Вы находитесь на странице: 1из 25

Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol.

ol. 11, 2005, 121-145 Copyright Blackwell Munksgaard


PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp) PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 1695-1808 ISSN 0906-6713

Efectos del tratamiento


periodontal no quirrgico sobre
los tejidos duros y blandos
PATRICK A. ADRIAENS Y LAURENCE M. ADRIAENS

Introduccin tes limpios en el futuro. Con la demostracin del pa-


pel etiolgico de los depsitos bacterianos en el de-
El tratamiento periodontal no quirrgico tiene sarrollo de la gingivitis experimental (132), el princi-
como objetivo la eliminacin de la biopelcula bac- pal objetivo del tratamiento periodontal se convirti
teriana de la superficie radicular de los dientes pe- en la eliminacin cuidadosa de los depsitos de las
riodontalmente afectados. Conceptualmente, la meta superficies supragingivales y subgingivales de los dien-
de este tratamiento es eliminar de la superficie radi- tes.
cular y del rea subgingival tanto las bacterias vivas Esta revisin abordar los efectos del tratamiento
en biopelcula como los microorganismos calcifica- periodontal no quirrgico en los distintos comparti-
dos de la biopelcula, es decir, el clculo dental, sin mientos de la lesin periodontal: la superficie radicu-
acudir a la separacin quirrgica de los tejidos blan- lar, los tejidos blandos que rodean el diente y el com-
dos que rodean los dientes. Desde un punto de vista partimiento seo del periodonto. Los efectos del
prctico, el resultado de este tratamiento es la elimi- tratamiento quimioterpico antimicrobiano se anali-
nacin, ms o menos completa, de las adherencias zan extensamente en otro captulo de este volumen
calcificadas que cubren las superficies radiculares, la (196), as como los efectos del tratamiento con lser
reduccin del nmero de microorganismos de la bio- (14). En esta revisin, el tratamiento mecnico no qui-
pelcula y la desorganizacin de la ecologa de la rrgico incluye todas las modalidades de tratamiento
biopelcula (figs. 1 y 2). De esa forma, los tejidos del no quirrgico que se hacen con instrumentos ma-
hospedador pueden hacer frente mejor a los micro- nuales, snicos o ultrasnicos, instrumentos rotato-
organismos restantes, lo que da por resultado una re- rios, o cualquier combinacin de todos ellos.
duccin de los cambios inflamatorios de los tejidos
blandos y una resolucin, en un grado variable, de la
bolsa subgingival. En consecuencia, el hospedador Efectos del tratamiento
podr tener un mejor control de la recolonizacin del no quirrgico sobre la superficie
rea dentogingival mediante sus medidas de higiene
bucal personal.
radicular
Aunque ha habido grandes avances en las ltimas
Eliminacin de los depsitos
dcadas respecto al conocimiento de los procesos que
bacterianos (biopelcula microbiana
llevan a la destruccin periodontal y los efectos del
y clculo dental)
tratamiento periodontal, el concepto de que la elimi-
nacin de la placa subgingival y la higiene bucal del La mayora de los estudios sobre la eficacia del tra-
paciente son esenciales para el xito del tratamiento tamiento periodontal no quirrgico en la eliminacin
periodontal tiene ms de un siglo de antigedad. En de la biopelcula y el clculo se han hecho en dientes
1886, Black (29) afirm que las dos acciones ms im- afectados periodontalmente y programados para ex-
portantes para el tratamiento de la inflamacin cl- traccin. Su extraccin estaba indicada por la extensa
cica de la membrana periodontal y de las encas eran: prdida de soporte periodontal o por considerarse
en primer lugar, eliminar las concreciones de los dien- poco fiables, dentro del plan de tratamiento protsico,
tes y, en segundo lugar, imbuir en la mente del pa- debido a su condicin periodontal. El desbridamiento
ciente una activa determinacin a mantener sus dien- mecnico de las superficies radiculares subgingivales

121
Adriaens y Adriaens

nico de barrido. En muchos de los estudios no se in-


dic un lmite de tiempo para la instrumentacin de
las superficies radiculares. No obstante, en varios es-
tudios se registr el tiempo empleado por el opera-
dor.
Una observacin general comn a todos los estu-
dios es la evidencia de que el raspado y alisado sub-
gingival es un mtodo eficaz para la reduccin de la
cantidad de placa bacteriana y clculo adheridos a la
superficie subgingival del diente. Sin embargo, la ma-
yora de los estudios indican tambin que ninguna
de las tcnicas de instrumentacin es totalmente efi-
caz para eliminar los depsitos subgingivales (13, 24,
42-44, 58, 67, 94, 100-102, 113, 114, 142, 144, 146, 152,
155, 164, 175, 187, 195, 204, 205). Al aumentar la pro-
fundidad de sondaje, disminuye el nmero de dien-
tes con sus superficies subgingivales completamente
libres de placa y clculo residuales (46). El porcentaje
Fig. 1. Vista con microscopio electrnico de barrido de la de superficies radiculares con placa o clculo resi-
biopelcula bacteriana que cubre la superficie radicular sub- duales se relaciona directamente con la profundidad
gingival. Microcolonias de bacilos emergen de la compleja
de las bolsas en el momento de la instrumentacin
masa de bacterias que forma la placa bacteriana adherida.
(tabla 1). Para bolsas de hasta 3 mm, el 4-43 % de la
superficie radicular present residuos de placa o cl-
culo tras una instrumentacin cuidadosa (42, 44, 58,
75, 164). En bolsas de 4-6 mm, el 15-38 % de la su-
perficie mostr presencia residual de placa o clculo
(42, 44, 47, 58, 75, 108, 164). En bolsas > 6 mm, estos
valores variaron entre 19 y 66 % (13, 42, 44, 47, 58, 75,
108, 118, 164). El desbridamiento completo de las fur-
caciones es notablemente ms difcil con tcnicas no
quirrgicas (43, 118, 152, 204). El desbridamiento sub-
gingival con un primer episodio de no ms de 10 mi-
nutos, seguido a la 24 horas de dos sesiones adicio-
nales de 5 minutos cada una, como mximo, no fue
ms efectivo en la eliminacin de los depsitos sub-
gingivales que un solo episodio de 10 minutos de ras-
pado y alisado radicular por diente (13). La instru-
mentacin subgingival no quirrgica fue ligeramente
menos efectiva en la eliminacin de placa y clculo
subgingivales que el tratamiento consistente en le-
vantar un colgajo para realizar el desbridamiento sub-
gingival bajo control visual directo (42, 44, 46, 100).
Estos estudios demuestran que, incluso bajo control
visual durante el desbridamiento quirrgico, se en-
contraron mayores cantidades de clculo y placa re-
siduales con el aumento de la profundidad de son-
daje (42, 44, 46). Esto podra indicar que el control
visual de las superficies durante la ciruga de colgajo
Fig. 2. En la biopelcula microbiana subgingival, las bacte- de acceso no es ptimo, debido a factores e impedi-
rias cocoides interaccionan con microorganismos fila- mentos anatmicos.
mentosos y bacilos (microscopio electrnico de barrido). La experiencia del operador es un factor impor-
tante de los resultados finales del desbridamiento
subgingival (tabla 1). Se ha demostrado in vivo (42)
se realiz inmediatamente antes de la extraccin (ta- e in vitro (estudios en fantomas) (113) que perio-
bla 1). Inmediatamente tras la extraccin, los dientes doncistas entrenados dejaban menos placa y clculo
fueron procesados para su evaluacin mediante mi- residuales en las superficies radiculares subgingiva-
croscopio, estereomicroscopio o microscopio electr- les que los periodoncistas en formacin (42) o los

122
Tabla 1. Eficacia de la eliminacin de placa y clculo mediante diferentes instrumentos durante el desbridamiento de la superficie radicular
Ref. N. de Profundidad Mtodo Tiempo Instrumentos Dientes Superficies Distancia
dientes sondaje de evaluacin de tratamiento (n. dientes) sin con clculo media libre
(PS) (min/diente) clculo/placa residual o de clculo/PS
inicial (%) material media
teido (%)

175 18 2-7 mm (dientes Microscopio ptico No mencionado Raspado (6) 0/6 (0 %)


deshauciados) Alisado (12) 11/12 (92 %)

