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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

TESIS

FACTORES PREDISPONENTES PARA PLACENTA PREVIA


EN EL CONSULTORIO OBSTETRICIA DEL CENTRO DE
SALUD DE MOLLEPATA DURANTE EL PERIODO 2016.

TESIS PARA OPTAR : ESPECIAIDAD EN EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y ALTO

RIESGO OBSTETRICO

DOCENTE ASESOR:

PRESENTADO POR: LIC EN OBST. AMPARO PACHACCA LLAULLI

CUSCO - PER

2016
DEDICATORIA

Para mis padres

Quienes son mi pilar fundamental y mi ms valioso tesoro, por creer siempre en mi

capacidad para alcanzar mis metas propuestas, y sobre todo por su inmenso amor, apoyo y

sacrificio a lo largo de todo ste tiempo.

De igual forma dedico sta tesis a mis hermanos, por el apoyo, confianza y cario que me

han brindado para poder hacer realidad ste sueo.

A mi familia en general y amigos

Por compartir conmigo buenos y malos momentos.


AGRADECIMIENTO

A Dios

Por haberme permitido llegar hasta este punto y por darme salud para lograr mis

objetivos, adems de su infinita bondad y amor.

A mis padres y hermanos

Que gracias a ellos he llegado a ser una persona de bien, con sus consejos y ejemplos de

perseverancia me motivaron a seguir luchando, y en especial gracias a su apoyo

incondicional en el transcurso de mi vida y preparacin acadmica.

A la Universidad Andina del Cusco, carrera Profesional de Obstetricia por ser parte de

mi formacin en mi vida profesional, donde obtuve grandes conocimientos cientficos y

morales.

Al centro de Salud de Mollepata, por permitirme realizar este proyecto, por la experiencia

y los conocimientos adquiridos para mi futura profesin.


INTRODUCCIN

La Placenta Previa es una patologa propia del embarazo, constituye un gran problema de

salud pblica y una de las principales causas de mortalidad materna - neonatal en Per y en

muchos pases del mundo. El fin de la investigacin es servir de herramienta de apoyo para

profesionales de la salud que tienen la responsabilidad de atencin de embarazadas

mediante el reconocimiento de los principales factores predisponentes para desarrollar

Placenta Previa en mujeres jvenes, clasificacin de pacientes en riesgo y servir de ayuda

para la prevencin de complicaciones. Este estudio se realiz el Centro de Salud de

Mollepata. Los datos se obtuvieron de las historias clnicas da cada paciente atendida en el

consultorio de Obstetricia con diagnstico de Placenta Previa entre 20 - 35 aos en el

perodo establecido.
NDICE
DEDICATORIA....................................................................................................... 1

AGRADECIMIENTO............................................................................................... 2

INTRODUCCIN.................................................................................................... 3

CAPITULO I.......................................................................................................... 6

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA........................................................................6

1.1. CARACTERIZACIN DEL PROBLEMA............................................................6

1.2. FORMULACIN DEL PROBLEMA...............................................................6

1.2.1. PROBLEMA GENERAL........................................................................6

1.2.2. PROBLEMAS ESPECIFICOS..................................................................6

1.3. JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA DEL PROBLEMA.......................................7

1.4. LIMITACIONES DEL PROYECTO.................................................................7

1.5. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN...........................................................8

1.5.1. OBJETIVO GENERAL..........................................................................8

1.5.2. OBJETIVOS ESPECFICOS....................................................................8

CAPITULO II......................................................................................................... 9

MARCO TERICO.................................................................................................. 9

2.1. ESTUDIOS PREVIOS.................................................................................. 9

2.1.1. ANTECEDENTES INTERNACIONALES..................................................9

2.1.2. ANTECEDENTES NACIONALES.........................................................10

2.2. BASES TERICAS................................................................................... 11

2.2.1. EL EMBARAZO................................................................................. 11

2.2.2. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO..................................................13

2.2.3. DEFINICION..................................................................................... 14

2.2.4. EPIDEMIOLOGA.............................................................................. 14

2.2.5. CLASIFICACIN............................................................................... 15

2.2.6. FACTORES DE RIESGO......................................................................16


2.2.7. ETIOLOGA...................................................................................... 18

2.2.8. ETIOPATOGENIA.............................................................................. 19

2.2.10. CUADRO CLNICO............................................................................ 24

2.2.11. DIAGNSTICO................................................................................. 29

2.2.12. DIAGNSTICO DIFERENCIAL............................................................33

2.2.13. TRATAMIENTO................................................................................. 34

2.2.14. COMPLICACIONES...........................................................................42

2.2.15. PRONSTICO................................................................................... 44
CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. CARACTERIZACIN DEL PROBLEMA

La placenta previa en el Per no ha sido bien documentada por investigaciones que

permitan identificar claramente la frecuencia en el pas, lo que no permite comprobar

claramente la magnitud del problema.

Los abortos provocados, cesreas anteriores y otras complicaciones obsttricas, son

algunos de los factores que llevan al aumento continuo de esta enfermedad ya conocida,

pero que, no existen los suficientes datos estadsticos que la evidencien como un problema

para la salud. Esta enfermedad plantea un desafo muy importante para quienes se dedican a

proteger la salud de las mujeres.

La placenta previa constituye un problema de salud en el Cusco, dado que constituye una

de las primeras causas de hemorragia en el tercer trimestre del embarazo por lo que, se

considera importante conocer la situacin de la enfermedad a fin de mejorar el abordaje y

disminuir los riesgos sobre la salud de la madre y el feto, en centro poblado de Mollepata.

1.2. FORMULACIN DEL PROBLEMA

1.2.1. PROBLEMA GENERAL

CULES SON LOS FACTORES PREDISPONENTES PARA PLACENTA

PREVIA EN EL CONSULTORIO OBSTTRICO DEL CENTRO DE SALUD

DE MOLLEPATA DURANTE EL PERIODO 2016?

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1.2.2. PROBLEMAS ESPECIFICOS

a. Cul es la relacin de Placenta Previa con la edad gestacional de las

gestantes que acuden al consultorio de obstetricia del Centro de Salud de

Mollepata durante el periodo 2016?

b. Cul es la Frecuencia de Placenta Previa en gestantes que acuden al

consultorio de Obstetricia del Centro de Salud de Mollepata durante el

periodo 2016?

c. Cul es el vnculo entre la procedencia, edad materna y el riesgo de

presentar Placenta Previa en el consultorio de Obstetricia del centro de Salud

de Mollepata durante el periodo 2016?

1.3. JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

Considerando la trascendencia que cada da adquiere la placenta previa en la poblacin

mundial, cuya tasa de incidencia es de uno por cada doscientos embarazos y en el Per el

7% de las complicaciones obsttricas estn vinculadas a placenta previa y otras

complicaciones.

Debido al marcado aumento de esta patologa y su relacin con el embarazo a temprana y

tarda edad, se considera de suma importancia el abordaje de un estudio de este tipo.

1.4. LIMITACIONES DEL PROYECTO

Pgina 8
Las limitaciones de llevar a cabo esta tesis se sustenta, en primer lugar por la autorizacin

de las autoridades del centro de salud de Mollepata para la recoleccin de casos clnicos y

de la informacin necesaria que aseguran el cumplimiento de los objetivos planteados en

este proyecto.

Tambin el desarrollo de esta tesis es viable porque se cont con asesora y orientacin,

adems de contar con los recursos materiales, bibliogrficos y tecnolgicos de mucha

importancia para realizar una investigacin de este tipo.

1.5. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN

1.5.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar los factores predisponentes para Placenta Previa en el consultorio

obsttrico del Centro de Salud de Mollepata durante el periodo 2016.

