Manual Mutu Pasongsongan Belum Jadi

No. Dokumen : /..
/2016
UPTD PUSKESMAS PASONGSONGAN Revisi :0
KABUPATEN SUMENEP Tgl Berlaku : 2016
AKREDITASI MANUAL MUTU

PUSKESMAS
Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas
Pasongsongan Kabupaten Sumenep Tahun 2016 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual
Mutu ini bagi Puskesmas Pasongsongan sangat penting sekali karena akan memberikan
panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas Pasongsongan. Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan
yang sangat penting bagi pelaksanaan Puskesmas Pasongsongan sebagai sebuah puskesmas
dengan menjalankan sistem puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu
ini meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Pasongsongan mulai
dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang
Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus
menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas Pasongsongan. Harapannya Manual
Mutu yang dimiliki Puskesmas Pasongsongan ini benar-benar diimplementasikan oleh
seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada Puskesmas Pasongsongan
Kabupaten Sumenep.
Sumenep, Januari 2016
Kepala UPT Puskesmas Pasongsongan
drg. Yenny Tri Suci, M.Kes

PENDAHULUAN
Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep

dikerjakan bersama-sama oleh Tim sebagai panduan penerapan Sistem Manajemen Mutu
yang mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas. Seluruh anggota
Tim berkomitmen dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu pada Puskesmas Pasongsongan
dengan cara menerapkan, memelihara, mendukung, memantau dan mengembangkan sistem
pelayanan sehingga sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat dan para pelanggan
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep pada khususnya.
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep berusaha keras untuk memenuhi
kepuasan pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan
serta kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku serta berusaha melakukan perbaikan secara terus menerus,
maka dari itu kami mempunyai:
VISI
MEWUJUDKAN PELAYANAN YANG OPTIMAL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
PASONGSONGAN
MISI
1. MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN UKM;
2. MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN UKP;
KEBIJAKAN MUTU
KAMI MENGUTAMAKAN KEPUASAN PELANGGAN DENGAN MELAKUKAN
PENINGKATAN SECARA BERKESINAMBUNGAN DENGAN PELAYANAN SECARA
INOVATIF, MANUSIAWI, AMANAH DAN NYAMAN
MOTTO
PUSKESMAS PASONGSONGAN BER-IMAN (INOVATIF, MANUSIAWI, AMANAH
DAN NYAMAN)

TATA NILAI
1. INTEGRITAS YANG AMANAH
Selururuh potensi sumber daya manusia bersama-sama mewujutkan Visi dan Misi
dapat dipercaya karena jujur dalam setiap tindakan, terbuka, dan konsisten.
2. MANUSIAWI DENGAN SALING MENGHORMATI DAN
MENGHARGAI
Kami senantiasa memperlakukan dan melayani secara manusiawi, menghormati dan
menghargai pendapat orang lain,
3. KENYAMANAN, KETULUSAN HATI DAN KETERBUKAAN
Kami senantiasa memberikan kenyamanan mendengar, merespon dengan cepat dan
mengharapkan keterlibatan masyarakat dengan tujuan semua pelayanan memuaskan
4. INISIATIF DAN INOVASI
Kami selalu berupaya memberikan pelayanan yang terbaik dengan meningkatkan
kemampuan melalui kerja Tim yang selalu bekerja sama untuk mendapatkan hasil
yang baik
KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen untuk
melayani masyarakat dengan sebaikbaiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dengan jalan langkahlangkah sebagai berikut:
1. Pelayanan pada Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep
berlandaskan etika pelayanan sesuai dengan Standart yang berlaku,
transparan, terintegrasi dan saling menghormati;
2. Pelayanan pada Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep
diselenggarakan berdasarkan kompetensi;
3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
4. Cepat memahami dan memenuhi harapan kebutuhan pelayanan terhadap
masyarakat secara konsisten.

STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN
MAKLUMAT PELAYANAN
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen tertuang

dalam maklumat pelayanan yang bertujuan untuk melayani masyarakat dengan sebaik-
baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-langkah
sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas;
2. Mensosialisasikan pelayanan;
a. Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep senantiasa menginformasikan atau
mengenalkan kepada masyarakat setiap adanya perubahan terhadap kebijakan atau
prosedur pelayanan.
b. Memberi fasilitas kepada masyarakat agar dapat memahami terhadap sistem dan
prosedur pelayanan.
3. Komitmen untuk memperbaiki standar pelayanan;
a. Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep secara terus menerus memberikan
perhatian dan upaya peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan harapan masyarakat,
serta memotivasi petugas agar mendapatkan kreasi-kreasi baru tentang pelayanan
yang cepat, tepat, nyaman dan aman.
b. Selalu meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas, serta pengembangan
teknologi untuk meningkatkan mutu pelayanan.
4. Umpan balik;
a. Kritik dan saran dari masyarakat akan selalu kami terima dan kami tindak lanjuti.
b. Umpan balik dari masyarakat sangat kami perlukan guna meningkatkan sistem dan
prosedur pelayanan yang diharapkan oleh masyarakat.

