NOMBRE:

NSS:
EDAD:
SEXO:
CAMA:
INGRESO:
FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:

TEL:
ESCOLARIDAD:
RELIGION:
RESPONSABLE: (Parentesco)

Refiere hermano con diagnstico de cncer de colon actualmente en remisin, detectado hace 10 aos (cuando tena 70
aos de edad) y tratado quirrgicamente.

VIVIENDA: Medio urbano, en casa propia construida por materiales perdurables, sola (hacinamiento y promiscuidad
negados), con todos los servicios intra y extradomiciliarios, 4 cuartos y bao propio, efecto de biomasa negativo; convivi
con 1 perro alrededor de 7 aos. ALIMENTACIN: 3 comidas al da, carne de roja 3/7, carne blanca 1/7, lacteos 7/7, frutas y
verduras 6/7, cereales 4/7, grasas 3/7, adecuada en calidad y cantidad. 500 ml de agua al da. HIGIENE: Bao diario con
cambio de ropa exterior e interior, aseo dental 4 veces al da, lavado de manos 4 veces al da y cambio de ropa de cama 1 vez a
la semana. ESTILO DE VIDA: realizacin de actividad fsicas 1 hora al da, diariamente, dormir 6 horas al da, niega sntomas
de ansiedad o depresin. INMUNIZACIONES: Vacuna contra el virus de la influenza y la vacuna neumoccica hace 7 meses,
siendo su aplicacin anual, el resto lo desconoce. Su ltima desparasitacin hace 1 mes GRUPO SANGUINEO: B
Positivo. GINECO OBSTTRICOS: menarca, pubarca y telarca a los 10 aos. IVSA a los 18 anos, 5 parejas, MPF: preservativo.
ETS negadas. G 0,P 0, A 0, C 0. FUM 13/12/15. Menopausia: 42 aos, tratamiento sustitutivo combinado. Mastografa hace
2 aos, exploracin mdica hace 4 aos, no se realiza autoexploracin. Papanicolaou hace 4 aos.

ENFERMEDAD/ FECHA DE INICIO/ TRATAMIENTO

Hipotiroidismo diagnosticado hace 2 aos, en tratamiento actual con levotiroxina sdica, 100 g, va oral, tableta por
las maanas. Incontinencia urinaria de esfuerzo hace 42 aos, ejercicios de fortalecimiento de piso plvico.
ALRGICOS:
HBITOS ALCOHLICOS:En eventos sociales, 2 vasos, sin llegar a la embriaguez.
HABITOS TABAQUICOS: Tabaquismo positivo durante 1 ao, a razn de 5 cigarrillos al da, actualmente suspendido.
TRAUMATICOS: Fractura de 3 vertebras lumbares y 3 vertebras torcicas asintomticas, diagnosticadas por hallazgo en
estudios de gabinete hace 25 aos.
TRANSFUSIONALES:
QUIRURGICOS : Amigdalectoma hace 20 aos, Lente intraocular en ambos ojos hace 10 meses, Blefaroplasta hace 15 aos
E. DE LA INFANCIA: viruela y sarampin, no recuerda la edad, remitiendo sin secuelas, ni complicaciones aparentes.
Refiere disminucin progresiva de la fuerza muscular en manos y piernas, principalmente desencadenada cuando realiza
esfuerzos y que le impide realizar algunas actividades de la vida diaria que involucren sostener objetos pesados, acompaada de
dolor osteomuscular generalizado principalmente localizado en miembros inferiores, de 10 aos de evolucin, progresivo, sin
irradiaciones, de tipo punzante, continuo, bien localizado, sin irradiaciones, puntuado con intensidad 3/10 en la Escala Visual
Anloga (Leve) , que atena administrndose Ibuprofeno, empeora por las maanas y mejora al realizar actividad fsica.
Carcter del dolor.

tipos de dolor : Clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y luego disminuye. Urente: como una
quemadura. sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana. opresivo. Pulstil.
Intensidad del dolor.
cmo se modifica : aparecer en forma brusca o gradual.
aumentar alimentos, movimientos / se puede aliviar con analgsicos simples.
La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo.
Localizacin
Irradiacin