1.5.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Establecer la relacin de Placenta Previa con la edad gestacional de las gestantes

que acuden al consultorio de obstetricia del Centro de Salud de Mollepata

durante el periodo 2016.

Determinar la frecuencia de Placenta Previa en gestantes que asisten al

consultorio de obstetricia del Centro de Salud de Mollepata durante el periodo

2016.

Especificar es el vnculo entre la procedencia, la edad materna y el riesgo de

presentar la patologa consultorio obsttrico del centro de salud de Mollepata

durante el periodo 2016.

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CAPITULO II
MARCO TERICO
2.1. ESTUDIOS PREVIOS
La placenta previa, tambin puede causar hemorragia en el tercer trimestre, tiene una

frecuencia de 0,3%. Existe una asociacin fuerte entre la cesrea y la placenta previa o

placenta adherente o accreta.


En Per, reportaron 22% de cesreas previas y 28% de abortos anteriores. Estos resultados

no son superiores a nuestros hallazgos de 26,3% para cesrea previa y 31,5% para abortos

anteriores.
2.1.1. ANTECEDENTES INTERNACIONALES
Dr. D. Luis Cabero Roura (Espaa 2000), (Presidente Sociedad Espaola

Ginecologa y Obstetricia). En su trabajo de investigacin titulado La hemorragia genital

provocada por una placenta previa Manifiesta lo siguiente:


"La hemorragia genital provocada por una placenta previa puede llegar a ser, en

ciertas ocasiones, extremadamente grave e importante; otras veces, es insidiosa y

escasa sin apenas repercusin para la madre y para el feto, pero sin lugar a dudas,

constituye una situacin que requiere extremado control y atencin especial, con el

fin de solucionar las anomalas que se puedan presentar"


"La frecuencia con la que encontramos una placenta previa oscila entre un caso por

cada 125 nacimientos y uno por cada 300. Debemos aclarar que el

crecimiento progresivo del tero va a causar en la mayora de las ocasiones que el

lugar de implantacin de la placenta vaya desplazndose hacia arriba, y consiga

liberarse el orificio cervical por el que tendr que salir el nio.


Es decir, una gestante puede ser diagnosticada de placenta previa y al cabo de las

semanas puede haberse modificado su colocacin".


Prof. Dr. Roberto Cassis (Guayaquil Ecuador)
Actualmente con el uso de la ecografa flujo a color y doppler podemos

diagnosticar placenta previa con acretismo marcado de la misma (que es mayor el

riesgo en mujeres con cesreas previas) y en esta situacin al realizar la cesrea

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podemos dejar la placenta en su sitio(como en el caso de un embarazo

abdominal) ligando el cordn umbilical los ms prximo a la base , este

tratamiento ha tenido xito cuando la hemorragia no ha obligado a tomar medidas

quirrgicas ms agresivas."
".Aunque no se conoce una causa especifica existen factores que incrementan su

frecuencia como son: avanzada edad materna, la multiparidad, cesrea anterior

(mayor nmero de cesrea el riesgo es mayor), el hbito de fumar. La incidencia de

placenta previa se incrementa marcadamente (60-65%) en gestantes con cesreas

previas y antecedente de placenta previa".

2.1.2. ANTECEDENTES NACIONALES

Guisado Aguayo, Carol, su trabajo titulado Prevalencia de factores de riesgo en

gestantes con placenta previa en el periodo enero-setiembre 2015 en el

HNERM.

En este trabajo identifica los factores de riesgo de las gestantes con diagnstico de

placenta previa. Metodologa: estudio descriptivo, retrospectivo y transversal

realizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins en el periodo enero-

setiembre 2015, en el Departamento de Obstetricia, siendo la poblacin y muestra 46

casos comprobado por ecografa en el segundo y/o tercer trimestre de gestacin.

Resultados: el grupo etario ms afectado fueron las mujeres aosas con 54,3%, el

63% fueron multparas, el 71,7% tuvo al menos una ciruga uterina previa. El legrado

uterino fue la ciruga ms frecuente con 28,3%, seguido de la combinacin cesrea

mas legrado uterino con 21,7% y en tercer lugar la cesrea con 19,6%. El tipo de

placenta previa ms frecuente fue el total o completo con 71,7%. Conclusin: la

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mayora de pacientes estudiadas presentaban por lo menos un factor de riesgo

relacionado a placenta previa, por lo que se tiene que descartar y o diagnosticar esta

entidad de la manera ms oportuna y planear el manejo respectivo, disminuyendo la

morbimortalidad materno perinatal.

2.2. BASES TERICAS


2.2.1. EL EMBARAZO
Se denomina gestacin, embarazo o gravidez al perodo que transcurre entre la

implantacin en el tero del vulo fecundado y el momento del parto. Comprende todos los

procesos fisiolgicos de crecimiento y desarrollo del feto en el interior del tero materno,

as como los significativos cambios fisiolgicos, metablicos e incluso morfolgicos que se

producen en la mujer encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto, como

la interrupcin de los ciclos menstruales, o el aumento del tamao de las mamas para

preparar la lactancia.
Los primeros antecedentes histricos de referencia a la placenta previa aparecen en la

pizarra ceremonial egipcia, alrededor del 3400 a.c. En aquella poca, la placenta del futuro

faran era llevada hasta un altar en una procesin, y se le consideraba como el asiento de su

"alma externa" y su auxiliadora secreta. Los primeros dibujos de la placenta humana fueron

realizados por el incomparable Vesalio y luego por el increble Leonardo Da Vinci, pero

eran muy inexactos. La palabra placenta se considera que fue usada por primera vez en la

edicin original de "De reanatmica" de Renaldo Colombo (1559), y se emple, en aquella

ocasin, para designar la porcin engrosada del corin humano. Desde esa fecha, los

conocimientos sobre la relacin entre la madre y el feto han aumentado por distintas

aportaciones: Mayow (1668) describi la presencia de partculas "retroareas" en el tero

grvido, que posteriormente se correspondieron con el oxgeno transferido de la circulacin

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materna al feto. En 1651, Harvey no crey que el producto de la concepcin de los

mamferos fuera nutrido por la sangre materna, pero reconoci que la tesis de Galeno sobre

la circulacin materno-fetal estaba equivocada, es decir, que los vasos maternos y fetales no

se anastomosan, sino que la madre y su producto tienen circulaciones diferentes. Asimismo,

los anatomoembrilogos del siglo XVIII tenan ideas vagas sobre los mecanismos de

transferencia, filtracin, difusin y smosis placentarias, y muchas de sus dudas se fueron

aclarando con el tiempo, en la medida en la que la ciencia mdica fue avanzando.


La placenta implantada en la zona baja del tero puede cubrir totalmente el orificio cervical

entreno (placenta previa oclusiva total), puede cubrirlo parcialmente (placenta previa

oclusiva parcial) o puede llegar solo al borde orificial (placenta previa marginal).
La primera descripcin de la placenta previa fue la de Guillermeau en 1685, el cual

aconsej a los cirujanos que, en los partos, definieran qu se presentaba primero, si el feto o

la placenta .En 1730 Giffart describi cmo la hemorragia en el parto se deba a la

separacin entre el orificio cervical entreno y la placenta inserta en l. Fueron Levret

(1750) en Francia y Smellie (1751) en Londres, quienes establecieron el concepto de

placenta previa.
Desde entonces, su manejo clnico es controvertido. Durante los siglos XVIII Y XIX se

practicaba la rotura de las membranas, metreuresis y la cesrea vaginal.


