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UNIVERSITE TUNIS EL MANAR

FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS

DCEM3

MDECINE
INTERNE

Enseignants ayant particip llaboration du module denseignement

Abdallah Meya, Ajili Faida, Baili Lilia, Bchir Hamzaoui Saloua, Ben Abdelghani Khaoula,
Ben Abdelhafidh Nadia, Ben Ahmed Malika, Ben Dhaou Basma, Ben Ghorbel Imed,
Ben Hassine Lamia, Ben Salem Thouraya, Boukhriss Imen, Bouslama Kamel, Boussema Fatma,
Cherif Eya, Cherif Ouahida, Hamzaoui Amira, Houman Mohamed Habib, Kchir Nidham Eddine,
Khalfallah Narjess, Khamassi Naziha, Lamloum Mounir, Larbi Thara, Louzir Bassem,
Mestiri Akil, Mrad Skander, Nfoussi Haifa, Othmani Salah, Smiti Khanfir Monia, Turki Sami

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017


www.fmt.rnu.tn
SOMMAIRE

3 MALADIES SYSTMIQUES: GNRALITS


Introduction aux maladies systmiques 4
Maladies auto-immunes et auto-immunit 8
Les examens priodiques chez ladulte asymptomatique 14

20 LES CONNECTIVITES
Le lupus rythmateux systmique 21
Les sclrodermies 33
Le syndrome de Gougerot Sjogren 43
Les dermatomyosites/les polymyosites 52

59 LES VASCULARITES
Les vascularites: Dmarche diagnostique, classification
et aspects anatomopathologiques 60
La maladie de Takayasu 73
La maladie de Horton 81
La maladie de Behcet 88

95 LES GRANDS SYNDROMES


ET AUTRES PATHOLOGIES SYSTMIQUES
Les acrosyndromes vasculaires 96
Les amyloses 104
La maladie veineuse thrombo-embolique 112
Les syndromes paranoplasiques 119
La sarcodose 124
rythmes noueux 131
Syndrome inflammatoire biologique 137

142 GRIATRIE
La snescence: Aspects physiologiques, consquences
anatomocliniques et biologiques et prvention 143
Smiologie du sujet g 157
Risques et pathologies iatrognes du sujet g 163
Le sujet g hospitalis 166
Les syndromes dimmobilisation 170
Maladies infectieuses chez les personnes ges 181
Troubles cognitifs et diagnostic prcoce de la dmence snile 187
Perte dautonomie du sujet g 195
Les chutes chez les personnes ges 201
Les troubles nutritionnels du sujet g 210

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DCEM3

MDECINE
INTERNE
MALADIES
SYSTMIQUES:
GNRALITS

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 3


INTRODUCTION AUX MALADIES SYSTMIQUES:
CADRE NOSOLOGIQUE ET ASPECTS THRAPEUTIQUES

Les objectifs ducationnels


Au terme de son apprentissage, ltudiant devra tre capable de:
1. Dfinir les maladies systmiques et leur cadre nosologique.
2. Connatre les modalits thrapeutiques et les effets indsirables du traitement corticode
et des principaux immunosuppresseurs utiliss au cours des maladies systmiques.
3. Planifier les mesures prventives ncessaires pour pallier ces effets indsirables.
4. Dfinir la cortico-rsistance et le cortico-dpendance.

2. MALADIES SYSTEMIQUES : DFINITION


Puisquon ne peut tre universel et savoir tout ce qui ET PRINCIPALES ENTITES
peut se savoir, il faut savoir un peu de tout. Car il est
plus beau de savoir quelque chose de tout que de savoir Les maladies systmiques sont des maladies ou syn-
tout dune chose : cette universalit est la plus belle. dromes inflammatoires de cause et ou de mcanisme
Blaise Pascal inconnus caractrises par une atteinte poly viscrale.
Le qualificatif de systmique veut en fait dire poly
systmique et doit dfinitivement chasser de notre lan-
gage le terme de maladie de systme .
1. INTRODUCTION Il nexiste pas de classification consensuelle des mala-
dies systmiques mais elles sont le plus souvent clas-
La caractristique fondamentale de la mdecine interne ses en connectivites (ou maladies auto-immunes non
est de se donner comme objectif une prise en charge spcifiques dorgane), vascularites et autres affections
globale du malade lge adulte, par opposition aux systmiques.
spcialits dorgane qui ne prennent en charge que les
problmes et maladies lis un seul organe. 2.1 LES CONNECTIVITES
Dans les cas si frquents de polypathologie, qui aug- Le terme connectivite dsignait initialement un en-
mentent avec le vieillissement de la population, cest semble daffections ayant en commun des modifications
aussi linterniste quest confi le rle de coordination anatomopathologiques du tissu conjonctif. Mme si les
entre les diffrentes spcialits et de hirarchisation des avances dans la comprhension de ltiopathognie de
explorations et surtout des traitements. ces affections ne mettent plus au premier plan les ano-
Linterniste est aussi le spcialiste du diagnostic des cas malies du tissu conjonctif, le terme de connectivite a t
difficiles. Il est le consultant, cest--dire un mdecin de consacr par lusage.
deuxime ou troisime recours qui lon adresse des pa- Leur diagnostic repose sur un faisceau darguments cli-
tients pour un diagnostic difficile en raison de la multi- niques, biologiques (auto-anticorps) et parfois histolo-
plicit des tiologies (fivres prolonges, polyarthralgies, giques. Elles comportent :
asthnie et amaigrissement, syndrome inflammatoire La polyarthrite rhumatode
biologique, hyperosinophilies), pour le dbrouillage Le syndrome de Gougerot sjgren
dune situation confuse devant une symptomatologie Le lupus rythmateux systmique
pauvre ou au contraire trop riche ou encore masque par La sclrodermie systmique
la coexistence de nombreuses pathologies chez le mme La dermatomyosite / la polymyosite
patient. Dautres connectivites plus rares ne vous seront pas en-
Linterniste est le spcialiste des maladies systmiques, seignes au cours de ce certificat (la connectivite mixte,
des maladies immunitaires, des maladies gntiques la fasciite avec osinophilie et la polychondrite atro-
diagnostiques lge adulte, des maladies rares Cest phiante).
en somme, le spcialiste de tout ce qui ne se limite pas
latteinte dun seul organe ou dun seul appareil. 2.2 LES VASCULARITES
Mais en plus des maladies rares ou de diagnostic com- Les vascularites regroupent un ensemble daffections
plexe, linterniste doit savoir prendre en charge des ayant en commun une inflammation de la paroi vascu-
pathologies dites courantes (anmies, pathologies in- laire. Elles comportent des affections trs htrognes
fectieuses, maladie veineuse thromboembolique) im- allant de latteinte cutane isole des formes dissmi-
posant parfois lhospitalisation soit cause du terrain nes poly-viscrale mettant en jeu un pronostic fonction-
soit de leur intrication. nel ou vital. Cette htrognit clinique sexplique par
le fait que tous les vaisseaux quel quen soit le type, le

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calibre ou le sige peuvent tre touchs. Elles sont clas- La posologie varie selon le terrain, la pathologie sous-
ses selon la taille des vaisseaux prfrentiellement at- jacente et lindication thrapeutique. Un traitement dat-
teints. Au cours de ce certificat, vous seront enseignes : taque en boli intraveineux forte dose peut tre prco-
La classification et les aspects anatomopathologiques nis dans certaines situations (pousses aigues diffuses,
des vascularites atteinte viscrale grave, mise en jeu du pronostic vital ).
La Maladie de Horton Les effets indsirables frquents incitent une sur-
La Maladie de Takayasu veillance rgulire dans le but dun dpistage prcoce et
La Maladie de Behet dune prvention adapte.

2.3 LES AUTRES AFFECTIONS SYSTMIQUES : 3.1.1 LES EFFETS INDSIRABLES


Elles comportent entre autres : Les effets indsirables augmentent de faon dose dpen-
Les granulomatoses systmiques dfinies par la pr- dante et dure de traitement dpendante. La frquence
sence dun granulome tuberculode au niveau de plu- des effets indsirables est aussi fonction de nombreux
sieurs organes. Aprs avoir limin une tuberculose, les autres facteurs : lge, les antcdents pathologiques, la
causes sont domines par la sarcodose. maladie sous-jacente, la nature du corticode utilis, de
Les amyloses constituent un groupe htrogne de ma- la voie et du mode dadministration.
ladies, hrditaires ou acquises lies au dpt extracel-
lulaire de protines capables dadopter une conforma- Les complications mtaboliques
tion fibrillaire anormale. Considres autrefois comme Prise de poids et lipodystrophie : La prise de poids cor-
de simples maladies de surcharge, elles sont dsormais tico-induite nest pas une prise de poids banale. Lhy-
considres comme les maladies des protines mal re- pertrophie du tissu adipeux est principalement obser-
plies. ve au niveau du tissu adipeux viscral mais galement
Les syndromes et maladies auto-inflammatoires sont au niveau du visage et de la zone cervico-dorsale. Lhy-
un groupe daffections secondaires un dfaut hrdi- perphagie induite par les corticodes peut participer
taire dune protine participant la raction inflamma- cette prise de poids.
toire. La plus frquente et la plus emblmatique de ces Lintolrance aux glucides : la corticothrapie engendre
affections est la fivre mditerranenne familiale. une insulino-rsistance et une augmentation de la
noglucognse induisant une augmentation de la gly-
2.4 MALADIES EXPRESSIONS MULTIPLES : cmie pouvant voluer vers un diabte ou dcompen-
Toutes les maladies expression multi viscrale ne sont ser un diabte pr-existant. Parfois la corticothrapie
pas des maladies systmiques. En effet, latteinte conco- rvle ou prcipite linstallation dun diabte mconnu.
mitante de plusieurs systmes ou organes peut se voir Hyperlipmie : les corticodes augmente la lipolyse en-
dans dautres affections comme la pathologie vasculaire gendrant une hypercholestrolmie et/ou une hyper-
(athrosclrose, embolies de cristaux de cholestrol), triglycridmie.
infectieuse (endocardite infectieuse, tuberculose, ma- Hypertension artrielle : Le risque dhypertension ar-
ladie de Whipple) hmatologique (lymphomes), can- trielle est 2.2 fois plus lev chez les patients sous
creuse, endocrinienne et iatrogne. En fonction de la traitement corticode. Les mcanismes de cette hy-
prsentation clinico biologique, ces pathologies doivent pertension artrielle cortico-induite sont mal connus
tre considres dans les diagnostics diffrentiels avant et pourraient faire intervenir une hypercontractilit
de conclure trop vite une maladie systmique qui cardiaque, une augmentation des rsistances priph-
risque de conduire un traitement corticode ou immu- riques ou une activation du systme rnine-angioten-
nosuppresseur. sine.
Hypokalimie : rare en raison de la faible action min-
ralocorticoide des molcules couramment utilises.
Une augmentation de la cratinine et de lure peut se
3. TRAITEMENTS CORTICODES voir chez un patient insuffisant rnal.
ET IMMUNOSUPPRESSEURS
Les complications osseuses et musculaires :
Le choix du traitement dpend de ltiologie sous-jacente Lostopnie / ostoporose : lostoporose cortico-in-
et de la forme clinique. Les indications thrapeutiques duite est la cause la plus frquente des ostoporoses
sont dtailles pour chaque pathologie dans le cours lui secondaires. La perte osseuse est prcoce et dpend
correspondant. de la dose et de la dure du traitement. Elle peut tre
responsable de tassements vertbraux et ou de frac-
3.1 LES CORTICODES tures. La prvention et le traitement de lostoporose
Les corticodes sont largement utiliss dans le traite- cortisonique doivent tre systmatiquement envisags
ment de la majorit des maladies systmiques, lors des chez les patients recevant une corticothrapie7.5
pousses inflammatoires aigues du fait de leurs puis- mg/j pour une dure de plus de 3 mois. Le diagnostic
santes proprits anti-inflammatoires, immunosuppres- et le suivi de cette ostoporose reposent sur les tudes
sives et immunomodulatrices. Ces proprits dcoulent dabsorption biphotonique.
dune induction de lapoptose des lymphocytes, dune Lostoncrose aseptique : complication rare de la cor-
inhibition de la prolifration des lymphocytes B, dune di- ticothrapie par vois gnrale, pouvant survenir mme
minution de la production de certaines cytokines et des chez des patients traits par de faibles doses. Elle
immunoglobulines ( forte dose). touche avec prdilection les ttes fmorales.

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La myopathie cortisonique : peu ou pas douloureuse, - Srologie de lhpatite B et C (selon certaines recom-
se traduisant par un dficit moteur souvent discret. Les mandations)
enzymes musculaires sont le plus souvent normales. Surveillance dun traitement corticode
Lvolution est favorable la diminution de la cortico- La surveillance a pour but de dpister et traiter les ef-
thrapie. fets indsirables. Ces effets dj sus cits seront re-
cherchs par :
Les complications infectieuses - un interrogatoire (intolrance digestive, douleur os-
A cause de ses effets sur le systme immunitaire, la cor- seuse, faiblesse musculaire .)
ticothrapie favorise la survenue des infections et sur- - Un examen physique (prise de poids, HTA, vergetures
tout la ractivation dune infection latente. Dans tous les )
cas, une infection intercurrente ne devrait pas inciter - Un bilan biologique de contrle (NFS, glycmie, cal-
arrter brutalement la corticothrapie. La dmarginali- cmie, ionogramme)
sation des leucocytes entrane une hyperleucocytose
polynunclose en dehors de toute infection intercurrente. 3.1.3 LE SYNDROME DE SEVRAGE
Le risque major dinfections concerne tous les agents : Il se voit la diminution trop rapide ou larrt brutal dune
infections bactriennes pyognes, tuberculose, virales corticothrapie prolonge et est expliqu par la persis-
(principalement herpes virus HSV, VZV), parasitaires tance dun freinage de laxe hypothalamo-hypophysaire.
(anguillulose) et germes opportunistes (pneumocys- Linsuffisance surrnalienne qui peut tre aigue ou
tose pulmonaire, aspergillose invasive, cryptococcose, lente chronique lie la non rcupration de laxe hypo-
mucormycose). thalamo-hypophysaire. Elle peut tre favorise par une
intervention chirurgicale, une infection intercurrente .
Les troubles neuropsychiques
Elle doit tre prvenue par une diminution progressive
Troubles du sommeil : les corticodes ont un effet eu-
des corticodes et un dpistage au moindre doute par
phorisant et excitant. Une prise tardive en fin de jour-
un dosage de la cortisolmie de base et ventuelle-
ne entraine une insomnie dendormissement.
ment un test au synacthne.
Troubles psychiques :
Effet rebond : caractris par une reprise volutive ou
o Accs maniaque ou dpressif
une rcidive de laffection traite suite un arrt brutal
o Aggravation ou dcompensation dune psychose pr-
ou une diminution trop rapide de la corticothrapie.
existante
Un vritable syndrome de sevrage : il correspond un
tat de dpendance psychique laction des corticodes
Les complications cutanes :
sur le systme nerveux central et se manifeste surtout
Elles sont diverses, pouvant se manifester par : une acn,
par une asthnie importante et non explique. Dans ce
un hirsutisme, rythrose, des vergetures une chute de
cas aussi une diminution progressive permet de le pr-
cheveux ou des infections diverses cutanes et/ou mu-
venir.
queuses.
3.1.4 LES MESURES PRVENTIVES
Les complications digestives :
La prvention des effets indsirables de la corticothra-
Une intolrance digestive type dpigastralgie et de
pie comprend avant tout linformation du patient et de
dyspepsie est frquemment rapporte par les patients
son entourage sur lintrt du traitement et ses risques
mais de vritables ulcres gastriques ou duodnaux
potentiels.
sont rarement retrouvs.
Au niveau intestinal, les corticodes favorisent la stase
Mesures hygino-dittiques
et la pullulation bactrienne augmentant ainsi le risque
Rgime alimentaire hypoglucidique, hypolipidique,
de diverticulite en particulier chez le sujet g.
normo ou hyperprotidique (selon le terrain)
Rgime pauvre en sodium ne permet pas priori de
Les complications oculaires :
prvenir lhypertension artrielle cortico-induite ni la
La corticothrapie au long cours peut se compliquer de
lipodystrophie mais reste recommand pour une poso-
glaucome ou de cataracte ncessitant une surveillance
logie suprieure 15-20 mg/j et chez les patients hy-
rgulire.
pertendus ou ayant une insuffisance rnale.
Exercice physique rgulier
3.1.2 SURVEILLANCE DUNE CORTICOTHRAPIE
Kinsithrapie motrice peut tre propose afin de pr-
La mise en place dun traitement corticode ncessite un
venir lapparition de la myopathie cortisonique.
bilan pr-thrapeutique et une surveillance rgulire afin
Arrt tabagisme et lutte contre les facteurs de risque
de dpister et traiter temps tout vnement indsirable.
cardiovasculaires modifiables
Bilan initial:
- Examen clinique complet et en particulier mesure du
Mesures adjuvantes et prophylactiques
poids et de la pression artrielle
Supplmentation en calcium (1 g/j) et en vitamine D
- Rechercher et traiter tout foyer infectieux latent
(1200 1600 UI/j)
(ORL, stomatologique, gyncologique )
Bisphosphonates (selon le terrain et la dure de la cor-
- Electrocardiogramme
ticothrapie)
- Radiographie du thorax
Laction minralocorticode des principaux glucocorti-
- Bilan biologique : NFS, glycmie, calcmie, iono-
codes utiliss en pratique quotidienne tant trs faible,
gramme, CRP, cratinine
une supplmentation potassique ne semble justifie

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que chez les patients ayant un risque dhypokalimie 2.3 LE MTHOTREXATE
autre que la corticothrapie (maladie digestive inflam- Posologie : 0.1 0.7 mg/kg par semaine per os ou en
matoire, diurtiques) intramusculaire
Leffet ulcrigne propre des corticodes semblant ex- Effets indsirables : toxicit hmatologique (anmie
tremement faible, la prescription systmatique dun macrocytaire, pancytopnie), toxicit hpatique (cho-
antiacide ou dun inhibiteur de la pompe protons ne lestase, cytolyse), toxicit pulmonaire (pneumopathie
doit pas tre systmatique mais rserve aux patients interstitielle), toxicit digestives (mucite, rosions buc-
aux antcdents dulcre ou rapportant des pigastral- cales, nauses, vomissements).
gies sous traitement. Effet tratogne tabli contraception efficace et arrt
Les patients doivent tre jour dans leurs vaccinations. du mthotrexate au moins 3 mois avant la conception.
Quand cela nest pas le cas, le calendrier vaccinal doit Surveillance : NFS, transaminases, phosphatase alca-
tre mis jour si possible avant le dbut de la cortico- line, gammaglutamyl transferase, radiographie du tho-
thrapie. Les patients doivent tre annuellement vacci- rax, exploration fonctionnelle respiratoire
ns contre la grippe et une vaccination anti-pneumococ- Prvention : supplmntation par lacide folique
cique doit tre systmatiquement recommande.
2.4 LE MYCOPHNOLATE MOFTIL (CELLCEPT)
3.1.5 CORTICODPENDANCE - CORTICORSISTANCE Posologie : 1500 3000 per os
La corticodpendance est une situation au cours de la- Utilis en traitement de relai du cyclophosphamide ou
quelle la maladie est maintenue en rmission sous la en traitement dattaque
condition quune certaine dose de corticodes, constante,
soit absorbe chaque jour. Cela signifie que si la dose est 2.5 LA CICLOSPORINE
diminue, les signes de la maladie rapparaissent. Posologie : 2.5 5 mg/kg/j per os
La corticorsistance est une situation au cours de la- La nphrotoxicit de la ciclosporine limite son utilisa-
quelle la maladie ne peut tre mise en rmission, quelle tion et implique une surveillance troite de la crati-
que soit la dose de corticodes utilise. ninmie.
Lautre effet indsirable frquent est lhypertension
2. LES IMMUNOSUPPRESSEURS artrielle quil convient de dpister systmatiquement
Lemploi des traitements immunosuppresseurs est limi- par une mesure de la pression artrielle rgulirement
t aux formes viscrales graves ou corticodpendantes lors de chaque consultation.
en raison de leurs risques (hypoplasie mdullaire et in- Prvention par le dosage sanguin de la ciclosporinmie
fections court terme, strilit et oncogense possible afin dviter les doses toxiques.
long terme). Lassociation lrythromycine, la nifdipine, au sel
Les immunosuppresseurs les plus utiliss en Mdecine de potassium et aux diurtiques hyperkalimiants.
Interne tant le cyclophosphamide (Endoxan), laza-
thioprine (Imurel) et le mthotrexate. 3. LES NOUVELLES BIOTHRAPIES
En raison de ltat dimmunodepression induit par les Au cours de la dernire dcennie, le dveloppement
immunosuppresseurs, les tats infectieux non contrls de biothrapies est venu enrichir larsenal thrapeu-
et les vaccins vivants reprsentent des contre-indication tique utilis au cours des maladies auto-immunes sys-
communes. tmiques. Ces nouvelles approches, fondes sur une
analyse tiopathognique, sont lies lidentification de
2.1 LE CYCLOPHOSPHAMIDE cibles impliques dans limmunopathologie des mala-
Posologie : 0.7 g/m2 de surface corporelle en perfusion dies systmiques et sont globalement regroupes en :
intraveineuse mensuelle inhibiteurs du lymphocyte B, les inhibiteurs de la costi-
Effets indsirables frquents : leucopnie voir mme mulation et les immunomodulateurs cytokiniques.
agranulocytose, cystite hmorragique par contact du
mtabolite actif avec la muqueuse vsicale
Surveillance : NFS, HLM (compte des hmaties leuco-
cytes minutes)
Prvention : Hydratation aprs la perfusion de cyclo-
phosphamide, miction nocturne, association dun pro-
tecteur de la muqueuse vsicale (mesna)
Contraception efficace chez les sujets en ge de pro-
cration

2.2 LAZATHIOPRINE
Posologie : 2 3 mg/kg/j per os
Effets indsirables frquents : leucopnie voir mme
pancytopnie, cytolyse, cholstase
Surveillance : NFS, transaminases, phosphatase alca-
line, gammaglutamyl transferase
Prvention : dosage de lazathioprinmie pour sassu-
rer que la posologie prescrite est dans la fourchette
thrapeutique et non dans la zone toxique

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 7


MALADIES AUTO-IMMUNES ET AUTO-IMMUNIT

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir les maladies auto-immunes.
2. Citer les critres directs et indirects tablissant lorigine auto-immune dune maladie.
3. Citer les principaux mcanismes effecteurs lsionnels des maladies auto-immunes en
donnant des exemples.
4. Dcrire brivement les mcanismes immunologiques de rupture de tolrance.
5. Citer les principaux facteurs gntiques intervenant dans la susceptibilit aux maladies
auto-immunes.
6. Dcrire brivement les facteurs environnementaux intervenant dans la susceptibilit
aux maladies auto-immunes.

INTRODUCTION 1. CRITRES DAUTO-IMMUNITE


ET CLASSIFICATION DES MALADIES
Limmunit adaptative est fonde sur la capacit du AUTO-IMMUNES
systme immunitaire de gnrer dans les comparti-
ments B et T, des rpertoires dune extrme diversit, Il est parfois difficile dtablir le caractre auto-immun
cest--dire des rcepteurs pour lantigne pouvant dune maladie. Il faut savoir que la preuve formelle de
thoriquement reconnatre un nombre illimit danti- lorigine auto-immune dune maladie est essentiellement
gnes. Lacquisition de tels rpertoires est un avantage fonde sur la dmonstration du transfert de la maladie
slectif majeur assurant la protection de lorganisme par les auto-anticorps ou les lymphocytes autoractifs
face la diversit structurale des agents pathognes de lindividu atteint chez un hte sain. Chez lhomme,
de lenvironnement. Cependant, elle expose lorga- lexception des donnes concernant certaines patho-
nisme au risque de reconnatre les antignes du soi logies (myasthnie, hyperthyrodie, cytopnie auto-im-
et de dvelopper des ractions dltres contre ses mune) pour lesquelles la transmission materno-ftale
propres constituants. On conoit donc la ncessit de dauto-anticorps est bien dmontre, cette dmonstra-
mcanismes de protection contre le processus dauto- tion directe est impossible et lon se basera alors sur des
immunisation, cest--dire de mcanismes molcu- critres indirects indiquant lexistence dune raction
laires et cellulaires contrlant lmergence ou lactiva- auto-immune contemporaine du dveloppement de la
tion des clones lymphocytaires effecteurs capables de maladie. Ces critres peuvent tre:
reconnatre les antignes du soi. Ces mcanismes sont - lobservation dun infiltrat de lorgane atteint par des
la base de la TOLRANCE IMMUNITAIRE. La faillite de cellules mononucles (lymphocytes T et B, plasmo-
ces mcanismes de contrle, appele RUPTURE DE TO- cytes, monocytes/macrophages, etc.),
LRANCE, est lorigine des maladies auto-immunes. - la dtection dauto-anticorps ou de lymphocytes auto-
Les maladies auto-immunes peuvent tre dfinies ractifs (en labsence dtablissement de leur rle pa-
comme des affections traduisant des lsions dorganes thognique direct),
cibles rsultant de la mise en jeu dune raction im- - lassociation de la maladie des marqueurs gntiques
munitaire dirige contre des auto-antignes. Une telle intressant le systme immunitaire (HLA, etc.),
dfinition exclut les maladies rsultant de ractions - lefficacit thrapeutique de traitement immunosup-
immunitaires diriges contre des antignes trangers presseur,
exprims au niveau dun tissu cible, en particulier - lexistence de modles animaux, dans lesquels les ex-
nombre de maladies virales. Elle exclut galement les priences de transfert sont possibles.
situations o des auto-anticorps ou des cellules auto- - La conjonction de plusieurs critres indirects est en fait
ractives sont observes ltat physiologique en lab- souvent une base solide tablissant la ralit de lauto-
sence de toute lsion tissulaire pathologique. immunit en pathologie humaine.

Il est habituel de classer les maladies auto-immunes en
deux groupes principaux. Les maladies auto-immunes
spcifiques dorganes sont caractrises par des lsions
limites un organe, secondaire une raction immuni-
taire dirige contre un auto-antigne dont la distribution
est restreinte cet organe (foie, thyrode, rein, etc.). Les

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maladies auto-immunes systmiques sont caractri- exprimant des rcepteurs pour le fragment Fc des im-
ses par des lsions plus tendues, secondaires une munoglobulines (cytotoxicit cellulaire dpendante des
raction auto-immune dirige contre des auto-antignes anticorps ou ADCC). Les anmies hmolytiques au-
de distribution ubiquitaire. Une classification des mala- to-immunes sont ainsi caractrises par la cytolyse in-
dies auto-immunes en fonction des mcanismes effec- travasculaire (complment dpendante) ou hpatospl-
teurs mis en jeu (auto-anticorps, lymphocytes T autor- nique (ADCC) des globules rouges.
actifs, etc.) est galement propose (Tableau1).
2.1.2. ANTICORPS BLOQUANTS OU STIMULANTS
Les anticorps anti-rcepteurs exercent diffrentes ac-
2. MCANISMES EFFECTEURS LSIONNELS tions la suite de leur interaction avec des rcepteurs
membranaires:
Les mcanismes directement responsables des l- - stimulation dun rcepteur reproduisant une partie ou
sions tissulaires au cours des maladies auto-immunes lensemble des actions biologiques du ligand physio-
mettent en jeu essentiellement deux types deffecteurs, logique. Dans la maladie de Basedow, les anticorps
les auto-anticorps et les lymphocytes T autoractifs anti-rcepteurs de la TSH miment les effets de la TSH
(Figure1).
Tableau1: Classification des maladies auto-immunes selon - blocage dun rcepteur par comptition avec le ligand
le mcanisme lsionnel physiologique. Cest le cas de la myasthnie, secon-
daire dans la majorit des cas laction danticorps di-
Lsions induites Lsions induites
rigs contre le rcepteur de lactylcholine (Figure2).
par auto-anticorps par des cellules T
Les anticorps dirigs contre une molcule soluble
Anmie de Biermer Cirrhose biliaire primitive peuvent tre responsables dun blocage fonctionnel de
Cytopnies auto-immunes Diabte de type1 celle-ci. Dans la maladie de Biermer, les anticorps an-
ti-facteur intrinsque empchent la fixation de la vita-
Encphalite de
Polyarthrite rhumatode mine B12 au facteur intrinsque (anticorps bloquants)
Rasmussen
ou bien la fixation du complexe facteur intrinsque-vita-
Hyper-hypothyrodies Sclrose en plaque mineB12 au rcepteur ilal (anticorps prcipitants).
Lupus rythmateux
Uvites 2.1.4. DPTS DE COMPLEXES IMMUNS
systmique
Les complexes immuns rsultant de linteraction de lau-
Myasthnie
to-antigne et son anticorps peuvent se dposer dis-
Pemphigode bulleuse tance du site o ils se sont forms, notamment dans les
Pemphigus parois vasculaires, dans les zones de grande turbulence
(bifurcation vasculaire, glomrule rnal, etc.). Lactiva-
Syndrome de Goodpasture
tion du complment par les complexes immuns dpo-
ss aboutit la libration de mdiateurs chimiotactiques
2.1. AUTO-ANTICORPS responsables du recrutement local de cellules partici-
pant une raction inflammatoire dltre. Lattraction
2.1.1. ANTICORPS CYTOLYTIQUES OU OPSONISANTS
des polynuclaires neutrophiles explique la libration
Plusieurs maladies auto-immunes rsultent de laction
denzymes protolytiques et de mtabolites ractifs de
danticorps cytotoxiques, responsables de la lyse ou des-
loxygne responsables des lsions observes. Dans le
truction des cellules ou des tissus exprimant lauto-an-
lupus rythmateux systmique, le dpt de complexes
tigne. Une telle cytotoxicit rsulte soit de lactivation
immuns est observ dans les tissus, notamment la
directe du complment soit de lintervention de cellules
jonction dermopidermique et dans les glomrules r-
naux.

Figure1: Les anticorps anti-rcepteurs de la TSH miment Figure2: Les auto-anticorps bloquant le rcepteur
les effets de la TSH en induisant la production dhormones lactylcholine (AChR), inhibent lactivation musculaire au
thyrodiennes. cours de la myasthnie.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 9


2.2. LYMPHOCYTES T AUTO-REACTIFS gnes prsentant une squestration molculaire et
Bien que limplication des lymphocytes T dans les mala- notamment des dterminants antigniques cryptiques.
dies auto-immunes est vidente, les lymphocytes T res- Au sein dune protine, certains peptides ont une forte
ponsables de ces maladies sont difficiles isoler et leurs affinit pour les molcules du CMH et sont donc prsen-
cibles difficiles identifier. Ltude du rle des lympho- ts au TCR de faon privilgie par rapport aux autres
cytes T et la mise en vidence des auto-antignes quils peptides issus de la mme protine. Il existe ainsi, pour
reconnaissent ont t largement facilites par ltude de chaque protine une hirarchie de peptides qui sont qua-
modles exprimentaux. lifis de dominants, sous-dominants et cryptiques, se-
lon leur capacit de sassocier aux molcules du CMH.
2.2.1. RLE DES LYMPHOCYTES TCD4+ On conoit donc que seuls les peptides dominants, pr-
Lencphalomylite allergique exprimentale (EAE), mo- sents, induisent la tolrance des clones T spcifiques.
dle murin de la sclrose en plaques (SEP) a permis Il nexiste donc pas de tolrance vis--vis des peptides
de dmontrer le rle pathogne des lymphocytes TCD4 cryptiques, qui ltat normal, ne sont pas prsents
reconnaissant la protine basique de la myline (MBP) par les molcules du CMH. Dans certaines circons-
au cours de cette pathologie. La maladie peut, en effet, tances particulires, notamment au cours des phno-
tre induite chez des souris syngniques saines par le mnes inflammatoires, des dterminants antigniques
transfert des lymphocytes TCD4+ spcifiques de la MBP cryptiques peuvent devenir dominants (modification du
provenant danimaux malades. processing des protines) et tre prsents aux cellules
autoractives induisant ainsi une rponse auto-immune
2.2.2. RLE DES LYMPHOCYTES TCD8+ (DID) pathogne. Le rle des dterminants antigniques cryp-
Dans le modle de diabte insulinodpendant sponta- tiques du soi concerne non seulement linitiation de la
n de la souris NOD, on observe au dbut de la maladie rponse immunitaire, mais galement son extension
(3-4 semaines), une infiltration des lots de Langerhans dautres dterminants cryptiques de la mme molcule
par des macrophages, des lymphocytes TCD4+ suivis de (extension pitopique intramolculaire) puis contre des
lymphocytes T CD8+. Le diabte apparat avec la des- dterminants antigniques cryptiques de molcules voi-
truction des cellules de Langerhans, observable au fur sines (extension pitopique intermolculaire). Ce ph-
et mesure que progresse linfiltrat inflammatoire. Le nomne pourrait rendre compte de la frquence avec la-
diabte peut tre prvenu grce une thymectomie ou quelle on observe, au cours des maladies auto-immunes,
par linjection danticorps anti-lymphocytes T, et particu- une rponse B et T dirige contre plusieurs molcules de
lirement en utilisant un anticorps dpltant anti-CD8+, lorgane cible, comme cest les cas au cours du diabte
dmontrant par l le rle cl des lymphocytes T CD8+ de type I, des thyrodites, de la SEP, etc.
dans la cytotoxicit dirige contre les cellules de Lan-
gerhans. 3.1.3. MODIFICATIONS DE LANTIGNE
OU NO-ANTIGNES
Certaines substances telles que les mdicaments
3. MCANISMES DE LAUTO-IMMUNISATION peuvent altrer la structure de lantigne (oxydation des
chanes latrales des aminoacides) ou encore se com-
La rupture de tolrance est la consquence de mca- biner avec lauto-antigne pour donner naissance
nismes complexes qui oprent au sein du systme im- des no-antignes vis--vis desquels les cellules T ne
munitaire et qui font galement intervenir plusieurs fac- sont pas tolrantes. Cest le cas des thrombopnies au-
teurs notamment gntiques et environnementaux. Cest to-immunes induites par la quinidine, qui agit comme
linteraction de plusieurs de ces facteurs qui confre la un haptne et devient immunogne en se liant un
susceptibilit aux maladies auto-immunes et induit leur porteur macromolculaire (protine membranaire des
dclenchement. Il sagit donc de maladies multifacto- plaquettes) ou encore lexemple des hpatites auto-im-
rielles. munes induites par lacide tinilique, dont les mtabo-
lites se couplent au cytochromep450.
3.1. MCANISMES IMMUNOPATHOLOGIQUES
3.1.1. ANTIGNES SQUESTRS 3.1.4. MIMTISME MOLCULAIRE
Un certain nombre dantignes sont ignors par le sys- La thorie du mimtisme molculaire tient compte du
tme immunitaire de par leur localisation anatomique fait que certains antignes dagents infectieux peuvent
qui les empche de renter en contact avec des cellules partager des pitopes communs avec les antignes du
immunocomptentes. Ce sont des antignes squestrs soi. Ainsi, certaines infections virales sont parfois as-
anatomiquement. Cest le cas des antignes du cristal- socies au dclenchement ou lexacerbation des ma-
lin et des spermatozodes. Leur passage dans le sang ladies auto-immunes. Plusieurs situations peuvent se
lors de traumatismes peut induire lactivation des lym- prsenter.
phocytes spcifiques et lapparition de manifestations - La premire correspond aux ractions croises concer-
cliniques dauto-immunit (ophtalmie sympathique nant les pitopes B. Dans ces cas, il nexiste habituel-
pour les antignes qu cristallin, orchite pour ceux des lement pas de tolrance des cellules B autoractives.
spermatozodes). La tolrance est supporte par les lymphocytes T.
Ds lors, lassociation dun pitope B dun auto-anti-
3.1.2. ANTIGNES CRYPTIQUES gne (crois avec lantigne tranger) et dun pitope
ct de la libration des antignes squestrs anato- T tranger donne lieu une molcule directement
miquement, il faut voquer galement le rle des anti- immunogne puisque ce sont les lymphocytes T sp-

10 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


cifiques de lpitope T tranger qui donne laide nces- 3.1.6. ACTIVATION POLYCLONALE DES B
saire (second signal) aux cellules B auto-ractives. Lactivation des lymphocytes B autoractifs se traduit par
- La deuxime implique un pitope T commun qui nest la production dauto-anticorps. Celle-ci est le terme phy-
pas directement immunogne, car sa reconnaissance siologique dune coopration troite entre lymphocytes T
est rgule par mcanismes de tolrance notamment et B. Cependant, les lymphocytes B autoractifs peuvent
priphrique (anergie ++). Nanmoins, il coexiste sur la tre directement activs, sans lactivation pralable des
molcule de lantigne tranger des pitopes non par- lymphocytes T auxiliaires spcifiques des mmes anti-
tags qui induisent une activation intense des cellules gnes. Lanomalie des cellules B peut tre gntique, in-
T qui les reconnaissent. La rponse immunitaire qui se trinsque, lie la cellule B ou extrinsque, secondaire
dveloppe va alors favoriser la prsentation de lpitope lactivation par des mitognes endognes ou exognes.
partag dans un contexte propice la leve danergie Une stimulation polyclonale des lymphocytes B est ob-
des lymphocytes autoractifs. Ainsi, lagent infectieux serve dans les maladies auto-immunes systmiques
apporte lauto-antigne et induit une rponse immuni- comme le lupus et la maladie de Sjgren (hypergam-
taire vigoureuse aux autres antignes infectieux qui fa- maglobulinmie et prsence de multiples auto-anti-
vorisera la prsentation et lactivation des clones auto- corps). Des manifestations cliniques dauto-immunit
ractifs normalement anergiques. Parmi, les exemples peuvent tre induites exprimentalement en appliquant
quon peut citer, lauto-antigne GAD65 impliqu dans directement aux lymphocytes B une stimulation polyclo-
le diabte auto-immun qui partage un pitope com- nale non spcifique. La stimulation in vitro et in vivo des
mun avec le virus Coxackie B. lymphocytes B de souris par le LPS (lipopolysaccharides)
entrane la production de facteurs rhumatodes, danti-
3.1.5. RUPTURE DE LINDIFFRENCE ET DE LANERGIE corps anti-DNA, etc.
Lanergie est un lment majeur de la tolrance pri-
phrique. En effet, les lymphocytes autoractifs ayant 3.1.7. ANOMALIE DU RSEAU IDIOTYPIQUE
chapp aux mcanismes de tolrance centrale, migrent La rgulation de la rponse immune par le rseau des
la priphrie et sont confronts aux auto-antignes idiotypes parat galement importante. On appelle idio-
exprims par les cellules des diffrents tissus de lor- type, la structure variable dune immunoglobuline por-
ganisme qui ne sont pas, par dfinition, des cellules pr- tant la spcificit antignique de lanticorps. Le systme
sentatrices professionnelles de lantigne, puisquelles immunitaire est capable de reconnatre cette rgion
nexpriment pas de molcules de costimulation. Les comme un no-antigne et de produire des anticorps
lymphocytes se retrouvent ainsi dans la situation o le anti-idiotypes. Le concept de rseau idiotypique largit
signal dlivr par le TCR est transduit en labsence de considrablement le spectre des ractions croises entre
signal de co-stimulation do un tat danergie dfini antigne et auto-antignes ou idiotypes des anticorps
comme un tat de non-rponse des lymphocytes une spcifiques des dterminants trangers (bactriens et
stimulation antignique. viraux). Toute raction croise de ce type est capable de
Certaines situations, particulirement les infections, perturber lquilibre entre idiotypes et anti-idiotypes et
peuvent induire une rupture de tolrance des lympho- de conduire la production dauto-anticorps. Des anti-
cytes anergiques ou ignorants en associant la prsen- corps anti-idiotypes ont t impliqus dans la formation
tation de lauto-antigne toutes conditions favorisant de cryoblobulinmies mixtes au cours des vascularites
lactivation des lymphocytes T. Certains modles expri- et dans la production dauto-anticorps anti-rcepteurs.
mentaux dmontrent bien ce phnomne. cet gard, le
modle de souris transgniques exprimant dune part la 3.1.8. DFAUT DE DLTION PRIPHRIQUE
glycoprotine du virus de la choriomningite (gp-LCMV) DES CELLULES AUTORACTIVES
exprime des les cellules de Langerhans et, dautre Les molcules Fas-Fas ligand sont impliques dans lli-
part, un TCR transgnique reconnaissant cette glyco- mination priphrique des clones T autoractifs et dans
protine, est un excellent exemple. Ces souris ne dve- la dltion des lymphocytes T activs par un antigne
loppent pas de diabte tmoignant de lignorance des exogne. Le dfaut de la voie Fas-Fas ligand (mutations
cellules T vis--vis de lantigne exprim par les cellules autosomiques rcessives des gnes Fas et Fas ligand
de Langerhans. Un diabte est induit lorsque les sou- par exemple) est associ un syndrome de type lupique.
ris sont infectes par le virus de la choriomningite ou
encore quand lIFN- est co-exprim avec la gp-LCMV 3.1.9. ANOMALIES DES CELLULES RGULATRICES
dans la cellule de Langerhans. Ces dernires situa- Plusieurs modles exprimentaux montrent lexistence
tions sont associes lexpression accrue, voire aber- de populations de lymphocytes T capable de contrler
rante, des molcules promouvant la reconnaissance de les capacits fonctionnelles dautres lymphocytes T. Ces
lantigne (molcules du CMH par exemple) et lactiva- lymphocytes sont appels lymphocytes T rgulateurs.
tion des cellules prsentatrices de lantigne (molcules Plusieurs populations cellulaires rgulatrices ont t iden-
de co-stimulation). Un autre exemple est illustr par tifies. La plus tudie est la population de lymphocytes T
des maladies auto-immunes (SEP par exemple) qui ne rgulateurs naturelsCD4+CD25+, gnre dans le thymus
peuvent tre induites exprimentalement quen immu- dans la priode nonatale. Ces cellules sont capables,
nisant lanimal par lauto-antigne mulsionn en ad- lorsquelles sont actives par leur TCR, de supprimer les
juvant complet de Freund qui, grce aux mycobactries fonctions effectrices dautres populations lymphocytaires
tues quil contient, induit une rponse inflammatoire et (prolifration, production de cytokines, etc.). Leur mca-
la production de cytokines favorisant lactivation des cel- nisme daction, encore trs discut est dpendant dune
lules prsentatrices de lantigne. interaction cellulaire directe avec la cellule cible.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 11


Les lymphocytes T rgulateurs jouent un rle important a. Polymorphisme des gnes cibles de limmunisation
dans le maintien de la tolrance vis--vis des antignes Le polymorphisme des gnes codant les antignes cibles
du soi, mais aussi dans le contrle de la rponse im- dune rponse auto-immune peut constituer un facteur
mune anti-infectieuse. Ces cellules sont actuellement de susceptibilit au dveloppement dune maladie au-
largement tudies dans diffrents modles murins de to-immune. Par exemple, le gne de linsuline a t mis
maladies auto-immunes, infectieuses et cancreuses. en cause (IDDM2) au cours du diabte insulinodpen-
En pathologie humaine auto-immune, lhypothse dune dant et celui du rcepteur alpha de lactylcholine au
anomalie de ces cellules est actuellement teste. Une cours de la myasthnie.
anomalie quantitative a t dmontre au cours du dia-
bte auto-immun alors que des anomalies fonction- b. Gnes des molcules du complment
nelles ont t mises en vidence dans la polyarthrite Chez lhomme, les dficits homozygotes de certaines
rhumatode et la SEP. fractions du complment (C1q, C2 et C4) sont fortement
associs au dveloppement du lupus rythmateux
3.2. FACTEURS GNTIQUES systmique. Laltration de la voie classique du com-
Limportance des facteurs gntiques dans la survenue plment limite en effet les possibilits dlimination des
des maladies auto-immunes est taye par un taux de complexes immunes et peut ainsi expliquer lassociation
concordance plus lev chez les jumeaux monozygotes, la maladie lupique.
la prsence de cas familiaux, une prvalence diffrente
selon les groupes ethniques et enfin par les modles ex- c. Variants allliques de rcepteurs Fc des Immunoglo-
primentaux. bulines
Lidentification des facteurs gntiques est difficile, car, De la mme manire, des variants allliques des gnes
contrairement aux maladies monogniques, chaque fac- codant le rcepteur des fragments Fc des immunoglo-
teur pris isolment ne contribue que faiblement la sur- bulines, nayant pas les mmes proprits opsonisantes,
venue de la maladie. Nanmoins, plusieurs stratgies peuvent influer sur llimination des complexes immuns.
diffrentes (stratgie des gnes candidats, cartographie LallleH131 du FcRIIA, qui code pour le seul rcepteur
des gnes de susceptibilit ou analyse des modles mu- qui reconnat de faon efficace les IgG2 et donc capable
rins) ont permis de mettre en vidence des associations dliminer les complexes immuns constitus dimmuno-
ou des liaisons avec divers marqueurs gntiques, les globulines appartenant cette sous-classe, est peu fr-
uns lis au CMH (complexe majeur dhistocompatibilit), quent chez les malades lupiques (3% chez la patiente
les autres indpendants du CMH. versus 36% chez les sujets sains).

1.2.1. LES GNES DU CMH d. Gnes de rcepteurs de mort


Lassociation des maladies auto-immunes et des gnes Chez lhomme et chez la souris, les mutations des gnes
du CMH a t tablie au cours dtudes de population ou codant pour des protines impliques dans la rgulation
dtudes familiales qui rvlent que la prvalence de cer- de lapoptose lymphocytaire comme Fas et Fas Ligand
tains antignes de classe I et II est plus leve chez des sont fortement associes certaines formes de maladie
malades atteins de maladies auto-immunes que dans lupique.
une population normale. Cest le cas par exemple de la
pelvispondylite ankylosante associe dans 96% des cas 3.3. FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
lallleHLA-B27 ou encore du diabte de type I asso- 1.3.1. FACTEURS INFECTIEUX
ci dans 95 % des cas HLA-DR3 ou DR4. Les tudes Lintervention dagents infectieux dans la survenue des
srologiques du polymorphisme des gnes HLA sont ac- maladies auto-immunes est suspecte devant de nom-
tuellement de plus en plus remplaces par des tudes breux arguments pidmiologiques ou srologiques.
gnotypiques qui permettent une identification plus pr- - Comme on la dit plus haut, certaines infections virales
cise des gnes du CMH impliqus. Cest ainsi quil a t sont parfois associes au dclenchement ou lexacer-
dmontr que cest la nature de lacide amin en posi- bation des maladies auto-immunes.
tion57 de la molcule DQ qui confre la susceptibilit - Lincidence par exemple de la sclrose en plaques ou
ou la rsistance au diabte auto-immun. du diabte insulinodpendant varie chez les sujets ho-
Plusieurs hypothses sont avances pour expliquer las- mozygotes et est troitement dpendante de la locali-
sociation CMH et maladies auto-immunes. La plus int- sation gographique des malades.
ressante reste celle qui met en cause laptitude particu- - Le rle des agents infectieux est parfois suspect sur
lire de certains allles du CMH prsenter lectivement des diffrences se profils srologiques entre tmoins
les auto-antignes aux lymphocytes T. et patients et sur la dtection du gnome de diffrents
pathognes, notamment virus, au sein des lsions.
1.2.1. LES AUTRES GNES - Enfin, la prvalence des maladies auto-immunes spon-
ct des gnes du CMH, dautres facteurs gntiques tanes, dveloppes par certaines lignes de souris,
peuvent intervenir dans la prdisposition aux maladies est modifie par des infections virales (souris lupiques
auto-immunes. Ainsi, les jumeaux monozygotes, ayant et infection par le LCMV).
en commun lensemble de leurs gnes, ont beaucoup Nanmoins, en dehors de quelques cas (streptocoque
plus de risque de dvelopper une maladie auto-immune et rhumatisme articulaire aigu, Campylobacter Jjuni et
que des jumeaux dizygotes qui partagent le mme gno- syndrome de Guillain-Barr, etc.), il a t rarement mis
type HLA. en vidence le rle dun agent infectieux spcifique dans
une maladie auto-immune donne.

12 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


1.3.2. FACTEURS MDICAMENTEUX servation est particulirement vraie pour les maladies
De nombreux mdicaments peuvent induire des mala- auto-immunes systmiques telles que le lupus ryth-
dies auto-immunes. Cest le cas notamment des throm- mateux systmique (LES). La prdominance fminine
bopnies et des anmies hmolytiques auto-immunes semble troitement lie limprgnation hormonale
ou encore du lupus induit (sels dor, procanamide, hy- comme latteste laggravation de certaines maladies au-
dralazine, etc.). Les mdicaments peuvent agir en modi- to-immunes au cours de la grossesse. Les expriences
fiant lantigne (voir plus haut) ou encore en agissant sur conduites chez les souris BW permettent dillustrer le
diffrents acteurs immunitaires comme l-mthyldopa rle des hormones sexuelles dans la survenue du LES.
qui inhibe les fonctions des cellules rgulatrices. La castration de la souris femelle retarde la survenue de
la maladie alors linjection dstrognes chez les mles
3.4. FACTEURS HORMONAUX acclre sa survenue.
De nombreuses maladies auto-immunes sont plus fr-
quentes chez la femme que chez lhomme. Cette ob-

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 13


LES EXAMENS PRIODIQUES CHEZ LADULTE
ASYMPTOMATIQUE

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Indiquer les principaux temps de lexamen clinique ainsi que les examens complmen-
taires recommands chez ladulte asymptomatique.
2. Prciser la priodicit de ces examens.
3. Exposer le contenu dune ducation sanitaire adapte chez ladulte asymptomatique
4. Planifier les examens priodiques en fonction de lge et du sexe (en dehors de lge
pdiatrique de ladolescence et en dehors de la grossesse).
5. Reconnatre les limites des recommandations nonces dans ce cours
6. valuer les avantages de lexamen clinique complet chez ladulte asymptomatique.

Prrequis
Performance dun test diagnostique: sensibilit, spcificit et valeurs prdictives. Voir cours
de Mthodologie Mdicale de PCEM2 et dpidmiologie de DCEM3.

Activits dapprentissage
- pidmiologie. Principes. Techniques. Applications. M. Jenicek et R. Clroux. Edisem/
Maloine Ed.
- The guide to clinical preventive services 2014. Recommandations of the U.S. Preventive
Services Task Force. Agency of Health Care Research and Quality. www.ahrq.gov

INTRODUCTION
Cest ainsi qu linitiative de plusieurs associations
Il est actuellement bien tabli que certaines mesures scientifiques en particulier au Canada et aux tats
de prvention primaire ou secondaire* ont pour effet Unis, des alternatives au bilan de sant annuel ont t
de rduire la morbidit et la mortalit ( mieux vaut proposes sous forme DEXAMENS PRIODIQUES DE
prvenir que gurir...). Le recul dun certain nombre SANT. Ces examens comportent des activits de pr-
de maladies est venu confirmer lutilit dintgrer la vention clinique pouvant tre intgres aux soins m-
prvention la pratique clinique. dicaux courants de tous les individus selon leur ge,
Les principales causes de mortalit chez les adultes leur sexe, et la prsence de certains facteurs de risque.
relvent des maladies cardio-vasculaires, des affec- Des recommandations priodiquement rvalues ont
tions cancreuses et des blessures accidentelles. Ces t formules. Elles sadressent principalement aux
affections peuvent pour une large part tre prvenues. mdecins de famille et aux omnipraticiens (mdecins de
Il y a quelques annes se sont dvelopps les CHECK- premire ligne qui assurent lessentiel de la prvention
UP ANNUELS. et de la promotion de la sant auprs de la population).
Ces check-ups sont actuellement trs contests. Il Ces recommandations englobent toute une gamme
leur a t en particulier reproch: dinterventions prventives pouvant tre classes en 4
- labsence de preuves de lefficacit de la plupart des RUBRIQUES:
tests inclus - le dpistage
- la priodicit annuelle ne repose sur aucune base - lducation sanitaire (counselling)
pidmiologique. Une priodicit plus espace est - la vaccination
sans doute aussi efficiente. - la chimioprophylaxie
- ils sont principalement pratiqus aux franges socio-
conomiques les plus privilgies qui ne sont pas n- Il faut garder lesprit que de nombreuses mesures
cessairement celles qui ont le plus grand besoin de de prvention susceptibles damliorer la sant d-
tels examens. bordent largement le cadre de la relation clinicien - pa-

14 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


tient et relvent plutt de la lutte contre la pauvret, la 2. EXAMEN PRIODIQUE DE SANT:
violence, la pollution.... RECOMMANDATIONS ACTUELLES (2005)
Lanalyse de la rentabilit est une question inluctable
dans un contexte o lon se proccupe de plus en plus Les recommandations suivantes sont essentiellement
de limiter les dpenses lies aux soins de sant. Il ne inspires de celles mises par le groupe dtude am-
faudrait pas pour autant conclure que ladoption ou le ricain (U.S prventive services task force) et le groupe
rejet dune mesure prventive efficace doit reposer es- dtude canadien sur les soins de sant prventifs (cana-
sentiellement ou uniquement sur des considrations dian Task Force on Preventive Health Care)
financires.
Dans ce cours, nous nous intresserons uniquement 2.1. DPISTAGE:
aux recommandations proposes pour les adultes Le dpistage est laction qui consiste rechercher une
partir de lge de 18 ans, en dehors de toute grossesse maladie chez un sujet apparemment exempt de cette ma-
pour les femmes. ladie. Les tests de dpistage doivent permettre de faire
le partage entre les personnes apparemment en bonne
Les examens priodiques du sujet asymptomatique sont sant, mais qui sont probablement atteintes dune mala-
importants connatre et appliquer en pratique clinique die donne et celles qui en sont probablement exemptes.
afin de prvenir la survenue de maladies vitables.
A. MALADIES CARDIO-VASCULAIRES:
- Dpistage (et traitement) de lHTA (recommandation
1. MTHODOLOGIE: grade A) : Il simpose chez tous les adultes, tous les
deux ans si la pression artrielle (PA) est infrieure
Ces recommandations manent principalement du 120/80 mmHg et tous les ans si elle est suprieure
groupe dtude amricain (U.S preventive services task ces chiffres ou sil y a dautres facteurs de risques
force : USPSTF) et du groupe dtude canadien sur les vasculaires tels quune obsit ou des antcdents
soins de sant prventifs (canadian Task Force on Pre- familiaux dhypertension artrielle (HTA). Il est recom-
ventive Health Care) et sont souvent le fruit dune colla- mand de mesurer la PA loccasion de chaque visite
boration entre ces deux organismes. Elles sont fondes mdicale (quelquen soit le motif).
sur des preuves scientifiques (publications mdicales - Dpistage (et traitement) dune hypercholestrolmie
pertinentes sur le sujet, en privilgiant les tudes les partir de 35 ans chez les hommes et de 45 ans chez
moins exposes aux biais comme les essais comparatifs les femmes (recommandation grade A). Un dpistage
randomiss). partir de lge de 20 ans est recommand en cas de
Une cotation en 5 grades a t propose selon le rap- facteurs de risque cardiovasculaire associs : antc-
port-bnfice/risque, le type et la force des preuves dent familial de maladie cardio-vasculaire prcoce, de
avances : La cotation suivante a t propose par le dyslipmie, facteurs de risque coronarien associ (dia-
USPSTF: bte, HTA, tabagisme) dans ce cas le dpistage sera
Grade A: test fortement recommand. Bonnes preuves annuel daprs les recommandations canadiennes.
dmontrant que les bnfices de ce test d- Ce dpistage repose sur un dosage du cholestrol total
passent largement ses risques et que ce test associ celui du HDL-cholestrol et du LDL-choles-
amliore la sant de faon substantielle trol tous les 5 ans ou plus frquemment si le taux ini-
Grade B: Test recommand tial est la limite suprieure de la normale.
Preuves suffisantes dmontrant que les bn- - Dpistage de lobsit par le calcul de lindice de masse
fices de ce test dpassent ses risques et que corporelle (ou body mass index : poids/Taille2) chez
ce test amliore la sant tous les adultes partir de lge de 18 ans et ducation
GradeC: Pas de recommandations pour inclure ou ex- sanitaire intensive en cas dobsit (recommandation
clure ce test grade B).
Preuves suffisantes dmontrant que ce test - Dpistage du diabte sucr de type 2 chez les adultes
amliore la sant, mais ce test a presque au- asymptomatiques ayant une TA > 135/80 (recomman-
tant de bnfices que de risques dation grade B). Ce dpistage peut se faire en utilisant
Grade D :Recommandations pour exclure ce test de lune des trois mthodes suivantes : glycmie jeun
lexamen priodique de sant chez ladulte (mthode la plus rapide et la moins chre), glycmie
asymptomatique (plus de risque que de bn- aprs une charge orale de glucose (la plus sensible) ou
fice) hmoglobine A1C. La priodicit du dpistage est de
Grade I: Preuves insuffisantes pour inclure ou exclure 3 ans.
le test. - Dpistage des anvrysmes de laorte abdominale par
Les preuves dmontrant lefficacit de ce test manquent ultrasonographie chez les hommes gs de 65 75 ans
ou sont faibles ou sont contradictoires. fumeurs ou anciens fumeurs (recommandation grade
On doit encourager lusage des tests de recommanda- B).
tions A et B, dcourager celui des tests de recomman-
dation D. Lusage des tests de recommandations C et I B. CANCERS:
dpend de considrations cliniques individuelles. - Le dpistage de cancer du sein par la mammographie
Indpendamment du niveau de preuve, les mdecins doi- des seins tous les 2 ans chez les femmes ges de 50
vent parfois prendre des dcisions adaptes au patient et 74 ans (recommandation grade B). Il est noter que
une situation spcifique. lautopalpation systmatique ne fait plus partie des

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 15


tests recommands pour le dpistage du cancer du activit sexuelle et risque pour cette infection (par-
sein. tenaires multiples ou nouveaux, antcdent dinfection
- Dpistage des femmes ayant des antcdents familiaux gonococcique, absence dutilisation de prservatif, uti-
associs un risque de mutation BRCA (antcdents lisation de drogue) (recommandation grade B).
familiaux de cancer du sein avant lge de 50 ans, can- - Dpistage de lhpatite C chez les personnes nes
cer du sein bilatral, cancer du sein chez au moins un entre 1945 et 1965 et chez les personnes risque pour
membre de la famille de sexe masculin, antcdents cette infection (transfusion avant 1992, hmodialyse
familiaux de cancer du sein et de lovaire, multiples cas chronique, enfants ns de mres infectes par HVC,
de cancer du sein dans la famille, au moins un membre incarcration, utilisation de drogues par voie nasale,
de la famille ayant au moins un cancer associ la mu- tatouages) (recommandation grade B).
tation BRCA et chez les juifs ashkenases). - Dpistage de linfection par le VIH chez les personnes
Les femmes ayant un dpistage positif devront bn- ges de 15 65 ans (recommandation grade A). Les
ficier dun conseil gntique et si indiqu dune re- personnes plus jeunes ou plus ges seront dpistes
cherche de la mutation BRCA (recommandation grade en prsence de facteurs de risque dinfection par le
B). VIH.
- Le dpistage du cancer du col utrin est recommand
pour toutes les femmes ges de 21 65 ans ayant (ou D. OSTOPOROSE
ayant eu) une activit sexuelle (recommandation grade Dpistage systmatique de lostoporose chez les
A). Il est donc recommand vivement de pratiquer un femmes de 65 ans ou plus par une ostodensitomtrie
frottis cervical partir des premiers rapports sexuels. Si (recommandation grade B). Un dpistage doit tre ra-
le premier frottis ne contient pas de cellules atypiques, lis chez les femmes ges de moins de 65 ans ds que
un 2e frottis est effectu 1 an plus tard afin de vrifier le risque de fracture 10 ans valu par le FRAX est su-
quil ne sagissait pas de faux ngatif (les faux ngatifs prieur ou gal celui dune femme blanche ge de
peuvent atteindre 25 % mme dans de bons labora- 65 ans et plus.
toires). Si ces 2 premiers frottis sont normaux, les frottis Chez les femmes ayant une ostoporose, un traitement
ultrieurs devraient tre prlevs des intervalles de 3 par bisphosphonates, raloxifne, parathormone ou s-
ans. Le frottis cervico-vaginal tous les 3 ans peut tre trogne associ la prise de calcium et vitamine D et
remplac par lassociation frottis cervico-vaginal et d- lactivit physique rduit le risque de fractures ostopo-
pistage de lHPV tous les 5 ans chez les femmes ges rotiques.
de 30 65 ans (recommandation grade A). Chez les femmes qui nont pas dostoporose documen-
- Le dpistage du cancer colorectal est recommand te, des donnes probantes suffisantes indiquent que
chez tous les adultes partir de lge de de 50 75 ans des supplments de calcium (1000 1500 mg/j) et de
(recommandation grade A). vitamine D (400 -800/j) vitent eux seuls les fractures
La mthode et le rythme du dpistage sont variables: ostoporotiques (recommandation grade B).
- Recherche de sang dans les selles tous les ans
Ou E. DPRESSION
- sigmodoscopie tous les 5 ans associe la re- Dpistage des adultes gs de plus de 18 ans en pr-
cherche de sang dans les selles tous les 3 ans sence de moyens de prise en charge spcialise (recom-
ou mandation grade B).
Coloscopie tous les 10 ans (test plus sensible et plus
spcifique mais plus invasif et plus coteux). En cas F. DPISTAGE DES FEMMES EXPOSES AUX
de risque lev de cancer colique (antcdents fa- VIOLENCES CONJUGALES
miliaux de cancer colique, polypose adnomateuse Ce dpistage concerne toutes les femmes mais certaines
familiale), il faut demble pratiquer une coloscopie. femmes sont risque accru dexposition aux violences. Il
En effet, en cas de syndrome de cancer familial, il sagit des femmes jeunes, consommant des substances
y a un risque lev de cancer du colon ascendant, illicites ou ayant des difficults conomiques ou des
cest pourquoi cest plutt la colonoscopie et non la conflits conjugaux.
sigmodoscopie qui est recommande.
- Dpistage du cancer du poumon par tomodensitom- G. DPISTAGE DE LOBSIT
trie tous les ans chez les adultes asymptomatiques Dpistage de lobsit par calcul du BMI et conseils
gs de 55 80 ans dont le tabagisme est 30 pa- dittiques en cas dobsit visant rduire le poids,
quets-anne (tabagisme actif ou sevr depuis moins de assurer une alimentation quilibre et encourager une
15 ans) (recommandation grade B). activit physique rgulire (recommandation grade B).
Cette mesure permet de rduire le risque de maladie
C. INFECTIONS cardio-vasculaire.
- Dpistage des infections chlamydia chez les femmes
ges de moins de 24 ans ayant une activit sexuelle H. CAS PARTICULIER DU SUJET G
(recommandation grade A) et chez les femmes ges - Dpistage de facteurs de risque de chutes chez les per-
de plus de 25 ans haut risque pour cette infection : sonnes ges et prvention du risque de chute par lac-
antcdents de maladie sexuellement transmissible, tivit physique et la supplmentation par la vitamine D
partenaires multiples ou nouveaux, absence dutilisa- (600 UI chez les moins de 70 ans et 800 UI chez les plus
tion de prservatif (recommandation grade A) de 70 ans) (recommandation grade B).
- Dpistage de la gonorrhe chez les femmes ayant une

16 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


2.2. LA VACCINATION: mandation grade A). La dose est de 400 800 g dacide
Contrairement lge pdiatrique, peu de vaccins ont fait folique par jour dbuter 1 mois avant la conception et
lobjet dune valuation prcise chez ladulte. Ils sont ra- poursuivre jusqu 2 3 mois de grossesse.
rement prconiss de faon systmatique chez ladulte
asymptomatique. Leurs indications sadressent plutt C. CHIMIOPROPHYLAXIE DU CANCER DU SEIN
des sous-groupes risque (personnes ges, aspl- PAR TAMOXIFNE OU RALOXIFNE (PRVENTION
nisme). PRIMAIRE):
- Le vaccin contre la grippe est recommand tous les Cette recommandation ne sadresse quaux femmes
ans chez tous les adultes (mais surtout dans certains haut risque de cancer du sein et chez lesquelles le risque
groupes haut risque: maladie cardiaque ou pulmo- de survenue deffets indsirables de la chimiothrapie
naire chronique, diabte, personnes ges vivant en est faible (recommandation grade B). Le tamoxifne est
communaut, immunodpression. prconis chez les femmes de plus de 35 ans la dose
- Le vaccin anti - pneumocoque est recommand en cas de 20 mg/j pendant 5 ans. Le raloxifne est prconis
dasplnie anatomique ou fonctionnelle [drpanocytose chez les femmes mnopauses la dose de 60 mg/j pen-
par exemple] et chez les personnes ges immuno- dant 5 ans. La patiente doit tre informe des bnfices
comptentes institutionnalises. et des risques potentiels de la chimiothrapie propose.
- Le vaccin contre le Zona chez les personnes ges de Facteurs de Haut risque de cancer du sein :
60 ans et plus. - Age avanc
- Le vaccin contre le ttanos et la diphtrie est recom- - Antcdent de cancer du sein chez la mre, la sur
mand tous les 10 ans chez tous les adultes. ou la fille
- Le vaccin contre le papillomavirus humain est recom- - Antcdent de dysplasie mammaire
mand chez les femmes de 19 26 ans et les hommes - Mnopause prcoce
de 19 21 ans en labsence de vaccination dans len- - Nulliparit
fance. - Premier accouchement tardif (aprs 30 ans)
- Le vaccin contre lhpatite A est recommand chez les - Traitement par oestroprogestatifs
patients atteints dune affection chronique du foie sils - Alcoolisme
nont pas t vaccins dans lenfance. - Tabagisme
- Le vaccin contre lhpatite B est recommand chez Risque faible deffets indsirables de la chimiothrapie
les patients atteints dune affection chronique du foie, si :
dune insuffisance rnale, chez les patients infects par - Age jeune
le VIH et chez les diabtiques sils nont pas t vacci- - Absence de facteur de risque thrombo-embolique
ns dans lenfance. - Hystrectomie
- Le vaccin contre lhmophilus influenza de type b est
recommand chez les patients asplniques et chez les 2.4. LDUCATION SANITAIRE:
patients ayant eu une transplantation de moelle os- Elle est unanimement recommande de faon systma-
seuse. tique par tous les groupes dtude sur lexamen mdical
priodique.
2.3. LA CHIMIOPROPHYLAXIE: Pour tre efficace, elle ncessite un effort dducation
A. ACIDE ACTYLSALICYLIQUE [AAS] ET PRVENTION personnalis et adapt chaque patient. Chez ladulte,
PRIMAIRE DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES: lducation sanitaire porte sur plusieurs rubriques:
- Lacide actylsalicylique est prconis en prven-
tion primaire des maladies cardiovasculaires chez les A. LE TABAGISME, LALCOOLISME ET LUSAGE DE LA
hommes de 45 79 ans et les femmes de 55 79 ans DROGUE:
prsentant des facteurs de risque vasculaires et chez - Information et conseil rpts visant prvenir lacqui-
qui le bnfice du traitement est suprieur au risque sition de lhabitude de fumer chez les adolescents tous
hmorragique (recommandation grade A). les adultes ou labandon du tabac chez les fumeurs en
Chez lhomme les facteurs de risque de maladie co- les informant sur les moyens qui existent pour arrter
ronarienne sont : ge, diabte, cholestrol total lev, de fumer [surtout en cas de contraception orale, dia-
HDL-cholestrol bas, HTA et tabagisme. bte, HTA, hypercholestrolmie, asbestose] [recom-
Chez la femme les facteurs de risque daccident vas- mandation grade A]. Larrt du tabac permet de rduire
culaire crbral ischmique sont : ge, HTA, diabte, le risque de maladie coronarienne de 60%)
tabagisme, antcdent de maladie cardiovasculaire, - Conseiller de rduire la consommation dalcool si elle
fibrillation auriculaire et hypertrophie ventriculaire existe (recommandation grade B)
gauche.
Les doses efficaces varient entre 75 et 325 mg/j. Le m- B. LES HABITUDES ALIMENTAIRES ET LA NUTRITION:
decin doit valuer le risque hmorragique de ce traite- Il faudrait apprendre adapter la ration calorique aux
ment chez certains patients (par exemple en cas dasso- dpenses nergtiques afin de garder un poids correct,
ciation avec les antiinflammatoires non strodiens). diminuer la consommation de graisses (surtout le gras
satur et le cholestrol), limiter la consommation de sel
B.ACIDE FOLIQUE POUR LA PRVENTION DES ANOMA- et assurer un apport suffisant en fer et en calcium. Ces
LIES DE FERMETURE DU TUBE NEURAL : conseils dittiques sadressent surtout aux adultes
Cette mesure est prconise chez les femmes dsireuse ayant une dyslipmie et/ou dautres facteurs de risque
de grossesse ou susceptibles dtre enceintes (recom- cardio-vasculaire (recommandation de grade B).

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 17


C. LEXERCICE PHYSIQUE: - La place de lexamen clinique dans ces recommanda-
Informer de la place de lexercice physique dans la pr- tions peut paratre singulirement limite. Il en est de
vention primaire des maladies mme pour certains examens complmentaires (de
coronariennes et de lostoporose. pratique courante comme lECG et la RX du thorax)

D . LA SEXUALIT ET LA CONTRACEPTION: LOMNIPRATICIEN DEVRAIT-IL LIMITER LEXAMEN


- Ncessit de lutilisation de prservatifs pour la prven- CLINIQUE CHEZ LADULTE ASYMPTOMATIQUE NAYANT
tion des maladies sexuellement transmissibles (MST). PAS DE FACTEURS DE RISQUE PARTICULIERS A LA
- Information personnalise sur les moyens contraceptifs. MESURE DU POIDS, DE LA TAILLE ET DE LA PA? LA
RPONSE EST NON POUR LES RAISONS SUIVANTES:
E. EVITER UNE EXPOSITION EXCESSIVE AU SOLEIL
POUR RDUIRE LE RISQUE DE CANCER DE LA PEAU 1) Mme sil na pas dintrt direct dans le dpistage
(GRADE B) effectif chez ladulte asymptomatique lexamen cli-
Cette mesure est particulirement recommande chez nique complet est important pour tablir et maintenir
les enfants, adolescents et adultes jeunes gs entre 10 une bonne relation mdecin - malade.
et 24 ans ayant une peau claire. 2) Si les examens qui ont t retenus ont fait la preuve
de leur efficacit, ceux qui nont pas t recomman-
ds nont pas tous fait la preuve de leur inefficacit
3. REMARQUES IMPORTANTES: (recommandations C)
3) La nature et la priodicit des tests de dpistage va-
La lecture de ces recommandations (voir ANNEXES) ap- rient beaucoup selon la prsence ou labsence de fac-
pelle plusieurs remarques: teurs de risque personnels et familiaux. Or ceux-ci ne
- Il faut bien garder lesprit que ces recommandations peuvent tre mis en vidence que par un interroga-
seront ncessairement appeles tre priodique- toire soigneux pralable.
ment rvises. En particulier, elles doivent tre adap- 4) La ngativit de certains examens est importante
tes au patient et au contexte pidmiologique. En Tu- obtenir, car elle permet de rassurer les personnes
nisie, les donnes pidmiologiques sont encore trop inquites.
fragmentaires pour prtendre dgager des conclusions 5) Certaines donnes cliniques (ainsi que certains exa-
dfinitives. Mais mme dans les pays o les donnes mens complmentaires) sont utiles, car elles vont
pidmiologiques sont mieux recueillies, il y a encore servir dlments de rfrence ( baseline data )
de nombreuses questions non rsolues. pour lavenir.
- Ces recommandations sont pour la plupart inspires de
celles formules rcemment par les Groupes dtude
canadien et amricain sur lExamen Mdical Prio- 4. CONCLUSION
dique. Elles reprsentent des interventions prventives
minimales en comparaison avec les recommandations Lobjectif de lexamen priodique de sant est damlio-
formules par dautres groupes ou associations (le d- rer et/ou de protger la sant de la population chaque
pistage du cancer de la prostate est par exemple recom- tape de la vie. Il comporte la prvention, la dtection et
mand chez tous les hommes partir de 50 ans par la la correction de certains troubles ainsi que llimination
socit amricaine du cancer et lassociation amricaine de facteurs de risque dans diffrents groupes dge, de
durologie [dosage annuel de lantigne spcifique de la sexe ainsi que dans des groupes risques.
prostate] alors que ce dpistage fait lobjet dune recom- Ces interventions privilgient autant que faire se peut les
mandation de grade I par le groupe dtude amricain en preuves par rapport aux consensus. Ainsi chez ladulte
raison de la frquence des faux positifs et des biopsies asymptomatique, les interventions formellement recom-
prostatiques inutiles qui en rsultent). mandes comportent:
- On stonnera sans doute de voir quel point il existe - Un interrogatoire pralable la recherche de facteurs
peu daffections pour lesquelles on possde des don- de risque
nes scientifiques trs fiables attestant de lefficacit - La recherche (et la correction) dune HTA au moins tous
de la prvention et pour lesquelles on peut affirmer les 2 ans et loccasion de chaque visite mdicale
quil existe des donnes suffisantes justifiant linclu- - La mesure du poids et de la taille
sion du test dans le cadre des examens mdicaux p- - Le dosage du cholestrol tous les 5 ans partir de 35
riodiques (recommandation A et B). ans chez les hommes et de 45 ans chez les femmes
La majorit des recommandations A et B sappliquent (et partir de 20 ans en cas de facteurs de risque car-
aux interventions prventives pratiques au dbut de la dio-vasculaire associs)
vie (dpistage des troubles mtaboliques hrditaires, de - Le dpistage de cancer du sein par la mammographie
lhypothyrodie congnitale chez les nouveau-ns, la vac- (examen clinique) tous les 1 2 ans partir de 40 ans
cination des enfants). Dune manire gnrale, plus lge - Le dpistage du cancer colorectal
du sujet vis par la mesure prventive est avanc, moins - Un frottis cervical partir des premiers rapports
celle-ci a de chances de produire des effets bnfiques sexuels
marqus. - Une ducation sanitaire adapte et cible (au sein de
- De mme, le clinicien sera peut tre frustr devant le laquelle la prvention du tabagisme occupe une place
nombre lev de recommandations C et I indiquant que importante).
la dcision doit reposer sur dautres facteurs.

