CET-DE

Cuestionario estructural
tetradimensional para la
depresin

MANUAL
(3 Edicin)
Revisada y ampliada

INTRODUCCIN A LA TERCERA EDICIN

 En esta tercera edicin se ha revisado la totalidad del texto de la segunda edicin y se ha
modificado una considerable proporcin de elementos de detalle a lo largo de sus nueve captulos y
relacin bibliogrfica, alguna veces con la intencin de perfeccionar la expresin terminolgica y en
otras ocasiones para incrementar la claridad conceptual o con objeto de dar un mayor sentido actual
al tema.

La novedad ms sustancial es la agregacin de dos nuevos captulos, cuyos respectivos

epgrafes son Escala Tetradimensional para el Seguimiento de la Depresin (ETD, Alonso-
Fernndez 1990) y Ficha Tcnica de las pruebas tetradimensionales para el estudio de la depresin:
breve cuestionario y escala

Si hemos de ser sinceros no nos ha extraado la favorable acogida dispensada a este Manual
en atencin a que las pruebas psicomtricas incluidas en el mismo constituyen hasta hoy los nicos
instrumentos clnicos originarios espaoles vlidos y fiables para evaluar el estado depresivo y sobre
todo a que su distribucin en cuatro bloques autnomos representa una originalidad sin rplica en el
repertorio internacional sobre este tipo de pruebas. Originalidad proveniente de que su plataforma
conceptual de referencia es el modelo tetradimensional de la depresin.

Se trata, por tanto, de instrumentos psicomtricos que parten de una nueva concepcin de la
depresin, formulada en sntesis como un sndrome depresivo vital, basado en el hundimiento de la
vitalidad, la encrucijada entre la mente y el cuerpo, por el impacto de agentes etiolgicos variables
(herencia, psiquismo neurtico, situacin psicosocial o trastorno somtico), que ocasionan un
desequilibrio neuroqumico, lo que a su vez se traduce en el descenso funcional de algn vector de
la vitalidad o de su conjunto (el estado de nimo, la impulsividad, la sintonizacin con el exterior y la
regulacin de los ritmos).
 CAPTULO I

DISCUSIN SOBRE LA CLASIFICACIN DE LAS DEPRESIONES

Iniciamos el Manual del CET-DE (Cuestionario Estructural Tetradimensional para la Depresin,

Alonso-Fernndez 1986) con unos comentarios crticos sobre los sistemas tipolgicos y categoriales
de depresin actualmente ms difundidos. La seleccin de este tema para la introduccin se debe a
que desde hace varios aos el autor del CET-DE se halla muy movido por la necesidad de aportar
criterios y orientaciones para distribuir las depresiones en grupos homogneos, tiles para la clnica
y la investigacin.

Digamos de entrada, a mayor abundamiento, que la serie formada por las tres aplicaciones del
nuevo instrumento clnico e investigador que representa el CET-DE: la tipificacin de las
depresiones, su diagnstico y su seguimiento, se atienden, con el orden sealado, a la distribucin
de prioridades. EL propsito fundamental del diseo del CET-DE obedece a aportar un instrumento
para tipificar cuadros depresivos ya diagnosticados y facilitar el establecimiento de grupos de
enfermos depresivos homogneos. Naturalmente, este propsito se muestra perfectamente
compatible con las otras dos finalidades antes mencionadas (el diagnstico y el seguimiento de los
estados depresivos).

La falta de una tipologa o clasificacin de las depresiones adecuadas dificulta el trabajo clnico
y, particularmente, frena la actividad investigadora. Los escasos resultados concordantes obtenidos
con la investigacin biolgica sobre la depresin se deben, en una amplia medida, a la gran amplitud
y heterogeneidad de este sector de la nosologa psiquitrica, incluso cuando se perfila como debe
hacerse- con arreglo al modelo mdico. La misma terapia de las depresiones podra tomar un
desarrollo ms satisfactorio dado que hoy abundan en este campo los tratamientos defectuosos y
tardos- con la incorporacin de un diagnstico tipolgico sistemtico previo. La disponibilidad de
criterios clasificatorios firmes para efectuar un planteamiento discriminativo en el rea de las
depresiones representa una necesidad clnica e investigadora en extremo acuciante.

En algunas clasificaciones propuestas para los estados depresivos se mezclan datos de

distintas estirpes y valencias, Por ello resulta necesario exponer, previamente aqu, las diferencias
entre categoras y tipo, y entre eje y dimensin.

Los atributos o caractersticas de tipo discontinuo (por ejemplo, el sexo, la nacionalidad, etc.) se
componen a las variables que son, por el contrario, caractersticas de tipo continuo. EN el campo de
las clasificaciones, las respectivas figuras de contraste y los tipos. Mientras que las categoras
constituyen el producto muy bien definido y mutuamente excluyente de la divisin de los atributos a
menudo slo en dos clases- y son el objeto preferente de la prueba estadstica no paramtrica
basada en la frmula binomial, el tipo se monta sobre una agrupacin de variables casi siempre
paramtricas que, en el caso del CET-DE estn integradas en la misma estructura.

A diferencia de los tipos, tomados como una especie de perfiles que se repiten no raramente,
las caractersticas tienen una base monovalente cuasi absoluta. Por ejemplo, las depresiones
endgenas y reactivas, concebidas con las dos vertientes etiolgicas de la depresin, representan
realmente categoras nosologrficas. La categorizacin o blanco o negro es siempre un sistema
ms rgido y estricto que la tipificacin. Por su mayor flexibilidad, su valor relativo y su carcter de
realidad polivalente se diferencian los tipos de categoras. Es conveniente tener presente estas
cualidades diferenciales, porque una de la finalidades del CET-DE es la de servir de instrumento
para la tipificacin de las depresiones y, a partir de aqu, establecer correlaciones con las cuatro
categoras nosolgicas de la depresin (D), sistematizadas en nuestros libros (La depresin y su
diagnstico, Nuevo modelo clnico) a saber; endgena, situacional, neurtica y somtogena.

Con frecuencia ocurre que una clasificacin de depresin localizada en un eje o plano toma
elementos de otro eje o plano, ms o menos inadvertidamente, Estas muestras de confusionismo
acerca de los ejes o planos contaminen los sistemas de clasificacin de depresiones que circulan
hoy con mayor insistencia.
Como ha dejado bien establecido KENDELL (1975), toda clasificacin multiaxial es diferente de
un sistema polidimensional, puesto que lo sejes (o planos) no son comparables con las dimensiones
en un sentido estructural y matemtico. En tanto que los ejes constituyen compartimentos distintos y
poseen un soporte propio que admite una integracin multiaxial, slo de ndole, naturalmente,
heterolgica, por medio de las correlaciones estadsticas, las dimensiones son interdependientes y
homogneas, siempre que formen parte de la misma estructura global.

Una estructura se caracteriza precisamente por la interdependencia recproca existente entre

sus distintas partes. El sistema polidimensional, por otra parte resulta compatible con el sistema
multiaxial e incluso le permite alcanzar una especial profundidad, siempre que se proceda con la
discriminacin clnica y matemtica satisfactoria para el diferente trata que exigen las caractersticas
de los ejes y las dimensiones.
Las cuatro dimensiones de la estructura del cuadro depresivo manejadas en el CET-DE se
hallan enmarcadas en el eje o plano sintomatolgico.
Cualquier abatimiento de alguna de ellas, determinado, por ejemplo, por una situacin
depresgena de impacto unidimensional, repercute sobre las dems u tiende a arrstralas hacia la
depresin.
A medida que la depresin larvada unidimensional que constituye la forma ms frecuente de
comienzo toma cierta intensidad van apareciendo sntomas de las otras dimensiones, lo cual es un
dato demostrativo ms de la interdependencia recproca que existe entre estas cuatro dimensiones.
Cuando el abatimiento de una dimensin alcanza cierto grado, arrastra en por de s a las otras
dimensiones. Disponemos de abundantes elementos clnicos a favor de la hiptesis de la
interdependencia recproca entre las cuatro dimensiones. La supuesta vinculacin entre variables de
distintos ejes queda identificada, en cambio, como una hiptesis de intercorrelacin regulada
unilateralmente.
Alguna vez ocurre que la afeccin intensa de una dimensin no arrastra a las otras
dimensiones hacia el hundimiento depresivo. Este es el origen de muchos cuadros depresivos que
se vienen considerando como depresiones atpicas. Por m parte, preferira enjuiciarlas como
depresiones focalizadas. A esta luz, la depresin ansiosa aparece como una depresin focalizada en
el humor depresivo; la depresin anancstica, como una depresin localizada en la anergia; la
depresin paranoide, como depresiones focalizadas en la discomunicacin; la depresin anorxica y
la depresin hipersmnica, como depresiones focalizadas en la ritmopata.

Nuestro diagnstico tipolgico es un diagnstico por acentuacin, donde se llama la atencin

sobre la dimensin ms afectada por el cuadro depresivo. La presentacin de estados depresivos
unidimensionales se acumula en los cuadros ligeros o larvados, ya que suele haber cierta
proporcionalidad entre la intensidad y la extensin de la sintomatologa, excepto en las depresiones
atpicas o focalizadas. Con frecuencia, los cuadros depresivos larvados unidimensionales no son
diagnosticados correctamente. Existen, incluso, muchos trabajos publicados donde se le adjudica
otra interpretacin diagnstica, particularmente cuando el cuadro unidimensional afecta a la
comunicacin y se revela, por ejemplo, por un humor disfrico y dificultades para la comunicacin
profunda (con los padres en la adolescencia y con la pareja en la edad adulta). Cuadros de este tipo
se describen, segn los casos, como una modalidad de personalidad depresiva o como secuelas
caracteriales de una depresin en adolescentes o jvenes, cuando ms bien parece tratarse de una
verdadera depresin del tipo unidimensional encronizado.

La estructura del estado depresivo se sistematiza, pues, desde nuestra perspectiva, en cuatro
dimensiones semiolgicas interdependientes, cada una de las cuales corresponde a la alteracin de
un vector de la estructura de la vitalidad humana; la afectividad, la impulsividad; la sintomatizacin y
los ritmos. Sus correspondientes dimensiones alteradas en la depresin, son respectivamente, el
humor depresivo, la anergia, la discomunicacin y la ritmopata.

Dado el anclaje fundamental de las depresiones en los componentes de la vitalidad, parece

legitimo reclamar para este crculo nosogrfico la denominacin genrica de sntomas depresivos
vital. La estructura vital ha sido enjuiciada por mltiples autores como el estrato intermedio del ser
humano que se infiltra al mismo tiempo por la vida psquica y la vida corporal. Este postulado no
prejuzga en absoluto el nacimiento de la depresin, puesto que el arranque de su cadena
etiopagnica puede provenir de los genes, la sobrecarga psquica neurtica, las situaciones de la
vida y los trastornos somticos. A continuacin, la cadena etiopatognica se desarrolla pasando por
el eslabn comn que contiene un dficit en el funcionamiento cerebral del sistema noradrenrgico.
La hiponoradrenerga puede postularse como un dato neuroqumico constante en los enfermos
depresivos, y ello, insisto, con independencia de que la etiologa hubiese arrancado de factores
endgenos, factores psicosociales, factores neurticos o factores organopatolgicos.

La intervencin de las cuatro dimensiones, a la vez, como clave etiolgica y como radical
sintomatolgico, que nosotros plateamos, encuentra antecedentes en ciertas preguntas formuladas
por otros autores:El trastorno rtmico de la depresin, qu significado tiene? Es un sntoma? Es
un factor causal?.
La coexistencia de signos fsicos (objetivos) y funcionales (subjetivos), trastornos corporales y
psquicos en el seno de la depresin, constituye una demostracin de la sede vital propia de la
sintomatologa depresiva, puesto que la vitalidad ejerce notables influjos simultneos sobre la vida
corporal y la vida psquica.

La tipologa con la que trabaja el CET-DE constituye una tipologa semiolgica universal, ya
que pertenece exclusivamente al eje semiolgico, Dado su notable vinculacin con la clnica,
nosotros la hemos denominado tipologa clnica dimensional. Tal tipologa puede ampliarse hacia la
multiaxialidad mediante la investigacin de correlaciones con los atributos, variables continuas o
variables ordinales adscritas a otros ejes, perfiladas como categoras o tipos, tomando as el carcter
de sistema multiaxial CIVEIRA el al. Entraables colaboradores nuestros, vienen trabajando en esta
perspectiva con un instrumento metodolgico adecuado para abarcar los ejes etiolgicos,
neuroqumicos, situativos, evolutivos y teraputicos.

La sistematizacin etiolgica ingenua de la depresin endgena, reactiva y neurtica, segn

que su eslabn originario se hallase localizado en la biologa, el ambiente o el carcter, fue pronto
transformada por el rido pensamiento dualista en una contraposicin categorial entre la depresin
endgena y la depresin neurtica o reactiva. A la primera se consagraba el pensamiento biolgico, y
a la segunda el pensamiento psicogentico, ambos muchas veces con una orientacin tan
reduccionista que trataban de ocupar, cada uno por su parte, la totalidad del crculo de las
depresiones, Este afn absorbente resultaba tanto ms llamativo, ya que cada uno de los criterios no
cubre en exclusiva ni siquiera la categora de depresin correspondiente. As tenemos, por una parte,
que el curso de las depresiones endgenas est sumamente influido por las situaciones o
acontecimientos de la vida, y, por otra, que no existe ninguna verdadera depresin que no implique
un coeficiente de alienacin o quiebra biogrfica. Esto significa negar la existencia de depresiones
endgenas puras y depresiones neurticas puras. La psicosociologa reclama su presencia en las
depresiones endgenas y la biologa en las depresiones neurticas.

Para BECH (1981), el sndrome depresivo endgeno es una categora de enfermedad,

mientras que el no endgeno o neurtico es una mezcla de sntomas. Sea lo que fuere, resulta
preferible romper este planteamiento categorial dualista de la depresin imperante en el eje
etiolgico entre lo endgeno y l no endgeno recurriendo a la distribucin emprica basada en la
oportuna bsqueda y comprobacin de factores etiolgicos correspondientes a la personalidad
previa, la morbilidad familiar, la situacin y los trastornos orgnicos- en depresin endgena,
depresin neurtica, depresin situativa y depresin somatgena (producida por alguna sustancia
qumica o una enfermedad corporal) o endobiorreactiva. Con esta nomenclatura casi coincidimos con
los autores de la Escala de Newcastle serie 1, y tambin con Tellenbach, en concebir la
endogeneidad como una especie de continuum etiolgico siempre presente en la depresin. Unas
veces su descompensacin se produce preferentemente desde dentro y entonces nos encontramos
ante la endogenia prevalerte. Otras veces su equilibrio se rompe por el impacto biolgico o
psicosocial de algn agente externo. Esto ocurre en las llamadas demasiado rotundamente
depresiones no endgenas. La alianza de la vitalidad y la endogeneidad es la base de la aguda
nocin registrada por Lhersch como fondo endotmico-vital.
 Conviene especificar que la endogeneidad graduada por la Escala de Newcatle rango 1
(CARNEY 1965) en un continuum bimodal endgeno-reactivo, se atiene realmente a ms factores
semiolgicos (ansiedad, culpa, delirio nihilista, retardo psicomotor y prdida de peso) que a factores
etiolgicos. Por ello podra afirmarse que esta escala constituye ms una escala de endomorfia que
de endogeneidad en sentido estricto. Ya apunta aqu el confusionismo de planos del que hacamos
mencin unas lneas atrs.

