelidas en la
eyaculacin.

Sndrome de hiperestimulacin
hiperestimulacin ovrica: Complicacin iatrognica que se presenta al utilizar
frmacos que hiperestimulan la funcin ovrica (citrato de clomfeno o gonadotrofinas) dentro de
las tcnicas de reproduccin asistida. Ocurre en la fase ltea o bien en la fase temprana del
embarazo. La intensidad del caso puede ser leve, moderada o severa dependiendo del grado de
respuesta ovrica.

Sndrome de ovarios poliqusticos


p oliqusticos:
oliqusticos: Patologa endocrina que se caracteriza por la asociacin de
infertilidad, resistencia a la insulina, hiperandrogenismo, anovulacin crnica y ovarios que exhiben
tpicas caractersticas ultrasonogrficas como la presencia de ms de 10 folculos menores de 10
mm de dimetro, dispuestos en forma perifrica y un estroma hiperecognico.

Tetrazoospermia
Tetr azoospermia o teratospermia: Formas normales menores al 30%.

Tcnica de baja complejidad: son aquellas que incluye hiperestimulacin ovrica controlada,
seguimiento folicular por ultrasonido para obtener ovulacin y coito programado o inseminacin
intrauterina homloga o heterloga.

85
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Tcnica de alta complejidad: son aquellas que incluyen hiperestimulacin ovrica controlada con
seguimiento folicular ecosonogrfico, captura aspiracin de vulos maduros, fertilizacin in vitro y
transferencia de embriones (FIVTE) en el laboratorio con el semen de la pareja o de donante. En el
laboratorio se lleva a cabo el proceso de desarrollo embrionario por espacio de 2 a 5 das y son
transferidos en alguno de estos das al tero.

Transferencia de embriones:
embriones: Procedimientos tcnicos que permite colocar los embriones
desarrollados en el laboratorio, dentro de la cavidad uterina.

86
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

7. Bibliografa
Bibliografa

1. Akande EO, Hockaday TD. Plasma concentration of gonadotrophins, oestrogens and progesterone in
thyrotoxic women. Br J Obstet Gynaecol 1975;82:54151.

2. Akande EO, Anderson DC. Role of sex-hormone-binding globulin in hormonal changes and
amenorrhoea in thyrotoxic women. Br J Obstet Gynaecol 1975;82:55761.

3. Al-Badawi IA, Fluker MR, Bebbington MW. Diagnostic laparoscopy in infertile women with normal
hysterosalpingograms. J Reprod Med 1999; 44:953-7.

4. ASRM. Ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2008;90(Sppl:3):S188-93.

5. Bongaarts J. Infertility after age 30: a false alarm. Fam Plann Perspect 1982;14:758.

6. Bourrouillou G, Calvas P, Bujan L, Mieusset R, Mansat A, Pontonnier F. Mitotic chromosomal


anomalies among infertile men. Hum Reprod 1997;12:2337-8.

7. Brinsden P, Hartshorne G, Hirsh A, Owen E. Reproductive Medicine: From A to Z. Oxford: Oxford


University Press; 1998.

8. British Andrology Society Education Sub-committee. Seminal Fluid Analysis and Anti-sperm
Antibody Testing. Standard Operating Procedures Laboratory Manual. 1997.
[www.repromed.org.uk/bas/bas2000/Publications/labmanual.html] Accessed 21 November
2002.

9. Brosens IA. The value of salpingoscopy in tubal infertility. Reprod Med Review 1996;5:19.

10. Bukulmez O, Arici A. Assessment of ovarian reserve. Curr Opin Obstet Gynecol 2004;16:231-7.

11. Cabero A, Gris JM, Matorras R, Mavarro J, Prez Miln F, Romeo A, Ruiz Balda JA. Induccin /
estimulacin de la ovulacin. Protocolos de la SEGO Meditex, Madrid 2003;173-245.

12. Carmignani L, Gadda F, Mancini M, Gazzano G, Nerva F, Rocco F, Colpi GM. Detection of testicular
ultrasonographic lesions in severe male infertility. J Urol 2004;172:1045-7.

13. Carter SS, Shinohara K, Lipshultz LI. Transrectal ultrasonography in disorders of the seminal vesicles
and ejaculatory ducts. Urol Clin North Am 1989;16:773-90.

14. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for treatment of sexually transmitted
diseases. London: MMWR, 1998;47,RR-1.

15. Committee of the American Urological Association. Male Infertility Best Practice Policy Committee
of the American Urological Association; Practice Committee of the American Society for
Reproductive Medicine. Report on optimal evaluation of the infertile male. Fertil Steril 2004; Suppl
1:S123-130.

87
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

16. Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetrica. Temas selectos en Ginecologa y Reproduccin


Humana. Captulo III. COMEGO, 2006.

17. Consejo Nacional de Poblacin. Mujeres y hombres en Mxico. Indicadores demogrficos bsicos
1990-2030. INEGI, Mxico, D. F. 2007.

18. Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, Auger J, Baker HW, Behre HM, Haugen TB, Kruger T,
Wang C, Mbizvo MT, Vogelsong KM. World Health Organization reference values for human semen
characteristics. Hum Reprod Update 2010;16:231-45.

19. Crosignani PG, Rubin BL. Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments. The ESHRE Capri
Workshop Group. Hum Reprod 2000;15:723-32.

20. De Kretser DM, Burger HG, Hudson B. The relationship between germinal cells and serum FSH levels
in males with infertility. J Clin Endocrinol Metab 1974;38:787-93.

21. Doldi N, Papaleo E, De Santis L, Ferrari A. Treatment versus no treatment of transient


hyperprolactinemia in patients undergoing intracytoplasmic sperm injection programs. Gynecol
Endocrinol 2000; 14:43741.

22. Domar AD, Clapp D, Slawsby EA, Dusek J, Kessel B, Freizinger M. Impact of group psychological
interventions on pregnancy rates in infertile women. Fertil Steril 2000;73:805-11. Erratum in:
Fertil Steril 2000;74:190.

23. Drake T, Tredway D, Buchanan G, Takaki N, Daane T. Unexplained infertility. A reappraisal. Obstet
Gynecol 1977;50:6446.

24. Dunson DB, Baird DD, Colombo B. Increase infertility with age in men and women. Am J Obstet
Gynecol 2004;103:51-6

25. Dunson DB, Colombo B, Baird DD. Changes with age in the level and duration of fertility in the
menstrual cycle. Hum Reprod 2002;17:1399-403.

26. ESHRE. Infertility revisited: the state of the art today and tomorrow. The ESHRE Capri Workshop.
European Society for Human Reproduction and Embryology. Hum Reprod 1996;11:1779-807.

27. Hauser R, Temple-Smith PD, Southwick GJ, de Kretser DM. Fertility in cases of hypergonadotropic
azoospermia. Fertil Steril 1995;63:631-6.

28. Heard MJ, Pierce A, Carson S, Buster JE. Pregnancies following use of metformin for ovulation
induction in patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2002; 77: 669-73.

29. Homburg R. Should patients with polycystic ovarian syndrome be treated with metformin? A note of
cautious optimism. Hum Reprod 2002;17:8536.

30. Hughes E, Fedorkow D, Collins J, Vanderkerckhove P. Ovulation suppression for endometriosis.


Cochrane Database Syst Rev 2003;(3): CD000155.

31. Hughes E, Collins J, Vandekerckhove P. Citrato de clomifeno para la subfertilidad inexplicada en


mujeres (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The

88
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin
significativa ms reciente: 4 de octubre de 1999.

32. Hull MG. Epidemiology of infertility and polycystic ovarian disease: endocrinological and
demographic studies. Gynecol Endocrinol 1987;1:23545.

33. Hull MG, Glazener CM, Kelly NJ, Conway DI, Foster PA, Hinton RA, Coulson C, Lambert PA, Watt
EM, Desai KM. Population study of causes, treatment, and outcome of infertility. Br Med J (Clin Res
Ed) 1985;291(6510):1693-7.

34. Hulka JF. Adnexal adhesions: a prognostic staging and classification system based on a five-year
survey of fertility surgery results at Chapel Hill, North Carolina. Am J Obstet Gynecol
1982;144:1418.

35. Jacobson TZ, Barlow DH, Koninckx PR, Olive D, Farquhar C. Laparoscopic surgery for subfertility
associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD001398.