18 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


ANNEXES
Preuves acceptables ou suffisantes pour exclure de lexamen priodique chez ladulte
(Recommandations D)
MALADIES ou TATS INTERVENTIONS POPULATION
Anvrysme de laorte abdominale Dpistage par chographie doppler Femmes ges de 65 75 ans
Hommes asymptomatiques gs de
Prvention des maladies cardio- moins de 45 ans
Aspirine
vasculaires Femmes asymptomatiques ges de
moins de 55 ans
Prvention primaire du cancer colo- Adultes asymptomatiques ayant des
Aspirine ou AINS
rectal facteurs de risque de cancer colo-rectal
Adultes asymptomatiques et femmes non
Bactriurie asymtomatique ECBU
enceintes
Femmes nayant pas dhistoire familiale
Etude gntique et dpistage de la
Cancer du sein de maladies associes la mutation
mutation BRCA
BRCA
Femmes asymptomatiques ges
Prvention primaire par Tamoxifne
Cancer du sein de plus de 35 ans nayant pas de
ou Raloxifne
facteurs de risque de cancer du sein
Stnoses des artres carotides Dpistage par chographie doppler Adultes asymptomatiques
-Femmes ges de moins de 21 ans
-Femmes ges de plus de 65 ans ayant
des dpistages rguliers ngatifs et
Frottis cervico-vaginal dpistage de
Cancer du col utrin nayant pas de facteurs de risque de
lHPV
cancer du col
- Femmes ges de moins de 30 ans
pour le dpistage de lHPV
Broncho-pneumopathie chronique
Spiromtrie Adultes asymptomatiques
obstructive
Hmocult ou sigmoidoscopie ou
Cancer colorectal Adultes gs de plus de 85 ans
coloscopie
Adultes asymptomatiques sans facteurs
Insuffisance coronarienne Dpistage par ECG
de risque
Herps gnital Dpistage par cultuire, PCR ou srologie Adultes et adolescents asymptomatiques
Dpistage par prlvement vaginal ou
Gonorrhe Adultes asymptomatiques faible risque
urinaire
Hmochromatose Dpistage gntique Adultes asymptomatiques
Syndrome post-mnopausique stro-progestatifs Femmes mnopauses
Cancer de la prostate PSA Hommes adultes
Femmes asymptomatiques sans facteurs
Cancer de lovaire Echo transvaginale - CA 125
de risque
Cancer des testicules Auto-palpation et palpation Adolescents et hommes adultes
Adultes asymptomatiques nayant
Prvention des affections cardio- pas de dficit ( lexclusion des
carotne et vitamine E
vasculaires et des cancers femmes enceintes et des personnes
hospitalises)

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 19


DCEM3

MDECINE
INTERNE
LES CONNECTIVITES

20 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


LE LUPUS RYTHMATEUX SYSTMIQUE

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir le lupus rythmateux systmique en se basant sur ses principales caractris-
tiques cliniques et immunologiques
2. Dcrire les principaux mcanismes tiopathogniques au cours du lupus rythmateux
systmique
3. Identifier les facteurs dclenchants ou entretenant les pousses au cours du lupus ry-
thmateux systmique.
4. Reconnatre les principales manifestations cliniques et biologiques du lupus rythma-
teux systmique
5. Rechercher les principaux autoanticorps vocateurs du lupus rythmateux systmique.
6. Poser le diagnostic positif du lupus rythmateux systmique en se basant sur des ar-
guments cliniques et paracliniques et en saidant des critres de classification dans les
formes atypiques.
7. Dcrire les modalits volutives de la maladie et le pronostic en fonction des formes
cliniques et des complications
8. Planifier le traitement du lupus rythmateux systmique selon les formes cliniques

Connaissances pralables requises


- Cours DCEM3, minimodule de Mdecine interne : Introduction aux maladies syst-
miques : Cadres nosologiques et aspects thrapeutiques
- Cours DCEM3, minimodule de Mdecine Interne : Maladies auto-immunes et auto-im-
munit

Activits dapprentissage
- Interrogatoire et examen physique dun patient atteint dun lupus rythmateux syst-
mique
- Prescription et interprtation dun bilan biologique et dun bilan immunologique
- Prescription du traitement adquat un patient lupique

INTRODUCTION - DEFINITION
clinique. La maladie est le plus souvent rvle par
des signes gnraux (surtout une fivre prolonge),
Le lupus rythmateux systmique est une maladie des manifestations articulaires (essentiellement des
chronique auto-immune, non spcifique dorganes et arthralgies et/ou des arthrites) et des manifestations
plus prcisment une connectivite. Ltiopathognie du cutanes dont certaines sont trs spcifiques (tel que
lupus nest que partiellement connue, nanmoins elle lrythme facial en vespertilio). Il est toutefois impor-
est multifactorielle et plusieurs facteurs dclenchant tant savoir que nimporte laquelle des manifestations
la maladie ou de nouvelles pousses ont t identifis. cliniques qui peuvent se voir au cours du lupus peut
Au cours du lupus rythmateux systmique, le sys- tre inaugurale et rvler la maladie.
tme immunitaire est perturb et lorganisme produit Lvolution est imprvisible et peut se faire par pous-
des anticorps qui sont dirigs contre les noyaux des ses entrecoupes de rmissions plus ou moins com-
cellules des diffrents tissus. pltes et plus ou moins longues.
Le lupus rythmateux systmique est caractris par Le pronostic de la maladie a t considrablement am-
une prdominance fminine nette, une grande variabi- lior grce une meilleure connaissance de la maladie
lit individuelle et ethnique et un grand polymorphisme et lutilisation de traitements de mieux en mieux cibls.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 21


I- PIDMIOLOGIE hormones reste hypothtique. Le rle des hormones
sexuelles fminines est souligne par :
Lincidence et la prvalence de la maladie sont trs va- 1. Latteinte avec prdilection les femmes jeunes en ge
riables selon lthnie : dactivit gnitale.
1 Aux Etats Unis dAmrique, lincidence annuelle est es- 2. Laggravation du lupus pendant la grossesse et en post
time entre 50 70 nouveaux cas / Million dhabitants. partum ou en post abortum
La prvalence tait 500 cas par millions dhabitants. 3. Le dclenchement de la maladie suite la prise ds-
Elle serait de 1 sur 2000 habitants au Canada et de 15 trognes, de traitements inducteurs de lovulation et de
50 cas par 100 000 habitants en France. traitement hormonal substitutif de la mnopause.
2 Les tudes de cohorte concernant des populations
arabes sont trs rares et celles concernant les popu- 2. FACTEURS MDICAMENTEUX
lations nord-africaines et en particulier tunisiennes La prise de certains mdicaments peut engendrer lap-
sont exceptionnelles. Ainsi, lincidence et la prva- parition de manifestations cliniques et biologiques du
lence du lupus rythmateux en Tunisie ne peuvent lupus. La liste de ces mdicaments (cf. annexe 2) nest
tre prcises. Toutefois lincidence de la maladie pas exhaustive. Les mdicaments les plus frquemment
semble augmente au cours de cette dernire dcen- incrimins sont : lisoniazide, lalphamthyldopa, les b-
nie en raison du dveloppement des tests immunolo- tabloquants, la minocycline, la D-pnicillamine, le pro-
giques de plus en plus performants. Une tude mul- canamide, lhydralazine, la sulfasalazine et la quinidine.
ticentrique (cf annexe 1) avait inclus 749 patients sur
une dure de 17 ans. 3. EXPOSITION AUX RAYONS ULTRAVIOLETS
Lge de dbut correspond lge au moment de lap- Lexposition aux rayons ultraviolets et en particulier les
parition des premires manifestations imputables au UV de la bande B (ou UV moyens de longueur donde
lupus rythmateux systmique. Le lupus peut survenir comprise entre 295 et 320 nm) peut dclencher une
tout ge, mais cest souvent entre 15 et 45 ans quap- pousse de la maladie lupique. Le mcanisme daction
paraissent les premires manifestations. Des cas pdia- des rayons UV est mal connu, toutefois ils sembleraient
triques ainsi que dauthentiques maladies lupiques sur- dnaturer lADN des cellules pidermiques les rendant
venant aprs lge de 80 ans ont t dcrits. ainsi antigniques.
En Tunisie, lge moyen tait de 30.66 13.31 ans et des
extrmes de 2 et de 74 ans. 4. FACTEURS INFECTIEUX
Le lupus atteint avec prdilection les femmes en ge dac- Certaines infections et en particulier virales peuvent d-
tivit gnitale. Cette prdominance fminine est retrouve clencher le lupus rythmateux systmique ou favoriser
dans les diffrents groupes ethniques. Le sexe ratio est la survenue de nouvelles pousses.
denviron 1 homme pour 10 femmes. Nanmoins, linci-
dence masculine semble augmente dans les tranches 2 MCANISMES TIOPATHOGNIQUES ET
dge extrme. En Tunisie, le sex-ratio tait de 9.26. PHYSIOPATHOLOGIQUES
Influence de lethnie : Les tudes pidmiologiques ont Ltiopathognie du lupus rythmateux systmique est
confirm la prvalence plus leve du lupus rythma- multifactorielle et nest pas totalement connue. Plu-
teux systmique chez les populations non caucasiennes: sieurs mcanismes tiopathogniques ont t avancs.
sujets de race noire, Chinois, Japonais, Philippins Ces mcanismes sont souvent intriqus. Pour simpli-
Lorigine ethnique semble influer le mode de prsenta- fier, sur un terrain gntiquement prdispos (comme
tion de la maladie, les manifestations cliniques et/ou les en tmoigne la prvalence plus leve chez les sujets de
caractristiques immunologiques mais modifient peu le race noire, les cas familiaux, les dficits immunitaires
pronostic de la maladie. En effet, la classique surmortalit en immunoglobuline A et en complment srique et en
observe chez les sujets de race noire serait plutt en rap- particulier les fractions C2 et C4 frquemment associs
port avec les conditions socioconomiques dfavorables. au lupus), certains facteurs hormonaux et/ou exognes
(mdicaments, virus, rayons UV) pourraient engendrer
un dsquilibre du systme immunitaire entranant :
II- ETIOPATHOGENIE 1. une hyperactivit des lymphocytes B et stimulant ainsi
la production de certaines cytokines (IL1, IL6, INF )
La cause exacte de la maladie nest pas connue, nan- 2. Une diminution de la fonction et de lactivit des cel-
moins des facteurs favorisant ou dclenchant ont t lules natural killer et du contrle exerc par les lym-
identifis. Ces facteurs sont importants connatre et phocytes suppresseurs.
viter afin de prvenir de nouvelles pousses de la ma- 3.Une hyperractivit des lymphocytes T auxiliaires CD4+
ladie. et une altration des fonctions suppressives : diminu-
tion des lymphocytes CD8+
1. FACTEURS TIOLOGIQUES Il en rsulte une hyperproduction dauto-anticorps qui
Plusieurs facteurs dclenchant la maladie ou entrete- seraient lorigine de 2 types de ractions :
nant les pousses ont t dcrits : - une raction cytotoxique directe par le biais dune ac-
tivation du complment lorigine des cytopnies au-
1 FACTEURS ENDOCRINIENS to-immunes.
Lintervention des hormones sexuelles dans le dclen- - Une raction complexes immuns lorigine de la n-
chement, lentretien et laggravation de la maladie lu- phropathie glomrulaire, de latteinte cutane, des l-
pique est certaine, toutefois le mode daction de ces sions de vascularite

22 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


III- ETUDE CLINIQUE c. Les lsions de lupus chronique : Lupus discode
Il sagit de lsions rythmateuses papulo-squameuses,
1. LES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE circonscrites, dont le centre subit une volution atro-
Dans les cas les plus typiques, la maladie se rvle par un phique. Ces lsions peuvent tre localises ou gnra-
ensemble de symptmes associant une altration fbrile lises. Elles sont hautement vocatrices du lupus. Elles
de ltat gnral une ou plusieurs manifestations du lu- sigent aux zones dcouvertes avec une prdilection pour
pus et essentiellement cutanes et/ou articulaires. le visage.
Le dbut mono-symptomatique rend le diagnostic plus
difficile. Il sagit souvent de polyarthtralgies de type in- 2. Les manifestations dermatologiques non spcifiques
flammatoire et/ou des arthrites non destructrices; de ma- a - Les lsions de vascularites et de vasculopathie
nifestations cutanes, dune pricardite et/ou panche- - macules rythmateuses et tlangiectasies pal-
ments pleuraux, dune fivre au long cours initialement mo-plantaire (pri et sous unguales, minences th-
isole expliquant ainsi le retard de diagnostic qui peut nar et hypothnar sur les pulpes digitales)
tre observ dans ces cas atypiques ou incomplets. - purpura vasculaire : infiltr et polymorphe.
Cependant toutes les manifestations cliniques ou biolo- - livdo rticulaire: de valeur si acquis et suspendu.
giques attribues aux lupus peuvent tre rvlatrices de - ulcrations et ncroses cutanes : de petites tailles,
la maladie. mallolaires, superficielles et multiples entoures dun
halo purpurique.
- urticaires : 7 13% des cas, fixes ++, pjoratives (sou-
2. LES MANIFESTATIONS CLINIQUES vent associes une atteinte rnale).
Le lupus tant une maladie systmique, plusieurs mani- - syndrome de Raynaud : 15 20 % des cas (la capilla-
festations cliniques peuvent tre observes un moment roscopie peut montrer des signes de micro-angiopa-
ou un autre de lvolution. Ces manifestations nont ni la thie non spcifique).
mme frquence de survenue ni la mme signification
pronostique. Dans ce qui suit, nous allons dtailler les b - Lalopcie (10 60 % des cas)
caractristiques cliniques et paracliniques des principales Diffuse ou circonscrite en plaques, parfois simple chute
manifestations observes au cours du lupus. cheveux. Elle est trs vocatrice de la maladie quand elle
est associe des manifestations systmiques.
1. LES SIGNES GNRAUX
La fivre constitue la manifestation principale (elle tait c - Les ulcrations des muqueuses (7 60% des cas)
rvlatrice dans 35% des cas de la srie tunisienne). De sige labial, nasal ou rarement gnital, douloureuses,
Elle peut tre rvlatrice ou accompagne les pousses elles constituent un signe trs vocateur de la maladie.
volutives de la maladie. Ailleurs, on peut observer une
asthnie, une anorexie et parfois un amaigrissement. Ces d - Autres lsions non spcifiques (et plus rares)
signes sont relativement frquents mais inconstants. - panniculite subaigu nodulaire
- rythme polymorphe
2. LES MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES - nodules sous cutans
Les manifestations dermatologiques sont trs polymor- - calcinose sous cutane
phes. On peut observer des atteintes cutanes, des mu-
queuses ou des phanres diversement associes. Elles 3 - Limmunofluorescence cutane : Le lupus Band test
sont frquentes, retrouves dans prs de 80% des cas et Le lupus Band Test est dun grand apport diagnostique :
rvlatrices dans 20 25% des cas. il consiste mettre en vidence au niveau de la jonction
dermo-pidermique des dpts granulaires dimmuno-
1. Les manifestations dermatologiques vocatrices du globulines et de diverses fractions du complment (C1q,
lupus rythmateux systmique C2, C4...).
Ces lsions sont photosensibles et classes en 3 sous En peau saine non expose, la fluorescence est toujours
groupes : ngative au cours du lupus cutane chronique ce qui per-
met la distinction avec le lupus rythmateux systmique
a. Les lsions de lupus aigues o ce test est positif dans 50 100% des cas. Le lupus
Lrythme facial en vespertilio ou en aile de papillon band test peut aider au diagnostic dans les formes incom-
ou encore appel rash malaire : il sagit de la manifesta- pltes ou atypiques.
tion cutane la plus frquente et la plus caractristique,
constitue dun rythme maculo-papuleux, finement 3. LES MANIFESTATIONS OSTO-ARTICULAIRES
squameux. Il sige aux ailes du nez et aux pommettes et Les manifestations articulaires sont frquentes (60 100%
peut stendre au dcollet et dans les rgions priorbi- des cas) et souvent inaugurales dans prs de la moiti des
taires et frontale, respectant classiquement la racine du cas. Il sagit :
nez. 1.darthralgies de type inflammatoire, touchant les
grosses et petites articulations, parfois migratrices
b. Les lsions de lupus subaigus : elles sont rares et 2.darthrites des grosses et petites articulations, occa-
peuvent prendre 2 aspects : sionnant une raideur matinale et un drouillage articu-
- Aspect annulaire polycyclique encore appel rythme laire, mais non destructrices.
centrifuge symtrique 3.rarement (5 10%) on peut observer une ostoncrose
- Aspect papulosquameux : aspect psoriasiforme aseptique qui peut tre soit en rapport avec le lupus soit

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 23


secondaire une corticothrapie au long cours. Losto- 1.La pleursie (30-50%): elle est souvent peu abondante,
ncrose aseptique dorigine lupique a des localisations asymptomatique, uni ou bilatrale. Le liquide de ponc-
inhabituelles telles que la tte humrale, les os du carpe, tion est exsudatif contenant gnralement moins que
la tte du radius, le calcanum, le condyle humral et les 3000 cellules/ ml (essentiellement des lymphocytes).
ttes mtacarpiennes et mtatarsiennes. Les anticorps antinuclaires y sont prsents un taux
suprieur celui du sang, le taux du complment y est
4 LES MANIFESTATIONS MUSCULAIRES bas. Lpanchement pleural est gnralement trs cor-
Elles sont frquentes, sous forme de : ticosensible.
- myalgies diffuses trs frquentes aux cours des pous- 2.Les atteintes parenchymateuses sont rares :
ses. o La pneumonie lupique est exceptionnelle se tradui-
- myosites vraies avec un trac myogne llectromyo- sant par une toux, une cyanose, une dyspne et des
gramme et une lvation des enzymes musculaires. opacits nodulaires bilatrales, parfois migratrices
Ces myosites sont rares et posent un problme de prdominant aux bases.
diagnostic diffrentiel avec une dermatomyosite ou o La pneumopathie infiltrante diffuse est rare au cours
une polymyosite associes. Lexamen anatomopatholo- du lupus et ne prsente pas de spcificit par rapport
gique dune biopsie musculaire permet de faire la part celles observes au cours des autres connectivites.
en montrant un infiltrat interstitiel mononucle sans o La pneumopathie extensive hmorragique ou h-
ncrose des fibres musculaires au cours du lupus. morragie alvolaire reste une complication excep-
Des myopathies mdicamenteuses sont possibles : Myo- tionnelle mais souvent fatale. Elle se traduit par une
pathie cortisonique (aprs un traitement prolong et aux toux avec une hmoptysie massive et une polypne.
fortes doses de corticodes) ou beaucoup plus rarement La radiographie du thorax objective des opacits dif-
aux antipaludens de synthse. fuses rapidement extensives.
o Les pneumopathies infectieuses sont de loin les
5. LES MANIFESTATIONS CARDIAQUES atteintes parenchymateuses les plus frquentes
Les trois tuniques du cur peuvent tre atteintes au cours et doivent tre recherches en premier lieu avant
du lupus avec toutefois une prdilection pour le pricarde ; dvoquer une atteinte pulmonaire spcifique.
ainsi on peut observer : o Une hypertension artrielle pulmonaire peut tre ob-
1.Une pricardite (20 60%): Aucun signe clinique, lec- serve au cours du lupus, de mcanisme incertain et
trique ou radiologique nest spcifique du lupus. Elle souvent de dcouverte fortuite lchographie dop-
est souvent latente et de dcouverte chographique. La pler cardiaque.
survenue dune tamponnade est exceptionnelle. La p-
ricardite est trs corticosensible et dvolution souvent 8 LES MANIFESTATIONS RNALES
favorable, toutefois des rcidives sont possibles. La nphropathie lupique constitue une manifestation fr-
2.Une myocardite : Latteinte myocardique spcifique du quente (40 80% des cas / 39 59% des cas dans les
lupus est trs rare et difficile mettre en vidence. Elle sries tunisiennes) et potentiellement grave constituant
peut se traduire par une insuffisance cardiaque, une lune des principales causes de mortalit. Sa traduction
tachycardie ou des troubles du rythme. Parfois elle est est assez polymorphe tant sur le plan clinique que sur le
asymptomatique et suspecte lchographie qui met plan anatomopathologique. Toutefois la nphropathie glo-
en vidence une altration de la fonction ventriculaire. mrulaire tant la plus frquente, pouvant parfois sasso-
3.Une endocardite de LIBMAN- SACKS : rare et sa dcou- cier une atteinte tubulo-interstitielle ou vasculaire.
verte pose le problme de diagnostic diffrentiel avec
lendocardite infectieuse frquente chez ces patients 8.1 Manifestations cliniques
immunodprims. A lchographie, les lsions sont ver- Les manifestations cliniques sont celles de toutes les n-
ruqueuses de quelques millimtres sur les 2 faces val- phropathies glomrulaires, associant diversement des
vulaires et les cordages. Son diagnostic ne peut tre af- oedmes palpbraux et des membres infrieurs, une hy-
firm avec certitude qu ltude anatomopathologique. pertension artrielle

6. LES MANIFESTATIONS VASCULAIRES 8.2 Manifestations biologiques


Diverses manifestations vasculaires peuvent tre obser- Il sagit souvent :
ves au cours du lupus : - une protinurie prcoce, dabondance variable pouvant
1.Les thromboses veineuses : Se voient dans 10 20%. nexister qu ltat de trace ou loppos tre mas-
Elles sont rcidivantes et souvent associes un syn- sive ralisant un vritable syndrome nphrotique.
drome des antiphospholipides secondaire. - une hmaturie souvent microscopique est frquente.
2.Les Thromboses artrielles : trs rares, de localisations Son importance reflte le degr de la prolifration cel-
diverses, pouvant atteindre les coronaires (engendrant lulaire au sein des lsions glomrulaire.
un infarctus du myocarde), les gros troncs artriels et - une insuffisance rnale qui est de degrs variable et
les artres destine crbrale (occasionnant des ac- conditionne le pronostic.
cidents vasculaires crbraux ischmiques). - une leucocyturie aseptique traduisant une atteinte in-
terstitielle.
7. LES MANIFESTATIONS PLEURO-PULMONAIRES Il nexiste pas de corrlation entre limportance des signes
Les manifestations respiratoires au cours du lupus sont cliniques et/ou biologiques et le degr et la gravit des
domines par les panchements pleuraux qui sont sou- lsions anatomopathologiques. La nphropathie lupique
vent associs aux panchements pricardiques. doit tre recherche systmatiquement par un examen

24 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


clinique minutieux et par des examens paracliniques p- 9-1. Les manifestations focales :
riodiques (protinurie de 24H, cratinmie, tude du sdi- Elles comportent les manifestations neurologiques sui-
ment urinaire, HLM...) et par ltude anatomopathologique vantes:
de la ponction biopsie rnale qui doit tre de ralisation
systmatique en labsence de toute contre indication. * Les crises comitiales de divers types (7 50%) peuvent
rvler la maladie. Le lupus doit tre voqu chez une
8.3 Etude anatomopathologique femme jeune et aprs avoir carter les autres causes
Ltude anatomopathologique de la ponction biopsie r- mtaboliques et infectieuses.
nale revt un triple intrt la fois diagnostique, thra- * Les accidents vasculaires crbraux responsables de
peutique et pronostique. dficits moteurs et/ ou sensitifs de topographies va-
ries. Ils sont transitoires ou constitus, trs souvent
8.3.1 Les lsions glomrulaires ischmiques (gnralement dans le cadre dun syn-
Les lsions glomrulaires sont les plus frquentes et qua- drome des antiphospholipides).
siment constantes au cours de la nphropathie lupique. * Les atteintes des paires crniennes se voient dans
Ces lsions ont t classes en 6 types par lorganisation 10% des cas.
mondiale de la sant :

Type Frquence Traduction clinique/biologique Aspect anatomopathologique Traitement Pronostic


Glomrules normaux en
Type1 5-25% Asymptomatique - Trs bon
microscopie optique
Type2 Nphropathie glomrulaire
25-30% Souvent asymptomatique Corticodes Bon
msangiale
Syndrome dmateux HTA
Type3 Prolifration segmentaire et
20-30% Syndrome nphrotique Corticodes et IS Rserv
focale
insuffisance rnale
dmes, HTA, Syndrome
Type4
50% nphrotique, insuffisance rnale, Prolifrative diffuse Corticodes et IS Le plus grave
hmaturie
Type5 Nphropathie
10% dmes, protinurie Corticodes IS Favorable
extramembraneuse
Protinurie rsiduelle
Type6 Sclrose glomrulaire - -
Parfois insuffisance rnale

IS= Immunosuppresseur * Les mouvements anormaux avec surtout une chore


trouve dans 1.5 2.5%, trs vocatrice du lupus quant
Il existe des formes mixtes associant 2 types datteinte elle est associe des polyarthrites.
glomrulaire. Le pronostic et le traitement dans ce cas * Les atteintes mdullaires type de mylites trans-
sont conditionns par latteinte la plus grave. verses responsables de paraplgies.

8.3.2 Les lsions tubulaires et interstitielles 9 - 2 Les manifestations diffuses


Elles sont exceptionnellement isoles. Elles sont suspec- Elles comportent les troubles psychiques (10 50%).
tes devant la constatation dune leucocyturie persistante - PSYCHOSES CONFUSIONELLES : 15 20%
survenant en dehors de toute infection urinaire. Anatomo- - Troubles de la conscience: de lobnubilation la
pathologiquement, il sagit dun infiltrat inflammatoire fait confusion et au coma.
de cellules mononucles, un paississement des basales - Troubles oniriques : hallucinations auditives et vi-
et une atrophie tubulaire. suelles.
- PSYCHOSES SCHIZOPARANOIDES :
8.3.3 Les lsions vasculaires - Psychoses aigus : 5%
Elles sassocient habituellement une atteinte glomru- - Psychoses chroniques : 1.5 15 %
laire svre et une hypertension artrielle maligne. Des - ETATS DYSTHIMIQUES :
thromboses artriolaires et des glomrules ischmiques - Syndromes dpressifs modrs (10 40%) ou ma-
peuvent tre observes. Les lsions de veinulite sont plus jeurs (15%).
frquentes. - Syndrome anxieux pur trs frquent (phobique ou ob-
sessionnel)
9. LES MANIFESTATIONS NEUROPSYCHIATRIQUES
Leur frquence est variable entre 20 et 70% des cas (10 9 - 3 Les neuropathies periphriques : 5 10%
23% des cas dans les sries tunisiennes). Elles sont do- * Cliniquement : une multinvrite
mines par les crises convulsives et les troubles psychia- * Anatomopathologiquement : dgnrescence axonale
triques. Elles peuvent tre graves, occasionnant prs du avec ou sans vascularite.
des dcs.
9 - 4 Le syndrome mening: 0,7 8%
Il sagit alors dune mningite lymphocytaire aseptique.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 25


9-5 Les donnes de limagerie : Des complications rares mais de pronostic redoutable
Elles ne sont pas spcifiques. peuvent survenir : pancratite, infarctus msentrique,
- La TDM crbrale peut montrer des lsions isch- perforation intestinale (par le biais dune vascularite m-
miques ou hmorragiques ou tre normale. sentrique) ou une hmorragie digestive (le plus souvent
- LIRM crbrale est plus performante que le scanner. secondaire aux corticodes).
Elle peut rvler des hypersignaux en T2 de la subs-
tance blanche qui sont trs vocateurs du lupus lors-
quils sont de sige pri-ventriculaire. IV- LES ANOMALIES IMMUNOLOGIQUES

10. LES MANIFESTATIONS HMATOLOGIQUES 1. ANOMALIES IMMUNOLOGIQUES DECISIVES


Les manifestations hmatologiques peuvent avoir une POUR LE DIAGNOSTIC
traduction clinique et/ou biologique : * Les anticorps antinuclaires (AAN) : sont prsents
dans 90 98%, il faut exiger des taux suprieurs
10.1 Les hypertrophies des organes hmatopotiques 1/1OO. Ils ne sont pas spcifiques du LES
- Les adnopathies (20-60%) * Les Ac anti-DNA natif : positifs dans 70 90% des cas, ils
Il sagit dadnopathies inflammatoires souvent de type sont trs vocateurs du LES mais peuvent se voir dans
ractionnel, parfois une lymphadnite histiocytaire ncro- les autres connectivites ou pathologies autoimmunes.
sante de Kikuchi ou un lymphome peuvent tre associs * Les Ac anti-Sm : sont hautement spcifique mais rares
au lupus. 15 30%. Une frquence nettement suprieure (aux
- La splnomgalie (9-22%) alentours de 50%) celles observes dans dautres
Une splnomgalie de taille modre peut tre observe groupes ethniques a t note dans les sries tuni-
mme en dehors de toute hmolyse ou thrombopnie. siennes.
Parfois il sagit dune atrophie splnique de mcanisme * Les Ac anti nuclosomes : sont les plus spcifiques
inconnu. et les plus prcoces dtecter au dbut de la maladie.
* Les Ac anti-histone : Autrefois considrs comme tant
10.2 Les cytopnies les marqueurs du lupus induit, il sest avr ultrieu-
- Lanmie rement quils se voient au cours dauthentiques lupus
Frquente et de mcanismes diverses : rythmateux systmique.
1.Anmie hmolytique auto-immune : spcifique, il sagit * Les Ac anti-RNP : positifs dans 30% des LES, se voient
dune anmie rgnrative avec des signes biologiques surtout au cours des connectivites mixtes.
dhmolyse (augmentation de la bilirubine, diminution * Les Ac anti ribosomes : sont rarement dtects et ont
de la haptoglobine) et un test de coombs direct positif. t souvent associs au neurolupus.
2.Anmie ferriprive : frquente chez des femmes en Les variations des taux des anticorps, leurs apparitions
ge de procration, parfois en rapport avec des sai- ou disparitions nont pas de corrlation avec lvolution
gnements minimes et chroniques secondaires une de la maladie et le pronostic, lexception dune aug-
thrombopnie ou aux anti-inflammatoires. mentation des taux des anticorps anti DNA qui serait
3.Anmie dorigine inflammatoire corrle une nouvelle pousse de la maladie en loc-
4.Anmie secondaire linsuffisance rnale chronique currence rnale.
- La leucopnie (20-80%) : il sagit le plus souvent dune
lymphopnie parfois associe une neutropnie. 2. ANOMALIES IMMUNOLOGIQUES NON
- La thrombopnie est note dans 7 50% des cas. Elle SPECIFIQUES :
est le plus souvent asymptomatique, rarement grave oc- - Diminution du complment srique (par activation ou
casionnant des complications hmorragiques (purpura, dficit)
ecchymoses, mnorragies ) - Positivit du latex et waaler rose.
- Cryoglobulinmie et complexes immuns circulants.
10.3 Les troubles de lhmostase : - Anticorps anti-phospholipides, anticardiolipine, anti-
il sagit essentiellement dun allongement du TCK en coagulant circulant
rapport avec la prsence de lanticorps anticoagulant cir- - Anticorps anti SSA et / ou anti SSB qui peuvent se voir
culant de type lupique ; plus rarement on peut observer au cours du lupus mme en labsence dun syndrome
des anomalies des fonctions plaquettaires (diminution de de Gougerot Sjgren secondaire.
lagrgation plaquettaire )

11. LES MANIFESTATIONS DIGESTIVES ET HPATIQUES V- DIAGNOSTIC POSITIF


(RARES)
Les manifestations digestives sont trs polymorphes et Devant les difficults diagnostiques retrouves au cours
dcoulent de mcanismes variables plus ou moins intri- du lupus, lAmerican College of Rheumatology a tabli
qus. Lanorexie, les nauses et les vomissements accom- des critres de classification (et non de diagnostic) per-
pagnent souvent les pousses de la maladie. Les douleurs mettant dhomogniser les tudes scientifiques. Ces
abdominales peuvent tre en rapport avec une vascularite critres sont au nombre de 11 (rviss en 1997) :
intestinale ou dorigine iatrogne. 1- Eruption malaire en aile de papillon
Certaines manifestations particulires peuvent tre asso- 2- Lsions de lupus discode
cies au lupus: les hpatites auto-immunes, la maladie 3- Photosensibilit
coeliaque, lentropathie exsudative 4- Ulcrations buccales ou nasopharynges

26 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


5- Polyarthrite non rosive 2. FORMES ASSOCIEES
6- Pleursie et/ou pricardite 2.1 CONNECTIVITES
7- Atteinte rnale : protinurie > 0.5 g/24h ou cylindres Lassociation de 2 ou plusieurs connectivites est une
urinaires situation frquente (terrains gntiques proches, ano-
8- Atteinte neurologique : convulsions ou psychoses malies dysimmunitaires ). Les associations les plus
9- Atteinte hmatologique : anmie hmolytique au- frquentes au cours du lupus sont rapportes avec la
to-immune ou leucopnie ou lymphopnie (si elles polyarthrite rhumatode (Rhupus) et le syndrome de Gou-
sont confirmes sur un autre prlvement 8 se- gerot Sjgren, mais une association aux autres connec-
maines dintervalle) ou thrombopnie tivites est plus rare.
10- Prsence danticorps anti DNA natif, danticorps anti
Sm ou danticorps anti cardiolipines ou anticorps an- 2.2 LE SYNDROME DES ANTI-PHOSPHOLIPIDES
ticoagulant circulant lupique SECONDAIRE
11- Prsence des anticorps antinuclaires un titre si- Le syndrome des anti-phospholipides sassocie le plus
gnificatif souvent au lupus rythmateux systmique. Il est ca-
Quatre critres sont ncessaires pour la classification du ractris par des manifestations obsttricales (Fausses
lupus rythmateux systmique. Ces critres sont toute- couches spontanes prcoces, mort ftale in utro) et/
fois imparfaits et ncessitent dtre rviss. ou des manifestations thrombotiques (thromboses vei-
neuses et/ou artrielle) et/ou une thrombopnie. Au plan
immunologique, il est caractris par la prsence des
VI- FORMES CLINIQUES anticorps anti-phospholipides dont les plus frquents et
les plus couramment recherchs sont : les anticorps an-
1. FORMES SELON LE TERRAIN ti-cardiolipines, les anticorps anti-Bta 2 GlycoprotineI
1.1 GROSSESSE et lanticorps anti-coagulant circulant de type lupique.
La grossesse est bien connue comme tant un facteur
dclenchant de la maladie ou de nouvelles pousses. 2.3 AUTRES PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES : thyrodite
Cest pour cette raison que la grossesse doit tre pro- autoimmune, maladie cliaque, myasthnie, insuffi-
gramme au moins aprs 6 mois de rmission et nces- sance surrnalienne
site une surveillance rgulire clinique et biologique. Le
traitement de fond par les antipaludens de synthse 3. LUPUS INDUIT
doit tre maintenu durant la grossesse. Les grossesses Le lupus induit par des mdicaments est caractris par
chez les patientes lupiques peuvent se compliquer de des formes mineures, peu svres, gnralement sans
fausses couches spontanes, de mort ftale in utro, de atteintes viscrales graves et de bon pronostic. La gu-
retard de croissance intra-utrin, de lupus nonatal ou rison est gnralement obtenue larrt du mdicament
de bloc auriculo-ventriculaire congnital en rapport avec inducteur. La liste des mdicaments incrimins est non
un passage placentaire des anticorps anti SSA. exhaustive (cf annexe 2).
Lorsque la grossesse nest pas permise, une contracep-
tion efficace doit tre prescrite. Les contraceptifs oraux
base dstrognes sont contre indiqus. Les dispositifs
intra-utrins sont viter. VII- DIAGNOSTICS DIFFERENTIEL
1.2 SUJET G (10%) Le diagnostic diffrentiel se discute surtout devant les
Le lupus du sujet g est caractris par : formes inaugurales atypiques, mono-symptomatiques
- une diminution de la prdominance fminine et/ou incompltes :
- une installation progressive et insidieuse, avec des pr- Devant un lupus discode initialement isol, le diagnostic
sentations atypiques se pose avec le lupus chronique qui correspond une
- une raret des manifestations viscrales graves, en atteinte cutane isole sans manifestation viscrale. Les
loccurrence rnales et neurologiques anticorps anti-nuclaires sont ngatifs. Le lupus band
- un pronostic souvent favorable test en zone couverte et saine est dans ce cas ngatif.
Devant une polyarthrite, on voque :
1.3 SUJET MASCULIN - Le rhumatisme post-streptococcique : mais les ar-
Le lupus du sujet masculin est rare (10 12%). Il est ca- thralgies sont fugaces et migratrices touchant les
ractris par un retard diagnostic important (homme, petites et les grosses articulations avec une infection
manifestations inaugurales inhabituelles). Autrefois streptococcique rcente. Les anticorps dans ce cas
considr comme un facteur de mauvais pronostic, il sont ngatifs.
sest avr que ce pronostic rserv tait en rapport avec - La polyarthrite rhumatode : qui donne plutt des
un long dlai de diagnostic au stade de manifestations atteintes articulaires dformantes et destructrices
viscrales graves. surtout des petites articulations pargnant en gn-
ral les inter-phalangiennes distales. Dans ce cas, ce
1.4 ENFANT sont les anticorps anti CCP et les anticorps anti k-
Les formes de lenfant ont des manifestations cliniques ratine qui sont retrouvs.
similaires celles de ladulte, nanmoins, elles sont ca- - Larthrite chronique juvnile se discute dans les lu-
ractrises par une frquence plus importante de la n- pus dbut pdiatrique.
phropathie lupique et un pronostic plus rserv.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 27


Devant une fivre prolonge le diagnostic se pose avec Leurs effets indsirables sont domins par la rtinopa-
une infection essentiellement type dendocardite infec- thie pigmentaire avec trouble de la vision des couleurs,
tieuse ou de tuberculose. lhyperpigmentation cutane et beaucoup plus rarement
Devant une crise convulsive rvlatrice, on peut vo- les troubles du rythme. Ils ne sont pas contre-indiqus
quer une anomalie mtabolique (hypocalcmie, hypog- en cas de grossesse et dallaitement.
lycmie), une encphalite infectieuse, une vascularite ou
une thrombophlbite crbrale. 2.3.3. Les corticodes : associs au traitement adjuvant
avec un rgime hypocalorique, hyperprotidique, hypoglu-
cidique, hypolipidique et hyposod (cf cours Introduction
VIII- TRAITEMENT aux maladies systmiques : Cadres nosologiques et as-
pects thrapeutiques). La posologie est variable selon la
1. BUTS : forme clinique.
2.1 A COURT TERME : devant une pousse, le traitement
vise traiter la ou les atteintes viscrales de la maladie 2.3.4. Les immunosuppresseurs : Ils permettent de
et stopper lvolution du processus inflammatoire le plus mieux contrler les formes graves rsistantes aux cor-
rapidement possible. ticodes. Ils peuvent galement tre utiles dans un but
dpargne cortisonique. Les plus utiliss au cours du lu-
2.2 A LONG TERME : diminuer la frquence des pous- pus sont :
ses pour obtenir une rmission la plus complte et la Le cyclophosphamide (Endoxan ) : le plus frquem-
plus longue que possible et amliorer la qualit de vie ment utilis
des patients. Lazathioprine ou Imurel souvent utilis en relai au
cyclophosphamide
2. MOYENS : Le mycophnolate moftil ou Cellcept
2.1 MESURES GNRALES : Le mthotrexate
1. Hygine de vie : visant lutter contre les facteurs fa- (Pour les posologies et les effets indsirables se rf-
vorisant les pousses de la maladie : rer au cours Introduction aux maladies systmiques :
Protection solaire : viter lexposition au soleil, porter Cadres nosologiques et aspects thrapeutiques)
des vtements couvrants, utiliser un cran solaire
fort indice de photo-protection. 2.3.5. Autres :
Traiter et radiquer tout foyer infectieux (bonne hy- Les immunoglobulines intra-veineuses : rarement uti-
gine dentaire ). lises, rsrves aux formes aigues mettant en jeu le
Arrter le tabagisme. pronostic vital.
Programmer et planifier les grossesses lors des p- La biothrapie : notamment le Rituximab (anti-CD20)
riodes de rmission. qui peut tre utilis dans les formes svres et rfrac-
Arrter toute prise dstrognes. taires.
Contraception efficace : les progestatifs de synthse
micro-doss reprsentent le moyen le plus adapt 3. INDICATIONS :
chez les lupiques. Les antipaludens de synthse sont prescrits systma-
Arrter le mdicament inducteur si lupus induit. tiquement quelque soit la forme clinique et ds que le
diagnostic de lupus ne soit tabli. Les autres traitements
2. Vaccination : les vaccins vivants sont contre-indiqus se discutent selon la forme clinique :
en cas dimmunosuppression. Le vaccin anti-pneu- Les manifestations cutanes sont traites par les an-
mococcique est conseill. tipaludens de synthse et les topiques corticodes lo-
caux.
2.2. MOYENS LOCAUX : Les manifestations articulaires indiquent un traitement
2.2.1. Les dermocorticodes: indiqus devant des par des AINS. Les corticodes sont utiliss faible
plaques discodes peu nombreuses, non cicatricielles. dose (0.2 mg/kg/j) en cas dinefficacit des AINS. Le
Mthotrexate peut tre utilis en cas de cortico-rsis-
2.2.2. Les infiltrations articulaires par corticodes en tance.
cas dchec du traitement par anti-inflammatoire non Les srites sont traits par des corticodes la dose de
strodiens. 0.5 mg/kg/j.
Lanmie hmolytique auto-immune et la thrombop-
2.3. MOYENS GNRAUX : nie justifient dune corticothrapie la dose de 1 mg/
2.3.1. Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) : indi- kg/j. En cas de cortico-dpendance ou de cortico-rsis-
qus essentiellement en cas datteinte articulaire. Leurs tance, le cyclophosphamide ou lazathioprine peuvent
principaux effets indsirables sont : linsuffisance rnale, tre utiliss. Dans les formes svres pouvant engager
lhpatite ou la mningite aseptique pour lIbuprofne. le pronostic vital, du solumdrol en intraveineux (15mg/
kg/j) et/ou des perfusions dimmunoglobulines peuvent
2.3.2. Antipaludens de synthse : hydroxychloroquine tre utiliss.
(Plaqunil 200 mg) la dose de 7mg/kg/j ou la chlo- Le traitement de la nphropathie lupique se discute
roquine (Nivaquine 100mg) la dose de 3.5mg/kg/j. Ils selon le type anatomopathologique : dans tous les cas
sont utiliss comme traitement de fond de la maladie vu une corticothrapie la dose de 1mg/kg/j est indique.
leur effet prventif de survenue de nouvelles pousses. - Type 2 : corticodes seuls

28 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


- Type III et IV : corticodes + immunosuppresseur (le X- PRONOSTIC
plus utilis le cyclophosphamide)
- Type V : corticodes et mycophnolate moftil. Le pronostic du lupus a t nettement amlior ces der-
La myocardite indique une corticothrapie pleine nires annes grce une meilleure connaissance de la
dose et un immunosuppresseur. maladie et une performance des tests immunologiques
Les manifestations neurologiques justifient dune cor- permettant un diagnostic prcoce et grce une meil-
ticothrapie pleine dose (1mg/kg/j) et du cyclophos- leure approche de ltiopathognie permettant ainsi un
phamide. traitement plus cibl.
Les facteurs de mauvais pronostic sont :
ge de dbut jeune
IX- EVOLUTION Mauvaise conditions socioconomiques et difficult
daccs aux soins
Lvolution du lupus est imprvisible et ne se conoit pas Nphropathie lupique type III et IV
sans traitement. Elle se fait en gnral par pousses de Insuffisance rnale
nature et de svrit variables, entrecoupes de priode Atteinte du systme nerveux central
de rmission plus ou moins compltes et plus ou moins Myocardite / Insuffisance cardiaque
longues. Activit de la maladie leve (qui peut tre value ob-
Entre les formes mineurs (signes gnraux, cutano-ar- jectivement par des scores dont le plus utilis est le
ticulaires, srites) et les formes svres se compliquant score SLEDAI)
rapidement (en gnral au cours des 2 premires an-
nes dvolution) de manifestations viscrales graves, La mortalit au cours du lupus est domine par 2 pics :
tout est possible. - Un pic de mortalit prcoce survenant au cours des
Lvolution du lupus peut tre maille de certaines premires annes dvolution de la maladie en rapport
complications, dont les principales sont: avec les manifestations viscrales du lupus et les com-
Les complications infectieuses : frquentes (25 50%) plications infectieuses.
du fait de limmunodpression en rapport avec la ma- - Un pic de mortalit tardive en rapport avec lathros-
ladie et les traitements utiliss, elles reprsentent en- clrose et ses complications et les noplasies.
core lune des principales causes de mortalit au cours
du lupus en Tunisie. Les infections bactriennes sont
les plus frquentes (60%) germes banals ou germes
spcifiques (surtout la tuberculose dans notre pays),
suivies par les infections virales (en loccurrence zona
et cytomgalovirus), parasitaires et mycosiques. Tout
foyer infectieux quelque soit sa nature doit tre rapide-
ment trait afin dviter le dclenchement de nouvelles
pousses.
Lathrosclrose prcoce en rapport avec linflamma-
tion chronique et lutilisation prolonge des corticodes.
Les noplasies qui sont de plus en plus rapportes au
cours du lupus du fait de lallongement de la priode
de survie, elles sont favorises par une large utilisation
des immunosuppresseurs.
Liatrognie en rapport avec la corticothrapie prolon-
ge et les immunosuppresseurs.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 29


ANNEXES
ANNEXE1: Le lupus rythmateux systmique en Tunisie. Donnes de ltude multicentrique TULUP

Rationnel
Le Lupus rythmateux systmique (LES) est une affection caractrise par un grand polymorphisme clinique et immunologique et
une variabilit considrable en fonction de lorigine ethnique et gographique. Les tudes de cohorte concernant des populations
arabes sont trs rares et celles concernant les populations nord-africaines et en particulier tunisiennes sont exceptionnelles.

Patients et Mthodes
Nous avons ralis une analyse rtrospective descriptive et analytique des dossiers mdicaux des patients atteints de LES et suivis
dans 14 service de Mdecine Interne en Tunisie entre 1989 et 2006. Nous avons retenus ceux des patients ayant au moins 4 des 11
critres de la classification de lAmerican College of Rheumatology rviss en 1997.
Lge, le sexe, le mode de prsentation, le dlai du diagnostic, les manifestations cliniques, les explorations pratiques, les compli-
cations, les modalits thrapeutiques et le profil volutif ont t relevs dans chaque dossier.
La saisie des donnes et lanalyse statistique ont t effectues au moyen du logiciel Epi Info.
Nos rsultats ont t compars ceux des autres sries de la littrature afin de dgager les particularits du LES en Tunisie.

Rsultats
Les observations de 749 patients ont t retenues. Il sagissait de 676 femmes et 73 hommes.
Lge moyen au moment de lapparition des premires manifestations relatives au LES tait de 30,6 ans (extrmes de 02 et de 76
ans). Le dlai moyen entre lapparition des premiers signes de la maladie et le diagnostic du LES tait de 15,26 mois. Le mode de
prsentation du LES tait extrmement polymorphe et le plus souvent le tableau clinique associait plusieurs manifestations intri-
ques. La maladie tait rvle dans 63% des cas par lassociation dune fivre, de polyarthtralgies et de manifestations cutanes.
Les frquences cumules des manifestations cliniques taient variables : dermatologiques (83,2%), articulaires (87,2%), nphro-
pathie lupique (50,8%), manifestations respiratoires (26,6%), manifestations cardiaques (31,9%), neurolupus (37%). Les anticorps
antinuclaires taient positifs dans 98% des cas, les anti DNA natifs dans 77,3% des cas et les anti Sm dans 44,8% des cas. Un
syndrome des anti phospholipides a t diagnostiqu dans 10,9 % des cas.
Parmi les 749 patients tudis, 56 sont dcds un ge moyen de 34,7 12,6 ans. Le dcs tait survenu dans un dlai moyen de
48 mois par rapport aux premires manifestations. Les complications infectieuses demeuraient les premires causes de mortalit
(26,5%).

Conclusion
Les caractristiques pidmiologiques, cliniques et paracliniques de nos patients tunisiens atteints de LES taient semblables aux
autres sries trangres lexception de la frquence leve du rash malaire et des anticorps anti Sm.

Pour plus de dtails, consultez la publication : International Journal of Rheumatic Diseases 2013; 16: 539546

30 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


ANNEXE2

MEDICAMENTS LES PLUS INDUCTEURS DE LUPUS

acebutolol isoniazide pnicilline


carbamazpine mthyldopa quinidine
chlorpromazine minocycline sulfasalazine

CAS ISOLES

acide nalidixique interfron alpha, gamma promthazine


acide para-aminosalicylique labtalol propanolol
aminoglutthimide lvopromazine propyl thiouracile
anthiomaline lithium psoralne
atnolol lovastatine pyrithioxine
btaxolol mphnytone sels dor
captopril msalazine simvastatine
cinnarizine mthysergide sotalol
clonidine mthyl thiouracile spironolactone
contraceptifs oraux minoxidil streptomycine
danazol nitrofurantone sulindac
diclofnac olsalazine sulfonamides
diltiazem oxprnolol ttracyclines
diphnylhydantone pnicilline thionamide
disopyramide perphnazine timolol collyre
nalapril phnylbutazone tolazamide
thosuccimide pindolol trimthadione
grisofulvine practolol valproate
hydrochlorothiazide prazosine vrapamil
ibuprofne primidone

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 31


TESTS DVALUATION
Q1: Citer les facteurs tiologiques du LES

Q2: Citer les 3 anticorps les plus spcifiques du LES

Cas clinique
Patiente ge de 21 ans, consulte pour une fivre non chiffre avec des polyarthralgies dallure inflammatoire voluant
depuis 2 mois touchant les grosses et les petites articulations. Elle rapporte galement depuis 2 semaines la notion de
dyspne leffort et dasthnie.
A lexamen : la temprature est de 38.3C, pleur cutano-muqueuse, ictre conjonctival, lsions rythmateuses au
niveau des joues respectant la racine du nez, auscultation cardiaque objective un souffle systolique fonctionnel, lauscul-
tation pulmonaire est libre. Les articulations sont libres. Lexamen de la bandelette urinaire est ngatif.
Bilan biologique :
GB=4900/mm3, PNN=1900/mm3, Lc= 800/mm 3 Hb= 7g/dl, VGM=80 fl, TCMH=27 pg, rtic= 140 000/mm3
Plq= 80 000/mm3 CRP= 20 mg/l, VS=80 mm
LDH= 500 UI/l, Bil T=30 UI/l, Bil L=20 UI/l
1. Quel diagnostic voquez-vous ?

2. Relevez dans lobservation les critres de lACR

3. Quel bilan demanderiez-vous pour rconforter votre diagnostic ?

4. Quel est le mcanisme le plus probable de lanmie ? justifiez votre rponse et prcisez comment confirmer ce m-
canisme.

5. Quelles sont les autres atteintes que vous recherchez?

6. Si aucune autre manifestation nest diagnostique, quelle est votre prescription thrapeutique ?

autre prlvement)
2 Rash malaire, thrombopnie et lymphopnie (si confirme sur un
6 APS, corticodes 1 mg/kg/j, traitement adjuvant
1 LES
panchement pleural, pricardique
Cas clinique
Atteinte neuro : examen neurologique, si anomalie : PL, IRM / Srite :
Q2: Ac anti nuclosomes, Ac anti Sm, Ac anti DNA
5 Atteinte rnale mais labstix ngatif. On complte par prot 24h /
Infections
4 Anmie hmolytique car rgnrative et stigmates dhmolyse TCD
Exposition aux rayons UV
SSb)
Mdicamenteux
3 AAN, anti-ADN, anti-ENA (anti-Sm, anti-nuclosomes, anti-SSa, anti-
Q1: Endocriniens (pri-partum, oestro-progestatifs)

RPONSES

32 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


LES SCLRODERMIES SYSTMIQUES

Prrequis
Avant dentamer ce cours, ltudiant doit connatre:
Les acrosyndromes vasculaires. Cours de mdecine interne. DCEM 3.

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Expliquer les mcanismes physiopathologiques de la sclrodermie
2. Dcrire les diffrentes manifestations systmiques de la sclrodermie systmique
3. Proposer une hirarchie dexamens complmentaires pour ltude des principales ma-
nifestations cliniques
4. Poser le diagnostic dune sclrodermie systmique en se basant sur les critres
5. Reconnatre les diffrentes formes cliniques de la sclrodermie systmique
6. Citer les principaux diagnostics diffrentiels
7. tablir le pronostic en se basant sur des lments cliniques et paracliniques
8. Prescrire un traitement en fonction des manifestations cliniques

Activits dapprentissage
- tudier le prsent document de base
- Consulter des dossiers de patients prsentant une sclrodermie systmique

Pour en savoir plus


- E. Hachulla et al. Sclrodermie systmique, EMC - Rhumatologie-Orthopdie, 2005; 2:
479-500
- E. Hachulla et al. Hypertension artrielle pulmonaire de la sclrodermie systmique,
Journal des Maladies Vasculaires, Issue2, 2013; 38: 71-72, Mise jour: mars 2015

La sclrodermie systmique est une maladie auto- 1. INTRODUCTION:


immune non spcifique dorgane faisant partie des
connectivites, caractrise sur le plan clinique par des La sclrodermie systmique est une connectivite dtio-
manifestations cutanes caractristiques et des ma- logie inconnue, touchant le tissu conjonctif, les art-
nifestations viscrales dont les plus frquentes sont rioles et les microvaisseaux. Elle se caractrise par un
digestives, pulmonaires et cardiaques qui font toute paississement avec indurcissement de la peau do son
sa gravit. Sur le plan pronostique, la sclrodermie appellation grecque sclroderma (scleros : dur, derma:
systmique est une connectivite grave vu le risque de peau), mais elle touche aussi dautres organes comme
complications viscrales svres telles que la fibrose lsophage, le poumon, le cur et le rein. Sur le plan
pulmonaire, lhypertension artrielle pulmonaire et physiopathologique, cette affection est caractrise par
la crise rnale sclrodermique. Sa reconnaissance en une fibrose cutane et viscrale, mais aussi par une mi-
mdecine gnrale permet un diagnostic et une prise croangiopathie sclrodermique.
en charge prcoce.

2. PIDMIOLOGIE:

La sclrodermie est une maladie rare dont la prvalence


est hautement variable selon les sries de 28 253cas/1
million dhabitants adultes. Son incidence est de 2,3 16
nouveauxcas/1 million/an. Lge de dbut se situe entre
30 et 50 ans. Elle peut survenir chez les sujets jeunes de
moins de 20 ans dans 10% des cas. Il sagit dune patho-
logie fminine avec un sex-ratio de 2,6 6F/1 H.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 33


3. ETIOPATHOGNIE: thie sclrodermique et expliquant ainsi le syndrome de
Raynaud, lhypertension artrielle pulmonaire et la crise
Ltiopathognie de la sclrodermie nest pas encore rnale sclrodermique. Les cellules endothliales elles-
lucide, mais plusieurs facteurs tiologiques ont t mmes agissent sur les fibroblastes par la scrtion du
incrimins dans le dclenchement et lentretien de la Tissu Growth Factor (TGF).
maladie et qui sont responsables danomalies immuni-
taires des lymphocytes B et T favorisant la survenue des
lsions viscrales. 4. TUDE CLINIQUE:
Il est admis que le dclenchement de la maladie soit la
rsultante de facteurs environnementaux sur un terrain 4.1. SYNDROME DE RAYNAUD:
gntique prdispos. Le syndrome de Raynaud est quasi constant au cours de
la sclrodermie systmique, retrouv dans 95% des cas.
3.1. FACTEURS TIOLOGIQUES: Dans presque 90% des cas, la sclrodermie est prc-
A. FACTEURS GNTIQUES: de par un phnomne de Raynaud de plusieurs mois
La responsabilit des facteurs gntiques est voque plusieurs annes. Cest lexpression de laltration vas-
dans la pathognie de la sclrodermie devant la consta- culaire endothliale de la microcirculation digitale ap-
tation de sclrodermie au sein de la mme famille chez pele la microangiopathie organique responsable dun
les parents vasospasme. Il sagit dun phnomne vasomoteur pa-
de premier degr et les vrais jumeaux), la prvalence roxystique des extrmits dclench par le froid dot le
accrue de maladies auto-immunes associes et la pr- diagnostic est clinique, reposant sur linterrogatoire. Il
sence dhaplotypes HLADR1 DR3 DR5. volue schmatiquement en 3 phases successives:
Phase syncopale: Dbute brutalement au niveau sur-
B. FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX: tout dun ou de plusieurs doigts dun ou des deux mains,
Certaines substances toxiques ont t incrimines de- qui deviennent blancs, cadavriques et froids de lextr-
vant la survenue de sclrodermie suite une exposition mit la racine, engourdis et hypoesthsiques. Cette
prolonge certains produits. Il sagit de la silice, sol- phase dure quelques minutes et est indispensable au
vants organiques, chlorure de vinyle, pesticides, her- diagnostic.
bicides, chlore de vinyle, mdicaments notamment la Phase asphyxique : Caractrise par une coloration
Blomycine, les anorexignes ou le L. Tryptophane ainsi bleutre (cyanose) des doigts qui sont douloureux.
que dans les suites de prothses mammaires la sili- Phase drythrose: Les doigts redeviennent rythma-
cone. teux et non douloureux.
Il peut toucher les deux mains de faon bilatrale, le plus
3.2. MCANISMES: souvent asymtrique, mais galement les orteils, nez,
La cause exacte nest pas connue, mais plusieurs fac- menton, langue et oreilles.
teurs interviennent et entretiennent la maladie et sont Lvolution peut se faire vers la survenue de complica-
lorigine danomalies immunitaires (Annexe1). tions trophiques type dulcrations pulpaires puncti-
formes, escarres pulpaires, phlyctnes, ncroses digi-
ANOMALIES DE LIMMUNIT HUMORALE tales ou gangrnes.
ET CELLULAIRE: La prsence dun syndrome de Raynaud doit faire vo-
Il existe un emballement des lymphocytes B avec s- quer une sclrodermie systmique et impose la re-
crtion dauto-anticorps (anti SCL70, anti-centromres) cherche dlments cliniques qui le font distinguer dun
dont la signification et la pathognicit ne sont pas syndrome de Raynaud idiopathique savoir le caractre
connues, mais aussi danticorps anti-cellules endoth- asymtrique, latteinte du pouce, lexistence de signes
liales dont le rle pathogne est connu essentiellement systmiques et la prsence de cicatrices pulpaires type
sur les cellules endothliales. Dautre part, les lympho- de lsions hyperkratosiques punctiformes, dprimes
cytes T activs secrtent de multiples cytokines pro-in- et cupuliformes sigeant au niveau des extrmits. La
flammatoires. pratique de radiographies des mains, des poumons, le
dosage des anticorps antinuclaires (AAN) et la pratique
ANOMALIES DE LA SCRTION DU COLLAGNE: dune capillaroscopie apportent des lments paracli-
Les cytokines (Il1, Il4, Il6, tissu Growth Factor , Tumor niques en faveur dune sclrodermie systmique.
necrosis Factor ) participent par la stimulation des fi-
broblastes pour la scrtion collagne entranant un 4.2. MANIFESTATIONS CUTANES:
dpt cutan et viscral responsable des manifestations Aprs un dlai de quelques mois quelques annes,
cliniques. Les fibroblastes activs vont interagir avec les apparaissent des modifications cutanes qui sont qua-
cellules endothliales via la scrtion du Connective Tis- si-constantes. Lpaississement et la fibrose cutane
su Growth factor ou CTGF. constituent les critres essentiels de la sclrose cuta-
ne qui est llment cl du diagnostic.
ANOMALIES DE LA PAROI VASCULAIRE: On distingue classiquement 3 stades diffrents: le stade
Les anticorps anti-cellules endothliales agissent sur dmateux, le stade indur ou sclreux et le stade atro-
les cellules endothliales en stimulant leur prolifration phique.
et la scrtion de lendothline (puissant vasoconstric- La sclrodactylie dbute progressivement, la peau appa-
teur) et une diminution du monoxyde dazote (NO) (puis- rat tendue, donnant un aspect saucissonn aux doigts.
sant vasodilatateur), responsable de la microangiopa- ce stade, il faut rechercher les premiers signes vocateurs

34 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


de la maladie. Il peut sagir dune discrte infiltration cu- 4.3. MANIFESTATIONS DIGESTIVES:
tane qui rend la peau plus difficilement plissable ou une Latteinte digestive est la localisation systmique la plus
cicatrice cupuliforme de la pulpe des doigts correspon- frquente aprs la peau (75-90 %). Tout le tractus digestif
dant une couche corne apparaissant entre longle et la peut tre atteint en particulier latteinte sophagienne.
pulpe digitale. Des dystrophies capillaires et hmorragies - Latteinte buccale: La langue est dure, rigide et atro-
priunguales peuvent tre visibles lil nu. phique. Latteinte du frein de la langue entrane la r-
Aux stades ultrieurs, la peau apparat luisante, se colle duction de sa mobilit. Les lvres sont amincies et
aux plans sous-jacents et devient dure, infiltre et ten- rtractes limitant louverture de la bouche et entra-
due. Paralllement, elle devient fine atrophique et les nant une gne fonctionnelle lalimentation. On note
plis cutans disparaissent. un paississement de la membrane alvolo-dentaire
Les mains, avant-bras, pieds, visage et le dcollet sont observ dans 30% des cas, quel que soit le stade vo-
les localisations les plus frquemment touches. lutif, favorisant lalvolyse dentaire et entranant un
Les doigts seffilent, leur mobilit diminue, la flexion et dchaussement prcoce responsable de la chute des
extension compltes deviennent impossibles et gardent dents.
un flessum permanent. La peau se colle aux plans sous-
jacents et ne peut plus tre plisse la face dorsale des - Latteinte sophagienne : Elle est frquente et pr-
doigts. La sudation diminue et les poils disparaissent coce, observe dans 80 % des cas si sa recherche
progressivement. Des ulcrations torpides apparaissent est systmatique. La symptomatologie est variable et
aux extrmits des doigts pouvant aboutir des amputa- non spcifique. Elle peut rester longtemps latente et
tions des doigts et orteils. est symptomatique dans 50% des cas, se manifestant
Laspect du visage est caractristique avec une peau du par une dysphagie, un pyrosis, et des brlures rtro
front lisse dont les rides seffacent avec disparition de la sternales et des rgurgitations lies un reflux gas-
mimique. Le nez est effil et les lvres amincies (micro- tro-sophagien. La fibroscopie sogastroduodnale
chlie) avec en priphrie des plis radis. Louverture de permet dliminer une autre cause de dysphagie sur-
la bouche devient limite (microstomie) et dont la men- tout noplasique et dvaluer limportance des lsions
suration par la distance interincisive permet de suivre dsophagite peptique avec ses complications (ulc-
lvolution de la maladie. rations, stnoses, dgnrescence). La manomtrie
Au stade volu, la sclrose envahit lensemble du vi- sophagienne peut mettre en vidence une diminution
sage puis apparat latrophie des muscles massters voire une disparition du tonus du sphincter infrieur de
ralisant un aspect cadavrique du visage. La sclrose lsophage ainsi quune diminution de lamplitude et
stend sur le dcollet, le tronc, labdomen et la racine de la coordination des contractions pristaltiques des
des membres. La peau devient tendue, gnant la mobi- 2/3 infrieurs de lsophage, voire une disparition du
lit respiratoire. pristaltisme engendrant la dilatation sophagienne
Dautres manifestations cutanes peuvent tre obser- - Latteinte gastrique: Sa frquence de survenue est de
ves: 60 % des cas. Elle est lie une dilatation gastrique
- Les tlangiectasies sont un peloton vasculaire tmoin avec une diminution du pristaltisme et dune gas-
de la prolifration anarchique des cellules endothliales tro-parsie avec stase alimentaire et retard lvacua-
et disparaissant la vitropression. Elles ont une taille tion.
de 2 20mm de diamtre, prsentes chez 75% des pa-
- Latteinte grlique: Elle sobserve dans 50% des cas
tients surtout atteints de CREST et sigent au niveau des
dans les sries autopsiques, mais les signes cliniques
mains, du visage, des lvres, langue et le dcollet.
sont rares faits de douleurs abdominales chroniques
- Les troubles de la pigmentation sobservent dans 30% et de ballonnements abdominaux. On distingue deux
des cas et peuvent tre type dhyperpigmentation tableaux diffrents : le syndrome pseudo-obstruction
surtout ou dhypopigmentation avec des zones achro- intestinale (SPOI) et le syndrome de malabsorption. Le
miques pouvant simuler un vitiligo. SPOI est explor par le transit du grle montrant une
- Une calcinose sous-cutane est prsente dans 25 % dilatation intestinale prdominant au niveau de lintes-
des cas, sigeant au niveau des doigts, des mains, tin grle proximal avec niveaux liquides, sans vritable
tissus mous des avant-bras, des coudes ou genoux. obstacle mcanique. Le syndrome de malabsorption
Il sagit dun dpt ferme, irrgulier, recouvert dune observ dans 20% des sclrodermies est de mauvais
peau de couleur normale. Elle se prsente sous la pronostic. Il se manifeste par une statorrhe associe
forme de petits nodules sous-cutans ou de grosse des signes de carence et est secondaire la pullu-
masse dure pouvant se fistuliser la peau en laissant lation microbienne favorise par la stase intestinale.
sourdre une bouillie crayeuse. Elle peut tre visible la Latteinte grlique constitue un des principaux facteurs
radiographie en montrant un amas de grains opaques de morbidit et de mortalit.
des parties molles. - Latteinte colique: Elle est moins frquente et se ma-
- Un prurit gnralis d la scheresse cutane, peut nifeste par une constipation opinitre aboutissant la
tre observ dans certains cas et peut tre mme inau- formation de fcalomes, mais aussi de douleurs co-
gural de la maladie. liques ou dune alternance diarrhe et de constipation.
Latteinte fonctionnelle ano-rectale peut entraner une
incontinence fcale par absence de rflexe recto-anal
inhibiteur et parfois le dveloppement dun prolapsus
rectal.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 35


- Latteinte hpatique: Latteinte du foie est rare. Il sagit tissement sur les cavits droites. Elle mesure la fuite
essentiellement dune association avec une cirrhose tricuspidienne permettant le calcul du gradient entre
biliaire primitive dfinissant le syndrome de Reynolds. loreillette et le ventricule droit qui constitue loutil de
dpistage. La confirmation se base sur le cathtrisme
droit. Sur le plan biologique, le dosage du Brain natriu-
4.4. MANIFESTATIONS PULMONAIRES:
retic peptide (BNP) est intressant pour le dpistage, le
Cest la premire des manifestations viscrales graves
suivi et lvaluation pronostique de lHTAP.
susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital. Sa fr-
quence est difficile prciser, estime 70% dans les
sries autopsiques.
4.5. MANIFESTATIONS
On distingue deux types datteintes : la pneumopathie
OSTO-ARTICULAIRES:
Latteinte articulaire peut tre la prsentation initiale de
infiltrante diffuse (PID) et lhypertension artrielle pul-
la maladie ou survenir au cours de lvolution puisque
monaire (HTAP).
plus de la moiti des patients prsentent une symptoma-
- La pneumopathie infiltrante diffuse est une complica-
tologie articulaire au cours de leur maladie.
tion majeure de la sclrodermie dont la frquence est
Il sagit de polyarthralgies dhoraire inflammatoire le
de 50 80%. Elle se manifeste cliniquement par une
plus souvent ou de polyarthrites non destructrices, tou-
dyspne deffort, de toux sche et de rles crpitants
chants surtout les doigts, poignets, chevilles et genoux.
aux deux bases. La radiographie thoracique peut tre
Latteinte tnosynoviale est frquente, les gaines et ten-
normale dans les formes dbutantes ou montrer dans
dons peuvent tre concerns par le processus fibrotique
20-50 % des cas un syndrome interstitiel rticulono-
responsable de crissements tendineux, palpables lors
dulaire bilatral prdominant aux deux tiers infrieurs
de la mobilisation des doigts. La fibrose synoviale des
des poumons. La TDM est plus sensible, permettant un
gaines, de la peau et des territoires sous-cutans aboutit
diagnostic prcoce de la PID. Elle montre un aspect en
la rtraction irrductible des doigts.
verre dpoli tmoignant dune raction inflammatoire
Latteinte osseuse est caractristique, de diagnostic ra-
ou des images rticules, septales ou intralobulaires
diologique et est constitue essentiellement dune r-
puis un aspect en rayons de miel avec des bronchecta-
sorption des houppes phalangiennes ou acro-ostolyse.
sies par traction correspondant des aires de fibrose
un stade avanc, lostolyse saccentue et les pha-
plus volue. Lpreuve fonctionnelle respiratoire (EFR)
langes peuvent disparatre entirement.
est lexamen le plus objectif et le plus sensible en cas
de PID dbutante. Elle rvle un syndrome restrictif qui
peut aller dun simple trouble de diffusion alvolo-ca-
4.6. MANIFESTATIONS RNALES:
Latteinte rnale est lune des causes majeures de dcs
pillaire objective par une baisse prcoce de la capacit
au cours de la sclrodermie systmique. Sa frquence
de diffusion libre du CO (DLCO) un vritable syndrome
est diversement apprcie, mais est rare. Le type dat-
restrictif majeur. Le lavage broncho-alvolaire (LBA)
teinte et sa rapidit dvolution sont variables selon les
permet ltude anatomopathologique des cellules in-
patients. On distingue deux types datteintes: la crise r-
flammatoires afin de typer lalvolite inflammatoire. Il
nale sclrodermique et latteinte rnale bnigne.
peut sagir dune alvolite lymphocytaire (>15 % lym-
- La crise rnale sclrodermique est une insuffisance r-
phocytes) tmoignant dune atteinte dbutante plus
nale aigu, complication grave de la maladie, observe
inflammatoire, sensible au traitement par cyclophos-
dans 20% des sclrodermies systmiques et constitue
phamide ou dune alvolite neutrophiles ou osi-
une urgence thrapeutique, car elle engage le pronostic
nophiles tmoignant dune volution vers la fibrose et
vital. Lvolution spontane se fait vers la mort en moins
considre comme un lment de mauvais pronostic.
dun mois. Elle sinstalle en quelques jours, souvent
- LHTAP se dfinit par une pression artrielle pulmo- suite une corticothrapie prolonge de plus de 15mg/j
naire suprieure 25mm Hg au repos et 30mm Hg sur les 3 derniers mois et se manifeste sur le plan cli-
leffort. Elle peut tre dans un quart des cas secondaire nique par une HTA maligne avec des cphales, troubles
la fibrose pulmonaire ou isole due un spasme visuels, crises comitiales, insuffisance cardiaque, faible
vasculaire touchant les artrioles et capillaires pulmo- protinurie et hmaturie. Sur le plan biologique, on
naires engendrant une oblitration puis destruction du note un syndrome hmolytique urmique avec une in-
rseau vasculaire pulmonaire correspondant un syn- suffisance rnale rapidement progressive de type oli-
drome de Raynaud pulmonaire. Les signes cliniques go-anurique, une anmie par hmolyse mcanique par
sont non spcifiques responsables dun diagnostic tar- microangiopathie thrombotique et prsence de schizo-
dif, faits de dyspne deffort puis de repos. Les douleurs cytes associe une augmentation de lactivit rnine
thoraciques, lipothymies voire des syncopes deffort ou plasmatique. Son mcanisme est li une occlusion des
hmoptysies constituent des critres de gravit. Laus- artrioles interlobulaires ou artrioles affrentes des
cultation rvle un clat de B2 au foyer pulmonaire. glomrules responsables dune augmentation de lhy-
Les signes dune insuffisance cardiaque droite doivent perscrtion rnine plasmatique engendrant une aug-
tre recherchs et constituent un indice de svrit. mentation de langiotensineII aggravant ainsi la rduc-
La radiographie thoracique montre une augmentation tion du flux plasmatique rnal et lischmie du cortex. Ce
du diamtre des artres pulmonaires et/ou une car- mcanisme explique la bonne volution sous inhibiteur
diomgalie. LECG rvle un bloc de branche droit, des de lenzyme de conversion (IEC), mais le plus souvent, la
signes dhypertrophie de loreillette droite ou du ventri- dialyse est ncessaire.
cule droit. Lchographie doppler permet dvaluer la - Latteinte rnale bnigne est observe dans 20 30% des
pression artrielle pulmonaire et de prciser le reten- cas. Elle peut rester quiescente longtemps ou se manifes-

36 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


ter par une protinurie modre, une insuffisance rnale 5. EXAMENS COMPLMENTAIRES:
modre chronique et une HTA. Elle peut tre secondaire
une nphroangiosclrose hypertensive. part les examens complmentaires cits lors de la
description des manifestations cliniques, dautres exa-
4.7. MANIFESTATIONS CARDIAQUES: mens peuvent tre utiles dans le diagnostic de la sclro-
La frquence des manifestations cardiaques dpend des dermie systmique.
moyens dinvestigations. Les symptmes sont non sp-
cifiques type de dyspne deffort, de palpitations et de 5.1. BIOLOGIE
gne thoracique. Son pronostic est grave. Latteinte peut Les examens biologiques manquent de spcificit et
toucher le pricarde, le myocarde, le systme de conduc- sont peu contributifs au diagnostic de sclrodermie sys-
tion cardiaque et exceptionnellement lendocarde dans tmique:
1% des cas. - Un syndrome inflammatoire biologique: k VS, k CRP,
Latteinte du pricarde sobserve cliniquement dans k 2 globulinmie, k fibrinmie, k globulinmie: in-
7% des cas. Il peut sagir de pricardite aigu se com- constant.
pliquant rarement dune tamponnade. La pricardite - Une anmie est retrouve dans 30% des cas, le plus
chronique est souvent asymptomatique et doit faire re- souvent microcytaire hypochrome dorigine inflamma-
douter le passage vers linsuffisance rnale et est de toire ou ferriprive (tube digestif) ou normocytaire de
mauvais pronostic. type hmolytique (crise rnale) ou macrocytaire par
La myocardiopathie sclrodermique est frquente malabsorption de vitamineB12 ou de folates.
et grave. Latteinte peut tre primitive par ischmie - LInsuffisance rnale: inconstante, doit tre systma-
myocardique lie des troubles de la microcirculation tiquement recherche, ainsi que la protinurie.
coronaire par vasospasme ou secondaire lhypertro- - Bilans immunologiques:
phie ventriculaire gauche due lHTA de linsuffisance Les anticorps anti -nuclaires sont prsents dans prs
rnale, par insuffisance ventriculaire droite secon- de 90% des cas dont la fluorescence peut tre nuclo-
daire la fibrose pulmonaire et/ou une HTAP. Elle laire ou mouchet.
se manifeste cliniquement par une dyspne, des dou- Les anticorps anti-topoisomrase I (anti-Scl70) sont
leurs thoraciques, une insuffisance cardiaque gauche trs spcifiques de la sclrodermie, prsents dans 20
ou trs rarement un angor ou IDM. La scintigraphie 70% des formes cutanes diffuses.
myocardique au thallium 201 peut montrer des zones - Les anticorps anti centromres: sobservent dans 60
dhypoperfusion et sur le plan anatomopathologie, on 80% des syndromes CREST.
note une fibrose en petites plaques dissmines dans - Les anticorps antinuclolaires (anti ARN polymrase I)
lensemble du myocarde. Les gros troncs coronaires sont observs dans 10-20 % des cas surtout au cours
sont normaux la coronarographie et des spasmes in- des formes diffuses et au cours des formes avec at-
termittents comparables au syndrome de Raynaud sont teinte viscrale.
impliqus. - Les anticorps anti PM-Scl sont observs en cas dasso-
ciation sclrodermie-polymyosite
Les troubles du rythme surtout type de trouble de la
- Le facteur rhumatode peut tre positif
conduction peuvent aboutir un bloc de branche com-
- Le complment est habituellement normal.
plet voire une asystolie mortelle.
Linsuffisance cardiaque est progressive ou fulminante, 5.2. RADIOLOGIE:
son mcanisme est variable: La radiographie des mains peut montrer:
IC
gauche secondaire lHTA. Un paississement des parties molles,
IC
droite par fibrose pulmonaire et/ou HTAP. Des calcifications sous-cutanes.
Un pincement articulaire
4.8. AUTRES MANIFESTATIONS: Une ostoporose juxtaarticulaire
- Les manifestations musculaires associes la sclro- Une rsorption des houppes phalangiennes en rapport
dermie sont frquentes. Il peut sagir de simples myal- avec une acrostolyse dorigine ischmique.
gies ou dune faiblesse musculaire proximale. Elles
peuvent saccompagner dune lvation modre des 5.3. CAPILLAROSCOPIE PERI-UNGUEALE :
enzymes musculaires et dun syndrome myogne lec- La capillaroscopie permet de reprer prcocement les
trique lEMG. La biopsie musculaire montre des infil- premiers signes dune microangiopathie de la sclroder-
trats inflammatoires prdominance privasculaire ou mie. Il sagit danomalies quantitatives ralisant des ca-
une fibrose interstitielle. pillaires rares avec des zones dsertiques et danomalies
- Latteinte neurologique: Des cas de nvrite (nvralgie qualitatives avec des capillaires dystrophiques, irrgu-
faciale) ou de polyneuropathie sensitivo-motrice sont liers. On peut observer galement des hmorragies p-
rapports. riunguales et un dme de la toile de fond. Lanomalie
- Latteinte urologique: lie la fibrose vsicale ou rtro la plus caractristique est la prsence de mgacapillaire
pritonale. correspondant un largissement irrgulier de lanse
capillaire signant la prsence dune microangiopathie
- Latteinte psychiatrique: est surtout ractionnelle se
organique spcifique caractristique de la sclrodermie.
traduisant par un syndrome dpressif ou anxio-dpres-
Toutefois cette anomalie peut tre observe au cours de
sif en rapport avec la douleur, la perte de la vie sociale
la dermatomyosite et du syndrome de SHARP.
et surtout limpact des modifications physiques.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 37


6. FORMES CLINIQUES: pousse volutive et en labsence de complication vis-
crale grave notamment lHTAP. Elle impose une sur-
6.1 FORMES VOLUTIVES: veillance multidisciplinaire rapproche par cho obs-
FORMES DBUTANTES: ttricale, biologie mensuelle et la prise de la tension
Selon la prsence ou non lextension de la sclrose cu- artrielle plurihebdomadaire.
tane, diffrentes formes de sclrodermies systmiques
ont t individualiss selon la classification de Leroy et 6.3. FORMES ASSOCIES:
Medsger (2001): - Sclrodermie et syndrome de Gougerot-Sjgren
- Sclrodermie et lupus systmique ou sclrolupus
Sclrodermie systmique limite ou sclrodermie - Sclrodermie et poly ou dermatomyosite: sclromyo-
sine scleroderma site ou sclrodermatomyosite
- Absence datteinte cutane - Sclrodermie et cirrhose biliaire primitive
- Phnomne de Raynaud - Sclrodermie et connectivites mixtes.
Et - Sclrodermie et cancer : Lassociation dun cancer
- soit une anomalie capillaroscopique (dilatation capil- une sclrodermie sobserve dans 2,9% des cas. Il peut
laire et/ou zones avasculaires); sagir le plus souvent dune noplasie du poumon (sur-
- soit la prsence danticorps spcifiques de la sclro- venant 10 ans aprs la fibrose pulmonaire) ou du sein.
dermie systmique Des associations des lymphomes sont possibles. Il
est important de les rechercher chez la femme par un
Sclrodermie systmique cutane limite : en plus examen des seins et la pratique dune mammographie
des critres prcdents, les patients ont une infiltration chaque 6 mois pendant les 5 premires annes, ain-
cutane distale en aval des coudes et des genoux. si quune surveillance radiologique par an aprs les 5
Le syndrome CREST: associe: premires annes dvolution de la fibrose pulmonaire.
- Calcinose sous-cutane
- Raynaud
- sophagite 7. DIAGNOSTIC:
- Sclrodactylie
- Tlangiectasies 7.1. DIAGNOSTIC POSITIF:
Les anticorps anti centromres sont retrouvs dans 60 Le diagnostic de la sclrodermie systmique est avant
80 % des cas. Lvolution de ce syndrome est classi- tout clinique et lAmerican College of Rheumatology
quement bonne, mais des formes de passage vers les (ACR) a propos des critres de diagnostic en 1980
sclrodermies systmiques ont t dcrites.
La sclrodermie systmique diffuse: CRITRE MAJEUR: Infiltration tgumentaire proximale
Latteinte cutane dbute au tronc, au thorax et lab-
domen puis stend rapidement de faon centripte. CRITRES MINEURS:
Certaines formes peuvent saccompagner dune rac- - sclrodactylie
tion dmateuse. Le pronostic de cette forme est plus - cicatrice dprime dun doigt ou perte de substance de
pjoratif. la partie distale de la pulpe digitale.
- fibrose pulmonaire des bases
FORMES MALIGNES: Le diagnostic est port en prsence du seul critre ma-
Elles peuvent sinstaller brutalement, comportent une jeur ou de deux critres mineurs.
insuffisance rnale, une HTA et une atteinte cardiaque. Afin de pallier au manque de sensibilit de ces critres,
La sclrose cutane est tardive. de nouveaux critres de classification ACR/EULAR2013
ont t proposs. Dans cette classification, un score de
6.2. FORMES SELON LE TERRAIN: 9 points autorise le diagnostic de ScS en labsence dune
Forme de lenfant : Les formes localises sont plus autre connectivite ou dun syndrome sclrodermiforme
frquentes (ex.: fasciite de Shulman) (Annexe2).
Forme de lhomme: Semble plus grave que celle de la
femme 7.2. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL:
DEVANT UN SYNDROME DE RAYNAUD:
Formes professionnelles: Des tats sclrodermiques Plusieurs diagnostics doivent tre voqus:
ont t rapports aprs une exposition aux rsines - Connectivite: Gougerot, polyarthrite rhumatode, lupus
poxy, aux solvants organiques. La sclrodermie peut rythmateux systmique, dermatomyosite
tre lie lexposition la silice correspondant un - Mdicaments : btabloquants, drivs Ergot seigle,
syndrome dErasmus. Ces formes sont considres Blomycine, Vinblastine
comme des maladies professionnelles. - Vascularite : Priarthrite noueuse, Cryoglobulinmie,
Grossesse: Latrsie vaginale, la rigidit du prine et Maladie de Takayasu
le manque dlasticit du col utrin peuvent tre res- - Maladie des vibrations
ponsables de dystocie. Le risque pour le nouveau-n - Intoxications professionnelles (chlorure polyvinyle)
est la prmaturit et lhypotrophie. Il ne semble pas
que la grossesse modifie globalement le cours volu- DEVANT UNE SCLROSE CUTANE:
tif ni le pronostic de la maladie. La grossesse doit tre Certaines affections entranent des modifications type
programme 4 ans aprs le diagnostic, distance dune dinduration de la peau cliniquement proches de celles

38 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


observes au cours des sclrodermies peuvent tre vo- race noire, lextension rapide de la sclrose cutane, le
ques. court dlai entre la survenue du Raynaud et linstallation
Syndrome de Shulman: Il sagit dune fascite avec hy- de la sclrose, la rapidit dinstallation des atteintes vis-
perosinophilie sanguine survenant le plus souvent crales et Lexistence dune insuffisance rnale ou dune
suite un effort inhabituel, caractris par une infil- atteinte cardiaque (myocardite) ou dune atteinte pulmo-
tration dmateuse diffuse des avant-bras et jambes. naire ou dune atteinte de lintestin grle ou dune HTA.
La biopsie profonde rvle un important infiltrat inflam-
matoire et une fibrose collagne touchant le fascia p-
rimusculaire. 9. TRAITEMENT:
Porphyrie cutane tardive : Les lsions sclroder-
miques surviennent sur les zones photosensibles, dos Le traitement de la sclrodermie reste dcevant puisquil
des mains, visage et nuque. La prsence de porphyrine nexiste pas de traitement de fond spcifique rellement
dans les urines permet daffirmer le diagnostic. efficace. La sclrodermie ne gurit pas, mais certaines
Sclrdme de Buschke : Cest une infiltration scl- manifestations cliniques de la maladie peuvent gurir.
rodermiforme dmateuse et sclreuse de la peau Le but du traitement est de stabiliser les manifestations
ne prenant pas le godet en rapport avec des dpts de cutanes et de gurir les atteintes viscrales.
mucopolysaccharides acides dans le derme. Les l-
sions dbutent au niveau du cou puis stendent aux 9.1. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
paules, tronc et visage. Il existe une gammapathie A- RGLES HYGINODITTIQUES:
monoclonale Ig G. viction du froid, larrt total du tabagisme, viction des
Diabte : Cette complication survient chez 25 % des traitements aggravants le syndrome de Raynaud, la pro-
diabtiques ayant une atteinte vasculaire microangio- tection vestimentaire, les sances de kinsithrapie et
pathique. Les patients ont un aspect pseudo sclroder- de rducation de la fonction respiratoire.
mique des mains. Lenraidissement prdomine aux 4 et
5 doigts limitant lextension active et passive des IPP et B- TRAITEMENTS VASODILATATEURS:
IPD puis se gnralise de faon symtrique. La peau - Buflomedil : Fonzylane 2 cp/j
devient paissie, tendue, difficile pincer et luisante. - Inhibiteurs calciques:
Diltiazem, TILIDIEM (60mg): 60- 180mg/j
SCLRODERMIES LOCALISES: Nicardipine, LOXEN (20): 20-40mg/j
On oppose classiquement les sclrodermies localises - Inhibiteurs enzymes conversion: Captopril, Enalapril
ou circonscrites, affection purement dermatologique aux - Analogues prostacyclines: LIlomdine ou Iloprost est
sclrodermies systmiques touchant la fois les tgu- employ en perfusion intraveineuse en milieu hospita-
ments et viscres. lier et sous surveillance scopique, et ce par cures dune
Sclrodermie en plaques ou morphe ou plusieurs semaines, la dose de 1,5 2mg/kg/min.
Sclrodermie en gouttes: petites taches blanches na- La dure de la perfusion est de 6 heures pendant 5
cres, arrondies prdominant la partie suprieure du jours avec un intervalle de 6 12 semaines. Ses effets
tronc. secondaires sont lhypotension artrielle, douleurs ab-
Sclrodermie en bandes: Il sagit dune sclrodermie dominales et cphales.
linaire sigeant le long des zones dinnervation radi- - Antagonistes des rcepteurs de lendothline (Bosen-
culaire. Elle sige lectivement aux membres, parfois tan):
le visage ralisant un aspect de sclrodermie en coup Ladministration se fait per os la dose de 62mg x 2/j
de sabre. pendant un mois puis 125mg x2/j
Formes graves de sclrodermie circonscrite: La scl-
rodermie monomlique ou sclrodermie extensive des 9-2 TRAITEMENTS DE FOND
membres engage le pronostic fonctionnel par limpor- A- TRAITEMENTS ANTI-FIBROSANTS:
tance de la sclrose touchant non seulement les tgu- - Colchicine: elle amliore la souplesse cutane, mais
ments, mais aussi les tissus musculaires sous-jacents. na aucune action viscrale. Elle est prescrite la dose
de 1mg/j.
- Interfron : est un inhibiteur puissant et slectif de la
8. VOLUTION ET PRONOSTIC: synthse du collagne par les fibroblastes pouvant en-
gendrer une diminution de la fibrose cutane et semble
Lvolution est imprvisible faite dune alternance pous- efficace sur la fibrose pulmonaire. Il ne prsente aucun
se et rmission, sachant que la sclrodermie ne gurit effet secondaire et a une place dans le traitement de
pas, elle se stabilise ou saggrave. La survie 10 ans est sclrodermies systmiques diffuses rcentes et volu-
denviron de 70 % et la mdiane de survie de latteinte tives.
pulmonaire est de 78 mois.
Le pronostic fonctionnel dpend de linsuffisance respi- B- TRAITEMENTS IMMUNOSUPPRESSEURS:
ratoire chronique, de linsuffisance cardiaque et des mu- Corticodes:
tilations par amputations. Le pronostic vital est fonction Prednisone Per os : faible dose (15 mg/) j ou forte
de la crise rnale sclrodermique, lHTAP, la dnutrition dose (0,5-1 mg/kg/j). Le traitement adjuvant comporte
par malabsorption et de la cardiomyopathie. du Kcl, calcium, protection gastrique. Par voie gnrale,
Les facteurs de mauvais pronostics sont lge suprieur il est utile dans certaines formes aigus dmateuses,
30 ans au moment du diagnostic, le sexe masculin, la pricardites aigus, synovite trs inflammatoire, alvolite

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 39


lymphocytaire, myosite. Ils nont aucune efficacit sur - Atteinte rnale: La crise aigu sclrodermique justifie
la fibrose cutane. Il est actif faible dose (5-10 mg/j) un traitement par inhibiteur de lenzyme de conversion
sur les synovites et forte dose (0,5 1mg/kg/j) sur les (Captopril: 150mg/j) qui permet parfois dviter le re-
dmes cutans, pricardites aigus, myosites et pneu- cours lhmodialyse. Linsuffisance rnale terminale
mopathies. Il pourrait favoriser le dclenchement de la indiquera la dialyse chronique.
crise rnale aigu forte dose et doit tre utilis avec - Atteinte pulmonaire:
une grande prudence. Seules les formes trs volutives avec pneumopathie et
une dgradation rapide de la fonction respiratoire justi-
Cyclophosphamide: fient un traitement par corticodes et immunosuppres-
Utilis en association aux corticodes pour le traitement seur type de cyclophosphamide qui pourrait stabiliser
de latteinte pulmonaire au stade dalvolite avec effet ou freiner lvolution.
favorable sur la fonction respiratoire et la survie. Il est - En cas dHTAP, un traitement par anti-vitamine K doit
utilis en bolus intraveineux la dose de 15mg/kg, avec tre prescrit pour limiter les thromboses in situ. Les
une bonne rhydratation aprs bolus. Luromitexan est inhibiteurs calciques forte dose sont galement pres-
utilis comme protecteur vsical. La surveillance se fera crits.
par la pratique de NFS la recherche dune leucopnie Actuellement, on dispose de nouvelles molcules,
et HLM vu le risque long terme de survenue dune cys- notamment Ilomdine ou Bosentan ou sildnafil (VIA-
tite hmorragique. long terme, on craint la survenue GRA).
dune strilit ou une noplasie vsicale. - Atteinte articulaire:
On peut proposer des antalgiques (paractamol: 3g/j)
Ciclosporine: associs ou non des AINS.
Elle pourrait amliorer la sclrose cutane. La dose est En cas darthrite : AINS ou corticodes faible dose
de 3 5mg/kg/j. Son utilisation est limite par ses effets (15mg/j) ou infiltration de corticodes.
indsirables: HTA, insuffisance rnale, microangiopathie En cas de calcifications du CREST Syndrome: Colchi-
thrombotique et cytolyse. cine: 1mg/j
- Atteinte cardiaque:
Mthotrexate: Pricardite aigu: prednisone: 0,5-1mg/kg/j
Son efficacit est controverse sur la sclrose cutane, Cardiomyopathie: inhibiteurs calciques
mais agit sur les myosites associes. La dose est de Cardiostimulateur si Bloc auriculo-ventriculaire
15mg/semaine en IM ou Per os. Surveillance par NFS, En cas de myosite : Prednisone (0.5-1 mg/kg/j) et du
car risque de survenue dune anmie macrocytaire do Mthrotrexate (15mg/semaine).
adjonction de folate, cytolyse ou insuffisance rnale.

