Gua clnica para

la atencin primaria
de las personas
adultas mayores
En el contexto de los derechos humanos
Gua clnica para
la atencin primaria
de las personas
adultas mayores
En el contexto de
los derechos humanos
Gua clnica para
la atencin primaria
de las personas
adultas mayores
En el contexto de
los derechos humanos

Programa Envejecimiento y Salud

Programa de Derechos Humanos en Salud
Unidad de Curso de Vida Saludable
Departamento de Salud de la Familia, Gnero y Curso de Vida
Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud
Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente
Organizacin Panamericana de la Salud

Gua clnica para la atencin primaria de las personas adultas mayores: en el contexto de los derechos humanos. Was-
hington, D.C.: OPS, 2013

ISBN: xx

La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) dar consideracin favorable a las solicitudes

de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones.
Esta gua se puede reproducir parcial o totalmente con permiso de la OPS/OMS. Para obtener autorizacin se puede
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la OPS, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de
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de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.

La Organizacin Panamericana de la Salud es un organismo internacional de salud pblica

con 100 aos de experiencia dedicados a mejorar la salud y las condiciones de vida de los
pueblos de las Amricas. Goza de reconocimiento internacional como parte del Sistema de las
Naciones Unidas, y acta como Ocina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial
de la Salud. Dentro del Sistema Interamericano, es el organismo especializado en salud.

Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS)

525 Twenty third Street, NW.
Washington, D.C. 20037

Editor de la presente edicin: Dr. Enrique Vega, Asesor Regional, Envejecimiento y Salud, OPS/OMS.

Diseo y edicin:xx

Diseo de portada:xx
TABLA DE CONTENIDOS

Prefacio ...............................................................................................................................................vii
Agradecimientos ................................................................................................................................. ix
ndice de autores ............................................................................................................................... xi
Introduccin ....................................................................................................................................... xv

Primera parte. Mdulos de valoracin clnica

Mdulo 1. Introduccin envejecimiento, vejez y personas mayores ............................................ 2
Mdulo 2. Valoracin integral del adulto mayor ............................................................................ 8
Mdulo 3. Evaluacin funcional del adulto mayor ...................................................................... 18
Mdulo 4. Evaluacin del estado cognitivo y emocional del adulto mayor .................................36
Mdulo 5. Valoracin nutricional del adulto mayor ..................................................................... 42
Mdulo 6. Evaluacin farmacolgica del adulto mayor ..............................................................56
Mdulo 7. Evaluacin social del adulto mayor ............................................................................ 70
Mdulo 8. Evaluacin de alteraciones sensoriales y tcnicas para la comunicacin ..................80
Mdulo 9. Servicios preventivos para los adultos mayores ........................................................88
Mdulo 10. Rehabilitacin en el adulto mayor ........................................................................... 102
Mdulo 11. Asuntos de derechos humanos y bioticos en la atencin al adulto mayor .......... 118

Segunda parte. Guas para el cuidado y la salud de los adultos mayores

Gua 1. Maltrato, abuso y negligencia ...................................................................................... 132
Gua 2. Trastornos de la memoria ............................................................................................ 140
Gua 3. Alteraciones de la movilidad ........................................................................................ 148
Gua 4. Anorexia ....................................................................................................................... 154
Gua 5. Cadas .......................................................................................................................... 160
Gua 6. Delirium - Sndrome confusional agudo ....................................................................... 168
Gua 7. Constipacin ................................................................................................................ 178
Gua 8. Cuidado de los pies ...................................................................................................... 184
Gua 9. Depresin..................................................................................................................... 190
Gua 10. Disfuncin sexual .........................................................................................................200
Gua 11. Disminucin de la agudeza visual.................................................................................206
Gua 12. Dolor abdominal ........................................................................................................... 210
Gua 13. Dolor articular............................................................................................................... 214
Gua 14. Fragilidad y prevencin de la dependencia ................................................................... 220
Gua 15. Hiperglucemia y Diabetes tipo 2 .................................................................................. 224
Gua 16. Hipertensin arterial en el adulto mayor ..................................................................... 232
Gua 17. Hipertroa prosttica benigna ..................................................................................... 240
Gua 18. Incontinencia urinaria ................................................................................................... 246
Gua 19. Infecciones...................................................................................................................254
Gua 20. Insomnio ...................................................................................................................... 258
Gua 21. Prdida de peso ...........................................................................................................268
Gua 22. Salud bucal................................................................................................................... 272
Gua 23. lceras por presin ......................................................................................................280
PREFACIO

Los cambios en los perles demogrcos crean exigencias tangibles tanto para las familias como para
los sistemas y servicios de salud. Desde inicios del siglo XXI, cada 25 aos se duplica en Amrica Lati-
na y el Caribe (ALC) la cantidad de personas mayores; de 50 millones a comienzos del siglo, se contar
con 100 millones en el 2025 y 200 millones en el 2050. Hoy en da, la esperanza de vida a los 60 aos
se ha calculado en 21 aos. El 81 % de las personas que nacen en la Regin vivirn hasta los 60 aos,
mientras que el 42% sobrepasarn los 80 aos. En el ao 2025, habr 15 millones de personas con 80
aos o ms. Desafortunadamente, el aumento de la supervivencia no ha ocurrido a la par de mejoras
comparables en el bienestar, la salud y la calidad de vida de las personas mayores.

El conocimiento del impacto del envejecimiento en los sistemas de salud y cmo este modelar los
escenarios futuros, permitir aumentar la capacidad para prevenir en forma racional las necesidades
de salud, y har ms claro el diseo e implementacin de intervenciones basadas en ellas. En esto es
fundamental el desarrollo, la preparacin y la distribucin adecuada de los recursos humanos en salud,
que demandar la atencin de las necesidades de salud de las personas mayores. Pero no ser solo
aumentar la cantidad de recursos o mejorar sus conocimientos; los sistemas de salud basados en la
atencin primaria necesitarn de una reingeniera y nuevos enfoques programticos.

Las personas mayores reejan de forma muy clara el nuevo escenario que debe atender la atencin
primaria de salud, muy lejano al de hace 30 aos. Al nuevo contexto demogrco lo acompaa un nue-
vo cuadro epidemiolgico, una sociedad ms multigeneracional donde por primera vez conviven cuatro
generaciones, nuevos determinantes, cambio en los tiempos de cuidados, en la participacin de los
actores y en las herramientas de intervencin. Es por ello que al lograr acercar los servicios a las nece-
sidades de las personas mayores, se lograr que esta atencin primaria sea ms amigable con todas
las edades, y con la diversidad. Un enfoque de curso de vida, que enmarque la ejecucin de actividades
desde las primeras etapas de la vida, pero que incluya de igual manera a las etapas ms avanzadas,
ser fundamental en asegurar una longevidad saludable y activa.

La primera edicin de la Gua clnica para la atencin primaria de las personas adultas mayores
fue preparada y publicada en el periodo 2002-2003. No solo fue un documento pionero en la atencin
clnica de las personas mayores en la Regin, sino que se convirti en una herramienta de los esfuerzos
de varios pases por mejorar los servicios al grupo poblacional con mayor crecimiento en la Regin de
las Amricas. En su primera edicin, esta gua coincidi con el inicio de un movimiento importante en
favor de las personas mayores; la aprobacin del Plan de Accin de Madrid sobre Envejecimiento, y
su adecuacin en Amrica Latina y el Caribe; y la aprobacin de la primera resolucin sobre Envejeci-
miento Saludable (CSP26.R20) durante la 26. Conferencia Sanitaria Panamericana. Ambos fueron un
medio propicio para su diseminacin y uso. La gua, en ese contexto, fue ms all de una herramienta
clnica; fue tambin utilizada en la planeacin, organizacin e implementacin de servicios, y muy espe-
cialmente se convirti en una ayuda tcnica fundamental en los trabajos y debates sobre los derechos
de las personas mayores en la Regin.

Esta segunda edicin tiene tambin un marco propicio, que aparece cuando se han revisado la imple-
mentacin de Madrid en Brasilia (5 aos) y San Jos (10 aos), y se conocen los avances y barreras en
la Regin. Es parte de la respuesta al Plan de Accin sobre la Salud de las Personas Mayores, incluido
el envejecimiento activo y saludable, aprobado por los pases de las Amricas en el 49 Consejo Direc-
tivo de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) en el
2009, que deja en claro la magnitud del reto: La fuerza laboral en la esfera de la salud es la piedra
angular de los sistemas de salud y la clave para enfrentar el reto. No obstante, la disponibilidad
y distribucin de los recursos humanos para ocuparse del problema son desiguales. Hasta en
pases cuyos porcentajes de poblacin de adultos mayores son altos, el abordaje integral a la
salud delas personas mayores rara vez se incluye en los estudios de ciencias de la salud. Por
tanto, su actualizacin no solo responde a la evolucin tcnica del diagnstico y tratamiento de los pro-

vii
blemas de salud, sino tambin a los grandes cambios en el contexto epidemiolgico, social, poltico y
de derechos que ha tenido el tema en la ltima dcada.

Es as como en la edicin que hoy se presenta se aade un ngulo fundamental al incorporar comen-
tarios y herramientas en el tema de derechos humanos, para que siguiendo las convenciones, decla-
raciones y recomendaciones del sistema de las Naciones Unidas y del sistema interamericano
aboguen por la promocin y proteccin de los derechos humanos y las libertades fundamentales de las
personas de edad avanzada.1 Esto, desde la perspectiva de la OPS, hace que el enfoque de derecho
no se vea como abstraccin poltica o acadmica, sino como instrumento para la garanta del derecho
en la prctica diaria de la atencin a la salud.

Ls segunda edicin de la Gua clnica para la atencin primaria a las personas adultas mayores:
en el contexto de los derechos humanos, pretende al igual que la primeracompensar el desba-
lance entre el incremento exponencial de las personas mayores como usuarios de los servicios de la
atencin primaria, y la falta de preparacin que reciben los profesionales de la salud para atender sus
necesidades.

1 26 Conferencia Sanitaria Panamericana celebrada en el 2002 (Resolucin CSP26.R20).

viii
AGRADECIMIENTOS

Este documente es un reejo de cmo han cambiado las recursos en este tema en la Regin, y aunque
solo estamos en el inicio, hoy en las Amricas se han consolidado muchas redes de trabajo, que son
fuerza de cambio a nivel nacional y regional.

La mayora de los autores que participan de esta edicin son miembros de la Academia Latinoamericana
de Medicina del Adulto Mayor (ALMA), una red creciente que agrupa a ms de 100 profesores de geria-
tra altamente calicados y formados con un alto compromiso no solo con la especialidad, sino tambin
con la salud pblica y la atencin primaria de salud. Su Comit Ejecutivo ha sido el principal grupo asesor
de esta segunda edicin. Nuestros sinceros agradecimientos a todos los miembros de ALMA.

Los derechos de las personas mayores han tenido un defensor tenaz en el Lic. Javier Vsquez, que
como Asesor de Derechos Humanos en Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha
utilizado esta gua como una herramienta bsica en su trabajo. En la presente edicin el Lic. Vsquez
dedic su experiencia a revisar el texto en forma detallada, aadiendo de forma precisa comentarios y
citas que contextualizan los derechos humanos. De esta forma, los equipos clnicos entendern que su
trabajo cotidiano no solo mejora la salud y el bienestar, sino que hace valer estos resultados en base
al derecho.

El colectivo de geriatra del Hospital Italiano, con la gua del Dr. Marcelo Schapira, hizo una profunda
revisin de los temas, los criticaron y editaron de manera exhaustiva y profesional.

El Centro Interamericano de Estudios de la Seguridad Social (CIESS) ha sido un socio fundamental

en el tema del envejecimiento. Su Director, Dr. Miguel A. Fernndez, y su coordinadora, Dra. Raquel
Abrantes, apoyaron este proyecto, as como otros al interior de OPS. Es el caso del Consorcio Uni-
versitario en Salud y Envejecimiento, un grupo de universidades de las Amricas que comenzaron un
proceso de desarrollo de competencias y contenidos asociados a estos temas. El pujante desarrollo de
una red de ms de 200 directivos y profesionales que hoy, graduados de la especializacin en Gerencia
de Salud para Personas Mayores, trabajan en introducir cambios necesarios a sistemas y servicios de
salud. A ellos, a los centros colaboradores y de excelencia de OMS que tambin han dado un impulso
a este proceso queremos agradecer su apoyo.

La Dra. Martha Pelez, como Asesora Regional de Envejecimiento y Salud de la OPS, concibi la idea
de esta gua e hizo realidad su primera edicin. Hoy jubilada de la OPS, pero ms activa que nunca, si-
gue siendo motivacin para este proyecto y muchos otros que en el rea de envejecimiento se acome-
ten en la Regin de las Amricas. La gerontologa, la geriatra, la salud pblica y las personas mayores,
han tenido en la Dra.Pelez una lder visionaria, una trabajadora incansable y un ejemplo intachable a la
que nos honra dedicar esta nueva edicin.

A todos los autores, revisores, editores y diseadores que de forma generosa han compartido su tiem-
po y conocimientos a esta obra. Gracias.

ix
x
NDICE DE AUTORES
Editor General:
Dr. Enrique Vega Garca. Asesor Regional en
Envejecimiento y Salud. Organizacin Panamerica-
na de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud
(OPS/OMS).
Edicin comentada en Derechos Humanos:
Lic. Javier Vsquez. Asesor Regional Derechos
Humanos. Organizacin Panamericana de la Salud/
Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS).
Comit Cientco Asesor:
Dr. Carlos Alberto Cano Gutirrez. Geriatra,
Director Instituto de Envejecimiento Ponticia
Universidad Javeriana. Jefe Unidad de Geriatra
Centro de Memoria y Cognicin Intellectus.
Hospital Universitario San Ignacio. Bogot, Colom-
bia. Miembro Comit Ejecutivo ALMA.
Dr. Luis Miguel F. Gutirrez Robledo. Director
General Instituto Nacional de Geriatra. Institutos
Nacionales de Salud de Mxico. Profesor de Ge-
riatra Universidad Autnoma de Mxico. Miembro
Comit Ejecutivo ALMA.
Roberto A. Loureno. Professor Adjunto. Faculda-
de de Cincias Mdicas Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. Professor Titular - Escola Mdica de
Ps-Graduao Pontifcia Universidade Catlica - Rio Dr. Marcelo Schapira. Especialista en Clnica
de Janeiro, Brasil. Miembro Comit Ejecutivo ALMA.
Dr. Pedro Paulo Marn Larran. Profesor Titular
Medicina Interna y Geriatra. Ponticia Universidad
Catlica de Chile. Miembro Comit Ejecutivo ALMA.
Dr. Fernando Morales Martnez. Catedrtico y
Director Acadmico Pregrado y Posgrado de Ge-
riatra y Gerontologa Universidad de Costa Rica.
Director General Hospital Nacional de Geriatra y
Gerontologa. Presidente Junta Rectora Consejo
Nacional de la Persona Adulta Mayor. Miembro
Comit Ejecutivo ALMA.
Dr.Jos Francisco Parodi Garca. Mdico Es-
pecialista en Geriatra de Bamboo Senior Health
Services. Profesor de Geriatra. Director Centro de
Investigacin del Envejecimiento de la Facultad de
Medicina Humana de la Universidad San Martn de
Porres. Miembro del Comit Ejecutivo de ALMA.
Dra. Martha Pelaez. Healthy Aging Regional Co-
llaborative Director. Health Foundation of South
Florida. Miami, Florida. USA. Miembro del Comit
Ejecutivo de ALMA.
Dr. Leocadio Rodrguez Maas. Jefe de Servicio
de Geriatra. Profesor Titular de Geriatra. Hospital
Universitario de Getafe, Espaa. Presidente Comi-
t Ejecutivo de ALMA.
Dr. Clemente Humberto Ziga Gil. Mdico In-
ternista y Geriatra. Profesor de Geriatra, Medicina
Interna y Epidemiologa Universidad Autnoma de
Baja California, Mxico. Miembro del Comit Eje-
cutivo ALMA.
Edicin Cientca:
Dra. Carolina Herrera Bozzo. Consultora Tempo-
ral. Organizacin Panamericana de la Salud. Mas-
ter en Salud Pblica, Escuela Andaluza de Salud
Pblica. Mdico Residente de Geriatra, Hospital
Nuestra Seora de Gracia, Zaragoza, Espaa.
Dr. Mariano Montana. Especialista en Medicina
interna y Geriatria, Subdirector Mdico del Centro
Estatal del Adulto Mayor. Secretara de Salud del
Estado de Coahuila. Profesor Titular de la Espe-
cializacin Mdica en Geriatra por la Universidad
Nacional Autnoma de Mxico.
Dra. Yalile Muoz. Asistente Direccin Regional y
Geriatra Regional de la Direccin Regional Servicios
de Salud Central Norte. Caja Costarrisence de Se-
guro Social. Profesora de Geriatra. Miembro ALMA.
Mdica y Geriatra, Hospital Italiano de Buenos Ai-
res. Director de la carrera de Especialista en Geria-
tra de la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Autores:
Dra. Cecilia Albala. Profesora Titular y Jefe de la
Unidad de Nutricin Pblica, Instituto de Nutricin
y Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad
de Chile.
Dr. Rodolfo E. Albrecht Junghanns. Geriatra del
Hospital ngeles Puebla. Director Mdico de la
Residencia Gerontolgica Refugio de los ngeles.
Profesor de Geriatra. Puebla, Mxico Miembro de
ALMA.
Dra. Cristina Alonso Bouzon. Unidad de Cadas
y Fracturas Servicio de Geriatra Hospital Universi-
tario de Getafe. Profesora de Geriatra. Miembro
de ALMA Madrid, Espaa.
Dra. Flor Mara Avila Fematt. Directora de Ense-
anza y Divulgacin del Instituto Nacional de Ge-
riatra de la Secretara de Salud Federal. Mxico.
xi
Profesor Salud en el Anciano. Facultad de Medi-
cina. Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Miembro de ALMA.
Dra. Melba Barrantes Monge. Especalista en Me-
dicina Interna y Geriatra.Coordinador Mdico Project
HOPE Inc.Managua, Nicaragua. Miembro de ALMA.
Dr. Daniel Bunout. Profesor Titular, Instituto de
Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA),
Universidad de Chile.
Dra. Norma Cardoso. Jefa Unidad de Evaluacin
Geritrica Centro de Investigaciones en Longevidad,
Envejecimienrto y Salud (CITED). Profesora de Ge-
riatra Universidad Mdica de la Habana, Cuba.
Dra. Pamela Chavez. Coordinadora Atencin In-
tegral Clnica Alemana, Santiago de Chile. Profe-
sora de Geriatra. Miembro de ALMA.
Lic. Angela Collado. Podloga. Centro de Inves-
tigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud
(CITED), Habana, Cuba.
Dr. Luis Manuel Cornejo Alemn. Geriatra Ser-
vicio de Geriatra, Hospital Regional Docente 24
de Diciembre, Caja de Seguro Social, Ciudad de
Panam. Profesor de Geriatra Universidad de Pa-
nam. Miembro de ALMA.
Dra. Cecilia Donderis. Directora Mdica Hospital
Regional Docente 24 de Diciembre. Profesora de
la Ctedra de Geriatra y Gerontologa de la Co-
lumbus University. Ciudad de Panam, Panam.
Miembro de ALMA.
Dr. Miguel Flores Castro. Profesor Adjunto del
Curso de la Especialidad de Geriatra y Profesor In-
vestigador Titular A del Departamento de Clnicas
Mdicas de la Universidad de Guadalajara, Mxi-
co. Miembro de ALMA.
Francisco Gonzlez Lpez. Especialista en Me-
dicina Interna y Geriatra Clnica. Director del De-
partamento de Ciencias Clnicas de la Universidad
del Rosario y Jefe del Departamento de Clnicas
Mdicas de la Corporacin Hospitalaria Mederi,
Bogot. Miembro de ALMA.
Dr. Hctor Gonzlez Martnez. Geriatra Hospital
Lazaro Cardenas I:S.S.S.T.E. y Hospital CIMA. Pro-
fesor de Geriatra - Facultad de Medicina U.A.CH.
Chihuahua, Mxico. Miembro de ALMA.
Dr. Juan Carlos Garca Cruz. Geriatra y Mdico
Internista. Jefe de la Clnica de Geriatra, Unidad
Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Especia-
lidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Institu-
to Mexicano del Seguro Social. Mxico DF, Mxi-
co.Profesor de Geriatra. Miembro de ALMA
xii
Dra. Marlen Garca Orihuela. Geriatra y Especia-
lista en Farmacologa. Profesora e Investigadora
en Geriatra y Farmacologa. Universidad Mdica
de la Habana Cuba. Miembro ALMA.
Dra. Faridy Helo Guzmn. Mdico Asistente de
la Unidad de Recuperacin Funcional del Hospital
Nacional de Geriatra y Gerontologa de Costa Rica.
Profesora de Geriatra Universidad de Costa Rica.
Miembro de ALMA.
Dra. Alina Hernndez. Investigadora Centro de
Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y
Salud (CITED). Profesora de Geriatra Universidad
Mdica de la Habana, Cuba. Miembro ALMA.
Dra. Susana Hierrezuelo. Jefa Departamento de
Rehabilitacin Geritrica Funcional Centro de In-
vestigaciones en Longevidad, Envejecimienrto y
Salud (CITED). Profesora de Geriatra Universidad
Mdica de la Habana, Cuba.
Dra. Katrin Kulzer Homann. Geriatra y Gerontlo-
ga. Coordinadora de la Unidad de Valoracin Geri-
trica Hospital Nacional de Geriatra y Gerontologa.
Profesora de Posgrado de Geriatra y Gerontologa
Universidad de Costa Rica. Miembro de ALMA.
Dr. Jess Menndez. Vicedirector. Centro de In-
vestigaciones en Longevidad, Envejecimiento y
Salud (CITED). Profesor de Geriatra Universidad
Mdica de la Habana, Cuba. Miembro de ALMA.
Dr. Mariano Montana. Especialista en Medicina
interna y Geriatria, Subdirector Mdico del Centro
Estatal del Adulto Mayor. Secretara de Salud del
Estado de Coahuila. Profesor Titular de la Espe-
cializacin Mdica en Geriatra por la Universidad
Nacional Autnoma de Mxico.
Dra. Yalile Muoz. Asistente Direccin Regional y
Geriatra Regional. Direccin Regional Servicios de
Salud Central Norte. Caja Costarrisence de Seguro
Social. Profesora de Geriatra. Miembro de ALMA.
Dra. Magaly Ojeda. Geriatra Master en promo-
cin de Salud. Health & Wellness Program Mana-
ger. Vida Seniors Center. Washington DC USA.
Dr. Teodoro J. Oscanoa. Jefe del Servicio de
Geriatra del Hospital Almenara. ESSALUD. Lima,
Per. Profesor de Geriatra, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. Investigador Centro de In-
vestigacin del Envejecimiento (CIEN) de la Facul-
tad de Medicina Humana de la Universidad San
Martn de Porres, Lima, Per.
Dr. Jos Alejandro Parodi Ramrez. Mdico
Especialista en Cardiologa y Medicina Interna de
Bamboo Senior Health Services. Ex presidente de
la Sociedad Peruana de Cardiologa. Fellow Ame-
rican College of Cardiology.
Dr.Jos Francisco Parodi Garca. Mdico Espe-
cialista en Geriatra de Bamboo Senior Health Ser-
vices. Profesor de Geriatra. Director Centro de In-
vestigacin del Envejecimiento de la Facultad de
Medicina Humana de la Universidad San Martn
de Porres. Miembro Comit Ejecutivo de ALMA.
Dra. Liliam Rodrguez. Vicedirectora Investigacio-
nes Centro de Investigaciones en Longevidad, En-
vejecimiento y Salud (CITED). Profesora de Geriatra
Universidad Mdica de la Habana, Cuba. Miembro
de ALMA.
Dr. Carlos Sandoval Cceres. Mdico Geriatra,
Hospital Angamos ESSALUD Per. Profesor de Ge-
riatra Universidad de San Martn de Porres y de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Miem-
bro de ALMA.
Dr. Marcelo Schapira. Especialista en Clnica M-
dica y Geriatra, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Director de la carrera de Especialista en Geriatra de
la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Orlando Sega. Geriatra y Profesor de Geriatra.
Universidad de Maracaibo.Venezuela
Dra. Lourdes Tedechea. Profesora de Geriatra.
Montevideo, Uruguay. Miembro de ALMA.
Dra. Xinia Villalobos Cambronero. Geriatra y Ge-
rontloga. Jefe Unidad de Valoracin Urgencias y Pro-
grama de Telemedicina Hospital Nacional de Geriatra
y Gerontologa. Profesora de Geriatra y Gerontologa.
Universidad de Costa Rica. Miembro de ALMA.
Dr. Daniel Valerio Aguilar. Geriatra y Geront-
logo. Coordinador de la Clnica de la Memoria,
Hospital Nacional de Geriatra y Gerontologa. Pro-
fesor de Geriatra y Gerontologa. Universidad de
Costa Rica. Miembro de ALMA.
Marco Vinicio Gonzlez Rubio. Coordinador
General de Gestin de Servicios de Salud en el
Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto en
San Luis Potos. Profesor Titular de Geriatra de la
Universidad Autnoma de San Luis Potos, Mxi-
co. Miembro de ALMA.
Revisin y actualizacin de materiales:
Dr. Javier Benchimol. Mdico Geriatra Servicio
de Clnica Mdica, Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina.
Dr. Maximiliano Smietniansky. Especialista en Cl-
nica Mdica y Geriatra. Programa de Medicina Ge-
ritrica. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Dra. Mara Elvira Sderlund. Mdica Especialis-
ta en Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Dra. Fabiana Giber. Especialista en Medicina In-
terna y Geriatra. Programa de Medicina Geritrica.
Servicio de Clnica Mdica Hospital Italiano. Direc-
tora del Curso de Educacin Mdica Continua en
Geriatra. Instituto Universitario del Hospital Italia-
no. Buenos Aires, Argentina.
Dra. Laura Brescacin. Especialista en Clnica
Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Ai-
res, Argentina.
Dr. Jorge Esteban. Especialista en Clnica M-
dica y Geriatra. Mdico de Planta del Servicio de
Clnica Mdica Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Dra. Maria Eugenia Riggi. Especialista en Clni-
ca Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina.
Dra. Mariela Gonzlez Salvia. Especialista en
Geriatra y Medicina Interna. Mdico de Planta del
Servicio de Clnica Mdica. Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina.
Dra. Constanza Pecantet. Especialista en Medi-
cina Interna y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina.
Dra. Marina Cavagna. Especialista en Clnica
Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Ai-
res, Argentina.
Dr. Miguel Sassano. Especialista en Clnica M-
dica y Geriatra del Servicio de Clnica Mdica Hos-
pital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Rubn Vallejos. Especialista en Clnica Mdi-
ca y Geriatra del Servicio de Clnica Mdica Hospi-
tal Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dra. Claudia Alonzo. Especialista en Clnica M-
dica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Dra. Mercedes Mattiussi. Especialista en Clnica
Mdica y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Ai-
res, Argentina.
Dra. Mariela Cal. Especialista en Clnica Mdi-
ca y Geriatra. Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Lic. Vernica Mignone. Licenciada en Nutricin.
Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Luis Cmera. Mdico Especialista en Clnica
Mdica. Jefe de Seccin Geriatra del Hospital Ita-
liano de Buenos Aires, Argentina.
xiii
xiv
INTRODUCCIN

La mayora de las personas mayores pueden considerarse como saludables e independientes y con-
tribuyen de forma importante al bienestar de la familia y la comunidad. Es un mito presentarlas solo
como receptoras pasivas de servicios sociales o de salud. Sin embargo, es cierto que ellas presentan
un mayor riesgo y una mayor prevalencia de enfermedades crnicas y problemas complejos de salud,
y que si reciben una atencin de salud oportuna y adecuada, pueden mantenerse en forma activa y
productiva en el seno de su familia y de su comunidad.
Los problemas de salud de las personas mayores pueden ser difciles de manejar en los consultorios
de atencin primaria sino se ha recibido una formacin o capacitacin al respecto. El manejo de estos
problemas requiere de instrumentos y procedimientos especiales, que dominados en la atencin pri-
maria, pueden hacer la diferencia en los procesos y resultados.
El contenido de esta gua es informacin actualizada de recursos e instrumentos especialmente dise-
ados para ayudar a que la adopcin de los procesos recomendados sea lo ms fcil y eciente posible
para el practicante no especializado y ocupado. Esta gua es el trabajo de profesores y especialistas en
geriatra, que no solo han desarrollado los temas ms frecuentes en la salud del adulto mayor, sino que
le han dado un enfoque prctico para que pueda ser usado en atencin primaria.

Organizacin del material

La Gua clnica para la atencin primaria de las personas adultas mayores: en el contexto de los dere-
chos humanos, est dividida en dos partes: Parte I Mdulos de valoracin clnica: rene once m-
dulos cuyo objetivo es brindar el conocimiento y dotar de herramientas para desarrollar una valoracin
y manejo adecuado del paciente de mayor edad. Parte II: Guas clnicas: rene 23 guas clnicas sobre
problemas de salud presentados como motivos frecuentes de consulta de las personas mayores que
acuden a la atencin primaria.
Esta gua no es un texto de geriatra para especialistas, sino un texto de referencia para actualizar a
mdicos tratantes que no han tenido previa formacin en geriatra sobre el abordaje de la salud en las
personas mayores.
Los mtodos y enfoques clnicos que se recomiendan en este manual estn diseados en base a la me-
dicina del adulto mayor. Los materiales proveen informacin actualizada, recursos e instrumentos espe-
cialmente diseados que ayudan a que la adopcin de los procesos recomendados sea lo ms fcil y e-
ciente posible para los profesionales de primer contacto que trabajan muchas veces en sets inadecuados,
atienden a diferentes grupos de edades, tienen muchas prioridades y estn generalmente muy ocupados.

Sugerencias sobre el mtodo de instruccin a utilizar con esta gua

Esta gua est diseada para utilizarse como auto aprendizaje. No obstante, tambin ha sido usada como
parte de programas organizados de educacin continua. Cada mdulo puede ser utilizado por un facilita-
dor en un formato interactivo con pequeos grupos de mdicos y enfermeras practicantes. Cuando est
presente un facilitador, este expondr informacin basada en conceptos de la medicina geritrica, en tanto
que los participantes tendrn la oportunidad de hablar a cerca de la informacin y aplicarla mediante ejerci-
cios de formacin de ideas, discusin de casos y establecimiento de metas personales.
Adems de la informacin que se incluye en esta gua, en los casos en que les sea posible se reco-
mienda a los mdicos que consulten los libros y artculos que se mencionan en la bibliografa y visiten
los portales electrnicos especializados en el tema de salud del adulto mayor. Una seleccin de los
portales de mayor utilidad es incluida como parte de bibliografa, que est separada por mdulos y
guas, para facilitar su revisin.
Esta gua est dirigida a mdicos y enfermeras, trabajadores sociales y otros profesionales de atencin
primaria que son responsables de la atencin de la salud de un nmero creciente de personas que
sobrepasan los 60 aos de edad.
Esperamos que esta gua acompae los esfuerzos por lograr la atencin primaria que las personas
mayores necesitan.

xv
Primera parte
Mdulos de valoracin clnica
Mdulo 1
Introduccin envejecimiento, vejez
y personas mayores

2
 OBJETIVOS

General: Entregar elementos conceptuales y metodolgicos para que los

equipos que trabajan en los programas de atencin primaria de salud inte-
gren los conceptos bsicos de geriatra en la valoracin de la salud de los
adultos mayores.

Especcos: Al nalizar el trabajo con el presente mdulo, los participan-

tes sern capaces de:
Valorar las caractersticas ms destacadas de la presentacin de las en-
fermedades en los adultos mayores.
Identicar a los llamados gigantes de la geriatra, sus caractersticas
principales y la importancia que tienen para el paciente de edad avanzada.

1. INTRODUCCIN llevar a la insuciencia en otro; es decir, a un

QU ES LA GERIATRA?
La geriatra es la rama de la medicina que se ocu-
pa de atender a las personas mayores de 60 aos.
Aunque existen mdicos geriatras, que son los
especialistas en la materia, todos los profesiona-
les de la salud reconocen que la atencin de los
adultos mayores, representa una proporcin cada
vez mayor de su espacio profesional especialmen-
te en la atencin primaria a la salud.
El mdico de atencin primaria necesita conocer
la peculiaridad de los aspectos mdicos del enve-
jecimiento, que incluyen la presentacin atpica
de enfermedades, segn la clasicacin clsica,
las cuales demandan un abordaje diferenciado y
una evaluacin y manejo integral.
Peculiaridad de la enfermedad
en geriatra
Variables que afectan la presentacin
de enfermedades
La co-morbilidad es frecuente en el paciente
mayor. La insuciencia en un sistema puede
efecto de cascada. Ninguna enfermedad domi-
na el cuadro clnico.
La insuciencia orgnica mltiple.
La presentacin de un problema social puede
oscurecer una enfermedad subyacente o com-
plicar su manejo.
El uso de mltiples medicamentos puede com-
plicar el manejo.
Algunos medicamentos pueden curar y a la vez
causar problemas de salud y ello puede ser cr-
tico en las personas mayores.
Causas mltiples del mismo sntoma
En el adulto mayor muchas enfermedades pue-
den presentarse bajo la misma sintomatologa,
por ejemplo, fatiga y anorexia. Otros sntomas
son comunes a varias enfermedades de la ve-
jez como la confusin, las cadas, la incontinen-
cia o la inmovilidad.
Los sntomas pueden incluso darse en una es-
fera distinta a la del aparato o sistema afecta-
do por el proceso patolgico. Por ejemplo, los
cambios en el estado funcional, el deterioro del
estado mental o la incontinencia, en presencia
de neumona o infeccin urinaria.

3
Diferente presentacin que en los adultos
jvenes
Hay muchos antecedentes en la literatura m-
dica que hablan de una presentacin atpica
de la enfermedad en el adulto mayor. En rea-
lidad, la presentacin atpica para los estn-
dares del adulto joven es tpica en el adulto
mayor, de manera que incluso se pueden deli-
near modelos especcos de presentacin de
la enfermedad en geriatra, que contrastan con
el modelo mdico prevalente.
Para un sntoma dado, las alternativas de diag-
nstico diferencial varan sustancialmente en
el adulto mayor con respecto al joven. Lo que
en el joven corresponde habitualmente a sn-
tomas por reujo gastroesofgico, puede co-
rresponder a carcinoma en el adulto mayor; si
la rectorragia en el joven hace pensar en enfer-
medad inamatoria intestinal, diverticulosis o
angiodisplasia son los diagnsticos ms proba-
bles en el adulto mayor.
El mismo proceso patolgico en los extremos
de la vida se comporta de manera distinta. Es
as, que la mala absorcin intestinal en el joven
se presenta con abundantes evacuaciones y
esteatorrea, y en el viejo puede hacerse mani-
esta solo cuando la osteomalacia secundaria
lleva a una fractura del cuello femoral.
Lo que pareciera corresponder a una misma
enfermedad en distintos grupos de edad,
puede en realidad obedecer a muy diversas
etiologas. Como ejemplo cabe citar la pre-
sentacin del cncer gstrico bajo la imagen
clnica de la acalasia; o bien la colitis isqumi-
ca, que puede llenar los criterios diagnsticos
de la colitis ulcerativa.
Envejecimiento y enfermedad
Existe una relacin epidemiolgicamente de-
mostrada entre la enfermedad y el envejeci-
miento, aunque esto no quiere decir que to-
das las enfermedades aumenten en funcin
de la edad. Brody seal dos grupos: las en-
fermedades que se relacionan con la edad,
las cuales se asocian con ms frecuencia a
una edad especca; y las enfermedades que
dependen de la edad, las que aumentan su
incidencia de forma exponencial en la medida
que aumenta la edad.
Hay ciertos desrdenes asociados con los
cambios intrnsecos que acompaan al enveje-
cimiento y a los cuales el adulto mayor es par-
ticularmente proclive: los trastornos motores
4
del esfago y la osteoartrosis son un ejemplo.
Algunas complicaciones de enfermedades
comunes ocurren solo dcadas despus de
iniciado el proceso y son, por ende, ms fre-
cuentemente observadas en el viejo (mani-
festaciones neoplsicas del sprue celaco, las
complicaciones de la hipertensin arterial o las
manifestaciones tardas de la diabetes).
La condicin crnica mltiple
La pluripatologa es caracterizada por la coexisten-
cia de dos o ms enfermedades crnicas de va-
rias categoras, lo que implica, por una parte, una
mayor afectacin clinicobiolgica (enfermedades
no curables, con deterioro progresivo) y, por otra,
una mayor demanda tanto por la reagudizacin de
cualquiera de sus procesos o aparicin de nuevas
asociaciones, como por la prdida progresiva y
global de la capacidad funcional de los pacientes.
Es un grupo con especial susceptibilidad y fragi-
lidad clnica. Todo ello condiciona un alto costo
sanitario, una enorme repercusin social y una im-
portante sobrecarga sanitaria.
Estos pacientes necesitan una valoracin integral
(clnica, funcional, social y mental) y un seguimien-
to mediante un equipo multidisciplinario.
Presentacin tarda
Con frecuencia, la queja principal al momento
de la consulta no reeja en forma clara o di-
recta la repercusin en el estado general de
salud por parte del que es en realidad el pro-
blema principal. El motivo de consulta corres-
ponde con mayor frecuencia al sntoma ms
familiar o fcilmente reconocible, a la carga
global que representa la enfermedad o a un
problema que en opinin del paciente o del
cuidador primario permite legitimar el acceso
al sistema de salud.
No siempre las condiciones frecuentemente
asociadas a la vejez como las cadas, la incon-
tinencia o la falla cerebral constituyen la queja
principal del paciente a pesar de estar frecuen-
temente presentes.
El mdico enfrenta con frecuencia el proble-
ma de que los sndromes geritricos, que
constituyen la parte principal del problema de
salud, son con frecuencia presentados de ma-
nera colateral y suelen ser soslayados por un
motivo de consulta facilitador, que corres-
ponde a lo que el enfermo piensa que puede
evocar una respuesta ms favorable por parte
del mdico.
Determinantes sociales
Las mujeres conforman la mayora entre los adultos
mayores en casi todos los pases del mundo. Este
fenmeno, conocido como la feminizacin del en-
vejecimiento, se observa universalmente porque las
mujeres llegan a vivir ms que los hombres. En el
mundo, las mujeres aosas tienden a vivir ms en
pobreza que los hombres, y el crecimiento de este
grupo poblacional con grandes desventajas sociales
contina aumentando de manera importante.
El nivel de bienestar de las mujeres y los hombres
en la vejez es resultado de la trayectoria de vida
que siguieron, as como del contexto social, eco-
nmico e institucional que los rode. De acuerdo
con esto, los hombres y las mujeres en la vejez se
encuentran en diferentes estados de vulnerabili-
dad de acuerdo con el rol social, cultural y el nivel
de proteccin social que se les da.
Las mujeres se encuentran vulnerables por su
relativamente bajo nivel educativo, poca participa-
cin en actividades econmicas a lo largo de su
vida, falta de la pareja durante la vejez y la prdida
econmica y de proteccin institucional.
En los pases en desarrollo solo una minora de los
ancianos cuenta con los benecios de un siste-
ma de jubilacin. Al llegar a la vejez, las personas
pobres enfrentan un estado de salud disminuido
como consecuencia de la acumulacin de eventos
adversos y mltiples carencias del entorno en el
que han pasado la mayor parte de su vida.
Los sistemas informales de apoyo y atencin a la
salud son los ms utilizados por los adultos mayo-
res que viven en pobreza, principalmente debido
a la carencia de recursos personales, econmicos
y sociales.
La utilizacin temprana de servicios se reejar en
un mejor estado de salud durante la vejez y podr
garantizar un mayor y mejor uso de servicios de
salud para enfrentar las enfermedades geritricas.
Al disear programas y polticas para el bienestar
de los adultos mayores, debe pensarse en la pre-
vencin. Las medidas de prevencin pueden anti-
cipar dichos riesgos para lograr dos objetivos: una
vejez con mejor calidad de vida para la poblacin y
una menor carga social del envejecimiento.
2. LA GERIATRA EN EL CONTEXTO
DE LA ATENCIN PRIMARIA
La actitud preventiva en el adulto mayor forma parte
de los pilares de la atencin. Su objetivo es evitar el
desarrollo de situaciones que, una vez implantadas,
son difcilmente reversibles. Entre ellas destaca la
inmovilidad, inestabilidad, incontinencia y deterioro
intelectual que en su da llegaron a ser consideradas
por los clsicos de la geriatra (Bernard Isaacs) como
los gigantes de la geriatra. La geriatra moderna
ha cambiado este enfoque, sealando la necesidad
de anticiparse al desarrollo de estas situaciones
que, en caso de producirse y estabilizarse, pueden
considerarse tpicas situaciones indicadoras de una
pobre atencin geritrica.
En resumen, la atencin primaria de calidad se
reconocer por su capacidad de prevenir, detec-
tar, anticipar e intervenir precozmente sobre las
siguientes condiciones:
Inmovilidad
La inmovilidad en cama o silln constituye un riesgo
para la independencia funcional y tiene repercusio-
nes negativas sobre la salud y la calidad de vida. En
su grado mximo estando el paciente connado a
la cama, la inmovilidad ocasiona problemas inheren-
tes a ella misma, independientemente de la enfer-
medad o condicin que la determine.
Las lceras por presin (escaras de decbito), las
contracturas y la impactacin fecal, son ejemplos de
complicaciones frecuentes en pacientes encama-
dos. Siendo este un gran problema, podemos con-
cluir que el reposo en cama como recurso teraputi-
co solo est indicado en situaciones especiales.
El mdico y el equipo geritrico deben enfatizar
prioritariamente la movilizacin, la actividad y
promover la recuperacin funcional. Los adultos
mayores inmovilizados presentan atroa muscular
intensa y rpida, que puede dicultar la marcha
y as perpetuar la inmovilidad. La inmovilidad en
cama o silln es generadora de otros gigantes,
tales como la incontinencia, amn de aumentar la
enfermedad. El adulto mayor enfermo presenta
una alta prevalencia de depresin, condicin con
potencial para causar o agravar la inmovilidad.
Inestabilidad
La inestabilidad postural y las cadas son problemas
comunes en los adultos mayores, principalmente
entre las mujeres. Adems de que constituyen un
riesgo importante para fracturas y estn asociadas a
un aumento de la mortalidad, las cadas tienen como
principal complicacin la limitacin funcional y psi-
colgica resultante del miedo de caer. Puede cons-
tituirse en factor desencadenante de abandono de
actividades sociales e inmovilidad. La inestabilidad
5
postural tiene un extenso signicado clnico y puede
estar asociada a alteraciones de la marcha. Las ca-
das deben ser consideradas como un sntoma que
debe ser investigado.
Incontinencia
La incontinencia de heces y orina, adems de su
signicado mdico, tiene un profundo impacto en
el bienestar de los adultos mayores, comprome-
tiendo su autoestima y dignidad. La incontinencia
no es un problema que atraiga rutinariamente la
atencin de los mdicos.
En el adulto mayor independiente, la aparicin de in-
continencia constituye un motivo para el abandono
de las actividades sociales y restriccin al mbito do-
mstico. En el paciente inmovilizado y dependiente,
puede ser indicativo de cuidados inecientes; mu-
chas veces los pacientes se orinan en el lecho por
no ser capaces de solicitar ayuda o por no ser aten-
didos en sus solicitudes de auxilio para orinar.
Deterioro intelectual
Los trastornos cognoscitivos son altamente pre-
valentes entre los adultos mayores y constituyen
una de las principales causas de incapacidad y de
prdida de autonoma e independencia.
Las demencias son padecimientos progresivos,
irreversibles, para las cuales el mayor factor de
riesgo es la propia edad. Se estima que por lo
menos el 10% de la poblacin con 65 o ms aos
de edad presentan alguna forma de demencia.
La enfermedad de Alzheimer es la causa ms fre-
cuente de demencia, sin embargo, la importancia
de las demencias de origen vascular no debe ser
subestimada. Estas afecciones tienen un gran im-
pacto sobre la vida de los pacientes y tambin en
sus familias. La presencia de disturbios no cog-
noscitivos, como las alteraciones del comporta-
miento, la agresividad, las alteraciones del sueo,
entre otras, aumentan la necesidad de cuidados
permanentes y las solicitudes de ingreso a insti-
tuciones o residencias geritricas.
Iatrogenia
La iatrogenia medicamentosa se ha convertido en
uno de los principales problemas de los adultos
6
mayores. Esto por dos razones bsicas: porque el
envejecimiento disminuye la llamada franja tera-
putica, y porque los pacientes geritricos tien-
den a usar un nmero mayor de medicamentos,
favoreciendo la interaccin medicamentosa. Lo
anterior expuesto, hace que los efectos adversos
de los medicamentos sean de dos a tres veces
ms frecuentes entre las personas de edad avan-
zada. Esta situacin pone en evidencia la necesi-
dad de evitar el uso excesivo de medicamentos y
de combatir la automedicacin.
Otras formas de iatrogenia deben ser considera-
das, entre las cuales destacan la iatrogenia de
opinin y la iatrogenia por omisin. En la pri-
mera, lo que ocurre es que el mdico por des-
conocimiento o por prejuicios, da orientaciones
equivocadas a sus pacientes. Atribuir el origen de
algunas quejas a la senilidad, estimular la inacti-
vidad o an la inmovilidad en cama son actitudes
generadoras de problemas y no de soluciones.
En la iatrogenia por omisin, los pacientes se ven
privados de oportunidades teraputicas con gran
potencial de xito. Esta situacin es evidente al
no indicar sioterapia para pacientes con un pro-
nstico favorable de rehabilitacin o la no-pres-
cripcin de un antidepresivo para pacientes con
depresin, dolencia con un gran potencial de res-
puesta teraputica.
Fragilidad
A los llamados gigantes de la geriatra se ha
aadido la fragilidad, de la que hoy se tiene ms
conocimiento y que constituye una causa funda-
mental de la prdida de funcionalidad de los adul-
tos mayores. La fragilidad se considera un conti-
nuo entre el envejecimiento normal y un estado
nal de discapacidad y muerte.
La fragilidad se caracteriza por una disminucin
de la reserva siolgica y una menor resistencia
al estrs, como resultado de dcits en los siste-
mas siolgicos que condicionan vulnerabilidad a
eventos adversos.
Los ancianos frgiles tienen mayor riesgo de dis-
capacidad y son los que ms se benecian de
intervenciones preventivas. Independiente de
las comorbilidades, la fragilidad es un factor pro-
nstico para discapacidad y muerte (ver gua de
Fragilidad).
3. BIBLIOGRAFA
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tient-centered care for older adults with multiple chronic conditions: a stepwise approach from the Ameri-
can Geriatrics Society: American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimor-
bidity. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct;60(10):1957-68.
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Nobody rushes you through.JAMA. 2010 Nov 3;304(17):1936-43.
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5. Goldberg TH, Chaving SI. Preventive medicine and screening in older adults. J Am Geriatric Society.
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6. Kane RL, Shamliyan T, Talley K, Pacala J. The association between geriatric syndromes and survival. J
Am Geriatr Soc. 2012 May;60(5):896-904.
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10. Sachez Rodriguez A. El enfermo con pluripatologia: La necesidad de una atencin integral coordinada.
Med Clin (Barc). 2005;125(1):12-3.
11. Ruiz M, Cefalu C, Reske T. Frailty syndrome in geriatric medicine. Am J Med Sci. 2012 Nov;344(5):395-8.