36. Jarow JP, Sharlip ID, Belker AM, Lipshultz LI, Sigman M, Thomas AJ, Schlegel PN, Howards SS,
Nehra A, Damewood MD, Overstreet JW, Sadovsky R; Male Infertility Best Practice Policy
Committee of the American Urological Association Inc. Best practice policies for male infertility. J
Urol 2002;167:2138-44.

37. Jensen TK, Scheike T, Keiding N, Schaumburg I, Grandjean P. Fecundability in relation to body mass
and menstrual cycle patterns. Epidemiology 1999;10:4228.

38. Jette NT, Glass RH. Prognostic value of the postcoital test. Fertil Steril 1972;23:29-32.

39. Johnson G, Roberts D, Brown R, Cox E, Evershed Z, Goutam P, et al. Infertile or childless by choice?
A multipractice survey of women aged 35 and 50. BMJ 1987;294:8046.

40. Johnson NP, Watson A. Procedimientos postoperatorios para mejorar la fertilidad despus de la
ciruga reproductiva plvica (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

41. Kamel RH. Management of the infertile couple: an evidence-based protocol. Reproductive Biology
and Endocrinology 2010; 8:1-7.

42. Kamischke A, Nieschlag E. Treatment of retrograde ejaculation and anejaculation. Hum Reprod
Update 1999;5:44874.

43. Kovacs GT, Newman GB, Henson GL. The postcoital test: what is normal? Br Med J 1978;1:818.

44. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, Paunkovic J, Paunkovic N, Duntas LH. Disturbances of
menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:6559.

45. Kvist U, Bjrndahl L. ESHRE Monographs: Manual on Basic Semen Analysis. Oxford: Oxford
University Press, 2002.

46. L O Tso, Michael F Costello, Luiz Eduardo Albuquerque, Rgis B Andriolo, Vilmon Freitas.
Tratamiento con metformina antes y durante la FIV / ICSI en mujeres con sndrome de ovario
poliqustico (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Nmero 3. Oxford:

89
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The


Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no. CD006105. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

47. Lalau JD, Race JM. Lactic Acidosis in Metformin therapy. Drugs 1999;58:55-60.

48. Lambalk CB, De Koning CH, Flett A, Van Kasteren Y, Gosden R, Homburg R. Assessment of ovarian
reserve: Ovarian biopsy is not a valid method for the prediction of ovarian reserve. Hum Reprod
2004;19:1055-9.

49. Leridon H. La sterilit: mthodes de mesure et modles du demographe. Les collogues de l`INRA.
Facteurs de la fertilit humaine. 1981;103:17-30.

50. Lorimer S. Culture and Human Fertility. UNESCO Publications. New York: Columbia University
Press, 1954.

51. Magyar DM, Boyers SP, Marshall JR, Abraham GE. Regular menstrual cycles and premenstrual
molimina as indicators of ovulation. Obstet Gynecol 1979;53:411-4.

52. Marchbanks PA, Peterson HB, Rubin GL, Wingo PA. Research on infertility: definition makes a
difference. The Cancer and Steroid Hormone Study Group. Am J Epidemiol 1989;130:25967.

53. Martin-du-Pan RC, Bischof P. Increased follicle stimulating hormone in infertile men. Is increased
plasma FSH always due to damaged germinal epithelium? Hum Reprod 1995;10:1940-5.
54. Maruani P, Schwartz D. Sterility and fecundability estimation. J Theor Biol 1983;105:211-9.

55. Matorras R. Epidemiologa de la esterilidad conyugal. Actualizaciones Sociedad Espaola de


Fertilidad 2001.

56. Matorras R, Hernandez J (eds): Estudio y tratamiento de la pareja esteril: Recomendaciones de la


Sociedad Espaola de Fertilidad, con la colaboracin de la Asociacin Espaola para el Estudio de la
Biologa de la Reproduccin, de la Asociacin Espaola de Androloga y de la Sociedad Espaola de
Contracepcin. Adalia, Madrid 2007.

57. Menken J, Trussell J, Larsen U. Age and infertility. Science 1986;233:1389-94.

58. Moghetti P, Castello R, Negri C, Tosi F, Perrone F, Caputo M, Zanolin E, Muggeo M. Metformin
effects on clinical features, endocrine and metabolic profiles, and insulin sensitivity in polycistic
ovary syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled
59. 6 month trial, followed by open, long-term clinical evaluation. J Clin Endocrinol Metab
2000;85:139-46.

