~ de Difusion Veter Guia de Urgencias 4 , : Rafael Ruiz de Gapegui Fernandez Carlos Torrente Artero ' Juan Rejas LopezQUADAM BEHAVIORAL SCIENCES Hebe 4 Br 3 : eS ee slieeloemte ies oe ig 5 Spoke es 8 Sel ies is, 82ZELFESs2 EES Pee SESE SSSm a Sa8 i28 88 PEER ESE REE! PBeas ease Gees este es omS BERBERS SES BRET eEwE Tap OMS reece ee ee Pe Se2SSeaR5bT SEEGER ER SS SSPSHSSHSSHHMHRSSSSLSS SSS eS) St Sls) a ae ay | eS Apreciado compafiero, Nos complace informarle de la proxima inauguraci6n de la Escuela Internacional QUADAM BEHAVIORAL SCIENCES especializada en la formacién de Velerinarias y otros profesionales en el ambito de la etologia aplicada a través de una nueva metodologia Online. En la actualidad estamos ultimando varias programas que se desarrollaran en diferentes paises e idiomas. Deseando que la presente iniciativa resulte de su interés y que podamos contar con su participacion, reciba nuestro mas cordial saludo. GA a Dabra F. Horwitz Jaume Fatio Jon Bowen DAL BipACE WM PAD DPECRRNLCA vetted DioaSaCAB) MEEGula de Urgencias del pena y el gato Autores: RAFAEL RUIZ DE GOPEGUI FERNANDEZ. Diplomade ECVIM. Dactor en Veterinaria. Fuleos Titular de Medicina interna, ‘acultad de Veterinaria, Univertidad Auténams reelona. 08193 Bellaterra (Barcelona). : mae CARLOS TORRENTE ARTERO Licenciada en veterinaria por la Universidad Autonoma de Barcelona a eee ta pecia Ee lospital Clinic Veterinari, Facultad de Veterinaria. Ua 08193 Bellaterra (Barcelona). : JUAN REIAS LOPEZ. Dactoren Veterinaria, Profesor Titular de Universidad Dpto. Medicna, Cirugia y Anatomia Veternariz. Universidad de Leda 24007 Leén. © 2011 Consulta de Bifusin Veterinaria 5.0 Edicion 2011 ISSN: 1135-0598 ISBN: 978-84-937485-0-0 Depdsita Legal: V-4782-2010 Consulta de Difusién, SL. Avda Ceramista G. Bueanasaires 22, bajo 12005 Castellén - Spain Tel: 964 72 44 66 - Fax: $64 2365 22 E-mail: consulta@consultavet,orq hilpolweww. consultavet.org Inmprime: Guada impresores, Impreso en Esparia - Printed in Spain La torial Consulta de Dituuitn Veteriaria SL. a hes olectos prevesies en ef erticsto 321 segundo del rigente TALPI, s¢ opone expresamente a que abies deus toes aie ‘Coneaita de Ginesiin Veterinaria / Guia de Urgenciss dal perro y af gato, o partes de elus, sea ‘chiens para Ie resiziclin Of resimmenes de prens2 Cuslqeiar eon ca explotacién (repioduceiia, istribuciin, comunicaciin: nk DutSld a ditposeiin, etc.) deb totalled o parte de bee papins dé Ut revista Const da Ditasiin Veturinarla, pecisard oe la oporlura autorcaciém, que sed conbedida por CEDAD medanta licencia dentro de tos lenihes establecidos en ola. Ln responsobitidad de oa comberides de ta presante obra nesta exchetlvgmente gob aus eutores. Feche de publcaclin: CON01/2011, Prologo La Guia de Urgencias del perro y el gato lene como objetivo principal presentar los procedimientos y tratamientos basicos en madicina veterinaria de urgencia. Se ha pretendido elaborar un manual resumido y de consulta rapida. No se trate de un texto de consulta extenso, amplio y detallado. Esta dirigido a los clinicos de pequenos animales para proveer protocolos de actuacién o tratamiento en {as principales situaciones de urgencia, Los capitulos principales estan dedicados a los aparates y sistemas orgénicos. Dentro de ellos se describen los procesos ppatolégicos mas importantes por su frecuencia de presentacion y gravedad. El texto refiere los procedimientos terapéuticos mas aconsejables de una forma ordenada y sistematica. No se incluyen procedimientos diagndsticos, pero si se indican las técnicas necesarias para !a eveluaciin del paciente. Las terapias sugeridas se basan en las recomendaciones publicadas én la literatura veterinaria, que se actualizan de forma dinamica. Asi, jas recomendaciones de dosis y frecuencia de administracién pueden modificarse con Ja realizacion y publicacion de nuevos estudios. Otro criterio de seleccién de farmacos ha sido su cisponibilidad en nuestro pais, tratando de obviar medicamentos o presentaciones de muy dificil obtencian. Ademas de los capitulos principales citados, se incluyen otras cinco capitulos y apéndices que pueden resultar de utilidad: * Triage y evaluacién inicial. Se expone coma llevar a cabo una primera consulta ante una urgencia. Como llevar a caoo la anamneésis inmediate, el examen fisico inicial y clasificar la gravedad de la urgencia para establecer los procedimientos mas indicados. * Evaluacidn diaria del paciente hospitalizado. Aqui se indica cual es ef manejo mas adecuado de un paciente critico. La condicién elinica es cambiante e inestable en muchos de estos pacientes y se debe orientar la actuation del clinico para minimizar riesgos, economizer y optimizar recursos. * Fluidoterapia. La administracién intravenosa o intradsea de fluidos e6 un componente clave en el tratamiento de‘Guie de Urgencias del perro y el gato. urgencia y én los tratamientos hospitalarios. Es un capitulo de referencia constante, donde se presentan las recomendaciones de los tipos de fluides y sus dosificaciones segun procesos patologicos comunes: deshidrataci6n, Reeeea os electroliticos, desequilibrios acidabasicos chaque. * Técnicas y procedimientos de urgencia. Se describen las técnicas basicas de cateterizacién, sondaje y oxigenoterapia, También se expone cuando estan indicadas o contraindicadas. * Tabla de farmacos, Al final de! texto se incluye una tabla con el resumen de los farmacos indicades 2 lo largo del texto. Se indican sus dosificaciones, vias de administracin y observaciones importantes como efectos adversos o contraindicaciones. Rafael Ruiz de Gopegui Fernandez Coardinador de Ja GLA DE URGENCIAS Triage y evaluacion inicial El término triage es de origen francés y significa escoger. Sirve para clasificar los pacientes segun la gravedad de su cuadro clinica y !a necesidad de atencion urgente. Por tanto permite diferenciar aquellos pacientes que requieren una atencion o tratamiento inmediatos de aquéllos que pueden esperar. Triage a distancia El primer contacto entre el propietario de un paciente que precisa de atencion urgente y su veterinano suele ser de tipo telefanica. La informacién obtenida de esta conversacin puede ayudar en el triage del paciente, en el diagnéstico y en la provision del tratamiento de urgenca. Los objetivos del zriage telefdnico son determinar si el paciente debe ser evaluado inmediatamente y orientar al propietario sobfe las medidas a tener en cuenta durante el transporte del animal. La obtencién de informacién debe ser répida, concisa y debe hacer referencia a: « La naturaleza del problema del paciente. * Su tipo de respiracion. * El color de sus mucosas, * Su nivel de consciencia. * La frecuencia cardiaca de! paciente. * Su capacidad ambulatoria. * La presencia de fracturas obvies. * (3 capacidad de! paciente para orinar. » La presencia y, en su Caso, intensidad de:‘Guig de Ungencias del pero ye! gato - Sangrado. - Heridas, - Vomitos, ~ Diarrea. - Distensicn abdominal = Tos. Ei transporte del animal al veterinario debe acontecer del modo és seguro posible para el propio animal y para el propietario. El propietanio debe ser escuchado, tranquilizado y asesorado correctamente sobre fa conveniencia de la inmovilizacién de posibles fracturas, la aplicacién de torniquetes y el confinamiento o inmovilizacion del paciente. 5i existen dudas sobre la naturaleza de la urgencia debe recomendarse siempre la evaluacién veterinatia. Triage presencial El triage en la sala de espera es una parte esencial a la hora de priorizar y de evaluar al paciente de urgencias, permitiendo determinar si el paciente requiere atencién inmediata o puede esperar pata ser atendido. Esta primera evaluacién debe ser rapida, exige una breve historia clinica y permite la valoracién temprana de 4 sistemas organicas principales: * Respiratoric. * Cardiovascular, * Neuroldgica. * Renal, Por lo que hace referencia al respiratorio, debe svaluarse la frecuencia, ritmo y esfuerzo respiratorios. A nivel cardiovascular deben evaluarse la frecuencia y ritmo cardiacas, la calidad del pulso, la coloraci6n de las mucosas y el tiempo de |lenado capilar. A nivel neurolégico la presencia de alteraciones graves del nivel de consciencia (delirio, estupor, coma) o de canvulsiones requiere de evaluacion urgente. Triage y evaluanién inical Por lo que hace referencia al sistema renal, ja evaluaci6n de la capacidad del paciente para orinar y la palpacion vesical son aspectos a tener también en cuenta en él tage. La afectacidn de uno o mas de estos sistemas puede conilevar un riesgo vital por lo que exige la atenciin inmediata del paciente. El tratamiento inmediato también debe incluir a aquellos pacientes que, sin presentar inicialmente afectacion dé estos sistemas, iguelmente manifiesten: « Exposicién reciente a tdxicos, o su ingestion. * Convulsiones recientes. * Traumatismo potencialmente grave * Sangrado excesiva. * Prolapso de érganos * Hipertermia, * Herides abiertas. * Fracturas. * Quemaduras. * Distocia. Evaluacion primaria La evaluacion primaria debe ser rapida (3-5 minutos) y su abjetive es evaluar e! ABC del paciente. Esta evaluacin también incluira el soporte de estos sistemas en caso de necesidad (tratamiento de resucitacian). ta avaluacién se realizara estrictamente en el orden @stablecida, no evaluando el siguiente sistema sin haber resuelta las necesidades del anterior. Asi, si se detecta una obstruccién de las vias aéreas, el tratamiento para liberar la obstruccién se realiza inmediatamente, antes de evaluar los siguientes sistemas. 4. Via aérea (A). Asegurar una via aérea patente es la primera prioridad en el paciente de urgencias. la wa aérea debe examinarse auscultando Ios sonidos respiratonios y comprobando si el térax se expande con‘Guia de Urgencias del perra y 2! gato normalidad, a la vez que se palpa y explora visualmente la cavidad oral, traquea y laringe: a@. Comprobar si existe obstruccion o rotura de la via area. Practicar intubacién orotraqueal si es necesario. b. Comprobar si hay sangre, secreciOn, vomito, cuerpo extrano o masa que obstruya la via aérea: la extraccion manual o la succion pueden ser necesarias para limpiar la via aérea. «. El paciente comatoso o moribundo debe intubarse. d Si e5 necesaria, la cricotiroidotomia, la cateterizacion transiraqueal o la traqueostomia de urgencia pueden proveer de forma inmediata una-via aérea patente e, Cualquier fuente de oxigeno disponible debe utili- Zerse para proveer al paciente de oxigeno suple- mentario cuando asi lo requiera, Frecuentemente el oxigeno disminuira el grado de disnea y la agitacion del paciente permitiéndole respirar con mayor efica- tia. 2. Sistema respiratorio (B). La evaluaci6n del sistema respira- torio es fa segunda pnoridad en el paciente ce urgencias. Debe basarse en la inspeccion, palpacion, auscultaci6n y percusian de las estructuras organicas que paricipen en la dinamica respiratoria: parénquima pulmonar vias aéreas secundarias, caja torécica y musculature diafragmatica e intercostal, a. jRespira? $i no respira hay que asegurar la patencia de una via aérea @ inmediatamente intubar y ventilar el animal. b. Velorar la frecuencia, patron, profundidad, estuerzo y sonidos respiraterios. cc. ¢Cianosis? 3. Sistema cardiovascular (C). La evaluacion de este sistema es la tercera prioridad en el paciente de urgencias. a. Frecuencia y ritmo cardiacos. I. La ausencia de latido cardiaco.o pulso debe acti- var el protacolo de parada cardiorrespiratoria Il, La bradicardia o taquicardia extremas compro- meten el gasto cardiaco y la perfusién tisular. ‘Triage yevaluanin inioal b. Pulso (calidad, frecuencia y ritmo), La esincrania, irregularidad del pulso y la ausencia de pulso detectable en la region distal de las extremidades pueden ser indicativos de compromiso cardiovascular. Tiempo de llenado capilar. Le prolongacién intensa del tiempo de lienado capilar puede ser indicative de yasoconstriccion o hipoperfusian periférica d. Color de las membranas mucosas. La coloracién palida de las mucosas o la presencia de cianosis son anormalidades que requieren de la evaluacion inmediata de! pacien @. Temperatura corporal 1, Una diferencia entre la temperatura central y periférica de mas de 4°C es indicativa de perfusidn tisular periférica pobre, y suele ser consecuencia de vasoconstriccién. Il. Temperaturas inferiores a 34°C o supeniores 2 47°C pueden conllevar riesgo vital. Las anomalias en el estado cardiovascular de! paciente deben corregirse rapidamente, Es de suma importancia detectar y controlar la presencia de posibles hemorragias. m §/ se detecta una hemonagia externa, puede controlarse inicialmente mediante la aplicaci6n de apositos estériles = El sangrado arterial puede controlarse con esponjas colocadas alrededor de la henda y la aplicacion de pre- sién manual sobre la esponja, mediante la-aplicacion de vendajes compresivos o bien, si la fuga es identifi- cable, mediante pinza hemostatica y higadura. 4. Sistema nervioso central (D). a. Estado mental. |. Cambios extremos (estupor-coma o conwulsio- nes) requieren la evaluacion rapida del problema causal subyacenté y la instauracién de una tere- pia inmediata, Il, Deben considerarse causes de arigen metabélico (hipoglucemia) o que originen incremento de la presion intracraneal b. Presencia de lesiones obvias de la columna vertebral (asimetrias, desplazamientos, etc.) o cabeza.