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El Residente

REVISIN - OPININ

Aplicacin y utilidad de las reglas de oro


del bicarbonato
Araceli Monserrath Reyes-Palomino,* Horacio Mrquez-Gonzlez,**
Cleotilde Mireya Muoz-Ramrez,* Lizeth Toledo-Gmez,* Patricia Zrate-Castan,*
Eduardo Almeida-Gutirrez***

RESUMEN. Las reglas de oro tienen utilidad diagnstica en los desequilibrios cido base, sobre todo para
diferenciar entre trastornos mixtos, es decir, cuando existen alteraciones cido-base de diferente origen en un
mismo paciente. La primera regla tiene utilidad para el diagnstico de los trastornos respiratorios, la segunda
para el diagnstico de las metablicas y la tercera establece el tratamiento. En este trabajo explicamos las
tres reglas de oro del bicarbonato, as como la forma de aplicarlas en algunos ejemplos.

Palabras clave: Anin, catin, bicarbonato, trastornos cido base.

ABSTRACT. The golden rules have diagnostic utility in acid-base imbalances, especially to differentiate be-
tween a mix of conditions, ie when there are acid-base alterations of different origin in the same patient. The
first rule is useful for the diagnosis of respiratory disorders, the second for diagnosing metabolic and the third
establishes treatment. In this paper we explain the three golden rules of bicarbonate, and how to apply them
with some examples.

Key words: Anion, cation, bicarbonate, acid-base disorders.

La interpretacin del equilibrio cido base es siglo pasado, la era del bicarbonato (HCO3) pro-
trascendental en la prctica mdica diaria. tagonizada por Henderson y Hasselbalch lidera-
Existe un legado histrico producto del esfuerzo ron por mucho tiempo la forma de entender el
conjunto entre qumicos, fsicos, bilogos y m- comportamiento del pH. Por dcadas se sentenci
dicos que han aportado los conocimientos em- que la relacin entre el bicarbonato (HCO3) y el
pleados actualmente para entender la interac- dixido de carbono (CO2) explicaban por comple-
cin entre los iones y cationes responsables de to los cambios del pH y clasificaban del todo los
dicho equilibrio. trastornos (acidemia y alcalemia) y componentes
Dado que el conocimiento no se ha manteni- (metablico y respiratorio) del desequilibrio A-B.
do esttico, los conceptos de equilibrio cido base Precisamente en esta poca fueron pro-
(A-B) se han modificado por la electroneutralidad puestas las tres reglas de oro del bicarbonato,
y las leyes fsicas de la materia. A mediados del mismas que se desprenden de la ecuacin de

* Terapia Intensiva Peditrica, Instituto Nacional de Pediatra.


** Cardiopatas Congnitas, Hospital de Cardiologa Centro Mdico Nacional Siglo XXI.

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*** Coordinacin de Investigacin. Instituto Mexicano del Seguro Social.
Correspondencia:
Horacio Mrquez-Gonzlez
UMAE Hospital de Cardiologa. Av. Cuauhtmoc No. 330, Col. Doctores, CP. 06720, Mxico, D.F. Conmutador: 56276900, ext. 22203.
E-mail: horacioinvestigacion@hotmail.com

Conflicto de intereses:
Todos los autores declaran que no existe ningn conflicto de intereses con respecto a la publicacin de este artculo.
Recibido: 9 de marzo de 2015. Aceptado con modificaciones: 16 de junio de 2015.
Este artculo puede ser consultado en versin completa en: www.medigraphic.com/elresidente

Mayo-Agosto 2015 / Volumen 10, Nmero 2. p. 83-87


Aplicacin y utilidad de las reglas de oro del bicarbonato

Henderson-Hasselbalch y que pretenden expli- ces, el resultado de la sustraccin, que puede