9.3. INDICATIONS: 10. CONCLUSION:


- Sclrose cutane, on peut prescrire de la kinsithra-
pie, Colchicine ou ciclosporine La sclrodermie systmique est une maladie rare ca-
- Syndrome de Raynaud : Mesures gnrales, Inhibi- ractrise par des lsions de vasculopathie et de fibrose
teurs calciques responsables de manifestations cutanes et viscrales.
- Troubles trophiques: traitement local (pansement ad- Le diagnostic doit tre prcoce, voqu devant un ph-
hsif), Ilomdine nomne de Raynaud quil convient dexplorer par ca-
- Atteinte digestive: pillaroscopie et bilan immunologique. Le traitement est
Atteinte
de lsophage : rgles posturales, fraction- surtout symptomatique alors que le traitement de fond
nement des repas, lutilisation des inhibiteurs de la na pas fait ses preuves. Il existe un prjudice psycholo-
pompe protons. gique important du fait de latteinte du visage. Le pronos-
Gastro-parsie:
on peut prescrire du cisapride (pr- tic peut tre mauvais sur le plan fonctionnel par atteinte
pulsid) qui augmente la pression du sphincter inf- cutane et pulmonaire et vital par atteinte cardiaque, r-
rieur de lsophage, favorise la vidange gastrique et nale ou par HTAP.
la motricit digestive. Il est associ aux inhibiteurs de
la pompe protons en cas dsophagite.
Atteinte
colique: en cas de diarrhe, malabsorption:
utilisation danti-infectieux: cyclines, alimentation pa-
rentrale et rgime hypercalorique

40 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


ANNEXES
ANNEXE1: ETIOPATHOGNIE DE LA SCLRODERMIE SYSTMIQUE

Facteurs Facteurs
gntiques environnementaux

Lymphocytes T Lymphocytes B Auto-Ac

Il1, Il4, Il6, TGF , TNF Ac anti-cellules endothliales

CTGF
Fibroblastes Cellules endothliales
TGF

Synthse en excs de la matrice Scrtion endothline


extracellulaire et du collagne

Vasoconstriction

Fibrose cutane et viscrale


Microangiopathie sclrodermique:
Peau, poumon, rein

Abrviations: Il: Interleukine, TGF: Tissu Growth Factor, TNF : Tumor Necrosis Fator,
CTGF : connective tissu growth factor, Auto Ac: auto-anticorps

ANNEXE2: CRITRES DE CLASSIFICATION ACR/EULAR2013

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 41


TESTS DVALUATION
QCM: 1) Le syndrome de Raynaud:
A. Fait partie des composants du syndrome CREST B. Se complique de rtraction des doigts
C. Comporte une phase syncopale obligatoire pour le diagnostic
D. Se traite par -bloquant E. Inaugure la sclrodermie

2) Latteinte digestive au cours de la sclrodermie systmique:


A. Comporte une malabsorption B. Est domine par latteinte colique
C. Constitue un lment du pronostic vital D. Comporte une atteinte du 1/3 moyen de lsophage
E. Complique une pullulation microbienne dans sa forme grlique

QROC: 1) Citer les deux principales phases du syndrome de Raynaud.

1-

2-

2) Citer trois signes radiologiques que lon peut retrouver la radiographie des mains au cours dune sclrodermie sys-
tmique.

1-

2-

3-

3) Citer deux manifestations viscrales qui peuvent engager le pronostic vital au cours de la sclrodermie systmique.

1-

2-

- Manifestations rnales
- Manifestations pulmonaires - Phase asphyxique
QROC3: - Phase syncopale
QROC1:
- Rsorption des houppes phalangiennes
- Ostoporose juxtaarticulaire QCM2: , C, E
- Pincement articulaire
QROC2: QCM1: , C, E

RPONSES

42 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


LE SYNDROME DE SJOGREN

Prrequis
1. Anatomie et histologie des glandes exocrines en particulier lacrymales et salivaires.
2. lments dimmunologie: caractristiques des diffrentes populations lymphocytaires.

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1) Dfinir et classer le SS dans ses formes primitives et secondaires.
2) Poser le diagnostic de SS partir de donnes cliniques et de le confirmer par des exa-
mens complmentaires.
3) Identifier les pathologies qui peuvent sassocier un SS.
4) Rechercher une localisation extraglandulaire en se basant sur des arguments cliniques
et paracliniques.
5) Reconnatre les signes annonciateurs dune transformation lymphomateuse.
6) Diffrencier le SS des autres ventualits pouvant entraner un syndrome sec en se ba-
sant sur les arguments cliniques et les examens complmentaires.
7) Citer les moyens thrapeutiques et poser leurs indications.

Activits dapprentissage
1. Mariette X. Le syndrome de Gougerot Sjgren. In: Trait des maladies et syndromes
systmiques. Mdecine-Sciences. Flammarion; 5e dition: 483 515.
2. Hatron PY. Syndrome de Gougerot Sjgren. In: Abrg de mdecine interne. Paris-Mas-
son2002: 122 130.
3. Mariette X. Physiopathologie du syndrome de Gougerot-Sjgren. Rev Med Interne 2010;
31S: S2S6.

Le syndrome de Sjgren (SS) est la connectivite la plus I. INTRODUCTION


frquente aprs la polyarthrite rhumatode. Il consti-
tue un terrain de recherche pour comprendre la patho- Le syndrome de Gougerot Sjgren appel actuellement
logie auto-immune. Il relie les maladies systmiques syndrome de Sjgren (SS) est une exocrinopathie au-
la pathologie maligne puisquil peut se compliquer de to-immune caractrise par lassociation dune xroph-
syndrome lymphoprolifratif. talmie ou tarissement des scrtions lacrymales, dune
xrostomie ou tarissement des scrtions salivaires et
de manifestations systmiques de nature immuno-in-
flammatoire. Le syndrome sec est la consquence
dune infiltration lymphoplasmocytaire de la plupart des
glandes exocrines affectant principalement les glandes
lacrymales et salivaires et est responsable daltration
progressive du parenchyme glandulaire.
Le SS peut tre Primaire ou secondaire une autre
connectivite ou maladie auto-immune et en pratique
il est au second plan derrire les manifestations de la
connectivite principale. Primaire ou secondaire, le SS ne
se limite pas un syndrome sec isol et ralise une vri-
table connectivite auto-immune qui peut mettre en jeu le
pronostic vital par le biais de manifestations extraglan-
dulaires graves et surtout par le risque dapparition dun
lymphome au cours de lvolution.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 43


II. ETIOPATHOGENIE - La constitution progressive dun syndrome sec qui le
matre symptme de la maladie, mais il est trs va-
Lorigine du SS est inconnue et il est vraisemblable que riable dans sa svrit.
la pathognie de cette affection soit multifactorielle. Sur
un terrain gntiquement favorable et sous linfluence de 2.2.1. Atteinte oculaire: Xrophtalmie
facteurs denvironnement, une raction auto-immune se Elle ralise une krato-conjonctivite sche.
dclenche. La prolifration cellulaire qui en rsulte porte Signes fonctionnels:
sur les lymphocytes T auxiliaires au dtriment des lym- - La plainte la plus frquente est une sensation de corps
phocytes T suppresseurs. Ce qui a pour consquence la tranger ou de sable dans les yeux.
destruction directe des parenchymes et surtout une pro- - Absence de larmes aprs irritation ou motion
lifration poly-clonale de lymphocytes B qui traduit lhy- - Parfois brlures ophtalmiques
pergammaglobulinmie et la multiplicit des anomalies - Photophobie
immunologiques humorales. La scheresse nest pas - Impression de baisse de lacuit visuelle avec voile de-
seulement lie la destruction des glandes salivaires et vant les yeux.
lacrymales, qui affecte seulement 50 70% de celles-ci,
mais aussi au dysfonctionnement de la synapse exocrine. Signes physiques : Sobservent dans les syndromes
Ce dysfonctionnement est li la scrtion de cytokines secs dj volus:
(TNF, IL1) et dauto-anticorps anti-rcepteurs muscari- - Conjonctives rouges et enflammes
niques de typeM3. - Frquence du clignement augmente
- Le matin, les culs-de-sac palpbraux sont le sige de
scrtions paisses, collantes parfois surinfectes.
III. TUDE CLINIQUE
Examens complmentaires: En pratique cette xroph-
Type de description: SS primaire talmie peut tre value par 3 tests:
- Test de Shirmer : Consiste insrer dans le cul-de-
1. PIDMIOLOGIE: sac conjonctival une bandelette de papier buvard gra-
La frquence du SS est imprcise. Il ne semble pas y du. Ce test est considr comme pathologique quand
avoir de diffrence raciale, mais il existe des antignes moins de 5mm de la bandelette sont humects par les
dhistocompatibilit particuliers tels que le HLAB8/DR3. larmes au bout de 5mn (Normal: 10 15mm). Ce test
Il existe une nette prdominance fminine (9femmes/1 souffre dun dficit de sensibilit et de spcificit et na
homme). Le SS peut survenir tout ge avec une pr- quune valeur de dpistage.
dominance autour de la mnopause (ges extrmes: 2 - Temps de rupture du film lacrymal (Break-up time): Il
83 ans). utilise une solution la fluorescine 1% et mesure
En Tunisie, il nexiste pas de chiffres pidmiologiques la stabilit du film lacrymal. Il est considr comme
exacts. En 2002, sous lgide de la socit tunisienne de pathologique quand le temps coul entre le dernier
mdecine interne, une tude multicentrique nationale clignement et lapparition de la dchirure du film color
sur le SS a t mene, et a permis de prciser les ca- est < 10 secondes.
ractristiques pidmiologiques, cliniques, immunolo- - Test au vert de Lissamine ou au Rose Bengale: ils ont
giques et volutives de cette affection dans notre pays les mmes indications, mais le vert de Lissamine pr-
(Annexe1). sente lavantage dtre indolore lors de son instillation
dans lil. Il permet daffirmer la krato-conjonctivite
2. MANIFESTATIONS CLINIQUES: sche. Lexamen se fait par un ophtalmoscope et une
2.1. CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE: lampe fente aprs instillation de colorant. Il montre,
Trois modes de dcouverte sont possibles: au dbut, une kratite microponctue superficielle et
- Le plus frquent (50 %) est latteinte glandulaire : un stade plus volu une kratite filamenteuse trs
signes fonctionnels de xrophtalmie ou de xrostomie vocatrice de lhyposcrtion lacrymale.
et/ou survenue de fluxion des glandes salivaires.
- Le dbut extraglandulaire de la maladie est trompeur 2.2.2. Atteinte salivaire: Xrostomie
et sobserve dans 25% des cas: arthralgies de rythme Signes fonctionnels:
inflammatoire, phnomne de Raynaud, plus rarement - Sensation de bouche sche, pteuse, gnant parfois
signes cutans ou neurologiques de vascularite, ou en- llocution et la dglutition des aliments secs. Elle peut
core manifestations pulmonaires, rnales ou hmato- obliger le patient la prise rpte de gorges de li-
logiques. quide lors des repas et entraner une polydipsie.
- Parfois, le SGS est suspect devant des signes biolo- - Sensation de brlures buccales exacerbes par les ali-
giques : Une acclration de la VS, une hyper-gam- ments pics et acides.
ma-polyclonale, une leucopnie ou thrombopnie ou
anmie, des anticorps antinuclaires positifs, une Signes physiques:
cryoglobulinmie, un facteur rhumatode positif. - Tumfactions des parotides plus rarement des sous
maxillaires.
2.2. MANIFESTATIONS GLANDULAIRES : Elles sont de - Lorsque la xrostomie est svre, lexamen montre des
deux types: muqueuses jugales et linguales vernisses.
- La survenue de tumfactions des glandes salivaires - La langue est volontiers dpapille parfois fissure.
principales ou lacrymales.

44 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


Examens complmentaires: Les voies ariennes suprieures:
- La mesure du flux salivaire est la mthode la plus - Nez: xrorhinie, crotes, pistaxis
simple pour quantifier cette xrostomie. Elle consiste - Gorge: scheresse, enrouement, douleur pharynge
collecter la salive dans un verre gradu pendant 15mn, - Oreilles: diminution de la scrtion de crumen
le sujet nayant pas eu de stimulation salivaire depuis
Les voies ariennes infrieures: toux sche, trachite
une heure au moins (tabac, repas, chewingum). Un d-
rcidivante
bit salivaire < 15 ml en 15 mn est considr comme
pathologique. La muqueuse digestive: silencieuse dans la majorit
- Le test au sucre: est une autre mthode de dpistage des cas (sophagite, hypochlorhydrie, gastrite atro-
trs simple. Il consiste mettre un morceau de sucre phique)
sous la langue. Il est considr pathologique quand le
Atteinte pancratique: Insuffisance pancratique exo-
morceau de sucre na pas fondu au-del de 3mn.
crine: exceptionnelle.
En fait cette atteinte salivaire peut tre explore par trois
examens complmentaires essentiels:
2.3. MANIFESTATIONS SYSTMIQUES
- La sialographie: Elle a pour intrt de mettre en vi-
EXTRAGLANDULAIRES:
dence des altrations des canaux salivaires. Cepen-
Elles sont trs frquentes. Elles touchent environ 70%
dant, il sagit dun examen invasif, de plus en plus rare-
des patients et mettent parfois en jeu le pronostic vital.
ment utilis. La sialoIRM, non invasive pourrait donner
les mmes types de renseignements.
2.3.1. Atteinte rhumatologique:
- La scintigraphie au Techntium : Elle a lavantage
- La polyarthrite est la plus frquente des manifestations
dtre un examen fonctionnel apprciant dune part la
extraglandulaires (50 80%). Il sagit dune polyarthrite
captation de lisotope (T99) par les glandes salivaires,
distale, bilatrale et symtrique voluant par pousses
dautre part la dynamique de la scrtion salivaire par
successives mais non destructrices.
la mesure de la radioactivit buccale. Latteinte se tra-
- Latteinte musculaire est volontiers asymptomatique
duit par un raetard, une diminution ou absence de fixa-
ou se limite quelques myalgies ou un discret dficit
tion du Techntium.
musculaire.
- La biopsie des glandes salivaires accessoires: cest le
meilleur moyen pour confirmer le diagnostic du SGS.
2.3.2. Atteinte pleuro-pulmonaire:
Cest un geste simple et anodin. a consiste faire une
On peut distinguer 2 types:
petite incision au niveau de la face interne de la lvre
infrieure sous anesthsie locale et prlever 4 glandes La pneumonie lymphocytaire interstitielle:
salivaires accessoires. La lsion histologique comporte - Rvle par une toux, une dyspne
trois ordres de renseignements: - Radiographie du thorax : images infiltratives bilat-
Linfiltration lymphoplasmocytaire. rales prdominant aux bases.
Des lsions canalaires et acineuses. - Lpreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) : syndrome
La fibrose. restrictif avec troubles de la diffusion du CO.
Linfiltration inflammatoire se dispose en foyers denses - Le lavage broncho-alvolaire (LBA): alvolite lympho-
et bien limits ralisant parfois un aspect de vritable cytaire.
follicule lymphode. Laspect quantitatif de cet infiltrat - Cette pneumonie est gnralement corticosensible.
doit tre not, car il a une valeur diagnostique.
La fibrose interstitielle diffuse: Analogue celle que
Pour apprcier son importance, plusieurs classifications
lon rencontre au cours des autres connectivites.
ont t proposes: la classification de Chisholm est la
- Radiographie du thorax: images rticulaires ou rticu-
plus utilise. La densit de linfiltrat et le nombre de
lo-nodulaires.
foyers sont chiffrs sur une surface de 4mm. Un foyer
- EFR: syndrome restrictif daggravation progressive.
est dfini par lagrgat de plus de 50 cellules rondes mo-
- LBA: alvolite lymphocytaire associe dans les 2/3 des
nonucles:
cas une alvolite PNN ou PNE.
Stade I: infiltrat lger.
- Elle est peu ou pas corticosensible.
StadeII: infiltrat moyen moins dun foyer par 4mm.
Latteinte pulmonaire est frquente, mais dans la ma-
StadeIII: un foyer par 4mm.
jorit des cas, elle est infraclinique. Nanmoins cette
StadeIV: plus dun foyer par 4mm.
atteinte est potentiellement grave, car lalvolite lym-
Les stadesIII et IV sont considrs comme pathognomo-
phocytaire peut voluer vers la fibrose pulmonaire in-
niques trs spcifiques de cette affection (un focus score
terstitielle ou constituer le point de dpart dune dg-
1: correspond au stadeIII).
nrescence lymphomateuse. Cette atteinte pulmonaire
est donc rechercher systmatiquement en labsence
2.2.3. Atteinte des autres glandes exocrines:
de signes cliniques (EFR +/- LBA).
Le syndrome sec ne se limite pas aux glandes salivaires
et lacrymales, il peut toucher: Les panchements pleuraux et lhypertension art-
Les muqueuses gnitales: prurit, dyspareunie. rielle pulmonaire primaire sont plus rares.
Pseudo-lymphome: linfiltration comporte des forma-
La peau : hypohidrose (peau sche, squameuse, d-
tions nodulaires avec centres germinatifs sans critre
mangeaisons)
histologique de malignit.
Lymphome malin: vritables nodules lymphomateux.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 45


2.3.3. Atteinte rnale: 2.3.7. Autres:
Il sagit dune tubulopathie par infiltration tubulo-in- Atteinte des organes hmatopotiques: splnomga-
terstitielle qui se traduit le plus souvent par une aci- lie et/ou adnopathies ( surveiller vu le risque de lym-
dose tubulaire distale. Elle est le plus souvent latente. phome)
Parfois elle devient patente et se manifeste par une aci-
Atteinte hpatique : hpatomgalie, syndrome rten-
dose hyperchlormique. Cette tubulopathie distale peut
tionnel.
se compliquer dhypokalimie svre, danomalies du
mtabolisme phosphocalcique (nphrocalcinose, os- Allergies mdicamenteuses : Les sujets atteints de
tomalacie). SS sont rputs tre sujets des ractions allergiques
mdicamenteuses surtout cutanes. Les principaux
Plus rarement, il sagit de:
mdicaments en cause : pnicilline, Ibuprofne, as-
- Hypostnurie : mission durines matinales de
pirine, sulfamides, salazopyrine, sels dor. Cependant
concentration basse.
cette notion est actuellement conteste.
- Syndrome de Fanconi : tubulopathie globale (proxi-
male et distale)
3. BIOLOGIE:
Latteinte glomrulaire est exceptionnelle. Elle est lie 3.1. ANOMALIES DES PROTINES SRIQUES:
la prsence de complexes immuns circulants (CIC) La VS est souvent leve en raison dune hypergamma-
ou de cryoglobulinmie. Il sagit de glomrulonphrite globulinmie poly-clonale (70% cas)
membrano-prolifrative ou de glomrulonphrite extra Plus rarement une hypergammaglobulinmie mono-
membraneuse. clonale IgG ou IgM.
Une cryoglobulinmie est retrouve dans environ 20%
2.3.4. Atteinte neuropsychiatrique: des cas.
Atteinte du systme nerveux priphrique : Sa fr- Augmentation de la 2microglobuline
quence varie de 10 50% si recherche de faon sys-
tmatique. 3.2. ANOMALIES DE LHMOGRAMME:
- Atteinte des nerfs crniens : nvralgie du trijumeau Anmie modre de type inflammatoire dans 25% des
(20% des atteintes neurognes priphriques) cas.
- Polyneuropathie axonale distale symtrique sensi- Leucopnie < 4000/mm dans 30% des cas; lymphop-
tivo-motrice ou sensitive pure: la plus frquente (50%) nie et/ou neutropnie
- Mononvrite multiple Plus rarement: anmie hmolytique ou purpura throm-
- Neuropathie sensitive bopnique
- Syndrome du canal carpien: frquent
3.3. AUTO-ANTICORPS:
Atteinte du systme nerveux central: 10% des cas
Facteur rhumatode prsent dans 50 75% des cas.
- Les manifestations sont diverses, multifocales, transi-
Anticorps antinuclaires prsents dans 60% des cas;
toires, rcurrentes voluant par pousses successives.
ils donnent une morphologie mouchete (lie leur
- Il sagit de dficits moteurs, syndrome extrapyramidal,
spcificit anti Ag nuclaires solubles); deux types ont
comitialit, mylite
t caractriss:
- La rsonnance magntique nuclaire est lexamen le
- Anticorps anti SSB (anti La): prsents dans 40 50%
plus sensible en montrant des hypersignaux en pon-
des cas; assez spcifiques du SS primaire.
drationT2 essentiellement au niveau de la substance
- Anticorps anti SSA (anti Ro): prsents dans 30 60%
blanche pouvant simuler une sclrose en plaques.
dans le SS primaire et secondaire.
- Le substratum de cette atteinte est une vascularite du
systme nerveux central.
4. VOLUTION PRONOSTIC:
Atteintes psychiatriques : semblent trs frquentes Le SS est une connectivite dvolution lente qui peut res-
lorsquelles sont recherches de faon systmatique ter stable pendant de nombreuses annes.
(60 100 %). Il sagit des troubles nvrotiques (syn- Certaines formes steignent spontanment en ne lais-
drome dpressif) et daltration des fonctions cogni- sant quun syndrome sec squellaire.
tives (troubles mnsiques, dfaut de concentration). Dautres formes ont une volution caractrise par lap-
parition au fil des annes de nouvelles manifestations
2.3.5. Atteinte cutane: Des lsions de vascularite cuta- extraglandulaires.
ne se voient dans 25% des cas. Il sagit dans la plupart Dans certains cas, lvolution est maille de complica-
des cas dun purpura vasculaire typique infiltr des zones tions:
dclives parfois associ un livdo. La biopsie cutane Complications locales:
montre des lsions de vascularite leucocytoclasique. - Oculaires : ulcrations, perforations de la corne,
surinfections
2.3.6. Atteinte cardiovasculaire: - Buccales : caries dentaires, dentations, surinfec-
Syndrome de Raynaud: 30% cas tions mycosiques, abcs parotidien
- Voies ariennes: surinfections broncho-pulmonaires
Cur pulmonaire chronique secondaire la fibrose
pulmonaire. Lymphome: Les tudes rcentes de suivi des patients
atteints de SS confirment une frquence de lymphome
Risque de bloc auriculo-ventriculaire (BAV) chez les
denviron 5 10 % pour des malades suivis pendant
ftus de mres porteuses des anticorps antiSSA.

46 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


plus de 10 ans. Il sagit dans la majorit des cas dun 2.2. SGS DE LHOMME: 10%
lymphome B de la zone marginale de faible malignit - ge de survenue: 50 ans.
plus rarement dun lymphome de haute malignit - Signes extraglandulaires frquents.
grandes cellules. Sa localisation est varie ganglion- - Anomalies immunologiques moins frquentes.
naire, salivaire ou lacrymale, mais galement pulmo-
naire et digestive. Le lymphome survient quelques an-
nes aprs lapparition du SS, mais il peut apparatre V. DIAGNOSTIC
en mme temps que le SS. Il est plus frquent en cas
dantcdents dirradiation cervicale ou dun traitement 1. DIAGNOSTIC POSITIF:
immunosuppresseur. En pratique, ltablissement du diagnostic de SS se fait
Les signes annonciateurs dune transformation lympho- en 3 temps:
mateuse: Mise en vidence dun syndrome sec sur les donnes
Signes cliniques: cliniques et paracliniques.
- Altration de ltat gnral carter les autres causes de syndrome sec et de tum-
- Fivre inexplique factions des glandes salivaires
- Majoration dhypertrophie parotidienne Rechercher des arguments en faveur de lorigine im-
- Apparition dadnopathies ou extension dadnopa- muno-inflammatoire de la maladie:
thies prexistantes 3. Par lexistence de manifestations extraglandulaires
Signes biologiques: de nature auto-immune
- Apparition dune Ig monoclonale (surtout de type 4. Par la prsence de marqueurs biologiques de la
IgM) ou au contraire effondrement des taux dIg s- maladie (hypergammaglobulinmie, facteur rhu-
riques matode, anticorps antinuclaires)
- Disparition des auto-anticorps 5. Et surtout par la mise en vidence de linfiltrat lym-
- Augmentation rapide de la 2microglobuline phoplasmocytaire la biopsie des glandes sali-
- Apparition dune cryoglobulinmietype2 vaires accessoires (BGSA)
De nombreux critres ont t proposs. Les plus utiliss
sont les critres europano-amricains (annexe2).
IV. FORMES CLINIQUES
2. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL:
1. SYNDROME DE SJGREN SECONDAIRE: 2.1. DIAGNOSTIC DUNE ATTEINTE LACRYMALE
La survenue dun SS au cours dune connectivite ou dune OU SALIVAIRE:
maladie auto-immune dfinit le SS secondaire. Dans la De nombreuses affections peuvent tre responsables
majorit des cas, il partage le pronostic des maladies dasialie, de xrostomie ou dhypertrophie des glandes
quil accompagne. Sa frquence relle est diversement salivaires.
apprcie. Les manifestations extraglandulaires sont Mais a priori, elles ne devraient pas poser de problmes
nettement moins frquentes. Le risque de transforma- diagnostiques avec le SS puisque les composantes ocu-
tion lymphomateuse existe quoique plus faible. laires et salivaires ne coexistent pas et quelles ne sont
pas associes une connectivite. Il peut sagir de di-
1.1. CONNECTIVITES ET VASCULARITES: verses affections : congnitales, infectieuses, patholo-
- Polyarthrite rhumatode: cest laffection la plus sou- gies systmiques, causes nutritionnelles, causes neuro-
vent associe au syndrome sec. logiques, pathologie toxique, pathologie tumorale.
- Lupus rythmateux systmique (LES)
- Sclrodermie systmique 2.2. DIAGNOSTIC DUNE XROSTOMIE ASSOCIE UNE
- Dermato-polymyosite XROPHTALMIE:
- Connectivite mixte, syndrome de Sharp - Syndrome sec du sujet g (involution snile des
- Priartrite noueuse glandes exocrines)
- Syndrome sec iatrogne: psychotropes, anti-choliner-
1.2. MALADIES AUTO-IMMUNES: giques, bloquants, parasympathicolytiques, certains
- Cirrhose biliaire primitive AINS
- Hpatite chronique active - Sarcodose
- Thyrodopathie auto-immune - Infections VIH: avec infiltration de typeCD8
- Anmie de Biermer - Hmochromatose
- Anmie hmolytique auto-immune - Amylose
- Purpura thrombopnique auto-immun - Hyperlipoprotinmie

2. FORMES SELON LE TERRAIN:


2.1. FORME DE LENFANT VI. TRAITEMENT
- Rare.
- Pas de particularits cliniques. 1. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE:
- Association frquente avec la polyarthrite chronique ju- 1.1. XROPHTALMIE:
vnile (PCJ). - Larmes artificielles : privilgiant les larmes sans
conservateur
- Gels unidose: action plus prolonge

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 47


- Implant soluble de propyl-cellulose (Lacrisert) 2.2. CORTICODES:
- Formes plus svres: obturation des points lacrymaux - Souvent utiliss, mais leur efficacit est trs discute.
par la pose de clous matiques - En cas de manifestations extraglandulaires (vascula-
- Les collyres aux corticodes sont contre-indiqus rite, pneumopathie interstitielle, nphropathie, neuro-
pathie): 0.5 1mg/kg/j de prdnisone.
1.2. XROSTOMIE: PLUS DIFFICILE TRAITER - En cas de vascularite du systme nerveux central :
- Substituts salivaires en spray (Artisial) prdnisone1mg/Kg/j prcde de 3 boli de Mthylprd-
- Stimulation de la scrtion salivaire rsiduelle par les nisolone1g/blus/j.
bonbons aciduls, chewingum sans sucre, voire stimu- - En cas dhypertrophie parotidienne: prdnisone: 0.25
lation lectrique 0.5mg/kg/j en cure courte de 10 15 jours.
- Hygine dentaire ++: brossage pluriquotidien, arrt ta-
bac 2.3. IMMUNOSUPPRESSEURS:
- Contre-indication de toute drogue action atropinique - Utiliss dans les formes comportant des complications
ou parasympathicolytique potentiellement redoutables (vascularite du systme
- Traitement des surinfections mycosiques nerveux central, formes svres de mononeuropathies
multiples associes une cryoglobulinmie)
1.3. MDICAMENTS SCRTAGOGUES: - Le plus utilis est le Cyclophosphamide; sinon M-
Ils visent stimuler la scrtion des glandes saines exo- thotrexate ou Azathioprine
crines restantes. - Leur utilisation doit tre prudente, car ils possdent un
- Bromhexine (Bisolvon): 48mg/j (plus efficace dans le risque oncogne au cours dune affection qui comporte
traitement de la xrophtalmie) elle-mme une malignit potentielle.
- Athnoltrithione (SulfarlemS2S): 3 cp/j
3. TRAITEMENT DU SS SECONDAIRE:
1.4. ANTAGONISTES DES RCEPTEURS La coexistence dune maladie auto-immune et dun SS
MUSCARINIQUES: peut rendre licite en plus des traitements propres aux
- Pilocarpine 2%: 5 gouttes x 3 /j deux affections, lutilisation de corticothrapie dose
- Cvimeline (Evoxac): 1gllule x3/j modre.

1.5. ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS 4. TRAITEMENT DU LYMPHOME: polychimioth-


(AINS) ET ANTALGIQUES: rapie selon des protocoles adapts.
en cas darthralgies ou de myalgies

2. TRAITEMENT TIOPATHOGNIQUE OU VII. CONCLUSION


TRAITEMENT DE FOND:
2.1. ANTIPALUDENS DE SYNTHSE: Le SS est une connectivite frquente. Elle peut tre pri-
Hydroxychloroquine (Plaquenil) mitive autonome ou secondaire dautres connectivites
- 6.5mg/kg/j ou maladies auto-immunes. Le diagnostic est facile bas
- Surtout dans les formes avec hypergammaglobulin- sur la mise en vidence dun syndrome sec associant
mie et en cas darthrite. xrostomie et xrophtalmie et surtout dun infiltrat lym-
phoplasmocytaire lhistologie des glandes salivaires
accessoires. Le pronostic est conditionn par les mani-
festations extraglandulaires graves quil convient de re-
chercher systmatiquement et notamment le risque de
survenue dun syndrome lymphoprolifratif nimporte
quel moment de lvolution ce qui impose une surveil-
lance attentive et rgulire. Le traitement est dcevant
et est essentiellement symptomatique.

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ANNEXES

ANNEXE1

LE SYNDROME DE GOUGEROT SJOGREN EN TUNISIE


tude multicentrique* nationale. 112 cas

Introduction: Le syndrome de Gougerot Sjgren (GS) est un point de convergence des affections auto-immunes, mais
il relie galement les maladies de systme la pathologie maligne des cellules immunitaires.
Le but de ltude est de prciser le profil pidmiologique, clinique, immunologique et volutif de cette affection en
Tunisie.

Matriel et Mthode: Il sagit dune tude rtrospective faite sous lgide de la Socit Tunisienne de Mdecine In-
terne avec la participation de 9 services de Mdecine Interne. Nous avons analys 207 fiches, nous en avons retenu
112 cas rpondant aux critres europens de Vitali.

Rsultats: Nos patients se rpartissaient en 107 femmes (95,5%) et 5 hommes (0,05%). Lge moyen de nos patients
tait de 51,8ans avec des extrmes de 16 et 80ans. 81 patients avaient un syndrome de Gougerot Sjgren primaire
(72,3%) et 31 avaient un syndrome de GJ secondaire (27,7%). Dans leurs antcdents, 10 patients (7,1%) avaient
une allergie mdicamenteuse. La maladie tait diagnostique avec un dlai moyen de 34,5, mais avec des extrmes
de 3 mois 15ans avec un dlai plus court pour le SGJ primaire de 12,9 mois versus 29,9 mois pour le SGJ secon-
daire. Latteinte lacrymale tait rvlatrice chez 76 patients (67,9%), alors que la xrostomie tait rvlatrice chez 67
patients (59,8%), les manifestations articulaires dans 39,3%, lhypertrophie parotidienne dans 9,8%, le syndrome
de raynaud dans 3,6% ainsi que le purpura, laltration de ltat gnral, la tacho bronchiolite. Un syndrome in-
flammatoire biologique tait la circonstance rvlatrice chez 8,9% des patients et la dcouverte tait systmatique
chez 8% des patients. Sur le plan fonctionnel, une scheresse oculaire tait retrouve chez 81,3% des patients. La
krato-conjonctivite chez 42% des patients, la scheresse buccale tait prsente chez 95,5% des patients avec chez
92,8 % des patients une histologie compatible avec un stade III ou IV de Chisolm. Les manifestations articulaires
taient prsentes chez 78,6% des patients avec prdominance des arthralgies. Les atteintes digestives chez 53,5%
des patients, neurologique chez 15,1%, psychiatrique chez 4%, et rnale chez 10,7% des patients. Les AAN taient
positifs chez 55,6% des patients, les anticorps anti SSA et/ou anti SSB chez 13,4% des patients. La cryoglobulin-
mie tait positive chez 6%. Le traitement du SGJ primaire tait essentiellement symptomatique. 84,8% des patients
taient revus avec un suivi moyen de 38,2 mois avec des reculs extrmes de 1 mois 13ans. Nous dplorons un dcs
par embolie pulmonaire et une transformation lymphomateuse.

Conclusion: Notre tude est rtrospective; lincidence et la prvalence du SGJ restent difficiles prciser. La fr-
quence du SGJ secondaire est certainement sous-estime.

*: Les Services de Mdecine Interne:- Hpital Habib Thameur, TUNIS, Hpital Charles Nicolle (10/4) TUNIS, -Hpital Fattouma
Bourguiba, MONASTIR, - Hpital Militaire, TUNIS, Hpital La Rabta TUNIS, - Hpital Mongi Slim, LA MARSA, - Hpital Razi,LA
MANOUBA. Servicede Mdecine Interneet Maladies Infectieuses, Hpital Farhat Hached,SOUSSE.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 49


ANNEXE2

CRITRES EUROPANO-AMRICAINS
1.Symptmes oculaires 4. Signes histologiques
Au moins une rponse positive lune des 3 questions focus score 1 sur une biopsie de glande salivaire
suivantes: accessoire (foyer: agglomrat dau moins 50 cellules
avez-vous ressenti une sensation dil sec quotidienne mononucles; focus score: nombre de foyers par 4mm de
persistante et gnante depuis plus de 3 mois? tissu glandulaire)
avez-vous frquemment limpression davoir du sable ou du
gravier dans les yeux?
utilisez-vous des larmes artificielles plus de trois fois par
jour?
1. Symptmes buccaux 5. Signes datteinte des glandes salivaires
Au moins une rponse positive lune des 3 questions Preuve objective de latteinte des glandes salivaires par la
suivantes positivit de lun des trois tests suivants:
avez-vous quotidiennement la sensation davoir la bouche scintigraphie salivaire
sche depuis plus de 3 mois? sialographie parotidienne
avez-vous des pisodes rcidivants ou permanents de flux salivaire non stimul 1,5ml en 15min
gonflement des parotides lge adulte?
tes-vous oblig de boire frquemment pour aider avaler
les aliments secs?
2. Signes oculaires 6. Auto-anticorps
Preuve objective de latteinte oculaire dfinie par la positivit Prsence dans le srum des anticorps suivants:
dau moins un des tests suivants: anti SSA/Ro ou SSB/La ou les deux
test de Schirmer 5mm en 5min
Rose Bengale positif: 4 selon le score de Van Bijsterveld

Le diagnostic de:

syndrome de Sjgren primaire est retenu devant:


5. 4 des 6 items dfinissent un syndrome de Sjgren primitif, condition que litem4 (histologie) ou 6 (srologie) soit
positif ou
6. Prsence de 3 des 4 critres objectifs (critres3, 4,5 et 6)

syndrome de Sjgren secondaire est retenu devant:


Litem1 ou 2 plus 2 items parmi les items3,4 ou 5

Critres dexclusion:
7. Antcdent dirradiation de la tte et du cou, hpatite C, lymphome prexistant, SIDA, sarcodose, maladie du gref-
fon contre lhte
8. Mdicaments susceptibles dentraner une scheresse: antidpresseurs, antihypertenseurs, neuroleptiques, pa-
rasympathicolytiques

Rfrences
Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, Daniels TE, Fox PC, Fox RI, Kassan SS, Pillemer SR, Talal N,
Weisman MH.
European Study Group on Classification Criteria for Sjogrens Syndrome Classification criteria for Sjogrens syndrome: a revised version of the Eu-
ropean criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002 Jun; 61(6): 554-8

50 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


51 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3
RPONSES
1. Trois examens paracliniques indispen- Stade I: infiltrat lger. - les altrations de ltat dentaire
sables pour le diagnostic du SS: StadeII: infiltrat moyen moins dun foyer - les infections locales.
Bilan immunologique (anti SSA, anti SSB) par 4mm. Pour les prvenir, il faut:
Examen ophtalmo (Test de Schirmer ou StadeIII: un foyer par 4mm. - Supprimer le tabac et lalcool
Rose Bengale ou Break up time) StadeIV: plus dun foyer par 4mm. - Brosser biquotidiennement les dents
Biopsie des glandes salivaires accessoires) 4. Le break-up time apprcie la stabilit du - Utiliser des sialagogues.
2. Les diffrentes manifestations pulmo- film lacrymal. 7. Les immunosuppresseurs sont rarement
naires au cours du SS: 5. Le test au sucre consiste placer sous la indiqus dans le traitement du SS, car ce
Fibrose interstitielle pulmonaire langue un morceau de sucre. Si la dissolution syndrome est souvent bnin, en plus les
La pneumonie lymphocytaire interstitielle du sucre se produit dans un dlai suprieur immunosuppresseurs sont incrimins dans
Pseudo-lymphome 3 minutes, on parle dune hyposialie. Ce test la transformation de SS en un syndrome
Lymphome malin pratique, nest cependant pas spcifique. lymphoprolifratif.
3. Les diffrents stades histologiques du SS 6. Deux complications peuvent aggraver la 8.ABCE
selon la classification de Chisholm. xrostomie: 9. ABE

E. Des anti SSB positifs D. Une polyarthrite
B. Une scheresse buccale C. Une fibrose interstitielle diffuse A. Une Xrophtalmie
9. Les critres europens de diagnostic du SGS sont:

E. Une hypokalimie D. Des ANCA positifs
C. Des Anti SSB positifs A. Une VS 100 la 1re heure B. Une hypergammaglobulinmie
8. Les anomalies biologiques suivantes peuvent se voir au cours du SGS:

7. Les immunosuppresseurs sont rarement indiqus au cours du SGS primaire, pourquoi?


6. Deux complications peuvent aggraver la xrostomie. Lesquelles? Comment les prvenir?

5. Test au sucre. Technique et interprtation.

4. Intrt du break-up time


3. Citer les diffrents stades histologiques du SS selon la classification de Chisholm.


2. numrer les diffrentes manifestations pulmonaires au cours du SS.


1. Citer 3 examens paracliniques indispensables pour le diagnostic du SS.
TESTS DVALUATION
POLYMYOSITES ET DERMATOMYOSITES

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dcrire les manifestations cutanes et musculaires de ces myosites.
2. Dcrire les manifestations viscrales associes.
3. Dcrire les manifestations biologiques, lectriques et histologiques compatibles avec le
diagnostic.
4. Classer ces myosites chez ladulte et chez lenfant
5. Reconnatre les facteurs du pronostic.
6. Reconnatre les cancers les plus frquemment associs.
7. Prescrire un traitement adquat et de ladapter en fonction de lvolution

DFINITION ET INTRODUCTION: pothse dune infection coxsackie (myosite expri-


mentale, prsence de structures dallure virale en mi-
Srie de maladies inflammatoires, non infectieuses et croscopie lectronique).
non suppuratives, touchant de faon plus ou moins dif- La dermatomyosite correspondrait une atteinte primi-
fuse les muscles stris squelettiques, entranant une tive des capillaires mdie principalement par un m-
symptomatologie dficitaire et/ou algique prdomi- canisme humoral et responsable dune atrophie prifas-
nance rhizomlique pouvant sassocier une atteinte de ciculaire, des infiltrats inflammatoires prdominance
la peau (ce qui dfinit la dermatomyosite), plus rarement lymphocytaire B privasculaires et des structures tubulo
dautres organes (poumon, rein, tube digestif, cur). rticulaires dans les cellules endothliales, des micros
Leur diagnostic repose sur un ensemble de critres cli- infarctus et des vacuoles ischmiques lemporte-pice.
niques, enzymatiques, lectriques et histologiques dat- La polymyosite correspondrait une atteinte primitive
teinte musculaire inflammatoire. Les dermatomyosites des fibres musculaires par un mcanisme cellulaire cy-
comportent en plus une atteinte cutane caractristique. totoxique voqu devant lassociation dune atrophie des
La recherche dune noplasie associe doit tre syst- fibres musculaires minimes ou absentes, des infiltrats
matique chez ladulte. inflammatoires faits essentiellement de cellules cyto-
Il sagit dun ensemble htrogne par lge des malades, toxiques T-CD8+ et de macrophages dans les rgions
les maladies ventuellement associes, le cours volutif, endomysiales pri ncrotiques, sans topographie vascu-
lexistence de particularits cliniques ou biologiques, ce laire. Il nexiste ni microangiopathie, ni dpts dimmu-
qui a ncessit la proposition de diverses classifications. noglobulines, ni complexes immuns.
Le traitement repose sur les corticodes, parfois asso-
cis aux immunosuppresseurs. Le pronostic des derma- PIDMIOLOGIE
tomyosites non associes une noplasie est transfor-
m par le traitement, mais reste grev par le risque de Il sagit daffections rares dont lincidence annuelle est
squelles fonctionnelles lies aux calcifications et aux estime entre 5 et 10 cas par million dhabitants et la
rtractions tendineuses, surtout chez lenfant. prvalence de 6 7 cas pour 100.000 personnes. La
polymyosite est plus frquente que la dermatomyosite.
Elles touchent prfrentiellement la femme (sex-ratio
PATHOGNIE: = 2) et surviennent tout ge avec un pic de frquence
dans lenfance et entre 45 et 65 ans (DM).
Elle est controverse, plusieurs hypothses ont t vo- En Tunisie, il ny a pas dtude publie. Le nombre de cas
ques, sans quune seule ait pu tre retenue de faon est estim une centaine ou un peu plus.
certaine:
dsordres immunitaires: association dautres mala-
dies systmiques, frquence des anticorps anti-noyaux MANIFESTATIONS CLINIQUES
et anti-cytoplasmes, prsence dimmunoglobulines et
de complment dans les vaisseaux musculaires, acti- Diverses manifestations peuvent sobserver avec une
vation des lymphocytes T au sein du tissu ls et cyto- grande variabilit de frquence. Lune dentre elles est
toxicit des lymphocytes des sujets malades. indispensable au diagnostic, cest latteinte musculaire,
Terrain gntique caractrise par la frquence de essentiellement la faiblesse musculaire.
lantigne HLADR3, DRW52. Le dbut est lui aussi variable, il peut tre brutal, insi-
Mcanisme initiateur viral, avec en premire ligne lhy- dieux ou progressif.

52 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


1) LE SYNDROME MUSCULAIRE: plus rarement aux coudes, genoux et tendon dAchille.
Lvolution des lsions cutanes est indpendante de
1.1- LE DFICIT MUSCULAIRE : est bilatral, sym- latteinte musculaire.
trique, non slectif et dintensit variable, prdominant
sur les muscles proximaux, notamment les ceintures 2.3- LRYTHME PRIUNGUAL (singe de la manu-
scapulaires et surtout pelviennes, dans les formes cure), parfois associ une douleur la pression ant-
volues, la musculature distale peut tre touche. ro-postrieure de longle, est un signe trs vocateur.
Latteinte de la musculature de la ceinture pelvienne se Ldme cutan, ne prenant pas le godet, prdomi-
traduit par une marche difficile, dandinante, une diffi- nant la face et la partie suprieure du thorax, donne
cult monter les escaliers, se relever dune position la peau un aspect porcelaine et succulent, efface les
assise (signe du tabouret), se tenir debout. contours musculaires et peut masquer une ventuelle
Latteinte des muscles de la ceinture scapulaire se tra- amyotrophie. Certains signes cutans sont non spci-
duit par une difficult lever les bras, se peigner. fiques comme:
Latteinte des muscles pararachidiens et notamment des La calcinose sous-cutane: apparat en moyenne 6
muscles du cou se traduit par une difficult tenir la tte 7 ans aprs le dbut de la maladie musculaire et sob-
(diminution de la force dextension), se retourner dans serve surtout chez lenfant.
le lit et sasseoir sans aide (signe de Giordano). Les calcifications sous-cutanes, sigeant soit au
Latteinte des muscles stris pharyngs, observe dans sein des muscles, soit au voisinage des articulations
1/3 des cas, doit tre recherche de faon systma- (coudes, genoux), respectant en gnral les extrmits
tique et rpte. Elle est responsable dune dysphagie, des membres, se traduisent par des dpts crayeux,
de troubles de la dglutition, rgurgitations par le nez fermes et indurs la palpation. Elles correspondent
et fausses routes, conditionnant le pronostic vital. Elle des dpts granuleux de calcium, sous forme de cris-
impose larrt de toute alimentation par voie orale et taux dapatite ou dhydrox apatite, entours dune rac-
une surveillance en milieu de ranimation. Latteinte des tion inflammatoire chronique corps tranger ou dune
muscles du larynx se traduit par une dysphonie. Lat- fibrose.
teinte des muscles abdominaux, du diaphragme et des Initialement asymptomatiques, elles sont visibles sur
muscles intercostaux participe aux manifestations res- les radiographies sous forme dune image ovalaire
piratoires. allonge en os de seiche . Lvolution est variable,
Les muscles oculomoteurs sont pargns sauf sil ya une elles peuvent sulcrer, se fistuliser la peau, ou ra-
myasthnie associe. liser un blindage sous-cutan pierreux des membres.
Le Testing musculaire permet dvaluer au dpart lim- Elles ncessitent parfois un traitement chirurgical.
portance du dficit. Les ulcrations ncrotiques sans calcinose : Sob-
servent dans les dermatomyosites svres et sont sou-
1.2- LES MYALGIES: Elles sont inconstantes. Les mus- vent associes aux cancers et aux fibroses pulmonaires.
cles dficitaires sont douloureux spontanment et sur- La vascularite : Peut sobserver principalement dans
tout la palpation. Elles sont lapanage surtout des les formes infantiles.
formes aigus. Le syndrome de Raynaud: Sobserve dans 10 15% des
cas, et peut prcder les autres signes de la maladie.
1.3- Les muscles sont augments de volume (dme) La capillaroscopie peut objectiver des mgas capil-
dans les formes aigus, puis deviennent fermes puis laires avec un syndrome hyperhmique et des hmor-
satrophient. ragies capillaires.

2) LES SIGNES CUTANS: 3) LES MANIFESTATIONS SYSTMIQUES:


Ils peuvent prcder parfois dassez longtemps les ma- 3.1- LES SIGNES GNRAUX : Sont variables dune
nifestations musculaires. Ils sont spcifiques de la der- forme lautre dans leur frquence et leur intensit.
matomyosite et sobservent principalement au cours des La fivre est frquente dans les formes aigus. Lamai-
formes aigus. grissement, parfois important, est souvent masqu par
ldme. Lasthnie est souvent masque par la fai-
2.1- LERYTHROEDEME : association rythme et blesse musculairel.
dme. Lrythme est rose ou violac, photosensible
chez ladulte, contours nets ou irrguliers, prdomi- 3.2- LES MANIFESTATIONS ARTICULAIRES: 15-30 %
nant sur les parties dcouvertes (visage, face antrieure Il sagit essentiellement darthralgies dhoraire inflamma-
du cou, paules, face dextension des membres), parfois toire, intressant principalement les poignets, IPP, MCP,
accompagn dune desquamation lgre ou de fines t- genoux et paules. Les arthrites sont exceptionnelles et
langiectasies. lvolution est favorable en quelques semaines, nentra-
Lrythme orbitaire en lunette, responsable dune colo- nant habituellement ni dformation ni destruction.
ration rose liliace prdominant sur les paupires sup-
rieures, est pathognomique. 3.3- LES MANIFESTATIONS CARDIAQUES : Latteinte
cardiaque est frquente (30 70% des cas), mais nest
2.2- LES PAPULES DE GOTTRON, observes dans 1/3 symptomatique que dans 10 15% des cas et constitue
des cas, sont des plaques rythmateuses ou violaces un facteur de pronostic. Ceci souligne la ncessit de
lgrement surleves de la face dorsale des articula- sa recherche systmatique (clinique, ECG, chographie,
tions interphalangiennes et mtacarpophalangiennes, holter) et rpte.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 53


Il sagit dune myosite myocardique qui se manifeste par: Latteinte neurologique: une arflexie peut sobserver
des troubles de la conduction (purement lectriques) dans les formes tardives et volues, probablement
dont les plus frquents sont les blocs de branches, les en rapport avec une altration des terminaisons ner-
blocs auriculo-ventriculaires, les anomalies du seg- veuses par la ncrose musculaire, la vascularite ou
ment ST et les anomalies de londe Q. latteinte fusoriale. Lexistence dautres signes neuro-
des troubles du rythme: extrasystoles et tachycardies logiques doit faire discuter dautres diagnostics.
supra ventriculaires et ventriculaires et la fibrillation Rtinopathie ischmique, troubles endocriniens et
auriculaire. hpatosplniques sont exceptionnels.
Plus rarement: insuffisance cardiaque congestive par
vascularite coronaire ou des vaisseaux intra myocar-
diques, pricardite, myocardite inflammatoire. EXAMENS COMPLMENTAIRES:

Il faut donc pratiquer systmatiquement un ECG, un hol- 1) BIOLOGIQUES:


ter rythmique et au moindre doute une chographie car- Le syndrome inflammatoire est inconstant, parfois une
diaque voir mme une IRM cardiaque. anmie modre et une hyperleucocytose polynu-
claires neutrophiles.
3.4- LES MANIFESTATIONS PULMONAIRES: Les signes de ncrose musculaire: sont constants
Latteinte pulmonaire, observe dans 5 45% des cas, La cratine kinase (CPK): leve dans plus de 70% des
constitue un facteur de pronostic et doit donc tre re- cas, reprsente lenzyme la plus spcifique. Elle consti-
cherche systmatiquement et de faon rpte. tue un lment diagnostique et peut tre aussi volu-
Elle est soutenue par diffrents mcanismes: tive.
Latteinte de la musculature pharyngo-sophagienne Llvation des autres enzymes musculaires (aldolases,
qui se manifeste par des troubles de la dglutition transaminases, LDH) est inconstante et non spcifique.
se complique dune pneumopathie de dglutition qui
constitue lune des principales causes de mortalit. La BILAN IMMUNOLOGIQUE:
constatation dun trouble de la dglutition doit donc in- Les facteurs rhumatodes sont prsents dans 20% des
terdire toute alimentation par voie orale. Les infections cas.
broncho-pulmonaires secondaires aux troubles de la Les anticorps antinuclaires et anti cytoplasmiques
dglutition sont aggraves par lencombrement, la fai- sont observs dans 30 50% des cas.
blesse musculaire et linefficacit de la toux. Les anticorps spcifiques des myosites sont:
Latteinte des muscles respiratoires (diaphragme, Les anticorps anti cytoplasmiques dirigs contre les
muscles intercostaux, muscles respiratoires acces- enzymes aminoacyl-ARNt synthtase, de diffrents
soires) entrane une hypoventilation et le dveloppe- types dont les plus connus sont lanti Jo-1. Ils sont ob-
ment datlectasies radiologiques qui rduisent la servs dans 10 30 % des cas, plus volontiers dans
compliance pulmonaire. les PM et dans le syndrome des anti synthtases. Ces
La pneumopathie interstitielle diffuse: Elle est obser- formes prdisposeraient des atteintes pulmonaires
ve dans 10 15% des cas, inaugure la maladie dans svres.
5 7,5% des cas et prcde parfois de plusieurs mois Les anticorps anti cytoplasmiques non anti synth-
voire plusieurs annes les signes musculaires et/ou tases, dirigs contre les protines du signal de recon-
cutans.1/3 elle est concomitante naissance de particule (SRP) (5%). Ils seraient de mau-
Elle est annonce en rgle gnrale par une dyspne vais pronostic.
progressive ou dcouverte fortuitement la radiogra- Les anticorps antinuclaires ou anti Mi-1 et anti Mi-2
phie du thorax systmatique qui montre des images (5-10 %) indiqueraient un bon pronostic.
diffuses rticulonodulaires. Les anticorps anti p155 (prdictif de noplasie).
Parfois le tableau est brutal et bruyant, associant une Dautres anticorps antinuclaires peuvent sobserver:
dyspne aigu, de la fivre et une toux sche. anti-RNP, anti-SSA, anti-SSB, anti-Ku
Lassociation au cours dune polymyosite, dune pneu- anti PM-Scl (PM-1): dans les sclromyosites.
mopathie interstitielle, dune arthrite, dun phnomne Le Syndrome Inflammatoire( VS, CRP, fibrinmie)
de Raynaud et dune hyperkratose desquamante et est inconstant.
fissure des mains et des anticorps anti J0-1 constitue
le syndrome des anti synthtases. 2) LLECTROMYOGRAPHIE (EMG)
La toxicit mdicamenteuse : toxicit pulmonaire des LEMG a un intrt diagnostique, quantifie le dficit
immunosuppresseurs (Methotrexate) et infections musculaire et guide la biopsie. Lexamen de plusieurs
germes opportunistes lies limmunodpression. muscles est souhaitable, car latteinte inflammatoire est
frquemment disperse et multifocale, mais elle pr-
3.5- LES AUTRES MANIFESTATIONS: domine en rgle gnrale dans les muscles proximaux
La dysphagie est un signe de gravit en rapport avec (deltode, biceps, quadriceps, psoas, muscles para ver-
une diminution de la force de la musculature pharyn- tbraux.)
ge, une perturbation de la motilit sophagienne ou LEMG montre une atteinte de type myogne:
une atteinte de la langue qui empche la dglutition. Au repos: potentiels de fibrillation, potentiels lents de
Latteinte rnale est exceptionnelle, rvle par une dnervation, salves pseudomyotoniques.
atteinte purement biologique (hmaturie, leucocyturie, leffort: potentiels poly phasiques, de courte dure et
protinurie) de faible amplitude.

54 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


3) LA BIOPSIE MUSCULAIRE: doit tre pratique lement les biceps, cubitaux antrieurs et flchisseurs
au niveau du muscle atteint et en dehors des points de des doigts, quadriceps et tibiaux antrieurs.
piqre de lEMG. b. Dficit des muscles oculomoteurs, dysarthrie isole,
atteinte prfrentielle des extenseurs de nuque par
Elle montre: rapport aux flchisseurs de nuque.
des zones de ncrose focale des fibres musculaires, c. Myopathie toxique, endocrinopathie (hypo- ou hyper-
lment le plus constant. thyrodie, hyperparathyrodie), amylose, histoire fa-
Inconstamment un infiltrat inflammatoire, prdomi- miliale de dystrophie musculaire ou de neuropathie
nance lymphocytaire, sigeant essentiellement dans motrice proximale)
les zones pri ncrotiques ou pri vasculaires dans la
DM et principalement dans la fibre musculaire dans la II. LVATION DES ENZYMES MUSCULAIRES CPK
PM.
Une atrophie pri fasciculaire qui est caractristique, III. AUTRES CRITRES PARACLINIQUES:
observe au cours de la dermatomyosite, lie lat- 1) lectromyographie:
teinte des petits vaisseaux. Critres dinclusion:
a. abondance de lactivit de fibrillation de repos. Nom-
breux potentiels spontans provenant de fibres mus-
DIAGNOSTIC POSITIF culaires isoles, potentiels de fibrillation, potentiels
lents de dnervation, salves pseudomyotoniques.
A/CRITRES DE BOHAN ET PETER b. lors de la contraction volontaire: rduction de la du-
(1975, 1977) re, et accessoirement de lamplitude des potentiels
dunit motrice (PUMs), prsence dindentations sur
1) atteinte symtrique des muscles des ceintures avec les phases montantes et descendantes des PUMs.
ou sans atteinte pharynge Critres dexclusion:
2) histologie musculaire montrant une ncrose des salves myotoniques suggrant une dystrophie myoto-
fibres avec une atrophie et des foyers de rgnration nique ou une chanelopathie
associs des infiltrats inflammatoires mononucls. analyse morphomtrique montrant une augmenta-
3) lvations des enzymes musculaires tion de la dure ou de lamplitude des PUMs.
4) Triade lectromyographique : potentiels dunits diminution du recrutement des PUMs
motrices courts et polyphasiques, fibrillation et d-
charges rptes haute frquence 2) IRM musculaire: prsence dhypersignaux intramus-
5) Au cours des DM: prsence dun rythme priorbi- culaires (dme) diffus ou focaux, en squence gadoli-
taire, pri ungual, ou de la face dextension des arti- nium, fat-sat T2 ou STIR
culations.
la PM est certaine lorsquexistent les 4 premiers cri- 3) Auto-anticorps spcifiques des myosites
tres dans le srum
le diagnostic de DM requiert en plus la prsence de
signes cutans. IV. BIOPSIE MUSCULAIRE:
a. Infiltrat inflammatoire T endomysial entourant et
B/NOUVEAUX CRITRES DIAGNOSTIQUES envahissant des fibres musculaires non ncrotiques
DES POLYMYOSITES ET DERMATOMYOSITES (tunnellisation myocytaire)
PROPOSES PAR LES EXPERTS DE b. Lymphocytes T CD8+ entourant, mais sans envahis-
LEUROPEAN NEUROMUSCULAR CENTRE sement, des fibres musculaires non ncrotiques OU
(ENMC) Clinical Trial Network Naarden (Pays-Bas) 2004. expression myocytaire diffuse du complexe MHC-I
c. Atrophie prifasciculaire
I. CRITRES CLINIQUES: d. Dpts du complexe dattaque membranaire MAC
Critres dinclusion: dans les capillaires musculaires, OU rduction de la
a. Dbut gnralement aprs 18 ans (postpubert), d- densit capillaire, OU inclusions tubulo-rticulaires
but peut survenir chez lenfant dans la DM et dans les dans les cellules endothliales en microscopie lec-
myosites non spcifiques. tronique, OU expression du MHC-I par les fibres p-
b. Caractristiques du dficit moteur: bilatral, sym- rifasciculaires
trique, proximal > distal, flchisseurs de nuque > e. Infiltrat inflammatoire T privasculaire, primysial
extenseurs de nuque. f. Infiltrats inflammatoires disperss TCD8+ entourant,
c. Rash caractristique de DM : ruption liliace ( mais sans envahissement, des fibres musculaires
dmateuse) des paupires suprieures, signe de la non ncrotiques
manucure, ruption rythmatosquameuse de la face g. Ncrose musculaire prdominante sur le plan histo-
dextension des MCP et IPP, coude, genoux (papules logique. Les cellules inflammatoires sont rares sans
et signes de Gottron), rythme des zones photosen- infiltrat primysial ou privasculaire net. Des dpts
sibles. du complexe dattaque membranaire MAC dans les
capillaires musculaires ou des capillaires en tuyau
Critres dexclusion: de pipe en microscopie lectronique sont possibles,
a. Dficit moteur vocateur de myosite inclusions [21]: en rgle sans inclusions tubulorticulaires dans les
dficit asymtrique et slectif, touchant prfrentiel- cellules endothliales.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 55


h. Vacuoles bordes, fibres rouges dchiquetes (ragged DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
red fibers RRR), fibres cytochrome oxydase ngative,
suggrant une myosite inclusions. 1) MYOSITES A INCLUSIONS: Tableau damyotro-
i. Dpts du complexe dattaque membranaire MAC phie lentement progressive et indolore, de topographie
dans le sarcolemme de fibres musculaires non n- dissmine et asymtrique. Le diagnostic repose sur
crotiques, et autres lments en faveur dune dystro- lhistologie qui montre des inclusions filamenteuses in-
phie musculaire en immunopathologie. tra cytoplasmiques.
Myosite inclusions:
voir critres dfinis par Griggs et al. 2) MYOSITES GRANULOMATEUSES : tableau
clinique dune myosite subaigu ou chronique. Lhisto-
Polymyosite logie montre un granulome musculaire. Elle doit faire
Polymyosite certaine rechercher une sarcodose, une maladie de Chrohn, une
1. Tous les critres cliniques lexception du rash cutan myasthnie avec thymome
2. lvation des enzymes musculaires CPK
3. Critres de biopsie musculaire incluant a, et excluant 3) POLYMYOSITE A OSINOPHILE : dficit mus-
c,d,h, i culaire douloureux, proximal ou diffus, associ un rash
Polymyosite probable cutan et parfois une osinophilie. Lhistologie montre
1. Tous les critres cliniques lexception du rash cutan un infiltrat inflammatoire riche en osinophiles avec n-
2. lvation des enzymes musculaires CPK crose des fibres musculaires.
3. Autres critres paracliniques (1 des 3)
4. Critres de biopsie musculaire incluant b, et excluant 4) MYOSITES OSSIFIANTE: est discute devant la
c,d,g, h, i calcinose universelle de lenfant.
Dermatomyosite
Dermatomyosite certaine 5) MYOSITES associes aux autres maladies syst-
1. Tous les critres cliniques miques
2. Critres de biopsie musculaire incluant c
Dermatomyosite probable 6) MYOSITES TOXIQUES : (INH, D pnicillamine,
1. Tous les critres cliniques hypolipmiants, cimtidine), mtaboliques (dysthyro-
2. Critres de biopsie musculaire incluant d ou e, ou l- die, dyskalimie, hypercalcmie, glycognoses, rhab-
vation des enzymes musculaires CPK, ou autres cri- domyolyse), infectieuses (bactriennes, parasitaires et
tres paracliniques (1 des 3) surtout virales).
Dermatomyosite amyopathique
1. rash typique de DM: rythme liliac hliotrope des
paupires, signe de la manucure, papules de Gottron FORMES CLINIQUES: CLASSIFICATION
2. biopsie cutane objectivant une rduction de la den-
sit capillaire, des dpts de MAC dans les artrioles 1) DM ET PM PRIMITIVES (voir tableau)
et capillaires de la jonction dermopidermique
3. pas de dficit moteur musculaire 2) FORMES SECONDAIRES:
4. taux normaux de CPK
5. MG Normal 2.1- DM ET PM ASSOCIES AUX CANCERS: 15 A 20%:
6. biopsie musculaire, si elle est faite, montrant lab- frquentes aprs 40 ans et au cours des DM
sence de critres caractristiques de DM certaine ou prpondrance masculine
probable. le syndrome cutan souvent inaugural
Dermatomyosite possible sine dermatitis signes prdictifs: ncrose cutane et ncrose muscu-
1. Tous les critres cliniques lexception du rash cutan laire histologique
2. lvation des enzymes musculaires CPK chez lhomme: surtout cancers bronchiques, digestifs,
3. Autres critres paracliniques (1 des 3) prostatiques et lymphomes
4. Critres de biopsie musculaire incluant c ou d chez la femme: surtout cancer de lovaire, du sein et de
lutrus, lymphomes
Myosite non spcifique la DM est souvent rvlatrice et non amliore par le
1. Tous les critres cliniques lexception du rash cutan traitement du cancer
2. lvation des enzymes musculaires CPK
3. Autres critres paracliniques (1 des 3) Lvaluation des facteurs de risque de cancer se fait par:
4. Critres de biopsie musculaire incluant e ou f, et ex- Un examen clinique soigneux
cluant les autres critres Une tomodensitomtrie thoraco- abdomino- pelvienne
Myopathie ncrosante dysimmunitaire Une chographie pelvienne, une mammographie et un
1. Tous les critres cliniques lexception du rash cutan examen gyncologique chez la femme
2. lvation des enzymes musculaires CPK Une chographie testiculaire chez lhomme de moins
3. Autres critres paracliniques (1 des 3) de 50ans + le dosage des PSA
4. Critres de biopsie musculaire incluant g, et excluant Un dosage des marqueurs tumorauxCA19-9 et CA125
les autres critres La recherche des anticorps anti p155
Avec une surveillance rapproche dans les trois annes
qui suivent le diagnostic.

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2.2 LES FORMES ASSOCIES AUX CONNECTIVITES: 1.2. 1- Les immunosupresseurs:
Elles constituent un syndrome de chevauchement. Scl- Azathioprine et Methotrexate
rodermie, syndrome de sjgren, lupus systmique, poly- Azathioprine : 2-3mg/kg/j, permet surtout un bnfice
arthrite rhumatode et cirrhose biliaire primitive sont les fonctionnel et une pargne cortisonique 3 ans.
principales affections rencontres. Mthotrexate: 0,5 0,7mg/kg/semaine en IM, IV ou par
voie orale. Il semble plus efficace que lazathioprine.
2.3 LES FORMES SECONDAIRES AUX INFECTIONS: Le Cyclophosphamide: semble moins efficace, indiqu
Un mcanisme infectieux peut tre responsable des per- surtout en cas datteinte pulmonaire.
turbations immunologiques. La ciclosporine: semble efficace dans les formes rfrac-
Virus: Entrovirus: essentiellement coxsackie B taires de lenfant, mais son action nest que suspensive.
rtrovirus HIV
toxoplasmose? ? 1.2. 2- Les immunoglobines intraveineuses: (IgIV) 2g/
kg/cure/mois (3 6 cures). Elles peuvent tre proposes
3) DM AMYOPATHIQUE: syndrome cutan typique en seconde intention, en alternative aux immunosup-
sans syndrome musculaire clinique. Les enzymes mus- presseurs ou en cas dchec de ceux-ci. Elles permettent
culaires peuvent tre leves, lEMG et la biopsie muscu- une pargne cortisonique.
laire compatibles.
1.2. 3- Les changes plasmatiques: sont indiques dans
les formes aigus graves, aprs chec des autres thra-
TRAITEMENT ET PRONOSTIC: peutiques et systmatiquement associs un immuno-
suppresseur ou aux IgIV pour viter leffet rebond.
1) TRAITEMENT ETIOPATHOGENIQUE:
1.1- CORTICOTHRAPIE : Constitue le traitement de 1.2. 4- Autres:
premire intention. La dose utilise est de 1mg/kg/j, en Irradiation corporelle totale: en cas de myosite svre
cas dchec initial (1,5 2mg/kg/j), les boli intraveineux et rebelle
sont rarement utiliss. Cette dose est maintenue jusqu Lhydroxychloroquine: nest efficace que sur les mani-
nette amlioration du dficit musculaire, nette diminu- festations cutanes
tion, voire normalisation des CPK, puis une dgression Les biothrapies: anti CD20 et anti TNF constituent de
lente (10% de la dose prescrite tous les 10 jours) jusqu nouvelles thrapeutiques dans les formes rfractaires
la dose minimale efficace, maintenir durant plusieurs en seconde intention.
annes. Cette dgression est base sur la surveillance
de la force musculaire (testing rpt) et le taux des en- 2) TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE:
zymes musculaires. La survenue de rechutes doit faire La survenue dun trouble de la dglutition impose
augmenter la dose des corticodes. larrt de toute alimentation par voie orale et la sur-
veillance en milieu de ranimation.
1.2- AUTRES THRAPEUTIQUES: La prvention des pneumopathies dinhalation
Le recours ces thrapeutiques nest envisag quen La kinsithrapie passive et douce lors des pousses
cas de rsistance, dintolrance ou dpendance aux cor- inflammatoires
ticodes Traitement de la calcinose (chirurgie)
Sont considres comme corticorsistantes les formes
non amliores au plan clinique et biologique aprs 6 se- PRONOSTIC:
maines dun traitement corticode 1mg/kg. Sous traitement corticodes, les DM et PM de ladulte,
non associes une noplasie ont un pronostic relative-
ment favorable. La survie 5 ans est de 90%.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 57


TESTS DVALUATION
QCM: 1) La dermatomyosite
A. Correspond une atteinte primitive des capillaires B. Est responsable dune atrophie prifasciculaire
C. Comporte un infiltrat inflammatoire privasculaire D. Correspond une atteinte primitive des fibres musculaires
E. Comporte un infiltrat inflammatoire dans les rgions endomysiales prineurotiques.