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
PENDAHULUAN...
VISI DAN MISI.....
KEBIJAKAN MUTU.....
MOTTO...
NILAI-NILAI.....
KOMITMEN BERSAMA.
STATUS REVISI
BUDAYA KERJA.
MAKLUMAT PELAYANAN..
DAFTAR ISI..
BAB I PENDAHULUAN..
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi...
2. Kebijakan Mutu...
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)....
B. RUANG LINGKUP
C. TUJUAN..
D. LANDASAN HUKUM DAN
ACUAN..
E. ISTILAH DAN DEFINISI.
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN...
A. PERSYARATAN UMUM.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN...
C. PENGENDALIAN REKAMAN..
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN..
A. KOMITMEN MANAJEMEN...
B. FOKUS PADA PELANGGAN..
C. KEBIJAKAN MUTU.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU.
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU...
G. KOMUNIKASI INTERNAL.
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN...
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA..
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA...................................................................................
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN .
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM).
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja...
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran..
3. Pembelian..
4. Penyelenggaraan UKM
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM...
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)..
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan..
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis...
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien...
6. Analisis dan Tindak Lanjut.
7. Penerapan Manajemen Resiko
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI.........................................................................
BAB VIII PENUTUP ................................................................................................................
LAMPIRAN

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep memiliki letak yang sangat
strategis, berlokasi berdekatan dengan jalan raya utama kecamatan dan memiliki
bangunan yang berdekatan dengan instansi atau kantor lain seperti Kantor
Kecamatan Pasongsongan, Pegadaian, Kantor Pos, dan Pasar Induk Kecamatan
Pasongsongan sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang
mendapatkan pelayanan kesehatan. Puskesmas Pasongsongan beralamat di Jalan
KH. Abu Bakar Sidik Kecamatan Pasongsongan Kabupaten Sumenep Kode Pos
69457. Secara geografis batas-batas wilayah kerja Puskesmas Pasongsongan
Kabupaten Sumenep,wilayah timur berbatasan dengan Kecamatan Ambunten,
wilayah selatan berbatasan dengan Kecamatan Guluk-guluk, wilayah barat
berbatasan dengan Kecamatan Pasean, dan wilayah utara berbatasan dengan laut
jawa.
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep memiliki cakupan
layanan jumlah penduduk sekitar 13.671 jiwa yang tersebar di 10 (sepuluh) desa
yang tergambar pada tabel berikut:
Tabel 1.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Pasongsongan
NO. DESA LUAS WILAYAH
( km2 )
1. Pasongsongan 6,31
2. Panaongan 8,81
3. Padangdangan 5,93
4. Soddara 18,64
5. Lebeng Timur 8,85
6. Lebeng Barat 15,55
7. Campaka 12,42
8. Rajun 7,51
9. Prancak 21,62
10. Montorna 13,37
Total 119,01
Sumber : Profil Kecamatan Pasongsongan Tahun 2015

Dari aspek ketenagaan Puskesmas Pasongsongansaat ini memiliki jumlah
karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar ketenagaan
yang ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh Puskesmas
Pasongsongansaat ini hanya berjumlah 29 orang, yang terbagi dalam berbagai
kompetensi dan jenjang pendidikan. Data karyawan Puskesmas Pasongsongan
selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 4.
Data Ketenagaan Puskesmas Pasongsongan
NO TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH
.
1. Dokter Gigi 1
2. Dokter Umum 1
3. Keperawatan 27
4. Kebidanan 24
5. AKZI 1
6. SKM 1
7. AKL 0
8. AKAFARMA 1
9. Analis 1
10. SPK 1
11. AKG 1
13. SMA 5
JUMLAH 64
Sumber : Data Dasar Puskesmas PasongsonganTahun 2015
Visi Organisasi
Visi Puskesmas Pasongsongan adalah:
Mewujudkan pelayanan yang optimal di wilayah kerja Puskesmas Pasongsongan.
Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Puskesmas
Pasongsongan memiliki 2 (dua) misi sebagai berikut:
1. Meningkatkan mutu pelayanan UKM
2. Meningkatkan mutu pelayanan UKP
Struktur Organisasi
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014, Puskesmas
Pasongsongan dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh Kepala Sub
Bagian Umum dan Staf Fungsional. Namun dalam rangka implementasi dan
berjalannya Sistem Manajemen Mutu dengan mengacu kepada standar dokumen
akreditasi puskesmas yang memerlukan adanya unit-unit pelaksana mutu, maka
Puskesmas Pasongsongan telah melakukan analisis struktur organisasi yang
dilakukan pada tanggal 21 Maret 2016 dan ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep Nomor /435.102.116/
/2016 maka Struktur Organisasi Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep
adalah sebagaimana terlampir.
Moto
Moto Puskesmas Pasongsongan adalah:
Puskesmas Pasongsongan Ber-IMAN (Inovatif, Manusiawi, Amanah dan
Nyaman)
Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas Pasongsongan
adalah:
Kami bangga dipercaya menjadi petugas yang bertanggung jawab dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat, oleh karena itu kami mempunyai tata
nilai:
1. INTEGRITAS YANG AMANAH
Selururuh potensi sumber daya manusia bersama-sama mewujutkan Visi dan
Misi dapat dipercaya karena jujur dalam setiap tindakan, terbuka, dan
konsisten.
2. MANUSIAWI DENGAN SALING MENGHORMATI DAN

MENGHARGAI
Kami senantiasa memperlakukan orang lain secara manusiawi, menghormati
dan menghargai pendapat orang lain,
3. KENYAMANAN, KETULUSAN HATI DAN KETERBUKAAN
Kami senantiasa memberikan kenyamanan mendengar, merespon dengan
cepat dan mengharapkan keterlibatan masyarakat dengan tujuan semua
pelayanan memuaskan

4. INISIATIF DAN INOVASI
Kami selalu berupaya memberikan pelayanan yang terbaik dengan
meningkatkan kemampuan melalui kerja Tim yang selalu bekerja sama
untuk mendapatkan hasil yang baik
2. Kebijakan Mutu
Tim pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Pasongsongan berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan Mutu:
KAMI MENGUTAMAKAN KEPUASAN PELANGGAN DENGAN MELAKUKAN

PENINGKATAN SECARA BERKESINAMBUNGAN DENGAN PELAYANAN SECARA
INOVATIF, MANUSIAWI, AMANAH DAN NYAMAN
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan

keselamatan pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat dan mendukung komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik
baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-
langkah sebagai berikut :
1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan, standar operasional
prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan yang diperlukan;
2. Pelayanan pada Puskesmas Pasongsongan berlandaskan etika pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling menghormati;
3. Pelayanan pada Puskesmas Pasongsongan diselenggarakan secara profesional dan
aman serta memperhatikan dan menjaga keselamatan pasien;
4. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan keterampilan bekerja
untuk meningkatkan mutu pelayanan;
5. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat secara
konsisten;
6. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus menerus kepada
masyarakat berdasarkan indikator.