CARDIOPULMONAR: Disnea de grandes esfuerzos desde hace 3 aos que se acompaa de tos seca. Niega precordalgia,
Taquicardia/Palpitaciones, edema, Vrices, Claudicacin Intermitente, Taquipnea, Disfona, Tos, Hemoptisis, Cianosis, Dolor
Pleurtico, Otros.
NEUROLOGICO: Refiere disminucin de la fuerza muscular conservndose una sensibilidad adecuada, generalizada, de
predominio en miembros inferiores y brazo derecho, progresiva, no interfiere con sus actividades diarias, desde hace 15 aos,
Niega afasia, agnosia, apraxia, bradipsiquia, disestesias, confusin, abulia, paresias, parestesias, cefalea, convulsiones,
incoordinacin, delirium, alteraciones en los sentidos.
DIGESTIVO: Refiere bruxismo desde hace aproximadamente 60 aos (cuando empez a trabajar), aumenta con el estrs y
disminuye cuando realiza actividad fsica. Defeca con una frecuencia de 1 vez por da. Niega xerostomia, tialismo, halitosis,
disfagia, odinofagia, regurgitaciones, pirosis, nuseas, vmito, ictericia, hernias, dolor Abdominal, meteorismo, flatulencia,
tenesmo, prurito anal, constipacin, diarrea/esteatorrea, incontinencia fecal, melena, hematoquexia, hemorroides u otros.
GENITOURINARIO: Refiere urgencia, incontinencia urinaria y poliuria, nictmero: orina cada 1 a 2 horas al da, frecuente por
la noche, desde hace 20 aos. Niega prrito genital, dolor lumbar, disuria, oliguria, hematuria, pujo vesical, tenesmo vesical,
anuria, retencin urinaria, anomalas del flujo urinario, ulceraciones, colporrea, metrorragia u otros.
ENDOCRINO: Refiere piel seca que atena al untarse cremas hidratantes, intolerancia al fro, cada de cabello, uas quebradizas
desde hace 2 aos, sntomas que se han atenuado con la administracin de levotiroxina, sin embargo refiere que an no
desaparecen del todo. Niega cambio de color en piel, anorexia, obesidad, bocio, exoftalmos, hirsutismo, letargia, hipersomnia,
polidipsia, polifagia, cambios en el vello, galactorrea, sangrado trasvaginal, alteraciones de la libido, temblor, lentitud
psicomotriz u otros.
HEMATOLOGICO: hemorragias, telangiectacias, adenomegalias, dolor, otros.
TEGUMENTARIO: Refiere piel seca, prurito, xerodermia, acantosis, melanoderma, equimosis espontneas, cloasma,
pigmentacin, vitiligo, dermatitis, eccema, imptigo, pnfigo, psoriasis, micosis, ndulos, verrugas, petequias, ppulas,
pstulas, vesculas, ulceraciones, hiperqueratosis, lesiones de neoformacin, ndulos, celoniquia, onicomicosis u otros.
SINTOMAS GENERALES: Niega astenia, adinamia, prdida de peso y fiebre

labs
gabinete

Se trata de paciente femenina de edad biolgica similar a la cronolgica, aparentemente ntegra, bien conformada, sin
anomalas morfolgicas visibles, con estado de conciencia en vigilia, orientado en tiempo, lugar, persona y circunstancia, sin
fascies caracterstica, con actitud cooperadora, posicin libremente escogida (sentada), sin movimientos anormales, marcha
normal, su hbito constitucional es endomrfico, posee piel y mucosas hidratadas, sin palidez de tegumentos, con patrn de
respiracin toraco-abdominal
crneo normocfalo, libre de salientes o depresiones, correcta implantacin del cuero cabelludo, cara con elementos
simtricos; pupilas isocricas y centradas, normorreflcticas, corneas ntegras, esclertica de coloracin adecuada e hidratada;
pabellones auriculares correctamente implantados, simtricos, libres de malformaciones, sin dolor a la traccin, ambos
conductos auditivos libres de secreciones; nariz con fosas nasales permeables, mucosa sin lesiones ni hiperemia, cavidad bucal
con mucosa hidratada, dentadura incompleta, encas de adecuada coloracin, faringe libre de hiperemia, amgdalas grado l,
libres de exudado, lengua de tamao y coloracin adecuada, paladar duro y blando ntegros, glndulas salivales funcionales.

Encontramos cuello cilndrico, alineado, simtrico, con msculos ntegros, cadenas ganglionares libres de adenomegalias,
trquea central y mvil, pulsos carotideos palpables y en sincrona con el radial; tiroides no palpable. Arcos de movimiento
conservados.

Trax normolneo, ntegro y con amplitud simtrica. AREA PULMONAR: respiracin toraco abdominal, amplexin y
amplexacin simtricas y sincrnicas, la intensidad y tono de las vibraciones vocales es adecuada, a la percusin encontramos
claro pulmonar uniforme y se ausculta murmullo vesicular simtrico; no se integra sndrome pleuropulmonar.
AREA CARDIACA: latido de la punta no visible y palpable en el 4 espacio intercostal, a la auscultacin los ruidos en los
focos cardiacos se encuentran rtmicos, de adecuado tono e intensidad, con frecuencia de 70 por minuto; no se auscultan
anomalas ni fenmenos agregados.

Encontramos presencia de faja compresiva y al retirarla apreciamos abdomen globoso a expensas de panculo adiposo,
simtrico en contorno y apariencia, cicatriz umbilical ntegra y libre de secreciones; a la auscultacin encontramos ruidos
peristlticos de intensidad moderada con una frecuencia de 6 por minuto. A la percusin encontramos matidez y reas de
timpanismo. A la palpacin encontramos abdomen blando depresible, no doloroso, libre de viceromegalias, con sensibilidad
adecuada y reflejos cutneos presentes.

Miembros ntegros, bien conformados, sin lesiones o traumas aparentes, libres de anomalas o deformidades y libres de edema.
Arcos de movimiento conservados para cada articulacin. Fuerza muscular 4/5. Sensibilidad adecuada y simtrica.
Reflejos osteotendinosos presentes y normorreflcticos.
Se encuentra tono conservado y extremidades eutrficas. Pulsos palpables y sincrnicos. No se encuentran crepitaciones,
ganglios palpables, ni algn otro hallazgo adicional. Uas con esmalte. Llenado capilar inmediato.

Se encuentra ntegra, simtrica y libre de anomalas o malformaciones. En

cuanto a sus arcos de movimiento se encuentran conservados, realizando
flexin y extensin logradas funcionalmente y sin dolor, flexin lateral y
rotacin conservadas.