24 90 5 mm o ms Microscopio ptico No mencionado Azadones (30) Curetas y azadones


Limas (30) fueron ms
Curetas (30) eficientes

187 150 5 mm o ms Microscopio ptico No mencionado Ultrasonidos (75) Sin diferencias en


Curetas (75) eliminacin clculo.
Sin alisado con
ultrasonidos

142 95 5 mm o ms Estereomicroscopio No mencionado Ultrasonidos (54) 43/53 (81 %)


Curetas (42) 37/42 (88 %)

101 54 5 mm o ms Microscopio No mencionado Ultrasonidos (27) Sin diferencias en


electrnico Curetas (27) eliminacin de
clculo

102 48 5 mm o ms Microscopio ptico No mencionado Curetas (48) 39/48 (81 %)

195 31 2 mm o ms Microscopio ptico No mencionado Azadones, curetas, 3/31 (10 %) (las 4


(dientes rotatorios de superficies libres de
deshauciados) diamante placa)
6/31 (20 %) (las 4
superficies con
restos de placa)

146 92 Microscopio ptico No mencionado Ultrasonidos (46) 36/46 (78 %)


Curetas (46) 32/46 (70 %)

123
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos
124
Tabla 1. (Continuacin)
Ref. N. de Profundidad Mtodo Tiempo Instrumentos Dientes Superficies Distancia
dientes sondaje de evaluacin de tratamiento (n. dientes) sin con clculo media libre
(PS) (min/diente) clculo/placa residual o de clculo/PS
Adriaens y Adriaens

inicial (%) material media


teido (%)

164 119 2 mm o ms Estereomicroscopio No mencionado Curetas (62) 17 13 %


(dientes PS = 3mm: 10 %
deshauciados) PS = 5 mm: 23 %
PS = 7 mm: 35 %
Sin tratar (57) 53 25 %
PS = 3mm: 46 %
PS = 5 mm: 65 %
PS = 7 mm: 84 %

94 50 5 mm o ms Estereomicroscopio No mencionado Curetas (25) 5,78 %


Ultrasonido (25) 6,17 %

46 127 1 mm o ms Estereomicroscopio No mencionado Raspado (43) PS < 4mm: 14 %


(dientes PS 4-6 mm: 57 %
deshauciados) PS > 6 mm: 68 %
Colgajo + raspado PS < 4mm: 14 %
(42) PS 4-6 mm: 24 %
PS > 6 mm: 50 %
Controles sin PS < 4mm: 82 %
tratamiento (42) PS 4-6 mm: 95 %
PS > 6 mm: 100 %

75 243 1-12 mm In situ durante la No mencionado Curetas (100) 346/600 sin 68/254 superficies
(dientes ciruga despus de necesidad de retratadas (27 %)
deshauciados) la revaluacin (es ciruga (58 %) PS < 4 mm: 19 %
decir, se evaluaron PS 4-5 mm: 38 %
slo sitios que PS > 5 mm
necesitaban ciruga) 43 %
Raspador snico (90) 305/540 sin 75/235 superficies
necesidad de retratadas (32 %)
ciruga (46 %) PS < 4 mm: 14 %
PS 4-5 mm: 33 %
PS > 5 mm:
59 %
Raspador snico + 117/318 sin 34/201 superficies
curetas (53) necesidad de retratadas (17 %)
ciruga (37 %) PS < 4 mm: 11 %
PS 4-5 mm: 15 %
PS > 5 mm:
29 %
Tabla 1. (Continuacin)
Ref. N. de Profundidad Mtodo Tiempo Instrumentos Dientes Superficies Distancia
dientes sondaje de evaluacin de tratamiento (n. dientes) sin con clculo media libre
(PS) (min/diente) clculo/placa residual o de clculo/PS
inicial (%) material media
teido (%)

44 86 5,7 2,4 mm Estereomicroscopio 1,29 2,1 Curetas + 38 % 24 %


ultrasonidos (29) PS < 4 mm: 7 %
PS = 4-6 mm: 23 %
PS > 6 mm: 39 %
6,0 2,3 mm 11,5 2,0 + (6,6 Igual + ciruga de 63 % 14 %
1,9)* colgajo (35) PS < 4 mm: 5 %
PS = 4-6 mm: 15 %
PS > 6 mm: 17 %
6,0 2,6 mm Sin tratamiento (22) 0% 82 %

108 43 Dientes Raspador ultrasnico 4,6 7,4 %


desahuciados 95,8 8,3 %

42 114 2 mm o ms Estereomicroscopio Sin lmite de tiempo Controles sin tratar PS < 4 mm: 4 %
(dientes Ultrasonidos + PS 4-6 mm: 21 %
desahuciados) curetas: PS > 6 mm: 19 %
(dientes periodoncista PS < 4 mm: 14 %
unirradiculares) formado (24) PS 4-6 mm: 34 %
Residentes en PS > 6 mm: 66 %
formacin (21) PS < 4 mm: 0 %
PS 4-6 mm: 4 %
Igual + colgajo de PS > 6 mm: 5 %
acceso: PS < 4 mm: 0 %
periodoncista PS 4-6 mm: 12 %
formado (28) PS > 6 mm: 17 %
residentes en
formacin (26)

43 80 4-7 mm (dientes Estereomicroscopio 3-5 min/diente Curetas:


desahuciados) (40 unirradiculares
unirradiculares) molares 29,8 %
(40 molares) Raspador ultrasnico: 30,4 %
unirradiculares 34,5 %
molares 23,5 %
Dientes control 100 %

100 103 5,3 0,4 mm Estereomicroscopio No mencionado Raspador snico 6,4 %


Reflexin papilar + 1,3 %
fibra ptica
Iluminacin +
raspador snico
Controles no tratados 0,5 %

125
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos
126
Tabla 1. (Continuacin)
Ref. N. de Profundidad Mtodo Tiempo Instrumentos Dientes Superficies Distancia
dientes sondaje de evaluacin de tratamiento (n. dientes) sin con clculo media libre
(PS) (min/diente) clculo/placa residual o de clculo/PS
Adriaens y Adriaens

inicial (%) material media


teido (%)

152 120 Modelo en cabeza Estereomicroscopio Sin tiempo lmite


de fantasma 87 s Curetas (40) Bifurcacin molar maxilar:
61,1 10,8 %
99 s Bifurcacin molar
mandibular: 39,5 13,1 %
54 s Extremidad Bifurcacin molar maxilar:
ultrasnica recta 50,3 11,6 %
66 s (40) Bifurcacin molar
mandibular: 44,1 17,1 %
82 s Extremidad Bifurcacin molar maxilar:
ultrasnica curvada 15,1 7,6 %
77 s (40) Bifurcacin molar
mandibular: 16,7 7,9 %

144 35 Como mnimo una Estereomicroscopio Mx. 15 min/diente Curetas Gracey 38 %


superficie con rgidas (13)
PPD > 6 mm (PPD Curetas long shank 42 %
medio: 4-8 mm) rgidas (13)
Control dientes (9) 75 %

67 28 > 6 mm (dientes Estereomicroscopio Mx. 10 min/diente Curetas (13) 3,5 mm/6,4 mm


daados) 5 dentistas 5 (54 %)
higienistas con > 10 Extremidades 4,7 mm/6,4 mm
aos de experiencia ultrasnicas (74 %)
modificadas (12) 3,1 mm/7,5 mm
Extremidades (42 %)
ultrasnicas
estndar (3)

204 60 Lesiones de Estereomicroscopio Sin tiempo lmite Curetas (20) 54 %


bifurcacin II o III Curetas + colgajo de 33 %
(dientes daados) acceso (20)
(dientes Control dental (20) 91 %
multirradiculares)

13 35 Dientes daados Estereomicroscopio Mx. 10 min/diente Curetas 1 episodio 25 %


Mx. 10 + 5 + 5 (15)
min/diente Curetas 3 episodios 24 %
(15)
Controles no tratados 70 %
(5)
Tabla 1. (Continuacin)
Ref. N. de Profundidad Mtodo Tiempo Instrumentos Dientes Superficies Distancia
dientes sondaje de evaluacin de tratamiento (n. dientes) sin con clculo media libre
(PS) (min/diente) clculo/placa residual o de clculo/PS
inicial (%) material media
teido (%)