La primera cesrea abdominal por placenta previa se realiz en 1892, extendindose

rpidamente su uso; el tratamiento conservador hasta la viabilidad fetal fue introducido por

Johnson en 1945, y el uso de los ultrasonidos para el diagnstico de la localizacin de la

placenta en 1966, por Gottesfeld.

2.2.2. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO


Dado que la placenta previa complica aproximadamente 1 de cada 200 cesreas y es una de

las principales causas de sangrado vaginal en los segundo y tercer trimestres, est asociada

con un aumento en el riesgo de morbilidad and mortalidad materna e infantil. La placenta

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previa complica 1 in 100 embarazos y recurre en los embarazos subsecuentes. La tasa de

recurrencia despus del abrupto es de 15%, y despus de dos episodios previos el riesgo de

recurrencia es aproximadamente un 20%. La placenta previa es la causa principal de

mortalidad perinatal: 119 muertes por 1,000 nacidos vivos. Los procesos quirrgicos de la

cavidad uterina son un factor de riesgo potencial para la placenta previa. Las cesreas son el

procedimiento quirrgico ms comn en Per. 20-23 embarazos con placentas

anormalmente adheridas tambin se ha reportado entre embarazos con riesgos de intervalos

especficos.

2.2.3. DEFINICION

La placenta previa es una complicacin del embarazo en la que la placenta se implanta de

manera total o parcial en la porcin inferior de tero, de tal manera que puede ocluir el

cuello uterino.

Por lo general suele ocurrir durante el segundo o tercer trimestre, aunque puede tambin

suceder en la ltima parte del primer trimestre.

La placenta previa es una de las principales causas de hemorragia antes del parto y suele

impedir la salida del feto a travs del canal del parto por obstruccin a este nivel.

2.2.4. EPIDEMIOLOGA

El desprendimiento prematuro de placenta es ms frecuente en multparas y en mujeres de

edad avanzada (ambos factores pueden relacionarse, no obstante hoy en da es ms

frecuente la mujer primigesta con edad avanzada).

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Es posible que existan adems factores raciales, aunque tambin podran relacionarse con

condiciones socioeconmicas.

En general, se estima que se producen sntomas expresivos en 1/500 partos, considerando el

total de desprendimiento prematuro de placenta en 1/100 partos.

Esta es difcil determinar ya que muchos casos pasan desapercibidos, sobre todo cuando

ocurren los abortos en embarazos tempranos.

Su incidencia es de 4 a 9 / 1.000 embarazos a nivel mundial. La prevalencia vara de 1 en

100 a 1 en 850 nacidos vivos.

2.2.5. CLASIFICACIN

La palpacin del borde placentario no debe hacerse, ya que an echa con precaucin por un

explorador experimentado, puede aumentar la hemorragia y generar un shock. Actualmente

el diagnstico de la mayora de las PP es realizado mediante ultrasonografa rutinaria del

segundo trimestre, por va transvaginal.

Debido a que la placenta previa est implantada de forma inusual en la parte inferior del

tero, puede provocar una hemorragia anteparto, grave o repetida. La poltica tradicional de

la atencin de pacientes con placenta previa sintomtica incluye la estancia hospitalaria

prolongada y el parto por cesrea.

Dada su relevancia, y por no haber una definicin clara de sus subtipos, se presenta una

propuesta de clasificacin ultrasonografa de la insercin placentaria, basada en la relacin

de la placenta con el cuello uterino, la que tendra utilidad clnica al considerar la

experiencia documentada en numerosas publicaciones acerca del tema. Como condicin

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fundamental en la evaluacin ultrasonogrfica de placenta previa, y debido al incremento

en la frecuencia de cesreas, se revisa el diagnstico de acretismo placentario. Se establece

el manejo de estas anomalas segn dicha clasificacin.

La placenta previa se clasifica de acuerdo con la colocacin de la placenta en:

Tipo I, lateral o de insercin baja: La placenta invade el segmento inferior del tero,

pero el borde inferior no llega al orificio cervical, se sita a ms de 3 centmetros del

orificio cervical interno, o se logra palpar durante el tacto vaginal. Representa el 36%.

Tipo II, marginales o perifricas: La placenta toca, pero no rebasa, la parte superior

del cuello del tero. Con un porcentaje variable, entre el 37% a 50%.

Tipo III u oclusiva parcial: La placenta obstruye parcialmente la parte superior del

cuello del tero. Representa el 33%.

Tipo IV u oclusiva total: La placenta cubre completamente la parte superior del

cuello del tero. Representa el 31%.

2.2.6. FACTORES DE RIESGO

Se describen a continuacin los principales factores de riesgo para la presencia de placenta

previa:

Edad materna superior a los 35 aos (riesgo relativo 4.7)

Multiparidad: la placenta previa se presenta en un 80% de los casos. Su frecuencia

va de 1/1.500 en mujeres nulparas a 1/20 en grandes multparas.

Gestaciones mltiples.

Placentas macrosmicas

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Anemia.

Periodo intergensico corto.

Endometritis Crnica.

Cesreas: es as que la incidencia de placenta previa aumenta con el nmero de

cesreas en 1.9%, 15.6% 23.5%, 29.4%, 33.3% y 50% despus de 0, 1, 2, 3, 4 y 5

cesreas anteriores respectivamente.

Abortos a repeticin o legrados uterinos enrgicos.

Histeroscopa Operatoria.

Cicatriz previa por miomectoma, o ciruga uterina.

Antecedente de placenta previa la tasa recidiva es del 4-8%.

Tumores uterinos, miomas submucosos y plipos endometriales

Alteraciones funcionales de la mucosa, sinequias intrauterinas o endometriales

residuales localizadas.

Tabaquismo, cocana, sexo masculino del feto e historia previa de desprendimiento

prematuro de la placenta normalmente inserta.

Etnia negra u otras minoras tnicas.

El riesgo de placenta acreta si existe una placenta previa aumenta en funcin del nmero de

cesreas previas:

Ninguna cesrea previa: 3.3%

1 cesrea previa: 11%

2 cesreas previas: 40%

3 cesreas previas: 61%

4/5 cesreas previas: 67%

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Si la placenta no es previa, el riesgo de placenta accreta ser menor (del 0.03% sin el

antecedente de cesrea previa a cerca del 1% si la paciente tiene 3 o 4 cesreas previas.

Clark SL. Obstet and Gynecol 1985).

Hallazgos en un estudio muestran que el grupo predominante de pacientes con placenta

previa tenan una edad de 27 a 32 aos, mientras que otros autores coinciden en que el

mayor nmero de casos se presenta en mujeres mayores de 35 aos.

2.2.7. ETIOLOGA

La etiologa de la placenta previa no es del todo conocida. Generalmente se admiten dos

posibilidades etiolgicas: la primera estara vinculada al propio huevo, la segunda, al

terreno sobre el cual se realiza la anidacin.

2.2.7.1. CAUSAS OVULARES

El desarrollo precoz de la actividad histoltica del trofoblasto, y los factores intrnsecos

ovulares podran determinar un retraso en su capacidad de implantacin y esta sera

adquirida por el huevo, un retardo en dicha funcin podra por la misma razn, ser la causa

de la anidacin en el segmento inferior del tero. Esto mismo podra suceder cuando

actuasen factores extrnsecos, por ejemplo la hpermotilidad tubrica que llevara al huevo

demasiado pronto a la cavidad uterina.

Podra producirse una fecundacin tarda, que sucediera dentro del tero en vez de la

trompa y como el huevo fecundado necesita tiempo de desarrollo antes de su implantacin

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esta ocurrira cuando aquel se hubiera desplazado a un punto lejano del habitual en el fondo

uterino.