3. Proses Pelayanan
Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Pasongsongan terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Pelayanan Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
(UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
1) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
a) Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap
ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
b) Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor dan
dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
c) Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan konsultasi dengan
kepala puskesmas.
d) Melakukan pengarsipan data kepegawaian sesuai dengan golongan
kepegawaian (biru : Gol II, Kuning : Gol III, Hijau : PTT Pusat, Merah :
PTT Daerah, Merah Muda : Sukwan)
2) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
a) Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini bulanan pertama dilakukan pada minggu ke I bulan
Januari;
- Lokakarya mini tribulanan pertama dilakukan pada minggu ke III
bulan Januari;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke I setiap bulan
berjalan;
- Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada minggu ke III setiap
tribulan;
- Pertemuan tribulanan Tim Audit Internal dilakukan pada minggu ke
I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan pada minggu ke I
setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dilakukan pada minggu ke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
dilakukan pada minggu ke I setiap triwulan;

- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu ke I
setiap triwulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun 2
(dua) kali yaitu di bulan Juni dan Desember;
b) Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu oleh Kepala

Puskesmas Pasongsongan dilakukan 3 (tiga) bulan sekali;
c) Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Polindes dilakukan setiap 3
(tiga) bulan sekali;
d) Pembinaan Perawat Koordinator terhadap Ponkesdes dan Ponkestren
dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali;
3) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Sumenep terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan setiap
1 (satu) tahun sekali (akhir tahun);
4) Penyelenggaraan Perencanaan Puskesmas, meliputi;
1. Pembuatan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas (RUK) dilakukan
setiap tahun sekali (awal tahun);
2. Pelaksanaan Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas. Pelaksanaan kegiatan untuk tahun anggaran berjalan
diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan;
3. Pembuatan Rencana 5 (lima) tahunan puskesmas disusun oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana program berdasarkan
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran;
5) Pembiayaan dan Manajemen Keuangan, meliputi;

1. Perencanaan,penarikan dan pengelolan penggunaan, pengendalian dana
Puskesmas (BOK dan BPJS) setiap dana keluar;
2. Memberikan Informasi dan pelaporan keuangan setiap tahun ;

b. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
Gizi;
1. Melakukan deteksi dini/ penemuan kasus gizi di masyarakat.
2. Melakukan asuhan keperawatan pada kasus gizi di kelompok/
masyarakat.
3. Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus dan
rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
4. Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika ditemukan
balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari desa;
5. Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada rujukan
atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
6. Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):

1. Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun 2 (dua) kali;
2. Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan Balita Resti di
masyarakat dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
3. Pelayanan imunisasi balita, anak sekolah, dan ibu hamil di kelompok/
masyarakat (Posyandu dan Sekolah);
4. Pemeriksaan antenatal (ANC Terpadu), natal dan post natal;
5. Pelaksanaan kelas ibu hamil 3 kelas setiap desa 4 kali dalam setahun;
6. Penyuluhan Kespro pada remaja
7. Penyuluhan KB sesuai program pemerintah pada kelompok usia subur/
masyarakat;
Promosi Kesehatan:
1. Refresing kader Posyandu dilakukan 1 (satu) kali setahun;
2. Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 2 (dua) kali
setahun;
3. Pembinaan Desa Siaga dan UKBM dilakukan 1 (satu) kali setahun;
4. Penyuluhan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat dalam bidang
kesehatan dilakukan setiap triwulan;
5. Kunjungan rumah ketika terdapat masalah kesehatan;

. Kesehatan Lingkungan
1. Pemetaan dan pemantauan sasaran program penyehatan lingkungan;
2. Pemantauan sanitasi terhadap Tempat Pengelolaan Sementara (TPS)
Sampah dan Tempat Pengelolaan Akhir (TPA) Sampah, Sarana Air
bersih, dan Tempat tempat Umum;
3. Pelaksanaan pemicuan sekaligus melakukan pendampingan pasca
pemicuan dalam rangka program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STMB);
e. Pengendalian Penyakit
1. Pencegahan dan pengendalian PTM setiap bulan;
2. Pencegahan dan pengendalian penyakit menular dilakukan setiap bulan;
3. Pengendalian penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi dilakukan
setiap bulan;
4. Pemetaan daerah kantong ;
5. Pelaksanaaan surveilens faktor resiko PTM melalui Posbindu
3. UKM pengembangan
a. Pelayanan Kesehatan Jiwa
1. Deteksi dini dan evaluasi pasien yang mengalami gangguan kesehatan
jiwa dengan melibatkan keluarga pasien setiap 2 (dua) kali dalam
setahun;
2. Melakukan sapih pasung bersama-sama dengan keluarga dengan
melibatkan aparat desa dan petugas dari puskesmas jika ada kasus;
b. Upaya kesehatan gigi masyarakat
1. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat pada Bumil setiap 1 (satu) kali
selama kehamilan;
2. Penyuluhan dan Pelayanan Gigi Masyarakat setiap 1 (satu) kali dalam
setahun;
3. Pelaksanaan kegiatan UKGS setiap 1 (satu) kali dalam setahun;