113 560 Modelo en cabeza Estereomicroscopia Sin tiempo lmite: Curetas:


de fantasma 6,5 min/diente Periodontlogos 13,0 9,8 %
entrenados (10)
5,8 min/diente Dentistas sin 23,9 9,5 %
experiencia (10)
Perio-planner:
7,0 min/diente Periodontlogos 18,6 8,6 %
entrenados (10)
6,2 min/diente Dentistas sin 26,7 7,8 %
experiencia (10)
Escalador snico
(Sonicflex):
5,5 min/diente Periodontlogos 21,4 14,8 %
entrenados (10)
5,0 min/diente Dentistas sin 28,3 12,0 %
experiencia (10)
Ultrasnico:
5,6 min/diente Periodontlogos 20,4 6,8 %
entrenados (10)
4,8 min/diente Dentistas sin 28,1 11,3 %
experiencia (10)

205 80 5-12 mm (dientes Estereomicroscopio 4,8 3,2 min/diente Curetas (20) 2/20 (10 %) 4,6 5,3 %
daados) 3,2 1,1 min/diente Ultrasnico 8/20 (40 %) 4,7 6,4 %
(extremidad
estndar) (20)
2,8 1,2 min/diente Ultrasnico 8/20 (40 %) 4,3 5,2 %
(diamante fino) (20)
2,5 1,5 min/diente Ultrasnico 5/20 (25 %) 3,4 4,2 %
(diamante medio)
(20)

155 96 Modelo en cabeza Estereomicroscopio 4 min/diente Curetas (48) Raz mesial interna: 42,2
de fantasma 2,6 %
Raz distal interna: 33,9
2,8 %
Escalador ultrasnico Raz mesial interna: 53,2
(48) 3,2 %
Raz distal interna: 74,3
2,1 %

127
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos
128
Tabla 1. (Continuacin)
Adriaens y Adriaens

Ref. N. de Profundidad Mtodo Tiempo Instrumentos Dientes Superficies Distancia


dientes sondaje de evaluacin de tratamiento (n. dientes) sin con clculo media libre
(PS) (min/diente) clculo/placa residual o de clculo/PS
inicial (%) material media
teido (%)

58 30 > 6 mm (dientes Estereomicroscopio 3 min/diente anterior Extremidad PPD < 4 mm: 28 %


daados) 5 min/diente ultrasnica PPD 4-6 mm: 35 %
posterior estndar PPD > 6 mm: 42 %
Extremidad PPD < 4 mm: 43 %
ultrasnica de lnea PPD 4-6 mm: 34 %
fina PPD > 6 mm: 34 %
Controles no tratados PPD < 4 mm: 58 %
PPD 4-6 mm: 56 %
PPD > 6 mm: 73 %

114 84 5 mm o ms Estereomicroscopio 4,8 3,2 min/diente Curetas 2,4 %


(dientes daados) 3,2 1,1 min/diente Escalador ultrasnico 7,9 %
2,8 1,2 min/diente Escalador snico 7,9 %
(sonicflex)
2,5 1,5 min/diente Escalador snico con 15,6 %
extremidad
recubierta de tefln
2,5 1,5 min/diente Per-io-tor 19,9 %
Controles no tratados 54,4 %

47 30 > 4 mm (dientes Estereomicroscopio 2 min/superficie Micro-bush 7/30 (23 %) PPD 4-5 mm: 16 8 %
daados) PPD 6-8 mm: 17 6 %
PPD > 8 mm: 12 9 %
Controles no tratados 0/30 (0 %) PPD 4-5 mm: 100 %
PPD 6-8 mm: 100 %
PPD > 8 mm: 100 %

118 45 Molares daados en Barrido electrnico y 10,2 2,9 min Curetas y escalador Puntuacin RCI: 2,1 0,8 Puntuacin RLTSI:
el modelo en microscopia de luz 8,2 1,9 min ultrasnico en Puntuacin RCI: 1,8 0,7 1,9 0,8
cabeza de 14,3 3,7 min azada Puntuacin RCI: 2,6 0,8 Puntuacin RLTSI:
fantasma EVA + injertos 2,7 1,3
recprocos (TOR) Puntuacin RLTSI:
2,1 1,4
PPD: bolsas periodontales profundas. RCI: ndice de clculos residuales. RLTSI: rugosidad y prdida del ndice de sustancia dental. *: tiempo de tratamiento durante la instrumentacin subgingival + (tiempo de
tratamiento adicional para los instrumentos de la superficie de la raz durante la ciruga del colgajo.
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

dentistas sin experiencia (113). Estas observaciones orales, lo que retrasara la formacin de una nueva
se hicieron para el uso de curetas Gracey (113), Pe- biopelcula sobre la superficie radicular tratada. Estos
rio-Planer (113), instrumentos snicos y ultrasnicos conceptos se basaban en los experimentos realizados
(113), y el uso combinado de curetas Gracey y ras- por Waerhaug en perros, en los que demostr que cre-
padores ultrasnicos (42). Los operadores experi- ando una superficie rugosa en el esmalte subgingival
mentados instrumentaban las superficies radicula- se favoreca la formacin de placa y su transforma-
res durante un 10-15 % ms de tiempo, lo que permite cin en clculo subgingival (194). Como corolario,
suponer un mayor grado de control de calidad y/o Lindhe y cols. demostraron que la curacin normal de
una mayor habilidad para evaluar los objetivos del los tejidos dentogingivales se produce en contacto con
tratamiento radicular. una superficie radicular lisa (121).
Cuando se compararon diferentes instrumentos Se ha demostrado una relacin directa entre la ru-
utilizados para el raspado subgingival durante el tra- gosidad de la superficie supragingival y la coloniza-
tamiento periodontal no quirrgico, no se demos- cin bacteriana (45, 109, 119, 163). Los dientes con su-
traron grandes diferencias entre ellos (tabla 1). En es- perficies rugosas se asocian con mayor frecuencia con
tudios iniciales no se encontraron diferencias la presencia de gingivitis y periodontitis (161). En con-
notables en la capacidad para eliminar placa y cl- traste con estos estudios, Rosenberg y Ash (171) no
culo de los diferentes instrumentos manuales (cure- pudieron detectar ningn efecto significativo de la ru-
tas, limas, azadones) instrumentos ultrasnicos e ins- gosidad de la superficie radicular producida por las
trumentos rotatorios de diamante (24, 94, 101, 102, curetas o los instrumentos ultrasnicos en la reten-
142, 146, 175, 187, 195). Estas observaciones fueron cin de placa o en la inflamacin de los tejidos gingi-
despus confirmadas para otros instrumentos ma- vales marginales. Estudios posteriores fueron incapa-
nuales, como las curetas rgidas y las de mango largo ces de demostrar relacin alguna entre la textura de
(144), los instrumentos snicos (75), raspadores ul- la superficie radicular, tras una instrumentacin que
trasnicos (43, 58, 113, 114, 118, 152, 155, 205), sis- segua diferentes protocolos, y la respuesta de los te-
tema EVA (118) y Perio-Planer o Per-io-tor (113, 114). jidos periodontales, la reduccin de la profundidad de
Las puntas curvadas para raspadores ultrasnicos pa- sondaje y los cambios en el nivel de insercin (110,
recen permitir una mayor eliminacin de placa y cl- 151).
culo en las reas de furcacin de los molares (152). Los ltimos hallazgos deben ser interpretados a la
Las puntas ultrasnicas modificadas han sido desa- luz de los resultados de un estudio in vitro en el cual
rrolladas para mejorar la penetracin en las bolsas se determin la rugosidad media de la superficie para
subgingivales (58, 67, 108). El uso de puntas ultras- diferentes instrumentos (176). La rugosidad media de
nicas recubiertas de diamante no reduce las propor- la superficie (Ra) alcanz su valor ms alto tras el tra-
ciones de superficies con placa y clculo residuales, tamiento con raspadores snicos (Ra = 2,71 m 1,12)
pero disminuye el tiempo necesario para conseguir (media desviacin estndar), mientras que el valor
un tratamiento apropiado de la superficie radicular ms bajo se observ con el tratamiento de la superfi-
subgingival (205). cie radicular mediante un instrumento rotatorio re-
cubierto de partculas de diamante de 15 m (Ra =
1,64 m 0,81). Todos los dems instrumentos com-
probados dieron valores de Ra intermedios entre los
Caractersticas de la superficie anteriores: Ra = 1,90 m 0,84, para las curetas Gra-
radicular tratada cey; Ra = 2,10 m 1,03, para las superficies tratadas
con el Perio-Planer; Ra = 2,48 m 0,90, con el trata-
Alisado de la superficie radicular miento con raspador piezoelctrico, y Ra = 2,60 m
1,06, en las races tratadas con puntas de diamante
Durante mucho tiempo, los clnicos han tenido con partculas de 75 m.
como meta deseable del desbridamiento radicular En un estudio de implantes (en el que se coloca-
la obtencin de una superficie lisa, tanto con el tra- ron soportes de titanio), con superficies de diferen-
tamiento no quirrgico como con el quirrgico. Se tes rugosidades, se demostr que rugosidades con
recomendaba, como ltimo paso de la preparacin ra- valores de 0,2 m o menos no influan en la acu-
dicular, el alisado con diferentes instrumentos ma- mulacin de placa. Sin embargo, cuando se aumen-
nuales, como curetas, azadones y limas, o el pulido de taba la rugosidad hasta 0,8 m o ms, la cantidad de
la superficie radicular con instrumentos rotatorios, ta- placa acumulada en esta superficie se multiplicaba
les como fresas de diamante de grano fino, Perio-Po- por 25 (162). Teniendo en cuenta este valor lmite de
lisher y copas de goma. Se aceptaba que una superfi- 0,2 m, los valores de Ra alcanzados por las super-
cie lisa probablemente sera tambin una superficie ficies radiculares, despus del raspado y alisado con
limpia. Adems, se consideraba que una superficie lisa los diferentes instrumentos disponibles en el trata-
sera menos propensa a la colonizacin por bacterias miento periodontal no quirrgico, son entre 8 y 14

