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Aspirina para la Prevencin

De Preeclampsia y
Restriccin del crecimiento intrauterino

INTRODUCCIN
Preeclampsia (PE) es un trastorno hipertensivo del embarazo caracterizado
por hipertensin arterial y proteinuria que afecta al 2% al 5% de las mujeres
embarazadas en los pases desarrollados y hasta el 8% de las mujeres
embarazadas en los pases en desarrollo.1,2 Es un importante contribuyente
A la morbilidad y mortalidad materna y fetal en todo el mundo, con ms de
100.000 muertes maternas cada ao.
Los orgenes de la EP son multifactoriales, pero est bien aceptado que la
invasin anormal de la placenta y la disfuncin endotelial sistmica
desempean un papel clave en el desarrollo
De la enfermedad. Transformacin de las arterias espirales uterinas por los
citotrofoblastos, que
Ocurren principalmente en el primer trimestre del embarazo, es tpicamente
En pretrmino PE.4-8 Tal trastorno de placentacin profunda conduce a la
produccin de angiognicos
Factores por la placenta, disfuncin sistmica de las clulas endoteliales,
subperfusin materna,
Y en ltima instancia los signos y sntomas de PE.5,9 La disfuncin
endotelial es
Empeorado por otros factores como la edad materna avanzada, la presin
arterial alta y la obesidad. En la EP severa, los trastornos placentarios
tambin estn asociados con la restriccin del crecimiento intrauterino
(RCIU), el parto prematuro y, en los peores casos, la muerte fetal y / o la
eclampsia.
Numerosas terapias se han utilizado para prevenir la EP, incluyendo dosis
bajas de aspirina
(LDA), el calcio, la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso
molecular (LMWH), la progesterona, los antioxidantes y la actividad fsica
con resultados incoherentes.10-19 Recientemente, ha habido un renovado
inters en la LDA cuando los metanlisis mostraron que PE y otros Los
resultados adversos mediados por la placenta del embarazo podran
reducirse significativamente con la LDA iniciada antes de la gestacin de 16
semanas.13,20 Los autores revisaron la literatura sobre la prevencin de
trastornos hipertensivos y los resultados perinatales relacionados con LDA
iniciado en el embarazo temprano.
preeclampsia
De acuerdo con el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG),
PE se define por la combinacin de una presin arterial alta (140 mm Hg
sistlica o superior o 90 mm Hg diastlica o superior que se produce
despus de 20 semanas de gestacin en una mujer con anteriormente
Presin sangunea normal) y proteinuria (excrecin urinaria de 0,3 g de
protena o superior en una muestra de orina de 24 horas o 2 1 de protena
en la varilla), pero la definicin puede variar de un pas a otro10,21. Siendo
la gravedad de la enfermedad ms importante con la edad gestacional
precoz al parto.22 Los datos de las biopsias de la cama placentaria
mostraron que la mayora de los casos de EP estn asociados
Con una transformacin incompleta de las arterias espirales uterinas.4 Sin
embargo,
Trastornos de la placentacin tambin se observan principalmente en las
formas
La enfermedad y no son necesariamente especficos de la
enfermedad.6,23,24
Aspirina de baja dosis para la prevencin de la preeclampsia
En 1978, Goodlin y colaboradores25 sugirieron que la PE recurrente se
puede prevenir usando
LDA y heparina no fraccionada. Un ao ms tarde, Crandon e Isherwood
informaron
Que las primigrvidas que estaban tomando LDA durante el embarazo
tenan menos probabilidades de desarrollar
PE que los que no lo hicieron.26 El mismo ao, Masotti y colegas27
informaron que 2
A 5 mg de aspirina por kilogramo se asociaron con una inhibicin diferencial
de las plaquetas
Y la ciclooxigenasa de pared vascular que podran explicar el impacto de
LDA en
Placentacin y PE. Tras estos estudios, Beaufils y colaboradores28 evaluaron
Los beneficios de 150 mg de aspirina combinados con 300 mg de
dipiridamol a partir de las 12 semanas
De gestacin en mujeres con alto riesgo de EP o restriccin del crecimiento
intrauterino (IUGR)
Base de la historia obsttrica. En este ensayo aleatorizado, PE (12%) y
complicaciones mayores
(18%, incluyendo IUGR severo y muerte fetal) ocurrieron con ms frecuencia
en el
Control que en el grupo de dipiridamol LDA 1, en el que ningn caso de PE o
mayor
Complicaciones. Despus de esa publicacin, ms de 60 ensayos aleatorios
Fueron publicados con resultados polmicos.