7
Mdulo 2
Valoracin integral
del adulto mayor

8
 OBJETIVOS

General: Entregar elementos conceptuales y metodolgicos para que los

equipos que trabajan en los programas de atencin primaria de salud, inte-
gren los conceptos bsicos de geriatra en la valoracin de la salud de los
adultos mayores.

Especcos: Al nalizar el trabajo con el presente mdulo docente, los

participantes sern capaces de:
Valorar las caractersticas ms destacadas de la presentacin de las en-
fermedades en los adultos mayores.
Mejorar el abordaje diagnstico y de manejo interdisciplinario, para la re-
cuperacin de la salud en los adultos mayores.

1. VALORACIN INTEGRAL DEL recursos, lograr el mayor grado de independencia y

ADULTO MAYOR
El envejecimiento de rganos y sistemas, as como
la presentacin atpica y simultnea de las enferme-
dades, hace necesaria la aplicacin de un sistema
de evaluacin especial en los adultos mayores. La
evaluacin integral del adulto mayor es un aporte de
la geriatra a la medicina como una herramienta de
abordaje clnico enfocado a los problemas de salud
predominantes en el adulto mayor. El haberse origi-
nado como parte inherente del propio desarrollo de
esta especialidad, hace que a esta evaluacin se le
conozca tambin en la literatura como evaluacin
geritrica. Hoy est claro que, independientemente
de la especialidad o del set de atencin clnica don-
de se desarrolle, es la forma imprescindible para el
abordaje clnico de las personas mayores.
La valoracin geritrica es un proceso diagnstico
dinmico y estructurado que permite detectar y
cuanticar los problemas, necesidades y capaci-
dades de la persona mayor en las esferas clnica,
funcional, mental y social para elaborar, basada en
ellas, una estrategia interdisciplinar de intervencin y
seguimiento a largo plazo con el n de optimizar los
en denitiva una buena calidad de vida.
La evaluacin geritrica integral tiene los siguien-
tes objetivos principales:
Mejorar la exactitud diagnstica en base a un
diagnstico holstico (clnico, funcional, mental
y social).
Descubrir problemas tratables no diagnostica-
dos previamente.
Establecer un tratamiento holstico adecuado y
racional a las necesidades del anciano.
Mejorar el estado funcional y cognitivo.
Mejorar la calidad de vida.
Situar al paciente en el nivel mdico y social
ms adecuado a sus necesidades, evitando
siempre que sea posible la dependencia, y con
ello reducir el nmero de ingresos hospitalarios
e institucionalizaciones.
Mayor utilizacin de la atencin a domicilio.
Reduccin en la utilizacin de servicios hospi-
talarios.
Reduccin en los costos de atencin mdica.
No existe una frmula rgida para la valoracin de
un adulto mayor; esta debe ser centrada en la per-

9
sona, reconociendo su individualidad y la hetero- de la evaluacin se pretende establecer un balan-
geneidad de este grupo de poblacin. Tampoco ce de las prdidas y de los recursos disponibles
existe consenso internacional sobre un modelo o para su compensacin.
gua especco para la obtencin de informacin
durante la valoracin. El orden aqu presentado no Evaluacin clnica del adulto mayor
necesariamente es el ideal, ni cada elemento pre-
sentado es necesario para la valoracin de todos Como se ha mencionado, la evaluacin clnica
los adultos mayores, ya que ello depender de las al paciente mayor exige de los profesionales de
necesidades y posibilidades particulares de cada la salud un grupo de conocimiento y habilidades
situacin. Este contenido bsico se debe ampliar, para entender que, si bien los principios clnicos
cuando se considere necesario, para obtener in- son los mismos, se est asistiendo a un paciente
formacin adicional (cuadro 1). con caractersticas especiales.
En el centro de salud donde se cuenta con un Se debe realizar una entrevista y exploracin cl-
equipo multidisciplinario, la valoracin clnica del nica tradicional, pero con enfoque detallado en di-
adulto mayor puede incluir la colaboracin de va- versos puntos que se describen por secciones a
rios miembros del equipo. La valoracin incluir continuacin:
mltiples herramientas que los colegas de la aten- La valoracin debe realizarse dentro de un mar-
cin primaria pueden escoger de un verdadero co de respeto y evitando los estereotipos, ta-
arsenal, que se han construido y validado en nu- les como la infantilizacin (pensamiento equi-
merosos contextos. En este mdulo se mencio- vocado de que el adulto mayor es similar a un
nan algunas de ellas para que se consideren en nio); la presuncin de que oyen poco y hay
el trabajo diario. que gritarles a todos; o que piensen que todos
La evaluacin de un adulto mayor que entra en los adultos mayores estn dementes.
contacto con los servicios de atencin primaria de Hay que recordar que los adultos mayores
la salud, tiene por objetivo central la denicin de traen con ellos una historia de vida llena de
sus problemas en trminos funcionales. A travs eventos, de relaciones personales, ambientes
e interacciones que les hacen reaccionar de
CUADRO 1. Dimensiones para la evaluacin integral una manera muy individual.
del adulto mayor La valoracin debe seguir una secuencia lgica
y ordenada con el n de evitar omisiones. Al
Dimensin Mtodo/herramienta Ver aproximarse al adulto mayor:
Se le debe llamar por su nombre.
Historia, examen Sentarse y hacer contacto visual con l.
fsico. Estudios Se debe utilizar un lenguaje que el adulto
Evaluacin
de laboratorio, Mdulo 2 mayor pueda entender, tratando de evitar
clnica
siolgicos e los tecnicismos.
imagenolgicos
Valoracin Historia clnica del adulto mayor
Katz, Lawton y otros Mdulo 3
funcional
Durante la entrevista clnica existen algunos fac-
Valoracin de tores que pueden dicultar la obtencin de los da-
Revisin sistemtica Mdulo 6
medicamentos
tos por alteraciones de la comunicacin (dcits
Valoracin sensoriales y deterioro cognoscitivo); respuestas
Factores de riesgo Mdulo 5
nutricional vagas sobre los sntomas a los que se reere;
mltiple sintomatologa; y tendencia a ocultar la
Valoracin
Folstein, Pfeffer y sintomatologa.
cognitiva y Mdulo 4
Yesavage Por lo tanto, se debe abordar al paciente con tran-
afectiva
quilidad y paciencia, realizando preguntas cortas
Valoracin y directas, con una intensidad de voz acorde a la
Historia social Mdulo 7
social capacidad auditiva de cada paciente.
Algunos datos debern ser completados o contra-
Valoracin del
Visita al hogar Mdulo 7 rrestados por el familiar cuidador, amigo o algn
medio ambiente
otro proveedor de cuidado. Se anotarn cada uno

10
de los datos de importancia y se realizar una se-
miologa detallada de cada uno de ellos.
Se debe realizar una entrevista y exploracin cl-
nica tradicional, pero con enfoque detallado en di-
versos puntos que se describirn por secciones a
continuacin:
Historia de la enfermedad o
padecimiento
En este apartado se recomienda dar el tiempo
necesario al paciente (esto muestra deferencia
hacia este y mejora la relacin mdico-paciente),
orientndolo cada vez que sea necesario para la
obtencin de una semiologa detallada y dirigida
de cada uno de los sntomas identicados, los que
debe ser priorizados de acuerdo a la manifesta-
cin cardinal.
Al interrogar acerca de por qu se consulta y cu-
les son sus principales molestias, no deje de in-
cluir la bsqueda intencionada de dicultades sen-
soriales y problemas de salud oral.
Por otro lado, debe tenerse en cuenta que la se-
miologa del paciente mayor hace necesario iden-
ticar los mal llamados sntomas atpicos de la los automedicados. Registrar presentacin, dosis,
enfermedad, por ejemplo, si reere un sndrome
febril incompleto preguntar si existe en lugar de
ebre, hipotermia. En caso de un sndrome hiper-
glucmico, puede presentar incontinencia urinaria
en lugar de poliuria. En la presencia de un sndro-
me coronario puede referir equivalentes angino-
sos (disnea, diaforesis, palpitaciones, astenia, adi-
namia, lipotimia y sncope) en lugar de presentar
dolor precordial.
Todos estos elementos, as como muchos otros
deben ser seguidos y anotados en detalle para po-
der conformar un cuadro diagnstico ms exacto
de los problemas de salud del paciente.
Interrogatorio por aparatos
y sistemas
En el interrogatorio por aparatos y sistemas se
debe seguir una entrevista tradicional, y adems
hay que preguntar acerca de cambios en el es-
tado funcional a lo largo del ltimo ao; cambios
ponderales, fatiga, mareo, cadas, trastornos del
sueo, sintomatologa cardiovascular, afecciones
osteoarticulares y problemas sexuales.
No deber perder detalle en la exploracin y pre-
guntar por los llamados sndromes o problemas
geritricos. En este apartado debe incluirse un
interrogatorio dirigido a detectar incontinencia uri-
naria, estreimiento, incontinencia fecal, delirium,
inmovilidad, lceras por presin, dcits sensoria-
les, y otros que se abordarn de forma detallada
en los captulos siguientes.
Antecedentes de salud
Revisin de la historia de enfermedades
En los antecedentes personales se deben tomar en
cuenta cada una de las enfermedades previamente
diagnosticadas, su evolucin y tratamiento detalla-
do, haciendo nfasis en las que a su vez constituyen
factores de riesgo importantes, como la diabetes,
hipertensin y artropatas entre otras. Trascendental
es el reconocimiento de condiciones crnicas mlti-
ples que, indudablemente, tiene una repercusin en
el manejo y el pronstico del paciente.
Historia farmacolgica completa
Se debe obtener la informacin sobre cada uno
de los frmacos que ha tomado y/o toma por lo
menos durante el ltimo ao. Considerar no solo
los frmacos prescritos por el profesional de salud,
sino tambin los suministrados por el cuidador o
frecuencia de consumo, duracin del tratamiento,
detalles sobre la administracin de estos (relacin
con los alimentos, si los administra juntos o dejan-
do un tiempo entre ellos, etc.), identicar posibles
duplicaciones y corroborar el apego teraputico
a ellos. Debe recordarse incluir tambin los me-
dicamentos herbolarios y homeopticos. Todo lo
anterior con el objetivo de identicar prescripcio-
nes inadecuadas, potenciales interacciones fr-
maco-frmaco, frmaco-enfermedad que pueden
ocasionar en conjunto efectos adversos menores
y mayores.
Es importante poder diferenciar entre los antece-
dentes verdaderamente importantes y otros que
no lo son tanto y que muchas veces son sobreva-
lorados por el paciente.
Algunos aspectos que deben tambin ser
revisados son:
Historia de cadas. Preguntar la presencia o no
de cadas en el ltimo ao; su frecuencia; qu fa-
voreci a ellas; si se asocia con factores ambien-
tales como obstculos, iluminacin, etc.; o si fue
secundaria a previa prdida del estado de despier-
to, mareo o lipotimia. Adems, si despus de la
cada tuvo alguna complicacin (fracturas, contu-
siones en crneo, hematomas, lesiones a tejidos
blandos, etc.).
11
Hospitalizaciones y cirugas previas. Cul fue
su evolucin durante y despus de ellas. Pregun-
tar en especco si se present algn cuadro de
delirium y/o si caus disminucin en la funciona-
lidad del paciente y cul fue el tiempo de recu-
peracin.
Antecedente de delirium. Es importante cono-
cer si alguna vez present un cuadro de delirium
o confusin mental (alteraciones en las funciones
cognoscitivas, alteraciones en el nivel de alerta
y del comportamiento; inicio agudo y curso uc-
tuante); preguntar cunto dur el cuadro, si recibi
tratamiento farmacolgico y/o medidas generales
y qu fue lo que lo precipit (infecciones de vas
urinarias, traumatismo, ciruga, hospitalizaciones,
entre otros).
Historia de los servicios preventivos. Obtener
el registro sobre prevencin de enfermedades
infecciosas (como vacunaciones contra inuenza
estacional, neumococo, toxoide tetnico y difte-
ria), cncer (mamario, crvico-uterino, de prsta-
ta, de colon, gstrico, endometrial, entre otros),
osteopenia, osteoporosis, hbitos alimentarios,
ejercicio, uso previo de auxiliares de la marcha.
Otros. Registrar habilidades, pasatiempos, si el
paciente o cuidador pertenecen a algn grupo
social (club de adultos mayores, autocuidado, de
cuidadores, etc.) y diversas actividades socio-cul-
turales que realiza o ha realizado.
Examen fsico
El examen fsico comienza con la observacin del
paciente, cuando camina desde la sala de espera
al cuarto de examen. Considerando el examen f-
sico tradicional, tenga en cuenta estas recomen-
daciones especiales:
Es conveniente adoptar una posicin cercana,
de frente a la fuente de luz, atendiendo a po-
sibles deciencias en la audicin y mantenin-
dose al mismo nivel del paciente. Observar en
especco higiene, vestido, y actitud debido a
la frecuencia de maltrato por negligencia.
Presencia de hiperostosis, pulso de arterias
temporales (por el aumento en la frecuencia
de arteritis de la temporal y polimialgia reu-
mtica), exploracin de pares craneales, ojos
(entropin, agudeza visual, cataratas); boca
(estado de los dientes y encas, infecciones
orales, tumores, disfuncin temporo-man-
dibular, uso y ajuste adecuado de prtesis
dentales); busque presencia de bocio, soplos
carotideos, movilidad de vertebras cervicales
y linfadenopatas.
12
Se recomienda, de ser posible, una explora-
cin neurolgica completa, siempre enfatizan-
do en la presencia de alteraciones en el estado
de conciencia, marcha, equilibrio, alteraciones
del lenguaje, movimientos anormales; como
temblor ya sea por enfermedad de Parkinson
(asimtrico, en reposo, en cuenta monedas)
o esencial (no, bilateral, aumenta con el es-
trs, disminuye con el alcohol), adems de
otros movimientos como mioclonas, atetosis,
corecos. Se debe evaluar si existe rigidez, dis-
cinesias y reejos de liberacin frontal (por la
posibilidad de afeccin frontal en demencias o
enfermedad vascular).
Examine las articulaciones, si hay signos de
extrapiramidalismo, evale los reejos osteo-
tendinosos y el fondo de ojo; realice la otosco-
pa, palpe posibles adenopatas cervicales y las
arterias temporales. En esta posicin es ms
fcil un examen cardiopulmonar.
Tome los signos vitales, especialmente la pre-
sin arterial sentado y parado.
No olvide examen mamario a las mujeres.
Asegrese de vericar peso y talla, hipoten-
sin ortosttica, integridad de la piel y agudeza
visual y auditiva.
Examine cuidadosamente las extremidades,
especialmente los pies. Enfatice sobre la sen-
sibilidad, funcin muscular (tono, fuerza, movi-
lidad), pulsos perifricos, coloracin de la piel,
presencia de deformidad articular (osteoartro-
sis en manos, cadera, rodillas), alteraciones
seas en los pies (hallux valgus). Adems,
verique la presencia de edema e identique
el tipo (vascular, cardiaco, renal, heptico, lin-
ftico, por hipoalbuminemia y medicamentos),
as como presencia de lceras por presin, dia-
betes o vasculares. Tambin dermatomicosis y
onicomicosis.
rganos de los sentidos:
Evaluacin de la visin
Existe evidencia de que los problemas visuales se
presentan entre un 21 a 50 % de los adultos ma-
yores, dicultando el desarrollo de sus actividades
de la vida diaria, disminuyendo su calidad de vida y
aumentando el riesgo de las cadas. Las principales
causas de alteracin visual en este grupo etario son
presbicia, cataratas, glaucoma, retinopata diabtica
y degeneracin macular relacionada con la edad. Por
lo tanto, se recomienda preguntar al paciente si tie-
ne dicultad para ver la televisin, leer o para ejecu-
tar cualquier actividad cotidiana a causa de la vista.
Realizar la evaluacin de la agudeza visual me-
diante la carta de Snellen (si la persona usa lentes
debe hacerse la prueba con sus lentes habitua-
les). Cuando la agudeza visual est por debajo de
20/40 y si el problema visual interere con activi-
dades de la vida diaria, se deber referir al oftal-
mlogo para exploracin de fondo de ojo, tonome-
tra y campimetra.
Evaluacin de la audicin
Debido a la alta prevalencia de alteraciones en
la audicin (entre el 11% y 46%), se debe pre-
guntar dirigidamente si tiene algn problema con
su audicin, realizar exploracin otoscpica con
la nalidad de detectar tapones de cerumen, al-
teracin en el conducto auditivo externo o de la
membrana timpnica.
Adems puede realizarse la prueba del susurro.
Esta se realiza con el examinador de pie por detrs
del paciente y fuera de su campo visual, a 60 cm
de distancia; se debe examinar cada odo por se-
parado. Mientras se tapa con la presin de un dedo
el odo no explorado, se susurran tres nmeros y
letras combinados (por ejemplo: 6, C, 4); posterior-
mente se le solicita al paciente que diga en voz alta
lo que se le susurr. En caso de al menos un error,
se repite la prueba con otros nmeros y letras di-
ferentes. La prueba se considera negativa si el pa-
ciente repite al menos tres de los seis nmeros y
letras. Posteriormente se explora el odo contrario.
Si la prueba del susurro es positiva, derivar al pa-
ciente a segundo nivel para evaluacin audiomtri-
ca. Esta prueba ha demostrado tener sensibilidad
de 80 hasta 96% y especicidad de 90 hasta 98%
contra la audiometra convencional.
Estudios de laboratorio y gabinete
La anamnesis y la exploracin se deben comple-
mentar con pruebas de laboratorio y gabinete.
Cada caso es particular y de acuerdo a los datos
encontrados se debern solicitar las pruebas com-
plementarias ms indicadas. Sin embargo, en una
evaluacin inicial en general se solicitarn los si-
guientes estudios:
Citologa hemtica (biometra, hemograma):
permite identicar y/o corroborar si existe algn
tipo de anemia (la cual no es secundaria al propio
envejecimiento y deber buscarse una causa es-
pecca de acuerdo a los resultados de la historia
clnica y los valores en este estudio. Adems per-
mite conocer la cuenta de leucocitos y su diferen-
cial que ayudar en el diagnstico de infecciones.
Qumica sangunea (glucosa, urea y/o BUN
(nitrgeno ureco en sangre), creatinina, co-
lesterol y triglicridos, albmina): permite iden-
ticar los niveles de glucemia y descartar o sos-
pechar la presencia de hipoglucemia, intolerancia
a la glucosa y diabetes, las cuales se presentan
frecuentemente en el adulto mayor y son tambin
de utilidad para vericar el control en el caso de
que estas enfermedades ya estn diagnosticadas y
tratadas. Hay que tener cuidado en la interpretacin
de la urea y creatinina debido a que la disminucin
de masa muscular (sarcopenia) podra inuir en el
reporte de falsos negativos para la presencia de fa-
lla renal. El colesterol y los triglicridos pueden brin-
dar una aproximacin hacia el diagnstico de dislipi-
demia y decidir su tratamiento farmacolgico o no
farmacolgico en base a los niveles y tipo de ele-
vacin. Especialmente en los pacientes mayores,
los niveles bajos de colesterol total tambin se han
considerado como un marcador de mortalidad. La
albmina puede orientar junto con la evaluacin nu-
tricional sobre la presencia de desnutricin, aunque
vale la pena recordar que el resultado puede verse
afectado en caso de insuciencias orgnicas (he-
ptica, renal, cardiaca) y su sensibilidad al cambio
es baja a diferencia de su precursor pre-albmina.
Electrolitos sricos: es necesaria la determi-
nacin de sodio debido a la frecuencia de des-
equilibrios hidro-electrolticos, ya sea por enfer-
medades o uso inapropiado de medicamentos
(neurolpticos, diurticos, entre otros).
Examen general de orina: resulta de importan-
cia conocer todos los elementos reportados en
este estudio, ya que podra ayudarnos a identi -
car la posibilidad de infeccin de las vas urinarias,
presencia de sangrado, sospecha de litiasis renal,
prdida de protenas y glucosa en orina.
Hormona estimulante de tiroides: debido a la
alta frecuencia de presentacin de las alteraciones
tiroides (principalmente hipotiroidismo) y su pre-
sentacin clnica atpica, debe considerarse una
prueba complementaria necesaria.
Electrocardiograma: sin duda alguna es impor-
tante ya que brinda datos sobre el ritmo, frecuen-
cia, alteraciones en la conduccin, presencia de is-
quemia, lesin, necrosis y detectar y/o corroborar
la presencia de enfermedad cardiaca.
Radiografa de trax: complementa el estudio
cardiovascular y permite complementar el diagns-
tico clnico de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, neumonas (considerar que en ocasiones
debido a la deshidratacin, mala tcnica o cifosis,
pueden no encontrarse los hallazgos radiolgicos
tpicos de la neumona). Presencia de tumores, -
brosis pulmonar, tuberculosis, entre otros.
13
2. EVALUACIN MULTIDIMENSIONAL
Adems de la historia clnica tradicional, la valora-
cin integral incluye otros aspectos que se deben
evaluar en forma sistemtica, ya que existe evi-
dencia de que pueden detectar problemas de sa-
lud de alta frecuencia de presentacin y que son
considerados marcadores de desenlaces negati-
vos en el adulto mayor. Estos aspectos incluyen
la funcionalidad, funcin cognoscitiva, estado de
nimo, evaluacin nutricional y evaluacin social.
Cada uno de estos aspectos se aborda en diferen-
tes mdulos de forma detallada. A continuacin
se revisa solo la importancia de su abordaje.
Valoracin funcional
La evaluacin de la funcin adquiere una dimen-
sin muy especial en la evaluacin de los adultos
mayores. Su frecuencia es alta, y en siete ciuda-
des de Amrica Latina y el Caribe se encontr que
en los adultos mayores la dicultad para realizar
las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) va
desde el 13.8% (Bridgetown) hasta el 23.7% (So
Paulo); la dicultad para realizar las actividades
instrumentales de la vida diaria (AIVD) se presen-
ta entre el 17 (Montevideo) hasta el 40.3% (So
Paulo) de este grupo etario.
Su deterioro puede ser indicador precoz de la en-
fermedad an antes de la aparicin de los snto-
mas clnicos, sirve para cuanticar diferencias en
el impacto de enfermedades sobre el individuo y
tiene un valor especial para evaluar resultados en la
teraputica y la rehabilitacin. Dicha evaluacin se
convierte en un elemento ms para determinar la
ecacia y eciencia de la intervencin mdica.
Existen dominios bsicos que deben ser conside-
rados dentro de la evaluacin funcional: actividades
bsicas de la vida diaria o capacidad para realizar
las tareas de autocuidado; actividades instrumen-
tales de la vida diaria o tareas necesarias para un
funcionamiento independiente en su comunidad; y
la movilidad. Cada uno de estos dominios se puede
evaluar mediante escalas adaptadas y validadas en
diferentes pases en Amrica, que con detalle se
abordarn en captulos posteriores.
Valoracin del estado mental y
afectivo
Estado de nimo
En este rubro destaca la depresin. En siete ciuda-
des de Amrica Latina y el Caribe se encontr que la
14
depresin en los adultos mayores se presenta entre
el 7.0% (Bridgetown) y el 33.4% (Santiago de Chile).
Debido a su frecuencia, la dicultad para su detec-
cin en el primer nivel de atencin, el impacto que
causa sobre el deterioro cognoscitivo, estado fun-
cional, calidad de vida, comorbilidad y mortalidad,
resulta de especial inters su deteccin oportuna y
tratamiento en el primer nivel de atencin. Para su
abordaje en primer nivel de atencin se han descrito
diferentes guas de prctica clnica. Adems de que
existen diferentes escalas de tamizaje que pueden
utilizarse, las que se abordarn posteriormente.
Funcin cognoscitiva
El deterioro cognoscitivo se presenta en Amrica
Latina y el Caribe entre el 1.1% (Montevideo) y el
12.9% (So Paulo).
Los adultos mayores presentan algunos cambios
que pueden considerarse normales en el proce-
so de envejecimiento, entre ellos la necesidad de
mayor tiempo para memorizar cosas y recordar las
ya aprendidas recientemente. De ninguna manera
es normal que pierdan estas capacidades.
Con frecuencia, un adulto mayor o alguna perso-
na cercana a l reere(n) quejas de memoria, y es
nuestra obligacin abordar mediante entrevista deta-
llada y por medio de escalas validadas la evaluacin
de las funciones cognoscitivas (memoria, lenguaje,
juicio, orientacin, clculo, atencin, concentracin,
etc.) Todo esto con la nalidad de saber si el pa-
ciente presenta un envejecimiento cerebral normal
acorde a su edad y escolaridad, o si presenta alguna
enfermedad. Las alteraciones que principalmente se
deben identicar en esta poblacin son el deterio-
ro cognoscitivo leve y la demencia. Los pacientes
con deterioro cognoscitivo presentan un dcit de
memoria y/o pequeos dcit en varias reas cog-
nitivas, pero todos ellos sin deterioro funcional do-
mstico ni laboral y no renen criterios para poder
ser diagnosticados con demencia.
La demencia se caracteriza por el deterioro de
las funciones intelectuales y el compromiso de la
funcionalidad. Ello se asocia regularmente a la al-
teracin de la conducta y del estado de nimo, lo
que contribuye a generar una situacin de depen-
dencia que impacta negativamente en la calidad
de vida (CDV) del paciente y de sus cuidadores.
Por ello resulta importante su evaluacin en la
atencin primaria. Para profundidad en las pro-
piedades clinimtricas de los instrumentos que
pueden ser utilizados para el tamizaje de la fun-
cin cognoscitiva, revisar el captulo sobre prdi-
da de memoria.
Valoracin nutricional
La evaluacin nutricional es un componente b-
sico de la valoracin integral del paciente mayor.
En general, se recomienda preguntar por los h-
bitos de alimentacin (ver instrumentos apropia-
dos para la evaluacin nutricional en el mdulo 5).
Pregunte sobre la actividad fsica que acostumbra
realizar la persona.
Tome los indicadores de la composicin corporal:
peso y talla. La mayor utilidad del peso como me-
dida aislada es saber si el individuo ha disminuido
o aumentado su peso en ms de un 10% en los
ltimos 3 meses. La talla por si sola no es de gran
utilidad. Para estimar la reduccin que la persona
ha sufrido a lo largo del tiempo, la talla actual se
debe comparar con la talla que la persona alcanz
en la juventud. En estos casos existen mtodos
para calcular con gran exactitud la talla original del
adulto mayor (ver mdulo 5).
Valoracin social
En la evaluacin social se debe obtener la siguien-
te informacin: historia social, convivencia, sopor-
te asistencial, situacin econmica, situacin de la
vivienda, calidad de vida del paciente, si existe o
no sobrecarga en el cuidador, y maltrato del adulto
mayor. Para cada uno de estos puntos se han de-
sarrollado diferentes escalas, que son detalladas
en el mdulo correspondiente.
La escolaridad, historia laboral, la situacin ocupa-
cional y econmica actual son aspectos que de-
ben evaluarse. Es tambin imprescindible conocer
la red social y de apoyo (formal (institucional) e
informal (familiar), as como las responsabilidades
familiares o sociales del individuo.
Diagnstico
Obtenidos los datos de la valoracin clnica se pro-
cede a formular un diagnstico o juicio clnico, que
en el caso de un equipo multidisciplinario debe in-
cluir el diagnstico de enfermera y el diagnstico
social del adulto mayor. El diagnstico deber obte-
ner los principales problemas que afectan la salud
del paciente mayor en sus diferentes dimensiones;
deber determinar el impacto funcional que esos
problemas tienen; y conocer cules sern las capa-
cidades residuales con que cuenta el individuo para
enfrentar la enfermedad y recuperar su salud. Estos
son elementos principales en la toma de decisiones.
Tratamiento
Es importante que el adulto mayor est infor-
mado de su condicin y de cmo puede mejorar
o mantener su estado de salud. El tratamiento
debe comenzar con informacin apropiada para
que el paciente pueda entender e incluir orien-
taciones prcticas y as facilitar la adherencia al
protocolo indicado.
Si el tratamiento incluye una prescripcin farmaco-
lgica, hay que tener presente que la prescripcin
debe ser escrita idealmente con letra imprenta y
expresando claramente las dosis indicadas y por
cunto tiempo debe tomarlas. Esta receta debe
leerse junto con el paciente y familiar, si est pre-
sente, para disminuir el riesgo de dudas.
Al nal de la entrevista indique la fecha de cun-
do debe volver a control y no deje de subrayar y
anotar la necesidad de mantener actividad fsica
y buena nutricin como puntos clave para el en-
vejecimiento saludable.
El manejo del paciente geritrico debe integrar
acciones de promocin como las sealadas ante-
riormente y de prevencin de enfermedades y dis-
capacidades. El tratamiento teraputico especco
debe estar acompaado del diseo de un plan de
rehabilitacin que permita la recuperacin o mante-
nimiento de las capacidades funcionales.
CONCLUSIONES
Aunque el tiempo invertido en una adecuada
evaluacin geritrica integral es mayor compa-
rado con el abordaje convencional, los bene -
cios en denitiva son muy importantes.
Las caractersticas especiales que presenta el
adulto mayor que se comentaron en este m-
dulo, as como el abordaje multidisciplinario y
la evidencia en la reduccin de mltiples des-
enlaces negativos con respecto a la salud en el
adulto mayor, justican que en todos los nive-
les de atencin se implemente dicho abordaje
para benecio de esta poblacin.
Una vez evaluado el paciente se debern se-
guir planes de intervencin de acuerdo a las
necesidades de cada uno de ellos, as como de
los recursos disponibles, pero siempre consi-
derando en lo posible al equipo multidisciplina-
rio de atencin en geriatra.
15
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17
Mdulo 3
Evaluacin funcional del adulto
mayor

18
 OBJETIVOS

General: Proporcionar los elementos conceptuales y metodolgicos para

la evaluacin funcional del adulto mayor.

Especcos: Al nalizar el presente mdulo, los participantes sern capa-

ces de:
Valorar la importancia de la funcionalidad y la autonoma en la evaluacin
integral y el pronstico del adulto mayor.
Identicar las escalas para la evaluacin funcional de las personas adultas
mayores y aplicarlas para medir las actividades bsicas e instrumentadas
de la vida diaria, la marcha y el equilibrio.
Conocer las consecuencias del deterioro funcional en el adulto mayor y
las principales causas asociadas con este fenmeno.

1. INTRODUCCIN La evaluacin funcional del adulto mayor es exten-

La funcionalidad, denida como la suma de las ca-
pacidades que requiere un adulto mayor para rea-
lizar por s mismo aquellas actividades indispensa-
bles para poder satisfacer sus necesidades dentro
y fuera de su domicilio, es un fenmeno complejo
y multidimensional, que requiere del equilibrio de
las esferas biolgicas, psicolgicas y sociales de
cada individuo.
Existe interrelacin entre cada una de las esferas
en el mantenimiento de la funcionalidad en los
adultos mayores. Cada una de ellas puede afec-
tar positiva o negativamente la funcionalidad de
un individuo, sin embargo, el deterioro en una
esfera puede ser compensado o agravado por
las otras esferas. Es as que una limitacin en la
fuerza muscular o en la reserva cardiovascular en
un adulto mayor puede ser agravada por un esta-
do depresivo, pero puede ser compensada por un
medio libre de barreras ambientales y el uso de
auxiliares que permitan realizar sus actividades de
forma independiente, los cuales no podran ser ad-
quiridos si no se cuenta con recursos econmicos
propios o facilitados por sus familiares.
sa y compleja, ya que abarca la evaluacin del des-
empeo en las actividades de la vida diaria, movili-
dad, marcha y equilibrio, funcin cognitiva, estado
de nimo, estado nutricional y las redes familiares y
sociales, entre otras. Es por ello que en este mdu-
lo solo se abordan los aspectos fsicos de la funcio-
nalidad, que abarcan la capacidad para desarrollar
las actividades bsicas e instrumentadas de la vida
diaria, la movilidad, la marcha y el equilibrio.
Importancia de la evaluacin
funcional
La evaluacin funcional geritrica est asocia-
da con una mejora de la supervivencia, menor
nmero de hospitalizaciones y das de estancia
hospitalaria, disminucin en los costos de aten-
cin mdica e institucionalizacin, as como me-
jora en el estado funcional y en el pronstico de
los adultos mayores. Adems, la independencia
en las actividades de la vida diaria y la movilidad
estn ntimamente asociadas con una buena au-
topercepcin de la calidad de vida y salud en los
adultos mayores.

19
Los adultos mayores con discapacidad suelen
presentar alteraciones secuenciales en los com-
ponentes fsicos de la funcionalidad, manifestan-
do de forma inicial alteraciones en la marcha y el
equilibrio que pueden comprometer la movilidad
del individuo. Conforme progresa el deterioro de
la funcin, se afectan las actividades instrumenta-
das de la vida diaria y luego las actividades bsi-
cas de la vida diaria, lo que se asocia con la prdi-
da de la autonoma.
La dependencia para cualquiera de las actividades
bsicas e instrumentadas de la vida diaria se en-
cuentra asociada con aumento en la mortalidad
en adultos mayores en comunidad. En el caso de
pacientes hospitalizados, aumenta la mortalidad
intrahospitalaria hasta en dos aos despus de
su egreso. Tiene una relacin bidireccional con
las comorbilidades, ya que enfermedades como
la diabetes mellitus y los trastornos del estado
de nimo pueden afectar negativamente el des-
empeo funcional de los adultos mayores, mien-
tras que el deterioro en las actividades bsicas e
instrumentadas de la vida diaria se asocian con
un control inadecuado y desarrollo de complica-
ciones en pacientes con enfermedades crnicas,
aparentemente asintomticos.
La evaluacin de la marcha y el equilibrio permite
identicar a los adultos mayores con alto riesgo
de presentar una cada y complicaciones asocia-
das a este evento. Las cadas representan en la
actualidad un indicador de salud en los adultos
mayores, ya que su presencia aumenta el riesgo
de muerte y dependencia en las actividades bsi-
cas e instrumentadas de la vida diaria.
2. EL CONTINUO FUNCIONAL
GERITRICO
Despus de nacer y al nalizar las etapas de creci-
miento, cada uno de nuestros rganos y sistemas
corporales cuentan con una reserva mxima para
desempear sus funciones, las que se mantienen
hasta la edad adulta temprana. Habitualmente,
cada rgano y sistema es capaz de realizar sus
funciones si cuenta con ms del 30% de su re-
serva. Se desarrolla un estado de discapacidad
o fragilidad cuando la reserva se encuentra entre
el 20 y 30%; no se maniesta en un estado de
reposo; pero ante cualquier estado de estrs se
torna incapaz de mantener la homeostasis, dete-
riorndose an ms e incrementando el riesgo de
morir. Cuando la reserva funcional se encuentra
20
por debajo del 20%, el rgano o sistema afectado
se vuelve incapaz de mantener la homeostasis en
reposo y se vuelven necesarios tratamientos sus-
titutivos como en el caso de la insuciencia renal,
ya que dicho estado es incompatible con la vida.
Con el paso de los aos los cambios siolgicos
asociados al envejecimiento producen una dis-
minucin en la reserva siolgica de cada uno
de los sistemas corporales, sin embargo, dichos
cambios no afectan la capacidad del organismo
para responder a las necesidad habituales o a si-
tuaciones de estrs que se puedan presentar. Se
puede producir, no obstante, un estado de enve-
jecimiento patolgico o acelerado, condicionado
por la suma de malos estilos de vida, ambientes
desfavorables, enfermedades agudas y compli-
caciones de enfermedades crnicas. El enveje-
cimiento patolgico se asocia a una disminucin
ms pronunciada en la reserva funcional corporal,
que puede no manifestarse en estado de reposo
pero que se evidencia en las situaciones de es-
trs, incapacitando al adulto mayor para responder
de forma adecuada e incrementando la posibilidad
de perder la autonoma e inclusive de morir.
Hamerman propuso el continuo funcional geri-
trico, un proceso por el cual un adulto mayor in-
dependiente desarrolla limitacin en su reserva
funcional, manifestndose por un estado de vul-
nerabilidad o fragilidad que como consecuencia
desarrolla discapacidad. El adulto mayor discapa-
citado expuesto a un medio ambiente desfavora-
ble, desarrolla minusvala, pierde su autonoma y
sufre deterioro progresivo en su reserva orgnica,
alcanzando el estado premuerte caracterizado por
alteraciones en la funcin cognitiva, en la movili-
dad y en el control de esfnteres que pronostican
la proximidad de la muerte. Se establece la impor-
tancia de la evaluacin funcional para la deteccin
de los adultos mayores en riesgo de discapacidad
y dependencia en cada una de las etapas del con-
tinuo, especicndose las intervenciones necesa-
rias para un manejo interdisciplinario.
Factores internos y externos desfavorables se
asocian con la disminucin en la reserva funcional
de un individuo independiente. Esta etapa del con-
tinuo funcional geritrico es el momento ideal para
la deteccin de adultos mayores con alto riesgo de
discapacidad o prdida de la autonoma mediante
la aplicacin de herramientas de tamizaje pobla-
cionales. La tipicacin de los adultos mayores
permitir implementar programas de prevencin
primaria, que eviten una disminucin seria en la
reserva funcional, adems de identicar a los adul-
tos mayores con deterioro funcional severo que
requieran de una evaluacin geritrica integral.
En aquellos individuos con disminucin importan-
te en su reserva funcional, se requerir establecer
mediante la evaluacin funcional integral qu
componentes de sus esferas biolgicas, psicol-
gicas y sociales se encuentran afectados. Se con-
formarn planes individuales de prevencin secun-
daria que busquen limitar el deterioro y evitar el
desarrollo de fragilidad. La falta de intervenciones
adecuadas favorecera que la vulnerabilidad y las
limitaciones funcionales desencadenen la disca-
pacidad. Es indispensable establecer seguimien-
tos de control que permitan revalorar cada uno de
los factores agravantes identicados y asegurar el
cumplimiento del plan de prevencin.
Los adultos mayores con alguna discapacidad re-
querirn de una evaluacin social ms amplia den-
tro de la evaluacin geritrica integral, con el n de
establecer los factores ambientales, familiares y
comunitarios que diculten el mantenimiento de la
independencia. Ya identicados cada uno de estos
factores, se desarrollar de forma individual un pro-
grama de prevencin terciaria que busque brindar
rehabilitacin adecuada a cada una de las limitacio-
nes. Adems, que promueva modicaciones am-
bientales y capacitacin al paciente y a sus cuidado-
res, para permitir una adaptacin y mantenimiento
de la funcionalidad a pesar de la discapacidad, y evi-
tar el desarrollo de un estado de minusvala carac-
terizado por la incapacidad de un adulto mayor para
mantener su independencia en un medio ambiente
desfavorable para su estado de discapacidad.
3. EVALUACIN FUNCIONAL
El manejo integral de los adultos mayores requiere
cambiar de un abordaje basado en las enfermeda-
des, a uno basado en la funcionalidad. La evalua-
cin mdica convencional y los diagnsticos que
son utilizados habitualmente en el primer nivel de
atencin no permiten identicar de forma efectiva
a los adultos mayores en riesgo de discapacidad y
prdida de la autonoma.
La evaluacin de los componentes fsicos de la
funcionalidad en los adultos mayores requiere de
escalas o herramientas que evalen las activida-
des bsicas e instrumentadas de la vida diaria, la
movilidad, la marcha y el equilibrio. Para la aplica-
cin de estas escalas no se necesitan recursos
especiales; solo se requiere la participacin activa
del adulto mayor, sus cuidadores y sus familiares,
para evaluar las actividades que es capaz de reali-
zar el paciente dentro y fuera de su domicilio.
Las herramientas para evaluar las actividades bsi-
cas e instrumentadas de la vida diaria, la movilidad,
la marcha y el equilibrio son de tipo transversal, y
solo evalan al adulto mayor en un momento espe-
cco. Sin embargo, se recomienda que se apliquen
cada 6 a 12 meses, para poder evaluar el compor-
tamiento de cada una de ellas a lo largo del tiempo
y los posibles cambios que permitan identicar a
los adultos mayores con riesgo de discapacidad y
prdida de la autonoma.
Actividades bsicas e instrumentadas
de la vida diaria
Se denen como aquellas actividades que requie-
re realizar un adulto mayor dentro de su domicilio
para satisfacer sus necesidades bsicas persona-
les, indispensables para subsistir. En la tabla 1 se
listan las actividades bsicas de la vida diaria, las
que pueden variar dependiendo de la escala o n-
dice que se utilice para su evaluacin.
Las dos escalas utilizadas con mayor frecuencia
para evaluar las actividades bsicas de la vida dia-
ria son el ndice de Katz y el ndice de Barthel. La
primera de ellas es una escala sencilla, que permite
evaluar a los adultos mayores que viven en comu-
nidad; mientras que la segunda se desarroll para
evaluar la funcionalidad en pacientes con secuelas
de enfermedades neurolgicas. Aunque es aplica-
ble en otros casos, es ms especca en la forma
de evaluar cada uno de los componentes que con-
forman las actividades bsicas de la vida diaria, y
facilita el proceso de aprendizaje de su aplicacin.
ndice de Katz
Publicado por Sydney Katz y colaboradores en el
ao de 1976, el objetivo de la herramienta es la
evaluacin de una serie de actividades bsicas
para la funcin del ser humano; entre ellas, la ca-
pacidad para baarse, vestirse, movilizarse fuera
de cama, usar el sanitario, contener los esfnteres
y alimentarse.
Forma de aplicacin: el ndice de Katz puede ser
aplicado a adultos mayores en comunidad, requi-
riendo de la participacin de algn familiar o cuida-
dor en caso de pacientes con deterioro funcional
severo o alteraciones en la cognicin. Mediante
el interrogatorio del adulto mayor, sus familiares y
cuidadores, se evala si el adulto mayor es capaz
de realizar sin asistencia cada una de las activida-
21
TABLA 1. Componentes que conforman las actividades bsicas e instrumentadas de la vida diaria y la
movilidad.
Actividades bsicas Actividades instrumentadas
Movilidad
de la vida diaria de la vida diaria
1. Baarse 1. Uso del telfono 1. Caminar 500 metros o ms
2. Subir y bajar escaleras para
2. Vestirse 2. Transportacin
llegar a otro piso
3. Transferencias (movilizacin 3. Realizar trabajo pesado en casa
3. Compras
fuera de cama) (por ejemplo, lavar las paredes)
4. Uso del sanitario o equivalente 4. Finanzas
5. Recorrer 50 metros o ms 5. Control de medicamentos
6. Subir escaleras 6. Limpieza del domicilio
7. Continencia de esfnteres 7. Lavado de ropa
8. Alimentacin 8. Preparacin de alimentos

des, existiendo para cada una de ellas distintos
escenarios que permiten identicar si el paciente
es o no independiente.
Interpretacin: existen dos formas en que el n-
dice de Katz puede evaluar: la forma original cuali-
tativa y la forma numrica. La forma original, pro-
puesta por los desarrolladores de la herramienta,
asignaba una letra de la A hasta la H de acuerdo a
las actividades que se encontraban afectadas en
el adulto mayor. Esta forma de evaluacin es con-
fusa, particularmente en el personal de salud que
no est familiarizado con la herramienta, adems
de dicultar la interpretacin de los cambios en
las evaluaciones subsecuentes.
La forma numrica asigna un punto como mximo
a cada una de las actividades en las que el adulto
mayor es independiente, mientras que si requiere
asistencia para alguna de ellas de acuerdo a los
posibles escenarios no se le asignarn puntos. Se
puede obtener una puntuacin mxima de 6 pun-
tos. Se considera independiente al paciente con 6
puntos y totalmente dependiente o con prdida de
la autonoma al paciente con 0 puntos. Entre menor
es la puntuacin que se obtiene, mayor ser la se-
veridad de la dependencia funcional. Se recomien-
da que se detalle en el expediente de cada paciente
qu rubros del ndice se encuentran afectados, para
poder analizar en evaluaciones subsecuentes qu
actividades se deterioraron o pudieron recuperar.
En el cuadro 1 se encuentra un formato para la
aplicacin del ndice de Katz, que incluye los po-
sibles escenarios de dependencia para cada una
de las actividades, as como la forma para evaluar
basada en letras.
Mritos y limitaciones: el ndice de Katz es til
ya que permite al personal de salud unicar el len-
guaje para la evaluacin de las actividades bsicas
de la vida diaria. Sin embargo, evala actividades
que solo afectan a pacientes con compromiso se-
vero de su reserva funcional, y tiene poca sensibi-
lidad para medir pequeos cambios en cada una
de las actividades.
ndice de Barthel
Publicado por Mahoney y Barthel en el ao 1965.
Al igual que la escala de Katz, esta es una herra-
mienta cuyo objetivo es evaluar una serie de acti-
vidades bsicas para la funcin del ser humano. A
diferencia del ndice de Katz, evala por separado
la continencia del esfnter urinario y anal, adems
de evaluar si el adulto mayor es capaz de subir
escaleras y caminar sin asistencia una distancia
mayor de 50 metros. Tiene una alta validez concu-
rrente con el ndice de Katz, y aunque es menos
conocida, suele ser preferida por personal de sa-
lud dedicado a la rehabilitacin.
Forma de aplicacin: puede ser aplicado a adul-
tos mayores en comunidad, especialmente en
aquellos con enfermedades neuromusculares y
musculoesquelticas. Se requiere la participacin
de los adultos mayores, sus cuidadores y familia-
res, particularmente en los pacientes que presen-
ten deterioro funcional y/o cognitivo severo. Se
interroga al paciente y sus acompaantes sobre la
capacidad para realizar sin asistencia cada una de
las actividades a evaluar, especicando en caso
de requerir asistencia de qu forma se le apoya.