129
Adriaens y Adriaens

veces mayores (176). Esta observacin indica que los


instrumentos que se utilizan actualmente para el ali-
sado y pulido radicular subgingival, tanto durante el
tratamiento periodontal quirrgico como durante el
no quirrgico, producen una rugosidad de las su-
perficies radiculares muy por encima del valor limi-
nar del Ra que no influye en la colonizacin por bac-
terias de la placa subgingival. Sin embargo, incluso
teniendo en cuenta que estos tratamientos dejan una
superficie que promueve hasta un cierto punto la
formacin de placa por su rugosidad residual, el cl-
nico debe intentar dejar las superficies con la m-
nima rugosidad. Por lo tanto, todava tiene funda-
mento completar el tratamiento de las superficies,
realizado con instrumentos ultrasnicos, utilizando
curetas de Gracey o, si es posible, con puntas rota-
torias de diamante fino.

Eliminacin del cemento radicular


infectado
Durante la progresin de la enfermedad periodon-
tal, el cemento radicular queda expuesto al medio
subgingival y/u oral, al avanzar la prdida de inser-
cin periodontal. Este cemento radicular expuesto
constituye la pared interna de la bolsa periodontal y
es la superficie colonizada por la biopelcula bacte- Fig. 3. Micrografa electrnica de barrido de una raz frac-
riana subgingival. El cemento radicular expuesto no turada longitudinalmente, con la masa de placa recu-
presenta la actividad o recambio celular que se ob- briendo la superficie a la izquierda, y la fractura a la dere-
serva en los tejidos adyacentes afectados por la in- cha. El fondo de la laguna de resorcin cubierto de bacterias
subgingivales (b) demuestra una mayor densidad de los te-
flamacin y la enfermedad periodontal: epitelio, te-
jidos mineralizados, lo que permite suponer una hipermi-
jido conectivo, hueso alveolar. A pesar de ello, se han neralizacin de esta zona.
descrito una serie de cambios en el cemento expuesto,
como la formacin de reas localizadas de hipermi-
neralizacin (fig. 3) y desmineralizacin (140, 178-
180), prdida progresiva de protenas del cemento ra-
dicular y de la matriz de colgeno (140, 178), adsorcin tenso e intensivo (1, 10, 11, 41, 53, 61, 62, 107, 134,
de endotoxinas y otros mediadores de la inflamacin 202). El objetivo teraputico de este enfoque del tra-
(10, 11), formacin de lagunas de resorcin localiza- tamiento es conseguir una superficie radicular com-
das (figs. 3 y 4) (2, 3, 8, 166) e invasin por bacterias pletamente lisa y dura, suponiendo que esto repre-
del cemento y la dentina radiculares (figs. 4-7) (2-8, senta la eliminacin completa de la placa y el clculo
76). subgingivales y la mxima remocin del cemento con-
La presencia de estos factores derivados de la en- taminado.
fermedad y de los cambios morfolgicos ha sido el En contraposicin a este concepto de tratamiento
fundamento del tratamiento mecnico de las super- intensivo, se ha recomendado un tratamiento ms
ficies radiculares. Este tratamiento debe no slo eli- suave de la superficie radicular, basado en el hecho
minar las bacterias y el clculo de la superficie radi- de que las endotoxinas no penetran en el cemento ra-
cular subgingival, sino que tambin debe intentar dicular expuesto, sino que forman una capa superfi-
eliminar el cemento radicular contaminado. Para lo- cial dbilmente adherida a la superficie del cemento
grar la curacin, la reparacin y la regeneracin de los (38, 54, 92, 139, 149, 150, 154, 184). Esta capa super-
tejidos periodontales es esencial conseguir la des- ficial de endotoxinas puede eliminarse casi comple-
contaminacin de las superficies radiculares expues- tamente mediante raspado suave con instrumentos
tas. Sin embargo, actualmente no hay manera de que manuales (53), instrumentacin conservadora con
el clnico pueda determinar si se ha conseguido eli- raspadores ultrasnicos (184) o, en superficies ex-
minar todo el cemento contaminado. Debido a ello, puestas durante la ciruga periodontal, mediante ce-
se ha recomendado un raspado y alisado radicular ex- pillado e irrigacin durante 1 minuto (139). Se ha re-

130
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

Fig. 4. Imagen de microscopio electrnico de barrido de una


superficie radicular de un diente extrado por enfermedad
periodontal, tras el desbridamiento mecnico de la super-
ficie radicular. Se aprecian lagunas de resorcin. Las bacte-
rias de la placa que se observan en la superficie demuestran
que el tratamiento periodontal no consigui su eliminacin Fig. 6. Imagen de microscopio electrnico de barrido de t-
total. En el fondo de las lagunas de resorcin se observan bulos dentinarios en la dentina radicular. Los tbulos den-
los orificios de entrada de los tbulos dentinarios. tinarios contienen bacterias invasoras en su lumen.

Fig. 5. Orificio de entrada de un tbulo dentinario que


emerge a la superficie radicular en el fondo de una laguna
de resorcin. Hay mltiples bacterias presentes en la en-
trada del tbulo dentinario (microscopio electrnico de ba-
rrido). Fig. 7. La presencia de bacterias en las partes ms profun-
das de los tbulos dentinarios sugiere que el tratamiento
puramente mecnico de raspado y alisado es incapaz de al-
comendado tambin la desintoxicacin qumica de la canzar y eliminar estas bacterias (micrografa electrnica
superficie radicular con cido ctrico (61, 62, 73, 154, de barrido).
172) o con aplicaciones de cido etilendiamidotetra-
actico (EDTA) (29, 30-36) sobre las superficies ins-
trumentadas, para eliminar las endotoxinas y el ba- Conceptualmente, el tratamiento intensivo para
rrillo dentinario (fig. 8) y mejorar la desintoxicacin eliminar todo el cemento radicular contaminado es
de la superficie radicular. cada vez ms cuestionado. El primer argumento con-

131
Adriaens y Adriaens

Cantidad de estructura
radicular eliminada durante
el tratamiento periodontal
no quirrgico