60. Mol BW, Collins JA, Burrows EA, van der Veen F, Bossuyt PM. Comparison of hysterosalpingography
and laparoscopy in predicting fertility outcome. Hum Reprod 1999;14:1237-42.

61. Morin-Papunen LC,Koivunen RM, Ruokonen A, Martikainen HK. Metformin therapy improves the
menstrual pattern with minimal endocrine and metabolic effects in women with polycystic ovary
syndrome Fertil Steril 1998;69:691-6.

62. Mosher WD, Pratt WF. Fecundity and infertility in the United States: incidence and trends. Fertil
Steril 1991;56:192-3.

90
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

63. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Fertility: assessment and treatment for people
with fertility problems. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Moody J.
RCOG Editor. Clinical Guideline. RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists, 27 Sussex Place, Regents Park, London NW1 4RG, February 2004.

64. Nestler JE, Jakubowicz DJ, Evans WS, Pasquali R. Effects of metformin on spontanous and
clomifeneinduced ovulation in women with polycystic ovary syndrome N Engl J Med
1998;338:1876-80.

65. Nieschlag E, Behre HM. Andrology: Male Reproductive Health and Dysfunction. Heidelberg:
Springer, 1997.

66. Nugent D, Vanderkerckhove P, Hughes E, Arnot M, Lilford R. Gonadotrophin therapy for ovulation
induction in subfertility associated with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev
2000;4:CD000410.

67. Opsahl MS, Dixon NG, Robins ER, Cunningham DS. Single vs. multiple semen specimens in screening
for male infertility factors. A comparison. J Reprod Med 1996;41:3135.

68. Pandian Zabeena, Akande Valentine A, Harrild Kirsten, Bhattacharya Siladitya. Ciruga para la
infertilidad tubrica (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero
4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

69. Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, Glickman MG, DeCherney AH. Diagnosis of uterine anomalies:
relative accuracy of MR imaging, endovaginal sonography, and hysterosalpingography. Radiology
1992;183:795-800.

70. Raber W, Gessl A, Nowotny P, Vierhapper H. Hyperprolactinaemia in hypothyroidism: clinical


significance and impact of TSH normalization. Clin Endocrinol (Oxf) 2003;58:18591.

71. Raber W, Nowotny P, Vytiska-Binstorfer E, Vierhapper H. Thyroxine treatment modified in infertile


women according to thyroxine-releasing hormone testing: 5 year follow-up of 283 women referred
after exclusion of absolute causes of infertility. Hum Reprod 2003;18:70714.

72. Rantala ML. Causes and outcome of infertility in previously unexamined couples. Acta Obstet
Gynecol Scand 1988;67:429-32.

73. Rowe PJ, Comhaire FH, Hargreave TB, Mahmoud AM. WHO Manual for the standardized
investigation, diagnosis and management of the infertile male. Cambridge University Press, 2000.

74. Rowe PJ, Comhaire FH, Hargreave TB, Mellows HJ. WHO Manual for the Standardized Investigation
and Diagnosis of the Infertile Couple. Cambridge: Cambridge University Press; 1997.

75. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The initial investigation and management of the
infertile couple. London, UK: RCOG Press, 1996:12.

76. Schwartz D, Macdonald PDM, Heuchel V. Fecundability, coital frequency and the viability of ova.
Popul Stud 1980;34:397400.

77. Singh NP, Muller CH, Berger RE. Effects of age on DNA double-strand breaks and apoptosis in
human sperm. Fertil Steril 2003;80:142030.

91
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

78. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Female infertility. In: Speroff L, Glass RH, Kase NG, eds. Clinical
Gynecologic Endocrinology and Infertility. 6th edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1999.

79. Speroff L, Glass R, Kase N.Amenorrea. In: Speroff L, Glass R, Kase N, editors. Endocrinologa
ginecolgica en infertilidad (1 ed). Buenos Aires-Madrid: Waverly Hispnica, 2000: 421-85.

80. Stokes T. Screening for Chlamydia in general practice: a literature review and summary of the
evidence. J Public Health Med 1997;19:222-32.

81. Sulak PJ, Letterie GS, Coddington CC, Hayslip CC, Woodward JE, Klein TA. Histology of proximal
tubal occlusion. Fertil Steril 1987;48:43740.