‘Guia de Urgencias del pero y 4 gato Evaluacién secundaria Una vez realizada la evaluacion primaria y la estabilizecién de aquellas condiciones de riesgo vital que pudiera presentar el paciente, éste debe ser evaluatio con mas detalle. La evaluacin secundaria incluye el examen fisico completo y detallado del paciente, la obtencidn de una historia clinica ampliada, la evaluacién de la respuesta al tratamiento de urgencia practicado y el planteamiento de procedimientos clinicos de diegndstico, Evaluacion diaria El manejo dptimo del paciente critico se basa en la anticipacién, el] sequimiente clinico y la provisién de medidas terapeuticas acertadas. La condicién clinica cambiante ¢ inestable de muchos de estos Pacientes debe orientar la actuacién del clinico para minimizer fiesgos, economizar y optimizar recursos humanos o materiales ¥, sobre todo, anticipar complicaciones en el paciente. La provision de protocolos de monitorizacion permite incementar la eficacia y eficiencia de la evaluacidn diana de este tipo de pacientes. Balance de fluidos Se debe valorar el equilibrio del balance de fluidos (necesidades de mantenimiento, pérdidas por deshidratacion, pérdidas continuas, etc.), la permeabiliclad vascular y la integndad de los. Siguientes compartimentos: a. Intravascular (color de las mucosas, tiempo de llenado. capilar, frecuencia cardiaca, calidad del pulso, temperatura de las extremidades, presidn venosa central, presidn amerlal sistamica, etc). Una pérdida de liquido intravascular afecta a la perfusién tisular, b. Intersticial (humedad de las mucosas, turgencie de la piel, presencia de edema, evolucién del peso corporal, albuminemia, etc). Presion oncotica La presion oncdtica es generada por las proteinas plasmaticas (principalmente por la albdmina} y permite retener agua en elGuia de Lirgencias del perro y 4 gato compartimento intravascular. La presién ancotica normal es de aproximadamente 20 mm Hg. Una presi6n oncdética baja (<15 mm Hg) puede provecar la pérdida de liquidos intravasculares hacia ¢] espacio intersticial causando edema periférico, $i la albdmina cae a valores de 15-20 g/L, o menos, hay que plante- arse la necesidad de infundir coloides, albumina o plasma fres- co congelado. El hidroxietilalmiddn ¢5 la orimera opcion pare restaurar la pre- sidn oncética del plasma, siendo de eleccién en nefropatias y enteropatias perdedoras de proteinas, ya que la escasa albu- mina del plasma transfundide se perderia rapidamente de nuevo. Albumina La albimina debe mantenerse por encima dé 20 o/L pata man- tener la presion oncotica, la cicatrizacién tisular, el equilibrio acidobasico y el transporte de farmacos y hormonas. En casos de hipoalbuminemia intensa, por hepatopatia u otras etiologias (sepsis, glomerulopatias, enteropatias, endocrinopeti- aS, etc.) puede hacerse uso de aloumina humana al 20%, si bien se han deserito efectos adversos debidos a une reaccién de hipersensibilidad de tipo iL Se administra en bole IV de 2 g/kq (10 mL/kg de albuimina al 20%) en casos de hipovolemia grave 6 edema periférico y posteriormante en perfusién continua de 0,5-1.7 mL/kg a la hora hasta conseguir una tasa de alburnine- Mia de 20-25 g/L. El plasma fresco congelado puede ser util en caso de insuficien- ca hepatica (5-10 mL/kg Vv en menos de 4 horas), La insufi- Gencia hepatica tiende a provocar una grave alteracion de la hemostasia, en cuyo caso es necesaria la transfusion de plasma para restaurar fectores e inhibidores de la coagulacién (factores dependientes de la vitamina K, fibrindgeno, antitrambina y pro- teina C). Glucemia Tanto la hipogiucemia como la hiperglucemia tienen una influencia negativa en la integridad neurologica cerebral y en la evolucién y tasa de mortalidad del paciente critic. a. La hipoglucemia puede aparecer rapidamente y de forma inesperada, por fo que la glucemia se debe medir rutinaria- 1H z Evaluscda daria mente, variando la frecuencia seaiin la naturaleza y grave- dad de la enfermedad subyacente ‘ La hipaglucemia debe corregirse mediante la administraciaa en bolo IV lento de 0,5 o/kg de glucosa hipertonica sequida de la perfusién de glucosa al 2,5% 0 5% en una solucioa electrolitica equilibrada. Las soluciones con mas de un 10% de glucosa, al tener una elevada osmolalidad, se deben perfundir por una via central, El objetivo debe ser mantener la glucemia entire 80 y 140 mo/dL en perros y 100-200 mg/dl en gatos. Se recomienda monitorizarle inicialmente cada hora y, una vez se mantienen fos niveles plasmaticos en el rango de normalidad, hacerlo cada 2-6 horas b, La hiperglucemia persistente (superior 2 180 mg/dl en perros ¥ 220 ma/dL en gatos) ouede controlarse mediante insulina teguiar IM (0,10-0,25 UVkg cada 4-8 horas). Se debe moni- torizar la glucemia cada hora y reducir la dosificacion de insulina si la caida de la glucemia es intensa o mas rapida de 50-70 movil ala hora. En comparacién con una cetoacido- sis diabética (ver Cetoacidesis diabética), la dosificacién de insulina tiende a ser mas baja. fs critica eviter l@ induccifin de una hipoglucemia. Electrolitos y equilibrio acidobasico Laé concentraciones de sodio, claro, potasio y calcio deben mantenerse dentro de los rangos normales, variando mucho la frecuencia de monitorizacion seauin la naturaleza y gravedad de la enfermedad subyacente. la medicin de gases en sangre venosa es Util para la evaluacion de! estado acidobdsico (bicarbonato y exceso de bases) y venti- latorio (presién parcial de CO.). Se recomienda medirlos al menos una vez al dia, aunque algunos pacientes requieren medicianes mas frecuentes. Oxigenacion y ventilacion La frecuencia y patron respiratorios y la presencia de ruides pul- monares se deben controlar varias veces al dia. Los animales con esfuerzo respiratorio intenso deben ser eva- luados por lo que hace referencia a la patencia de la via aérea yGuia de Urgencias del perm y el gato al esfuerzo respiratorio. La ventilacién a presion positiva con oxigeno al 100% debe considerarse si el esfuerzo €5 excesivo, a pesar de mantener el paciente sus parametros de oxigenacion y ventilacion dentro de la normalidad. La evaluacién objetiva de la capacidad de ventilacion del pacien- te requiere ls medicién de la presién parcial de dioxido de cer- bono en sangre. Puede medirse en sangre arterial y venosa, siendo el valor en esta ultima 3-6 mm Hg superior La estima- chon de la capacidad ventilatoria del paclente mediante la deter- minacion del ETCO, (capnografia, capnometria) puede ser una alternativa menos invasiva. la evaluacién objetiva de la capacidad de oxigenacion del paciente requiere de la medicidn de la presién parcial de oxige- no en sanore arterial PaO.) o de la saturacion de la hemoglobi- na (SPO,) mediante pulsiaximetria, La provision de oxigena mediante mascarilla, flujo libre, sonda nasal o endotraqueal debe considerarse si la PaO, es inferior a 60-80 mm Hg ola lec tura del pulsioximetra es inferior a 90-95%. Sin embarge cabe considerar que: a. la pubioximetria no es un marcador sensible de alteracio- nes del intercambio gaseoso pulmonar, aunque si puede ser un buen indicador de la oxigenacion arterial y del des- arrollo de la hipoxemia b. La presién parcial de oxigeno en sangre venosa no es ctil como medida de oxigenacién pulmonar. La valorecion de gases en sangre arterial proporciona una medicion mas sensible de la capacidad de oxigenacién de los pulmones. Nivel de consciencia Se fequiere un examen completo neurolagico y seriada pera evaluar la progresion negetiva 0 positiva del paciente Una depresién del estado mental debe alertar sobre posible hipotensién, hipoglucemia e hiperamonemia; otras causas a investigar son hipoxia, hipo e hipercapnia, hipo e hipernatremia, hiperglucemia y otras causes de hiperosmolaridad (especialmen- te si el paciente recibe nuiicion parenteral), arritmias cardiacas, hipetermia, o cualquier potencial causa de incremento de la pre- sién intracraneal. Evaluacion diaria Perfusion y presién arterial Los parametros utilizados para evaluar la perfusién tisular son Bs estado mental, color de las mucosas, tiempo de llenado capilar, frecuencia cardiaca, calidad de! pulso y temperatura de las extremidades. La hipotensidn se define como una presion arterial media menor de 70 mm Hg, considerandose que por debajo de 60 mm Hg no hay perfusion cerebral ni renal adecuedas. La medicion de la presidn arterial debe realizarse de forma seriada en el paciente critico, y de manera continua en los hemodinamicamenté inestables. La medicién puede realizarse de forma no invasiva mediante técnica Doppler u oscilométrica, o bien mediante técnicas invasivas (catéter erterial). Cabe destacar que el paciente puede presentar una mala perfu- sin tisular a pesar de presentar una presién arterial adecuada La evaluacién de otros marcadores globales del. metabolisma aes (lactato, defecto o exceso de base) puede resultar de utilidad. Frecuencia, ritmo y contractilidad cardiacos La frecuencia y ritmo cardiacos deben monitonzarse medianie auscultacién 0 electrocardiografia, por él riesgo de arritmias secundarias, La contractilidad cardiace debe evaluarse mediante examen ecocardiogratico. En caso de arritmias se debe determinar su causa (hiper € hipo- caliemia, hipoxemia, hipercapnia, hipo e hipercalcemia, acide- mia, cardiomiopatia, etc.) y resolveria, antes de administrar antiarritmicos. La correcta utilizacién de antiarritmicos e indtropos puede nor- malizar le funcién cardiaca y mejorar la perfusién tisular, Coagulacién La evaluacién de la coagulacion se debe realizar en todos los pacientes con hemorragia activa y aquéllos que reciben anticoagulantes 0 terapia trombolitice. E| perfil basico incluye: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y recuento plaquetario; debe complementarse con la determinacién de fibrinégeno (Fg), antitrombina Ill (AT) y LETGui de Urpendas del perro y el gate productos de degradacién de la fibrina (D-dimero). La determination de fibrindgeno debe ser coagulométnca, para ofrecer un valor Util y fiable, La coaguilacién intravascular diseminada es Une complicacion esperable en numerosos pacientes criticos: aquéllos que prasenten estasis a anomalias canilares, hipotensién intensa, dafio tisular masivo o hemdlisis. Durante la fase inicial la coagulaci¢n intravascular diseminada puede no manifestar signos externas y, ademas, los perfiles de coagulacién mutinarios no reflgjan el estado de hipercoaqulabilidad. En esta situacion, debieran evaluarse diariamente el tiempo de coagulacion activado y el recuento plaquetario para detectar los pacientes én situacion de riesgo hacia una fase de hipocoagulabilidad_ Eritrocitos y hemoglob Para maximizar la capacidad de transporte de oxigeno se deben mantener la concentracién de hemoglobina y el hematocrito por encima de: * 10 ofdL y 30% en perros. * B g/dl y 24% en gatos. Por debajo de 7 g/dL se recomienda una transfusion de concen- trados de eritracitos o, segin e! caso, sangre completa u Oxyglobin®, si se disoone de la misma. En caso de policitemia se infunden fluidos, y si es una policite- mia absoluta se realiza una sangria, sustituyendo el volumen de sangre extraldo por fluidos. Funcion renal y orina la produccion de orina se debe controlar cuidadosamente ya que los pacientes que han experimentado hipoperfusién o hipo- tension tienen nesgo de insuficiencia renal aguda La medicion de la produccion de orina se realiza con una sonda Foley urateal estéril y la recogida de !a orina producida en un sis- tema estanco. En condiciones normales de perfusién renal e hidratacion el volumen de diuresis es de 1-2 mL/kg a le hora. La medicion del balance de fluides, la monitorizacién continua de la produccion de orina, la determinaci6n de la creatininemia y densidad urinaria, y !a evaluacién del sedimento urinario par- Evaluaciin diatia miten cetectar la presencia de compromiso renal en el pacienté critica. Leucocitos, inmunidad y antibidticos El recuento leucocitario y el diferencial del leucograma deben ser evaluados con requiaridad. En el ambite del paciente critica es frecuente la presencia de infecciones bacterianas graves cuyo tratamiento inicial suele basarse empiricamente en antibiéticos parenterales de ampli espectro, de acuerdo a los patdgenos mas usuales, EI trata- miento suele modificarse en base 2 los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad. Los animales en tratamiento con inmunosupresores 0 que pre- sentan neutropenia deben aislarse, debiendo realizarse todos los procedimientos de forma aséptica. La higiene y la utilizacion dé protecolos de manejo adecuadas permiten minimizar nasgos dé infecciones nesocomiales en pacientes muchas veces someti- dos a procedimientos invasivos multiples. Los recuentos leucocitarios, la presencia de fiebre y el incremento de globulinas ayudan a sospechar la existencia de infecciones nuevas © nosocomiales, en cuyo caso pueden necesitarse nuevos cultivos y pruebas de sensibilidad Motilidad gastrointestinal e integridad de la mucosa Los pacientes criticos con frecuencia presentan llea gastraintes- tinal. Esta condicién puede conilevar la aparicion de dlceras gas- tricas, el paso de bacteries o sus endotoxinas a través de la barrera intestinal que ocasiona septicemia o endotoxemia, la pérdida de liquidos y sangre, alteraciones en la digestién o absorcidn de nutrentes y la aparicion de vémitos refractarios. El (lo mecanico puede mejorarse con una perfusién continua de metoclopramida (1-2 mg/kg al dia) y la aspiracién mediante sonda nasogastrica. La combinacion de ambos procedimientos puede reducir el reflujo y la intensidad del vomito. La utilizacién de antiacidos es controvertida ya que puede indu- cir cambios en lz flora bacteriana y promover el paso de la barrera intestinal de determinadas sustancias. En caso de con- firmarse la presencia de dlcera gdstrica o gastroduodenal seGuia de Ungencias del pero y el gato ‘trata con omeprazol o pantoprazcl. El sucralfate no interfiere con la praduccién de acido en el estémago normal, debiendo considerarse como tratamiento inicial én caso de sospechar la presencia de Wiceras, La microalimentacion enteral puede mejorar el ileo mecanico. Se basa en la infusién a velocidad lenta y constante (por ejemplo, 0.25 mU‘hora) de una solucién de electrolitos y nutrientes de facil absorcian (glucosa, mialtodextrinas, péptidas), como son las soluciones orales rehidratantes. Su objetivo es nutrir al sistema gastrointestinal en lugar de satistacer las necesidades nutricionales de un paciente, pudiendo emplearse con frecuencia en animales que no pueden ser completamente alimentados por via enteral. Dosis de farmacos y metabolismo Se deben revisar las dosis diariamente, ajustandolas en depen- dencia de la presencia o no de insuficiencia renal o hepatopa- tia, Hay que tener en cuenta las incompatibilidades entre farmacos y la estabilidad de los farmacos diluidas y administrados en infu- sion continua, Nutricion La nutricidn es un componente fundamental para la recupera- én de los pacientes criticos. La instauracién de técnicas de soporte nutricional precoz enteral o parenteral disminuye las tasas de mortalidad y morbilidad. a. El aporte calérico diario, en kcal, se calcula con la formula TO x kg? b. Hay que tener presente las necesidades particulares de los gatos. * Las necesidades proteicas en gatos gravemente enfermos aumentan fasta un 40% de las calorias totales, respecto del 28% en gatos sanos, mientras que la de los hidratas de carbono disminuyen al 10- 20%, en comparacién al 20-30% en gatos sanos. * Hay que asequrarlas necesidades en arginina, taurina, nicotinamida, vitamina 4 y acide araquidonico. Evaluaciin dia La nutricién parenteral debe emplearse solo cuando no es viable la nutricién enteral; esta altima ademés previene el paso de bac, terias o sus endetoxinas a traves de la barrera intestinal. La provisién de calorias en el paciente enfermo con ayuno pro- longado debe ser progresiva tanto si se instauran pautes de soporte nutricional enteral como parenteral. Si no se producen complicaciones, se aumenta gradualmente la cantidad de ali- mento hasta alcanzar las necesidades totales en 3-4 dias. Control del dolor Actualmente en medicina humana se considera el 5° signo vital, por to que la provisién de tratamiento analgésico adecuado es de vital importancia en el paciente critica, El tratamiento enalgesico debe ser intenso, preventivo y multimodal. La persistencia del estimulo doloroso perpetda la respuesta de estrés del paciente, empeora su evolucion, y aumenta la tasa de mortalidad. Cuidados auxiliares y movilizacian Hay distintas normas a cumplir varias veces al dia, entre las que destacan: * Los pacientes en decubito deben cambiarse de lado cada 4 horas, realizando movimientos pasivos en sus extremidades. * Prevencion de la suciedad por heces y orina. * Vigilancia de los catéteres * Adecuada identificacidn de las vias. Cura de heridas y vendajes tas heridas generadas por procedimientos (traqueolomia), o toda herida traumatica, deben ser cuidadosamente desbridadas, irigadas y vendatas hasta que puedan tratarse de forma definitiva. Cada vez que un vendaje esté hdmedo, se deberd cambiar,Guia de Urgencias del pero y el galo Cuidado afectuoso — Son elementos importantes una estancia comoda, con suelo. seco, un manejo delicade por parte del personal, la visita de los propietarios, asi como los periodos sin luz para facilitar el des- canso. Fluidoterapia % gee CCE IE La via intravenosa 25 la de eleccién siempre que el paciente esté hospitalizado y vigilado, siendo obligatoria cuando se trata a animales chocados. Como alternativa a la via intravenosa en animales de pequefio tamafio o muy jovenes o aquéllos que no tengan una vena accesible, se puede utilizar la via intradsea. En pacientes deshidratados, sin afectacion renal ni choque: 1, En las 2-3 primetas horas se procura corregir la hipovolemia y él desequilibrio acidobasico existente, 2. En las 5-6 horas siguientes se reemplazan el resto de las pér- didas hidricas y se corrigen las pérdidas electroliticas pen- dientes, en particular fas de potasio. 