De lo anteriormente expuesto, se deduce que el ras-


pado y alisado intensivo dirigido a la eliminacin com-
pleta de todo el cemento radicular ya no es un ob-
jetivo deseable y clnicamente significativo del trata-
miento periodontal quirrgico o no quirrgico. Sin
embargo, debe decidirse la cantidad de cemento ra-
dicular que se ha de eliminar durante el desbrida-
miento mecnico. Para ello, es necesario comprender
cunto cemento radicular se elimina durante un solo
episodio de instrumentacin radicular y con qu fre-
cuencia se puede repetir esta operacin sin provocar
un perjuicio clnicamente significativo a los tejidos du-
ros de la raz.
Hay varios factores que pueden influir en la can-
Fig. 8. Imagen de microscopio electrnico de barrido de la
tidad de tejido duro eliminado, como la fuerza utili-
superfice radicular cubierta por una capa de barrillo den-
tinario, despus de la instrumentacin mecnica de la su- zada por el operador, el nmero de aplicaciones del
perficie radicular subgingival. instrumento, el grado de mineralizacin de las capas
superficiales del cemento radicular, el afilado de la
cureta o raspador al inicio del tratamiento y la dis-
minucin gradual del filo de estos instrumentos de-
bido a su uso continuado. La mayora de los estudios
tra este enfoque es la presencia de endotoxinas como se han hecho in vitro, para permitir el control de una
una capa dbilmente adherida a la superficie radi- serie de parmetros, como la fuerza utilizada y el n-
cular expuesta. El segundo es la imposibilidad casi mero y la amplitud de las aplicaciones del instru-
total de eliminar completamente el cemento radicu- mento. Sin embargo, es difcil estandarizar el grado
lar, en particular en las porciones media y apical de de mineralizacin de la superficie radicular de los
la raz (40, 153). Un tercer argumento es la observa- dientes experimentales. Adems, la mayora de los
cin de la presencia de bacterias viables en los t- dientes usados en estos experimentos eran dientes
bulos dentinarios de las races que han recibido tra- no erupcionados o libres de enfermedad y extrados
tamiento periodontal mecnico (2-8, 76). Estas por razones ortodncicas o protsicas. El grado de
bacterias no pueden ser alcanzadas sin eliminar can- mineralizacin y, por consiguiente, la dureza de la
tidades sustanciales de cemento y dentina radicula- superficie radicular de estos dientes, pueden ser sig-
res, daando y debilitando la raz de forma signifi- nificativamente diferentes de los de los dientes pe-
cativa. Finalmente, aunque el alisado radicular riodontalmente enfermos (179, 180). A partir de es-
mecnico consiga una eliminacin completa o casi tos argumentos est claro que los pocos estudios
completa de las endotoxinas ligadas al cemento de disponibles en la bibliografa deben analizarse cui-
la superficie radicular, es muy probable que la su- dadosamente, y que la extrapolacin de estos estu-
perficie se vuelva a contaminar durante las semanas dios in vitro a las situaciones in vivo debe hacerse
siguientes al tratamiento (135). con cautela.
Estos hallazgos tienden a apoyar el concepto de En un estudio in vitro, que evaluaba la cantidad de
un tratamiento menos intensivo de la superficie ra- estructuras de la superficie radicular eliminadas du-
dicular, dejando en su lugar la mayor parte del ce- rante el tratamiento mecnico con curetas, se de-
mento radicular, pero eliminando y desorganizando mostr que un mayor nmero de aplicaciones del ins-
lo mximo posible la biopelcula bacteriana adhe- trumento produca ms eliminacin de estructuras
rida a la superficie del cemento radicular. El trata- radiculares mineralizadas (63). Tras 20 aplicaciones
miento periodontal de mantenimiento, que incluye con una fuerza de 700-1.200 gramos, se eliminaban,
el cuidado personal, debe estar dirigido a reducir la como promedio, 60 m. La cantidad de material eli-
recontaminacin de las superficies radiculares tra- minado fue aumentando con el nmero de aplicacio-
tadas hasta concentraciones compatibles con una nes: 65 m, a las 30 aplicaciones; 89 m, a las 40 apli-
situacin clnicamente saludable y periodontal- caciones; 112 m, a las 50 aplicaciones; 174 m, a las
mente estable. 60 aplicaciones, y 205 m, a las 70 aplicaciones. So-

132
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

bre la base de los valores medios de grosor del ce- Efectos del tratamiento
mento radicular, este estudio demostr tambin que
20 aplicaciones pueden ser suficientes para eliminar
no quirrgico sobre los tejidos
todo el cemento radicular en el tercio cervical de la periodontales
raz.
Zappa y cols. (206) demostraron en su estudio in Cambios en la inflamacin gingival
vitro que no slo un mayor nmero de aplicaciones
de la cureta lleva a perder ms material radicular, En muchos estudios clnicos sobre los efectos del
sino que tambin la fuerza aplicada influye en la eli- tratamiento periodontal quirrgico o no quirrgico se
minacin de material mineralizado. Con una fuerza utiliza el sangrado al sondaje como indicador de la ac-
de 3,04 N, la cantidad de material eliminado au- tividad (residual) de la enfermedad. Varios investiga-
menta gradualmente al aumentar las aplicaciones: dores (20, 22, 55, 103, 115) han demostrado que los si-
tras 5 aplicaciones el instrumento elimina 34 m; tios donde se produca repetidamente sangrado al
tras 10 aplicaciones elimina 65 m; tras 20 aplica- sondaje durante la terapia de mantenimiento tenan
ciones, 110 m, y tras 40 aplicaciones, como pro- mayores posibilidades de sufrir destruccin perio-
medio, 149 m de superficie radicular externa (ce- dontal, como se evidencia por la prdida de insercin
mento y dentina). Cuando la cureta se aplicaba con clnica. El coeficiente de correlacin entre la prdida
una fuerza de 8,48 N, los valores fueron: 103 m de insercin clnica (2 mm o ms) y la presencia de
(5 aplicaciones), 165 m (10 aplicaciones), 245 m sangrado al sondaje en observaciones repetidas, du-
(20 aplicaciones) y 343 m (40 aplicaciones). Para rante perodos de mantenimiento de hasta 5 aos, va-
ambas intensidades de fuerza, se encontr una di- riaba entre 0,2 y 0,4 (55, 103). Con un tipo de anlisis
ferencia entre la cantidad de material eliminado por diferente, se encontr que el 14 % de los sitios segui-
el instrumento durante las 5 primeras aplicaciones dos durante 5 aos de mantenimiento periodontal
y la cantidad eliminada entre las ltimas 20 aplica- perda 1,5 mm o ms de insercin clnica tras finali-
ciones (de un total de 40) con el mismo instrumento. zar el tratamiento periodontal no quirrgico (22). Sin
Con una fuerza de 3,04 N la cantidad de sustancia embargo, de los sitios que sangraban al sondaje en un
eliminada con cada aplicacin fue de 6,8 m en las 75 % de las evaluaciones, un 29 % perda insercin cl-
5 primeras aplicaciones y de 2,3 m en las ltimas nica. Lang y cols. intentaron esquivar el problema de
20. Los valores correspondientes para una fuerza de la dbil correlacin entre la ocurrencia repetida de
8,48 N fueron 20,6 m y 5,6 m, respectivamente. sangrado y la prdida de insercin, utilizando la au-
Estas diferencias ilustran el efecto de la prdida gra- sencia de sangrado al sondaje como un indicador de
dual de filo de las curetas durante el uso prolonga- condicin periodontal estable (115).
do sobre la cantidad de sustancia dental eliminada El tratamiento periodontal no quirrgico produce
durante la instrumentacin de la superficie radicu- una reduccin de la inflamacin periodontal, que se
lar. evidencia por una reduccin de la tendencia al san-
La relacin entre la cantidad de material eliminado grado (tabla 2). La tabla 2 resume el porcentaje de re-
y la fuerza aplicada al instrumento se confirm en duccin del sangrado al sondaje en sitios no molares
un estudio in vitro con diferentes tipos de instru- en diferentes momentos tras el tratamiento, en fun-
mentos (170). Con el aumento de la fuerza (100 p, cin de la profundidad inicial de los sitios incluidos
200 p, y 400 p) sobre un raspador ultrasnico durante en los diferentes estudios. En la primera parte de la
12 aplicaciones, la cantidad de material eliminado tabla 2 se agrupan los estudios que proporcionan va-
de la superficie radicular fue de 11,6 m, 18,2 m y lores medios de profundidad de sondaje inicial, mien-
85,9 m, respectivamente. Con una cureta manual tras que en la segunda parte de la tabla se muestran
las fuerzas de 250 p, 500 p, y 1.000 p, produjeron una los estudios que brindan los resultados en funcin de
prdida de material mineralizado hasta una profun- un intervalo de valores de profundidad de sondaje ini-
didad de 60 m, 109 m, y 264 m, respectivamente. cial.
Cuando el nmero de aplicaciones se estandariz a Esta reduccin de la inflamacin de los tejidos pe-
12, y la fuerza a 100 p, la cantidad de material mi- riodontales no se podra conseguir slo con control
neralizado eliminado con el uso de una fresa de dia- de placa (52, 120, 137, 201). Aunque el control de placa
mante fino fue de 119 m, mientras que los valores supragingival da lugar a cierta reduccin de la infla-
para la cureta, el raspador snico y el raspador ul- macin periodontal, la mayor parte de la mejora en
trasnico fueron, respectivamente, 109 m, 94 m y la inflamacin se obtiene despus de la instrumenta-
12 m. El uso de instrumentos Per-io-tor elimin me- cin subgingival (16, 17, 52, 88, 106, 127, 188, 201).
nos de 7,0 m de la superficie radicular (138). Por lo Adems, la estabilidad a largo plazo de la situacin
tanto, se sugiere que el Per-io-tor puede ser el ins- periodontal mejora cuando el desbridamiento sub-
trumento ms adecuado para el mantenimiento pe- gingival se realiza en combinacin con el control de
riodontal. placa por el paciente. En un estudio de seguimiento