La nocin de endogeneidad adoptada por la Escala Newcastle en forma de continuum entre la

endogeneidad y la reactividad neurtica, no constituye realmente una dimensin etiolgica sino ms
bien una evaluacin etiolgica de los sntomas, que resulta algo muy distinto. A travs del juego de
correlaciones entre el eje semiolgico y el eje etiolgico han llegado estos autores a una sntesis de
endogeneidad y endomorfia. Ya KLEIN (1974) haba acuado el trmino de depresin
endogenomrfica para el cuadro transversal constituido por falta de placer (anhedonia) y autonoma
del humor (no reactividad).

Es corriente el error de extrapolar los resultados de un eje o plano distinto. La endogeneidad,

entendida por la mayor parte de los autores, como es lgico, como una categora etiolgica, se
contamina a menudo con observaciones registradas en el eje semiolgico, La contraposicin entre
bipolaridad y monopolaridad, situada en el eje evolutivo, se transporta sin grandes miramientos, casi
de una manera habitual, al eje etiolgico, como luego veremos. Esta confusin entre distintos ejes o
planos est perturbando extraordinariamente el rumbo de la investigacin en el sndrome depresivo.

La divisin de las depresiones en depresiones primarias y secundarias, establecida por el

Grupo de San Luis, se refiere realmente ms al eje semiolgico, en contra de lo sugiere su propia
terminologa. As tenemos que dentro de las depresiones secundarias se agrupan no slo aquellos
cuadros depresivos derivados de otros trastornos psquicos o corporales, a pesar de que esta
asociacin se produzca por azar u obedeciendo a la intervencin primaria del cuadro depresivo.
Propiamente debera hablarse de depresiones puras y depresiones impuras. Planteada as esta
subdivisin de las depresiones, se puede advertir que se trata de una clasificacin semiolgica y no
etiolgica. Ello no obsta, para que resulte til en algn momento su aplicacin, sobre todo con la
finalidad excluyente de no contar con las depresiones impuras en los trabajos de investigacin y en
los ensayos teraputicos.

La distincin de depresiones unipolares y bipolares, anclada en el eje evolutivo, se maneja

como si tuviera una ndole etiolgico. El afn de subdividir se concentra sobre el grupo mucho menos
numeroso que el de las unipolares, encontrndose, con relacin a estas ltimas, en la proporcin del
diez por ciento (del grado bipolar I un 3%, y del grado bipolar II un 7%). La denominacin de
seudounipolares o bipolares III, adjudicada a los cuadros unipolares verdaderos vinculados por
rasgos de parentesco de primero o de segundo grado con enfermos bipolares, indica claramente que
se est trasladando el trmino evolutivo a un contexto etiolgico. Se tropieza con el mismo escollo si
efectuamos el planteamiento inverso partiendo del pensamiento nosogrfico etiolgico: los enfermos
depresivos circulares o endgenos se distribuyen por su evolucin en bipolares (su sector ms
representativo y seguro), unipolares (a los que se les supone como rasgo indito el polo hipertmico)
y unipolares aparentes (en los que existen fases o episodios hipertmicos muy ligeros que pueden
pasar inadvertidos). Si quisiramos hablar legtimamente de seudounipolares, adjudicaramos este
trmino al tercer grupo (los unipolares aparentes), y nunca, como suele hacerse, a aquel sector de
verdaderos unipolares clasificados de primero o de segundo grado afecto de un cuadro depresivo
bipolar.

En la sistemtica de depresiones registrada en el DSM-III y DSM-III-R, se produce una especie

de danza de ejes o planos, reflejada en la utilizacin simultanea indiscriminada de datos evolutivos
(exigencia de que la Distimia sea una depresin encronizada, de al menos dos aos de evolucin) y
datos etiolgicos (la melancola como cuadro endgeno y endomorfo), en un contexto axial
fundamentalmente semiolgico. Por otra parte, la equiparacin de las depresiones delirantes con las
depresiones psicticas representa un precedente poco afortunado, ya que el delirio no es un sntoma
definidor de psicosis sine qua non. Adems, estas supuestas depresiones psicticas no encuentran
su contrapunto en las depresiones neurticas. A todo esto se agrega que la serie de las depresiones
delirantes sobre la que se han concentrado las investigaciones biolgicas, carece de homogeneidad,
incluso en la semiologa, y as tenemos que dentro de las dimensiones semiolgicas delimitadas por
nosotros en la depresin, encontramos delirios anclados en tres de ellas nada menos: el humor
depresivo, la anergia y la discomunicacin.
Finalmente, una breve acotacin sobre las diferencias entre los conceptos de acotamiento
vital y situacin. Se trata de nociones sustancialmente distintas. El acontecimiento vital
representa una especie de incidencia importante, es decir, un fragmento ambiental destacado o
particularmente significativo que recibe el sujeto pasivamente. Se muestra as como una abstraccin
ambiental que prescinde de la personalidad. En cambio, la idea de la situacin capta un momento
diacrnico importante de la realidad constituida por las interrelaciones globales entre el ambiente
inmediato y el sujeto en cuanto agente activo. De este contraste conceptual se infiere que la nocin
de situacin es mucho ms adecuada que la de acontecimiento vital para trabajar de acuerdo con las
ansias de realidad propias de la metodologa de las ciencias empricas, entre las cuales, habr que
recordarlo una ve ms se encuentran la Psiquiatra y la Psicologa Clnica.

La clasificacin etiolgica de la depresin alcanza su mxima solidez y trasciende

inevitablemente a otros ejes (particularmente, los ejes semiolgicos, evolutivo y teraputico), como
queda demostrado en mis citados libros, donde se sistematizan las categoras de depresin como
las depresiones endgenas, neurticas, situacional y somtogena. La utilizacin de esta
categorizacin diagnstica etiolgica se complementa armnicamente con la distincin de los quince
subtipos (cuatro unidimensionales, seis bidimensionales, cuatro tridimensionales y uno
tetradimensional) que permite la aplicacin del CET-DE. Sobre esta base mixta etiolgica y
semiolgica se pueden efectuar tratamientos de la depresin mucho mejor discriminados y
selectivos, La prediccin teraputica cientfica slo es posible cuando se dispone de un sistema
clasificatorio adecuado.

El propsito fundamental del diseo del CET-DE ha obedecido a la intencin de aportar un

instrumento para detectar la depresin (los diagnsticos negativos errneos son extraordinariamente
frecuentes con los criterios diagnsticos del DSM-III-R), tipificar los cuadros depresivos ya
diagnosticados y facilitar el establecimiento de grupos de enfermos depresivos homogneos.
Naturalmente, hemos procurado que el desarrollo de esta pretensin se mostrase perfectamente
compatible con la representacin del depresograma en forma de un perfil o un diagrama.

CAPTULO II
EL MODELO TETRADIMENSIONAL DE LA DEPRESIN

El CET-DE (Alonso Fernndez 1986), fundado primordialmente en datos clnicos,l se deja

definir como un instrumento til para la tipificacin, la deteccin, el diagnstico y la representacin
grfica de las depresiones, tanto en las actividades clnicas cotidianas como en los planos de
investigacin.

La distribucin del CET-DE en cuatro partes se basa en el aislamiento de cuatro dimensiones o

sectores en el sndrome depresivo; el humor depresivo, la anergia o vaciamiento energtico, la
discomunicacin o falta de sociabilidad y la ritmopata o distorsin de los ritmos biopsquicos,
particularmente los ritmos circadianos. Cada una de estas cuatro dimensiones est integrada por una
combinacin de datos subjetivos y objetivos, datos para estos cuatro trastornos dimensionales podra
ser, respectivamente: sufrimiento psquico y somtico, apagamiento psquico y somtico, aislamiento
y desincronizacin de los ritmos.

La sistematizacin del cuadro depresivo genrico en estas cuatro dimensiones ha partido, a su

vez, de la observacin clnica, a lo largo de los tres sucesivos pasos que se exponen a continuacin:

a) En primer lugar, el estudio de los cuadros depresivos mediante el mtodo

fenomenolgico estructural, que consiste en asociar la actitud fenomenolgica con el
 enfoque estructural, donde se toma el cuadro clnico como una totalidad estructurada en
distintas partes interrelacionada entre s. Esta va nos permiti obtener la evidencia de
que la estructura propia del estado depresivo se compona de cuatro partes o sectores
semiolgicos fundamentales interdependientes, caracterizado cada uno de ellos por
obedecer a un trastorno comn distinto, Dado el vnculo de interrelacin recproca
existente entre esos cuatro sectores semiolgicos de la estructura depresiva hasta el
punto de que la alteracin de cierto grado presente en cualquiera de ellos tiende a
arrastrar a los dems- y su hipottica valide para definir el perfil clnico de la depresin,
nos pareci conveniente trabajar desde este momento con ellos considerndoles como
dimensiones semiolgicas.

b) A continuacin hemos confirmado el anterior postulado mediante la observacin de

cuadros depresivos parciales y unilaterales, acumulados entre los estados depresivos
de grado ligero y moderado. En los cuadros depresivos parciales faltaba total o casi
totalmente el sector semiolgico correspondiente a una o dos dimensiones.

Ms demostrativa result an la observacin de cuadros depresivos unilaterales, es

decir, unidimensionales, en los que estaban presentes slo los sntomas y signos
correspondientes a una dimensin.

La observacin de cuadros depresivos integrados en forma pura o casi pura por una
distorsin de la comunicacin o por una ritmopata circadiana, sirvi como apoyatura
para dar una entidad dimensional a estas dos dimensiones, observadas asimismo a
travs de las vas sealadas en los apartados a) y b), coincidan con la formulacin
clsica del humor depresivo y de la inhibicin psicomotora, si bien con una orientacin
algo distinta, sobre todo en el sentido de distinguir en cada una de ellas, lo mismo que
en la distorsin de la comunicacin y la ritmopata, da tos subjetivos y objetivos (en
trminos ms mdicos: signos funcionales y signos fsicos respectivamente) y datos
psquicos y corporales.

c) El tercer apartado que hemos tomado para parcelar la semiologa del sndrome
depresivo en las cuatro dimensiones bsicas mencionadas se refiere a la agrupacin de
los sntomas. Si agrupamos los sntomas del espectro depresivo, tal como efectan
muchos autores, slo en dos apartados: el humor depresivo y la inhibicin psicomotora,
queda alrededor del 50% de los sntomas sin encontrar marco adecuado para su
agrupacin. Por ello, en muchas descripciones del cuadro depresivo se incluye una
larga relacin de datos inclasificables. En cambio, nuestra concepcin tetradimensional
de la depresin permite agrupar la totalidad de los sntomas y signos depresivos.
Simplemente, este dato ya representa una ganancia en amplitud y profundidad para la
perspectiva clnica.

Las tres vas consignadas: a), b) y c), convergen en ofrecer un resultado comn: la distincin
de cuatro dimensiones o parmetros en el sndrome depresivo.

Resulta obvio a travs de esta exposicin, que con esta nueva concepcin doctrinal de la
depresin no pretendemos haber inventado o descubierto elementos del sndrome depresivo hasta
ahora ocultos. Sustancialmente se encuentran aqu los datos clnicos de la depresin publicados en
artculos y libros expuestos anteriormente, pero siempre de una manera asistemtica o
insuficientemente sistemtica. Por nuestra parte, nos hemos limitado a contrastarlos con nuestra
propia experiencia para desarrollar una sistemtica nueva, mediante la agregacin de abundantes
matices y una jerarquizacin semiolgica diferente. Por ello podramos definir este nuevo abordaje
doctrinal de la depresin, considerando en s mismo, como un nuevo paradigma (en el sentido de
Kuhn) o modelo conceptual de depresin, fundado en la concepcin integral jerarquizada del estado
depresivo.

A continuacin vamos a pasar una rpida revista, sucesivamente, a las cuatro dimensiones.
 El ncleo del humor depresivo, estado de nimo, por cierto, cualitativamente distinto de la
tristeza si bien la tristeza puede formar parte de su constelacin afectiva-, est formado por el dolor
moral o dolor de vivir- donde la vida resulta una pesada carga-, acompaada con frecuencia de una
especie de desesperanza, anhedonia y autosubestimacin ilustrada con alegoras de culpa i
insuficiencia econmica y un cortejo de sentimientos corporales difusos y sobre todo localizados.

Los elementos corporales implicados en el humor depresivo, tales como opresin dolorosa
precordial, hormigueos en la cabeza, pesadez de todo el cuerpo, etc., no deben interpretarse como
somatizaciones, es decir, como una especie de elaboraciones somticas secundarias a la alteracin
psquica, ni tampoco como equivalentes depresivos, sino como autnticas manifestaciones
depresivas primarias, que es la estimacin adjudicada, asimismo, a los elementos corporales
integrados en las otras tres dimensiones semiolgicas.

La segunda dimensin que hemos distinguido corresponde aproximadamente al sector de

sntomas depresivos que se viene englobando comnmente en la inhibicin psicomotora,
denominacin que nosotros preferimos cambiar por la de anergia o vaciamiento impulsivo, ya que
incluimos en ella no slo los datos objetivos propios de la inhibicin psicomotora, sino el modo de
vivenciar y vivir la misma inhibicin psicomotora, lo cual corresponde, sobre todo, a experiencias
identificadas como aburrimiento, desinters, apata y vaciamiento mental. Es de justicia sealar,
adems, que algunos autores haban tenido la perspicacia de incluir en la inhibicin psicomotora los
datos propios del dficit de la comunicacin.

Existe una gran tendencia en la literatura cientfica a sistematiza, errneamente a mi modo de

ver, la descripcin de la depresin en un aparte subjetiva, identificada como un trastorno afectivo o
nimo depresivo, y una parte objetiva, conceptuada como inhibicin psicomotora. De esta suerte,
unas veces se prescinde de la forma de vivir y de vivenciar la inhibicin psicomotora por el enfermo,
y en otras ocasiones se incluyen los datos correspondientes entre los componentes del nimo
depresivo. En cualquiera de los casos se rompe la unidad del trastorno, a la vez subjetivo y objetivo.

La experiencia de apata, desinters o aburrimiento tan frecuente entre los depresivos

corresponde a la forma de vivenciar o experimentar la lentificacin psquica y la inhibicin mental,
tampoco nada rara entre los depresivos, refleja cmo vive el enfermo el grado intenso del mismo
trastorno.

Tambin el vaciamiento impulsivo, como ocurra con el humor depresivo, se manifiesta en el

plano psquico, mediante datos subjetivos y objetivos, y en el plano corporal, mediante trastornos
que van desde los datos subjetivos propios de la astenia (fatigabilidad precoz) y la adinamia (falta de
energas para moverse) hasta el empobrecimiento (objetivo) motor y vegetativo.

Pero la mayor innovacin aportada por este modelo tetradimensional de la depresin, consiste
en haber identificado dos de sus dimensiones como distorsiones de la comunicacin o
discomunicacin y rotura de los ritmos circadianos o ritmopata. Si bien ambas dimensiones se
encuentran conexionadas con las otras dos formando una totalidad estructural, tal conexin global
constituye una relacin de interdependencia y nunca una subordinacin, como lo prueba la
existencia de cuadros depresivos ligeros o moderados unidimensionalmente, en los que la presencia
exclusiva alterna entre el humor depresivo, la anerga, la discomunicacin, y la ritmopata.