2.2.7.2. CAUSAS ENDOMETRIALES

El endometrio es el factor etiolgico ms importante. Bien por la disminucin de la

capacidad de fijacin del endometrio o bien por las alteraciones endometriales, la placenta

sufre anomalas en su ubicacin anatmica.

La insercin placentaria es primariamente baja por anomalas endometriales altas, y

subsecuentemente el crecimiento placentario puede ser centrpeto (placenta previa central),

o unidireccional, hacia la zona fndica mas ricamente vascularizada (placenta previa parcial

marginal o lateral).

La insercin inicial estara en el fondo pero debido a la lesin previa de la zona el

crecimiento sera unidireccional, hacia la zona del istmo.

Se podra explicar la frecuente asociacin entre la placenta previa y la paridad ya que

gestaciones previas pueden provocar una lesin permanente del endometrio en zonas poco

aptas para nuevas placentaciones. Explicara tambin la posible asociacin de la placenta

previa con cicatrices secundarias a intervenciones anteriores, o tumoraciones como miomas

submucosos o plipos endometriales, con endometritis.

2.2.8. ETIOPATOGENIA

El segmento inferior es una regin inadecuada para la insercin placentaria, por presentar:

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a. Endometrio:

De menor grosor que determina una decidua ms delgada y con menor vascularizacin, por

lo que la placenta tiende a ser ms extendida, aplanada e irregular, con escaso desarrollo de

tabiques entre cotiledones.

Debido a lo anterior el trofoblasto puede invadir decidua, pared uterina (ms delgada) y an

rganos vecinos (acretismo placentario). La insercin placentaria en el segmento inferior

permite que actuar como tumor previo.

b. Nutricin y hbitos:

Se ha propuesto el dficit de cido flico, podra ser importante para la creacin de una

unin slida entre la decidua y vellosidades coriales.

c. Musculatura:

Menos fibras musculares en relacin al segmento superior y con mayor cantidad de fibras

colgenas, lo que lo hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos

sanguneos, dificultando la hemostasia si hay desprendimiento parcial de la placenta y por

supuesto, durante el alumbramiento.

d. Membranas:

En el borde de la placenta son ms gruesas y menos elsticas, es all donde existe mayor

frecuencia de ruptura prematura de membranas. Descompresin abdominal brusca: rotura

de la membrana en caso de hidramnios.

e. Cordn:

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Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente

la insercin velamentosa del cordn.

Causas funiculares: cordn corto que tira de la placenta y la despega.

Son muchos los factores que se han propuesto como capaces de desencadenar un

desprendimiento prematuro de placenta.

El trastorno puede deberse a razones multifactoriadas, incluyendo una asociacin con

multiparidad, embarazos mltiples, edad materna avanzada, antecedentes de cesreas o

abortos y, posiblemente, el hbito tabquico.

Traumatismos: explica el 55% de los casos, por cadas, golpes, agresiones, accidentes de

trfico que afecten a la zona abdominal.

Factores iatrognicos: amniocentesis (atravesar la placenta con agujas), versin externa

(intervencin poco utilizada).

f. Alteraciones uterinas:

Anormalidad en la insercin por miomas, tero malformado, cuerno uterino.

Factores vasculares endgenos: consecuencia de esclerosis de vasos pelvianos. Se puede

considerar un factor predisponente.

Sndrome Hipotensivo supino: consecuencia de la compresin por parte del tero de la vena

cava inferior, aumenta la presin sangunea en los espacios intervellosos favoreciendo el

despegamiento.

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Enfermedad hipertensiva: El desprendimiento prematuro de placenta es frecuente en la

hipertensin arterial (HTA) y la preeclampsia.

Enfermedad hipertensiva: El desprendimiento prematuro de placenta es frecuente en la

hipertensin arterial (HTA) y la preeclampsia.

Hiperdinamias: en especial la hipertona puede desencadenar un desprendimiento

prematuro de placenta, la sangre drena con dificultad a las venas uterinas, y puede

producirse rotura vascular en forma de hematoma.

2.2.9. FISIOPATOLOGA DE LA HEMORRAGIA

En el ltimo trimestre del embarazo, el istmo del tero se despliega para constituir el

segmento ms bajo del tero. Esos cambios en el segmento inferior del tero parecen ser

los iniciadores de la hemorragia clsica del tercer trimestre.

En un embarazo normal la placenta no se sobrepone al istmo, por lo que no hay mayor

sangrado durante el embarazo. Si la placenta se inserta en el segmento ms bajo del tero,

es posible que una porcin de la placenta se desgarre causando sangrado, por lo general

abundante. La insercin placentaria se ve interrumpida a medida que la porcin inferior del

tero se adelgaza en preparacin para el inicio del trabajo de parto.

Cuando esto ocurre, el sangrado a nivel del sitio de implantacin placentaria se incrementa

y las posteriores contracciones uterinas no son suficientes para detener el sangrado por no

comprimir los vasos rotos. La liberacin de trombina desde el sitio del sangrado promueve

mayores contracciones uterinas, haciendo que se instale un ciclo vicioso de contracciones y

sangrado seguido de desprendimiento placentario, ms contracciones y ms sangrado.

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Con independencia de factores etiolgicos, la rotura de vasos del lecho placentario con

aflujo de sangre del espacio vellositario puede producirse por distintos mecanismos.

La hemorragia domina el cuadro clnico de la placenta previa y su produccin se ha

explicado por distintos mecanismos:

Mecanismo de Jacquemier (ao 2010): la placenta y el tero crece armnicamente hasta las

26- 28 semanas: a partir de este momento, el segmento inferior se estira y crece ms que la

placenta, y la discordancia hace que este se separe.

Mecanismo de Schroeder (Len Dumas ao 2010): explica la hemorragia producida

durante el parto: las contracciones uterinas tiran del segmento inferior y del cuello al

tiempo que presionan al contenido uterino hacia abajo: la placenta resbala sobre el

segmento inferior desinsertndose, y se produce la hemorragia.

Mecanismo de Pinard (ao 1965): explica la hemorragia producida tanto durante el

embarazo como durante el parto: las contracciones uterinas (incluso las dbiles del

embarazo) provocan un aumento de la tensin intraamnitica, como consecuencia de ello, a

la altura del lugar de menor resistencia, que es el orificio interno del cuello, se produce

estiramiento de la membranas, si estas, estn muy prximas a la placenta, son all muy poco

elsticas y tiran de la placenta haciendo que esta se deprenda parcialmente.

Mecanismo de Bartholomew (ao 1999): en caso de la placenta previa central, la porcin

correspondiente a la zona del orificio interno es un rea isqumica, a la cual no llegan

arteriolas deciduales: se produce all un vaco y una disminucin de la presin sangunea, y

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la sangre, en vez de dirigirse hacia el borde marginal de la placenta desciende por entre las

vellosidades hacia la zona de menor presin escapando por la cara materna de la placenta.

2.2.10. CUADRO CLNICO

2.2.10.1. DURANTE EL EMBARAZO

La manifestacin clnica ms frecuente es la metrorragia aislada de sangre roja brillante

abundante de origen materno, se presenta en el 90% de los casos la cual se caracteriza por

ser indolora, con expulsin de sangre liquida, que aparece en forma brusca e inesperada, la

mayora de las veces en reposo e incluso durante el sueo.

En el 10-30% de los casos se asocia a dinmica uterina clnica.

El 30% de las pacientes presentaran sangrado antes de las 30 semanas, el 30% entre las 30

y las 36 semanas y el 30% despus de las 36. El 10% permanecern asintomticas,

detectadas slo por ecografa.

El promedio de edad estacional en el que aparece el primer episodio de hemorragia es a las

29 semanas, no se asocia con mortalidad materna y se resuelve espontneamente. A veces

es posible escuchar el soplo placentario bajo.