car y clasificar las alteraciones gasomtricas. ser positivo o negativo, deber multiplicar-
Actualmente podra suponerse que estn en se por la constante previamente mencionada
desuso, no obstante an conservan utilidad en (0.08) y dividirse en 10. El resultado (positivo
el trabajo diario de los mdicos, por la facilidad o negativo) deber ser adicionado al pH nor-
de uso, la limitada cantidad de componentes re- mal esperado, que se recomienda considerarlo
queridos para interpretarlas y la informacin como 7.40.
otorgada sobre los trastornos mixtos. A conti- Si el pH real se aproxima razonablemente al
nuacin se abordar de manera particular cada pH calculado (se recomienda 0.02 unidades),
una de ellas.1 los cambios sern respiratorios; si por el contra-
rio el pH es inferior al calculado, se debe sospe-
PRIMERA REGLA DE ORO char la existencia de una acidemia metablica
DEL BICARBONATO2 y se continuar con la segunda regla de oro del
HCO3.
Est diseada para explicar el pH a travs Por ejemplo, un paciente masculino de tres
de la pCO 2 y se entiende de la siguiente ma- aos de edad con diagnstico de neumona e
nera: Por cada 10 mmHg que vara la pCO 2 insuficiencia respiratoria secundaria, que ame-
mmHg, el pH se incrementa o reduce 0.08 rit asistencia mecnica ventilatoria y fue de-
unidades en forma inversamente proporcio- canulado de manera programada, present el
nal. siguiente control gasomtrico: pH 7.26, pCO2
Est indicada ante la sospecha de un tras- = 56 mmHg, pO 2 = 78 mmHg y HCO 3 = 24.6
torno de origen respiratorio. El incremento de mmol/L. Empleando la primera regla de oro el
la pCO2 modificar el pH hacia la acidemia o resultado es el siguiente:
bien su disminucin generar alcalemia. La re-
tencin de CO2 disminuye el valor del pH de- Cuarenta (ideal)-56(real) es igual a-16
bido a la falta de unin con el H2O que conse- mmHg; posteriormente se multiplica por 0.08
cuentemente impide la transformacin de cido resultando -0.12U, que al dividirse entre 10,
carbnico a HCO3 e iones hidrgeno. Por el con- resulta -0.012. Mismos que sern restados al
trario, la disminucin de CO2 incrementar el pH ideal de la siguiente manera: 7.40-0.012
pH en 0.08 unidades. resultando un pH de 7.28; dado que el pH real
Para calcular esta regla (Figura 1) debe to- es de 7.26 puede concluirse que la primera re-
marse el resultado de la pCO2 registrado en la gla de oro del HCO 3 explica por completo el
gasometra arterial y restarlo al valor hipot- trastorno y componente primario, que es la
tico o ideal de la pCO2; debido a que el rango acidosis respiratoria.
normal es de 35 a 45 mm Hg, se recomienda En conclusin, con esta regla se determina el
utilizar el valor intermedio, es decir 40. Enton- pH esperado para una alteracin en pCO2.

1
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[ pCO2 (Ideal) - pCO2 (real)] x 0.08
Respiratorio
10

2 pH real + ( DB x 0.15 ) Metablico


10
Figura 1.

3 Dficit de base x kg de peso x 0.3 Reglas de oro del bicarbonato.

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Reyes-Palomino AM y cols.

SEGUNDA REGLA DEL BICARBONATO3 TERCERA REGLA DE ORO


DEL BICARBONATO4
Es utilizada para diagnosticar la presencia de
acidemia metablica o un componente mixto Es la nica que aporta informacin para corre-
(acidosis respiratoria y metablica) y se lee: gir el trastorno de la acidemia metablica. Debe
Por cada 0.15 unidades que se modifican utilizarse con cautela, dado que el tratamiento
el pH, se incrementa o disminuye el exceso consistir en la correccin del dficit de HCO3
o dficit de base en 10 unidades, que pue- con su administracin directa; si se desconocen
den expresarse en mEq/L de bicarbonato las indicaciones del mismo se cometer un error
(Figura 1). que puede comprometer el estado del paciente.
Esta regla est diseada ante la sospecha de Por lo que es
Este documento imperioso
es elaborado recordar que las indi-
por Medigraphic
un trastorno de origen metablico, considera a caciones absolutas de la correccin son el pH <
la base para calcular la relacin que existe con 7.20 y datos clnicos de repercusin hemodin-
la disminucin del pH. mica secundaria a la acidemia; en los casos de
Para su aplicacin debe tomarse el resul- cetoacidosis diabtica no debe corregirse de pri-
tado del dficit de base reportado por la ga- mera estancia y nunca debe hacerse en bolos.
sometra, multiplicarlo por la constante 0.15 La tercera regla utiliza el dficit obtenido en
y posteriormente dividirlo entre 10 para ob- el tercer paso y multiplicado por peso y por una
tener las unidades que sern restadas al pH constante (0.3-0.6); el resultado final en mEq de
ideal. CHO3 deber dividirse en dos tantos, adminis-
Ejemplo de ello, un paciente femenino de trando la primera mitad en 8 horas y el resto en
tres aos con diagnstico de leucemia agu- las siguientes 24 a 48 horas.
da linfoblstica que presenta cuadro de gas- Un ejemplo de su aplicacin es el siguiente:
troenteritis de dos das de evolucin, ingresa cinco aos con diagnstico de insuficiencia renal
por deshidratacin severa; se toma una crnica sin tratamiento mdico desde hace seis
gasometra con pH = 7.35, pCO2 = 30.5 mmHg, meses, con fiebre sin aparente foco infeccioso,
pO 2 = 54 mmHg y HCO 3 = 16.6 mmHg, EB = clnicamente despierto con respiracin rpida y
-6.9 Al utilizar la primera y segunda regla de superficial. La gasometra reporta pH de 7.08,
oro del bicarbonato, la interpretacin ser la pCO2 = 13 mmHg, CHO3 = 10 mmol/L y dficit
siguiente: de bases de 26, peso de 17 kg. La aplicacin de
las reglas es la siguiente:
Primera regla de oro: 40-30.5 = 9.5 que mul-
tiplicado por 0.08 es igual a 0.76; y dividido Primera regla: a la pCO2 ideal de 40 mmHg
entre 10, resulta 0.076, que finalmente se se resta la real de 13 mmHg, obteniendo un
sumar al pH ideal de 7.40, es decir 7.47. valor positivo de 27, el cual se multiplica por
Por lo tanto, existe una discrepancia entre el 0.08 y posteriormente se divide entre 10, lo
pH calculado y el real, lo que significa que la que da como resultado 0.21 unidades que
primera regla de oro no explica la alteracin se sumarn al pH ideal. Dado que el pH cal-
cido base. culado es de 7.61 no es concordante con el
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Segunda regla de oro: se utilizar el dficit
de base de -4 y se multiplicar por 0.15 y el
real, se interpreta que el paciente no tiene
un componente respiratorio.
resultado ser el cociente de 10, lo que sig- Segunda regla: se multiplica el valor del dfi-
nifica que sumarn -0.0.6 al pH ideal, por lo cit de base de 26 por la constante de 0.15, a su
tanto esta regla se interpreta para un dficit vez la cifra final ser el cociente de 10, por lo
de base de -4; se espera tener un pH de 7.34 que el resultado de -0.39 se resta al pH ideal,
que es concordante con el reportado en la ga- obteniendo un valor final de pH de 7.01 que
sometra. justifica el trastorno de acidemia metablica.