c. UKS
1. Pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) setiap 1(satu) kali
dalam setahun;
2. Skreining kesehatan siswa anak sekolah setiap 1 (satu) kali dalam
setahun;
3. Pemeriksaan berkala pada anak sekolah setiap 1 (satu) kali dalam
setahun;
d. Kesehatan Lansia
1. Posyandu Lansia dilaksanakan setiap bulan;
2. Senam Lansia dilaksanakan setiap 4 (empat) kali dalam setahun;
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam satiap hari;
b. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja yaitu jam 08.00
WIB sampai dengan jam 12.00 WIB mulai hari Senin sampai dengan Sabtu,
kecuali hari Jumat sampai dengan jam 11.00 WIB;
Pelayanan Instalasi Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
d. Pelayanan laboratorium dilakukan sesuai jam kerja yaitu jam 08.00 WIB
sampai dengan jam 12.00 WIB mulai hari Senin sampai dengan Sabtu (hari
Jumat sampai dengan jam 11.00 WIB), kecuali keadaan darurat via on call;
e. Pelayanan Obat di Instalasi Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja yaitu jam
08.00 WIB sampai dengan jam 12.00 WIB mulai hari Senin sampai dengan
Sabtu (hari Jumat sampai dengan jam 11.00 WIB) untuk Instalasi Rawat
Inap pelayanan 24 jam setiap hari;
f. Pertolongan persalinan Normal dan atau persalinan dengan penyulit
pelayanan 24 jam setiap hari;
g. Pelayanan bayi baru lahir normal 24 jam setiap hari;
h. Rujukan semua kasus yang tidak dapat ditangani di Puskesmas ke Fasilitas
Skunder pelayanan 24 jam setiap hari;
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi pukesmas, yang
meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggungjawab manajemen,

kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, Puskesmas
Pasongsongan, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
c. Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Penanggungjawab Administrasi
Manajemen dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai tanggung
jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Pasongsongan merupakan penjabaran dan
penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada

Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan
Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
tentang Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten Sumenep Nomor 29 tahun 2008 tentang Retribusi
Pelayanan Publik
9) Peraturan Bupati Kabupaten Sumenep Nomor 19 tahun 2010 tentang Standar
pelayanan publik di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep
b. Puskesmas Pasongsongan menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas Pasongsongan, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;

6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
Paongsongan;
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Pasongsongan dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab
personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur
umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk
memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan proses
perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara
terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap
apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka
bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau
melaporkan pekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Pasongsongan.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;

3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten Sumenep Nomor 29 tahun 2008 tentang retribusi
pelayanan kesehatan.
9) Peraturan Bupati Kabupaten Sumenep Nomor 19 tahun 2010 tentang standar
pelayanan publik.
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:

Standar Akreditasi Puskesmas;
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara
berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang pelanggan
setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah menggunakan produk
atau layanan tertentu;
Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan
yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;

8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk
atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar
yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin
dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran
terhadap proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan
pelanggan Puskesmas Pasongsongan.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep melaksanakan pendokumentasian
Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu, dokumen-
dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta prosedur
yang diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan
pengendalian proses serta rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada Puskesmas Pasongsongan
Kabupaten Sumenep adalah sebagai berikut :
Dokumen level 1 : Manual Mutu
Dokumen level 2 : Prosedur Kerja (SOP)
Dokumen level 3 : Instruksi Kerja
Dokumen level 4 : Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen Pendukung
b. MANUAL MUTU
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menetapkan dan memelihara
Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan
pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh
pelanggan Puskesmas Pasongsongan serta memuat ketentuan untuk menjaga
proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan, Pedoman/Manual
b. Dokumen level 2 : Pedoman
c. Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Dokumen level 4 : KAK
Dokumen dan data pada Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep dapat berbentuk
data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu,
Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dolumen dan data dinyatakan sah
bila telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait dan oleh Wakil Manajemen Mutu dan
dibuatkan permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas Pasongsongan. Untuk
menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka semua dokumen
yang berlaku dicatat dalam Buku Daftar Dokumen.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari peredaran.
Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang bersangkutan harus berada
di unit/bagian kerja tersebut sehingga memudahkan untuk di jadikan pedoman
unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen Induk tidak didistribusikan,
atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali
Dokumen yang dalam hal ini adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha. Apabila terdapat
perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan melalui peninjauan
oleh manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap
perubahan harus dengan persetujuan unit terkait dan Wakil Manajemen Mutu Puskesmas
Pasongsongan. Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian dokumen Sistem
Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen
(Dokumen Nomor:.).
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya,
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada Manual
Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;

1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat
yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, komputer atau tempat lain
di almari arsip;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan
uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen
(Dokumen Nomor: ).
b. Format Tata Letak:

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Sumenep di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan,
nama puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor dokumen,
revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan Terkendali dan
salinan Tidak Terkendali, pendistribusiannya di bawah tanggung jawab Wakil
Manajemen Mutu Puskesmas Pasongsongan.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali:

Manual Mutu dengan status dokumen Terkendali diberi cap TERKENDALI
dan nomor salinan pada halaman depan pojok kanan atas dan didistribusikan
kepada :
Nomor Salinan Penerima
01 Tim Audit Internal
02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
03 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
04 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
05 Penanggungjawab Upaya Pelayanan Klinis
06 Pelayanan IGD
07 Pelayanan Pemeriksaan Umum
08 Pelayanan KIA dan KB