Para el estudio de la discomunicacin depresiva y su formulacin en forma de tem dentro del

CET-DE, nos hemos basado en el enfoque pragmtico con que la comunicacin es estudiada por la
Escuela Norteamericana de Palo Alto. En esta perspectiva, la comunicacin toma un cauce pluralista
distribuido en sistemas, niveles y funciones, mediante un proceso de retroaccin o feed-back (a la
vez, recepcin y emisin) entre, al menos, dos interlocutores. El lenguaje (verbal) y los medios no
verbales engloban lo dos sistemas fundamentales de comunicacin. La plurifuncionalidad de la
comunicacin confiere varias respuestas a la valencia funcional existente en cada momento de
comunicacin, pudiendo jerarquizarse gran parte de ellas con arreglo a la distincin de varios niveles
de comunicacin.
 La discomunicacin depresiva, trmino casi sinnimo de falta de sociabilidad, refleja en forma
de empobrecimiento de la comunicacin y la metacomunicacin, acompaado de trastornos
cualitativos, entre los que destacan la abundancia de mensajes paradjicos o contradictorios
(contradiccin o incongruencia entre el contenido y la ndole relacional), y se exterioriza a lo largo de
la recepcin y la emisin jerarquizada en varios niveles: el sensoriomotor (disminucin de la
captacin sensorial y de la motilidad expresiva), el cognitivo o intelectual (descenso de la capacidad
de comprensin y del lenguaje discursivo), el afectivo (bloqueo de los lazos afectivos o desarrollo de
desconfianza, celos, etc.) y el espacial (alejamiento de la realidad exterior.

La clave general de la discomunicacin depresiva reside en la introversin, originada por la

prdida de la capacidad de sintonizacin, en complicidad con la rotura de la lgica comunicacional y
la asociacin de sentimientos de desconfianza e irritabilidad y un comportamiento proxmico
inadecuado, presidio por la tendencia a alejarse excesivamente de los dems.

Sobre la serie de las ritmopatas se encuentran abundantes datos en la bibliografa,

particularmente en las modernas revistas y en las escalas evaluadoras de la depresin, pero de una
forma fragmentaria o aislada. Su antecdete ms slido se remonta a la definicin antropolgico-
existencial de la temporalidad del depresivo como el imperio del pasado. El despliegue de esta
dimensin se extiende por los ritmos biolgicos y los psicolgicos los ritmos de regulacin individual
y los de regulacin psicosocial.

Asumimos la idea de que el sueo lento y el sueo paradjico son ritmos distintos. En tanto
que el sueo lento forma parte del ritmo vigilia-sueo, el sueo paradjico est ntimamente logado a
la temperatura corporal y a la secrecin de ciertas hormonas (sobre todo cortisol ACTH). Ambos
dependen asimismo de reguladores internos distintos, El desfasamiento o desincronizacin entre
ellos, definido como un avance del sueo paradjico y un retardo del sueo lento, constituye el
marcador biolgico de depresin hoy ms significativo. Por ello, todo intento de adelantar el ritmo
vigilia-sueo lento para que se aproxime a la fase demasiado avanzada del sueo paradjico, suele
implicar efectos antidepresivos. Dentro de las curas de agripnia para la depresin, se viene
imponiendo en los ltimos tiempos la supresin de la segunda parte del sueo como la pauta ms
eficaz dentro de la mejora slo transitoria producida por estas tcnicas. Y es que con la supresin de
la segunda parte del sueo se trata de avanzar el sueo lento para ponerlo al comps del sueo
paradjico.

El exagerado avance de fase del sueo paradjico, frecuente en los cuadros depresivos, no
slo se manifiesta por su presentacin precoz a lo largo del sueo nocturno, sino por la espordica
aparicin durante el da en estos enfermos de momentos de ensueo acompaados de
representaciones visuales (observacin personal). Por otra parte, las fuertes oscilaciones circadianas
del estado subjetivo o del comportamiento constituyen una de las manifestaciones ms
representativas de la ritmopata depresiva en el campo psquico.

En la serie de las alteraciones hormonales propias de los depresivos, distribuidas en trastornos

basales, reactivos y rtmicos, los datos semiolgicos hoy por hoy ms significativos e interesantes
corresponden precisamente a los trastornos rtmicos circadianos.

El paso de la concepcin integral jerarquizada del estado depresivo cuya exposicin resumida
acabamos de concluir- a la elaboracin de un cuestionario y una escala, resultaba un compromiso
ineludible, con objeto de aportar un instrumento metodolgico preciso, objetivable y cuantificado,
para trabajar en la va abierta por las nuevas ideas y la sistemtica indita de la depresin, tanto en
la clnica como en la investigacin. Y as ha nacido el proyecto del CET-DE en 979, poco tiempo
despus de haber dado cima a la jerarquizacin doctrinal de la depresin en las cuatro simensiones
consignadas. Desde el primer planteamiento, el CET-DE se ha distribuido en cuatro partes,
asignndose cada una de ellas a una dimensin estructural del estado depresivo.

Hemos encontrado en la literatura antecedentes relacionados slo muy indirectamente con el

soporte conceptual polidimensional recogido en nuestro cuestionario. Uno de ellos pertenece a
BECH (1981), cuando toma la decisin de quedarse slo con seis de los diecisiete tems de la escala
de Hamilton para componer una subescala til para medir la intensidad de los estaos depresivos y
consigna que los otros once tems podran tener otras propiedades, por ejemplo, para hacer perfiles
o subtipos de la enfermedad depresiva.

Es preciso sealar que en esta ocasin, mientras se retienen los tems ms relacionados con el
humor, se excluyen aquellos que recogen trastornos del sueo y del apetito, es decir, los
ritmopticos. Tambin resulta significativo que el propio BECH no haya aceptado incluir dentro del
tem retardo los descensos de la actividad verbal y motora, con lo que, consiguientemente, en la
Escala Bech-Rafaelsen se recogen en tems independientes el descenso de la actividad motora y el
de la actividad verbal.

A pesar de su distribucin en cuatro sectores, el CET-DE no deja de ser una prueba unitaria y
homognea, ya que, en primer lugar, ofrece un resultado global (si hay o no depresin y el subtipo de
depresin en caso afirmativo) y en segundo lugar, todos sus tems se refieren al plano o eje
semiolgico. En este aspecto podra definirse la construccin del CET-DE CMO un instrumento
homogneo o uniaxial heteroadministrado compuesto de cuatro sectores, cada uno de los cuales
corresponden a una dimensin y exige una evaluacin independiente.

Hasta el momento actual no ha aparecido en la literatura cientfica ningn instrumento en forma

de escala, cuestionario o relacin de criterios para el diagnstico y/o a evaluacin de la depresin
sujeto a las dos caractersticas primordiales del CET-DE, a saber: primero, basarse en una
concepcin renovada de la depresin; segundo, distribuirse en cuatro dimensiones adscritas al
mismo plano o eje fundamental.

CAPTULO III
PRESENTACIN DEL CET-DE (ALONSO-FERNNDEZ 1986)

La denominacin abreviada de nuestro cuestionario como CET-DE en la primera edicin fue

motivo de que alguna vez se confundiese con otras pruebas expresadas en siglas parecidas.
Fundamentalmente por este motivo, pero tambin por razn de clarificar su autora (con patente
registrada), se requiere utilizar como frmula denominadora del cuestionario la que figura en el
epgrafe de este captulo, con inclusin entre parntesis del nombre del autor y el ao de su primera
publicacin. Rogamos que las citas del cuestionario se atengan a este requisito, al menos, como
hacemos aqu, en la primera cita de cada captulo o apartado.

El Cuestionario Estructural tetradimensional para la depresin (CET-DE Alonso-Fernndez 986)

es un instrumento heteroadministrado que registra la presencia de los sntomas depresivos
distribuidos en cuatro dimensiones.

El CET-DE, en cuanto prueba heteroadministrada, requiere el concurso de un entrevistador.

Hemos renunciado a elaborar una posible versin autoadministrada (prueba cubierta y
cumplimentada encuentra entre otras grandes limitaciones, la de tener que referirse slo a los
sntomas que el enfermo es capaz de reconocer y la de ser slo aplicable a partir de un cierto nivel
sociocultural, lo que excluye de sus indicaciones a un gran volumen de poblacin, incluso ms
amplio en los pases latinos que en los anglosajones. Por estas razones, las pruebas clnicas
autoadministradas o autoevaluadas no han alcanzado un gran prestigio.

Puntualizamos, en segundo lugar, que se trata de un cuestionario por estar compuesto por
cuestiones o preguntas directas, a diferencia de las escalas donde el tem se distribuye en un
escalonamiento de temas o grados. Los cuestionarios son ms adecuados para fines diagnsticos y
clasificadores. Las escalas, en cambio, ofrecen ventajas para una evaluacin cuantitativa del
sntoma, lo que facilita el seguimiento, tal como ocurre con nuestra Escala Tetradimensional para el
Seguimiento de la Depresin (ETD, Alonso-Fernndez 1990).
 El CET-DE se compone de 63 tems distribuidos en cuatro partes: dimensin I (humor
depresivo), 2 tems; dimensin II (anergia), 14 tems; dimensin III (discomunicacin), 14 tems;
dimensin IV (ritmopata), 14 tems: La mayor extensin de la dimensin I exige reducir en un tercio
su puntuacin directa, simplemente multiplicado su resultado por 0,666. En otras palabras, mientras
que en las otras tres dimensiones la puntuacin directa se maneja como puntuacin ponderada, en
la dimensin I la transformacin de puntuaciones directa en ponderada se efecta reduciendo su
valor en un tercio.

La construccin de una prueba clnica, escala o cuestionario, para la enfermedad depresiva,

sistematizada en cuatro bloques de tems distintos, cada uno de los cuales corresponde a una
dimensin sintomtica, es una caracterstica original del CET-DE. Las dems pruebas existentes
tienen una construccin estrictamente uniforme, sujeta a una evaluacin global simple. La evaluacin
global del CET-DE es tetrapartita, distribuida en cuatro partes.

Se produce con alguna frecuencia dos maneras equivocadas de usar el CET-DE, que marcan
caminos contrapuestos; la de tomarlo como un instrumento uniforme, prescindiendo de su
sectorizacin en cuatro dimensiones y la de manejar el resultado de cada dimensin
independientemente, como si se tratara de cuatro pruebas agrupadas. Hay que insistir; es una
prueba nica, distribuida en cuatro bloques.

La peculiaridad constructiva del CET-DE se refleja en una evaluacin final repartida en cuatro
resultados o puntuaciones, cada uno de los cuales corresponde a una dimensin. La exposicin
conjunta de estas cuatro notas puede realizarse en forma de un perfil o un diagrama, grfica que en
ambos casos queda definida como un depresograma, siempre que al menos una de las cuatro
puntuaciones haya alcanzado el nivel de 32 puntos, seleccionado como el punto de corte, a partir del
cual se admite la probable existencia de un estado depresivo.

El punto de corte de 32, para sealar el umbral de la depresin, se ha seleccionado despus

de haber hecho una serie de aplicaciones y/o replicaciones del CET-DE a distintas casusticas de
enfermos depresivos, enfermos psquicos no depresivos y sujetos normales. Al final de concluy que
el valor de 32 puntos en cada dimensin es el valor ms satisfactorio en las rdenes de la
sensibilidad y de la especificidad para detectar verdaderos estados depresivos.

Los objetivos que se persiguen con la aplicacin del CET-Dese resumen en los puntos
siguientes:

1. Sistematizar el estado clnico depresivo en forma de un depresograma (perfil o

diagrama). La lectura del perfil parece ms demostrativa que la del diagrama,
permitiendo recoger adems otro dato: la puntuacin ponderal global dividida por
cuatro. Cualquier clnico o investigador en este campo puede encontrar grandes
ventajas en esta forma de presentar los resultados de la prueba.
2. Facilitar la deteccin y el diagnstico de la depresin en centros ambulatorios y
hospitalarios de psiquiatra, medicina general y geriatra. La versin peditrica (de seis
a doce aos) se encuentra en curso de elaboracin. El CET-DE actual es vlido para
aplicar desde los trece a los ochenta aos.
3. Distribuir la depresin en una tipologa integrada por 15 tipos clnicos dimensionales,
basndose simplemente en tomar como una dimensin depresiva toda aquea con
una puntuacin ponderada igual o superior a 32 puntos. He aqu la referencia de los
quince tipos: un tipo Tetradimensional (I-II-III-IV); cuatro tipos tridimensionales (I-II-III. I-
II-IV, I-III-IV, II-III-IV); seis tipos bidimensionales (I-II, I-III, I-IV, II-III, II-IV, III-IV) y cuatro
tipos unidimensionales (I, II, III, IV). Recordemos que el propsito fundamental del
diseo del CET-DE se refera a la tipificacin de los cuadros depresivos, con objeto de
establecer grupos de enfermos depresivos homogneos, para servir de base a la
prediccin teraputica y a la investigacin. Esta tipologa puede ampliarse a la
multiaxialidad mediante la investigacin de correlaciones con las caractersticas
continuas (variable) y las discontinuas (atributos) adscritas a otros ejes o planos
distintos del eje semiolgico en que se mueve el CET-DE.
 4. Permitir el seguimiento contrastado del curso de la depresin y la realizacin de
estudios discriminados sobre la respuesta teraputica mediante sucesivas
evaluaciones. En este aspecto se ha cotejado su validez con la escala de Hamilton y se
han encontrado datos ventajosos. En esta aplicacin se ha tomado como puto de
referencia la intensidad del sntoma al iniciarse el estudio. Las favorables impresiones
registradas nos han estimulado a construir una escala Tetradimensional, que es hoy la
prueba Tetradimensional idnea para efectuar el seguimiento de la depresin mediante
aplicaciones sucesivas, generalmente con intervalos entre dos semanas y dos meses.
5. Abrir nuevas vas para la bsqueda de correlaciones entre los tipos clnicos de la
depresin y los datos de los ejes siguientes: la etiologa, la situacin psicosocial, la
frmula neuroqumica probable, la evolucin y la terapia. Con lo cual no slo se pueden
beneficiar la clnica y la terapia en s, sino el enfoque de la prevencin, cuya estrategia
comienza ahora a perfilarse, segn he dejado consignado en distintos trabajos.

CAPTULO IV
INSTRUCCIONES PARA EL ENTREVISTADOR DEL CET-DE

Resulta imprescindible estar familiarizado con estas instrucciones antes de iniciar la entrevista.

A. PRESENTACIN DEL ENTREVISTADOR

Se efectuar una toma de contacto cordial con el enfermo durante unos minutos en un
ambiente adecuado (silencioso, aislado, distendido y sin interrupciones) con el objeto de continuar
despus, en el mismo lugar, cubriendo los datos del cuestionario.
Se aprovechar este tiempo para identificarse ante el paciente y exponerle en trminos
sencillos y claros el objeto de la entrevista, plantendola como una revisin de su estado. A
continuacin se dar entrada al entrevistado hacindole una pregunta amplia: Qu es lo que le
viene ocurriendo a Vd. En los ltimos tiempos?.

B. NORMAS PARA CUBRIR EL CUESTIONARIO

Se procurar iniciar esta tarea con la observacin siguiente: Ahora, par concretar, le voy a
realizar una serie de preguntas, y as conoceremos mejor lo que le pasa

A continuacin, se comenzar a leer uno a uno los tems de un modo idntico a como figuran
en el cuestionario; se seguir el orden de los tems de cuestionario en la lectura, manteniendo al
alcance de la vista el correspondiente perfil semntico con objeto de que sirva de gua al observador
para evaluar las respuestas poco claras.