Durante el embarazo, la metrorragia procede habitualmente del desprendimiento de una

placenta previa no oclusiva; en el parto, de la oclusiva, siendo en este caso el primer y

nico episodio, y de gran intensidad.

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La primera hemorragia aparece por tercios: 1/3 antes de las 31 semanas, 1/3 entre la

semana 32 y 36, y 1/3 sobre las 37 semanas. La precocidad de la primera hemorragia indica

un mal pronstico evolutivo.

En el examen fsico, la anemia materna se correlaciona con la cuanta de la metrorragia. A

la palpacin, el tero presenta consistencia normal. Si existe trabajo de parto, la dinmica

es normal. El dolor, es el habitual durante las contracciones.

La Placenta Previa acta en la cavidad uterina como tumor previo, por lo que las

presentaciones altas son frecuentes, al igual que las presentaciones de tronco, nalgas (30%)

y las posteriores (15%). A la inversa, una presentacin de vrtice, con buen apoyo en la

pelvis, nos debe hacer pensar en otra causa de metrorragia.

El sangrado a menudo se inicia levemente y puede aumentar progresivamente a medida que

la zona de separacin placentaria aumenta. Se debe sospechar una placenta previa si hay

sangrado despus de las 24 semanas de gestacin. El examen abdominal por lo general se

encuentra con un tero no doloroso y relajado. Las maniobras de Leopold pueden revelar al

feto en una situacin oblicua, transversa o presentacin de nalgas como consecuencia de la

posicin anormal de la placenta.

Se presenta metrorragia que se caracteriza por:

Sangrado brusco, intermitente, indoloro y sin contracciones.

Tendencia a los cogulos, a la hemostasia espontnea.

Es repetitiva, aumenta la intensidad y la frecuencia de los episodios.

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En el tercer trimestre de embarazo toda metrorragia es una placenta previa mientras

no se demuestre lo contrario.

2.2.10.2. DURANTE EL PARTO

Tambin la metrorragia es el sntoma principal. En la variedad oclusiva, la hemorragia

puede volverse rpidamente grave en la insercin baja muy prxima al orificio cervical

interno, y en las de insercin marginal, la progresin de la dilatacin puede variar la forma

anatomo-clnica y acentuar el desprendimiento de cotiledones y la posterior perdida

hemtica.

La oxigenacin fetal solo se ve afectada en las hemorragias maternas graves con shock

hipovolmico subsiguiente. Si el estado fetal se altera considerablemente en el momento de

la amniorrresis, debe pensarse en una hemorragia por rotura de vasos previos.

En el tacto vaginal, a los peligros de la hemorragia se suma en estos momentos el de la

infeccin. Sin embargo realizado por manos expertas, puede ayudar, y en algunas

ocasiones, indispensable, cuando la prdida hemorrgica no es importante y la posibilidad

de realizar el parto por va vaginal debe ser considerada.

Los desplazamientos de la placenta, con el progreso de la dilatacin, desfavorables es unos

casos, pueden transformar en otros una variedad oclusiva parcial en una placenta marginal,

permitiendo, as el accesos directo a las membranas y su rotura artificial si se opta por este

proceder teraputico.

2.2.10.3. SNTOMAS Y SIGNOS

La fetocardia es normal.

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El compromiso fetal depende del compromiso materno, que junto al ritmo sinusoidal en el

monitoreo fetal indicara la situacin del feto.

Tacto vaginal: Durante el embarazo est totalmente proscrito. Pero si se llegara a hacer un

tacto, por cualquier razn se juzgue necesario, se podr apreciar detrs o delante del cuello

una especie de almohadilla entre el dedo del explorador y la presentacin. La exploracin

intracervical puede desencadenar una intensa hemorragia o acentuar la ya existente a

lmites extremadamente peligrosos.

El dolor es un sntoma de gran importancia, suele tener una presentacin aguda y precoz en

formas ms graves localizada en el hipogastrio, de carcter continuo. Aumenta con

contacto y puede irradiarse a muslos y regin lumbar, es intenso.

En las formas graves aparece Shock y anemia aguda.

Exploracin con especulo o valvas.

Permite constatar la procedencia de la metrorragia y descartar lesiones cervicales y

vaginales susceptibles de producir metrorragias durante el embarazo y el periodo de

dilatacin del parto. Sin embargo, algunos autores consideran esta exploracin tan

traumtica como el tacto vaginal.

El signo central es la hemorragia uterina de muy diversa importancia, a veces ni siquiera

sale sangre y se encuentra un hematoma en el alumbramiento (hemorragia interna), o puede

fluir al exterior (hemorragia externa).

La clnica del acretismo placentario durante la gestacin es superponible a la de la placenta

previa, puesto que en la mayora de los casos se asocian. En caso de invasin de rganos

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vecinos por una placenta percreta, pueden aparecer otros sntomas como por ejemplo

hematuria por afectacin vesical.

Cuando se diagnostica en el periodo de alumbramiento, aparece como extraccin

dificultosa o incompleta de la placenta acompaada o no de hemorragia posparto.

Se objetiva falta de cotiledones en la revisin de la placenta (acretismo parcial) o la

imposibilidad total de alumbramiento con ausencia de plano de clivaje entre placenta y

miometrio (acretismo total).

2.2.10.4. EXPLORACIN

Durante la exploracin obsttrica se debe ser muy cuidadosos en la realizacin de

maniobras para no incrementar la posibilidad de hemorragias, no se debe realizar tacto

cuando hay antecedente de sangrado vaginal, luego de la ecografa confirmatoria podra

realizarse tacto, siempre que se descarte el sangrado por placenta previa. Debemos pensar

en otra causa de metrorragia. Tales situaciones favorecen la rotura extempornea de las

membranas, el parto prematuro y la procidencia del cordn.

Se puede observar aumento del tamao uterino por acmulo de sangre. En casos graves el

tero tiene una consistencia dura y leosa por su hipertona (tero de madera). La palpacin

es muy dolorosa.

La auscultacin fetal puede realizarse en casos leves o iniciales (donde el feto est vivo

todava). El tacto vaginal es til para valorar la marcha del parto pero no debe realizarse en

caso de hemorragia porque aumenta el riesgo de infeccin.

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2.2.10.5. FORMAS CLNICAS DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE

PLACENTA

a) Formas asintomticas: Hallazgo en el alumbramiento de un cogulo organizado en

la cara materna de la placenta. Durante el parto hay hipertensin arterial (HTA), hipertona.

b) Formas leves: Hemorragia leve, sin afectacin del estado materno, ligero dolor,

ligera hipertona. El feto corre peligro de sufrimiento fetal.

c) Formas moderadas: Hemorragias, afectacin materna, dolor intenso, hipertensin

arterial (HTA), sufrimiento fetal, anemia e hipertona uterina.

d) Formas graves: Es la forma clnica de la autntica aplopeja uteroplacentaria

llamado sndrome de Couvelaire. Aparicin brusca, dolor tipo lancinante, tero de

madera, hemorragia grande y shock, este shock puede ser hipovolmico o

consecuencia del trauma del desprendimiento

2.2.11. DIAGNSTICO

2.2.11.1. ANAMNESIS

Esta debe estar enfocada en determinar los factores de riesgo condicionantes de un

diagnstico de placenta previa

Si el estado materno es bueno; solo presentara una anemia proporcional a la

intensidad de la hemorragia

La palpacin abdominal muestra datos interesantes; el tero tiene el tamao

correspondiente a la edad gestacional, est blando, no duele al ser explorado, y al auscultar

al feto, este est vivo.