09 Pelayanan Gigi dan Mulut
10 Pelayanan Laboratorium
11 Pelayanan Gizi
12 Pelayanan Kefarmasian
13 Pelayanan Rawat Inap
14 Pelayanan Persalinan
15 Pelayanan Loket
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Pasongsongan yang

berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen,
menyimpan dan memelihara Master Dokumen atau Dokumen Induk dan diberi
stempel ASLI pada pojok kanan atas.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan Tidak Terkendali dapat didistribusikan setelah
melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Pasongsongan atas
persetujuan Kepala Puskesmas Pasongsongan dan dokumen ini dapat diberikan
kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan Tidak
Terkendali diberi cap/stempel dengan tulisan TIDAK TERKENDALI. Apabila
dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk
melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.
f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggungjawab Upaya, Penanggungjawan Pelayanan Klinis, temuan hasil audit
dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan Pelanggan kepada
Wakil Manajemen Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar revisi.
Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan persetujuan
ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal
berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status salinan
terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya disimpan
serta diberi cap dengan tulisan KADALUWARSA. Pengendali dokumen tidak

berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu dengan status salinan Tidak
Terkendali apabila dikemudian hari terjadi revisi.
g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil Manajemen
Mutu Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep akan melakukan peninjauan
terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan kecocokan
sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat
mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep bertanggung
jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara Sistem
Manajemen Mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala
Puskesmas Pasongsongan dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan
mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil Manajemen Mutu dan
Tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan Sistem Manajemen Mutu
secara periodik dan menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan Sistem
Manajemen Mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan
organisasi harus dapat memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi
atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep berupaya memberikan kepuasan kepada
pelanggan puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang
menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas Pasongsongan.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendifinisikan komitmen
terhadap mutu pada Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep. Manajemen akan
menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara
diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh
Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin

relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Kebijakan mutu didefinisikan
pada halaman 2 (dua) Manual Mutu ini. Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran
mutu diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam
organisasi Puskesmas Pasongsongan.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA / MUTU
a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan
telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan
urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja, Sistem
Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang dilaksanakan.
b. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu. Sasaran mutu
ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang
ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan klinis
dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Pasongsongan serta
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep, yang diuraikan sebagai berikut;
No Sasaran Metode Pengukuran
Unit/Kegiatan Kegiatan
. Mutu
1. UGD 1) Kematian Pasien 2% Jumlah kematian pasien 24
24 jam di Gawat jam dalam pelayanan UGD
Darurat dibagi Jumlah total pasien UGD
2) Jumlah pasien UGD 3% Jumlah pasien kasus KLL yang
kasus Kecelakaan dirujuk dibagi jumlah pasien
Lalu Lintas yang KLL yang dilayani UGD
dirujuk
3) Waktu pelayanan 15 Waktu pelayanan pasien saat
pasien baru di UGD menit datang sampai selesai di
layani
2. Kamar Obat/ 1) Jumlah kejadian 0 Jumlah kesalahan penyerahan

Farmasi kesalahan pemberian obat kepada pasien dalam satu
obat bulan
2) Waktu pengambilan < 10 Waktu pembacaan resep sampai
obat pasien cepat menit obat diberikan pasien
3. Laboratorium 1) Waktu pemeriksaan 80% Waktu pemeriksaan GDA stick

GDA stick 5 dapat diselesaikan dalam waktu
menit 5 menit sejak pasien di ambil
sample sampai hasil diserahkan
pada pasien
2) Tingkat kesalahan 0% Jumlah penyerahan hasil
penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam
pemeriksaan satu bulan dibagi Jumlah
laboratorium pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan
tersebut
4. Tata Usaha 1) Pelaksanaan Sesuai dengan tanggal
LOKMIN sesuai 100% pelaksanaan LOKMIN
jadwal
2) Kenaikan pangkat SK Kenaikan Pangkat yang
sesuai TMT diterbitkan dibagi Jumlah
100%
Kenaikan Pangkat sesuai buku
penjagaan
5. Pelayanan 1) Merujuk pasien 70 Waktu pasien berangkat dari

Ambulans dengan cepat dan menit Puskesmas Pasongsongan
selamat (RSUD) sampai di Rumah Sakit rujukan
100
menit
(RSI
Garam
Kaliang
et)
6. Rawat Inap 1) 1) pelayanan 15 Waktu melayani administrasi
administrasi pasien menit pasien pulang dibagi dengan
pulang semua pasien yang sudah
dilayani dalam 1 bulan
2) 2) Kelengkapan 100 % Kelengkapan pengisian RM

pengisian Rekam Medis harus terisi semua dan lengkap
7. Pelayanan Unit
3) 1) Pelayanan K1 pada 15 Waktu melayani K1 ibu hamil
KIA-KB ibu hamil dari dipanggil menit dari dipanggil sampai ibu hamil
sampai selesai selesai diperiksa
pelayanan
8. Pelayanan Unit
5) 1) Waktu pemeriksaan 100 % Semua pasien lansia yang
Pemeriksaan Lansia 15 menit diperiksa sampai dengan
Umum diagnosa dalam waktu 15
menit