En el caso de que le entrevistado tenga dificultades para entender la exposicin del tem, se
ampliar esta exposicin con la lectura de algunas expresiones de perfil semntico, hasta obtener
una comprensin suficiente, Se puntuar cada tem en razn de la frecuencia e intensidad con
arreglo a la siguiente tabla:

CRITERIOS DE EVALUACIN

0: Ausencia del sntoma

1: Duda entre presencia y ausencia del sntoma
2: Presencia del sntoma poco clara
3: Sntoma ligero (mild, un poco) o espordico (con una frecuencia de una o dos veces por
semana)
4: Sntoma medio (moderate, algo), intenso (severe, bastante) o muy intenso (extreme,
mucho), con una frecuencia de al menos tres veces por semana.
 La cuantificacin de los sntomas mediante estos grados o puntuaciones se refiere
estrictamente al estado del entrevistado en las cuatro ltimas semanas. Con arreglo a estos criterios
de evaluacin la mayor parte de las puntuaciones se repartirn entre el cero y el cuatro. Para la
aplicacin del cuestionario o, preferentemente, de la escala, con una finalidad de seguimiento o
control, se tomar como referencia exclusiva el cuadro sintomtico registrado en las cuarenta y ocho
ltimas horas y se atender slo a calibrar la intensidad, prescindiendo la frecuencia por razones
obvias.

Queda as el cuestionario calibrado algunos autores preferiran hablar de cuestionario

categorizado-, de suerte que cada tem es definido en cinco grados- que algunos autores llaman
categoras-. Para ello nos hemos atenido a las llamadas cinco categoras propias de las
mediciones Likert, dndoles una ordenacin distinta: hemos integrado en el criterio cuatro puntos
los grados 2, 3 y 4; el criterio tres puntos cubre el grado 1, y los criterios dos y uno se utilizan para
los resultados poco claros y dudosos respectivamente.

c) Evaluacin y presentacin de los resultados

En este apartado vamos a referirnos a las tareas implicadas en la presentacin y la evaluacin
de los resultados, a saber: las puntuaciones, el perfil dimensional, el diagrama dimensional y el tipo
clnico dimensional.

Sobre las puntuaciones, conviene precisar las nociones de puntuacin directa, ponderada y
total. La puntuacin directa de cada dimensin es el resultado de sumar los untos obtenidos en todos
sus correspondientes tems. La puntuacin ponderada es igual a la puntuacin directa en las
puntuaciones II, III y IV, y se obtiene en la dimensin I mediante la multiplicacin de la puntuacin
directa por 0,66, con lo que queda reducida a un tercio, ya que su nmero de tems desborda al de
las otras dimensiones, precisamente en un tercio (la dimensin I tiene 21 tems y cada una de las
otras, 14 tems). La puntuacin total media se refiere a la suma de los puntos ponderados en las
cuatro dimensiones divididas por cuatro.

El perfil dimensional se despliega en el espacio de relacin entre un eje de ordenadas que

sealiza los puntos ponderados obtenidos, saltando de cuatro en cuatro, desde cero hasta 56 que es
el mximo posible. La lnea horizontal correspondiente a los 32 puntos est marcada con trazo
grueso, porque sirve para sealar el umbral entre el nivel de puntos ponderando significativo y no
significativo: una puntuacin ponderada igual o superior a 32 puntos en una o varias dimensiones se
valora como un probable diagnstico de depresin; una puntuacin ponderada inferior a 32 puntos
en las cuatro dimensiones significa la probable exclusin del diagnstico de depresin.

Para ilustrar el modo de cubrir el perfil dimensional (figura adjunta) nos atendremos al ejemplo
de un sujeto con estas puntuaciones ponderadas:

Dimensin I 40 puntos
Dimensin II 44 puntos
Dimensin III 38 puntos
Dimensin IV 24 puntos
Total media 36 puntos
 El diagrama dimensional se cubre dando sombra en color al espacio correspondiente a los
puntos ponderados alanzados en cada dimensin. Para mantener la uniformidad de la presentacin
de los trabajos, se recomienda utilizar un color oscuro (marrn o negro) para las dimensiones con
una puntacin depresiva (superior o igual a 32 puntos) y un color claro (verde o amarillo) para las
dimensiones con una puntuacin no depresiva (inferior a 32 puntos). La lnea de los 32 puntos va
sealizada con un rasgo ms grueso, para resultar su condicin de umbral entre las puntuaciones
que indican depresin y las que excluyen la depresin, tal como hemos apuntado al ocuparnos del
perfil dimensional.
Veamos el diagrama adjunto correspondiente a un sujeto con estas puntuaciones ponderadas:

Dimensin I 24 puntos
Dimensin II 40 puntos
Dimensin III 26 puntos
Dimensin IV 44 puntos
 El tipo clnico dimensional se establece automticamente a partir de las dimensiones que
hayan alcanzado una puntuacin depresiva. As, por ejemplo, si la puntuacin es igual o superior en
las cuatro dimensiones, se tratara de un tipo tetradimensional. Si slo llegan a esa puntuacin las
dimensiones II y III, hablaramos de un tipo bidimensional II-III. Los quince tipos posibles han
quedado referidos en el captulo anterior.
Cuando las puntuaciones de las cuatro dimensiones son inferiores a 32 puntos, se excluye el
diagnstico de depresin y, por tanto, no tiene sentido establecer el diagnstico del tipo depresivo
clnico dimensional.

Un segundo sistema de clasificacin consiste en asignar la identidad del tipo prevalente a la

dimensin que haya alcanzado la puntuacin positiva (igual o superior a 32 puntos) ms alta, con un
margen de diferencia superior a 10 puntos (una desviacin estndar) sobre los dems. La identidad
del tipo mixto es la cualificacin correspondiente a los resultados donde la puntuacin positiva (igual
o superior a 32 puntos) ms alta presenta un margen de diferencia inferior a diez puntos (una
desviacin estndar) sobre una o varias de las otras tres puntuaciones dimensionales, siempre que
estas sean, asimismo, positivas (igual o superior a 32 puntos).

Este segundo sistema clasificatorio sirve para complementar la tipologa clnica dimensional
bsica del CET-DE.
Para dejar constancia en cada caso del tipo clnico dimensiona encontrado, figura en el
Cuestionario la tabla siguiente:
Tipo clnico dimensional (3)

TETRADIMENSIONAL

TRIDIMENSIONAL

BIDIMENSIONAL

UNIDIMENSIONAL

DIMENSIN I

DIMENSIN II

DIMENSIN III

DIMENSIN IV

d) Observaciones generales
La formacin del entrevistador para poder trabajar con el CET-DE con garantas suficientes,
autodidacta o programada, abarca el perodo mnimo de cuatro das, cuatro horas por da, con
arreglo al orden siguiente: primer da, fundamentos tericos; segundo da, trabajo con historias
clnicas; tercer da, evaluacin de videos; cuarto da, al menos cuatro entrevistas directas, a ser
posible supervisadas.

El contacto con el enfermo examinado con el cuestionario se abre mediante una entrevista
clnica no estructurada sumamente breve (con una extensin alrededor de cinco minutos), con objeto
de establecer una relacin sintnica con el entrevistado y estimular su espritu de colaboracin, y a la
vez compensar un tanto la rigidez inmanente a la formulacin de preguntas propias de un
cuestionario. Lo ideal en este aspecto sera cubrir el cuestionario mediante una entrevista en su
totalidad semiestructurada. De esta suerte quedara asegurada la permanencia del cuestionario en el
marco del mtodo clnico habitual.
 Pero para ello se requeran dos condiciones difciles de conjugar: por una parte, un
entrevistador muy experimentado en psiquiatra y, por otra, un margen de tiempo disponible amplio.

De todos modos, resulta conveniente consignar la necesidad de abstenerse de someter al

entrevistado a presiones ni apresuramientos, de modo que disponga de todo el tiempo preciso para
comprender el tem y ofrecer una respuesta. nicamente resulta preciso interrumpirle cuando se
observe que con sus comentarios se aleja demasiado de la cuestin planteada en el tem.

La rigidez inherente a todo cuestionario no debe ser intensificada por nosotros, prescindiendo,
por ejemplo, de algunos comentarios marginales o complementarios emitidos por el entrevistado,
sino que debamos tomar nota de ellos para incorporarlos a nuestra informacin cuando se llegue al
tem correspondiente.

La cuantificacin de los sntomas es una tarea que implica siempre grandes dificultades
normativas. En la aplicacin habitual del CET-DE se atiende exclusivamente al cuadro clnico
presente en las cuatro ltimas semanas. La estimacin cuantitativa de cada tem se basa
prioritariamente en la intensidad del sntoma y atiende, en segundo lugar, a la frecuencia. Este orden
de prioridades se ha establecido atendiendo a la mayor facilidad que encuentra el entrevistado para
referirse a la intensidad.

Cuando se aplica del CET-DE o la ETD (prueba idnea para el seguimiento) con la finalidad de
evaluar el curso o la respuesta teraputica, se modifican los criterios en dos sentidos: en primer
lugar, se toma como cuadro clnico de registro o referencia, e presentado por el enfermo durante las
cuarenta y ocho ltimas horas; en segundo lugar, con objeto de poder comparar los resultados con
los obtenidos en otras aplicaciones similares anteriores, la tabla de puntuacin para estos
seguimientos y evaluaciones de la respuesta teraputica se atiende a medir el grado del sntoma, tal
como queda consignado explcitamente en la ETD, mediante la distribucin de cada tem en cinco
grados.

La consignacin de los resultados en la forma grfica de un perfil o un diagrama queda a

merced de las inclinaciones del entrevistador y del propsito encerrado en su trabajo. As como para
los trabajos de investigacin el uso de ambas grficas nos parece imprescindible, en la prctica
corriente puede ser suficiente el uso del perfil.

Distintos estudios estadsticos realizados sobre tres grupos (depresivos, familiares sanos de
enfermos somticos y enfermos psquicos no depresivos hospitalizados), distribuidos cada uno de
ellos en muestra inicial y muestra control, nos han llevado a la decisin de fijar en 32 puntos el punto
de corte o umbral, es decir, la puntuacin mnima que debe estar presente al menos en una
dimensin para admitir, a la luz del CET-DE, la probable existencia de una depresin.

Entre los enfermos depresivos examinados, una proporcin variable, segn las muestras, entre
86 y el 92%, cumpla el requisito de tener al menos una dimensin con una puntuacin igual o
superior al dintel depresivo (> 32 puntos).

Con relacin al significado de la tipologa clnica dimensional, debemos especificar que se trata
de un diagnstico por acentuacin.

El trabajo clnico habitual en los depresivos puede beneficiarse sustancialmente, en sus

aspectos diagnsticos y teraputicos, con la introduccin de la tipologa clnica dimensional de la
depresin. Para las tareas de investigacin, la aplicacin previa de esta tipologa facilita la seleccin
de grupos enfermos depresivos homogneos.

Es preciso realizar al final una estimacin de la validez de la entrevista. A esta tarea se dedica
la parte final del CET-DE:

- Estimacin final de la validez de la entrevista a cargo del entrevistador.

Ha colaborado el enfermo de un modo suficiente durante la entrevista?

VALIDEZ DE LA ENTREVISTA

0: Falta de voluntad de colaboracin o tendencia a disimular u ocultar los sntomas

1: falta de atencin a las preguntas o tendencia a simular o exagerar los sntomas
2: Nivel de colaboracin habitual
(La entrevista slo es vlida cuando alcanza un dos).

CAPTULO V
LA RELACIN DE PERFILES SEMNTICOS DEL CET-DE

Esta relacin de perfiles semnticos definidores de los tems del CET-DE se debe,
fundamentalmente, a un trabajo de seleccin y clasificacin realizado por C. Alonso sobre la
descripcin del cuadro depresivo en diez textos clsicos de Psiquiatra y el contenido de las
cuestiones incluidas en ocho escalas para la depresin.

El nmero de orden y la formulacin de cada tem coinciden con los del Cuestionario.

1. Nota sensacin de amargura

Afligido. Melanclico. Desdichado. Apesadumbrado. Humor sombro. Pesaroso. Desanimado.

Desolado. Descorazonado. Desgraciado. Verlo todo negro. Desesperado. Conviccin de que
fracasar en todo. No espera nada bueno de la vida.

2. Se siente triste?

La tristeza colorea de un modo sombro todas las experiencias de la vida, el futuro y el pretrito.
Tristeza profunda. Tristeza inmotivada. Humor triste.

3. Nota falta de alegra?

Imposibilidad de estar alegre. Incapacidad de experimentar placer. Ausencia de todo movimiento

afectivo alegre y ligero. Todas las vivencias son dolorosas. Prdida de placer en las actividades
agradables.

4. Tiene sentimientos de inquietud o temor?

a) Miedo sin saber de qu. Temor. Temores del futuro. Terror. Tensin de pnico.
b) Angustia. Angustiosas expectaciones. Ansiedad. Agitacin interior. Agitacin ansiosa.
Malestar indefinido.
c) Nerviosismo, Intranquilidad, inquietud psicomotora. Preocupaciones por los temblores de
manos que la gente nota fcilmente. Necesidad de cambiar de lugar. Mesarse los cabellos.
Golpearse la cabeza. Golpearse el pecho. Retorcerse las manos.

5. Tienes muchas ganas de llorar o llora fcilmente?

No poder llorar ni aun querindolo. Gestos de llanto sin lgrimas. Frecuentes suspiros, sollozos,
gemidos o lamentos. No poder derramar lgrimas. Llorr fcilmente. Lgrimas fciles.

6. e pesa la vida?

Agona de vivir. Fastidio de vivir. Tormento. Dolor moral. Terrible destino para la eternidad (porque ni
siquiera puede morir)
 7. Se siente enfermo del cuerpo o est pendiente de cmo va su cuerpo?

a) Continuamente preocupado por su salud. Sensacin de enfermedad muy intensa (pero no por
la depresin). Certeza de sufrir una enfermedad incurable o imposible de diagnsticas.
Certeza de estar perdido fsicamente. Certeza de un padecimiento terrible o un mal grave e
incurable. Padecer una enfermedad desconocida.
b) Hipocondra (preocupacin excesiva o mrbida por las sensaciones fsicas sin tener una
base real orgnica o suficiente). Fobias hipocondracas. Sntomas obsesivos hipocondracos.
Ideas sobrevaloradas hipocondras delirio hipocondraco.
c) Ideas de negacin de rganos. Ideas de transformacin corporal. Nihilismo o negacin
corporal. Estar putrefacto o corrompido.

8. Siente todo el cuerpo pesado o con cualquier otra clase de sensaciones

generalizadas molestas o extraas?

Malestar vago y difuso. Malestar general. Cuerpo pesado. Sensacin de pesadez. Tensin fsica
general. Opresin en la totalidad del cuerpo. Sensacin de irrealidad propia. Despersonalizacin.
Sentirse como un cadver. Nihilismo propio (creencia de que su yo no existe).

Sufre algn dolor u otra sensacin molesta localizada?

9. En la cabeza, la nuca, el cuello o la cara.

Opresin en la cabeza. Pesadez de cabeza. Sensacin de marcos. Dolores de cabeza. Picor en la

cabeza. Ardor de labios. Tez plida. Ardor de lengua. Molestias en la frente. Molestias en la nuca.
Opresin en el cuello. Pulsaciones en la garganta. No poder tragar.

10. En el pecho o en la espalda

Dolores vertebrales. Pesadez en la espalda. Sensacin de peso precordial. Sensacin de ahogo.