133
Adriaens y Adriaens

al sondaje tras el tratamiento fue del 6-64 % al primer


Tabla 2. Porcentaje de reduccin del sangrado al
sondaje para diferentes valores de profundidad de mes, del 12-80 % a los 3 meses, del 12-87 % a los 6 me-
sondaje inicial (PSI) (valores medios e intervalos ses y del 37-87 % al ao de completar el tratamiento
de valores) para sitios en dientes no molares periodontal no quirrgico.
Ref. Meses de observacin
Varios estudios han comparado la reduccin de la
inflamacin periodontal, mediante la reduccin del
1 3 6 9 12 60
sangrado al sondaje o la reduccin del ndice gingi-
PSI val, entre los sitios que haban recibido tratamiento
media
(mm) quirrgico y no quirrgico. Estos estudios no pudie-
4 16 6 87 87 ron encontrar diferencias a corto o largo plazo entre
5 189 42 los resultados de ambas modalidades de tratamiento
39 53 en trminos de reduccin de la inflamacin perio-
108 75 dontal (28, 96, 97, 106, 122, 123, 125, 157, 158, 167,
64 20
17 12 63 67 81
169, 199).
159 41
173 47
68 64 60 Cambios en la profundidad
96 73 de sondaje y los niveles de insercin
6 185 25 25 35 clnica
145 43 42 40
156 40 30 Durante las semanas siguientes al desbridamiento
112 59 subgingival y a la instrumentacin mecnica de las
9 56
superficies radiculares, junto con un programa apro-
82 26
186 28 piado de control de placa supragingival, se observa
una reduccin de la profundidad de sondaje. Esta re-
Intervalo
PSI duccin es beneficiosa, pues da por resultado un en-
(mm) torno menos favorable para el establecimiento de los
4-6 106 42 microorganismos periodontales anaerobios. Adems,
52 44
12 55 los valores reducidos de profundidad de sondaje faci-
86 74 litan el acceso a un desbridamiento y pulido poste-
84 10 12 21 riores, durante el mantenimiento periodontal, y la eli-
130 17 35 39 37
71 76 minacin de placa durante la higiene bucal personal
(85, 124, 168, 182, 193, 200).
4-7 160 38
51 48 La reduccin de la profundidad de sondaje es el re-
sultado de la ganancia de insercin clnica y de la re-
>4 116 34 80
cesin de los tejidos gingivales marginales (93, 160).
La recesin gingival se debe a la reduccin de la in-
flamacin del margen gingival. El tejido inflamado,
con su infiltrado celular inflamatorio y el nmero au-
mentado de capilares presentes en el tejido conectivo
de 3 aos, un 9 % de los sitios que slo recibieron con- gingival, se ve reemplazado gradualmente por unos
trol de placa presentaron una prdida de insercin de tejidos ms ricos en colgeno (25, 48, 85, 188, 195).
2 mm o ms, mientras que esta misma prdida slo Estos cambios se acompaan de una retraccin de los
se observ en un 2 % de los sitios que recibieron, ade- tejidos en direccin apical y hacia la superficie de la
ms, desbridamiento subgingival (201). raz. La superficie de contacto entre la superficie ra-
Los datos de diversos estudios en los cuales los si- dicular y el epitelio de la bolsa se transforma en un
tios con profundidad inicial de sondaje entre 4 y 7 mm epitelio de insercin largo (48, 49). Tanto la presencia
fueron tratados sin ciruga mostraron una reduccin del epitelio de insercin largo como el contenido cre-
media del sangrado al sondaje inicial de aproximada- ciente en fibras de colgeno del tejido conectivo gin-
mente un 50 % (12, 16, 17, 28, 39, 51, 52, 64, 68, 71, 81, gival producen una ganancia de insercin clnica, que
84, 86, 96, 97, 106, 108, 112, 116, 117, 122, 123, 125, es un aumento de la resistencia de los tejidos a la pe-
127, 130, 145, 156-160, 167, 169, 173, 183, 185, 189, netracin de la sonda periodontal. Debido a este fe-
199). En la tabla 2 se presentan los datos de algunos nmeno, la sonda, que traspasaba el fondo de la bolsa
estudios seleccionados, que muestran que la dismi- en un sitio inflamado sin tratar, ya no alcanzar la base
nucin del sangrado al sondaje tiene una tendencia a del epitelio de insercin en un sitio que ha recibido
la estabilidad, o incluso a una ligera mejora, con el tratamiento periodontal no quirrgico (50, 72, 126,
aumento del perodo de observacin postoperatorio. 190, 191). Aunque slo unos pocos estudios han com-
El intervalo de reduccin de la ocurrencia de sangrado probado la estabilidad de la unin entre la superficie