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Aplicacin y utilidad de las reglas de oro del bicarbonato

Tercera regla: la reposicin de bicarbonato representa tal grado que ambas pueden diag-
se calcula de la siguiente manera: nosticar la presencia de componentes mixtos;
Reposicin en mEq de bicarbonato = (17 kg) si la primera regla de oro define que existe
x (-26) x (0.3) lo que significa que deben ser una acidemia respiratoria (pH calculado de
administrados 132 mEq de CHO3. acidemia y el real de acidemia, pero la dife-
rencia entre ambos de 0.02 unidades del
Con lo anterior se ejemplifica la aplicacin pH) y la segunda regla diagnstica acidemia
de dichas reglas, considerando las ventajas y metablica, entonces el paciente tendr un
desventajas que presenta su uso (Cuadro I). componente mixto de acidemia respiratoria
y metablica. Dicho abordaje se explica en la
UTILIDAD DE LAS REGLAS EN LOS figura 2.
TRASTORNOS MIXTOS
CONCLUSIONES
Si bien pareciera que la primera y segunda
regla son juegos matemticos, su interaccin Las reglas de oro son de amplia utilidad para
la interpretacin adecuada de una gasome-
tra y para hacer diagnsticos acertados. Su
Cuadro I. Ventajas y desventajas de utilizar las reglas aplicacin se extiende a trastornos mixtos y
de oro del bicarbonato. ayuda a dar tratamiento con sustitucin de
bicarbonato cuando ste sea indicado. Es im-
Ventajas Desventajas
portante considerar que generalmente exis-
Se infiere el trastorno No estima efecto compen- ten alteraciones hidroelectrolticas que le
primario a partir del pH y sador acompaan y en numerosas ocasiones los
PCO2 No infiere causas pacientes presentan otras patologas que
Diagnostica alteraciones No identifica trastornos
pueden modificar el curso habitual de una
mixtas (acidemia respirato- primarios o secundarios
ria y academia metablica) No determina si la altera- alteracin cido base normal. Igualmente
La tercera regla incluye cin es por cidos mencionamos las limitaciones que las reglas
una frmula para trata- no titulables de oro tienen.
miento de correccin de
bicarbonato

pH se modifica?

Acidemia Alcalemia

Metablica Respiratoria Metablica Respiratoria

pH bajo www.medigraphic.org.mx
pH bajo pH alto
HCO3 bajo pH alto
CO2 alta HCO3 alto
Dficit de base CO2 baja
Exceso de base
Figura 2.
Aplicar 2a regla
Aplicar 2a regla
Aplicar 3a regla Esquema propuesto para la uti-
lizacin de las reglas de oro del
Aplicar 1a regla Aplicar 1a regla bicarbonato.

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Reyes-Palomino AM y cols.

BIBLIOGRAFA

1. Relman AS. What are acids and bases? Am J Med. 1954; 3. Julie R, Ingelfinger M. Disorders of fluids and electro-
17 (4): 435-437. lytes. N Engl J Med. 2014; 371 (19): 1821-1830.
2. Whittier WL, Rutecki GW. Primer on clinical acid-base 4. Doldn-Prez O. Trastornos del equilibrio cido base. Pe-
problem solving. Dis Mon. 2004; 50 (3): 122-162. diatr (Asuncin). 2006; 33 (1): 32-41.

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