Palpitaciones cardacas. Punzadas cardacas. Dolor en el pecho. Angustia en el pecho. Opresin en
el pecho. No poder respirar hondo. Hiperventilacin o respirar hondo.

11. En el vientre, las nalgas o los genitales.

Pesadez en el abdomen. Tirantez en las entraas. Torturadora sensacin en el epogastrio. Dolor de

riones. Dolores en genitales, a veces unilaterales.

12. En los brazos o las piernas.

Miembros pesados como el plomo. Pesadez en las extremidades. Angustia e inquietud en los
muslos. Desasosiego en los miembros.

13. Se nota incapaz para solucionar los problemas ms habituales de su vida?

Sentimiento de impotencia. Sentimiento de incapacidad. Sentimiento de insuficiencia. Dificultas para

los quehaceres habituales. Conviccin de no saber nada. Parecerle todo demasiado difcil e
irrealizable. Sentirse un intil. Ver por todas partes montaas.

14. Se preocupa por pequeas cosas?

Preocupacin por pequeas cosas. Sobrevaloracin de las preocupaciones diarias, en particular las
profesiones y las econmicas. Preocupacin en exceso por un evento particular relacionado en
exceso por un evento particular relacionado con su existencia personal.
 15. Piensa ms de lo habitual en problemas econmicos?

Ideas de ruina. Prdida de bienes. Grandes deudas. Ideas de pobreza. Haberse vuelto ahorrativo o
avaro. Sentirse en la miseria.

16. Tiene la preocupacin de haber hecho algo malo?

a) Malo. Faltas imperdonables. No cumplir con su deber. Lamentables fallos. Incurrir en

debilidades y errores.
b) Pecador. Sentimiento de culpa. Autorreproches. Remordimientos. Escrpulos de conciencia.
Autorrecriminaciones.
c) Indigno. Vil. Mezquino. Hipcrita. Infame. perverso. Canalla.
d) No tener derecho a la existencia. Autopunicin. Estar condenado. Ideas de expiacin

17. Se cree responsable de sus trastornos actuales?

a) Autoinculpacin de haberse causado la enfermedad por onarismo, evitacin del embarazo,

perversidades o un aborto provocado. Estar siendo castigado por algo malo hecho en el
pasado. La enfermedad actual es un castigo para sus pecados.
b) Reaccin de culpa a sus graves inhibiciones. Autorreproches por falta de energa.
Autorreproches por falta de energa. Autorreproches por su abatimiento vital. Autorreproches
por la falta de resonancia y la pobreza emocional. Se reprocha el no poder amar. Se reprocha
el estar embotado. Autoacusaciones por se enfriamiento afectivo. Se siente culpable del
hundimiento propio.

18. Se siente inferior a los dems?

Sentimiento de inferioridad. Prdida de la propia estima. Desvalorizacin de s mismo. Menosprecio

hacia s mismo. Descontento de su propia persona. Sentirse fracasado. Odio hacia s mismo.

19. Cree que lo que le ocurre no tiene arreglo?

Todo es irremediable. Su caso es desesperado. Nunca se recuperar.

20. Cree que no vale la pena vivir?

La vida no merece la pena. El mundo estara mejor sin l. La muerte es la mejor solucin para l.
Slo con la muerte puede liberar de l a sus semejantes. Pensar en la muerte. Deseo de morirse.
Fantasas de muerte. Mejor estara muerto.

21. Ha pensado en quitarse la vida?

Ideas de suicidio. Rumiacin suicida. Suicidio como castigo necesario. Suicidio como solucin.
Suicidio imaginado. Amenazas de suicidio. Decisin de suicidio. Plan para suicidarse. Tendencias
suicidas. Deseos de muerte de otros para evitarles sufrimiento o por compasin. Cualquier intento de
suicidio o acto de automutilacin realizado en el ltimo mes ser suficiente para puntuar con 4 este
tem.

22. Se siente aburrido o desinteresado de todo?

a) Aburrimiento
b) Prdida de inters en las cosas y en las actividades que anteriormente le gustaban.
Reduccin del inters. No poder interesarse por nada. Falta de gusto e inters por todo.
Prdida de inters en las actividades cotidianas. Prdida de inters en su actividad, aficiones
o trabajo.
 c) Desgana. Disminucin del tono afectivo. Darle todo igual. Encontrarse aptico
d) No le preocupa lo que puede ser de l. No tiene ambicin. Encontrarse harto de todo.

23. Tiene dificultad para recordar?

No poder retener. Prdida de nitidez sensorial de los recuerdos. Dificultad para evocar. Dificultad
para recordar.

24. Le cuesta trabajo pensar?

Dificultad para pensar. Ideacin lenta. Pensamiento inhibido. Pobreza de temas. Falta de fantasas.
Bradipsiquia. Improductividad intelectual.

25. Se siente vacio de sentimientos?

a) Anestesia afectiva. No siente ya el menor afecto ni triste ni alegre Incapacidad para sentir
placer o desagrado.
b) Sensacin de vaco. Espritu vaco. No poder sentir nada. Carecer de sensaciones interiores.

26. Le cuesta tomar decisiones?

Indecisin. No poder tomar decisiones sin ayuda. No poder tomar decisiones en absoluto. Abulia.

27. Ha disminuido su actividad habitual?

No lograr hacer las cosas ms sencillas. Falta de tenacidad en la realizacin de una tarea. Inercia.
Tendencia a la inaccin. Abandono del trabajo. Incapacidad para hacer nada sin ayuda. Apagamiento
de la actividad voluntaria. Falta de fuerza para moverse y vestirse. Prdida de espontaneidad y la
iniciativa.

28. Siente que la cabeza por dentro est como paralizada?

Dificultades para levantarse de la cama. Volver a la cama con cualquier pretexto.

29. Siente que la cabeza por dentro est como paralizada?

Atontamiento. Debilidad. Cabeza no despejada. Una especie de parlisis psquica.

30. Tiene sequedad de boca?

Secrecin salival disminuida. Boca seca.

31. Hace mal las digestiones o tiene nuseas o vmitos?

Sensacin de plenitud despus de las comidas.

Obstruccin del tubo digestivo. Indigestiones. Flatulencia.

32. Tiene estreimiento o diarrea?

Retraso en la defecacin. Disminucin de la motilidad intestinal.

33. Se siente agotado o se cansa enseguida?

Adinamia. Abatimiento. Laxitud. Pobreza de impulsos. Movimientos sin energa. Lentitud de

movimientos. Astenia. Fatigabilidad. Cansancio fsico. Cansancio por todo.

34. Se encuentra sin deseos o inters para la actividad sexual?

Disminucin de la libido sexual. Prdida del instinto sexual. Prdida del apetito sexual. Descanso de
la actividad sexual. Impotencia o frigidez.

35. Le da muchas vueltas a las cosas?

Pensamiento repetitivo. Cavilaciones de carcter obsesivo. Representaciones obsesivas.

Pensamiento obsesivo de ndole coprollica o sacrlega. Mecanismos obsesivos de repeticin.
Temores de matiz obsesivo. Representaciones que bloquean los dems procesos psquicos.

36. Tiene algn trastorno de vista o de odo, ajenos a su posible defecto habitual

Ilusiones visuales. Alucinaciones pticas. Distorsin de la percepcin del espacio. Lo que ve le

resulta extrao y lejano. Identifica un ruido como palabras injuriosos. Zumbidos de odos.
Alucinaciones acsticas. Alejamiento de los ruidos y de los sonidos.

37. Ha dejado de alegrarse con la compaa de los seres queridos?

No poder alegrase con los seres queridos. Debera alegrarme con los mos. Falta de reactividad a
las estimulaciones agradables. Nada me hace vibrar. La felicidad de la propia familia no le
conmueve. No poder experimentar alegra ante ciertos hechos o situaciones.

38. Est ms sensible que antes?

Hasta las cosas ms mnimas le impresionan. Todo lo que sucede alrededor le afecta personalmente
y le entristece. Est ms sensible ante las cosas que le rodean.

39. Han dejado de afectarle las cosas importantes?

Ni siquiera puedo estar triste. La infelicidad de la propia familia no le conmueve. No poder sentir
nada por lo bueno o lo malo de otras gentes o cosas. Ya no le irrita ni lo que antes le irritaba.

40. Habla menos con su familia o con sus amistades?

a) Conducta: Rehuir las relaciones con los otros. Rehuir a los amigos. Preferir quedarse
escondido en un rincn. Taciturno. Salir menos y evitar ver a la gente.
b) Lenguaje: lenguaje bajo, lento, y lacnico. Tardar en contestar. No saber qu decir.
Respuestas breves. Hablar muy poco. Lenguaje bloqueado. Frases raras y monosilbicas.
Semimutismo. Mutismo completo. No poder hablar espontneamente. Incapaz de redactar
una carta. Escritos con errores de ortografa y gramaticales (no antes). Escritura lentificada.
Pretender conversar pero sin poder. Imposibilidad de manifestar una opinin propia. No
responder a algunas preguntas. Contestar de un modo muy breve. Poca o nula conversacin
espontnea. Capacidad reducida para mantener una conversacin.
c) Global: Repliegue del sujeto sobre s mismo. Tendencia a aislarse o relegarse. Persistente a
las solicitaciones exteriores. Atencin introvertida. Estado completo de incomunicacin.

41. Se siente solo o alejado de los dems?

1. Soledad interior. Sentimiento de desamparo. Sensacin de aislamiento social.

 2. Vergenza. Timidez. Temor de contagiar a su contorno con su presencia o a los que entren
en contacto con l. Presencia tmida o cuando menos exageradamente modesta. Sentirse feo
o repulsivo. Sentirse contagioso. Sentirse pestilente. No poder mirar a los ojos a nadie.
3. Sentir haber trado la desgracia a la familia. Sentirse una deshonra para su familia. Indigno de
la estima de los dems. Sus parientes sufren por su culpa. Tener la culpa de que los dems
estn enfermos o de que haya fallecido alguno. Sentirse culpable del hundimiento de la
familia. Creer haber decepcionado a la gente.
4. Sentir haber abusado de la confianza de los dems. Infame farisesmo. Los dems lo tienen
por mejor de lo que es porque l engaa. Bueno en apariencia.

42. Se siente enfadado o molesto con otras personas?

a) Sentimiento de ser incomprendido por los dems. Ni el mismo mdico ser capaz de ver la
desesperada situacin de su alma. Querer hablar de enfermedad sobrepasa todas las
proporciones y pasa por alto la mortal gravedad de la desesperacin interior y la autocondena
sin compromisos. No se considera asunto ni del mdico ni del hospital. Los mdicos creen
que est enfermo porque nadie cree que puede encerrar en s tanta maldad.
b) Ideas compulsivas de hacer dao a los seres ms queridos. Afecto Disfrico. Ira. Amargura
taciturna. Hostilidad y agresividad. Actos violentos. Resentimiento excesivo. Irritabilidad.
Reactividad emocional limitada a respuestas de irritabilidad. Tendencia a conducirse de una
manera hostil o agresiva.
c) Reproches a los dems. Necesidad de confirmacin de ser estimado por parte de los seres
amados. Sentirse abandonado de todos. Reprochar a sus familiares por no haber llamado
antes a un mdico. Atribuir a los familiares se desesperada situacin actual. Creer que los
familiares no le aguantan. Los familiares creen que se hace el enfermo. Descontento de los
dems. Necesidad de consuelo.

43. Se siente receloso o desconfiado?

a) Ideas o temores paranoides: Rasgos paranoides. Ideas de referencia o persecucin. Ideas de

celos. Conducta paranoide. Temor a ser llevado por la polica. Temor ha ser encarcelado o
ejecutado. Sntomas de persecucin. Interpretaciones paranoides. Falsos reconocimientos.
Se le vigila. El sanatorio es una crcel. Se le falsifican las cartas. En los stanos se martiriza
a los nios. Interpreta como una coaccin la mirada ms inofensiva o la pregunta mejor
intencionada. Creer que la gente se burla de su desgracia. Creer que le humillan. No se le
saluda. Se le desprecia. Se pretende echarle del trabajo.
b) Espera de castigo o ideas de expiacin: Pretender que se le perdone y no se le someta a
castigos ni martirios. Apunta a exterior la manecilla de la culpa. Su sitio es el Juzgado y la
crcel. Su vergenza debe publicarse por todas partes. Hace suplicas. Espera el castigo.
Ideas de expiacin. Se ha hecho merecedor del desprecio de los dems. Espera ser
castigado en este mundo y en el otro. Cree merecer la persecucin de que es objeto. Piensa
no haber obrado tan mal como para merecer tales castigos. Temores referidos no slo a s
mismo, sino a las personas ms queridas. Creer que la gente le censura justificadamente. No
sentirse digno de que nadie le cuide o se preocupe por l. Nadie puede quererle bien. Se ha
levantado un patbulo para l. Siente que est siendo castigado o ser castigado. Siente
merecer el castigo. Desea ser castigado.
c) Ideas de influencia o posesin: Sentirse amenazado, aprisionado e invadido por las fuerzas
del mal. Ideas de influencia. Sentirse influido. Ideas de posesin. Creerse posedo
(demonopata). Creerse habitado por un animal (zoopata). Pensamiento impuesto.
Divulgacin el pensamiento.

44. Nota algo extrao en el aspecto de las personas?

a) Atmsfera fra, lejana e irreal. Sensacin de que todo es gris o sin color. Se le aparece todo
incoloro o vaco. Todo le resulta lejano y extrao. Todo le paree cambiado.
b) Nihilismo general. Nihilismo csmico. Ruina de la humanidad y del universo. Negacin del
mundo. Negacin de la vida.
 45. Ve menos la televisin o escucha menos la radio?

Abandonar la lectura de los peridicos. No sentirse atrado por la lectura como antes. Parecerle
aburridas la radio y la televisin.

46. Habla preferentemente con los dems de sus trastornos?

Inagotable en sus lamentaciones. Se queja sin cesar. Se lamenta de su supuesta enfermedad

corporal. Recurre a otros para buscar alivio. Se queja a gritos. Se queja de estar cansado, abatido,
fatigado, agotado o aptico. Se queja y solicita ayuda. Expresa temores sin preguntarle.

47. Est menos carioso o expresivo que habitualmente?

Prdida de inters o de amor por los otros. Prdida de inters or las personas. Interesarse por la
gente menos que antes. Perdida de inters por los amigos y por la familia. El amor al cnyuge y a los
hijos parece palidecer. Indiferente hacia el medio que le rodea. Incapacidad de amar. No sentir
sentimientos por los dems. Desinters por la vida familiar. Indiferencia hacia parientes o amigos.

48. Le resulta ms difcil que antes entender las conversaciones o la lectura?

No poder seguir la accin ms sencilla en la pantalla del cine. Impedimento de la comunicacin

intelectual. Slo penosamente puede seguir una conversacin porque no puede continuar los
pensamientos que se han tratado. Las impresiones nuevas no son asimiladas o no llegan a ser
siquiera del todo comprendidas.

49. Ha dejado de arreglarse o de vestirse como habitualmente?

Aspecto de desalio y desaseo. Aspecto descuidado. Indiferencia hacia su aspecto personal.

50. tarda mucho en quedarse dormido?

Incapacidad para conciliar el sueo. Dificultad para dormir. Tardar ms de lo habitual en conciliar el
sueo. Costarle mucho dormir. Insomnio precoz. Tardar ms de media hora en dormirse.