22
CUADRO 1. ndice de Katz (actividades bsicas de la vida diaria)
Requiere de asistencia?
S No
(1 punto) (0 puntos)
1. BAO (esponja, regadera o tina)
Escenarios
S: No recibe asistencia (puede entrar y salir de la tina u otra forma de bao).
S: Que reciba asistencia durante el bao en una sola parte del cuerpo (ej. espalda o pierna).
No: Que reciba asistencia durante el bao en ms de una parte.
2. VESTIDO
Escenarios
S: Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistencia.
S: Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto en abrocharse los zapatos.
No: Que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse.
3. USO DEL SANITARIO
Escenarios
S: Sin ninguna asistencia (puede utilizar algn objeto de soporte como bastn o silla de ruedas y/o que pueda
arreglar su ropa o el uso de paal o cmodo).
S: Que reciba asistencia al ir al bao, en limpiarse y que pueda manejar por s mismo el paal o cmodo,
vacindolo.
No: Que no vaya al bao por s mismo.
4. TRANSFERENCIAS
Escenarios
S: Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla sin ninguna asistencia (puede estar utilizando un auxiliar de
la marcha u objeto de soporte).
S: Que pueda moverse dentro y fuera de la cama y silla con asistencia.
No: Que no pueda salir de la cama.
5. CONTINENCIA
Escenarios
S: Control total de esfnteres.
S: Que tenga accidentes ocasionales que no afectan su vida social.
No: Necesita ayuda para supervisin del control de esfnteres, utiliza sonda o es incontinente.
6. ALIMENTACIN
Escenarios
S: Que se alimente por solo sin asistencia alguna.
S: Que se alimente solo y que tenga asistencia solo para cortar la carne o untar mantequilla.
No: Que reciba asistencia en la alimentacin o que se alimente parcial o totalmente por va enteral o
parenteral.
CALIFICACIN CUALITATIVA
[A] Independenciaen todas las funciones.
[B] Independenciaen todas las funciones menos en una.
[C] Independencia en todo menos en baarse y otra funcin adicional.
[D] Independencia en todo menos baarse, vestirse y otra funcin adicional.
[E] Dependenciaen el bao, vestido, uso del sanitario y otra funcin adicional.
[F] Dependencia en el bao, vestido, uso del sanitario, transferencias y otra funcin adicional.
[G] Dependiente en las seis funciones.
[H] Dependencia en dos funciones pero que no clasican en C, D, E y F.

PUNTUACIN TOTAL NUMRICA LETRA

____ / 6 [ ]

23
Intepretacin: para cada una de las actividades
a evaluar se cuenta con distintos escenarios que
evalan si el adulto mayor es independiente para
realizarla, requiere algo de asistencia o es incapaz
de llevarla a cabo. A cada uno de los escenarios
se le asigna una puntacin que puede ir de 0 a
15 puntos dependiendo del rubro. Al nalizar la
evaluacin de cada una de las actividades, se su-
marn los puntos obtenidos en cada uno de los
rubros hasta obtener un mximo de 100 puntos.
Se considera independiente al paciente con 100
puntos y totalmente dependiente al paciente con
0 puntos. Entre menor sea la puntuacin obtenida
mayor ser la dependencia funcional. No es una
escala continua, lo cual signica que una variacin
de 5 puntos en la zona alta de puntuacin (ms
cercana a la independencia) no es semejante al
mismo cambio en la zona baja (ms cerca de la
dependencia). De acuerdo a la puntuacin obteni-
da, se puede evaluar la severidad de la dependen-
cia funcional de la siguiente manera:
Leve: t 60 puntos
Moderada: 40 a 55 puntos
Grave: 20 a 35 puntos
Severa o total: < 20 puntos
El cuadro 2 presenta un formato para la aplica-
cin del ndice de Barthel, especicando la pun-
tuacin asignada para cada uno de los posibles
escenarios en cada una de las actividades bsi-
cas de la vida diaria.
Mritos y limitaciones: es una herramienta fcil
de utilizar e interpretar por el personal de salud no
capacitado, si bien es ms extensa y especca
que el ndice de Katz, permite evaluar con mayor
facilidad cada una de las actividades incluidas. En
lo que respecta a la comparacin con evaluacio-
nes previas o subsecuentes, permite identicar
los cambios en la severidad en la dependencia
funcional. Sin embargo, su forma de reporte no
permite establecer la severidad con la que se en-
cuentran afectados cada uno de los rubros, por lo
que es recomendable especicar en el expedien-
te del paciente qu actividades bsicas se encon-
traban afectadas en cada evaluacin.
Actividades instrumentadas
de la vida diaria
Se denen como las actividades que el adulto ma-
yor requiere realizar dentro y fuera de su domicilio
para obtener los recursos necesarios de su medio
ambiente o comunidad para satisfacer sus nece-
sidades bsicas. Son actividades de mayor rango
24
que las actividades bsicas de la vida diaria, y su
nombre se debe a que necesitan del uso de herra-
mientas o instrumentos para poderlas llevar aca-
bo. La escala de Lawton es la herramienta ms
utilizada para evaluar las actividades instrumenta-
das de la vida diaria.
Escala de Lawton
Publicada en 1969 por Lawton y Brody, el obje-
tivo de esta herramienta es evaluar una serie de
actividades que el adulto mayor que vive en una
comunidad de tipo urbano requiere desempear,
necesitando integridad en sus esferas biolgicas
y sociales, primordialmente. Las actividades eva-
luadas incluyen la capacidad para utilizar el tel-
fono, transportarse en vehculos motorizados a
lugares distantes, realizar compras, controlar el
consumo de medicamentos, manejar las nan-
zas, realizar la limpieza del domicilio, lavar su
ropa y preparar sus alimentos.
Forma de aplicacin: aunque fue diseada para
aplicarse en comunidades urbanas, en la actua-
lidad tambin se utiliza en comunidades rurales,
aunque los recursos disponibles pueden afectar el
resultado nal. Se requiere la participacin activa
del adulto mayor, sus familiares y sus cuidadores,
particularmente cuando el paciente presente dete-
rioro cognitivo y/o funcional severo. Se interroga
al paciente y a sus acompaantes sobre la nece-
sidad de asistencia para la realizacin de cada una
de las actividades. En el caso de requerir asisten-
cia se deber evaluar en qu consiste la ayuda.
Cuando los varones evaluados requieren asisten-
cia para la preparacin de alimentos, la limpieza
de su domicilio o el lavado de la ropa, se deber
interrogar si en etapas previas de su vida fue res-
ponsable de realizar dichas o actividad o si jams
las realiz por el contexto cultural donde vivi.
En lo que respecta al resto de las actividades, par-
ticularmente en los adultos mayores que residen
en comunidades rurales, la inexistencia de los re-
cursos necesarios para realizar cada una de ellas
no afectar la evaluacin de sus capacidades, sino
que deber ser tomado en cuenta por el personal
de salud al considerar la severidad de la depen-
dencia funcional.
Interpretacin: se asignar un punto a cada una
de las actividades en las que el paciente no re-
quiera de asistencia. Existen distintos escenarios
para cada una de las actividades con las cuales el
personal de salud puede decidir si considera inde-
pendiente o dependiente en cada una de ellas al
CUADRO 2. ndice de Barthel(actividades bsicas de la vida diaria)
BAO/DUCHA
Independiente: se baa completo en ducha o bao. Entra y sale del bao sin ayuda, sin ser supervisado.
Dependiente: Necesita ayuda o supervisin.
VESTIDO
Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa, amarrarse los zapatos, abotonarse y colocarse otros
complementos sin necesitar ayuda.
Ayuda: necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de las tareas en un tiempo razonable sin ayuda.
Dependiente: necesita ayuda para la mayora de las tareas.
ASEO PERSONAL
Independiente:realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna. Incluye lavarse la cara y las manos,
peinarse, lavarse los dientes, maquillarse y afeitarse.
Dependiente:necesita alguna ayuda para alguna de estas actividades.
USO DEL RETRETE (TAZA DE BAO)
Independiente: usa el retrete o taza de bao. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo.
Ayuda: necesita ayuda para mantener el equilibrio sentado, limpiarse, ponerse o quitarse la ropa.
Dependiente: necesita ayuda completa para el uso del retrete o taza de bao.
USO DE ESCALERAS
Independiente:sube o baja escaleras sin supervisin, puede utilizar el barandal o bastn si lo necesita.
Ayuda: necesita ayuda fsica o supervisin para subir o bajar escaleras.
Dependiente: es incapaz de subir y bajar escaleras, requiere de ascensor o de ayuda completa.
TRASLADO CAMA-SILLN
Independiente: no necesita ayuda. Si usa silla de ruedas se traslada a la cama independientemente.
Mnima ayuda:incluye supervisin o una pequea ayuda para el traslado.
Gran ayuda:requiere de gran ayuda para el traslado (de una persona fuerte o entrenada). Es capaz de
permanecer sentado sin ayuda.
Dependiente:requiere de dos personas o una gra de transporte. Es incapaz de permanecer sentado.
DESPLAZAMIENTO
Independiente: puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisin. Puede utilizar
cualquier ayuda mecnica, excepto un andador. Si utiliza prtesis, puede ponrsela y quitrsela solo.
Ayuda: puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisin por otra persona (fsica o
verbal), o utiliza andador.
Independiente en silla de ruedas: propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros sin ayuda ni supervisin.
Dependiente: no camina solo o no propulsa su silla solo.
CONTROL DE ORINA
Continente: no presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, es capaz de atender solo su
cuidado.
Incontinencia ocasional: como mximo, un episodio de incontinencia en 24 horas. Necesita ayuda para el
cuidado de la sonda o el colector.
Incontinente: episodios de incontinencia con frecuencia ms de una vez en 24 horas. Incapaz de manejarse
solo con sonda o colector.
CONTROL DE HECES
Continente: no presenta episodios de incontinencia. Si usa enemas o supositorios, se los administra solo.
Incontinente ocasional: episodios ocasionales una vez por semana. Necesita ayuda para usar enemas o
supositorios.
Incontinente: ms de un episodio por semana.

25
adulto mayor. Se puede obtener una puntuacin
mxima de ocho puntos, para el adulto mayor in-
dependiente; y de cero puntos, para el paciente
totalmente dependiente. En el caso de varones
que nunca han participado en las actividades de
limpieza, lavado de ropa y preparacin de alimen-
tos, se deber quitar un punto a la mxima pun-
tuacin posible y no ser considerados para el an-
lisis de la dependencia funcional. Al igual que en
las otras escalas que evalan las actividades de la
vida diaria, se requerir que se especique en el
expediente del paciente qu rubros se encontra-
ron afectados, con el n de poder comparar los
resultados de evaluaciones subsecuentes.
En el cuadro 3 se encuentra un formato para la apli-
cacin de la escala de Lawton, donde se incluyen
cada uno de los posibles escenarios que permitirn
determinar si el adulto mayor es dependiente o inde-
pendiente en cada una de las actividades.
Mritos y limitaciones: la principal limitacin de
la escala es que fue diseada para un ambiente
urbano, adems de que algunas de las actividades
pueden estar afectadas por el nivel socioecon-
mico y escolaridad del adulto mayor. Esta herra-
mienta requerir de adaptaciones en el futuro, ya
que se debern considerar los instrumentos que
surgieron despus del desarrollo de la escala y
que se volvieron indispensables en el estilo de
vida de la sociedad actual, como la computado-
ra y los telfonos mviles. Ante todo, es por el
momento una herramienta muy til para evaluar
cmo las alteraciones en las esferas biolgicas,
psicolgicas y sociales de los adultos mayores
pueden afectar en las actividades que se suelen
realizar de forma cotidiana en la vida diaria.
Movilidad
La habilidad de los adultos mayores para realizar
las actividades bsicas e instrumentadas de la
vida diaria depende de su capacidad para despla-
zarse con seguridad y efectividad. La movilidad,
denida como la capacidad de un individuo para
desplazarse de un lugar a otro, requiere de inte-
gridad en los rganos de los sentidos, el sistema
musculoesqueltico y el sistema nervioso central
y perifrico. Las alteraciones en la movilidad sue-
len preceder el deterioro en las actividades bsi-
cas e instrumentadas de la vida diaria, siendo una
herramienta til para la deteccin de adultos ma-
yores con desacondicionamiento fsico, riesgo de
lesin y posibilidad de deterioro funcional.
La exploracin neurolgica convencional es insu-
26
ciente para evaluar la movilidad, y generalmente
requiere del anlisis de la marcha, el equilibrio, la
capacidad de transferencia y la funcin articular.
Los reactivos incluidos en la escala de Rosow y
Breslau buscan identicar la capacidad del adulto
mayor en comunidad para poder realizar algunas
actividades que se asocian con integridad en la
marcha, el equilibrio, la fuerza muscular, la reser-
va cardiorrespiratoria, la funcin articular y del sis-
tema nervioso central y perifrico. Esto permite
identicar con facilidad a aquellos adultos mayo-
res con riesgo de deterioro funcional y con necesi-
dad de una evaluacin de la marcha y el equilibrio
a mayor profundidad.
Escala de Rosow-Breslau
Publicada en 1966 por Rosow y Breslau, esta
herramienta pretende detectar la limitacin para
realizar una serie de actividades cotidianas que se
pueden asociar con dependencia funcional y de-
sarrollo de discapacidad en los adultos mayores
en comunidad. Las actividades evaluadas son la
capacidad para recorrer 500 metros sin asistencia
y sin detenerse; la capacidad de subir y bajar es-
calaras para llegar a otro piso sin asistencia; y la
capacidad para realizar trabajo en casa ejemplica-
do, como el lavar las paredes o realizar actividades
de jardinera.
Forma de aplicacin: aunque fue diseada para
autoaplicacin, es recomendable que sea aplicada
por el personal de salud. Requiere de la partici-
pacin del adulto mayor, sus cuidadores y fami-
liares, particularmente en aquellos pacientes con
deterioro cognitivo o funcional importante. Se les
cuestionar si pueden o no realizar cada una de las
actividades sin requerir asistencia. En caso de re-
querir asistencia en alguna de ellas, es recomen-
dable indagar los motivos.
Interpretacin: se le asigna un punto por cada
una de las tres actividades que pueda realizar de
forma independiente, con un mximo de tres pun-
tos en total para la escala, considerndose con bajo
riesgo de alteraciones en la movilidad si logra los
tres puntos o con alta probabilidad de alteraciones
serias en la movilidad si no logra obtener ningn
punto (cero puntos). Esta no es una escala cuanti-
tativa continua, por lo que se debe especicar en el
expediente del paciente cul de las actividades se
encontraba afectada y porqu motivo requera de
asistencia, para poder ser comparado con evalua-
ciones previas o futuras. En el cuadro 4 se encuen-
tra un formato para la aplicacin de esta escala.
CUADRO 3. Escala de Lawton (actividades instrumentadas de la vida diaria)
Requiere de asistencia?
S No
(1 punto) (0 puntos)
1- CAPACIDAD PARA USAR EL TELFONO
Escenarios
S: Lo opera por iniciativa propia, lo marca sin problemas.
S: Marca solo unos cuantos nmeros bien conocidos.
S: Contesta el telfono pero no llama.
No: No usa el telfono.
2 - TRANSPORTE
Escenarios
S: Se transporta solo.
S: Se transporta solo, nicamente en taxi pero no puede usar otros recursos.
S: Viaja en transporte colectivo acompaado.
No: Viaja en taxi o en auto acompaado.
No: No sale.
3 - MEDICACIN
Escenarios
S: Es capaz de tomarla a su hora y dosis correcta.
No: Se hace responsable solo si le preparan por adelantado.
No: Es incapaz de hacerse cargo.
4 - FINANZAS
Escenarios
S: Maneja sus asuntos independientemente.
No: Solo puede manejar lo necesario para pequeas compras.
No: Es incapaz de manejar dinero.
5 - COMPRAS
Escenarios
S: Vigila sus necesidades independientemente.
No: Realiza independientemente solo pequeas compras.
No: Necesita compaa para realizar cualquier compra.
No: Incapaz de realizar cualquier compra.
6 - COCINA
Escenarios
S: Planea, prepara y sirve los alimentos correctamente.
No: Prepara los alimentos solo si se le provee lo necesario.
No: Calienta, sirve y prepara, pero no lleva una dieta adecuada.
No: Necesita que le preparen los alimentos.
7 - CUIDADO DEL HOGAR
Escenarios
S: Mantiene la casa solo o con ayuda mnima.
S: Efecta diariamente trabajo ligero ecientemente.
S: Efecta diariamente trabajo ligero sin eciencia.
S: Necesita ayuda en todas la actividades.
No: No participa.
8 - LAVANDERA
Escenarios
S: Se ocupa de su ropa independientemente.
S: Lava solo pequeas cosas.
No: Todo se lo tienen que lavar.
PUNTUACIN TOTAL _____ /8

27
Mritos y limitaciones: aunque es una herra-
mienta poco especca, s cuenta con adecuada
sensibilidad para la evaluacin de las alteraciones
de la movilidad, particularmente dentro de una
consulta en el primer nivel de atencin, ya que
permite de forma rpida y sencilla determinar si el
adulto mayor es capaz de desplazarse con segu-
ridad en su medio. Por ello, su aplicacin se debe
incluir en el interrogatorio habitual que se realiza
en cada consulta.
Marcha y equilibrio
Las alteraciones en la marcha y el equilibrio, as
como las cadas, predicen el deterioro funcional y
aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad en
los adultos mayores. Se estima que una de cada
tres personas de 65 aos o ms tiene un episodio
de cadas cada ao, con consecuencias leves a
severas. La mitad de estos individuos se caer en
ms de una ocasin. Cerca de 10 a 15% de las
cadas resultan en lesiones serias, que represen-
tan la quinta causa de muerte no intencionada en
los adultos mayores. Entre las lesiones ms serias
se encuentra la fractura de cadera, ya que 75% de
los ancianos que la padecen no logran recuperar
su funcionalidad previa. Las cadas representan
10% de las visitas al departamento de urgencias
y 6% de las hospitalizaciones urgentes en adultos
mayores. Adems, las cadas se asocian con de-
terioro en las funciones bsicas e instrumentadas
de la vida diaria y movilidad, e incrementan el ries-
go de ser institucionalizados.
Existen distintas herramientas y parmetros que
permiten al personal de salud identicar proble-
mas en la marcha y el equilibrio de los adultos ma-
yores, as como identicar aquellas personas con
alto riesgo de presentar una cada. La evaluacin
CUADRO 4. Escala de Rosow-Breslau (movilidad)
Requiere de asistencia?
S No
(1 punto) (0 puntos)
1. Sube y baja escaleras para
llegar al siguiente piso
2. Es capaz de caminar
500 metros sin detenerse
3. Realiza trabajo pesado en casa
(ej. lavar paredes)
PUNTUACIN TOTAL _____ /3
28
del desempeo de la movilidad, POMA (del ingls
performance-oriented mobility assessment), es
la herramienta ms conocida para la evaluacin
de la marcha y equilibrio en los adultos mayores.
Si bien es una herramienta til en el proceso de
aprendizaje, el tiempo que requiere para su apli-
cacin diculta su uso generalizado en el primer
nivel de atencin. Las alteraciones en otros par-
metros como la velocidad de la marcha, la longitud
de alcance y la prueba de Romberg modicada,
han sido asociadas con aumento en el riesgo de
cadas, alteraciones en las actividades de la vida
diaria y desarrollo de discapacidad. Estos par-
metros pueden ser evaluados en forma rpida, y
permiten incluir de manera habitual en la consulta
mdica de primer nivel la valoracin de la marcha
y el equilibrio, as como el riesgo de cadas.
POMA (evaluacin de la movilidad orientada
en el desempeo)
Publicada por Tinneti en 1986, la prueba de Tin-
neti es una herramienta que permite evaluar
cada uno de los componentes de la marcha y el
equilibrio en los adultos mayores. Est conforma-
da por dos secciones: la primera que evala el
equilibrio, y la segunda, la marcha. Los parme-
tros utilizados en la evaluacin del equilibrio son
el equilibrio sentado; la forma de levantarse; el
equilibrio inmediato al levantarse; el equilibrio de
pie; el equilibrio con los ojos cerrados y los pies
juntos; el equilibrio al ser empujado con suavi-
dad; el giro en 360; y la forma de sentarse. Los
parmetros utilizados para evaluar la marcha son
el inicio de la marcha, la altura del paso, la longi-
tud del paso, la simetra del paso, la continuidad
del paso, el patrn de desviacin, el movimiento
del tronco, el plano de sustentacin y la capaci-
dad para girar mientras camina en 180.
Forma de aplicacin: se requiere de la partici-
pacin activa del adulto mayor, sus cuidadores y
familiares. Se necesita supervisar y acompaar al
adulto mayor a lo largo de toda la evaluacin, ya
que existe el riesgo inminente de sufrir una ca-
da. Se cuenta con los posibles escenarios para
cada una de las maniobras realizadas, permitiendo
al personal de salud analizar claramente qu ele-
mentos se encuentran afectados.
Para la evaluacin del equilibrio se requiere de una
silla rme sin descansa brazos. Se evala inicial-
mente el equilibrio que mantiene el paciente sen-
tado. En un segundo tiempo se solicita al adulto
mayor que se coloque de pie para evaluar la forma
en que se levanta y la estabilidad que mantiene
de pie en los primeros 5 segundos y posterior-
mente. Ya de pie, se solicita que coloque un pie
junto al otro tocndose los talones. Se le pide
que cierre los ojos. Manteniendo los pies juntos
y con los ojos cerrados, se solicita a los familiares
y cuidadores que se coloquen por detrs de l,
mientras el personal de salud procede a empujarlo
suavemente en el esternn. Una vez que el adulto
mayor haya recuperado su posicin de pie y se
mantenga en equilibrio, se le solicita que realice
un giro en 360, supervisado en todo momento
por sus acompaantes. Por ltimo, se solicita al
paciente que se siente en la silla y se evala la
forma en que lo hace.
Para la evaluacin de la marcha, se recomienda
encontrarse en un pasillo o una habitacin con al
menos cuatro a cinco metros de longitud, sin ba-
rreras arquitectnicas o ambientales que diculten
su desplazamiento. Nuevamente, el adulto mayor
deber ser acompaado y supervisado por sus fa-
miliares y cuidadores para poder asistirlo en caso
de presentar un conato de cada. El personal de sa-
lud solicitar al adulto mayor que camine a travs
del pasillo o habitacin con su velocidad habitual,
gire y vuelva nuevamente al sitio donde comenz.
El paciente deber utilizar el auxiliar de la marcha
que habitualmente ocupa. Mientras que el paciente
realiza el recorrido de ida y vuelta con el giro inclui-
do, el personal de salud evaluar cada una de las
maniobras de esta seccin de la prueba.
Interpretacin: tanto la seccin de equilibrio,
como la de la marcha estn conformadas por ocho
maniobras o secciones. Dependiendo de la manio-
bra se podrn obtener 0, 1 2 puntos, de acuerdo
al escenario que ejemplique cmo se desempe-
el adulto mayor durante la prueba. En el apar-
tado de equilibrio se pueden obtener un mximo
de 16 puntos, considerndose que el adulto mayor
no tiene alteraciones en el equilibrio cuando obtie-
ne los 16 puntos, y presenta afeccin severa del
equilibrio cuando obtiene 0 puntos. En el apartado
de marcha se puede obtener un mximo de doce
puntos, considerndose que el adulto mayor no
presenta alteraciones en la marcha si se obtienen
los doce puntos, y presenta afeccin severa de la
marcha si obtiene cero puntos. Mientras ms baja
sea la puntuacin que obtenga el adulto mayor en
los dos componentes de la prueba, ms riesgo
tendr de presentar una cada.
En el cuadro 5 se muestra un formato para la apli-
cacin de la herramienta, incluyendo cada uno de
los posibles escenarios de desempeo para cada
maniobra, as como su puntuacin correspondien-
te. Al nalizar la prueba se sumarn las puntuacio-
nes obtenidas en ambas secciones para obtener
la puntuacin total y estimar el riesgo de cada
para cada paciente. La puntuacin total mxima
es de 28 puntos, considerndose con bajo riesgo
de cadas a los adultos mayores que hayan obteni-
do 25 a 28 puntos; moderado riesgo de cadas con
19 a 24 puntos; y alto riesgo de cadas con menos
de 19 puntos.
Mritos y limitaciones: a pesar de ser la herra-
mienta ms descriptiva y til en el proceso de
aprendizaje de la evaluacin de la marcha y el
equilibrio en los adultos mayores, con una bue-
na sensibilidad y especicidad para identicar el
riesgo de cadas, requiere entre 15 a 20 minutos
para ser aplicada por personal experto, por lo que
no es una herramienta prctica para su aplicacin
cotidiana en la consulta de primer nivel de aten-
cin. Sin embargo, requiere ser conocida y asi-
milada por todo aquel que brinde atencin a los
adultos mayores, para poder evaluar con certeza
el riesgo de cadas, la marcha y el equilibrio, al
utilizar otras herramientas ms simples que se
abordan ms adelante.
Levntate y anda convencional (up & go) y cro-
nometrada (timed up & go) (ver gua de Cadas)
Prueba de Romberg modicada
Tradicionalmente, la prueba de Romberg es utiliza-
da en casos de vrtigo y trastornos del equilibrio,
y sirve para diferenciar entre causas cerebelosas y
vestibulares. Sin embargo, la maniobra puede mo-
dicarse para evaluar el equilibrio en los adultos
mayores, es complemento de la prueba levnta-
te y anda, y sirve para identicar a los adultos
mayores con alteraciones del equilibrio y riesgo
elevado de presentar una cada.
4. TRAYECTORIAS FUNCIONALES
El deterioro funcional, denido como la prdida
de la capacidad para realizar una o ms de las
actividades bsicas e instrumentadas de la vida
diaria, es un importante indicador de morbilidad
y mortalidad en los adultos mayores. El deterio-
ro funcional debe ser considerado como un signo
vital alterado, ya que su presencia representa una
seal de alarma para el personal de salud, siendo
necesaria la evaluacin a profundidad del adulto
29
CUADRO 5. Evaluacin de la marcha orientada en el desempeo(POMA, Tinneti)
EQUILIBRIO
Se solicita al adulto mayor que se siente en una silla rme sin descansa brazos. Posteriormente se evaluarn
cada unade las siguientes maniobras.
MANIOBRA ESCENARIO PUNTOS
0 = Incapaz de mantener su posicin (se desliza
marcadamente hacia el frente o se inclina hacia el
frente o hacia el lado).
Equilibrio sentado
1= Se inclina levemente, requiere sujetarse de la silla
para mantenerse erguido.
2=Se sienta con estabilidad, erguido y con seguridad.
0 = Incapaz de levantarse sin asistencia.
1= Capaz de levantarse utilizando los brazos, o
Al levantarse requiere de mltiples intentos para hacerlo.
2= Capaz de levantarse suavemente sin utilizar los
brazos en un solo intento.
0 = Inestable, se tambalea, mueve los pies, marcado
balanceo del tronco, se apoya en objetos.
Equilibrio de pie inmediato
1= Estable pero usa andador o bastn, o se tambalea
(primeros 5 segundos tras
levemente pero se recupera sin apoyarse en un
levantarse)
objeto.
2= Estable sin andador, bastn u otro soporte.
0 = Inestable.
1= Estable con amplio plano de sustentacin o
Equilibrio de pie (despus de 5
requiere de bastn, andador y otro soporte.
segundos tras levantarse)
2= Estable con un plano de sustentacin estrecho sin
necesidad de soporte.
0 = Inestable.
1= Estable con amplio plano de sustentacin o
Equilibrio de pie con los ojos
requiere de bastn, andador y otro soporte.
cerrados y los pies juntos
2= Estable con un plano de sustentacin estrecho sin
necesidad de soporte.
0 = Se empieza a caer, requiere de asistencia para
evitar caerse.
Prueba del tirn (se empuja
1= Requiere de ms de 2 pasos hacia atrs para evitar
suavemente al adulto mayor en
caerse.
el esternn)
2= Estable, necesita 2 pasos o menos hacia atrs para
mantener el equilibrio.
0 = Inestable, requiere de soporte.
1= Estable con pasos discontinuos (deposita un pie en
Giro de 360 el piso antes de levantar el otro).
2= Estable sin necesidad de soporte, pasos
continuos.
0 = Inseguro (evala mal la distancia, cae sobre la
silla).
Al sentarse 1= Utiliza los brazos para sentarse o lo realiza sin
suavidad.
2= Seguro. Movimientos suaves.
PUNTUACIN TOTAL EQUILIBRIO _____ /16
(Contina)

30
(Continuacin)
MARCHA
El adulto mayor se para junto con el evaluador, se le indica que despus de decir adelante deber caminar
a lo largo de la habitacin o el pasillo a su velocidad habitual, que gire y regrese al punto donde inici la
prueba. El adulto mayor deber utilizar el auxiliar de la marcha que suele ocupar. Se evalan las siguientes
caractersticas de la marcha. En la evaluacin de la altura y longitud del paso se deber asignar puntuacin
independiente al pie derecho e izquierdo, que se sumarn para la puntuacin de cada maniobra.
MANIOBRA ESCENARIO PUNTOS
Inicio de la marcha (despus 0 = Duda o requiere de mltiples intentos para iniciar.
de decir adelante) 1= No duda.

IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO

Pie derecho:

PIE
0 = No se levanta por completo del piso o se levanta
exageradamente (por arriba del maleolo medial izquierdo).
1= Se levanta por completo del piso.
Altura del paso
Pie izquierdo:
0 = No se levanta por completo del piso o se levanta

PIE
exageradamente (por arriba del maleolo medial derecho).
1= Se levanta por completo del piso.

PIE
Pie derecho:
0 = Al avanzar el pie derecho no sobrepasa al pie izquierdo.
1= Al avanzar el pie derecho sobrepasa al pie izquierdo.
Longitud del paso
Pie izquierdo:
0 = Al avanzar el pie izquierdo no sobrepasa al pie derecho.

PIE
1= Al avanzar el pie izquierdo sobrepasa el pie derecho.

0 = La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo no son

iguales.
Simetra del paso
1= La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo son
iguales.
0 = Los pasos son discontinuos o se detiene mientras camina.
Continuidad del paso
1= Los pasos aparentan ser continuos.
0 = Marcada desviacin hacia uno o ambos lados.
Desviacin de 1= Desviacin leve o moderada hacia uno o ambos lados, o
la trayectoria marcha recta utilizando un auxiliar o soporte.
2= Marcha recta sin utilizar un auxiliar o soporte.
0 = Balanceo marcado. Flexiona las rodillas o el tronco. Usa los
brazos para mantener el equilibrio.
Balanceo del tronco 1= Se mantiene estable el tronco sin balanceo, no exiona las
rodillas ni utiliza los brazos para equilibrarse. No utiliza auxiliar
de la marcha.
Plano de sustentacin 0 = Los talones se mantienen separados mientras camina.
(distancia entre ambos pies) 1= Los talones casi se tocan mientras caminan.
0 = Se tambalea. Movimientos discontinuos o pausados.
Giro de 180 caminando
1= Movimiento suave y contino.
PUNTUACIN TOTAL MARCHA _____ /12
RIESGO DE CADAS (puntuacin total): PUNTUACIN TOTAL = PUNTUACIN EQUILIBRIO + PUNTUACIN MARCHA
Riesgo alto: < 19 puntos
Riesgo moderado: 19 a 24 puntos = +
Riesgo bajo: 25 a 28 puntos

31
mayor afectado para identicar las causas que lo
estn condicionando, dado que la consecuencia
nal del deterioro funcional en el adulto mayor es
la muerte.
En la gura 1 se pueden observar las distintas tra-
yectorias que puede tener la funcionalidad hasta
la muerte, dependiendo de la enfermedad que
presenta el individuo. La primera de ellas repre-
senta la muerte sbita, donde el adulto mayor no
sufre deterioro en su funcionalidad hasta que se
presenta la muerte.
En la enfermedad terminal el individuo ha man-
tenido su funcionalidad previamente, pero tras
exponerse a la enfermedad que condiciona el de-
terioro funcional representado por las neoplasias
en estadios terminales, se produce un descenso
estrepitoso de la funcionalidad, hasta que el adul-
to mayor muere.
La trayectoria de la falla orgnica es la ms frecuen-
te en los pacientes con enfermedades crnicas
FIGURA 1. Trayectorias funcionales hasta la muerte (modicada de Lunney JR, Lynn J, Hogan C. Proles of
older medicare decendents. J Am Geriatr Soc 2002; 50; 1108-1112).
ALTA
FUNCIONALIDAD
Muerte
BAJA
Muerte sbita
ALTA
FUNCIONALIDAD
Muerte
BAJA
Falla orgnica
32
no transmisibles (hipertensin arterial sistmica,
diabetes mellitas, dislipidemia, etc) y sus com-
plicaciones (cardiopata isqumica, insuciencia
cardiaca, insuciencia renal crnica, enfermedad
vascular cerebral, etc). El deterioro funcional se
presenta de forma paulatina, con episodios donde
aumenta momentneamente la velocidad del de-
terioro a consecuencia de enfermedades agudas
o de la aparicin de nuevas complicaciones crni-
cas. Aunque el manejo de dichas complicaciones
suele permitir una recuperacin parcial de la fun-
cionalidad, difcilmente se alcanza la independen-
cia y se asocia con el desarrollo de discapacidad.
Este deterioro escalonado contina presentndo-
se hasta que el paciente muere a consecuencia
de la disminucin en la reserva funcional orgnica.
Por ltimo, el adulto mayor con fragilidad repre-
senta la trayectoria funcional ms afectada, ya que
son los individuos que presentan mayores altera-
ciones en su funcionalidad a lo largo del camino,
Muerte
Enfermedad terminal
Muerte
Fragilidad
sufriendo deterioro progresivo paulatino de su fun-
cin, con discapacidad y prdida de la autonoma de forma simultnea pueden desarrollar efectos
hasta que mueren.
El conocimiento de estas trayectorias funcionales
no debe de ser excusa para que el personal de
salud discrimine a los adultos mayores afectados,
y limite los recursos que se utilicen para su aten-
cin. Por el contrario, debe rearmar la importan-
cia de la evaluacin funcional en el adulto mayor,
orientada en la deteccin oportuna y temprana
de los distintos factores que estn condicionando
que sufra de disminucin en su reserva funcional y
desarrolle discapacidad. Adems, debe brindar los
recursos necesarios para que un equipo multidis-
ciplinario establezca las medidas de tratamiento y
rehabilitacin requeridas para recuperar o mante-
ner la funcin, o en su defecto retrasar al mxi-
mo su deterioro, teniendo como meta una buena
calidad de vida y autopercepcin de salud para el
adulto mayor, sus familiares y sus cuidadores.
Evaluacin del deterioro funcional
El deterioro funcional puede ser clasicado de
acuerdo a su tiempo de evolucin; se considera
agudo cuando tiene un inicio sbito con evolucin
de das o semanas; y subagudo cuando tiene un
inicio insidioso con una evolucin de meses. Tam-
bin se puede presentar un deterioro funcional cr-
nico, particularmente en aquellos individuos con
enfermedades neurodegenerativas o compromiso
importante en su reserva funcional orgnica, don-
de el tratamiento multidisciplinario solo asegura la
disminucin en la velocidad de progresin, pero
no evita que el deterioro contine. El personal de
salud tiene la responsabilidad de identicar en sus
unidades de atencin primaria a aquellos adultos
mayores que presentan deterioro funcional agudo o
subagudo, ya que pueden requerir su referencia al
segundo o tercer nivel de atencin para establecer
un diagnstico especco y/o para poder recibir el
tratamiento requerido para su condicin.
Deterioro funcional agudo
Dos de las principales causas de deterioro fun-
cional agudo en los adultos mayores son los pro-
cesos infecciosos agudos y los efectos adversos
asociados a frmacos. La neumona y las infeccio-
nes de las vas urinarias pueden no manifestarse
con claridad en adultos mayores frgiles, en quie-
nes el compromiso funcional es la nica seal de
que existe un problema. Por otra parte, los adultos
mayores que utilizan tres o ms medicamentos
adversos que no estn asociados con los meca-
nismos de accin de cada uno de ellos.
El deterioro funcional agudo, asociado con el inicio
de algn frmaco o grupo de frmacos, deber ser
considerado como efecto adverso medicamento-
so, requiriendo probablemente el retiro o cambio
de alguno de ellos.
Otras causas comunes son la presencia de en-
fermedades intercurrentes como la enfermedad
vascular cerebral y la cardiopata isqumica, la
descompensacin de enfermedades crnicas no
transmisibles como la diabetes mellitus, la hepa-
topata, la nefropata y la neuropata crnica.
Los traumatismos, especialmente asociados a
las cadas, son frecuentes. Sus complicaciones,
cuyo ejemplo ms dramtico son las fracturas de
caderas, producen con frecuencia limitacin fun-
cional aguda.
Las alteraciones en las esferas psicolgicas y so-
ciales en los adultos mayores tambin pueden ser
causa de deterioro funcional agudo, por lo que
adems de realizar una evaluacin extensa de los
posibles factores biolgicos asociados, se debe-
r considerar la existencia de crisis psicolgicas
o sociales asociadas con la muerte de la pareja u
otro familiar cercano, el ingreso a una institucin
de cuidados crnicos, problemas con su red fami-
liar o social y alteraciones en el estado de nimo.
El pronstico de los adultos mayores con deterio-
ro funcional agudo depende del tiempo requerido
para identicar el factor o los factores causales, y
el inicio del manejo y la rehabilitacin. Es por ello
que se debe considerar seriamente el ingreso a
un servicio hospitalario, donde se puedan realizar
rpidamente los estudios necesarios para esclare-
cer los factores causales, e iniciar oportunamente
el tratamiento mdico y la rehabilitacin.
Deterioro funcional subagudo
Este tipo de deterioro suele ser ocasionado por la
exacerbacin o deterioro de alguna enfermedad
crnica conocida o desconocida, como la enfer-
medad de Parkinson, la insuciencia cardiaca o
la insuciencia renal crnica. En otras ocasiones
puede ser resultante de la emergencia de una
nueva enfermedad, como la tuberculosis, las
neoplasias y enfermedades endocrinas como el
hipotiroidismo.
La polifarmacia tambin puede ser un factor cau-
sal de deterioro funcional subagudo, recordando
33
que los efectos adversos medicamentosos no
solo se presentan en las primeras semanas tras el
inicio del frmaco, sino que se puede manifestar
inclusive aos despus de haberlos iniciado, por
lo que en los adultos mayores en que no se haya
identicado algn otro factor causal del deterioro
se deber sospechar de los medicamentos que
puedan estar utilizando.
El pronstico de los adultos mayores con deterio-
ro funcional subagudo es reservado, ya que suele
estar asociado con compromiso previo de la reser-
va funcional y suelen obtener resultados pobres
del tratamiento multidisciplinario. Sin embargo, en
estos pacientes un buen abordaje gerontolgico
se asocia con mejora de la autopercepcin de sa-
lud y calidad de vida, dos de las principales metas
en el manejo de los adultos mayores.
5. CONCLUSIONES
La evaluacin funcional es un componente
esencial de la valoracin geritrica integral y
requiere realizarse en todos los adultos mayo-
res que sean atendidos en centros de atencin
primaria.
La evaluacin funcional es responsabilidad del
equipo multidisciplinario (mdico, enfermera,
trabajo social, psicologa y nutriologa) y debe
involucrar al adulto mayor, sus familiares y sus
cuidadores, con la nalidad de establecer qu
componentes de las esferas biolgicas, psico-
lgicas y sociales se encuentran afectados.
La evaluacin de la funcin fsica incluye las acti-
vidades bsicas e instrumentadas de la vida dia-
ria, la movilidad, la marcha y el equilibrio, para
lo que existen distintas herramientas y pruebas
que pueden ser aplicadas en poco tiempo por el
personal de salud de atencin primaria. Es reco-
mendable revalorar al menos cada seis meses
la funcionalidad en cada adulto mayor.
Las escalas abordadas en este mdulo no re-
quieren ser aplicadas en su totalidad a los adul-
tos mayores en cada consulta en el primer ni-
vel de atencin.
Las alteraciones en las actividades bsicas e
instrumentadas de la vida diaria, la movilidad,
la marcha y el equilibrio NO son parte normal
del proceso de envejecimiento y se encuentran
asociadas con incremento en la morbilidad y
mortalidad, discapacidad y prdida de la auto-
noma en los adultos mayores.
El deterioro funcional en los adultos mayores
es reejo de una reserva orgnica funcional
comprometida, siendo necesario un abordaje
multidisciplinario pronto y oportuno, que ase-
gure un manejo y rehabilitacin adecuados,
que busquen el mantenimiento y recuperacin
de la funcin fsica y una buena autopercep-
cin de la calidad de vida.

6. BIBLIOGRAFA
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35
Mdulo 4
Evaluacin del estado cognitivo y
emocional del adulto mayor

36
 OBJETIVOS

General: El propsito de este mdulo es brindar los elementos

conceptuales y metodolgicos para la evaluacin del estado cognitivo y
afectivo del adulto mayor.

Especcos: Al nalizar el trabajo de este mdulo, se espera que los par-

ticipantes sean capaces de:
Identicar las condiciones relacionadas con la prdida cognitiva y la de-
presin en los adultos mayores.
Evaluar el estado cognitivo y emocional de los adultos mayores.
Identicar las escalas para la evaluacin cognitiva y emocional de los adul-
tos mayores.