En 2007, Askie y colegas29 informaron que la LDA podra prevenir el 10% de
los casos de EP.
Sin embargo, mostraron alta heterogeneidad entre los estudios. En 2010,
otro
Meta-anlisis de Bujold y colegas, 13 mirando especficamente en el
momento de la iniciacin
De LDA, demostr que los ensayos aleatorios que iniciaron LDA antes de la
gestacin de 16 semanas mostraron una alta homogeneidad y demostraron
que, cuando comenzaron a principios
Embarazo, LDA se asoci con una reduccin del 53% de PE. Posteriormente,
el subgrupo
Anlisis realizados por Roberge y colegas15,16 revelaron que la LDA
comenz antes
16 semanas fue especialmente eficaz para la prevencin de las formas
pretrmino y
la enfermedad. Estas observaciones estn de acuerdo con la hiptesis de
que los
Y las formas prematuras de la enfermedad son las relacionadas con los
trastornos de la placenta profunda que
Ocurren principalmente en o antes de las 16 semanas de gestacin y que la
ADL mejor la placentacin profunda.
La Tabla 1 presenta las caractersticas de los ensayos aleatorios que
evaluaron la
Impacto de LDA antes de la gestacin de 16 semanas para la prevencin de
EP incluyendo
Los ensayos publicados ms recientes, y la Fig. 1 reporta la parcela forestal
de todos ellos. En general,
Cuando se inicia antes de las 16 semanas, la LDA reduce el riesgo de EP en
aproximadamente la mitad
(Riesgo relativo [RR]: 0,49; intervalos de confianza del 95% [IC]: 0,38-0,64),
P <0,01. Pocos estudios aleatorios
Los ensayos han evaluado el impacto de la LDA iniciada antes de 16
semanas en el riesgo de parto prematuro
O PE severa, pero los metanlisis ms recientes de Roberge y colegas15,16
Sugieren que podran reducirse en un 90% (RR: 0,11; IC del 95%: 0,04-0,33)
y 80%
(RR: 0,18; IC del 95%: 0,08 - 0,41), respectivamente. Sin embargo, algunas
preguntas siguen sin respuesta,
Incluyendo la poblacin a ser tratada, la dosis ptima y la ptima
Edad gestacional para iniciar y detener el tratamiento.
Restriccin del crecimiento intrauterino
Varias definiciones se utilizan para definir la edad de la pequea para la
gestacin (SGA) o IUGR en la
Literatura, pero por lo general se refieren a un beb nacido con un peso al
nacer inferior al 10,
5 o 3 percentil para la edad gestacional, o para un feto con un peso
estimado
Insuficiencia placentaria es uno de los principales factores de riesgo para la
IUGR, y es tpicamente visto en las formas ms graves de la enfermedad
cuando no hay
Anomalas congnitas o cromosmicas. La insuficiencia placentaria puede
Trastornos de la placenta, sino tambin de otros factores de riesgo como el
tabaquismo y la trombofilia.
Pequea placentaria temprana o disfuncin placentaria que puede
detectarse en la
Primer trimestre puede conducir a RCIU y muerte perinatal relacionada con
RCIU.32-34
Aspirina de baja dosis para la prevencin de la restriccin del crecimiento
intrauterino
Metaanlisis de ensayos aleatorios sin considerar la edad gestacional al
inicio
De la LDA no observ ningn impacto de la LDA sobre el riesgo de
IUGR.29,35 Sin embargo,
En los estudios que evaluaron LDA comenz antes de 16 semanas, LDA se
asoci
Con una reduccin significativa del RCIU y la muerte perinatal20. 2 informa
del bosque
De los ensayos aleatorios que evaluaron el impacto de la LDA iniciado antes
de 16 semanas
Sobre la prevencin del RCIU. Similar a los resultados obtenidos para PE,
LDA reduce a la mitad
El riesgo de IUGR (RR: 0,47; IC del 95%: 0,36-0,62, P <0,01). Roberge y
colegas20 informaron
Un peso medio al nacer aument en 209 g (IC del 95%: 100-319) con LDA
iniciado
Antes de 16 semanas en mujeres de alto riesgo.
