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Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

HIPPOCRATE

jour le 11 février 2005 INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE www.laconferencehippocrate.com La Collection Hippocrate

www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate

Épreuves Classantes Nationales

RADIOLOGIE CANCERS :

Digestifs

I-1-5

Dr Christophe CHELLE Ancien Chef de Clinique Assistant Dr Gabriella HOTTYA Ancien Professeur associé de l’Université de Californie

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri- bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3 ème cycle des études médicales. L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu- diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

I-1-5

Cancer de l’œsophage

Radiographie standard

– recherche d’une sténose excentrée irrégulière

– siège variable (tiers moyen le plus fréquent)

– réalisée avant l’intervention chirurgicale

TDM

– évaluation de l’extension locorégionale de la tumeur

– épaississement localisé ou diffus de la paroi œsophagienne

– recherche d’adénopathie

de la paroi œsophagienne – recherche d’adénopathie TOGD : Rétrécissement excentré, irrégulier avec stase

TOGD : Rétrécissement excentré, irrégulier avec stase sus-jacente du produit de contraste. Cancer du tiers moyen de l’œsophage (histologie : épidermoïde)

du tiers moyen de l’œsophage (histologie : épidermoïde) TDM thoracique avec injection : épaississement

TDM thoracique avec injection : épaississement circonférentiel de la paroi oesophagienne à son tiers moyen (supérieure à 5 mm). Cancer de l’œsophage.

Digestifs

I-1-5

Cancer de l’estomac

Radiographie

Le TOGD est réalisé essentiellement dans un contexte pré-opératoire. On distingue 4 grands types (classification de Borrmann) de cancers de l’estomac

- type 1 : polypoïde avec aspect d’image lacunaire sur le TOGD et mesure plus de 3 cm dans leur plus grand axe

- type 2 : ulcératif de taille supérieur à3 cm. Une ulcération est à rechercher sur le TOGD.

- type 3 : infiltratif et ulcéré. Leur morphologie est mixte. L’ulcération est variable avec une masse associée. Un épaississement de la paroi gastrique est associée

- type 4 : linitis plastica avec rigidité des parois gastriques et microgastrie. La lésion peut être localisée ou diffuse. Dans 40% des cas la lésion est antrale, dans le corps ou le fundus.

Tomodensitomét

- Les cancers gastriques précoces sont caractérisés par une prise de contraste et un épaississement limité à la muqueuse avec préservation de la sous-muqueuse.

- Dans les cancers le plus avancés, on observe également un épaississement de la paroi gastrique associé à une anomalie de densité des parties médianes et externes des couches de l’estomac.

- Evaluation de l’extension ganglionnaire

- Recherche de métastases hépatiques notamment

- Recherche de métastases hépatiques notamment TOGD : volumineuse image lacunaire irrégulière de la

TOGD : volumineuse image lacunaire irrégulière de la région antrale. Cancer de l’estomac.

irrégulière de la région antrale. Cancer de l’estomac. TDM abdominale sans injection: volumineuse tumeur située

TDM abdominale sans injection: volumineuse tumeur située sur la grande courbure de l'estomac sans extension locorégionale. Cancer de l’estomac.

Digestifs

I-1-5

Cancer colo-rectaux

Radiographie

Le lavement par voie basse reste un examen réalisé dans le cadre des cancers coliques pour les indications suivantes :

ß dépistage des lésions cancéreuses (polype)

ß syndrome occlusif sur cancer un colorectal : le lavement permet d'apprécier le

degré de la sténose et son niveau

ß impossibilité de réalisation d'une endoscopie ou complément d'une endoscopie à la recherche d'une deuxième localisation.

bilan topographique préopératoire de l'ensemble du cadre colique afin de guider le geste chirurgical. Le lavement baryté en double contraste permet de déceler de petits polype de quelques millimètres. L’aspect des tumeurs coliques est variable :

ß

- forme circonférentielle ulcéro-bourgeonnante : rétrécissement irrégulier excentrée avec raccordement à angle aigu avec la paroi colique (aspect « en trognon de pomme »)

- forme ulcéro-bourgeonnante localisée : image d’amputation dont la base est plus ou moins large

- forme infiltrante : lésion étendue réduisant le calibre de la lumière colique

forme multifocale forme secondaire sur pathologie connue (exemple : recto-colite hémorragique, polypose familiale) le plus souvent infiltrante