9. Pelayanan Unit
7) 1) Waktu pencabutan 70 % Tindakan pencabutan gigi
Gigi dan Mulut gigi permanen 20 permanen dalam waktu 20
menit menit
10. Pelayanan 9) 1) Waktu pemeriksaan 30 Waktu pemeriksaan kontak
Penyakit kontak intensif pasien menit intensif pasien baru dari di
Menular baru panggil oleh petugas sampai
selesai diperiksa
11. VK / Bersalin10) 1) Pasien baru di VK 50 % Pasien baru yang datang ke VK
5 menit sudah kontak dalam waktu VK 5 menit
dengan Bidan sudah kontak dengan Bidan
setelah dihubungi oleh bidan
yang merujuk
12. Loket 12) 1) waktu pelayanan 100 % Semua pelayanan pendaftaran
pasien di loket 5 dan pengisian RM pasien di
menit loket sampai pasien
mendapatkan RM 5 menit
13. Pelayanan Jiwa
14) Waktu pemeriksaan 100 % Semua pasien baru dengan
pasien baru 30 menit gangguan kesehatan jiwa
dilakukan pemeriksaan sampai
penegakan diagnosa dan
pengobatan 30 menit
14. Pelayanan 15) 1) Waktu pelayanan 80 % Pelayanan imunisasi dari pasien
Imunisasi imunisasi 5 menit di panggil sampai selesai
imunisasi 5 menit
15. Gudang Obat 17) waktu pendistribusian 60 % Waktu pendistribusian dan
Obat ke jejaring pengecekan Obat ke jejaring
Puskesmas dan setiap Puskesmas dan setiap unit 30
unit 30 menit menit
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Pasongsongan harus didukung oleh tata kelola
dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, Wakil
Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab
Pelayanan Klinis, meliputi;
1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Pasongsongan;

2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu;
4. ... dst
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait
dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh Tim Penyusun Manual Mutu;
3. dst
2) Wakil Manajemen Mutu:
Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Bulan
Bintang;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Pasongsongandimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan;
3. ... dst
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan
Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi perbaikan
mutu bilamana dipandang perlu;
3. dst
3) Penanggungjawab Upaya Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;

3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup upaya puskesmas;
4. ... dst
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai sasaran mutu
yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu program upaya;
3. dst
4) Penanggungjawab Pelayanan Klinis:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan di
luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu pelayanan klinis;
3. dst
b. Struktur Organisasi
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep sebagaimana dijelaskan dalam
lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar
fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi
puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur
organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas,
Tanggung Jawab dan Wewenang (Dokumen Nomor: ) yang selanjutnya diserahkan

kepada masing-masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh
sekretariat pengendalian dokumen.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menunjuk 1 (satu) orang Wakil
Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Pasongsongan;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Pasongsongan ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Pasongsongan terkait Sistem Manajemen
Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Pasongsongan terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan
melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memorandum,
papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen
Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur
Komunikasi Internal (Dokumen Nomor:) sebagai berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi Pukul 07.45 Semua Staf Jejaring
WIB setiap hari setiap hari
Senin
2. Pertemuan bidan koordinator Setiap bulan
Polindes dan
dan bidan desa pada minggu IV
Pustu
3. Pertemuan rutin program Setiap bulan
Semua
upaya kesehatan Masyarakat pada minggu II
pemegang
program UKM
4. Pertemuan rutin pelayanan Setiap bulan Semua Unit
klinis pada minggu II UKP, Rawat
Inap dan UGD
5. Pertemuan triwulan Tim pada minggu ke Semua anggota
Audit Internal I setiap triwulan tim audit
internal
Manajemen Risiko/PMKP I setiap triwulan tim

Survei Kepuasan dan I setiap triwulan tim Survei
Komplain Pelanggan Kepuasan dan
Komplain
Pelanggan
Manajemen Mutu I setiap triwulan tim
Manajemen
Mutu
9. Rapat Tinjauan Manajemen setahun 2 (dua) Semua anggota
(RTM) kali yaitu di tim
bulan Juni dan
Desember
10. Lokakarya mini bulanan minggu ke I Semua staff
bulan Januari;

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep memiliki kebijakan untuk
selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya
dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk
menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan
layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Pasongsongan.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Pasongsongan Kabupaten
Sumenep berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;

6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Bulan Bintang,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator
dari proses pelayanan Puskesmas Bulan Bintang;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Pasongsongandan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-perubahan
didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap resiko
yang telah teridentifikasi.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep berkewajiban menyediakan
sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta
menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja
organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara memadai,
sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru diberikan secara
efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik, sedikitnya sekali
dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut memiliki kualifikasi
yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan
baru, teknologi baru dan atau peraturan baru merupakan dasar untuk menentukan
kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. Puskesmas Pasongsongan menetapkan suatu
program pelatihan kepada petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan
kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan
pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu
yang telah ditetapkan.
Puskesmas Pasongsongan selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan
pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas Pasongsongan
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi
kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam
kegiatan yang mempengaruhi mutu.

C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap
pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk
2) Gedung rawat inap
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari;
1) Alat penunjang medis
2) Lemari
3) Meja
4) Kursi
5) Peralatan penunjang lainnya
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum
2) Tempat parkir
LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan
tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan dilakukan pada
setiap triwulan.
2. Kegiatan Pengawasan keamanan dimalam hari oleh Satpam
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai jam 08.00 s/d
10.00 WIB pada minggu ke IV setiap bulan
2. Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Puskesmas, Kepala Tata
Usaha dan Wakil Manajemen Mutu) yang dilakukan setiap hari Senin minggu I.
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan setiap triwulan.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap triwulan.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan
pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan
dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey kebutuhan
masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:

a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber daya
yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan
balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas jangkauan
kepada masyarakat.
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:

a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang
spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)..
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) memenuhi
persyaratan.