1. INTRODUCCIN probable que el funcionamiento cognitivo y afecti-

La funcin cognitiva se valora separadamente de
la funcin afectiva. La funcin cognitiva es la ca-
pacidad de realizar funciones intelectuales, por
ejemplo, recordar, orientarse o calcular. Los tras-
tornos cognitivos pueden deberse a causas muy
diferentes, e ir desde trastornos ligeros, como
el olvido benigno, hasta cuadros clnicos graves,
como la demencia.
La depresin y la ansiedad centran la atencin de
la valoracin del estado afectivo. La depresin es
el trastorno psquico ms frecuente en los adultos
mayores. Las personas afectadas suelen presen-
tar nimo abatido, tristeza, tendencia al llanto, pr-
dida de inters por el mundo que lo rodea, trastor-
nos del sueo y del apetito, prdida de autoestima
e incluso ideas de suicidio.
A pesar de que los adultos mayores estn en un
riesgo ms alto que el resto de la poblacin, el
deterioro cognitivo y la depresin no son conside-
rados normales o inevitables del envejecimiento.
Los cambios en el funcionamiento cognitivo y
afectivo de los adultos mayores a menudo requie-
ren accin puntual y agresiva. Es especialmente
vo en los pacientes mayores decline durante una
enfermedad o a causa de alguna lesin.
La evaluacin del estado cognitivo y afectivo del
paciente es fundamental en la identicacin de
cambios tempranos en el estado siolgico, la ca-
pacidad de aprendizaje y la evaluacin de las res-
puestas al tratamiento.
En la atencin primaria, el profesional de salud
debe poder administrar las siguientes herramien-
tas para la evaluacin del estado mental del adul-
to mayor:
El mini examen del estado mental (MMSE)
modicado: este instrumento es til para el
tamizaje de dcit cognitivo, aunque no es un
instrumento de diagnstico. Puede ser admi-
nistrado por el mdico, el enfermero o el tra-
bajador social.
La escala Pfeffer (Portable functional assess-
ment questionnaire): este instrumento com-
plementa la evaluacin del estado cognitivo
con informacin que es obtenida de un familiar
o cuidador del paciente.
La escala de depresin geritrica de Yesavage
(abreviada): este instrumento es til para el

37
 tamizaje del estado de depresin y para guiar
al clnico en la valoracin del estado de salud
mental del individuo. Puede ser administrado
por el mdico, el enfermero o el trabajador
social. El instrumento no sustituye una evalua-
cin clnica profesional.
2. VALORACIN COGNITIVA
El mini examen de estado mental (MMSE)
es una herramienta que puede ser utilizada para
evaluar el estado cognitivo en forma sistemtica
y exhaustiva. Consta de once preguntas que ana-
lizan algunas reas de funcionamiento cognitivo:
orientacin, registro, atencin, clculo, memoria
y lenguaje. El MMSE fue modicado, abreviado
y validado en Chile en 1999. El instrumento tar-
da solo cinco minutos para administrarse, y por lo
tanto, es prctico utilizarlo a nivel de consultorio.
Poblacin objetivo
El MMSE abreviado no es un instrumento diag-
nstico, sino una herramienta para poder discrimi-
nar entre los que tienen deterioro cognitivo y los
que no lo tienen. Tambin es til como seguimien-
to para valorar cambios. La aplicacin rutinaria del
MMSE se indica en:
Personas mayores de 75 aos
Personas con quejas subjetivas de prdida de
memoria
Personas con prdida de actividades instru-
mentales, sin ninguna otra causa
Personas con antecedentes de delirio previo,
sobre todo en ingresos hospitalarios recientes
Validez y conabilidad
Desde su creacin, en 1975, el MMSE ha sido va-
lidado y utilizado extensamente, tanto en la prc-
tica como en la investigacin clnica. En Amrica
Latina, el MMSE se modic y valid en Chile
para la encuesta de la Organizacin Panamerica-
na de la Salud (OPS) Salud, bienestar y envejeci-
miento (SABE), 1999.
Puntos fuertes y limitaciones
La realizacin del MMSE est sometida a una se-
rie de variables tanto externas como internas, que
pueden inuir en su resultado nal. La primera
variable que inuye en su rendimiento es el nivel
38
de educacin del individuo. El punto de corte de
trece puntos es vlido para el nivel de educacin
medio de la poblacin adulta mayor en Chile, en
la que se valid. En la versin validada en Chi-
le, se hicieron modicaciones para disminuir el
sesgo en contra de las personas analfabetas o
con poco alfabetismo. Sin embargo, para mayor
valor predictivo positivo se recomienda que en
los casos indicados se administre en combina-
cin con la escala de Pfeffer. La segunda variable
que inuye en su rendimiento es el dcit senso-
rial (dicultad para or y ver). En estos casos, se
debe de administrar solo por personas que estn
entrenadas en comunicacin con personas sor-
das y/o ciegas. Por otro lado, su valor predictivo
positivo (VPP) se incrementar en situaciones de
mayor probabilidad de tener una demencia (pro-
babilidad pre-prueba).
Si el paciente tiene a un familiar o a un cuidador,
pdale al familiar o cuidador que responda a las
preguntas de la Escala Pfeffer.
3. VALORACIN EMOCIONAL
Al contrario de la creencia popular, la depresin
no es una parte natural del envejecimiento. La
depresin no es tristeza. Esta es comn en la
edad mayor, y afecta a ms del 15% de este gru-
po etario. Tambin se estima que ms del 43%
de los adultos mayores que reciben atencin pri-
maria y los que residen en hogares de ancianos
o casas de reposo la padecen. A menudo es re-
versible con tratamiento oportuno y apropiado.
Sin embargo, si no se trata, puede resultar en
deterioro fsico, cognitivo, social y puede impac-
tar en la recuperacin tarda de enfermedades,
as como en la mayor utilizacin de atencin de
salud. La deteccin precoz y tratamiento adecua-
do de la depresin en el adulto mayor tienen un
efecto demostrado en la disminucin de los indi-
cadores de suicidio en estas personas. El riesgo
de suicidio puede ser evaluado a travs de algu-
nos indicadores (ver gua de Depresin).
Los trastornos depresivos pueden ser primarios
cuando no hay otra causa que est provocando
este trastorno; o secundarios, cuando estn pro-
vocados por otras afecciones, y por ejemplo, apa-
recen en el curso de una enfermedad crnica.
Existen muchos instrumentos para medir snto-
mas depresivos, entre ellos la Escala Geritrica
de Depresin de Yesavage, que ha sido probada
y utilizada extensamente con la poblacin de per-
Evaluacin cognitiva (MMSE) modicado
1. Por favor, dgame la fecha de hoy. Mes ......................................
Da mes ................................
Sondee el mes, el da del mes, el ao y el da de la semana. Ao .......................................
Anote un punto por cada respuesta correcta Da semana .........................
Total: .................................
2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Despus de que se los diga, le rbol ....................................
voy a pedir que repita en voz alta los que recuerde, en cualquier orden. Mesa ....................................
Recuerde los objetos porque se los voy a preguntar ms adelante. Avin ...................................
Lea los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante,
aproximadamente una palabra cada dos segundos.
Si para algn objeto la respuesta no es correcta, repita todos los objetos
hasta que el entrevistadose los aprenda (mximo 5 repeticiones). Registre
el nmero de repeticiones que debi leer.
Anote un punto por cada objeto recordado en el primer intento. Al puntaje
mximo de 5 se le reduce uno por cada nmero que no se mencione, o por
cada nmero que se aada, o por cada nmero que se mencione fuera del
orden indicado

Nmero de repeticiones: .................................................................. Total: .................................

3. Ahora voy a decirle unos nmeros y quiero que me los repita al revs: Respuesta
1 3 5 7 9 Paciente ..............................
Respuesta
correcta 9 7 5 3 1
Total: .................................
4. Le voy a dar un papel. Tmelo con su mano derecha, dblelo por la mitad Toma papel .........................
con ambas manos y colquelo sobre sus piernas. Dobla ...................................
Coloca .................................
Entrguele el papel y anote un punto por cada accin
realizada correctamente. Total: .................................

5. Hace un momento le le una serie de 3 palabras y usted repiti las que rbol ....................................
record. Por favor, dgame ahora cules recuerda Mesa ....................................
Avin ...................................
Anote un punto por cada objeto recordado
Total: .................................
6. Por favor copie este dibujo: Correcto: ............................
Muestre al entrevistado el dibujo con dos pentgonos cuya interseccin es
un cuadriltero. El dibujo es correcto si los pentgonos se cruzan y forman
un cuadriltero.

Anote un punto si el objeto est dibujado correctamente

Sume los puntos anotados en los totales de las preguntas 1 a 6. SUMA

La puntuacin mxima es de 19 puntos, y a partir de 13 puntos TOTAL: ..............................
o menos se sugiere dcit cognitivo.

39
Escala de Pfeffer
Instrucciones: Mustrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.
Anote la puntuacin como sigue:
Si es capaz ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 0
Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo------------------------------------------------------------------------------- 0
Con alguna dicultad, pero puede hacerlo ---------------------------------------------------------------------------- 1
Nunca lo ha hecho y tendra dicultad ahora------------------------------------------------------------------------- 1
Necesita ayuda ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2
No es capaz ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
1. Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero?
2. Es (nombre) capaz de hacer las compras solo?
3. Es (nombre) capaz de calentar el agua para el caf o el t y apagar la estufa?
4. Es (nombre) capaz de preparar la comida?
5. Es (nombre) capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el vecindario?
6. Es (nombre) capaz de poner atencin, entender y discutir un programa de radio, televisin o un
artculo de peridico?
7. Es (nombre) capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares?
8. Es (nombre) capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos?
9. Es (nombre) capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
10. Es (nombre) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?
11. Es (nombre) capaz de quedarse solo en la casa sin problema?
Sume las respuestas correctas de acuerdo a la puntuacin indicada y anote.
La puntuacin mxima es de 33 puntos.
Si la suma es de 6 puntos o ms sugiere dcit cognitivo. TOTAL ..................................

Escala de depresin geritrica abreviada

Instrucciones: Responda a cada una de las siguientes preguntas segn cmo se ha sentido usted durante la
LTIMA SEMANA
1. Est usted bsicamente satisfecho con su vida? s NO
2. Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o actividades previas? S no
3. Siente que su vida est vaca? S no
4. Se siente aburrido frecuentemente? S no
5. Est usted de buen nimo la mayora del tiempo? s NO
6. Est preocupado o teme que algo malo le va a pasar? S no
7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo? s NO
8. Se siente con frecuencia desamparado? S no
9. Preere usted quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas? S no
10. Siente usted que tiene ms problemas con su memoria que otras personas de su edad? S no
11. Cree usted que es maravilloso estar vivo? s NO
12. Se siente intil o despreciable como est usted actualmente? S no
13. Se siente lleno de energa? s NO
14. Se encuentra sin esperanza ante su situacin actual? S no
15. Cree que las otras personas estn en general mejor que usted? S no
SUME TODAS LAS RESPUESTAS S EN MAYSCULAS O NO EN MAYSCULAS TOTAL :
O SEA: S = 1; s = 0; NO = 1; no = 0 ......................

40
sonas mayores. Se trata de un cuestionario breve
en el cual se le pide al individuo responder a 15
preguntas, contestando s o no respecto a cmo
se sinti durante la ltima semana de la fecha en
que se administr dicho cuestionario. Una pun-
tuacin entre 0 a 5 se considera normal; 6 a 10
indica depresin leve; y 11 a 15 indica depresin
severa.
Poblacin objetivo
La escala de Yesavage puede utilizarse con per-
sonas saludables, y se recomienda especca-
mente cuando hay alguna indicacin de altera-
cin afectiva. Se ha utilizado extensamente en
entornos comunitarios y de atencin aguda y de
largo plazo.
Validez y conabilidad
En estudios realizados en los Estados Unidos se
ha encontrado que la escala de Yesavage tiene
una sensibilidad del 92% y una especicidad del
89% cuando se evala contra criterios diagnsti-
cos. La validez y conabilidad de la herramienta
han sido apoyadas, tanto mediante la prctica,
como la investigacin clnica.
Puntos fuertes y limitaciones
La escala de Yesavage no es un sustituto para
una entrevista diagnstica por profesionales de
salud mental. Es una herramienta til de detec-
cin en el entorno clnico para facilitar la evalua-
cin de la depresin en los adultos mayores.

4. BIBLIOGRAFA
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41
Mdulo 5
Valoracin nutricional del adulto
mayor

42
 OBJETIVOS

Objetivo general: proporcionar los elementos conceptuales y metodol-

gicos para la deteccin de riesgo nutricional en el adulto mayor.

Objetivos especcos: al nalizar el trabajo con el presente mdulo do-

cente, los participantes sern capaces de:
Identicar las escalas para la evaluacin del estado nutricional de las per-
sonas mayores.
Conocer la situacin nutricional de los adultos mayores
Denir la conducta a seguir segn la situacin nutricional identicada.

1. INTRODUCCIN cos y siolgicos, por lo que la evaluacin completa

El progresivo deterioro biolgico y el consecuente
aumento de problemas de salud asociados al en-
vejecimiento, son el resultado de la interaccin de
factores genticos y ambientales, tales como esti-
los de vida, hbitos alimentarios, actividad fsica y
presencia de enfermedades.
La nutricin juega un papel muy importante en el
proceso de envejecimiento, a travs de la modula-
cin de cambios en diferentes rganos y funciones
del organismo. Dentro de los cambios nutricionales
y siolgicos que ocurren con el envejecimiento
destacan la disminucin del peso y de la talla, la re-
duccin progresiva de la masa muscular, el aumento
proporcional y redistribucin de la grasa corporal y la
disminucin de la masa sea. Estos cambios consti-
tuyen un proceso natural y universal que contribuye
al desarrollo de problemas metablicos, enferme-
dades crnicas, limitaciones funcionales y discapa-
cidad en el adulto mayor. De all, la importancia de
evaluar el estado nutricional en este grupo.
El estado nutricional de los adultos mayores (AM)
est determinado por mltiples factores: dietticos,
socioeconmicos, funcionales, mentales, psicolgi-
del estado nutricional debe incluir informacin sobre
estas dimensiones. Esto implica que debe ser rea-
lizada en forma interdisciplinaria, con el objetivo de
ayudar a entender la etiologa de posibles decien-
cias, disear las intervenciones correctivas y evaluar
su efectividad. Ello pone de maniesto la necesidad
de contar con instrumentos de evaluacin para el
nivel poblacional, que cumplan con criterios de vali-
dez, aplicabilidad y bajo costo.
En este mdulo se presenta un listado de factores
de riesgo, indicadores antropomtricos, bioqumi-
cos y funcionales, as como instrumentos para un
tamizaje preliminar de los adultos mayores que
acuden al centro de salud o que requieren aten-
cin domiciliaria y que puede formar parte de la
evaluacin rutinaria que hace el mdico, enferme-
ra o trabajadora social.
2. TAMIZAJE DEL ESTADO NUTRICIONAL
Se recomienda hacer el tamizaje del estado nutricio-
nal a todos los adultos mayores, enfermos o saluda-
bles. Puede hacerse en el entorno comunitario (ver

43
cuadros 1 y 3) y puede tambin orientarse espec-
camente hacia aquellos adultos mayores con dis-
capacidad y dependencia funcional (ver cuadro 4).
Iniciativa de tamizaje nutricional
(Nutrition screening initiative)
La Iniciativa de tamizaje nutricional de los Esta-
dos Unidos, ha delineado una serie de indicadores
para la identicacin de personas con factores de
riesgo de desnutricin.
El instrumento mini-tamizaje de nutricin en la
comunidad (ver cuadro 1) se usa como una herra-
mienta de deteccin y de educacin pblica sobre
los factores de riesgo asociados a la malnutricin,
focalizndolos en diez factores principales:
1. alteraciones de la cavidad oral
2. presencia de enfermedades
3. consume excesivo de medicamentos
4. alimentacin inadecuada
5. consumo excesivo de alcohol
6. dependencia funcional
7. aislamiento social
8. cambios de peso involuntarios
9. situacin de pobreza
10. edad avanzada
El cuestionario utiliza un lenguaje sencillo para
destacar signos de alerta. Se puede usar como
primer nivel de deteccin de riesgo, para estimu-
lar la evaluacin del estado nutricional profesional
y para focalizar las intervenciones de acuerdo a la
lista de factores identicados.
1. Alteraciones de la cavidad oral
La boca, los dientes y las encas sanas son nece-
sarios para comer. Dientes faltantes, ojos o dete-
riorados, y dentaduras que no se ajustan bien y/o
causan lesiones en la boca, producen dicultades
para comer.
2. Presencia de enfermedades
Cualquier enfermedad o condicin crnica que
hace cambiar la manera en que la persona se ali-
menta, o le hace alimentarse con dicultad, pone
la salud nutricional del AM en riesgo. Ejemplos:
si la persona sufre de trastornos de memoria o
confusin, puede hacer difcil que recuerde qu
comi, cundo, o si no ha comido. La depresin
puede causar grandes cambios en el apetito, di-
gestin, nivel de energa, peso y bienestar.
3. Consumo excesivo de medicamentos
Mientras mayor sea la cantidad de medicamentos
que tome el paciente, mayor es el riesgo de presen-
tar efectos secundarios como cambios en el apeti-
to, alteraciones del gusto, estreimiento, debilidad,
somnolencia, diarrea, nusea y otros (ver cuadro 2).

CUADRO 1. Mini-tamizaje de nutricin en la comunidad (cuestionario de la Nutrition screening initiative)

Tiene alguna enfermedad o condicin que le ha hecho cambiar la clase de comida o la cantidad de
2
alimento que come
Come menos de dos comidas al da 3
Come pocas frutas, vegetales o productos de leche 2
Toma tres o ms bebidas de cerveza, licores o vino casi todos los das 2
Tiene problemas con los dientes o la boca que le dicultan el comer 2
No siempre tiene suciente dinero para comprar los alimentos que necesita 4
Come a solas la mayor parte de las veces 1
Toma al da tres o ms medicinas diferentes, con o sin receta 1
Ha perdido o ganado, sin querer, 4.5 kg (10 lb) en los ltimos 6 meses 2
Fsicamente no puede ir de compras, cocinar o alimentarse 2
TOTAL
Si la puntuacin total es:
0 - 2 - La persona no est en riesgo nutricional.
3 - 5 - La persona est en riesgo nutricional moderado. Asesore a la persona sobre cmo puede
mejorar su estado nutricional y vuelva a evaluarlo en 3 meses.
> 6 La persona est en riesgo nutricional alto. Requiere un examen ms exhaustivo de su estado
nutricional.

44
CUADRO 2. Medicaciones de consumo frecuente por especialmente cuando ello ha ocurrido en un plazo
adultos mayores y su efecto sobre la nutricin corto (3 meses). La malnutricin por dcit o por
Grupo de Medicamento Efecto sobre la exceso aumenta las probabilidades de enfermar,
medicamentos tipo nutricin pero los cambios bruscos de peso corresponden
generalmente al signo clnico de una patologa no
Medicacin
Digoxina Anorexia diagnosticada.
cardiolgica
9. Situacin econmica
anorexia, La persona que no tiene los ingresos mnimos ne-
Hipotensores Diurticos
deshidratacin cesarios para la compra de alimentos bsicos cla-
Interaccin con ramente est en alto riesgo de desnutricin.
Polivitamnicos Vitamina K 10. Edad mayor de 80 aos
anticoagulantes
Al aumentar la edad, los riesgos de fragilidad y
Anti-inamatorios
Analgsicos Anorexia problemas de salud aumentan. Examinar de forma
no esteroideos
regular la salud nutricional de los adultos mayores
Hipnticos y Disminucin de ms frgiles es fundamental para evitar complica-
Diazepam
sedantes la ingesta ciones de salud.
Mala absorcin
Laxantes Aceite mineral de vitaminas
Mritos y limitaciones
liposolubles
Hipoclorhidria La herramienta es muy til para elaborar progra-
Ranitidina, Inhibicin de la mas e intervenciones dirigidas a mejorar el estado
Anticidos famotidina, absorcin de nutricional de los adultos mayores, y es fcil de
omeprazol micronutrientes: utilizar y diseminar entre los servicios o programas
Fe, vitamina B12 de adultos mayores en la comunidad. Sin embar-
go, es limitada respecto a su capacidad para de-
tectar niveles especcos de malnutricin, por lo
que una puntuacin de 6 o ms segn el mini-ta-
4. Alimentacin inadecuada mizaje de nutricin en la comunidad amerita una
El comer muy poco o comer mucho es peligroso evaluacin nutricional ms exhaustiva.
para la salud. Comer los mismos alimentos da
tras da, o no comer frutas, vegetales o produc-
Mini examen del estado nutricional
tos lcteos tambin es causa de mala salud nutri-
(MNA) -(Mini-nutritional assessment)
cional. Se estima que uno de cada cinco adultos
mayores a diario pasa por alto uno o ms tiempos Una buena opcin para tamizaje nutricional en el
de comida. adulto mayor es el mini examen del estado nu-
5. Consumo excesivo de alcohol tricional (MNA). Se trata de un instrumento de
Se estima que entre 10 y 20% de los adultos ma- deteccin que se utiliza para un primer nivel de
yores bebe alcohol en exceso (tres o ms bebidas evaluacin del estado nutricional del adulto ma-
de cerveza, licores o vino todos los das). yor. El MNA fue desarrollado para evaluar el es-
6. Necesidad de asistencia personal tado nutricional de personas mayores con el n
Aunque la mayora de las personas mayores son de diagnosticar en forma rpida y fcil la malnu-
independientes, algunas tienen problemas para tricin por dcit y el riesgo de malnutricin. Per-
caminar, comprar y cocinar sus alimentos, e inclu- mite, adems, identicar o reclasicar adultos
sive requieren asistencia para alimentarse. mayores frgiles en riesgo nutricional que deben
7. Reduccin de contacto social ser intervenidos, y en algunas instancias, pasar-
La persona que vive sola no tiene el incentivo fa- los a una evaluacin complementaria que incluya
miliar o social para invertir esfuerzo en una buena parmetros bioqumicos.
alimentacin. El convivir con otras personas dia- El instrumento fue validado en su versin origi-
riamente, tiene un efecto positivo en la moral, la nal en varios pases y ha sido traducido a ms
sensacin de bienestar y el comer. de 20 idiomas. En la actualidad es ampliamente
8- Cambios de peso involuntarios usado en todo el mundo, tanto en la prctica cl-
El perder o ganar mucho peso sin tratar de hacerlo nica como en investigacin clnica, para evaluar
es una seal importante que no se debe ignorar, AM viviendo en la comunidad, y tambin a los

45
institucionalizados. Fue validado por primera vez
en espaol para la poblacin de adultos mayores
mexicanos en 1998. Con el instrumento se in-
cluye la puntuacin para la evaluacin del estado
nutricional ofrecido por el test de validez original
y por el test de validez con la poblacin mexica-
na. Un puntaje de MNA menor que 17 se asocia
con desnutricin calrico-proteica y niveles de
albmina srica bajos.
Una forma corta que incluye solo las seis primeras
preguntas del MNA (ver cuadro 3) ha sido validada
para el tamizaje nutricional de AM, con la gran ven-
taja que considera la medicin de la circunferencia
de pantorrilla cuando no se dispone de IMC.
Mritos y limitaciones
Permite evaluacin conjunta de reas como an-
tropometra, evaluacin global, dieta y auto-eva-
luacin subjetiva. La puntuacin total obtenida
permite identicar o reclasicar a los adultos ma-
yores en riesgo nutricional y a los que deberan
ser intervenidos de acuerdo a normas program-
ticas establecidas. La versin corta modicada
fue validada en Chile, usando como referencia
la versin que incluye IMC, con 97% de sensi-
bilidad y 91% de especicidad para el punto de
corte de circunferencia de pantorrilla <31cm.
Se trata de un instrumento fcil de aplicar, que
demanda muy poco tiempo y que es de utilidad
especialmente cuando se requiere hacer evalua-
ciones en la comunidad, dada la facilidad y porta-
bilidad del instrumento de medicin.
Evaluacin del estado nutricional en
pacientes postrados
La valoracin global subjetiva (VGS) del estado
nutricional es un mtodo de evaluacin nutricional
que se utiliza especialmente en la evaluacin de
pacientes hospitalizados o postrados. La historia
clnica, incluyendo datos dietarios y examen fsico,
puede establecer o hacer sospechar la presencia
de malnutricin. Baker y Detsky comprobaron la
validez y reproducibilidad del mtodo ms antiguo
y simple utilizado en la evaluacin del estado nutri-
cional, como es la valoracin clnica. Se trata de un
mtodo bsicamente subjetivo, que pesquisa pa-
cientes en riesgo de desnutricin integrando an-
tecedentes de la enfermedad, cambios en el peso
corporal, ingesta alimentaria, sntomas gastrointes-
tinales y capacidad funcional (ver cuadro 4).
La evaluacin global subjetiva (EGS), se realiza
46
sin previo conocimiento de datos de laboratorio,
sobre la base de la historia clnica y con particu-
lar atencin a la reduccin de la ingesta dietaria,
voluntaria o involuntaria, cantidad de peso perdi-
do, enfermedades bsicas que afectan al paciente
y los efectos de la malnutricin sobre el estado
funcional, tales como debilidad e incapacidad para
trabajar o realizar actividades de la vida diaria. En
el examen fsico se considera emaciacin muscu-
lar y de grasa, edema y ascitis.
Con base en los resultados obtenidos de la his-
toria clnica y la exploracin fsica, el examinador
clasica el estado nutricional del paciente en una
de tres categoras:
1. Pacientes con un adecuado estado nutricional.
2. Sospecha de malnutricin o malnutricin mo-
derada: prdida de peso de 5 a10% en seis
meses, reduccin de ingesta en dos semanas
y prdida de tejido adiposo subcutneo.
3. Pacientes que presentan una malnutricin se-
vera: prdida de peso mayor del 10% en seis
meses, con edema y prdida severa de tejido
subcutneo y muscular.
Se trata de una herramienta de valoracin del es-
tado nutricional rpida y de fcil realizacin, ha-
bindose descrito una buena correlacin entre las
mediciones subjetivas y objetivas, un alto grado
de reproducibilidad y elevada sensibilidad. Por ello
la informacin que entrega resulta muy til para la
toma de decisiones sobre el tratamiento nutricio-
nal ms adecuado a cada caso.
3. EXAMEN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Uno de los hechos centrales que acompaan al
envejecimiento son los cambios en la composi-
cin corporal. La reduccin progresiva de la masa
muscular asociada al envejecimiento o sarcopenia,
es un proceso natural y universal que contribuye
al desarrollo de limitaciones funcionales y disca-
pacidad en el envejecimiento. Es por ello que la
evaluacin clnica del estado nutricional pretende,
mediante tcnicas simples, obtener una aproxi-
macin de la composicin corporal de un indivi-
duo. En la prctica clnica la composicin corporal
puede ser estimada en forma indirecta a travs
de mediciones antropomtricas, con la ventaja de
ser fciles, baratas y no invasivas. Se puede obte-
ner importante informacin adicional conociendo
la dieta habitual, los cambios en la ingesta y en el
peso, as como la capacidad funcional del indivi-
duo y algunos marcadores bioqumicos.
CUADRO 3. Mini examen del estado nutricional abreviado

Apellido.....................Nombre...............................
Sexo ............................Edad...........Peso..........Talla.............. Fecha......................
A. Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, 0 = anorexia grave
dicultades de masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses? 1= anorexia moderada
2=sin anorexia

Puntaje

B. Prdida de peso en los ltimos 3 meses 0 =prdida de peso >3 kg

1= no lo sabe
2= prdida de peso de 1 a 3 kg
3 = sin prdida de peso

Puntaje

C. Movilidad 0 = en la cama o silln

1= camina solo dentro de la casa
2= puede salir de su casa

Puntaje

D. Ha tenido alguna enfermedad aguda o situacin de stress 0 = S

psicolgico en los ltimos 3 meses? 1= No

Puntaje

E. Problemas neuropsicolgicos 0 = demencia o depresin grave

1= demencia o depresin moderada
2= sin problemas psicolgicos

Puntaje

F1.ndice de masa corporal(peso en kg/ (talla en M) 2 0 = IMC <19

1= IMC 19<21
2= IMC 21<23
3 = IMC t23

Puntaje

F2. Circunferencia de pantorrilla 0 = CP <31cm

1= CP t31 cm

Puntaje

Puntaje total tamizaje (mximo 19) = ...........................................................

12-14 = Estado nutricional normal
8-11 = En riesgo nutricional
0-7 = Malnutrido
Si no dispone del IMC utilice la pregunta F2. No conteste F2 si ya tiene F1.

47
CUADRO 4. Valoracin global subjetiva
1. Prdida en los ltimos 6 meses No
S : Cantidad perdida
% Prdida Leve <5%
Moderada 5-10%
Severa >10%
Cambio en las ltimas 2 semanas Aumento peso
Estable
Baja de peso
2. Cambio en la ingesta alimentaria Sin alteraciones
Con alteraciones
Si hubo:______________das
Si hubo, para qu tipo de dieta Dieta slida en cantidad menor
Dieta lquida completa
Dieta lquida incompleta
Papilla
Ayuno
Falta de apetito S
No
3. Sntomas gastrointestinales presentes hace ms de S
15 das
No
Si es as Nuseas
Vmitos
Diarrea (>3 evacuaciones lquidas al da)
4. Capacidad funcional Sin disfuncin
Con disfuncin
Si hay disfuncin Cuanto tiempo........................................
Qu tipo Trabajo sub ptimo
En tratamiento ambulatorio
Postrado en cama
5. Diagnstico principal y su relacin con las Sin relacin
necesidades nutricionales Baja demanda metablica
Moderada demanda
Alta demanda metablica
6. Examen fsico
Edema Edema de tobillos
Edema sacro
Ascitis
Prdida de grasa subcutnea No
Leve a moderada
Importante
Prdida muscular (cudriceps o deltoides) Edema de tobillos
Edema sacro
Ascitis
Evaluacin subjetiva A. Bien nutrido
B. Moderadamente desnutrido o sospecha de desnutricin
C. Gravemente desnutrido

48
Mtodos antropomtricos para
evaluar el estado nutricional
La antropometra es una herramienta esencial
en la evaluacin nutricional geritrica. Su mayor
atractivo es su simplicidad y uso generalizado,
as como la existencia de datos que se toman en
forma rutinaria. Sin embargo, las mediciones ais-
ladas son de valor limitado, ya que aunque se ob-
tienen con relativa facilidad, son difciles de eva-
luar en los adultos mayores, considerando que
los estndares derivados de poblaciones adultas
pueden no ser adecuados para la poblacin de
AM por los cambios en la composicin corporal
descritos. Es por ello que la denicin de los es-
tndares adecuados es an materia de estudio y
debate.
Las mediciones antropomtricas ms comnmen-
te usadas en el adulto mayor son: peso, talla, cir-
cunferencias de brazo, cintura, caderas y pantorri-
lla, y pliegues subcutneos.
Habitualmente se utilizan combinaciones de estas
variables pues resultan tiles para hacer estima-
ciones de talla o de composicin corporal, y para
obtener un cuadro general del estado nutricional
de los adultos mayores.
- Peso y talla
El peso y la talla son las mediciones ms comn-
mente utilizadas. Solas o combinadas, son bue-
nos indicadores del estado nutricional global.
El peso es un indicador necesario, pero no su -
ciente para evaluar la composicin corporal. Sin
embargo, se transforma en un indicador funda-
mental cuando se han producido cambios en el
corto plazo. La comparacin del peso actual con
pesos previos, permite estimar la trayectoria del
peso. Esta informacin es de utilidad, conside-
rando que las prdidas involuntarias signicativas
son predictivas de discapacidad en el adulto de
edad avanzada. Cuando la prdida de peso se ha
producido en el corto plazo -disminucin de 3 o
ms kg en tres meses- probablemente represen-
ta un signo de enfermedad no detectada y debe
inducir a una evaluacin completa.
- ndice de masa corporal (IMC)
Una de las combinaciones de variables antro-
pomtricas ms utilizadas es el ndice de Quete-
let, o ndice de masa corporal (peso en kg/talla2
en m2). Se usa con frecuencia en la prctica cl-
nica para evaluar desnutricin y obesidad, condi-
ciones que constituyen factores importantes de
riesgo de enfermedades crnicas, limitacin fun-
cional y discapacidad en los AM. En estudios epi-
demiolgicos y nutricionales se utiliza para eva-
luar tendencias en el estado nutricional y como
indicador de composicin corporal, por su alta
correlacin con masa grasa, aunque con valores
diferentes a los encontrados en adultos.
Varios estudios epidemiolgicos han mostrado
que en los adultos la curva de mortalidad aso-
ciada al ndice de masa corporal (IMC) tiene
forma de J, sin embargo, en los AM la relacin
claramente no es igual a la que existe en adultos
menores de 60 aos, demostrndose una asocia-
cin inversa entre ndice de masa corporal (IMC)
y mortalidad. Una posible explicacin es la aso-
ciacin diferente entre IMC y grasa corporal en
el AM, en comparacin con poblaciones ms j-
venes, por la disminucin de la talla y de la masa
magra con el envejecimiento. Por otra parte,
se ha reportado asociacin directa entre IMC y
las limitaciones funcionales, informando que pe-
sos corporales mayores se asocian con prdida
de movilidad y con limitaciones funcionales, as
como que el bajo peso se asocia a mayor riesgo
de prdida de la autonoma.
El IMC ideal para los adultos mayores no est de-
nido, pero se ubica dentro de un amplio margen
estimado actualmente entre t23 kg/m2 y <28 kg/
m2. Un estudio efectuado en Chile (11) encontr
que los puntos que se asocian a menor limitacin
funcional se encuentran entre 23 y 28 kg/m2, y
aunque el IMC present muy alta asociacin con
la grasa corporal, no se observ asociacin de es-
tos indicadores con limitacin funcional. No exis-
te evidencia de que en el adulto mayor las cifras
ubicadas cerca del rango superior se asocien con
un aumento signicativo de riesgo. Sin embargo,
niveles signicativamente ms altos o bajos que
este rango no son recomendables, especialmente
si se asocian a otros factores de riesgo.
- Circunferencia de cintura y caderas
Varios estudios han propuesto el uso de la circun-
ferencia de cintura o la razn circunferencia de cin-
tura/circunferencia de caderas, encontrando con
estos indicadores mayor mortalidad en los indivi-
duos con valores superiores a los recomendados.
Esto sugiere que en el AM, la medicin de la cir-
cunferencia de cintura y la relacin cintura/cade-
ras tendra mayor valor que el IMC para el estudio
de la mortalidad asociada a obesidad.
La medicin de la circunferencia de cintura debe
efectuarse a nivel del borde superior de la cres-
49
ta ilaca. Valores de ms de 88 cm en la mujer
y 102 cm en el hombre, estn asociados con un
riesgo sustancialmente aumentado de complica-
ciones metablicas. La circunferencia de caderas
se mide en la parte ms prominente de las nalgas,
en un plano paralelo al piso.
- Circunferencia de la pantorrilla
La medicin corresponde a la mayor circunferen-
cia de la pantorrilla. Valores menores de 31 cm
en hombres y mujeres, se asocian a riesgo nu-
tricional.
- Circunferencia del brazo y pliegue tricipital
Se mide en el punto medio del brazo con el codo
doblado en 90, con el brazo colgando ojamente
sobre el costado del cuerpo. Este indicador per-
mite calcular el rea muscular braquial mediante
frmulas matemticas que incluyen el pliegue
subcutneo tricipital. Este ltimo se mide con un
cliper especial, en el punto medio de la zona pos-
terior del brazo.
- Altura de rodilla o altura taln-rodilla
Este indicador es una buena aproximacin a la ta-
lla original, ya que no sufre cambios con la edad.
Se asocia en forma positiva con masa muscular
y masa sea. Se utiliza para construir indicadores
compuestos en los que se incluye en reemplazo
de la talla. As mismo, se utiliza para estimar la
talla original, en ecuaciones que tambin inclu-
yen la edad y el sexo.
Se mide con el sujeto sentado o en posicin su-
pina cuando se trata de un sujeto postrado con
la pierna doblada en 90.
Mediciones funcionales
- Dinamometra de mano
La evidencia actual apunta a que la disminucin
de la masa muscular, la alta inltracin grasa en
el msculo y la menor fuerza muscular se asocian
con aumento de riesgo de prdida de movilidad en
ancianos.
El estudio de Arroyo valid en Chile la dinamo-
metra de mano como un indicador de calidad
del msculo y funcionalidad. Este hallazgo con-
cuerda con estudios que han demostrado que la
dinamometra de mano entrega estimaciones de
riesgo de mortalidad similares a las de fuerza de
cudriceps, y que esta asociacin es indepen-
diente del IMC.
50
De acuerdo al mismo estudio, los valores de dina-
mometra asociados con limitacin funcional corres-
ponden al percentil 25 de la distribucin de los va-
lores en el estudio SABE: Chile: hombres < 27kg y
mujeres < 15kg. Utilizando la composicin corporal
medida con DEXA, los valores asociados a sarcope-
nia corresponden a 29kg y 17kg respectivamente.
La dinamometra es un indicador de fcil uso, rpi-
do y de bajo costo en la evaluacin geritrica. Su
uso permite optimizar la identicacin de sujetos
en riesgo y la evaluacin de estrategias de interven-
cin enfocadas hacia la mantencin de la funciona-
lidad en adultos mayores.
- Velocidad de marcha
Existe evidencia de que este indicador puede ser
usado como un instrumento para identicar suje-
tos en riesgo de cadas, discapacidad, institucio-
nalizacin, deterioro cognitivo e incluso mayor
mortalidad. Tambin se puede utilizar en conjun-
to con la dinamometra de mano para plantear la
sospecha de sarcopenia.
En general se mide el tiempo que se demora en
caminar una distancia corta, que puede ser 3 4
metros, a paso normal. De acuerdo al consenso
europeo sobre sarcopenia una velocidad mayor
que 0.8m/seg junto a una dinamometra <17 en
mujeres y <30 kg en hombres plantea fuerte sos-
pecha de sarcopenia.
Parmetros bioqumicos de inters
- Hemoglobina y hematocrito
La prevalencia de anemia encontrada en estudios
europeos (SENECA) y norteamericanos (NHA-
NES II) es muy similar y alcanza valores entre 5 y
6%, usando los patrones de referencia OMS (HB
< 130mg/dl para hombres y < 120 mg/dl para mu-
jeres). En Chile, un estudio reciente efectuado en
1028 sujetos de 65 a 87 aos mostr una preva-
lencia de anemia de 8,8%, mayor en mujeres que
en hombres.
Respecto al hematocrito, los mismos estudios
encontraron una mediana para hombres de 46 y
44%, respectivamente, con rangos entre 37 y 53
%, que corresponde al 2.5 y al 97.5 percentil. En
mujeres, estos valores alcanzaron cifras de 41 y
42%, respectivamente, con rangos de 35 a 50%
para los mismos percentiles.
- Albmina srica
Diversos estudios en adultos mayores viviendo
en la comunidad y con buena capacidad funcio-
nal muestran poca prevalencia de albuminemias
bajas (<3.5 g/dl) o muy bajas (<3 g/dl), en con-
traste con lo que ocurre con los adultos mayo-
res institucionalizados o enfermos. Es por ello
que este parmetro ha sido usado clsicamente
como un marcador del estado nutritivo, aunque
en realidad solo sirve como un marcador de in-
amacin. En condiciones de injuria, la albmina
srica disminuye debido a una menor sntesis he-
ptica, mayor degradacin y mayor extravasacin
hacia el intersticio por aumento de la permeabi-
lidad vascular. De hecho, la albmina srica es
un marcador pronstico de mortalidad y tiempo
de estada hospitalaria cuando se asocia a infec-
ciones intrahospitalarias, pero no a desnutricin.
En adultos mayores, esto se ha gracado al de-
mostrar que no existe ninguna asociacin entre
la presencia de desnutricin, diagnosticada uti-
lizando la evaluacin global subjetiva, y los nive-
les de albmina srica. En pacientes desnutridos
sometidos a hemodilisis, la albmina srica baja
solo cuando hay evidencias de un estado ina-
matorio. El otro factor que hay que considerar al
evaluar la concentracin de albmina es el esta-
do de hidratacin del paciente. Ocasionalmente,
una albmina baja solo ser reejo de una sobre
hidratacin iatrognica.
Por lo tanto, desde el punto de vista prctico,
una albmina srica disminuida en un adulto ma-
yor puede tener valor pronstico al ser indicador
de algn proceso subyacente que provoque una
respuesta inamatoria tal, como infecciones o
tumores malignos. Junto con la baja involunta-
ria de peso y prdida de apetito, este parmetro
srico debe orientar a buscar enfermedades no
diagnosticadas previamente. La desnutricin sin
inamacin, como puede ocurrir en condiciones
de mala ingesta por razones sociales, nunca re-
ducir los niveles de albmina.
- Perl lipdico
Este representa un indicador de riesgo cardio-
vascular. Los factores de riesgo que predicen en-
fermedad coronaria en adultos y adultos jvenes
parecen hacerlo igualmente en adultos mayores.
Ms an, se ha observado que la mejora o co-
rreccin de factores de riesgo cardiovascular en
los adultos mayores disminuye el riesgo de enfer-
mar y morir por esta patologa. En esta poblacin
es bastante frecuente encontrar valores de coles-
terol total superiores a 200 mg/dl, como tambin
valores de colesterol de HDL inferiores a 40mg/
dl, y de triglicridos superiores a 150 mg/dl. La
pregunta que surge al respecto es, si todos ellos
requieren terapia. Ciertamente no todos ellos son
candidatos a terapia. Sin embargo, el primer paso
es hacer un anlisis crtico de su riesgo coronario
y de su salud en general. En pacientes con alto
riesgo coronario, pero plenamente funcionales,
el tratamiento de la hipercolesterolemia puede
ser tan til como los tratamientos para corregir la
hipertensin o el tabaquismo.
- Colesterol srico
Hay que ser cauteloso al interpretar los niveles
de colesterol en el adulto mayor. Numerosos
estudios en adultos mayores hospitalizados han
observado una relacin inversa entre los niveles
de colesterol srico y la mortalidad. El mismo
fenmeno se ha observado en adultos mayores
que viven en la comunidad y tienen niveles de
colesterol extremadamente bajos (menores a
150 mg/dl); ms an, se ha informado que los
adultos mayores hospitalizados con un coleste-
rol bajo tienen ms riesgo de no recuperar su
capacidad para realizar actividades de la vida dia-
ria, comparada a sujetos con colesterol normal
o alto.
Por lo tanto, si bien el colesterol alto sigue siendo
un factor de mortalidad al igual que en las perso-
nas jvenes, cuando sus niveles estn bajo 150
mg/dl se debe sospechar, al igual que frente a una
albmina baja, que el paciente tiene alguna enfer-
medad subyacente que no se ha diagnosticado.
El manejo farmacolgico del colesterol en adul-
tos mayores debe ser tratado con cautela. Si no
existe seguridad de que el colesterol alto repre-
senta un riesgo de mortalidad o morbilidad, no
tiene mucho sentido el uso de frmacos, espe-
cialmente en personas de edad muy avanzada
donde el impacto del tratamiento ser mnimo.
Adems hay que tener presente que uno de los
efectos secundarios de estos medicamentos es
el dao muscular. Existe evidencia preliminar de
que personas que desarrollaron problemas mus-
culares despus de los 50 aos, tuvieron una
mayor exposicin a estatinas que controles nor-
males y ya algunos autores plantean que existen
una asociacin entre sarcopenia y el uso de estos
frmacos.
- Glicemia, hiperinsulinemia y HOMA-IR insu-
lino resistencia o resistencia a la insulina RI
Los cambios metablicos que se producen con la
edad pueden iniciar una secuencia de alteracio-
51
nes de la homeostasis. Entre ellos, la resisten-
cia a la insulina (RI) y la intolerancia a la glucosa
constituyen, probablemente, los factores de ries-
go metablicos ms importantes en el AM.
La resistencia a la insulina (RI) se dene como la
reducida respuesta siolgica de los tejidos a la
accin de la insulina, particularmente a nivel del
tejido muscular y adiposo, con una consecuente
hiperinsulinemia compensatoria. Se trata de un
factor importante de riesgo de diabetes tipo 2 y
enfermedad cardiovascular, por lo cual su deter-
minacin ha adquirido gran importancia a nivel
poblacional. El tema adquiere especial relevancia
en los AM, ya que la disminucin de la respues-
ta siolgica de los tejidos, unida al aumento de
la adiposidad abdominal, la inactividad fsica y
la prdida de masa muscular que se producen
como parte del proceso de envejecimiento, favo-
recen la aparicin de RI.
El modelo de determinacin de la homeosta-
sis (HOMA-IR), desarrollado por Matthews en
1985, estima la homeostasis basal mediante las
concentraciones en ayuna de la glucosa y la in-
sulina, y ha demostrado ser un buen equivalente
de las mediciones de RI frente a pruebas como
el clamp euglicmico, el clamp hiperglicmico o
el modelo mnimo, en diferentes grupos de edad
e incluso en pacientes diabticos en tratamiento.
Su clculo es muy simple si se cuenta con me-
diciones de glicemia e insulinemia basales (glice-
mia mg/dL x insulinemia mU/L)/405).
Es, por lo tanto, una alternativa no invasiva, rpi-
da, de bajo costo, y conable para estimar la re-
sistencia a la insulina, permitiendo su aplicacin
en la prctica clnica y en estudios epidemiol-
gicos a gran escala. El estudio de Garmendia,
efectuado en AM chilenos valid el HOMA-IR en
relacin a la prueba de tolerancia a la glucosa oral
y deni un punto de corte para IR en adultos
mayores de 2.6.
En personas con IR, un adecuado aporte de
hidratos de carbono complejos en la dieta y la
reduccin de peso y grasa corporal mejoran la
sensibilidad a la insulina. Sin embargo, es ms
importante la mejora en la accin de la insulina
que se alcanza con el entrenamiento fsico. Por lo
tanto, el entrenamiento muscular y una adecuada
nutricin, mejoran la sensibilidad a la insulina en
los adultos mayores y reducen las consecuencias
adversas de esta alteracin.
Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de
tener deciencia de algunos micronutrientes.
Cuando sea posible, esto debe evaluarse.
52
- Vitamina D
La deciencia de vitamina D es frecuente en el
adulto mayor. En un estudio efectuado en Chile
(2005) en 634 AM con mediciones de vitamina D
durante los meses de primavera y verano (poca
en que los valores son ms altos) se encontr que
el 25% de los hombres y el 51% de las mujeres
tenan valores de 25OH vitamina D sricos bajo
20 ng/ml, considerados insucientes. Adems de
los efectos conocidos sobre el metabolismo fosfo-
clcico y la salud sea, la vitamina D podra tener
importancia para reducir el riesgo de aparicin de
diabetes mellitus tipo 2, y reducir el riesgo de hi-
pertensin arterial y de insuciencia cardiaca con-
gestiva. Estudios epidemiolgicos han conrmado
que la deciencia de vitamina D se asocia a mayor
prevalencia de hipertensin y diabetes mellitus, y
a mayor mortalidad general y por accidentes vas-
culares enceflicos en adultos mayores.
La deciencia de vitamina D se asocia tambin a
una menor funcin cognitiva en los adultos ma-
yores. Esta asociacin se explica por los efectos
de la deciencia sobre el riesgo cardiovascular y
la incidencia de demencia multiinfarto. Sumado
a lo anterior, se ha observado que las personas
decientes en vitamina D tienen mayor riesgo de
cadas, menor capacidad de marcha y ms do-
lor musculoesqueltico, probablemente asociado
a la presencia subclnica de osteomalacia. Esta
asociacin entre deciencia de vitamina D y do-
lor es muy relevante, considerando que sobre el
60% de las personas mayores de 60 aos relatan
tener dolor osteoarticular, y la deciencia de vita-
mina D podra tener relacin con esta alta preva-
lencia de dolor.
En consecuencia, la deciencia de vitamina D
en el adulto mayor trasciende la salud sea y el
metabolismo fosfoclcico, y podra ser un factor
de riesgo modicable de varias de las patologas
ms comunes en el adulto mayor. Por lo tanto,
los niveles de la vitamina deberan ser evalua-
dos y habra que planicar suplementaciones en
caso de deciencia. La ingesta diaria recomen-
dada para los adultos mayores por la Academia
Americana de Medicina corresponde a 800 UI,
lo que en pases donde no hay forticacin en
los alimentos es muy difcil de alcanzar sin suple-
mentacin.
Es necesario ajustar la dosis a 50 mg/da (2,000
UI/da) en individuos obesos, en los que tienen
osteoporosis, en los que se exponen de manera
limitada a la luz solar (hospitalizados, connados
en casa) y en los que padecen malabsorcin.
- Vitamina B12 o cobalamina
En el estudio a 1028 sujetos de 65 a 87 aos
que viven en la comunidad- realizado en Chile,
se observ un 12% de deciencia de vitamina
B12 (<148pmol/L) y una deciencia marginal
(<221pmol/L) en 25,4% de los sujetos estudia-
dos, mayor en hombres que en mujeres (19).
Otros autores han informado tasas de deciencia
similares. Este grupo etario tiene una alta frecuen-
cia de gastritis crnica atrca, que limita la ab-
sorcin intestinal de la vitamina y explica la alta
frecuencia de deciencia.
La consecuencia clnica ms conocida de la de -
ciencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa,
una anemia macroctica asociada a alteraciones
neurolgicas. Esta anemia es fcilmente recono-
cible por la presencia de eritrocitos con un alto
volumen corpuscular medio, y responde en for-
ma rpida a la administracin parenteral de co-
balamina.
El verdadero impacto funcional de la deciencia
subclnica de vitamina B12, en ausencia de al-
teraciones hematolgicas, an no est sucien-
temente dilucidado, pero varios estudios la han
asociado a alteraciones de la conduccin nervio-
sa y a dcit cognitivo.
4. CONCLUSIONES
Si en la valoracin se identica una alteracin por
dcit o por exceso en relacin a los parmetros
presentados, se sugiere la referencia a un equi-
po profesional y especializado para una valoracin
completa, de acuerdo a la infraestructura existen-
te en cada pas.