Pocos estudios evaluaron el impacto de la ADL sobre la funcin placentaria
(o disfuncin) y
Patologa placentaria. Sin embargo, 2 ensayos aleatorios informaron una
mejora del perodo medio
ndice de pulsatilidad de la arteria uterina en las mujeres que iniciaron
embarazo.36
Quin debe recibir aspirina de baja dosis en la primera gestacin?
La mayora de los ensayos aleatorios que evaluaron los beneficios de la LDA
antes de la gestacin de 16 semanas
Incluyeron a las mujeres de alto riesgo para PE basadas en la historia
mdica de las mujeres (por ejemplo, la hipertensin crnica
O EP previo) o basado en Doppler anormal de la arteria uterina, pero otros
factores de riesgo
Como la nulliparidad, la gestacin mltiple, la edad materna avanzada, la
obesidad materna,
Y otras enfermedades crnicas (por ejemplo, diabetes, enfermedad del
tejido conectivo)
13,14,37 Numerosos factores pueden utilizarse para examinar a las mujeres
con alto riesgo de EP, incluyendo la historia clnica, los factores biofsicos, la
gestacin mltiple y el Doppler de la arteria uterina. Sin embargo, debido a
que la LDA parece ser principalmente eficaz para la prevencin de la EP
pretrmino y grave que ocurri en menos del 1% al 2% de la poblacin,
ningn factor nico, quizs con la excepcin de antecedentes de PE e
hipertensin crnica, Un valor predictivo positivo adecuado para ser
utilizado solo. En realidad, ACOG recomienda que las mujeres con EP precoz
precoz o aquellas con 2 o ms embarazos con PE deben recibir aspirina,
mientras que las guas de muchas sociedades nacionales sugieren que la
LDA debe iniciarse en el embarazo temprano en las mujeres que presentan
1 factor principal o 2 menores Factores de riesgo para la EP10,38. Sin
embargo, sigue siendo controvertido si este enfoque es eficiente para
predecir las mujeres con alto riesgo de parto prematuro o grave
PE.39 Un reciente anlisis coste-beneficio realizado por Werner y
colaboradores40 demostr
Que dicho examen sera ms rentable que las directrices del ACOG.
El Doppler de la arteria uterina se ha utilizado en el primer trimestre para
identificar a las
Riesgo para PE.32 Sin embargo, los valores predictivos no estn claros y
varan entre los estudios.41
Aunque un mayor ndice de pulsatilidad en el primer trimestre se asocia con
una mayor
Riesgo de PE, el efecto beneficioso de aadir el Doppler de la arteria uterina
a factores maternos
Parece clnicamente limitada a la prediccin de las formas de inicio
temprano de la PE.42 Suero
Marcadores, tales como PAPP-A y PlGF tambin son tiles para la prediccin
de PE, y tambin
El inicio temprano PE.43
Cada vez hay ms pruebas de que la combinacin de factores biofsicos,
Bioqumico y el Doppler de la arteria uterina en el primer trimestre podran
La mayora de EP de inicio temprano (> 80%) y la mayora de los PE
prematuros, con una tasa de falsos positivos por debajo
Esta estrategia de cribado tambin podra utilizarse en mujeres de alto
riesgo
En un reciente estudio prospectivo de 35.948 mujeres embarazadas con
Singleton embarazadas examinadas en el primer trimestre, incluyendo 1058
(2,9%) de ellos
Que experimentaron PE, O'Gorman y colegas47 demostraron que la
combinacin
De esos marcadores podra identificar el 75% de los casos de EP prematuros
y el 47% de los casos de PE de trmino
Comparado con el 49% y el 38% de los casos, respectivamente, utilizando
nicamente factores maternos.