82. Swart P, Mol BW, van der Veen F, van Beurden M, Redekop WK, Bossuyt PM. The accuracy of
hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril
1995;64:486-91.

83. The American Fertility Society. Classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal
occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine
adhesions. Fertil Steril 1988;49:94455.

84. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Optima evaluation of
the infertile female. American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Fertil Steril
2006;86(Suppl 4):S264-7.

85. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Use of clomiphene in
women. American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Fertil Steril
2006;86(Suppl 4):S187-93

86. The Practice Committee of the American Societ for Reproductive Medicine, Optimizing natural
fertility. American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. 2008;90(suppl 3):S1-
6.

87. The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003
consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome
(PCOS). Hum Reprod 2004;19:417.

88. The Rotterdeam ESHRE/ASRM-SPONSORED PCOS. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria
and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Consensus Workshop Group. Fertil
Steril 2004;81(1):1925.

89. Thonneau P, Marchand S, Tallec A, Ferial ML, Ducot B, Lansac J, et al. Incidence and main causes of
infertility in a resident population (1,850,000) of three French regions (19881989). Hum
Reprod 1991;6:8116.

90. Tourniaire J, Pallo D, Pausset G, et al. Diminution de la tolerance glucidique et hyperinsulinisme dans
ladenome a prolactine. Nouv Presse Med 1974;3:1705.

91. Vanderpump MP, French JM, Appleton D, Tunbridge WM, Kendall-Taylor P. The prevalence of
hyperprolactinaemia and association with markers of autoimmune thyroid disease in survivors of the
Whickham Survey cohort. Clin Endocrinol (Oxf) 1998;48:3944.

92
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

92. Vanrell JA. Esterilidad, subfertilidad e infertilidad: Definicin, frecuencia y etiologa. In: Fertilidad y
Esterilidad Humanas. Vanrell JA, Calaf J, Balasch J, Viscasillas P, eds. Barcelona: P. Masson, 1999:1-
21.

93. Velzquez EM, Mendoza S, Hamer T, Sosa F, Glueck CJ. Metformin therapy in polycystic ovary
syndrome reduces hyperinsulinemia, insulin resistance, hyperandrogenemia, and systolic pressure,
while facilitating normal menses and pregnancy Metabolism 1999;43:647-54.

94. Wallach EE. The uterine factor in infertility. Fertil Steril 1972;23:13858.

95. Webb S, Holman D. A survey of infertility, surgical sterility and associated reproductive disability in
Perth, Western Australia. Aust J Public Health 1992;16:37681.

96. Weidner W, Krause W, Ludwig M. Relevance of male accessory gland infection for subsequent
fertility with special focus on prostatitis. Hum Reprod Update 2000;5:421-32.

97. WHO. WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus
interaction. 4th ed. Cambridge University Press, 1999.

98. WHO Manual for standardized investigation and diagnosis and management of the infertile male.
Cambridge: Cambridge University Press, 2000.

99. WHO Laboratory manual for the Examination and processing of human semen. Fifth edition World
Health Organization 2010

100. Yen SSC, Jaffe RB. Prolactin in human reproduction. In: Reproductive Endocrinology (4th
ed). Philadelphia: WB Saunders, 1999:257-83.

93
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

8. Agradecimientos.
Agradecimientos.

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
UMAE

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Sr. Carlos Hernndez Bautista
UMAE

94
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de


Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea Mdica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Mdicos
Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

95
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

10. Directorio Sectorial y del Centro De


De sarrollador

Directorio sectorial Directorio institucional.

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social


Dra. Mercedes Juan Lpez Dr. Javier Dvila Torres
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro


Seguro Social Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora
Coordinadora de reas Mdicas

Sistema Nacional para el Desarrollo Dr. Arturo Viniegra Osorio


Integral de la Familia
Familia Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General

Secretara de Marina Armada de Mxico


Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina

Secretara
Secretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General


Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General

96
Diagnstico de la pareja infrtil y tratamiento con tcnicas de baja complejidad

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Presidente
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios
Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Padilla Hernndez
Titular
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral
Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Titular
Director General de Informacin en Salud Sal ud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Agustn Lara Esqueda
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Asesor Permanente
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas
Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Invitada
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

97