3. Posteriormente se corrigen las nuevas pérdidas producidas en las horas anteriores y se administran las necesidades de mantenimiento diarias. Para ello, 7, Lo primero es valorer el grado de deshidrataciin del pacien- te, lo gue permite calcular el volumen hidrico que se ha per- dido: Pérdida (mL) = % deshidratacién x peso (kg) x 10 2. En sospecha de acidosis metabdlica moderada o intensa, se debe determinar | estado acidobasico cel paciente y calcu- lar el déficit de bases o bicarbonato, tal como se indica mas adelante en Acidosis metabolica, 3. En las primeras 2-3 horas, se infunde la mitad del volumen. hidrico y ta mitad del bicarbonato calculados, de tal manera que al final de estas 2-3 horas se habra controlado la hipo- wolemia ¥ la acidosis metabdlice no sera ya intensa En general, sala que las condiciones clinicas indiquen lo contrario, para reemplazar los Iiquidos perdidos se infunde una solucién Ringer lactata o, si no se dispone de ella, de NaCl al 0,95.‘Gulz de Urgenciss del perro y el gato 4. En las siguientes 5-6 horas se infunden el resto de perdidas hidricas y de bicarbonato calculadas. En caso de tener que complementar los liquids can potasio, este es ei mejor momento, toda vez que la velocidad de infusién es menor que en la fase anterior. De aqui en adelante se reemplazan las nuevas perdidas, si las ha habido, y las necesidades de mantenimiento diarias. Las necesidades diarias de mantenimiento de los individuos adultos son de un 3-5% de su peso, calculandose mediante la siquien- te formula: Necesidades diarias (ml) = [30 x peso (kal + 70 Las necesidades de mantenimiento en cachorros son mayores, llegando a valores de un 12-20% de su peso en pacientes de menos de 12 semanas de edad. Para administrar las necesidades de mantenimiento se usan soluciones mas pobres en sodio y ricas en potasio que el Ringer lactate. Se pueden adquirir en el comercio © prepararlas uno mismo mezclando una parte de solucidn Ringer lactato con dos de glucosa al 5% y afiadiendo KCI hasta una concentracién final de potasin de 20 mmol/L. Velocidad de administracion La velocidad de infusion intravenosa de cristaloides depende principalmente de la intensidad de la deshidretacion, de la repi- dez en que los liquidos se estan perdienda y del estado general del paciente. Se puede hablar de velocidades de infusidn en choque, en deshidrataciones muy graves 0 oraves, y de veloci- dad de mantenimiento. * Chaque no cardiégenc. la maxima velocidad segura, cuando no existe cardiopatia ni fallo renal oligurico, es pro- porcional al volumen sanguineo de cada especie animal: a» PERROS: 90 mL/kg y hora. =» GATOS: 55 mL/kg y hora. Fluidoterepia Estas velocidades son las que se usan en situaciones de chogue no cardiogeno. Posteriormente, se disminuye a velocidades de 20-30 mL/kg y hora, bajando a 10 mi/ko y hora cuando existe produccién de orina. * Deshidratacion grave: la velocidad inicial es de 50 mUkg y hora. * Deshidraiacion menos grave: la velocidad inical es de 15-30. mL/kg y hora ‘Cuando e! paciente ya se ha rehidratado se ajusta a una veloci- dad dé mantenimiento, de 2 mL/kg y hora. ‘Como ya se ha comentado, en caso de deshidrataciin sin cho- que, estas velocidades se consiquen ce manera sencilla perfun- dienda: * En las primeras 2-3 horas la mitad del déficit hidrico de! paciente., * €n las 5-6 horas siguientes el resto del déficit hidrico = A continuacion, en las 16 horas que faltan para completar un dia, las necesidades diarias de mantenimiento. Control! Para comprobar la eficecia del tratamiento, aparte de la evolu- cién clinica del paciente, hay que valorar la diuresis, la cual debe alcanzar los 1-2 mU/kg y hora. En el caso de no resolver la oliguria, se debe recalcular el valu- men perfundido, pudiendo aumentar él mismo en un 0,5%, res- pecto del peso del paciente. 3/ tras ello no se consique regular fa diuresis, hay que replantearse la conveniencia de sequir infun- dienda liquidas, por el riesgo de edema pulmonar. Cuando la velocidad de infusion es excesiva puete aparecer disnea por edema pulmonar, con presencia de estertores himedos, tos, rinorrea serosa, quemasis, vomitos y diarrea.‘Guid de Urgenoas del pera yel gato Hipocaliemia Es imprescindible recordar que los desequilibrias acidobasicos pueden estar intimamente relacionados con cambios en los niveles del potasio plasmatico. Par ello, en las alteraciones moderadas de la caliemia unidas 2 un desequilibrio acidobasico es preferible corregir primero la alteracion acidobasica, y ver cémo se comporta la caliemia. Salvo en hipocaliemias imtensas, en caso de utilizar la via intra- venosa nunca se deben sobrepasar los 3 mmol/kg y dia, ni los 0,5 mmol/kg y hora. En hipocaliemias loves una velocidad adecuada son 0,125 mmol/kg y hora (6,25 mL‘kg y hora de una solucién con 20 mmol K/L) La maxima concentracién recomendada de KCI para infusién intravenosa es de 40 mmol/l, aunque puede superarse si el caso fo requiere. Cantidad diaria de potasio a infundir y concentracién a usar segin la inténsidad de la hipocaliemia: * ptensicd (mmol) Cantidad diaria Concentracén KCI (mmovka) immovkg) Lever : 3.0-3,7 | 13 20-30 Modeads 2530-45 (30D intensa <5 79 40-60 Hipercaliemia ste a * En hipercaliemia leve (6,5-8,0 mmol/L}: utilizar soluciones alcalinizantes pobres en potasio (Ringer lactata} « En hipercaliemia pelignosa (8,0-9,5 mmol/L) con acidosis metabdlica: NaHCO, IV; 2-3 mmol/kg (12-18 mUkg de una solucian isotonica de NaHCO.) en 30 minutos. Fluidoterapéa * En hipercaliemia peligrosa (6,0-9,5 mmol/L) sin acidosis meta- bolica: insulina regular IV (0,5 Ulkg en GATOS y 0,10-0,25 Ul/kg en PERROS) sequida de 1-2 9 de glucosa ly’ por Ul de insu- fina. Se debe medir la glucemia cada hora y la caliemia cada@- 3 horas, pasando a controlar la caliemia con Ringer lactaio cuando se consigan valores plasmaticos de 7,5-8,0 mmol/L. * En hipercaliemias muy peligrosas (>9,5 mmol/L}; se usa inme- diatamente calcio via intravenosa lenta ya qué antagoniza la cardiotoxicidad: 5-10 movkg de calcio, lo que equivale apro- ximadamente a 0,5-1,0 mL/kg de una solucion de gluconato calcico.al 10%, en 10-15 minutos, sequido de las medidas de correccion de la caliemia. Acidosis metabolica En el caso de acidosis metabolica maderada o intensa (HCOS <10- 72 mmol/L) se administra bicarbonato; las soluciones de bicarbo- Mato se pueden mezclar con soluciones glucosadas isolénicas 0. Salinas higotdnicas, pero nunca con soluciones que leven calcio (Ringer lactato) ya que éste puede precipitar, ni con NaCl al 0,9% por el exceso de sodio ce la solucién resultante, ‘Cuando se va a administrar bicarbonato via intravenosa, se deben celular las necesidades, en base al déficit existente, por lo que es. reco medir los niveles de bicarbonate plasmatico. El calcula del NaHCO, a infundir se realiza mediante alguna de las siguientes formulas: NaHCO, (mmol = défictt HCO,” plasmatico (mmol) x 0,3 x ‘peso tkg). NaHCO, (mmol) = déficit de base (mmol/L) x 0,3 x peso (kg). t3 infusién de bicarbonate sédico siempre ha de ser lenta. (Cuando no se dispone de una analitica que valore el déficit de heses, y s@ sospecha de una acidosis moderada o intensa, se puede zoministrar emplricamente 1-2 mmol/kg NaHCO, en unos 15 minu- os, 1o que equivale a un déficit de 3,3-6,6 mmol/L. Oe esta manera se disminuye parcialmente la intensidad de la sodosis ya que se considere que las acidosis segun sean leves,Guia de Urgencies del perro y el gato moderadas 0 intensas, llevan un déficit de bicarbonato de 5, 10 y 15 mmoli. 4. Ante un paciente chocado el primer punto a considerar es opti- mizar el consumo de oxigeno (oxigenoterzpia) y su distribu- cion; para ello se debe conseguir que el hematectito tenga valo- res acentables (30-35% en perros y superior a] 20% en gatos). 2. Sequidamente, el punta fundamental es aumentar el volu- men circulatorio, disponendo gara ello de cistintos trata- mientos con fluides, via intravenosa 0, allernatvamente, intradsea: cristaloides isotnicos salinos, saluciones hipertd- nicas salinas y coloides. Los objetivos a conseguir son » La mejora del estado mental. * La recuperacién de la coloracion de las mucosas y del tiempo de llenado capilar. * La normalizacion de la frecuencia y calidad del pulso. «La normalizacion de la presién venosa central (0-5 cm de Hi0}. = Si sale se dispone de cristaloides isotonicas salinos, sé infun- de Ringer lactato 0, si no se dispone, Nacl al 0.9%: © PERROS: 1-4 mU/kg y minuto durante 15 minutos, sequido de 70-90 mL/kg en una hora, posteriormen- te veloddad de mantenimiento de choque, 10-12 mL/kg y hora, al mejorar el estado del paciente, * GATOS: 1-4 mika y minuto durante 15 minutos, seguida de 35-45 mL/kg en una hora, y posteriormen- te velocidad de mantenimiento de chaque, 5-6 mL/kg y hora, al mejorar el estado del paciente, Sise dispone de solucion salina hipertonica (NaCl al 7.5%): © 3-5 meg en 5-15 minutos, seguido de una mezda de Ringer lactato y glucosa al 5% a partes iguales, a velocidad de mantenimiento de choque, 10-12 mL/kg y hora en PERROS, y 5-6 mika y hora en GATOS Fluidoterapia La administracién de solucién hiperténica salina esta con- traindicada en pacientes deshidratadas. Sise considera necesario se pueden infundir dosis adiciona- lesde 2 mbfkg de NaCl al 7.5%, sin sobrepasar los 10 mL/kg al dia. Cuando se superan los 6-8 mL/kg diarios ¢5 conve- hiente medirlos niveles de sodio plasmdtico, antes de conti- fuar administrando mas suero hipertanico salino. = 5/ se disnone de soluciones coloidales: * Hidroxietilalmidén; 10-20 mU/kg en PERROS y 5-10 mUkg en GATOS, en 10-15 minutos «© Se continua con cristaloides isotdnicos selinas, preferi- blemente Ringer lactato, a velocidad de mantenimien- to de choque, 10-12 mLfkg y hora en PERROS, y 5-6 mikg y hora en GATOS. Las soluciones coloidales se infunden de forma obligatoria cuando: © Las proteinas plasmaticas disminuyen de 35-40 g/L. © El paciente no responde al tratamiento con cristaloides isotonicas. © Se desarrollan edemas antes de restaurar la volemia, La administracién de hidroxietilamidén esté contraindicada en pacientes deshidratados, en cuyo caso pueden infundirse Soluciones de gelatina: * Gelatina: 10-20 mL/kg en 10 minutos; se pueden repe- tir dosis hasta un maximo de 30-40 mL/kg al dia. = Si se disgone de seluciones coloidales y solucion salina hiper- tonica: * PERROS: 4-7 mL/kg en 5-15 minutos de una mezcla qué lleve una tercera parte de NaCl al 20% y dos ter- os de hicroxietilalmidon al 10%. * PERROS: 2,5 mL/kg de Natl al 7,5% en 5 minutos, sequido de 2,5 mL/kg de hidroxietilalmiddn al 6% en los 5 minutos siquientes, en caso de necesidad se pue- den administrar, a los 10 minutos, otros 2 mL/kg de una mezcia a partes iquales, no debienda superar los 10 mLikg al dia.Gula de Urgencias de! perp y el gato » GATOS: 2-4 mb/kg en 5-15 minutes de una meztle que lleve una tercera parte de NaCl al 20% y dos ter- cios de hidroxietilalmicon al 10%. » En todos los casas, sequido de una mezcla de Ringer jactato y glucosa 5% a partes iguales, 6 velocidad de mantenimiento de choque, 10-12 mb‘kg y hore en PERROS, y 5-6 mL/kg y hora en GATOS. 3. Cuando ta fluidoterapia provoca edema pulmonar o subcu- taneo, por elevacién excesiva de la presion venosa central, & cuando no mejora el color de las mucosas Ni el tiempo de lle nado capilar, se deben usar catecolaminas indtropas positivas (dopamina o dobutamina). = Dopamina: perfusion Iv de 2,5 meg/kg al minuto. = Dobutamina: © PERROS: se inicia con una perfusion IV de 2,5 meg?kg al minuto, que se increments gradual- mente un 25% cada 10-20 minutos hasta alcan- gar el efecto indtropo deseada, no scbrepasando generaimente la dosts de 10 meg/kg al minuto. ® GATOS: las dosis habitualmente empleadas son menores y oscilan entre 0,5-3,0 mag/kg al minuto WN. 4, Arritmias cardiacas: = Las arritmias ventriculares secundarias son frecuentes, debiéndose correnir las alteraciones acidobasicas y electroli- licas que suelen ser su origen, mas que administrar farmacos antiarritmicos; la oxigencterapia suele mejorar mucho el ritmo cardiaco, Sola un 5% de las arritmias ventriculares requieren el uso de antiarritmicos. Su tratamiento debiera basarse en un diagnostic etlologico; sin embarga, cuando éste no Se realiza se pueden tratar con: * PERROS: lidocaina: 2 mg/kg IV en bolo, repitiendo hasta tres veces cada 5 minutos, a no Sef que epare2- can signos conwulsives; si se logra restaurar el ritmo sinusal se continda con infusion IV a velocidad de 25- 80 meg/kg al minute. © PERROS: procainamida: 10-15 mg/kg IV en 3-5 minu- tos’ si es eficaz $2 continua con infusion a velocidad de 25-50 megfkg al minuto. Fluidoterapla * PERROS: cardioversidn, tal como se explica en Arritmias ventriculares en Arritmias: e En bracianitmias se debe corregir la causa primara, siendo con frecuencia secundanias a hipercaliemia. Si no se puede, se administran antagonistas colinérgicos via Iv, como la atro- pina, renovanda la dosis hasia efecto; si son inefectivas, se aplica Un agonista adrenérgico (dopamina o dobutamina). * Atropina: 20 meg/kg IV. 5. 5i no sé consigue que la diuresis del paciente supere la can- fidad de 1 mUfkg y hora mediante fluidoterapia: + Se administra furosemida lV: se inicia con 2 mavkg; 3 no hay ciuresis transcurrida una hore después de la administraci6n, la dosis se duplica y si esta dosis tam- bien falla, se aumenta a 6 mg/kg; en el caso de con- Seqguir diuresis se administra cada 8 horas. = Si no se consigue diuresis, se administra manitel, a dosis de 0,5-1,0 g/kg IV lenta en 15-20 minutos; el Manitol no debe emplearse en animales con cardiopa- tla congestiva ni cuando se ha administrado fluidote- fapla excesiva 6. En [os choques traumdtico y séptico, y como profilaxis en chogue intenso de cualquier naturaleza, se administra una __ combinacidn antibidtica bactericida de amplio espectro, tal > como se indica en Choque séptico. “#. Otros: = Trater las variaciones de la caliemia, sequin se indica en Principios de fluldoterapia. = Tratar la acidosis metabolica, segiin se indica en Frincipios de fluidoterapia. En el caso de no poder mensurar el céficit de bicaroonato, las acidosis meta- t bolicas del chaque leve, moderade € intenso, sé tratan empiricamente con 1, 3y 5 mmolkg de NaHCO, equi- valentes, respectivamente, 2 6, 18 y 30 ml/kg de una Soluci6n isoténica de NaHCO,, = En caso de hipoglucemia * Glucosa: bolo IV de 0,5 gfkq de glucosa hiper- tonica sequida de la perfusién de glucosa alGuia de Urgencas del perro y el gato 2,5% 0 596 en una solucién elactrolitica equill- brada, tal como se indica en Glucerna en Evaluaciin diaria. « A-serposible, la infusin de la glucosa se hace por una via independiente la de la infusion de crista- loides y colides para el control de la hipovolemia. §j se produce un estado de coaguiacion intravascular diseminada actuar segiin se indica en Coagulacidn intravascular diseminada. Choque anafilactico La adrenalina es la base del tratamiento de las reaccianes ana- fildeticas, principalmente si hay hipotensién o gisnea, no siende necesaria en reacciones menos intensas come una simple urti- ¢aria o anginedema. © Se recomienda administrarla via IM o en infusion constante via IY, evitando las emboladas IV por el riesgo ce Isquemia miocardica y erritmias cardiacas. » Usualmente una sola dosis es suficiente, aunque pueden repetirse las dosis, segiin la gravedad, incluso cada 5-15 minutos hasta la mejora respiratoria y de la tension arterial. Los pasos a seguir ante un chaque analilactico son: 4. Asegurar una vid aérea patente y administrar oxigena al 100%. 