2) Au cours de la polymyosite ou dermatomyosite le dficit musculaire:
A. Est bilatral B. Est asymtrique C. Est slectif
D. Prdomine sur les muscles proximaux
E. Est responsable dune diminution de la force de flexion du cou

QROC:
1) Citer les signes dermatologiques trs vocateurs dune dermatomyosite.
2.2-
2.3-
2.4-

2) Citer la complication musculaire frquente au cours de la myosite de lenfant.



3) Citer la manifestation clinique digestive qui constitue un facteur pronostique au cours de la dermatomyosite.

QROC3: Dysphagie
QROC2: Calcinose sous-cutane

- lrythme priungual
- les papules de Goltron
rythme orbitaire en lunettes
- QROC1:

QCM2: , D

QCM1: A, B, C

RPONSES

58 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


DCEM3

MDECINE
INTERNE
LES VASCULARITES

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 59


LES VASCULARITES: DMARCHE DIAGNOSTIQUE

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir les vascularites.
2. Reconnatre les principaux tableaux cliniques qui font suspecter une vascularite.
3. Slectionner les examens complmentaires les plus pertinents pour confirmer le dia-
gnostic de vascularite
4. liminer les principaux diagnostics diffrentiels
5. valuer le pronostic immdiat et long terme des vascularites en se basant sur les pa-
ramtres cliniques et para cliniques.
6. Dcrire les principes thrapeutiques des vascularites primitives.

Activits dapprentissage
- La Maladie de Behet
- Lartrite gigantocellulaire
- Lartrite de Takayasu

INTRODUCTION secondaires, en rapport avec une affection sous-


jacente : iatrogne, infectieuse, noplasique ou asso-
Le terme Vascularite (V) ou angite dsigne un vaste cies une connectivite.
cadre anatomoclinique regroupant des entits noso- primitives.
logiques trs htrognes allant de latteinte cutane Ainsi dfinies on dnombre une trentaine dentits diff-
isole la maladie polyviscrale menaant le pronostic rentes. Ce mini module nabordera que les principales V
vital. Cette htrognit clinique sexplique aisment systmiques primitives.
par le fait que tous les vaisseaux, quels quen soient le
type, le calibre ou le sige peuvent tre touchs.
Ces affections mritent dtre largement connues pour 2. ANATOMOPATHOLOGIE:
trois raisons au moins:
- La 1re est dordre pratique: par la diversit et le poly- Trois lsions histologiques lmentaires permettent le
morphisme des manifestations cliniques quelles sont diagnostic de V:
susceptibles dentraner, les V. posent un diagnostic la ncrose fibrinode: elle est inconstante et caract-
diffrentiel avec un grand nombre de syndromes ou rise les V ncrosantes.
de maladies courantes (fivre au long cours, purpura, Elle correspond une modification de la substance fon-
HTA, insuffisance rnale). damentale observe au contact de linfiltrat. Elle a les
- La seconde est pathognique : situes au carrefour affinits tinctoriales de la fibrine, mais sa composition
de plusieurs disciplines en plein essor (immunologie, est bien plus complexe : fibrine, immunoglobulines,
virologie, oncologie...), cest lexemple type daffec- complment, dbris plaquettaires, diverses protines
tions qui intgrent le mieux les progrs les plus r- plasmatiques...
cents accomplis par ces disciplines. linfiltrat inflammatoire vasculaire et pri vasculaire:
- La troisime est thrapeutique: Les possibilits th- il peut comporter des polynuclaires neutrophiles py-
rapeutiques actuelles sont relles, ces thrapeu- cnotiques (qui comportent des dbris nuclaires pro-
tiques dautant plus efficaces quelles sont adminis- venant de la lyse cellulaire ralisant une image de
tres prcocement. poussire nuclaire ) dfinissant les V leucocyto-
clasiques ou tre polymorphe et fait de lymphocytes,
plasmocytes et histiocytes. Cet infiltrat peut aboutir
1. DFINITION: la formation de granulome.
lvolution des lsions se fait vers la fibrose.
Le terme de vascularite ou dangite dsigne un large
ventail dentits anatomocliniques dont le substratum La lsion histologique passe par 2 stades:
histologique est une inflammation de la paroi vascu- la phase aigu, cette inflammation se traduit par
laire quelle soit artrielle, veineuse ou capillaire. un infiltrat leucocytaire avec ou sans ncrose. Cette
Les vascularites (V) peuvent tre: infiltration peut tre point de dpart adventitiel et

60 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


stendre lespace privasculaire. Elle peut concerner peuvent tre touchs) et rpt (le tableau clinique peut
lensemble ou une partie de la paroi. se complter au fil du temps).
un stade plus tardif, les lsions voluent vers la
fibrose et la thrombose vasculaire. 5.1. QUAND VOQUER LE DIAGNOSTIC DE V.
Certaines V (comme la Priartrite noueuse (PAN) ou la SYSTMIQUE?
Granulomatose avec Polyangite GPA (ex - maladie de
Wegener) voluent par pousses: on peut retrouver sur Le diagnostic de V systmique doit tre voqu devant lune
les prlvements des lsions vasculaires des stades ou plusieurs des manifestations suivantes et dautant plus
volutifs diffrents. quelles sont associes (atteinte multi systmique):
Au cours dautres V, les lsions histologiques sont syn-
chrones, du mme ge. 5.1.1. MANIFESTATIONS CUTANES:
Les signes cutans sont trs polymorphes.
Le purpura: Ce purpura est vasculaire (c. a.d. sans ano-
3. PHYSIOPATHOLOGIE: malies quantitatives ni qualitatives de la coagulation). Il
est polymorphe (associant ptchies, ecchymoses, pla-
Si les causes les plus diverses peuvent tre lorigine cards ncrotiques), infiltr (palpable) et dclive.
dune atteinte vasculaire, les modalits de raction des Le livdo : Cest un rythme ou une rythrocyanose
vaisseaux sont assez univoques et non spcifiques. dispose en rseau en mailles de filet ou dessinant des
Quelle que soit la nature du processus en cause (inflam- ramifications, sigeant habituellement aux membres
matoire, infectieuse, noplasique .), les vaisseaux ra- infrieurs (ou aux rgions dclives). Caractre impor-
gissent par: tant, ce livdo est actif (persiste lorsque le membre est
une prolifration de lintima, source de stnose et de surlev).
thrombose et par consquent dischmie (territoire ar- Les nodules sous-cutans : lgrement inflamma-
triel). toires, sigent au niveau des membres, sur les trajets
la formation de lsions anvrysmales lorsque le pro- artriels. Ils peuvent tre la consquence de latteinte
cessus pathologique intresse les artres de moyen et dune artre sous-cutane.
de gros calibre. La destruction des couches les plus Les urticaires : au cours des V, lurticaire est moins
internes (intima, mdia) et le respect de ladventice ex- fugace et moins prurigineuse que les urticaires aller-
pliquent la formation de lsions anvrysmales (macro giques. Contrairement celles-ci, elles peuvent laisser
ou microanvrysmes selon la taille des lsions). place une pigmentation ou une desquamation.
une hyperpermabilit vasculaire, source dextravasa- Autres lsions: de multiples autres lsions peuvent se
tion de sang et dhmorragie dont lillustration la plus voir: ncroses, ulcrations, vsicules, bulles
typique est le purpura.
5.1.2. SIGNES DIRECTS DATTEINTE VASCULAIRE:
Il peut sagir:
4. PIDMIOLOGIE:
- Dun tronc artriel indur et douloureux (tel est le cas de
lartre temporale dans lartrite giganto cellulaire).
La prvalence relle des V est difficile prciser. Elle
- Diminution ou abolition de pouls priphriques.
semble augmenter progressivement au fil des annes
- Signes dischmie ou de ncrose tissulaire.
probablement cause dune meilleure connaissance de
ces affections.
5.1.3. NPHROPATHIE GLOMRULAIRE:
Les donnes pidmiologiques tunisiennes et maghr-
Richement vascularis, le glomrule est une cible tout
bines sont encore incompltes et fragmentaires. Si lon
indique pour les processus de V.
se rfre aux tudes (multicentriques, rtrospectives, non
Les manifestations peuvent aller de la simple hmaturie
exhaustive) menes sous lgide de la socit tunisienne
microscopique jusquau syndrome nphritique aigu avec
de Mdecine Interne, le nombre de cas colligs est:
insuffisance rnale rapidement progressive. Habituelle-
La maladie de Behcet (2009) : 1 460 patients magr-
ment, il sagit dune glomrulonphrite prolifrative ex-
bins, dont 674 Tunisiens.
tracapillaire. Selon la gravit, les croissants pithliaux
La maladie de Takayasu (2009): 124 cas
sont segmentaires et focaux ou diffus.
Lartrite giganto - cellulaire (2003): 96 cas.
La granulomatose avec polyangite (2009): 42 cas.
5.1.4. FIVRE PROLONGE INEXPLIQUE:
Tous les ges peuvent tre touchs. Certaines formes
Elle est le plus souvent le reflet de lactivit de la ma-
comme lartrite giganto -cellulaire ne se voient (sauf
ladie, mais devra systmatiquement faire liminer une
exception) que chez ladulte partir de la cinquantaine.
complication infectieuse.
Dautres comme la maladie de Kawasaki ou le purpura
de Henoch Schnlein (v IgA) sont plus frquents chez
5.1.5. NEUROPATHIE PRIPHRIQUE:
lenfant.
Il peut sagir dune multinvrite sensitive et motrice :
responsable de paresthsies, dune abolition dun rflexe
5. DMARCHE DIAGNOSTIQUE: ostotendineux, damyotrophie. Latteinte peut tre infra-
clinique dpiste seulement par llectromyogramme.
La trs grande varit clinique et anatomique des V im- Les nerfs les plus volontiers touchs sont le sciatique
pose une grande rigueur dans la dmarche diagnostique. poplit externe, le sciatique poplit interne, le cubital et
Lexamen clinique doit tre complet (tous les organes le radial.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 61


5.1.6. MANIFESTATIONS ARTICULAIRES Les ANCA ont t aussi trouvs en dehors des V au cours
ET MUSCULAIRES: de certaines connectivites (LES, Polyarthrite Rhuma-
Les arthralgies sont frquentes, plus rarement arthrites tode), au cours de la RCH ou de la cholangite sclro-
des grosses articulations. Les myalgies sont habituelles, sante voire mme dans de trs rares cas dauthentiques
mais une lvation des enzymes musculaires est rare. endocardites.
LEMG peut montrer des signes datteinte myogne per-
mettant dorienter la biopsie musculaire. Les marqueurs viraux (HBV, HCV):
Ils ne sont videmment pas spcifiques, mais ont une
5.2. QUELS EXAMENS COMPLMENTAIRES grande valeur physiopathologique et thrapeutique.
PRESCRIRE? Lhpatite virale B tait souvent associe la PAN (avant
la gnralisation de la vaccination contre lHBV). Lhpa-
5.2.1. LES EXAMENS BIOLOGIQUES: tite virale C est souvent associe la cryoglobulinmie.
Il ny a pas de paramtres biologiques spcifiques des V.
Certains anticorps anti -cytoplasmiques sont cependant 5.2.2. LIMAGERIE:
trs vocateurs de certaines V. sans tre pathognomo- Elle constitue un moyen diagnostique de tout premier
niques. ordre dans les V des vaisseaux de gros calibre, mais
aussi de moyen calibre comme la PAN (en montrant mi-
Lhyperleucocytose est habituelle:
croanvrysmes, stnoses, infarctus viscraux).
Elle peut tre due linflammation en rapport avec la V
Des examens non invasifs (lchographie doppler art-
elle-mme, une surinfection, ou en rapport avec la cor-
riel, langio - scanner et langio-IRM) ont supplant lan-
ticothrapie.
giographie conventionnelle. Ces examens ont lavantage
Une hyperosinophilie peut se voir dans plusieurs V. Elle
dtudier la paroi vasculaire et constituent un outil de
est surtout caractristique de la Granulomatose osino-
surveillance. Quant au PET- scanner, les donnes ac-
philique avec polyangite GEPA (ex Syndrome de Churg-
tuelles sont insuffisantes pour prciser sa place dans la
Strauss).
stratgie diagnostique des V.
Syndrome inflammatoire biologique: Dautres examens dimagerie seront demands en fonc-
La Vitesse de Sdimentation rythrocytaire (V.S) est aug- tion du contexte clinique:
mente (ainsi que les protines de linflammation). Elle - La tomodensitomtrie thoracique : peut montrer des
constitue un paramtre simple dvolution. La persis- opacits excaves (GPA), ou labiles (GEPA), une hmor-
tance dun syndrome inflammatoire peut tre en rapport ragie alvolaire
avec une maladie encore active, non contrle, ou avec - Le scanner des sinus: peut montrer une sinusite avec
une surinfection favorise par les thrapeutiques immu- destruction ostocartilagineuse voquant une GEPA.
nosuppressives. - La tomodensitomtrie et au mieux une imagerie par
Une VS anormalement basse fera voquer une cryo- rsonance magntique crbrale: permet de mettre en
globulinmie. vidence: un accident vasculaire crbral ischmique,
une thrombose des sinus crbraux.
La fonction rnale (cratininmie, protinurie) doit tre
soigneusement explore.
5.2.3. LA BIOPSIE:
Llvation des Immunoglobulines: est frquente de La dfinition des V tant histologique, lexamen histolo-
type polyclonale. gique est fondamental pour le diagnostic et en particu-
Une lvation lective des Ig A est vocatrice du Purpura lier pour lexclusion de certains diagnostics diffrentiels.
de Henoch Schnlein. Cependant, la biopsie des organes atteints nest pas
toujours possible et sa rentabilit est variable selon la
Les Anticorps anti-cytoplasmiques des Polynuclaires localisation.
(ANCA): Une dmarche systmatique faisant appel des rgles
Cest un groupe htrogne dauto - anticorps dirigs simples doit tre suivie pour rentabiliser au maximum
contre certains antignes cytoplasmiques des polynu- lexamen histologique.
claires, des monocytes et des cellules endothliales. Relecture dventuels prlvements antrieurs:
Ils sont dtects en routine par immunofluorescence in- Une collaboration troite entre clinicien et anatomopa-
directe. thologiste est ncessaire. Il nest pas rare quune nou-
LELISA permet de dterminer les cibles antigniques velle interprtation dun prlvement antrieur four-
(PR3, MPO). nisse des renseignements trs utiles.
Au moins 3 types dimmunofluorescence ont t dcrits Le choix des sites de prlvements biopsiques:
sous les acronymes de: Il est important que les prlvements portent sur des
c ANCA: (cytoplasmique): sont le plus souvent lsions actives. Des biopsies systmatiques laveugle
des anticorps anti-protinase3 (PR3- ANCA). sur un site asymptomatique risquent dtre ngatives.
p ANCA: (prinuclaire): sont le plus souvent des Les prlvements doivent tre orients par la clinique
anticorps anti- myloproxidase (MPO - ANCA) et certains examens complmentaires (ex. : lec-
a ANCA : ( atypique ) : de spcificit antignique tromyogramme).
mal dtermine. La taille du prlvement:
En prsence dun contexte clinique vocateur, les ANCA Le prlvement doit tre de taille suffisante. Des biop-
constituent un outil utile pour le diagnostic et le suivi des sies multiples ou des biopsies en de multiples sites
V associes aux ANCA (GPA, PAM, GEPA). sont souvent ncessaires.

62 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


La lecture des lames: Dpt de substance non inflammatoire au sein de la
Des coupes multiples sont ncessaires. Le bloc biop- paroi vasculaire, comme lamylose.
sique doit tre puis dans sa totalit avant de Maladie hrditaire du tissu lastique (maladie de Mar-
conclure la ngativit de lexploration. Dans la plupart fan, pseudoxanthome lastique .).
des V les lsions sont en effet segmentaires alternant
zones saines et zones pathologiques. Tableau1: Principaux syndromes pouvant mimer une vascu-
larite systmique
5.3. DIAGNOSTIC POSITIF liminer systmatiquement:
Le diagnostic dune V donne sera port sur un ensemble Lendocardite bactrienne subaigu
darguments: Les embolies de cristaux de cholestrol
1. Cliniques: latteinte prfrentielle de tel ou tel organe Autres:
(ex: une sinusite tranante orientera vers une GPA, un Le syndrome des antiphospholipides
asthme vers une GEPA, une nphropathie glomru- La microangiopathie thrombotique
laire liminera une PAN) Dysplasie fibromusculaire
2. Biologiques : la prsence dune hyperosinophile Ergotisme
orientera vers une GEPA, mais aussi une GPA. La Myxome de loreillette
prsence dANCA orientera vers une V associes aux Lymphome angiotrope
ANCA Scorbut
3. Histologiques : nature et calibre des vaisseaux at- Maladie du tissu lastique (Syndrome dEhlers-Danlos,
teints, prsence dune raction granulomatose et la Pseudoxanthome lastique .)
nature de linfiltrat inflammatoire.

5.4. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL: 6. TRAITEMENT


Un grand nombre daffections peut mimer une V (voire Le traitement des V est de mieux en mieux codifi grce
tableau 1). Elles imposent souvent une thrapeutique une meilleure connaissance des mcanismes patho-
approprie, parfois urgente diffrente de celle des V. gniques et aux essais thrapeutiques mens ces der-
Leur reconnaissance prcoce est donc primordiale. Deux nires annes.
dentre elles mritent une mention spciale: Une meilleure connaissance de la prvention des effets
secondaires potentiels des traitements a aussi permis
5.4.1. LENDOCARDITE BACTRIENNE SUBAIGU: son damliorer le pronostic de ces maladies.
tableau clinique peut tre assez voisin de celui des V. sys-
tmiques associant des manifestations vasculaires p- 6.1. PRINCIPES GNRAUX
riphriques, un purpura, des atteintes glomrulaires et Le traitement ne doit pas tre uniforme, mais adapt
encphaliques. Des micros anvrysmes (mycotiques) chaque entit. Il est fonction de plusieurs facteurs:
peuvent se voir, essentiellement aux bifurcations art- Ltiologie: le traitement des V secondaires est celui de
rielles. Des hmocultures et une chographie cardiaque la cause sous-jacente (ex: arrt dun mdicament en
seront ralises devant toute suspicion de V voluant cas de V iatrogne, recours aux antiviraux [peg inter-
dans un contexte fbrile. fron -, ribavirine] en cas de cryoglobulinmie mixte
secondaire lhpatite C ou de PAN lies au virus de
5.4.2. LES EMBOLIES DE CRISTAUX DE CHOLESTROL: lhpatite B)
Complication de la maladie athrosclreuse, les embo- La svrit de la maladie: Le Five Factor score (FFS)
lies de cristaux de cholestrol provoquent une sympto- est un score valuant le pronostic vital qui a t valid
matologie polymorphe parfois trompeuse suggrant pour les patients atteints de PAN, de GEPA, de PAM et
tort une connectivite ou une V. Elles surviennent volon- de GPA. Ce score permet didentifier les patients les
tiers chez lhomme athromateux partir de la cinquan- plus graves (FFS 1), cest--dire ceux qui ncessitent
taine. Elles sont dues une pluie de micro-embols un traitement plus intensif, associant corticodes et im-
de cholestrol le plus souvent partir de laorte abdo- munosuppresseur(s).
minale. Une artriographie ou un traitement hparinique Les effets secondaires potentiels.
sont des facteurs dclenchants souvent incrimins. Le
tableau clinique associe Le Five Factor score (FFS) rvis
des signes ischmiques distaux avec des orteils 1. ge >65 ans
pourpres (purple toe), un livdo, parfois des ncroses 2. Cratinmie>150 mol/L
superficielles. Les pouls distaux sont conservs. 3. Atteinte myocardique spcifique
des signes distance: glomrulonphrite, neuropathie 4. Atteinte gastro-intestinale svre (perforation, h-
priphrique, pancratite, pricardite... morragie, pancratite)
Le diagnostic est assur par la mise en vidence des 5. Absence datteinte ORL*
cristaux de cholestrol soit au fond dil soit la biopsie 1 point est attribu chaque manifestation clinique ou
sous forme de fentes lancoles optiquement vides. signe biologique.

5.4.3 AUTRES: La mortalit 5 ans est de 9% 5 ans lorsque le FFS=0;


Les V se distinguent des maladies non inflammatoires 21% lorsquil est gal 1 et 40% lorsque le FFS est 2.
pouvant toucher les parois vasculaires (vasculo-pathies): *: valable pour GPA et GEPA

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 63


6.2 MOYENS THRAPEUTIQUES: IMMUNOGLOBULINES:
ABSTENTION THRAPEUTIQUE: Au cours la maladie de Kawasaki la dose de 400mg/
Cest lattitude la plus pertinente dans les V qui guris- kg/j, 4 jours de suite, elles rduisent la prvalence des
sent spontanment (certaines formes de Purpura Rhu- anvrysmes coronariens. Elles sont bien tolres, mais
matode de lenfant par exemple). trs coteuses.

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS: AUTRES:


Les salicyls peuvent suffire dans certaines V (certaines Les anti-TNF (notamment linfliximab) et surtout les an-
formes du Syndrome du Kawasaki par exemple). ti-CD20 (notamment le Rituximab) ont montr leur effi-
cacit au cours des V associes aux ANCA. Le Rituximab
CORTICOTHRAPIE: fait dsormais partie de protocoles thrapeutiques vali-
Elle est habituellement prescrite aux doses dattaque de ds.
0,5-1 mg/kg/j dquivalent prednisone ou prednisolone.
Aprs un traitement dattaque de 4 6 semaines, les PLASMAPHRSES
doses sont diminues trs progressivement. Les sch- (OU CHANGES PLASMATIQUES):
mas de cette diminution varient dune quipe lautre. Elles permettent une puration rapide et intense de
La tendance est de commencer de plus en plus cette substances rputes pathognes (complexes immuns
corticothrapie sous forme dassauts ou de bolus circulants, certains anticorps). Elles namliorent pas la
intraveineux de trs fortes doses (1g de mthylpredni- survie des patients, mais permettent de corriger une si-
solone x 3). tuation de dtresse vitale.

IMMUNOSUPPRESSEURS:
Ils sont associs demble (GPA) ou prescrits de seconde 7. CONCLUSION
intention dans les formes svres (FFS 1) que les cor-
ticodes seuls narrivent pas contrler. Le terme de Vascularite (ou Angite) regroupe un large
Le Cyclophosphamide (Endoxan) est parmi les plus uti- ventail dentits anatomocliniques dune extraordinaire
liss aux doses moyennes de 0.5 0.7mg/m2 en bo- htrognit dont le support commun est histologique
lusIV selon diffrents protocoles. consistant en une atteinte inflammatoire de la paroi vas-
(Celui utilis par le groupe franais dtude des V: Cyclo- culaire.
phosphamide en bolus prescrit la dose de 0,6g/m2 Elles peuvent tre primitives ou secondaires, infec-
J1, J15 et J29 puis 0,7g/m2 tous les 21 jours, pour 3 bo- tieuses ou non infectieuses, localises (peau, rein, cer-
lus supplmentaires. Six bolus suffisent habituellement veau) ou systmiques.
obtenir une rmission complte). Leur prise en charge passe par une tape diagnostique,
Lazathioprine ou le mthotrexate sont le plus souvent un bilan dextension et une recherche tiologique dans le
utiliss en traitement dentretien. but daboutir un choix thrapeutique rationnel.

64 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


TESTS DVALUATION
QUESTION1: Expliquer la diffrence entre une vascularite et une vasculopathie.



QUESTION2: Quels sont les principaux types de vaisseaux touchs au cours des vascularites systmiques?



QUESTION3: Quelle est la physiopathologie des microanvrysmes au cours des vascularites systmiques?



QUESTION4: Quels sont les 2 caractres cliniques permettant dvoquer une vascularite devant un purpura vasculaire.


QUESTION5: Quelles sont les rgles respecter afin doptimiser la rentabilit diagnostique des prlvements biop-
siques au cours des vascularites?



QUESTION6: Survient plus volontiers lge pdiatrique:


A - Purpura de Henoch - Schnlein B - Maladie de Takayasu
C - Lupus systmique D - Maladie de Kawasaki
E - Polyangite microscopique

QUESTION 7: Le livdo:
A - est vocateur de la polyangite microscopique B - nintresse que les membres infrieurs
C - se voit au cours du lupus systmique D - peut tre physiologique
E - se voit au cours de la maladie de Takayasu

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 65


ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 66
RPONSES
Question1: Le terme de vascularite implique la prsence dun proces- Question 4: 2 rgles fondamentales permettent doptimiser la rentabi-
sus inflammatoire, alors que le terme de vasculopathie est beaucoup lit diagnostique des prlvements histologiques:
plus vaste englobant les processus pathologiques des vaisseaux non - Le choix du site de prlvements: qui tre guids par les manifes-
inflammatoires comme cest le cas dans les maladies du tissu las- tations cliniques afin davoir le maximum de chances de trouver des
tique par exemple lsions actives.
- La taille du prlvement: une taille suffisante est ncessaire cause
Question2: Par dfinition tous les types de vaisseaux (artres, veines, du caractre segmentaire des lsions (alternant lsions actives et
capillaires) de tout calibre peuvent tre touchs. Certaines entits partie saine)
anatomocliniques ont toutefois une prdilection pour tel ou tel type de
vaisseaux (la maladie de Takayasu touche les artres de gros calibre Question5: le purpura est infiltr (palpable) et polymorphe
par exemple). Certaines entits peuvent toucher tous les types de
vaisseaux: cest le cas de la maladie de Behet par exemple. Question6: A - D
Question3: La destruction des couches les plus internes des artres Question7: C - D
(intima et mdia) et le respect de ladventice amnera la formation dun
anvrysme. Question 8: 1 aucun complment, 2: B, 3 A et B, 4 aucun com-
plment, 5 A et B.
: 5 Cryoglobulinmie mixtes
: 4 Amylose systmique : 3 Polyangite microscopique
: 2 Syndrome primaire des anti phospholipides : 1 Scorbut
Propositions:
B - Livdo
A - Purpura vasculaire infiltr
Complments:
QUESTION8:
pond. (Chaque proposition peut tre utilise zro, une ou deux fois).
Instructions: Aprs chaque proposition identifie par un chiffre, noter la lettre identifiant le complment qui lui corres-
QUESTIONS A CHOIX DE RPONSE (type association)
VASCULARITES: CLASSIFICATIONS
ET PRINCIPALES ENTITES ANATOMO CLINIQUES

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Classer les vascularites primitives en se basant sur la nomenclature de Chapel Hill de
2012.
2. Dcrire les principales caractristiques cliniques et biologiques des entits suivantes:
Priartrite noueuse
Maladie de Kawasaki
Granulomatose avec polyangite
Granulomatose avec osinophilie et polyangite
Polyangite microscopique
Vascularite Ig A
Cryoglobulinmies mixtes essentielles.

1. INTRODUCTION: 1. tablir une nomenclature universelle et prcise pour


un certain nombre de V
Les V systmiques regroupent des entits htrognes 2. dfinir ces V.
de par leur tiopathognie, leur expression clinique et Ces dfinitions taient bases essentiellement sur des
leur pronostic. Ces diffrences ont t lorigine de caractristiques histologiques, savoir:
plusieurs classifications. Les plus couramment uti- - le calibre des vaisseaux atteints
liss sont bases essentiellement sur le calibre des - la prsence de granulome et/ou de ncrose fibrinode
vaisseaux atteints. Cette approche est forcment sch- - la nature de linfiltrat inflammatoire
matique. Certaines V touchant prfrentiellement un Pour certaines V, des donnes immunologiques ont t
calibre donn de vaisseau peuvent de faon plus rare prises en compte : la prsence dimmuns complexes,
atteindre un vaisseau de taille diffrente habituelle- des ANCA, de dpts dimmunoglobulines A ou de cryo-
ment de plus petite taille. globulinmie.
Les classifications les plus utilises, bien quelles La premire nomenclature a t rvise et complte en
soient imparfaites, sont: 2012. Au total, prs dune trentaine dentits rparties en
Les critres de classification de lAmerican College 6 groupes ont t incluses (voire encadr):
de Rhumatology (ACR)
La nomenclature de la confrence de consensus de
Chapel Hill (CCCH) qui vient dtre mise jour rcem- 3. PRINCIPALES ENTITES
ment. ANATOMO CLINIQUES

3.1. LES VASCULARITES DES VAISSEAUX


2.CLASSIFICATIONS ET NOMENCLATURE: DE GROS CALIBRE
Artrite gigantocellulaire et Artrite de Takayasu : voir
2.1. LES CRITRES DE CLASSIFICATION DE M.A.E correspondants.
LACR (1990):
Le groupe dexperts de lACR ont tabli des critres de 3.2. LES VASCULARITES DES VAISSEAUX DE
classification de 7 V. primitives. Ces critres avaient pour MOYEN CALIBRE
objectif de diffrencier une V. dune autre dans le but dho-
mogniser les groupes de patients dans les tudes pi- 3.2.1. LA PRIATRITE NOUEUSE (PAN):
dmiologiques et les essais thrapeutiques. Ces critres Cest la plus classique des V. systmiques, mais elle est
ne sont donc pas un outil diagnostic lchelle individuelle. devenue de plus en plus rare. Une infection par le virus
de lhpatite B tait souvent retrouve. Cette association
2.2. LA NOMENCLATURE DE LA est dsormais de plus en plus rare en raison des me-
CONFERENCE DE CONSENSUS DE CHAPEL sures de scurit transfusionnelle et de la vaccination
HILL (CCCH ) 2012 : spcifique. La PAN touche ladulte entre 40 et 60 ans.
Un panel dexperts multidisciplinaires (internistes, rhu- Le tableau associe signes gnraux, des manifestations
matologues, nphrologues, immunologistes et anatomo- cutanes (purpura, nodules, livedo, ulcrations), une
pathologistes) sest runi Chapel Hill en Caroline du atteinte neurologique priphrique type de mono- ou
Nord dans un double but: multinvrite, des arthro myalgies, une atteinte rnale.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 67


Fait important, il ny a pas datteinte glomrulaire au tmes naso-sinusiens dont lvolution rcidivante, le ca-
cours de la PAN. Latteinte rnale est de type vasculaire ractre rsistant aux antibiotiques, mais sensible une
(infarctus rnaux) associant HTA svre, protinurie mi- corticothrapie doivent attirer lattention.
nime et une insuffisance rnale dinstallation rapide. La Latteinte ORL: Il peut sagir dune rhinite chronique,
biopsie rnale non seulement na pas dintrt, mais une sinusite, une otite sreuse ou une stnose sous
est dangereuse du fait de lexistence potentielle de mi- glottique. Le scanner peut montrer une destruction
croanvrismes. osto cartilagineuse responsable de perforation sep-
En cas de PAN associe au virus de lhpatite B, le trai- tale ou densellure acquise (nez en marmite).
tement conventionnel par corticodes et immunosup- Latteinte pulmonaire : se traduit volontiers par une
presseur en stimule la rplication virale et aggrave le toux, une dyspne, des douleurs thoraciques et des
pronostic de lhpatopathie. Cest pourquoi lassociation crachats hmoptoques. Limagerie montre des infil-
dantiviraux est ncessaire trats multiples parfois nodulaires pouvant voluer vers
lexcavation. Parfois elle est responsable dune hmor-
3.2.2. LA MALADIE DE KAWASAKI: ragie alvolaire qui se manifeste par une hmoptysie,
Cest une maladie du nourrisson et du jeune enfant. une dyspne, une anmie, des opacits diffuses al-
Dcrite initialement au Japon, puis rapporte de part le volaires et un liquide hmorragique au lavage bron-
monde. Son tiologie est inconnue, mais un agent infec- cho-alvolaire.
tieux a t suspect. Latteinte rnale: Elle peut raliser une glomrulon-
Le tableau clinique ralise un syndrome lympho-cuta- phrite ncrosante rapidement progressive. Latteinte
no-muqueux, associant dans un contexte fbrile, une rnale peut tre rvlatrice et se traduire initialement
conjonctivite, une angine, une pharyngite, un exanthme par une hmaturie microscopique isole.
du tronc, un dme des mains et des pieds avec un Dautres manifestations peuvent se voir : oculaires
rythme des paumes et des plantes et des adnopa- (pseudotumeur inflammatoire de lorbite, conjonctivite,
thies cervicales. sclrite, uvite) cutanes, neurologiques (neuropa-
Le risque majeur est celui de complications cardio-vas- thies priphriques ++ et centrales), urologiques
culaires dues en particulier aux anvrysmes coronaires La prsence dANCA sans tre spcifique est trs voca-
multiples. Dans les formes sans cardite, lvolution est trice. Il sagit le plus souvent de cANCA ayant une spci-
habituellement favorable sous aspirine. Les immunoglo- ficit antignique anti - peroxydase3 (anti - PR 3).
bulines polyvalentes ont prouv leur efficacit sur lat- Sur le plan anatomopathologique, cette V. associe:
teinte coronaire. - des lsions des V ncrosantes de petits vaisseaux (ar-
trioles et veinules) de la grande et de la petite circu-
lation.
3.3. LES VASCULARITES ASSOCIES - des lsions de granulome ncrosant cellules gantes
AUX ANCA extravasculaires se traduisant par la formation dabcs
3.3.1. LA POLYANGITE MICROSCOPIQUE OU MICRO- amicrobiens.
POLYANGITE MPA Le pronostic a t transform par lutilisation des cor-
La PAM, autrefois considre tort comme une forme ticodes et du cyclophosphamide en 1re intention. Les
clinique de la PAN, constitue actuellement une patholo- rechutes sont frquentes, do la ncessit dun traite-
gie part entire. La PAM constitue une des causes les ment dentretien. La dure optimale nest pas tablie,
plus frquentes du syndrome pneumornal. mais ne saurait tre infrieure 2 ans. Le cotrimoxazole
Latteinte rnale est quasi-constante, atteignant 80 (1600mg/320mg par jour de Bactrim forte) rduit si-
100% des cas selon les sries sous forme dune glo- gnificativement le taux de rechutes chez les patients en
mrulonphrite ncrosante. rmission. La seconde indication du cotrimoxazole, la
Latteinte pulmonaire avec hmorragie intra alvolaire dose de 400 mg/80 mg par jour, est la prvention des
est le tmoin de la capillarite pulmonaire. Elle se tra- infections Pneumocystis jirovecii, notamment en cas de
duit par une hmoptysie, une dyspne et une anmie. lymphopnie (CD4+< 250/mm3).
Dautres manifestations peuvent se voir: arthromuscu-
laires, digestives, oculaires (pisclrite) ou une neuro- 3.3.3. LA GRANULOMATOSE OSINOPHILE
pathie priphrique AVEC POLYANGITE:
Les ANCA sont souvent positifs de type pANCA et de sp- EGPA pour eosinophilic granulomatosis with polyangeitis
cificit antimyloproxydase. (ex syndrome de Churg et Strauss)
Au plan anatomopathologique, une vascularite ncro- Elle survient prfrentiellement sur terrain atopique et
sante avec peu ou pas de dpts immuns, affectant les chez les asthmatiques.
petits vaisseaux (artrioles, capillaires et veinules) sans Le tableau clinique associe un asthme des manifes-
cellules gantes ni granulomes vasculaires ou pri vas- tations systmiques extra pulmonaires. Habituellement
culaire. lasthme prcde les manifestations systmiques. Les
Le traitement est guid par le FFS. circonstances dclenchantes les plus frquemment re-
tenues sont une dsensibilisation, une vaccination, des
3.3.2. LA GRANULOMATOSE AVEC POLYANGITE: GPA prises mdicamenteuses (antagonistes des rcepteurs
(EX MALADIE DE WEGENER) des leucotrines). Schmatiquement la maladie volue
Cest une V systmique qui a un tropisme prfrentiel en 3 phases:
pour les voies ariennes suprieures, les poumons et les Apparition dun asthme svre de survenue tardive ra-
reins. Le dbut est gnralement marqu par des symp- pidement corticodpendant chez un sujet prsentant

68 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


un terrain atopique (rhinite allergique, polypose na- 3.4. LES V COMPLEXES IMMUNS
sale....). 3.4.1. V DPT DANTICORPS ANTI MEMBRANE BA-
Seconde phase : Elle se caractrise par une hyero- SALE GLOMRULAIRE (Syndrome de Good Pasture) :
sinophilie sanguine et tissulaire se traduisant notam- voir MAEDCEM2
ment par des opacits alvolaires pulmonaires non
systmatises uni- ou bilatrales. Cette phase peut 3.4.2. LES V. DES CRYOGLOBULINMIES:
durer plusieurs annes. Les cryoglobulinmies sont des immunoglobulines for-
Troisime phase : Elle correspond la V. systmique mant un prcipit froid
(manifestations neurologiques, cutanes, digestive, (< 37) rversibles au rchauffement. Cest pourquoi les
cardiaque). Latteinte rnale est plus rare quau cours conditions de prlvement sont trs importantes (doit
des autres V associes aux ANCA. tre achemin laboratoire 37C ou prlvement au la-
Lasthme, lhyperosinophilie et la V. peuvent aussi appa- boratoire si possible).
ratre simultanment. 3 types sont dcrits:
Les ANCA peuvent tre positifs. Il sagit de pANCA avec les cryoglobulinmies de type I sont monoclonales,
spcificit antignique contre la myloperoxydase (anti plus souvent IgM, et sont associes une hmopathie
- MPO). Les ANCA sont plus rares dans les formes avec lymphode, un mylome ou une gammapathie mono-
atteinte myocardique. clonale dite de signification indtermine
Au plan anatomopathologique, 3 critres histologiques les cryoglobulinmies de typesII et III sont des cryo-
permettent den faire le diagnostic: une infiltration tis- globulinmies mixtes, car composes dimmunoglobu-
sulaire par des osinophiles, une vascularite ncrosante lines polyclonales associes une immunoglobuline
et des granulomes extravasculaires. monoclonale (type2) ou immunoglobuline polyclonale
Le tableau ci-dessous rsume les principales caractris- (type3).
tiques des V associes aux ANCA. La majorit des cryoglobulinmies mixtes (typesII et III)
sobservent au cours de linfection par le virus de lhpa-
Principales caractristiques des V associes aux ANCA tite C (VHC) et plus rarement dans les maladies auto-im-
V. GPA MPA EGPA munes et certaines hmopathies lymphodes B.
Les manifestations cliniques sont de 2 ordres:
ANCA po-
80-90 % 70% 50% les signes vasculaires obstructifs des extrmits: lis
sitifs (%)
une obstruction transitoire ou dfinitive des vaisseaux
Spcificit PR3>>MPO MPO>PR3 MPO>PR3 en rapport avec la prcipitation de la cryoglobuline. Un
V ncrosante, acrosyndrome est frquent. Plus rarement peuvent
V ncrosante V ncrosante
granulome, survenir des lsions ischmiques voire des ulcres de
Histologie granuloma- sans
infiltrats o- jambes ou et gangrnes des extrmits.
teuse granulome
sinophiliques les signes de V: ils sont lapanage des cryoglobulines
+++ (rhinite, ++ mixtes. Ils comportent principalement des manifesta-
sinusite (polypose tions cutanes (trs frquentes), articulaires, rnales
Atteinte (glomrulonphrite prolifrative endocapillaire, seg-
chronique, 0 nasale,
ORL mentaire et focale ou diffuse), neurologiques (poly et
stnose sous rhinite
glottique) allergique) multinvrites sensitivo-motrices).
Sur le plan biologique, la VS est paradoxalement normale
pseudotumeur
(alors quil existe une dysglobulinmie taux lev). Il
Atteinte de lorbite,
trs rare trs rare peut exister llectrophorse des protines sriques
oculaire sclrite, pis-
un aspect dhypogammaglobulinmie. Le complment
clrite, uvite
(CH50, C4) est abaiss. Le facteur rhumatode peut tre
Asthme 0 0 +++ positif.
+++ nodules,
+++ asthme,
infiltrats, 3.4.3. V IGA (PURPURA DE HENOCH - SCHNLEIN OU
++ hmorra- infiltrat labile
Poumon excavations, PURPURA RHUMATODE):
gie alvolaire hmorragie
hmorragie Cest une V. des petits vaisseaux lie des dpts dIg A.
alvolaire
alvolaire Elle survient volontiers chez lenfant, elle est plus rare et
nerf pri- plus svre chez ladulte. Le tableau clinique comporte 4
+ (10%) ++(58%) +++ (78%) types de manifestations:
phrique
Les manifestations cutanes: se traduisent surtout par
Atteinte +++ (GN
+++ (GN n- + (GN un purpura vasculaire. La prsence de dpts dIgA en
glomru- ncrosante
crosante) ncrosante) immunofluorescence directe au sein des lsions, sans
laire Granulomes)
tre spcifique, est trs vocatrice.
osino- Quasi- Les manifestations articulaires : arthralgies ou ar-
modre, rare Absente
philie constante thrites non destructrices des membres.
++ (ANCA les manifestations abdominales : frquentes parfois
Atteinte dallure pseudo-chirurgicale. La localisation digestive
+ + souvent
cardiaque de la V peut tre source de complications graves: h-
absent)
morragie digestive, invagination intestinale, perfora-
tion.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 69


les manifestations rnales : inconstantes, elles do- (voir mini module prcdent). Elles se traduisent par
minent le pronostic et doivent tre systmatiquement un purpura vasculaire, des lsions urticariennes, voire
recherches. Lhmaturie, souvent macroscopique, ncrotiques. Cette histologie na rien de spcifique. De
peut tre isole. La biopsie rnale montre une grande nombreuses tiologies peuvent tre en cause (infection,
varit de lsions avec des dpts msangiaux dIgA noplasies, iatrognie mdicamenteuse, maladies sys-
(similaires la maladie de Berger). Les Ig A sriques tmiques)
sont volontiers augmentes.
Le traitement est essentiellement symptomatique (re- 3.5.3. ANGITE DE BUERGER OU THROMBANGITE
pos, antalgiques). Pour les formes digestives svres OBLITRANTE
et rnales, une corticothrapie orale et parfois du cyclo- Cest une artriopathie distale non athromateuse, obli-
phosphamide sont ncessaires. trante, segmentaire des artres et des veines, de pe-
tit et de moyen calibre des membres suprieurs et in-
3.5. AUTRES V: frieurs survenant chez lhomme jeune tabagique. Sa
3.5.1. V. MDICAMENTEUSES: place nosologique dans le cadre des V. est actuellement
Il sagit rarement de V. systmiques, mais plutt dat- controverse. Elle ne figure plus dans la nouvelle classi-
teinte cutane. De nombreux mdicaments ont t in- fication des V.
crimins. Les mdicaments le plus souvent en cause Les symptmes sont dus locclusion vasculaire qui se
sont les sulfamides antibactriens et antidiabtiques, traduit par:
les bta - lactamines, les ttracyclines, les diurtiques une artriopathie distale des extrmits. La claudi-
thiazidiques, lallopurinol, les AINS cation intermittente de la plante du pied est un signe
Les antithyrodiens de synthse (mthimazole, propyl- prcoce et vocateur de la maladie. De mme un ph-
thio-uracile, benzythio-uracile) peuvent tre lorigine nomne de Raynaud en dehors de la saison froide chez
de V. systmiques avec prsence dANCA. un homme doit faire voquer le diagnostic.
des thromboses veineuses superficielles migratrices
3.5.2. LES VASCULARITES CUTANES LEUCOCYTO- et rcidivantes (phlbites saltantes) parfois inaugu-
CLASIQUES sont dfinies par la prsence dun infiltrat rales.
polynuclaires neutrophiles dont le noyau est clat Larrt total du tabac est la cl de vote du traitement.

70 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


TESTS DVALUATION
QUESTIONS A CHOIX DE RPONSE (type association)
Instructions: Aprs chaque proposition identifie par un chiffre, noter la lettre identifiant le complment qui lui corres-
pond. (Chaque proposition peut tre utilise zro, une ou deux fois).

QUESTION1: Complments:
A GPA (ex maladie de Wegener) B EGPA (ex syndrome de Churg Strauss)
Propositions:
: 1 - est frquemment associ aux cANCA
: 2 - survient volontiers chez lasthmatique corticodpendant
: 3 - comporte des lsions histologiques granulomateuses
: 4 - comporte frquemment des manifestations ORL
: 5 - touche les petits vaisseaux

QUESTION2: Complments:
A - La maladie de Kawasaki B - Le purpura de Henoch Shnlein
Propositions:
: 1 - survient volontiers lge pdiatrique : 2 - touche avec prdilection les coronaires
: 3 - saccompagne de dpts dIgA
: 4 - comporte frquemment une hmaturie microscopique
: 5 - sassocie des adnopathies cervicales

QUESTION3: Complments:
A - les c ANCA B - les p ANCA
Propositions:
: 1 - sont dtects par immunofluorescence indirecte : 2 - ont une spcificit anti PR3
: 3 - ont une spcificit anti MPO : 4 - leur taux dpendent de lvolutivit de la maladie
: 5 -sont pathognomoniques des vascularites systmiques

QUESTION4: Complments:
A - Athrosclrose B - Vascularite systmique
Propositions:
: 1 - responsable de thromboses artrielles : 2 - responsable de neuropathies priphriques
: 3 - responsable dune hypertension artrielle systmique
: 4 - responsable dune hypertension artrielle pulmonaire
: 5 - responsable de ncroses cutanes

QUESTION5: Complments:
A - Endocardite infectieuse B - Polyangite microscopique (MPA)
Propositions:
: 1 - responsable de microanvrismes artriels : 2 - responsable dune nphropathie glomrulaire
: 3 - responsable dune capillarite pulmonaire : 4 - responsable dun purpura vasculaire
: 5 - rechute volontiers

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 71


QUESTION6: Complments:
A - Embolie de cholestrol B - Vascularite systmique
Propositions:
: 1 - se manifeste parfois par labolition dun pouls priphrique
: 2 - saccompagne dun livdo
: 3 - peut tre responsable dune insuffisance rnale
: 4 - les ANCA sont volontiers positifs
: 5 - lhparine en constitue un facteur dclenchant potentiel

QUESTION7: Complments:
A - Thrombo-angite oblitrante de Buerger B - Maladie de Behcet
Propositions:
: 1 - survient volontiers chez lhomme
: 2 - sassocie une intoxication tabagisme
: 3 - se manifeste par des thromboses veineuses superficielles
: 4 - se manifeste par une artriopathie distale
: 5 - saccompagne de lsions artrielles anvrysmales

QUESTION8: Complments:
A - Vascularite systmique B - Cardiopathie emboligne
Propositions:
: 1 - responsable dune ischmie aigu des orteils
: 2 - se traduit par des lsions de livdo
: 3 - se manifeste par une asymtrie de la pression artrielle
4 - responsable de labolition de pouls priphriques
5 - se traduit par des nodules sous-cutans

QUESTION9: Complments:
A - Tuberculose pulmonaire B - GPA (ex maladie de Wegener)
Propositions:
: 1 - se manifeste par des hmoptysies
: 2 - se traduit par des excavations pulmonaires radiologiques
: 3 - se complique dune amylose rnale
: 4 - ne se traduit pas des lsions histologiques granulomateuses
: 5 - se manifeste par des hmorragies intra alvolaire

Question8: 1 A et B, 2 A et B, 3 A, 4 A et B, 5 A Question4: 1 A et B, 2 B, 3 A et B, 4 B, 5 B
Question7: 1 et B, 2- A, 3 A et B, 4 A, 5 B Question3: 1 A et B, 2 A, 3 B, 4 et B, 5: aucun complment
Question6:1 B, 2 B, 3 A et B, 4 B, 5 A Question2: 1 A et B, 2 A, 3 B, 4 B, 5 A.
Question 5: 1 A, 2 A et B, 3 B, 4 A et B, 5 B Question 1: 1- A, 2 B, 3 A et B, 4 A, 5 A et B

RPONSES

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MALADIE DE TAKAYASU

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir la maladie de Takayasu (MT).
2. Expliquer ltiopathognie de la maladie de Takayasu.
3. Classer la maladie de Takayasu au sein des vascularites systmiques en se basant sur
ses caractristiques anatomopathologiques.
4. Reconnatre partir de lanamnse et de lexamen clinique les signes rvlateurs de la
maladie de Takayasu.
5. Reconnatre les signes cliniques de la MT et expliquer leurs mcanismes physiopatho-
logiques.
6. Poser lindication des diffrents examens dimagerie mdicale en tenant compte de leur
inocuit et de leur rentabilit diagnostique.
7. Citer les lments du diagnostic positif.
8. Citer les principaux diagnostics diffrentiels.
9. laborer un schma de surveillance en se basant sur les facteurs pronostiques et les
signes dactivit de la maladie.
10. Connatre les principes du traitement (moyens thrapeutiques et indications).

Activits dapprentissage
- B Hassine L, la maladie de Takayasu en Tunisie : profil clinique et pidmiologique.
tude multicentrique. Thse de Doctorat en Mdecine. Tunis1996
- Tazi Z. et al. La maladie de Takayasu au Maroc. Rev Med Interne 2002 ;23: 9.
- AM Piette, O. Bltry. Maladie de Takayasu. Dans MF Kahn et al. Maladies et syndromes
systmiques. Flammarion 2000.
- Vanoli M et al. Takayasus arteritis : a changing disease. Journal of Nephrology. 2001;
14:497-505.
- Angeli E et al. The role of radiology in the diagnosis and management of Takayasus ar-
teritis. Journal of Nephrology. 2001; 14:514-524.
- Nastri MV et al. Gadolinium-enhanced three-dimensional MR Angiograhy of Takayasus
arteritis. Radiographics2005; 24: 773-786.

1 - INTRODUCTION - DFINITION

La maladie (ou artrite) de Takayasu (MT) est une ar- la suite, il a t dmontr que laorte abdominale et
triopathie inflammatoire chronique, non spcifique, ses branches taient souvent atteintes et que la ma-
dtiologie inconnue, qui affecte les vaisseaux de gros ladie pouvait aussi toucher les artres pulmonaires et
calibre avec une prdilection pour laorte, ses princi- coronaires. Le nom dartrite de Takayasu (AT) a t
pales branches, mais galement les artres pulmo- retenu la suite dune confrence de consensus sur la
naires et les artres coronaires. nomenclature des vascularites (Chapel Hill 1993).
Elle est responsable de la constitution de stnoses,
docclusions et plus rarement danvrismes. Elle est classe parmi les artrites granulomateuses
Plusieurs ponymes ont t utiliss: en effet, jusque cellules gantes ou les vascularites des vaisseaux de
dans les annes 50, on pensait que lartrite tait li- gros calibre.
mite la crosse aortique et ses branches, do les Cette maladie est caractrise par un grand polymor-
appellations initiales de maladie des femmes sans phisme clinique. Son diagnostic repose sur des argu-
pouls ou de syndrome de la crosse aortique. Par ments histologiques et dfaut, radio-cliniques.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 73


2 PIDMIOLOGIE 3 4 ANOMALIES DE LHMOSTASE
Certaines tudes ont mis en vidence lexistence dun
2 -1 RPARTITION GOGRAPHIQUE - tat dhypercoagulabilit chez les malades ayant
FRQUENCE une MT.
La MT est ubiquitaire, mais elle prdomine dans cer-
taines rgions: Asie sud-est, Mexique. 3 5 RLE DE LENDOTHELINE1:
Sa frquence en Tunisie nest pas connue; nanmoins, Une lvation des taux dendothline 1 (puissant va-
les donnes dune tude multicentrique suggrent que soconstricteur) a t retrouve par certains
cette vascularite ne serait pas rare en Tunisie et quelle auteurs.
occuperait probablement la seconde place aprs la ma-
ladie de Behet. 3 6 RLE DES HORMONES:
La disparit de la provenance gographique saccom- Malgr la nette prdominance fminine observe au
pagne de diffrences smiologiques. cours de cette maladie, le rle tiopathognique des hor-
mones nest pas clair.
22 SEXE AGE
- Cest une maladie de la femme jeune : la prdomi-
nance fminine est retrouve dans toutes les sries; le 4 - ANATOMOPATHOLOGIE
sex-ratio dans la srie tunisienne est de 1/6
- Elle est plus frquente chez ladulte jeune et lenfant. La MT est une panartrite segmentaire prdominance
Lge de dbut est difficile dterminer. Lge au mo- mdio-adventitielle.
ment du diagnostic est autour de 30 ans (299 ans dans
la srie tunisienne). 4 - 1 TUDE MACROSCOPIQUE:
- Les lsions sont segmentaires et souvent multifocales
- La sclrose adventitielle se traduit par un paississe-
3 - ETIOPATHOGENIE ment considrable de ladventice
- Les stnoses sont plus frquentes que les ectasies,
Ltiologie de lartrite de Takayasu est inconnue, la mul- mais lassociation des stnoses et des ectasies est trs
tiplicit des hypothses justifie le terme vocatrice de la maladie
daorto-artrite non spcifique. - Sige: crosse aortique et troncs supra-aortiques, aorte
thoraco-abdominale et branches, artres pulmonaires
31 HYPOTHSE GNTIQUE et artres coronaires.
Deux types darguments plaident en faveur dune prdis-
position gntique la maladie: 4 2 TUDE MICROSCOPIQUE:
Lexistence de cas familiaux - A la phase active, il existe un infiltrat inflammatoire
La frquence de certains haplotypes du systme HLA granulomateux ( cellules gantes puis lympho-plas-
chez les patients atteints de MT. Ces haplotypes sont mocytaire) qui dbute et prdomine au niveau de lad-
diffrents selon la population considre: ventice et de la mdia. Cette inflammation stend ra-
- HLAB-52 et B-39 au Japon rement vers lintima.
- HLAB-51 et B-52 en Inde - la phase tardive, les lsions inflammatoires sont
- HLAB-52 et A-31 en Thalande remplaces par du tissu sclreux. Des lsions athro-
mateuses peuvent secondairement apparatre.
32 HYPOTHESE INFECTIEUSE - Ces deux types de lsions (inflammation et sclrose)
- La tuberculose a t longtemps incrimine, mais la peuvent sassocier lors des pousses de la maladie.
plupart des tudes rcentes ne retrouvent pas une in- - Lvolution se fait le plus souvent sur le mode stno-
cidence significativement plus leve de la tuberculose sant, la sclrose entranant un rtrcissement de la
ou des tests tuberculiniques positifs chez les malades lumire artrielle. Plus rarement, des ectasies art-
par rapport la population gnrale et cette hypothse rielles se constituent, rsultant de la destruction rapide
est actuellement abandonne. des lments musculo-lastiques.
- Dautres hypothses infectieuses ont t voques,
mais nont jamais t confirmes: Infections strepto-
cocciques, syphilis, rickettsiose 5 - TUDE CLINIQUE

3 3 HYPOTHESE IMMUNITAIRE La maladie de Takayasu volue classiquement en deux


En faveur de cette hypothse, lassociation possible de la phases spares par une priode
MT dautres maladies auto-immunes. asymptomatique.
- Anomalies de limmunit humorale: Rcemment, des - La phase prcoce procclusive ( prepulseless di-
anticorps anti-cellules endothliales ont t mis en sease ) est marque par des manifestations syst-
vidence, mais ces anticorps ne sont pas spcifiques et miques non spcifiques et un syndrome inflammatoire.
leur rle nest pas encore lucid Elle rtrocde habituellement en quelques semaines.
- Anomalies de limmunit cellulaire : Le nombre de Cette phase peut passer inaperue et il est rare que le
CD4 est augment et celui des CD8 est diminu diagnostic soit fait ce stade.
Les cellules de la paroi aortique sont essentiellement - La phase tardive occlusive (pulseless disease) au
des LT NK et des LT cytotoxiques cours de laquelle prdomine la symptomatologie isch-

74 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


mique. ce stade, lvolution est entrecoupe de pous- lis latteinte des artres destine encphalique
ses aigus durant 1 2 semaines o signes gnraux (carotides et vertbrales).
et syndrome inflammatoire apparaissent de nouveau.
D - LHYPERTENSION ARTRIELLE
5 1 SIGNES RVLATEURS: - Cest une complication frquente de la MT, elle est re-
La prsence dun ou plusieurs des signes suivants doit trouve dans 40 76% des cas (22% dans la srie tuni-
faire voquer le diagnostic de MT: sienne). Elle peut tre rvlatrice. Cest lun des princi-
- Signes gnraux (fivre, asthnie ou amaigrissement) paux facteurs de mauvais pronostic au cours de la MT.
- Signes dinsuffisance circulatoire (claudication dune - Le diagnostic repose sur la mesure de la pression ar-
extrmit, asymtrie tensionnelle, anomalie dun pouls trielle aux membres infrieurs si les pouls distaux aux
priphrique, souffle vasculaire). membres suprieurs sont abolis. En cas datteinte de
- Une hypertension artrielle. laorte abdominale et des artres iliaques, le recours
- Un accident vasculaire crbral. la mesure sanglante de la pression artrielle simpose.
- Les mcanismes de lHTA sont nombreux:
5 - 2- SIGNES CLINIQUES HTA
rnovasculaire: cest la plus frquente et sa d-
A - MANIFESTATIONS EXTRA VASCULAIRES monstration a des consquences thrapeutiques (In-
- Signes gnraux hibiteurs de lEnzyme de Conversion contre indiqus,
Ils sont frquents. Une fivre est note dans 44% 81% angioplastie percutane)
des cas, elle peut tre isole ou associe une altration Stnose
de laorte sus-rnale
modre de ltat gnral. Dautres
mcanismes peuvent tre discuts, quand il
nexiste pas de lsion de laorte ni des artres rnales:
- Signes arthro musculaires o Hyposensiblit des barorcepteurs du sinus caro-
Ils ne sont pas spcifiques, type de myalgies, arthral- tidien aux changements de position probablement
gies et arthrites. secondaire une induration de la paroi artrielle
Les arthrites ralisent une oligoarthrite ou une polyar- o Diminution de la compliance aortique et augmen-
thrite qui simule parfois un rhumatisme articulaire aigu. tation des rsistances priphriques
Toute atteinte articulaire inexplique survenant chez une o Diminution du flux sanguin crbral (ischmie du
femme jeune impose un examen vasculaire soigneux la tronc crbral)
recherche danomalies des axes vasculaires et/ou dune o Corticothrapie.
hypertension artrielle.
E -MANIFESTATIONS CARDIAQUES
- Signes cutans - Linsuffisance aortique
Leur frquence est estime entre 3 et 28%. Elle est due une dilatation de lanneau aortique ou de
la phase systmique, il sagit principalement dun laorte ascendante.
rythme noueux. Elle reprsente lun des facteurs pronostiques. Elle peut
la phase vasculaire, les lsions les plus caractristiques tre inaugurale.
sont des nodules sous-cutans des jambes, parfois ul-
crs, et dont lexamen histologique montre souvent une - Linsuffisance mitrale
vascularite granulomateuse avec cellules gantes. Elle est plus rare. Elle est souvent fonctionnelle, secon-
Des lsions de pyoderma gangrenosum peuvent sasso- daire une hypertrophie ventriculaire gauche.
cier une MT.
- Latteinte coronarienne:

Elle peut tre latente ou se manifester par un angor ou
B - LES MANIFESTATIONS VASCULAIRES
un infarctus du myocarde.
PRIPHRIQUES
Le sige des lsions est le plus souvent ostial ou proxi-
Ce sont les signes cardinaux de la maladie:
mal ce qui rend ncessaire un geste de revascularisation
- Claudication intermittente artrielle dun membre (plus
(endoluminale ou chirurgicale).
frquente aux membres suprieurs quaux membres
infrieurs). La claudication des mchoires est rare. - La myocardite
- Diminution ou abolition dun pouls priphrique Une myocardite spcifique, cellules gantes, peut sob-
- Souffles sur les trajets vasculaires; ces souffles r- server au cours de la MT.
sultent de la stnose artrielle.
- Asymtrie tensionnelle - Linsuffisance cardiaque
- Phnomne de Raynaud : les troubles vasomoteurs Ses trois principales causes sont: les lsions coronaires,
sont dus locclusion de la portion distale de lartre lHTA, et les valvulopathies aortiques ou mitrales. Il sagit
sous-clavire et de lartre axillaire. principalement dune insuffisance cardiaque gauche,
linsuffisance cardiaque droite est rare.
C- SIGNES OCULAIRES
Lexamen ophtalmologique peut rvler deux types de F - MANIFESTATIONS ARTRIELLES PULMONAIRES
lsions La frquence de latteinte de lartre pulmonaire est
- Une rtinopathie hypertensive sous-estime, car elle est souvent asymptomatique.
- Une rtinopathie ischmique qui reprsente un facteur Son expression clinique comporte essentiellement la
pronostique et qui peut voluer vers la ccit. Elle est dyspne, lhypertension artrielle pulmonaire et les h-
classe en 4 stades, de gravit croissante, troitement moptysies.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 75


G - SIGNES NEUROLOGIQUES La dtection de lpaississement de la paroi est impor-
Ces manifestations sont le plus souvent tardives. Elles tante dans le bilan pr chirurgical, puisque ce signe peut
traduisent une atteinte des artres carotides et moins tre prsent alors que les anomalies de la lumire vas-
frquemment des artres vertbrales. culaire ne sont pas encore visibles sur lartriographie.
Les signes sont variables: cphales, vertiges, syncope, - De visualiser les stnoses et les occlusions
amaurose. Les accidents vasculaires crbraux isch- Elle est particulirement sensible pour le diagnos-
miques sont rares en raison de la constitution trs pro- tic des lsions carotidiennes, mais aussi pour les
gressive des stnoses et du dveloppement dune circu- sous-clavires et laorte abdominale.
lation de supplance. Cependant cette technique ne peut pas tre utilise
pour laorte thoracique ou les artres pulmonaires. Elle
H - MANIFESTATIONS DIGESTIVES est, de plus, oprateur et machine-dpendante.
Bien que les vaisseaux cliaques et msentriques
soient souvent atteints, les manifestations digestives 73. TOMODENSITOMTRIE
(claudication intestinale) sont rares et en raison du dve- Le scanner spiral avec injection intraveineuse de produit
loppement dune bonne circulation de supplance en cas de contraste permet de visualiser la lumire vasculaire
datteinte des artres digestives. et de prciser, sur les coupes transversales, lpaissis-
sement de la paroi artrielle. Il permet ainsi de dtecter
les anomalies plus prcocement que langiographie. La
6 - BIOLOGIE sensibilit et la spcificit de cet examen se sont am-
liores depuis lintroduction du scanner multi-Barrette
Il ny a aucun test biologique spcifique de la MT. (high-resolution multidetector-row CT).
o Classiquement, le syndrome inflammatoire est qua-
si-constant lors de la phase systmique. Llvation de 74. IMAGERIE PAR RSONANCE
la VS est souvent utilise comme marqueur dactivit MAGNTIQUE (IRM)
de la MT, mais plus du tiers des malades avec une ma- Cet examen non invasif (pas dinjection de produit n-
ladie active peuvent avoir une VS normale. phrotoxique, pas de rayonnements ionisants) est de plus
o Les facteurs antinuclaires sont le plus souvent ab- en plus utilis dans lvaluation et le suivi des lsions
sents (prsents dans 1,4 6% des cas) vasculaires au cours de la MT. Il renseigne la fois sur
o La recherche dANCA est habituellement ngative la paroi de lartre et sa lumire. Il est comparable
o Les anticorps antiaorte et anticellules endothliales langiographie pour le diagnostic de stnoses ou de di-
peuvent tre positifs, mais leur recherche nest pas latations de laorte, mais il est moins performant pour le
courante et ils ne sont pas spcifiques. diagnostic des lsions des troncs supra-aortiques et des
branches distales de laorte. Cependant, cet examen est
onreux et nest pas facilement disponible.
7 - IMAGERIE Au total, les nouvelles techniques dimagerie mdicale
permettent actuellement un diagnostic prcoce (au stade
71. ANGIOGRAPHIE de lpaississement artriel et en labsence danomalies
Langiographie reste lexamen de rfrence. Une angio- luminales). Elles contribuent galement lvaluation de
graphie complte est recommande lors de lvaluation lactivit de la maladie.
initiale de la MT en raison de la frquence des lsions
multiples et du caractre asymptomatique de certaines 8 - CLASSIFICATION TOPOGRAPHIQUE:
dentre elles.
Elle permet: La classification la plus rcente est celle de Numano qui
- De visualiser le sige des lsions artrielles : les ar- classe la MT en 6 types:
tres les plus souvent atteintes sont laorte, les artres Type I: atteinte limite aux branches de la crosse aor-
sous-clavires post-vertbrales, les carotides primi- tique
tives et les artres rnales. Type IIa: lsions de laorte ascendante et/ou de la
- De prciser le type datteinte vasculaire (stnoses, ec- crosse aortique ( ses branches)
tasies, et plus rarement anvrismes) Type IIb: Atteinte de laorte descendante aorte ascen-
- La mesure sanglante de la pression artrielle dante ou crosse aortique et ses branches. Aorte
Langiographie peut tre soit conventionnelle, soit nu- abdominale non atteinte
mrise, par voie veineuse ou artrielle. Quelle que soit TypeIII: Atteinte de laorte thoracique descendante et
la mthode utilise, cest un examen invasif et qui ne de laorte abdominale artres rnales. Pas
renseigne pas sur lpaisseur de la paroi artrielle et ne datteinte de laorte ascendante ni de la crosse
permet donc pas de dtecter la maladie sa phase pr- aortique ni de ses branches.
coce (procclusive). TypeIV: Atteinte de laorte abdominale artres rnales
Type V: Atteinte combine des diffrents types (type g-
72. CHOGRAPHIE DOPPLER nralis)
Cest une mthode non invasive qui permet le dpistage Latteinte des artres coronaires et des artres pulmo-
et le suivi de la MT. naires doit tre indique respectivement par c (+) et p (+).
Elle permet
- Dtudier la paroi et dapprcier son paississement et
lexistence dventuelles lsions athromateuses.

76 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


9 DIAGNOSTIC minance fminine. Mais les lsions angiographiques
sont diffrentes de celles de la MT, il nexiste pas de
91. DIAGNOSTIC POSITIF syndrome inflammatoire biologique et les lsions his-
Il ny a aucun marqueur spcifique de la MT. Le diagnos- tologiques sont trs diffrentes
tic de la MT repose sur un ensemble de 4. Les dysplasies artrielles des dystrophies conjonc-
critres histologiques, cliniques, biologiques et dimage- tives (syndrome de Marfan, syndrome dEhlers Dan-
rie. los) entranent habituellement des dilatations art-
Maladie de TAKAYASU prouve histologiquement : rielles plutt que des stnoses
une biopsie artrielle mettant en vidence une artrite 5. Les artrites radiques, en particulier sur les coro-
granulomateuse de laorte ou de ses branches et dbu- naires (aprs radiothrapie mdiastinale).
tant avant lge de 55 ans est considre par BLETRY
comme une certitude diagnostic. Lexistence dun infil-
trat inflammatoire au niveau de la mdia et de ladven- 10 - MALADIE DE TAKAYASU ET MALADIES
tice est galement trs vocateur du diagnostic. ASSOCIES:
Maladie de TAKAYASU sans preuve histologique
Quand une tude histologique ne peut tre obtenue ou 101 MALADIE DE CROHN:
quand elle est insuffisante, le diagnostic de la MT re-
pose sur un ensemble de critres cliniques et dima- 102 GLOMRULONPHRITES:
gerie. Plusieurs types de critres diagnostiques ont t Il sagit le plus souvent dune glomrulonphrite pro-
proposs, parmi lesquels: lifrative msangiale, plus rarement dune glomru-
- Critres de lAmerican College of Rheumatology lonphrite membrano prolifrative, dune glomrulo-
(ACR) (1990) nphrite segmentaire et focale ou dune
- ge au dbut de la maladie 40 ans amylose.
- Claudication vasculaire des extrmits
- Diminution dau moins un pouls brachial 103 AUTRES MALADIES:
- Diffrence de pression artrielle systolique > 10mm - Rectocolite ulcro hmorragique.
Hg entre les deux bras. - Spondylarthrite ankylosante.
- Souffle audible sur une sous-clavire ou sur laorte - Syndrome de Reiter
abdominale. - Polyarthrite rhumatode
- Anomalie (s) artriographique (s) : rtrcissement - Arthrite chronique juvnile
ou occlusion sur laorte ou ses branches ou sur les - Maladie de Still
artres proximales des membres, anomalies habi- - Lupus rythmateux systmique
tuellement focales et segmentaires non lies lar- - Sarcodose
triosclrose ou une dysplasie.
La prsence dau moins 3 critres permet le diagnos-
tic avec une sensibilit de 90,5% et une spcificit de 11 - FORMES CLINIQUES
97,8%.
- Critres de BLETRY (1995): En prsence dune lsion 111. MT ET GROSSESSE:
macroscopique de laorte ou de ses branches, le dia- Cette situation est frquente puisque la MT touche prf-
gnostic de MT est retenu sil existe au moins trois des rentiellement la femme en priode dactivit gnitale et
critres suivants: quelle ne semble pas diminuer la fertilit.
- Sexe fminin - Influence de la grossesse sur la maladie: Il ne semble
- Stnose ou occlusion de la sous-clavire post-vert- pas que la grossesse entrane une pousse de la mala-
brale die, mais lorsquune corticothrapie pralable est ins-
- ge < 40 ans lors du premier symptme vasculaire titue, il est recommand de la poursuivre pendant la
- VS > 20mm (1re heure) grossesse.
- Ectasie de laorte descendante - Influence de la maladie sur la grossesse:
- Absence de facteur de risque vasculaire Il existe un risque davortements et de pr-clampsie.
- Risque ftal:
92. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Le risque de retard de croissance intra-utrin est pro-
- la phase systmique de la MT, beaucoup de diagnos- portionnel au risque dHTA chez la mre et au
tics peuvent tre voqus, notamment le rhumatisme retard thrapeutique.
articulaire aigu (affection encore frquente en Tunisie),
la sarcodose 112. MT CHEZ LENFANT:
- A la phase vasculaire, le diagnostic se pose essentielle- Les signes systmiques sont plus frquents, laorte tho-
ment avec: racique et abdominale sont les localisations prfren-
1. Lathrosclrose: mais classiquement, il nexiste pas tielles; les anvrysmes sont galement plus frquents.
de facteurs de risque vasculaire au cours de la MT Tout cela est lorigine dune mortalit plus leve chez
2. La maladie de Horton, surtout si le patient a plus de lenfant.
50 ans, car les lsions histologiques sont trs proches
de celles de la MT
3. Les dysplasies fibromusculaires qui sont galement
observes chez des sujets jeunes avec une prdo-

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 77


12 - TRAITEMENT - En cas de stnose serre des artres carotides primi-
tives et/ou vertbrales, lindication doit tre prudente et
121. TRAITEMENT MDICAL rserve aux :
A - LES CORTICODES: En prsence de signes dactivit o Atteintes svres (stnose>70%) dau moins 3 des 4
de la maladie, ils sont utiliss en premire intention. axes destine encphalique
la posologie de 1mg/kg/j pendant 1 3 mois, ils peuvent o Atteintes rtiniennes
entraner une - Lindication de revascularisation dun membre est rare
amlioration chez 60% des patients. (lischmie deffort tant rare du fait de limportance de
la circulation collatrale). Toutefois, en cas de lsions
B - LES IMMUNOSUPPRESSEURS : Ils sont galement sous-clavires bilatrales, la ncessit de contrles
utiliss dans les formes actives, lorsque les corticodes tensionnels peut justifier une chirurgie limite.
sont inefficaces ou sil existe une corticodpendance. Les
immunosuppresseurs ayant fait preuve de leur efficacit
dans la MT sont: 13 - VOLUTION - PRONOSTIC
1. Le mthotrexate : la dose moyenne de 17mg/se-
maine, il entrane une rmission chez 80% des ma- Lvolution de la maladie de Takayasu est imprvisible:
lades elle se fait par pousses au cours desquelles la ma-
2. Le cyclophosphamide la dose moyenne de 2 mg/ ladie est active, entrecoupes de rmissions de dure
kg/j, mais ses effets indsirables long terme (risque variable.
de cystite, de noplasies et dinfertilit) en limitent la Des critres dactivit ont t proposs : lapparition
prescription ou laggravation rcente dau moins deux des critres
3. Lazathioprine. suivants tmoigne de lactivit de la maladie:
o Symptmes systmiques non attribuables dautres
C - LES ANTIAGRGANTS PLAQUETTAIRES ET LES AN- maladies: fivre, polyarthralgies, myalgies
TICOAGULANTS: o Signes dischmie ou dinflammation vasculaire :
Leur intrt na pas t valu. Lutilisation des antiagr- claudication dun membre, disparition dun pouls,
gants plaquettaires parat cependant licite en raison dun souffle ou douleur vasculaire
tat dhypercoagulabilit caractris par une augmenta- o Anomalies angiographiques (y compris lpaississe-
tion des marqueurs dactivit plaquettaire. ment artriel)
o lvation de la VS
D - AUTRES TRAITEMENTS: Il faut nanmoins souligner labsence de corrlation
Pour linsuffisance coronaire, linsuffisance cardiaque et anatomoclinique; ainsi, des signes histologiques
lhypertension artrielle pour laquelle lutilisation dun dactivit existent chez 40 % des patients asympto-
inhibiteur de lenzyme de conversion est limite par le matiques.
risque de stnose bilatrale des artres rnales. Quatre facteurs sont de mauvais pronostic:
1 La rtinopathie ischmique (stades2,3 et 4)
122. ANGIOPLASTIE PERCUTANE: 2 LHTA svre
Langioplastie endoluminale percutane est une tech- 3 Linsuffisance aortique svre
nique de revascularisation moins invasive et moins co- 4 Un anvrysme de diamtre2 fois > la normale
teuse que la chirurgie. Elle est particulirement indique La mortalit 5 ans varie entre 2 et 35%; en Tunisie, elle
dans la MT en raison de la frquence des lsions st- est de 9,5% 4 ans
notiques et de la possibilit dapparition de nouvelles En comparant les anciennes sries aux nouvelles, il
lsions artrielles au cours de lvolution de la mala- semble y avoir une amlioration du pronostic de la ma-
die. Ses principales indications concernent les stnoses ladie; ceci pourrait tre d lutilisation dune thra-
courtes des artres rnales et de laorte abdominale. peutique mdicale plus agressive et aux progrs de la
Elle est galement utilise en cas de stnoses des ar- chirurgie vasculaire et de la ranimation. Mais lamlio-
tres coronaires, sous-clavires, msentriques et du ration de la survie nest pas toujours accompagne dune
tronc cliaque. amlioration de la qualit de vie et prs de la moiti des
patients sont partiellement ou svrement handicaps.
123. TRAITEMENT CHIRURGICAL
Cest un traitement lourd dont les indications doivent
tre bien peses. CONCLUSION:
- Ses indications formelles sont:
o Linsuffisance aortique svre, La MT est une vascularite caractrise par une aorto-
o Les lsions anvrismales de laorte ou de ses artrite granulomateuse non spcifique ayant un poly-
branches morphisme clinique droutant. En labsence de signes
o Lhypertension artrielle rnovasculaire cliniques et biologiques spcifiques, le diagnostic peut
o Et les stnoses coronaires serres lorsquune angio- tre difficile. Sa prise en charge a bnfici des progrs
plastie nest pas ralisable de limagerie, des gestes de revascularisation et de la
o Les stnoses serres et symptomatiques de lartre ranimation. Tous ces lments ont permis une nette
pulmonaire, amlioration du pronostic.

78 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


ANNEXES
LA MALADIE DE TAKAYASU EN TUNISIE: PROFIL CLINIQUE ET PIDMIOLOGIQUE. TUDE MULTICENTRIQUE.
L. B Hassine - Thse de Doctorat en Mdecine.