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Maniobras de Leopold: el feto tiene una situacin o presentacin anmala (Podlica,

transversa, oblicua), y si hay una situacin fetal longitudinal (podlico o ceflico), la

presentacin no estar encajada .Igualmente podrn percibirse los movimientos fetales,

debido a la ausencia de SFA en esta patologa.

La exploracin (tacto) vaginal o con espculo esta formalmente contraindicada, de

no realizarse en una sala de exploracin hospitalaria con todo preparado para poder llevar a

cabo transfusiones y una cesrea ya que estas maniobras pueden desencadenar mayor

desprendimiento placentario y hemorragia.

La mayor incidencia de sangrado aparece a las 33-34 semanas.

2.2.11.2. EXMENES COMPLEMENTARIOS

2.2.11.2.1. ECOGRAFA
Debe determinarse la localizacin de la placenta en la ecografa de rutina de 2 y 3

trimestre. Permitir establecer con exactitud el diagnstico en un 98% de los casos; ya sea

esta transabdominal y/o trans vaginal pero el diagnstico final lo determina la ecografa del

III trimestre.

Si existe sospecha de placenta previa, en placentas bilobuladas y en gestaciones gemelares

realizar una ecografa transvaginal (TV) para confirmar o no el diagnstico. La evaluacin

de una PP en la ecografa TV incluye:

Visualizar correctamente todo el segmento inferior: anterior, posterior y lateral

(cortetransversal) rechazando, si es necesario, la presentacin fetal.

Aplicar Doppler color para descartar hematoma marginal o vasa previa.

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Localizar la insercin cordn.

En caso de vejiga parcialmente llena: confirmar el diagnstico de PP tras la

miccin.

Valorar signos de acretismo especialmente en PP con antecedente de cesrea previa.

El diagnstico de una placenta previa se confirma fundamentalmente por ecografa.

Estudios recientes han demostrado que el mtodo transvaginal es ms seguro y ms exacto

que la ecografa transabdominal. La ecografa transvaginal tambin se considera ms

precisa que la ecografa transabdominal.

En un estudio, el 26% de los diagnsticos relacionados con la localizacin de la placenta

por ecografa transabdominal fueron cambiados posteriormente por los hallazgos de una

ecografa transvaginal. En algunas partes del mundo donde la ecografa no est disponible,

no es raro que se confirme el diagnstico con un examen en el quirfano.

Las formas graves de desprendimiento de placenta no ofrecen dificultades para el

diagnstico. La asociacin de hemorragia, dolor abdominal, hipertona uterina y shock

constituyen un cuadro inconfundible. Tambin hay sufrimiento fetal. La ecografa y

Doppler color pueden ayudar a su diagnstico.

2.2.11.2.2. ULTRASONIDO

Es una prueba de tamizaje que se realiza a toda mujer embarazada en diferentes estadios de

la gestacin, para el diagnstico de varias anomalas del feto y/o la madre en este caso para

determinar la presencia de placenta de insercin baja y de placenta previa que se puede

determinar su diagnstico definitivo a partir de las 28 semanas de amenorrea.

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2.2.11.2.3. RESONANCIA MAGNTICA

Son consideradas tiles en el diagnstico de placenta previa cuando la ecografa abdominal

o tras vaginal no ha sido satisfactoria.

2.2.11.2.4. PRUEBAS DE LABORATORIO


Debido a la posible anemia se solicita al laboratorio:

Grupo sanguneo y pruebas cruzadas

Hemograma completo

Aunque la coagulopata es un hallazgo muy infrecuente, puede ser til solicitar:

Tiempo de protrombina

Tiempo de tromboplastina parcial Activada

Fibringeno

Plaquetas

Test de Kleihauer - Betke

Test de Apt

2.2.12. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La placenta previa se puede diferenciar con las siguientes patologas y algunos trastornos que

se deben tomar en cuenta en casos de hemorragia durante el embarazo incluyen:

El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (D.P.P.N.), abrupto

placentae o accidente de Baudelocque: es el proceso de separacin parcial o total de la

placenta de su lugar de insercin normal que corresponde al fondo uterino, se produce a

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partir de las 20 semanas de gestacin hasta antes del nacimiento del feto, pudiendo ocurrir

incluso durante el trabajo de parto.

Rotura uterina: en caso de hemorragia interna se piensa en esta patologa, pero casi

nunca falta el antecedente de operaciones previas en el tero (cesrea o miomectoma

anterior). Presenta un cuadro de abdomen agudo y shock, tero pequeo, que a veces no se

palpa, el feto se palpa "debajo de la piel" muy superficial.

Rotura del seno marginal: este cuadro tiene similitud con la placenta previa, la

hemorragia es silenciosa, por lo comn moderada, de sangre roja sin cogulos, no hay dolor

ni aumento de tamao del tero y no afecta el estado general de la embarazada.

Cervicitis

Ruptura prematura de membrana

Parto pretrmino

Vaginitis

Vulvovaginitis

Desgarro o laceracin cervical o vaginal

Aborto espontneo

Colecistitis aguda, apendicitis aguda: en estos cuadros existe dolor

abdominal sin hipertona uterina y sin hemorragia.

2.2.13. TRATAMIENTO

Ante el diagnstico ecogrfico de una PP oclusiva, marginal o de insercin baja a < 10mm,

programar el control ecogrfico de 3er trimestre alrededor de las 32 semanas para

confirmar el diagnstico y ajustar las recomendaciones (reposo relativo, evitar relaciones


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sexuales, prevencin de anemia materna, informar de la posible aparicin de sangrado). Es

por tanto recomendable que en dichos casos se haga constar la localizacin de la placenta

en el informe ecogrfico.

El manejo de pilares teraputicos es:

1. Asegurar el estado materno.

2. Asegurar el estado fetal.

3. Evitar complicaciones.

El manejo mdico de la placenta previa sangrante es hospitalario y se valorara:

Intensidad de la hemorragia.

Edad gestacional.

Variedad de placenta previa.

Estado materno y fetal.

Si la paciente no sangra y el diagnstico ha sido precoz:

Se informara a la paciente de la situacin y los riesgos.

Determinar el grupo y factor y tener preparada sangre.

Controlar siempre por ecografas abdominal el cual nos mostrar situacin,

presentacin fetal y peso estimado, no tactos vaginales.

Profilaxis de distress respiratorio con corticoides.

Eventualmente preparar cesrea electiva.

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El control especfico de 3er trimestre no ser necesario en placentas de insercin baja entre

10-20mm por la alta probabilidad de migracin (ms del 90%).

PP asintomtica:

Control ecogrfico a las 36 semanas para confirmar la PP y decidir la va del parto.

PP sintomtica:

Segn el grado de metrorragia y los antecedentes de la paciente, se decidir dejar a la

paciente en observacin (en rgimen de CMA) o ingreso:

Paciente en observacin:

Pacientes con sangrado leve-moderado y termodinmicamente estable sin factores de riesgo

hemorrgico aadido:

Anamnesis y EF: evitar tactos vaginales; realizar siempre exploracin

ecogrfica TV.

Venoclisis y analtica que incluya: Hemograma, coagulacin y bioqumica

bsica.

Comprobacin de FCF y de ausencia de DU. Monitorizacin fetal (NST) >24

semanas.

Ecografa obsttrica: evaluar presencia de hematoma placentario, longitud

cervical e integridad de las membranas.

Reposo relativo.

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Alta si tras unas horas en observacin, la paciente se encuentra clnicamente

asintomtica y la ecografa descarta complicaciones asociadas.

Control en 1-2 semanas con su gineclogo de referencia.

Ingreso hospitalario: Pacientes que no cumplen criterios de ingreso en observacin.