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54
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teoporos Int 2010;21(7):1151-115.

55
Mdulo 6
Evaluacin farmacolgica del
adulto mayor

56
 OBJETIVOS

General: el propsito de este mdulo es ofrecer un esquema de trabajo

a los mdicos que atienden adultos mayores, con el objetivo de hacer un
uso razonado y racional de los medicamentos.

Especcos: Al nalizar el trabajo de este mdulo, se espera que los par-

ticipantes sean capaces de aplicar los Diez pasos esenciales en la farma-
coterapia de adulto mayor con el n de:
Conocer y prevenir los principales errores en la intervencin teraputica
farmacolgica del adulto mayor: por exceso o sobre-prescripcin; errores
por omisin de terapia o infra-prescripcin; y errores en la prescripcin en
s o disprescripcin o malprescripcin.
Medir el grado de adherencia de la farmacoterapia y las principales estra-
tegias para prevenir el incumplimiento de la terapia.
Conocer y aplicar los principales parmetros para los clculos de dosis de
frmacos: peso, talla y depuracin renal calculada.
Conocer el contenido y la importancia de la hoja de informacin mnima
al paciente.

1. INTRODUCCIN 2. DIEZ PASOS ESENCIALES EN LA

Los pacientes adultos mayores representan una
poblacin especial para los nes de la interven-
cin teraputica farmacolgica, ya que la pro-
gresiva declinacin del funcionamiento de los
sistemas corporales producidos por el proceso
de envejecimiento produce cambios en la farma-
cocintica y farmacodinamia de los medicamen-
tos. Adems, en este grupo etario se observa
coexistencia de mltiples comorbilidades en un
mismo paciente, que a su vez propicia el incre-
mento en el nmero de frmacos consumidos.
Esto condiciona el aumento de la posibilidad de
reacciones adversa medicamentosas. Por estas
razones, en los pacientes geritricos el clculo
del riesgo vs benecio de un tratamiento farma-
colgico requiere de un anlisis exhaustivo. Para
facilitar la prescripcin racional de medicamentos
en el adulto mayor, el presente mdulo propo-
ne desarrollar los Diez pasos esenciales en la
farmacoterapia de adulto mayor. En cada uno
de los pasos se sugiere la aplicacin de deter-
minados instrumentos validados por la medicina
basada en evidencia.
FARMACOTERAPIA DE ADULTO
MAYOR
Paso 1: Hacer una lista completa de medicamen-
tos del paciente.
Paso 2: Identicar la indicacin clnica de cada
medicamento.
Paso 3: Identicar los frmacos potencialmente
inadecuados en adultos mayores.
Paso 4: Prevenir las reacciones adversas por reti-
ro inadecuado de frmacos.
Paso 5: Identicar las interacciones farmacolgi-
cas clnicamente relevantes.
Paso 6: Evitar el fenmeno de la cascada de
prescripcin.
Paso 7: Medir el grado de adherencia previo.
Paso 8: Parmetros para los clculos de dosis de
frmacos: peso y depuracin renal calculada.
Paso 9: Evitar la infra-prescripcin de frmacos:
criterios START.
Paso 10: Hoja de informacin mnima al paciente.
El propsito de los Diez pasos esenciales en la far-
macoterapia de adulto mayor es ayudar al mdico

57
en la prevencin de las tres formas principales de
prescripcin inadecuada de medicamentos:
1. errores por exceso o sobre-prescripcin;
2. errores por omisin de terapia o infra-pres-
cripcin;
3. error en la prescripcin en s o disprescripcin
o malprescripcin (misprescribing).
La prescripcin inadecuada de medicamentos
producira segn estudios americanos y europeos
reacciones adversas medicamentosas (RAMs)
en pacientes geritricos, calculadas en 30% de
las admisiones hospitalarias, 35% de las consul-
tas por consultorio externo y 29% de consultas
a algn servicio de salud (mdico, salas de emer-
gencia u hospitalizacin). Entre las RAMs identi-
cadas como sndromes geritricos inducidos por
frmacos estn: depresin, estreimiento, sndro- Para llevar a cabo este paso se sugiere llenar la
mes de inmovilidad, confusin y cadas fracturas
de cadera. Cerca de 2/3 de los residentes de ho-
gares para ancianos han tenido alguna RAM en un
periodo de seguimiento de cuatro aos. Estudios
frmaco-econmicos de los denominados pro-
blemas relacionados con medicamentos, arrojan
costos impresionantes: 76 mil millones de dla-
res en pacientes ambulatorios; 20 mil millones de
dlares en hospitalizaciones; y 4 mil millones de
dlares en residencias de ancianos. Estudios far-
macoepidemiolgicos en pases latinoamericanos
basados en los criterios de Beers, han encontrado
prescripciones potencialmente inadecuadas entre
19.2 a 29.4% de adultos mayores antes de ser
hospitalizados.
TABLA 1. Revisin de medicamentos
Nombre del paciente: .................... Fecha: ...........
Nombre Fecha de inicio Posologa
medicamento/ del frmaco (dosis,
medicina frecuencia,
herbaria relacin con
comidas)
58
Paso 1: Hacer una lista completa de
medicamentos del paciente
La mejor estrategia para tener una lista completa de
medicamentos que toma el paciente es solicitar al
adulto mayor y/o cuidador que traiga al consultorio
todos los medicamentos prescritos por mdicos,
otros profesionales o los automedicados (brown
bag test). Debe insistirse en que estos incluyan vi-
taminas, gotas oculares y medicina herbaria, que
estn usndose o no en ese momento. Los me-
dicamentos con fecha de vencimiento caducados
que se identiquen deben ser eliminados.
Paso 2: Identicar la indicacin clnica
de cada medicamento
tabla 1 con todos los medicamentos trados por
el paciente y/o cuidador. La prescripcin reali-
zada por un facultativo requiere de una revisin
peridica. Debe investigarse si la condicin para
la cual amerit dicha prescripcin est activa to-
dava o se trat de una enfermedad aguda que
requiri por un tiempo la medicacin pero que
actualmente ya no la requiere. Es frecuente en
el anciano la renovacin automtica y reeja de
la medicacin si en la receta mdica no constaba
el periodo de tiempo exacto de la prescripcin.
En esta parte tambin se pueden detectar erro-
res de prescripcin, como el uso de frmaco sin
indicacin, es decir, la toma de un medicamento
sin una razn mdica vlida (vgr. antihistamnicos
Mdico: ...
Indicacin Reacciones Prescrito
segn el adversas por mdico o
paciente automedicado?
o antiinamatorios no esteroideos para infec-
ciones de vas respiratorias altas). En este paso
tambin es importante identicar el fenmeno
de duplicacin de frmacos, es decir, frmacos
con diferentes comerciales que se administran
como si fueran distintos medicamentos.
Paso 3: Identicar los frmacos
potencialmente inadecuados en
adultos mayores
Una de las herramientas ms tiles y actualiza-
das que se tiene para realizar esta tarea son los
denominados criterios STOPP (Screening tool of
older persons prescriptions). Esta es bsicamen-
te una lista de indicadores que describen 65 cri-
terios de prescripcin potencialmente inadecua-
da en pacientes mayores de 65 aos de edad (ver
tabla 2). Si el paciente estuviera tomando alguno
de los medicamentos descritos en los criterios
STOPP, el mdico debera reevaluar el riesgo vs
benecio actual de la farmacoterapia, con el n
de tomar la decisin de seguir o suspender la
medicacin. A pesar del signicado del acrnimo
STOPP, no necesariamente signica el inmedia-
to retiro del frmaco identicado durante el paso
descrito. Antes de tomar esta decisin debiera
revisarse el paso 4.
Paso 4: Prevenir las reacciones
adversas por retiro inadecuado de
frmacos
Si se ha decidido suspender un medicamento
determinado por diversas causas, antes de reti-
rar dicho frmaco es importante vericar si esto
puede producir reacciones adversas por retiro in-
adecuado de medicamentos (RARM), es decir,
signos y sntomas signicativos causados por

TABLA 2. Criterios STOPP (screening tool of older peoples potentially inappropriate prescriptions).
Herramienta para la deteccin de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores. Las
siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente inapropiadas en personas de 65 aos o ms.
A. Sistema cardiovascular
1. Digoxina a dosis superiores a 125mg/da a largo plazo en presencia de insuciencia renal (tasa de ltrado
glomerular. (GFR) estimada: <50ml/min). Aumento del riesgo de intoxicacin.
2. Diurticos de asa para los edemas maleolares aislados sin signos clnicos de insuciencia cardiaca
(no hay evidencia de su ecacia; las medias compresivas son normalmente ms apropiadas).
3. Diurticos de asa como monoterapia de primera lnea en la hipertensin (existen alternativas ms seguras
y efectivas).
4. Diurticos tiazidicos con antecedentes de gota (pueden exacerbar la gota).
5. Bloqueadores beta no cardioselectivos en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (riesgo de
broncoespasmo).
6. Bloqueadores beta en combinacin con verapamilo (riesgo de bloqueo cardiaco sintomtico).
7. Uso de diltiazem o verapamilo en la insuciencia cardiaca grado III o IV de la NYHA (pueden empeorar la
insuciencia cardiaca).
8. Antagonistas del calcio en el estreimiento crnico (pueden agravar el estreimiento).
9. Uso de la combinacin de AAS y warfarina sin antagonistas H2 (excepto cimetidina por su interaccin con
los anticoagulantes).
10. IBP (alto riesgo de hemorragia digestiva).
11. Dipiridamol como monoterapia para la prevencin cardiovascular secundaria (sin evidencia de ecacia).
12. AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa pptica sin antagonistas H2 o IBP (riesgo de hemorragia).
13. AAS a dosis superiores a 150 mg da (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor ecacia).
14. AAS sin antecedentes de cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial
perifrica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada).
15. AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada).
16. Warfarina para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante ms de 6 meses
(no se ha demostradoun benecio adicional).
17. Warfarina para una primera embolia de pulmn no complicada durante ms de 12 meses (no se ha demostrado
benecio).
18. AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad hemorrgica concurrente (alto riesgo de
sangrado).

59
B. Sistema nervioso central y psicofrmacos
1. ATC con demencia (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo).
2. ATC con glaucoma (posible exacerbacin del glaucoma).
3. ATC contrastarnos de la conduccin cardiaca (efectos proartmicos).
4. ATC con estreimiento (probable empeoramiento del estreimiento).
5. ATC con un opiceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreimiento grave).
6. ATC con prostatismo o con antecedentes de retencin urinaria (riesgo de retencin urinaria).
7. Uso prolongado (i.e.ms de 1 mes) de benzodiazepinas de vida medialarga (como clordiazepxido,
urazepam, nitrazepam, clorazepato) o benzodiazepinas con metabolitos de larga accin (comodiazepam).
(Riesgo de sedacin prolongada, confusin, trastornos del equilibrio, cadas).
8. Uso prolongado (i.e. ms de 1 mes) de neurolpticos como hipnticos a largo plazo (riesgo de confusin,
hipotensin, efectos extrapiramidales, cadas).
9. Uso prolongado de neurolpticos (i.e. ms de 1 mes) en el parkinsonismo (es probable que empeoren los
sntomas extrapiramidales).
10. Fenotiazinas en pacientes con epilepsia (pueden bajar el umbral convulsivo).
11. Anticolinergicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolpticos (riesgo de
toxicidad anticolinrgica).
12. ISRS con antecedentes de hiponatremia clnicamente signicativa (hiponatremia inferior a 130mmol/l no
iatrognica en los dos meses anteriores).
13. Uso prolongado (ms de 1 semana) de antihistamnicos de primera generacin, i.e. difenhidramina,
clorfeniramina, ciclizina, prometazina (riesgo de sedacin y efectos secundarios anticolinrgicos).
C. Sistema gastrointestinal
1. Difenoxilato, loperamida o fosfatode codeine para el tratamiento de la diarrea de causa desconocida
(riesgo de retraso diagnstico, pueden agravar un estreimiento con diarrea por rebosamiento, pueden
precipitar un mega colon txico en la enfermedad inamatoria intestinal, pueden retrasar la curacin en la
gastroenteritis no diagnosticada).
2. Difenoxilato, loperamida o fosfato de codena para el tratamiento de la gastroenteritis infecciosa grave
i.e. con diarrea sanguinolenta, ebre elevada o afectacin sistmica grave (riesgo de exacerbacin o
prolongacin de la infeccin).
3. Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de agravamiento del parkinsonismo).
4. IBP para la enfermedad ulcerosa pptica a dosis teraputicas plenas durante ms de ocho semanas (est
indicada la suspensin o descenso de dosis ms precoz para el tratamiento de mantenimiento/prolctico
de la enfermedad ulcerosa pptica, la esofagitis o la enfermedad por reujo gastroesofgico.
5. Espasmolticos anticolinrgicos en el estreimiento crnico (riesgo de agravamiento del estreimiento).
D. Sistema respiratorio
1. Teolina como monoterapia en la EPOC (existen alternativas ms seguras y efectivas, riesgo de efectos
adversos por el estrecho ndice teraputico).
2. Corticosteroides sistmicos en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento en
la EPOC moderada-grave (exposicin innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticoides
sistmicos).
3. Ipratropio inhalado en el glaucoma (puede agravar el glaucoma).
E. Sistema musculoesqueltico
1. AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa pptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultneo
de antagonistas H2, IBP o misoprostol (riesgo de reaparicin de la enfermedad ulcerosa).
2. AINE con hipertensin moderada-grave (moderada: 160/100mmHg-179/109 mmHg; grave: igual o superior a
180/110 mmHg) (riesgo de empeoramiento de la hipertensin).
3. AINE con insuciencia cardiaca (riesgo de empeoramiento de la insuciencia cardiaca).
4. Uso prolongado de AINE (ms de 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en la artrosis (los analgsicos
sencillos son preferibles y normalmente son igual de ecaces para aliviar el dolor).
5. Warfarina y AINE juntos (riesgo de hemorragia digestiva).
6. AINE con insuciencia renal crnica c (riesgo de deterioro de la funcin renal).
7. Corticosteroides a largo plazo (ms de 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide o la artrosis
(riesgo de efectos secundarios sistmicos mayores de los corticoides).
8. AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crnico de la gota cuando no existe contraindicacin
para el alopurinol (el alopurinol es el frmaco prolctico de primera lnea en la gota).

60
F. Sistema urogenital
1. Frmacos antimuscarinicos vesicales con demencia (riesgo de mayor confusin y agitacin).
2. Frmacos antimuscarinicos vesicales con glaucoma crnico (riesgo de exacerbacin aguda del glaucoma).
3. Frmacos antimuscarinicos vesicales con estreimiento crnico (riesgo de agravamiento del estreimiento).
4. Frmacos antimuscarinicos vesicales con prostatismo crnico (riesgo de retencin urinaria).
5. Bloqueadores alfa en varones con incontinencia frecuente, i.e. uno o ms episodios de incontinencia al da
(riesgo de polaquiuria y de agravamiento de la incontinencia).
6. Bloqueadores alfa con sonda vesical permanente i.e.sonda durante ms de dos meses (frmaco no
indicado).
G. Sistema endocrino
1. Glibenclamida o clorpropamida con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada).
2. Bloqueadoresbeta en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia, i.e.1 o ms episodios
al mes (riesgo de enmascaramiento de los sntomas de hipoglucemia).
3. Estrgenos con antecedentes de cncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de
recurrencia).
4. Estrgenos sin progestgenos en mujeres con tero intacto (riesgo de cncer de endometrio).
H. Frmacos que afectan negativamente a los propensos a caerse (1 o ms cadas en los ltimos tres meses).
1. Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el sensorio, deterioran el equilibrio).
2. Neurolpticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo).
3. Antihistamnicos de primera generacin (sedantes, pueden reducir el sensorio).
4. Vasodilatadores de los que se sabe que pueden causar hipotensin en aquellos con hipotensin postural
persistente, i.e. descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presin sistlica (riesgo de sncopes, cadas).
5. Opiceos a largo plazo en aquellos con cadas recurrentes (riesgo de somnolencia, hipotensin postural,
vrtigo).
I. Analgsicos
1. Uso a largo plazo de opiceos potentes, i.e. morna o fentanilo, como tratamiento de primera lnea en el
dolor leve a moderado (inobservancia de la escalera analgsica de la OMS).
2. Opiceos regulares durante ms de dos semanas en aquellos con estreimiento crnico sin uso simultneo
de laxantes (riesgo de estreimiento grave).
3. Opiceos a largo plazo en la demencia, salvo cuando estn indicados en cuidados paliativos o para el manejo
de un sndrome doloroso moderado/grave (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo).
J. Clase de medicamento duplicada
Cualquier prescripcin regular de dos frmacos de la misma clase, i.e. dos opiceos, AINE; ISRS, diurticos de
asa, IECA simultneos (debe optimizarse la monoterapia dentro de una sola clase antes de considerar el cambio
a otra clase de frmaco). Se excluyen las prescripciones duplicadas de frmacos que pueden precisarse a
demanda; i.e. agonistas beta-2 inhalados (de larga y corta duracin) para el EPOC o el asma, u opiceos para
el manejo del dolor irruptivo.
AAS: cido acetilsalicilico (aspirina); AINE: antinamatorios no esteroideos; ATC: antidepresivos triciclicos; EPOC:
enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IBP inhibidor de la bomba de protones; inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; NYHA: New Cork Herat Association;
OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
a
STOPP: Screening tool of older peoples potentially inappropriate prescriptions.
b
Tasa de ltrado glomerular (GFR) estimada: <50ml/min.
c
Tasa de ltrado glomerular (GFR) estimada: 2050ml/min.

Fuente: Gallagher P, Ryan C, Byrne S et al. STOPP (screening tool of older persons prescriptions) and START (screening tool to alert
doctors to right treatment): consensus validation. Int J Clin Pharm Ther 2008; 46: 7283.
Versin traducida al espaol de: Delgado Silveira E, Muoz Garca M, Montero Errasquin B, Snchez Castellano C, Gallagher PF, Cruz-
Jentoft AJ. [Inappropriate prescription in older patients: the STOPP/START criteria]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009 Sep-Oct;44(5):273-9

61
la suspensin de un frmaco. La sintomatolo-
ga causada por el RARM puede ir desde la re-
aparicin o el rebote de los trastornos para los
cuales el frmaco fue administrado (hipertensin
despus de suspender la terapia con clonidina),
hasta la aparicin de nuevos complejos sintom-
ticos (debilidad y nuseas despus de parar la
terapia con corticoides en pacientes con enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica). Otro tipo
de RARM es la exacerbacin de la enfermedad
subyacente (empeoramiento de la angina de pe-
cho despus de la discontinuacin de la terapia
con nitratos) para lo cual se administr el me-
dicamento originalmente. Las reacciones sio-
lgicas por el retiro de frmacos pueden ocurrir
dentro de las dos semanas de discontinuacin
del frmaco (excepto para los betabloqueado-
res y benzodiazepinas, que puede ocurrir hasta
la cuarta semana) y empeoramiento de la enfer-
medad, que puede ocurrir dentro de las cuatro
semanas de haber suspendido el medicamen-
to. Los principales medicamentos que pueden
causar una RARM a menos que se disminuyan
gradualmente son los betabloqueadores, sim-
paticomimticos de accin central, sedantes-hip-
nticos, opiceos, antidepresivos tricclicos, an-
tipsicticos, estimulantes y corticosteroides. Los
RARMs no ocurren en la mayora de los medica-
mentos cuando son discontinuados. Sin embar-
go, cuando ocurre, tienen resultados ominosos
que requieren incluso hospitalizaciones. Esto no
debe desalentar el combatir la polifarmacia en el
anciano, suspendiendo los frmacos que no tie-
nen una indicacin precisa o sus benecios no
son muy claros. Conocer qu grupos de frma-
cos tienen ms riesgo de RARMs, as como la
disminucin gradual de estos frmacos que po-
tencialmente pueden producir estos eventos, es
la actitud ms sensata en estos casos. Un tpico
muy importante relacionado con los RARMs es
su prevencin en pacientes hospitalizados en los
servicios de ciruga en el perioperatorio.
Paso 5: Identicar las interacciones
farmacolgicas clnicamente
relevantes
La investigacin de interacciones medicamento-
sas potencialmente peligrosas en el paciente fue
antiguamente un tpico muy difcil de abordar en
la prctica, especialmente en un paciente ancia-
no con mltiples medicamentos. Hoy se ha facili-
tado enormemente por la existencia de bases de
62
datos libres en Internet, como el de Medscape
(http://www.medscape.com/druginfo/druginter-
checker). En los casos en que no se tuviera acce-
so a la web, siempre ser importante recordar las
diez interacciones farmacolgicas ms frecuen-
tes en centros de estancia prolongada de adultos
mayores (Top ten dangerous drug interactions
in long-term care). Esta lista es tan prctica que
bien puede ser usada como un tamizaje inicial
para detectar una interaccin farmacolgica en
otros niveles de atencin geritricos (ver tabla 3).
El objetivo de la lista de las diez interacciones
farmacolgicas ms frecuentes en geriatra es la
de convertirse en un instrumento til para recor-
dar que cuando se est frente a un paciente que
est recibiendo warfarina, inhibidores ECA, digo-
xina o teolina, antes de prescribir un frmaco
adicional debe tenerse presente la posibilidad de
interaccin medicamentosa. Dicho de otra ma-
nera, un paciente anticoagulado con warfarina,
hipertensos en tratamiento con inhibidores ECA,
pacientes con insuciencia cardiaca, usuarios de
digoxina y pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) o asma con pres-
cripcin de teolina, deben ser tomados muy en
cuenta para prevenir una interaccin medicamen-
tosa. Para nalizar este paso, es de gran inters
prestar atencin a los medicamentos innovado-
res o nuevos administrados a pacientes adultos
mayores. La principal razn es la exclusin y sub
representacin de adultos mayores en ensayos
clnicos, que da como resultado la identicacin
de graves reacciones adversas por interaccin
farmacolgica recin en los estudios de fase IV
(poscomercializacin). Por ello, el mdico debera
revisar peridicamente sitios web donde se dan
alertas tempranas de estos riesgos (vgr. http://
www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm).
Paso 6: Evitar el fenmeno de la
cascada de prescripcin
Se denomina cascada de prescripcin a un
patrn de error de prescripcin que sigue esta
secuencia: a) administracin de un primer me-
dicamento para una enfermedad o condicin ini-
cial; b) aparicin de un nuevo signo o sntoma
que realmente es una reaccin adversa medica-
mentosa del primer medicamento, pero no inter-
pretada como tal; y c) administracin de un se-
gundo frmaco para la nueva condicin. La tabla
4 muestra los ejemplos ms estudiados de este
fenmeno en adultos mayores.
TABLA 3. Manejo de las diez interacciones farmacolgicas ms frecuentes en geriatra*

Frmacos Riesgo Mecanismo de accin Prevencin y alternativas Tratamiento

Warfarina Hemorragia AINEs: aumenta Evitar uso Monitorizacin
AINEs digestiva alta irritacin gstrica Usar acetaminofn a dosis de INR
y erosin de capa <2g/da no afecta INR Manejo de
protectora del Discutible uso de inhibidores de hemorragia
estmago COX-2 por reportes de elevacin digestiva alta
de INR**
Uso de tramadol
Warfarina Riesgo de Administracin de Evitar uso (especialmente Monitorizacin
sulfas hemorragia por antibitico afecta ora sulfametoxasol-trimetropin) de INR interdiario
aumento efectos intestinal que produce Si es muy necesario el uso de Observacin de
de warfarina vitamina K sulfametaxsol-trimetropin, reducir signos de sangrado
dosis warfarina al 50% durante activo
terapia antibitica
Monitorizar INR interdiario
Warfarina Riesgo de Administracin de antibi- Evitar uso (ciprooxacina, Monitorizacin
quinolonas hemorragia por tico afecta ora intestinal enoxacina, nooxacina y de INR interdiario
(ciprooxaci- aumento efectos que produce vitamina K ooxacina) Observacin de
na, enoxacina, de warfari- Disminucin de meta- Si es muy necesario el uso de signos de sangrado
nooxacina y na bolismo y clearance de quinolonas:(ciprooxacina, activo
ooxacina) warfarina enoxacina, nooxacina y
ooxacina)
Monitorizar INR interdiario y ajustar
dosis de warfarina
Monitorizacin de INR interdiario
Warfarina Riesgo de Macrlidos inhiben me- Evitar uso. Interaccin puede ser Si es muy necesario
macrolidos hemorragia por tabolismo y clearance de de efecto prolongado el uso de macrli-
aumento efectos warfarina Usar otro grupo antibitico si dos, monitorizar INR
de warfari- Administracin de antibi- terapia antinfecciosa es necesaria y ajustar dosis de
na tico afecta ora intestinal warfarina
que produce vitamina K Observacin de
Evitar uso. Interaccin signos de sangrado
puede ser de efecto pro- activo
longado
Warfarina Incremento Vas metablicas similares Obtencin de niveles basales de Monitorizacin de
fenitoina de efectos de warfarina y fenitoina fenitoina srica previo al inicio de niveles sricos de
de warfarina warfarina Fenitoina e INR.
y fenitoina Monitorizar INR (ideal nivel Observacin de
inferior de rango teraputico) signos de
sangrado activo
Inhibidores Hiperkalemia Disminucin de Determinacin de niveles sricos Monitorizacin
ECA produccin de de potasio previo a inicio de de potasio srico
suplemento de aldosterona y disminucin inhibidor ECA y funcin renal
potasio de excrecin de potasio Manejo de
por va renal hiperkalemia
Inhibidores Hiperkalemia Efecto aditivo de Al iniciar inhibidor ECA en un Monitorizacin
ECA ambos frmacos que paciente valorar niveles de de potasio srico y
espironolac- disminuyen excrecin de potasio srico funcin renal
tona potasio por va renal Evitar suplementos de potasio Manejo de
hiperkalemia
(contina)

63
 (Continuacin)
Digoxina Intoxicacin Amiodarona disminuye Antes de iniciar amiodarona Mantener digoxina
amiodarona digitlica clearance de digoxina medir niveles sricos de digoxina, srica entre 1 y 2
Efecto aditivo sobre ndu- disminuir al 50% dosis digoxina Vigilar signos de
lo sinusal cardiaco Monitorizar digoxina srica intoxicacin digitlica
cada semanas por varias semanas (en ancianos: dolor
abdominal, anorexia,
delirium)

Digoxina Intoxicacin Efecto sinergstico, Evaluar necesidad de verapamilo Monitorizar frecuen-

verapamilo digitalica disminuyendo conduccin (en pacientes con insuciencia cia cardiaca e inter-
y contractilidad muscular, cardiaca, verapamilo no reduce valo PR en el EKG
llevado a bradicardia y morbilidad ni mortalidad) Vigilar signos de
bloqueo cardiaco intoxicacin digi-
tlica (en ancianos:
dolor abdominal,
anorexia, delirium)

Teolina-qui- Intoxicacin Quinolonas inhiben Medir teolina srica previa a Monitorizacin de

nolonas (ci- por teolina metabolismo heptico de iniciacin de la quinolona teolina srica,
prooxacino, teolina Ciprooxacina y enoxacina mantener en 5-15
enoxacina, reducen la clearance de teolina mcg/mL. Aunque pue-
noroxacina) en 30-84% de haber toxicidad
Considerar cambio de clase de por teolina incluso
antibitico en estos rangos.
Toxicidad digitalica:
convulsiones, nausea
y vmitos.

*Cuadro adaptado de: Multidisciplinary medication management project: top ten dangerous drug interactions in long-
term care http://www.amda.com/m3/topten.htmy http://www.scoup.net/M3Project/topten/index.htm. Ingresado el 1
febrero 2004.
**Schaefer MG, Plowman BK, Morreale AP, Egan M. Interaction of rofecoxib and celecoxib with warfarin. Am J Health
Syst Pharm. 2003 Jul 1;60(13):1319-23 (Medline)
**Mersfelder TL, Stewart LR. Warfarin and celecoxib interaction. Ann Pharmacother. 2000 Mar;34(3):325-7(Medline).
Adaptado de: Spell NO. Stopping and restanting medications in the perioperative period.Med Clin North America. 2001;
85:1117-1128.

TABLA 4. Cascada de prescripcin

Condicin inicial Primer frmaco Reaccin adversa Segundo frmaco para la
medicamentosa del reaccin adversa del primer
primer frmaco frmaco
Artritis Antinamatorios Hipertensin arterial Terapia antihipertensiva
no esteroides
Sndrome depresivo Antidepresivos con Estreimiento Laxante
efecto anticolinergico
Hipertensin Tiazidicos Hiperuricemia Terapia antigotosa
arterial
Nuseas, vmitos Metoclopramida Parkinsonismo Terapia antiparkisoniana
Demencia tipo Inhibidores de la colinesterasa Incontinencia urinaria Medicacin anticolinergica para
Alzheimer (rivastigmina, donezepilo de esfuerzo incontinencia urinaria (oxybutinina,
y galantamina) tolterodina y avoxate)

64
CUADRO 1. Cuestionario de Morisky-Green.
Respuesta (puntaje)
Preguntas
S No
Se olvida alguna vez de tomar el medicamento? 1 0
Toma la medicacin a la hora indicada? 0 1
Cuando se encuentra bien, deja alguna vez de tomar la medicacin? 1 0
Si alguna vez se sienta mal, deja de tomar la medicacin? 1 0
Score de adherencia= suma total de puntos por las 4 preguntas.
Interpretacin:Score 0 = alta. Score 1-2 = media. Score 3-4 = baja
Fuente: Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication
adherence. Med Care 1986; 24: 67-74.Validacin en espaol: Val Jimnez A, Amors G, Martnez P, Fernndez ML, Len
M. Estudio descriptivo del cumplimiento del tratamiento farmacolgico antihipertensivo y validacin del test Morisky y
Green. Aten Primaria 1992; 10: 767-70.

CUADRO 2. Frmulas para estimacin de peso.

Formula de Bernal-Orozco y col. (adultos mayores hospitalizados, Guadalajara, Mxico)
Peso corporal= (1,598*ATR)+(0,733*CP)+(1,134*CMB)+(0,628*PCT)-83,005
(pliegue tricipital (PCT), altura taln-rodilla (ATR), circunferencia de pantorrilla (CP), circunferencia media de
brazo (CMB).

Frmula de Reig y col. (Poblacin Barcelona, Espaa)28

Varones = - (edad x 0.085) + (altura pierna x 0.489) + (circunferencia brazo x 1.770) +
(circunferencia muslo x 0.855) - 31.93
Mujeres = - (edad x 0.085) + (altura pierna x 0.489) + circunferencia brazo x 1.770) +
(circunferencia muslo x 0.855) -39.75).

Frmula de Donini y col. (poblacin italiana)

Talla = 94.87 + 1.58 longitud rodilla-tobillo en cm - (0.23 x edad) + (4.8 x sexo)
(Si el sexo es femenino = 0 y si es masculino = 1)

CUADRO 3. Frmulas para el clculo de la depuracin estimada de creatinina.

Frmula del MDRD (1999)
Depuracin estimada de creatinina (mL/min/1.73 m 2 ) = 170 x (CrS / 88.4) -0.999 x edad -0.176 x (Ur x 2.78) -0.17 x alb 0.318 x
(0.762 si es mujer) x (1.18 si es Africano-Americano)

Frmula del MDRD abreviado (2000)

Depuracin estimada de creatinina (mL/min/1.73 m 2 ) = 186 x (CrS / 88.4) -1.154 x (edad) -0.203 x
(0.742 si es mujer) x (1.210 si es africano-americano)

Frmula del Cockcroft-Gault (1976)

Depuracin estimada de creatinina (mL/min) = (140 edad) x peso x 1.228 / CrS x (0.85 si es mujer)

Sitios web gratuitos donde se puede aplicar directamente la frmula MDRD

(http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/orig_con.htm)

Sitios web gratuitos donde se puede aplicar directamente la frmula de Cockcroft-Gault

(http://www.mdcalc.com/creatinine-clearance-cockcroft-gault-equation)

65
TABLA 5. Criterios START a : (Screening tool to alert doctors to right treatment)
Herramienta para llamar la atencin del mdico sobre tratamientos indicados y apropiados. Estos
medicamentos deben ser considerados en personas de 65 aos o ms que tengan las siguientes enfermedades,
cuando no exista contraindicacin para su uso:
A. Sistema cardiovascular
1. Warfarina en presencia de una brilacin auricular crnica.
2. AAS en presencia de una brilacin auricular crnica, cuando la warfarina est contraindicada pero no lo
est el AAS.
3. AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclertica coronaria, cerebral
o arterial perifrica en pacientes en ritmo sinusal.
4. Tratamiento antihipertensivo cuando la presin arterial sistlica sea normalmente superior a 160 mmHg.
5. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclertica coronaria, cerebral o
arterial perifrica, cuando la situacin funcional sea de independencia para las actividades bsicas de la vida
diaria y la esperanza de vida superior a 5 aos.
6. IECA en la insuciencia cardiaca crnica.
7. IECA tras un infarto agudo de miocardio.
8. Bloqueadores beta en la angina crnica estable.
B. Sistema respiratorio
1. Agonistabeta 2 o anticolinrgico inhalado pautado en el asma o la EPOC leve a moderada.
2. Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando la FEV1 es inferior al 50%
3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la insuciencia respiratoria tipo 1 (pO2<8,0kPa [60 mmHg],
pCO2<6,5kPa [49 mmHg]) o tipo 2 (pO2<8,0kPa [60mmHg], pCO2>6,5 kPa [49 mmHg]) bien documentada.
C. Sistema nervioso central
1. Levodopa en la enfermedad de Parkinson idioptica con deterioro funcional evidente y consecuente
discapacidad.
2. Antidepresivos en presencia de sntomas depresivos moderados a graves durante al menos tres meses.
D. Sistema gastrointestinal
1. Inhibidores de la bomba de protones en la enfermedad por reujo gastroesofgico grave o la estenosis
pptica que precise dilatacin.
2. Suplementos de bra en la diverticulosis sintomtica crnica con estreimiento.
E. Sistema musculoesqueltico.
1. Frmacos antirreumticos modicadores de la enfermedad en la artritis reumatoide moderada a grave activa
de ms de 12 semanas de duracin.
2. Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento.
3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiolgica o fractura
por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida).
F. Sistema endocrino
1. Metformina en la diabetes mellitus tipo 2 + sndrome metablico (en ausencia de insuciencia renal).b
2. IECA o (ARA2) en la diabetes con nefropata, i.e. proteinuria franca en el sistemtico de orina o
microalbuminuria (430mg/24h) + insuciencia renal en la bioqumica.
3. Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o ms factores mayores de riesgo
cardiovascular (hipertensin, hipercolesterolemia, consumo de tabaco)
4. Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o ms factores mayores de riesgo cardiovascular.
AAS: cido acetilsalicilico (aspirina); ARA-2: antagonista del receptor de la angiotensina 2; EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crnica; FEV: volumen espiratorio forzado (torced expiratory volume); IECA: inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina.
aSTART: Screening tool to alert doctors to right, i.e. appropriate, indicated Treatments. Versin espaola preparada por A
JCruz-Jentofty B Montero- Errasquin.
bTasa de ltrado glomerular (GFR) estimada <50ml/min.
Versin traducida al espaol de: Delgado Silveira E, Muoz Garca M, Montero Errasquin B, Snchez Castellano C, Gallagher
PF, Cruz-Jentoft AJ. [Inappropriate prescription in older patients: the STOPP/START criteria]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009
Sep-Oct;44(5):273-9.

66

Paso 7: Medir el grado de adherencia
previo
Los frmacos no funcionan en los pacientes que no
los toman, por lo que debe averiguarse el grado de
adherencia al tratamiento previo, dado que la ma-
yora de fracasos a la teraputica es por no cum-
plimiento de terapia por parte del paciente. Existen
numerosas formas de detectar no-adherencia y la
ms sencilla es el cuestionario de Morisky (ver cua-
dro 1). Una vez detectada la no adherencia, debe
establecerse la causa y tratar de solucionarla.
Existen una serie de estrategias para mejorar la
adherencia a la terapia farmacolgica, especial-
mente en pacientes polimedicados. Las que tie-
nen estudios de probada efectividad en pacientes
adultos mayores son las siguientes (en orden de
mayor a menor ecacia):
a) Educacin sobre el medicamento: proveer in-
formacin y consejera en lenguaje sencillo so-
bre el frmaco y su manejo. Esta actividad es
independiente de la educacin de la forma de
administracin del medicamento o la dosis.
b) Instrucciones escritas: provisin de informa-
cin detallada en lenguaje sencillo sobre el fr-
maco prescrito. No incluye la receta. Ejemplo:
hoja impresa sobre hoja de informacin m-
nima (ver paso 10).
c) Simplicacin del rgimen teraputico: modi-
cacin del rgimen farmacolgico con el n 5. Prxima cita
de reducir su frecuencia de administracin o re-
duccin del nmero de medicamentos por da.
d) Educacin sobre la enfermedad: enseanza so-
bre la enfermedad del paciente, haciendo nfa-
sis en la funcin y objetivo del medicamento.
e) Revisin de medicamentos: consulta mdica
dedicada exclusivamente para revisar los medi-
camentos que actualmente est tomando el pa-
ciente, con el n de determinar su pertinencia,
interacciones, reacciones adversas y posologa.
f) Uso de organizadores de medicamentos:
esta estrategia no solo incluye las cajas para
medicamentos (pastilleros o pillboxes), sino
tambin los blisters con medicacin mltiple
y otros organizadores de medicamentos que
indican dosis y hora.
g) Instrucciones escritas sucintas: incluye mate-
rial escrito (chas o tarjetas) en hojas plasti-
cadas o laminadas sobre los medicamentos
del paciente y sus instrucciones.
h) Calendarios: en los calendarios de medica-
mentos se especica el da y la hora de la toma
de medicamentos.
TABLA 6.Informacin mnima sobre el frmaco
prescrito al paciente
1. Efectos del medicamento
Por qu es necesario.
Qu sntomas desaparecern y cules no.
Cundo se espera que se inicie el efecto.
Qu puede ocurrir si el medicamento se toma
de manera incorrecta o no se toma.
2. Efectos indeseados
Cules pueden ocurrir.
Cmo reconocerlos.
Cunto durarn.
Su gravedad.
Qu hacer.
3. Instrucciones
Cmo se debe tomar el medicamento.
Cunto debe durar el tratamiento.
Cmo se debe guardar el medicamento.
Qu hacer con el medicamento sobrante.
4. Advertencias
Cundo no se debe tomar el medicamento.
Cul es la dosis mxima.
Por qu se debe tomar la tanda completa de
tratamiento.
Cundo volver (o no).
En qu circunstancias debe volver antes de lo
previsto.
Informacin que el mdico necesitar en la
prxima cita.
6. Est todo claro?
Pregunte al paciente si ha entendido todo la
explicacin.
Pdale al paciente que repita la informacin
ms importante.
Pregntele si tiene ms preguntas.
De: De Vries ThPGM, Henneing RH, Hogerzeil HV, Fresle
DA. Guide to good prescribing. WHO/DAP/94.11. Geneva.
World Health Organization, 1994.
67
Paso 8: Parmetros para los clculos
de dosis de frmacos; peso, talla,
depuracin renal calculada
Administrar la dosis exacta para un paciente espe-
cco es una de las principales medidas de preven-
cin de las reacciones adversas medicamentosas.
Para el clculo de la posologa es necesario tener
parmetros como el peso, talla y la depuracin esti-
mada de creatinina, especialmente para los frma-
cos que son eliminados por va renal. Cuando no
se dispone de balanzas adecuadas para pesar a los
pacientes encamados o con sndrome de dismovili-
dad, se pueden usar frmulas antropomtricas para
estimar estos valores (ver cuadro 2). Para el clculo
de la depuracin estimada de creatinina se puede
usar la frmula de Cockcroft-Gault, especialmente
si son adultos mayores frgiles y se dispone del
peso del paciente. Cuando no se dispone de peso,
se sugiere usar la frmula MDRD (modication of
diet in renal disease). (Ver cuadro 3).
Paso 9: Evitar la infra-prescripcin de
frmacos: criterios START
La evaluacin farmacolgica del adulto mayor tie-
ne el objetivo de hacer un uso racional y razonado
de medicamentos en esta poblacin. Combatir la
polifarmacia en el adulto mayor no debe signicar
la negacin de medicamentos que tienen una in-
dicacin clara y son de alta costo-efectividad. El
fenmeno conocido como infra-prescripcin de
frmacos es relativamente frecuente en pacientes
geritricos, que son excluidos de intervenciones
teraputicas nicamente en base a su edad que
han demostrado disminucin de morbilidad y mor-
talidad anticoagulacin o terapia antiplaquetaria
en pacientes con brilacin auricular aislada para
la prevencin de desrdenes cerebrovasculares
emblicos). Para este objetivo se recomienda el
uso de los criterios START (screening tool to alert
doctors to right treatment), una herramienta til
que hace recordar la prescripcin de medicamen-
tos a ser considerados en personas de 65 aos
o ms, que tengan indicaciones o diagnstico de
enfermedades. Esta consta de 22 criterios descri-
tos como recomendaciones sobre el inicio de una
terapia farmacolgica especca para cada diag-
nstico realizado, si no existe una contraindicacin
para la intervencin farmacolgica. Debera pres-
cribirse warfarina en pacientes mayores con bri-
lacin auricular si no existen contraindicaciones
para la administracin de este frmaco. Como su
acrnimo START (ingls, para iniciar o comenzar)
lo exige, estos criterios recuerdan las intervencio-
nes teraputicas a iniciar en pacientes geritricos
previa valoracin geritrica integral y valoracin
individualizada del riesgo vs benecio de la farma-
coterapia (ver tabla 5).
Paso 10: Hoja de informacin mnima
al paciente
El paciente no debe salir de alta o de la consulta
externa sin recibir su hoja de informacin mnima
(ver tabla 6). En ella estn contenidas todas las in-
dicaciones para la toma correcta de la medicacin
administrada.

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69
Mdulo 7
Evaluacin social del adulto mayor

70
 OBJETIVOS

General: brindar conocimientos sobre aspectos sociales y del funciona-

miento social asociados al envejecimiento, que permitan a los proveedores
de atencin primaria de salud integrarlos a la valoracin y manejo de las
personas adultas mayores.

Especcos: al nalizar el trabajo con el presente mdulo, los participan-

tes sern capaces de:
Valorar las principales caractersticas de la esfera social en los adultos
mayores.
Identicar los componentes de la historia social geritrica y qu aspectos
deben evaluarse.
Determinar los recursos, las prestaciones, los derechos humanos y las
intervenciones sociales que deben formar parte de una atencin integral
a las personas adultas mayores.
Clasicar a los adultos mayores en grupos de riesgo, de acuerdo al ndice
de satisfaccin de las necesidades bsicas y las posibilidades de acceder
a los recursos y prestaciones de las polticas sociales.