Conclusion:
Lartrite de Takayasu est une affection ubiquitaire, mais avec dimportantes variations gographiques et raciales. Des diffrences
significatives portant sur lincidence de la maladie et sur son expression anatomoclinique ont t signales par de nombreux au-
teurs.
Approcher la prvalence de cette affection dans nos contres et en dgager les particularits, tels taient les deux principaux
objectifs que nous nous sommes fixs en entamant ce travail.
Le diagnostic a t port sur des arguments histologiques chez 16 malades. En labsence de preuve histologique, nous avons fait
appel aux critres diagnostiques proposs par BLETRY. Sur les 78 dossiers initialement colligs, nous avons ainsi pu inclure for-
mellement 63 cas hospitaliss dans 8 Services de Mdecine Interne et 4 Services de Cardiologie, entre 1976 et 1996.
Lanalyse rtrospective des dossiers de ces 63 malades suivis en moyenne pendant 4 ans nous permet de tirer les conclusions
suivantes:
Lartrite de Takayasu apparat comme lune des artriopathies inflammatoires les plus frquentes chez le sujet jeune dans notre
pays. Nous ne pouvons toutefois avancer destimation chiffre de la prvalence partir dune tude rtrospective comme la ntre.
La prdominance fminine (85,7% des cas) est tout aussi marque dans notre tude que dans celles de la littrature (de 54,6%
96,6%). Il en est de mme pour le jeune ge des malades: 29 ans en moyenne lors du diagnostic ce qui rejoint les 28 31 ans
des autres sries.
Les dlais diagnostiques, 22 mois en moyenne, sont quelque peu retards par rapport ceux des autres sries (10 18 mois).
Lartrite de Takayasu devrait tre plus largement connue et plus couramment recherche.
Notre tude confirme la frquence des manifestations systmiques: 44% des malades ont des signes gnraux et 28,5% ont
des signes articulaires. Dans les autres sries, la frquence des signes gnraux est de 78 81%; celle des signes articulaires
est de 53 56%.
Comme dans la quasi-totalit des autres sries, le diagnostic est toujours fait au stade de lsion artrielle (phase occlusive).
Les signes ischmiques dinsuffisance circulatoire sont au premier plan, labolition ou la diminution du pouls radial sont notes
dans 87% des cas. Limage classique de la femme sans pouls correspond ainsi parfaitement notre concitoyenne ayant une
artrite de Takayasu.
Lartrite de Takayasu en Tunisie serait-elle moins grave quen Extrme Orient ou au Mexique?
Trois manifestations graves de part leur signification pronostique sont en effet relativement rares chez nous.
- La rtinopathie ischmique a t note chez 8% de nos malades, bien en de des chiffres avancs par les tudes japonaises
(37%) ou indiennes (52,3%).
- Lhypertension artrielle constate chez 22% des malades alors quelle est observe chez 40% des malades en France et 76%
des cas en Inde.
- Linsuffisance aortique est note chez 2 malades alors quelle touche 5 23,9% des malades ailleurs.
Certes, dans ce genre dtudes rtrospectives, stalant sur une vingtaine dannes, il est invitable que les explorations soient
incompltes chez un certain nombre de malades. Les chiffres que nous avons trouvs sont des estimations minimales. Ce biais ne
peut toutefois expliquer lui seul les
faibles taux relatifs nots.
La fertilit et lavenir obsttrical de ces jeunes femmes ayant une artrite de Takayasu semblent prservs. Cest lhypertension
artrielle qui domine le pronostic maternel et ftal. Ainsi les 2 accouchements prmaturs, les 3 avortements spontans qui ont
maill le cours volutif des 19 grossesses notes chez nos malades, taient secondaires une hypertension artrielle maternelle
mal contrle.
Sur le plan lsionnel, nous retrouvons comme dautres la grande frquence de latteinte radiologique des troncs supra-aortiques
(97%) avec une prdilection pour la sous-clavire (94%) plus volontiers gauche que droite.
- Laorte et les artres rnales sont toutefois moins frquemment touches que dans les autres sries. Ainsi, latteinte radiologique
de laorte ascendante est note dans 2% des cas, celle de laorte descendante dans 20% des cas. Les artres rnales sont at-
teintes dans 30% des cas.
- Latteinte des artres pulmonaires est observe chez 4 des 5 patients ayant eu une angiographie pulmonaire.
- Dans tous les cas, les lsions taient stnosantes (100%). Cette frquence rejoint celle
retrouve par les autres tudes (78 98,4%); les ectasies sont plus rares (17%).
Des liens tiologiques entre tuberculose et artrite de Takayasu ont t suggrs par de nombreuses tudes. Les travaux fran-
ais, comportant une forte proportion de Maghrbins, avaient en particulier not que 39% des Maghrbins et des Antillais avaient
des antcdents tuberculeux au moment du diagnostic de lartrite de Takayasu. Cest pourquoi le taux de 14% seulement de
maladie tuberculeuse chez nos malades peut surprendre dans un pays de forte endmicit tuberculeuse comme le ntre.
La conception de lartrite de Takayasu comme une aorto-artrite non spcifique relevant de facteurs tiologiques non univoques
se trouve ainsi indirectement conforte.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 79


TESTS DVALUATION
I ) la maladie de Takayasu peut tre rvle par un ou plusieurs des signes suivants:
A- une fivre
B- une claudication artrielle dun membre
C- une uvite
D- des signes neurosensoriels
E- une hypertension artrielle

II) Parmi les lments suivants, un ou plusieurs constituent des critres de lACR pour le diagnostic de la maladie de
Takayasu:
A) ge du dbut de la maladie >40 ans
B) claudication vasculaire des extrmits
C) diminution dun pouls brachial
D) diffrence de pression artrielle systolique >30mm Hg entre les deux bras
E) souffle audible sur une sous clavire ou sur laorte abdominale

III) Citez 3 diagnostics diffrentiels de la maladie de Takayasu

80 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


LA MALADIE DE HORTON

Prrequis
- Smiologie vasculaire
- Anathomopathologie artrielle
- Classification des vascularites
- Paramtres du syndrome inflammatoire biologique
- Complications de la corticothrapie

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir la maladie de Horton.
2. Expliquer ltiopathognie de la maladie de Horton.
3. Dcrire les lsions anathomo-pathologiques caractristiques de la maladie de Horton.
3. Porter le diagnostic positif de la maladie de Horton en se basant sur les signes cliniques,
para cliniques et sur les critres de classification de lACR.
4. Reconnatre les diffrentes formes cliniques de la maladie de Horton.
5. Citer les principaux diagnostics diffrentiels en cas de suspicion de maladie de Horton,
selon le type de prsentation.
6. Identifier les principales complications de la maladie de Horton.
7. tablir les modalits thrapeutiques de la maladie de Horton, selon la forme clinique.
8. laborer un schma de surveillance thrapeutique, la recherche de complications ia-
trognes ou de pousses de la maladie.

Activits dapprentissage
Thorique:
- Duhaut P, Ducroix JP. Maladie de Horton et pseudo-polyarthrite rhizomlique. Dans
Guillevin L et al. Maladies et syndromes systmiques. Flammarion Mdecine Science.
2008: 590-618.
- Marie I. Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomlique: critres diagnostiques.
Rev Med Interne. 2013; 34: 403411.
- Sailler et al. Traitement de la maladie de Horton. Rev Med Interne. 2013; 34: 431437.
Pratique:
- Palpation des artres temporales.
- Interprtation des rsultats dune biopsie dune artre temporale.

La maladie de Horton (MH), ou artrite cellules cation furent dtermins en 1990 lors de la confrence
gantes est la plus frquente des vascularites sys- de consensus de lAmerican College of Rheumatology.
tmiques. Elle est caractrise par une artrite des Classiquement, la MH touche les sujets de plus de 55
vaisseaux de moyen et de gros calibre. Elle prsente ans, avec un ge moyen de 75 ans. Les manifestations
une affinit pour les branches de la carotide externe, inaugurales comportent le plus souvent des signes
mais peut toucher laorte et toutes ses branches. Au gnraux, des cphales, une atteinte oculaire, une
XI e sicle dj, Ali Ibn Isa, oculiste Bagdad, dcri- pseudo-polyarthrite rhizomlique (PPR) et une claudi-
vait une chaleur et une inflammation des muscles cation des mchoires. Le diagnostic est gnralement
temporaux saccompagnant de migraine et pouvant confirm par lanalyse histologique dune biopsie dar-
conduire la ccit. En 1932, Horton et al, ont fait la tre temporale. La MH demeure, aujourdhui encore,
premire description histopathologique de la maladie une pathologie svre en termes de morbidit, tout
la Mayo Clinic aux tats-Unis. Les critres de classifi- particulirement en raison des complications vascu-

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 81


laires ophtalmologiques, neurologiques, cardiaques et giques, ont conduit suspecter un rle ventuel de cer-
aortiques quelle engendre. Les corticodes restent le taines infections virales. Les virus incrimins sont le pa-
traitement de rfrence. Ils permettent une amliora- ra-influenza type 1 et le parvovirusB19. Ces hypothses
tion des symptmes et diminuent considrablement le ne sont pas confirmes par toutes les tudes.
risque de ccit. Dans certaines sries, il a t not que le tabagisme, les
antcdents dune maladie vasculaire priphrique pr-
existante et la carence hormonale taient des facteurs
1. DFINITION: de risque de survenue dune MH chez la femme.

La maladie de Horton (MH), ou artrite cellules gantes, 3.3 FACTEURS IMMUNOLOGIQUES:


est une panartrite, inflammatoire, subaigu, segmen- Il est fort probable que la MH est une maladie m-
taire et multifocale du sujet g. Elle affecte essentielle- diation lymphocytaire T. Les lymphocytes se localisent
ment les vaisseaux de moyen et de gros calibre, avec une principalement dans ladventice, quils pntrent par les
atteinte prfrentielle des branches de la carotide ex- vasa-vasorum. Ces lymphocytes sont caractriss par
terne, particulirement lartre temporale superficielle, une scrtion importante dINF et dIL2. Ils seraient
mais peut stendre laorte et toutes ses branches de activs initialement en dehors de lartre (par un exoan-
gros et de moyen calibre. tigne, infectieux par exemple), ils coloniseraient ensuite
les vaisseaux en diffrents points et seraient restimuls
in situ par un antigne exprim localement (endothlial
2. PIDMIOLOGIE: par exemple).
LIL2 stimule les macrophages dendritiques et les cel-
2.1 FRQUENCE: lules gantes, localiss prfrentiellement dans la m-
La MH est la plus frquente des vascularits syst- dia et au voisinage de la limitante lastique interne. Ces
miques. Sa frquence est diversement apprcie dans la cellules secrtent lIL1 et lIL6, responsables de lembal-
littrature et semble en augmentation suite une meil- lement de la raction inflammatoire. Elles secrtent aus-
leure connaissance des formes atypiques. si des mtalloprotases et des drivs oxygns (NO),
Son incidence annuelle, par personne ge de plus de principaux responsables de la prolifration de la mdia,
50 ans, varie de 17 25 pour 100.000 habitants selon les de lpaississement de lintima et de la fragmentation de
tudes. Les chiffres dincidence les plus levs sont rap- la limitante lastique interne.
ports dans les pays nordiques dEurope et des tats-
Unis dAmrique.
Les chiffres pidmiologiques de la MH en Tunisie sont 4. TUDE CLINIQUE:
inconnus. Une tude multicentrique tunisienne avait col-
lige 96 cas de MH sur une priode de 15 ans. 4.1. CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE:
Elles sont trs diverses. Il peut sagir de:
2.2 AGE: - Signes gnraux (asthnie, amaigrissement, fivre mo-
La MH est une affection du sujet g de plus de 50 ans. dre), et/ou syndrome inflammatoire biologique.
Dans les plus grandes sries, lge moyen est aux alentours - Cphales de topographie diverse.
de 75 ans. Le risque se majore avec lge, puisquil est 20 - Manifestations rhumatismales : tableau de pseu-
fois plus important aprs 90 ans quentre 50 et 60 ans. do-polyarthrite rhizomlique (PPR), arthralgies, ou ar-
thrites.
2.3 SEXE: - Manifestations oculaires
Il existe une prdominance fminine, note dans environ
60 70%. Chez la femme, les antcdents de carence 4.2. MODE DE DBUT:
strognique semblent augmenter le risque de surve- Le mode de dbut est souvent progressif (dans 2/3 des
nue dune MH. cas), essentiellement marqu par des signes gnraux
ou rhumatologiques. Le dbut est parfois rapide, annon-
c par des signes temporaux, voire mme brutal, fait de
3. ETIOPATHOGENIE: complications ischmiques.
Lthiopathognie exacte de la MH nest pas bien connue. 4.3. MANIFESTATIONS CLINIQUES:
Toutefois, les facteurs suivants sont fortement incrimins: Les manifestations cliniques de la MH sont varies.
Elles traduisent dune part le caractre inflammatoire de
3.1 FACTEURS GNTIQUES: la pathologie et dautre part la prsence de lsions de
La prdisposition gntique dans la survenue dune MH vascularite. La forme type de la MH associe: des signes
est voque devant la description de cas familiaux et de gnraux, des manifestations cphaliques et des mani-
cas survenant chez des jumeaux homozygotes. Une fr- festations rhumatismales.
quence leve de lantigneHLA-DR4 est note chez les
patients prsentant une MH. A. SIGNES GNRAUX:
Les signes gnraux sont nots dans 90% des cas. La
3.2 FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX ET fivre sobserve dans plus de 50% des cas, le plus sou-
INFECTIEUX: vent modre environ 38C, exceptionnellement plus
Les variations saisonnires ou annuelles dincidence leve. La MH est ltiologie retrouve dans 16 18 %
de la MH, observes dans certaines tudes pidmiolo-

82 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


des cas de fivre prolonge isole survenant chez des - La PPR peut tre associe une MH dans 47% des cas,
personnes ges de plus de 65 ans. Lamaigrissement, mais elle peut tre associe aussi dautres patholo-
souvent associ une anorexie, est habituellement mo- gies ou mme tre isole. La biopsie systmatique de
dr, mais peut dans 25% des cas tre suprieur 10% lartre temporale au cours dune PPR apparemment
du poids corporel de base. Lasthnie est frquente, elle isole, peut montrer des lsions histologiques dart-
est note dans 80% des cas. rite cellules gantes dans 50% des cas.
- Les autres manifestations rhumatologiques sont
B. MANIFESTATIONS CPHALIQUES: moins frquentes. Il peut sagir dune monoarthrite
- Les cphales : la prsence de cphales, rcentes, touchant surtout les genoux ou les poignets. Dans 3
est le matre symptme de la maladie. Ils sont prsents 5% des cas, on peut observer des oligo ou des polyar-
dans 60 % 90 % des cas, souvent rvlateurs de la thrites, mimant parfois une polyarthrite rhumatode
maladie. Elles sont lies latteinte de lartre tempo- srongative du sujet g.
rale superficielle et ses branches. Elles sont dcrites - Les manifestations musculaires sont frquentes. En
de faon variable, type dun simple picotement ou une plus des myalgies des racines, entrant dans le cadre
brlure superficielle, parfois pulsatiles, lancinantes dune PPR, on peut aussi noter des douleurs muscu-
avec paroxysmes spontans entranant une insomnie, laires diffuses.
ou plutt permanentes. Typiquement, les cphales
sont temporales ou fronto-temporales, rarement oc- D. MANIFESTATIONS OCULAIRES:
cipitales, parfois diffuses, unilatrales ou bilatrales, La MH est une urgence ophtalmologique, en raison du
spontanes ou provoques par le moindre attouche- risque lev de complications ophtalmologiques graves,
ment. Elles sassocient une hyperesthsie du cuir pouvant laisser place une ccit dfinitive, parfois bi-
chevelu dans environ 50% des cas. Le contact avec le latrale. La frquence des atteintes oculaires se situe
peigne, loreiller, le chapeau ou les branches des lu- entre 20 et 35% des cas. Le risque de ccit est de 7
nettes peut tre douloureux (hypersensibilit doulou- 15% des cas. Ce risque justifie le recours systmatique
reuse au toucher). la corticothrapie, ds que le diagnostic est pos ou
- La mastication peut dclencher une faiblesse doulou- fortement suspect.
reuse des muscles masticateurs, ralisant la claudica- Latteinte oculaire est gnralement prcde des autres
tion intermittente de la mchoire, assez spcifique de manifestations de la MH. Elle survient dans plus de 90%
la MH (note dans 1/3 des cas, secondaire lartrite des cas avant le dbut dune corticothrapie ou durant
de la maxillaire interne). le 1er mois de traitement. Latteinte oculaire peut tre
- Dautres manifestations peuvent se voir par atteinte rvlatrice dans 1 4% des cas. La ccit peut survenir
dautres branches de lartre carotide externe : dou- brutalement ou rapidement; le patient peut perdre en
leurs auriculaires rtro-orbitaires; douleurs linguales quelques minutes ou quelques heures la vision dun il.
lors de lalimentation ou de la parole avec risque de Elle peut tre prcde de prodromes, type damau-
ncrose de la langue; douleurs pharynges; douleurs rose fugace, phosphnes, brouillard visuel rgressif,
gingivales; toux quinteuse inexplique; dysphagie; al- amputation du champ visuel. Ces pisodes de troubles
tration du got et de la lolfaction; douleur de la face; visuels transitoires sont expliqus par la rduction de
ncrose du cuir chevelu. calibre des artres parois paissies. La bilatralisa-
- Lexamen physique peut trouver une artre temporale tion de lamaurose peut survenir dans un bref dlai de
saillante, formant un cordon dur, tortueux avec des 1 quelques jours. Plus rarement, on peut observer un
signes inflammatoires locaux, une diminution ou une trouble oculomoteur sous forme de diplopie, de ptosis
abolition du pouls temporal. Bien souvent, les signes uni ou bilatral, ou dune ophtalmoplgie. Ces manifes-
temporaux peuvent tre discrets ou mme absents tations sont transitoires, volontiers rptitives et peuvent
(une simple sensibilit de lartre temporale). Lab- annoncer une ccit dfinitive si la prise en charge th-
sence de signes cliniques temporaux ne permet pas rapeutique nest pas immdiate.
dexclure une MH. Il existe essentiellement trois types de complications is-
chmiques oculaires, qui ont comme traduction clinique
C. MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES: univoque la ccit irrversible, par atteinte de lartre
- La pseudo-polyarthrite-rhizomlique (PPR) est la ma- ophtalmique et de ses branches. Lexamen ophtalmolo-
nifestation rhumatismale la plus frquente de la MH. Il gique permet de mettre en vidence le mcanisme de
sagit dun syndrome algique myoarticulaire, touchant ces complications:
les ceintures scapulaire et pelvienne. Le diagnostic de - La neuropathie ischmique antrieure aigu ou pseu-
PPR repose essentiellement sur linterrogatoire, lexa- do-papillite hmorragique par atteinte des artres ci-
men clinique et la prsence dun syndrome inflamma- lies postrieures. Cest la cause principale de baisse
toire biologique. Le tableau typique de PPR associe des de lacuit visuelle dans la MH. La ccit peut tre to-
cervicalgies avec des douleurs irradiant jusquaux bras, tale ou partielle avec une amputation du champ visuel.
et des douleurs pelviennes, irradiant jusquaux cuisses. - La neuropathie optique rtrobulbaire aigu, secon-
Les douleurs sont intenses, de rythme inflammatoire, daire une ischmie de la portion postrieure du nerf
avec impotence fonctionnelle maximale au rveil. La optique, responsable dune ccit complte ou dun
palpation et la mobilisation sont douloureuses, pouvant scotome central.
entraner une limitation de lamplitude articulaire (se- - Locclusion de lartre centrale de la rtine ou de
condaire la douleur). lune de ses branches. Elle est plus rare. Elle entrane
une ccit brutale.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 83


E. MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES ET PSYCHIA- H. MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES:
TRIQUES: En dehors des signes locaux temporaux et des ncroses
Une symptomatologie neuropsychiatrique est note chez du scalp et de la langue, les signes cutans sont rares.
environ 30 % des patients prsentant une MH, le plus Un rythme noueux, des manifestations dmateuses
souvent secondaire une atteinte des gros troncs art- de la face, du cou ou des membres infrieurs au cours de
riels. Les syndromes neuro-ophtalmologiques dcrits la maladie de Horton ont t dcrits.
avec les manifestations oculaires sont les manifestations
neurologiques les plus frquentes. Les autres atteintes I. MANIFESTATION HPATIQUES:
les plus frquemment rapportes sont: La MH peut saccompagner dune atteinte hpatique cli-
- Les syndromes neuro-otologiques : essentiellement niquement asymptomatique. Elle se traduit biologique-
responsables de vertiges, mais des pertes de lacuit ment par une cholestase anictrique.
auditive et des acouphnes ont t galement dcrits.
- Les syndromes neuropsychiatriques : syndrome d-
mentiel, syndrome confusionnel, tat dpressif, tat 5. EXAMENS COMPLMENTAIRES:
dlirant, pisodes dagressivit.
- Les accidents vasculaires crbraux : concernent 5.1. SIGNES BIOLOGIQUES:
moins de 5 % des patients. Ces AVC sont parfois r- A. SYNDROME INFLAMMATOIRE:
vlateurs, mais souvent tardifs. Les patients peuvent - La VS est le plus souvent suprieure 80mm. La VS
prsenter un accident vasculaire transitoire ou un in- est pratiquement toujours leve dans la maladie de
farctus crbral constitu. Ils affectent le territoire Horton volutive, elle constitue un important lment
carotidien ou le territoire vertbro-basilaire. Ils se tra- diagnostic. Rarement, dans 2 8% des cas, la VS peut
duisent cliniquement par une symptomatologie neuro- tre normale.
logique dficitaire. - lvation des taux des protines de linflammation
- Des neuropathies priphriques de divers type ont (CRP, fibrinogne, haptoglobine).
t rapportes, mais sont exceptionnelles. - Anmie de type inflammatoire, thrombocytose.
- hyper 2 globulinmie, hypoalbuminmie.
F. AUTRES MANIFESTATIONS VASCULAIRES:
Latteinte des autres troncs artriels (de grand et de B. BILAN HPATIQUE:
moyen calibre) est plus rare (10% des cas): lvation inconstante des phosphatases alcalines (2 3
- Le syndrome de larc aortique : ce syndrome associe fois la normale dans 25% des cas).
une symptomatologie neurologique ischmique par
atteinte des gros vaisseaux de la base du crne et des C. EXPLORATIONS IMMUNOLOGIQUES:
signes dartrite dun membre suprieur. Latteinte aor- Elles ne sont utiles au diagnostic que par leur ngativi-
tique est exceptionnelle (1%), elle peut saccompagner t: absence de facteur rhumatode et de facteurs anti-
dune insuffisance aortique, dune dissection aortique, nuclaires. Les anti-cardiolipines et les ANCA peuvent
dune rupture danvrisme, ou dune insuffisance valvu- tre positifs, mais des taux faibles et sans signification
laire aortique par dilatation anvrysmale de laorte. clinique.
- Lartrite des vaisseaux des membres suprieurs
peut se manifester par une claudication intermittente 5.2. SIGNES ANATOMOPATHOLOGIQUES:
dun membre suprieur leffort, un syndrome de Ray- (Biopsie de lartre temporale)
naud, des paresthsies, une asymtrie tensionnelle, La biopsie de lartre temporale est un examen facile
une TA imprenable, un souffle vasculaire ou une aboli- raliser, le plus souvent sous anesthsie locale. Cest
tion des pouls. lexamen le plus utile au diagnostic positif. Typiquement
- Lartrite des vaisseaux des membres infrieurs est elle montre:
encore plus rare (pouvant tre difficile distinguer - La mise en vidence dun granulome inflammatoire
dune artriopathie athromateuse, notamment en cas avec cellules gantes multi nucles.
de prsence de facteur de risque athromateux). Tous - La prdominance des lsions au niveau de la mdia.
les stades dartrite sont possibles. - La rupture de la limitante lastique interne.
- Lartrite des vaisseaux msentriques, splniques La MH est une panartrite, en plus de latteinte de la
et rnaux est possible, mais reste exceptionnelle. mdia, les autres tuniques sont galement concernes
- Linsuffisance coronarienne au cours de la MH a t par le processus inflammatoire, en particulier lintima o
rapporte. Elle peut tre secondaire soit une vascula- une prolifration fibreuse restreint la lumire vasculaire
rite des vaisseaux coronaires, soit une athrosclrose et favorise les thromboses.
aggrave par la corticothrapie. Les panchements p- La biopsie unilatrale dartre temporale peut tre nor-
ricardiques et les myocardiopathies sont extrmement male dans 25% des cas cause du caractre segmen-
rares. taire et focal de lartrite. Ceci explique lexistence de
faux ngatifs la biopsie, et la ncessit de prlvement
G. MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES: de grande taille (3 4cm) sur lesquels des coupes s-
Elles sont rares. Elles se manifestent par une toux non ries seront ralises. Une biopsie du ct controlat-
productive parfois inaugurale, des panchements pleu- rale est parfois ncessaire.
raux rcidivants, des opacits pulmonaires radiologiques La biopsie de lartre temporale ne doit pas faire retarder
rticulo-nodulaires des bases et des sommets. Le plus le traitement corticode, seul garant dune diminution du
souvent elles sont et cortico-sensibles. risque de survenue de complications oculaires. Aprs le

84 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


dbut dune corticothrapie, la rentabilit de la biopsie (ACR) ont propos en 1990 des critres de classification
dartre temporale diminue, mais sa ralisation reste diagnostique de la maladie de Horton. Les critres rete-
utile mme aprs plusieurs semaines de corticothra- nus sont au nombre de 5:
pie, en raison de la persistance possible des lsions ar- ge au dbut des symptmes 50 ans
trielles (surtout les cellules gantes). Cphales dapparition rcente (ou ayant un nouveau
type en cas dantcdents de cphales)
5.3. IMAGERIE: VS suprieure 50mm la premire heure
- Lexamen Doppler des artres temporales peut tre Anomalies de lartre temporale la palpation (sensi-
utile pour guider la biopsie temporale, en montrant un bilit ou diminution du pouls temporal, non due une
halo noir priluminal, traduisant lpaississement in- artriosclrose cervicale)
flammatoire de la paroi. Biopsie dartre temporale anormale, montrant une
- Lartriographie conventionnelle, permettant de mettre vascularite caractrise par la prdominance dune
en vidence des stnoses artrielles longues et effi- infiltration par des cellules mononucles, ou par un
les, est peu ralise en pratique courante. granulome inflammatoire, habituellement avec des
- Langioscanner ou langio-IRM (imagerie par rson- cellules gantes.
nance magntique) peuvent tre indiqus dans le cadre Lassociation de 3 de ces 5 critres accorde pour le dia-
de recherche dune atteinte des gros vaisseaux (notam- gnostic dune MH une sensibilit de 93,5% et une spci-
ment, recherche danvrisme, de dissection aortique ficit de 91,2%.
ou daortite).
- La tomographie par mission de positrons (TEP) per- 7-2. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL:
met le diagnostic prcoce de MH en cas de prsenta- Il se pose avec:
tion atypique, en montrant un hyper mtabolisme de la - Les autres causes de cphales rcentes. Dans les cas
paroi vasculaire, tmoin de linflammation. douteux, une imagerie crbrale peut tre ncessaire.
- En cas de PPR, lchographie et limagerie par rso- - Les noplasies ou les infections occultes (en particulier
nance magntique des paules peuvent mettre en la tuberculose) en cas de fivre avec altration de ltat
vidence une synovite des bourses sous-acromiale et gnral.
sous deltodienne. - Dans les formes avec ischmie dun membre, lorigine
athromateuse est discute notamment chez les sujets
ayant plusieurs facteurs de risque athromateux. Dans
6. FORMES CLINIQUES: certains cas, le diagnostic diffrentiel se pose avec lar-
trite de Takayasu.
Le polymorphisme clinique de cette vascularite explique
la diversit de prsentation de la MH. Il peut exister des
formes atypiques pouvant entraner un important retard 8. TRAITEMENT:
diagnostic:
- Formes fbriles pures: La MH constitue 18% des cas Les corticodes sont les mdicaments de choix de la MH.
de fivre prolonge inexplique chez le sujet g de Leur efficacit, souvent spectaculaire, est bien connue.
plus de 65 ans. Devant toute fivre prolonge inexpli- La corticothrapie permet le plus souvent de supprimer
que chez un sujet g, il faut penser la maladie de la fivre et les cphales et de diminuer le risque de sur-
Horton. venue de ccit. Elle doit tre prescrite prcocement et
- Formes pseudo-noplasiques : Lamaigrissement est ne doit pas tre retarde par la recherche dune preuve
au premier plan. histologique.
- Formes rhumatismales: tableau de PPR isole. Devant En cas de complications, la dose initiale de corticodes
toute PPR du sujet g, il faut penser raliser une doit tre gale 1 mg/kg/jour dquivalent prednisone,
BAT. parfois prcde par des bolus de mthylprednisolone
- Formes psychiatriques: Domines par les manifesta- (500mg 1g/jour pendant 3 jours). Cette dose est main-
tions psychiatriques. tenue jusqua lobtention de la rmission biologique, soit
- Formes avec VS normale: dans 6 8% des cas de MH, habituellement deux quatre semaines. En labsence de
la VS peut tre normale. complications, la posologie initiale est de 0,5 0,7mg/
- Formes du sujet g de moins de 50 ans: exception- kg par jour.
nelles. La phase dattaque est suivie dune phase de dcrois-
sance rapide, puis dune phase de dcroissance trs lente
pour viter les rechutes qui sont frquentes, jusqu une
7.DIAGNOSTIC: dose minimale efficace o le patient reste asymptoma-
tique, sans rechute clinique ou biologique. Cette cortico-
7-1. DIAGNOSTIC POSITIF: thrapie doit tre prolonge au moins un an.
Le plus souvent les lments cliniques permettent eux La corticothrapie prolonge est source deffets se-
seuls de porter le diagnostic de MH; toutefois lexamen condaires frquents (gastro-duodnaux, ostoporose,
anatomopathologique dune biopsie dartre temporale troubles ioniques, diabte, HTA, dyslipidmie, amyotro-
est souhaitable. phie) quil faut prvenir par un traitement adjuvant et
Le tableau clinique peut dans certains cas tre incomplet une surveillance rgulire. Ces complications peuvent
et la BAT peut tre ngative dans 1/3 des cas. tre nfastes chez un sujet g ayant des antcdents
Les experts de lAmerican College of Rheumatology mdicaux chargs.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 85


Les immunosuppresseurs sont indiqus en cas de cor- tre secondaires un infarctus crbral, un infarctus du
tico-dpendance ou de cortico-rsistance (plutt rare), myocarde, une rupture aortique ou un infarctus msen-
mais aussi pour un effet dpargne cortisonique. Parmi trique. Mais le taux de mortalit, spcifique la MH,
les immunosuppresseurs, cest le Methotrexate qui est reste relativement faible et la plupart des auteurs sac-
le plus utilis au cours de cette vascularite. cordent reconnatre que la MH na pas dinfluence sta-
La prescription daspirine dose antiagrgante parat l- tistiquement significative sur la survie des patients.
gitime en cas de manifestations ischmiques, ou lorsque La morbidit reste par contre importante. Elle est dune
le patient prsente de multiples facteurs de risques car- part lie la MH, dans ce cas elle est domine par le
diovasculaires. risque de survenue dune ccit qui se voit chez 10% des
patients. Une fois installes, les lsions oculaires ne se-
ront que partiellement amliores par la corticothrapie.
9. VOLUTION ET PRONOSTIC: Les manifestations ischmiques secondaires aux throm-
boses artrielles des gros vaisseaux constituent aussi
Lvolution naturelle et spontane de la maladie de Hor- une complication non ngligeable de la MH.
ton, en dehors de tout traitement, est faite de phases En plus de la MH elle-mme, la morbidit peut tre
dactivit et de rmission spontane, pouvant aller dautre part dorigine iatrogne. Des accidents, ayant une
jusqu lextinction complte de la maladie sans traite- incidence pronostique et/ou conduisant lhospitalisation,
ment. Mais avant lre des corticodes, les complications surviennent chez environ 50% des patients. Les effets se-
visuelles taient observes chez 35 60% des patients, condaires des corticodes reprsentent le problme ma-
avec un risque de ccit irrversible de 25%. jeur dans la gestion thrapeutique de ces patients gs et
Sous corticothrapie, les symptmes fonctionnels r- souvent aux antcdents mdicaux chargs.
gressent rapidement (en 2 4 semaines) et la frquence
des manifestations oculaires diminue. Leffet specta-
culaire de la corticothrapie est considr comme un 10. CONCLUSION:
test venant conforter le diagnostic. Les cphales et les
signes musculaires peuvent disparaissent durant les 24 La MH ou artrite cellules gantes est une vascularite
premires heures. Le syndrome inflammatoire disparat frquente qui doit tre suspecte devant tout sujet g
en quelques jours. La corticorsistance est exception- se plaignant de cphales rcentes associes une di-
nelle, mais la corticodpendance est frquente. minution ou une abolition des pouls temporaux, avec une
De faon gnrale, les malades souffrant dune MH altration de ltat gnral et une VS acclre.
ont une esprance de vie semblable celle des sujets Le diagnostic repose sur la biopsie de lartre temporale,
de mme ge. Il existe globalement une similitude des dont la ngativit nlimine pas ce diagnostic.
causes de dcs chez ces sujets gs, par rapport aux La MH demeure aujourdhui encore une pathologie s-
sujets normaux de la mme tranche dge, souvent fra- vre en termes de morbidit, tout particulirement en
giliss par dautres pathologies. Une surmortalit durant raison des complications vasculaires, ophtalmologiques,
les premiers mois suivant la mise en route du traitement, neurologiques, cardiaques et aortiques quelle engendre.
parat toutefois certaine. Elle peut tre lie la maladie Le traitement repose sur la corticothrapie, qui doit tre
de Horton, liatrognie et aux pathologies associes. instaure rapidement en cas de forte suspicion de cette
Les dcs imputables la maladie de Horton peuvent maladie, avant mme davoir le rsultat de la BAT.

86 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


TESTS DVALUATION
1. Cas clinique:
Une femme de 65 ans hypertendue et diabtique consulte pour une baisse rcente de lacuit visuelle de lil gauche
avec des cphales rcentes rebelles aux antalgiques. Lexamen physique trouve une ncrose linguale, des pouls tem-
poraux faibles, des dmes des membres infrieurs et des adnopathies cervicales. Le diagnostic de maladie de Horton
est retenu.
1. Relevez dans cette observation les lments cliniques en faveur du diagnostic de la maladie de Horton.
2. Lexamen ophtalmologique pratiqu cette patiente conclut une neuropathie optique rtrobulbaire aigu.
a/Une biopsie de lartre temporale est prvue, faut-il attendre le rsultat avant sa mise sous traitement? Justifiez votre
rponse
b/Quel est le mdicament prescrire en urgence? (nom, dose/kg/j, dure)

3. Cette patiente a reu une corticothrapie, J5 de traitement elle prsente un tableau de confusion mentale aigu, sans
fivre, sans trouble mtabolique, lECG est sans anomalie.
a/Quel examen complmentaire demandez-vous en urgence?
b/Citez 2 causes pouvant expliquer ce tableau neuropsychiatrique.

2. QCM:
Les signes vasculaires de la de la maladie de Horton se traduisent par:
A. Une hyperesthsie du cuir chevelu B. Une HTA
C. Des douleurs masstriennes D. Des cphales chroniques
E. Une abolition des pouls temporaux

3. QCM:
La maladie de Horton se caractrise sur le plan histologique par:
A. La prsence de cellules gantes B. Une inflammation de la mdia
C. Un infiltrat osinophiles D. Une fragmentation de la limitante lastique interne
E. Une vascularite leucocytoclasique

4. QCM:
La MH se manifeste biologiquement par:
A. Une acclration de la VS B. Une augmentation du taux de fibrinogne
C. Une augmentation de la CRP D. Une augmentation du taux des phosphatases alcalines
E. Un test de Waaler Rose positif.

QCM2: A-C-E QCM3: A-B-D QCM4: A-B-C-D de solumdrol)


b/Prednisone1mg/kg/j pendant un mois (on accepte aussi bolus
de la maladie de Horton - Tumeur crbrale 2. a/Non. Latteinte oculaire est une urgence thrapeutique.
(corticothrapie) - Atteinte neurologique entrant dans le cadre antalgiques, ncrose linguale, pouls temporaux faibles.
b/Accident vasculaire crbral (par athromatose) - Iatrognie 1.ge, baisse rcente de lacuit visuelle, cphales rebelles aux
3. a/angiotomodensitomtrie crbrale (ou IRM) Cas clinique

RPONSES

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 87


LA MALADIE DE BEHET

Prrequis
Documents de base: facult de Mdecine de Tunis (FMT) :
- Les uvites
- La maladie veineuse thrombo-embolique
- Smiologie neurologique
- Corticodes et immunodilatateurs

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir la maladie de Behet
2- Dcrire les particularits pidmiologiques de la maladie de Behet en fonction de lge,
du genre et de la distribution gographique
3- Expliquer ltiopathognie de la maladie de Behet par les facteurs tiologiques impli-
qus et les mcanismes physiopathologiques engendrs
4- Reconnatre les principales manifestations cliniques par lanamnse, lexamen physique
et les examens complmentaires ncessaires pour les rechercher ou les confirmer
5- tablir le diagnostic de maladie de Behet sur des arguments cliniques et en saidant
des critres de classification
6- Discuter les principaux diagnostics diffrentiels voquer selon la prsentation clinique
7- Reconnatre les principales indications thrapeutiques en fonction de la prsentation
clinique
8- Prvoir lvolution et le pronostic de la maladie de Behet selon la forme clinique

Activits dapprentissage
- Ralisation et interprtation dun test pathergique
- Ponction lombaire avec mesure de la pression du liquide cphalo-rachidien

I. INTRODUCTION

La maladie de Behcet est une maladie systmique in- La frquence et la nature des lsions varient selon le
flammatoire chronique dtiologie inconnue. Elle est genre, lethnie et la rgion gographique.
caractrise cliniquement par la survenue daphtes Le substratum anatomique commun la plupart des
buccaux et gnitaux, de manifestations cutanes lsions de la maladie de Behcet est une vascularite qui
(Pseudofolliculite, rythme noueux, hypersensibili- a des proprits singulires parmi les autres vascula-
t aux points de piqre) et une atteinte oculaire type rites systmiques puisquelle peut atteindre tous les
duvite antrieure ou postrieure et de vascularite r- vaisseaux, quels quen soient le type et le calibre.
tinienne. Dautres manifestations, vasculaires (throm- Le pronostic est influenc par les atteintes oculaires,
bophlbites, thromboses et/ou anvrismes artriels), neurologiques et vasculaires. Lvolution se fait par
neurologiques centrales, intestinales (ulcrations co- pousses imprvisibles; cependant, la svrit de
liques) et articulaires peuvent sy associer. Aucun mar- la maladie de Behcet diminue gnralement avec le
queur biologique pathognomonique de la maladie de temps.
Behcet nexiste et le diagnostic repose sur des critres Le choix du traitement de la maladie de Behcet dpend
de classification clinique tels que ceux proposs par le de la prsentation clinique, du sige des lsions et de
groupe international dtude de la MB et plus rcem- la svrit des atteintes systmiques. Ainsi, un trai-
ment, ceux de lInternational Team for the Revision tement adapt devrait tre individualis pour chaque
of the International Criteria for BD. patient.

88 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


II. PIDMIOLOGIE

LA DISTRIBUTION GOGRAPHIQUE
La maladie de Behcet est ubiquitaire, nanmoins elle
prdomine nettement dans les rgions dlimites par
lancienne route du commerce de la soie. Ainsi, elle est
surtout observe en Turquie, dans les pays des deux
rives de la Mditerrane, au Moyen et en Extrme Orient
en particulier en Asie de lEst (Japon, Core)

PRVALENCE
Elle est variable selon les pays et les rgions.
La prvalence la plus leve au monde est Turquie: 110
(Istanbul) -420 cas (Nord du pays)/100000 habitants.
La prvalence est de 13-20 cas/100000 habitants dans
des pays tels que le Japon, la Core, la Chine, lIran et
une rponse lymphocytaire essentiellement de typeTh1
lArabie Saoudite, et de 0.5 1/100000 en Angleterre et
(caractrise par une up-rgulation notamment dIL-
aux tats-Unis.
1, de TNF-a, dinterfron-g, dIL-8 et dIl-18) engendrant
En Tunisie, la prvalence est estime 10-15 /100000
en particulier une activation des neutrophiles et des cel-
habitants.
lules endothliales. Lhyperexpression de la molcule
Berlin, la prvalence parmi les habitants originaires de
dadhsion ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1)
Turquie tait de 21/100000, donc nettement au-dessous
pourrait contribuer au recrutement des neutrophiles.
de ce qui est observ en Turquie, mais nettement plus
Ces neutrophiles activs sont en partie responsables des
leve que celle retrouve dans la population autochtone
dgts tissulaires observs.
Allemande. Ce genre dobservation pidmiologique,
Il est admis que cette rponse pathologique survient
retrouv dans dautres parties du monde (e.g. chez les
chez un hte gntiquement prdispos. Le gne ayant
Japonais de Hawaii), suggre dj que des facteurs g-
lassociation gntique la plus forte avec la maladie de
ntiques et environnementaux contribuent au dvelop-
Behet est le HLA-B51, gne faisant partie des gnes du
pement de la maladie.
CMH de classe I.
La figure 1 rsume sommairement la pathogense de
GE: la maladie de Behet telle que lon se la reprsente
Cest une affection de ladulte jeune avec un pic de fr-
lheure actuelle.
quence entre 20 et 30 ans. Elle est rare aprs 60 ans et
avant 16 ans.
Lge intervient dans lexpression clinique et la
svrit de la maladie. En effet, les formes des
sujets jeunes (<25 ans) sont plus svres que les
formes tardives.

GENRE:
Le sexe ratio homme/femme varie avec lorigine
ethnique des patients.
Globalement, il existe une prdominance mas-
culine (3H/1F). Cependant, elle est de degr va-
riable selon les pays et actuellement, ce rapport
semble sinverser en faveur dune prdominance
fminine de la maladie caractrise par un ge de
survenue tardif et une expression clinique moins
svre.

III. ETIOPATHOGNIE

Ltiologie de la maladie de Behet reste inconnue


ce jour, mais lhypothse la plus rpandue est
quune rponse dysimmunitaire auto inflamma-
toire importante est licite par un agent infec-
tieux (streptoccoque sanguis) chez un hte gn-
tiquement susceptible.
Schmatiquement, certains antignes dorigine
bactrienne (Streptococcus sanguis, HSP = heat
shock proteins), aprs prise en charge par des cel-
La figure1
lules prsentatrices dantigne (APC), engendrent

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 89


IV. MANIFESTATIONS CLINIQUES: Ils sont douloureux et, en gnral, plus tendus et plus
profonds que les ulcres buccaux.
Toutes les atteintes spcifiques des diffrents organes Ils laissent des cicatrices indlbiles dans 80% des cas
cits ci-dessous peuvent se manifester chez tout patient permettant un diagnostic rtrospectif. Il vaut donc la
un moment ou un autre de lvolution. peine de les rechercher de faon active chez un patient
Beaucoup de patients peuvent aussi avoir en plus des chez qui lon suspecte le diagnostic de maladie de Beh-
symptmes non spcifiques, particulirement de la fa- et.
tigue, un malaise gnralis, de la fivre et une perte
pondrale. La maladie de Behet peut aussi se prsenter
initialement comme une fivre priodique isole.

1. MANIFESTATIONS CUTANO-MUQUEUSES:
LES APHTES BUCCAUX RCIDIVANTS:
Ils sont observs dans 97 100% des cas tunisiens et
rvlent la maladie dans 80% des cas.
Ils constituent le critre majeur de cette affection (cf.
chapitre diagnostic).
Ils sigent sur les gencives, la langue, les muqueuses
labiales et buccales.
La lsion typique est ronde, bien dlimite par un bord
rythmateux et avec une surface couverte dune pseu-
domembrane blanc-jauntre, correspondant de la fi-
brine (fig2).
Ces aphtes peuvent tre trs grands et diffus (pharynx, Fig3a: Aphtes gnitaux
amygdales) et gner voir empcher toute alimentation
par voie orale.

Fig3b: cicatrice daphtes gnitaux



LES AUTRES MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES
se voient tous types confondus dans environ 80% de nos
cas Tunisiens. Elles comportent:

A. Des lsions trs vocatrices de la maladie de behcet


o Les aphtes cutans 3%, qui ressemblent aux ulcra-
tions gnitales.
o la pseudofolliculite (pseudo, car non centre par un
follicule pileux), 70 % des cas : Papules de quelques
millimtres de diamtres > vsicule> pustule
contenu aseptique > crote qui se dtache > ulcra-
tion > cicatrice sans trace
Lsions non centres par un poil.
o Hypersensibilit aux points dinjection, de piqre. R-
action locale type de pseudofolliculite faisant suite
Fig 2: Les aphtes buccaux une ponction veineuse, un traumatisme cutan avec ef-
fraction dermique, des raflures superficielles ou din-
LES ULCRES GNITAUX (FIG2) tradermoractions des antignes varis.
Ils se voient dans 80% des cas tunisiens et rvlent la o Cette hyperractivit cutane est lorigine du test
maladie dans seulement 5% des cas. pathergique spcifique la MB. Il est ralis par une
Ils sigent sur le scrotum et le pnis chez les hommes, Piqre avec une aiguille G21 introduite verticalement
et sur la vulve chez les femmes. jusquau tissu sous-cutan avec une rotation de 360 >

90 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


reproduction de lhypersensibilit au point dinjection nution de lacuit visuelle, des douleurs oculaires, une
Ce test est considr comme positif si, 24-48h aprs la photophobie, un larmoiement exagr, une rougeur ocu-
piqre de la face antrieure de lavant-bras par une ai- laire.
guille de taille21G, une papule ou une pustule 2mm-
5mm apparat au site de ponction. Il tait positif chez LATTEINTE DU SEGMENT ANTRIEUR:
environ 70% des patients Tunisiens. LUVITE ANTRIEURE
o Des nodosits cutanes, de 2 types: Elle est rarement isole (10%des cas). Elle se traduit par
lrythme
noueux, 20 % des cas. Nodosits fermes une iridocyclite aigu qui peut ntre visible qu lexa-
douloureuses dermohypodermiques initialement ry- men la lampe fente sous forme dun effet Tyndall.
thmateuses, mais voluent ensuite selon les diff- Parfois un aspect dhypopion trs caractristique de la
rents stades de la bilignie locale. Elles sigent es- maladie de Behcet (panchement purulent, aseptique
sentiellement au niveau de la face dextension des dans la chambre antrieure de lil) peut tre observ,
membres (MI ++). Elles voluent par pousses qui il est souvent fugace et cliniquement quiescent (fig.5).
durent de quelques jours une semaine. Des attaques rptes peuvent mener complications:
Les
thrombophlbites superficielles migratoires qui Prcipits rtro cornens
ralisent des nodosits sombres violaces sur le tra- Synchies iridocristalliniennes
jet dune veine superficielle. Elles sont trs torpides et Atrophie de liris
peuvent persister des mois. Glaucome par trouble de lcoulement de lhumeur
Cataracte

fig5: aspect dhypopion trs caractristique


2. LES MANIFESTATIONS OCULAIRES:
Tous les segments de lil peuvent tre atteints au cours LATTEINTE DU SEGMENT POSTRIEUR:
de la maladie de Behcet: (Fig 4) LUVITE POSTRIEURE ET LATTEINTE RTINIENNE
Le problme oculaire le plus srieux chez des patients
avec une maladie de Behet est latteinte du segment
postrieur.
Elle se manifeste en gnral par une diminution de
lacuit visuelle, sans douleurs ni rougeur oculaires as-
socies.
Lhyalite correspond linflammation du vitr
Latteinte rtinienne constitue la lsion principale.
o Elle voit dans 30 40% des cas et est rarement iso-
les (6% des cas).
o Elle se traduit par une vascularite artrielle et vei-
neuse avec des priphlbites tendant lobstruction
tant des veines que des artres.
o Et bien sr par des lsions de choriortinites isch-
miques
Et durant la phase aigu, lexamen ophtalmologique
peut rvler:
o des lsions dischmies, de ncroses rtiniennes,
Fig 4: classification des uvites o des chorio-rtinites
o des hmorragiques et exsudats,
Une atteinte oculaire type duvite antrieure, post- o une infiltration cellulaire du vitr.
rieure et/ou de vascularite rtinienne se voit dans 45 Langiographie la fluorescine confirme la vascularite
60% des cas. Elle constitue le premier signe rvlateur en montrant des zones de fuite (lies une augmenta-
de la maladie dans environ 5% 10% des cas. Bien sr, tion de la permabilit), des dilatations capillaires ainsi
cette atteinte est quasiment constante dans les sries que des zones dobstruction.
ophtalmologiques. Des complications graves maillent souvent lvolution
Les patients avec des lsions oculaires ont des symp- et sont lorigine de ccit irrversible dans environ
tmes variables, incluant une vision trouble, une dimi- 20% des cas de maladie de Behcet:

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 91


o Atrophie rtinienne la ponction lombaire, le LCR est hypertendu.
o Sclrose vasculaire Les thromboses artrielles et les anvrismes cr-
o Atrophie optique braux sont trs rares, mais graves lorigine dAVC is-
o Glaucome novasculaire chmiques et hmorragiques parfois mortels.
o Dcollement rtinien
C. AU PLAN IMAGERIE:
3. LES MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES: LAngio-IRM crbrale et mdullaire constitue la pierre
Leur prvalence et expression clinique sont variables se- angulaire de lexploration des atteintes neurologiques au
lon lorigine gographique comme la plupart des autres cours de la maladie de Behcet.
manifestations de la maladie. Les lsions parenchymateuses apparaissent en hyposi-
Diffrents types de manifestations neurologiques peuvent gnauxT1 et HypersignauxT2 et sont mieux visibles sur
se voir au cours de la maladie de Behet. On distingue les squences FLAIR.
les manifestations en rapport avec la MB elle-mme et Les thromboses veineuses ainsi quartrielles et les
celles secondaires aux complications infectieuses ou anvrismes sont trs bien visualiss.
thrapeutiques.
Celles en rapport avec la MB intressent beaucoup plus 4. LES MANIFESTATIONS VASCULAIRES:
frquemment le systme nerveux central (SNC) que p- Latteinte vasculaire de la maladie de Behet peut se ma-
riphrique (SNP). nifester par des thromboses veineuses profondes (TVP),
Latteinte du systme nerveux central peut tre divise des thrombophlbites superficielles, des anvrismes ar-
en deux formes majeures: triels et des thromboses artrielles.
- lune attribue une atteinte directe du parenchyma-
teuse, en rapport avec une vascularite des vaisseaux de
petits calibres avec une prdominance veineuse, elle
est appele NeuroBehet.
- Lautre forme est attribue une atteinte des gros
vaisseaux crbraux, domine par les thromboses vei-
neuses crbrales et peut tre qualifie de vasculo-
Behet crbral.

A. ATTEINTE PARENCHYMATEUSE: NEURO-BEHCET :


Latteinte neurologique du SNC survient chez 10-25 %
des patients avec une maladie de Behet. Elle est la
cause dune morbidit importante et entrane un risque
de mortalit estim 5-10 %. Latteinte neurologique
peut revtir diverses formes qui peuvent tre associes
chez un mme patient: Mningite (80%), Mningo-en- Latteinte veineuse est la plus frquente et peut aboutir
cphalite ou Meningo-encphalomylite. la fois des TVP et des thrombophlbites superficielles.
o Une mningite aseptique qui se prsente en gn- Les atteintes veineuses les plus graves sont constitues
ral sous la forme dun tableau de cphales fbriles par les thromboses des veines caves suprieure et inf-
associ un syndrome inflammatoire biologique. Le rieure, des sinus crbraux et des veines sus-hpatiques
diagnostic peut tre fait par la ponction lombaire qui (syndrome de Budd-Chiari).
montre en gnral une pleiocytose et une hyperproti- signaler que, dans la MB, le risque dextension dun
norachie. caillot aux artres pulmonaires (embolie pulmonaire) est
o Une atteinte du parenchyme crbral rare, car le thrombus est trs adhrant la paroi vei-
- Linstallation se fait de faon aigu ou subaigu en neuse.
quelques jours, parfois prcde dun tableau de Latteinte artrielle est observe dans 3-5 % des cas et
mningite aseptique. peut se manifester la fois par des anvrismes artriels
- touche avec prdilection le tronc crbral, mais peut et des thromboses artrielles. Les anvrismes des ar-
aussi toucher les ganglions de la base, la subs- tres pulmonaires sont trs caractristiques de la ma-
tance blanche priventriculaire ou la moelle pinire ladie de Behet, mais les anvrismes peuvent toucher
(mylite). toutes les artres. Les particularits de latteinte art-
- Cliniquement on observe souvent un syndrome cor- rielle sont une association frquente des TVP, latteinte
tico-spinal uni-ou bilatral, une ataxie, des troubles simultane de plusieurs artres (fig. 5), lassociation
du comportement, parfois et aprs une volution de concomitante danvrismes et de thromboses, le dclen-
quelques annes, surtout chez les patients trs mal chement de latteinte artrielle par des gestes invasifs
pris en charge, un tableau de dmence. sur les artres (artriographie, gazomtrie artrielle,
biopsie pulmonaire, pontage artriel) et une mortalit
B. ATTEINTES DES GROS VAISSEAUX CRBRAUX: leve (20%), dans une maladie o le pronostic vital est
VASCULO-BEHET CRBRAL. rarement engag.
Les thromboses veineuses crbrales et surtout des
sinus crbraux en sont latteinte la plus frquente: 5. LES MANIFESTATIONS DIGESTIVES:
Se manifestent par un tableau dhypertension intracr- Les symptmes cliniques en relation avec une atteinte
nienne avec cphales et dme papillaire. digestive dans la maladie de Behet sont varis et com-

92 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


portent lanorexie, les nauses et vomissements, la selon lorigine ethnique, mais il ne sagit pas dun test
dyspepsie, les diarrhes et les douleurs abdominales. diagnostique, mais dun simple marqueur de la mala-
Lendoscopie peut rvler une inflammation muqueuse die
segmentaire et des ulcrations aphtodes touchant le - Une hyperhomocystinmie peut tre observe au
plus souvent lilon, le ccum et le clon ascendant. Les cours de la maladie de Behet notamment en cas dat-
structures sont rares, mais une inflammation transmu- teinte oculaire associe.
rale et des fistules sont frquemment observes. Lat- Le dosage de certaines cytokines, bien que pouvant
teinte digestive de la maladie de Behet prsente donc tre trs utile, nest pas de pratique courante, et encore
beaucoup de similarits avec les maladies inflamma- moins pour le diagnostic de la MB.
toires de lintestin, la maladie de Crohn en particulier.

6. ATTEINTE ARTICULAIRE: VI. DIAGNOSTIC POSITIF


Latteinte articulaire est frquente puisquelle survient
dans la plupart des sries dans >50 % des cas. Elle En labsence de test diagnostique spcifique, le diagnos-
est souvent prcoce et peut prcder de plusieurs an- tic de la maladie de Behet repose sur des arguments
nes les autres manifestations. Il sagit darthralgies et/ cliniques. Des critres de classification ont t labors
ou dune arthrite qui peut se manifester sous diverses par
formes: monoarthrite, oligoarthrite ou polyarthrite tou-
chant surtout les grosses articulations (genoux, poignets, 1. LE GROUPE INTERNATIONAL DE LTUDE
chevilles, coudes). Une sacro-illite peut survenir, en par- DE LA MALADIE DE BEHET (ISG) POUR
ticulier chez les patients avec un HLA-B27, mais la pro- AIDER AU DIAGNOSTIC:
babilit davoir une sacro-ilite nest pas augmente par - Un critre majeur:
rapport une population sans maladie de Behet. Lat- Aphtose buccale rcidivante ( 3 fois par an)
teinte articulaire est souvent rcidivante et asymtrique. - Des critres mineurs:
Des atteintes articulaires destructives surviennent ra- Aphtose gnitale ou cicatrice indlbile
rement et les radiographies sont souvent normales, Uvite ou vascularite rtinienne
avec rarement des rosions ostocartilagineuses ou de Manifestations cutanes:
minimes pincements. La ponction articulaire, effectue * rythme noueux
dans la phase aigu, met en vidence un liquide articu- * Pseudofolliculite
laire inflammatoire, riche en polynuclaires notamment. * Lsions papulopustuleuses ou acniformes (en de-
hors de ladolescence ou dun traitement par les cor-
7. ATTEINTE RNALE: ticodes)
Latteinte rnale dans la maladie de Behet est classi- Test pathergique positif
quement considre comme exceptionnelle. Nanmoins Le diagnostic de la maladie de Behet se base sur las-
une publication rcente rapporte la prsence dune at- sociation du critre majeur ou dau moins deux critres
teinte rnale chez 159 patients atteints dune maladie de mineurs. Ces critres sont considrs actuellement d-
Behet: une amylodose de type AA tait prsente chez passs par plusieurs auteurs.
69 patients, une glomrulonphrite chez 51 patients, une
maladie vasculaire rnale (surtout des anvrismes art- 2. DAUTRES CRITRES PLUS SPCIFIQUES
riels) chez 35 patients et une nphrite interstitielle chez ET SENSIBLES ONT T RCEMMENT
4 patients. TABLIS:
Ceux de lInternational Team for the Revision of the In-
8. ATTEINTE DAUTRES ORGANES: ternational Criteria for BD.
Latteinte cardiaque est rare dans la maladie de Behet. Ce sont les ICBD
Elle peut se caractriser par une pricardite, une myo- Critres internationaux revus en 2013,
cardite, une vasculite coronarienne, des troubles du Un score 4 signe le diagnostic de maladie de Behet.
rythme cardiaque ou une atteinte valvulaire. Sensibilit94.8 %, spcificit 90.5%.
Latteinte testiculaire et pididymaire (orchipididymite)
peut survenir au cours dune maladie de Behet, mais sa Signes/symptmes Points
frquence est diversement apprcie (5-30 %).
Latteinte est exceptionnelle, il peut sagir dune amy- Lsions oculaires 2
lodose de typeII, dune nphropathie vasculaire (throm- Aphtose gnitale 2
boses des veines ou des artres rnales) ou dune n- Aphtose buccale 2
phropathie glomrulaire croissant ou dpt dIgA.
Lsions cutanes 1
Manifestations neurologiques 1
V. LES EXAMENS COMPLMENTAIRES Manifestations vasculaires 1

Il nexiste aucun signe biologique ni radiologique spci- Test pathergique positif* 1*


fique ou pathognomonique de la maladie de Behet.
- Le syndrome inflammatoire biologique est inconstant *Le test pathergique est optionnel. Si le test est ralis, on peut le
- Lhyperleucocytose est rare compter
- Lantigne HLAB51 peut se voir dans 60 80% des cas

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 93


VII. DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS En cas dchec, un traitement par de la Thalidomide
ou de la Dapsone peut tre efficace. Limplication dun
Selon la prsentation clinique initiale de la maladie de antigne streptococcique dans ltiopathognie de la
Behet, certains diagnostics diffrentiels peuvent se dis- maladie justifiait le recours un traitement par de la
cuter: Pnicilline.
Lassociation dune aphtose buccale et gnitale Les manifestations articulaires sont traites par des
une diarrhe chronique glairo-sanglante voque une anti-inflammatoires non strodiens. En cas dchec,
maladie inflammatoire chronique de lintestin (Crohn, une corticothrapie en infiltration intra-articulaire ou
RCH). La similitude des lsions observes lendos- faible dose per os peut tre utilise.
copie majore la difficult de distinguer entre ces deux Luvite antrieure est traite par des corticodes en
pathologies et parfois le diagnostic ne peut tre ta- collyre. Un collyre mydriatique et cycloplgique est indi-
bli grce lapport de lexamen anatomopathologique qu afin de prvenir les synchies iridocristalliniennes.
dune biopsie intestinale Luvite postrieure et la vascularite rtinienne justi-
Lassociation dune uvite une mningite aseptique fient une corticothrapie en bolus intraveineux de m-
fait voquer les autres tiologies duvo-mningite et thylprdnisolone, suivis dune corticothrapie per os
en particulier la sarcodose et la maladie de Vogt Koya- la dose de 1mg/kg/j, associe un immunosuppres-
nagui Harada seur (cyclophosphamide en bolus intraveineux ou de
La coexistence dune artrite distale et dune throm- lazathioprine per os). En labsence damlioration, un
bose veineuse chez un sujet jeune oriente vers une traitement par de la ciclosporine ou de lINF alpha 2a
thrombangite oblitrante de Lo-Buerger a fortiori ou un anti-TNF peut tre indiqu
sil sagit dun grand tabagique Le Neurobehet est trait par une corticothrapie en
Lassociation dune arthrite, dun rythme noueux bolus intraveineux puis per os la dose de 1mg/kg/j
et dune rougeur oculaire voque une maladie de Ta- associe au cyclophosphamide en bolus intraveineux
kayashu dautant plus sil sagit dune femme jeune mensuels ou lazathioprine per os.
Les thromboses veineuses profondes : le traitement
anticoagulant (hparinothrapie et antivitamine K ra-
VIII. TRAITEMENT pidement assez rapidement arrt) est associ une
corticothrapie la dose de 0,5 mg/kg/j, est prconi-
1. LES MOYENS THRAPEUTIQUES: s. Un traitement immunosuppresseur est indiqu en
La colchicine est utilise en raison de ses proprits in- cas datteinte des gros troncs (exp : thrombose cave,
hibitrices de lactivit chimioactique des polynuclaires thrombose crbrale).
neutrophiles la dose de 1mg par jour Les anvrysmes et les thromboses artrielles sont
Les mydriatiques et les cycloplgiques en collyre ocu- traits par une corticothrapie la dose de 1mg/kg/j
laire associe un immunosuppresseur (cyclophosphamide
Les antalgiques et les anti-inflammatoires non stro- puis azathiprine).
diens
Les corticodes en collyre ou en injection sous-conjonc-
tivale IX. VOLUTION PRONOSTIC:
Les corticodes par voie gnrale la dose de 0,5
1mg/kg/j selon les indications, parfois en bolus intra- Lvolution au cours de la maladie de Behet est impr-
veineux de mthylprdnisolone visible. Elle peut tre favorable aboutissant une rmis-
Les immunosuppresseurs: sion clinique. Ailleurs, elle peut se faire par pousses de
- Le cyclophosphamide: 0,5 1g/m de surface cor- nature et dure variables, pouvant engendrer des com-
porelle en bolus intraveineux mensuels plications avec ou sans squelles.
- Lazathioprine: 2,5mg/kg/j per os Les complications infectieuses sont frquentes notam-
- La cyclosporine: 5 7mg/kg/j per os ment chez les patients traits par corticothrapie au
Biothraphies long cours et/ou immunosuppresseurs.
- LInterfron2 alpha est utilis pour son activit antivi- Lamylose est exceptionnelle au cours de la maladie de
rale, immunomodulatrice et antiprolifrative: bons r- Behet.
sultats surtout sur les atteintes oculaires rsistantes. Le pronostic fonctionnel est mis en jeu par latteinte ocu-
- Les anti-TNF donnent dexcellents rsultats sur dif- laire, qui constitue lune des principales causes de ccit
frentes formes de la maladie chez les sujets jeunes, et par latteinte du systme ner-
- Dautres sont en cours dvaluation. veux central qui peut engendrer des dficits moteurs ou
Autres traitements: des troubles mentaux (essentiellement une dmence).
- La Pnicilline Le pronostic vital est mis en jeu par:
- La Thalidomide Les thromboses artrielles en particulier de localisa-
tion crbrale ou pulmonaire
2. LES INDICATIONS THRAPEUTIQUES: Les anvrysmes artriels de localisation crbrale,
Les indications thrapeutiques au cours de la maladie de pulmonaire ou aortique
Behet se discutent en fonction de la prsentation clinique: Les thromboses des veines caves suprieure/infrieure
Les manifestations cutano-muqueuses sont traites Les mningo-encphalites
par de la Colchicine. En labsence damlioration une LEntrobehet : risque de perforation intestinale et
corticothrapie faible dose (0,2mg/kg/j) est justifie. dhmorragie digestive.

94 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


DCEM3

MDECINE
INTERNE
LES GRANDS
SYNDROMES
ET AUTRES
PATHOLOGIES
SYSTMIQUES

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 95


LES ACROSYNDROMES VASCULAIRES

Prrequis
Avant dentamer ce cours, ltudiant doit connatre:
- la microcirculation (anatomie, physiologie)
- la smiologie et pathologie des diffrentes affections cites dans le prsent cours pou-
vant tre lorigine dun ASV.

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Reconnatre un phnomne de Raynaud, une acrocyanose, une rythermalgie.
2. Dfinir lenqute tiologique dun phnomne de Raynaud en se basant essentiellement
sur la clinique.
3. Demander le bilan minimal au cours dun phnomne de Raynaud suspect dtre secon-
daire.
4. Connatre les principales causes des phnomnes de Raynaud.
5. Connatre les moyens thrapeutiques des phnomnes de Raynaud.

Activits dapprentissage
- tudier le prsent document de base
- Consulter des dossiers de patients prsentant un ASV
- Pratiquer le test au froid et la manuvre dAllen
- Assister au droulement dune capillaroscopie

Activits complmentaires
- K. BOUSLAMA & al. Le phnomne de Raynaud: tude multicentrique de 124 cas. La
Tunisie Mdicale1996; 74 (n5): 223-228.
- M.A. Pistorius & al. Bilan tiologique minimale du phnomne de Raynaud: un consen-
sus dexperts. Journal des maladies vasculaires2012; 37: 207-212
- Peter F. & al. Current medical and surgical management of Raynauds syndrome. Jour-
nal of Vascular Surgery 2013; 57: 1710-6

Les acrosyndromes vasculaires (ASV) sont trs fr- 1-INTRODUCTION:


quents. Ils sinscrivent le plus souvent dans le cadre
de la mdecine gnrale. Reconnatre un ASV, ne doit On regroupe sous le nom dacrosyndromes lensemble
pas soulever de problmes. La difficult rside dans la des syndromes ayant une expression clinique distale
recherche dune tiologie, dont vont dpendre le pro- essentiellement au niveau de la main et/ou du pied. Le
nostic et la prise en charge thrapeutique. terme dASV dsigne lensemble des perturbations r-
versibles de la vasomotricit des extrmits (surtout
la main) correspondant des modifications de couleur
et/ou de chaleur des tguments, frquemment par des
douleurs, parfois par des troubles trophiques.
Les ASV sont frquents (prvalence globale > 10%), mais
leur expression clinique, leur mcanisme et leur signifi-
cation pronostique sont trs diffrents selon la nature du
trouble vasomoteur.

96 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


2-CLASSIFICATION: Le PR volue habituellement de faon strotype en
trois phases successives.
Il est commode de distinguer essentiellement:
- les ASV paroxystiques: le phnomne de Raynaud et A- PHASE SYNCOPALE: caractrise par une dcolora-
lrythromlalgie ou rythermalgie. tion des doigts qui deviennent exsangues, anesthsis,
- les acrosyndromes permanents : lacrocyanose, froids et blancs. Elle est lie une vasoconstriction di-
lacrorhigose, le livdo, lacrodynie, et les engelures. gitale et locclusion des sphincters prcapillaires. La
(Annexe1) dure de cette phase est variable de quelques minutes
plus dune heure.

3- PHNOMNE DE RAYNAUD (PR): B- PHASE CYANIQUE OU ASPHYXIQUE: les zones ples
deviennent pendant quelques minutes bleutes et sac-
Le PR est un acrosyndrome vasculaire paroxystique, tou- compagnent de dysesthsies, de sensation de picote-
chant les extrmits. Il est le plus frquent des ASV et sa ments et dun engourdissement. Sa dure est de 15
prvalence est estime 5 - 20% de la population. Il peut 30 minutes. La cyanose traduit une stagnation sanguine
tre en apparence primitif et dsign alors sous le terme dans le lit veinulaire, une stase capillaire et une ouver-
de maladie de Raynaud, dfinie comme une hypersen- ture des anastomoses artrioveineuses.
sibilit exagre au froid. Quand il survient isolment,
sans cause apparente, lenqute tiologique est ngative C- PHASE HYPERHMIQUE OU RYTHERMALGIQUE: la
et lvolution spontane est bnigne; il est alors consid- circulation se rtablit aprs rouverture des sphincters
r comme idiopathique. Le PR primitif regroupe ainsi la prcapillaires. Les doigts deviennent chauds, rythma-
maladie de Raynaud et le PR idiopathique. Plus souvent, teux, douloureux et tumfis. Cette phase de dilatation
il est secondaire; le trouble vasomoteur nest alors quun dure cinq quinze minutes.
symptme parmi dautres, justifiant le terme de syn- Tous les doigts ne sont pas ncessairement intresss
drome de Raynaud et les tiologies sont multiples rendant par la crise : le PR peut prdominer sur un seul doigt
compte parfois de limprcision des classifications noso- voire toucher une seule phalange.
logiques et de la complexit physiopathologique. Les phases dasphyxie (cyanose) et dhyperhmie (rou-
Outre la ncessit de savoir le reconnatre, lintrt r- geur) sont inconstantes. Laspect smiologique des
side essentiellement dans lenqute tiologique en vue crises peut tre donc atypique et se traduit par:
dun traitement adapt. Le diagnostic de maladie de - Une forme syncopale pure se limitant une phase de
Raynaud ne doit tre quun diagnostic dlimination. pleur, observe dans 30 40% des cas.
-Une forme hyperthermalgique, la moins bien tolre
3-1- PHYSIOPATHOLOGIE: avec une vasodilatation active trs douloureuse surve-
La physiopathologie du trouble vasomoteur nest pas nant immdiatement aprs la phase syncopale
univoque. La diminution du flux sanguin artriel digital - Une forme cyanique pure
est llment dterminant de la physiopathologie des PR - Une forme pie: caractrise par la survenue simulta-
et qui peut dcouler: ne de phases syncopales et cyaniques sur des doigts
- Dune oblitration vasculaire proximale diffrents.
- De lhyperviscosit sanguine En pratique la seule notion, retrouve linterrogatoire,
- Dune hyperactivit des rcepteurs 2-adrnergiques de dcoloration paroxystique des doigts provoque par le
- Dune hyperactivation des rcepteurs 5-HT2 des cel- froid, permet le diagnostic de PR.
lules musculaires lisses des vaisseaux digitaux par Le test au froid, pratiqu lors de lexamen clinique, per-
augmentation des taux plasmatiques et plaquettaires met de reproduire la crise dans 85 95% des cas. Il a
de la srotonine. pour but dobjectiver lhypersensibilit vasculaire au froid
- Dune augmentation de la concentration plasmatique et den estimer limportance quantitative.
basale dendothline, qui un puissant vasoconstricteur La manuvre dAllen consiste en une compression des
libr par lendothlium vasculaire artres radiales et cubitales aux poignets avec des mou-
Une altration de la vasodilatation NO dpendante vements actifs douverture et de fermeture de la main,
- Dune diminution importante du gene related peptide qui devient blanche et exsangue. On dcomprime ensuite
calcitonine (CGRP), neuropeptide essentiellement li- lune des deux artres et on observe la recoloration. Si
br par les terminaisons nerveuses privasculaires, celle-ci est htrogne ou tardive, il existe une artrite
ayant une action vasodilatatrice puissante et dont le distale ou un spasme artriolaire. La permabilit des
dficit est plus marqu au cours du syndrome de Ray- artres cubitales et radiales est alors teste sparment
naud secondaire une maladie systmique. et le niveau lsionnel peut ainsi tre dfini.
- Des lsions intimales de la paroi vasculaire des artres
digitales. 3-3-EXAMENS COMPLMENTAIRES:
Les donnes cliniques suffisent, dans la plupart des cas,
3-2- SIGNES CLINIQUES: affirmer le diagnostic. Lintrt des examens paracli-
Le diagnostic du PR est exclusivement clinique: il sagit niques est essentiellement tiologique.
daccs ischmiques des mains (parfois galement des
pieds, du nez, des lvres, de la langue voire des oreilles), A. LA CAPILLAROSCOPIE PRIUNGUALE: Il sagit dun
favoriss par lexposition au froid, le simple changement examen ralis en routine, permettant de visualiser di-
de temprature, le stress, la contrarit ou lmotion. rectement la microcirculation cutane au niveau du lit

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 97


ungual. Elle consiste observer les capillaires travers tomatique et les PR secondaires ou suspects de ltre ou
la surface cutane par lintermdiaire dun microscope de le devenir, qui peuvent en revanche mriter un com-
adapt ou capillaroscope. Celui-ci est muni dun clai- plment dinvestigations (Annexe4).
rage et dun dispositif permettant de prendre des pho-
tographies. On observe in vivo les capillaires du derme b.1. Causes mdicamenteuses:
papillaire avec un agrandissement allant de 30 100 par Devant un PR, linterrogatoire doit toujours senqurir
lintermdiaire dune goutte dhuile immersion. Las- de la notion de prise mdicamenteuse. En effet, certains
pect normal du lit capillaire priungual consiste en la mdicaments sont responsables dun Syndrome de Ray-
superposition sur plusieurs ranges de boucles capil- naud typique:
laires ayant la forme dpingles cheveux disposes - Les drivs de lergot de seigle
de faon parallle, rgulire et en nombre suprieur - Les btabloquants : systmique ou en collyre, le PR
10 ou 12 /mm2. Normalement, il ny a pas ddme ou touche 0,5 6% des gens traits, quel que soit le bta-
dhmorragie pricapillaire. Les signes pathologiques bloquant. Lapparition est en rgle rapide au bout de 4
pour le diagnostic des maladies de systme sont la rar- 12 mois de traitement.
faction capillaire et laspect anormal des capillaires avec - La clonidine: le PR est rvl lors dexposition au froid
des mgacapillaires (trs dilats, parfois visibles lil et apparat en rgle gnrale au bout de 18 mois de
nu). traitement.
- Les antimitotiques: il sagit de la blomycine et de la
B. LES AUTRES EXAMENS PARA CLINIQUES: vinblastine, le dlai dapparition du PR est trs variable
- Certains examens dcouleront des diffrentes orienta- et rgressant aprs larrt de la chimiothrapie.
tions tiologiques (les radiographies du thorax et des - Autres mdicaments : contraceptifs oraux, salazopy-
mains, lchodoppler artrielle, artriographie, NFS, rine, amantadine, bromocriptine, cyclosporine, interf-
VS, fibrinogne, EPP, AAN, LWR, Ag HbS, cryoglobuli- ron alpha
nmie, agglutinines froides).
- Dautres examens de pratique moins courante per- b.2. Les tiologies cardiaques : lhypertension art-
mettent dexplorer la microcirculation telles la vloci- rielle pulmonaire, le rtrcissement mitral, le myxome
mtrie Doppler au laser ou la plthysmographie digi- de loreillette gauche, lendocardite infectieuse peuvent
tale tre responsables de thromboses et de micro-embolies
touchant les artrioles et seront alors lorigine du PR.
3-4-TIOLOGIES:
La relative raret des formes secondaires, compares b.3. PR dorigine professionnelle:
au grand nombre des formes primitives, dautre part, la Les tiologies professionnelles se regroupent en quatre
diversit des causes possibles cet acrosyndrome exclut chapitres:
de les rechercher toutes systmatiquement. Linterroga- - Syndrome de Raynaud induit par les vibrations: essen-
toire et lexamen clinique permettent bien souvent, sinon tiellement marteau pneumatique, scie trononneuse,
de reconnatre la cause du trouble vasomoteur, du moins conducteurs dengins lourds dentistes (par vibration de
didentifier les seuls patients qui justifient rellement le la roulette), violonistes, guitaristes.
recours aux examens paracliniques. - Microtraumatismes mcaniques englobant les profes-
sions o les extrmits des doigts sont soumises des
A. PHNOMNE DE RAYNAUD PRIMAIRE: microtraumatismes frquents : marteleur, dactylos,
Lenqute tiologique doit tre capable de distinguer les pianistes... Certaines activits sportives telles que le
phnomnes de Raynaud primaires qui justifient tout au karat, le volley-ball ou le Motocross peuvent tre ga-
plus un traitement symptomatique et les phnomnes lement responsables de lsions traumatiques de cette
de Raynaud secondaires qui peuvent en revanche mri- nature.
ter un complment dinvestigations. - PR et froid : lazote liquide utilis pour la cryothra-
Les Critres diagnostiques permettent dorienter vers un pie (dermatologues, chirurgiens) ou utilis en tant que
phnomne de Raynaud primaire et sont rsums dans conservateur (insminateurs artificiels) est respon-
lannexe2. sable dun PR intense d une atteinte brutale des glo-
La maladie de Raynaud ou le phnomne de Raynaud mus artrioveineux par le froid avec vasoconstriction
idiopathique est un phnomne de Raynaud primaire rflexe.
rpondant des critres diagnostiques dAllen et Brown - PR dorigine toxique:
(Annexe3). Le
polychlorure de polyvinyle (PVC) : ncessaire la
La maladie de Raynaud touche surtout les femmes (6O fabrication des plastiques. Les altrations capilla-
80%), volontiers jeunes de 20 40 ans. La capillaroscopie roscopiques, semblables celles retrouves dans la
est normale en dehors des crises ou parfois association sclrodermie gnralises se voient souvent ds le
danses fines, de fond ple, de phnomne dextinction dbut de lintoxication, do lintrt de la capillaros-
au froid. copie dans le dpistage chez les ouvriers exposs au
PVC.
B. PR SECONDAIRES: Drivs
nitrs : les sujets exposs une imprgna-
Rassembls sous la dnomination de Syndromes de tion importante et prolonge par les drivs nitrs :
Raynaud, ils sont de causes multiples. Lenqute tio- ouvriers dusines dexplosifs, prparateurs de pro-
logique doit tre capable de distinguer demble les PR duits pharmaceutiques. Lapparition des symptmes
primaires qui justifient tout au plus un traitement symp- est particulire, car survenant essentiellement durant

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les congs; cest un syndrome de privation en drivs artrielles distales bilatrales en queue de radis avec
nitrs qui sont des vasodilatateurs puissants. Le trai- circulation collatrale.
tement repose sur la prise de drivs nitrs pendant - Les maladies de Horton et de Takayasu, provoquant
les jours de repos. un PR avec parfois une ischmie des mains par atteinte
Les
solvants ptroliers: responsables de lsions scl- humrale ou axillaire le plus souvent.
rodermiformes qui sont en rgle prcdes par des - La priartrite noueuse (PAN) : Reprsentant peu
PR. prs 17 % des PR secondaires. la capillaroscopie :
Autres
toxiques: drivs chlors de lthylne, huiles existence de dystrophies capillaires avec plages h-
frelates, mthacrylate de Mthyle, oxyde de carbone, morragiques et dme. La biopsie pulpaire montre
arsenic une ncrose fibrinode des parois vasculaires, une infil-
tration leucocytaire de la mdia, des thromboses et des
b.4. Connectivites: Les connectivites et surtout la sclro- microanvrysmes.
dermie systmique occupent le premier rang des tiologies. - Les cryoglobulinmies : elles sont responsables de
- La sclrodermie : Le PR est prsent dans plus de PR, dclench par le froid. Souvent associ un purpu-
95% des cas de sclrodermie systmique. Dailleurs, ra, le diagnostic repose principalement sur les donnes
le PR fait partie dune entit clinique typique de la biologiques.
sclrodermie: le CREST syndrome associant: PR, cal-
cinose, hypo mobilit sophagienne, sclrodactylie et b.6. Les athromes: par atteinte proximale avec reten-
tlangiectasies. Le PR peut tre le symptme initial de tissement en aval avec abolition des pouls ou par mala-
la maladie prcdant de plusieurs annes les autres die des embols de cholestrol pourvoyeuse dischmie
manifestations. Sur le plan volutif, importance et rapi- distale avec parfois PR, les pouls sont conservs.
dit dapparition de troubles trophiques; le PR secon-
daire une sclrodermie est responsable en quelques b.7. Les troubles de la rhologie sanguine sont respon-
mois (6 8 mois) dvolution, dune acro-ostolyse vas- sables dune hyperviscosit sanguine induisant lappa-
culaire dbutante la face palmaire de la houppe des rition dun Raynaud cliniquement atypique, avec throm-
phalanges donnant une image de crayon taill la ra- boses vasculaires:
diographie. la capillaroscopie le tableau observ est - Les dysglobulinmies
celui de dystrophie capillaire ectasiante, tableau carac- -Les agglutinines froides: Il sagit l dune cause excep-
tris par la prsence de mga capillaires nombreux, tionnelle. Elles peuvent tre symptomatiques dune h-
une rduction du nombre des anses capillaires, un flou mopathie maligne ou tre idiopathiques: maladie des
pais devenant de plus en plus nacr, dme diffus et agglutinines froides.
des hmorragies multiples - Les syndromes myloprolifratifs : polyglobulies, les
- Connectivite mixte (Syndrome de Sharp): associant un thrombocythmies
PR, des manifestations articulaires, des doigts bou-
dins, des anomalies du transit sophagien et une b.8. Les compressions : Le syndrome du dfil thora-
myosite. La frquence du Syndrome de Raynaud est cobrachial : regroupant le syndrome du dfil scal-
trs leve (85 100%). Le diagnostic est pos devant nique, cte cervicale, syndrome dhyperabduction. Ces
la prsence danticorps anti-RNP titre lev. Les affections sont responsables de compressions de laxe
images capillaroscopiques sont trs comparables axillo-sous-clavier pouvant se compliquer partir de
celles observes au cours de la sclrodermie. lsions intimales ou danvrysmes artriels post st-
- Le lupus rythmateux systmique: le PR est un signe notiques, dembolies priphriques avec troubles tro-
classique observ dans moins de 20% des cas, en par- phiques et dacrosyndromes lis lirritation du sympa-
ticulier en cas de prsence danticoagulant circulant. thique pri-artriel, parfois de thromboses veineuses et
- La dermatomyosite et polymyosite: il sintgre parfois de signes de souffrance du plexus brachial. Le PR est ici
dans une variante dite syndrome des anti-synthtases souvent positionnel ou dclench par le port dun objet
associant une pneumopathie interstitielle, une polyar- lourd unilatral ou franchement asymtrique, le pouls
thrite, une hyperkratose fissuraire palmaire ou main peut sabolir selon la position du membre.
de mcanicien, un Raynaud et des anticorps anti-syn-
thtases de typeanti-JO1., b.9. Causes rares : dautres affections mdicales sont
- Le syndrome de Gougerot Sjgren : peut faire partie responsables de 2 % des PR secondaires. Parmi ces
dune sclrodermie ou tre isol. causes:
-La polyarthrite rhumatode : le PR nest pas une ma- - Le syndrome de Raynaud paranoplasique: un PR, plus
nifestation habituelle, il sagit plus souvent de ncrose souvent une ncrose digitale, peuvent tre le premier
digitale par vascularite. signe dune noplasie profonde. Le mcanisme physio-
pathologique reste encore mal connu. Plusieurs hypo-
b.5 Les vascularites: reprsentent 5 8% des PR se- thses sont voques: la responsabilit de complexes
condaires. Elles sont responsables dune oblitration ar- immuns circulants avec raction immunologique lAg
trielle locale. Les principales causes sont: tumoral, scrtion de substances vasoconstrictrices,
- La maladie de Buerger: Il sagit dune artrite distale envahissement des sympathiques, vascularite, hyper-
des membres qui atteint le sujet jeune, gros fumeur. viscosit, cryoglobulinmie, anticoagulant circulant,
Le PR peut tre la premire manifestation de la mala- diminution des inhibiteurs physiologiques de la coagu-
die. lexamen clinique, les pouls priphriques sont lation, endocardite marastique
prsents. Lartriographie visualise des oblitrations - Les affections mtaboliques:

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 99


*Les endocrinopathies : lhypothyrodie est la cause tifie, la stratgie des examens complmentaires est
endocrinienne la plus frquente de PR. Celui-ci est oriente demble.
galement dcrit au cours de lacromgalie et du Le PR ne rpond pas une tiologie particulire et
phochromocytome. apparat primaire et auquel cas, il est raisonnable de
*Les porphyries responsables de neuropathies sensi- prescrire 2 examens simples : une capillaroscopie et
tives avec paralysie arflexique asymtrique et pa- une recherche des AAN.
resthsies des extrmits. La prsence dAAN titre lev oriente demble vers
*Lhypertriglycridmie sans athrome peut tre res- une affection dysimmunitaire.
ponsable dun Syndrome de Raynaud probablement La capillaroscopie peut mettre en vidence des anoma-
li lhyperviscosit plasmatique et la baisse du flux lies prcoces et de bonne valeur diagnostique dans la
sanguin qui peut favoriser des microthromboses des sclrodermie. Une capillaroscopie normale exclut pra-
artrioles digitales. tiquement le diagnostic de sclrodermie et apporte un
- Les causes infectieuses: argument supplmentaire en faveur dun PR primitif.
*LHpatite B: le PR est lune des manifestations vas- La capillaroscopie permet galement de distinguer les
culaires dues au virus B. Il est contemporain ou pr- formes cutanes (capillaroscopie normale) des formes
cde une hpatite cytolytique et rgresse avec elle. systmiques de la sclrodermie systmique.
Il peut tre suffisamment svre pour entraner des La radiographie thoracique et la radiographie des mains
ncroses digitales. La responsabilit de complexes ne sont pas demandes de faon systmatique. Elles
immuns circulants est trs probable. La recherche peuvent montrer respectivement une fibrose des bases
de marqueurs de virus B doit faire partie de lenqute pulmonaires et une calcinose sous-cutane associe ou
biologique en prsence dun PR rcent et svre. non une rsorption des houppes phalangiennes. Ces
* Le diabte, linsuffisance rnale chronique, lanorexie anomalies radiologiques sont gnralement associes
mentale, la cocane, le POEMS syndrome, lhyperoxa- dautres signes cliniques de la sclrodermie.
lurie primaire et la lpre lpromateuse sont volon-
tiers responsables de ncroses digitales que de PR. 3-6- TRAITEMENT
A. LE TRAITEMENT MDICAL:
3-5- DMARCHE DIAGNOSTIQUE Les moyens thrapeutiques:
AU COURS DUN PR: - Mesures gnrales: Il sagit de protger le corps et les
Lexamen clinique est une tape primordiale dans len- mains du froid, en shabillant chaudement et en por-
qute tiologique de tout PR. tant des gants lors de toute exposition au froid. Le ta-
bac est dconseill. Les btabloquants et les drivs de
A. LINTERROGATOIRE doit senqurir du sexe, de lge lergot de seigle, susceptibles dinduire dauthentiques
de dbut, de la profession, des mdicaments consom- troubles vasomoteurs des extrmits, sont proscrits.
ms, du sige uni ou bilatral et de latteinte du pouce. - Les mdications classiques : plusieurs substances
Lge dapparition est important. Le diagnostic de mala- mdicamenteuses ont t initialement utilises avec
die de Raynaud est, en effet, dautant plus vraisemblable une certaine russite : guanthidine (Ismeline), m-
que le trouble vasomoteur est apparu ds le jeune ge, thyldopa, rserpine (Serpasil), alphabloquants (prazo-
chez une femme plutt que chez un homme, surtout sil sine), ktansrine, norftidrofuryl (Praxilne), grisoful-
existe un contexte familial. linverse un PR apparu aprs vine, entre autres. Depuis, il a t reproch ces essais
35 ans est gnralement secondaire. Le PR est rarement dtre non contrls et ces succs dtre trop ponc-
observ chez lenfant jeune. Sil sagit dun adolescent et tuels. Lintrt de ces mdicaments serait donc rduit.
surtout si les phnomnes se rptent, il faut craindre la - Les inhibiteurs calciques: lefficacit des antagonistes
survenue dune connectivite. Si le PR atteint un homme, du calcium a t dmontre par des tudes contrles.
ventualit beaucoup plus rare, cest volontiers vers une La Nifedipine (Adalate , 10 - 30 mg/j), rduit la fr-
artriopathie que lon soriente. quence et la svrit des crises de PR, mais peut tre
Si le PR est unilatral, il est toujours secondaire et doit responsable deffets indsirables tels que des dmes
faire rechercher une pathologie locorgionale, latteinte des membres infrieurs, des palpitations et une tachy-
du pouce voque un PR secondaire. Toutes les fois que cardie. Il en est de mme pour la nicardipine (Loxen,
le PR se prsente avec une phase tronque, une tiolo- 20 -50mg/j), lamlodipine (Amlor, 10mg/j) et le dil-
gie doit tre recherche, et il sagit le plus souvent dune tiazem (Tildiem, 30 -120mg/j).
connectivite. - Les inhibiteurs des rcepteurs 1: Prazosine (Alpress
1mg/j) diminuerait le nombre de crises.
B. LEXAMEN PHYSIQUE apportera une particulire at- - Les inhibiteurs du systme rnine-angiotensine:
tention lexamen de la peau, la palpation des pouls. Il Les inhibiteurs de lenzyme de conversion : le Capto-
recherchera des signes vocateurs dune atteinte vis- pril (Lopril, 12.5-25 mg/j) et lEnalopril (Renitec
crale orientant demble vers une cause secondaire. 20mg/j) amlioreraient les symtomes vasculaires.
Lexistence de signes ischmiques permanents, suggre Les antagonistes des rcepteurs de langiotensine: Le
fortement un Raynaud secondaire. Losartan (Cozaar, 12.5-50 mg/j) a montr une rduc-
tion de la frquence et la svrit des symptmes.
C. LE BILAN MINIMAL: - Les inhibiteurs de la recapture de la srotonine : le
lissue de lexamen physique minutieux et de linterro- Fluoxetine (Prozac, 20-40 mg/j) serait meileursque
gatoire complet, deux situations se prsentent: la nifdipine pour la diminution de la frquence et la
Le PR apparat secondaire, reli une tiologie iden- svrit des crises.

