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CASO CLINICO DE PANCREATITIS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

1. UNIVERSIDAD CCEENNTTRRAALL DDEELL EECCUUAADDOORR


FFAACCUULLTTAADD DDEE MMEEDDIICCIINNAA CCAARRRREERRAA DDEE
EENNFFEERRMMEERRAA PPaarreeddeess LLoooorr WWeennddyy
SStteeffaanniiaa
2. Nombre: Consuelo del Pilar Quishpe Pilamonta Edad: 46 aos Sexo:
Femenino Lugar de nacimiento: Quito Procedencia: Quito Estado civil:
Soltera Ocupacin: Costurera Instruccin: Secundaria completa Religin:
Catlica Direccin Domiciliaria: El Tejar, calle Mariano Ontaneda N775 y Baos.
Fecha de ingreso: 15/12/2013 Servicio: Gastroenterologa N de cama: 5
3. Diagnostico clnico: pancreatitis aguda Motivo de ingreso: Paciente ingresa
al servicio con dolor agudo intenso en hipocondrio izquierdo, vomito amarillento
y amargo, fiebre. Antecedentes patolgicos personales: no refiere
Antecedentes patolgicos familiares: madre sufre de HTA, hermano diabtico.
Antecedentes gineco-obstetricos: Pte. tiene un hijo nacido por parto normal, no
refiere abortos.
4. VALORACIN Paciente femenina de 46 aos de edad, con diagnostico de
pancreatitis aguda soltera, nacida y residente en Quito, catlica, estudios
secundarios completos, ocupacin costurera, direccin domiciliaria El Tejar, calle
Mariano Ontaneda N775 y Baos, es madre soltera, vive con su hijo de 9 aos.
Paciente refiere que desde hace dos meses siente dolor leve en hipocondrio
izquierdo, el mismo que se present despus de haber consumido alimentos que
contenan grandes cantidades de grasa y carbohidratos, como sntomas
acompaantes refiere que se levantaba por las maanas con la boca amarga
durante el da senta agruras especialmente despus de los alimentos. Se
automedica tomando sal de andrews dos sobrecitos por da, y diclofenaco sdico
durante un mes sin encontrar mejora.
5. Paciente acude a la emergencia del hospital Eugenio Espejo con dolor
insoportable en hipocondrio izquierdo, nauseas que llegan al vmito de
caractersticas biliosas amarillentas y sabor amargo, presenta fiebre de 38,5C,
con distencin abdominal, en donde es atendida. Al momento consiente
orientada en tiempo y espacio, afebril, deshidratada, mucosas orales
semihumedas, conserva autonoma respiratoria con disnea, con signos vitales
dentro de los parmetros normales (T 36.2 ; FR 16X ; P 86 X;P/A: 105/68
;SPO2: 92), va perifrica en extremidad superior derecha permeable. Abdomen
suave, depresible y doloroso a la palpacin, presenta un drenaje de Jackson
Pratt, 30 CC. de contenido hemtico, diuresis por sonda Foley 200cc, miembros
inferiores sin edema.
6. PRESCRIPCIONES MDICAS: Solucin Salina 0.9% 1000 cc I.V a 80 cc/h
Lactato de ringe 1000cc IV STAT Dieta liquida amplia Control de ingesta y
eliminacin Control de curva trmica Control de signos vitales c/8h Tramal
100 mg I.V. PRN Metoclopramida 10 mg I.V. c/8h Omeprazol 40 mg IV Q.D. PM
Matamizol 1g
7. ANATOMIA DEL PANCREAS El pncreas se localiza en posicin transversal en la
parte alta del abdomen detrs del estmago y por delante de la columna
vertebral es un rgano alargado, de forma cnica.
8. En el pncreas se distinguen tres zonas principalmente: Cabeza: es la parte
ms gruesa, est situada a la derecha, colocada por detrs del hgado y rodea
parcialmente al duodeno (primera porcin del intestino delgado). Cuerpo:
situado por detrs del hgado e intestino delgado. Cola: es la parte ms
estrecha y est a la izquierda, en contacto con la cara posterior del estmago y
el bazo.
9. HISTOLOGA No posee capsula fibrosa pero esta cubierto por tejido areolar
delgado laxo, presenta tabiques que se introducen al interior de la glndula para
dividirla en lobulillos. Presenta estroma y parnquima.