51. Se despierta con frecuencia durante la noche o tiene pesadillas durante el sueo?

Sueo inquieto o interrumpido. Pesadillas. Quejarse de estar inquieto durante la noche. Despertar
frecuente (superficial lacunar). Despertarse sin motivo a mitad de la noche y tardar en volver a
dormirse. No lograr dormir ms de tres o cuatro horas seguidas. Insomnio medio.

52. Se despierta antes de lo habitual y ya no puede dormirse?

Despertarse en las primeras horas de la maana. Insomnio tpico de la madrugada. Insomnio tardo.
Despertarse una o dos horas antes de lo normal y resultar difcil volver a dormir. Despertarse ms
temprano que de costumbre. Despertarse temprano todos los das y no dormir ms de cinco horas.

53. Su momento peor del da es el del despertar?

Sueo no reparador. Despertarse particularmente muy inhibido y abatido. Sentirse peor al levantarse
que al acostarse.

54. Duerme, en conjunto, ms que antes?

Hipersomnia. Crisis de dormir mucho.

 55. Se encuentra peor por las maanas?

Mayor fatigabilidad temprano en la maana. El amanecer le parece el peor momento del da.
Empeoramiento ligero o grave por la maana. Por la maana me siento peor que or las tardes.
Incremento de los sntomas durante la maana. Disminucin de los sntomas en el trascurso del da.

56. Est ms activo por la noche que por el da?

Inversin del ritmo vigilia-sueo.

57. Nota muchos cambios en su modo de sentirse a lo largo del da?

a) Oscilaciones diarias repetidas. Cambios sbitos de un humor Disfrico a otro (entre depresin
y ansiedad, entre euforia o expansividad y hostilidad). Cambios sbitos de una reactividad
emocional a otra (depresin, ansiedad, expansividad, hostilidad). Cambios sbitos de un
impulso vital a otro (inhibicin, agitacin, aumento del clan vital, eventualmente agresividad).
b) Empeoramiento ligero por la tarde. Empeoramiento grave por la tarde. La depresin es
particularmente ms marcada por la tarde.

58. Tiene momentos durante el da en los que se queda traspuesto con una especie de
ensueos?

59. Ha perdido apetito o peso?

a) Pocas ganas de comer. Poco apetito. Rechazo del alimento. Resistente frente a toda
alimentacin. No come. Dificultades en comer si no se le insiste. Ingesta alimentaria
disminuida. Anorexia. Tener que esforzarse para comer aunque sea poco. No disfrutar de las
comidas como antes. Saberle mal los alimentos.
b) La ropa le cuelga debido a la prdida de peso. Ha perdido mucho peso. Prdida significativa
de peso, al menos dos kilogramos y medio, en ausencia de rgimen.

60. Tiene momentos con sensacin de hambre muy fuerte?

Aumento del apetito. Hiperfagia. Voracidad.

61. Se le hacen los das muy largos?

Sentimiento de vivir a marcha lenta. Inhibicin del devenir. Detencin de la corriente de tod devenir
vivo. Prdida de la medida interior del transcurso del tiempo real y mensurable. Sensacin del tiempo
demasiado cambiada. Negacin de la muerte. Ideas de inmortalidad.

62. Piensa ms en las cosas del pasado que en las del presente?

Nostalgia. Rumiaciones sobre acontecimientos pasados. No importarle el presente. Delirio o

sobrevaloraciones referidas al pasado.

63. Ha dejado de tener planes para el futuro?

Todo est negro, el futuro no me importa. Futuro desalentador. Futuro sin horizontes. Dificultades
de hacer proyectos. Metas de existencia sin significado ni valor.
 CAPTULO VI

ESTANDARIZACIN DEL CET-DE

El anlisis estadstico de los resultados alcanzados en los distintos sectores del CET-DE, en
interaccin con los estudios de otras escalas y textos clsicos (tesis doctoral de Covadonga Alonso)
y con la revisin de las historias clnicas de los enfermos entrevistados, nos ha llevado a introducir en
la revisin original del Cuestionario construido al dictado del modelo tetradimensional de depresin-
una sucesiva serie de modificaciones. Esta labor de intercambio de experiencias entre las
observaciones aportadas por las cuatro vas sealadas, se ha extendido desde enero de 11981 a
abril de 1986. A lo largo de estos cinco aos hemos revisado sustancialmente el Cuestionario en tres
ocasiones, de modo que la versin del CET-DE, publicada por primera vez en 1986, constitua en
realidad el cuarto modelo del cuestionario elaborado. En la versin de 1989 se han abreviado
algunos tems, con la finalidad de llevar al mximo la sencillez y la concrecin de la pregunta.

Los resultados obtenidos en las diversas investigaciones realizadas con esta versin del CET-
DE coinciden en sealar que se trata de un cuestionario vlido y adaptado a su objetivo, es decir,
vlido para la tipificacin, la deteccin y el seguimiento de la depresin y dotado de una consistencia
interna de fiabilidad entre excelente y aceptable en las pruebas test-retest y una fiabilidad
interobservador alta.
En tano la validez se sistematiza en validez constructiva y validez emprica, la fiabilidad se
distribuye en fiabilidad interobservador y consistencia interna. A continuacin revisamos el CET-DE
en conexin con estas cuatro perspectivas de validacin respectivamente.

La validez constructiva o terica de CET-DE se refiere al carcter de instrumento til y eficiente

para el estudio y la investigacin del cuadro clnico de la depresin, sistematizado en cuatro
dimensiones fundamentales. Por ello la construccin y las sucesivas reconstrucciones del CET-DE
se han hecho, fundamentalmente, a la luz de concepcin tetradimensional de la depresin, expuesta
en el captulo II de este Manual.
Una vez consolidada la etapa inicial, el proceso de validacin del constructo CET-DE se ha
desarrollado, realmente, en forma de una compleja interaccin global tipo feed back, donde se han
debatido los elementos doctrinales iniciales con nuevos datos clnicos y bibliogrficos y la
elaboracin estadstica de los sucesivos resultados obtenidos.

La validez constructiva del CET-DE queda avalada a posteriori por el criterio clnico
fenomenolgico y la informacin bibliogrfica. Tambin se ha registrado un sistema de correlaciones
altas entre los tems agrupados en la misma dimensin. De todos modos, hemos de convenir, con
BECH (1981), en que estos coeficientes de intercorrelacin son indicativos pero no concluyentes,
en el sentido de aportar un criterio de homogeneidad suficiente, es decir, una consistencia interna
idnea.
La validez emprica del CET-DE fue establecida a travs de los resultados obtenidos con la
aplicacin de este cuestionario a estas series de sujetos: doscientos depresivos, cien enfermos
mentales hospitalizados y cien enfermos somticos, entre las edades de dieciocho y sesenta y
nueve aos, distribuida cada serie en una muestra computerizada inicialmente y una muestra de
control. Hemos subdividido el estudio de la validez emprica del CET-DE, como es habitual, en
validez predictiva y validez concurrente.
En la validez predictiva se aprehende la capacidad de la prueba para predecir algo por fuera de
s misma. Fundamentalmente, hemos de referirnos aqu, en primer lugar, al diagnostico de
depresin, y, en segundo lugar, a la tipologa depresiva.
Para la validacin emprica diagnstica se han realizado tres estudios sucesivos, lo sdos
ltimos de los cuales corresponden a la actual versin del CET-DE.
 El criterio externo de diagnostico psiquitrico utilizado ha sido la CIE-9 de la OMS. Se han
manejado los cdigos 296.1, 196.3, 300.4 y 300.9 de modo que todos los enfermos correspondientes
a estos cdigos han sido aceptados como enfermos depresivos.

El equipo investigador, integrado por los profesores y doctores J.M. Civera, C. Alonso San
Martn, M. Martn del Moral, A, Abril Garca, B. Peral Ros, el que suscribe y otros, ha recogido y
evaluado en forma ciega los datos correspondientes al CET-DE de cada uno de los entrevistados
(sin conocer el diagnstico consignado en su historia clnica). El diagnstico clnico ha sido evaluado
por especialistas distintos a los entrevistadores, con arreglo a las claves diagnsticas de la CIE ya
sealadas.

El punto de corte de 32, se ha seleccionado despus de haber hecho una serie de aplicaciones
y replicaciones del CET-DE a distintas casusticas de enfermos depresivos, enfermos psquicos no
depresivos y sujetos normales, llegndose al final a la conclusin de que este punto de corte
representa un nivel suficientemente satisfactorio, sobre todo para los ndices de sensibilidad y de
especificidad, as como tambin par la tipificacin de los resultados.

En cuanto al valor predictivo diagnstico del CET-DE expresado en trminos de sensibilidad

(porcentaje de sujetos depresivos correctamente identificados por presentar una puntuacin
suficientemente alta) y especificidad (porcentaje de sujetos no depresivos correctamente
identificados al obtener una puntuacin baja), consignamos a continuacin los datos
correspondientes a 210 depresivos hospitalizados, 234 enfermos psquicos de depresivos
hospitalizados y 100 sujetos no enfermos.

Por otra parte, el 55% de la tipologa clnica dimensional correspondiente algrupo de

depresivos detectados en la muestra de enfermos psiquitricos hospitalizados, se adscribe a un tipo
unidimensional puro, ya que se trata de casos con una puntuacin igual o superior a 32 puntos
solamente en una dimensin, distribuyndose as sus porcentajes 8referidos, asimismo, a la
totalidad): tipo I puro, el 25%; tipo II puro el 75%; tipo III puro el 7,5%; tipo IV puro el 15%.

Los resultados alcanzados por el valor predictivo diagnstico del CET-DE en las muestras
sealadas se consignan en el cuadro adjunto.

VALOR PREDICTIVO DIAGNSTICO DE CET-DE

Sensibilidad 86%
Especificidad en sujetos enfermos 100%
Especificidad en enfermos mentales hospitalizados 78%
Valor predictivo positivo con relacin a sujetos no enfermos 1
Valor predictivo positivo con relacin a enfermos mentales hospitalizados 0,80
Valor predictivo negativo con relacin a sujetos no enfermos 0,87
Valor predictivo negativo con relacin a enfermos mentales hospitalizados 0,83

La positividad corresponde a los casos que presentan por lo menos una dimensin igual o superior a
32 puntos (sobre un total terico de 56 puntos).

Positivos correctamente diagnosticados

Sensibilidad=
Nmero total de enfermos

Negativos correctamente diagnosticados

Especificidad=
Nmero total de enfermos

Positivos correctamente diagnosticados

Valor predictivo positivo=
Total de positivos dados por la prueba

Negativos correctamente diagnosticados

Valor predictivo negativo =
Total de negativos dados por la prueba

Como puede apreciarse en este cuadro, las distintas cifras alcanzadas por el valor predictivo
diagnstico del CET-DE son excelentes en lo que se refiere a sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo con relacin a enfermos psquicos no depresivos hospitalizados.

La cifras son ligeramente ms bajas en la especificidad de enfermos mentales hospitalizados y

en el valor predictivo positivo con relacin a enfermos mentales. Tenemos la impresin de que estos
resultados podran mejorarse en una casustica de enfermos psquicos donde la depresin asociada
fuera rigurosamente excluida.

La interdependencia estructural entre las cuatro dimensiones queda resumida en el cuadro

siguiente:

Sistema de intercorrelaciones para la positividad(*) de las cuatro dimensiones en enfermos

depresivos hospitalizados.
Dimensin I - 0,58 0,60 0,42
Dimensin II 0,58 - 0,58 0,40
Dimensin III 0,60 0,58 - 0,44
Dimenin IV 0,42 0,40 0,44 -
Cifra global 0,83 0,82 0,85 0,67
(*)La positividad corresponde a una puntuacin ponderada de la dimensin igual o superior a
32 puntos.

Para la validez tipolgica los resultados obtenidos con el CET-DE en forma de tipos clnicos
dimensionales fueron contrastados al mismo tiempo es decir, concurrentemente, con los datos de la
historia clnica y/o con el criterio de uno o dos psiquiatras muy experimentados.

El ndice de coincidencia entre el tipo clnico dimensional dado por el CET-DE y la estimacin
clnica del cuadro depresivo se mantuvo entre el 85 y el 90%.
En cuanto al seguimiento, se ha establecido la validez concurrente en comparacin con la
escala de Hamilton, habindose apreciado en el CET-DE una mayor sensibilidad para captar la
presentacin y el desarrollo de la mejora, unida algunas veces a su tendencia a estacionarse en
positividades ligera, correspondiendo a remisiones clnicas no completas. Mientras que las escala de
seguimiento para la depresin habitualmente manejada, se refieren a la intensidad global del estado
depresivo, ya que la parcelacin segn los tems impondra una dispersin excesiva, el seguimiento
a travs del CET-DE y de la ETD se distribuye en cuatro dimensiones. Este rasgo peculiar de ambas
pruebas vale no slo para incrementar la sensibilidad del instrumento con relacin a la respuesta
teraputica inicial y el grado de la remisin incompleta, sino para distribuir entre las cuatro
dimensiones las variaciones experimentadas cualitativa y cuantitativamente.

La fiabilidad interobservador o fiabilidad replicable fue obtenida comparando las evaluaciones

parciales por tem y por dimensin y la puntuacin ponderada global, aportadas por siete parejas de
entrevistadores sobre catorce enfermos, cuya entrevista grabada en video fue contemplada por once
observadores simultneamente.

Un acuerdo interobservador alto (igual o superior al 75%) se ha estimado como una exigencia
primordial previa, para mantener el tem en la misma forma. La totalidad de los tems incorporados al
modelo del CT-DE publicado, tena al menos en seis de las siete parejas de observadores un
coeficiente Kappa igual o superior a 0,61 (concordancia igual o superior al 80%).
 La fiabilidad interobservadora para cada una de las dimensiones, estimada como acuerdo una
diferencia igual o inferior a cinco puntos (media desviacin estndar) alcanz asimismo al menos en
seis de las siete parejas de observadores un coeficiente Kappa igual o superior a 0,61 (concordancia
igual o superior a 80%). Los coeficientes Kappa superiores o iguales a 0,81 (concordancia casi
perfecta, del 90 al 100%) aparecen para la Dimensin I en seis parejas, para la Dimensin II en tres
parejas, para la Dimensin III en cinco parejas y para la dimensin IV en seis parejas. Las medianas
correspondientes a los siete coeficientes kappa en la tabla adjunta.

Fiabilidad interobservador segn coeficiente kappa (expresados en lamediana de siete

observaciones)

Dimensin I 0,90 (acuerdo del 95%)

Dimensin II 0,70 (acuerdo del 85%)
Dimensin III 0,90 (acuerdo del 95%)
Dimensin IV 0,90 (acuerdo del 95%)

Con relacin a la positividad dimensional, es decir, al acuerdo positivo-negativo sobre el punto

de corte situado en 32 puntos, las coincidencias entre los criterios de los once observadores
agrupados fueron los siguientes: el 100% en la Dimensin I, el 97% en la Dimensin II, el 99% en la
Dimensin III y el 96% en la dimensin IV.

El estudio de la fiabilidad interobservador para la suma total de las puntaciones ponderadas,

dando como acuerdo una diferencia igual o inferior a 5 puntos (media desviacin estndar), se
tradujo en los coeficientes Kappa siguientes: 1, 1, 1, 0, 8, 0, 65, 0, 65 y 0,40. Su mediana de 0,8
equivale a una concordancia del 89%.