Hipotticamente, en una poblacin con prevalencia de PE prematuros o
severos del 1%, la
Nmero necesario para tratar (NNT) sera de aproximadamente 20 para
prevenir 1 caso. Parque
Y colegas48 demostraron que el cribado de las mujeres para la EP de inicio
temprano y el tratamiento de los
Con 150 mg de aspirina condujo a una disminucin significativa de la EP de
inicio temprano (de
0,4% a 0,04%) en su poblacin. La misma estrategia se est evaluando en
un centro multicntrico
Ensayo aleatorio (http://www.aspre.eu).
Posologa de baja dosis de aspirina
LDA se refiere a una dosis diaria por debajo de 325 mg, pero la dosis de 160
mg o menos al da suele ser
Recomendado durante el embarazo, ya que se ha demostrado que es
seguro para el feto.49-51
El rango de dosificacin utilizado en ensayos aleatorios vari de 50 a 150
mg diarios, con
Algunos ensayos adicionando dipiridamol. La mayora de los ensayos
aleatorios que reclutaron a los participantes
En el embarazo temprano se utiliz una dosis de 100 mg.13 A los 75 a 81
mg, aproximadamente el 30% de las mujeres embarazadas
Las mujeres muestran evidencia de resistencia a la aspirina, y el uso de
dosis ms altas de aspirina en
Estas mujeres estn asociadas con mejores resultados del embarazo y
menos tumbas
PE.52,53 De acuerdo con la literatura disponible, los autores creen que un
mnimo de 80 mg
Y una dosis de 100 a 150 mg diarios, comenzada a partir de las 12 semanas
de tratamiento,
El embarazo debe ser considerado en mujeres de alto riesgo. Sin heno
suficiente
Recomendar un tiempo especfico para detener las medidas profilcticas,
porque la
Los estudios se deshacen de las 36 a 37 semanas al parto. Los autores, sin
embargo, creen
Que debe continuar hasta por menos el tercer trimestre del embarazo.
Heparina de bajo peso molecular
La trombosis vascular placentaria es un hallazgo frecuente en EP de inicio
temprano, y la mayora de las trombofilias
Aumentar el riesgo de la enfermedad. Por lo tanto, ha habido una demanda
creciente
Para el uso de anticoagulantes como la heparina no fraccionada y HBPM en
la prevencin
De los resultados adversos mediados por la EP y la placenta. Sin embargo,
la mayora de los ensayos que
La HBPM sola no mostr la mejora en los resultados del embarazo con
HBPM en comparacin con HBPM
Sin tratamiento.54,55 An as, datos basados en algunos ensayos sugieren
que las HBPM
Combinado con LDA podra ser beneficioso en la reduccin de la aparicin
temprana de PE y IUGR
En mujeres con antecedentes previos de inicio precoz PE.56 Curiosamente,
un gran multicntrico aleatorizado
Ensayo clnico observ un aumento no significativo de los resultados
perinatales adversos con HBPM en mujeres que no tomaban LDA
concomitante (RR: 1,20, IC del 95%: 0,7-2,2),
Sin embargo, no hay resultados de LMWH
LDA (RR: 0,30; IC del 95%: 0,1-1,1) .54 Por lo tanto, los autores
Creen que existe un beneficio potencial de la adicin de HBPM a la LDA en
sistemas de alto riesgo
Mujeres, pero se requieren ms estudios.
RESUMEN
Los estudios han demostrado que la ADL administrada en la primera
gestacin es
Reduciendo el riesgo de EP, IUGR, parto prematuro y muerte perinatal en
mujeres de alto riesgo,
Especialmente sos con alto riesgo de trastornos de la placentacin
profunda, PE prematuro y grave
IUGR. Los programas de cribado del primer trimestre para estos resultados
adversos del embarazo hijo
Cada vez ms prometedores, y los estudios que combinan una estrategia de
deteccin del primer trimestre
Con profilaxis LDA demostrado una disminucin significativa de inicio
temprano PE.
Aunque la mayora de las empresas nacionales recomiendan el uso de 60 a
80 mg de aspirina para
La prevencin de la EP en mujeres de alto riesgo, la mayora de los ensayos
aleatorios que evaluaron LDA
Comenzaron en el embarazo temprano utilizaron dosificaciones ms altas.
Estudios futuros para evaluar la
La dosis ptima de LDA y los beneficios potenciales de la adicin de HBPM
en mujeres identificadas
Con alto riesgo de EP de inicio temprano.