10. Las Clulas delta aparecen en poca proporcin
11. SECRECIN DE ENZIMAS PANCRETICAS
12. EPIDEMIOLOGIA Gran incidencia entre los 30-70 aos; aunque puede
aparecer a cualquier edad. La frecuencia en ambos sexos es aproximadamente
similar, variando segn la etiologa, siendo mayor la frecuencia en el sexo
masculino cuando el origen es alcohlica pero la litisica es mas frecuente en la
mujer. la raza afroamericana tiene mayor. La incidencia en pacientes con
SIDA es del 4-22 % fundamentalmente de causa infecciosa.
13. PANCREATITIS AGUDA Proceso inflamatorio agudo del pncreas en respuesta
a diversas injurias, que puede comprometer tejidos vecinos, rganos distantes y
presentar tanto complicaciones locales como fallas orgnicas mltiples.
14. TIPOS DE PANCREATITIS PANCREATITIS AGUDA: - LEVE: Intersticial o
edematosa. - SEVERA: asociada a hemorragia, necrosis pancretica, por quistes,
abscesos, con mortalidad del 30% PANCREATITIS CRONICA
15. Clsicamente las doEs cTauIsOanL mOs GcomAunes son la litiasis biliar
(45%) y el alcohol (35%), Tumores ampulares o pancreticos Hipertensin del
Esfnter de Oddi Toxinas Drogas Traumatismos: cerrado de abdomen,
postoperatorio, Infecciones : parotiditis, sarampin, rubola, HIV, Vasculares:
Isquemia, embolia aterosclertica, vasculitis Ulcera pptica penetrante
Enfermedad de Crohn Sndrome de Reye Hipercalcemia Hipotermia
16. FISIOPATOLOGA Liberacin Inapropiada Activacin Enzimas Proteolticas
Activadas y almacenadas en Cs acinares pancreticas INICIA Paso de la pro
enzima tripsinogeno DAO del pncreas rganos distales. Activacin de
Proteasas y lipasas + Tripsina
17. FISIOPATOLOGA En la PA biliar, la obstruccin de la papila por un clculo o
edema debido al paso de los mismos podra provocar reflujo biliar en el conducto
en el rbol pancretico. En la PA alcohlica, se debera a la obstruccin por
tapones proticos y la lesin de la clula acinar por accin directa del alcohol.
En la hiperlipidemia, la accin de la lipasa pancretica liberara cantidades
txicas de cidos grasos desde los triglicridos dentro de los capilares
pancreticos.
18. SIGNOS Y SNTOMAS Dolor abdominal: clsicamente en epigastrio irradiado
en hemicinturn, alcanzando su mxima intensidad en 1560 minutos y
persistiendo varias horas, sin alivio. Empeora en decbito supino. Vmitos
Ileo paraltico Distensin epigstrica ( Signo de Gobiet ) Hepatomegalia
(sugiere alcoholismo) Fiebre Taquipnea y respiracin superficial Ictericia en
un 20% Signos de Cullen y Grey-Turner (por extravasacin retroperitoneal de
sangre) en el 1 % de los casos
19. Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).
20. COMPLICACIONES shock hipovolmico injuria pulmonar aguda NTA
CID trombosis vasculares con infartos viscerales varices esofagicas
perforaciones intestinales fstulas lceras por stress hemorragia digestiva
alta necrosis grasa
21. TRATAMIENTO INVASIVO Laparotoma: colecistectoma colangiografa.
Desbridamiento tejido necrtico Drenaje de abscesos
22. CRITERIOS DE RANSON Ingreso Edad > 55 a Leucos > 16000 Glucosa > 200
mg/dl GPT > 250 mg/dl LDH > 350 UI/l A las 48 horas Urea > 5 mg/dl PO2 < 60
mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Dficit de bases > 5 meq/l htc >10% Secuestro de
lquidos >6L Ranson <3 - 0% mortalidad Ranson 6 - 50% de mortalidad Ranson
3-5 - correlacin deficiente Ranson 3 PA grave
23. DIAGNSTICO BIOQUMICO Leucocitosis Elevacin GPT, Bil, FA, GGT,
GOT (origen biliar) Disminucin del calcio (formas necrohemorrgicas)
Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos : Amilasa >3 veces el valor
normal Muy sensible, poco especfico. 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h.