Finalmente, el acuerdo interobservador alcanzado en la formulacin del tipo clnico dimensional

fue del 80%

Por medio del anlisis de varianza simple one way las evaluaciones registradas por diez
observadores sobre diez enfermos, referidas a la puntuacin ponderada de cada dimensin y a la
suma total de puntuaciones ponderadas, registraron unas diferencias no significativas (0,00001).

La fiabilidad del instrumento o consistencia interna, designaciones que cuentan con abundante
sinonimia (consistencia de la validez, estabilidad y simplemente fiabilidad o reliability), constituye,
como sealan CATTELL y WARBURTON (1967), la segunda cualidad general primaria de las
escalas de estimacin y pruebas afines, quedando por encima slo la validez predictiva y
concurrente. Hemos determinado el coeficiente de consistencia o de fiabilidad CET-DE basndonos
en el registro de las diferencias de puntuacin (de cero a cuatro puntos) obtenidas en cada tem por
el mismo enfermo depresivo en dos ocasiones distintas (fiabilidad test-retest), con la finalidad de
establecer la correlacin de Pearson (y la de Spearman) existente entre las dos series de
puntuaciones. Puesto que se trataba de determinar la estabilidad del CET-DE en enfermos
depresivos hospitalizados, y que, por un lado, estos se hallaban sometidos a intensas variaciones,
en gran parte inducidas por una terapia psicofarmacolgica muy activa, y, por otro, el propio estado
depresivo dificultaba al mismo tiempo el aprendizaje, se fij la duracin idnea del intervalo entre el
test y el retest en veinticuatro horas. No cabe duda de que este intervalo, de no mediar las dos
importantes circunstancias sealadas, podra ser estimado como demasiado breve.

El coeficiente de correlacin lineal de Pearson, sistematizado por dimensiones o bloque de

tems. Alcanz los resultados siguientes en 35 enfermos depresivos: En la Dimensin I, nueve tems
con un coeficiente aceptable (r = 0,55 a 0,69) y doce tems con un coeficiente excelente (r = 0,7 a 1).
En la Dimensin II, tres tems aceptables y once excelentes. En la Dimensin III, cinco tems
aceptables y nueve excelente. En la Dimensin IV, seis tems aceptables y ocho excelentes.

La estabilidad alcanzada en el test-retest, segn las correlaciones tipo Pearson, referidas a las
puntuaciones globales de cada dimensin, se recoge en el cuadro adjunto.
 Coeficiente de correlacin de Pearson registrados en el test-retest (24 horas de diferencia)
R = 0,55 0,69 R = 0,70 1,00 R coeficiente global
Dimensin I 9 tems 12 tems 0,86 (excelente)
Dimensin II 3 tems 11 tems 0,88 (excelente)
Dimensin III 5 tems 9 tems 0,83 (excelente)
Dimensin IV 6 tems 8 tems 0,61 (excelente)
TOTAL 23 tems 40 tems 0,87 (excelente)

El registro de la estabilidad ms baja en la Dimensin IV podra deberse a concurrir en ella

estas dos circunstancias: en primer lugar, la naturaleza de la dimensin ms inestable y ms
rpidamente sensible a la terapia que la de las otras dimensiones; en segundo lugar, la colocacin
en el ltimo lugar del cuestionario (mayor influjo de los fenmenos de fatiga y el posible olvido de la
observacin inicial de referirse cada pregunta al estado experimentado durante las cuatro ltimas
semanas).

Entre las sumas totales de las puntuaciones ponderadas alcanzadas en el test y el retest se
obtuvo una correlacin de 0,87 (excelente).

La definicin de los tems es un problema importante que se resuelve slo mediante una
frmula expresiva precisa para todos y cada uno de los tems, con una alta uniformidad infundida por
una tonalidad verbal y semntica homognea. Nuestro objetivo ha sido aqu el logro de cuatro
bloques de tems bien definidos y clarificados, expuesto siempre en forma de preguntas breves y
directas, exentas de tecnicismos.

Uno de los orgenes ms importantes del fallo de la fiabilidad interobservador en algunas

pruebas psicomtricas interobservador en algunas pruebas psicomtricas consiste en la definicin
impresa de sus tems. Tambin la validez independiente de cada tem debe asegurarse por su modo
de formularse.

La aceptabilidad y la compresin del tem alcanza niveles altos entre los enfermos sometidos al
CET-DE. Cuando existen dificultades, la formulacin del tem del CET-DE se respalda en la lectura
casi siempre fragmentaria- del perfil semntico correspondiente. Al lado de perfiles semnticos
monocordes se encuentran otros distribuidos en varios apartados con objeto de cubrir la gran
amplitud semntica del tem dimanada de su fuerte carga polosmica.

A continuacin expresamos la relacin que recoge el ndice de sensibilidad de cada tem en

doscientos diez enfermos depresivos hospitalizados (Mercedes Martn):
 Dimensin I Dimensin II Dimensin III Dimensin IV
tem 1 94% tem 22 94% tem 36 46% tem 50 79%
tem 2 97% tem 23 76% tem 37 65% tem 51 66%
tem 3 97% tem 24 69% tem 38 89% tem 52 73%
tem 4 88% tem 25 35% tem 39 61% tem 53 72%
tem 5 78% tem 26 85% tem 40 75% tem 54 23%
tem 6 84% tem 27 92% tem 41 75% tem 55 56%
tem 7 57% tem 28 62% tem 42 56% tem 56 38%
tem 8 61% tem 29 60% tem 43 42% tem 57 55%
tem 9 56% tem 30 81% tem 44 35% tem 58 43%
tem 10 44% tem 31 39% tem 45 82% tem 59 74%
tem 11 40% tem 32 56% tem 46 62% tem 60 22%
tem 12 61% tem 33 92% tem 47 73% tem 61 84%
tem 13 91% tem 34 79% tem 48 63% tem 62 60%
tem 14 89% tem 35 89% tem 49 76% tem 63 67%
tem 15 37%
tem 16 40%
tem 17 56%
tem 18 70%
tem 19 66%
tem 20 70%
tem 21 56%

CAPTULO VII
VERSIN BREVEDEL CUESTIONARIO ESTRUCTURAL TETRADIMENSIONAL
(BREVECET-DE, ALONSO-FERNANDEZ 1986)

Par constituir una equilibrada versin breve del CET-DE se eligieron cuatro tems por
dimensin, de modo que no se produjesen entre ellos coincidencias semnticas. Con este objeto se
seleccionaron dos tems muy representativos de la dimensin en la perspectiva fenomenolgica, a la
vez con una sensibilidad para la depresin suficientemente alta, acompaados de otros dos tems
ms especficos, para dejar cubiertas las referencias de cada dimensin a la vertiente psquica y a la
vertiente corporal.

Dimensin I Dimensin II Dimensin III Dimensin IV

tems Globales 1(97%) y 4 (70%) 5(94%) y 7 (92%) 9(89%) y 10(75%) 13(73%) y 14(56%)
tem psquico 3(70%) 6(69%) 11(56%) 16(84%)
tem corporal 2 (57%) 8(92%) 12(79%) 15(74%)
Sensibilidad media 74% 87% 75% 72%

Resulta casi evidente que con tal construccin de la versin breve o instrumento screening
del CET-DE, donde se atiende sistemticamente a la vertiente corporal, estamos expresando nuestro
rechazo de los conceptos de somatizacin y de depresin enmascarada que se manifiesta por
sntomas somticos-. Los sntomas corporales son tan consustanciales a la depresin como los
sntomas psquicos.
 Este cuestionario abreviado o screening ofrece la ventaja frente a otros instrumentos
anlogos de que no slo puede ser til como procedimiento diagnstico de cribado o pantalla, sino
para efectuar la tipificacin clnica de la depresin de acuerdo con su distribucin en quince subtipos
distintos.

Los instrumentos de seleccin (cribado o screening) para la depresin suelen ser pruebas
breves empleadas, en una primera aproximacin diagnstica, para detectar enfermos depresivos en
el seno de la poblacin global o en centros mdicos generales. La validez de estos instrumentos
sobre todo a causa de su mediana especificidad, nunca equivale al establecimiento de un
diagnstico definitivo. La versin breve de nuestro cuestionario presenta las ventajas de ofrecer una
especificidad muy consistente y permitir tipificar la depresin.

En estos tiempos de publicaciones frecuentes de breves listas de sntomas psiquitricos

globales o especficos que se proponen como instrumento de aproximacin diagnstica inespecfica
en los estudios de comunicaciones, investigaciones epidemiolgicas y centro mdicos
extrapsiquitricos, cualquier nueva aportacin metodolgica en este cuerpo deber justificarse por
representar un avance. Entenderemos que la versin breve o instrumento screening del CET-DE
representa un progreso al conservar la estructura tetradimensional y, consiguientemente, permitir la
tipificacin de la depresin.

Con esta tipologa clnica de la depresin registrada mediante el CET-DE y su versin breve, se
abre un gran campo de investigacin para el estudio de las correlaciones entre los diversos tipos
dimensionales y, por otra parte, las categoras o tipos distinguidos en los ejes o planos etiolgicos,
situativo (dado que la situacin acta como factor determinante no slo en las depresiones no
endgenas sino en las etiolgico), neuroqumico, evolutivo y teraputico.
 VERSIN BREVE DEL CET-DE
(ALONSO-FERNNDEZ,1996)

DIMENSIN I (HUMOR DEPRESIVO)

DIMENSIN I HUMOR DEPRESIVO Puntuacin

1 Nota falta de alegra?
2 Se siente enfermo del cuerpo o est pendiente de cmo va
su cuerpo?
3 Se siente inferior a los dems?
4 Cree que no vale la pena vivir?
Suma de puntuaciones

DIMENSIN II (ANERGIA)
5 Se siente aburrido o desinteresado por todo?
6 Le cuesta trabajo pensar?
7 Ha disminuido su actividad habitual?
8 Se siente agotado o se cansa enseguida?
Suma de puntuaciones

DIMENSIN III (DISCOMUNICACIN)

9 Est ms sensible que antes?
10 Habla menos con su familia o con sus amistades?
11 Se siente enfadado o molesto con otras personas?
12 Ha dejado de arreglarse o de vestirse como habitualmente?
Suma de puntuaciones

DIMENSIN IV (RITMOPATA)
13 Se despierta antes de lo habitual y ya no puede dormir?
14 Se encuentra peor por las maanas?
15 Ha perdido apetito o peso?
16 Se le hacen los das muy largos?
Suma de puntuaciones

PUNTUACIN MEDIA (Suma total dividida por cuatro)

 La asignacin de puntos a cada uno de los tems se atiene a las mismas normas que el CET-
DE originario (vase captulo IV). Se admite como un resultado a favor del diagnstico de depresin
cuando al menos en una de las cuatro dimensiones el resultado es igual o superior a ocho puntos.
Para la consignacin grfica de las puntuaciones se dispone de un depresograma en forma de perfil.

La distribucin entre los tipos tetradimensional, tridimensional, bidimensional y unidimensional

obedece a anlogas orientaciones que el CET-DE amplio (vase captulo IV). Para conseguir los
datos se dispone del cuadro tipo clnico dimensional.

Al final habrn de descartarse todos los cuestionarios que no hayan sido cumplimentados por
el sujeto con una colaboracin suficiente, por incurrir en alguno de estos extremos: falta de voluntad
de colaboracin, falta de atencin a las preguntas, tendencia a disimular u ocultar los sntomas,
tendencia a simular o exagerar los sntomas.

En una muestra de 263 enfermos asistidos ambulatoriamente en una clnica de medicina

general de atencin primaria se han obtenido con la aplicacin del BREVE CET-DE los siguientes
resultados:

123 verdaderos positivos SENSIBILIDAD 91.11%

102 verdaderos negativos ESPECIFICIDAD 79,68%
26 falsos positivos VALOR PREDICTIVO POSITIVO 82.55%
12 falsos negativos VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 89,47%

Se dio la circunstancia que la mayor parte de los falsos positivos corresponda a tipos
unidimensionales de la anergia o de la discomunicacin. La aplicacin dirigida por nuestro
colaborador Salvador Fernndez ha sido hecha por mdicos generales sin especial preparacin
psiquitrica,. Los diagnsticos fueron revisados independientemente por el investigador.

La distribucin tipolgica encontrada en esta muestra fue la siguiente:

Tipos unidimensionales: 30%

Tipos bidimensionales: 24%
Tipos tridimensionales: 22%
Tipo tetradimensional: 24%

La utilidad que puede prestar el BREVE CET-DE a los mdicos generales para la deteccin o
el diagnstico de la depresin, se refleja en estos datos como de un grado sumamente elevado.

CAPTULO VIII
ESCALA TETRADIMENSIONAL PARA EL SEGUIMIENTO DE LA DEPRESIN

La Escala Tetradimensional para el Seguimiento de la Depresin (ETD, Alonso-Fernndez

1990) fue elaborada a lo largo de un trabajo sistemtico de dos cursos acadmicos, con un grupo de
colaboradores.

Primeramente, se adoptaron los mismos tems que figuran en el Breve CET-DE (4 tems por
dimensin). El trabajo ms laboriosos se produjo a continuacin, al tratar de explicar la gradacin
meramente cuantitativa del sntoma objeto del tem (de 0 a 4 puntos) en forma de una descripcin
correspondiente a cada grado. De esta suerte, cada tem qued integrado por una sucesin
escalonada de cinco trminos descriptivos correspondientes en forma respectiva a la puntucin de 0
a 4.
 He aqu a ttulo de ejemplo cmo aparece en la prueba impresa el primer tem de la Depresin
I (humor depresivo)

tem 1 Nota falta de alegra?

0: Ausencia del sntoma

1: Dificultad para sentir alegra en algunas ocasiones
2: Prdida de la capacidad de alegra alternando con momentos de alegra habitual
3: Prdida de la capacidad de alegra alternando con momentos de alegra superficial
4: No siente ninguna alegra.

En cuanto a las instrucciones para la aplicacin de la ETD, es preciso indicar que se trata de
una prueba heteroadministrado, cuya administracin deber correar a cargo de un entrevistador de
formacin sanitaria adecuado y suficientemente adiestrado.

La presentacin del entrevistador y su toma de contacto con el entrevistado coincide con las
observaciones formuladas a propsito del CET-DE en la entrada del captulo IV de este Manual.

El sistema de pasar la ETD al enfermo depresivo se atiende a las caractersticas de una

entrevista semiestructurada, de modo que se tantea el estado del tema indicado en el tem
planteando preguntas pertinentes con objeto de identificar cul de los cinco trminos descriptivos es
el que se ajusta a la experiencia actual del enfermo en cada uno de los 16 tems. Al mencionar la
experiencia actual del enfermo lo hacemos en un sentido amplio, refirindonos al momento presente
y a las 48 horas anteriores.

A continuacin, se obtiene la suma de las puntuaciones correspondientes y la puntuacin total

en la escala, consignando los datos en las cinco casillas AD HOC que figuran en el cuadernillo de la
prueba.

La estimacin final de la validez de la entrevista a cargo del entrevistador se basa en las

mismas observaciones qe hemos formulado para el CET-DE en el ltimo prrafo del captulo IV de
este Manual.

La portada de la prueba ETD impresa contiene fundamentalmente estas dos figuras:

DEPRESOGRAMA ANLITICO
PUNTUACIN HUMOR ANERGIA DISCOMUNICACIN RITMOPATA
DEPRESIVO
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4
3
2
1
0
Los puntos del eje de ordenadas corresponden a la puntuacin del tem y el de abscisas a la ordenacin de los tems.
 DEPRESOGRAMA DIMENSIONAL

Para confeccionar el Depresograma analtico se sealar con un aspa en el casillero

correspondiente la puntuacin obtenida en cada uno de los 16 tems y a continuacin se unirn las
16 seales mediante un trazo continuo.