-

Echographie

-

recherche de métastases hépatiques dans le bilan d’extension de la tumeur

Tomodensitométrie

En cas de cancer colique la tumeur peut être visualisable sous la forme d’une lésion hypodense peu réhaussée après injection. Elle étudie l’extension aux organes adjacents et précise une infiltration de la graisse adjacente (densification). L’extension ganglionnaire à distance sera appréciée. La TDM a un rôle plus important dans l’extension des cancers du rectum ;

La tumeur peut être ulcéroinfiltrante ou végétante. L’épaississement pariétal associé est supérieur à 5 mm. La taille de la tumeur est variable et son aspect homogène ou hétérogène liée à de la nécrose. L’extension périrectale se caractérise par une atteinte de la graisse :

- densification de la graisse adjacente périrectale

- présence d’une bande tissulaire ou de nodules périrectaux

- épaississement du fascia périrectal

Cependant, il est difficile d’affirmer le caractère néoplasique ou non face à ces différents signes. La TDM recherche une extension aux organes adjacents. Une prise de contraste et une augmentation de taille du viscère seront appréciés.

PET SCAN

Les études ont été essentiellement ciblées sur les cancer colo-rectaux surtout du fait de l’argument fréquence.

La TEP pourrait jouer un rôle dans les récidives occultes ou la recherche d’autre localisation lors de récidives authentifiées. Dans un contexte après amputation abdomino-périnéale, il est parfois difficile d’affirmer une récidive sur les scanners réalisés dans le cadre d‘une surveillance. En effet, un épaississement normal présacré est classiquement visualisé. Sa modification d’aspect au cours du temps sera à rechercher en TDM ou IRM. Seul le PET SCAN permet d’affirmer une récidive tumorale à ce niveau lorsque ces deux examens ne permettent pas de l’affirmer.

Digestifs

Digestifs Cancer du côlon : lavement en simple contraste. Aspect typique « en trognon de pomme

Cancer du côlon : lavement en simple contraste. Aspect typique « en trognon de pomme » de la sténose irrégulière du cancer du côlon (tête de flèches).

irrégulière du cancer du côlon (tête de flèches). Lavement opaque en simple contraste : sténose excentrée

Lavement opaque en simple contraste : sténose excentrée en « trognon de pomme » de la jonction recto-sigmoïdienne. Adénocarcinome.

» de la jonction recto-sigmoïdienne. Adénocarcinome. TDM abdominale avec injection : masse hétérogène après

TDM abdominale avec injection : masse hétérogène après injection de la région colique droite. Cancer du côlon.

I-1-5

de la région colique droite. Cancer du côlon. I-1-5 Cancer du côlon : lavement en double

Cancer du côlon : lavement en double contraste. Lacune irrégulière (tête de flèche) du côlon sigmoïde sans syndrome obstructif. Le cæcum se situe à droite de l’image.

obstructif. Le cæcum se situe à droite de l’image. TDM pelvienne sans et avec injection :

TDM pelvienne sans et avec injection : masse tumorale sigmoïdienne avec extension à la graisse adjacente en contact avec la vessie en avant. Cancer du sigmoïde.

en contact avec la vessie en avant. Cancer du sigmoïde. Cancer du rectum opéré : récidive

Cancer du rectum opéré : récidive ganglionnaire mésentérique et atteinte secondaire pulmonaire

Digestifs

I-1-5

Cancer du pancréas

Echographie

La tumeur pancréatique apparaît hypoéchogène, avec une échostructure hétérogène dans les études par voie endoscopique ou trans-abdominale. L’échographie endoscopique permet une détection des tumeurs de moins de 3 cm. L’étude échographique par voie endoscopique est une technique sensible pour la détection et la recherche de facteurs locaux contre-indiquant une exérèse chirurgicale tels qu’une infiltration vasculaire ou l’existence de localisation ganglionnaire.

TDM

La tumeur pancréatique élargit la glande localement avec une altération de ses contours. La tumeur est spontanément isodense avec des zones hypodenses en raison de zones de nécrose. Rarement, on notera la présence de calcifications.

Après l’injection de produit de contraste, notamment durant la phase artérielle, la tumeur a un aspect hypodense par rapport au tissu sain adjacent. La prise de contraste peut être également hétérogène.