134
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

radicular y el epitelio de insercin largo, no se han po- ses, se puede encontrar algo de curacin adicional y
dido encontrar diferencias en la resistencia a la en- maduracin de los tejidos periodontales, como se evi-
fermedad entre la adhesin por epitelio de insercin dencia por una ligera mejora de los parmetros cl-
largo y la verdadera insercin de tejido conectivo (26, nicos.
133).
La tabla 3 resume las reducciones medias de la Cambios clnicos en sitios no molares
profundidad de sondaje y los cambios medios en el
nivel de insercin clnica en sitios no molares, to- Sobre la base de una serie de estudios publicados
madas en diferentes momentos despus del trata- entre 1979 y 2002 (para una revisin, v. 59. 60, 192) se
miento periodontal no quirrgico, y en funcin de ha calculado que en las bolsas con profundidad ini-
los valores iniciales de profundidad de sondaje de cial de 3 mm o menos el tratamiento periodontal no
los sitios incluidos en los diferentes estudios. En la quirrgico produce una reduccin insignificante de la
primera parte de la tabla 3 se agrupan los estudios profundidad de sondaje, de 0,03 mm (tabla 3) (12, 28,
que proporcionan valores medios de profundidad de 86, 90, 128, 131, 147, 158). Los valores medios varan
sondaje inicial, mientras que en la segunda parte de entre un aumento en la profundidad de sondaje de
la tabla se muestran los estudios que brindan los re- 0,19 mm (90) y una reduccin de 0,40 mm (104). Sin
sultados en funcin de un intervalo de valores de embargo, esta reduccin de la profundidad de son-
profundidad de sondaje inicial. Los estudios anali- daje va acompaada de una prdida media de inser-
zados han presentado observaciones recogidas cin clnica de 0,34 mm, con un intervalo de valores
desde 1 mes tras el tratamiento inicial, hasta 60 me- entre una prdida de 0,80 mm (131) y una ligera ga-
ses postratamiento. nancia de 0,29 mm (104). El seguimiento en estos es-
La magnitud de la reduccin de la profundidad de tudios vara entre 1 mes (128) y 68 meses (86). Se ha
sondaje y de la ganancia de nivel de insercin est re- sugerido que la prdida de insercin posterior al ras-
lacionada con la profundidad de sondaje inicial (ta- pado y alisado subgingival en sitios con profundidad
bla 3). Esta observacin, que se hizo inicialmente, es de sondaje mnima podra deberse, en su mayor parte,
la causa de que en la mayora de los estudios se dis- al fenmeno estadstico llamado regresin hacia la
tinga entre los cambios debidos al tratamiento ob- media (83).
servados en bolsas con una profundidad inicial de 1- En defectos no molares con una profundidad ini-
3 mm (sitios poco profundos), 4-6 mm (sitios cial de sondaje de 4-6 mm, el tratamiento periodon-
moderados) y 6 mm o ms (sitios profundos). Ade- tal no quirrgico da lugar a una reduccin media de
ms, se debe tener en cuenta que la mayora de los la profundidad de sondaje de 1,29 mm, acompaada
estudios en la bibliografa no han considerado los de una ganancia media de insercin de 0,55 mm (ta-
cambios en sitios de furcaciones (tabla 3) (para una bla 3) (9, 12, 17, 28, 39, 51, 52, 56, 68, 79, 80, 82, 86,
revisin, v. 59, 60, 192). Pocos estudios han exami- 87, 89, 90, 96, 104, 112, 125, 128, 131, 147, 156, 158,
nado especficamente los cambios producidos en los 174, 181, 197). Las reducciones medias en nivel de in-
tejidos despus del tratamiento no quirrgico de las sercin en los sitios con profundidad de sondaje mo-
furcas (57, 105, 129, 131, 147). Datos recientes sugie- derada al inicio van desde una prdida de 0,07 mm
ren que los cambios clnicos que se producen des- (90) hasta una ganancia de 1,20 mm (197). El segui-
pus del tratamiento periodontal no quirrgico son miento de estos estudios vari entre un mes (39, 89,
significativamente menos favorables en fumadores 128) y 68 meses (86).
que en no fumadores (99). Lamentablemente, mu- En sitios profundos con valores de 7 mm o ms al
chos estudios publicados sobre los efectos del trata- inicio, el tratamiento periodontal no quirrgico pro-
miento periodontal no quirrgico no han tenido en dujo reducciones de profundidad de sondaje de 2,
cuenta el hbito tabquico de su poblacin de pa- 16 mm (tabla 3) (12, 23, 28, 56, 68, 86, 90, 104, 117,
cientes. Esto podra explicar una parte de la variabi- 125, 128, 129, 131, 143, 147, 158, 167, 181). En estos si-
lidad observada cuando se comparan los resultados tios la ganancia de insercin clnica media fue de 1,19
de los diferentes estudios (tabla 3). mm. La reduccin media de la profundidad de son-
La evaluacin de los cambios clnicos que se pro- daje se situ entre 1,38 mm (143) y 2, 85 mm (12),
ducen en los tejidos a continuacin del tratamiento mientras que la ganancia mnima de insercin clnica
no quirrgico no debe ser hecha antes de las 4 sema- vari entre 0,55 (90, 128) y 2,50 mm (117). El perodo
nas de la finalizacin de ste (51, 66, 104). Los estu- de seguimiento de estos estudios vari entre 1 mes
dios que han registrado los cambios en los diferentes (128) y 68 meses (86).
parmetros clnicos han demostrado, sin lugar a du-
das, que la mayora de los cambios se producen du- Cambios clnicos en sitios molares
rante los primeros tres meses tras la finalizacin del
tratamiento periodontal no quirrgico (16, 17, 52, 65, Los cambios clnicos que se producen en los sitios
104, 141, 159, 160). A continuacin, hasta los 12 me- de furcas de molares tras el tratamiento periodontal

135
Adriaens y Adriaens

Tabla 3. Reduccin de la profundidad de sondaje (mm) y cambios medios del nivel de insercin clnica,
clasificados segn valores de profundidad de sondaje inicial (PSI) (valores medios e intervalos de valores)
para sitios en dientes no molares
Ref. Meses de observacin
1 3 6 9 12 24 60
PSI
media
(mm)
4 16 1,25 (0,25) 1,10 (0,10)
5 189 1,10 (n.r.)
39 1,83 (1,12)
64 0,70 (n.r.) 0,75 (n.r.)
74 1,00 (0,45) 0, 9 (0,50)
17 1,20 (0,10) 1,40 (0,20) 1,60 (0,20)
159 1,56 (0,19)
96 2,10 (0,40)
6 185 0,56 (n.r.)
80 0,74 (0,41)
112 1,30 (n.r.)
156 1,30 (0,50)
198 1,30 (0,50)
143 1,38 (n.r.)
181 2,70 (1,25)
9 1,50 (n.r.)
82 1,00 (0,40)
186 1,20 (n.r.)
7 167 1,50 (0,80)
23 2,40 (1,58)
74 1,70 (0,95) 1,65 (1,05)
129 2,40 (0,90)
Intervalo
PSI
(mm)
1-3 128 0,02 ( 0,15)
86 0,03 ( 0,03)
104 0,40 (0,29)
12 0,00 ( 0,30)
158 0,02 ( 0,73)
28 0,04 ( 0,27)
90 0,19 ( 0,50)
131 0,00 ( 0,80)
147 0,01 ( 0,60)
4-6 128 0,81 (0,27)
52 1,00 (0,10)
86 1,03 (0,69)
104 1,23 (0,96)
181 1,25 (0,20)
12 1,72 (1,02)
158 0,94 (0,56)
124 1,06 (0,50)
84 0,40 (0,20) 0,45 (0,25) 0,50 (0,25) 0,50 (0,20)
28 0,86 (0,49)
56 1,30 (0,40)
90 0,64 ( 0,07)
131 1,20 (0,00)
147 1,50 (0,59)

136
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

Tabla 3. (Continuacin)
Ref. Meses de observacin
1 3 6 9 12 24 60
4-7 51 1,39 (0,70)
5-8 98 0,73 (0,63) 0,73 (0,63) 0,72 (0,70) 0,65 (0,58)
>3 79 0,54 (0,50)
>4 116 26 % (n.r.) 66 % (n.r.)
<6 87 1,78 (n.r.)
<7 68 1,08 (1,06)
>5 148 1,30 (0,59)
89 2,46 (0,45)
111 0,71 (n.r.)
174 0,30 (n.r.)
197 1,70 (1,20)
>6 117 2,87 (2,50)
158 1,66 (1,40)
169 2,30 (0,90)
124 2,30 (1,00)
65 1,00 (0,50) 1,20 (0,50) 1,70 (0,50) 1,56 (0,90)
>7 128 1,50 (0,24)
104 2,18 (1,66)
12 2,85 (1,54)
28 1,54 (1,54)
68 2,01 (1,20)
56 2,20 (0,80)
90 2,14 (0,57)
131 2,30 (1,00)
147 2,60 (1,10)
86 2,28 (1,51)
n.r.: no referido. PSI: profundidad de sondaje inicial.
Los valores que no estn entre parntesis son la reduccin media en profundidad de sondaje, expresada en mm; los valores entre parntesis son
los cambios en el nivel de insercin clnica expresados en mm (valores positivos: ganancia de insercin; valores negativos: prdida de insercin).