Adems de las actuaciones que se realizaran en un ingreso en observacin, realizaremos

Reserva de sangre; valorar necesidad de transfusin.

Monitorizacin materna: constantes vitales, diuresis.

En gestantes RhD negativas, administrar gammaglobulina anti-D (300 mcg o

1500 UI).

Monitorizacin fetal diaria en gestaciones >24 semanas: FCF y dinmica

uterina.

Tocolisis: El tratamiento tocoltico se administrar a pesar de longitud

cervical normal o ausencia de dinmica uterina. La eleccin del frmaco se

realizar segn el protocolo de APP, teniendo en cuenta que debe evitarse el

uso de indometacina por su efecto inhibidor sobre la funcin plaquetaria, as

como de nifedipino en casos de hipotensin clnica.

Maduracin pulmonar: entre las 24.0 y las 34.6 semanas, segn protocolo

especfico.

Neuroproteccin con sulfato de magnesio: entre las 24.0 y las 31.6 semanas,

segn protocolo especfico.

Reposo absoluto hasta conseguir la estabilizacin del cuadro.

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La hemorragia grave que no cede tras tratamiento tocoltico, la inestabilidad

hemodinmica o la sospecha de prdida de bienestar fetal sern criterios de

finalizacin inmediata de la gestacin.

Tras la estabilizacin del cuadro:

A. Si la Hemorragia es de escasa a moderada antes de la semana 34-36,

Tratamiento expectante:

Reposo absoluto

Exmenes de sangre (Grupo y factor, Hb y hematocrito, coagulacin,

protenas totales, fibringeno, creatinina)

Maduracin pulmonar fetal fetal con corticoides (Betametasona 12 mg IM

cada 24 horas por 2 dosis) en gestaciones de 26 a 34 semanas.

Se administrara tocolticos (nifedipina va oral 40 60 mg/da).

No tactos vaginales.

Se tendr todo dispuesto para una cesrea en caso de que no ceda la

hemorragia.

Si la hemorragia cede se continuara con tratamiento expectante.

Si la hemorragia es tan intensa que amenaza la vida de la paciente

(independientemente de la semana de gestacin). Se practicar cesrea por

indicacin materna.

Se deber canalizar vena perifrica con abocath 18 e iniciar infusin de

cristaloides (Solucin salina al 0,9%, Lactato de Ringer o solucin de

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Hartman, Haemacel) 1.000 cc. a chorro, luego mantener una infusin entre

150 a 300 ml/hora, tomar muestra para reservar glbulos rojos empacados.

Registro contino de la tensin arterial cada 15 30 minutos, preferiblemente

con monitoreo electrnico.

En los casos de compromiso muy severo se deber medir la presin venosa

central, igualmente permitir monitorizar la infusin de cristaloides y

hemoderivados.

Control estricto de lquidos administrados y eliminados. Se dejar sonda

vesical a permanencia.

Si la hemorragia es de escasa a moderada tras la semana 34-36:

Valoracin de la prdida sangunea.

Constatacin de la vitalidad y estado fetal.

Localizacin de la placenta por ecografa, para no slo confirmar su insercin

anmala, sino diagnosticar su variedad anatmica.

Administracin de corticoides, para acelerar la madurez fetal.

B. Si edad gestacional >36 semanas: finalizaremos la gestacin mediante cesrea.

C. Si edad gestacional <36 semanas: Alta con reposo relativo y visita de control en 1-2

semanas en CCEE de medicina maternofetal. Posteriormente realizar ecografas

regularmente (al menos cada 4 semanas) dependiendo de la distancia de la

placenta al OCI, la edad gestacional y la clnica de la paciente.

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D. Despus de la semana 37, la conducta orientar al soporte vital y a la interrupcin

inmediata del embarazo por cesrea, independientemente de la edad gestacional,

la condicin fetal o el tipo de placenta previa.

2.2.13.1. FINALIZACIN ELECTIVA DE LA GESTACIN

Programar reserva de sangre (3 concentrados de hemates mximo 72 horas antes del da de

la cesrea y visita preanestsica -la anestesia loco-regional suele ser la de eleccin-).

PP asintomticas (paciente que nunca ha presentado clnica). Cesrea

electiva a las 37-38 semanas.

PP sintomticas (paciente que ha presentado al menos un episodio).

Cesrea electiva a las 36-37 semanas.

Si es clnicamente posible, programar a partir de las 37 semanas.

En los casos de PP de insercin baja situada entre 11-20mm de OCI,

puede plantearse la opcin a parto vaginal (tasa de xito descrita

69%), explicando la posibilidad de cesrea en curso de parto por

hemorragia intraparto.

2.2.13.2. TIPO DE INCISIN

Debemos disponer de una ecografa previa a la cesrea para determinar con precisin la

localizacin de la placenta. Aunque la incisin segmentaria transversa es la de eleccin, se

debe evitar incisin transplacentaria siempre que sea posible y realizar la incisin lo ms

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lejos posible de la insercin de cordn. Si la incisin es transplacentaria se debe atravesar

rpidamente la placenta para la extraccin fetal.

Cualquier gestante con hemorragia uterina durante el ltimo trimestre de embarazo es

sospechosa de placenta previa y debe ser evaluada por un mdico especialista. Con un

espculo se elimina la posibilidad de un sangrado de otras causas, como las varices

vaginales, ectopia cervical, tumor cervical, etc. Est contraindicado el tacto vaginal y rectal.

El tratamiento suele ser expectante hasta el desarrollo fetal, la indicacin es la realizacin

de una cesrea programada, incluso en la placenta previa perifrica, a pesar de ser

compatible con un parto vaginal para evitar posibles complicaciones.

El momento correcto de un examen en el quirfano es importante. Si la mujer no tiene una

hemorragia grave, puede ser manejada sin intervencin quirrgica hasta la semana 36. Para

entonces, la probabilidad de supervivencia del beb es tan bueno como si fuera un beb a

trmino.

Estudios con pacientes diagnosticados con placenta previa no han mostrado alguna

diferencia antes de la primera hemorragia con respecto a la morbilidad materna o fetal con

el manejo ambulatorio del hogar frente a la hospitalizacin.

No obstante, si se produce sangrado o contracciones en pacientes diagnosticadas con

placenta previa, sta debe ir rpidamente al hospital para la evaluacin, las pruebas

diagnsticas y el tratamiento adecuado.

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Si el sangrado contina y si llega a ser voluminosa, se indica la preparacin para la ciruga

inmediata. Si el sangrado es mnimo y no se evidencia sufirmiento fetal, se suele considerar

una conducta expectante para permitir mayor madurez fetal.

Ningn medicamento es de beneficio especfico para una paciente con placenta previa.

A menudo, se suele indicar precavidamente la administracin de tocolticos en los casos de

sangrado mnimo y ante la extrema prematuridad fetal, la administracin de

corticosteroides prenatales para la maduracin pulmonar.

Las pacientes con placenta previa deben mantener una buena ingesta de hierro y cido

flico como margen de seguridad en caso de posibles sangrados.

Si durante la gestacin se producen ms de un episodio de sangrado, tambin se indica

considerar la hospitalizacin hasta el parto, dada la creciente posibilidad de

desprendimiento placentario y muerte fetal.

2.2.14. COMPLICACIONES

Mayor morbi-mortalidad perinatal: RPM, parto prematuro

Mal presentacin fetal

Hemorragia grave, necesidad de drogas vasoactivas y transfusin, shock

hipovolmico

Presencia de placenta creta, vasa previa, insercin velamentosa de cordn

Hemorragia posparto: debido a la insercin placentaria en el segmento inferior, las

pacientes con PP tienen un mayor riesgo de hemorragia posparto. Actuar segn protocolo

de hemorragia posparto.