2. Administrar adrenalina © En crisis graves, administrar 0,1 mL por cada 10 kg, de adrenalina diluida al 1/1.000, via IM; alternatiwamente se puede administrar via endotraqueal; repetir la dosis cada 15-20 minutos si es necesarto. » En crisis muy graves, administrar via iV 7 mb por cada 10 kg, en este caso diluida al 1/10,000; si no se cansi- gue mejorla, administrar una nueve dosis via IM de 0,05 mL por cada 10 kg, de adrenelina al 141.000; si no mejora, perfundir 1 mUkg 2 fa hora de una solu- cin de 4 mg de adrenalina en un litro de NaCl al 0.9% (equivalente a 0,67 mcg/kg al minuto). Flvidoterania 3. Administrar fluidos @ dosis de choque no cardiégeno, bien cristaloides o coloides. ¢ 4. En presencia de disnea se pueden administrar broncodilatadores: = Aminofilina; 10 mg/kg en PERROS y 2-5 mg/kg en GATOS, IV lento, en 30-50 minutos. = Terbutalina: 0,01 maykg SC. = Salbutamol inhalado, mediante mascarilla: 90 mcg administrando a necesidad hasta que mejore la disnea En caso dé no disponer de salbutamol inhalado puede ulilizarse salbutamol IV lenta: 4 meg/kg diluido. 5. Si no mejora la hipotensidn, administrar dopamina: = Dopamina: perfusién IV de 2,5 meg/kg al minuto. } > 6. A mayores puede administrarse difenhidramina y, una vez recuperado, corticosteroides Ga accién rapida: == Difenhidramina: 0,5-1,0 mg/kg VOSC/M cada 8 horas. = Meiiprednisclona succinato sodico; 10-25 mg/kg IV lento, 15-30 minutos. = Dexametasona fosiato sodico: 1-2 mg/kg IV lento. 7. Se fecomienda mantener en observaci6n al paciente al _ menos 12 horas desde el desencadenamiento de la crisis, ue séptico - sindrome de respuesta atoria sistamica 'sindrome de respuesta inflamatoria sistémica se caracte- 2n PERROS por la presencia de dos de los siguientes signos: Hiper o hipotermia: temperatura superior a 39.7°C o infe- mor 38°C. Leucocitoss o leucopenia: recuento leucocitario superior a 76.000/mel o inferior a 5.000/mcL, o mas de un 10% de polimortonucleares en banda, Tequicardia: frecuencia sugerior a 120 Ipm. Tequipnea: frecuencia superior a 40 ram.Guia de Urgencias del pero y el gato En GATOS con frecuencia cursa Con bradicardia, requinéndose la presencia de tres de los siguientes signos: * Hiper o hipotermia: temperatura superior a 40°C o inferiar 37,8°C. * [eucocitosis o leucopenia: recuento leucocitario superior a 19,000/meL o inferior a 5.000/mel, o mas de un 10% de polimorfonucleares en banda. * Jaquicardia o bradicardia: frecuencia superior 2 225 |pm a inferior a 140 Spm. = Taguipnea: frecuencia superior a 40 mpm. Este sindrome puede derivar de procesos septicos (piometra, neumonia, pielonefritis, enteritis grave, etc.) a no {pancreatitis, traumas tisulares graves, golpe de calor, quemaduras, neopla- sias, Dabesiosis, etc.) Los signos clinicas de todos estas procesas suelen ser comunes @ incluyen, aparte de los anteriores, depresion del estado men: tal, mucosas Congestivas, hipo o hiperglucemia e hipoaloumine- mia. Cuando cursa con hipotensién que no responde 4 fluidoterapia se habla de choque séptico. Los objetivos diagndsticos incluyen- 1. Laidentificacién de le causa, a. En sospecha de sepsis, antes de tratar con amtibioticos hay que tomar muestras (orina, sangre, tejidos infla- mados, #tc.) para aislar el germen, una vez aislado se identificara y se realizaren estudios de sensibilidad a antibidticos. 2. La abtencién de una base minima de datos; hematalogia y biaquimica sérica completas, andlisis de orine ysl estan dis- ponibles, gases sanguineos y panel de coaguiacion. Los objetivas terapéuticos incluyen: 4. la oxigenacién y perfusion tsular mediante fluidoterapia, oxigenoterapla y, en caso de necesidad, vasopresores, tal como se indica en Choque no cardiégeno- Fluidoterania, 2. Ei tratamiento de la causa, para eliminar ef estimulo inflama- torio; por ejemplo, la limpieza y Grenaje de tejidos infecta- dos. 3. El tratamiento o prevencién de una sepsis, mediante antibio- terapia bactericida empirica de amplio espectro, hasta la obiencion de los resultados microbialégicos. Se administra una combinacién de penicilina o cefalosporina y aminoglu- césido o fluoroquinolona, a la que se puede afiadir metroni- dazol en presencia de anaerobios. Se recomiendan las siguientes dosis: ™ Sencilpenicilina: 20.000-40.000 UVka IV cada 4-6 noras. = Ampicilina: 20-40 mg/kg IV cada 6-8 horas = Cefalotina: 20-40 ma/kg IV cada 6 horas. Cefazolina: 20 mg/kg IV cada 8 horas. = Gentamicina: 2-4 mg/kg IV cada 6 horas u 8 mg/kg IV cada 24 horas. = Amikacina: 15 mg/kg IV cada 24 horas = Tooramicina: 2~£ mavkq IV cada 8 horas. = Metronidazol: 8-15 mg/kg IV cada 8 haras. ™ Clindamicina: 11 mavkg IV lento cada 8 horas. ™ Enrofloxacino; 5 mavkg {V lento cada 24 horas; en PERROS puede administrarse hasta 4 veces mas; las soluciones inyeciables al 2,5 y 5% se diluyen, respec- tivamente, al 1:3 y 1:6 en NaC! al 0,9% y se infunden en 15-20 minutos, 4&4 mantenimienta nutricional, mediante nutricion enteral, cuando sea posible, o parenteral en su defecto. 5. El tratamiento nosolagico de la coagulacién intravascular diseminacdla, en su caso, requiere transfusion de plasma fres- co congelado (10-20 mLskg al dia) y heparina de bajo peso molecular (dalteparina o enoxaparina) a dosis de 100 Ul/kg cada 12-24 horas via subcutdnea o intravenosa. Dicho trata- miento solo serd efectivo si puede tratarse la etiologia (anti- microbianos, cirugia, quimioterapia, etc.)Guia de Urgencias del perro-y el gato Urgencias cardiacas Prey ele’ Delt) Trot La presencia de parada cardiorrespiratoria se caracteriza por |a pérdida de consciencia, y la ausencia de ventilacidn espontanea, de sonidos cardiaces a la auscultacién y de presidn de pulso pal- pable. 1. E| primer paso es verificar la permeabilidad de las vias respiratorias: . Si se sospecha la obstruccion completa, se debe: I. Extender el cuello del paciente y examinar la cavidad oral por la posible presencia de sangre, vémito, cuerpos extrafos, etc, I. Aspirar, limpiar y liberar convenientemente la obstruccion de la via aérea. Il. St persiste la obstruceién: 1. Introducir una aguja de calibre 18 o diameiro superior a través de los anillos taqueales y administrar oxigeno: 0,2-0,5 Lmin. 2. Realizar traqueastomia, b. Si no hay obstruccién de la via respiratoria: intubar y ventilar. @ 1a ventilacién positiva debe llevarse 2 cabo con oxigeno, Preferentemente al 100%, mediante ambu o ventilador. ta frecuencia respiratoria recomendada es de 12-15 rpm en perros y gatos pequerios y de 10-12 rom en perros de raza grande. a presion pico en la wa aérea debe ser menor de 20 em 20. La duracion de la fase inspiratoria debe ser de 1 segundo 2proximadamente, y la relacion inspiracién:esp|racién de 1:2.‘Guia de Urgentias del perre y el gato 3. El segundo paso es instaurar el masaje cardiaco. a. El paciente debe colocarse en dectibito lateral o, en pacientes con térax en barril, en decubito supino. b, El aspecto mas importante es realizar les compresiones torécicas de forma continua e ininterrumpida (pauses de menos de 10 segundos). 1. Compresiones toracicas con la palma de la mano sobre el 4°-5° espacio intercostal, 2 nivel de la unién costocondral en perros de pequefio tamafic © gatos. Realizar compresiones tordcicas y ventilaciGn simultanaa si es necesario. Hacer 80-100 compresiones torécicas por minuto, ratio relajacion:cempresion de 1:1, generando un desplazarniento de la pared toracica del 25-20%. IV, Aplicar compresién abdominal craneal intermi- v. tante entre las compresiones toracicas puede ser de utilidad en ocasiones cuando la tecnica basi- ca no es suficiente. Aplicar compresién neumatica o vendaje en ta parte caudal cel paciente (miembros posterio- res, cola, pelvis y parte inferior del abdomen). . Cuando el masaje externa no es efectivo puede prac~ ticarse el masaje cardiaco interno. Sin embargo cabe considerar que es un procedimiento invasive que puede causar infecciones, hemorragia masiva y lesion pulmonar, vascular y cardiaca. El masaje cardiace inter- no esta indicado en: . Perros grandes. Neumeotorex. Hemotorax. Contusiones pulmonares graves. Térax batiente (fail chest) Traumatismo tordcico con fractures costales. Taponamiento cardisco. Urgencias cardiacas * Hernia diafraqmatica * Masaje externo no efectivo (2-5 minutos sin cir- culacién efectiva). Procedimienta: preparaciin prequirdrgica rapi- da de la pared toracica izquierda y toracotomia sobre el 5° a 6° espacio intercostal, desde el ini- Go dorsal de la costilla hasta el esterndn. Il. Enire dos ventilaciones, realizar la incision del espacio pleural con las puntas de unas tijeras curvas de Mayo © con pinzas de hemostasia. Ill, Ampliar la abertura con separadores evitando la arteria toracica interna. IV, Realizar pericandiectomla y clampar la arteria aorta descendente caudal al corazon. V. Sujetar el corazdn con la mano de manera que su base quede en la palma de la mano al tiem- po que los dedos rodean la punta. Aplicar com- presiones cardiacas directas a una frecuencia similar a la practicaca en la técnica de masaje externa. 4. Fluidoterapia. La provisién de un acceso venoso es impor- tante en el tratamiento fluidoterapico y farmacoldgico del paciente en parada cardiorrespiratoria. El uso preferente de UN acceso venoso central puede ser sustituido por un acceso venoso periférico, intradseo, e incluso intratraqueel, si la cateterizacion no es posible a él personal disponible es un factor limitante. La aproxdmaciin de fluidoterapia es muy diferente en fun- cién de si se trata de un paciente en parada cardiorrespira- toria hipovolémico o euvolémico: a. Paciente hipovalémico: |. Cristaloides isoténicos de reemplazo a dosis de 60-90 mL/kg (PERROS) o 40 mLkg (GATOS) durante la primera hora, reevaluando entonces. Il. Utilizar coloides si es necesario: bolo lento de 5 mL/kg lento en PERROS o 2-3 mL/kg en GATOS, seguido de perfusion endevenosa continua dia-Guia de Urgencias del perro y el gato tiaa dosis de 20 mU/ko en PERROS y S mL/kg en GATOS. Wl, Utilizar NaC! al 7,5% si es necesario a dosis de 1-4 mUkg durante 5 minutes. b. Paciente euvolémico: bole inicial de cristaloides isato- nicos de 20 mL/kg en PERROS y 5-10 mL/kg en GATOS. 5. Comprobar la glucemia y administrar giucosa si hay hipo- glucemia, talo como se indica en Glucerna en Evaluacion diaria, 6. Si la acidemia es intensa, el déficit de base es elevado y el bicarbonate sérico 9s inferior a 10 mmol/l. o la resucitacion cardiopulmoner dura mas de 15 minutes: administrar 0,5 mmol/kg de bicarbonate sodico (3 mLkg de una solucian isotonica de NaHCO,). 7. Una vez instaurade el soporte vital basico debe iniciarse el avanzado mediante la evaluacién electrocardiografica del corazdn y el tratamiento farmacalégica de las arritmias, segin se indica en Arritmias, y condiciones subyacentes que pudieran originarlas o agravarlas (acidosis, hipeglucemia, etc). 8. Una vez reinstaurado el latido cardiaco evaluar en el periodo post resucitacion: a. 5i hay bradicardia sinusal (frecuencia inferior a 60 Ipm en PERROS y 140 Ipm en GATOS): I, Atropina; 40 meg/kg IV. b. Si hay aumento del tono vagal (aumento de presién del liquido cefalorraquideo, enfermedad gastrointesti- nal, enfermedad respiratoria): corregit la hipotermia, y suspender el Lratamiento o antagonizar los tratamien- tos farmacolégicos a los cuales estuviera sometida el paciente (digoxina, propranolol, antagonistas del cal- co, opioides, anestésicos, etc.). c. Si hay taquicardia sinusal (frecuencia superior a 160 \pm en PERROS grandes, 180 lnm en PERROS peque- fos y 240 lom en GATOS), instaurar tratamiento sinto- matico encaminado a mejorar l2 oxigenacién, el esta- do acidobasico & hidroelectrolitico del paciente, y el control del dolor. Urgendas candiaeas 9. En el periodo post parada carciorrespiratoria deben monito- tizarse la temperatura, la perfusion tisular y la capacidad de oxigenacion y ventilacion del paciente. a. La hipotermia permisiva (33-34°C} controlada puede mejorar la supervivencia, b. La PaCO, debe situarse entre 23-35 mm Hg. c. La PaO, debe ser superior 2 60 mm Hg. d. La presion arterial media debe ser superior a 60 mm Ho. e. La presion venosa central debe situarse entre 5 y 12 cm de H,0. f. La acidemia y la hiperlactateria deben corregirse. 10. El estado mental y la diuresis deben restablecerse en el periodo post parada. Fara ello se recomienda mantener flui- doterapia intravenosa con cristaloides o coloides, a las velo- cidades indicadas en el punto 4, y administrar alguna de tos siguientes vasapresores si 63 necesario: = Dopamina: perfusion continua I¥ de 1-2 meg/kg al minuto, = Dobutamina: perfusién continua IV de 5-15 meg/kg al minuto. = Adrenalina al 1:1.000; 0,05-0,20 ml/kg IV o 0,1 mU/kg intratraqueal diluida en 3-5 mL de NaCl al 0.9%. Solo existen 4 tipos de arritmia que pueden generar ausencia de pulso o latido apreciable: 1. Asistolia. 2. Taquicardia veniricular. 3. Fibrilacion ventricular. 4. Actividad eléctrica sin pulso.‘Guia de Urgencias del perro y el gato Urpencas cardiagss En casos refractarios al tratamiento farmacolégico puede administrarse sulfato magnésico; 0,15-0,30 4. Administrar adrenalina al 1:1.000: 0,01-0,10 mLkg intrave- mmoikg IV en 10 minutos. noso 0 intratraqueal (diluida en 3-5 mL de Natl al 0,9%), Se 3. En fibrilacin ventricular: puede repetir la administracian cada 3-5 minutos, un maxi- mo de tres veces, incrementanda la dosis hasta 0,1 mU‘g. Asistolia « a. El dnico tratamiento eficaz es la desfibrilacidn eléc- trica, Esta debe aplicarse de forma intercalada al 2. En casos de asistolia por estimulacion vagal: alrapina 40: masaje y en administraciones crecientes de 2-5 J/kg y meg/kg IV. Se puede repetr la administracién un maximo de con un total de 3 descargas. 3 veoes. No hay evidencias de su utilidad en casos de activi- b dad eléctrica sin pulso. Tras cada descarga eléctrica comprobar el pulso y el ECG, antes de repetir la descarga. 3. Las siguientes opciones de tratamiento no tienen eficacia demostrada y no son la primera alternativa de tratamiento: ¢. No se recomienda utilizar lidocaine en casos de fibrila- cion ventricular donde se planee utilizar desfibrilador. a. Dexametasona, fosfata sodico: 4-10 mgkg IV. En PERROS la amiodarona puede ser una alternativa b, Si hay fibrilacion ventricular, cloruro potasico IV (1 Jarmacalégica en estos casos, siendo de eleccién para mmolékg) sequido de coruro calcico al 10% IV (0,2 el tratamiento de |a arritmia ventricular post desfibri- mL/kg). lacién: bolo IV lento, en 15-30 minutos, de 5 mo/kg; ae 5 se puede repetir una dosis de 2,5 mg/kg a los 3-5 cc. 51 hay fibrilacién ventricular, tosilata de bretilio Iv (25- minutos. 