La elaboracin del depresograma dimensional se atiene a unas normas anlogas: primero,

sealar con un aspa en el casillero respectivo la puntuacin obtenida en cada dimensin y utilizar la
misma seal en el quinto casillero para marcar la puntuacin total dividida por cuatro; a continuacin,
unir mediante un trazo continuo las cinco seales conseguidas.

Con objeto de evaluar el seguimiento sobre la evolucin del enfermo depresivo, se precisa
efectuar aplicaciones repetidas de ETD. El intervalo de replicacin puede ser muy variable, oscilando
por lo general entre una semana y tres meses. Una orientacin adecuada es que los intervalos de
aplicacin sean ms breves al principio, y se vayan dilatando progresivamente.

Una informacin suficiente sobre la evolucin del enfermo depresivo ambulatorio puede
obtenerse con las siguientes replicaciones de la ETD, tomando como referencia el inicio del
tratamiento: primer intervalo, quince das; segundo intervalo quince das: tercer intervalo un mes;
cuarto intervalo dos meses: quinto intervalo dos meses. Todo lo cual totaliza un tiempo de
observacin de seis meses.

En toda aplicacin de la ETD, se trata de inquirir el estado actual, entendiendo como el del momento
presente y las 48 horas anteriores. Las orientaciones ya sealadas a propsito del carcter de
entrevista semi-estandarizada que tiene esta prueba, se complementan en las repeticiones de las
mismas formulando observaciones al enfermo para que especifique ante el tema de cada tem se
desde la ltima aplicacin se ha producido una modificacin positiva o negativa en su modo de
encontrarse al respecto, o no.

CAPTULO IX

INDICACIONES PARA LA APLICACIN DEL CET-DE.

El uso del CET-DE (Alonso-Fernndez 1986) cubre una amplia gama de indicaciones bsicas
que permiten al clnico y al investigador satisfacer sus deseos de tipificar o seguir la evolucin de la
depresin. As como encontrar un apoyo para resolver sus dudas diagnsticas. Siempre que exista
un inters cognitivo relacionado con cualquiera de los tres objetivos sealados en el rea de la
depresin, sea en la vertiente clnica o en la investigadora, la aplicacin del CET-DE resulta
imprescindible para el logro de las informaciones pertinentes.
Pero, adems simplemente, la pretensin de obtener una visin sistemtica de la semiologa
de la depresin constituye una indicacin para aplicar el CET-DE. En este sentido, habra que
puntualizar cmo la familiaridad con el uso de este instrumento conduce al clnico y al investigador a
disponer de una perspectiva ms completa sobre la semiologa depresiva, a la que una vez
habituado no querr renunciar. Resulta as plenamente justificada la introduccin del CET-DE en los
planes de estudio de la depresin y su manejo como instrumento formativo en los cursos dedicados
a expertos o especialistas interesados en ampliar sus conocimientos psicolgicos en este campo.

Por otra parte, el uso rutinario del CET-DE ante todo cuadro depresivo diagnosticado en firme o
en presuncin, abona una cuota de tiempo muy baja en consonancia con el volumen de informacin
aportada, ya que cualquier entrevistador suficientemente familiarizado con el instrumento puede
pasarlo la mayor parte de la veces en un lapso comprendido entre diez y veinte minutos. El copioso
volumen de informacin obtenida con la aplicacin rutinaria del CET-DE compensa de por s con
muchas creces- el escaso tiempo consumido.

A travs de este planteamiento general, el CET-DE se muestra no slo como un instrumento

especializado para clarificar el diagnstico, la clasificacin y el seguimiento de la depresin, sino
como una prueba sumamente til para disponer de un inventario de sntomas y un perfil semiolgico
tetradimensional en todos los enfermos depresivos y, asimismo, como una fuente de experiencias
formativas importantes para todos los interesados en profundizar sus conocimientos sobre la
deresin.

Los objetivos perseguidos con la aplicacin del CET-DE se sistematizan en la relacin

siguiente:

1. La presentacin de los resultados en forma de depresograma lineal o formal, es decir,

un perfil de la depresin o un diagrama, respectivamente. El perfil dimensional de la
depresin se despliega en el espacio de una relacin entre un eje de abscisas
distribuido en las cuatro dimensiones y un eje de ordenadas que sealiza los puntos
ponderados obtenidos, desde 0 hasta 56 puntos que es el mximo posible.
2. La complementacin o confirmacin del diagnstico de la depresin, particularmente en
el seno de las clnicas y los hospitales general. En esta zona diagnstica sus
aplicaciones ms precisas se concretan en esclarecer los casos con un diagnstico
dudoso de depresin, en detectar los posibles casos de depresin entre los enfermos
que acuden a las clnicas, los consultorios y los hospitales y colaborar en la
determinacin de los ndices de morbilidad para la depresin en los trabajos
epidemiolgicos. Para la deteccin de estados depresivos en masas de poblacin
sugerimos el empleo del BREVE CET-DE, cuya positividad puede confirmarse
ulteriormente con el CET-DE

Para conseguir una versin BREVE del CET-DE se seleccionaron 4 tems por dimensin segn
los criterios que a continuacin se sealan:
 a) Que no se produjesen solapamientos semnticos entre los tems seleccionados
b) Que dos de los tems seleccionados por dimensin correspondiesen al ncleo
conceptual de la dimensin, segn la perspectiva fenomenolgica.
c) Que los otros dos dejasen cubiertas las referencias de cada dimensin, uno de ellos, a
la vertiente psquica, y el otro a la vertiente corporal y
d) Que todos ellos se haban acreditado con una sensibilidad diagnostica suficiente

3. La clasificacin clnica de los estados depresivos. En la tipologa clnica dimensional de

la depresin que puede establecerse mediante este cuestionario se distinguen estos 15
tipos: cuatro tipos unidimensionales (I, II, III, IV); seis tipos bidimensionales (I-II, I-III, I-
IV, II-IV, III-IV); cuatro tipos tridimensionales (I-II-III, I-II-IV, I-III-IV, II-III-IV) y un tipo
tetradimensional (I-II-III-IV).
Para identificar el tipo correspondiente a cada caso nos atenemos simplemente a seleccionar
las dimensiones con una puntuacin positiva de depresin. Si, por ejemplo, slo se halla la
dimensin III en estas condiciones se tratar de un tipo unidimensional III; si estn todas las
dimensiones alteradas ser un tipo tetradimensional, etc.

Cuando entre la puntuacin o puntuaciones altas y las puntuaciones de las otras dimensiones
alteradas existe una diferencia igual o superior a 10 puntos, sugerimos que se seale la prevalencia
de la dimensin o dimensiones ms alteradas, subrayando los nmeros romanos conrrespondentes.

4. El seguimiento de la evolucin teraputica de la depresin mediante sucesivas evaluaciones.

El seguimiento sistemtico de la respuesta teraputica resulta muy facilitado por la
administracin peridica de la Escala Tetradimensional para el Seguimiento de la Depresin
(ETD), Alonso-Fernndez 1990) a los enfermos en el curso del tratamiento, lo cual se hace
imprescindible en las depresiones recurrentes o con mltiples recadas y particularmente en
las llamadas depresiones dobles y en todo clase de ensayos psicofarmacolgicos con
productos antidepresivos.
5. La formulacin de predicciones etiolgicas, pronosticas y teraputicas, basndose en el
sistema de correlaciones establecidas entre los distintos tipos clnicos dimensionales y
algunas caractersticas (atributos y variables) adscritas a la etiologa y a la respuesta
teraputica. Aparte de que clasificacin de la depresin aportada por el CET-DE representa
un sistema vlido como referencia fundamental para orientar en la clnica el tratamiento del
enfermo depresivo de una manera discriminada y para formar grupos de enfermos depresivos
homogneos en todas las investigaciones desarrolladas en esta rea, puede tambin servir
como base para establecer correlaciones con otros ejes, distintos al eje semiolgico y
elaborar de esta manera una clasificacin Multiaxial.
6. La informacin sistematizada sobre un nuevo modelo clnico de depresin, nico por su
estructura jerarquizada en cuatro dimensiones y la formacin del entrevistador para
reconocer y medir los sntomas depresivos y relacionarlos entre s. El CET-DE aporta una
visin sistemtica de la semiologa de la depresin. En este sentido convendra subrayar
cmo la familiaridad con el uso de ese instrumento conduce al clnico y al investigador a
disponer de una ptica ms completa sobre la semiologa depresiva. Por ello, resulta
plenamente justificada la introduccin del manejo del CET-DE en los planes de estudio de la
depresin y su utilizacin como un instrumento formativo en los cursos dedicados a expertos
y a especialistas interesados en ampliar sus conocimientos psicolgicos y psicopatolgicos
en este campo.

Por todo ello, las aplicaciones del CET-DE se pueden sistematizar en indicaciones especficas y
rutinarias

El uso del CET-DE posee una amplia gama de indicaciones especficas que van desde el
diagnstico hasta la tipificacin y el seguimiento de la evolucin de la depresin. Siempre que exista
un inters relacionado con cualquiera de los tres objetivos sealados en el rea de la depresin, sea
en el contexto de una actividad clnica o de un trabajo de investigacin, la aplicacin del CET-DE
puede aportar datos de inters especficos en el problema que se plantea. Para el seguimiento, la
prueba selectiva es la ETD (escala tetradimensional para el seguimiento de la depresin)
 Por otra parte, el uso rutinario del CET-DE ante todo cuadro depresivo, diagnosticado en firme o
en presuncin, abona una cuota de tiempo muy baja en consecuencia con el volumen de informacin
aportada ya que cualquier entrevistador suficientemente familiarizado con el instrumento puede
pasarlo la mayor parte de las veces en un lapso de tiempo comprendido entre 10 y 20 minutos. El
importante volumen de informacin obtenido con la aplicacin rutinaria del CET-DE compensa con
creces el tiempo empleado.

La semiologa ofrecida por el CET-DE con relacin a la depresin ofrece la ventaja de

encontrarse estructurada en cuatro dimensiones. De es te modo, nuestros juicios sobre el estado
depresivo se van a referir al mismo tiempo al estado depresivo globalmente considerado y al estado
independiente de cada una de las cuatro dimensiones.

El CET-DE constituye, por tanto, no slo un instrumento que permite clarificar el diagnstico, la
clasificacin y el seguimiento de la depresin, sino una prueba sumamente til para disponer de un
inventario de sntomas y sobre toso para obtener un perfil semiolgico estructural de los enfermos
depresivos, distribuido en cuatro dimensiones.

La limitacin operativa del CET-DE proviene de ser un instrumento clnico e investigador ceido
estrictamente al plano o eje semiolgico. Necesita complementarse, tanto en la clnica como en la
investigacin, con datos adscritos a otros eje, en particular al eje etiolgico. La captacin global de
este eje en forma de un diagnstico etiolgico labor casi siempre desenfocada en el campo de la
depresin-, exige una visin sinttica de los datos siguientes: la patologa familiar relacionada con la
nosologa psiquitrica, los antecedentes psicopatolgicos personales, la modalidad de la
personalidad permorbosa, la posible administracin de medicamentos o drogas de accin
depresgena, la posible existencia de procesos somatopatolgicos depresgenos, a clave de la
situacin psicosocial abocada a la depresin y el anlisis de la sintomatologa, juntamente con el
conocimiento del subtipo dimensional.

Dado que en las distintas modalidades etiolgicas de depresin, la situacin psicosocial

desempea un papel relevante, sera conveniente desdoblar aqu la tarea diagnstica en, por una
parte, la formulacin del diagnstico etiolgico sensu stricto y, por otra, la identificacin casi
siempre posible- de la situacin patgena entre las cuatro modalidades de situacin sistemtizadas
en nuestros estudios, a saber: situaciones de prdida emocional; situaciones de aislamiento o
inactividad, situaciones de desarraigo o cambio brusco de hbitos.

Como puede apreciarse en esta sucinta relacin de las cuatro clases de situaciones
depresgenas clave, el impacto de cada una de ellas corresponde, respectivamente, al humor
depresivo, la anergia, la incomunicacin y la ritmopata; en definitiva, las cuatro vas por las que se
produce la instauracin del cuadro depresivo y el despliegue de su sintomatologa.

Queda as especificado nuevamente cmo nuestro modelo tetradimensional de la depresin no

slo es semiolgico (como ocurre en las tres pruebas psicomtricas dimanadas del propio modelo),
sino que posee unas notarias referencias etiolgicas enclavadas en los cuatro vectores de la
vitalidad que se hunden en el estado depresivo: el estado de nimo, la impulsividad, la sintonizacin
y los ritmos.

CAPTULO X
FICHA TCNICA DE LAS PRUEBAS TETRADIMENSIONALES PARA EL ESTUDIO DE LA
DEPRESIN: CUESTIONARIO, BREVE CUESTIONARIO Y ESCALA

Nombre. Cuestionario estructural tetradimensional para la depresin

Tipo de instrumento: cuestionario de respuestas binarias (0 y 4 ya que 1, 2, y 3 se reservan para
las dudas que puedan presentarse excepcionalmente), distribuido en cuatro bloques, cada uno de
los cuales corresponde a una dimensin distinta y exige una evaluacin independiente, lo cual lo
caracteriza como una prueba clnica para la depresin absolutamente original.
Se compone de 63 tems
Propsito Objetivo: la medicin de la sintomatologa depresiva distribuida en cuatro dimensiones
autnomas
Poblacin: enfermos depresivos. Poblacin mdica por encima de los doce aos y con una
capacidad de colaboracin suficiente a cuyos efectos el examinador debe efectuar al final de la
estimacin de validez del resultado
Correccin: cada respuesta la catalogar el examinador como un 0 (ausencia de sntoma) o
como un 4 (presencia del sntoma) reservndose especialmente las puntaciones 1, 2 y 3 para las
respuestas poco claras. En cada uno de los bloques 2, 3,y 4 se obtienen la puntuacin definitiva
sumando los puntos correspondientes a sus 14 tems. Y en el primer bloque por contar con 21 tems,
hay que reducir la puntuacin suma de los tems en un tercio para obtener la puntuacin definitiva o
ponderada.
Variables estudiadas: las cuatro dimensiones estructurales de la depresin (humor depresivo,
anergia, discomunicacin y ritmopata), vertebradas en rasgos psquicos y somticos.

Validacin

Sensibilidad 86%

Especificidad: -poblacin general 100%

-Enfermos generales ambulatorios en asistencia primaria 80%
- Enfermos mentales hospitalizados 78%

Fiabilidad inter-observador Fiabilidad test-retest en

en coeficiente Kappa coeficientes Pearson
(mediana entre 7 parejas de
observadores)
Dimensin 1 0,90 (acuerdo del 95%) 0,86 (excelente)
Dimensin 2 0,73 (acuerdo del 85%) 0,88 (excelente)
Dimensin 3 0,90 (acuerdo del 95%) 0,83 (excelente)
Dimensin 4 0,90 (acuerdo del 95%) 0,61 (aceptable)

Con relacin a la poblacin general

Positivo Con relacin a enfermos generales en asistencia primaria -0,82
Con relacin a enfermos mentales hospitalizados -0,83
Valores predictivos
Con relacin a la poblacin general -0,87
Negativo Con relacin a enfermos generales en asistencia primaria -0,89
Con relacin a enfermos mentales hospitalizados -0,83