no quirrgico estn documentados por un nmero li- periodontal no quirrgico en las furcas de molares
mitado de estudios clnicos (57, 105, 129, 131, 147). son menos pronunciados que los obtenidos en sitios
Un total de 141 pacientes con ms de 500 sitios con no molares. Adems, el estado periodontal y la cu-
defectos de la furca de tipo 2 fueron incluidos en es- racin despus del tratamiento no quirrgico en los
tos estudios, con perodos de observacin que oscila- sitios proximales se ven influidos negativamente por
ron entre 3 (105) y 42 meses (57). En los sitios mola- la presencia de afectacin profunda de las furcas en
res con profundidad de sondaje inicial de 1-4 mm, la el sitio adyacente que comparte el mismo espacio
reduccin media fue de 0,4 mm, y la prdida de in- proximal (70). Estas observaciones, combinadas con
sercin clnica media fue de 0,2 mm (57, 105). En si- datos procedentes de estudios previos que muestran
tios molares con una profundidad de sondaje inicial un pronstico peor a largo plazo para los molares
moderada (entre 4-6 mm) la reduccin media del son- con afectacin de las furcas (27, 78, 91, 136, 165, 203),
daje vari entre 0,00 (131) y 1,02 (57, 105), y los cam- indican la necesidad de protocolos de tratamiento
bios medios en el nivel de insercin clnica variaron ms enrgicos en el tratamiento de los molares con
entre una prdida de 0,80 mm (57, 131) y una ganan- lesiones de la furca, incluyendo principalmente pro-
cia de 0,28 mm (105). En los sitios con profundidad cedimientos resectivos o, con menor frecuencia, tc-
inicial de sondaje de 7 mm o ms, los cambios en pro- nicas regenerativas cuando se trata de lesiones de
fundidad variaron entre 0,00 mm (131) y 1,52 mm (57, clase 2.
105). Los valores medios de cambio en insercin cl-
nica variaron entre una prdida de 0,50 mm (57, 147) Recesin gingival
y una ganancia de 0,84 mm (105).
A partir de estos resultados puede deducirse que Como resultado del tratamiento periodontal no
los cambios tisulares obtenidos con el tratamiento quirrgico, se producen cambios en la profundidad

137
Adriaens y Adriaens

de sondaje y en los niveles de insercin clnica. Sin un 50-60 % ms bajos que el aumento en los niveles
embargo, la magnitud de los cambios de ambos pa- de sondaje seo obtenido con ciruga de acceso me-
rmetros no es igual. La diferencia entre los valores diante colgajo, incluyendo procedimientos con col-
de ambos parmetros origina la recesin gingival. En gajo de recubrimiento total combinados con alisado
sitios no molares con profundidad inicial de sondaje radicular y acondicionamiento de las superficies ra-
entre 1 y 3 mm, la recesin gingival fue, aproxima- diculares mediante cido ctrico. A lo largo de los si-
damente, de 1 mm (15-21, 57). Para sitios con bolsas guientes 3 aos, la ganancia de hueso obtenida tras el
moderadas (4-6 mm) o profundas (7 mm o ms), los tratamiento periodontal no quirrgico se perdi gra-
valores medios de recesin fueron 1,2 mm y 1,9 mm, dualmente, probablemente debido a la ausencia de
respectivamente. No se produjeron cambios signifi- instrumentacin subgingival profesional adicional du-
cativos de la recesin comparando instrumentos ma- rante el seguimiento de estos estudios.
nuales o ultrasnicos (15-17, 19). Tampoco la mag- Utilizando radiografa de sustraccin en radiogra-
nitud de la recesin gingival se vio influida por la fas intraorales estandarizadas, se pudo determinar
variabilidad de los operadores (19) o por el nmero que el 60 % de los sitios que recibieron tratamiento
de sesiones de instrumentacin subgingival (18). periodontal no quirrgico demostraron algo de ga-
Aunque la magnitud de la recesin gingival obser- nancia de hueso a los 3-14 meses de observacin pos-
vada en las superficies lisas de los molares fue simi- tratamiento (177). En contraste con este hallazgo, el
lar a la de los dientes no molares, se present una 95 % de los sitios que recibieron ciruga de colgajo de
recesin significativamente menor en las furcacio- acceso presentaron algo de prdida de hueso durante
nes de molares (57). Tanto la menor recesin gingi- alguna el mismo tiempo de observacin. Los cambios
val como la menor ganancia incluso, a veces, pr- de densidad sea en defectos intraseos interproxi-
dida de insercin clnica, explican los valores menos males dependen del momento en que se hace la ob-
favorables de reduccin de la profundidad de son- servacin (69). Durante los 2 meses iniciales, hay una
daje en los sitios de furcas tratados con terapia no disminucin de la densidad sea. Esta disminucin va
quirrgica. seguida de un aumento considerable de la densidad
de hueso en los prximos 4 meses. En los 6-12 meses
Cambios en la estructura siguientes al tratamiento slo se producen cambios
sea alveolar menores, lo que indica una progresiva maduracin de
las estructuras seas.
Mientras que la mayora de los estudios sobre tra- En un estudio en animales con defectos periodon-
tamiento no quirrgico han considerado los cambios tales tratados quirrgicamente, se consigui una mag-
clnicos de los tejidos blandos, como grado de infla- nitud similar de cambio en la densidad sea con ins-
macin, reduccin de la profundidad de sondaje o trumentacin manual y ultrasnica (77).
cambios en el nivel de insercin clnica, muy pocos
estudios se han fijado tambin en los cambios en el
compartimiento seo del periodonto. Estos estudios
han utilizado un nivel de hueso determinado mediante Conclusiones
sondaje del hueso bajo anestesia local (167, 168) o tc-
nicas de radiografas estandarizadas, generalmente Aunque el tratamiento periodontal no quirrgico
combinadas con radiografa de sustraccin (69, 95, es un mtodo eficaz para reducir la cantidad de cl-
177). culo y de bacterias en biopelcula adheridas a la su-
Isidor y cols. compararon el efecto de las diferen- perficie radicular subgingival, ninguna de las tcni-
tes modalidades de tratamiento periodontal sobre el cas utilizadas actualmente es totalmente eficaz en la
nivel de hueso y observaron que el tratamiento pe- eliminacin completa de clculo y bacterias. La pro-
riodontal no quirrgico no produca cambios en la fundidad inicial de sondaje, la anatoma radicular, el
altura del hueso en sitios con prdida de hueso ho- diseo de los instrumentos y la habilidad y la expe-
rizontal (95). Aunque se observ una ganancia me- riencia del operador influyen en la eficacia de la eli-
dia de altura de hueso de 0,5 mm despus de la ci- minacin del clculo y de la biopelcula de las su-
ruga con colgajo de Widman modificado, los perficies subgingivales. El alisado de la superficie
cambios en altura de hueso tras el tratamiento pe- radicular tratada depender de la naturaleza de los
riodontal no quirrgico de estos sitios no fueron sig- instrumentos utilizados durante el tratamiento. La
nificativos. importancia del alisado parece haber sido sobresti-
En defectos intraseos tratados con procedimien- mada. Se ha cuestionado la necesidad de eliminar el
tos no quirrgicos se observ un aumento de los ni- cemento radicular enfermo. La cantidad de sustancia
veles de sondaje seo con posterioridad al tratamiento: radicular eliminada durante el tratamiento perio-
0,2 mm, a los 6 meses (167, 168); 0,3 mm, a los 12 me- dontal no quirrgico est determinada por los ins-
ses, y 0,5 mm, a los 24 meses (168). Estos valores son trumentos utilizados, la fuerza empleada y el nmero

138
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

de aplicaciones del instrumento sobre una parte es-


pecfica de la superficie radicular.
El tratamiento periodontal no quirrgico induce
cambios beneficiosos en los tejidos periodontales, ex-
presados por la reduccin de la inflamacin gingival,
la reduccin de la profundidad de sondaje y la ga-
nancia del nivel de insercin clnica. La magnitud de
los cambios est relacionada con el tamao inicial del
defecto, medido por el sondaje inicial, el tipo de diente
(sitios no molares frente a sitios molares) y otros fac-
tores ambientales, como la calidad de la higiene bu-
cal y el hbito tabquico del paciente. Los cambios en
la profundidad de sondaje y en el nivel de insercin
clnica se acompaan de cambios en la posicin del
margen gingival y de cambios en la parte crestal del
hueso alveolar.

Periodontology 2000, Vol. 36, 2004, 121-145

Bibliografa

139
Adriaens y Adriaens

140
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

141
Adriaens y Adriaens

142
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

143
Adriaens y Adriaens

144
Efectos del tratamiento periodontal no quirrgico sobre los tejidos duros y blandos

145