1. INTRODUCCIN estn adaptadas para acoger a personas con di -

La geriatra y la gerontologa han planteado el pro-
ceso de envejecimiento desde un enfoque mul-
tidisciplinario, en el que adems de los factores
biolgicos, deben considerarse las circunstancias
personales en que se ha desarrrollado el individuo
y el entorno social al que pertenece. Los aspectos
sociales determinantes de la salud de las perso-
nas adultas mayores son parte integral de la valo-
racin geritrica.
Una caracterstica esencial del ser humano es la
de ser un ser social. Sin embargo, desde el punto
de vista sociolgico, la familia tradicional ha evolu-
cionado, y gradualmente se ha convertido en una
familia nuclear con caractersticas propias de reas
urbanas y con cambios importantes en el rol de la
mujer en el hogar y en la sociedad. Estos cambios
tienen repercusiones importantes en la capacidad
que tiene la familia como tal para dar respuestas
solidarias a las necesidades de las personas con
discapacidades, que histricamente dependan
del cuidado familiar. Por otro lado, habitualmente
las viviendas tienen dimensiones reducidas y no
cultades funcionales.
La vejez constituye una etapa ms de la experien-
cia humana y por lo tanto puede y debe ser una
fase positiva de desarrollo individual y social. El
envejecimiento activo consta de tres pilares: sa-
lud, seguridad y participacin. Adicionalmente, la
mayora de las personas adultas mayores necesi-
tan jugar un papel directamente productivo en la
sociedad para poder sobrevivir econmicamente
y ser verdaderos sujetos de derechos humanos,
aunque no siempre logran obtener un trabajo
adaptado a sus necesidades fsicas, en un am-
biente saludable y con los apoyos necesarios para
mantener la funcionalidad y autonoma.
Los prejuicios y mitos muchas veces separan a
los ancianos, quienes son considerados como una
categora independiente del resto de la sociedad y
muchas veces son excluidos del goce de los dere-
chos humanos fundamentales. En cualquier caso,
es importante que las personas adultas mayores
tengan la informacin, el apoyo y las oportunida-
des necesarias para continuar contribuyendo al
bienestar propio y al de la sociedad. Tambin de-

71
bern tener las garantas y las protecciones ade-
cuadas para poder envejecer y vivir el nal de su
vida con dignidad y apoyo familiar y social.
2. ASPECTOS SOCIALES DEL
ENVEJECIMIENTO
La valoracin social de las personas adultas mayo-
res ofrece mltiples retos. Debido a que las varia-
bles en su mayora son cualitativas, es difcil objetivi-
zar su medida. A veces los instrumentos simplican
esta labor, pero no sustituyen el juicio subjetivo. Los
recursos sociales del individuo se valoran como una
manera de abordaje inicial; en una segunda parte, se
valora su funcin e integracin social.
Durante los ltimos aos se ha logrado un consenso
internacional sobre algunos de los factores sociales
determinantes de la salud en las personas adultas
mayores; estos incluyen factores demogrcos,
situacin socioeconmica, factores psicosociales
como adaptabilidad y estrs, adems del capital so-
cial del individuo. La evidencia de la relacin entre
estos factores y el estado de salud de las personas
adultas mayores es amplia, aunque todava estos te-
mas son una fuente importante de investigacin. A
continuacin se presenta un resumen del signica-
do de cada uno de estos factores para la valoracin
integral del adulto mayor:
Caractersticas demogrcas
Edad
Existe una fuerte relacin entre la edad y diversas
condiciones de salud. Sin embargo, se debe insis-
tir en que la edad cronolgica a pesar de que con-
ere mayor riesgo para mltiples enfermedades
no correlaciona necesariamente con la capacidad
funcional de los individuos. Est bien establecido
que a partir de los 60 aos los gastos en salud au-
mentan; despus de los 75 aos los resultados de
intervenciones tanto preventivas como curativas
en salud son discutidas; y para la poblacin mayor
de 80 aos, se carece de la evidencia mnima para
casi cualquier tipo de recomendacin.
Sexo
En todos los indicadores de salud, excepto mor-
talidad, las mujeres adultas mayores suelen tener
indicadores de salud ms pobres que los hombres
de la misma edad. Las mujeres mayores suelen
tener una prevalencia ms alta de enfermedades
crnicas y de prdidas funcionales. Tambin sue-
72
len reportar, en forma ms frecuente que los hom-
bres, que su salud no es buena.
Educacin
El nivel de educacin se encuentra relacionado
con la autopercepcin de salud de la persona
adulta mayor. Tambin se encuentra asociado con
mortalidad y con deterioro cognitivo y demencias.
La escolaridad ha sido determinada como factor
protector, al permitir una mejor concienca de la
condicin de salud y al fomentar un mejor apego a
los esquemas de tratamiento.
Residencia (domicilio)
La ubicacin de una persona puede conferir riesgo
para su salud. Se conoce que la exposicin a di-
versos elementos puede variar si el individuo vive
en zonas urbanas o rurales. Adems, est denido
que las poblaciones cautivas o institucionalizadas
son catalogadas de alto riesgo (crceles, hogares
de ancianos, etc.) Finalmente, el domicilio perma-
nente de una persona establece la posibilidad de
servicios de salud y su acceso a los mismos.
Soporte social
Apoyo social
Se sugieren dos indicadores para medir el apoyo
social del individuo: tamao de la red social y es-
tado civil. Algunos estudios indican que hay una
relacin de proteccin entre el vivir en pareja, los
sntomas depresivos y el nivel de funcionalidad
del individuo. Sin embargo, tambin se ha encon-
trado que el vivir en pareja es un factor protector,
ms frecuente en el caso de los hombres que en
el de las mujeres mayores. Adems del estado ci-
vil, la evaluacin de la red familiar es bsica. Se
debe conocer no solo lo procreacional, sino inda-
gar desde su origen para conocer la totalidad de
las redes de apoyo del individuo. Las redes pue-
den clasicarse adems en formales o informales,
dependiendo del vnculo de cosanguineidad.
Recursos econmicos
La etapa de la vejez constituye, denitivamente,
un riesgo de ingreso econmico limitado. El cese
de la actividad laboral y el proceso de jubilacin,
obliga a la mayora a depender de una pensin
menor que la remuneracin primaria. La enferme-
dad es clasista, y suele perjudicar con mayor fuer-
za a aquellos ms desposedos de los recursos
materiales mnimos para enfrentarla. Adems, se
debe recalcar que un ingreso adecuado se rela-
ciona con condiciones de vivienda y nutricin que
son aspectos bsicos dentro de las necesidades
de cualquier persona, as como elementos funda-
mentales del derecho al disfrute del ms alto nivel
posible de salud (derecho a la salud). 2
Funcin social
Integracin social
Los vnculos sociales que mantiene la persona adul-
ta se entienden como una medida de integracin
social, ya sea por medio de roles sociales, partici-
pacin en grupos de voluntariados o participacin
en organizaciones laborales, clubes, iglesias, etc.
Estudios han relacionado el nmero de contactos
positivos que la persona mayor tiene con su red
social, como protector de salud y bienestar. El rol
de la actividad social de la persona adulta mayor
se considera tan importante en algunos estudios
como el nivel de actividad fsica del individuo en la
promocin de un envejecimiento saludable y activo.
Estrs social
No existe una tipologa de problemas de estrs
relacionados con la salud de las personas adultas
mayores. Sin embargo, varios procesos o cam-
bios por lo cuales puede estar atravesando se
podran incluir dentro de la evaluacin social del
individuo. Entre ellos:
Jubilacin o falta de empleo
Prdidas contnuas o duelos
Aparicin de enfermedad y discapacidad
Aislamiento y cambios en la estructura familiar
Reubicacin o institucionalizacin
Maltrato y agresin
Situacin de vivienda o de medio ambiente
hostil
Habilidades para enfrentar problemas y adap-
tabilidad
Las habilidades para la vida son factores protec-
tores de la salud a lo largo del ciclo de vida, sin
2 De conformidad con el Comit de las Naciones Unidas de
Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los Estados
Partes del Pacto Internacional de Derechos Econmicos,
Sociales y Culturales tienen las obligaciones bsicas de
asegurar el acceso a una alimentacin esencial que sea
nutritiva, a un hogar, vivienda, condiciones sanitarias b-
sicas y al agua potable. La Observacin General 14 que
interpreta el artculo 12 del Pacto Internacional de los De-
rechos Econmicos, Sociales y Culturales est disponible
en: www.catedradh.unesco.unam.mx/BibliotecaCEDAW/
menu_superior/Doc_basicos/1_instrumentos_universa-
les/5%20Observaciones%20generales/39.pdf
embargo, hay poca investigacin sobre los in-
dicadores de habilidades principales que en la ve-
jez protegen la salud y el bienestar. Se carece de
educacin para la vejez y para aprovechar y disfru-
tar del tiempo libre. La edad adecuada para asumir
ciertos roles se dene consensuadamente por la
sociedad. Por lo tanto, una personalidad integrada
es la que maneja coherencia entre su yo y las exi-
gencias de su rol social. Muchos adultos mayores
son incapaces de acomodarse a los cambios, mu-
cho menos de adaptarse a ellos o asimilarlos.
Se conoce con bastante evidencia que sentirse en
control de la situacin, la autoestima y la autosu-
ciencia, son factores importantes para mantener
la salud en las personas mayores. El sentirse en
control, o sea, con autonoma en la toma de deci-
siones y haciendo ejercicio de los derechos huma-
nos, tienen una alta correlacin con el bienestar
de lapersona mayor y su funcionamiento en acti-
vidades del diario vivir. Tambin se ha encontrado
que el sentido de autosuciencia tiende a amino-
rar otros factores de riesgo social, como la falta de
una red social robusta.
3. VALORACIN DEL ADULTO MAYOR
Por qu evaluar el funcionamiento
social?
Tanto la salud como el funcionamiento social se
afectan de manera recproca. Se conoce que per-
sonas con un buen funcionamiento social tienen un
mejor desempeo diario, y al mismo tiempo perso-
nas con buena salud mantienen un funcionamiento
social ms adecuado y pueden ejercer de forma
ms efectiva sus derechos humanos, tales como
la libertad de movimiento, libertad de asociacin,
libertad de expresin y su derecho al trabajo, entre
otros. As, el funcionamiento social puede ser vis-
to como factor protector o como factor de riesgo
en el bienestar de las personas adultas mayores.
Si el centro de salud cuenta con un trabajador so-
cial como parte del equipo de atencin primaria, es
importante que la valoracin social de las personas
adultas mayores se incorpore como elemento inte-
gral a la valoracin mdica y de enfermera.
La evaluacin del funcionamiento social pue-
de servir para determinar los factores protec-
tores con los que cuenta el individuo para su
bienestar, y los factores de riesgo que necesi-
tan vigilancia y quizs intervencin psicosocial.
73
 El contexto de la evaluacin geritrica permite ejemplo, el tratamiento de una enfermedad cr-
conocer los recursos con que cuenta la per- nica, puede servir para conocer si se alcanzaron
sona, as como su grupo de atributos sociales, algunos de los objetivos del plan de cuidado di-
los que pueden eventualmente llegar a decidir seado, o para redirigir el tratamiento impuesto.
si necesitar cuidados permanentes o cuida- Por ello, es muy importante tener mediciones
dos parciales. basales que permitan comparar en el transcurso
La evaluacin de recursos sociales puede indi- del tiempo cmo evoluciona esta esfera.
car tambin que algo anda mal. Relaciones
sociales, actividades comunitarias que ante- Historia social
riormente realizaba una persona de edad y que
ahora no realiza, pueden ser una luz de alarma La historia social es parte integral de la historia cl-
de que algo est pasando. nica. En ella, de una forma u otra se evala un gru-
La valoracin social de una persona mayor con po de aspectos que permiten tener una idea de la
fragilidad (ver gua Fragilidad). vida social del entrevistado. Puede tener diver-
puede indicar las intervenciones sociales sos formatos, pero generalmente tiene una parte
necesarias para evitar una institucionaliza- bsica que permite, si se detecta alguna alteracin,
cin prematura. profundizar con otros instrumentos especcos
La comparacin de la evaluacin social realizada que seran la parte complementaria.
antes y despus de una intervencin, como por
Aspectos a evaluar
CUADRO 1. Componentes del funcionamiento social
Los grandes retos al momento de medir el fun-
Componente Componente cionamiento y los recursos sociales, es que estos
Area
objetivo subjetivo tienen un componente objetivo y uno subjetivo,
Cuanta as como la determinacin de qu tipo de medi-
Percepcin, cin es la ms adecuada en un contexto particu-
del soporte
satisfaccin y lar. El componente objetivo valora, por ejemplo, la
Soporte social disponible,
adecuacin frecuencia de contactos sociales, la existencia de
provisto
del soporte redes sociales, etc. El componente subjetivo vie-
y recibido
ne dado por la evaluacin del propio individuo, de
Nmero Percepcin,
si su situacin social es satisfactoria o no. En el
de sistemas satisfaccin y
Redes sociales cuadro 1 se exponen algunos de los componentes
y personas adecuacin
en las redes de la red objetivos y subjetivos del funcionamiento social.
El componente subjetivo se relaciona con el apo-
Capacidad yo emocional, el afecto familiar, los condentes,
Cuanta de percibida de los la satisfaccin con la familia y los sentimientos de
Recursos
los recursos recursos utilidad y de soledad, entre otros. El componente
sociales
disponibles y adecuacin
objetivo se relaciona con el tamao de la red fami-
de estos
liar y social, los recursos nancieros, las caracte-
Roles Percepcin y rsticas de la vivienda, la convivencia, la necesidad
Nmero
sociales y de satisfaccin y existencia de un cuidador, entre otros.
y tipo de roles
funcionamiento con los roles Dado que la evaluacin del funcionamiento social
Nmero de es cambiante, en ocasiones resulta ms provecho-
actividades, so comparar el estado de la evaluacin actual con
composicin Percepcin, una evaluacin previa, que sirve como lnea de base
de los grupos y satisfaccin y para valorar mejor los cambios a travs del tiempo.
Actividades
organizaciones adecuacin de
en la que el actividades Desde el punto de vista microsocial (familiar)
individuo est Datos personales y demogrcos
involucrado Edad y sexo
Tomado con permiso de:Kane RL, KaneRA, Assess in Escolaridad
golder persons:measures, meanings, and practical Historia laboral
applications, NewYork: Oxford University Press, 2000. Convivencia y estado marital

74
 Hijos vivos
Es conveniente interrogar tambin por la familia
de origen, ya que las relaciones fraternales son
importantes como parte de las redes de apoyo so-
cial de los individuos.
Recursos
Sus ingresos econmicos le permiten cubrir
las necesidades y derechos humanos bsicos,
tales como comer, atender la salud, contar con
una vivienda con un mnimo de comodidad,
vestirse, trasladarse, trabajar y acceder a acti-
vidades de esparcimiento (o distraccin)?
Con cules de las siguientes manifestaciones
que otras personas han hecho de sus ingresos
econmicos, usted se identica? (sealar con
la cul se identica).
Alcanzan, puede ahorrar
Alcanzan, sin grandes dicultades
Alcanzan justo
No alcanzan, tiene dicultades
No alcanzan, sufre escasez
Vivienda
Cmo es el domicilio donde vive?
Cuntos dormitorios tiene?, con quin com-
parte la cama y el dormitorio?
Necesita algn tipo de adaptacin para sus
necesidades?
Necesita algn tipo de reparacin: techo, plo-
mera, etc.?
Cuenta con luz elctrica, agua potable, sanea-
miento (drenaje)?
Aquellos componentes bsicos de la funcin fa-
miliar disminuidos o nulos y que inciden en la sa-
tisfaccin del adulto mayor deben ser evaluados
segn la dinmica de interaccin familiar y depen-
diendo del rol del adulto mayor en la casa.
Apoyo: ayuda que recibe de la familia en caso
de necesidad.
Aceptacin: forma que tienen los miembros
de la familia de aceptar los deseos del indi-
viduo de iniciar nuevas actividades y realizar
cambios en su estilo de vida.
Participacin: forma en que la familia le brinda
lugar en la discusin de cuestiones y la solu-
cin a problemas de inters comn.
Comprensin: modo en que los miembros de
la familia son capaces de entender la conducta
y el punto de vista de la persona de edad.
Proteccin: forma en que la familia le brinda
cuidados, en dependencia de las limitaciones
funcionales que pueda presentar el individuo.
Desde el punto de vista macrosocial
Para el interrogatorio sobre la situacin social del pa-
ciente mayor, se pueden adaptar las siguientes pre-
guntas o elaborar una cha que sirva de base para el
interrogatorio con el personal de trabajo social.
Funcionalidad y necesidades de apoyo
Tiene alguna dicultad en su cuidado perso-
nal, el cuidado de su domicilio, su movilidad o
transporte?
Si tiene dicultades, quin es la principal per-
sona que lo apoya?
Tiene esa persona algn problema de salud?
Cuntos aos tiene? Trabaja?
Tiene suciente ayuda?
Relaciones sociales y actividades
Con quin vive y con cuntas personas vive?
De ellos, cuntos son menores de 14 aos?
Realiza actividad laboral de paga o por canje
de algn benecio personal o familiar que per-
mitan a la persona mayor ejercer su derecho al
trabajo e igualdad ante la ley? Cul?
Realiza algn tipo de actividad recreativa, cul-
tural, etc.?
Ha tenido que dejar alguna actividad especial-
mente importante debido a alguna discapaci-
dad o a barreras que no le permiten continuar?
Con qu frecuencia tiene contacto con fami-
liares, amigos, vecinos?
Pertenece a algn club, organizacin, asocia-
cin, iglesia, etc.?
Qu tipo de actividades realiza en estos grupos?
La evaluacin del funcionamiento social tambin
debe tener en cuenta la posible presencia de mal-
trato o abuso. El abuso o maltrato fsico se presenta
debido a acciones que causan dao fsico, lesin o
coercin fsica. Puede expresarse en golpes, em-
pujones, forzamiento a ingerir alimentos, amarras,
contenciones forzadas a las camas, quemaduras,
abusos sexuales, posturas incorrectas que afectan
la discapacidad o producen heridas. Por su parte, el
abuso o maltrato psicolgico surge debido a accio-
nes que causan dao psicolgico, estrs, temor, an-
gustia, ansiedad o sentimientos de indignidad a una
persona mayor. En este tipo de abuso se incluyen el
negar el goce de visitas, impedir la comunicacin o
75
aislar a la persona adulta mayor de otros en los ho-
gares o residencias de larga estada. Tanto el abuso
fsico como psicolgico afecta el goce de derechos
humanos fundamentales como el derecho a la vida,
el derecho a la integridad personal y el derecho a la
salud, entre otros. 3
En la cuadro 2 se exponen algunas situaciones
que durante el examen clnico del paciente adul-
to mayor pueden sugerir maltrato (ver Gua abuso
y maltrato).
Herramientas de evaluacin
Existen mltiples instrumentos que miden, de
una forma u otra, el funcionamiento social. A ve-
ces pueden ser autoevaluaciones espontneas,
y otras, entrevistas estructuradas. En este docu-
mento se recomienda un esquema de preguntas,
pero el contexto social de cada pas o incluso de
una regin, hace muy especcas las necesida-
des de diseo del instrumento a utilizar. Es por
ello, que basado en lo expuesto en este mdulo,
se recomienda que en el centro de salud se uti-
lice una entrevista sistematizada o un instru-
mento que, tomando en cuenta las realidades
nacionales y locales, busque los factores de
riesgo y situaciones sociales de las personas
adultas mayores.
De cualquier forma, el primer paso es denir el
objetivo de la evaluacin. En dependencia de
ello, se elegir el instrumento ms apropiado. Los
cambios en el funcionamiento social y los recur-
sos sociales, dados a travs del tiempo, pueden
ser tan o ms importantes que la medicin actual.
4. SERVICIOS SOCIALES
Una atencin integral para las personas adultas
mayores debera contar con una canasta bsica
de recursos, prestaciones e intervenciones so-
3 El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y la
Convencin Americana sobre Derechos Humanos prote-
gen el derecho a la vida y el derecho a la integridad per-
sonal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos
Econmicos, Sociales y Culturales y el Protocolo Adicional
a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Pro-
tocolo de San Salvador) protegen el derecho a la salud y el
derecho a beneciarse de los progresos cientcos y tec-
nolgicos. Estos instrumentos estn disponibles en: http://
www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html
(Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos); http://
www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html (Con-
vencin Americana sobre Derechos Humanos).
76
CUADRO 2. Situaciones sugestivas de maltrato en las
personas mayores
Cuando existe retraso entre la bsqueda de
atencin mdica y el dao o la enfermedad.
Cuando no coinciden la historia del cuidador y la
del paciente.
Cuando la magnitud del dao no est acorde a la
explicacin del cuidador.
Cuando la explicacin del paciente o del cuidador
no es posible o es vaga.
Cuando son frecuentes las visitas al
departamento de urgencias por exacerbaciones
de enfermedades crnicas y existe un tratamiento
adecuado y disponibilidad de recursos
econmicos.
Cuando un paciente discapacitado se presenta al
mdico sin su cuidador.
Cuando los hallazgos de la boratorio son
incongruentes con la historia.
Cuando el cuidador rechaza la visita al hogar del
personal de salud.
Tomado de Brees M, Berkow R: The Merck Manual of
Geriatrics NJ Merck Research Laboratories, 2000.
ciales vinculadas y coordinadas con el centro de
salud comunitario. Un correcto diagnstico social
del adulto mayor condiciona el xito de una coor-
dinacin apropiada de los recursos necesarios
para la realidad del individuo. La cantidad de servi-
cios sociales existentes depende de polticas y de
la capacidad asistencial.
Recursos sociales
Los recursos sociales de una comunidad (mu-
nicipio, comuna, delegacin, etc.) usualmente
pertenecen a una variedad de sectores: pblicos,
voluntariados o privados. Un directorio de recur-
sos sociales es indispensable para el funciona-
miento eciente de la atencin integral a las per-
sonas adultas mayores. Pueden existir programas
educativos y recreativos a nivel de universidades y
centros de atencin de salud, que permitan promo-
ver estilos de vida saludable, ejercicio y actividad
fsica, as como la oportunidad de socializacin.
Algunos de ellos son clubes de personas adultas
mayores, centros diurnos, centros comunitarios,
asociaciones de jubilados, servicios domiciliares,
hogares de ancianos, etc.
CUADRO 3.Instrumento de valoracin de recursos sociales

1. Soltero
1. Es usted soltero, casado, en unin libre, viudo, divorciado o 2. Casado/en unin libre
separado? 3. Viudo
4. Divorciado/separado
1. Nadie
2. Conjuge
3. Hijos
2. Quin vive con usted?
4. Nietos
5. Otros familiares
6. Otros no familiares
1. Nadie
3. Cuntas personas lo visitan en su casa?
2.-------------------
4. Con cuntas personas (familiares o amistades) ha hablado 1. Nadie
por telfono en la ltima semana? 2.-------------------
1. Ninguna
5. Cuntas veces durante la ltima semana estuvo con alguien 2. Una vez al da
que no vive con usted, ya sea de visita, de paseo o en algn
evento recreativo? 3. Una vez a la semana
4. 2-6 veces por semana
1. S
6. Tiene usted alguien en quin pueda conar?
2. No
1. Frecuentemente
7. Se siente solo con frecuencia, algunas veces o casi nunca? 2. Algunas veces
3. Casi nunca
8. Ve usted a sus familiares y amigos con la frecuencia que 1. Tan frecuente como deseo
desea, o se siente algo descontento por lo poco que los ve? 2. Descontento por lo poco que los veo
9. Si usted se enfermara ocasionalmente, podra contar con 1. S
alguien que le ayude? Si responde s, pregunte 9a y 9b. 2. No
9a. Le podran ayudar si estuviera enfermo o discapacitado 1. S
de 1 a seis semanas? 2. No
9b. Le podran cuidar si estuviera enfermo o discapacitado ms 1. S
de seis semanas? 2. No
10. Considera que usted (y su pareja) tiene (n) suciente dinero 1. S
para cubrir sus necesidades bsicas del vivir diario? 2. No

Preguntas seleccionadas y adaptadas del Cuestionario OARS Older americans resources and services multidimensional
functional assessment questionnaire), elaborado por Gertrude Fillenbaum, Ph.D.,Duke University Center for the
Study of Agingand Human Development. Ver pgina web: www.geri.duke.edu/service/oars.htm. Fillenbaum, Gerda G.
Multidimensional functional assessmentof older adults: The Duke Older Americans Resources and Services Procedures.
Mahway, NJ: ErlbaumAssociates. 1998.

77
Escala para calicar los recursos sociales
Evale los recursos sociales (cuadro 3) segn la
siguiente escala de cuatro puntos:
1. Recursos sociales excelentes o buenos: las
relaciones sociales son muy satisfactorias y
extensas; al menos una persona estara dis-
puesta y podra cuidarlo por tiempo indenido
o al menos por seis semanas.
2. Recursos sociales medianamente deterio-
rados: las relaciones sociales no son satis-
factorias, tiene poca familia y pocos amigos,
pero por lo menos hay una persona en la que
puede conar y que podra ocuparse de cuidar-
lo al menos por seis semanas.
3. Recursos sociales muy deteriorados: las
relaciones sociales no son satisfactorias, tiene
poca familia y pocos amigos y solo podra en-
contrar ayuda ocasionalmente.
4. Sin red de recursos sociales: las relaciones
sociales no son satisfactorias, tiene muy poca
familia o amigos y no hay nadie que estuviera
dispuesto o que pudiera ayudarle ni siquiera
ocasionalmente.
Prestaciones sociales a nivel comunitario
Las prestaciones sociales estn dirigidas a indivi-
duos y familias en situaciones de especial necesi-
dad, y contribuyen al goce de derechos humanos y
a libertades fundamentales tales como el derecho a
la alimentacin, a la vivienda, a apoyos que garanti-
cen el derecho a la funcionalidad en caso de disca-
pacidad, y al derecho al agua limpia y saneamiento,
entre otros. Las prestaciones pueden ser ejecuta-
das por los servicios sociales locales o por grupos
de voluntariado. Tienen como principal objetivo evi-
tar ingresos inapropiados en residencias u hospita-
les por razones de riesgo social. Es importante que
las prestaciones sociales estn coordinadas para
evitar duplicacin de esfuerzos y para focalizar las
mismas, de manera tal que aseguren el servicio de
acuerdo a las necesidades de las personas, dando
prioridad y cobertura de manera equitativa a las per-
sonas con mayor necesidad.
Ayuda con actividades del vivir diario a domicilio
Comidas a domicilio o apoyo para la alimentacin
Adaptaciones y reparaciones en el hogar
Prtesis o ayudas tcnicas (andadores, sillas
de ruedas, camas articuladas, etc.)
Vivienda
Subsidio o reduccin de cuentas para el telfo-
no, agua, electricidad o gas
Transporte o descuentos para el transporte
Apoyo a la familia en crisis o riesgo de crisis
78
Ayuda de emergencia social
Ayuda en situaciones de desastres
Ayuda econmica bsica
Intervenciones sociales
Las personas adultas mayores, como colectivo,
pueden presentar situaciones sociales y personales
caracterizadas por una serie de carencias y dicul-
tades, que las coloca en una posicin de riesgo o
fragilidad. Los centros de atencin primaria deben
estar preparados para brindar una asistencia inte-
gral y evitar por este medio referencias precipitadas
y/o improcedentes. Sin embargo, esta atencin
integral es solamente posible cuando dicho centro
tiene el apoyo de los servicios sociales locales.
El trabajador social parte de la evaluacin de la
historia social de la persona adulta mayor y la in-
formacin de una valoracin integral (mdica, de
enfermera y psicosocial) de la situacin y las ne-
cesidades de la persona. De acuerdo a esta valo-
racin se hace un diagnstico social del individuo
y se elabora un plan de acuerdo a los recursos
personales, familiares y sociales que estn dispo-
nibles. El trabajador social vincula y coordina los
recursos segn las necesidades, y mantiene una
supervisin y monitoreo de los mismos. Tambin
evala peridicamente la situacin de la persona,
que puede ser muy cambiante, y adeca las inter-
venciones de acuerdo a esta situacin.
En general, el trabajador social con formacin ge-
rontolgica tiene los siguientes roles:
Diagnostica factores de riesgo social y acta
en su prevencin y resolucin.
Informa a las personas adultas mayores y a
sus familias sobre los servicios y prestaciones
sociales.
Identica necesidades y, conjuntamente con
el adulto mayor, programa las diferentes estra-
tegias de solucin.
Asesora al individuo y a la familia en problemas
econmicos, familiares y sociales.
Realiza, acompaa o supervisa las gestiones
necesarias para la resolucin de los problemas
que presentan los adultos mayores.
Investiga las redes informales y cuasiformales
con el n de procurar recursos cuando no los
hay o es necesario viabilizar los existentes.
Imparte asistencia social individualizada o ma-
nejo de caso a las personas adultas mayores
que lo precisen y demanden.
Conduce consejera de grupo para el desarrollo
de habilidades de los miembros de clubes o
centros de adultos mayores.
 Dirige grupos de ayuda mutua y promueve la
vitalidad mental y social de los grupos de adul-
tos mayores en la comunidad.
Identica personas que tienen riesgo de aisla-
miento social o falta de apoyo familiar.
Hace abogaca en la comunidad para promover
espacios y respuestas apropiadas para las per-
sonas adultas mayores que garanticen el ejer-
cicio de sus derechos humanos.
Procura, por medio de su trabajo comunitario,
la integracin social de las personas adultas
mayores.
Educa a la comunidad sobre el envejecimiento
y brinda charlas para promover solidaridad in-
tergeneracional.
Participa como parte de un equipo multidisci-
plinario en las actividades del centro de salud
y promueve la integracin de los aspectos so-
ciales en el manejo de la salud de las personas
adultas mayores.
Desarrolla actividades profesionales con los
adultos mayores y/o familiares en los hogares
en todas las etapas, desde la rehabilitacin
hasta el bien morir.
Socializa su disciplina con los dems integrantes
del equipo de salud y realiza actividad docente
en la formacin de los trabajadores de salud.
Registra y sistematiza la informacina n de
realizar evaluaciones permanentes.
Realiza investigaciones sobre variables socia-
les que permiten diagnsticos de la situacin
de la poblacin adulta mayor (sana y vulnera-
ble), con el objetivo de fundamentar los cam-
bios o la creacin de polticas sociales acordes
a la realidad de la poblacin mayor.
5. CONCLUSIONES
La vejez tiene potenciales propios y comporta
una relacin peculiar del organismo con el me-
dio, siempre que a este organismo se le efec-
tuen demandas congruentes con su nivel de
aptitud funcional.
El personal sanitario que trabaja con ancianos
debe conocer los conceptos de valoracin so-
cial para identicar problemas y para estable-
cer planes de asistencia que mejoren la calidad
de vida y el ejercicio de derechos humanos y
libertades fundamentales.
La valoracin social se relaciona de forma directa
con la funcin psquica y fsica, pues cuando apa-
rece enfermedad y discapacidad una buena fun-
cin social minimiza el impacto y la dependencia
constituyndose en un factor protector.
Las condiciones sociales desfavorables promue-
ven los peores riesgos para la persona adulta
mayor, como el maltrato, la institucionalizacin y
otras violaciones graves de sus derechos civiles,
polticos, econmicos, sociales y culturales.

6. BIBLIOGRAFA
1. Beaver, Marion L. y A. Miller. Trabajo Social 5: La prctica clnica del trabajo social con las personas ma-
yores. Intervencin primaria, secundaria y terciaria. Espaa: PAIDOS,1998.
2. Brees M, Berkow R: The Merck Manual of Geriatrics NJ Merck Research Laboratories, 2000.
3. Binstock, Robert H. y Linda K. George. Handbook of aging and the social sciences. N.Y. Academic Press, 1997.
4. Fillenbaum, Gerda G. Multidimensional functional assessment of older adults: The duke older Americans
resources and services procedures. Mahway, NJ: Erlbaum Associates. 1998.
5. Hidalgo Gonzalez, Jorge G El envejecimiento: aspectos sociales. Editorial UCR. Primera Edicin, Costa
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6. Kane R and Kane R: Assessing older persons. Measuring, meaning and practical applications. NY, Oxford
University Press, 2000.
7. Mc Dowel y Newell: Social health. Measuring health. A guide to rating scales and questionnaires. NY,
Oxford University Press, 1996.
8. Organizacin de las Naciones Unidas. Observacin General 6. Los derechos econmicos, sociales y cul-
turales de las personas mayores. Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales.
9. Organizacin de las Naciones Unidas. Consejo de Derechos Humanos, 18 periodo de sesiones. Informe
del relator de las Naciones Unidas sobre el Derecho a la salud, A/HRC/18/37. Estudio temtico sobre el
ejercicio del derecho a la salud de las personas mayores, 2011.
10. Organizacin Panamericana de la Salud. Consejo Directivo. Documento conceptual, La salud y los dere-
chos humanos. CD50/12. OPS, Washington D.C., 31 de agosto del 2010.
11. Snchez Salgado, Carmen Delia. Gerontologa social. Buenos Aires: Espacio, 2000.

79
Mdulo 8
Evaluacin de alteraciones
sensoriales y tcnicas para la
comunicacin

80
 OBJETIVOS

General: Presentar algunos conceptos bsicos que permitan que los equipos
que trabajan en los programas de atencin primaria de salud, logren mejor
comunicacin con los adultos mayores con y sin impedimentos sensoriales.

Especcos: Al nalizar el trabajo de este mdulo, se espera que los par-

ticipantes sean capaces de:
Identicar los elementos bsicos para una buena comunicacin con los
adultos mayores
Mejorar la comunicacin con personas que tienen dcit visual y trastor-
nos auditivos
Optimizar la comunicacin con personas con sndrome confusional o de-
terioro cognitivo

1. INTRODUCCIN El deterioro de la capacidad funcional del adulto

La edad por s sola no explica la calidad del enveje-
cimiento, si esta no se comprende en el contexto
de las enfermedades crnicas que padece el indivi-
duo, su estado funcional y su condicin social.
La presencia de alteraciones sensoriales en el
adulto mayor tiene una alta incidencia, siendo
uno de los factores directamente implicados en la
morbimortalidad de la poblacin de edad avanza-
da. As, es frecuente encontrar situaciones donde
la evaluacin integral y el abordaje diagnstico se
dicultan por dicho dcit.
Adems de tener consecuencias para la comu-
nicacin entre el profesional de salud y el adulto
mayor, el dcit sensorial puede:
Aparejar cambios en el comportamiento.
Traer dicultades para la alimentacin, limita-
cin en las compras y reduccin de la capaci-
dad de autocuidado.
Repercutir en la esfera psicolgica con tenden-
cia a la depresin, irritabilidad y aislamiento.
Existen algunos factores que hacen que no se le
d la relevancia adecuada al dcit sensorial del
adulto mayor:
mayor motivado por problemas sensoriales pue-
de ser difcil de objetivar en estadios iniciales.
Considerar el dcit sensorial como algo na-
tural, tanto por el adulto mayor, como por su
familia y por los profesionales de la salud.
Ausencia de programas de deteccin de estas
discapacidades desde la atencin primaria de
salud.
3. TCNICAS PARA LA
COMUNICACIN CON LOS
ADULTOS MAYORES
La comunicacin en salud ha sido denida como
el proceso y efecto de emplear medios ticos per-
suasivos en la toma de decisiones para el cuidado
de la salud humana.
La comunicacin mdica debe considerar los
pensamientos, creencias y sentimientos internos
del paciente, dado que inuencian las conductas
dirigidas a la salud.
En el proceso de comunicacin, el profesional
debe lograr:

81
 Reconocer la capacidad del paciente de mane-
jar informacin mdica.
Tratar de utilizar la menor cantidad de palabras
tcnicas al dar y explicar un diagnstico mdico.
Comprender la importancia de repreguntar por
parte del paciente, constituye el reaseguro de
comprensin para el adulto mayor.
Recordar que toda comunicacin pone en jue-
go componentes verbales (lenguaje, vocabu-
lario, gramtica, jerga), no verbales (postura,
mirada, sonrisa, distancia, aspecto, expresio-
nes) y paraverbales (tono, volumen, velocidad,
ritmo, pausas, suspiros).
Evitar comportamientos que despersonalizan
la atencin (tiempo de dedicacin escaso, mo-
nopolizar la comunicacin, etc.).
Para una adecuada comunicacin es necesario
que el profesional tenga la capacidad de rea-
lizar una escucha activa, que posea empata,
autenticidad y respeto.
Se debe colocar frente al adulto mayor, hablar
clara y lentamente, y con un lenguaje sencillo.
Realizar preguntas cortas.
En caso de ser necesario, consultar a los fami-
liares para obtener o aclarar informacin.
La comunicacin mdico paciente provee al pro-
fesional de una oportunidad para reducir la incerti-
dumbre del paciente, capacitarlo para actuar en su
benecio y fortalecer la relacin que se establece
entre ambos.
Dado su carcter de relacin social, dicho proceso
de comunicacin esta altamente inuenciado por
el contexto social donde se desarrolla.
La visin
Cambios visuales en el adulto mayor
El deterioro de la visin es comn al envejecer.
Este deterioro puede traducirse en cadas a repeti-
cin, y disminucin en la capacidad de ejecutar de
manera autnoma situaciones y tareas que com-
ponen el quehacer cotidiano.
El deterioro de la visin es comn al envejecer y
su repercusin funcional suele ser grave. El em-
pleo de las cartas de Snellen o Jaeger para de-
tectar deterioro es indudablemente til (ver gua:
Disminucin de la agudeza visual).
Sin embargo, para la deteccin, basta preguntarle
al paciente si puede:
Leer (o ver) los titulares y el texto normal de
un peridico. La agudeza visual es normal si
es posible hacerlo, el deterioro es moderado si
82
solo lee (o ve) los titulares y grave si no lee (o
ve) ni lo uno ni lo otro.
La observacin de la capacidad para llenar for-
matos y la deambulacin, complementan la ob-
servacin clnica.
La campimetra por confrontacin puede ser
til para detectar secuelas de afeccin cere-
brovascular.
Las principales causas de dcit visual incluyen:
Cambios en el cristalino
Cambios en la retina
Cambios en la crnea
Las patologas oculares de especial incidencia
en el adulto mayor son:
Cataratas
Retinopata
Glaucoma
Degeneracin macular
Tcnicas para la comunicacin con los adultos
mayores con impedimentos de visin
Siempre trate de expresarse con claridad.
Siempre identifquese claramente.
Narre sus actividades: infrmele a la persona
mayor cuando entra o sale de la habitacin.
Relate sus actividades y movimientos para que
el adulto mayor pueda gracar mentalmente la
consulta.
Use lenguaje claro cuando est dando indica-
ciones, tal como izquierda o derecha, en
vez de all. Evite los adverbios de lugar dado
que habitualmente se acompaan de gestos.
No sustituya el lenguaje verbal por gestos (ne-
gar o asentir con la cabeza).
Oriente y recomiende el uso de dispositivos
para la visin reducida.
Obtenga y fomente el uso de dispositivos para
la visin pobre.
Asegrese de que el ambiente est bien ilu-
minado.
Si la persona mayor no est usando anteojos,
pregntele si normalmente los usa y para qu
n. Si necesita anteojos para una situacin de-
terminada, asegrese de que la persona los
est usando.
Sea consciente de que si la persona mayor se
est alejando de usted, est inclinando la cabeza
hacia un lado o parece estar mirando en otra di-
reccin, puede ser solo para ajustar la distancia y
el ngulo, y mejor su capacidad para verle.
Cuando est usando material impreso, aseg-
 rese de que la letra sea de un tamao que la
persona mayor pueda leer (tamao de letra de al
menos 14 puntos), este texto es de 10 puntos.
Use audicin y tacto para reforzar su comu-
nicacin.
La audicin
Cambios auditivos
Su compromiso es sumamente frecuente. Afec-
ta a un tercio de los sexagenarios, dos tercios
de los septuagenarios y tres cuartas partes de
los mayores de 80 aos. Es tpico el deterioro
de la capacidad auditiva para las frecuencias altas
(las consonantes en el habla), mientras que se
conserva la audicin para frecuencias bajas (las
vocales).
El adulto mayor se queja de que oye sin comprender.
La frecuencia y gravedad del problema hace ne-
cesaria su bsqueda sistemtica a travs de:
El interrogatorio para detectar su presencia (ob-
servacin directa y preguntas acerca de la di -
cultad para comprender las voces de mujeres y
nios, dicultad para or el telfono, o compren-
der lo que se dice en lugares ruidosos).
El interrogatorio para reconocer la repercusin
social del dcit.
El examen otoscpico para buscar impactacin
de cerumen.
Prueba de la agudeza auditiva (tictac de un
reloj de pulso o frotamiento de los dedos en
proximidad del pabelln auricular).
Prueba de dicultades de comprensin a tra-
vs de la prueba del susurro (incapacidad
para repetir el 50% de diez palabras pronuncia-
das en susurro a 15 centmetros de distancia
detrs del paciente).
El adulto mayor con dcit auditivo tiene que
hacer frente a una serie de problemas psicolgi-
cos que son consecuencia de:
Indiferencia progresiva hacia el mundo exterior.
Aislamiento.
Interpretacin de los sonidos del lenguaje.
Solo oye lo que quiere or, tiende a participar
cuando la conversacin es lenta y cuando el
tema le es muy conocido.
Las principales causas del dcit auditivo en los
adultos mayores son:
Presbiacusia: dicultad progresiva para la au-
dicin.
Aumento de la vellosidad del odo externo.
Aumento de la produccin de cerumen.
Disminucin de la elasticidad de la membrana
timpnica.
La deteccin de anomalas justica la referencia
para la audiometra.
INVENTARIO DE DISCAPACIDAD AUDITIVA
EN LOS ADULTOS MAYORES versin corta
(del ingls Hearing handicap inventory of the
eldery-short)
S ......................................................................................4
Algunas veces ................................................................2
No .....................................................................................0
Alguna vez se ha sentido avergonzado al
conocer personas debido a problemas para or?
Los problemas para or le hacen sentir
frustrado al hablar con miembros de su
familia?
Tiene dicultad para or cuando alguien le
habla en voz baja?
Alguna vez ha tenido limitaciones debido a
problemas para or?
Los problemas para or le han causado
dicultades al visitar amigos, parientes o
vecinos?
Los problemas para or han hecho que vaya
menos seguido de lo que le gustara a actos
sociales o servicios religiosos?
Los problemas para or han causado
discusiones con miembros de su familia?
Los problemas para or le causan dicultad
para entender los programas de televisin o
radio?
Cree que su problema para or limita su vida
personal o social?
Un problema para or le causa dicultad
cuando va con amigos o parientes a un
restaurante?
TOTAL
RANGO DE PUNTOS: 0 - 40
0 - 8 -- sin alteracin autopercibida
10 - 22 -- con dicultad leve a moderada
24 - 40 -- dicultad signicativa
83
Tcnicas para la comunicacin con los adul-
tos mayores con impedimentos auditivos
Capte la atencin de la persona primero y h-
blele de frente.
Centre su atencin en la persona antes que en
su discapacidad, ya que esta no determina al
paciente, sino que solo es una caracterstica
ms de su identicacin.
La luz debe iluminar su cara.
Hable usando una voz fuerte, pero sin gritar.
Use tonos ms bajos que se escuchan mejor
que tonos ms altos.
Hable lenta y claramente, pero sin sobre en-
fatizar.
Elimine el ruido de fondo.
Mantenga su boca en plena vista.
Use otras palabras en vez de repetir una ora-
cin que no se entendi.
Utilice un lenguaje simple y directo.
Use otros medios de comunicacin, tales
como gestos, diagramas y materiales escritos.
Sea sencillo en los gestos, no exagere.
Haga que la persona mayor repita los datos
cruciales para asegurar comprensin.
Alerte a la persona cuando est cambiando de
tema.
Recuerde que el adulto mayor con hipoacusia
desde su nacimiento posee un universo cogni-
tivo diferente al resto.
Tenga presente que seguir una conversacin es
un gran esfuerzo para la persona hipoacsica.
La persona sorda puede sentirse aislada entre
los oyentes, asegrese que est siguiendo.
Recuerde utilizar los servicios en su comu-
nidad para obtener dispositivos auditivos o
educar al adulto mayor a vivir con un dcit
auditivo.
La memoria
Cambios cognitivos y trastornos
de la memoria
La mayora de los adultos mayores no presentan
graves problemas cognitivos.
Aproximadamente solo un 10% de la poblacin de
60 aos y ms, presenta algn tipo de demencia.
Existen varias situaciones que llevan a la alteracin
de forma momentnea y transitoria de las funcio-
nes cognitivas y por lo tanto, del estado mental.
Este se considera un sndrome confusional agudo
o delirium. En momentos de ansiedad y estrs es
tambin posible que el paciente manieste algn
dcit de memoria transitorio.
84
El adulto mayor con confusin o con dcit de
memoria representa un reto para la comunica-
cin con el mdico, enfermera, familiares y cui-
dadores por:
Ser incapaz de pensar con la claridad y cohe-
rencia adecuadas.
Se le diculta o es incapaz de identicar el mun-
do exterior y la realidad en que se encuentra.
Su lenguaje es incoherente, con frases inaca-
badas y preguntas que ponen de maniesto su
desorientacin.
Tiene dicultad para mantener la atencin.
Est desorientado en tiempo y espacio, no
sabe la fecha ni el lugar en que se encuentra.
Puede confundir a personas conocidas, o creer
reconocer a otras que no conoce.
Con frecuencia est agitado.
Puede tener alucinaciones, sobre todo visua-
les, muchas veces amenazantes.
La confusin mental puede deberse a numerosas
causas:
Infecciones
Alcohol
Anemia
Problemas cardiovasculares
Problemas respiratorios
Traumatismos
Alteraciones metablicas
Medicamentos
Trastornos orgnicos y psicolgicos
Estrs quirrgico
Estados postoperatorios
Tcnicas para la comunicacin con adultos mayo-
res con impedimentos de cognicin
Mantener realistas sus expectativas.
Mantener contacto visual y mediante el tacto.
Informar a la persona de su identidad (nombre,
profesin), el lugar en que est y la fecha.
Explicar al paciente las actividades que va a
realizar y llevarlas a cabo con calma, transmi-
tiendo tranquilidad.
Procurar que el paciente concurra a la consul-
ta acompaado, de ser posible siempre por
la misma persona, para contar con un inter-
locutor vlido dentro de su entorno (familiar /
cuidador).
Si detecta que el paciente con deterioro cogni-
tivo carece de soporte sociofamiliar que pueda
garantizarle los cuidados cotidianos, consulte
al departamento legal correspondiente sobre
el manejo institucional de la situacin.
 Limite la informacin al periodo de atencin
que el paciente conserve.
Regule el tono, volumen y ritmo de su voz.
Evite las distracciones (ruidos en el trasfondo,
acstica pobre, alrededores desorganizados,
patrones visuales complejos) e intente simpli -
car el ambiente.
Establecer y seguir estndares de cuidado para
detectar abuso y maltrato en el adulto mayor
por parte de su cuidador / familia.
Recomendar el uso de tecnologa (teleasiten-
cia, barrales, etc) para incrementar el funciona-
miento, la independencia y la seguridad en los
adultos mayores.
Orientar a los pacientes con deterioro cogniti-
vo, a sus familiares y cuidadores en el manejo
de la autonoma cotidiana y las decisiones de
seguridad.
Transmitir sensacin de seguridad y conanza.
Atencin a lo que transmitimos con nuestros
gestos y actitudes no verbales.
Escuchar y responder con sinceridad, usando
oraciones simples y dando instrucciones paso
a paso.
Validar el comportamiento del paciente sin
ofrecer contradicciones.
Hacer preguntas que puedan contestarse con
un si o un no y no hacer preguntas que cas especiales para la planicacin e implementa-
requieran esfuerzos de memoria.
No polemizar o discutir con el paciente, pues
provocar ansiedad y frustracin progresivas.
3. LOS DIEZ MANDAMIENTOS PARA
LA COMUNICACIN CON LOS
ADULTOS MAYORES
1. Sea sensible a la autopercepcin de la persona
mayor.
2. Piense en cmo usted se est presentando.
Est atareado, enojado o tenso? Mantenga
una actitud calmada, suave y prctica.
3. Mire a travs del prisma del paciente, no solo a
travs de su lente profesional.
4. Suspenda los estereotipos (el ver a las perso-
nas como individuos permite un mayor respeto
y participacin con los dems).
5. Desarrolle la empata. La empata facilita ver
las cosas desde la perspectiva de otra persona.
Esto es especialmente evidente para el enten-
dimiento de los defectos fsicos que impiden la
comunicacin.
6. Desarrolle la exibilidad. Es particularmente
importante en relacin a nuestras expectati-
vas. Si estas no son rgidas, nos dejan el paso
libre a una base en comn.
7. Sea clido y sociable. Una manera de ser
abierta, amigable y respetuosa contribuye
mucho a engendrar altos niveles de bienestar.
8. Mire a los ojos del paciente al comunicarse,
esto crea un equilibrio de poder.
9. Aprenda a cerca del lenguaje y las costum-
bres de la persona mayor. Cuanto ms sabe-
mos los unos de los otros, mejor oportunidad
tenemos de encontrar una base en comn.
10.Desglose los conceptos por partes. D tiempo
para considerarlos o para cumplirlos en orden.
La teora de la validacin implica la necesidad de
todo individuo de sentir que otros entienden la
razn de sus conductas y/o emociones. Validar
entonces, es hacerle sentir a otro que es com-
prendido.
El respeto al individuo es la base de toda buena
comunicacin.
La importancia del cuidador
La tendencia a la longevidad de la poblacin y el
aumento de la esperanza de vida, requieren polti-
cin de programas de geriatra que incluyan distin-
tas estructuras de soporte social.
El incremento del nmero de adultos mayores trae
aparejada la necesidad de cuidados especiales,
por la mayor incidencia de diferentes grados de
deterioro fsico y cognitivo. A su vez, es uno de los
factores que condicionan el crecimiento de la insti-
tucionalizacin de los viejos y la necesidad de ins-
trumentar distintos soportes de cuidado. De esta
manera, la gura de cuidador (formal o informal)
comienza a convertirse en el eslabn principal de
la red social del adulto mayor.
El cuidador es denido como aquella persona
que asiste o cuida a otra afectada de cualquier tipo
de discapacidad, minusvala o incapacidad que le
diculta o impide el desarrollo normal de sus acti-
vidades vitales o de sus relaciones sociales.
El cuidador debe tener conocimiento sobre la
patologa del paciente y las caractersticas de la
enfermedad.
El paciente que padece de una demencia mode-
rada o grave, requiere de cuidados especiales que
van desde la supervisin hasta el cuidado fsico
permanente. El cuidador debe manejar tcnicas
especiales de comunicacin y la solucin de con-
85
ductas problemticas. Puede que el paciente ne-
cesite ayuda para realizar las actividades de la vida
cotidiana, como baarse, comer, pasar de la cama
a una silla o silla de ruedas, arreglarse, etc.
Funciones y habilidades del cuidador
Adoptar el concepto de cuidado individualiza-
do como estndar de la prctica con los adul-
tos mayores.
Sugerir individualizar el cuidado con el objeto
de prevenir en los adultos mayores la morbili-
dad y mortalidad asociada con el uso de con-
tencin fsica y qumica.
Asegurar la calidad del cuidado de acuerdo a
la vulnerabilidad de los adultos mayores y a la
frecuencia e intensidad de sus necesidades
de cuidado.
Evaluar las condiciones socioambientales de
los adultos mayores, adaptndolas a los cam-
bios funcionales, fsicos, cognitivos, psicolgi-
cos y sociales comunes en la vejez.
Evaluar la calidad y ecacia de los recursos
y soportes comunitarios/sociofamiliares para
asistir a los adultos mayores, tratando de opti-
mizar el funcionamiento, mantener la indepen-
dencia y vivir en su ambiente con el mnimo
posible de restricciones.
Evaluar el conocimiento que los familiares y/o
cuidadores tienen sobre las destrezas necesarias
para proporcionar cuidado a adultos mayores.
Formar a los cuidadores para que puedan ad-
quirir la capacidad de reconocer y manejar sn-
dromes geritricos comunes a los adultos.
Promover cuidado, de alta calidad, al nal de la
vida para los adultos mayores.
El cuidador debe evitar la sobrecarga en su ta-
rea. Esta se liga a la carga horaria semanal, al
grado de dependencia del paciente, falta de
descanso adecuado y aislamiento social.
Promocin del apego teraputico
La adherencia que un paciente tiene con el tra-
tamiento indicado puede darse de manera activa
(grado de pro actividad que el mismo maniesta
en el transcurso de su tratamiento) o bien pasiva
(grado en el que un paciente sigue las instruccio-
nes mdico sanitarias prescriptas).
Las intervenciones tendientes a lograr o generar
un mejor apego al tratamiento indicado en adultos
mayores deben considerar los factores que ms
frecuentemente intervienen en la adherencia al
tratamiento:
Factores socio-demogrcos (contexto familiar
86
y social, nivel educacional y nivel econmico).
Factores asistenciales (distancia del centro de
salud, prdida anterior de turnos, subsistema
de salud en el que se realiza la prestacin).
El establecimiento de una adecuada alianza te-
raputica.
La valoracin de comportamientos y situacio-
nes de riesgo a las cuales el adulto mayor pue-
de estar expuesto.
Capacidad limitada para administrarse los me-
dicamentos y comprender instrucciones.
El identicar los sentimientos e ideas asocia-
dos con la enfermedad diagnosticada (qu te-
mores le despierta, cmo podra describir el
paciente la enfermedad diagnosticada, cmo
se imagina a s mismo en el futuro, etc.).
La evaluacin de patologa psiquitrica conco-
mitante.
Descartar causas mdicas de nuevos sntomas.
Promocin del apego teraputico a travs de
la psicoeducacin, que permite analizar los
comportamientos previos del paciente y la ca-
pacidad de tener conductas adaptativas que
fomenten la auto- proteccin.
Evitar dicultades para el acceso a la medica-
cin y al control peridico profesional (instan-
cias burocrticas que dependen de los siste-
mas de organizacin mdica).
La adherencia muchas veces se ve dicultada
por la duracin del tratamiento como principal
factor. Es precisamente en los tratamientos
crnicos donde se dan en forma ms frecuen-
te las fallas en la adherencia. El mdico debe
estar alerta a esta circunstancia y debe explicar
claramente al paciente cules pueden ser las
consecuencias de falta de apego teraputico.
Estrategias de apego teraputico
Los grupos de apoyo se constituyen en una he-
rramienta muy til y constructiva. El generar que
las personas se ayuden tanto a s mismas como a
los dems, ante una misma situacin de enferme-
dad, tiene un impacto sumamente positivo en los
pacientes. El mayor conocimiento y acercamiento
a la enfermedad a travs de pares, as como la
educacin, mejoran la adherencia al tratamiento y
a la aceptacin de la enfermedad, logrando una
mejor calidad de vida.
Calidad de vida
Los indicadores de calidad de vida incluyen la sa-
lud fsica y mental, la educacin, recreacin, per-
tenencia o cohesin social, nivel econmico y la
insercin laboral de un individuo.
Indicadores de calidad de vida
en el adulto mayor
Contar con sistemas de apoyo sociales ade-
cuados (familia/sistema de salud/cuidadores).
Facilitar la participacin activa de los adultos
mayores en todos los aspectos de su propio
cuidado de la salud.
El adulto mayor debe compartir tiempo y acti-
vidades con su familia.
Retomar metas o planes posibles de realizar en
el corto plazo, que sean de importancia para l.
Entablar nuevas amistades; puede integrarse a
clubes o asociaciones de personas que tengan
los mismos gustos suyos y disfrutar de nuevas
compaas y amistades.
4. CONCLUSIONES
La prctica mdica busca permanentemente
instrumentos de medicin que permitan des-
cribir la situacin clnica de los adultos mayo-
res, calcular sus probabilidades de deterioro,
ingreso hospitalario, etc.
Muchas veces dicha evaluacin debe sortear
el dcit sensorial, la barrera cultural y educa-
cional, para poder brindarle a cada paciente las
herramientas necesarias para conservar su in-
dependencia en esta etapa evolutiva.
El manejo adecuado de tcnicas en comu-
nicacin, que contemplen los componentes
puestos en juego (verbales, no verbales y para-
verbales), contribuye en la relacin mdico-pa-
ciente y en el principio de benecencia que
rige el actuar profesional.

5. BIBLIOGRAFA
1. Adultos mayores: Competencias recomendadas y gua curricular para el cuidado de enfermera geritrica,
et. al, 2000.
2. Dreher, B.B. Communication skills for working with elders, 2nd. ed. New York: Springer Pub. Co. 2001.
3. Gastel, B. Working with your older patient: A clinicians handbook. Bethesda, MD.
4. McDaniel SJ, Brown L, Cournos F, Forstein M, Goodkin K, Lyketsos C, et al. Practice guidelines for the
treatment of patients with HIV/AIDS. Arlington: American Psychiatric Association; et. Al, 2000.
5. Mezey, M. et al. The encyclopedia of elder care. New York: Springer Publishing Co. 2001.
6. Mezey, M., T. Fulmer, C. Mariano. Best nursing practices in care for older adults. New York: The John A.
Hartford Foundation Institute for Geriatric Nursing, New York University. 2001

Recursos en lnea:
- Alzheimers Disease Internacional. Directorio de pases. Hay 16 pases en Amrica Latina con pginas
web sobre la Enfermedad de Alzheimer, que incluye materiales diseados para ayudar a los profesionales y
a los familiares y cuidadores a tener una mejor comunicacin con las personas que sufren esta enfermedad.
http://www.alz.co.uk/help/associations.html
- Enciclopedia Mdica en Espaol. Cambios en los sentidos por el envejecimiento.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/004013.htm
- Fundacin Novartis para Estudios Gerontolgicos: www.healthandage.com. En la seccin Health Cen-
ters, encontrar una seccin sobre Problemas de visin y audicin (Hearing and vision problems)
- Lighthouse Internacional. http://www.lighthouse.org/
- American Association of Colleges of Nursing - (AACN); Washington, DC, EEUU; http://www.aacn.nche.
edu) y la Fundacin John A. Hartford Instituto para Enfermera Geritrica, New York University College of
Nursing (New York, NY, EEUU; http://www.hartfordign.org):

87
Mdulo 9
Servicios preventivos para los
adultos mayores

88
 OBJETIVOS

Adquirir conocimientos que sirvan de base para el diseo y ejecucin de

actividades de prevencin de salud para personas mayores (PM).
Reconocer a una atencin primaria de salud lder del sistema de salud
(adecuada para las PM) como la mejor estrategia organizativa para la im-
plementacin de un plan preventivo hacia un envejecimiento activo.
Reconocer que se puede hacer prevencin en las PM, a pesar de la
complejidad de sus problemas de salud y en todos los niveles de aten-
cin, en funcin de sus necesidades, problemas, discapacidad y prons-
tico de vida.

1. INTRODUCCIN
En Amrica Latina y El Caribe la oportunidad de
vivir ms aos an no se acompaa de salud y
bienestar en la Regin (Organizacin Panamerica-
na de la Salud / Organizacin Mundial de la Sa-
lud, 2008). El cuidado de la salud es un desafo
de toda la vida, en el que existe un actor que va a
estar presente durante todo el proceso hacia una
longevidad exitosa: la misma persona. Por lo tan-
to, es el ciudadano quien debe ser ms que un
administrador, un gerente de su propio curso de
vida, para lo cual necesita desarrollar competen-
cias de la mano de un servicio de salud que le ga-
rantice un cuidado adecuado a las particularidades
de cada etapa de su vida de tal forma que como
ciudadano pueda ejercer todos sus derechos hu-
manos hasta el nal de la vida y participar en la
vida civil, poltica, econmica, social y cultural.4
La identicacin y planeamiento de los principales
hitos y metas a lo largo de la vida como parte de
un gran plan de longevidad exitosa en el que se
considera inclusive una muerte digna es un reto
contemporneo.
Un sistema de salud liderado por la atencin pri-
maria (APS) es probablemente la mejor estructura
organizativa para implementar una estrategia de
salud bajo el enfoque de ciclo de vida y con nfa-
sis en promocin y prevencin. Sus acciones son
costo efectivas, ticas; facultan a las comunida-
des y a los individuos para que ejerzan mayor con-
trol sobre su propia salud, y son esenciales para
abordar la raz de los determinantes sociales de la
salud. Los servicios de salud deben ser estructu-
ras dinmicas y preparadas para responder a las
necesidades de salud particulares de cada grupo
poblacional.

4. De conformidad con el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de naciones Unidas, los Estados deben
establecer polticas sanitarias que incluyan prevencin, rehabilitacin y asistencia a enfermos terminales. Este derecho
exige inversiones durante todo el ciclo vital a travs de promocin de estilos de vida saludables (alimentacin, ejercicio,
eliminacin de tabaco y alcohol, etc.). La Observacin General 6 del Comit esta disponible en: http://www.idhc.org/esp/
documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf

89
2. CONCEPTOS ESENCIALES
Determinantes de la salud: son aquellos facto-
res o variables que determinan el nivel de salud de
una comunidad a nivel global.
Tipos de factores determinantes:
Factores biolgicos: son endgenos y no son
modicables, ej. sexo, edad o hereditario.
El infarto agudo de miocardio es ms frecuen-
te en el varn; la convulsin febril es ms pro-
pia de los nios; y epilepsia y asma se hereda
de padres a hijos.
Medio ambiente: todo aquello que rodea al in-
dividuo y no solo a factores fsicos (suelo, aire,
agua) sino tambin factores psicosociales o
culturales.
Estilo de vida: formado por un conjunto de
comportamientos que se repiten, crean estilo
o habito.
Promocin de la salud: proceso de capacitar a
la poblacin para que aumente el control sobre su
propia salud y la mejore. Se dirige a las personas,
y su objetivo es cambiar las conductas en senti-
do positivo. La promocin incluye tambin la ca-
pacitacin sobre aquellos derechos humanos de
las personas adultas mayores ms vinculados a la
salud, dado que la salud y los derechos humanos
actan sinrgicamente.
Proteccin de la salud: aquellas medidas que
mejoren la salud de la poblacin pero se dirigen al
medio ambiente.
Prevencin: cualquier medio que permita reducir
la probabilidad de aparicin de la enfermedad o
aminorar la progresin. La prevencin se dirige a
las personas en riesgo de enfermar (probabilidad);
la, promocin se dirige a la poblacin en general.
Niveles de prevencin:
Prevencin primaria: aquella que se dirige al
periodo pre patognico de la enfermedad.
Prevencin secundaria: acta en el periodo pa-
tognico subclnico.
Prevencin terciaria: se realiza desde el perio-
do patognico clnico en adelante.
Periodos de la enfermedad: cualquier enferme-
dad tiene periodo pre patognico y patognico.
Pre patognico: el agente y el husped estn
en contacto (existe riesgo de enfermar). Ejem-
plo: tabaco (agente) y fumador (husped).
Periodo patognico: ya se est enfermo.
Periodo sub-clnico: la enfermedad no es per-
cibida.
Periodo clnico: existen signos y sntomas.
Periodo de resultado: pueden pasar tres cosas:
90
que se cure, que se quede como est (cronici-
dad) o morir.
3. SERVICIOS PREVENTIVOS PARA
PERSONAS MAYORES
La heterogeneidad de las PM hace que se necesi-
ten diferentes niveles de complejidad para su cui-
dado, y en todos ellos se puede hacer algn tipo
de prevencin. Este cuidado debe ser continuo,
progresivo y coherente en todos los niveles de
atencin, lo cual requiere la integracin de los di-
ferentes tipos de atencin de salud segn su nivel
de complejidad a travs de una adecuada coordi-
nacin con mecanismos de referencia y contrare-
ferencia estructurados (Stareld, 1998).
A pesar de todos los cuidados, es frecuente que las
PM sean los principales usuarios de los servicios
hospitalarios agudos (hospitalizacin, emergencia,
etc.). Las PM frgiles tienen mayor riesgo de pr-
dida funcional fsica y de re-hospitalizacin luego
de un evento agudo. La coordinacin a travs de
una contra-referencia adecuada de las PM entre el
hospital y la comunidad reduce la re-hospitalizacin
en un 17%. Las recomendaciones especcas para
el alta incluyen: prctica de la valoracin geritrica
en equipo, plan de trabajo integral post-alta, coordi-
nadores de alta (generalmente un mdico o enfer-
mera) y empoderamiento del paciente y/o familia
sobre su salud y cmo manejarla (Parker, Lee, &
Fadayevatan, 2004). Asimismo, la identicacin en
la comunidad de la fragilidad de una persona mayor
al referirlo a un servicio hospitalario permite tomar
las medidas preventivas y cuidados pertinentes (ej.
riesgo alto de delirio, presentacin atpica de pro-
blemas mdicos o quirrgicos agudos, etc.).
Cmo se pueden clasicar los
adultos mayores tomando en cuenta
su estado de salud?
Segn su salud, las PM en la comunidad pueden
ser clasicadas de muchas formas. Dos variables
transversales importantes a tener en cuenta en
esta clasicacin para orientar el tipo de atencin
y pronstico son: nivel de fragilidad (mayor vul-
nerabilidad y/o presencia de sndromes geritri-
cos) que podra estar en varios de los tipos descri-
tos; y nivel de discapacidad.
Haciendo un corte transversal, y en relacin con
la interaccin entre enfermedad, fragilidad y disca-
pacidad.se propone lo siguiente:
 TIPO DE PERSONA ADULTA MAYOR
Personas adultas mayores sanas o supuestamente
sanas no dependientes
Personas adultas mayores con enfermedad aguda o
crnica independiente para AVD
Personas adultas mayores con enfermedad aguda o
crnica en riesgo de discapacidad (frgiles)
Personas adultas mayores con discapacidad
establecida potencialmente reversible.
Personas adultas mayores con discapacidad
establecida no reversible
Personas adultas mayores con enfermedad terminal
Precisamente por la fragilidad y vulnerabilidad
propia de las personas adultas mayores, estas
pueden tener mayor dicultad para ejercer sus
derechos humanos en pie de igualdad respecto a
otros grupos de la poblacin. De conformidad con
lineamientos tcnicos de la Organizacin Paname-
ricana de la Salud, es necesario que el personal
de salud est debidamente capacitado para reco-
nocer violaciones de derechos humanos bsicos
que puedan restringir el derecho a la salud de las
personas adultas mayores y otros derechos huma-
nos relacionados.5
4. COMPONENTES DE LAS ESTRATE-
GIAS PREVENTIVAS
Examen peridico de salud
Consejera en estilos de vida
Inmunizaciones
Examen peridico de salud
Si bien el riesgo de discapacidad se incrementa
con la edad, la mala salud no es una consecuencia
normal del envejecimiento. Importantes investi-
gaciones han demostrado que el 70% del dete-
rioro fsico que se produce con el envejecimiento
se relaciona con factores de riesgo modicables:
5. Ver Resolucin CD50R8 La Salud y los Derechos Huma-
nos en la que se recomienda que los Estados Miembros
de la OPS capaciten al personal de salud pblica que la-
bora en los servicios de salud sobre los instrumentos
internacionales de derechos humanos aplicables. Ver la
Resolucin CD50R8, disponible en: http://www.un.org/
spanish/disabilities/documents/CD50.R8-s.pdf
CUIDADO PREDOMINANTE
Preventivo
Curativo / estabilizador /preventivo
Curativo / estabilizador / preventivo
Preventivo / rehabilitador
Preventivo / paliativo
nutricin inadecuada, poca actividad fsica, fumar
y no hacerse exmenes de tamizaje preventivos
(examen peridico de salud). Si se previenen o se
detectan y eliminan precozmente los factores de
riesgo, se impediran al menos 80% de las cardio-
patas, accidentes cerebro-vasculares, diabetes
tipo 2 y ms del 40% de los casos de cncer. (Or-
ganizacin Mundial de la Salud, 2010).
Estos conceptos son vlidos para la poblacin en
general, pero las caractersticas de las PM obligan
a particularidades y experticias en los servicios di-
rigidos a la prevencin y manejo temprano de la
depresin, cadas, polifarmacia, demencia y otros
sndromes geritricos que determinan mayor vul-
nerabilidad para discapacitarse, hospitalizarse y
morirse.
Como es lgico, el examen mdico peridico en
un adulto mayor es diferente al de un joven, tanto
en su diseo como en el anlisis de su resultado,
y debe estar sustentado cientcamente. La ma-
yora de las autoridades sanitarias recomiendan
un examen peridico de salud a las PM supuesta-
mente sanas al menos una vez al ao.
Evaluacin clnica
La evaluacin clnica necesita de tiempo y es-
tructura apropiada, por lo cual se requiere de un
formato o cha particular. Este formato debe con-
siderar el tamizaje de enfermedades crnicas no
transmisibles, sndromes geritricos y capacidad
funcional, adems de la evaluacin clnica tradicio-
nal y otros aspectos esenciales en las PM:
Auto-percepcin de salud: Considerando
los dos aspectos, fsico y mental, en general
cmo clasicara su salud hoy? Buena, muy
91
 buena, moderada, mala o muy mala. (Bay,
Fernndez - Aramburu, Orla, Dalf, Casajua-
na, & Vila, 1996)
Uso de medicamentos/polifarmacia/ autome-
dicacin/ reacciones adversas a medicamen-
tos/ medicina tradicional/ abandono teraputi-
co (ver mdulo correspondiente).
Presencia de dolor: toda persona adulta mayor
debe tener un tamizaje anual para dolor per-
sistente y ponderar su impacto en las AVDs.
El dolor debe ser valorado cuantitativa y cuali-
tativamente, y documentado en la historia cl-
nica. Puede usarse la escala visual anloga y/o
en pacientes con deterioro cognitivo, escalas
conductuales del dolor (Etzioni, Chodosh, &
Ferrel, 2007).
Apoyo familiar y social: implica ver riesgos,
problemas y evaluar las necesidades de fuen-
tes de apoyo que tendrn estos pacientes en
la comunidad.
Estado nutricional, antropometra y otros (ver
mdulo correspondiente).
Bsqueda de soplos carotideos, pulsos peri-
fricos, hipotensin ortosttica, pseudohiper-
tensin.
Evaluacin oral anual.
Estado de los pies: El pie de una persona es
nico, como una huella digital que identica
al paciente y brinda valiosa informacin de su
vida. Adems sirve de interfase entre el ser hu-
mano y cualquier territorio donde se encuentre.
(Parodi J. , 2005).
Considerar al cuidador como un aliado en las
actividades preventivas y en el que tambin se
debe intervenir en forma preventiva.
Tamizaje de condiciones geritricas
(evaluacin geritrica)
La valoracin geritrica se puede realizar en los
distintos niveles de atencin, de diferentes mane-
ras. Una de las principales dicultades reportadas
es que el tiempo que requiere el tamizaje de con-
diciones geritricas en escenarios de primer nivel
de atencin es muy largo. Sin embargo, debe re-
cordarse que las actividades de prevencin inte-
gral se pueden aplicar progresivamente y a travs
de herramientas de tamizaje simples, para poste-
riormente profundizar el estudio y el manejo de los
problemas y riesgos encontrados.
Se sugieren una serie de herramientas para el ta-
mizaje rpido de las condiciones geritricas.

TAMIZAJE DE ENFERMEDADESCRNICAS NO TRANSMISIBLES (ECNT)

Enfermedades cardiocerebrovasculares
Hace falta mayor evidencia para recomendar un intervalo de tamizaje ptimo.
Se debe evaluar una vez cada dos aos cuando la PA es menor que 120/80 mmHg.Si la
PA sistlica est elevada se debe re-evaluar:
o 140 159 mmHg: en seis meses.
o 160 179 mmHg: en dos meses.
Hipertensin o t 180 mmHg: en un mes.
Los criterios para el diagnstico de hipertensin arterial (HTA) son los mismos del
adulto joven.
En personas > 50 aos, la PA sistlica >140 mmHg, es un factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular mucho ms importante que la PA diastlica y conlleva a
teraputica antihipertensiva.
Una vez en hombres fumadores o con antecedente de tabaquismo entre los 65 y 75 aos
No se recomienda el tamizaje en mujeres.
Aneurisma de aorta
Existe evidencia signicativa en la reduccin de la mortalidad en hombres entre
abdominal
65 y 79 aos en quienes se realiz el tamizaje. No existe suciente evidencia para
demostrar el benecio en mujeres.
Tamizaje en pacientes con una PA sostenida mayor que 135/80 mm Hg (nivel de
evidencia A).
Diabetes mellitus En pacientes con hipertensin o hiperlipidemia (nivel de evidencia B).
Se puede hacer diagnstico de diabetes cuando los niveles de hemoglobina gliocosilada
sean mayores que 6.5% en dos ocasiones diferentes (nivel de evidencia C).
(contina)

92
(continuacin)
En pacientes con alto riesgo de diabetes, se recomienda la asesora (consejera)
sobre estrategias ecaces para reducir el riesgo, incluyendo la prdida de peso y el
ejercicio (nivel de evidencia C).
Diabetes mellitus El intervalo de tamizaje ptimo es desconocido. La Asociacin Americana de
Diabetes, a travs de una opinin de expertos, recomienda un intervalo de tres aos.
Una glicemia en ayunas y un test de tolerancia oral a glucosa son apropiados como
mtodo de tamizaje. Una prueba positiva debe ser conrmada otro da
No existe un intervalo de tiempo recomendado
Hipercolesterolemia No existe una recomendacin de edad para detener el tamizaje.
Puede ser apropiado el tamizaje en mayores de 60 aos en quienes nunca se ha
evaluado, pero el tamizaje repetitivo no es apropiado.
No existe evidencia suciente para recomendar el uso de cido acetil saliclico
Enfermedad (AAS). Como estrategia de prevencin primaria en adultos mayores an no es
vascular isqumica concluyente.
cardiaca y cerebral Para prevencin secundaria se recomienda el uso de AAS en bajas dosis (75 325
(cido acetil mg) para enfermedad coronaria isqumica (disminucin de riesgo hasta de 20%) y en
saliclico) enfermedad vascular isqumica cerebral (reduccin de riesgo hasta 23%).
Cncer
o La USPSTF recomienda:
o Mamografa cada dos aos entre los 50 y los 74 aos.
o Mdicos no deberan ensear a las mujeres a realizarse el autoexamen de mamas.
Pero en ausencia de posibilidad de mamografa pueden ser de utilidad en mujeres
Cncer de mama
mayores.
o Existe evidencia insuciente para recomendar las mamografas en mayores de 75
aos o ms.
Mamografa anual y el examen clnico a todas las mujeres comenzando los 40 aos.
Prueba de papanicolau (PAP) anual, cada 2 3 aos si el resultado es normal tres
veces seguidas. Detener el tamizaje si: histerectoma total por enfermedad benigna, t
70 aos con tres resultados normales consecutivos y ningn resultado anormal en los
ltimos 10 aos (American Cancer Society, 2010).
Cncer cervical PAP cada tres aos. Detener pruebas si:> 65 aos con resultados normales y sin
riesgo de cncer cervical, histerectoma total por enfermedad benigna.
PAP cada 2- 3 aos si ha tenido tres resultados consecutivos positivos. En mujeres
mayores de 65 aos con tres resultados normales consecutivos y ningn resultado
anormal en los ltimos 10 aos.
Tamizaje: tacto rectal y el antgeno prosttico especco (PSA).
PSA no ofrece benecios en hombres con expectativa de vida menor a 10 aos.
No existe benecio en hombres de 75 aos o ms.
Hay insucientes evidencias para recomendar a favor o en contra del PSA y el
examen digital rectal para reducir el riesgo de desarrollar cncer de prstata.
Cncer de prstata Recomendacin: hombres dialoguen con sus mdicos para tomar una decisin
informada a partir de los 50 aos. Los hombres que opten por hacer las pruebas y que
tienen un PSA por debajo de 2.5 nanogramos por mililitro, puede que solo necesiten
someterse a la prueba cada dos aos. Algunos hombres pueden hacerse las pruebas
cada ao si sus niveles de PSA son mayores.

Colonoscopa cada diez aos despus de los 50 aos de edad. Alternativas: anlisis
inmunoqumico fecal anual, sigmodoscopa exible cada 5 10 aos y colonografa
Cncer de colon
por tomografa cada 5 aos. Sociedad Americana del Cncer: (American Cancer
Society, 2010).
(contina)

93
(continuacin)
Hombres y mujeres mayores de 50 aos: colonoscopia cada 10 aos, o cada cinco
aos: sigmoidoscopia exible, enema de bario de doble contraste o colonografa CT
(colonoscopia virtual). Cada ao: prueba de sangre oculta en las heces fecales o
prueba inmunoqumica fecal.
Evidencia limitada para recomendar el intervalo: prueba de ADN en las heces fecales.
Cncer de colon Existen recomendaciones especcas para pacientes con alto riesgo.
Es menos apropiado realizarlo en pacientes mayores de 80 aos y en adultos mayores
con muchas comorbilidades y esperanza de vida limitada, especialmente si han tenido
exmenes negativos anteriores.
No hay evidencia suciente para indicar aspirina ni otros AINES para prevencin
primaria de cncer de colon en individuos con riesgo promedio.
Otras patologas
Enfermedad Clnicamente prudente en pacientes mayores, especialmente mujeres. (Herrera, 2004).
tiroidea La evidencia es insuciente para recomendar a favor o en contra del tamizaje.
Se debe realizar el tamizaje en mujeres de 65 aos o ms. Hay evidencia insuciente para
repetir el tamizaje en mujeres con densidad sea normal. No existe evidencia suciente
para evaluar el riesgo-benecio de su realizacin en hombres. (U.S. Preventive Services
Osteoporosis
Task Force, 2010).
Se recomiendan densitometras de control en un intervalo no menor de 12 meses; para
algunos autores no debera realizarse con una frecuencia menor de 1.4 aos. (Berrocal, 2001)

TAMIZAJE RPIDO DE LAS CONDICIONES GERITRICAS

(Reuben, 1998), (Berkow & Beers, 2006), (Yaffe, Wolfson, Lithwick, & Weiss, 2008), (Curcio, Gmez, Osorio, & Rosso,
2009), (Abellan, Rolland, Houles, Gillette-Guyonnet, Soto, & Vellas, 2010), (Assesing Care of Vulnerable Elders-3 Quality
Indicators, 2007), (Basson, 2010)

Problema Accin Resultado positivo

Dos acciones: Pregunte: Tiene Ud. dicultad para ver la
televisin, leer o ejecutar cualquier actividad de la vida Respuesta armativa e
Visin diaria a causa de su vista? incapacidad para leer
En caso armativo, evale una carta de Snellen con el > 20 / 40 en carta de Snellen
uso de correccin ptica, si la tiene
Audicin Susurre al odo Me escucha Ud.?, de ambos lados No responde
Pies paralelos, posicin semi tndem y tndem Si no es capaz de
mantenerse en equilibrio
Equilibrio
durante 10 segundos con
los ojos abiertos
Velocidad de marcha (esta medida se ha relacionado d1 m/s (debe ajustarse
Fragilidad fsica adems con funcin cognitiva, riesgo cardiovascular, segn los parmetros
equilibrio dinmico y riesgo de cadas) validados para cada lugar).
Ha sufrido una cada en el ltimo ao? Preguntar una
Cadas Respuesta armativa
vez al ao
Dos partes:
Pregunte: En el ltimo ao, alguna vez se ha mojado al
Incontinencia Respuesta armativa a las
perder involuntariamente orina? De ser as pregunte:
urinaria dos preguntas
Ha perdido involuntariamente orina en al menos 6 das
diferentes?
(contina)

94
(continuacin)
Pregunte:
Hace deposiciones menos de 3 veces por semana?, Su
Respuesta armativa a
Estreimiento deposicin es dura?, Hace mucho esfuerzo para hacer
alguna pregunta
deposicin?, despus de la deposicin, Siente que no ha
terminado?
Respuesta armativa o peso
< de 45.5 kg (un peso < 45.5
kg ha sido validado como
Dos partes: Pregunte: Ha perdido Ud.,
Nutricin, indicador de problemas
involuntariamente, 4.5 kg (10 lb) o ms en los ltimos 6
prdida de peso nutricionales para adultos
meses? Pese al paciente
mayores en EE.UU, pero no
ha sido validado todava en
Amrica Latina).
Mencione tres objetos: rbol, perro y avin. Al cabo
Incapaz de recordar los tres
Memoria de un minuto pida que recuerde los tres objetos
objetos
mencionados
Depresin Pregunte: Se siente Ud. triste o deprimido? Respuesta armativa
Est satisfecho con su sueo?, El sueo y la fatiga
intereren con sus actividades?, La persona que duerme
Trastornos del Respuesta armativa a
con usted o alguna otra persona ha notado algo inusual
sueo alguna pregunta
(por ejemplo: ronquidos, interrupcin de la respiracin,
movimientos de las piernas) durante su sueo?
Capacidad Respuesta negativa a
Escala de Katz y Lawton
functional cualquiera de las preguntas
El abuso en personas adultas mayores puede asociarse
a los siguientes hallazgos: pobre contacto visual,
Signos de abuso retraimiento, malnutricin, problemas de higiene, lceras
Hallazgo positivo
y maltrato de presin, heridas, cortes, hematomas, vestimenta
inapropiada o problemas en el cumplimiento de la
medicacin

Consejera en estilos de vida prevencin de problemas geritricos frecuentes.

La consejera es una herramienta til en el trabajo
preventivo en todas las edades y tambin lo es en
las PM. Desafortunadamente, su uso no est todo
lo extendido que se recomienda y se necesita. Las
autoridades sanitarias y de seguridad social deben
respaldar con tiempo y recursos nancieros esta
actividad y los mdicos y otro personal de salud
requieren preparacin necesaria para ello.
Asociadas al manejo de las enfermedades cr-
nicas, han surgido numerosas experiencias de
autocuidado que brindan evidencia importante
de mejoras en el manejo de estas enfermedades
y de sus factores de riesgo por parte de los pa-
cientes y otro personal entrenado. Se han desa-
rrollado y estn disponibles muchas herramientas
para la consejera en PM, particularmente en la
Los intereses y los estados del ego de las personas
en los diferentes momentos de sus vidas son muy
distintos; esto debe considerarse en las actividades
de promocin y prevencin para el diseo de dife-
rentes estrategias de comunicacin, aunque el men-
saje de fondo sea muchas veces el mismo. El que
comunica no es el emisor sino el receptor.
Actividad fsica
La actividad fsica regular retrasa substancialmen-
te el inicio de limitaciones funcionales y prdida
de independencia. Adems, mejora la calidad del
sueo, la masa muscular, el apetito, reduce los
sntomas de depresin y el uso de medicamentos
(Nelson, et.al, 2007)
Existen algunas contraindicaciones para el ejerci-

95
cio de tipo aerbico (American College of Sports
Medicine Position Stand, 1998), (Pollock, Franklin,
Balady, & Chaitman BL, 2000):
Absolutas Relativas
Cambios recientes en el ltimo
EKG o infarto al miocardio Cardiomiopata
Angina inestable
Bloqueo de tercer grado
Enfermedad valvular
Insuciencia cardiaca cardiaca
congestiva aguda
Hipertensin no controlada
Ectopia ventricular
Enfermedad metablica no
compleja
controlada
Incluso los pacientes con estas condiciones pue-
den ejercitarse de forma segura y en niveles bajos,
una vez que la evaluacin y el tratamiento apropia-
do se han iniciado. Los siguientes pacientes re-
quieren una prueba de esfuerzo antes de iniciar
un programa de ejercicios de intensidad vigorosa
(Franklin, Whaley, & Howley, 2000):
Hombres t que 45 aos y mujeres t que 55 aos que
planean hacer ejercicio a t del 60% de su VO2 mximo
Personas con enfermedad coronaria conocida o
con sntomas cardiacos: hipertensin, tabaquismo,
hipercolesterolemia, obesidad, sedentarismo, historia
familiar precoz de enfermedad arterial coronaria
Personas con dos o ms factores de riesgo para
enfermedad arterial coronaria
Diabetes
Signos/sntomas mayores o conocidos de
enfermedad pulmonar o metablica
La mayora de las PM pueden iniciar un programa
moderado de ejercicio sin las pruebas de estrs si
comienzan lentamente y en forma gradual aumen-
tan su nivel de actividad. Deben ser aconsejados
de suspender el ejercicio y acudir al mdico si ex-
perimentan los principales signos o sntomas de
alarma (por ejemplo dolor torcico, palpitaciones
o sensacin de mareo) (Nied & Franklin, 2002).
Las PM deben ejercitarse en la mxima intensidad
donde se sientan cmodos de llevar una conver-
sacin (test del habla). Se deben incluir en el pro-
grama periodos de calentamiento y enfriamiento
(menor intensidad del ejercicio) de 5 a 10 minutos
(por ejemplo caminar lento o estiramientos) (Nied
& Franklin, 2002).
96
La prescripcin de ejercicio fsico consiste en tres
componentes: ejercicio aerbico, ejercicios de for-
talecimiento, y equilibrio y exibilidad (American
College of Sports Medicine Position Stand, 1998):
30 minutos de ejercicio aerbico
moderado, casi todos los das de
Cardiovascular
la semana.* Pueden dividirse en
actividades de 10 minutos
Un grupo nico de 10 a 15
repeticiones de ocho a diez ejercicios
diferentes, realizados dos a tres
veces por semana. Cada repeticin
Ejercicios de debe hacerse lentamente, realizando
fortalecimiento el rango completo del movimiento
y evitando contener la respiracin
(maniobra de Valsalva). Se deben
involucrar todos los grandes grupos
musculares
Estiramiento de los principales grupos
musculares una vez al da, despus
Equilibrio y del ejercicio cuando los msculos
exibilidad estn calientes.f Entrenamiento del
equilibrio y transferencia de peso dos
veces por semana :
* Para la mayora de adultos mayores, el ejercicio
aerbico moderado corresponde a 2.5 a 5.5 equivalentes
metablicos (MET), equivalentes a caminar a un ritmo de
2.0 a 4.5 mph (3.2 a 7.2 kph)
Los grupos musculares con relevancia clnica son:
extensores de la cadera, extensores de la rodilla, exores y
dorsiexores plantares del tobillo, bceps, trceps, hombros,
extensores de la espalda y msculos abdominales
fEl estiramiento debe hacerse en un movimiento y
mantener, sin rebotar ni balancearse
:Ejercicios posturales que reducen la base de soporte
(pararse en un pie), que perturban el centro de gravedad
(vueltas en crculos), que estresan los msculos
posturales (pararse sobre los talones), o que pierden
una entrada sensorial (visin) deben realizarse bajo
supervisin y progresivamente
Nutricin
La nutricin no solo es un determinante de longevi-
dad, sino factor fundamental para la prevencin y ma-
nejo de muchos de los problemas de salud de este
grupo poblacional, especialmente en los crnicos.
Como es caracterstico en este grupo etario, est
determinada por factores fsicos, sociales y psico-
lgicos sobre los cuales a su vez tambin impacta.
El empoderamiento de los profesionales de nutri-
cin en el equipo de salud es una actividad muy
importante tanto para la orientacin y manejo con
los pacientes, como para el intercambio de com-
petencias en el tema con los otros miembros del
equipo de atencin.
Tabaco y otras drogas ilcitas
No consumir tabaco y/o drogas ilcitas. De encon-
trarse el caso se debe ofrecer asesora sobre es-
trategias para manejo de la adiccin.
Alcohol
Recomendar, si tiene 65 aos o menos, no ms
de dos bebidas alcohlicas al da. Si es mayor de
65 aos, no tomar ms de una bebida al da. Una
bebida estndar es una botella de 12-onzas (355
ml) de cerveza o vino refrescante, una copa de
5-onzas (148 ml) de vino o una dosis de 1.5-onzas
(44 ml) de licor con 40% de contenido alcohli-
co. (Agency for Healthcare Research and Quality,
2008). Ofrecer asesora sobre estrategias para
manejo de la adiccin.
Accidentes
Usar casco cuando monte bicicleta (Morbidity
and Mortality Weekly Report, 2001), motocicleta,
caballos y al realizar actividades como deportes
de contacto y labores de construccin. El uso de
cinturn de seguridad es una herramienta ecaz
para reducir la morbimortalidad en accidentes de
trnsito.
Salud sexual
Procurar tener una pareja sexual habitual o utilizar
un preservativo (condn).
Medio ambiente
Las intervenciones de los equipos de salud, para ser
efectivas, deben estar acompaadas de inversiones
sociales dirigidas a satisfacer las necesidades de la
poblacin. En la Regin, los pases que han logrado
mejoras de salud, es porque estas estuvieron estre-
chamente asociadas a programas sociales (preven-
cin primordial) y a la proteccin de los derechos hu-
manos, lo que exige compromisos multisectoriales
con el tema del envejecimiento. Factores y derechos
humanos tales como educacin, vivienda, traspor-
te, seguridad y el vecindario, entre otros, se han re-
lacionado con mayor longevidad, calidad de vida y
menor discapacidad en PM. Muchos de los factores
y derechos humanos descritos son condicionantes
de una mayor adaptacin y menor vulnerabilidad del
adulto mayor al entorno, en relacin con los cambios
en su medio interno. Una ciudad amigable con los
mayores alienta el envejecimiento activo mediante
la optimizacin de las oportunidades de salud, par-
ticipacin y seguridad, a n de mejorar la calidad de
vida de las personas a medida que envejecen. (Or-
ganizacin Mundial de la Salud, 2007).
Las ciudades amigables que garantizan las obligacio-
nes constitucionales, universales y regionales de de-
rechos humanos, contribuyen a un envejecimiento
saludable donde la persona adulta mayor participa
en igualdad de condiciones respecto a otros seres
humanos con menor riesgo de vulnerabilidad.6

INMUNIZACIONES
Vacuna Td
Vacuna contra inuenza Vacuna contra el neumococo
(toxoide tetnico y diftrico)
Una vez al ao. Desde Una dosis en mayores de 65 No inmunizados: Dos dosis (1 mes de
septiembre o apenas est aos y en menores de 64 con intervalo). Cada 10 aos. Una dosis si hay
lista la vacuna y durante toda condiciones especiales.7 En todos una herida contaminada y ltima dosis
la temporada de inuenza. los residentes de casas de reposo. fue hace ms de 10 aos (5 aos si la
(Centers for Disease Control and (Center for Disease Control and herida es grave)(Organizacin Mundial
Prevention, 2010) Prevention, 2009) de la Salud, 2006)
6. En el Plan de accin sobre la salud de las personas mayores, incluido el envejecimiento activo y saludable, los Estados
Miembros de la OPS han recalcado que las convenciones y estndares Internacionales y regionales de derechos humanos
ofrecen un marco conceptual y jurdico unicador de las estrategias para mejorar los benecios de las poblaciones ms
vulnerables, como son las personas adultas mayores. El plan de accin est disponible en: http://new.paho.org/hq/index.
php?option=com_content&task=view&id=1640&Itemid=1425&lang=es
7. Patologa cardiaca, enfermedad pulmonar, drepanocitosis, diabetes, alcoholismo, cirrosis, implante coclear, enfermedad
de Hodkin, linfoma, leucemia, falla renal, mieloma mltiple, sndrome nefrtico, infeccin por VIH o sida, dao esplnico o
esplenectomizados, transplante de rgano. Y en quienes toman corticoides por largo tiempo, algunas drogas de quimiote-
rapia y radioterapia. En asmticos y fumadores.