- Bilan d’extension vasculaire

- Extension ganglionnaire

- Recherche de métastases hépatiques

IRM

Un carcinome pancréatique a un aspect en hyposignal, plus important par rapport au pancréas sain adjacent. L’étude avec suppression de graisse, améliore encore la netteté de l’image. La séquence pondérée en T1 permet d’analyser au mieux la loge pancréatique. Les lésions mucineuses et nécrotiques ont des signaux variables en T1 et T2 (faible signal en T1 et hypersignal élevé en séquence T2).

signal en T1 et hypersignal élevé en séquence T2). TDM abdominale avec injection de produit de

TDM abdominale avec injection de produit de contraste et préparation digestive. Masse tumorale hypodense après injection de la tête du pancréas. Exemple de dilatation diffuse des voies biliaires intra-hépatiques, du cholédoque et du canal de Wirsung.

Digestifs

I-1-5

Hépatocarcinome

Echographie

L’aspect échographique est variable et peu spécifique. Les lésions de

moins de 3 cm sont en général hypoéchogènes et homogènes. On recherche une masse intra-hépatique à contours irréguliers, flous, déformant les contours hépatiques avec attraction de la capsule (important critère de malignité). Certains signes peuvent orienter l’opérateur vers la malignité :

-

Limite hypoéchogène périphérique (correspondant à une capsule fibreuse à l’histologie)

aspect en « cible » : lésion avec halo hypoéchogène périphérique aspect en « mosaïque»

-

TDM

-

avant injection, la tumeur est le plus souvent hypodense. Des calcifications peuvent être visibles. Une augmentation de la densité est liée rarement à une surcharge en fer de la lésion

Après injection à la phase artérielle, le réhaussement peut être intense. Dans 10% des cas, la tumeur reste hypodense et ne se réhausse pas. La prise de contraste à la phase artérielle est liée à l’hypervascularisation de la tumeur. Dans 40 à 60 % des cas, un aspect en « mosaïque » est possible avec une association de prise de contraste nodulaire d’intensité variable. Il n’y a pas de corrélation avec le type histologique.

-

-

recherche d’adénopathies ou de métastases à distance

IRM

L’hépatocarcinome a un signal très variable sur les différentes séquences. L’aspect le plus classique est un hyposignal en séquence pondérée en T1 et en hypersignal en séquence pondérée T2. Elle est retrouvée dans plus de 50% des cas. Après injection de gadolinium, le réhaussement est diffus homogène ou hétérogène. Certaines tumeurs se réhaussent en périphérie.

Certaines tumeurs se réhaussent en périphérie. TDM hépatique avec injection : présence de deux masses

TDM hépatique avec injection : présence de deux masses hétérogènes intra-hépatiques après injection. Hépatocarcinome multifocal.

Digestifs

I-1-5

Métastase hépatique

Echographie

- lésions uniques ou multiples de taille variable

- iso, hypo ou hyperéchogènes

TDM

- avant injection, présence de lésions hypodenses

- après injection : hypodense (centre nécrotique) avec réhaussement périphérique au temps portal

- parfois, prise de contraste intense au temps artériel (métastases hépatiques des tumeurs carcinoïdes ou des mélanomes)

IRM

- Hyposignal en séquence T1

- Hypersignal en séquence T2

- Prise de contraste variable en fonction du temps artériel, portal ou tardif

- Non utilisé en première intention (seulement en complément de la TDM quand un nodule hépatique est difficile à caractériser

quand un nodule hépatique est difficile à caractériser Echographie hépatique : lésion hépatique en « cocarde

Echographie hépatique : lésion hépatique en « cocarde » avec halo hypoéchogène périphérique

Digestifs

I-1-5

Digestifs I-1-5 TDM abdominale avec injection (temps portal) : lésion hépatique à centre hypodense (nécrose) peu

TDM abdominale avec injection (temps portal) : lésion hépatique à centre hypodense (nécrose) peu réhaussées. Métastase hépatique d’un cancer du côlon

réhaussées. Métastase hépatique d’un cancer du côlon TDM abdominale avec injection : lésions hypodenses

TDM abdominale avec injection : lésions hypodenses multiples (métastases hépatiques) et nodules de carcinose périhépatiques. Carcinose péritonéale avec métastases hépatiques.