50 magska) o lidocaina en bolo IV (2 mg/ka). d, £n GATOS administrar propranolol: 0,01-0,03 maskg IV. Arritmias ventriculares 1, Lidocaina: a, PERROS: bolos de 2-4 mg/kg via intravenosa, intradsea _ Datos de interés © intratraqueal; por esta ultima via a dosis doble y diluida | ta insuficiencia cardiaca congestiva es un sindrome que se 3 : Caracteriza por tres alteraciones hemodinamicas: reduccion del a ee Marka via intravendes, Inuadsea cine ; gasto cardiaco, aumento de la resistencia vascular periférica y piped " aumento de la presién venosa. Puede clasificarse por: 2, En taquicardia ventricular: | 4. Ei lugar de la lesién: enfermedad pericardica, miocardica, a. Lidocaina: 2-4 mg/kg IV en PERROS; repetir la dosis hasta valvular, vascular, comunicacién de la circulaci6n mayor y que responde la arritmia 0 aparecen signos de toxicidad menor o arritmia. (vdmitos o convulsiones). Después, se mantiene perfusion \ S @ & trastor ish Ogico: insuficiencia de la contractilidad, Bee HO RD eet fastorne fisiopatolagico: insuficiencia ili insuficiencia diastdlica, sobrecarga o arritmia. b. En casos refractarios puede edministrerse procainami- da: 6-12 mg/kg IV en bolo, sequido de perfusién lenta eee ce: de una dilucién de 1 mg de procainamida en 1 L de Debe ostablecerse la lesion cardiaca subyacente, ya que el tra- suero glucasado al 5% hasta que haga efecto. ’ tamiento depende de un diagnéstico preciso. caGuia de Urgencias de! perro y el gato Los diagndsticos mas frecuentes, en los perros, son la enferme- dad degenerativa valvular auriculoventricular, la miocardiopatia dilatada, el derrame pericardico, y la dirofilariosis, En la anamnesis y examen fisico se detecta los nocturne len decubito) o después del ejercicio, disnea, cianosis o sincope. El dato crucial tiende a ser la disnea con ausencie de enfermedad respiratoria primaria (en la mayorla de los casos la frecuencia cardiaca sera elevada}. La insuficiencia cardiaca izquierda cursa con disnea, taquipnea, tos, cianasis, hemoptiss, soplo, arritmia, caquexia, choque car- diégeno, edema pulmonar o hipertermia. La insuficiencia cardiaca derecha cursa con derrame pleural, sonidos cardiacos amortiquados, demame pericardice, ascitis, ingurgitacion de venas yugulares, pulso venoso evidente, palidez de mucosas o sincope. Se debe realizar: 4. Un hemograma y una bioquirnica sérica completos, inclu- yendo electrolitos y gasometria. 2. Un analisis de orina. 3. Radiografias de térax. 4, Electrotardiograma. 5. Ecocardiografia. Manejo 1, Administracion de oxigeno, vaporizado a través de agua, por vla nasal o mascara facial, si el paciente lo tolera, con un flujo de 50-75 mU/kg, a una concentraciOn efectiva de oxi- geno de! 40-60%. 2. Canular una via venosa, para administrar fluidos y farmacos, y recager una muestra sanguinea. 3. Drenar el derrame pleural (y pericardico) si esta presente. En algunos casos, el derrame peritoneal tiene entidad suficien- te para impedir una ventilacién correcta; en este caso se puede llegar a drenar hasta un tercio del volumen de liquido peritoneal. Lingencise cardiarac 4, Fluidoterapia intravenosa en caso de choque cardidgeno, deshidratacién, hipotensin, insuficiencia renal, desequilibrio electrolitico, anorexia, vomito, etc. Si se trata de una insufi- iencia cardiaca congestiva, es prioritario resolver el edema pulmonar y mejorar el gasto cardiaco. Por tanto, en esta fase no se administra fluidoterapia sino oxigenoterapia, diuréti- cos, vasodilatadores y sedantes, El tratamiento con fluidos debe plantearse una vez estabilizado 0 resuelto e! cuadre ini- cial de insuficiencia cardiaca congestiva a. 5e administra, segin la natremia, NaCl al 0,9% 0 glu. cosalina isoténico (NaC! al 0.45% y glucosa al 2,595): 30-45 mUkg al dia. El glucosalino puede incrementar el edema intracelular y el NaCl al 0,9 % es mas apropiado en caso de hipo- volemia. b. Una vez restablecido el volumen plasmatico circulante se administra glucosado al 5% o glucosalino isoténico (NaCl al 0.45% y glucosa al 2.5% o NaCl al 0,33% y glucosa al 3,3%); 20-40 mLkg al dla c. Consideraciones: I. Si el paciente estaba recibiendo diuréticos antes de su ingreso y requiere fluidaterapia intraveno- sa de mantenimiento, se debe continuar el tra- tamiento diurético. Il. Si ef paciente presenta choque cardidgeno, se adminisira fluidoterapia intravenosa y soporte indtrope positive hasta restablecer la perfusidn renal y el volumen plasmatico circulante; des- puds se inicia el tratamiento diurético. UL Si hay sobrecarga de liquid se debe interrumpir la fluidoterapia y administrar diuréticos, 1V, Para controlar la fluidoterapia hay que: 1. Monitorizar el peso corporal, color de las mucosas, pulso, frecuencia y estuerzo res- piratorios y auscultacién toracica, varias veces al dia 2. Evaluar la diuresis (la produccion de orina debe superar 1-2 mL/kg a la hora), la gasa-Guia de Urgencias del perro y el gato metria arterial, la presién sanguinea, la presién venosa central, !a azoemia, el elec- qrocardiograma y las radiogreffas toracicas. 5. Siel paciente presenta disnea pero no canosis a. Administrar furosemida: 2-6 mo/kq IV cada 6-8 horas, para tratar ¢| edema pulmonar en PERROS. En GATOS, una dosis inicial IV de 2 mg/kg, con un maximo de dos administraciones en caso de miocardiopatia hipertrafi- ca felina; luego dosis de 1-2 mg/kg cada 12 horas IV. b. Hay que controlar la caliernia y la fluidoterapia pare controlar las pérdidas excesivas de liquidos y potasio. 6. Siel paciente presenta cianasis: a. Administrar oxigeno a través de nebulizador. b. Considerar la nebulizacién de alcohol etilica al 20- 35% si el paciente presenta edema pulmonar grave. ¢. Administrar furasemida: 2-6 mg/kg IV cada 1-2 horas en PERROS; 1-4 mg/kg IV cada 1-2 horas en GATOS, hasta que se eslablezca una diuresis efectiva y dismi- nuya la frecuencia respiratoria; despues, disrninuir la dosis a 2 mofkg cada 3-12 horas. La furosemida puede administrarse en pertusién cons- tante a dosis de 3-8 mea/kg al minuto 0 0,5-1,0 mg/kg ala hora en PERROS y 0,5 mg/kg a la hora en GATOS d. 5i presenta sibilancias a la auscultacién, administrar ‘aminofilina; 10 mg/kg en PERROS y 2-5 mo/kg en GATOS, IV lento, cada 8 horas. e. Si presenta ansiedad o dilataci6n arteriolar, administrar sulfato o cloruro de morfing, 0,05-0,10 ma/kg SC/IM. De forma alternativa puede administrarse butorfanol 0,05-0,20 ma/kg IV si hay ansiedad y tos improductiva. 7. Tratamiento vasodilatador. a. Parches de nitroglicerina (vasodilatadar yengsal: 4-12 moa/hora en PERROS y 2-4 mg/hora en GATOS, cada 12 horas, cuando existe edema pulmonar. b. Captopril: 0,25-2,00 mg/kg VO cada 8-12 horas en PERROS y 2-6 mg/GATO cada 12 hors. ‘Ungencias cardiacas ¢, Enalapril o benazepril: 0,5-1,5 mg/kg YO cada 12-24 horas. d. Hidrelazina (vasodilatador ameriolar): 1-2 mg/kg VO cada 12 hores. El efecto es impredecible pudiendo inducir vasodilatacion intensa, hipotension y aumento de la frecuencia cardiaca. @, Si el paciente no responde 2 las otras medidas tera- péuticas, administrar nitroprusiato sédico (vasodilata- dor arteriolar y venoso}: 0,5-5,0 meg/kg al minuto IV en PERROS; 0,25-5,00 meg/ke al minuto IV en GATOS ®. Si el paciente presenta miocarciopatia dilatada o disminu- ion del gasto cardiaca, administrar un inétropo positive: a. Dobutamina: 5-20 meg/kg al minuto IV en PERROS; 2,5-5,0 meg/kg al minuto en GATOS (contraindicada en gatos con miocardiopatia hipertrafica) b. Pimebendan; 0,5 mg/kg VO cada 12 horas. . Sel paciente presenta taquicardia sinusal debida a toxicos se goministra esmolol o propranolol; a. Esmojol: 0,05-0,25 mg/kg Iv, seguido de perfusion continua de 50-200 meg/kg al minuto. b. Propranolol; bolos IV de 0,02 mg/kg hasta un maximo de 0,1 mg/kg. $e] paciente presenta fibrilacion atrial: a. Se inicia digoxina VO: 0,010-0,015 mg/kg cada 12 horas; al dia siguiente se reduce a 0,005 mg/kg cada 12 horas. b. Puede complementarse con prapranolol o diltiazem, no siendo recomendable emplearlos solos si hay falta de contractilidad miacardica: 1. Propranolol: 0,25 morkg cade & horas VO. Il. Diltiazem: 0,5 mofkg cada & horas VO. ¢. Otras posibilidades son: I. Procainamida: en PERROS, 6-8 mg/kg, sequida de perfusién continua de 25-50 mg/kg al minuto. I, Amiodarana: en PERROS, bolo IV lento, en 15+ 30 minutos, de 5-10 mg/kg-Gola de Lirgencias del perma y el geto 11. Si presenta taquicardia ventricular se administra lidocaina 0 procainamida en PERROS y lidocaina en GATOS: a. Lidocaina: 1. En PERROS, 2 mo/kg IV seguido de perfusion continua de 40-60 mco/kg al minuto I. En GATOS, 0,25-0,50 mg/kg IV sequido de per- fusidn continua de 10-20 meg/kg al minuto; se debe vigilar la presentaciin de efectos adversos como vémitos 0 convulsiones. b. Procainamida: 2 ma/kg IV sequide de perfusidn conti- nua de 25-40 meg/kg al minuto. Urgencias respiratorias nos urgentes de vias altas: laringe 1. Manejar con cuidado, ewitando estresar al paciente, pospo- niendo las exploraciones hasta estabilizarlo 2. Administrar sedantes o ansioliticas, con préferencia butorfa- nol. = Butorfanol: 0,1-0,6 mg/kg SCAM/V. = Morfina: 0,25-0,50 mavkg SCAM, = Acepromazina: 0,01-0,05 mafkg SCAM; contraindi- cada en pacientes hipotensos. = Diazepam: 0,2-0,6 mg/kg IV. ' 3. Oxigenoterapia o4. En presencia de edema o inflamacidn laringea 0 traqueal, edministrar glucecorticoides de accion rapida: a. Dexametasona fosfato sodico: 1-2 mg/kg IM o IV lento. b. Metilprednisolona succinato sodico: 10 markg IV lento 415-30 minutos). S. Si esta hipertérmica, disminuir la temperatura: a, Empapar al paciente con aqua a temperatura ambien: fe y exponerle a la accion de ventiladores de aire. Esto 58 acompafia dé masaje de los mdsculos para mante- ner la circulacion, b, Se pueden colocar bolsas con hielo en axilas, ingles y cuello, recubrigndolas con un pano para evitar provo- car quemaduras. Dejar de aplicar cuando se alcancen los 39,5°C. 6. Si el paciente no se estabiliza, asequrar una via aérea paten- te, mediante intubacién o, en caso necesario, traqueosto- mia. 7. Diagnosticar la causa y tratarla,‘Guia de Urgencas del petro yel gato 1, Manejar con cuidade, avitando estresar al paciente, pospo- niendo las exploraciones hasta estabilizarlo. 2, Oxigenaterapia. 3. Administrar broncodilatadares: = Salbutamol inhalado, mediante mascarilla: 90 mcg cada 30-60 minutos hasta que mejore la disnea. En caso de no disponer de salbutamol inhalado puede utilizarse salbutamol IV lento: 4 mcg/kg dilui- do, pudiendo repetirse en 15 minutos en caso Ge necesidad; puede doblarse la dosis si no hay res- puesta. = Terbutalina: 0,01 ma/kg $C, sequido de 0,625-1.250 mg/gato VO cada 12 horas. = En el caso de no disponer de ninguno de los anterio- res, aminofilina: 2-5 mgvkg IV lento. Si no respende, y en ausencia de cardiopatia, administrar adrenalina y atropina: : m Adrenalina: 0,2 mU10 kg al 1/1.000 IM o 2 mU10 ko al 1710.000 Iv. = Atropina: 0,04 mofkg SC/IM o 0,015 markg Iv, una sola dasis. 4, Administrar glucocorticoides de accién rapida: = Dexametasona fosfato sddico: 1-2 mg/kg IM o IV lento. = Prednisolona, succinate sédico: 50-100 mg/GATO Iv lento (15 minutos). = Metilprednisolona succinato sédico: 10 ma/kq IV’ lento (15-30 minutes). Urgenciss respiratoriss TET EM CD 1, Manejar con cuidado, evitando estresar al paciente, pospo- niendo !as exploraciones hasta estabilizario. a. Siel pacient2 muestra ansiedad se pueden administrar sedantes o ansioliticos, con preferencia butorfanol. Butorfanol: 0,1-0,6 mg/kg SCAM/IV. = Morfina; 0,25-0,50 mg/kg SCAM, ™ Acepromazina: 0,01-0,05 mafkg SC/IMAV; con- traindicada en pacientes hipotensos. “= Diazepam: 0,2-0,6 mg/kg lV, 2. Oxigenoterapia. @. Se recomienda la administracién inicial de oxigeno por mittodos poco estresantes para el animal: flujo libre, jaula de oxigenoterapia o bien, con precaucion, con mascarilla. b, $i la presion parcial de oxigeno en sangre arterial (PaO) 25 inferior a 60 mm Hg o la dé didxido de car- bono (FaCO.) es superior a 60 mm Ha, administrar ventilation con presidn positiva. €. Se recomienda colocar al paciente en decibite ester- nal o, si solo esta afectado un lado, en decubite late- fal del lado afectado. d. Si la respuesta no es favorable a la oxigenoterapia, sedacion y administracién de diuréticas, y persiste la disnea intensa o la clanosis, debe plantearse la posibi- lidad de ventilar al paciente con presién positiva con- tinua en la via aéréa o ventilacidn com presian positiva intermitente > Seguin el origen: a. Si es cardiogeno: ™ Furosemida: 2-4 mofkg en PERROS y 1-2 mgfkg en GATOS IM/I¥; la frecuencia se ajusta a la res- puesta; usualmente cada 3-4 horas inicialmente, aunque puede administrarse cada 30-60 minu- tos en caso necesaric.Guia de Urgencias del peo y el gato Urpencias respiratoras Fn casos refractarios puede administrarse en per- de orina y la azoemia durante la fusién constante a dosis de 0,5-1,0 mofkg a la hora en PERROS y 0,5 mg/kg a la hora en GATOS. = Parches de nitfoglicerine: 4-12 mg/hora en PERROS y 2-4 mg/hora en GATOS, cada 12 horas. = En casos de insuficiencia cardiaca congestive refractaria: 1. Flebotomia: extraccian de 10 mLkg dé sangre de las yugulares. Si yase ha admi- nistrado nitroglicerina o furosemida extraer 5 mL/kg y reevaluar. 2. Dobutamina: si el paciente presenta distun- clon sistélica (contractilidad ventricular pobre por miocardiogatia dilatada o insuti- ciencia mitral: comenzar con 5 mecg/kg al minuto y reevaluar cada 15 minutos, Incrementar la dosis (maximo de 15-20 megikg al minuto) hasta que mejore el pulso femoral o aurnente la presion arterial. En GATOS la dosis de dobutamina es 1-4 meg/kg al minuto y esta contraindicada con miocardiopatia hipertrofica. 3. Nitroprusiato s6dico; se recomienda en PERROS con edema pulmonar fulminante. Se inicia con 2 megfkg al minuto y se incrementa en 1 mcafkg al minuto cada 15-30 minutos mientras no caiga la pre- si6n arterial. Mantener la presién arterial media por encima de 60 mm Ho. a.En casos de disfuncén. sistdlica grave se administra conjuntamente dobutamina b.El nitroprusiato se inactiva con la juz, debiéndose envolver el recipien- te y el infusor. ¢, La administraci6n prolongada puede provocer intoxicacion por cianuro. Se debe monitorizar la produccién administracion, b. 3i @§ por una disminucién de la presion oncética, administrar hidroxietilalmidén o albimina (ver Albdmina en Evaluacién diaria) y furosemida si el paciente no esté deshidratado: = Hidroxietilalmiddn: 10-20 mU/kg en PERROS y 5- 10 mU‘kg en GATOS, IW lento, en 10-15 minutos, = Furosemida: 2-4 mg/kg en PERROS y 1-2 make en GATOS IM/V; la frecuencia se ajusta a la res- puesta; Usualmente cada 3-4 horas inicialmente, aunque puede administrarse cada 30-60 minu- tos en caso necesario. s . Si es por incremento de la permeabilidad capilar, coma en el sindrome dé respuesta inflamatoria sistémica, la base dal Tratamiento es la oxigenoterapia, ya que no existen otras medidas daramente eficeces (fluidoterapia, furose- mida, glucocorticaides) en todos las pacientes, debiendo valorar Cada caso en particular y ser cauteloso en su admi- nistracion, valorando la respuesta de! paciente: mejoria o empeoramiento, En este caso se requiere ventilacion mecanica y aspiraciGn cle las secreciones. La administra- c6n de coloides y diurétions puede estar contrandicada. EM eee ited Establecer una vis aérea patente. a. Intubacién endatraqueal. Extraer el material aspirado en a medida de fo posible. a. 5i 5 liquido, intentar succionar la mayor cantidad posible, mediante succién intermitente a baja presidn, seguida de ventilacién con presion positiva para evitar el colapso pulmonar. b. 5i &s solido y @! paciente esta anestesiado, extraerlo mediante broncescopia; si no esta anestesiatio, no se recomienda la broncoscopia, por el riesgo de la anestesia. c. No se recomienda lavar las vias aéreasUngencias recpiratonas Inhalacién de humo Manejo Guia de Urgencias del perro y el gato 3. Si el paciente esta hipaxémico, instaurar oxigenacion. a. 5/ no mejora, si la presidn parcial de oxigeno en san- gre arterial (PaQ,) es inferior a GD mm Hg 0 la de did- xido de carbono (PaCQ.) es superior a 60 mm Hg, administrar ventilacion con presion positive. 