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- Les inhibiteurs de la phosphodiestrase V : Sildenafil * Une chirurgie vise physiopathologique dans le cas
(Viagra, 50 200mg/j) et le Tadala l (Cialis , 20mg) essentiellement du PR idiopathique, et lorsque le Ray-
diminueraient de faon significative la dure et la fr- naud saccompagne de lsions des artres distales en-
quence des crises et amlioreraient la capillaroscopie. tranant un tat permanent dischmie, la sympathec-
- Les prostaglandines: les prostaglandines et la pros- tomie aura alors comme objectif de diminuer le tonus
tacycline sont des agents vasodilatateurs et antiagr- vasoconstricteur et de sopposer ainsi aux crises dis-
gants, synthtiss en particulier par les cellules san- chmie paroxystique dues au collapsus artriolaire.
guines et les cellules endothliales. Ils entranent une
amlioration clinique (diminution de la svrit et de la
dure des crises, gurison des ulcrations digitales), 4- LERYTHERMALGIE
thermographique et plthysmographique. Lorsque le
PR est svre, a fortiori sil est compliqu de troubles Cest un ASV rare, touchant plus souvent les pieds que
trophiques, les prostaglandines peuvent trouver leur les mains, caractris par des accs paroxystiques du-
indication. Cest le cas de lEpoprostenol (Flolan rant lesquels les extrmits sont rouges, chaudes et trs
1-2 ng/kg/min IV) qui diminue la svrit des symp- douloureuses. Ces accs sont dclenchs par la chaleur
tmes essentiellement chez les patients ayant une et calms par le froid ou la prise daspirine et sobservent
sclrodermie ou une HTAP. LIloprost (Ilomedine 0.5- tous les ges.
2 ng/kg/min en IV) est efficace dans les ulcres et am- Lrythermalgie est habituellement un diagnostic din-
liore les symptmes de PR. terrogatoire. Aucun autre examen complmentaire nest
- Lutilisation des antagonistes des rcepteurs de len- ncessaire au diagnostic positif, en revanche un hmo-
dothline1: Bosentan (Tracleer , 62.5mg 125m/j) gramme et une recherche dAAN doivent tre systma-
diminue la frquence des ulcres essentiellement chez tiques dans une intention tiologique.
les patients ayant une sclrodermie systmique. Ces rythermalgies sont primitives ou, plus souvent se-
condaires un syndrome myloprolifratif. Dans 85 %
Les indications thrapeutiques : discutes selon le
des cas, lrythermalgie prcde le syndrome mylopro-
mode volutif et la cause du PR.
lifratif. Quelques observations drythermalgies dori-
- Suivant la gravit du PR:
gine mdicamenteuse ont t rapportes (inhibiteurs
* PR peu volutif: les mesures gnrales peuvent suffire
calciques, bromocriptine, fluoro-uracile et doxorubicine).
bien amliorer ltat des patients.
Le diagnostic drythermalgie est parfois difficile nces-
* PR invalidant: crises trop frquentes ou trop svres;
sitant le recours des critres diagnostiques. Le dia-
les mesures de protection contre le froid restent indis-
gnostic est retenu en prsence obligatoire de 3 critres
pensables. La prfrence actuelle va aux anticalciques.
majeurs et dau moins 2 critres mineurs (Annexe5).
Si le traitement diminue le nombre de crises et est bien
support, il est poursuivi, sinon une autre substance
mdicamenteuse lui est substitue telle que les anta-
5- LACROCYANOSE
gonistes des rcepteurs ou les inhibiteurs du systme
rnine-angiotensine ou les inhibiteurs de la recapture
Il sagit dun ASV frquent de ladolescente et de la femme
de la srotonine.
jeune. Quatre signes cliniques sont ncessaires et suffi-
* PR grave: les crises sont trs svres par leur intensit
sants pour affirmer le diagnostic: cyanose permanente
et leur frquence. Des ulcrations cutanes digitales
et indolore des extrmits, hypothermie locale, moiteur
ne cicatrisent pas du fait de lsions artrielles fixes
permanente, infiltration des tguments. En pratique, un
et dune ischmie permanente qui complique des PR
seul examen complmentaire est utile, mais non indis-
secondaires graves. Les inhibiteurs de la phosphodies-
pensable : la capillaroscopie qui visualise la stase ca-
trase V et si chec les perfusions de prostacycline ou
pillaro-veinulaire avec accentuation de la teinte du fond
les des antagonistes des rcepteurs de lendothline1
qui est sombre et violace. Le traitement est avant tout
sont proposes.
prventif: protection contre le froid.
- Suivant ltiologie du PR:
Maladie de Raynaud: le bon sens veut que le traitement
ne soit pas plus dangereux que la maladie elle-mme. Il
6-AUTRES ACROSYNDROMES
sagit dune protection contre le froid, des extrmits et
VASCULAIRES:
aussi du corps. Si le PR devient rellement invalidant,
seuls des mdicaments anodins peuvent tre essays.
6.1. LACRORIGHOSE
Les anticalciques sont le recours le plus souvent conseill.
Cest une hypothermie cutane subjective, symtrique et
PR secondaires: le traitement est fonction de ltiologie:
permanente des extrmits, sans pleur ni cyanose. Elle
suppression du mdicament responsable, traitement de
constitue un terrain favorable lclosion dautres acro-
fond dune connectivite, arrt du tabagisme au cours de
syndromes. Le sujet, gnralement une femme jeune, se
la maladie de Buerger, reclassement professionnel en
plaint de sensation de doigts morts, de mains, de pieds,
cas dutilisation dengins vibrants
parfois mme de jambes glaces.
B. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL:
* Une chirurgie vise tiologique lorsquil existe la 6.2. ACROCHOLOSE
base du Raynaud une cause locorgionale accessible Il sagit dune sensation de chaleur des extrmits sur-
un acte chirurgical: cte cervicale, compression du tout aux membres infrieurs. Cest un ASV primaire,
dfil costo-claviculaire mais pouvant tre aggrav par une insuffisance veineuse

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chronique, un diabte ou un traitement par inhibiteur normale, en automne ou en hiver. Les lsions saccom-
calcique. Elle peut tre une forme de dbut de lryther- pagnent dune sensation de cuisson et de prurit. Dans
malgie. les cas les plus svres, des phlyctnes, des fissures
douloureuses, voire des ulcrations peuvent apparatre.
6.3. LRYTHROSE PALMO-PLANTAIRE : ou la Les localisations les plus caractristiques sont la face
maladie des paumes rouges de Lane. Elle est caract- dorsale des premires phalanges des doigts et surtout
rise par une coloration rouge, permanente, des mi- les orteils. Elles sont presque toujours primaires, asso-
nences thnar et hypothnar et de la pulpe digitale, sans cies lacrocyanose, mais dans certains cas peuvent
douleur ni trouble trophique. Elle est la consquence accompagner ou prcder une vascularite ou un LES,
dune dysplasie capillaire dont la position devient paral- pouvant justifier la recherche dAAN ou dune biopsie
lle la peau. Elle atteint galement les pieds. en cas de doute. Peu de mdicaments ont fait lobjet
dtudes contrles, part les inhibiteurs calciques.
6.4. LACRODYNIE : rare actuellement, elle atteint
lenfant et associe extrmits froides, violaces, tum-
fies, douloureuses, desquamantes et ulcres, avec CONCLUSION:
HTA et troubles neurologiques. Sa pathognie est discu-
te: intoxication mercurielle? Un ASV est dfini par lexistence dun trouble vasomoteur
des extrmits. Il peut voluer dune faon autonome et
6.5. LES ENGELURES : lsions rythrocyaniques primitive ou sintgrer une maladie plus gnrale dont
des extrmits, surviennent lors dune exposition pro- il ne constitue quun des lments. Son traitement sera
longe au froid humide modr. Apanage de la femme dtermin en fonction de son type, de son retentisse-
jeune, elles apparaissent tout ge, dans les deux sexes, ment fonctionnel et de son tiologie.
chez des sujets dont le poids est souvent infrieur la

102 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


ANNEXES

ANNEXE1: CLASSIFICATIONS DES ACROSYNDROMES VASCULAIRES SELON LVOLUTION


ET LE MCANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE
Permanents Paroxystiques
Acrocyanose
Vasoconstriction Livedo Raynaud
Acrorhigose
Vasodilatation Achrocholose (syndrome de Lane) Erythermalgies (Erythromlalgies

ANNEXE2: LES CRITRES DIAGNOSTIQUES DUN PHNOMNE DE RAYNAUD PRIMAIRE


Crises de pleur ou de cyanose des doigts
Pouls priphriques normaux
Absence de cicatrices digitales, dulcration ou de gangrne
Capillaroscopie normale
Absence danticorps antinuclaires
VS < 20

ANNEXE3: LES CRITRES DIAGNOSTIQUES DE LA MALADIE DE RAYNAUD DALLEN ET BROWN


Sexe fminin
Dbut < 30 ans et recul volutif suffisant (> 2 ans)
Antcdents familiaux
Crise de pleur ou de cyanose des doigts typique au froid ou lmotion
Atteinte bilatrale pargnant les pouces
Prsence de pouls
Absence de cicatrices digitales, dulcrations ou de gangrne
Absence dune affection causale en particulier labsence dun facteur professionnel, mdicamenteux ou toxique

ANNEXE4: PHNOMNE DE RAYNAUD IAIRE ET IIAIRE


Caractristiques Phnomne de Raynaud primaire Syndrome de Raynaud
Sexe Fminin Femme et homme
Bilatralit symtriques asymtriques
Dclench par le froid Couramment Rarement

ANNEXE5: CRITRES DIAGNOSTIQUES DES RYTHERMALGIES


volution de laffection par crises paroxystiques
Critres majeurs Douleurs typiques (brlures, morsures, broiement) sigeant aux extrmits
Rougeur des territoires concerns durant la crise
Dclenchement des crises par la chaleur et/ou lexercice et/ou lorthostatisme
Soulagement des douleurs par le froid et/ou le repos et/ou llvation du membre
Critres mineurs atteint
Augmentation de la chaleur locale pendant la crise
Sensibilit des symptmes laspirine

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 103


LES AMYLOSES

Prrequis
- Lsions de la substance intercellulaire: lamylose cours danatomopathologie Thme16
- Syndrome nphrotique cours nphrologie DCE M2

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir les amyloses
2- Prciser les caractristiques physicochimiques communes aux diffrents types damy-
loses.
3- Connatre les principales protines amylodes et les moyens de leur caractrisation.
4- numrer les principaux organes touchs, les consquences cliniques qui en dcoulent
et les examens complmentaires pour dpister ou confirmer latteinte de lorgane en
question.
5- voquer prcocement le diagnostic damylose devant une atteinte multisystmique, un
contexte de maladie connue amylodogne ou certaines localisations vocatrices.
6- Connatre les principales varits damyloses, leurs circonstances tiologiques et les
organes les plus frquemment atteints dans chaque varit.
7- Confirmer par lhistologie un diagnostic damylose suspect sur les signes cliniques ou
biologiques.
8- Citer les sites des prlvements histologiques proposer en premire intention.
9- Proposer une thrapeutique adapte chaque varit damylose.

Activits dapprentissage
1- Assister une biopsie des glandes salivaires accessoires.
2- Assister une ponction-biopsie de la graisse sous-cutane abdominale.

INTRODUCTION

Les amyloses sont la voie finale dun dsordre du m- phisme clinique. Le diagnostic au dbut peut tre diffi-
tabolisme protique aboutissant au dpt extracellu- cile, puisquil sagit dune symptomatologie demprunt
laire anormal de protines dont les caractristiques non spcifique, en retard sur latteinte anatomique.
communes, physicochimiques permettent de dfinir la Lamylose systmique a un pronostic particulirement
maladie, et dont les caractres particuliers, mis en vi- sombre. Elle est presque toujours fatale lorsquelle af-
dence par ltude immunohistochimique et gntique fecte des organes essentiels comme le rein, le cur ou
permettent dindividualiser plusieurs types: essentiel- le systme nerveux priphrique.
lement lamylose AL, lamylose AA, les amyloses hr- Les mcanismes prcis de la formation des protines
ditaires, lamylose des hmodyaliss (amyloses A 2M) fibrillaires amylodes, leur dpt ainsi que leur persis-
et lamylose snile. Le dpt amylode peut tre limit tance sont inconnus et il nexiste pas lheure actuelle
un seul organe (amylose localise) ou affecter simulta- de thrapie efficace qui peut arrter linstallation du
nment plusieurs organes (amylose gnralise). dpt amylode ou qui peut contribuer sa rsolution.
Les consquences cliniques intressent essentiel- Dans notre pays o lamylose AA est la plus frquente,
lement et globalement le rein, le cur, la peau, le le traitement est avant tout prventif par la prise en
systme nerveux priphrique et autonome, le tube charge prcoce et adquate des infections chroniques
digestif, le foie et la rate expliquant lextrme polymor- essentiellement la tuberculose.

104 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


1- DFINITION: - la protine AA, associe lamylose AA (amylod as-
sociated) auparavant appele amylose secondaire. Elle
Les amyloses (*) sont dfinies par le dpt extracellulaire drive dune protine plasmatique, la protine SAA
de protines ayant en commun des affinits tinctoraiales, (serum amylod associated) qui appartient au groupe
un aspect fibrillaire en microscopie lectronique, et une des acute phase protein. La protine AA est en cause
conformation spatiale dite btaplisse. dans lamylose de linflammation (infections et ma-
ladies inflammatoires chroniques, tumeurs) et dans
2- CARACTRISTIQUES DE LA SUBSTANCE lamylose de la fivre mditerranenne familiale.
AMYLODE: - La TTR (transthyrtine) associe lamylose snile et
des formes hrditaires.
2.1 ASPECT MACROSCOPIQUE: - La protine A2 M associe lamylose des insuffi-
Les viscres atteints sont plus fermes que normalement, sants rnaux chroniques traits par hmodialyse. Les
roses ou gris, souvent hypertrophis en particulier le fibrilles amylodes sont formes de bta 2 microglobu-
foie, la rate et le cur. Les reins peuvent tre aprs une line (B2M).
longue volution, petits et ples. Les nerfs peuvent tre Dautres protines amylodes ont t identifies et sont
paissis et nodulaires. pour la plupart responsables damyloses localises telles
que la protine A en cause dans la maladie dAlzheimer
2.2 MICROSCOPIE OPTIQUE: ou la protine Apr Psc en cause dans les encphalopa-
Lamylose se prsente comme une substance extracellu- thies spongiformes.
laire homogne et amorphe. Son identification fait appel
des techniques spciales dont la plus spcifique est la
coloration par le rouge Congo: en lumire polarise, la 3- MANIFESTATIONS CLINIQUES:
protine amylode colore par le rouge Congo apparat
vert jaune. 3.1 AMYLOSE RNALE:
La localisation rnale de lamylose est la localisation
2.3 MICROSCOPIE LECTRONIQUE: clinique la plus importante de la maladie. Elle se ren-
Les dpts amylodes ont une structure fibrillaire. Les contre dans 90% des amyloses AA et 50% des amyloses
fibrilles amylodes sont caractristiques par leur dia- AL. Il sagit essentiellement dune atteinte glomrulaire,
mtre de 10 15nm, et sont de longueur variable. mais dautres parties du nphron peuvent tre envahies,
principalement les vaisseaux et linterstitium. Les n-
2.4 TUDE BIOPHYSIQUE: phropathies glomrulaires amylodes reprsentent 14%
Les fibrilles sont formes de chanes polypeptidiques des nphropathies glomrulaires biopsies. Les signes
antiparallles disposes selon une conformation en cliniques initiaux sont une protinurie non slective, en
feuillets bta plisss perpendiculaires au grand axe de gnral isole, sans hmaturie ni leucocyturie et dont
la fibrille. Cette structure tridimensionnelle des fibrilles lintensit saccrot avec installation dun syndrome n-
amylodes rend compte de certaines proprits de lamy- phrotique qui peut tre intense, source de thromboses
lose: birfringence caractristique avec la coloration par et de dnutrition. Lvolution se fait ensuite vers linsuf-
le rouge Congo, rsistance des dpts amylodes au pro- fisance rnale dans des dlais variables selon la vari-
cessus de dgradation protique, fixation de molcules t damylose. Deux caractristiques classiques sont la
varies. persistance dune protinurie importante voire dun syn-
drome nphrotique alors que linsuffisance rnale est
2.5 STRUCTURE BIOCHIMIQUE: trs avance et la thrombose des veines rnales. Lhy-
Lamylose est compose de deux groupes de molcules: pertension artrielle est rare (10,5% des patients dans la
dune part de protines qui forment les fibrilles, spci- srie tunisienne). Il peut exister exceptionnellement des
fiques dun type damylose, les protines amylodes signes datteinte tubulaire: acidose tubulaire syndrome
et dautres parts des composants communs tous les de Fanconi, diabte insipide nphrognque.
types damylose, principalement le composant amy-
lode P, les glycosaminoglycanes et lapolipoprotine E. 3.2. AMYLOSE CARDIAQUE
La proprit du composant P dentrer dans la compo- Cest la manifestation la plus grave des amyloses. Elle
sition de toutes les amyloses est exploite en pratique sige essentiellement dans le myocarde et en particulier
dans le diagnostic dextension des amyloses (voir cha- dans le tissu de conduction. Latteinte des vaisseaux co-
pitre diagnostic dextension). De nombreuses protines ronariens est frquente, prdominant sur les petits vais-
amylodes ont t caractrises et sont actuellement seaux. Il sagit initialement dune insuffisance cardiaque
la base de la classification biochimico-clinique des amy- globale sans cardiomgalie: cest une cardiomyopathie
loses. Les plus importantes sont: restrictive. Les troubles de conduction (bloc de branche
- les chanes lgres dimmunoglobulines associes et bloc auriculo-ventriculaire) et les troubles du rythme
lamylose immunoglobulinique, ou amylose AL (amy- peuvent tre lorigine de mort subite. Langor est rare.
lod light chain), auparavant dnomme amylose pri- Llectrocardiogramme rvle un microvoltage carac-
mitive/primaire. tristique dans la moiti des cas, avec des aspects de
pseudoncrose dans les prcordiales droites dans les
________________
(*) La nature de la substance qui forme les dpts extracellulaires a t
deux tiers des cas. Les autres signes sont la dviation
initialement prise pour un compos polysaccharidique. (amidon - like) axiale gauche et les troubles de la conduction et du
do lorigine du nom amylose. rythme. Lchocardiographie Doppler pose lessentiel

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 105


du diagnostic damylose cardiaque en montrant un as- motricit digestive, impuissance sexuelle, parsie vsi-
pect hyperchogne granit et brillant du myocarde. cale et dune hypotension artrielle orthostatique. Lat-
Les autres signes sont ceux dune cardiomyopathie res- teinte motrice apparat secondairement et saccompagne
trictive : hypertrophie concentrique sans dilatation des damyotrophie.
ventricules. Dautres techniques dexploration de lamy- Le syndrome du canal carpien, li une compression du
lose cardiaque sont de pratique moins courante: la scin- nerf mdian par les dpts amylodes sobserve dans les
tigraphie aux pyrophosphates de techntium99, lexplo- amyloses AL, ATTR et 2M.
ration hmodynamique et la biopsie endomyocardique.
3.8. AMYLOSE CUTANE
3.3. AMYLOSE RESPIRATOIRE La frquence des lsions histologiques fait de la peau un
Lamylose du haut appareil respiratoire touche le naso- site privilgi pour le diagnostic, par biopsie ou par ponc-
pharynx et le larynx et se manifeste respectivement par tion-aspiration de la graisse sous-cutane. Les lsions
des hmorragies et une raucit de la voix. Latteinte tra- cutanes sigent surtout sur la face, le tronc et les racines
chobronchique se manifeste par une toux, des hmop- des membres. Il peut sagir dun purpura, le plus frquent
tysies et plus rarement des signes dobstruction. en particulier aux paupires (Purpura Pri-orbitaire Post
Lamylose parenchymateuse comporte une forme no- Proctoscopique), de papules, de nodules, de tumeurs, de
dulaire gnralement silencieuse qui pose le problme plaques, de bulles ou daspects sclrodermiformes.
dune opacit parenchymateuse et une forme diffuse qui
ralise une pneumopathie interstitielle diffuse. 3.9. AMYLOSE OSSEUSE ET ARTICULAIRE
La polyarthrite amylode, bilatrale et symtrique touche
3.4. AMYLOSE HPATIQUE essentiellement les genoux,
Une hpatomgalie ferme et indolore est observe chez les poignets, les mains et les paules o, du fait des d-
un quart des patients au moment du diagnostic. Les tests pts para-articulaires, ralise un aspect particulier en
hpatiques sont peu modifis et lanomalie la plus fr- paulettes.
quente est laugmentation des phosphatases alcalines. Il Latteinte osseuse est rare et se manifeste par des frac-
nexiste pas de signes dinsuffisance hpatocellulaire ni tures des os longs, des tassements vertbraux et des
dhypertension portale. Lchographie rvle une infiltra- signes compressifs.
tion non spcifique du foie. La biopsie hpatique doit tre
vite en raison du risque hmorragique. 3.10. AMYLOSE ET TROUBLES
DE LA COAGULATION
3.5. AMYLOSE SPLNIQUE: Les manifestations hmorragiques observes dans 15
Elle est trs frquente sur le plan histologique, mais une 50% des malades sont dues linfiltration
splnomgalie nest observe que dans 1/3 des cas, constante des vaisseaux par lamylose et divers d-
presque toujours associe une hpatomgalie. sordres acquis de la coagulation dont le plus frquent
est le dficit acquis en facteur X par adsorption par la
3.6. AMYLOSE DU TUBE DIGESTIF substance amylode.
Les diffrents segments peuvent tre atteints. La macro-
glossie sobserve quasi exclusivement au cours de lamy-
lose AL. Elle peut tre volumineuse gnant lalimenta- 4- DIAGNOSTIC
tion, la parole voire la respiration. Latteinte des gencives
est aussi possible. Latteinte des glandes salivaires peut Le diagnostic damylose comprend trois tapes: la mise
tre lorigine dun syndrome sec ou dune hypertrophie en vidence de lamylose, sa caractrisation biochimique
des glandes. Mme en labsence de syndrome sec cli- et la dtermination de son extension.
nique, les glandes salivaires accessoires constituent un
site de choix pour les prlvements diagnostiques. Les 4.1. DIAGNOSTIC DAMYLOSE:
signes cliniques de latteinte sophagienne et gastrique Le diagnostic damylose est histologique. Lorsquil est
sont non spcifiques. Latteinte du grle se traduit par suspect, la biopsie vise diagnostique doit tre la
une diarrhe, signe le plus frquent ou une constipation, moins invasive possible. Cette stratgie est sous-ten-
une malabsorption, des hmorragies et des troubles oc- due par la prsence frquente de dpts damylose si-
clusifs. lencieux dans des tissus facilement accessibles trois
techniques: la biopsie rectale, laspiration de la graisse
3.7. AMYLOSE DU SYSTME NERVEUX sous-cutane abdominale et la biopsie des glandes sali-
PRIPHRIQUE vaires accessoires. Lorsque ces trois techniques simples
La neuropathie amylode sobserve dans lamylose AL et ne font pas la preuve de lamylose, un prlvement direct
dans certaines amyloses hrditaires. Elle dbute gn- de lorgane atteint doit tre effectu (ex.: biopsie rnale,
ralement aux membres infrieurs par des symptmes biopsie nerveuse, bronchique).
sensitifs : paresthsies engourdissement, douleurs.
Lexamen objective une atteinte sensitive touchant es- 4.2. DIAGNOSTIC DE VARIT
sentiellement la sensibilit douloureuse et thermique et Peu de signes sont spcifiques dune des trois grandes
moins la sensibilit tactile. Des troubles trophiques avec varits damylose gnralise AL, AA ou ATTR. Mais la
maux perforants plantaires peuvent sobserver. combinaison des signes et le contexte clinique gnral
Latteinte du systme nerveux autonome est frquente permettent dans la majorit des cas dvoquer un dia-
et svre responsable de gastro-parsie, troubles de la gnostic de varit.

106 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


Ainsi, on retient en faveur dune amylose AL: 5.2. AMYLOSE AA
1) quelques signes spcifiques de cette varit : Elle est associe des infections chroniques, des ma-
macroglossie, purpura ecchymotique en lunettes, ladies inflammatoires chroniques et, plus rarement
dficit en facteur de la coagulation des tumeurs (voir tableau). Cette amylose secondaire
2) lexistence dune prolifration lymphoplasmocytaire touche avec prdilection le rein, le foie, la rate, le tube
le plus souvent un mylome digestif et moins souvent le cur.
3) la prsence dune immunoglobuline ou de chanes Latteinte rnale, souvent rvlatrice est la plus com-
lgres monoclonales dans le sang ou lurine. mune. Le dlai dapparition des signes cliniques de
Llment le plus en faveur dune amylose AA est lexis- lamylose est en principe de plus de dix ans par rapport
tence dune maladie susceptible dentraner cette com- au dbut de la maladie causale.
plication telle quune infection chronique, une maladie Le pronostic est svre puisque 50% des malades ayant
inflammatoire voluant depuis plusieurs annes ou des signes cliniques dcdent en 2 4 ans. Le degr
plus rarement un cancer. dinsuffisance rnale est, avec la matrise de la mala-
Des antcdents familiaux doivent tre recherchs sys- die sous-jacente, le facteur pronostique le plus net dans
tmatiquement chez tout malade atteint damylose, lamylose AA.
principalement lorsquil existe une neuropathie pri-
phrique. Tableau: Maladies associes lamylose AA
La caractrisation de la protine amylode peut se faire Infections chroniques
par des techniques histologiques complmentaires: Tuberculose +++
- technique de WRIGHT: qui consiste oxyder la subs- Lpre
tance amylode par le permanganate de potassium Syphilis
pralablement la coloration par le rouge Congo. On Suppuration pyognes: bronchique,
distingue les dpts amylodes dont la birfringence pulmonaire, osseuse,
disparat, dits sensibles au permanganate (amylose AA, rnale, escarre de dcubitus, ulcre de jambe
amylose A 2M) de ceux qui sont rsistants (amylose Mucoviscidose
AL, amylose ATTR) Maladies inflammatoires
- Limmunohistochimie permet dtudier la fixation sur Polyarthrite rhumatode ++
les dpts danticorps dirigs contre la majorit des Arthrite chronique juvnile ++
protines amylodes connues. Spondylarthrite ankylosante
Autres:
4.3. DIAGNOSTIC DE LEXTENSION Maladie de Still de ladulte
Lexamen clinique reste llment cl de cette dmarche Entrocolopathie inflammatoire
la recherche des diffrents signes cliniques prcdem- Maladie de Whipple
ment dcrits. Des examens complmentaires simples Maladie de Behet
peuvent tre proposs systmatiquement, dautres sont Maladie de Takayashu
discuter en fonction du contexte clinique. La proprit Maladies malignes
du composant amylode P dentre dans la composition Cancer: rein, bronche
de toutes les varits damylose a t utilise pour vi- Lymphome
sualiser et quantifier les dpts amylodes grce lin-
jection intraveineuse de composant P marqu liode.
Cette technique est peu rpandue, car elle utilise un d- 5.3. AMYLOSES HEREDITAIRES
riv plasmatique humain. Il faut distinguer la maladie priodique, o lamylose est
de type AA et de transmission autosomique rcessive des
autres formes damyloses hrditaires qui sont de trans-
5- LES DIFFRENTES MALADIES mission autosomique dominante.
AMYLODES La maladie priodique ou fivre mditerranenne fa-
miliale comporte deux sortes de signes : survenue ds
5.1 LAMYLOSE AL lenfance daccs inflammatoires paroxystiques des s-
Lamylose AL est une des complications les plus svres reuses avec de la fivre, une inflammation pritonale,
des prolifrations plasmocytaires monoclonales, le plus pleurale, articulaire, cutane et une amylose de type AA
souvent un mylome beaucoup plus rarement une autre qui conditionne le pronostic de cette affection. La maladie
maladie du lymphocyte B. Lge moyen de dbut est de priodique touche principalement les sujets du pourtour
60 ans. mditerranen, notamment les Juifs spharades, les Ar-
Les manifestations cliniques les plus frquentes sont mniens et les Arabes du Moyen-Orient. La prvalence
la cardiomyopathie, latteinte rnale, les signes cutans de lamylose dans les diverses populations et variable. Le
en particulier le purpura, la macroglossie, latteinte du gne de la maladie priodique a t rcemment localis
tube digestif, latteinte osseuse et articulaire, latteinte sur le bras court du chromosome16. Les amyloses hr-
du systme nerveux priphrique, le syndrome du canal ditaires autosomiques dominantes sont trs varies sur
carpien et les troubles de la coagulation. le plan clinique et biochimique, puisque de nombreuses
Lamylose AL est une maladie grave. La mdiane de sur- protines sont impliques (voir Annexe)
vie est de 415 mois, les facteurs pronostiques essen- La neuropathie priphrique est au premier plan, par-
tiels tant latteinte cardiaque et lhypotension orthosta- fois associe une atteinte cardiaque, oculaire, rnale
tique. et digestive.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 107


5.4. LAMYLOSE A BETA 2 MICROGLOBULINE toxiques (ex.: chlorambucil) avec des rsultats satisfai-
(SS2M) sants dans larthrite chronique juvnile et la polyarthrite
Cest une complication de linsuffisance rnale chro- rhumatode.
nique traite par dialyse chronique aprs un dlai moyen La colchicine prvient les accs paroxystiques et lamy-
de huit dix ans. Elle se manifeste au dbut par un syn- lose de la maladie priodique. Son mcanisme daction
drome du canal carpien et secondairement par des dou- reste inconnu. Dans la maladie priodique, elle semble
leurs prdominance articulaire et priarticulaire avec galement capable de faire rgresser les signes cli-
volution vers une atteinte osseuse rosive. niques datteinte rnale. En revanche, la colchicine est
gnralement sans effets sur lamylose AA des maladies
5.5. LAMYLOSE SNILE inflammatoires chroniques.
Cette atteinte est bien connue des anatomopatholo- Dans lamylose ATTR hrditaire, la transplantation
gistes puisque le processus amylode est une des cons- hpatique est actuellement le seul traitement qui per-
quences du vieillissement, mais habituellement de faon met denvisager une disparition de la TTR mute du sang
localise et sans traduction clinique. Cependant, il faut circulant avec en consquence larrt de la formation de
individualiser latteinte cardiaque en rapport avec une lamylose et ventuellement sa rgression.
amylose ATTR, correspondant une transthyrtine non
mute, et qui se traduit par une cardiopathie amylode
typique avec souvent fibrillation auriculaire. Elle soit tre 7 - CONCLUSION
distingue de lamylose AL puisque son volution est
beaucoup moins pjorative. Le clinicien doit savoir voquer le diagnostic damylose
essentiellement sur trois types darguments:
- le contexte clinique ou biologique avec notion dune
6- TRAITEMENT DE LAMYLOSE maladie connue amylodogne (amylose AA), lexis-
tence dune gammapathie monoclonale ou la suspicion
Il vise rduire la disponibilit en prcurseur de la pro- dune maladie familiale ou encore le traitement par h-
tine amylode et traiter symptomatiquement les or- modialyse
ganes atteints. - certaines associations symptomatiques, par exemple
Dans lamylose AL, le traitement a pour but de rduire la constatation dune atteinte rnale et cardiaque, et
voire de supprimer le clone plasmocytaire pourvoyeur de dune neuropathie priphrique avec hypotension or-
chanes lgres monoclonales amylognes. thostatique.
Le traitement le plus utilis est lassociation melphalan- - Enfin, certaines localisations qui bien que rares sont
prednisone, traitement de rfrence du mylome mul- elles-mmes suggestives de latteinte amylode, par
tiple. Cependant leffet de ce traitement reste modeste exemple la macroglossie, ou le purpura vasculaire de
en termes de survie. la face et du tronc.
Dans lamylose AA, le traitement de la cause de linflam- De toute faon, le diagnostic voqu cliniquement ne
mation chronique sous-jacente est essentiel. Dans les peut dans tous les cas qutre confirm par une biopsie
infections, cet objectif peut tre atteint par le traitement systmatique ou guide par la clinique.
anti-infectieux mdical et parfois chirurgical. Lorsquune Les traitements actuels restent dcevants. Lespoir re-
maladie inflammatoire chronique se complique dAmy- pose maintenant sur la dcouverte de molcules ca-
lose AA, on peut proposer un traitement plus agressif de pables, in vivo, dempcher la formation de fibrilles amy-
linflammation faisant appel des mdicaments cyto- lodes ou de favoriser leur dissolution.

108 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


ANNEXES

PIDMIOLOGIE
Lpidmiologie des diffrentes varits damylose est mal connue. En Tunisie, une tude rtrospective a permis de
colliger 420 cas damylose rnale prouve histologiquement entre avril 1975 et dcembre 1988. Le typage de lamy-
lose effectu dans 326 cas a rvl un type AA dans 87,42% et un type non AA dans 12,58% des cas.
Une tiologie a t retrouve chez 334 patients. Il sagissait dune infection chronique chez 227 patients (68%) dont
124 avaient une tuberculose. 37 patients (11%) avaient une maladie priodique et 34 (10,17%) avaient un rhuma-
tisme inflammatoire chronique.

PHYSIOPATHOLOGIE
Mcanismes gnraux de lamylose.
La formation des dpts amylodes est multifactorielle. Certains lments se rapportent des variations quantita-
tives de la protine amylode, essentiellement une augmentation de sa production, ou qualitatives, essentiellement
hrditaires: polymorphismes ou mutations. Tous ces facteurs tendent modifier la conformation spatiale de la
protine vers une structure dite -plisse. ce titre, les amyloses qui sont dfinies sur le plan histologique comme
des maladies de surcharge extracellulaire sont aussi des maladies du repliement des protines. Plusieurs mol-
cules communes la plupart des varits damylose, appeles ici composants communs, et qui appartiennent la
matrice extracellulaire interviennent galement. Ils interagissent avec la protine amylode en favorisant les chan-
gements de conformation amylognes et en la protgeant de la dgradation enzymatique.

Classification bioclinique (et gographique) des principales amyloses hrditaires.


Amylose ATTR
Neuropathie amylode portugaise (+ cardiopathie)
Neuropathie amylode suisse (+ cardiopathie)
Neuropathie amylode du Maryland, tats-Unis (+ canal
Carrpien)
Cardioneuropathie des Indiens Appalaches
Cardiomyopathie (Danemark)
Amylose A Apo AI (aolippoprotine AI)
Neuropathie de lIowa, tats-Unis
Amylose A Gel (gelsoline)
Neuropathie avec dystrophiecornenne grillage (Finlande)
Amylose ACys (cystine C)
Angiopathie crbrale hmorragique (Hollande)
Amylose AA
Muckle et Wells (+ surdit, pousses durticaire)
Fivre mditerranenne familiale (maladie priodique)
Amylose AL
Amylose familiale AL
Amylose A Lys (lysozyme)
Amylose A Fib (fibrinogne)
Amylose rnale

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TESTS DVALUATION
Inscrire dans lespace rponse la (les) lettre (s) correspondant la (les) proposition (s) exacte (s)

Question1 les dpts amylodes


A- Sont intracellulaires B- Diffrent par leurs affinits tinctoriales
C- Ont une conformation spatiale btaplisse D- Ont une affinit teinctoriales pour le rouge Congo
E- Peuvent tre limits un seul organe

Question2 Les protines amylodes:


A- Sont la base de la classification des amyloses B- Sont spcifiques dun type damylose
C- Possdent des composants communs toutes les amyloses
D- Peuvent tre identifies grce limmunohistochimie. E- Drivent de prcurseurs sriques

Question3 - Dans lamylose AL:


A- Il faut rechercher une gammapathie monoclonale
B- Un syndrome du canal carpien peut tre le signe rvlateur
C- Les troubles de la coagulation sont en rapport avec le dficit en facteur X
D- Le pronostic est conditionn par latteinte digestive.
E- Le purpura vasculaire sige typiquement aux avant-bras

Question4 Lamylose AA:


A- Peut compliquer lvolution dune fivre mditerranenne familiale
B- La neuropathie priphrique sensitivo-motrice est au premier plan
C- Latteinte digestive peut se manifester par une malabsorption
D- Lhmaturie microscopique et lhypertension artrielle sont frquentes
E- Peut compliquer une polyarthrite rhumatode

Question5 Dans la nphropathie amylode


A- Linfiltration des parois vasculaires des artres interlobulaires est la plus caractristique
B- La thrombose des veines rnales est une complication classique
C- La protinurie diminue lorsque linsuffisance rnale sinstalle
D- Les signes datteinte tubulaires sont frquents
E- Ninfluence pas le pronostic global de la maladie amylode

Question6 Dans lamylose AL:


A- La protine amylode est constitue de chanes lourdes dimmunoglobulines
B- Il faut pratiquer une immunolectrphorse des protines dans le sang et les urines
C- Llectrocardiogramme peut montrer un bloc auriculo-ventriculaire
D- La macroglossie et le purpura ecchymotique en lunettes sont spcifiques
E- La colchicine peut ralentir lvolution de la nphropathie amylode

110 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


Question7 Dans lamylose
A- La transthyrtine constitue la protine amylode des amyloses des hmodyaliss
B- Latteinte cardiaque se manifeste par une cardiomyopathie dilate
C- Latteinte rnale, cardiaque et du systme nerveux priphrique constituent les localisations cliniques les plus im-
portantes
D- La biopsie des glandes salivaires accessoires ne doit tre pratique quen prsence dun syndrome sec
E- Le traitement a pour but daugmenter la disponibilit en prcurseur des protines amylodes

CAS CLINIQUE (Daprs Gilles Grateau, service de mdecine interne, Htel-Dieu, Paris)
Une femme de 45 ans, sans antcdent particulier, est hospitalise pour un syndrome nphrotique rvl par des
dmes de constitution progressive. Lexamen clinique est normal, en dehors des dmes. La pression artrielle est
130/75 pour une frquence cardiaque 76/minute. La protinurie des 24 heures est 3g sans hmaturie, la crati-
ninmie 72mol/l. Lalbuminmie est 17g/l avec une hypogammaglobulinmie 5g/l. La radio thoracique, lECG et
lchographie abdominale sont normaux. La ponction-biopsie rnale par voie transcutane montre une amylose essen-
tiellement glomrulaire.

QUESTION1: Quelles varits damylose voquez-vous?

QUESTION2: Quels examens complmentaires demandez-vous pour orienter le diagnostic tiologique?

QUESTION3: Il ny a pas de composant monoconal dcel dans le sang ni dans lurine et ltude immunohistochimique
des lsions damylose de la biopsie rnale ( partir de prlvements congels), ne montre aucune fixation de lamylose
par les anticorps suivants: anti-protine AA et anti-chanes lgres dimmunoglobuline. Que faites-vous?

QUESTION4: Ces examens sont normaux et lenqute familiale ne montre aucun antcdent de maladie rnale ni
damylose. Quelle est la tentation laquelle il ne faut pas cder?

AL et proposer un traitement de cette varit


- Considrer quil sagit par argument de frquence une amylose inflammatoire sous-jacente.
QUESTION4: - une amylose AA est trs improbable en labsence de maladie
- une nouvelle enqute familiale - amylose hrditaire forme rnale
- un mylogramme la recherche dun excs de plasmocytes - amylose AL, forme la plus frquente
et lurine, QUESTION1 :
- une nouvelle recherche de composant monoclonal dans le sang Cas Clinique:
QUESTION3:
- une tude immunohistochimique de la biopsie rnale 7/C 5/B 6/B C D 4/A C E
- une recherche de composant monoclonal dans le sang et lurine 2/A B D E 3/A B C 1/C D E
QUESTION2: QCM:

RPONSES

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 111


LA MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE

Prrequis
Avant dentamer ce cours, ltudiant doit connatre:
- la physiologie de lhmostase
- le traitement anticoagulant

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. dcrire les mcanismes de formation dune thrombose veineuse
2. numrer les facteurs favorisants la survenue de thrombose veineuse
3. reconnatre le tableau clinique dune phlbite des membres infrieurs (M.I)
4. numrer les diagnostics diffrentiels qui peuvent se poser devant une phlbite des M.I
5. rechercher ltiologie dune thrombose veineuse en se basant sur les donnes fournies
par lanamnse, lexamen clinique et les examens complmentaires
6. Expliquer lintrt de lcho-doppler veineux et de la phlbographie au cours dune phl-
bite des membres infrieurs.
7. indiquer les modalits dun traitement anticoagulant dans le traitement et la prvention
dune thrombose veineuse

Activits dapprentissage
- tudier le prsent document de base
- Consulter des dossiers de patients prsentant une maladie veineuse thromboembolique

Activits complmentaires
- BOUSLAMA. K & al. Les thrombopnies majeures induites par lhparine. La Tunisie
Mdicale1996; 74 (n 6/7): 309-312.
- La maladie veineuse thromboembolique; Monographie. Revue du praticien, 1996, 46,
N10.
- LORCERIE B & al. tiologie des thromboses veineuse. In Diagnostics difficiles en Mde-
cine Interne, volume3. Ed MALOINE.

La maladie veineuse thrombo-embolique est une pa- 1- INTRODUCTION


thologie frquente laquelle tout praticien, quil soit
gnraliste ou spcialiste, est frquemment confront. La thrombose veineuse ou thrombophlbite est la coagu-
Le rle du mdecin gnraliste est dterminant aussi lation de sang dans une lumire veineuse. Le thrombus
bien dans le diagnostic prcoce des thromboses vei- est le caillot sanguin qui rsulte de la thrombose. La ma-
neuses profondes et des embolies pulmonaires ainsi ladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) est une pa-
que dans la prvention des accidents thrombo-embo- thologie frquente et grave. Elle constitue une importante
liques par la connaissance des facteurs de risque. cause de morbidit et de mortalit avec une incidence
moyenne annuelle > 1 par 1000 personnes/anne. Lem-
bolie pulmonaire en reprsente la complication majeure.
Au-del de lpisode aigu, le risque est li au syndrome
post-phlbitique qui peut tre invalidant. La gravit po-
tentielle des TVP impose non seulement un diagnostic
et un traitement prcoces des accidents thrombotiques,
mais aussi la connaissance des circonstances risque
thrombogne en vue dun traitement prophylactique.

112 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


2- MCANISMES DE FORMATION DUNE TVP

Cest au pathologiste berlinois Rudolph Virchow au mi-


lieu du XIXe sicle que revient le mrite davoir dcrit les
principaux mcanismes impliqus dans la survenue des
thromboses dans une triade qui porte dsormais son
nom (fig.1) et qui reste dactualit:
- ralentissement de lcoulement sanguin (Stase)
- altration de la paroi vasculaire ou facteur parital (L-
sion)
- modification de lhmostase (hypercoagulabilit ou
thrombophilie).
Les lments de cette triade agissent souvent en
conjonction

Fig.3. A. Schma du flux circulatoire dune valvule veineuse.


B. Progression du thrombus par strates successives
Fig.1: Triade de Virchow
fibrine insoluble qui participera, avec les globules rouges
et les plaquettes, la formation de thrombus. Le V ac-
tiv (Va) et VIIIa contribuent amplifier la gnration de
thrombine, cette dernire exerce un feed-back positif sur
sa propre gnration. Cependant, la thrombine exerce un
contrle indirect sur ce feed-back puisquelle active le
2-1. STASE: ralentissement de lcoulement sanguin systme PC-PS-Thrombomoduline qui inactive les fac-
Les thrombus veineux sont constitus essentiellement teurs Va et VIIIa.
de fibrine de globules rouges avec un contenu en pla- La coagulation est contrle par des inhibiteurs:
quettes et leucocytes variable. Ils se dveloppent prf- - lantithrombine (anciennement dnomme antithrom-
rentiellement au niveau des valvules veineuses, rgion bineIII), le second cofacteur de lhparine,
o la stase est importante en raison de flux rotatoires de - le systme thrombomoduline-protine C - protine S
faible vlocit (fig.3). - linhibiteur de la voie extrinsque.
Un dficit hrditaire en inhibiteur de la coagulation (an-
2-2. LSION ENDOTHLIALE: altration de la pa- tithrombine, PC, PS), ou une anomalie responsable dune
roi du vaisseau acclration de la gnration de thrombine peuvent tre
La stase induit une hypoxie locale qui gnre des lsions la cause, ou du moins constituer un facteur de risque, de
endothliales favorisant ladhrence de plaquettes et de thrombose.
leucocytes conduisant la thrombose.
LANTITHROMBINE
2-3. ANOMALIES DE LHMOSTASE Elle est le principal inhibiteur physiologique de la coa-
La coagulation est une succession de ractions enzy- gulation. Cest une glycoprotine synthtise par le foie.
matiques permettant une activation de zymognes (fac- Elle agit essentiellement sur la thrombine, mais aussi
teurXII, XI, IX, et II) qui vont aboutir, au sein de complexes sur le facteur X activ (Xa) et les acteurs IXa, XIa et XII a.
enzymatiques contenant du calcium et des phospholi- Lantithrombine est aussi le cofacteur de lhparine: sa
pides, la gnration de la thrombine. La thrombine va prsence est donc indispensable pour son activit anti-
activer le fibrinogne circulant pour former un rseau de coagulante.

LA PROTINE C
La protine C est inhibiteur physio-
logique de la coagulation, vitamine
K dpendant, synthtis par le
foie. Elle circule dans le sang sous
forme inactive. Elle est active par
le complexe thrombine-thrombo-
moduline. La protine C active
inactive les facteurs V et VIII acti-
vs. Cette inactivation est accl-
re par la prsence de calcium et
de phospholipides, et potentialise
par la prsence dun cofacteur: la
protine S (Fig 2).
Fig 2. Schma simplifi de la coagulation et de ses systmes rgulateurs

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 113


LA PROTINE S 3-2.THROMBOPHILIE ACQUISE
La protine S est une glycoprotine, vitamine K dpen- A- LA CHIRURGIE
dante, synthtise dans le foie. Elle a une activit de co- Certaines circonstances chirurgicales sont haut risque
facteur de la protine C active. Elle favorise sa fixation thrombogne. Lge suprieur 40 ans, lalitement de
aux phospholipides et est donc ncessaire lexpres- plus de 5 jours, les antcdents de MTE, la chirurgie or-
sion de lactivit anticoagulante de la protine C active, thopdique et carcinologique sont les facteurs prdictifs
augmentant ainsi le taux dinactivation des facteurs Va les plus importants.
et VIIIa dans la cascade de la coagulation. Dans le plas-
ma, existe sous deux formes: libre (seule forme active) B- LES CAUSES MDICALES
et lie la C4b binding protine (C4bBP), protine qui b-1. La pathologie cancreuse
augmente en cas dinflammation. Lassociation clinique existant entre la thrombose et le
cancer est incontestable. La triade de Virchow consti-
2-4. PROGRESSION tue toujours un point de dpart de lapproche du dve-
DU THROMBUS INITIAL loppement de la thrombose dans le cancer. Il peut sagir
Une fois le thrombus form, sa progression seffectue dune perturbation du flux sanguin (stase, hypervisco-
ensuite vers le centre de la lumire par strates succes- sit), dune modification de la paroi vasculaire, dune
sives (fig3). Des couches de fibrine et de globules rouges augmentation de la coagulabilit (agrgation plaquet-
sont successivement apposes, spares par de minces taire, diminution du taux de protine C, perturbation de
dpts de plaquettes formant les lignes de Zahn, qui t- la fibrinolyse, production de procoagulant). Le potentiel
moignent de la progression par strates successives du thrombogne serait diffrent selon le cancer considr.
thrombus rouge. Quand la lumire veineuse est compl- Les cancers du pancras et de lestomac semblent venir
tement occluse, labsence de flux aboutit la progression en tte des noplasies rvles par une MTE justifiant le
rapide de thrombus vers lamont et laval. Initialement, le dosage de lantigne carcino-embryonnaire (ACE) et du
thrombus nadhre pas la paroi vasculaire et son ex- CA19.9 la recherche dune TV symptomatique. La no-
trmit suprieure peut mme flotter librement dans la tion dune TV du membre suprieur et surtout dune TV
lumire veineuse et pouvant tre responsable dembolie superficielle rcidivante doit faire suspecter une nopla-
pulmonaire. Par la suite lvolution se fait la rtraction et sie sous-jacente.
lpaississement de la paroi veineuse et la destruction
du jeu des valvules responsables de la survenue de la b-2. La pathologie cardiovasculaire
maladie veineuse post-thrombotique par incontinence Lincidence des TVP augmente au dcours de linfarctus
valvulaire. du myocarde non dcoagul et dans linsuffisance car-
diaque congestive. Au dcours de laccident vasculaire
crbral constitu, le risque de TVP est lev particuli-
3- TIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE rement dans la jambe hmiplgique.
DES TV
2-3. Les maladies systmiques
Le terme de thrombophilie est aujourdhui prfr ce- La plupart des maladies systmiques peuvent saccom-
lui dhypercoagulabilit. Les facteurs de risque throm- pagner de TV. Dans le lupus rythmateux systmique,
bo-embolique sont multiples et peuvent tre intriqus. la survenue de TV est frquente, et particulirement la
Nous les distinguerons en acquis ou en constitutionnels, premire anne suivant le diagnostic. Le risque semble
dfinissant ainsi la thrombophilie acquise ou constitu- essentiellement li la prsence danticorps anti-phos-
tionnelle. pholipides et danticoagulants circulants de type lupus.
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) se dfinit
3-1.LE TERRAIN par des manifestations cliniques (thromboses veineuses
Lge: une liaison positive indiscutable existe entre fr- et/ou artrielles, fausses couches rptition) associes
quence de la MTE et ge. Le risque double chaque d- la prsence dune thrombopnie et dAPL. Il sagit
cade aprs 40 ans. principalement de lapparition dun anticorps antiphos-
Les antcdents de TV, lobsit ainsi que les ant- pholipides (APL) responsable de thromboses. Les APL
cdents dinsuffisance veineuse et de varices des peuvent sexprimer soit sous forme dantithrombinase
membres infrieurs sont galement des facteurs de (ou anticoagulant circulant de type lupique) qui allonge
risque. le TCA, soit sous forme danticardiolipine, soit enfin par
Limmobilisation est un facteur de risque indniable, une srologie syphilitique dissocie.
mais ne doit en aucun cas dispenser dune recherche Dans la maladie de Behet, les TV sont frquentes et
tiologique. parfois rvlatrices. Dans la maladie de Lo Buerger,
Les voyages ariens prolongs les TV sont classiques, souvent associes une at-
Le groupe sanguin O a t rapport dans plusieurs teinte artrielle avec troubles trophiques chez des sujets
tudes comme tant protecteur vis--vis de la MTE, ce jeunes et tabagiques.
pourrait tre li une moindre concentration de fac-
teurVIII. 2-4. Le syndrome inflammatoire
Au cours dentrocolopathies inflammatoires chro- Au cours des syndromes inflammatoires, la thrombocy-
niques, en particulier la maladie de Crohn, il a t mon- tose, lhyperfibrinmie et laugmentation des facteurs V
tr rcemment lexistence dun tat prthrombotique. et VIII sont des facteurs thrombognes.

114 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


2-5 Les affections hmatologiques 3-4. THROMBOSES ET CORTICOTHRAPIE
Au cours des syndromes myloprolifratifs, on observe La relation thromboses-corticothrapie reste discutable.
une incidence trs leve de TVP. Devant un syndrome
de Budd Chiari, on doit rechercher tout particulirement 4- THROMBOSES ET SYNDROME DE COCKETT
une hmoglobinurie paroxystique nocturne (syndrome Le syndrome de Cockett est voqu devant un dme
de Marchiafava Micheli) et un syndrome myloprolifra- du membre infrieur gauche, volontiers rcidivant. La
tif. Les affections saccompagnant dune augmentation phlbographie est essentielle au diagnostic et doit mon-
de la viscosit (polyglobulie, drpanocytose, paraprot- trer non seulement limage de compression de la veine
ine, dshydratation) iliaque primitive gauche par lartre iliaque primitive
droite, mais encore le dveloppement dune circulation
2-6. Les syndromes nphrotiques se compliquent sou- collatrale.
vent de TV en particulier des veines rnales.
C- THROMBOPHILIE CONSTITUTIONNELLE
2-7. Hypertriglycridmie et diabte Une thrombophilie doit tre recherche devant:
Il existe une association entre Hypertriglycridmie, dia- - une TV survenant avant 40 ans, dallure primitive, rci-
bte non insulinodpendant et augmentation de linhibi- divante, topographie inhabituelle,
teur de lactivateur tissulaire du plasminogne. Ces ano- - des TV superficielles
malies pourraient rendre compte dune augmentation du - des antcdents familiaux de thromboses.
risque de TVP.
Les dficits en antithrombine sont incontestablement
2-8. La grossesse associs au risque de TV lev. Plus de 50% des sujets
ge gal, la grossesse multiplie par 5 le risque de TVP, porteurs dun dficit ayant eu un pisode thrombotique
qui survient dans 80% des cas aprs la 28e semaine et avant 30 ans. Le dosage dAT doit tre ralis avant la
surtout en post-partum. mise sous hparine.
2-9. Lhomocystinurie
Les dficits en protine C et S sont plus frquents que
3-3. LES MDICAMENTS le dficit en AT. Lexpression clinique des dficits en PS
3-1. THROMBOSES ET THROMBOPNIES LHPARINE est lgrement moins forte que celle des dficits en AT,
La survenue dune thrombopnie induite par lhparine alors que celle des dficits en PC est assez variable dune
(TIH) est un phnomne rare, mais pouvant mettre en famille lautre. Le dosage des protines S et C doit tre
jeu le pronostic vital. Le risque majeur est la survenue de ralis avant la mise sous AVK. Un dficit en PC (plus
thrombose. Le risque de survenue dune TIH ne dpend rarement en PS) peut tre rvl par lapparition de n-
ni de la voie dadministration, ni de la dose administre, croses cutanes dans les premiers jours dun traitement
ni du type dhparine utilise, ni de lge du patient. La AVK. Le mcanisme invoqu est un dsquilibre entre le
frquence serait moindre avec les hparines de bas poids taux bas de PC, premier facteur abaiss par les AVK et
molculaire (HBPM) quavec lhparine non fractionne. les taux encore normaux des autres facteurs de coagula-
La survenue dune TIH impose imprativement larrt du tion, ce qui favoriserait lapparition de thromboses dans
traitement. La prvention des complications passe obli- la microcirculation. Cette complication peut tre pr-
gatoirement par une surveillance de la numration des venue par lintroduction progressive du traitement AVK
plaquettes avant traitement, et tous les 2 3 jours par- lorsque le dficit est connu.
tir du 5e jour du traitement ainsi quun raccourcissement
de la dure du traitement hparinique. La pathognie se- Rsistance laction de la protine C active (RPCa)
rait en rapport avec la formation la surface plaquettaire Il sagit dune nouvelle et frquente cause de thrombo-
dun complexe ternaire, hparine-facteur4 plaquettaire philie familiale, identifie par Dahlbck en 1993. Dans le
(H-FP4). Ces complexes fixent les anticorps anti-H-PF4, plasma normal, lapport exogne de PCa, entrane nor-
ce qui active les fragments Fc des anticorps de type IgG. malement un allongement du temps de cphaline acti-
Ces fragments Fc se fixent alors sur leurs rcepteurs ve (TCa). En cas dune RPCa, le TCa demeure inchang.
plaquettaires (FcR II), induisant lactivation plaquettaire Cest lanomalie constitutionnelle responsable de
et les processus thrombognes. thrombose la plus frquente. La RPCa est due une mu-
tation du facteur V ou facteur leiden (arginine506>glu-
3-2. THROMBOSES ET STROPROGESTATIFS tamine) qui empche son activation physiologique par
Les strognes de synthse multiplient le risque throm- la PCa (fig2).
botique par 3 4. Les stroprogestatifs sont contre-in- Rcemment, une mutation du gne du facteur II a t
diques en cas dantcdents de TVP et danomalies identifie et elle serait responsable de thrombose.
congnitales de lhmostase. La transmission des dficits en AT, PS, PC ainsi que la
RPCa seffectue sur le mode autosomique dominant, et
3-3. THROMBOSES ET CHIMIOTHRAPIES explique lexistence dune thrombophilie familiale sou-
ANTICANCREUSES vent retrouve. La confirmation de lorigine congnitale
Le rle thrombogne des chimiothrapies serait li une de ces anomalies passe obligatoirement par une en-
augmentation du taux de fibrinopeptide A. Les TV sur- qute familiale, ce qui les diffrentie des dficits acquis
viennent pendant ladministration du traitement et peu- (qualitatifs ou quantitatifs) rapports au cours de lin-
vent tre prvenues par une anticoagulation par AVK suffisance hpatique, des coagulations intravasculaires
faibles doses. dissmines

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 115


4- TUDE CLINIQUE: c- Dosage des D-dimres : Les D-dimres sont issus
de la dgradation de la fibrine lie la vie physiologique
Les signes cliniques manquent la fois de sensibilit dun thrombus rcent. La spcificit de ce test est mau-
(ils peuvent tre absents) et de spcificit (prsents, ils vaise, car une lvation des D-dimres est aussi retrou-
peuvent traduire une autre pathologie). Ils ont une valeur ve lors de linflammation, de cancer, de traumatisme,
dorientation incontestable, mais la ralisation dun test de grossesse, de priode postopratoire, dge avanc.
diagnostique est un passage oblig. linverse, un test ngatif permet dexclure une TVP avec
un risque derreur infrieure 5% par le test ELISA.
A-TYPE DE DESCRIPTION: d-Autres explorations: la plthysmographie, la thermo-
PHLBITE DES MEMBRES INFRIEURS graphie, le test au fibrinogne marqu

1- PHLEGMATIA ALBA DOLENS: cest le tableau le plus B-FORMES CLINIQUES
classique 1- FORMES SYMPTOMATIQUES
1-1- Phlegmatia coerulea dolen ou Phlbite bleue
1-1 DIAGNOSTIC CLINIQUE Le caractre trs obstructif de la TVP peut tre respon-
a- Signes locaux sable dun ralentissement artriel avec ischmie du
Douleur la palpation du mollet et surtout la dorsiflexion membre (extrmit froide, cyanose avec abolition des
du pied (signe de Homans prsent dans 60% des cas). pouls). Cest une urgence vasculaire qui outre le traite-
Oedme ferme, prenant peu ou pas le godet, limit au ment anticoagulant, une prise en charge dans un centre
mollet ou remontant la cuisse. Le sige de ldme est spcialis en vue dune thrombectomie ou dune apon-
conditionn par celui de la thrombose, ldme peut tre vrotomie de dcharge peut simposer.
localis au mollet (phlbite surale), la jambe (poplit)
ou remontant jusquau pli de laine (fmoro-iliaque). 1-2- Formes asymptomatiques
Ldme est dintensit variable, souvent discret et ne La TVP est rvle par une embolie pulmonaire (EP) dans
se traduisant que par une diminution du ballottement du un nombre non ngligeable de cas. Ainsi seule 20% des
mollet. TVP trouvs lautopsie de patients dcds dEP taient
Signes inflammatoires avec augmentation de la chaleur symptomatiques avant le dcs.
locale et dilatation veineuse superficielle.
Chacun de ces signes peut tre isol. Lorsquils sont as- 2- FORMES TOPOGRAPHIQUES
socis, leur valeur diagnostique est majore. 2- 1- TV Distales: localisE au niveau des veines surales,
b- Signes gnraux peu embolignes et ne laissant gnralement pas de s-
Fivre : du simple fbricule lhyperthermie pseudo quelles locales.
septicmique qui est exceptionnelle. La fivre est quasi
constante, rsistante aux antibiotiques et cde lhpa- 2-2- TV Superficielle (TVS)
rine et aux anti-inflammatoires. En dehors des TVS survenant sur veines variqueuses et
Pouls: le pouls sacclre, mais beaucoup plus que ne ne ncessitant quun traitement anti-inflammatoire, les
voudrait la temprature, sa frquence croit de jour en TVS mritent la mme attention que les TVP isoles.
jour ralisant le pouls grimpant de Mahler. Lassociation TVS et TVP est frquente. Les risques em-
bolignes et tiologiques des TVS extensives sont voisins
1-2 DIAGNOSTIC PARACLINIQUE de ceux des TVP isoles.
Une fois voqu par le clinicien, le diagnostic de TVP doit
tre prouv. Tout retard ou toute erreur diagnostique expo- 2-3- TV Pelviennes
sent des complications emboliques (diagnostic par dfaut) Elles surviennent dans un contexte de chirurgie abdomi-
et des complications iatrogniques (diagnostic par excs). no-pelvienne, de grossesse, de post-partum. Les signes
a- Phlbographie: considre comme lexamen de r- cliniques, lorsquils sont prsents, sont pelviens (douleur
frence, la phlbographie est de moins en moins pra- utro-vaginale, troubles urinaires) ou gnraux (fivre).
tique. Aprs injection de produit de contraste iod au Le diagnostic est difficile, car les veines thromboses
dos de pied, les critres de TVP qui sont recherchs sont sont ovariennes, utrines, hypogastriques et pouvant
la lacune (radioclaire) et la cupule (extrmit de la la- stendre au rseau iliaque. Lefficacit de lhparin sur
cune). Deux critres secondaires sont reprsents par les signes cliniques est le meilleur test diagnostique.
labsence dun segment veineux principal et la prsence 2-4- Thrombose de la veine cave infrieure
dune circulation collatrale. Les limites de la phlbo- Elle peut tre le sige de lextension dun thrombus
graphie sont la ncessit dune injection iode, une va- iliaque ou dun thrombus veineux rnal. Les signes cli-
riabilit inter observateur, un cot lev et la difficult niques peuvent tre bilatraux, notamment ldme
voire limpossibilit dexplorer certaines veines (fmorale tendu jusquaux cuisses. La circulation collatrale su-
profonde, pelvienne, jumelles). perficielle est perue au niveau abdominal.
b- cho-doppler veineux: examen anodin, indolore, r-
ptitif, ralisable au lit du malade. Une TVP se traduit 2-5- TV des membres suprieurs
par la prsence dune zone chogne endoveineuse et Le tableau est habituellement vocateur avec des douleurs
lincompressibilit veineuse lappui de la sonde. Lexa- et un dme du membre suprieur, dans un deuxime
men offre une sensibilit et une spcificit avoisinant temps apparat une circulation collatrale du moignon de
95% si certaines conditions sont exiges: lappareillage lpaule et de la face antrieure du thorax. Les tiologies
doit tre de bonne technicit (haute rsolution et sonde sont domines par les thromboses sur cathter, la patho-
adapte) et loprateur doit tre expriment. logie noplasique et les anomalies de lhmostase.

116 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


3- FORMES SELON LE TERRAIN a pour objectif la recherche dune pathologie sous-jacente
3-1- TV de la grossesse: si la grossesse est considre ayant pu favoriser la TVP: pathologie immuno/hmatolo-
comme un facteur de risque thrombotique, la survenue gique chez le sujet jeune et noplasique aprs 50 ans.
dune thrombose impose la recherche dune anomalie Le diagnostic tiologique de TV sappuie toujours sur une
hmatologique thrombogne en particulier une thrombo- analyse soigneuse du contexte clinique sefforant re-
philie. chercher les facteurs de risque et les associations patho-
logiques sus-cites. Le bilan raliser doit tre orient
3-2- TV de lenfant: La TVP est exceptionnelle chez len-
par le terrain et les donnes fournies par lanamnse et
fant (en raison du taux lev de lalpha 2 macroglobuline
lexamen clinique (voir annexe). Le tableau I rsume les
qui confre un rle protecteur par son action anti-throm-
situations o la recherche dun tat dhypercoagulabilit
botique), sa survenue impose une enqute tiologique
primaire simpose. La notion dune TV migratrice, dune
soigneuse.
TV du membre suprieur et surtout dune TVS rcidi-
vante doit faire rechercher une noplasie sous-jacente.
5- VOLUTION Tableau I: Indications des dosages biologiques dans le cadre
dune recherche tiologique de TVP
A-RECHUTE OU EXTENSION: en rapport avec un
sous-dosage ou une rsistance lhparinothrapie (d-
ficit en AT ou TIH).
B-EMBOLIE PULMONAIRE : la ralisation dune
radiographie thoracique, dun ECG et dune gazomtrie
doit faire partie du bilan initial de toute TVP titre de point
de repre dans loptique de survenue dune EP. Devant la
suspicion dune EP, le bilan sera complt par une scin-
tigraphie pulmonaire, une chographie cardiaque et une
angiographie pulmonaire au besoin.
C-RCIDIVE : le caractre rcidivant dune TVP im-
pose la recherche dune cause sous-jacente. Volontiers
une thrombophilie chez un sujet jeune, une pathologie
noplasique chez le sujet g.
D-MALADIE POST-PHLBITIQUE: est la complica-
tion la plus redoutable aprs lEP. Elle est due une des-
truction des valvules et une altration de la paroi veineuse.
Le membre infrieur est le sige dune douleur et dun
dme qui saccentuent lorthostatisme. Ils sy asso-
cient au cours de lvolution des troubles trophiques
type dhyperkratose cutane, de dermite ocre, de dpig-
mentation. Lulcre veineux de jambe est la complication
la plus redoute, elle correspond louverture spontane
la peau dune ectasie superficielle souvent thrombose.
C-DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL:
Le diagnostic clinique de TVP, notamment dans les
6- DIAGNOSTIC veines du mollet, est on ne peut moins fiable. Aucun des
symptmes ou signes physiques nest vraiment sensible
A-DIAGNOSTIC POSITIF: (tableauII).
1- FACE UNE SUSPICION CLINIQUE DE TVP, lcho
doppler veineux doit tre demand et obtenu dans les TableauII - Frquence des symptmes cliniques chez
plus brefs dlais. Dans le cas dune TVP proximale, la des patients avec (+) ou sans (-) TVP
sensibilit est de 100%. TVP (-) TVP (+)
2- CONTEXTE DE TVP ASYMPTOMATIQUE (EP) Douleur spontaneMI n=93 94
Lcho doppler noffre une sensibilit que de 50 %, la
GonflementMI 46 75
phlbographie est prconise.
Douleur provoque 108 98
3- RCIDIVE DE TVP
Il est parfois difficile de diffrencier entre une rcidive Induration veineuse 16 50
de TVP ou une TV ancienne avec aggravation rcente du dme sous-poplit 56 77
syndrome post-phlbitique. Extension proximale 7 28
B- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE Homans 51 65
Cest le plus la conjonction dun facteur dclenchant (si- Douleur provoque cuisse 8 18
tuation risque) et de facteurs favorisants propres au pa-
dme cuisse 7 30
tient qui est lorigine dune TVP. La dmarche tiologique

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 117


En effet, le bien classique signe de Homans nest pas 2- DES TRAITEMENTS COMPLMENTAIRES peuvent
spcifique dune TVP. La douleur peut faire voquer une tre envisags
sciatalgie tronque, un hmatome ldme peut tra- * La contention lastique permet dobtenir une amlio-
duire une compression veineuse par adnopathie ou ration rapide des symptmes et limite le risque de ma-
tumeur pelvienne, la prsence dun kyste synovial (de ladie post-thrombotique.
Baker), un lymphdme ou un syndrome post-thrombo- * Linterruption partielle de la veine cave infrieure qui
tique. Les signes inflammatoires sont retrouvs au cours permet par la mise en place dun barrage mcanique
dun rysiple, dune lymphangite ou dune cellulite in- une prvention des migrations emboliques. Les indica-
flammatoire. Une dilatation des veines superficielles tions principales sont les checs et les contre-indica-
peut accompagner une insuffisance veineuse chronique tions du traitement anticoagulant.
ou une compression veineuse. * Une thrombectomie veineuse devient imprative en
Il est ds lors vident quau-del des diffrents diagnos- cas de phlbite bleue
tics susceptibles dtre voqus, toute suspicion doit tre
affirme ou infirme par les examens complmentaires B- TRAITEMENT PRVENTIF
appropris. Il repose sur le lever prcoce, une mobilisation rapide
des patients et des rgles dhygine veineuse simples,
surlvation des membres, exercices respiratoires,
7- TRAITEMENT contention lastique.
En fonction du risque de TVP qui doit tre estim indivi-
A- TRAITEMENT DUNE TVP LA PHASE duellement on peut un traitement anticoagulant vise
AIGU prophylactique. Les HBPM se sont galement imposes
1- TRAITEMENT ANTICOAGULANT ici comme le traitement le plus simple (une seule injec-
a-Lhparinothrapie initialise par un bolus intravei- tion) et le plus efficace. Leur dose varie selon chaque h-
neux dhparine (100 UI/kg/j) suivie par un traitement in- parine, et selon le degr de risque (modr ou lev) que
traveineux soit continu au pousse seringue, soit en dis- lon cherche prvenir.
continue toutes les 4 heures ou alors par de la calciparine La prvention par HBPM permet dviter la survenue de
en sous-cutane toutes les 8 heures avec une posologie TV en milieu chirurgical (postopratoire ou lors dune
adapte au poids du patient (500 UI/kg/j) puis en fonction immobilisation prolonge). En milieu mdical, la prven-
du temps de Cphaline Active. Quel que soit le mode tion est justifie chez tout malade alit prsentant des
dadministration du traitement hparinique, limportant facteurs de risque associs; ge avanc, obsit impor-
tant dobtenir le plus rapidement possible une efficacit tante, varices des membres infrieurs, antcdents de
biologique. La posologie est adapte selon le TCA (2 3 MVTE, dficit connu en inhibiteurs physiologiques de la
fois le tmoin pour une hypocoagulabilit efficace). coagulation.
Selon le contexte, les AVK faible dose peuvent tre ga-
b- Les hparines de bas poids molculaire (HBPM) en lement prconises en prophylaxie
une ou deux injections quotidiennes sont actuellement
devenues le traitement de rfrence des TVP. La dose est
simplement adapte au poids (tableau III) et ne nces- 8- CONCLUSION
site ensuite plus de contrle selon lactivit anti-Xa, dont
la surveillance naugmente ni lefficacit ni la scurit. La MVTE reste frquente et grave. Le diagnostic clinique
Les HBPM prsentent galement un risque infrieur de est difficile en raison de labsence de sensibilit et de
survenue de TIH, mais le contrle bihebdomadaire de spcificit des signes cliniques. Lexamen complmen-
la numration des plaquettes durant le traitement de- taire de premire intention est lcho doppler veineux. Le
meure la rgle. La facilit dutilisation des HBPM permet dosage des D-dimres est une possibilit lgante pour
denvisager un traitement ambulatoire de la TVP, ou une exclure une MVTE volutive. Souvent la TV volue dans
hospitalisation trs rduite de 48 heures. un contexte clinique favorisant. Parfois, elle apparat de
faon inopine chez un sujet jusque-l indemne et se
c- Le traitement anti vitamine K: le relais prcoce par discute alors le bilan tiologique raliser, en particulier
une anti vitamine K (ds le premier jour) contribue dune lorsque la TV est rcidivante ou de sige inhabituel. Len-
part viter la survenue dune TIH, et dautre part di- qute tiologique est domine par deux grands cadres:
minuer la dure dhospitalisation. La zone thrapeutique la recherche dun cancer occulte et la recherche dune
doit tre comprise entre 2 et 3 pour lINR (international anomalie de lhmostase. Les HBPM sont devenues le
normalized ratio), cest--dire le temps de prothrombine traitement de rfrence. Le traitement anti vitamine K
(temps de Quick) corrig. Lexpression du taux de pro- est dbut prcocement.
thrombine sous forme de lINR favorise la reproductibili-
t dun laboratoire un autre et accrot ainsi la scurit
du traitement.
La dure du traitement anticoagulant varie de 3 6 mois
ou plus en fonction de la topographie de la TVP et du
contexte.