Despus se puede detectar en orina. Lipasa Ms especfico, dura 3-5 das TAP
(pptido activador tripsingeno) Marcador ms precoz que la amilasa Poco
disponible en laboratorios, se est promoviendo deteccin urinaria. UCIAS
TAUL: perfil hemiabdomen derecho
24. SIGNOS DE GRAVEDAD CCLLNNIICCOOSS BBIIOOQQUUMMIICCOOSS
TTaaqquuiiccaarrddiiaa,, HHiippootteennssiinn IInnssuuff..
rreessppiirraattoorriiaa yy//oo rreennaall CCIIDD,, sshhoocckk SSiiggnnooss ddee
CCuulllleenn yy TTuurrnneerr PPeerriittoonniittiiss AAmmiillaassaa//LLiippaassaa
MMarcadores imflamatorios: TTAAPP,, TTNNFF,, cciittooqquuiinnaass (( IILL--
66 )),, PPMMNN eellaassttaassaa,, pprrooccaallcciittoonniinnaa Proteina C
reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h) PCR >
150 mg/L (48h) VPP 67% / VPN 86% Hemoconcentracin Htc >44% y no 24h
Necrosis MMaayyoorr mmoorrttaalliiddaadd EEddaadd OObbeessiiddaadd
HHiippeerrlliippiiddeemmiiaa
25. EVALUACIN RADIOLGICA Radiografia simple abdomen Estudis
baritados Radiografia de trax Ecografia abdominal TC abdominal RM
abdominal Angiografia y/o embolizacin
26. EVALUACIN RADIOLGICA Radiografia simple abdomen y estudios baritados
Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa pseudoquistes,
estenosis,calcificaciones). No tiles en la fase inicial de la enfermedad. Rx
trax Patolgica al inicio ( derrame pleural o afectacin alveolar).
27. ECOGRAFIA ABDOMINAL Paciente con Dg de PA hay que hacer ecografa en
las primeras 24-48 horas. (ileo paraltico inicial) Diagnstico etiolgico
(litiasis). Gua de procedimiento percutneo. Ecografa Abdomen Superior:
hgado de forma y tamao conservado, leve incremento de ecogenicidad por
infiltracin difusa adiposa, no se observan lesiones ocupantes de espacio.
Vescula biliar contenido anecoico, pared delgada mide 1.8 mm, mltiples litos
que proyectan sombra acstica posterior, signo Murphy ecogrfico positivo. Vas
biliares intrahepaticas no dilatadas, coldoco en su porcin proximal no dilatada
dimetro de 4.5mm
28. TAC ABDOMINAL Diagnstico y evaluacin de las PA. Deteccin de
complicaciones. Gua de procedimientos intervencionistas. RM abdominal.
Alternativa al TC.
29. INDICACIONES TAC Estudio inicial Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del
cuadro - PA grave (Ranson 3). - PA leve que no mejora despus de 72 h o que
empeora. - Duda diagnstica. Estudio seguimiento: Descartar complicaciones -
PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta. - Cualquier PA con mala
evolucin clnica.
30. NNDDIICCEE DDEE SSEEVVEERRIIDDAADD PPOORR TTAACC Puntos
Inflamacin pancretica A Pncreas normal B Aumento de tamao focal o difuso
del pncreas. C Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica D Coleccin
pancretica NICA. E 2 o ms colecciones peripancreticas y/ogas
retroperitoneal 01234 Necrosis pancretica No necrosis < 30 % 30-50 % > 50 %
0246
31. MANIFESTACIONES MORFOLGICAS Pncreas normal o de tamao
Inflamacin peripancretica
32. MANIFESTACIONES MORFOLGICAS Pncreas normal o de tamao.
Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales Colecciones lquidas
Necrosis pancretica PRECOCES
33. MANIFESTACIONES MORFOLGICAS Pncreas normal o de tamao.
Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales Lquido intraabdominal
Necrosis pancretica PRECOCES Absceso Pseudoquiste Complicaciones
vasculares TARDAS >4 semanas
34. APARICIN DE LQUIDO ABDOMINAL 40% TAC: Lquido sin cpsula delimitado
por el espacio anatmico donde se encuentra (peripancretico, pararenal
anterior y saco menor)
35. LQUIDO ABDOMINAL Aparicin precoz Evolucin imprevisible: -
Autoresolucin 50% - Absceso - Pseudoquiste Si sospecha de infeccin Puncin
con aguja fina
36. NECROSIS PANCRETICA Aparicin precoz (48-72h) rea difusa o focal de
pncrees no viable TAC: rea pancretica con baja/nula captacin de contraste .