1. Establecer una via aérea patente; en caso de edema laringeo, fealizer traqueostomia. 4, En caso necesaria, deshidratacion 6 hipovolemia, adminis- trar fluideterapia de acuerdo ¢ fo indicado en Principios de fluidoterapia y Choque no cerdidgeno, teniendo pre- sente el riesgo de edema pulmonar en caso de sobrehi- dratacion 2. Oxigenoterapia: a. Sila sintomatologla es leve y esté descartada la intoxi- cation por mondéxido de carbono (CO), proveer un ambiente enriquecida en oxigeno (5-15%) poco 5, No se recomienda instaurar una antibioterapia inicialmente, hiimeda, durante 4-6 horas, reevaluando. salvo que a disnea sea intensa o haya signos que sugieran infeccion (leucocitosis, fiebre, secrecion purulenta, etc.); en ese cas0, $¢ inicia una antibioterapia empirica, en espera de los resultados del aisiamiento y las pruebas de sensibilidad, a base de una combinacién de penicilina o cefalosporina y aminoglucésido o flucroquinotona, a las desis indicagas en Choque séptico. b. Si es intensa o se sospecha de intoxicacién por CO, administrar oxigeno al 100% durante media hora, cambiando posteriormente a un ambiente enriquecido én oxigeno (15-30%) humedo. ¢. En casos critics emplear ventilacién con presidn posi- tiva. 6. La administracidn de broncodilatadores es controvertida, ya G. Administrar broncodilatadores: que si bien disminuyen el espasmo bronquial y's fatiga de fos misculos respiratorios, pueden empeorar la relacion ven- tilacién/perfusién, aurnentando la hipoxemia. Se recomien- dan si hay broncoespasmo, principalmente en gates, debién- dose monitorizar su efecto. En el caso de la teofilina se especula una posible mejora de eliminacién de secreciones y constituye la mejor apeién como brencodilatador en caso de neumonia por aspiracion. “= Teofilina retard; 20 mafkg VO cada 12 horas cuando se instaure la via oral = Terbutalina: 0,01 mg/kg SC, pudiendo repetir la dosis cada 4 horas. = Aminofilina: 10 mg/kg en PERROS y 2-5 mg/kg en GATOS, WV lento, en 30-60 minutos. a. Terbutalina: 0,07 ma/kg SC. b. Aminofilina; 10 mgfkg en PERROS y 2-5 mg/kg en GATOS, IV lento, en 30-60 minutos. Fluidoterapia. a. En ausencia de quemaduras, administrar las necesida- des de mantenimiento diarias con cristaloides, tal COMO sé indica en Principios de fluidoterapia. b, En presencia de quemaduras, actuar segtin se indica en Quemaduras. 5) el paciente muestra ansiedad, administrar sedantes o ansioliticos, con preferencia butorfanal, = Buterfanol: 0,1-0,6 mg/kg SCAMIIV. = Morfina: 0,25-0,50 mg/kg SCAM. = Acepromazina: 0,01-0,05 mg/kg SCAMPIV, contraindi- cada en pacientes hipotensos. = Diazepam: 0,2-0,6 mav/ko lV,Guia de Urgencias del perro y el gato 6, Si hay edema pulmonar y el paciente no esta deshidratado ni hipovolémico, administrar furosemida: m Furosemida: 2-4 mg/kg en PERROS y 1-2 mg/kg en GATOS IMAV. Urgencias sanguineas Bettis tel) CR rts Gu laita) 14 transfusién de sangre entera fresca o de componentes Sanguineos (hemoderivados) esta indicada en una gran variedad e situaciones clinicas, especialmente en medicina intensive. Su Principal objetivo terapéutico es mantener el transporte de GxIgeno ante cualquier descenso del volumen sanquineo que Guede provocar choque o muerte al animal. ” Hemoderivado Sclanen , Indicaciones aanraansns _ Concentrado de _ eritrocites Anemia hipovolémica (bemorragia aguda, cho- que), complementado con fluidas (cristaloides salinos con a sin colaides) 6-10 mLikg Anemia normovolémica i (hemolitica, hipoplasica, i ferropénica, por insufi- ciencia renal crénica, mieloaplasica) Transfusion felina 10-20 mLkg : Alternativamente, en : anemia hipovolémica do se transfunde sangre completa fresca, el volumen Gebe administrarse depende del grado de anemia, del )estado clinico del animal y de su tamafo. En general, la ‘Sentidad de sangre (mas canservante y anticoagulante) que se Genstunde es de 500 mL a perros medianos y de 50 ml a Setos adultos. Por norma, la administraci6n de 2 mL/kg de Sangre completa incrementa en un 1% el hematocrito del =ptor, asumiendo que no sufre hemorragia ni hemolisis.Guia de Ungencias del perro y el gato La transfusion se realiza lentamente al inicio, 10-25 mL en 15 minutos, observando la aparicion de reacciones. Si ne se produ- cen, la velocidad adecuada es de 10-20 mL/kg a la hora en ani- males narmovelémicos y de 20-60 mUkg 2 la hora en pacientes hipovolémicos. En animales con insuficiencia cardiaca no deben superarse los 2-4 mUkg a la hora. La transfusién debe completarse en un maximo de 4 horas para asegurar la administraci6n de los companentes funcionales y prevenir cualquier tipo de contaminaciin. Si el velumen de transfusion es un factor limitante, no puede administrarse sangre completa. Los componentes sanguineos o hemoderivados que contienen hematies se denominan concentrados de eritrocitos o Ge hematies, Su administracién debe restringirsé a situaciones de necesidad como anemias graves. No es posible indicar una cifra general ce valor hematocrito para decidir cuando adminiswar o no un con- centrado de hematies, puesta que cada paciente evoluciona de forma diferente. Cabe suponer, en perro, que valores inferiares @ un 20% de hematocrito pueden inducir hipoxia miocardice y que por debajo de un 12% no hay posibilidad de reserva, sienco entonces fa transfusion critica. Es necesario insistir en que se trata de animales enfermos, habitualmente graves y que suelen tener complicaciones circulatorias, respiratorias y metabdlicas que agra~ van las consecuencias de la anemia. Lo que si 65 posible, para tomar esta decision de forma razonable, es atender a varios cri- ferios: 1, Presentacién aguda de la anemia (limita la capacidad de adaptacion} 2. Disminucién del hematocrito y la hemoglobina (evolucion desfavorable). 3. Signos clinicos de anemia ¢ hipoxia (en orden creciente de gravedad): a. Debilidad o adinamia. b. Tequicardia. c. Taquipnea. d. Sincope, Ungencias sanguineas: En general, las situaciones que requieren transfusianes de com- Ponentes sanguineos o hemoderivades son: 1. Tratamienios vitales en cases de urgencias: hipovolemia, anemia grave de presentacion aguda, coagulacién intra- vascular diseminada aguda, hemorragia aguda, etc. 2. Tratamientos en medicina intensiva, anemia grave, coagu- lacién intravascular diseminada, pancreatitis aguda, hipo- albuminemia en animales pre o post quirdrgicos, cacho- Tos con parvoviresis (hipoproteinémicos, leucopénicos, Sépticas) 3. Tratamientos paliativos: anemia de insuticiencia renal crd- nica, oncoldgicos, hemofilicas, etc Indicaciones Piasma rico en Trombecitopenias y trombocitopatlas plaquetas y concentrade de plsquetas Plasma frescoy Alteracién de fa coagulacidn (intoxica- fresco cién por antagonistas de la vitamina K, | congelada deficit de cualquier factor, enfermedad de von Willebrand, coagulacién intra- + vascular diseminada) é hipoproteine- mia aguda reversible sara Labeynaa raease ne Plasma Hipoproteinemias y alteracian de la almacenado coagulacién {intoxicecién por antago- i nistas de la vitamina k, déficit de facto- f res ll, Vi, IX. Xu Xl) | «Crioprecipitade Hemofilia A, enfermedad de van Willebrand, hemorragia aguda local, coagulacién intravascular diseminada e hipofibrinagenemia | Plasmapobreen — Intoxicacién por antagonistas de la vita- mina K y hemofilia 8 choprecpitadoGuiade Ungencias del perro y el gato Datos de interés 4. Desde el punta de vista del tratamiento de urgencia es importante diferenciar una anemia aguda de una cronica. a. Las anemias hemorragicas agudas suelen cursar con palidez de mucosas y aumento de tiempo de llenado capilar. b, En anemias agudas el paciente suele mostrar taquicar- dia, taquipnea, una disminucion de su actividad, una intolerancia al ejercicio, presentando letargo 0, inclu 50, sincope. 2. En el caso de anemias agudas, hay que diferenciar su meca- nismo: hemorragico o hemolitico: a, las hemorragicas pueden ser evidentes (hemorragias externas) ono (hemorragias internas). Las hemorragias intarnas mas importantes (hemartrosis, hemotorax, hemoperitoneo y hemorragia pulmonar) requieren téc- nicas de diagndésti¢a por imagen y ceantesis, b, Las proteinas totales suelen disminuir an procesos hemorragicos y no hacerlo en hemolfticos. c. La presencia de ictericia 0 hemoglobinuria sugiere fuertemente un proceso hemolitico. d. La presencia de petequias y equimosis sugiere trombo- citopenia o trombocitopatia, mientras que los hemato- mas, hemartrosis y hemorragias en cavidades sugiere coaguiopatla. e@. La existencia de cianosis puede relacionarse con meta- hemoglobinemia, aunque mas jrecuentemente 5 debe a causas cardiorrespiratorias. f. La observacién del frotis sanguineo puede encauzar el diagndstico (parasitos efitrociticos, formas anormales de hematies, cuerpos de Heinz, etc}. 3. En caso de hemolisis es fundamental definir el mecanismo de la misma, inmunomediado o no, para instaurar el tratamien- to oportuno Urgencias sanguiness Bebe realizarse un hemograma completo, incluyendo la pro- Teinemie; segiin el caso, puede ser recomendable realizar un panel de coagulacién. Manejo de una anemia hemorragica aguda Hay que tener presente que la serie roja tarda varies horas en _ Gisminuir en hemorragias agudas, no reflejando fielmente la perdida de sangre. 1, Canular una via venosa para administrer fluidos y farmacos, y fecoger una muestra sanguinea. _& Fluidoterapia. a. La pérdida sobreaguda de sangre por hemorragia pre- santa signos de chaque hipovalémico, en cuyo caso el tratamiento intensivo con fluidos es obligado, debien- do actuar segun sé indica en Choque no cardidgeno (oxigenacion, cristaloides, coloides, catecolaminas, ete) b. En pérdidas no tan intensas de sangre, se administra- fan eristaloides, con o sin coloides, tal como se descri- be en Principios de fluidaterapia Instaurar hemostasia local (compresion, pinzas hemostéticas, etc,). Transfusin. En caso de ser necesaria, se puede transfundir sangre entera, que resulta eficaz Gurante las 4 horas poste- mores ala exiraccion. A partir de este tiempo deczen las pla- quetas y proteinas de la coagulacién. La alternativa mas via- ble puede ser administrar plasma fresco congelado y con- centrado de eritrocitos. 5. Correccién quirdraica de la hemorragia. “Manejo de una anemia hemolitica ag 7. Franstusion. En caso de ser grave o presentar sintomatologia de hipoxia por anemia, se debe transfundir concentrado de eritracitas (ne sangre entera) de grupo sanguinea compati- ble. En caso de estar disponible, se puede infundirGulia de Urgericizs del perro y el gato Oxyglobin®. Cabe destacar que este producto aumenta la osmolalidad bruseamente, es muy costoso y de disponibili- dad limitada. = Oxyglobin®; 15-30 mL/kg IV lento en PERROS y 5-10 mUkg en GATOS. 2. Identificar la causa de la anemia, a. En caso de anemia inmunomediada, administrar metil- prednisolona, dexametasona o inmunoglobulina humana: = Metilprednisolona: 2 ma/kg cada 12 2 24 horas VO 0 parenteral en PERROS; 4 ma/ka cada 24 horas VO en GATOS. w= Dexametasona: 0,5-1,0 ma/kg IV cada 12-24 horas el primer dia de tratamiento. © |nmunoglobuling humana: 0,28-0,70 g/kg IW en dosis Gnica. Es un tratamiento reservado pare casos refractarios al tratamiento cuyos Inconve- nientes son el caste econdmico y la disponibili- dad. Algunos perros no respanden y otros solo rasponden inicialmente y recaen, en cuyo caso 58 trate de resale ver-con la adicion de otros férmacos como azationrina, ciclofosfamida o ciclasporina. b. En caso de babesiosis, administrar dipropionato de imidocarb: = Dipropionato de imidocerb; 5 ma/kg IM/SC. Puede ser aconsejable administrar sulfato de atropina, 0,02 mg/kg SC, para evitar o paliar los efectos adversos. 3. En caso de anemia hemolitica inmunomediada, se debe administrar un antitrombatico, especialmente si se detecta aglutinacidn eritrocitaria. Las opciones principales son: = Dalteparine © enoxaparina: 50-100 Ulkg $C cada 24 horas, m Acido acetilsalicilico: 0,5 mg/kg ¥O cada 24 horas, en PERROS. Urgencias sanguinezs Intoxicacién por paracetamol La intoxicacién por paracetamol cursa con metahemoglabine- mia, 1. Administrar oxigenoterapia. 2, 5) ha tanscurrido menos de dos horas desde la ingestidn, inducir el vomito o realizar lavado gastrico {ver Intoxicaciones), sequido de la administracidn de carbon ddsorbente y de un catartica 30 minutos después; adminis- ter nuevas dosis de carbon adsorbente cada 3-4 horas _ 3. Administrar acetilcisteina como antidoto: = Acetilcisteina: 140-280 ma/kg, segin la gravedad, IV lenta, en 30 minutos, diluida al 5%, sequido de seis Dosis de 70 mgrkg VOU cada 6 horas; no administrar VO canjuntamente con carbon activado. #. Transfusion. En caso de ser necesaria, se recomienda trans- fundir concentrado de eritrocitos ine sangre entera). Otra alternativa, en caso de estar disponible, es infundir Oxyglobin®. Cabe destacar que este producto aumenta la osmolalidad bruscamente, es muy costaso y de disponibili- Gad |imitada. = Oxyglobin?: 15-30 mL/kg IV lento en PERROS y 5-10 mUkg en GATOS. Como tratamiento complementario, se recomienda: = Acido ascorbico: 30 mg/kg VOAV cada 6 horas. = Cimetidina: 5-10 mafkg VO/lV cada 6-8 horas. = Adenosil S-metionina: en PERROS, 40 mg/kg VO, seguido de 20 mg/kg cada 24 horas; en GATOS, 180 mg/GATO VO, seguido de 30-50 markg cada 24 horas. ntoxicacién por antagonistas de la vitamina K = antidote es la fitomenadiona {vitamina K,}, pero puede ser secesatia la transfusidn de plasma fresco o plasma libre de crio- ecpitado y concentrado de eritrocitas si la gravedad o sinto- mtologia de !a anemia lo requieren.Guia de Urgencias del perro y ef gato = (nducir el vomito si ha pasado menos de una hora desde la ingestion, Si ha pasado mas, pera menos de 4 horas, realizar un lavadio qastrice (ver Intoxicaciones). = Administrar fitomenadiona VO/ SC (no debe emplearse la wia invavenesa o intramuscular); la dosis inicial puede alcanzar, pero no superar, los 5 mg/kg al dia SC repartida en vanios sitios, debiendo usar una aguja de pequefe calibre; después debe reducirse a una dosis diaria de 1,5-2,5 mg/kg, reparti- daen 1-3 tomas, durante 3-6 semanas, segun si el antago- nista ingerido es un rodenticida de primera © segunda gene- racion. Duracién inicial SJ dies | Warfarina, 1,0-2,5 mg/kg £ cumaturil : Brodifacén, a! pecans 3-4 semanas 2-5 morkg © Pindona, valona, difecinona, dorafacnona 2-5 mg/kg = Al concluir el tratamiento deben realizarse controles del tern- po de protrombina a las 3, 48 y 96 horas después de la altima administracién, con e! fin de detectar un tratamiento insufi- ciente o una reexposicion al tdxico. Si hay prolongacién significative del tiempo de protrambina, debe prolongarse el tratamiento 2-3 semanas mas. El sindrome de coagulacién