118 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


LES SYNDROMES PARANOPLASIQUES

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir un syndrome paranoplasique
2- Reconnatre les caractristiques dun syndrome paranoplasique
3- Citer les diffrents syndromes paranoplasiques endocriniens, neurologiques, rhuma-
tologiques et cutans.
4- Associer les principaux syndromes paranoplasiques aux noplasies respectives
5- Reconnatre les caractristiques cliniques des principaux syndromes paranoplasiques

I- INTRODUCTION/DFINITION HTA

Syndrome
dmateux voire anasarque
Les syndromes paranoplasiques (SPN) sont dfinis Asthnie

par un ensemble de manifestations cliniques et/ou Amyotrophie

biologiques accompagnant une noplasie, mais non in- La dysmorphie cushingoide na gnralement pas le
duits directement par son extension locale ou mtasta- temps dapparatre
tique ni par laction dune substance scrte physiolo-
giquement par le tissu dorigine de la tumeur. la biologie, on retrouve:
Le SPN peut prcder, parfois de plusieurs annes, - Une alcalose mtabolique;
lexpression clinique ou radiologique de la tumeur, - Une intolrance glucides
constituant ainsi un mode de rvlation de celle-ci. - Cortisolmie et cortisol libre urinaire trs levs non
Le SPN doit logiquement disparatre lors de la guri- freinables ni stimulables
son de la noplasie. Sa persistance doit suggrer un - ACTH (>200pg/ml)
traitement insuffisant, une rcidive ou une mtastase.
II-2: SYNDROME DE SCHWARTZ BARTTER
Li une scrtion inapproprie dADH et est souvent
II- LES SYNDROMES PARANOPLASIQUES associ aux :
ENDOCRINIENS 1- Cancer poumon petites cellules;
2- Tumeurs systme nerveux central;
Semblent tre les plus frquents, lis la scrtion et 3- Tumeurs digestives, gnitales, thymomes.
la libration dhormones ou de fractions actives dhor-
mones qui nexistent pas ltat physiologique: Il sagit Les manifestations cliniques lies lhyponatrmie peuvent
dune scrtion ectopique. Lhormone produite peut tre varier dune dsorientation lgre un tat comateux.
identique lhormone naturelle ou comporter des diff- Sur le plan biologique, il ralise:
rences structurales biochimiques, tout en reproduisant - Une hyponatrmie svre;
la mme action. - Hypoosmolarit plasmatique;
- Hyperosmolarit urinaire
II-1: SYNDROME DE CUSHING - Hypernatriurse.
PARANOPLASIQUE:
Le plus frquent des SPN endocriniens. Le syndrome de II-3: ACROMGALIE PARANOPLASIQUE:
Cushing est paranoplasique dans 10 25% cas, et est Lie une scrtion tumorale de GHRH, et constitue 1%
li la scrtion ACTH, et plus rarement CRH. de lensemble des acromgalies. La smiologie acrom-
Il peut compliquer: galique et sa traduction biologique est identique celles
1- Cancers poumon anaplastiques petites cellules de lacromgalie par adnome hypophysaire.
poumon; Se voit principalement au cours des tumeurs bronchiques
2- Tumeurs carcinodes; et carcinodes.
3- Tumeurs endocrines du pancras;
4- Cancer mdullaire de la thyrode; II-4: HYPOGLYCMIE PARANOPLASIQUE:
5- Phochromocytome Cette hypoglycmie peut tre en rapport avec:
- Excs de consommation tumorale de glucose;
Sur le plan clinique, il diffre de la maladie de Cushing - Production tumorale dinsuline like Growth Factor ;
par lexistence de plus: - Augmentation du nombre des rcepteurs priph-
Hyperpigmentation
riques linsuline;
Hirsutisme
- Production tumorale dinsuline.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 119


II-5: HYPERCALCMIE PARANOPLASIQUE: 2- ENCPHALITE DU TRONC : se traduisant par des
Elle ralise le mme tableau clinique que les autres hy- vertiges, nauses, vomissements, nystagmus, ataxie et
percalcmies et est due: parfois mouvements involontaires et paralysie des nerfs
- Destruction osseuse directe par la tumeur; crniens.
- Scretion PTHrp;
- Acclration de la rsorption osseuse par les cytokines 3- LEUCOENCPHALITE MULTIFOCALE PROGRESSIVE:
(ex.: ostoprotrigine). En rapport avec des lsions de la SB du SNC induites par
un papovavirus, infection opportuniste survenant lors de
Se voit principalement au cours: pathologie lymphoprolifrative. Elle se traduit sur le plan
1- Sarcomes volumineux (2/3 cas); clinique par une faiblesse, dtrioration intellectuelle,
2- Hpatocarcinome; troubles de la personnalit, de la marche et dysarthrie.
3- Cancers surrnaliens. Lvolution est rapidement fatale.

II-6: PRODUCTION ECTOPIQUE DE III-2: ATTEINTES CRBELLEUSES:


GONADOTROPHINE PLACENTAIRE (HCG): 1- LA DGNRESCENCE CRBELLEUSE
Sera responsable dune gyncomastie chez ladulte et CORTICALE:
dune pubert prcoce chez lenfant. Gnralement au cours des cancers gyncologiques sur-
Se voit au cours: tout ovariens, et caractrise par la prsence dAc anti
- Cancer du poumon; cellules de purkinje=anti Yo dans le LCR.
- Hpatocarcinome/ Hpatoblastomes ; Sur la plan clinique, le tableau est domin par une
- Tratomes mdiastinaux; ataxie crbelleuse, une dysarthrie, un nystagmus, des
- Tumeurs carcinodes; troubles statiques et cintiques; sy associe des signes
- Tumeurs intracrniennes. extra crbelleux : Opsoclonie et syndrome dmentiel.
Lvolution est irrversible.
II-7: HYPERTHYRODIE:
Consquence de lactivit TSH-like de HCG produite en 2- SYNDROME OPSOCLONIE-MYOCLONIE- ATAXIE
grande quantit; peut compliquer une mole hydatiforme CRBELLEUSE:
ou un choriocarcinome. Gnralement au cours des neuroblastomes de lenfant
et plus rarement noplasies gyncologiques et pulmo-
naires.
III- LES SYNDROMES PARANOPLASIQUES Sur le plan clinique, on objective des mouvements ocu-
NEUROMUSCULAIRES laires en saccades involontaires, arythmiques et multidi-
rectionnels de grande amplitude associs des mouve-
Les SPN neurologiques au sens strict sont prsents dans ments myocloniques de la tte, tronc, membres et une
environ 45 % des patients oncologiques. Ils peuvent ataxie crbelleuse.
atteindre aussi bien le cerveau/cervelet, la moelle, le
systme nerveux priphrique que les muscles, res- III-3: LES MYLITES:
pectivement la jonction neuromusculaire. Les mca- Il peut sagir de:
nismes auto-immuns jouent un rle pathophysiologique - Pseudo sclrose latrale amyotrophique (Lymphomes
important, tel quils ont pu tre mis en vidence lors de hodgkiniens ou LMNH, thymomes)
myasthnie grave et lors de syndrome de Lambert-Ea- - Mylopathies ncrosantes aigus ou subaigus (Can-
ton. cers poumons, rein, sein, ovaire, thyrode et prostate,
lymphomes); elle entrane une paraplgie flasque
III-1: ENCPHALITES massive associe un dficit sensitif, manifestations
Souvent associe aux noplasies anaplastiques petites sphinctriennes et respiratoires.
cellules pulmonaires et moindre frquence les autres
cancers bronchiques et extrabronchiques : Adnocar- III-4: ATTEINTES DU SYSTME
cinome estomac, tumeurs gyncologiques et le lym- NERVEUX PRIPHRIQUE:
phome de Hodgkin. Constituent les SPN neurologiques les plus frquents.
Sur le plan biologique, on note la prsence danticorps
anti-HU, qui sont un pitope commun certaines tu- 1- NEUROPATHIE SENSITIVE SUBAIGU DE DENNY
meurs malignes et aux noyaux neuronaux; la reconnais- BROWN
sance par le systme immunitaire de certains antignes Sassocie principalement aux cancers pulmonaires
HU dorigine tumorale pourrait favoriser le dveloppe- petites cellules et parfois cancers sein, ovaire et tube
ment danticorps anti HU et entraner latteinte SNC par digestif, lymphomes et mylome.
raction croise. Sur le plan clinique, on objective des douleurs sponta-
Il peut sagir dune: nes des membres, paresthsies et ataxie.

1- ENCPHALITE LIMBIQUE : se traduisant par des 2- LES AUTRES: Neuropathies sensitivo-motrices aigue
troubles du comportement, caractre et de la mmoire, ou subaige type pseudo -Guillain Barr (Hmopathies
comitialit, syndrome dpressif, hallucinations et anxi- malignes), la neuropathie sensitivo-motrice chronique
t; voluant vers une dmence irrversible. de Wyburn Mason (Hmopathies malignes) et la neuro-
pathie dysautonomique.

120 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


III-5: ATTEINTES DE LA JONCTION Extension vers le cuir chevelu, le tronc, les coudes,
NEUROMUSCULAIRE: bras, jambes et genoux.
1- MYASTHNIE : Ralise un tableau clinique typique Il est toujours associ un pithlioma spinocllulaire
avec positivit des ac anti R Athlcholine positifs dans des voies arodigestives suprieures, pouvant tre rv-
90%. lateur dans 2/3 cas.

2- LE SYNDROME DE LAMBERT EATON: Fait partie des D- ICHTYOSE ACQUISE:


SNP les plus frquents. On estime quenviron 12% des Ralise une atteinte sche rugueuse cailleuse diffuse
patients souffrant de cancer bronchique petites cellules ne respectant pas les plis. Associe principalement aux
en sont touchs, les hommes plus frquemment que les lymphomes:
femmes [16]. Son mcanisme pathophysiologique sex-
plique par linhibition prsynaptique par des anticorps E- SYNDROME CARCINODE:
de la libration dactylcholine contrle par les canaux Les manifestations peuvent tre paroxystiques (flush,
calciques. Le tableau clinique comporte une fatigue g- avec succession de congestion cyanique et de pleur des
nrale, des myalgies et une faiblesse musculaire, parti- tguments prdominants au tronc et au visage, durant
culirement des membres infrieurs, une ptose et une 30min, pouvant tre dclench par le stress ou la palpa-
dysrgulation neurovgtative. Sur le plan biologique, on tion de la tumeur) ou permanentes (rythme et tlan-
peut retrouver des Ac anti-VGCC (anti-voltage-gated cal- giectasies de la partie suprieure du tronc avec parfois
cium channel) dans 85% cas. tat sclrodermiforme avec parfois bronchospasme,
hpatomgalie, diarrhe).
Associ aux tumeurs carcinodes grle, appendice, et du
IV- LES SYNDROMES PARANOPLASIQUES rectum.
CUTANS Le diagnostic biologique se base sur une augmenta-
tion5HIAA.
IV-1: SYNDROMES CLASSIQUEMENT
PARANOPLASIQUES F- AUTRES : Erythema gyratum repens, Erythema ne-
A- ACANTHOSIS NIGRICANS: crolytique migrateur(Glucagonome), Hypertrichose la-
Il est paranoplasique dans 20 50% cas, ralisant sur nugineuse acquise
le plan smiologique des plaques noirtres mal limites
symtriques, rugueuses, hyperkratosiques, papilloma- IV-2: SYNDROMES OCCASIONNELLEMENT
toses, touchant surtout les grands plis, le cou, les aroles PARANOPLASIQUES:
mammaires, la rgion gnitale et lombilic.
Le caractre malin est suggr par: A- PRURIT: Modr touchant les zones pr tibiales, les
- Un dbut brutal; cuisses, partie suprieure thorax, face, face extension
- ge >40 ans; membres suprieurs, parfois associs une urticaire.
- Lsions svres stendant rapidement avec pigmenta- La topographie est parfois vocatrice de la noplasie
tion diffuse; sous-jacente : vulvaire (col utrin), anal (recto sigmo-
- Prsence dun prurit, datteinte muqueuse, dune kra- dien), narines (Tumeurs crbrales= pathognomonique).
tose palmoplantaire.
Les noplasies les plus frquemment associes: Adno- B- SYNDROME DE SWEET : Ralise cliniquement des
carcinome digestif (Gastriques), sophagien, colorectal, plaques bien limites, rouge fonc sur lesquelles se
pancratique), bronchique, prostatique et thyrodien. greffent des vsico-pustules amicrobiennes, bilatrales,
NB : Lacanthosis Nigricans peut tre bnin : juvnile, asymtriques, non prurigineuses, dvolution centrifuge,
Obsit, insulinorsistance. touchant la face dextension des avant-bras, mains, doigts
et cou. Une fivre, des arthralgies voire des arthrites, une
B- SIGNE DE LESER TRELAT: conjonctivite ou une aphtose peuvent tre notes.
Il sagit dune efflorescence de verrues sborrhiques, Sassocie principalement aux hmopathies malignes :
localises surtout au tronc et aux extrmits. Un prurit Leucmie aigu mylode++, Syndrome mylodyspla-
ainsi quun acnathosis nigricans peuvent y tre associs. sique et myloprolifratif.
Ce signe peut tre paranoplasique surtout dun adno-
carcinome gastrique, lymphome, ou dune noplasie sein C- AUTRES: rythme annulaire centrifuge, rythroder-
ou des poumons. mie, rythme polymorphe, rythme noueux, Derma-
toses bulleuses, pyoderma gangrenosum
C- AKROKRATOSE PARANOPLASIQUE DE BAZEX:
Les lsions voluent en 3 stades:
ruptions limites, extrmits des doigts, orteils, r- V- SYNDROMES PARANOPLASIQUES
gion pri unguale, partie mdiane de la pyramide RNAUX:
nasale, partie mdiane de la pyramide nasale, partie
priphrique du pavillon des oreilles; - Latteinte est surtout glomrulaire: Extra membraneuse
Envahissement des doigts et des oreilles qui se re- (Noplasie bronchique, digestive, gyncologique, uro-
couvrent de squames paisses avec destruction pro- logique, cutane), Prolifrative extracapillaire (adno-
gressive de longle. Les lsions nasales stendent et carcinome prostatique, rnal gastrique)
dbordent sur les joues et la lvre suprieure; - Parfois LGM, HSF, Amylose AA.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 121


VI- MANIFESTATIONS HMATOLOGIQUES ral avec fivre, une atteinte oligo ou polyarticulaire sy-
PARANOPLASIQUES: mtrique ou asymtrique pargnant les poignets et les
articulations des mains, non dformante, un syndrome
Les SPN hmatologiques stricto sensu sont rares. inflammatoire franc, labsence de nodules rhumatodes
et du facteur rhumatode, labsence de chondrolyse et
VI-1: ANOMALIES RYTHROCYTAIRES: drosion, et sur le plan thrapeutique, la rsistance fr-
Erythroblastopnie (Thymome), Neutopnies quente des symptmes articulaires aux diffrents traite-
(Poumon), hyper osinophilie (bronchique, mammaire, ments y compris la corticothrapie.
hpatocarcinome)
B- POLYARTHRITE AIGU DMATEUSE BNIGNE DU
VI-2: ANOMALIES HMOSTASES: SUJET G (RS3PE) PARANOPLASIQUE:
- Manifestations hmorragiques : des cas de throm- Quelques rares observations de cancers solides associs
bopnies associes aux syndromes lymphoprolifra- un RS3PE sont rapportes. Il sagit volontiers dadno-
tifs, tumeurs solides (poumon, sein, rectum, testicule.) carcinomes, chez des hommes gs de plus de 70 ans.
- Thromboses+++ : Rechercher imprativement une Aux signes du RS3PE se surajoutent parfois une fivre,
noplasie souvent une altration de ltat gnral.

C- FASCITE PALMAIRE:
VII- MANIFESTATIONS RHUMATISMALES La fasciite palmaire se traduit par des troubles vasomo-
ET SYSTMIQUES PARANOPLASIQUES teurs et un dme des mains, suivis par linstallation
assez rapide, bilatrale dun paississement nodulaire
VII-1: OSTEOARTHROPATHIE de laponvrose palmaire, entranant une rtraction
HYPERTHROPHIANTE DE PIERRE MARIE des doigts. Une extension aux pieds est prsente dans
Associe sur le plan clinique: un quart des cas. Le derme est le sige dune fibrose et
Un hippocratisme digital des mains et orteils; dun infiltrat de cellules inflammatoires. La polyarthrite
Hypertrophie parties molles des extrmits distales touche les membres, avec atteinte des doigts, des poi-
pouvant stendre dans les formes svres aux avant- gnets, des coudes, des genoux.
bras, jambes et massif facial; La noplasie la plus frquemment associe: Ovaire.
Polyarthrite des doigts, poignets, chevilles, genoux.
Aux radiographies, prsence dappositions priostes D- AUTRES: Pseudopolyarthrite rhizomlique, vascula-
des phalanges, mtacarpiens et mtatarsiens. rite.
Cette manifestation paranoplasique est secondaire
dans 90% cas une tumeur intra thoracique: Poumon, VII-4: SYNDROMES MUSCULAIRES
msothliome malin, mdiastin PARANOPLASIQUES: DERMATOMYOSITE/
POLYMYOSITE:
NB: Nest pas toujours paranoplasique: Cardiopathie
cyanogne, hpatpathies chroniques, entropathie in- Sauf exception, un cancer nest pas associ aux formes
flammatoire, M Basedow. de DM ou de PM du sujet jeune de moins de 40 ans. Lin-
cidence de lorigine paranoplasique augmente avec
VII-2: OSTOMALACIE lge et est plus leve pour la DM. Le cancer incrimin
Des tumeurs saccompagnent de la scrtion dune ou dans la DM ou PM est dorigine diverse. Dans les deux
plusieurs substances circulantes inhibant la rabsorp- sexes, cancer pulmonaire, digestif (cancer de lanus et
tion tubulaire des phosphates et empchant la 1-hy- du rectum), ORL naso-pharyng, chez la femme, cancer
droxylation de la vitamine D. Lostomalacie est rvle ovarien, utrin ou mammaire et chez lhomme, cancer
par des douleurs osseuses, une faiblesse musculaire testiculaire ou prostatique. Plus rarement il sagit dun
prdominance rhizomlique, voluant souvent depuis lymphome, dune leucmie ou dun mlanome. La tra-
plusieurs annes. Il existe une hypophosphatmie, une duction clinique de la DM paranoplasique est proche
calcmie normale, une lvation des phosphatases alca- de celle de la DM non paranoplasique, lexception des
lines, une hyperphosphaturie. La PTH, la 25 OH vitamine lsions dermatologiques ulcro-ncrotiques qui seraient
D sont normales, la (125) OH2 vitamine D basse. plus frquentes dans la forme paranoplasique. Le syn-
Les tumeurs responsables sont en majorit bnignes, drome cutan est souvent inaugural, latteinte muscu-
dorigine vasculaire (hmangiopricytome), ou msen- laire retarde, mais daggravation rapide aboutissant
chymateuse (fibrome, dermatofibrome, schwannome). une impotence fonctionnelle svre. Mais le risque
Des cas lis un ostosarcome, un cancer de la prostate dun cancer existe aussi dans les formes dcrites sous
existent. le nom de DM sans myosite ou DM amyopathique (sans
atteinte musculaire). Le pronostic dune DM ou dune PM
VII-3: RHUMATISMES INFLAMMATOIRES est plus svre en prsence dun cancer. La frquence
PARANOPLASIQUES: et la gravit de cette association, surtout au cours dune
DM, impliquent une enqute comportant un examen cli-
A-POLYARTHRITE ISOLE : Rare. Certains lments nique complet, incluant les touchers pelviens pour la re-
attirent lattention sans avoir une valeur discriminative cherche dans les deux sexes dun cancer du rectum ou
forte: un dbut de la polyarthrite tardif et rapide (aprs de lanus et chez la femme dun cancer de lovaire, une
50 ans), le sexe masculin, une altration de ltat gn- radiographie thoracique, une chographie abdominale et

122 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


pelvienne et chez la femme une mammographie, un do- VIII- LA FIVRE:
sage du CA-125 (pour lovaire), chez lhomme un dosage
du PSA (pour la prostate) et si doute au toucher rectal Les cancers reprsentent 25% des fivres nues prolon-
une chographie prostatique. Les explorations digestives ges. Les Anti-inflammatoires non strodiens sont effi-
sont discuter au cas par cas, de mme que le scanner caces et peuvent constituer une preuve thrapeutique.
thoracoabdominal pelvien.

IX- CONCLUSION:

Les syndromes paranoplasiques regroupent ainsi


un large ventail de symptmes et syndromes dont la
connaissance pourrait tre dun grand intrt diagnostic
et pronostic.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 123


LA SARCODOSE

Prrequis
Les connectivites. La maladie de Behet. Cours de mdecine interne. DCEM 3.

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir la sarcodose en se basant sur ses particularits smiologiques et anatomopa-
thologiques
2- Prciser les particularits pidmiologiques selon lge, le genre et la race
3- Expliquer ltiopathognie par les facteurs tiologiques suspects et les anomalies en-
gendrs
4- Dcrire laspect anatomopathologique du granulome pithlode et gigantocellulaire
5- Reconnatre les manifestations cliniques par lanamnse, lexamen physique et les exa-
mens complmentaires
6- Prciser les formes cliniques selon le terrain et la prsentation clinique
7- Poser le diagnostic positif sur des arguments cliniques et paracliniques essentiellement
anatomopathologiques et lexclusion des autres granulomatoses
8- Discuter les principaux diagnostics diffrents voqus devant les formes cliniques les
plus frquentes
9- Prciser lvolution et le pronostic selon la prsentation clinique
10- Citer les principaux facteurs de bon et mauvais pronostic
11- Poser les indications thrapeutiques en fonction de la prsentation clinique

1- DFINITION INTRODUCTION 2- ETIOPATHOGENIE

- La sarcodose est une granulomatose systmique, de La lsion lmentaire est identique quel que soit lor-
cause inconnue, secondaire une rponse immuni- gane, cest le granulome pithliode gigantocellulaire
taire exagre et caractrise sur le plan anatomo- sans ncrose caseuse.
pathologique par la formation de granulomes pith- Le granulome sarcodien est un processus dynamique
lodes sans ncrose caseuse au niveau des organes qui est la consquence dune raction immunitaire cel-
atteints. lulaire spcifique dirige contre un antigne inconnu.
- Diffrents organes peuvent tre touchs ralisant Elle met en jeu des lymphocytes T et des cellules pr-
ainsi un polymorphisme clinique. Les manifestations sentatrices dantignes notamment des macrophages
respiratoires sont presque constantes alors que les qui se diffrencient en cellules pithliodes et cellules
atteintes extra pulmonaires sont observes dans en- gantes. Les lymphocytes sont majoritairement T CD4+.
viron 50 % des cas. Certaines de ces atteintes per- La sarcodose est une maladie lymphocytesTh1 carac-
mettent de raliser facilement des biopsies du fait trise par la production dIL2 et dINF .
de leur accessibilit alors que dautres engagent le Il se distingue gnralement facilement des autres types
pronostic fonctionnel (il, SNC) ou le pronostic vital de granulomes par:
(cur). - labsence quasi constante de ncrose, qui, lorsquelle
- Le diagnostic positif est voqu sur un ensemble est prsente, est minime et de nature fibrinode;
darguments cliniques, radiologiques, biologiques et - sa forme sphrique et sa nette dlimitation;
anatomopathologiques alors que le diagnostic diff- - sa structure habituellement concentrique, constitue
rentiel se pose surtout avec la tuberculose et le lym- dun amas central et compact dhistiocytes, de cellules
phome. pithliodes, de cellules gantes et de lymphocytes
- Lvolution peut se faire vers la rsolution spontane TCD4+, autour duquel sagrge une couronne de lym-
dans 50% des cas et son traitement se base sur les phocytes TCD8+;
corticodes ayant un effet suspensif ainsi que dautres - lapparition progressive dune fibrose lamellaire son
alternatifs pargneurs de corticodes. pourtour et la tendance au regroupement.
Les granulomes peuvent rester actifs pendant un temps

124 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


variable, puis rgresser et laisser une cicatrice fibreuse s par une atteinte parenchymateuse pulmonaire, sans
inconstante. fibrose ni adnopathie.
Des anomalies mtaboliques conscutives lactiva- Le stadeIV, observe dans 10% des cas, correspond
tion des populations cellulaires des granulomes peuvent une atteinte pulmonaire faite de fibrose irrversible et la
se voir type de scrtion non freinable de calcitriol prsence dopacits denses linaires rtractiles.
responsable dhypercalcmie ou dhypercalciurie et l- - La tomodensitomtrie est plus sensible que la radio-
vation srique de lenzyme de conversion de langioten- graphie thoracique dans la dtection des lsions mi-
sine1 qui est un lment du diagnostic, du suivi du trai- nimes pulmonaires, bronchiques et ganglionnaires.
tement et de la surveillance volutive. Elle permet de montrer des signes vocateurs. Les
La prsence dun afflux de lymphocytesCD4+ au sein du lsions les plus typiques sont des micronodules dif-
granulome va tre responsable dune lymphopnie avec fus contours irrguliers, de distribution lymphatique
IDR (-) et dune alvolite lymphocytaire. sigeant au niveau des zones pri bronchovasculaires,
sous pleurales et le long des septa prilobulaires. Elle
permet galement de distinguer entre des lsions in-
3- TUDE CLINIQUE flammatoires pulmonaires potentiellement rversibles
sous traitement et des lsions fibreuses irrversibles.
3- 1- LES CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE - Lexploration fonctionnelle respiratoire rvle un profil
Les circonstances de dcouverte sont nombreuses. typique de pneumopathie interstitielle diffuse avec un
- La radiologie thoracique, ralise de faon systma- syndrome restrictif associant une baisse des volumes
tique devant une symptomatologie respiratoire non pulmonaires et de la diffusion libre du CO (DLCO).
spcifique type de toux sche irritative non produc- Un syndrome obstructif peut tre observ dans 5 %
tive, de dyspne deffort ou de douleur thoracique, per- des cas dont le mcanisme de survenue peut tre
met la dcouverte de la sarcodose dans 50% des cas. une atteinte bronchique spcifique, une distorsion
- De mme, la survenue de manifestations extra respira- bronchique par fibrose bronchique ou une compression
toires ophtalmologiques, dermatologiques, dadnopa- extrinsque par des adnopathies.
thies priphriques ou dun syndrome polyuropolydip- - Lendoscopie bronchique permet dans certains cas
sique peuvent inaugurer la maladie. Un rythme noueux de visualiser des lsions macroscopiques nodulaires
peut tre rvlateur galement dans 10% des cas. bronchiques et/ou un paississement bronchique dont
- Il peut aussi sagir de signes gnraux surtout une as- les biopsies peuvent rvler des granulomes tubercu-
thnie majeure ou lors de la dcouverte danomalies lodes non caseux dans 60% des cas.
biologiques type dhypercalcmie, hypergammaglo- Elle permet galement de raliser un lavage broncho
bulinmie polyclonale ou de cholestase anictrique. alvolaire dont la numration formule cytologique peut
montrer typiquement une hypercellularit modre
3- 2- MANIFESTATIONS ENDOTHORACIQUES <500000 cellules/ml, une hyperlymphocytose dans 80%
3.2.1. MANIFESTATIONS PULMONAIRES des cas et une alvolite lymphocytes CD4+ (rapport
- Latteinte mdiastino-pulmonaire est la plus frquente LT CD4/CD8 suprieur 2) dans 50 % des cas. La re-
observe dans 80-90 % des cas et sassocie dans 50% cherche de mycobactries est ngative.
des cas des manifestations extra thoraciques.
- Les manifestations cliniques sont faites de toux sche 3.2.2. MANIFESTATIONS CARDIAQUES
et de dyspne deffort observes dans 30% des cas. - Leur frquence varie en fonction du caractre clinique
Lexamen est le plus souvent normal, contrastant avec (3-17 %) ou autopsique (20-27 %). Elles doivent tre
la dyspne et les anomalies radiologiques thoraciques. recherches de faon systmatique car pouvant tre
Dans les formes volues et svres, on peut noter des graves, responsables de mort subite (50 % de dcs
rles crpitants aux bases. des sarcodoses). Elles sont en rapport avec une infil-
- La radiographie thoracique permet de classer latteinte tration du septum inter ventriculaire et de la paroi libre
mdiastino-pulmonaire en 5 stades radiologiques, se- du ventricule gauche.
lon la prsence ou non dadnopathies, datteinte pul- - La symptomatologie est non spcifique et dpend de la
monaire ou de signes de fibrose pulmonaire. localisation de linfiltration granulomateuse. Il peut sagir
Le stade0 correspond une image radiologique normale dune insuffisance cardiaque congestive observe dans
en cas de sarcodose extra thoracique observe dans 1/3 des cas, de lipothymies ou syncopes en rapport avec
10% des cas. des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ou
Le stade I, (50% des cas) est caractris par la prsence intra ventriculaire responsable de bloc de branche droit
dadnopathies hilaires et/ou mdiastinales, latrotra- complet ou de troubles de lexcitabilit ventriculaire.
chales, inter trachobronchiques, mdiastinales an- - LECG reste lexamen cl, pratiqu lors du bilan initial et
trieurs, bilatrales, symtriques, volumineuses et non du suivi de la maladie.
compressives. - Lchographie cardiaque peut rvler une atteinte
Le stadeII, prsent dans 15% des cas, associe une at- myocardique asymptomatique dans 25% des cas, des
teinte parenchymateuse sans fibrose associe des anomalies septales (paississement, dyskinsie) ou un
adnopathies mdiastinales. Linfiltration pulmonaire paississement global des parois ventriculaires avec
consiste en une atteinte micronodulaire ou rticulonodu- diminution de la fraction djection.
laire diffuse, bilatrale et symtrique, prdominante au - La scintigraphie au Thallium est pathologique dans
niveau de la partie moyenne et suprieure des poumons. 20% des cas montrant des hypofixations localises ou
Le stade III, prsent dans 15 % des cas, est caractri- une htrognit diffuse.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 125


3- 3- MANIFESTATIONS EXTRATHORACIQUES 3.3.3. MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
Tous les organes peuvent tre atteints par la sarcodose. - Les localisations neurologiques peuvent tre multiples,
Les localisations les plus frquentes sont cutanes, oph- diffuses et toucher par ordre dcroissant de frquence
talmologiques, ganglionnaires et hpatiques. Dautres les mninges, SNC, les nerfs crniens et exceptionnel-
sont moins frquentes, mais importantes par leurs lement la moelle et le systme nerveux priphrique.
consquences sur le pronostic fonctionnel et vital, no- Elles font toute la gravit de la maladie en mettant en
tamment les atteintes du systme nerveux central, cur, jeu aussi bien le pronostic vital que fonctionnel.
rein et rhinosinusienne. - Latteinte mninge peut tre asymptomatique ou se
manifester par des cphales ou un vritable syndrome
3.3.1. MANIFESTATIONS CUTANES mning. Lanalyse du LCR peut rvler une hypercel-
Elles sont observes dans 25% des cas et peuvent tre lularit prdominance lymphocytaire avec une hyper
rvlatrices de la maladie. protinorachie.
- Les lsions peuvent tre non spcifiques faites de - Latteinte du systme nerveux central, parfois rvla-
nodules dermo hypodermique correspondant un trice de la sarcodose, est retrouve dans 36 66% de
rythme noueux ou bien spcifique ayant certaines neurosarcodose. Linfiltration sige au niveau de len-
caractristiques en commun. cphale, du tronc crbral et du cervelet. Les princi-
Ces lsions sont non prurigineuses, dvolution torpide pales manifestations peuvent tre type dhydrocpha-
et dont ltude anatomopathologique des biopsies r- lie (6-30 %), de crises comitiales rvlatrices dans
vle la prsence dun granulome gigantocellulaire sans 14-22% des cas de type gnraliss, des troubles psy-
ncrose caseuse. chiques (9-48 %) et de tableau de dmence.
- Il peut sagir de sarcodes petits nodules ralisant des Une atteinte neuroendocrinienne secondaire une infil-
petites papules fermes, indolores, hmisphriques, de tration hypothalamo-hypophysaire responsable le plus
coloration rose, orange, rythmateuse ou violace, souvent une insuffisance la fois post- et anthypophy-
en nombre variable, et dune taille allant de celle dune saire (diabte insipide et insuffisance gonadique), est ob-
tte dpingle celle dun pois et sigent le plus souvent serve dans 10% des cas.
sur le visage (paupires, sillon naso-gnien, nuque), La TDM crbrale met en vidence une hyperdensit des
les paules et les faces dextension des membres. leptomninges en rapport avec une infiltration granulo-
- Les sarcodes gros nodules ou en plaques, part leur mateuse crbrale associant des lsions denses, homo-
taille plus importante et leur sige plus volontiers sur gnes prenant le contraste.
le visage, partagent les mmes caractristiques que LIRM crbrale permet de rvler une infiltration granu-
les prcdentes. lomateuse en iso signalT1, hyper signalT2 et rehausse-
- Le lupus pernio affecte le nez, les pommettes et le front. ment aprs Gadolinium.
- Les sarcodes peuvent se dvelopper sur des cicatrices - Une atteinte des nerfs crniens est note dans 24
ou tatouages ralisant un aspect de chlode. 73 % des cas de neurosarcodose, les nerfs crniens
les plus touchs sont le nerf facial (VII) et le nerf op-
3.3.2. MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES tique devant le nerf cochlo-vestibulaire (VIII) et le nerf
- Les atteintes oculaires sont diverses et tous les seg- trijumeau (V).
ments peuvent tre touchs. Latteinte oculaire consti- - Latteinte du systme nerveux priphrique, dont la
tue un signe de gravit. Elle survient dans 15 40% des frquence de survenue est de 15 40% de neurosar-
cas et est rvlatrice dans 7 20% des cas. Pouvant codose peut correspondre une neuropathie sensi-
tre asymptomatique, sa recherche est systmatique tivo-motrice symtrique, multinvrite ou mononvrite.
grce la lampe fente et langiographie rtinienne.
- Luvite antrieure granulomateuse ou iridocyclite bi- 3.3.4. MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES
latrale peut tre aigu ou subaigu, bruyante voque - Les manifestations articulaires sont frquentes et sou-
devant une baisse de lacuit visuelle, rougeur et pho- vent inaugurales.
tophobie, ou bien chronique peu symptomatique. Lexa- - Les arthralgies observes dans 50% des cas, touchent
men rvle des prcipits rtro cornens en graisse les grosses articulations notamment les chevilles, ge-
de mouton ou en ufs de fourmi. Certaines complica- noux, poignets. Elles sont symtriques, fugaces, mi-
tions sont possibles, type de synchies iridocristal- gratrices et inflammatoires. Lexamen clinique et la
liniennes, de cataracte, dun glaucome, responsables radiographie sont normaux.
dune baisse de lacuit visuelle. - Une polyarthrite aigu est prsente dans 10 20% des
- Luvite postrieure est observe dans 25 % des cas cas. Elle est symtrique et touche les grosses articula-
de sarcodose oculaire, avec inflammation du vitre tions, mais aussi les mtacarpophalangiennes et poi-
responsable dune hyalite. Elle doit tre recherche gnets.
systmatiquement, car parfois latente. Lexamen la - Une localisation osseuse est observe dans 1 13 %
lampe fente permet dobjectiver des foyers de cho- des cas. Il sagit dune ostite de Perthers Jungling qui
riortinites et de vascularite (pri phlbite) avec risque est latente, gnralement indolore, sige au niveau des
datteinte du nerf optique potentiellement grave. petits os des extrmits dans 90% des cas. La radio-
Dautres manifestations sont possibles type de nodules graphie peut montrer une forme lytique grande bulle,
palpbraux, datteinte lacrymale observe dans 5 15% une forme kystique cystode ou une forme diffuse mi-
des cas responsables de xrophtalmie ou de nodules crogodique dite grillage.
conjonctivaux. - Une atteinte musculaire se manifestant par des myal-
gies est note dans 1% alors que des anomalies histo-

126 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


logiques rvlant des granulomes se voient dans 25% - La localisation pritonale est exceptionnelle respon-
des cas. Les enzymes musculaires sont normales. sable dascite avec un liquide lymphocytaire, exsudatif.
Le pritoine est sige de lsions faites de nodules blan-
3.3.5. ATTEINTE HPATOSPLNIQUE chtres granulomateuses.
- Latteinte hpatique est responsable dune hpatom-
galie observe dans 10% des cas et/ou dune choles- 3.3.9. ATTEINTE RNALE
tase anictrique dans 15 30% des cas. La TDM rvle - La nphropathie interstitielle granulomateuse est sp-
des nodules hpatiques hypodenses dont la biopsie cifique, se manifestant par une protinurie faible ou
met en vidence une infiltration granulomateuse dans absente, une insuffisance rnale corticosensible, une
60% des cas. leucocyturie aseptique et rarement dune hmaturie
- Une splnomgalie est observe dans 7% des cas, lie microscopique.
une atteinte spcifique en rapport avec une infiltra- - Une nphropathie calcique peut tre observe (nphro-
tion de la rate. Son volume est modr, mais peut tre calcinose rare, lithiase rnale calcique 2% des cas se-
trs volumineuse, pseudotumorale responsable dun condaire lhypercalciurie ou insuffisance rnale 1 %
hypersplnisme. des cas)
- La TDM peut rvler une splnomgalie homogne - Une nphropathie glomrulaire est exceptionnelle.
dans 50 % des cas ou des nodules hypodenses dans
lautre moiti des cas.
4- BIOLOGIE
3.3.6. ATTEINTE GANGLIONNAIRE
Leur frquence est denviron 30 % des cas. Latteinte Aucune anomalie biologique nest spcifique de la sar-
ganglionnaire est asymptomatique, les adnopathies codose.
sont non inflammatoires, fermes, indolores, de volume - La numration formule sanguine peut tre normale,
variable et sans fistulisation. rvler une lymphopnie tmoignant de lvolutivit
Toutes les aires ganglionnaires peuvent tre touches, et la squestration des lymphocytes T au niveau des
notamment par ordre de frquence dcroissante les granulomes ou une thrombopnie en rapport avec un
aires cervicales, axillaires, pitrochlennes et ingui- hypersplnisme.
nales. La biopsie est accessible et facile permettant un - La VS et CRP sont augmentes en cas de pousse vo-
diagnostic positif en montrant des granulomes. lutive.
Les adnopathies profondes sont de sige abdominal, - Une hyper gammaglobulinmie dallure polyclonale t-
de petites tailles, non confluantes, intra et rtro prito- moignant de lactivation des lymphocytes B.
nales, retrouves au scanner dans 30% des cas. - Une cholestase avec augmentation des Phosphatases
Alcalines et Gamma GT et/ou une cytolyse hpatique
3.3.7. ATTEINTE ORL est observe dans 20-30 % des cas en cas datteinte
- Latteinte nasale se manifeste par une sensation dobs- hpatique.
truction ou par la constatation ou lmission de crotes - Une hyper calciurie observe dans 30 60% des cas
nasales, dpistaxis ou dinfections rptition. La TDM avec hypercalcmie (5%) sans hypophosphormie lies
permet de rvler un paississement polypode de la une scrtion non freinable de calcitriol au sein du
muqueuse ou une lyse osseuse. La biopsie de la mu- granulome.
queuse nasale peut mettre en vidence la prsence de - Le dosage de lenzyme de conversion de langiotensine
granulomes. I, augment dans 60% des cas, reflte limportance de
- Linfiltration des glandes exocrines est frquente ob- la masse granulomateuse et permet un suivi volutif en
serve dans 50% des cas alors que les manifestations valuant la rponse au traitement.
cliniques ne sont signales que dans 10% des cas. Il
sagit dune parotidomgalie souvent bilatrale, non
douloureuse, pouvant tre volumineuse, recouverte 5- FORMES CLINIQUES PARTICULIRES
dune peau normale.
- Latteinte des glandes salivaires accessoires peut tre 5. 1. SELON LE TERRAIN
responsable dune xrostomie. La biopsie des glandes - Enfant : le mode de rvlation est fait de signes g-
salivaires accessoires (BGSA) peut montrer des granu- nraux, oculaires ou abdominaux. Elle associe une
lomes dans 30% des cas. polyarthrite, uvite et ruption cutane. Latteinte m-
diastinale est rare et les squelles sont prsentes dans
3.3.8. ATTEINTE DIGESTIVE 1/3 des cas.
- La sarcodose peut toucher le tube digestif dans 1 % - Grossesse : La sarcodose est stable ou samliore
des cas. avec un risque de rebond3 6 mois du post-partum.
- Linfiltration de lsophage va tre responsable dune
dysphagie et altration de ltat gnral, celle de les- 5. 2. SYMPTOMATIQUE
tomac de douleurs abdominales, nauses et altration - Syndrome Lfgren associe un rythme noueux, fivre,
de ltat gnral. Lendoscopie permet de rvler des uvite, des polyarthralgies, adnopathies mdiasti-
polypes, une gastrite, des ulcres ou des dformations, nales avec une IDR la tuberculine ngative. Il sagit
mais galement dliminer une cause noplasique. dune forme aigu avec volution spontanment favo-
- Latteinte de lintestin grle est plus rare se manifestant rable.
par une diarrhe ou hmorragie.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 127


- Un syndrome de Heerfordt associe une hypertrophie femme jeune associant une surdit de perception, un
parotidienne bilatrale, une iridocyclite bilatrale, une vitiligo, une poliose et un dcollement rtinien sous-s-
paralysie faciale priphrique et une fivre. reux inflammatoire.
- Latteinte rhino sinusienne fera rechercher une maladie
de Wegener. La prsence dun purpura vasculaire, une
6- DIAGNOSTIC POSITIF neuropathie priphrique et des nodules excavs la
radio pulmonaire sont en faveur du diagnostic. La pro-
Le diagnostic de sarcodose est voqu devant des pr- tinurie peut tre positive ainsi que les c ANCA.
sentations cliniques, radiologiques, biologiques et vo- - La maladie de Crohn sera voque devant lassociation
lutives vocatrices, la prsence dun granulome, pith- de diarrhe, rythme noueux, uvite avec prsence de
lode giganto cellulaire sans ncrose caseuse au sein granulome la biopsie colique. Latteinte mdiastino
dune ou plusieurs localisations et aprs exclusion de pulmonaire est contre.
toute autre maladie granulomateuse. - Un rythme noueux peut avoir plusieurs tiologies
Les biopsies doivent tre hirarchises selon le carac- notamment post streptococcique, post mdicamen-
tre invasif ou non et leur rentabilit diagnostique. On teux (sulfamides, Pnicilline, AINS) et la prise de pilule
privilgiera les sites daccs facile : cutane, BGSA, contraceptive.
adnopathie priphrique, sinon hpatique, bronchique
tage, dune adnopathie transbronchique ou par m-
diastinoscopie. 8- ACTIVIT

Lactivit est reflte par lvolutivit clinique et certains


7- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL indices biologiques.
- Les critres concernant lvolutivit clinique sont la
Diffrents diagnostics peuvent tre voqus selon la pr- survenue de nouvelles atteintes et la progression des
sentation clinique. localisations (clinique, radiologie, EFR), la survenue
- En cas de mise en vidence dadnopathies, un lym- drythme noueux et dadnopathies.
phome hodgkinien ou non hodgkinien sera voqu de- - Les critres biologiques sont llvation de lECA s-
vant une splnomgalie nodulaire, des adnopathies rique, les troubles du mtabolisme calcique, lhyper
mdiastinales ou abdominales confluentes compres- gammaglobulinmie et une lymphocytoseCD4 au LBA.
sives dans un contexte daltration de ltat gnral
et de fivre. Ltude anatomopathologique et limmu-
nomarquage de la biopsie ganglionnaire permettent le 9- VOLUTION - PRONOSTIC
diagnostic positif.
- La tuberculose constitue lun des principaux diagnos- - Lvolution de la sarcodose est difficile prvoir puisque
tics diffrentiels, voque devant une fivre, des sueurs 50% gurissent spontanment sans consquence cli-
nocturnes et une altration de ltat gnral. Il existe nique dans un dlai de 24 36 mois. Lesprance de vie
une ncrose caseuse la biopsie et la recherche de est habituellement normale.
BK et lIDR peuvent tre positives. - Des squelles fonctionnelles seront prsentes dans
- Devant une pneumopathie interstitielle, on voquera 10-20 % des cas type dinsuffisance respiratoire, de
une pneumopathie interstitielle primitive idiopathique fibrose pulmonaire ou de perte de la vision.
caractrise par la prsence dun hippocratisme digi- Le dcs survient dans 5% des cas de localisations res-
tal ou dune pneumopathie interstitielle secondaire aux piratoires, cardiaque ou neurologique.
connectivites (sclrodermie systmique, myosite, syn- - Les lments de bon pronostic sont lge de dbut
drome des anti synthtases). avant 40 ans, un syndrome de Lfgren et les stades ra-
- Devant un syndrome sec, un syndrome de Gougerot Sj- diologiques I et II.
gren associant en commun une parotidomgalie, une - Par contre, les lments de mauvais pronostics sont
atteinte articulaire et une hyper gammaglobulinmie. lge de dbut aprs 40 ans, latteinte multiviscrale
Contre ce diagnostic, la lymphopnie, laugmentation symptomatique, la maladie volutive, les stades ra-
de lenzyme de conversion de langiotensine, lhypercal- diologiquesIII et IV, le retentissement svre aux EFR,
cmie et lhypercalciurie. Les anticorps antinuclaires, le cur pulmonaire chronique, latteinte cardiaque
les anticorps anti SSA, SSB peuvent tre positifs et la gauche, latteinte du SNC, rnale, rhinosinusienne, le
BGSA permet le diagnostic en montrant une sialad- lupus pernio et la sarcodose cutane gros nodules.
nite chronique.
- Une histiocytose langerhansienne sera voque devant
lassociation dun diabte insipide et dune pneumopa- 10- COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
thie interstitielle. Le diagnostic positif se fait grce
la mise en vidence de CD1a la biopsie osseuse et/ - Linsuffisance respiratoire dorigine sarcodosique peut
ou au LBA. survenir aprs une volution de quelques semaines
- Devant une uvo-mningite, on peut voquer une ma- ou mois, marque par une dyspne progressive, une
ladie de Behet associant une aphtose buccale et/ou hypoxmie et un syndrome restrictif. La radio thorax
gnitale, un rythme noueux, un test pathergique po- montre des micronodules denses avec un aspect en
sitif et une pseudofolliculite ou une maladie de Vogt verre dpoli.
Koyanagi Harada, maladie auto-immune, touchant la - La fibrose pulmonaire est la principale complication

128 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


volutive survenant dans 10 % des cas, sinstalle sur 11- 2- INDICATIONS
plusieurs annes avec un retentissement fonctionnel - En cas de stade radiologique I et II asymptomatique
vari (syndrome obstructif, syndrome restrictif avec avec EFR normale, cest labstention thrapeutique.
baisse de DLCO). Elle est responsable de squelles - Le syndrome Lfgren ncessite le recours aux AINS.
fonctionnelles et assombrit le pronostic vital. - En cas datteinte cardiaque, neurologique, rnale, oph-
- Lhypertension artrielle pulmonaire dont la frquence talmologique, stades radiologiquesII et III symptoma-
est de 5 %, est modre stade III et IV. Elle peut tre tiques, ORL ou hypercalcmie, le traitement sera bas
secondaire la fibrose pulmonaire, lhypoxmie chro- sur des corticodes la dose de 1mg/kg/j.
nique ou une cardiopathie gauche sarcodosique. - En cas de non-amlioration au bout de 3 mois, de corti-
- Lhmoptysie est rare et correspond dans la moiti des codpendance ou de corticorsistance, on associera du
cas une greffe aspergillaire. mthotrexate ou de lazathioprine
- En cas datteinte cutane, on utilisera de lhydroxychlo-
raquine, mthotrexate ou des dermo corticodes.
11- TRAITEMENT Un collyre corticode sera administr en cas duvite an-
trieure.
Le but du traitement est dagir sur les manifestations cli- - Les troubles du rythme ncessiteront lusage des an-
niques de la sarcodose et dengendrer une rmission la tiarythmiques, et un bloc auriculo-ventriculaire la mise
plus longue possible. en place dun pace maker.
- Les antipileptiques seront utiliss en cas de convul-
11- 1- MOYENS: sion et une drivation ventriculaire en cas dHTIC.
- Les corticodes
Leur effet est suspensif. Ils peuvent tre administrs par
voie gnrale, locale en collyre ou dermo corticode en 12- CONCLUSION
pommade selon les indications.
Les corticodes par voie gnrale vont bloquer la proli- - La sarcodose est une granulomatose systmique dont
fration des lymphocytes T et la scrtion dIL1, IL2 et les manifestations cliniques sont varies et dpendent
INF . du sige du granulome.
Les corticodes par voie gnrale sont base de Pred- - Le diagnostic repose sur la convergence de 3 argu-
nisone la dose de 0,5 1mg/kg/j avec certaines pr- ments: un tableau clinique et paraclinique compatible
cautions dusage : Calcium, Kcl, pansement gastrique, ou vocateur avec prsence dun granulome sans n-
rgime sans sel sans ajout de Vit D vu le risque dhyper- crose caseuse. Le diagnostic diffrentiel doit liminer
calcmie. La surveillance sera celle de la TA, glycmie et particulirement une tuberculose ou un lymphome.
dyslipmie. La prescription de bisphosphonate est sou- - Lvolution est en gnral bonne puisque la moiti des
haitable. patients gurissent sans traitement alors que pour les
Le traitement sera conduit pendant au moins 12 mois. autres malades un traitement base dune corticoth-
- Traitements alternatifs pargne de corticodes: rapie gnrale est indiqu et permet de contrler les
- Anti paludens de synthse ne constituent pas un trai- lsions granulomateuses et leurs consquences. Le
tement de premire intention. On utilisera de lHydroxy- pronostic dpend de latteinte systmique.
chloroquine200 400mg/j per os, dont le dlai daction
est retard avec risque de toxicit rtinienne.
- Mthotrexate la dose de 10 15mg/semaine
- Azathioprine la dose de 2mg/kg/j, Per os.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 129


TESTS DVALUATION
Question1:
Un patient vous consulte pour un rythme noueux des membres infrieurs. Parmi les tiologies, vous voquez la sar-
codose. Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) que vous demandez en premire intention pour tayer ce diagnostic?
A- Radio thorax B- Examen ophtalmologique
C- tude histologique sur prlvement par biopsie bronchique
D- Electrophorse des protides
E- tude cytologique sur prlvement par lavage broncho-alvolaire

Question n2:
Les signes dactivit dune sarcodose comprennent:
A- Une lvation persistante de la vitesse de sdimentation
B- Une alvolite lymphocytaire persistante pendant une anne dvolution
C- Une hyperfixation pulmonaire la scintigraphie au Gallium
D- Un aspect de lymphome hilaire bilatral la radiographie du thorax
E- Une lvation du taux srique de lenzyme de conversion de langiotensine

Question n3:
Au cours de la sarcodose, un traitement corticode par voie gnrale est indiqu en cas:
A- drythme noueux B- dhypercalcmie
C- dadnopathies mdiastinales D- diridocyclite
E- dhypergammaglobulinmie

Question n4:
Parmi les signes cliniques suivants, ceux vocateurs dune sarcodose sont les suivants:
A- Une scheresse oculaire B- Un purpura vasculaire
C- Une hypertrophie parotidienne D- Une nphropathie glomrulaire
E- Des adnopathies priphriques

Question n5:
Le bilan de surveillance dune sarcodose comprend annuellement:
A- Un bilan phosphocalcique B- Une radiographie du thorax
C- Un lectrocardiogramme D- Une intradermo-raction la tuberculine
E- Une exploration fonctionnelle respiratoire

Question n1: , B, D Question n2: B, E Question n3: B Question n4: B, D Question n5: , B, C, E

RPONSES

130 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


RYTHME NOUEUX

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir lrythme noueux
2. Poser le diagnostic positif dun rythme noueux en se basant sur les caractristiques
cliniques et volutives
3. Reconnatre les formes cliniques atypiques du fait de la prsentation clinique, la topo-
graphie ou lvolution
4. liminer les principaux diagnostics diffrentiels
5. Rechercher la cause de lrythme noueux en se basant sur les donnes de lanamnse,
de lexamen physique et des examens complmentaires appropris

Activits dapprentissage
Lectures utiles:
- rythme noueux: Quelle enqute tiologique?
Tunisie Med1998, 76, 31-37
Les auteurs proposent une dmarche diagnostique tiologique travers lanalyse dune
srie multicentrique tunisienne de 96 cas
Footprints
- N Engl J Med2004, 351: 1438-43.
Dans la srie Clinical problem-solving, un clinicien est sollicit expliciter sa d-
marche diagnostique au fur et mesure que des donnes cliniques et para cliniques
viennent enrichir la vignette initiale.

INTRODUCTION 1. DFINITION

Lrythme noueux est un syndrome frquent. Le dia- Lrythme noueux (EN) est une dermo-hypodermite no-
gnostic positif est essentiellement clinique, gnrale- dulaire aigu non spcifique spontanment rsolutive.
ment ais ds lexamen clinique.
Il en est tout autrement pour le diagnostic tiologique
qui peut tre plus ardu en raison de la multiplicit 2. PIDMIOLOGIE
des causes potentielles. Bien des cas restent toute-
fois idiopathiques. Ce qui souligne limportance dune Cest la forme clinique la plus frquente des hypoder-
dmarche rationnelle intgrant lpidmiologie, le mites nodulaires aigus. Elle peut se voir tout ge,
terrain de survenue, les donnes cliniques et des exa- mais atteint prfrentiellement les adultes entre 20 et
mens complmentaires simples. 40 ans.
Une prdominance fminine est classique (5 7 femmes
pour 1 homme).

3. PATHOGNIE

LEN est une raction inflammatoire non spcifique,


identique sur le plan clinique et histologique, quelle
quen soit la cause.
Le mcanisme immun est probablement une hypersen-
sibilit retarde des antignes de nature diverse (mi-
crobiens ou non). LEN serait le rsultat de la formation
de complexes immuns et de leur dpt dans le tissu adi-
peux.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 131


La localisation prfrentielle (mais non exclusive) la 4..3. EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE : il nest pas
face antrieure des jambes pourrait sexpliquer notam- ncessaire dans les formes typiques o le diagnostic
ment par leffet de la gravit sur le systme veineux et repose sur les donnes de lexamen clinique et laspect
labsence de pompe musculaire sous-jacente pouvant volutif. Exceptionnellement, en cas de difficults pour le
amliorer la vidange du rseau veino lymphatique de re- diagnostic positif on peut avoir recours la biopsie dune
tour. nouure.
Les lsions sigent dans le derme profond et lhypo-
derme, ralisant laspect typique dune hypodermite
4. DIAGNOSTIC POSITIF septale sans lsion de vascularite. Au niveau du derme
profond, on retrouve une inflammation aigu prdomi-
Le diagnostic positif de lEN repose essentiellement sur nance privasculaire. Au niveau de lhypoderme, linflam-
lexamen clinique. mation prdomine au niveau des septums inter lobu-
laires du tissu adipeux hypodermique, avec de ldme,
FORME TYPIQUE de la fibrine et un afflux de macrophages mononucles.
4..1. MANIFESTATIONS CLINIQUES La biopsie cutane nest daucun apport pour le diagnos-
LEN dans sa forme typique a une volution strotype tic tiologique, car laspect histologique est le mme,
quelque en soit la cause. Lvolution se fait schmatique- quelle que soit
ment en 3 phases: ltiologie.
Une phase prodromique ou phase pr-ruptive qui Les hypodermites posent quelques problmes nosolo-
dure 3 6 jours faite dune symptomatologie non spci- giques en raison des diffrences entre les terminologies
fique associant: une fivre gnralement modre, des franaise et anglo-saxonne. Lhypoderme est constitu
arthralgies de type inflammatoire des grosses articula- de tissu adipeux, de septums fibreux qui sparent les
tions, souvent une infection rhinopharynge et parfois loges de tissus adipeux o sigent les vaisseaux. Selon
des douleurs abdominales. latteinte inflammatoire primitive de lun des trois com-
Une phase dtat: il sagit de la phase ruptive dins- posants anatomiques de lhypoderme, il est possible de
tallation rapide en 1 2 jours, caractrise par lap- sparer les hypodermites septales, avec ou sans vas-
parition de nodosits et de nouures et la persistance cularite, des hypodermites lobulaires encore appeles
de la fivre et des arthralgies qui saccentuent lors des panniculites. Dans la littrature anglo-saxonne, les pan-
pousses ruptives. niculites dsignent lensemble des affections atteignant
Sur le plan smiologique (nodule et nouures sont des le lobule adipeux, les septums interlobulaires et les vais-
lsions lmentaires du mme groupe qui se dis- seaux (lobular panniculitis, septal panniculitis and vas-
tinguent par leur taille: les nouures sont des nodules cular panniculitis)
tals de grande taille (plus de 4cm)
Ces nodules sont levures plus ou moins saillantes in-
flammatoires profondment enchsses dans la peau.
Elles sont ovalaires ou arrondies, rythmateuses ou
rouge violac, fermes et infiltres la palpation. Elles
sont de taille variable, peu mobiles par rapport aux
plans profonds. Elles sont chaudes, et douloureuses
spontanment et la palpation. La douleur est exacer-
be par lorthostatisme. Leur nombre est variable (6
12 en moyenne).
Elles sont volontiers bilatrales sigeant prfrentiel-
lement au niveau des faces dextension des jambes
et des genoux, parfois aux cuisses ou aux avant-bras. In Shimisus Texbook of Dermatology
Ltendue des lsions ne prjuge daucune tiologie et
na pas de signification pronostique. FORMES CLINIQUES
Une phase rsolutive caractristique et trs voca- 4..1. LES FORMES SYMPTOMATIQUES
trice. Chaque nouure volue en une dizaine de jours Formes frustes pauci nodulaires: lruption se limite
en passant par les diffrentes teintes de la bilignie quelques lments et la fivre est souvent absente.
(comme une ecchymose), passant dune teinte contusi- Formes inflammatoires: faites dlments rythma-
forme bleutre puis verdtre puis jauntre ou bruntre teux trs douloureux et confluents en placards sigeant
avant de disparatre compltement sans laisser de s- prfrentiellement au niveau des chevilles et sten-
quelles, sans sulcrer ni se fistuliser. dant de faon concentrique.
Plusieurs pousses peuvent se succder sur quelques
jours ou parfois quelques semaines, favorises par 4..2. LES FORMES VOLUTIVES
lorthostatisme donnant un aspect polymorphe avec Formes prolonges: lvolution est prolonge sur plu-
des nouures dges diffrents. sieurs mois
Formes rcidivantes: avec rechutes frquentes
4..2. ANOMALIES BIOLOGIQUES: un syndrome inflam-
matoire biologique ou une hyperleucocytose polynu-
claires neutrophiles sont frquents.

132 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


5. DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS 6.1. LANAMNSE
Linterrogatoire prcisera:
A. UN STADE PRCOCE, le diagnostic peut parfois Les antcdents pathologiques la recherche dune
se poser avec: affection dj connue et susceptible de se manifester
Un rysiple en cas de lsion unique trs inflamma- par un EN.
toire ou de lsions confluentes. La date des dernires rgles et la prise de contraceptifs
Une arthrite si les nouures sigent en regard de la oraux chez la femme.
cheville ou du genou Une prise mdicamenteuse.
Une thrombophlbite nodulaire superficielle si les Une vaccination rcente
nouures sont proches du trajet dune veine. Une infection ORL prcdant la symptomatologie (an-
Les nodules sous-cutans des vascularites (surtout gine, infection dentaire)
au cours de la priartrite noueuse): ce sont des no- Un contage tuberculeux.
dules sous-cutans sigeant sur les trajets artriels et Un contact avec certains animaux: notamment, chats
ayant tendance la ncrose et lulcration. Dautres (maladie de griffes du chat), oiseaux (ornithose, psitta-
signes dermatologiques tels quun purpura, un livedo, cose).
ou des ulcrations coexistent. Les signes fonctionnels pouvant orienter vers une tio-
logie particulire notamment la maladie de Behet, la
B. DANS LES FORMES ATYPIQUES, le diagnostic maladie de Takayasu, une rectocolite hmorragique
peut se poser avec les hypodermites lobulaires: (RCH) ou une maladie de Crohn.
Lrythme indur de Bazin (ou vascularite nodulaire
de Montgomery): il sagit de nodules et de plaques mal 6.2. LEXAMEN PHYSIQUE
limits, sigeant la face postrieure des chevilles, Lexamen physique doit tre systmatique et complet
volontiers chez la femme dge mr. Leur volution la recherche de signes dorientation vers une tiologie
est plus longue que celle de lEN, mais ils elles sont particulire.
moins inflammatoires. Elles peuvent sulcrer lais-
sant des cicatrices pigmentes et dprimes. Histo- 6.3. LES EXAMENS COMPLMENTAIRES
logiquement, il existe une atteinte inflammatoire gra- Les explorations sont orientes par les donnes de
nulomateuse, septale et lobulaire et une atteinte des lanamnse et de lexamen physique. En labsence
vaisseaux. Lrythme indur de Bazin est considr dorientation clinique, un bilan initial minimal peut tre
parfois comme dorigine tuberculeuse. propos:
La maladie de Weber Christian: cest une entit clas- Numration formule sanguine, vitesse de sdimenta-
sique, mais qui regroupe diverses affections. On pr- tion, Protine C ractive (CPP),
fre de plus en plus le terme de panniculite lobulaire Dosage des antistreptodornases (ASDOR) et des an-
idiopathique. tistreptolysines (ASLO) 2 reprises 15jours dintervalle.
Les lsions sigent au niveau des zones riches en tissu Intra dermoraction la tuberculine
adipeux: cuisses, fesses, abdomen. La biopsie trouve Radiographie du thorax de face (pouvant apporter des
une panniculite neutrophilique. arguments en faveur dune tuberculose, dune sar-
codose ou suggrer un lymphome).

6. DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE LES TIOLOGIES


6.1. LES CAUSES INFECTIEUSES (voir Annexe2)
Le diagnostic tiologique prsente des difficults va- 6.1.1. Les infections bactriennes
riables. Parfois ltiologie est demble ou rapidement Linfection streptococcique streptocoque hmoly-
vidente, soit que lEN apparaisse au cours dune pous- tique
se volutive dune affection connue, soit que les examens Elle reprsente une cause frquente. Elle est voque
para cliniques permettent de rvler de faon formelle devant une infection ORL prcdant lEN de quelques
laffection causale. Ailleurs, les explorations complmen- jours, des rcidives rythmes par des pisodes infec-
taires peuvent tre ngatives et ltiologie reste indter- tieux ORL. Le caractre trs inflammatoire et confluent
mine ncessitant alors une surveillance priodique. de lEN, une desquamation la phase rsolutive serait
Lenqute tiologique doit tre adapte chaque pays. En des lments dorientation.
effet les prvalences des diverses tiologies sont trs dif- Lisolement du streptocoque hmolytique au prlve-
frentes dun pays lautre (voir Annexe1). ment de gorge est un argument en faveur, mais ne per-
Outre ce paramtre pidmiologique fondamental, len- met pas dtablir un lien de causalit certain en raison de
qute tiologique rationnelle doit tenir compte: du ter- la frquence des porteurs sains. Le dosage des ASDOR
rain et du contexte clinique, du caractre potentiellement et des ASLO, la recherche dun foyer infectieux latent
rvlateur dune affection systmique, de la rentabilit (examen buccodentaire et radiographie panoramique
diagnostique des explorations para cliniques envisages dentaire, examen des sinus) doivent tre pratiqus en
et enfin de leur cot. cas de suspicion dune infection streptococcique.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE TIOLOGIQUE La tuberculose


Cette dmarche comprend 3 tapes fondamentales : LEN est classiquement contemporain dune primo-in-
lanamnse, lexamen physique et des examens compl- fection tuberculeuse. La radiographie du thorax permet
mentaires orients et appropris. de mettre en vidence le chancre dinoculation pulmo-

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 133


naire avec ladnopathie hilaire satellite. La preuve bac- 6.4. LA GROSSESSE
triologique nest obtenue que dans 25 50% des cas. Le rle des strognes semble prpondrant. LEN ap-
Parfois, lEN survient plus tardivement au cours de lvo- parat au premier trimestre et disparat avec la fin du
lution de la maladie tuberculeuse. deuxime trimestre. Il nya pas de retentissement ftal.
Il peut sagir de formes extrapulmonaires. LEN peut mme Les rcidives au cours des grossesses ultrieures ou
tre rvlateur prcdant le diagnostic de tuberculose. lors de la prise dstro progestatifs sont peu frquentes.

Autres infections bactriennes : la liste est longue 6..5. LES PATHOLOGIES NOPLASIQUES
(voir Annexe 2), plusieurs germes ont t incrimins : Elles saccompagnent rarement dun EN qui est excep-
yersinia, chlamydiae, mycoplasme, tionnellement rvlateur et na aucune spcificit:
brucella, salmonella. Les lymphomes malins hodgkiniens ou non hodgki-
niens
6.1.2. Autres: Les leucmies aigus
Plus rarement, il peut sagir dinfections virales (nom- Les cancers solides
breux virus peuvent tre en cause, lEBV, le cytomgalo-
virus, lhpatite B et C, le parvovirusB19), dinfections 6.6. LEN IDIOPATHIQUE
parasitaires (paludisme .) ou mycosiques (histoplas- Il nest pas rare quau terme de cette enqute, aucune
mose, blastomycose...) tiologie ne soit identifie. Cest mme une situation fr-
quente : 20 50 % des sries. Mme en labsence de
6.2. LES MALADIES SYSTMIQUES: rcidive, un suivi doit tre assur. Au cours de cette p-
6.2.1. La sarcodose riode la surveillance sattachera diagnostiquer temps
LEN est un mode de rvlation classique de la sar- les affections qui peuvent tre rvles et prcdes par
codose et peut sintgrer dans le cadre dun syndrome un EN notamment les infections mycobactriennes, une
de Lfgren qui associe outre lEN, des adnopathies m- maladie de Takayasu, un lymphome, une entrocolite in-
diastinales, une fivre, des arthralgies et une anergie tu- flammatoire, une sarcodose.
berculinique. (voir le MAE consacr la sarcodose).
7. TRAITEMENT
6.2.2. La maladie de Behet
Cest une cause frquente de lEN en Tunisie. Il est clas- BUT DU TRAITEMENT:
siquement plus frquent chez la femme. Il convient de Le but du traitement est de soulager la douleur, limiter
rechercher les autres manifestations cliniques voca- lvolutivit et lextension des lsions et dviter les rci-
trices: aphtose buccale, aphtose gnitale, pseudofollicu- dives.
lite, hypersensibilit aux points de piqre (voir le MAE
consacr la maladie de Behcet). TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
- Repos
6.2.3. Les maladies inflammatoires chroniques - Antalgiques la demande (Paractamol raison de 2
de lintestin 3g/j, anti-inflammatoires non strodiens)
LEN est plus frquent au cours de la maladie de Crohn - Colchicine 1 2 mg dans les formes trs inflamma-
quau cours de la RCH. LEN survient gnralement au toires
cours dune pousse associant des signes gnraux, - Liodure de potassium en prparation magistrale (600
des signes digestifs (diarrhe gnralement glairo-san- 900mg/j) a
glante, douleurs abdominales, syndrome rectal fait de t propos dans les formes chroniques. Il est contre-
rctorragies, dpreintes et tnesmes) et des signes ex- indiqu en cas daffection thyrodienne et en cas de gros-
tradigestifs (arthralgies, uvite, aphtose). Il est excep- sesse. Il est de moins en moins utilis en raison des
tionnellement rvlateur. dysthyrodies quil occasionne.
La survenue dun EN chez un patient porteur connu dune
maladie de Behet, dune maladie de Crohn ou dune TRAITEMENT TIOLOGIQUE
RCH, en pousse volutive ne doit a priori dclencher au- Un traitement de ltiologie sous-jacente est indispen-
cun examen vise tiologique particulier. Toutefois, une sable toutes les fois quune cause a t retrouve.
association une cause frquente dEN (streptococcie,
mdicament) est tout fait possible.
8. CONCLUSION
6.2.4. Autres
Bien plus rarement lEN peut sassocier dautres affec- LEN est une hypodermite nodulaire aigu ayant une
tions systmiques: maladie de Takayasu, exceptionnel- symptomatologie clinique strotype, quelle que soit
lement un lupus rythmateux systmique.. la cause permettant ainsi un diagnostic positif gnra-
lement ais.
6.3. LES CAUSES MDICAMENTEUSES La survenue dun EN implique une enqute tiologique
De nombreux mdicaments ont t incrimins, mais leur oriente selon le terrain, les donnes de lanamnse,
imputabilit est souvent difficile tablir. de lexamen physique et des examens complmen-
Les mdicaments les plus frquemment impliqus sont taires appropris en pensant surtout aux tiologies les
les anti inflammatoire non strodiens, les Sulfamides, plus frquentes dans notre pays: les infections strepto-
les stro-progestatifs. cocciques, la tuberculose, la sarcodose, la maladie de

134 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


Behet et les maladies inflammatoires chroniques de primordial de reconduire lenqute tiologique dans les
lintestin, sans perdre de vue les causes iatrognes, m- formes rcidivantes.
dicamenteuses dont lviction suffit en gnral pour faire Le traitement est essentiellement symptomatique la
disparatre lEN. phase aigu, mais aussi tiologique afin dviter les rci-
Lorsquaucune tiologie nest mise en vidence, il est dives ultrieures.

ANNEXES

ANNEXE1: TIOLOGIES DE LEN SELON LES PAYS IN TUNISIE MED1998, 76, 31


Auteurs (anne) Pays n Strepto Sarcodose Mycobactrie Idiopathique
James (1961) Angleterre 170 7 74 2 13,5
Lebacq (1964) Belgique 70 8,6 40 27 18,5
El Zawahry (1971) gypte 60 40 3 5 37
Hannuksela (1971) Finlande 343 21 - 2 22
Beucler (1978) France 74 16 22 0 55
Mah (1984) France 33 12,5 38 0 17
Atanes (1991) Espagne 160 - - 6,3 32,5
Juchet (1994) France 45 11 42 2 24,5
Kourda (1994) Tunisie 60 26,6 0 1,6 56,6
Siala (1984) Tunisie 33 27,2 0 6 14,8
Sekkat (1994) Tunisie 74 47,3 0 2,7 6
Mrad (1996) Tunisie 96 29 0 6 45

ANNEXE2: AGENTS INFECTIEUX AYANT T INCRIMINS LORIGINE DEN


(LISTE NON EXHAUSTIVE) IN TUNISIE MED1998, 76, 31-37
BACTRIES VIRUS
streptocoque hemolytique virus de loreillon - virus de la rougeole
streptocoque faecium virus de la grippe - virus de lhpatite A, B C
pneumocoque - gonocoque EBV - HIV - CMV
yersinia pseudotuberculosis, yersinia entrocolitica herpes virus- parvovirus
shigella - salmonella typhymirium CHAMPIGNONS
brucella - mningocoque blastomyce dermatitidis
mycobacterium tuberculosis mycobacterium bovis , coccidiodes immitis
mycobacterium fortuitum trychophyton
mycobactrium lprae histoplasma capsulatum
rickettsiaceae
mycoplasme pneumoniae PARASITES
leptospira interrogans Plasmodium - trypanosoma cruzi
trponeme pallidum toxoplasma gondii - giardia lamblia
campylobacter jejuni, campylobacter ascaris lumbricodes
fetus,campylobacter pylori campylobacter coli ecchinococcus granulosis
hellminthiase

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 135


TESTS DVALUATION
QUESTION1:
Enonc: Lrythme noueux :
Propositions:
A - saccompagne dune thrombose veineuse superficielle
B - laisse parfois une cicatrice indlbile
C - sige essentiellement sur la face dextension des jambes
D - passe successivement par les couleurs de la bilignie
E - saccompagne parfois de douleurs abdominales

QUESTION2:
Enonc: Les lsions histologiques de lrythme noueux :
Propositions:
A - sont variables selon ltiologie B - intressent lpiderme, le derme et lhypoderme.
C - se traduisent par une inflammation des septums inter lobulaires.
D - saccompagne de thromboses des veinules. E - saccompagne de lsions de vascularite.

QUESTION3:
Enonc: Lrythme noueux dtiologie mdicamenteuse :
Propositions:
A - Peut tre en rapport avec la prise dstroprogestatifs B - Ncessite habituellement un traitement corticode
C - Laisse volontiers une cicatrice dpigmente
D - Une desquamation est frquemment note la phase rsolutive
E Limputabilit est souvent vidente

QUESTION4:
Citer 4 affections susceptibles de se manifester par un rythme noueux associ un il rouge.