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut
termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) (Dokumen Nomor:.), meliputi;
1) Sasaran Imunisasi;
2) Sasaran gizi;
3) Sasaran KIA;
(a) Ibu hamil : 652 Orang
(b) Ibu bersalin : 619 Orang
(c) Ibu Nifas : 619 Orang
(d) Ibu Resti : 129 Orang
(e) Bayi : 589 Orang
(f) Balita : 2366 Orang
(g) Apras : 1223 Orang
(h) PUS : 7591 Orang
4) Sasaran Posyandu Usila;
5) Sasaran Ponkesdes;
6) Sasaran Poskestren;
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas
Pasongsongan Kabupaten Sumenep memberikan pelayanan kepada masyarakat
dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;

3) Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Sarasehan desa yang dilaksanakan setiap minggu ke IV secara bergiliran di
setiap desa;
4. Pertemuan Forum Komunikasi Kesehatan Kecamatan yang dilakukan setiap
tiga bulan sekali;
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang dilakukan secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.
3. Pembelian dan Pengadaan

Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat
diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
Toko Citra Medika (Dokumen Kontrak Nomor:..)
Untuk keperluan bahan abis pakai, dll.
Kegiatan Pengadaan:
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan
kesehatan lainnya.

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan Nomor tentang
- Standar Operasional Prosedur Nomor tentang
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-lain
yang mencukupi;
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih;
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko
atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei
atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan upaya
secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas
dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei (PMKP) atau
Kepuasan Pelanggan (Dokumen Nomor:.).
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau
kegiatan dilakukan.

c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di Puskesmas
Pasongsongan Kabupaten Sumenep dimulai dari proses identifikasi atau survei
kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di
masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait.
Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih
rinci yang dilakukan di Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep mengacu
kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Survei Kebutuhan
Masyarakat (Dokumen Nomor:) dan dokumen Kebijakan dan Prosedur
Kegiatan Integratif Upaya di Masyarakat (Dokumen Nomor: ).
d. Hak dan kewajiban sasaran

Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang akan
dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut
bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap masyarakat.
Kewajiban:
1. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan upaya
kesehatan di masyarakat;
2. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya pemeliharaan
kesehatan masyarakat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya;
4. dst.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat

(UKM), meliputi tabungan ibu bersalin (tabulin) (misalnya) melalui pengamanan
dokumen-dokumen yang sesuai dengan dokumen tata cara pelaksanaan
pengelolaan tabungan ibu bersalin dengan dokumen nomor:
f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

Puskesmas Pasongsongan memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan
Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur
Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat (Dokumen Nomor: ).
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

9.1 Umum:
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
9.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Pasongsongan Kabupaten Sumenep memantau informasi tentang persepsi masyarakat
mengenai apakah Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep telah memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada
masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan dilakukan
survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan Masyarakat.
Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan dan Harapan
Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan
Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Upaya di Masyarakat (Dokumen
Nomor: ..).

9.3 Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal
dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Pasongsongan
Kabupaten Sumenep.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor
dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal
melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada
Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Pasongsongan
Kabupaten Sumenep sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan
pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal (Nomor Dokumen: ..).
9.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:

Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan upaya.
9.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

1) Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya yang

diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan
standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan
dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil
Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan
surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
9.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di
masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang
tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil layanan
upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian
Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai (Dokumen Nomor: ).

9.7 Analisis Data:
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan
kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data
yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan upaya;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan
produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
9.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Pasongsongan Kabupaten
Sumenep akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan upaya
sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
6.9 Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Pasongsongan pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:

1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan secara
benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Pasongsongan;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya;
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Pasongsongan atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi (Dokumen Nomor:
..);
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Pasongsongan (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran,
media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke
Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan
tindak lanjut keluhan pelanggan.
9.9 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang

berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya
dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep melakukan perencanaan yang baik
terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan
secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui
kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana
dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2016;
- SOP Nomor tentang
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan rehabilitasi berat ruang rawat inap;
- Perencanaan pembangunan gedung IGD baru;
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan internal (on the job training) Pelayanan Prima terhadap seluruh
petugas front office;
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam
Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis
(Dokumen Nomor:.), meliputi;

1) Sasaran Pasien Rawat Jalan;
- Pasien umum
- Pasien BPJS
- Pasien JAMKESDA
2) Sasaran Pasien Rawat Inap;
- Pasien umum
- Pasien BPJS
- Pasien JAMKESDA
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan
sebagai bentuk komitmen Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap;
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada
masyarakat

Kegiatan Pembelian:
Toko Citra Medika (Dokumen Kontrak Nomor:..)
Untuk keperluan bahan abis pakai, dll.
Kegiatan Pengadaan:
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan
kesehatan lainnya.
b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep memastikan bahwa barang atau
keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Tim
Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat
jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep merencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan
hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Standar Operasional Prosedur Nomor tentang
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi;
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi yaitu 1 (empat)
orang;
- Tenaga dokter yang ada di Puskesmas Pasongsongan telah melalui
pelatihan yang dipersyaratkan;
2) Validasi proses pelayanan
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep melakukan validasi pelayanan
klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang

akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara
rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan
Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan (Dokumen Nomor:.). Validasi ini termasuk untuk proses dimana
ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah
diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Pasongsongan
Kabupaten Sumenep mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD)
untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan
sampai dengan pelayanan akhir akhir, diberi identifikasi dengan nomor register
pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen
rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas Pasongsongan
Kabupaten Sumenep secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien
(Dokumen Nomor: ).
4) Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal
tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi
menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien (Dokumen Nomor: ).
Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Pasongsongan;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/pelanggan;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;