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Histerectoma urgente

Embolia de lquido amnitico

2.2.14.1. COMPLICACIONES MATERNAS

o Choque hipovolmico.

o Coagulacin intravascular diseminada.

o Insuficiencia renal aguda.

o Apopleja tero placentaria (tero de Couvelaire).

o Necrosis hipofisaria postparto (Sndrome de Sheehan).

2.2.14.2. COMPLICACIONES FETALES

Hipoxia.

Anemia.

Restriccin del crecimiento intrauterino.

Prematuridad.

Malformaciones congnitas.

2.2.14.3. CONDUCTA DURANTE EL EMBARAZO

Una de las complicaciones ms temidas de la placenta previa es el acretismo placentario, que se

caracteriza por la excesiva invasin del trofoblasto en el miometrio, dando lugar a hemorragia

significativa cuando el obstetra intenta hacer el alumbramiento de la placenta.

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Lamentablemente, la placenta previa acreta se ha convertido en una patologa cada vez ms

frecuentes. En 1952, de 1.000 mujeres con placenta previa, slo 2 tenan una placenta

accreta asociada. En 1980 la cifra aument hasta 40,5/1,000, en 1985 a 99

Ingreso de la paciente a un centro hospitalario a la primera metrorragia, inclusive aunque

sta tenga tendencia a ceder o haya cesado por completo. En los casos de hemorragia

masiva y persistente, se realizar de inmediato la operacin cesrea. En los dems casos las

medidas sern las siguientes:

Reposo en cama y administracin de sedantes del miometrio (beta adrenrgicos).

Conducta expectante no tiene razn de ser y ante cualquier prdida hemorrgica

importante se impone la cesrea.

En las etapas intermedias (entre las semanas 34y 37) cada caso ser analizado

individualmente, valorando por un lado el desarrollo fetal y por el otro la intensidad de la

hemorragia, as como la variedad anatmica de la placenta.

2.2.14.4. CONDUCTA DURANTE EL PARTO

La cesrea se impone inicialmente en los siguientes casos:

1. Variedad oclusiva total o parcial.

2. Intensa hemorragia de comienzo.

3. Pacientes con mal estado general (shock o preshock).

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Tipos de riesgo por placenta

Previa

Riesgo Morbilidad
10% Sangrado antes del parto

33% Necesidad de
histerectoma

10% Transfusin de sangre

5.5% Septicemia

2.2.15. PRONSTICO

Pueden aparecer signos clnicos como metrorragias y complicaciones que pongan en riesgo

al feto o a la madre, como una hemorragia masiva, tromboembolia y shock. Sin embargo, el

pronstico suele ser bueno si se maneja adecuadamente. La mortalidad asociada con una

placenta previa suele estar entre 2 y 3%.

2.2.15.1. PRONSTICO MATERNO

Placenta creta (15.25% de los pacientes), increta o percreta y prematuridad. Las placentas,

tanto creta como increta y ms an la percreta, dan lugar a un sin fin de complicaciones.

Desde el punto de vista materno, agravan la morbimortalidad, la hemorragia (60-65%), la

infeccin (30-35%) y los accidentes tromboemblicos (4-6%).

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El pronstico en parte depender de la variedad anatomo-clnica, de la intensidad y a la

frecuencia de las prdidas hemorrgicas y de la precocidad y eficacia del tratamiento

establecido.

2.2.15.2. PRONSTICO FETAL

Las causas ms habituales de mortalidad fetal son la prematuridad (60-80%), la anoxia, la

anemia, los traumatismos obsttricos y las malformaciones.

En cuanto a la morbilidad fetal hay que destacar que es ms frecuente el retraso de

crecimiento intrauterino, lo que implica un incremento de los recin nacidos de bajo

peso./1.000 y desde 1995 ha superado 150/1.000.

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ANEXOS

Pgina 46
MATRIZ DE CONSISTENCIA

TEMA. FACTORES PREDISPONENTES PARA PLACENTA PREVIA EN EL CONSULTORIO DE OBSTETRICIA DEL CENTRO DE SALUD DE MOLLEPATA DURANTE
EL PERIODO 2016.

I.- PROBLEMA: II.- OBJETIVOS III.-HIPOTESIS IV.- V.- VI.- VII.- .El UNIVERSO DE
VARIAB INDICADORES TCNICAS E LA INVESTIGACIN
LES. INSTRUMEN
TOS
Problema general Objetivo General. Hiptesis General
Procedencia El universo de la
Variable Edad investigacin comprende a
independie Paridad Para la los datos de las Variables y
Cules son los factores Determinar los Los factores predisponentes
nte. Complicacione obtencin de las Hiptesis especficas
predisponentes para factores influyen en gran medida con
datos, los debidamente identificadas,
placenta previa en el predisponentes para la placenta previa en el s gineco
obsttricas indicadores de que se deben Contrastarse.
consultorio obsttrico placenta previa en el consultorio obsttrico del
Variedad de cada una de las
del centro de salud de consultorio centro de salud de Mollepata Factores
placenta variables se
Mollepata durante el obsttrico del centro durante el periodo 2016. predisponent
previa utilizar:
periodo 2016? de salud de es Poblacin de informantes
Mollepata durante el Edad y Muestra.
periodo 2016 gestacional a la
que se
Problemas Especficos
Hiptesis especficas diagnostic
a) Poblacin:
Complicacione Est constituido por la
Objetivos
s maternas totalidad de pacientes que
Especficos
a. Cul es la a. La edad gestacional Complicacione se diagnosticaron con
relacin de a. Establecer la influye s del recin TECNICAS: placenta previa en el
placenta previa con relacin de significativamente en la nacido centro de salud de
la edad gestacional placenta previa placenta previa en el Peso del recin Mollepata, representado el
de las embarazadas con la edad consultorio obsttrico nacido
que asisten al a) Entrevistas 100%
gestacional de del centro de salud de
consultorio las Mollepata durante el b) Muestra.

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obsttrico del embarazadas periodo 2016. b) Encuestas.
centro de salud de que asisten al
Mollepata durante consultorio b. La frecuencia de c) Anlisis No fue necesario tomar
el periodo 2016? obsttrico del asistencia al consultorio documental muestra del universo ya
centro de salud influye a que se que el tamao del universo
de Mollepata presente con mayor permiti realizar la
b. Cul es la durante el frecuencia la placenta observacin de cada uno
frecuencia de periodo 2016? previa en el consultorio de sus elementos debido a
placenta previa en obsttrico del centro de que cuentan con pocos
embarazadas que habitantes.
salud de Mollepata
asisten al b. Determinar la
durante el periodo 2016.
consultorio frecuencia de
c. El vnculo de
obsttrico del placenta previa Variable
centro de salud de en embarazadas procedencia, edad y
riesgo patolgico tiene dependiente INSTRUMEN
Mollepata durante que asisten al
relacin con la placenta . TOS:
el periodo 2016? consultorio
obsttrico del previa en el consultorio
c. Cul es el vnculo centro de salud obsttrico del centro de
entre la de Mollepata salud de Mollepata Placenta a) Gua de
procedencia, la durante el durante el periodo 2016. previa entrevistas.
edad materna y el periodo 2016. b) Cuestionari
riesgo de presentar o
la patologa c. Especificar es
consultorio el vnculo entre
obsttrico del la procedencia,
centro de salud de la edad materna
Mollepata durante y el riesgo de
el periodo 2016? presentar la
patologa
consultorio
obsttrico del
centro de salud
de Mollepata
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durante el
periodo 2016.

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