CAS CLINIQUE:
rythme noueux et hypercalcmie: consulter sur le site de la STMI: http://stmi.org.tn/docs/cascliniques.htm

QUESTION1: CDE QUESTION2: C QUESTION3: A QUESTION4: Sarcodose, Takayasu, Behcet, Entrocolite

RPONSES

136 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


SYNDROME INFLAMMATOIRE BIOLOGIQUE

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir le syndrome inflammatoire biologique
2- Reconnatre les diffrents marqueurs biologiques de linflammation
3- Mener lenqute tiologique devant un syndrome inflammatoire biologique
4- numrer les diffrentes tiologies dun syndrome inflammatoire biologique

INTRODUCTION ou dun tat physiologique engendrant llvation de la


VS, il existe de trs nombreux faux positifs et faux nga-
La raction inflammatoire est une raction de dfense tifs de la VS (annexe1)
de lorganisme contre une agression exogne (infec-
tion, traumatisme) ou endogne (immunologique). 2.2. LES PROTINES DE LINFLAMMATION
Dans la majorit des cas, cette raction inflammatoire Pour faire le diagnostic de certitude dune inflammation,
est protectrice et facilite llimination de lagent agres- on dispose de dosages fiables, sensibles et spcifiques,
seur. Dans certains cas, cette raction se prolonge et des protines de linflammation. La plupart sont produits
peut tre lorigine de complications (dnutrition, par le foie sous leffet des cytokines pro-inflammatoires
thrombose) (IL6, IL1 et TNF alpha). Elles peuvent tre classes selon
leurs cintiques dapparition, en protines de la phase
aigu (CRP) et celles de la phase subaigu comme lhap-
1. DFINITION toglobine ou le fibrinogne (Annexe2), le choix des pro-
tines doses se base sur certains critres:
Le syndrome inflammatoire biologique (SIB) est dfini - Une cintique rapide
couramment par une lvation de la vitesse de sdimen- - Une augmentation significative du taux plasmatique
tation associe laugmentation des protines dites de - Variation indpendante de ltiologie du SIB
linflammation avec des anomalies de llectrophorse - Dpendance exclusive de la raction inflammatoire
des protines sriques. Le diagnostic positif est facile, - Dosage prcis et rapide
mais le diagnostic tiologique peut tre difficile en lab- En pratique, on dose simultanment plusieurs protines
sence de points dappel cliniques. Une enqute tiolo- (de prfrence, une avec une cintique rapide et une
gique est ncessaire devant tout SIB et le traitement est autre cintique plus lente, exemple CRP et fibrinogne)
essentiellement tiologique.
2.2.1. LA C-RACTIVE PROTINE (CRP)
Elle a une cintique trs rapide, sa concentration plas-
2. LE DIAGNOSTIC POSITIF matique augmente ds la 6e heure, son taux augmente
de 10 1000 fois selon ltiologie. Sa demi-vie est
Le diagnostic est affirm devant laugmentation du taux courte et son taux redevient normal ds la fin de la r-
sanguin dune ou plusieurs protines de linflammation action inflammatoire. La CRP augmente en cas dinfec-
avec llvation de la VS. tion (bactrienne, virale, fongique), de noplasie solide,
dhmopathie (lymphome ou mylome), de maladies
2.1. LA VITESSE DE SDIMENTATION inflammatoires (vascularites, sarcodose, polyarthrite
La vitesse de sdimentation (VS) est dfinie par la hau- rhumatode ou spondyloarthropathie), de thromboses
teur de la colonne de plasma au-dessus du sdiment (veineuses et artrielles) et mme en cas de trauma-
(fait de globules rouges) et elle est apprcie en milli- tisme ou de ncrose (infarctus de myocarde, pancratite)
mtres/heure. Seule la mesure de la premire heure est
recommande. Le seuil est variable selon les mthodes 2.2.2. LES PROTINES CINTIQUE LENTES
utilises, lge et le sexe. Lhaptoglobine, le fibrinogne et lorosomucoide ont une
La formule de Miller: pour les femmes VS = (Age+10)/2 cintique plus lente. Elles atteignent un taux plasma-
et pour les hommes VS = Age/2 tique maximal en 3 4 jours, qui ne varie que de 2 10
Elle slve en 3 4 jours et se normalise en 3 6 se- fois le taux normal, leur demi-vie est plus longue 3 6
maines aprs linfection, elle slve aussi chez les ma- jours.
lades ayant un cancer, une maladie auto-immune ou in-
flammatoire. 2.3. LES AUTRES ANOMALIES BIOLOGIQUES
Toute augmentation de la VS ne traduit pas obligatoire- 2.3.1. LA PROCALCITONINE : augmente seulement au
ment un SIB, il peut sagir dun autre tat pathologique cours des infections bactriennes, parasitaires ou fon-

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 137


giques. Elle augmente ds la 3e heure et son dosage - Palpations des aires ganglionnaires et des creux
est rapide. Cest un bon marqueur dans les situations sus-claviculaires
durgence. Son dosage nest pas de pratique courante, - Examen des seins/Toucher vaginal
elle est plutt utilise dans les situations durgence et - Palpation du rachis et des masses musculaires (hma-
en milieu de ranimation. Elle permet de discerner les tome, myalgie)
infections bactriennes des infections virales et rationa- - Examen des articulations (arthrite, pseudo-polyarthrite
liser lutilisation des antibiotiques. rhizomlique)
- Auscultation cardiaque (souffles, frottements pricar-
2.3.2. PROTINES DITES NGATIVES puisque leurs taux diques) et pulmonaire
diminuent au cours de la raction inflammatoire tels que - Recherche des pouls et auscultation des trajets art-
lalbumine, la pralbumine et la transferrine. riels, rechercher des signes de phlbites.
- Palpation abdominale (masses, hpatomgalie, spl-
2.3.3. LANMIE INFLAMMATOIRE : elle est normo- nomgalie)/testicules (pididymite, orchite)
chrome normocytaire et argnrative. Si linflamma- - Toucher rectal: douleur, tumeur rectale
tion se prolonge, elle peut devenir microcytaire et hypo- - Bandelettes urinaires
chrome. Le fer srique est bas (squestration du fer par
les macrophages) et la ferritinmie est leve. 3.3. LES EXAMENS COMPLMENTAIRES
Les examens complmentaires sont hirarchiss et
2.3.4. LLECTROPHORSE DES PROTIDES (EPP): visent liminer en premier une cause infectieuse,
Les protines, aprs sparation sur gel dagarose ou rechercher en un second temps un cancer et enfin de
par lectrophorse capillaire, se rpartissent en 5 (ou 6) sorienter vers une maladie inflammatoire.
fractions: albumine, 1 globuline, 2 globulines, glo-
bulines (1 et 2) et les gammaglobulines. Les variations 3.3.1. BILAN DE LA PREMIRE SEMAINE
des protines de linflammation entranent des modifica- - Numration formule sanguine et plaquettes
tions de lEPP: - CRP, haptoglobine, EPP
- Une hypoalbuminmie - Fibrinogne, Taux de thrombine, temps de cphaline
- Une augmentation en alpha 1 (lorosomucoide migre active
en alpha1), - Bilan hpatique (transaminases, phosphatases alca-
- Une lvation de lalpha2 (lhaptoglobine). lines, gamma GT, bilirubine totale et conjugue)
- Le fibrinogne migre en bta gamma do une lva- - Calcmie, cratinine, ionogramme sanguin
tion des bta - Cratinine phosphokinase (CPK) et lacticodshydrog-
- Une hypergammaglobulinmie polyclonale: la CRP mi- nase (LDH)
gre en gamma et il ya une augmentation des immuno- - 3 hmocultures
globulines synthtises par les lymphocytes B actifs. - Examen cytobactriologique des urines (ECBU)
Il peut aussi sagir dun pic monoclonal qui oriente vers - Recherche de bacille de Koch (BK) dans les crachats et
certaines tiologies (mylome multiple, lymphome) ou les urines
dune hypogammaglobulinmie. - Srologies virales : cytomgalovirus (CMV), Epstein
Barr virus (EBV), HIV, hpatite B et C.
- Radiographie du thorax
3. ENQUTE TIOLOGIQUE - chographie abdominale et pelvienne
- Radiographie des sinus et panoramique dentaire
3.1. INTERROGATOIRE - Intradermo-raction la tuberculine
- Age et lorigine ethnique et gographique - Examens spcialiss: gyncologique, ORL, stomatolo-
- Antcdents personnels (tuberculose ancienne, cancer gique,
considr guri, prothse cardiaque, allergies) et fa- - Selon le contexte: anticorps antinuclaires, anticorps
miliaux (noplasies, maladie inflammatoire, tubercu- des cytoplasmes des polynuclaires neutrophiles, fac-
lose rcente) teur rhumatode et anticorps anti-peptide citrullin
- Habitudes (tabac, toxicomanie, alimentation), profes- (anti-CCP), dosage du complment, cryoglobulinmie
sion et HLAB27.
- Animaux et habitudes alimentaires- Prises mdica-
menteuses, vaccination, soins dentaires rcents 3.3.2. BILAN DE LA DEUXIME SEMAINE
- Voyages rcents Si au terme du bilan de premire intention, le SIB reste
inexpliqu, on compltera les explorations selon le
3.2. LEXAMEN PHYSIQUE contexte par
Lexamen doit tre trs complet et sera renouvel rgu- - Goutte paisse et srologie palustre
lirement la recherche de signe rcent - Scanner thoracique, abdominal et pelvien (tumeur,
- Prise de la temprature et du poids adnopathies, abcs profond)
- Palpation des sinus, de la thyrode et des glandes sali- - chographie cardiaque transparitale voire transso-
vaires phagienne
- Examen de la cavit buccale et conduits auditifs ex- - Biopsie de lartre temporale (maladie de Horton)
ternes - Ponction sternale +/- myloculture (leishmaniose, tu-
- Examen cutan (purpura, livdo, lsions urticariennes, berculose, mylome multiple)
rythme noueux) - Fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvolaire

138 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


- Echographie doppler veineux - Maladie de Still
- Fibroscopie sophagienne et gastro-duodnale, colos- - Entropathie inflammatoire
copie (noplasie, maladie inflammatoire de lintestin) - Maladie priodique
- Electromyogramme et biopsie musculaire
- Biopsie hpatique (sarcodose, tuberculose) 4.3. NOPLASIES: le SIB est rarement isol, il
- Bilan immunologique si non fait saccompagne dune altration de ltat gnral et peut
sassocier une fivre. Le scanner thoracoabdominal
3.3.3. BILAN DE LA TROISIME SEMAINE pelvien est souvent lexamen le plus rentable. La
On peut tre amen demander selon le contexte: confirmation du diagnostic final ncessitera une tude
- Scintigraphie aux polynuclaires marqus anatomopathologique.
- Tomographie mission de positrons (PET-scan)
- Gne de la fivre mditerranenne 4.3.1. SOLIDES : poumon, prostate, sein, rein, tube di-
Si au terme de ces tapes, le bilan reste ngatif, deux gestif, foie, pancras
situations peuvent se prsenter:
- Ltat du patient est rassurant, on peut proposer lex- 4.3.2. HMOPATHIES MALIGNES : lymphomes, leuc-
pectative avec une surveillance rgulire et rapprocher mies
la recherche de nouveaux signes et refaire les exa-
mens complmentaires en fonction de lorientation cli- 4.4. CAUSES VASCULAIRES
nique - Thrombose veineuse, embolie pulmonaire
- Sinon, on peut proposer un traitement dpreuve selon - Anvrysme de laorte
le contexte et au cas par cas: - Infarctus du myocarde
Traitement
antituberculeux - Hmatome
Antibiothrapie
probabiliste
Corticothrapie
4.5. MDICAMENTS
Limputabilit repose sur les arguments suivants : in-
troduction rcente, ruption cutane, hyperosinophilie.
4. DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE En cas de doute, seul larrt du mdicament permet de
confirmer la responsabilit du mdicament.
4.1. CAUSES INFECTIEUSES Vaccins

4.1.1. BACTRIENNES: Sulfamides,
antipileptiques (carbamazbine, diph-
- La tuberculose est rechercher systmatiquement nylhydantoine)
puisquon est un pays dendmie. Cordarone,
allopurinol, bromocriptine
- Endocardite dOsler (valvulopathie connue ou non, Cytotoxiques

soins dentaires rcents, foyer digestif ou dentaire)
- Infection urinaire ou une pneumopathie 5. VOLUTION
- Infections dentaires, sinusite, gyncologique et abdo-
minale ou une spondylodiscite. Le SIB disparat aprs traitement de la cause.
- Brucellose, fivre Q Un SIB prolong peut entraner des complications:
- Une anmie
4.1.2. VIRALES: CMV, EBV, HIV, les hpatites - Une thrombocytose
- Une hypoalbuminmie avec dnutrition et dme
4.1.3. PARASITAIRES: paludisme, leishmaniose - Augmentation du risque thrombo-embolique
- Amylose AA
4.1.4. FONGIQUES (chez les immunodprims ++): cryp-
tococcose, aspergillose, candidose
6. CONCLUSION
4.2. MALADIES INFLAMMATOIRES
ET AUTO-IMMUNES : voques en fonction du Le SIB est un motif frquent de consultation en mde-
terrain et lorigine ethnique cine interne. Le diagnostic tiologique est ais quand il
- Maladie de Horton (systmatiquement voque devant est orient par la clinique. Par contre quand le SIB est
un SIB du sujet g), Takayashu (femme jeune) apparemment isol, lenqute tiologique est difficile et
- Pseudopolyarthrite rhizomlique isole ou associe doit tre mene par tape et selon le contexte. Parfois
la maladie de Horton. aucune cause nest objective ncessitant une surveil-
- Vascularite ANCA ou panartrite noueuse lance rgulire et la reprise du bilan tiologique ou lin-
- Lupus rythmateux systmique, polyarthrite rhuma- dication demble dun traitement dpreuve si ltat du
tode patient oblige.
- Sarcodose ou granulomateuse hpatique

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 139


ANNEXES

ANNEXE1: PIGES ET LIMITES DE LA VITESSE DE SDIMENTATION


VS leve en labsence dinflammation:
ge

Anmie

Hypergammaglobulinmie

Macrocytose

Hypercholestrolmie

Obsit

Grossesse

Insuffisance
rnale
Syndrome
nphrotique
Traitements:
hparine, stro-progestatifs
Prlvements:
hmolyse, citrate, temprature leve
Vs normale en prsence dinflammation
Anomalies
des GR: polyglobulie, drpanocytose, anisocytose
Hyperviscosit

Hyperleucocytose
importante (> 50000el/mm3)
Cryoglobulinmie

Anomalies
protiques: hypofibrinmie, hypogammaglobulinmie
Cachexie

Insuffisance
hpatocellulaire
Traitements:
corticode, andrognes
Prlvements:
dlai long de lecture, temprature basse

ANNEXE2: CINTIQUE ET TAUX DES DIFFRENTES PROTINES DE LINFLAMMATION


Phase de Dlai
Protines Taux en cas dI Demi-vie normalisation
linflammation daugmentation
Phase aigu CRP 10 100 N DsH8 24 H 1 2 semaines
Haptoglobine >2g/l
Phase subaigu orosomucoide >1g/l 3 4 jours 3 6 jours 9 12 jours
Fibrinogne >4g/l

140 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


TESTS DVALUATION
Q1
Parmi les marqueurs de linflammation, lequel se normalise le plus rapidement aprs traitement:
A- Haptoglobine
B- Albumine
C- Vitesse de sdimentation
D- C- ractive protine
E- Fibrinogne

Q2
Chez un homme g de 65 ans, quelles tiologies vous voquez en premier devant un SIB?
A- Un cancer du poumon
B- Une tuberculose
C- Une maladie de Horton
D- Une maladie priodique
E- Une maladie de Crohn

Q3
Quelles sont les protines quon dose de routine pour confirmer un SIB?

Q1/ D Q2/ A, B, C Q3/ CRP Fibrinogne

RPONSES

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 141


DCEM3

MDECINE
INTERNE
GRIATRIE

142 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


LA SNESCENCE

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir le vieillissement.
2. Dfinir les termes: vieillesse, snescence, griatrie, grontologie.
3. Dcrire les principaux effets du vieillissement morphologique chez lhomme.
4. Dcrire les principaux effets du vieillissement fonctionnel chez lhomme.

INTRODUCTION I. INTRODUCTION-DEFINITIONS

La vieillesse est une priode invitable et naturelle En biologie, la snescence (du latin senex, vieil
de la vie humaine caractrise par une baisse des homme ou grand ge) ou vieillissement est un pro-
fonctions physiques, la perte du rle social jou comme cessus physiologique qui entrane une lente dgradation
adulte, des changements dans lapparence physique et des fonctions de lorganisme.
un acheminement graduel vers une diminution des ca- Le vieillissement dun organisme dbute aprs la phase
pacits de maturit, et progresse alors de faon irrversible
(B. R.Mishara, R.G. Riegel, le vieillissement, Presses jusqu la mort. Il se caractrise le plus souvent par une
Universitaires de France, Paris, 1984). dgradation des capacits gnrales de lorganisme.

Les mdecins sont amens soigner des personnes Le vieillissement correspond lensemble des proces-
ges quils soient gnralistes ou spcialistes, au ca- sus physiologiques et psychologiques qui modifient la
binet ou lhpital. structure et les fonctions de lorganisme partir de lge
mr. Il est la rsultante des effets intriqus de facteurs
Une bonne connaissance du vieillissement normal est gntiques (vieillissement intrinsque) et de facteurs
indispensable afin de distinguer les effets du vieillis- environnementaux auxquels est soumis lorganisme tout
sement de ceux des maladies. En effet, attribuer au long de sa vie.
tort certains symptmes aux effets du vieillissement Il sagit dun processus lent et progressif qui doit tre dis-
conduit mconnatre des problmes de sant et n- tingu des manifestations des maladies. Ltat de sant
gliger leur prise en charge et leur traitement. dune personne ge rsulte habituellement des effets
du vieillissement et des effets additifs de maladies pas-
Le processus de vieillissement est complexe et mul- ses (squelles), actuelles, chroniques ou aigus.
tifactoriel. Les progrs de la recherche ont permis de
reconnatre le rle important des facteurs gntiques, La vieillesse connat plusieurs dfinitions.
des altrations du fonctionnement cellulaire ou des LOMS retient le critre dge de 65 ans et plus. Une d-
systmes de protection contre loxydation, ou encore le finition sociale utilise lge de cessation dactivit pro-
rle des modifications du mtabolisme des protines fessionnelle, ce qui revient entrer dans la vieillesse
telle la glycation non enzymatique. 55 - 60 ans! Pour le calcul des taux dquipements et de
services destins aux personnes ges, lge de 75 ans
La meilleure connaissance des mcanismes du vieillis- est pertinent. Enfin lge moyen constat dans les insti-
sement permet aujourdhui denvisager des stratgies tutions griatriques est denviron 85 ans. La perception
susceptibles de prvenir certains effets du vieillisse- de sa vieillesse ou de celle des autres est trs variable et
ment. personnelle.

La griatrie est la discipline mdicale qui prend en


charge les personnes ges malades. Il ne sagit pas
actuellement dune spcialit dexercice. Elle est moins
dfinie par le fait de soigner des personnes ges que
par la faon dont on le fait.

La grontologie est la science qui tudie le vieillisse-


ment dans tous ses aspects: biomdical, socio-cono-
mique, culturel, dmographique...

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 143


II. EFFET DU VIEILLISSEMENT Lexercice physique permet de ralentir la baisse de la
SUR LORGANISME masse musculaire etprserver donc un meilleur capital
de dfense.
Le vieillissement saccompagne dune diminution des
capacits fonctionnelles de lorganisme. Dune faon - Glucose:
gnrale, cette altration est la plus manifeste dans les Le vieillissement est associ au dveloppement dune
situations qui mettent en jeu les rserves fonctionnelles intolrance au glucose.
(effort, stress, maladies aigus). Le dfaut semble tre une rsistance linsuline (la
Cette diminution des rserves fonctionnelles induit une plupart des tudes montrent une augmentation de lin-
rduction de la capacit de lorganisme sadapter aux sulinmie).
situations dagression. De mme, plusieurs systmes Ceci entrane une moindre pntration du glucose dans
de rgulation de paramtres physiologiques savrent le foie et surtout dans le muscle squelettique ce qui en-
moins efficaces chez le sujet g. gendre une baisse des rserves en glycogne. Do une
Il faut souligner que cette rduction fonctionnelle lie augmentation du risque dhyperglycmie, risque majo-
au vieillissement est trs variable dun organe lautre r lors de tout hypermtabolisme.
(vieillissement diffrentiel interorgane).
De plus, ge gal, laltration dune fonction donne - Lipides: Linsulino-rsistance entrane une lipolyse ac-
varie fortement dun individu g lautre (vieillissement clre ce qui entrane:
interindividuel). Une augmentation des acides gras libres (AGL) dans la
La population ge est ainsi caractrise par une grande circulation
htrognit. En effet, les consquences du vieillisse- Une augmentation des LDL dans le sang
ment peuvent tre trs importantes chez certains sujets Une baisse du mtabolisme des HDL dans le foie ce qui
gs et tre minimes, voire absentes chez dautres indi- entrane une augmentation du HDL plasmatique.
vidus du mme ge (vieillissement russi, vieillissement
usuel, vieillissement avec maladies). - Leau: Deux faits importants sont relever:
La masse hydrique diminue avec lge
1. LE VIEILLISSEMENT DU MTABOLISME Les mcanismes rgulateurs sont eux aussi modifis:
ET DES HORMONES: Le
seuil de perception de la soif est plus lev
Le phnomne commun du vieillissement des glandes Le
pouvoir de concentration des urines est diminu
endocrines consiste en un ralentissement de lutilisation Il en rsulte une moins bonne compensation de la ds-
priphrique des hormones qui entrane une diminution hydratation avec pour consquence un besoin rgulier
de la scrtion de la majorit dentre elles. dapport hydrique.
Deux mcanismes semblent tre impliqus:
- Modification du mtabolisme cellulaire - Calcium: La perte osseuse avec lge est inluctable:
- Un retard de conversion priphrique de lhormone Perte osseuse post-mnopausique chez la femme
La diminution de la scrtion ne signifie pas que le Perte osseuse snile dans les deux sexes
vieillissement saccompagne dune insuffisance glandu- Il faut noter galement que:
laire puisquil sagit en fait dune adaptation de la fonc- Labsorption rgulable du calcium sestompe avec lge
tion endocrine au mtabolisme priphrique. Labsorption du calcium devient chez les sujets gs
uniquement fonction de sa concentration dans la lu-
1-1. EFFETS DU VIEILLISSEMENT SUR LES RYTHMES mire intestinale.
BIOLOGIQUES:
Le vieillissement entrane: - Mtabolisme de la vitamine D: Chez le sujet g, des
- Altrations morphologiques et neurochimiques des altrations spcifiques de lapport et du mtabolisme de
noyaux suprachiasmatiques qui entranent des ano- la vitamine D sont observes:
malies de la rythmicit circadienne avec diminution de Les apports en vitamine D sont diminus
lamplitude des variations nycthmrales ainsi quune Le vieillissement de la peau est associ une diminu-
avance de phase: cortisol, Tsh, Gh, prolactine. Ces al- tion de la synthse locale de prvitamine D
trations seraient dues pour lessentiel au vieillisse- La diminution de lactivit de la 1- hydroxylase rnale
ment de lhorloge biologique. entrane une diminution de labsorption du calcium in-
- Altrations importantes de la qualit du sommeil avec: testinal ce qui entrane une carence en vitamine D.
Diminution
du sommeil lent
Diminution
du sommeil paradoxal - Axe corticotrope: Son fonctionnement est normal chez
Augmentation
du nombre et de la dure des veils au le sujet g. La production du
cours du sommeil. cortisol diminue dans la mme proportion que la masse
Ainsi, chez le sujet g il y a tendance un endormisse- mtabolique active. La production et les taux plasma-
ment et un rveil plus prcoce. tiques de laldostrone diminuent avec lge.

1-2. MODIFICATIONS MTABOLIQUES: - Axe thyrotrope: La T4 ne se modifie pas avec lge.


- Protines: Une diminution progressive de la T3 est habituellement
Le mtabolisme protique se modifie peu avec lge. observe. La Tsh dose par mthode ultra-sensible reste
Masse des rserves protiques diminue de 30 40% normale chez le sujet g.
entre 25 et 65 ans.

144 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


- Les hormones sexuelles: et aux mdicaments antiarythmiques. Le nud A-V, le
La dhydropiandrostrone (DHEA) : Elle est scr- tronc commun du faisceau de His et ses branches sont
te dans la zone rticule des glandes surrnales. galement touchs par le vieillissement.
Produite ds la vie intra-utrine en en grande quan-
tit elle constitue la source principale des strognes Modifications fonctionnelles : La dgnrescence
placentaire. la naissance les taux circulants chutent myocardique nentrane pas de rpercussion fonc-
pour slever de nouveau vers lge de 5 8 ans (dans tionnelle majeure. La capacit contractile de la fibre
les 2 sexes) dfinissant ladrnarche. Ils atteignent musculaire ne varie pas avec lge. Seuls les temps de
leur niveau maximal entre lge de 20 30 ans (aussi contraction et de relaxation (priode rfractaire) sal-
bien chez lhomme que chez la femme, avec des taux longent, en raison du ralentissement du cycle du cal-
suprieurs chez lhomme), puis dcroissent progressi- cium. Ce ralentissement influe sur la vitesse de rem-
vement et linairement avec lge. Cest cette dgres- plissage ventriculaire qui diminue de 50% entre 20 et
sion avec lge (qui contraste avec la stabilit des taux 70 ans. Cependant, ce dficit de remplissage li la
des autres hormones strodiennes comme le cortisol relaxation incomplte est compens par une augmen-
ou laldostrone) qui a fait pour certains de la DHEA tation de la pression auriculaire, si bien que le volume
un marqueur du processus de vieillissement. La s- de remplissage demeure plus ou moins constant avec
nescence ne serait plus quun syndrome de dficit lge. Les sujets gs compensent donc le dficit de re-
en DHEA . Elle constitue un important prcurseur laxation ventriculaire par une hypertrophie auriculaire.
lorigine de la synthse intracellulaire de composs Cette participation auriculaire au remplissage ventri-
androgniques et strogniques. On estime que 30% culaire peut doubler chez les sujets gs par rapport
des andrognes chez lhomme et plus de 90% des s- aux jeunes. Cest en cas de pathologie associe (HTA,
trognes chez la femme mnopause proviennent de ATS, diabte, etc.) que les altrations dgnratives se
la conversion tissulaire de la DHEA. Chez lhomme, il rpercutent de faon plus vidente sur la fonction myo-
ny a pas actuellement darguments probants pour af- cardique.
firmer que la forte baisse de la DHEA avec lge a des Au repos, la frquence cardiaque est plus ou moins
consquences cliniques spcifiques, en dehors dun comparable chez les sujets jeunes et gs. leffort,
possible effet sur la densit osseuse. Chez la femme, la frquence cardiaque max chute de 5-10/min par d-
la supplmentation entrane une augmentation de la cennie, quel que soit le niveau dentranement. Ce ph-
masse maigre, sensation de bien-tre, amlioration nomne a t dmontr par de nombreuses tudes.
de la densit osseuse, amlioration de la libido ainsi
quune amlioration caractristique de la peau (hydra- - VIEILLISSEMENT VASCULAIRE:
tation, paisseur, pigmentation). Modifications structurales: La snescence vasculaire
Les autres hormones sexuelles : Leur volution avec se caractrise par une augmentation du calibre artriel
lge fera lobjet dun cours part. et un paississement des parois (mdia surtout) li
la prolifration du collagne. Llastine subit une d-
2. LE VIEILLISSEMENT DE LAPPAREIL gradation entranant une diminution de la capacit de
CARDIO-VASCULAIRE dilatation des gros vaisseaux. La diminution du rapport
- VIEILLISSEMENT CARDIAQUE lastine/collagne, la fragmentation des fibres dlas-
Modifications structurales : Avec lge, le cur aug- tine et les altrations des mucopolysaccharides abou-
mente de poids et la paroi ventriculaire spaissit, no- tissent une fibrose vasculaire qui modifie les propri-
tamment au niveau du septum. Le nombre de myocytes ts mcaniques de lartre. Les cellules musculaires
samenuise, mais leur taille augmente. La matrice col- lisses prolifrent et migrent dans lespace sous-inti-
lagne se dveloppe et se modifie, induisant une fibrose mal, accompagnes de dpts lipidiques et de macro-
paritale et une hypertrophie concentrique. La chambre phages. Sur les troncs principaux naissant de laorte,
ventriculaire se rigidifie en raison de la diminution du la matrice extracellulaire saltre (foyers mucodes,
nombre et du pouvoir contractile des myocytes dune ncrose kystique, calcifications). Les cellules endo-
part, de la fibrose paritale dautre part. De plus, des thliales spaississent et leur alignement devient
dpts amylodes ou des calcifications infiltrent la pa- anarchique, surtout en cas dinactivit physique. Les
roi et des altrations myofibrillaires touchant aussi artrioles et les capillaires ne sont pas pargns par
bien lactine que la myosine apparaissent avec lge. la snescence. Les artres priphriques chez le sujet
Linvolution fibreuse paissit et rigidifie les valvules. La g ont souvent un aspect dur et tortueux la palpa-
valve mitrale est frquemment lse: calcification de tion. Ceci est essentiellement d la calcification de la
lanneau, fibrose valvulaire, dgnrescence mucode, tunique moyenne et au remplacement des fibres mus-
hyperplasie fibrolastique formant des nodules sur les culaires et lastiques par du tissu collagne.
bords daffrontement. Parfois, la fibrose entrane une
soudure des valves et dtermine un rtrcissement ori- Modifications fonctionnelles: Ces modifications de la
ficiel (valve aortique surtout). Ces altrations valvulaires structure paritale entranent une altration des pro-
associes des modifications des cordages et des pi- prits mcaniques artrielles. La TA systolique aug-
liers altrent le remplissage ventriculaire. Le tissu no- mente avec lge, en raison de lpaississement et de
dal sappauvrit en cellules P (-80% chez les sujets trs la perte dlasticit des parois artrielles. Il en rsulte
gs). Il en rsulte un dysfonctionnement sinusal (in- une augmentation de la post-charge et du travail car-
suffisance chronotrope) qui explique la sensibilit par- diaque qui est compense par lhypertrophie ventricu-
ticulire des personnes ges aux manuvres vagales laire. Lendothlium vasculaire joue un rle primordial

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 145


dans le processus de vieillissement de larbre artriel. volume rsiduel/capacit vitale augmente (passant de
ltat normal, le systme endothlial est quiescent. 25% 20 ans 40% vers 70 ans).
Il favorise les fonctions vasodilatatrices, antithrom- - La ventilation maximale par minute baisse de 40 %
biques, anti-inflammatoires et antiprolifratives. Avec entre 20 et 80 ans avec chute du rapport de Tiffeneau.
lge, et surtout sous linfluence de linactivit ou de pa- - titre de compensation, la frquence ventilatoire aug-
thologies associes, le systme endothlial sactive et mente, mais la saturation artrielle en oxygne baisse
altre les fonctions prcites. Les ajustements rflexes (elle est de 96% 50 ans et de 90% 70 ans) de mme
du systme vasomoteur sont diminus ainsi que la que la pression partielle en oxygne du sang artriel
sensibilit des barorcepteurs. Il en rsulte une limita- (PaO2).
tion de la marge dadaptation vasomotrice aux change- - La diffusion alvolo-capillaire diminue rgulirement
ments de position ou de temprature et une sensibilit avec lge.
accrue aux mdicaments tropisme vasculaire. Ces modifications sont lentes et progressives. Le sujet
g sy adapte dans les conditions normales. Au repos le
- LA PRESSION ARTRIELLE: Avec lge, les valeurs de poumon du sujet g rpond parfaitement aux besoins
la pression artrielle tendent augmenter, notamment respiratoires. Le poumon du sujet g est cependant
la TA systolique, en raison surtout de la perte dlasti- trs vulnrable. Cet quilibre peut tre rompu leffort
cit des parois artrielles.la pression diastolique slve et surtout loccasion de manifestations pathologiques
peu ou pas au-del de 55 ans. Cette augmentation est broncho-pulmonaires ou cardiovasculaires.
constate partir de la quatrime et jusqu la septime
dcennie et atteint son plafond entre 65 et 75 ans. Elle 4. LE VIEILLISSEMENT SYSTME NERVEUX
est due la diminution de la compliance artrielle. 4-1. SYSTME NERVEUX CENTRAL:
- Cerveau:
3. LE VIEILLISSEMENT DE LAPPAREIL Le poids moyen du cerveau masculin est de 1.340kg
RESPIRATOIRE: 20 ans. Il diminue lentement jusqu 70-80 ans (poids
3-1. LES MODIFICATIONS ANATOMIQUES: moyen 70 ans: 1.290kg) puis plus rapidement par-
- Les espaces ariens sont largis. Leurs parois ne sont tir de 80 ans. Cette rduction du poids saccompagne
toute fois pas dtruites. dune rduction du volume crbral. Ces rductions se-
- Le nombre des alvoles diminue (il passe de 310 280 raient plus rapides chez lhomme que chez la femme.
millions entre 30 et 60 ans). Elles sont dues la fois la rarfaction des neurones
- Les diffrents constituants des cloisons (fibres colla- et latrophie neuronale. Celle-ci est en partie compen-
gnes, lames lastiques, rseau capillaire) sont rduits se par la croissance dendritique des neurones restants.
ce qui entrane une diminution de llasticit pulmo- Cette involution nest pas homogne et se manifeste sur-
naire. tout dans les aires prfrontales et supro-temporales. La
- Involution de larbre bronchique et des tissus de sou- perte neuronale estime 10000 cellules par jour lge
tien. de 25 ans atteindrait 100000 40 ans. Ainsi un individu
- Au niveau des bronchioles, on note la prsence de nom- de 65 ans a perdu 1 milliard de neurones sur un capital
breuses mtaplasies pithliales ainsi quun important initial valu 44 milliards.
exsudat muco-purulent. Les cellules cilies diminuent Lexamen histopathologique dindividus gs non at-
au profit des cellules caliciformes qui augmentent. teints de maladies neurologiques met en vidence plu-
Ceci entrane une mauvaise puration bronchique do sieurs lsions, mais aucune nest spcifique de la s-
une vulnrabilit accrue aux infections broncho-pul- nescence crbrale. On dcrit ainsi sous le terme de
monaires et tous les irritants bronchiques. lsions sniles un ensemble daspects neuro-patho-
- Le diaphragme est frquemment festonn (constata- logiques : les plaques niles, lamylose vasculaire, les
tion radiologique trs frquente chez le sujet g). dgnrescences neurofibrillaires et laccumulation de
ces modifications viennent sajouter celles de la cage lipofuschine. Ces aspects sont identiques morphologi-
thoracique: quement et biochimiquement ceux observs dans cer-
- Cyphose par amincissement des disques intervert- tains tats pathologiques comme la dmence snile de
braux et tassement vertbral d la rarfaction os- type Alzheimer. Toutefois ils sont quantitativement moins
seuse. nombreux. Le systme neurotransmetteur dopaminer-
- Ankylose costo-vertbrale gique est altr. En revanche, le systme cholinergique
- Calcification des cartilages costaux est peu ou pas touch.
- Atrophie des muscles respiratoires
Le rsultat sera une diminution de lampliation de la Consquences cliniques:
cage thoracique. Leur apprciation est malaise en raison de labsence
de certitudes scientifiques. Le dclin des performances
3-2. LES MODIFICATIONS FONCTIONNELLES: est rel. Il se manifeste pour lensemble des aptitudes
La diminution de la compliance pulmonaire et de la com- explores par psychomtrie que vers 70-75 ans. Certains
pliance thoracique rendent compte de la rduction de la chappent totalement ce dclin. Pour beaucoup mme
capacit ventilatoire au cours du vieillissement: au-del de 80 ans ce dclin reste sans consquences d-
- La capacit vitale diminue avec lge (17.5 cm/m de favorables. Ce dclin est en outre diffrentiel: les capa-
surface corporelle/an). cits les plus sensibles laction de lge sont la rapidit
- Le volume rsiduel est en augmentation constante mentale, lapprentissage et la mmorisation. Parmi les
(13cm/m de surface corporelle/an). Ainsi, le rapport tableaux cliniques quon a pu relier au vieillissement c-

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rbral physiologique : les troubles mnsiques des faits - La conversion des protines de bas poids molculaire
rcents. Il est souvent trs difficile daffirmer la cause en protines de haut poidsmolculaire insolubles
de la baisse de lefficience intellectuelle chez une per- Le vieillissement du cristallin entrane:
sonne ge. Sagit-il dun trouble normal pour lge - Une rduction de laccommodation (presbytie) gnant
qui tmoigne du vieillissement crbral ou bien dun tat la lecture de prs
pathologique dbutant? Mme lexamen neuro-patholo- - Une opacification progressive du cristallin dbutant
gique post-mortem comme nous lavons vu se heurte un ge plus tardif et retentissant sur la vision (ca-
de grandes difficults. Un entranement intellectuel per- taracte). La morphologie et lvolutivit de ces opaci-
met de ralentir le processus de vieillissement. fications sont cependant trs variables. Elles peuvent
tre corticales et priphriques nentranant quune
- Cervelet: discrte gne visuelle. En revanche, lorsque lopacifi-
Au niveau du cervelet les lsions des pdoncules crbel- cation touche la capsule postrieure du cristallin elle
leux suprieurs seraient responsables du tremblement est responsable dun trouble visuel important (car elle
snile particulirement frquent chez le sujet g. Il sinterpose sur le trajet du rayon lumineux entre la pu-
prdomine aux membres suprieurs et dans les rgions pille et la rtine).
distales. La tenue dun objet laccentuer. La participation La conjonctive: Avec lge, une hyalinisation et un d-
des muscles du larynx est responsable des modifications pt de graisse apparaissent pouvant tre responsables
de la voix (voix chevrotante). dune coloration jauntre (pingueculae).
La rtine : Le vieillissement de la rtine est marqu
4-2. LE VIEILLISSEMENT DU SYSTME NERVEUX par laugmentation relative du tissu de soutien par
PRIPHRIQUE: rapport aux cellules nobles: photorcepteurs, cellules
Il revt laspect dun affaiblissement des fonctions mo- bipolaires et cellules ganglionnaires (exemple : perte
trices et sensitives. de cellules ganglionnaires rtiniennes dans le nerf op-
- Le mode de sensibilit le plus nettement altr est la tique denviron 50 % vers lge de 70 ans). Il y a une
sensibilit vibratoire dont la perte diminution des cnes aprs lge de 40 ans en parti-
est progressive ds la cinquantaine touchant surtout les culier des cnes foveolaires. Lpithlium pigmentaire
extrmits des membres infrieurs et pargnant les prsente avec lge une nette diminution du nombre de
membres suprieurs. Les autres modes de sensibilit cellules et une augmentation de la taille des cellules
sont plus faiblement altrs. La perception des dou- restantes.
leurs profondes tend diminuer avec lge. Au niveau du nerf optique : Il y a un paississement
- Les rflexes ostotendineux deviennent progressive- des septa fibreux supports des vaisseaux nourriciers.
ment plus difficiles obtenir avec Le dbit circulatoire sen trouve diminu ce qui en-
lge pour finalement disparatre pour certains dentre trane des troubles nutritionnels des fibres nerveuses
eux. Labolition des rflexes achillens est banale et des cellules neurogliales pouvant tre lorigine des
au-del de 70 ans. Labolition des rflexes rotuliens est troubles de la conduction.
plus tardive vers 90 ans.
- Les vitesses de conduction nerveuses diminuent avec 5-2. VIEILLISSEMENT AUDITIF:
lge. Cette rduction est estime La snescence de loreille est un processus inluctable.
1 mtre/seconde chaque dcennie pour les fibres mo- Linvolution des structures neurosensorielles commence
trices partir de 25 ans. Elle est moindre pour les fibres ds la fin de ladolescence. Il existe donc une presbya-
sensitives. cousie normale difficile dfinir. Il nexiste pas de courbe
audiomtrique de rfrence. Si les lsions histologiques
5. LE VIEILLISSEMENT SENSORIEL dbutent ds la 3e dcennie, les plaintes subjectives
5-1. VIEILLISSEMENT OCULAIRE ne dbutent gnralement que vers lge de 70 ans.
Tous les lments de lil vieillissent de manire diff- La presbyacousie est un processus complexe o inter-
rente. viennent le vieillissement de loreille interne, celui des
Au niveau de la corne: Il est trs frquent de constater voies auditives et du cortex crbral. La perte auditive est
chez les personnes ges ainsi associe des troubles de la comprhension, de la
un arc cornen (ou grontoxon) d un dpt lipi- vigilance et de la mmorisation qui participent au retrait
dique pricornen. Cet arc cornen est sans significa- social de la personne ge.
tion pathologique chez les personnes ges.
Pupille: Le diamtre pupillaire se rtrcit entranant le 6. LE VIEILLISSEMENT DE LAPPAREIL
myosis snile. LOCOMOTEUR: Le vieillissement physiologique de
Le cristallin: La croissance du cristallin seffectue par lappareil locomoteur diminue les possibilits de dpla-
superposition au noyau ftal cement du sujet g.
central de couches priphriques successives de cel-
lules nouvelles. 6.1. VIEILLISSEMENT ARTICULAIRE
mesure quelles vieillissent, ces cellules ne sont pas - Cartilage:
limines, mais saccumulent en un noyau dur central Le vieillissement du cartilage articulaire est indiscu-
(qui commence se former ds lge de 30 ans). La den- table. Certaines proprits du cartilage articulaire se
sit de ce noyau augmente avec lge cause de: modifient au cours de lexistence. Ces modifications int-
- La superposition de diffrentes couches cellulaires ressent lanatomie, les proprits physiques et la consti-
- La diminution de la teneur en eau tution biochimique du cartilage articulaire et tmoignent

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 147


dune certaine altration avec lge de lintgrit tissu- Ainsi, les mouvements des membres suprieurs sont
laire du cartilage. Le cartilage des sujets gs devient longtemps conservs alors que lactivit des membres
moins cellulaire et moins rsistant mcaniquement. Ds infrieurs implique dans les automatismes de marche,
la trentaine, les surfaces articulaires se parsment de dquilibration se dsadapte plus rapidement.
fissures qui augmentent de frquence et en tendue avec
lge. Le cartilage calcifi samincit avec lge, mais ne - La masse musculaire: Elle diminue de 30 40% entre
disparat jamais, ne met jamais los sous-chondral nu, 21 et 70 ans. Cette diminution touche lensemble des
diffrence fondamentale avec larthrose. Le changement muscles, prdomine aux membres infrieurs et au tronc
essentiel dans les proprits physiques du cartilage et elle est variable dun individu un autre et suivant ses
vieillissant est une rduction progressive de la rsistance activits.
des fibres, avec une plus grande fatigabilit aux effets
des petites tractions rptes. Un ramollissement des - La force musculaire: Elle est maximale entre 25 et 30
cartilages des sujets gs est not. La composition bio- ans, puis il se produit une perte de 1%/an entre 45 et
chimique du cartilage snescent est diffrente de celui 55 ans, 1.5-2 % entre 55 et 65 ans puis 2%/an au-de-
du cartilage jeune et du cartilage arthrosique: l de 65 ans. Ainsi 80 ans on a la moiti de la force
La teneur en eau dcrot, perdant environ 5% de 20 ans. Cette perte nest pas uniforme, les diffrents
Le collagne de type II reste stable en quantit, mais groupes musculaires de chaque individu vieillissent dif-
devient moins soluble fremment.
Le taux de protoglycanes agrges est inchang.
- lasticit musculaire: Les muscles snescents nces-
- Structures capsulo-ligamentaires: sitent un tirement moindre pour atteindre une tension
La snescence saccompagne dune rtraction compa- musculaire isomtrique maximale. Par consquent il
rable celle observe lors de la non-utilisation dune existe une diminution de la souplesse et une restriction
articulation. Le jeu articulaire est limit. Ces atteintes se damplitude dans les gestes et les mouvements.
constituent progressivement et restent longtemps igno-
res du sujet g, car elles ne perturbent pas sa vie quo- - Tonus musculaire: Il existe un allongement du temps
tidienne. Le vieillissement des rcepteurs sensitifs arti- de contraction et du temps de latence, ainsi quune diffi-
culaires prsents au niveau des membranes capsulaires cult de relchement.
et des ligaments reste mal connu. On sait toute fois que
leur nombre diminue. 6.2.2. Les tendons:
La matrice dun tendon normal est constitue essentiel-
6.2. VIEILLISSEMENT MUSCULAIRE ET TENDINEUX: lement de
Consquence progressive et invitable du vieillissement, collagne de type I. La composition et la concentration
il se manifeste par une diminution progressive de la force du collagne sont modifies chez les sujets gs:
physique. - Soit par une tension excessive des microfibres tendi-
neuses
6.2.1. Les muscles: - Soit par dautres facteurs tels quune hypo perfusion,
- Modifications anatomiques: une hypoxie tissulaire ou le rle des cytokines et des
Macroscopie: facteurs de croissance.
Aspect jauntre Ces variations saccentuent avec lge et fragilisent la
Consistance
moins lastique structure de la fibre tendineuse prdisposant la rup-
Atrophie ture.
Microscopie:
Fibres irrgulires, diminution de nombre et de taille 6.3. VIEILLISSEMENT OSSEUX:
Infiltration
graisseuse, dpts de lipofuscine La perte osseuse demeure un processus normal du vieil-
Rpartition diffrente des fibres: Type I (contraction lissement. La corrlation lge est primordiale, le sch-
lente) conserve; Type II (contraction rapide) dimi- ma de la perte osseuse est similaire dans les diverses
nue. parties du squelette. Les femmes perdent entre la ma-
turit et la vieillesse environ 45% de los vertbral, 35%
- Modifications biochimiques: Le tissu musculaire g de los priphrique (dont 13-20 % la mnopause). La
contient moins dATP avec rduction de la capacit oxy- forme de los ne se modifie pas au cours du vieillisse-
dative entranant des altrations des niveaux nergiques ment, par contre son architecture interne saltre avec
par diminution de lactivit enzymatique. rupture de traves et rarfaction de los spongieux et
amincissement cortical par rsorption endostale lar-
- Rle du systme nerveux: gissant le canal mdullaire. La transformation adipeuse
Le nombre de fibres musculaires innerves par un de la moelle est galement un facteur important. Linvo-
mme axone moteur diminue. Les fibres dnerves lution graisseuse est constante et croissante avec lge.
satrophient et sont progressivement remplaces par Rappelons que la vertbre contient en volume seulement
des inclusions fibreuses et adipeuses, alors que les 20% de tissu osseux et 75% despaces mdullaires. La
fibres restantes shypertrophient. prsence de graisse dans une vertbre va diminuer sa
Modifications de la jonction neuromusculaire densit apparente. Les capacits mcaniques deviennent
Ralentissement de la vitesse de conduction ainsi limites et contribuent la fragilisation de los.
La motricit automatique saltre davantage avec lge.

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7. LE VIEILLISSEMENT DE LAPPAREIL 8.3. LE COLON:
URINAIRE: Les pressions endoluminales peuvent forcer les points
Concerne surtout le rein. Linvolution physiologique du faibles de la paroi colique (reprsents par le passage
rein est lune des plus rgulires et des plus globales. des vaisseaux perforants) et aboutir la formation de
Le poids des reins passe de 250g moins de 200g de diverticules. La progression du bol intestinal est ralen-
20 80 ans. tie entranant une constipation (qui se dfinit clinique-
Le nombre de nphrons diminue progressivement. Cette ment par lmission dun nombre de selles infrieur 3
diminution est partiellement compense par lhypertro- par semaine). Cependant de nombreux facteurs peuvent
phie des nphrons restants. Comme la production de la intervenir: sdentarit, dshydratation, atteinte du sys-
cratinine est aussi abaisse dans les mmes propor- tme nerveux central. Lexonration rectale peut devenir
tions (en raison de la diminution de la masse muscu- incomplte du fait de laffaiblissement de la musculature
laire), la cratinmie ne varie pas malgr la rduction de abdominale et diaphragmatique.
la fonction rnale.
On constate un dclin rgulier du taux de filtration glo- 8.4. LE FOIE:
mrulaire. Cette diminution atteint 30 40 % des taux Le volume et la perfusion hpatique se rduisent avec
initiaux vers la 9e dcade. Les capacits dexcrtion et lge. Il en dcoule une diminution de la clairance de
de rabsorption tubulaires sont rduites. Le flux sanguin nombreux mdicaments mtaboliss par le foie. Aussi,
rnal diminue de 50% entre la 4e et la 9e dcade. Les su- en gnral, les mdicaments doivent tre utiliss aux
jets gs ont une plus grande dpendance vis--vis des doses les plus faibles chez le sujet g.
prostaglandines pour moduler leffet vasospastique de 8.5. LE PANCRAS:
la rnine sur la filtration glomrulaire. Ceci pourrait ex- Il est le sige dune fibrose pri et intra lobulaire rdui-
pliquer leur grande vulnrabilit toutes les conditions sant le volume global de la glande. Le diamtre du canal
qui diminuent la scrtion de prostaglandines comme le de Wirsung et des canaux secondaires saccrot. Cette di-
font certains mdicaments. Il est indispensable de tenir latation pose un problme de diagnostic diffrentiel avec
compte de ce phnomne lors de ladministration de m- la pancratite chronique dont il faut tenir compte lors de
dicaments principalement limins par le rein, afin den linterprtation des clichs radiologiques.
modifier la posologie en consquence. Il faut ajuster la
posologie non pas selon le niveau srique de la crati- 9. LE VIEILLISSEMENT DE LA PEAU:
nine, mais en fonction de la clairance de la cratinine. La Le vieillissement cutan est dfini par lensemble
formule la plus utilise pour le calcul de la clairance de des altrations du revtement cutan rsultant de
la cratinine est la formule de Cockroft laccumulation au fil des annes, des modifications
CL crat. = (140 - ge) x poids/cratinine progressives de ses diffrents constituants. Il est
Poids en kg; cratinine en mol/l; k= constante (1,04 irrvocable et irrversible. Il dbute aprs 30 ans. Les
chez la femme; 1,25 chez lhomme) modifications cutanes rsultent des effets cumulatifs de
facteurs intrinsques (dterminisme gntique, erreurs
8. LE VIEILLISSEMENT DE LAPPAREIL mtaboliques) et de facteurs extrinsques (radiations,
DIGESTIF: UV, rayonnements ionisants, variations thermiques)
8.1. VIEILLISSEMENT DE LORGANE DENTAIRE:
Lorgane dentaire est compos de 2 parties: 9.1. MODIFICATIONS DE LPIDERME:
- Lodonte qui subit peu de modifications. Latrophie atteint la quasi-totalit des tguments, mais
- Le parodonte qui involue avec lge ce qui aboutit une prdomine aux zones exposes la lumire. Ltude
relative rcession du complexe os alvolaire-gencive. morphologique montre un creusement de sillons, lent
Ce dchaussement (ou parodontolyse) favorise les jusqu 50 ans, rapide partir de 60 ans.
pyorrhes (ou parodontopathie). Ltude histologique montre:
Les dentations si frquentes chez le sujet g sont - Une diminution de lpaisseur cutane et notamment
moins le fait de la snescence elle-mme que de laccu- une diminution du nombre des assises cellulaires de la
mulation tout au long de la vie de lsions ngliges tout couche muqueuse de Malpighi.
fait vitables grce une hygine dentaire. - La jonction dermopidermique tend devenir recti-
ligne avec une plus grande facilit de clivage (ce qui
8.2. ESTOMAC ET INTESTINS: expliquerait la formation plus frquente de bulles de
Avec lge, on note une rduction de parenchyme glan- grande taille chez le vieillard).
dulaire et du nombre de cellules paritales. Le pH - Les cellules de la couche corne adhrent les unes aux
gastrique slve. La scrtion dacide gastrique diminue autres sur une plus grande surface (xrose snile).
de 25 35% ainsi que la production de trypsine par le - Une diminution des cellules de Langerhans.
pancras. La surface dabsorption intestinale diminue. - Une diminution du cycle pidermique (de 18 20 jours
Le dbit sanguin splanchnique diminue de 45 60 % 30 ans, il passe 25-29 jours 60 ans). Si 35 ans
entre 20 et 70 ans (secondairement la diminution du une cicatrisation cutane complte se fait chez tous les
dbit cardiaque). Le temps de vidange gastrique est rac- sujets en 4 semaines, seuls 25% des sujets gs de 60
courci et le temps de transit intestinal est allong. Les ans cicatrisent dans les mmes dlais.
nombreuses modifications sont de signification clinique
limite en particulier elles ne semblent pas altrer signi- 9.2. MODIFICATIONS DU DERME:
ficativement labsorption mdicamenteuse. Le derme subit un remaniement important:
- Atrophie

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- Rarfaction des faisceaux de collagne des reliquats thymiques individualisables. Les lym-
- Lyse des fibres lastiques du derme superficiel phocytes intrathymiques (ou thymocytes) qui persistent
- Diminution des glycosaminoglycanes et des glycopro- chez le sujet g paraissent immatures.
tines
- Apparition dune bande prenant les colorations de 10.3. DES ORGANES LYMPHODES SECONDAIRES:
llastine, mais PAS+ aux rgions dcouvertes aboutis- Les ganglions, la rate, le tissu lymphode intestinal et
sant llastose snile respiratoire. Dans lensemble le poids et la taille des
- Les vaisseaux du derme superficiel ont tendance dis- ganglions varient assez peu avec lge. Le poids de la
paratre. Les vaisseaux restants sont allongs et tor- rate a tendance diminuer.
tueux. Il y aurait une corrlation entre la lyse des fibres Le nombre des monocytes et des macrophages nest
lastiques du derme superficiel et des fibres lastiques pas trs modifi avec lge. Leurs fonctions ne semblent
de vaisseaux nobles comme laorte ou les coro- gure affectes non plus. Par contre la phagocytose et
naires. La peau serait ainsi le reflet des artres. lactivit bactricide des polynuclaires sont diminues.
Le taux des lymphocytes circulants diminue modr-
9.3. MODIFICATIONS FONCTIONNELLES: ment aprs 65 ans 1500-2000 (2000-2500/mm chez
Labsorption transdermique est augmente, mais la ladulte sain). Il slverait lgrement aprs 85 ans
clearance dermique est rduite du fait des modifications pour diminuer de nouveau aprs 95 ans. Les sous-po-
de la diffusion transcapillaire. pulations lymphocytaires se modifient avec lge: baisse
des lymphocytes t et conservation des lymphocytes B. La
9.4. ALTRATIONS DES ANNEXES:
rponse immunitaire, maximale pendant ladolescence
- Il y a une diminution globale des scrtions sudorales
diminue avec lge. Cette diminution semble porter da-
et sbaces plus prcoce chez la femme que chez
vantage sur lactivit des lymphocytes T (immunit cel-
lhomme.
lulaire) que sur les B (rponse anticorps). La fonction T
- Le nombre de follicules pileux du scalp diminue, la vi-
auxiliaire (T Helper) semble la plus touche, ce qui en-
tesse de leur croissance et leur diamtre sont rduits.
trane des rponses mdiocres aux nouveaux antignes.
La canitie ou blanchissement appartient au vieillisse-
Les T suppressives sont aussi diminues avec lge ce
ment, mais son dbut, mais son dbut dpend de nom-
qui pourrait favoriser lapparition dimmunoglobulines
breux facteurs (gntiques, endocriniens, nutrition-
monoclonales ou dauto-anticorps.
nels).
La production par les cellules T des lymphokines (in-
9.5. TRADUCTION CLINIQUE: terleukine2 et interfron gamma) est diminue, et les
La peau est amincie, sche, translucide. Le rseau vas- cellules effectrices y sont moins sensibles. Ltude de
culaire sous-jacent est vu par transparence (tlangiec- lhypersensibilit retarde au moyen de batteries dintra-
tasie). La densit du rseau lastique, latrophie de la dermo-raction montre frquemment une anergie.
peau, la complexit des mouvements des muscles de Plusieurs facteurs interviennent dans le vieillissement
la face concourent la formation de rides et de sillons: immunologique. Les facteurs nutritionnels sont certai-
dabord lors de la mimique puis de faon permanente. nement trs importants chez le sujet g (dnutrition
La traduction clinique de llastose prend des aspects protique, carence en vitamines et en oligo-lments).
variables qui ont en commun un paississement de la Au total le dficit immunitaire est le plus souvent modr
peau, sa coloration jauntre et une dilatation des pores. portant sur les capacits de rponses anticorps et cellu-
Les troubles pigmentaires sont frquents en particulier laires. Il est principalement li une altration des dif-
les taches brunes surface lisse (tches sniles) du frentes sous-populations de lymphocytes T. Il pourrait
dos, des mains et parfois du visage. tre lorigine dune susceptibilit accrue aux infections.
Ce dficit immunitaire peut tre li des carences ali-
10. LE VIEILLISSEMENT DU SYSTME mentaires et donc tre trait et surtout prvenu.
IMMUNITAIRE:
Histologiquement le systme immunitaire est constitu
par: III. VIEILLISSEMENT ET MALADIES
LIES AU GRAND GE: INTERACTIONS
10.1. LA MOELLE OSSEUSE: ET FRONTIRES
Elle contient la majeure partie des cellules souches
multipotentes hmatopotiques et immunitaires. Leur Certaines maladies ou syndromes dont la frquence
nombre demeure constant avec lge, mais leur concen- augmente avec lge ont longtemps t confondus avec
tration diminue en mme temps quaugmente la cellu- lexpression du vieillissement.
larit de la moelle osseuse (avec augmentation en par- Il en est ainsi:
ticulier des adipocytes). La cintique de ces cellules se - de la maladie dAlzheimer dbut tardif, longtemps
modifie avec lge: diminution de la capacit dexpansion considre comme lexpression du vieillissement cr-
clonale et diminution de laptitude coloniser le thymus. bral,
- de linsuffisance cardiaque comme le tmoin du vieillis-
10.2. UN ORGANE LYMPHODE PRIMAIRE: sement cardiaque,
Cest le thymus. La masse thymique diminue avec lge. - de lathrosclrose comme celui du vieillissement ar-
Linvolution thymique commence la pubert touche triel,
principalement la corticale et pargne relativement la - de lincontinence vsicale comme la consquence du
mdullaire. Toutefois, mme un ge avanc persistent vieillissement urinaire.

150 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


En fait, on sait aujourdhui que ces troubles sont en rap-
port avec des processus pathologiques, certes trs fr- 1. STATUT FONCTIONNEL
quents chez les personnes ges, mais non obligatoires. Lvaluation du statut fonctionnel est une des tapes
ce titre, ltude des centenaires qui illustrent le vieillis- les plus importantes de lEGS. Les capacits pour les
sement extrme est particulirement intressante. Ainsi, activits de base de la vie courante sont mesures par
le fait que certains centenaires soient indemnes de mala- lchelle ADL (Activities of Daily Living) qui value les ca-
die dAlzheimer ou dinsuffisance cardiaque indique que pacits du patient pour lhabillage, lhygine personnelle,
ces troubles ne sont pas lexpression du vieillissement. la continence, les transferts ou encore la prise alimen-
taire. Lincapacit raliser ces performances est en g-
nral la rsultante dune pathologie chronique comme
IV. PRVENTION DU VIEILLISSEMENT la dmence, les pathologies cardiovasculaires ou encore
PATHOLOGIQUE rhumatologiques. Lautonomie pour ces activits de base
de la vie quotidienne est indispensable pour une vie in-
Rappelons la dfinition du mot prvention (prendre les dpendante domicile. Les activits plus complexes de
devants) : il sagit de lensemble des mesures qui per- la vie quotidienne sont values par lIADL (Instrumental
mettent dviter lapparition, laggravation et lextension Activities of Daily Living): capacit dutiliser le tlphone,
de certaines maladies. On distingue habituellement 3 ni- de prparer un repas, de faire le mnage, de faire les
veaux de prvention: courses, dutiliser les moyens de transport, de prendre
- la prvention primaire qui vise prvenir ou retarder les traitements mdicamenteux et de grer un budget
lapparition de la maladie alors mme quil ny a pas personnel (Annexe2).
de maladie, En gnral, cest le sujet lui-mme qui value ses capa-
- la prvention secondaire qui est une dtection prcoce cits, mais parfois une vrification auprs des proches
de la maladie ou une prvention des rcidives. La ma- simpose (par exemple si le patient prsente des troubles
ladie est dj prsente. cognitifs). Lvaluation prcoce de ces incapacits per-
- la prvention tertiaire qui vise prvenir les complica- met la mise en place de moyens interventionnels rapides
tions lies la maladie. (ex. : tierce personne pour laide lalimentation ou la
Prvoir, cest anticiper les consquences physiques, prise des mdicaments) et par consquent une stabilisa-
psychologiques et sociales de lavance en ge. La pr- tion ou mme une amlioration de la situation.
vention des effets du vieillissement peut tre envisage
travers 5 stratgies complmentaires: 2. VALUATION COGNITIVE
- ralentir les processus du vieillissement biologiques Laltration cognitive joue un rle important pour le de-
(vieillissement intrinsque) venir du patient.
- promouvoir les capacits physiques, cognitives et d- En cas daltration des fonctions suprieures:
velopper les ressources psychiques ainsi que le rseau - les dures dhospitalisation sont plus longues;
social, - il existe un plus grand risque dvnements indsi-
- agir sur les facteurs de risque pouvant induire des ma- rables aprs une ventuelle hospitalisation ou une in-
ladies chroniques et invalidantes, tervention chirurgicale;
- dpister prcocement des maladies asymptomatiques - la mortalit est plus leve;
pouvant bnficier dune thrapeutique efficace, - le risque dinstitutionnalisation est plus grand.
- adapter lenvironnement physique et social la dpen- Une altration cognitive peut avoir diffrentes origines
dance (iatrogne, mtabolique), mais la maladie dAlzheimer
en est la cause la plus frquente. Une valuation cogni-
VALUATION GRONTOLOGIQUE tive permet de dpister prcocement les troubles. La r-
STANDARDISE: ptition rgulire de lexamen (par exemple une fois par
Tout ceci montre quune stratgie ne peut tre efficace an en dehors de tout problme particulier) permet davoir
que si elle est globale et adapte une situation indivi- une ide prcise de lvolution des fonctions suprieures
duelle. En griatrie plus que dans toute autre spcialit, dans le temps. Un des outils les plus communment uti-
la sant du patient ne se rsume pas labsence de pa- liss est le Mini Mental Status ou MMS (Annexe 3) qui
thologie. Lapprciation de ltat de sant dune personne value en une dizaine de minutes les diffrents aspects
ge doit tenir compte avant tout de son statut fonction- des fonctions cognitives (orientation dans le temps et
nel et de son autonomie. dans lespace, apprentissage, attention et calcul, m-
Les outils standardiss et internationalement valids de moire court terme, langage, praxie).
lvaluation grontologique standardise (EGS) conf-
rent la pratique de la griatrie une de ses spcifici- 3. LA DPRESSION
ts et permettent dapprcier avec fiabilit lautonomie, Les symptmes dpressifs sont relativement frquents
la marche, ltat nutritionnel, les fonctions cognitives ou chez les personnes ges. Ils peuvent tre lorigine
encore la thymie. Cette valuation permet denvisager dun isolement social, dune perte de poids ou encore
linstauration de mesures prventives visant devan- dune perte dautonomie. Cest pourquoi le dpistage
cer la survenue dventuels incidents assombrissant de ces symptmes et la mise en place de moyens th-
souvent le pronostic fonctionnel ou vital des personnes rapeutiques adapts sont ncessaires. Diffrents outils
ges vulnrables. de dpistage ont t labors, parmi lesquels lchelle
Principaux objectifs de lvaluation Grontologique Stan- griatrique de dpression (Geriatric Depression Scale ou
dardise: (Annexe1) GDS) (Annexe4). Si le dpistage se rvle positif, le pa-

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tient doit pouvoir bnficier dun bilan diagnostic prcis La majorit des personnes ges nont aucune ide de
et dun ventuel traitement spcifique. leurs poids. Le rle du mdecin est ici indispensable,
car le suivi du poids permet de dpister rapidement un
4. VALUATION VISUELLE ET AUDITIVE amaigrissement, avant lapparition des complications
Les altrations visuelles lies lge concernent lacui- (sarcopnie, chutes, perte dautonomie, dficits immuni-
t visuelle centrale et priphrique, mais galement la taires). affection gale, la dure dhospitalisation est
vision des couleurs et les contrastes. La cause la plus 2 4 fois plus longue chez un malade dnutri.
frquente est la dgnrescence maculaire lie lge. Le Mini Nutritionnal Assessment ou MNA est un outil
La cataracte ou le glaucome sont galement des causes valid et standardis dapprciation de ltat nutritionnel
frquentes et potentiellement curables. Ils doivent tre (Annexe5).
recherchs avec soin, car ils peuvent tre lorigine de Un score > 24 (sur 30) est le reflet dun bon statut nutri-
chutes, daccidents ou encore disolement social. tionnel. En revanche un score < 17 est le tmoin dune
La baisse de laudition concerne environ 40 % des su- malnutrition protino-nergtique. Dans ce cas, il est
jets de plus de 75 ans. Pour dpister une ventuelle hy- important de prvoir une alimentation hyper calorique et
poacousie, un des moyens simples est de murmurer 3 hyperprotique. Enfin, un patient avec un score entre 17
mots en face dune oreille, en se tenant une distance et 23,5 est un sujet trs haut risque de malnutrition. Il
approximative dune trentaine de cm et en ayant pris soin est important chez ces personnes de raliser le dosage
de couvrir lautre oreille. Lincapacit du patient rpter des paramtres nutritionnels biologiques (albumine,
les 3 mots peut tre le tmoin dune baisse des capacits pralbumine, CRP) afin de mieux prciser la gravit et
auditives et doit faire rechercher un bouchon de crumen la cause.
suivi si besoin dun examen spcialis. Plus le diagnostic Outre sa valeur diagnostique, il permet de raliser une
est prcoce et plus lacceptation dun ventuel appareil- petite enqute nutritionnelle et de rechercher les ven-
lage est facile. tuelles causes favorisantes de la dnutrition et par
consquent de guider les moyens dintervention.
5. TROUBLES DE LQUILIBRE ET RISQUE DE CHUTE LEGS prsente lavantage damliorer ltat de sant du
Les chutes et leurs consquences peuvent tre graves sujet g tout en rduisant le cot de sa prise en charge.
chez le sujet g: fracture du col, perte dautonomie ou Elle permet de dtecter les dficiences et les insuffi-
encore institutionnalisation. Les diffrentes causes, ainsi sances avant quelles ne soient flagrantes. En dautres
que les moyens dvaluation et de prise en charge sont termes, elle permet la mise en place dattitudes prven-
exposs dans un chapitre spcifique. tives.
Rappelons que lpreuve de Tinetti permet une valua-
tion clinique de lquilibre et de la marche.
Lanomalie de la station unipodale est un bon marqueur V. CONCLUSION
de risque de chute grave (cest--dire ncessitant des
soins durgence). Il suffit de demander au sujet de rester Si les mcanismes lorigine du vieillissement restent
au moins 5 secondes sur une seule jambe. encore mal connus, il est important que chaque mdecin
Le dpistage des troubles de lquilibre et de la marche connaisse avec prcision les principaux effets du vieillis-
permet la mise en place de programmes de rducation sement sur lorganisme humain.
pouvant tre raliss par le sujet lui-mme ou grce Cette connaissance est indispensable pour mieux soi-
laide dun kinsithrapeute. gner les sujets gs, pour mieux comprendre les symp-
tmes dont ils peuvent souffrir et leurs origines, pour
6. STATUT NUTRITIONNEL mieux connatre lexpression et lvolution particulires
La population ge est haut risque damaigrissement de certaines maladies sur ce terrain.
et de dnutrition. Diffrents facteurs sont lorigine de Cette connaissance aide dans de nombreux cas choisir
ce phnomne parmi lesquels: la grande frquence de les approches thrapeutiques les plus adaptes. Enfin, il
pathologies chroniques, les incapacits physiques, les est important de bien connatre le processus du vieillis-
difficults de mastication, lisolement social ou encore la sement pour donner aux sujets de tous ges des conseils
polymdication. de prvention et russir vieillir avec le meilleur tat de
sant possible.

152 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


ANNEXES

ANNEXE1: PRINCIPAUX OBJECTIFS DE LVALUATION GRONTOLOGIQUE STANDARDISE

ANNEXE2: CHELLES DES ACTIVITS DE LA VIE QUOTIDIENNE

ANNEXE3: LE MINI MENTAL TEST (MMS)

ORIENTATION
1. En quelle anne sommes-nous? 2. En quelle saison?
3. En quel mois? 4. Quel jour du mois?
5. Quel jour de la semaine?
Sous total/5

Je vais vous poser maintenant quelques questions sur lendroit o nous nous trouvons.
6. Quel est le nom de lhpital o nous sommes?
7. Dans quelle ville se trouve-t-il?
8. Quel est le nom de dpartement dans lequel est situe cette ville?
9. Dans quelles province ou rgion est situ ce dpartement?
10. quel tage sommes-nous ici?
Sous total/5

APPRENTISSAGE
Je vais vous dire trois mots; je voudrais que vous me les rptiez et que vous essayiez de les retenir, car je vous les
redemanderai tout lheure:
11. Cigare (ou citron)
12. Fleur (ou cl)
13. Porte (ou ballon)
Rptez les trois mots
Sous total/5

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 153


ATTENTION ET CALCUL
Voulez-vous compter partir de 100 en retirant 7 chaque fois
14. 100 7 = 93 15. 93 - 7 = 86 16.. 86 7 = 79
17. 79 7 = 72 18. 72 7 = 65
Sous total/5

Pour tous les sujets, mme pour ceux qui ont obtenu le maximum de points lpreuve de calcul, demander: vou-
lez-vous peler le mot MONDE lenvers: EDNOM.
Noter le nombre de lettres donnes dans lordre correct []
(le chiffre ne doit pas apparatre dans le score global.)

RAPPEL
Pouvez-vous me dire quels taient les 3 mots que je vous avais demand de rpter et de retenir tout lheure?
19. Cigare (oucitron) 20. Fleur (oucl) 21. Porte (ouballon)
Sous total/5

LANGAGE
22. Montrer un crayon
Quel est le nom de cet objet?
23. Montrer une montre
24. coutez bien et rptez aprs moi:
pas de, mais, de si, ni de et
25. Poser une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui
disant:
coutez bien et faites ce que je vais vous dire: prenez cette feuille de
papier avec la main droite,
26. pliez-la en deux,
27. et jetez-la par terre
28. Montrer la personne une feuille de papier sur laquelle est crit en
gros caractres:
FERMER LES YEUX et dire au sujet: Faites ce qui est crit
29. Tendre la personne une feuille de papier et un stylo, en disant:
voulez-vous crire une phrase, ce qui vous voulez,
mais une phrase entire
30. Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander:
voulez-vous recopier ce dessin

ANNEXE4: FORME RACCOURCIE DE LCHELLE GRIATRIQUE DE DPRESSION (GDS)


En fonction de ce que vous avez ressenti durant la dernire semaine, rpondez au mieux aux questions
1. tes-vous satisfait (e) de votre vie? Oui/non
2. Avez-vous renonc un grand nombre de vos activits? Oui/non
3. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Oui/non
4. Vous ennuyez-vous souvent? Oui/non
5. Envisagez-vous lavenir avec optimisme? Oui/non
6. Craignez-vous un mauvais prsage pour lavenir? Oui/non
7. tes-vous de bonne humeur la plupart du temps? Oui/non
8. Avez-vous souvent besoin daide? Oui/non
9. Prfrez-vous rester seul(e) dans votre chambre plutt que den sortir? Oui/non
10. Pensez-vous que votre mmoire est plus mauvaise que celle de la plupart des gens? Oui/non
11. Pensez-vous quil est merveilleux de vivre notre poque? Oui/non
12. Vous vous sentez vous une personne sans valeur actuellement? Oui/non
13. Avez-vous beaucoup dnergie? Oui/non
14. Dsesprez-vous de votre situation prsente? Oui/non
Pensez-vous que la situation des autres est meilleure que la votre et que les autres ont plus de
15. Oui/non
chance que vous?
Les rponses indiques en caractre gras comptent chacune pour un point.
Si le score > 5: probable dpression confirmer.

154 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


ANNEXE5: LE MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT SHORT-FORM (MNA-SF)
daprs Nestl Nutrition Services, Socit des Produits Nestl S.A., Vevey, Suisse, Trademark Owners, 1998.

Nom: _____________________ Prnom: _________________ Sexe: ________ Date: ____________

ge: /__/__/ Poids: /__/__/__/kg Taille: /__/__/__/cm Hauteur du genou: /__/__/cm

Dpistage (MNA- SF)

A. Le patient prsente-t- il une perte dapptit? A-t- il mang moins ces 3 derniers mois par manque dapptit,
problmes digestifs, difficults de mastication ou de dglutition?
0: anorexie svre;
1: anorexie modre;
2: pas danorexie

B. Perte rcente de poids (< 3 mois)


0: perte > 3kg;
1: ne sait pas;
2: perte de poids entre 1 et 3kg;
3: pas de perte de poids

C. Motricit
0: du lit au fauteuil;
1: autonome lintrieur;
2: sort du domicile

D. Maladie aigu ou stress psychologique lors des 3 derniers mois?


0: oui; 2: non

E. Problmes neuropsychologiques
0: dmence ou dpression svre;
1: dmence ou dpression modre;
2: pas de problme psychologique

F. Index de masse corporelle (IMC) = poids/(taille) en kg/m


0: IMC < 19;
1: 19 < IMC < 21;
2: 21 < IMC < 23;
3: IMC > 23

Score de dpistage (sous-total maximum = 14 points)


12 points ou plus: normal
11 points ou moins: possibilit de malnutrition

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 155


TESTS DVALUATION

1. Le terme griatrie se rfre :


A - la science qui tudie le vieillissement dans tous les aspects: biologique, mdical, socioconomique, culturel, dmo-
graphique.
B - lensemble des processus physiologiques modifiant la structure et les fonctions de lorganisme partir de lge mr.
C - la discipline mdicale prenant en charge les personnes ges malades, focalise sur la faon dont on les soigne.
D - la rsultante des effets intriqus de facteurs gntiques et des facteurs environnementaux auxquels est soumis
lorganisme tout au long de la vie.

2. En griatrie, un des effets du vieillissement sur lorganisme est la rduction fonctionnelle. I


l sagit dun vieillissement:
A - unanime pour tous les organes de lorganisme.
B - diffrentiel interorgane.
C - homogne.
D - htrogne, cest--dire russi, usuel ou avec maladies.
E - lors duquel une augmentation de la capacit de lorganisme de sadapter aux situations dagression est manifeste.

3. Le vieillissement humain est dfini:


A- comme lensemble des pathologies survenant aprs 60 ans
B- comme le processus de maturation qui suit chez la femme la mnopause
C- comme un processus psychologique essentiellement
D- comme lensemble des processus physiologiques qui modifient la structure et la fonction de lorganisme partir de
lge mr
E- par la rglementation lie lge de la retraite

Q3/D Q 2/B, D Q1/ C

RPONSES

156 ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3


SMIOLOGIE DU SUJET AGE

Prrequis
Aspects physiologiques de la snescence.

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Expliquer les particularits quimprime la snescence sur la prsentation et lexpres-
sion des maladies en particulier: la polypathologie, la pathologie en cascade, la patho-
logie dempreint
2. Adapter les stratgies dexploration et de prise en charge thrapeutique aux particula-
rits des personnes ges.
3. Dcrire le concept de vieillard fragile
4. Intgrer dans une approche globale les problmes de sant relatifs aux personnes ges
en tenant compte des paramtres physiologiques, psychologiques et sociaux du malade.

Activits dapprentissage
Raliser des observations cliniques chez des sujets gs
Sances interactives de cas cliniques

Activits complmentaires
- Corpus de Griatrie Janvier 2000
- Grontologie prventive, C. Trivalle. Ed Masson, Paris2002.
- La consultation en griatrie, L. Hugonot-Diener, Collection Consulter, prescrire .
2001.
- Expression clinique des maladies chez le vieillard. JP Bouchon. Trait de Mdecine. P
Godeau. Ed Flammarion, Paris2000.

INTRODUCTION 1. PARTICULARITS DE LEXAMEN


CLINIQUE GRIATRIQUE:
Il est commun de souligner LES ATYPIES SMIOLO-
GIQUES en mdecine griatrique rendant compte des 1.1. INTERROGATOIRE:
particularits: Linterrogatoire du sujet g est long et il convient de
- dans le recueil des donnes anamnestiques et de crer un climat de confiance. Linterrogatoire est sou-
lexamen physique, vent gn par ltat du patient, une surdit, une dso-
- dans linterprtation de certaines anomalies (dont la rientation temporo-spatiale ou des troubles mnsiques,
valeur doit tre discute par rapport ce quil en ait eux-mmes accrus par lanxit que dclenche lexamen
chez ladulte jeune), dune personne inconnue, a fortiori quand il a lieu hors
- lies lexpression des maladies, du domicile.
- thrapeutiques.
En outre, la dmarche mdicale traditionnelle centre Il convient de hirarchiser les antcdents, sachant que
sur la maladie et ses mcanismes est INSUFFISANTE les facteurs hrditaires par exemple ont moins dimpor-
en Griatrie. Elle demande tre COMPLTE PAR UNE tance que les pathologies chroniques volutives (comme
APPROCHE FONCTIONNELLE PLURIDIMENSIONNELLE le diabte linsuline ou linsuffisance cardiaque post-
centre sur le patient prenant en compte ses capacits infarctus).
physiques, ses difficults psychologiques et sociales.
Ainsi, lobservation de ltudiant doit tenir compte de Au terme de linterrogatoire, on doit pouvoir se faire une
ces particularits et inclure cette dimension PLURI- ide de la situation environnementale, du degr disole-
DISCIPLINAIRE pour dterminer la nature et lintensi- ment de lautonomie financire du cadre de vie. Facteurs
t des problmes de la personne ge et proposer des importants considrer pour distinguer une urgence
thrapeutiques adquates. mdicale dune urgence sociale.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / MEDECINE INTERNE / DCEM3 157


1.2. EXAMEN PHYSIQUE: 2.3. EXAMEN DE LAPPAREIL DIGESTIF:
Examiner un sujet g nest pas chose facile et il faut lexamen de la bouche, ldentation est encore la
tre persuad quil nest pas normal quun symptme rgle: il reste en moyenne 3 dents par mchoire aprs
apparaisse et quil est encore moins normal de le ratta- 80 ans. Les gencives sont atrophiques dans plus dun cas
cher au seul ge. sur deux. Si un appareil dentaire est ncessaire, il doit
Lexamen est souvent gn par la faiblesse musculaire, tre port prcocement et rgulirement, car la crte
des arthroses, des squelles neurologiques. Cet examen osseuse samincit rapidement.
doit tre attentif et patient. Que derreurs sont com- Le dbit salivaire sabaisse, il est de lordre de 150mg/
mises, que dexamens complmentaire