4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun
di luar Puskesmas;
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya;
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas;
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas Pasongsongan
terhadap dirinya;
14. Menggugat dan atau menuntut Puskesmas Pasongsongan apabila Puskesmas
Pasongsongan diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana;
15. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas Pasongsongan yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Kewajiban Pasien:
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi, serta perawat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Pasongsongan;
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau
dokumen rekam medik (misalnya) melalui pengamanan dokumen-dokumen
yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan
Spesimen (Dokumen Nomor: ) dan Dokumen Tata Cara Pengamanan
Dokumen Rekam Medik (Dokumen Nomor: ).
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Puskesmas Pasongsongan memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan
pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan
termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan
keselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh
Puskesmas Pasongsongan yaitu: keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Pasongsongan memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Pasongsongan;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Pasongsongan terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Pasongsongan; dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Pasongsongan.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

e. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
pelayanan klinis di Puskesmas Pasongsongan sebagaimana ketentuan dalam

pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
f. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit
Puskesmas Pasongsongan harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti,
meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit Puskesmas Bulan
Bintang, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam keria/shift kepada
atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat
2x24 jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing,, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen

Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Pasongsongan, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Pasongsongan, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan
Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding;
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali;
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas Pasongsongan;
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh
Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
g. Penerapan manajemen risiko

Puskesmas Pasongsongan menjalankan implementasi atau penerapan manajemen
risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja
keselamatan pasien di Puskesmas Pasongsongan, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:

1) Puskesmas Pasongsongan memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden,
bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan
dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas Pasongsongan memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
Puskesmas Bulan Bintang;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien;
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf
dalam program keselamatan pasien.
1) Puskesmas Pasongsongan memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi penggerak
dalam dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau
manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan
staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya;
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen riko klinis
maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan
terhadap kepedulian pasien;

4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1) Puskesmas Pasongsongan melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan nyaris
cedera dilakukan dengan tepat waktu;
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

1) Puskesmas Pasongsongan memastikan memiliki kebijakan yang secara
jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan
pasien dan keluarganya;
2) Puskesmas Pasongsongan memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya;
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.

1) Puskesmas Pasongsongan memastikan staf yang terkait telah terlatih
untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Pasongsongan memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah
(Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA)
atau metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden yang
telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi;
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien.
1) Puskesmas Pasongsongan menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden
dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian permasalahannya;

2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran struktur
dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis, termasuk
menggunakan instrument yang menjamin keselamatan pasien;
h. Analisis dan tindak lanjut

Puskesmas Pasongsongan melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang
tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala
Puskesmas Pasongsongan. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan
penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang
diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Pasongsongan Kabupaten Sumenep memantau informasi tentang persepsi pelanggan
mengenai apakah Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep telah memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis.
Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan dengan
memasang kotak saran di bagian informasi, dilakukan survei Indeks Kepuasan
Masayarakat (IKM) serta survei kepuasan pelanggan. Persiapan, penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian

lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan
terhadap Layanan Klinis (Dokumen Nomor: ..).
6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal
dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Pasongsongan
Kabupaten Sumenep. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit
dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan
kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
Pasongsongan Kabupaten Sumenep sebagai bahan masukan untuk Tinjauan
Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak
lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja
Tim Audit Internal (Dokumen Nomor: ..).
6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan klinis. Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan klinis.
6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang

diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan
standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan
dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil
Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan
surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala
Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang
tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan
Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai (Dokumen Nomor: ).
6.7 Analisis Data:

Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan

efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan
secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang
dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan klinis;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan
klinis yang tidak sesuai.
6.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
tinjauan manajemen. Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep akan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan
tuntutan dari pasien.
6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Pasongsongan pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;

2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan secara
benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Pasongsongan;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil
dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Pasongsongan atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi (Dokumen Nomor:
..);
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Pasongsongan (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran,
media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke
Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan
tindak lanjut keluhan pelanggan.
5.10 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan
cara melakukan:

1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas Pasongsongan memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang
berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui
proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu Puskesmas Pasongsongan maksimal
disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Sub Bagian Umum dan Kepala Puskesmas Pasongsongan;
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam
bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target waktu
penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam Kebijakan dan
Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu (Dokumen Nomor: ...).

BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan termasuk

puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sangatlah
penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-tim yang terkait
dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan mengimplementasikannya dengan
konsekuen.

Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan dari
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep telah
memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi
Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Surat Penunjukan Wakil Manajemen Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Alur Pelayanan Puskesmas
9) Profil Puskesmas Pasongsongan

Manual Mutu Pasongsongan Belum Jadi

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Manual Mutu Pasongsongan Belum Jadi

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

No. Dokumen : /..

AKREDITASI MANUAL MUTU

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas

Pasongsongan Kabupaten Sumenep Tahun 2016 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual

dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.

menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas Pasongsongan. Harapannya Manual

Mutu yang dimiliki Puskesmas Pasongsongan ini benar-benar diimplementasikan oleh

Sumenep, Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas Pasongsongan

drg. Yenny Tri Suci, M.Kes

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas Pasongsongan Kabupaten Sumenep

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen tertuang

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

2. MANUSIAWI DENGAN SALING MENGHORMATI DAN

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

KAMI MENGUTAMAKAN KEPUASAN PELANGGAN DENGAN MELAKUKAN

Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

b) Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu oleh Kepala

5) Pembiayaan dan Manajemen Keuangan, meliputi;

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

b. Puskesmas Pasongsongan menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:

E. ISTILAH DAN DEFINISI

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

b. Format Tata Letak:

d. Pendistribusian Salinan Terkendali:

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Pasongsongan yang

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

3. Laboratorium 1) Waktu pemeriksaan 80% Waktu pemeriksaan GDA stick

5. Pelayanan 1) Merujuk pasien 70 Waktu pasien berangkat dari

2) 2) Kelengkapan 100 % Kelengkapan pengisian RM

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016

Manual Mutu Puskesmas PASONGSONGAN Kabupaten SUMENEP 2016