Necrosis pancretica Pncreas viable
37. NECROSIS PANCRETICA Indicador pronstico de gravedad Pacientes sin
necrosis 0 % mortalidad / 6 %complicaciones GRADACIN Necrosi < 30% 0%
mort / 50% morbilidad Necrosi >30% 29% mort / 94% morbilidad
38. ABSCESO Coleccin de pus circunscrita TC: coleccin lquida con paredes +/-
gruesas que captan contraste ev CON o SIN gas en su interior. > 4 semanas DX:
Puncin aspiracin Tratamiento: Drenaje percutneo
39. PSEUDOQUISTE Coleccin lquida encapsulada Pseudo-pared no epitelializada
(tejido de granulacin / fibrosis) TAC: coleccin lquida con pared que capta
contraste > 4 semanas 50 % resolucin espontnea 50 % estabilizacin o
complicacin
40. PSEUDOQUISTE Complicaciones Infeccin - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAF
Vasculares - Sangrado - Trombosis venosa - Formacin pseudoaneurisma
Obstruccin intestinal / biliar Dolor abdominal
41. COMPLICACIONES VASCULARES 1.HEMORRAGIA Pseudoaneurisma
A.esplnica/gastroduodenal TAC angiografa y embolizacin
42. COMPLICACIONES VASCULARES 2.TROMBOSIS Eje espleno-portal Vena
esplnica - Infartos esplnicos
43. TRATAMIENTO Aporte hemodinmico Tratamiento dolor Prevencin
infeccin Aporte nutricional Tratamiento endoscpico Tratamiento
quirrgico Tratamiento percutneo
44. TRATAMIENTO Aporte hemodinmico Reposicin agresiva de volumen :4-6
L/dia Prevenir hemoconcentracin Necrosis
45. TRATAMIENTO Tratamiento Dolor Inicialmente pauta AINEs: Paracetamol 1
gr/8h Nolotil 2 gr/h Si es insuficiente MRFICOS: Morfina bolos / PCA / perfusin
No evidencia presin esfnter Oddi
46. PREVENCIN INFECCIN INFECCIN NECROSIS (30%) PA Grave Principal
causa de morbimortalidad. Aparicin tarda ( 2-3 semanas). stafilococo,
hongos. imipenem, cefalosporinas 3, quinolonas. SOLO SI HAY NECROSIS
47. TRATAMIENTO QUIRRGICO NECROSIS PANCRETICA INFECTADA. > 2
SEMANAS -Ciruga precoz 65% Mortalidad Complicaciones graves asociadas:
-Perforacin o isquemia intestinal. -Sangrado. Colecistectoma ( PA biliares).
48. VOMITO R/C AGENTES LESIVOS BIOLGICOS M/P OBSERVACIN DE
EVIDENCIAS DE EMESIS DE COLOR AMARILLENTO Y AMARGO Mantener la
terapa IV para sustitucin de lquidos usando cristaloides segn lo ordenado por
el mdico. Administrar frmacos antihistamnicos Metoclopramida para el
manejo de las nuseas y vmitos. En caso de producirse el vmito, poner al
paciente en posicin decbito lateral. Para evitar bronco aspiracin
49. DOLOR R/C INFLAMACIN PANCRETICA M/P CONDUCTA EXPRESIVA
(INQUIETUD, GEMIDOS). Administrar al paciente los analgsicos narcticos
prescrito por el mdico. Utilizar un registro de control para vigilar el dolor en
trminos de calidad, intensidad, duracin, efectos de los narcticos y medidas de
confort. Ayudar al paciente para que asuma posiciones cmodas. Fomentar
perodos de descanso / sueo adecuados que faciliten el alivio del dolor.
50. RIESGO DE INFECCIN R/C PROCESO INFLAMATORIO Informar de la
sospecha de infecciones al personal de control de infecciones. Administrar
terapia de antibiticos. Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y
localizada. Vigilar la temperatura cada 4 horas.
51. RIESGO DE DFICIT DE VOLMENES DE LQUIDOS R/C PERDIDA DE LQUIDOS
POR VOMITO. Evaluar signos de deshidratacin. Monitorizar signos vitales
cada 2 a 3 horas. Pesar a diario y controlar la evolucin. Administrar terapia
IV segn prescripcin por el medico. Administrar reposicin prescrita de
lquidos por va nasogstrica en funcin de la eliminacin. Realizar un registro
preciso de ingesta y eliminacin.
52. MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL R/C INFLAMACIN DEL
PNCREAS M/P DISMINUCIN DE RUIDOS HIDROAREOS Y DISTENCIN
ABDOMINAL. Tomar nota de la fecha del ltimo movimiento intestinal.
Controlar los movimientos intestinales incluyendo la frecuencia, consistencia,
forma, volumen y color. Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y /
o sonidos intestinales agudos.
53. Patrn Respiratorio Ineficaz R/C dolor M/P disnea Vigilar la frecuencia,
ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Monitorizar la saturacin de
oxgeno para verificar que no se produce desaturacin. Vigilar la relacin entre
tiempo inspiratorio y duracin total de la respiracin.
54. Gracia s