intravascular diseminada (CID) representa un desequilibrio de la hemostasia y su etiologla puede ser muy amplia: herdlisis intravascular, infeccion, valvu- lo gastrico, pancreatitis, neoplasia, palitraumatismo, golpe de “calor, insuficiencia hepatica, eclampsia puerperal, distocia y téxicos de origen diverso. ta simtomatclogia clinica depende de la causa que lo provoque ‘¥de su intensidad. Los procesas sobreagudos ocasionan trom- "Bosis diseminada e insuficiencia multiorganica, los agudos indu- Gen “coagulopatia de consumo” y didtesis hemarragica, mien- tras que los crdnicos se limitan a la sintomatologla del proceso tausal y tendencia aumentada ala hemorragia diagnostica se basa en la historia clinica (causa posible), _=ramen fisico y datos de |aboratorio (pruebas de hernastasia eriadas), Sequin la intensidad del proceso, las alteraciones de @ hemostasia varian. En cuadros sobreagudos e iniciales se Produce acortamiento de los tiempos de coagulacion para ego prolongarse. Los recuentos plaquetares tienden a nuir con la evolucién del proceso, Los productos de gradacién de la fibrina, D-dimeros, aumentan y la entracion de fibrindgena y la actividad de antitrombina disminuyen. B Manejo del CID requiere un tratamiento etioldgico especifico e que sea posible. En casos agudos y sobreaqudas, ademas, administra fluidoterapia (coloides y cristaloides) con el fin de ase- ar el flujo capilar y, segin la evolucién clinica y las pruebas de nq ia, se transfunde plasma fresco congelada (imprescindible actividades de antitrombina Ill <60%) y se administra heparina Sov. En casos particularmente graves, cuya causa lo requiera per = pwede estar indicada la oxigenoterapia y la administracion de z 5 SiO sé consique contrarrestar la hipotension con la flui- a y la transfusién de plasma, ©L dentificar y tratar la causa desencadenante. Transfundir plasma fresco congelado: 10-20 mL/kg al dia, en caso de CID aguda o sobreaguda. Es beneficioso, pero cos- foso, en caso de CID cranica. & Administrar heparina de bajo peso molecular (dalteparina o enoxaparina) a dosis de 100 Ul/kg cada 12-24 horas wia sub- Cutanea, Si se esta transfundiendo plasma puede adminis- trarse la haperina, a la vez, cor wig intravenasa.Guiz de Urgencias del perro ye! gato 4. Fluidoterapia intensa para mantener la perfusién tisular y diluir los factores fibrinoliticos y de coagulacion. Ver Principios de fluidoterapia. a, Monitorizar la eparicion de signos de edema gulmo- nar: presencia de estertores hdmedos, tos, rinorrea serosa, quemosis, vOmitos y diarres. 5, Detectar y iratar las complicaciones: a, Oxigenoterapia. b. En presencia de acidosis metabolica actuar segin se indica en Principins de fiuidoterapia c. Arritmias cardiacas. 1. En presencia de arritmias, atiministrar oxigeno- terapia y corregir los trastornos electroliticos y acidobasicas. Il. Si no mejora, en presencia de taquicerdia ventri- cular actuar seguin se indica en Taquicerdia ven- tricular, en Arritmias. d. En caso de riesgo de septicemia o endotoxemia, edmi- nistrar antibioterapia sistémica, seguin se indica en Choque séptico Datos de interés La incidencia de tremboembolia adrtica y pulmonar en peque- fos animales es desconacida. E| diagndstico clinica de la irom- boembolia aértica se basa en la prasentacion subita de cojera con dolor, ausencia de pulse femoral e hipotermia de la extre- midad afectada. La sintomatologia de la tromboembolia pulmo- nar depende de su intensidad y puede cursar can disnea (taquipnea) de presentacién brusca, tos, hemoptisis, estertores y desdoblamiento del sequndo tano cardiaco. Les signos radic— ldgicos pueden ser minimos (aumento de corazin derecho, derrame pleural, infiltrado intersticial o alveolar) y suele ser necesaria la angiogratia. Urgencias sanguineas Manejo 1, Se debe basar en la prevencidn, mediante la edminstracion de heparina, a dosis elevadas: = Heparma; 200 Ul/kg SC sequida de 100-150 Ulke cada 8 horas. @. Analgesia con oplaceos y la adicidn de sedantes: ™ Acepromazina: en PERROS, 0,01 mo/kg IWSC cata & horas. + Butorfanol: en PERROS, 0.4 mg/kg cada 2-4 horas SC/IM/V, en GATOS, 0,4-0,8 mafkg cada 2-4 horas SC/IMAV, o perfusion continua de 0,1-0,2 mg/kg a la hora. = Morfina: en PERROS, 0,2-0,5 ma/kg cada 3-5 horas 5C/1M = Fentanilo; en PERROS, perfusion continua de 3-6 meg/kg a la hora; en GATOS, en casos refractarios, perfusion continua de 1-3 mcg/kg a la hora. El tratamiento con fibrinoliti¢es presenta inconvenientes en Guanto @ coste economico, riesgo de hemorfagia a conse- cuencia de hipofibrinogenemia, sindrome de reperfusién y Tecidiva, especialmente en gatos; en caso de hipofibrinoge- memia intensa puede estar indicada la administracidn de plasma fresco congelade. = Estreptoquinasa; 90.000 UWanimal IV lento, en 30 minutos, en la primera hora, seguido de 45.000 UVanimal cada hora durante 6-8 horas hasta conse- guir reperfusidn. = Activador tisular de plasmindgeno recambinante (tPA): 1 mg/kg a la hora durante 45 minutos seguido de 0,25-1,00 mg/kg a la hora hasta restablecer la perfu- si6n, Se trata de un tratamiento mucho mas caro que la propia estreptoquinase. No evita la elevada incidencia de sindrome de reperfusion: hipercaliemia, acidosis e hiperlactatemia. La incidencia elevada de hemorragia es otra de fas compliceciones posibles de este tipo de‘Guie de Urgencias del perro y el gato tratamiento. Pese a que se han realizado estudios con U . | Poe diferentes activadores de plasminégeno (uroquinasa rgencias u fo og | cas fecombinante manocatenaria, tPA y {PA de otras espe- cies) no hay evidencias absolutamente concluyentes de su seguridad. Finalmente, el riesgo de recidiva es cons- tante en todos los tratamientos. } Datos de interés ‘Se debe controlar la creatininemia y el nitrogeno ureico sangui- Meo cada 24 horas. Canular una via venosa para administrar fluidos y farmacos, y fecoger Una muestra sanguinea Obtener una muestra de orina, si es posible por cistocente- 35, Bara analisis y cultivo de fa orina Si €5 posible, identificar la causa y tratarla, a. Susgender la administracion de farmacos nefrotéxicos b. Sondar la uretra para asegurar la ausencia de obstruc- clén a resolverla, y monitorizar fa produccidn de orina; obtener la muestra de orina para andlisis y cultivo si no ha sido posible por cistocentesis. © 5i, pese al tratamiento, la oliguria persisie mas de 2 a 3 dias 0 la azoemia mas de 4.25 dias, realizar biopsia renal. = Fluidoterapia. @. Volorar los electrolitos y gases sanguineos. Corregir la hipercaliemia en caso de estar presente, tal como se indica en Principlos de fluidoterapia. la acidemia solo es necesario corregirla cuando el pH sanguinea es menor a 7,1 0 el CO, total es inferior a 10 mmol/L. Se administa NaHCO, IV; la dosis estimada, en mmol, se calcula mediante una de las siguientes formulas: 3 x peso (kg) x [18 - HCO, 0,3 plasmatico (mmovL}] = tka) x {20 - CO, total (mmol) caGuia de Urgencizs-del perro y el gato La cuarta parte de esta dosis se administra durante 20 minutos, y desoués la mitad durante 4-6 horas. En este momento es necesatio reevaluar el HCO, b. En caso de deshidratacion se infunde IV NaClal 0.9%; en hipernatremia se prefiere suero glucosaline isotoni- co (NaCI al 0,45% y glucosa al 2,5%). 1. Elvolumen a administrar, en mL, se celcula mul- jiplicanda el grado de deshidratacién (9%) por el peso (kg) y por 10, y se infunde en 4-6 horas; posteriormente se administraren las pérdides organicas, qué sé describen mas adelante. ¢, En caso de choque hipovalémico, tratar como $2 indi- ca en Choque no cardiogeno. d. En ausencia de deshidratacién, el volumen @ infundirt, en ml, se calcula multiplicando el peso (kg) por 50. e. Si el paciente es oligiirico o antirica, el calculo depen- de de las pérdidas organicas: 1. Las pérdidas por orina se calculan sondendo al paciente y recogienda la arina producida. Ml. Las pérdidas insensibles, como las respiraiorias, se calculan en 22 mUkg al dia. Ill A las dos anteriores hay que sumar otras perci- das patolégicas (vémitos, diarrea, eic.). IV. Se recomienda trabajar en periodos de 6 horas. Cada 6 horas se infunden las pérdidas nabidas en las 6 horas previas (por orina, mas las pato- jégicas, mas 5,5 mL/kg de perdidas insensibles). #. Monitorizacién diaria continua: 1. Del peso, al menas dos veces al dia. Il, De la diuresis. Ill. De la volemia: color de mucasas, tiempo de lle nado capilar, presion arterial. IV. De [a hidratacién del espacic intersticial: signo del pliegue, glabos oculares y humedad de las mucosas. Urgencas uralogices V. Presencia de signos de edema pulmonar: pre- sencia de estertores himedos, tos, rinorrea serosa, quemosis, vomitos y diarrea VIL Hematocrite y proteinas totales. VIL Presion venosa central, si esta disponible 5. $i la fluidoterapia no resuelve la oliguria o anuria y el pacien- te esta rehidratado puede ensayarse el uso de diuréticos, aunque no hay evidencias de su eficacia: = Se administra furosemida [V: se inicia con 2 mg/ko; si no hay diuresis transcurrida una hora después de la edministracion, la dosis se duplica y si esta dosis tam- bién falla, se aumenta a 6 mafkg; en el caso de con- sequir diuresis se administra cada 8 horas; la furose- mida std contraindicada si hay nefrotoxicidad por aminoglucdsicos. = Si no S& consique diuresis, se administra manital, a dosis de 0,5-1,0 g/kg IV lento en 15-20 minutos; el manitol no debe emplearse en animales can cardiopa- tla congestiva ni cuando se ha administrado fluidote- Tapia excesiva. = En algunos casos refractarios a la administracién de fluides y diuréticos puede utilizarse diltiazem. Se ha probado su utilidad en falla renal agudo de causa infecciosa (leptospirosis) a dosis de 0,3-0,5 mgykg en bola lento (10 minutos) seguide de perfusién continua de 3-5 meg/kg al minuto hasta reducir los niveles de Creatinina. Se debe manitorizar la presidn sanguinea y la frecuencia cardiaca. = La dopamina en perfusidn continua (2-10 mcg/kg al Minuto) constituye un tratamiento muy controvertido Para estimullar la diuresis, aunque algunos autores consideran su uso en la especie felina. © Si se consigue la diuresis, se mantiene la fluidoterapia. Cada 6 horas se intunden las pércidas habidas en las 6 horas pre- vias (por orina, mas las patolégicas, mas 5,5 mLfkg de perdi- das insensibles), En ausencia de hipernatremia e hipercaliemia, se usa Ringer lactato. Hay que valorar la caliemia por el riesgo de pérdidasGala de Urgencias ‘del perro y el gato importantes a través de la orina, en cuyo caso hay que com- plementar los fluidos, tal como se describe en Hipocaliemia en Principias de fluidoterapia. 7. En presencia de vémitos administrar un antiemético y un antagonista histaminérgico H,: = Metoclopramida: 0,2-0,4 mafkg cada 8 horas SC/IV o perfusidn continua IV de de 1-2 mg/kg al dla a» Ranitidina: 0,5 mg/kg IV cada 12 horas 8. Si hay signos de infeccién de tracto urinario, iniciar antibio- terapia con un antibidtico no nefrotoxico hasta obtener los resultados del antibiograma. = Ampicilina: 17 mg/kg IV cada 8 horas. 9. Manejo nutricional. a. En ausencia de vdmitos, o si estos se contralan, ins- taurar alimentacién enteral con dieta baja en fésfaro, @ complementada con quelantes del mismo, debido a la hiperfosfatemia. E| calculo energetico diario es de 70 x kg??*. b. En presencia de vamites, valorar la necesidad de ins- taurar nutricién parenteral parcial por via periférica, en este caso hay que tener el cuenta el volumen perfun- dido, pata restarlo del calculo de fluides. 10. Se debe realizar didlisis peritoneal, tal como se indica en Dialisis peritoneal, en caso de- a, Pacienté antirico con sobrehidratacion. b. Paciente antirico u oligdrico (<0,5 mL/kg de orina ala hora), en el que no se es capaz de inducir la diuresis, c. Azoemia, acidemia o hipercaliemia intensas y persis tentes. d. Intoxicacién con etilenglicol. Cuando el estado general mejora, no existen vornitos. y mejoran los parametros sanguineos, se disminuye la cantidad de fluides progresivamente, un 20% al dia, vigilando estrechamente los niveles de creatinina, nitroneno ureico sanguinea, hematocrito y proteinas totales, Si estos aumentan 0 el peso disminuye hay que retornar al volumen de infusion previo. Ungencias unologices Datos de interés ‘ se considera una urgencia cuando hay obstruccion y el gato Manifiesta depresion mental, Si el paciente est alerta y no hay “azaemia puede ser sedado para sondarlo. Manejo Canular una via venosa para administrar fluidos (NaC! al 0,995) y farmacos, y recoger una muestra sanguinea Evaluar la caliemia, como urgencia prioritaria. En caso de hipercaliemia intensa, actuar segdn se describe en Hipercaliemia en Principios de fluidoterapia. Si no se puede valorar la caliernia, puede realizarse un elec- frocardiograma para ver si aparecen las manifestaciones Caracteristicas de una hipercaliemia. aplanamiento de la Onda P, alargamiento del intervalo PR, prolongacién del com- pleja QRS y onda T alta y picucla. A mayores, en sanore evaluar el hematocrito, proteinas tota- les, creatinina, nitrégeno ureico sanguineo, glucosa y gases. E Realizar radiogratias y ecografla abdominales para descartar 9 confirmar Otras causas de obstruccién uretral como uroli- Masis o neoplasia, intentar sondar, sin forzar, la uretra, usando un catéter de @iastico o polietilenc con punta abierta blanda; una vez colo- tado, introducir NaCl al 0,9% para limpiar la uretra. Si se pecesita sedar al paciente: a. Administrar diazepam, 0,1-0,2 mg/kg IV, o ketamina, 1-2 movkg NM; no debe repetirse la dosis de ketamina 51 no se ha restablecido la funcién renal, b. Propofol: 6,5 maykg IV lento, en un minute, hasta efecto. Mantener con isofluorano. d_ Obtener muestra de orina para analigis y urocultivo,Guia de Urgencizs del pero y al gato 6. Si no se puede sondar ni practicar una uretrostomia, realizar cistacentesis con una aguja del calibre 22 pare disminuir la presién intravesical Fste procecimiento tiene riesao de rotura y uraperitoneo, por lo que solo se aplica como ultima posibilidad y advirtien- do a los propietarios de dicho riesgo. 7, Tras sondar: a. Sila orina fluye bien y es aparentemente limpia, vaciar la vejiga, limpiar con NaCl al 0.9% hasta que salga clara y retirar el cateter. b. Si fue dificil desobstruir, el gato esta urémico, al flujo de orina es lento, hay hematuria o importante crista- lutia, o sigue habiendo muchos detntus tras repetidos lavados con NaCl al 0,9%, colocar un cateter perma- nente. c, Eliminar los calculos de vejiga y uretra, si los hubiere, y femitirlos pare andlisis. 8. Realizar didlisis peritoneal (ver Didlisis peritoneal) si se ha producido rotura de vejiga. 9, Monitorizar la diuresis, que debe estar entre 1-2 mUkg 2 la hora. 10. Fluidoterapia y monitorizacién: actuar seqin se indica en insuficiencia renal aguda, teniende en cuenta si el paciente esta deshidratada 0 no, si es aniirico, oligdrico.o politico, el grado de azoemia, de caliemia, etc. 11, Administrar medicacién para el dolor y el espasmo uretral: =» Diazepam: 1-2 mo/gato VO cada 12-24 horas. “ Butorfanol: 1 mg VO/gato cada 12-24 horas = Amitriptilina: 5-12 mg/gato VO cada 24 horas. ™ Prazosina: 0,25-0,50 mg/kg VO cada 12-24 hores. @ Dantroleno: 1 mg/kg IV cada 8-12 hores. Urgencias endocrinas ETE Manejo “tos abjetivos de! tratamiento de una crisis adissoniana son la Sorreccién de la hipovolemia e hipotensidn, del desequilibrio de los electrolitas, en particular de la hipercaliemia, de fa hipoglu- i@ ¥ acidosis metabdlica, si estan presantes, y adiministrar Grticoides, Canular una Via venosa, para administrar fluidos y farmacos, y fecoger una muestra sanguinea. + Se recomienda realizar un andlisis hematolégico y bio- quimico completes, siendo fundamental valorar los electrolites, el equilibtio acidobasico, el nitrégeno Ureico Sanguingo, la calcemia y fa glucemia. Corregir la hipotension e hipovolemia = Fluidoterapia preferentemente con NaC! al 0,996, sin potasio, @ una velocidad inicial de infusion, durante las dos primeras horas de tratamiento, de 40 mL/kg a la hora, ajustando posteriormente la velocidad tal camo 5é indica en Principios de fluidoterapia. La aparicién de sintomatologla nerviosa puede indicar une elevacion répida de la natremia, en cuya caso es preferible reducir la velocidad de infusion del Natl al 0.9% durante las das primeras horas de tratamiento. 5 recomienda no incrementar la natremia en mas de 0,5 mmol/L a la hora &n caso de hipercaliemia moderadla o intensa, se acta como $e indica en Hipercatiemia en Principios de fluidoterapia. ™ Hipercaliemias leves son corregidas por la fluidoterapia pobre en potasic. = Hipercaliemia peligrasas (8,0-9,5 mmol/L):Guia de Urgencias del perro y ot gato Urgendas endocrinas 1. Si hay hipoglucemia o acidosis metabdlica inten- sa: NaHCO, Iv: 1-2 mmol/kg (6-12 mUkg dé una solucién isotdénica de NaHOO,) en 30 minutos. IL. Sino, insulina regular IV (0,5 Ul/kg en GATOS y 0,10-0,25 Ulikq en PERROS) sequida de 1-2 g de glucosa IV por Ul de insulina. Se debe medir la glucemia cada hora y la caliernia cada 2-3 horas. durante los siguientes 3-5 dias mientras la condicion del Padente mejora y Se inicia el suplemento oral con mineral- comicoiges y glucocorticaides. rtiroidisma felino © Hipercaliamias muy peligrosas (>9,5 mmol/L}: 5-10 os de interes mgfkg de calcio, lo que equivale aproximadamente a 0,5-1,0 mL/kg de una solucién de gluconate caleico al 10%, en 10-15 minutos, seguido de las medidas de correccidn de la caliemia. 4, En caso de hipaglucemia, corregirla segin se indica en Glucemia en Evaluacion diaria. 5. En caso de acidosis metabdlica intense, corregirla sequn s& indica en Principios de flurdoterapia; acidosis leves son corre- gidas por la fluidoterapia previa. 6. En caso de hipercalcemia, esta debiera resolverse tras la flui- doterapia con NaCl al 0,9%, la restauracidn de la volemia y ig administracion de glucocorticoides. = hipertiroidismo felino puede constituir una urgencia debido a ‘ estado hipermetabélico. Una crisis de tirotoxicasis cursa con icardia, superior a 240 ppm, disnea (respiracion con la boca erta), hipoxia, hipertermia, ventroflexidn del cuelle ¥ panico. S gatos en este estado son agresivos o pueden sufnr un ssuscultacién cardiaca puede revelar arritmia, soplo © ritmo : lope, pudiendo haber hipertension o insuficiencia cardiaca ion de presiones arteriales superiores a 200 mm Hg m2 2 epistaxis, cequera aguda, hipema, desprendimiento de 2 0 presencie aguas de signos neuroldgicos intracraneales, 7. Realizar un test de estimulacion de ACTH, si no se ha hecho Eun mahelo intensive de la hipertension con anterioridad. 8. Tras recuperat la volemia, administrar glucocorticoides de accién rapida: = 5j ya se ha realizado el test de estimulacian con ACTH: prednisolona succinato s6dico: 2-5 mg/kg !V lento, en 15 minutos. Repetir la mitad de la dosis a las 6 horas, Ung vez estabilizado, 1 mafkg cada 12 horas durame dos dias, reduciendo luego la dosis en 0,25 mg/kg cada die_ Alternativamente puede utilizarse fostate sédico o succinata sodico de hidrocortisona: 1,25 ma/kg WW cada 6 horas y luego 0,5-1,0 mg/kg cada & horas = Sino, dexametasona fusfato sédico: 0,1-2,0 mg/kg seguido de 0,05-0,10 mg/kg cada 12 horas. Dependiendo de la gravedad se recomienda repetir alas 2-6 horas la administracién a mitad de dosis, para disminuir & suplemento parenteral de glucocorticoides gradualment= o de una crisis hipertensiva imizar el estrés al manejar al paciente. linistrar oxigeno en jaula (evitar el uso de mascarilla, ya puede incrementar el astrés), ar el tratamiento de urgencia de la hipertension a. $i la OresiOn arterial sistdlica es mayor de 250 mm Hgo @sta entre 200-250 mm Hg y el paciente presenia ceguere aguda, anormalidades neuroldgicas con saspe- cha de hemorragia cerebral 0 epistaxis no controlable: L Nitroprusiato sdico, como primera eleccién: perfusion continua IV de 1 mea/kq a! minuto, monitorizando la presion arterial cada cuarto de hora =aGuia de Ungentias del perro y el gato Ajustar en incrementos o decrementos de la perfusién hasta lograr una presion arterial sisto- lica de 170-180 mm Hg. Il. Diltiazem, como segunda opcion: 0,1-0,2 mg/kg en bolo WV lento, sequido de perfusion continua de 1-5 megikg al minuto. II Hidralazina VO, si es posible el manejo oral a las opciones anteriores no son posibles: 2,5-10,0 ma/gato. b. Cuando la presidn arterial sistélica es menor de 180 mm Hg y el cuacro clinico est mas controlado: 1. Amlodipine VO: 0,625 mg/dia en gatos de menos de 5 kg y 1,25 mg/dia en los de mas de Skg Ul. Si ef paciente presenta de forma aguda taqui- cardia 0 arritmias supraventriculares: 4, Atenolol VO: 6,25 mg/gato cada 12-24 horas. 2. Propranalol VO: 2,5 mag/gato cada 12 horas. 4. La administracin de dexametasona (1 mafeg IWIM) puede interferir la conversion de T4 en 73 (forma activa) y mitigar la tirotoxicosis. Es necesario corregit la posible hipaglucemia, que puede presentarse en un gato hipertiraideo. §. Iniciar e] tratamiento antitiroideo y beta bloqueante oral fo antes posible. fee ieee) Datos de interés Es una presentacidn grave de hipotiroidisma que puede orogre- sar rapidamente de estupor a come. El examen fisico puede revelar edema facial, hipotermia, bradi- cardia, hipotension e hipoventilacion. Urmencias endocrings Los andlisis de laboratorio revelan hormona tiroidea baja, hipo- glucemia, hiperiactatemia, hipercarbia, hiponatremia, hipertri« gliceridemia, hipercolesterolemia e hipocortisolemia. £1 trata- Miento comprende; levotiroxing intravenosa, qlucocorticoides (51 hay hipocortisolemia), cobertura antibidtica, calor y fluidote- fapia, E| tratamiento debe adaptarse al paciente concreto. El hipotiraidismo puede aparecer como endocrinopatia aislada o én combinacién con diabetes mellitus (sindrome de Schmidi) o hipoadrenocorticismo. _ Manejo ™ En depresiin respiratoria profunda, instaurar ventilacion asistida Levotiroxina: 5 meg/kg IV cada 12 horas, Fluidoterapia con glucasa al 5% 9 con suera glucosalino iso- ténico © Hay que evitar una fluidoterapia excesiva hasta que la levotiroxina haga efecto por riesqo de disfuncion car- diaca. * En presencia de hiponatremia, se recomienda no incra- mentar la natremia en mas de 0,5 mmol/l a la hore 5) hay hipotermia, actuar segdn se indica en Hipotermia. mrrereiee ee ae cidosis diabética se trata de |a evolucion final de la mellitus, qué supone la formacién de cuerpos cetoni- Masiva, acidosis metabdlica, deshidratacion, chaque y ries- m G2 muerte, "= Siteno para estableces el diaandstico es la presencia de hiper- Sucemia, Glucosuria, cetonuria y acidosis metabdlica 165 pacientes se dividen en “sanos", cuando solo presentan sig- os clinicos tipicos de diabetes mellitus, y “enfermos", cuando =volucionan a anorexia, debilidad, letargo, wamito y diarrea.Guia de Urgentias dal perro y el gato Fs frecuente que aparezca hiponatremia, deplecion de potasia y se desarrolle hipofosfatemia durante el tratamiento. La diabetes hiperosmolar constituye un cuecro cinico dife- frente que es mds comun en la diabetes mellitus tipo ll humana que en ia canina o felina. Se acompana de coma y tiene un pro- nostic desfavorable. Se caracteriza por una glucemia superior a 600 mg/dl, con osmolalidad superior a 350 mOsmvka, y des- hidratacion sin cetonemia. Estos pacientes pueden ser acidéti- cos por acidosis lactica. Los pacientes estan muy deprimidas a comatosos. Manejo de la cetoacid Se debe hacer un hemograma y bioquimica serica completos, ade- mas de un andlisis de orina, incluyendo su cultivo. fl andlisis Ge gases sanguineds 8s necesario para ajustar la fluidoterapia. Se recomienda monitorizar la glucemia cada hora y los electra- litos a la hora y dos horas tras instaurar la fluidoterapia, tres iniciar el tratamiento con insulina, y cada 4-6 horas posterior- mente. 4. Fluidoterapia: inicialmente con NaC! al 0,9%, afadiendo glu- cosa cuando se reduce la glucemia, a. Ajustar la velocidad al estado del paciente (choque, deshidratacion intensa, etc.). Se recomienda infundir- |. La mitad de Jas pérdidas en las 5-6 primeras horas. Il. El resto de las pérdidas y las necesidades dianas de mantenimiento en las 18-19 horas siguientes. b, La correccion de ta deshidratacion intensa, superior al 10%, requiere 24 horas. c. La normalizaci6n completa requiere, al menos, 48 horas. 2. Insulina regular: ia insulinoterapla se inicia de 1 a4 horas después de haber comenzade la fluidoterapia; mas tarde cuanto mas grave sea la hipacaliemia, Seguin se use la via intravenosa (recomendada), o la intramuscular, el protocolo @ seguir es: = Urgencias endocrinas a. Via intravenosa se diluyen 2.2 Ulkg en PERROS y 1,1 Ulékg en GATOS en 250 mL de NaCl al 0.9%, descar- tandose las primeros 50 mL, ya que se adhiere la insu- fina al plastica. I. Se perfunde inicialmente a una velocidad de: Glucemia Velocidad de infusién prevista | > 250 mo/dl 10 muh © 200-250 ma/aL 7 muh 100-200 mg/dl 5 muh __ = 100 mg/dl OmUh Il, Caleular mas de 10 horas para disminuir la glu- cemia. UL Monitorizar la glucemia cada hora, que debe des- cender de 50 2 70 mg/dL a la hora; para coregir lavelocidad de descenso de la glucemia se modifi- ca la velocidad de infusi6n prevista entre el 20% y el 50%, IV. Cuando lé glucosa en sangre baja aun nivel sequ- ro, por debajo de 250 mo/dL, la fluidoterapia prin- cipal se cambia a suero glucosalino: NaCl al 0.33% y glucosa al 3% o bien NaCl al 0.45% y glucosa al 2.5%. \V. La infusion continua de insulina se detiene y se puede cambiar a insulina regular IM (0,10-0,25 Uirkg cada 4-6 horas) cuando la glucemia se man- tiene por debajo de 250 mg/dL Vi-Hay gue mantener la glucemia entre 150-250 mg/dl hasta que el animal esté rehidratado, estable y empiece a beber y comer. A partir de aqui se continda con insulina regular 5C (0,1- 0,4 Ul/kg cada 8 horas) durante 3 a 5 dias. El Paciente debe comer cada 8 horas justo antes de inyectar la insulina.Guia de Ungencias del perro y ¢! gato b. Via intramuscular, se inyecta una vez cada hora y se monitoriza la glucemia cada hora. 1. La dosis inicial es de 0,2 Ul/kg, sequido de 0,1 Ul/kg a la hora. Posteriormente la dosis se ajus- ta a: 1. 0,2 Ul/kg en la hora siguiente si la gluce- mia disminuye en menos de 50 mg/dL en una hora. 2. 0,1 Ulkg en la hora siguiente si la gluce- mia disminuye en 50-70 mg/dL en una hora. 3. 0,05 Ulfkg en la hora siguiente si la glu- cemia disminuye en mas de 70 ma/dl en una hore. 3. Correqir los desequilibrios electraliticas y acidobasicas. a. Acidosis metabdlica 1, Usuaimente el suministro de insulina conduce rapidamente a la resolucion de la acidosis. Il, Si la acidemia es muy grave (pH 72 horas) o evidencias clinicas de malnutri- clon. $i el paciente no colabora o se presenta anoréxico la ali- Mentacion forzada enteral intermitenie o en infusién cans- tante a través de una sonda nasogastrica o nasoesofacica puede ser una opcién a considerar, En el caso de la naso- gastrice 6s posible el aspirado y descompresion intermiten- te del estomago, pudiendo ayudar en muchas ocasiones a controlar el vGmito refractario al tratamiento médico, cis- minuir el riesgo de aspiracion ¢ iniciar el soporte nutricional precoz. El soporte nutricional parenteral parcial puede simultanearse con el enterel aunque 2s prefenble este ditimo. El soporte nutricional parenteral total puede llevarse a cabo en pacien- tes refractarios al tratamiento deserito con anterioridad pero debe extremarse la asepsia del procedimiento, 10. Adrministrar analgesia. Opiaceo (mortina y fentanilo en casos graves y buprenorfina en menos graves y tras 24-48 horas) con o sin lidecaina: = Morfina: 0,2-0,4 mg/kg SCAM cada 5 horas. = Fentanilo: perfusion IY continua de 3-6 mcg/kg a la hora. = Buprenortina: 10-20 megfkg IV cada 6-8 horas. = Lidocaina: perfusion IV continua de 20-30 mcg/kg al minute, 11. En caso de hipertermia superior a 41°C, disminuit la tempe- ratura corporal mediante medidas conservedoras (ventilado- res, pafios frios, ete), evitando la administracidn de antipiré- ticos salvo en casos extremos. 12. Instaurer los tratamientos especificos, sequin le causa.Guia de Urgencias del perro y el geto a. En la parvovirosis canina se consideran dos tretarmen= tos adicionales posibles: 1, Interferan omega felino; 1 millon Ge unida- des/kg IV cada 24 horas durante 3 dias. II. Plasma {resco o plasma fresco congelada: 10 mL/kg. eet Libr oO ————— 4, Canular una via venosa para administrar fluidas y farmacos, y recoger una muestra sanguinea. 2, Huidoterapia. Reemplazer las pérdidas habidas y administrar las necesidades de mantenimiento, segin se indica en Principios de fluidoterapia. “+ Monitorizar la glucemia, caliemia y fosfatemia = Emplear NaCl al 0,9% o solucién de Ringer comple- mentados con potasio, de acuerdo a la caliemia, tal como sé indica en Hipocaliemia en Principios de flui- doterapia; el lactato esta contraindicado. En hipefosfatemia (menos de 2 mg/dL), administrar fosfato potdsico: 0,03 mmol/kg ¢ la hora, reevaluando cada 3-6 horas. 2, Instaurar el soporte nutricional lo antes posible, inicialmente con sonda nasoesofagica y posteriormente, una vez esiabili- zado, mediante esofagostomia o gastrotomla. = Administrar una dieta de recuperacion tipo Hill's a/d o Royal Canin recovery, m= La centidad energética diaria (kcal) se calcule median- te la formula 70 x [peso (kai? El primer dia se administra un 25% de la cantidad, repartida en frecuentes tomas de pequeno volumen oO en infusién continua, la cual se incrementa progresiva- mente hasta alcanzar el 100% en 3-5 dias. = Si aparecen signos de encefalopatia hepatica, dismi- nuir la cantidad de cada toma, aumentando la fre- cuencia de las mismas. Urgencias gactrointestnaies 3. 5i vomita 0 tiene retardado el vaciamiento gastrico: = Metoclopramida: 0,5 mofkg VO/SCAM cada 8 horas 0 perfusion continua fv de 1-2 mg/kg al dia. = Maropitant: 0,25-0,50 mavkg SC cada 24 horas. 4. Administrar adenosil S-metionina como protector hepético’ 20 ma/kg cada 24 horas VO. 5. En presencia de hemorragias, administrar fitomenadiona (vitamina K,}: 1 mo/kg SC cada 12-24 horas, 2 dias. 6. No se recomienda administrar insulina para controlar una posible hiperglucemia. 7. Tratar la causa subyacente, si se identifica. Este problema es dave en el prondstico, de modo que sila lipidosis es secun- daria a otra hepatopatia adicional o a un linfoma la evolu- ¢cidn no sera tan favorable. Datos de interés tas principales complicaciones, que hay que monitorizar, y con- Tolar en su caso, incluyen: « Encefslopatia hepatica = Coagulopatia. * Ulcera gastrointestinal. * Sepsis. * Disfuncion cardiovascular. * Ascitis. Hay que evitar el uso de férmacos con metabolismo hepatico, o feducir su dosis si es imprescindible su administracion Manejo 1. Tratar o eliminar la causa subyacente, si se identifica. 2. Con depresion tespiratoria, asequrar una via aérea patente y la ventilacion del paciente, Administrar oxigenoterapia