97
CUADRO RESUMEN DE ACTIVIDADES DE PREVENCIN
Prueba Frecuencia
Evaluacin clnica tradicional y otros
1 vez al ao
aspectos esenciales en las PM
Consejera en estilos de vida En cada consulta
Tamizaje rpido de condiciones
1 vez al ao
geritricas
Inmunizaciones: Seguir programa nacional
1 Contra la inuenza 1. Una vez al ao, desde que est disponible y durante la
2 Contra neumococo temporada de inuenza
3. Toxoide tetnico y diftrico 2. Si no recibi dosis de refuerzo en los ltimos 5 aos o antes
de los 65 aos: vacunar
3. Sino ha recibido refuerzo antes de los 49 aos: vacunar
Cada 3 aos hasta los 70 aos. Si nunca se ha realizado: 2
Frotis de papanicolau
exmenes con un ao de intervalo. No en histerectomizadas
Examen mamario por el personal de
1 vez al ao
salud
Autoexploracin de mama Mensual
Cada 2 aos hasta los 75 aos de edad, posteriormente cada 3
Mamografa
aos (si sobrevida mayor a 4 aos)
Sangre oculta en heces 1 vez al ao
Tacto rectal 1 vez al ao en mayores de 50 aos (si sobrevida > 10 aos)
PSA 1 vez al ao, discutir con el paciente los riesgos y benecios
Realizarlas por lo menos en la primera consulta y
Densitometra sea
posteriormente segn condiciones de cada paciente
Realizarlas por lo menos en la primera consulta y
Pruebas de funcin tiroidea
posteriormente segn condiciones de cada paciente
Presin arterial 1 vez al ao
Glicemia Cada 3 aos en mayores de 45 aos
Examen oftalmolgico 1 vez al ao
Examen audiolgico 1 vez al ao
Examen bucal 1 vez al ao
Tosedores crnicos, con disnea no cardiaca y con BAAR
Espirometra
negativo
BAAR Tosedores crnicos
PPD en dos pasos PM en cuidados prolongados
Ecografa abdominal 1 vez en la vida
Realizarlas por lo menos en la primera consulta y
Pruebas lipdicas
posteriormente segn condiciones de cada paciente
Colonoscopa Cada 10 aos. No en PM con esperanza de vida limitada

98
5. CONCLUSIONES
La prevencin es una de las mejores estrategias
para mantener la salud, reducir la discapacidad y
proteger los derechos humanos y libertades fun-
damentales de las PM y se puede hacer siempre.
Un sistema de salud liderado por una atencin
primaria que debe estar adecuada a las PM es
el mejor escenario para la implementacin de
una poltica preventiva en salud.
Existe mucha evidencia sobre la efectividad
de actividades preventivas en las PM, y tie-
nen particularidades en relacin con las de los
otros grupos poblacionales. Las estrategias se
basan en una evaluacin peridica de salud (ta-
mizaje de enfermedades crnicas y problemas
geritricos), consejera sobre estilos de vida e
inmunizaciones.
La valoracin y deteccin de los riesgos y pro-
blemas de salud en las PM debe ir de la mano
con estrategias efectivas para su manejo. La
persona mayor, su familia y su cuidador, deben
adquirir competencias para contribuir al pro-
ceso, incluido un conocimiento bsico de las
obligaciones de derechos humanos ms vin-
culadas al envejecimiento saludable y activo.

6. BIBLIOGRAFA
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100
101
Mdulo 10
Rehabilitacin en el adulto mayor

102
 OBJETIVOS

General: Brindar conocimientos sobre aspectos bsicos en la rehabilita-

cin funcional en los adultos mayores.

Especcos: Al nalizar el trabajo con el presente mdulo, los participan-

tes sern capaces de:
Identicar las principales determinantes en la evaluacin para la rehabilita-
cin funcional de los adultos mayores
Conocer las principales alternativas de la teraputica de rehabilitacin de
las personas mayores.

1. INTRODUCCIN fermedad-atencin de las personas y del conjun-

La rehabilitacin funcional no es ms que el pro-
ceso tendiente a la recuperacin de las funciones
de la persona en todas las reas de desempeo
como ser humano, as como lo relacionado con
sus estructuras y funciones corporales. Segn la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS): Reha-
bilitacin es la aplicacin coordinada de un con-
junto de medidas mdicas, sociales, educativas y
profesionales para preparar o readaptar al indivi-
duo, con el objeto de que alcance la mayor capa-
cidad funcional posible, tendiendo al logro de su
mxima autonoma a los efectos de posibilitar una
mayor integracin a la sociedad.
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
quiere promover, en el marco de los planes nacio-
nales de salud, el logro de la equidad en la provi-
sin de los servicios y programas de rehabilitacin
a la poblacin que lo requiera. Esto ha permitido
identicar reas estratgicas para el desarrollo:
Promocin de la salud y prevencin de disca-
pacidad
Asistencia mdica y rehabilitacin integral
La rehabilitacin debe ser incluida dentro de la es-
trategia de atencin primaria de salud (APS), que
concibe integralmente los problemas de salud-en-
to social. La presencia de la rehabilitacin dentro
de la APS, por lo tanto, contribuye al logro de la
equidad y eciencia de los servicios de salud, se
desarrolla con criterio intersectorial y aumenta la
cobertura del sistema sanitario. Esta se apoya en
tres pilares fundamentales: 1- mejorar el acceso y
comunicacin, 2- sostener con los recursos ade-
cuados la oferta de servicios; y 3 - adaptarse a las
necesidades y aspiraciones de la poblacin.
La Convencin de las Naciones Unidas sobre los
Derechos de las Personas con Discapacidad es-
tablece que la habilitacin y la rehabilitacin es
un derecho humano, y que los Estados Partes
adoptarn medidas efectivas y pertinentes para
que las personas con discapacidad (incluidas las
personas mayores) puedan lograr la mxima in-
dependencia, capacidad fsica, mental, social y
vocacional. Esta convencin establece que los
Estados deben organizar y ampliar los servicios
y programas generales de habilitacin y rehabili-
tacin, en particular en los mbitos de la salud, el
empleo y la educacin 8 .
8. Ver artculo 26 de la Convencin sobre los derechos de las
personas con discapacidad, disponible en: http://www.
un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf.

103
De acuerdo a esta convencin internacional, las
personas adultas mayores con discapacidad tam-
bin tienen el derecho a vivir y trabajar en la co-
munidad.9
La OPS/OMS ha propuesto tres estrategias para
encarar el proceso de rehabilitacin:
Prevencin
Rehabilitacin basada en la comunidad
Rehabilitacin institucional
Al hablar de prevencin, uno de los destinatarios
son los adultos mayores con enfermedades no
trasmisibles. Al respecto, existe una importante
incidencia de factores ambientales y de hbitos
de vida sobre el desarrollo y evolucin de estas
enfermedades predictoras de discapacidad.
La calidad de vida de las personas mayores est
altamente relacionada con su capacidad funcio-
nal y con el conjunto de condiciones que le per-
mitan cuidarse a s mismo y participar en la vida
familiar y social. Es evidente que segn avanza
la edad, aumenta la prevalencia de la discapaci-
dad, tanto en el envejecimiento normal como en
el patolgico.
El principio universal de la discapacidad recogido
en la clasicacin internacional del funcionamien-
to, de la discapacidad y de la salud (CIF) nuevo
patrn internacional de descripcin y medicin de
la salud y la discapacidad supone un nuevo mo-
delo de comprensin de la discapacidad, que es
tomada en cuenta como un hecho multifactorial
en el que juegan un papel importante no solo los
dcit del individuo, sino la interaccin con la so-
ciedad y el ambiente.
Ahora la discapacidad ya no va a ser solo deni-
da por las limitaciones del funcionamiento de una
persona, sino que tambin va a ser consecuencia
de la inuencia del ambiente. El entorno jugar un
papel clave, porque el hecho de que sea favorable
o desfavorable har que aumente o disminuya los
efectos en la vida cotidiana de la persona con cier-
ta limitacin.
Desde esta perspectiva, la concepcin del trmi-
no de discapacidad vara, y ya no se reere sola-
mente a la discapacidad como un problema que
afecta nicamente a grupos minoritarios en los
que esta debe ser visible.
Ha pasado de ser una clasicacin de consecuen-
9. Ver artculo 19 de la Convencin sobre los derechos de las
personas con discapacidad, disponible en: http://www.
un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf.
104
cias de enfermedades a una clasicacin de com-
ponentes de salud; estos ltimos identican lo que
constituye la salud, mientras que las consecuencias
se centran en el impacto resultante de las enferme-
dades y otras condiciones de salud.
Proporciona una descripcin de situaciones relacio-
nadas con el funcionamiento humano y la discapaci-
dad y sirve como marco de referencia para organizar
esta informacin, que se divide en dos partes:
1. Funcionamiento y discapacidad
Sus componentes son el cuerpo, que cubre las
funciones de los sistemas corporales y las estruc-
turas del cuerpo, y las actividades y participacin,
que denotan aspectos del funcionamiento desde
una perspectiva individual y social.
2. Factores contextuales
Formado por factores ambientales, que ejercen
un impacto en todos los componentes del funcio-
namiento y la discapacidad, y estn organizados
desde entorno ms inmediato al individuo, hasta
el entorno general. Tambin forman parte los fac-
tores personales, que no estn clasicados en la
CIF debido a la gran variabilidad social y cultural
asociadas a ellos.
Hay que tener en cuenta que la CIF no es una
clasicacin de personas, sino una clasi cacin
de las caractersticas de la salud de las personas
dentro del contexto de las situaciones individua-
les de sus vidas y de los impactos ambientales;
la discapacidad viene producida por la interaccin
de las caractersticas de la salud y de los factores
contextuales.
En la Convencin Interamericana para la Elimina-
cin de todas las Formas de Discriminacin con-
tra las Personas con Discapacidad, los Estados
Miembros de OPS se han comprometido a adop-
tar las siguientes medidas para garantizar la inclu-
sin de las personas mayores con discapacidad
en la comunidad:
La prevencin de todas las formas de discapa-
cidad prevenibles;
La deteccin temprana e intervencin, trata-
miento, rehabilitacin, educacin, formacin
ocupacional y el suministro de servicios globa-
les para asegurar un nivel ptimo de indepen-
dencia y de calidad de vida para las personas
con discapacidad; y
La sensibilizacin de la poblacin, a travs de
campaas de educacin encaminadas a elimi-
nar prejuicios, estereotipos y otras actitudes que
 atentan contra el derecho de las personas a ser
iguales, propiciando de esta forma el respeto y la
convivencia con las personas con discapacidad10.
La CIF ha tenido una notable aceptacin en algu-
nos campos de la medicina, como la rehabilita-
cin. La CIF es un instrumento especcamente
til debido a la inclusin de los calicadores de
desempeo y capacidad, que permiten evaluar las
posibles discrepancias existentes entre lo que un
paciente realiza en su vida cotidiana y su potencial
desempeo en su contexto idneo.
Entre el 7 y el 10% de la poblacin general es por-
tadora de algn tipo de discapacidad, lo que repre-
senta unos 40 a 60 millones en Amrica Latina y
El Caribe. De la poblacin con discapacidad, solo
un 2 a 3% tiene acceso a servicios de rehabilita-
cin y programas de atencin; un 2 a 3% de los
recin nacidos presenta graves deciencias; y en-
tre un 6 y 8% de los menores de 6 aos presentan
problemas signicativos del desarrollo. El 50% de
los afectados por accidentes de trnsito son jve-
nes entre 15 y 35 aos, y el 25% de los ingresos
hospitalarios requieren atencin de rehabilitacin.
A medida que crecemos adquirimos, de forma
progresiva, capacidad funcional. Inicialmente, al-
canzamos aquellas capacidades para cubrir nues-
tras necesidades bsicas como comer, beber,
deambular, control de esfnteres, etc. (actividades
bsicas de la vida diaria ABVDs). Seguidamen-
te adquirimos capacidades ms complejas que
nos permitirn llevar una vida en sociedad, como
comprar, utilizar dinero, medios de transporte, etc.
(actividades instrumentales de la vida diaria AI-
VDs). En un tercer nivel de complejidad, nos en-
contramos con las capacidades derivadas del nivel
sociocultural al que hayamos pertenecido, que de-
penden de nuestra facultad innata de aprendizaje,
como l leer e interpretar lo que se lee, planicar el
futuro, pertenecer a asociaciones, etc. (activida-
des avanzadas de la vida diaria AAVDs). Final-
mente, adquirimos el nivel ms alto de la funcin
cognitiva, que no todo el mundo puede poseer,
como es la capacidad creativa (actividades espe-
ciales de la vida diaria AEVDs).
Como ejemplo, y en referencia a este caso, en un
pianista las AEVDs corresponderan al hecho de
poder componer msica (capacidad que no todo
10 Ver artculo 3 de la Convencin Interamericana para la Eli-
minacin de todas las Formas de Discriminacin contra las
Personas con Discapacidad. Disponible en: http://www.
oas.org/juridico/spanish/tratados/a-65.html.
el mundo posee); las AAVDs se veran reejadas
en el hecho de poder leer las partituras musica-
les y saberlas ejecutar correctamente (hecho que
se adquiere con el aprendizaje); el poder salir a
la calle, identicar tiendas de venta de instrumen-
tos musicales y poder escoger el piano que ms
se adapte a sus necesidades, a su economa y al
poder pagarlo, correspondera a las AIVDs. Final-
mente, si no come, bebe, asea, controla esfnteres
o se desplaza, le ser imposible poder hacer el resto
de actividades previamente descritas y an ms, ne-
cesitara de la ayuda de otra persona para cubrir es-
tas necesidades, que son las que llamamos ABVDs.
Al adquirir la capacidad de ejecutar actividades de
la vida diaria (AVDs) cada vez ms complejas, incre-
mentamos con ello el nivel de autonoma en forma
progresiva. Al enfermar y/o envejecer, este proceso
se invierte y empezamos a perder estas capacida-
des de forma inversa a como las adquirimos, y son
las ltimas adquiridas las primeras en perderse, ini-
cindose la discapacidad.
2. EVALUACIN
La rehabilitacin es un proceso combinado, activo y
continuo, encaminado a lograr el mximo de las ca-
pacidades fsicas y psquicas de los seres humanos
que han adquirido una condicin de desventaja con
respecto a otros, para tratar de reincorporarlos con
mejores posibilidades a la sociedad.
Por otra parte, la rehabilitacin geritrica se enca-
mina a que el anciano mantenga la mxima movili-
dad y a conservar o restaurar la independencia b-
sica para el desarrollo de las actividades de la vida
diaria, para lo cual es muy importante obtener la
conanza y cooperacin desde el principio, y crear
en l un sentimiento esperanzador y optimista.
Objetivos de la rehabilitacin geritrica
Recuperacin funcional: Este es el objetivo ge-
neral de la especialidad, y para lograrlo se tra-
zan los siguientes objetivos especcos.
Reactivacin del paciente desde el punto de
vista psicolgico, social y biolgico.
Resocializacin del paciente para que se man-
tenga activo en su medio habitual.
Reincorporacin a la familia.
Conociendo los procesos patolgicos que inciden
en el envejecimiento y detectando las afecciones
y patologas de manera precoz, podremos actuar
en forma multidisciplinaria, devolviendo a la comu-
nidad un paciente lo ms funcionalmente posible.
105
A este proceso contribuye de forma notable la in-
tervencin familiar.
Los tratamientos que se emplean para lograr este
propsito son individualizados y se realizan en un
corto periodo de tiempo, por lo que se impone en
ocasiones una doble sesin en la que deben parti-
cipar todos los especialistas y tcnicos del equipo
multidisciplinario de asistencia.
Principios generales de la sioterapia
Fisioterapia ms medicacin oral o parenteral.
Los mtodos de sioterapia son igual al del
adulto joven, pero considerando la edad, enfer-
medad de base y capacidad vital del paciente.
Vigilar los trastornos cardiorrespiratorios, as
como la fatiga muscular, por lo tanto hacer
pausa en el tratamiento, tomar la tensin arte-
rial y la frecuencia cardiaca.
Prctica de la ergoterapia funcional, artstica,
artesanal o ludoterapia.
Ortesis si fuera necesaria, sencillas y de poco
peso.
Para dar cumplimiento a lo anterior es necesario:
Aliviar el dolor
Mejorar la independencia
Lograr un lenguaje bsico
Lograr una marcha funcional
Evitar complicaciones y descompensaciones
de la enfermedad de base
Apoyo psicolgico y aumento de la calidad de
vida del paciente
Un centro de rehabilitacin geritrica integral debe
incluir:
Agentes fsicos
Mecanoterapia
Ambulacin
Terapia ocupacional
Rehabilitacin respiratoria
Rehabilitacin vesical y rectal
Logopedia
Rehabilitacin cognitiva
Medicina natural y tradicional
Hay que tener en cuenta numerosos factores que
pueden condicionar el curso y el resultado de la
rehabilitacin:
Edad
Situacin funcional previa
Comorbilidad y polifarmacia
Dolor no controlado
106
Dcit sensorial
Patologa causal (ACV, fractura de cadera, etc.)
Gravedad de la discapacidad
Tiempo de adquisicin de la enfermedad
Presencia de deterioro cognitivo o depresin
Situacin socio-familiar (determina el nivel
asistencial en que realizar el tratamiento re-
habilitador)
Estado nutricional al ingreso
Es necesario realizar una historia clnica y explo-
rar para descubrir la causa de la discapacidad y
su pronstico. La exploracin fsica dirigida puede
comenzar con pruebas sencillas y rpidas, para as
seleccionar qu estructuras se van a explorar con
mayor detenimiento. La exploracin del sistema
musculoesqueltico y la neurolgica, son de vital
importancia. En el proceso rehabilitador, la rehabi-
litacin como cualquier intervencin precisa de
un instrumento de evaluacin que permita cuan-
ticar en forma objetiva el grado de discapacidad
que presenta un paciente y monitorizar los cam-
bios que se producen con el tratamiento.
Los instrumentos utilizados con mayor frecuencia
para su valoracin son:
El ndice de Barthel: Elaborado en 1965 para me-
dir la evolucin de los sujetos con procesos neu-
romusculares y musculoesquelticos, incluye diez
reas y ha sido ampliamente utilizado en unidades
de rehabilitacin. El contenido fundamental des-
cansa en tareas dependientes de las extremida-
des inferiores, pero se acerca ms al proceso de
discapacidad al incluir la movilidad. Consta de 10
tems, cada uno de los cuales mide la dependen-
cia o independencia, as como la continencia de
esfnteres. La puntuacin total de mxima inde-
pendencia y de dependencia es de 100 y 0.
A pesar de ser una escala numrica, el peso de
cada uno de los tems es muy diferente, por lo que
variaciones de la misma magnitud en diferentes
tramos de la escala no tienen el mismo signica-
do. As, una variacin de 10 puntos no supone lo
mismo entre 50-60 aos, que entre 80-90 aos.
Es relativamente insensible al cambio y es reco-
mendada por la British Geriatrics Society.
Escala de valoracin de incapacidad fsica y
mental de la Cruz Roja: Desarrollada en el Servi-
cio de Geriatra del Hospital Central de la Cruz Roja
de Madrid y publicada por primera vez en 1972, es
probablemente la escala de valoracin funcional
ms ampliamente utilizada en nuestro entorno,
pese a lo cual no existen datos excesivos acerca
de sus cualidades mtricas. Son dos escalas que
valoran la esfera funcional: de incapacidad fsica
de la Cruz Roja (CRF); y cognitiva, de incapacidad
mental de la Cruz Roja (CRM).
Naci para conocer las necesidades de la pobla-
cin anciana de una determinada zona urbana,
para la puesta en marcha de un servicio de aten-
cin a domicilio, y poder as optimizar el uso de
recursos de una unidad de geriatra destinada al
cuidado de ancianos con enfermedades agudas o
agudizaciones de enfermedades crnicas.
Descripcin: Es una escala heteroadministrada.
Su cumplimentacin es sencilla y rpida (menos
de 5 minutos), y no precisa de entrevistador entre-
nado. La informacin se obtiene mediante anam-
nesis del paciente o, si su capacidad cognitiva no
lo permite, de su cuidador o familiares.
La escala de incapacidad fsica clasica al pacien-
te en 6 grados, desde independiente (=0) hasta
dependiente total (=5), que correspondera al pa-
ciente encamado, evaluando de forma especial la
movilidad y el control de esfnteres y, de manera
ms genrica, la capacidad para el autocuidado.
Aprovechando las bondades del clasicador inter-
nacional del funcionamiento, la discapacidad y la
salud (CIF), un instrumento utilizado en rehabilita-
cin es el WHODAS II. La evaluacin consistir en
cuanticar el grado de discapacidad del paciente,
para as determinar la prevalencia de discapacidad
que tienen. Este instrumento entrega evidencia
cuantitativa, en capacidad funcional, que experi-
mentan los adultos mayores que se encuentran
en rehabilitacin, y en los que juega un papel fun-
damental la integralidad de la asistencia. Los re-
sultados obtenidos permitirn establecer posibles
pautas de intervencin para lograr modelos de en-
vejecimiento satisfactorio, debido a la inclusin de
los calicadores de desempeo y capacidad, que
permite evaluar las posibles discrepancias exis-
tentes entre lo que un paciente realiza en su vida
cotidiana y su potencial desempeo en su contex-
to. El WHODAS II consta de 36 tems en los que
se valoran seis dominios: D1 comprensin y co-
municacin; D2 capacidad de moverse en su en-
torno; D3 cuidado personal; D4 relacionarse con
otras personas; D5 actividades de la vida diaria;
D6 participacin en sociedad.
Todos estos aspectos permiten conocer el grado
de deterioro funcional y la reserva potencial de
capacidad fsica con que cuenta el paciente, a n
de disear adecuadamente el tratamiento de re-
habilitacin.
El adulto mayor se mide por funciones y en la casi
totalidad de los casos es un paciente pluripatol-
gico, de ah que el tratamiento de rehabilitacin
debe estar dirigido a curar o aliviar cada una de las
afecciones que le aquejan.
La rehabilitacin geritrica se caracteriza por el
trabajo de un equipo multidisciplinario en el cual
la participacin del psiclogo es fundamental para
lograr los objetivos que esta se propone:
Lograr la aceptacin del dcit por parte del
paciente y de la familia
Lograr la cooperacin del paciente y la familia
en el proceso rehabilitador
Mejorar la funcionabilidad del paciente y una
mayor autonoma
Lograr la adaptacin del paciente a su nueva
situacin
Alcanzar la mayor integracin sociofamiliar del
paciente
Existen una serie de alteraciones en la esfera
psicolgica del anciano que pueden interferir
en el desarrollo del proceso rehabilitador.
Trastornos depresivos (relacionados o no con
la enfermedad)
Trastornos de la personalidad
Trastornos cognitivos (trastornos de memoria,
demencia)
El papel del psiclogo en la rehabilitacin es eva-
luar y diagnosticar al paciente a travs del examen
psicolgico y neuropsicolgico tanto al inicio como
durante el proceso rehabilitatorio, y confeccionar
un plan de tratamiento coherente que se integre al
proceso de rehabilitacin.
3. REHABILITACIN EN CASOS
ESPECFICOS
Enfermedad cerebrovascular
Se debe realizar una valoracin mdica y neuro-
lgica completa, obtener datos de factores de
riesgo y cmo sucedi el ictus. Los objetivos de
la rehabilitacin son prevenir, conocer y tratar en-
fermedades acompaantes, como ictus recurren-
tes, y conocer las funciones vitales, como hidra-
tacin y nutricin. Adems, conseguir la mxima
independencia funcional mediante el uso del en-
trenamiento funcional de las habilidades diarias y
ejercicios de fortalecimiento y exibilidad; propor-
cionar el equipamiento y el entrenamiento del cui-
dador; facilitar la adaptacin psicolgica y social,
107
as como el afrontamiento del familiar y la familia;
y favorecer la reintegracin a la comunidad y la
reanudacin de los roles desempeados previa-
mente, para lograr mejor calidad de vida.
La rehabilitacin comienza desde el primer mo-
mento. Una intervencin a tiempo maximiza las
posibilidades de recuperacin y evita los proble-
mas causados por la inmovilidad.
Directrices bsicas para la
rehabilitacin
No colocar al paciente sobre la extremidad
afectada
Evitar las zonas de presin
Anotar el estado de los reejos, tono y fuerza
muscular
Identicar el dcit de comunicacin
Realizar la sedestacin lo ms precoz posible
Facilitar cabestrillos para la luxacin del hombro
Retirar sonda vesical permanente y comenzar
con micciones programadas
Realizar trasferencias de la cama a la silla
Estimular los cambios de posicin cada dos
horas
No poner medicamento en vena en zona afecta
Valorar situacin social
Lograr una marcha funcional y lenguaje bsico
Intensidad: debe alcanzarse del 70 al 85% de la
frecuencia cardiaca mxima (FCm) correspon-
diente, realizndose de la siguiente manera:
220 (valor constante) - la edad del paciente, el
resultado es igual al 100%
Luego, por regla de tres, determinar la frecuencia al 70%
Ejemplo: paciente de 80 aos de edad
220 80 = 140, por lo tanto:
140 es a 100%, como X es a 70%.
Clculo:
(140 x 70) / 100 = 98
FC m = 98 latidos por minuto
Como regla general, los ejercicios fsicos para
este grupo de edad deben tener las siguientes ca-
ractersticas:
Que sean de carcter aerbicos y submximos
Que participen la mayor cantidad de grupos
musculares
Que sean sistemticos
Evitar actividades complicadas
Tener presente que esta actividad implica riesgos
de cadas o sobrecarga al sistema cardiovascular
Debe existir una supervisin estrella de la ac-
tividad

La recuperacin de los ictus es un proceso natural

donde las tcnicas de rehabilitacin proporcionan
habilidades compensatorias para el dcit funcio-
nal. El trabajo del equipo es importante para el
buen pronstico, resultado y seguimiento.
Medidas de rehabilitacin cardiovascular a
utilizar
La rehabilitacin cardiaca debe aplicarse indivi-
dualmente y de manera continua. Adems de las
medidas higinico-dietticas, como mantener una
restriccin moderada de sal y una dieta hipocal-
rica y balanceada, un programa de ejercicios es
bsico para la recuperacin del paciente.
Qu aspectos fundamentales se
deben destacas en todo programa?
Tipos de ejercicio: el ejercicio fsico debe ser
individualizado, isotnico y aerbico (calistenia,
caminatas, trotes, bicicleta, natacin)
Frecuencia: tres veces por semana, no ms de
dos das entre sesin y sesin
Duracin: periodos de 20 a 30 minutos, calen-
tamiento de 5 a 10 minutos, enfriamiento de 5
a 10 minutos
Osteoartritis y dolor
La osteoartritis o artrosis es una enfermedad que
lesiona el cartlago articular y origina dolor, rigidez e
incapacidad funcional. Habitualmente se localiza en
la columna cervical y lumbar, algunas articulaciones
del hombro y de los dedos de las manos, la articula-
cin de la raz del pulgar, la cadera, la rodilla y primera
articulacin metatarsofalngica. Es una enfermedad
que tiene su mayor prevalencia entre las personas
de edad avanzada. La artrosis es una enfermedad
crnica, prolongada y duradera en el tiempo.
La sintomatologa es esencialmente dolorosa de
tipo mecnico y limitacin articular, con repercusin
funcional discapacitante. Se produce un reblande-
cimiento del cartlago que ir desintegrndose con
erosiones y posteriormente un adelgazamiento y de-
nudacin completa del mismo. Se producirn altera-
ciones del hueso subcondral con esclerosis, forma-
cin de quistes, proliferacin sea, con formacin de
osteotos y sinovitis ocasional.
Presenta factores de riesgo que son:
Obesidad: son numerosos los estudios que
demuestran la relacin entre obesidad y artro-
sis de rodilla, cadera y manos.

108
 Ocupacin y actividad profesional: el uso
repetitivo y la sobrecarga mecnica a la que se
someten algunas articulaciones en determinadas
profesiones predispone la aparicin de la artrosis.
Se ha demostrado la asociacin de artrosis de
rodilla con los trabajos que exigen prolongadas y
repetidas exiones de esta articulacin.
Actividad fsica: la actividad fsica intensa,
como la que realizan los deportistas profesio-
nales, favorece la aparicin de artrosis por la
afectacin de meniscos y ligamentos, y la con-
tinuacin de la prctica deportiva tras sufrir al-
guna alteracin en una articulacin. El ejercicio
moderado, en cambio, puede prevenir y retra-
sar la progresin de la artrosis.
Gnero: a partir de los 55 aos la enfermedad
afecta con mayor frecuencia a la poblacin fe-
menina, siendo adems ms severa.
Edad: es uno de los factores de riesgo ms
relacionados ya que es una enfermedad cuya
incidencia aumenta de manera signicativa en
las personas de 60 aos o ms aunque puede
estar presente en adultos jvenes. Entre las
posibles causas se incluyen cambios anatmi-
cos de las articulaciones y alteraciones biome-
cnicas o bioqumicas en el cartlago articular.
Alteraciones de los ejes: los trastornos de la
alineacin que pueda presentar una articulacin
afectan la distribucin de las cargas que actan
sobre ellas y pueden inuir en la aparicin de la
artrosis. El ejemplo ms claro es el de las de-
formidades como genu varum y valgus, como
factor de riesgo para la artrosis de rodilla.
El dolor, en trminos generales, es de actividad y
desaparece o disminuye con el reposo, pero tiene
una variante que es muy caracterstica. El indivi-
duo que est sentado y se pone de pie para iniciar
la marcha, est rgido, envarado y tiene dicultad
para iniciar la marcha por dolor leve. Una vez que
haya dado los primeros pasos, esta rigidez y el
dolor ceden, y el paciente puede caminar casi en
forma normal. Cuando el paciente ya ha caminado
una distancia variable, vuelve a aparecer dolor, que
desaparecer o disminuir luego con el reposo.
Recomendaciones para la prevencin prima-
ria de la artrosis y la promocin de salud:
Prevencin primaria
En primer lugar se debe actuar sobre los factores de
riesgo modicables. Lograr un ndice de masa cor-
poral normal, ya que eliminar o atenuar la obesidad
resulta particularmente til y necesario en la artrosis
de rodilla, y tambin puede disminuir el dolor en otras
articulaciones de carga, como la cadera y la colum-
na lumbar. La frmula para conseguir reducir el peso
corporal excesivo se basa en ingerir menos caloras
con la dieta y en incrementar la actividad fsica habi-
tual. Otro factor de riesgo que puede ser modicado
con educacin al paciente es el ejercicio fsico inten-
so y el sobreuso de algunas articulaciones, por lo que
debe insistirse en evitar la realizacin de actividades
que impliquen este tipo de ejercicio; otras acciones
de prevencin primaria son lograr un cambio de ocu-
pacin en el caso de pacientes cuya actividad profe-
sional constituya un riesgo, y corregir las alteraciones
de la alineacin de los ejes en caso de que existan.
Tratamiento rehabilitador
Los objetivos del tratamiento rehabilitador en los
pacientes con osteoartritis son aliviar el dolor, re-
ducir la limitacin articular y aumentar su calidad
de vida. En el caso de los pacientes de 60 aos o
ms se tendrn en cuenta los objetivos de la reha-
bilitacin geritrica.
1. Tratamiento postural: incluye dormir en cama
plana, sentarse en sillas con respaldo recto
apoyando bien la espalda, evitar los sofs muy
hundidos y no permanecer excesivo tiempo de
pie sin tomar algn descanso. En el caso de la
artrosis cervical el tratamiento postural incluye
dormir sin almohada o con una almohada baja y
blanda, evitar movimientos o posturas forzadas
de la columna cervical, mantener posturas er-
gonmicas cuando se est sentado, por ejem-
plo frente a la computadora y no permanecer
varias horas sentado.
2. Kinesiologa: ejercicios para mejorar ampli-
tud articular, ejercicios para fortalecimiento
muscular segn la zona afectada. Ejemplo de
ejercicios fortalecedores de cudriceps para la
gonartrosis; ejercicios aerbicos (montar bici-
cleta, caminar en estera, nadar).
3. Termoterapia: se pueden utilizar medios fsi-
cos productores de calor supercial o profundo,
siempre teniendo en cuenta que en el adulto
mayor se deben tomar precauciones en cuan-
to a la dosicacin de los mismos. Entre estos
se encuentran el calor infrarrojo, la diatermia, la
microonda, el ultrasonido. Tambin puede indi-
carse para ser aplicado en el domicilio median-
te almohadillas elctricas u otra forma de calor
supercial. La crioterapia es otra alternativa til
cuando existe inamacin aguda de la articula-
cin, puede aplicarse mediante bolsas de hielo
directamente sobre la zona inamada.
109
4. La hidroterapia se realiza fundamentalmen-
te en los servicios de rehabilitacin y en los
balnearios. Una de sus modalidades, la hidro-
cinesiterapia, que permite la realizacin de los
ejercicios en una piscina con lo cual se reduce
el efecto de la gravedad y se pueden realizar
los mismos con mayor facilidad, teniendo en
cuenta que en pacientes de 60 aos y ms no
se recomiendan las sesiones por ms de 15
minutos dentro del agua.
5. rtesis: la rtesis es un recurso ampliamente
utilizado en el adulto mayor como ayuda fun-
damentalmente para la marcha en pacientes
con artrosis de cadera y rodillas, pues contri-
buye a lograr una marcha segura y funcional.
En los pacientes con artrosis del comparti-
miento medial de la rodilla se ha demostrado
que el dolor es directamente proporcional a
la magnitud del momento de aduccin exter-
na (que es una medida del giro en varo de la
rodilla durante la marcha). Las plantillas orto-
pdicas son de gran utilidad en el tratamiento
conservador de la artrosis del compartimiento
tibiofemoral medial. Su uso cambia la posicin
espacial de la extremidad inferior de manera
que el eje mecnico queda casi vertical y el
eje calcneo cambia a una posicin en valgo
con respecto a la articulacin tibiotalar, redu-
ciendo la carga excesiva del compartimiento
medial de la rodilla y el esfuerzo sobre el liga-
mento colateral lateral. Las plantillas ortop-
dicas laterales reducen considerablemente el
uso de antinamatorios no esteroideos en los
pacientes con artrosis de rodilla. Las plantillas
elaboradas a base de una malla de propileno
son prcticas, econmicas y lavables y pue-
den durar hasta dos aos, esto es, casi el do-
ble que las plantillas de cuero.
6. Otras terapias basadas en agentes fsicos tales
como la magnetoterapia, electroterapia, laserte-
rapia, uso de peloides, de aguas termales, etc.
7. Terapia ocupacional: se recomienda cuando
el paciente tiene dicultades en sus actividades
de la vida diaria con el objetivo fundamental de
restaurarle en lo posible su independencia.
Movilidad, equilibrio y cada en los
adultos mayores
No todos los adultos mayores se caen por la
misma razn. De hecho, multitud de razones y
factores contribuyen al aumento de las tazas de
110
cadas en este grupo etario. Estos factores pue-
den deberse a cambios por enfermedades o en-
vejecimiento, factores de riesgo intrnsecos, o
a factores de naturaleza externa o factores de
riesgo extrnsecos como la presencia de peligros
ambientales en el hogar o la comunidad que ele-
ven el riesgo de cadas durante las actividades ha-
bituales asociadas con la vida diaria. A todo esto
se le adicionan las alteraciones de la marcha y el
equilibrio.
Prevencin primaria
Objetivos:
Minimizar el riesgo de cada sin comprometer la
movilidad y la independencia funcional del ancia-
no. Cuando esto no sea posible, evitar la gravedad
de sus consecuencias.
Para ello se debe:
Intervenir antes de que tenga lugar
Identicar adultos mayores de riesgo (utilizar
factores de deteccin)
Actuar de manera personalizada sobre los fac-
tores de riesgo identicados
Educacin para la salud
Ensear medidas de autocuidado (actividad f-
sica regular)
Ensear cmo disminuir riesgos domiciliarios y
extradomiciliarios
Ensear cmo actuar en caso de cada
Ensear sobre la importancia del calzado ade-
cuado
Promocin de hbitos saludables
Ejercicios y alimentacin adecuada
Aporte de lquidos
Revisin oftalmolgica
Dar acceso a cuidados podolgicos
Uso de un calzado adecuado
Disminuir y modicar los riesgos intrnsecos y
extrnsecos en el domicilio
Prevencin secundaria
Su nalidad comienza una vez que el anciano ha
sufrido la cada. Hay que actuar a nivel de las cau-
sas que la han generado, tener actitud diagnstica
y valoracin exhaustiva.
Prevencin terciaria
Su nalidad es disminuir la presencia de incapaci-
dades debidas a las consecuencias fsicas y psi-
colgicas de las cadas en el anciano. Consiste en
la rehabilitacin y reinsercin social del anciano
con cada.
Terapia fsica y rehabilitacin
Tai-Chi
Rehabilitacin de miembro superior e inferior
Ejercicios de independizacin
Entrenamiento de la marcha y el equilibrio
Programas de tratamientos individualizados
Tratamiento especco de la lesin familia tendrn objetivos alcanzables para mejo-
Entrenamiento de las AVD
rtesis ortopdicas
Podologa
Rehabilitacin psicolgica (cognitiva y afectiva)
Caractersticas de los ejercicios fsicos en el
anciano
Antes de realizar cualquier actividad fsica, tener
en cuenta:
Seguridad (toma de T.A y F.C y vigilar sntomas
que aparezcan)
Prevenir o evitar complicaciones, procurando
siempre:
Fortalecer msculos de articulaciones dbiles
Movilizar las articulaciones limitadas antes
de practicar ejercicios
Evitar realizar ejercicios sobre supercies
duras
Caminar siempre ser mejor que correr
Evitar cambios de temperatura extremos
Sndrome poscada
El temor a caer es muy frecuente en los adultos
mayores que han sufrido una o varias cadas, ob-
servndose limitacin de sus actividades. Algu-
nos de ellos, sin presentar lesiones fsicas sufren
este sndrome provocndoles limitaciones en su
actividad y participacin. La familia se torna so-
breprotectora, y tienden a realizar las actividades
por l, lo que hace que este aumente sus limita-
ciones, favoreciendo dependencia y modicando
hbitos de vida, por lo que es frecuente encontrar
depresin, ansiedad miedo y aislamiento social.
Con dolor sobreaadido y complicaciones por la
restriccin, la intervencin de equipo es el xito
en este sndrome, donde geriatras, mdicos de
atencin primaria, psiclogos, kinesilogos y tera-
pistas ocupacionales brindndole orientacin a la
rar la calidad de vida de este adulto mayor.
5. CONCLUSIONES
El adulto mayor se mide por su nivel de funciona-
miento, que est en relacin con su condicin de
salud, y su interaccin con el entorno (CIF).
La rehabilitacin que se le brinde debe ser indi-
vidualizada y valorada por un equipo de atencin.
La edad no contraindica la rehabilitacin ni la eje-
cucin de ejercicios fsicos. Con la rehabilitacin
se pueden aumentar las capacidades funcionales
y mantener el potencial siolgico mximo.
La rehabilitacin es una actividad prevalente-
mente del sector salud y la integracin del sec-
tor social. Los derechos de las personas con
discapacidad, incluidas las personas adultas
mayores con discapacidad estn protegidos por
la Convencin de Naciones Unidas sobre los de-
rechos de las personas con discapacidad.
Si se considera que la discapacidad es el resul-
tado de la interaccin entre personas con dife-
rentes niveles de funcionamiento/movilidad y un
entorno que no considera esas diferencias, es
fcil darse cuenta de que la discapacidad forma
parte del curso de vida de todo individuo.
El xito de la intervencin representa el logro
de una recuperacin funcional que resulta del
empleo de todas las posibilidades que dispone
cada individuo; esto signica la recuperacin
de la esperanza y la voluntad para alcanzar sus
propios objetivos.
111
4. BIBLIOGRAFA
1. Vsquez Barrios AJ, Cceres N. El abordaje de la discapacidad desde la atencin primaria de salud. O.P.S.
Argentina. Septiembre, 2008. WWW.estudiogracotempo.com.ar.
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tacin funcional en adultos mayores: estudio comparativo en siete ciudades de Amrica Latina y el Caribe.
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Derechos y la Dignidad de las Personas con Discapacidad. A. G. Res. A/61/611 (2006).
16. Organizacin de los Estados Americanos. Convencin Interamericana para la Eliminacin de Todas las
Formas de Discriminacin contra las Personas con Discapacidad. A.G./res. 1608 (XXIX-0/99) (1999).
17. Organizacin Panamericana de la Salud, Consejo Directivo. La discapacidad: prevencin y rehabilitacin
en el contexto del derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud y otros derechos relacionados.
Washington D.C.: OPS; 16 de agosto del 2006. (Documento CD47/15).

112
5. ANEXOS

ANEXO 1. WHODAS II
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIN DE DISCAPACIDADES

Versin autoadministrable con 36 tems

En los ltimos 30 das cmo calica su salud

HI. Muy bien Bien Regular Mala Muy mala
general?

Este cuestionario interroga acerca de las dicultades debidas a condiciones de salud. Por condicin de
salud se entiende enfermedades u otro problema de salud de corta o larga duracin, lesiones, problemas
mentales o emocionales, y problemas relacionados con el uso de alcohol y drogas.
Considerando solo los ltimos 30 das, responda preguntas sobre cunta dicultad ha tenido para realizar
las siguientes actividades. Marque solo una opcin en cada pregunta

En los ltimos 30 das, cunta dicultad ha tenido para:

Comprensin y comunicacin
Concentrarse en hacer algo Extrema /No
D1.1 Ninguna Leve Moderada Severa
durante diez minutos? puede hacerlo
Recordar las cosas importantes Extrema /No
D1.2 Ninguna Leve Moderada Severa
que tiene que hacer? puede hacerlo
Analizar y encontrar soluciones a Extrema / No
D1.3 Ninguna Leve Moderada Severa
los problemas de la vida diaria? puede hacerlo
Aprender una nueva tarea, como
Extrema /No
D1.4 por ejemplo llegar a un lugar en Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
donde nunca ha estado?
Entender en general lo que dice la Extrema /No
D1.5 Ninguna Leve Moderada Severa
gente? puede hacerlo
Iniciar o mantener una Extrema /No
D1.6 Ninguna Leve Moderada Severa
conversacin? puede hacerlo
Capacidad para moverse en su alrededor/entorno
Estar de pie durante largos
Extrema / No
D2.1 periodos de tiempo, como por Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
ejemplo 30 minutos?
Ponerse de pie cuando estaba Extrema /No
D2.2 Ninguna Leve Moderada Severa
sentado(a)? puede hacerlo
Extrema /No
D2.3 Moverse dentro de su casa? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Extrema /No
D2.4 Salir de su casa? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Extrema /No
Caminar largas distancias, como
D 2.5 Ninguna Leve Moderada Severa puede hacerlo
un kilmetro o algo equivalente?

113
En los ltimos 30 das, cunta dicultad ha tenido para:
Autocuidado
Extrema /No
D3.1 Baarse (lavarse todo el cuerpo)? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Extrema /No
D3.2 Vestirse? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Extrema /No
D3.3 Comer? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Extrema /No
D3.4 Estar solo(a) durante unos das? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Relacionarse con otras personas
Relacionarse con personas que no Extrema /No
D4.1 Ninguna Leve Moderada Severa
conoce? puede hacerlo
Extrema /No
D4.2 Mantener una amistad? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Llevarse bien con personas Extrema /No
D4.3 Ninguna Leve Moderada Severa
cercanas a usted? puede hacerlo
Extrema /No
D4.4 Hacer nuevos amigos? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Extrema /No
D4.5 Tener relaciones sexuales? Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
Actividades de la vida diaria
Cumplir con las actividades en la Extrema /No
D5.1 Ninguna Leve Moderada Severa
casa? puede hacerlo

Realizar bien sus actividades de la Extrema /No

D5.2 Ninguna Leve Moderada Severa
casa ms importantes? puede hacerlo

Acabar todo el trabajo de la casa Extrema /No

D5.3 Ninguna Leve Moderada Severa
que tena que hacer? puede hacerlo

Acabar sus quehaceres de la casa Extrema /No

D5.4 Ninguna Leve Moderada Severa
tan rpido como era necesario? puede hacerlo

SI USTED TRABAJA O ASISTE A LA ESCUELA, RESPONDA LAS PREGUNTAS D5.5 a D5.8.

DE LO CONTRARIO PASE A LA PREGUNTA D6.1 EN LA PRXIMA PGINA

En los ltimos 30 das, cunta dicultad ha tenido para:

Llevar a cabo su trabajo diario o en Extrema /No

D5.5 Ninguna Leve Moderada Severa
la escuela? puede hacerlo

Realizar bien las tareas ms

Extrema /No
D5.6 importantes de su trabajo o de la Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
escuela?
Acabar todo el trabajo que tena Extrema /No
D5.7 Ninguna Leve Moderada Severa
que hacer? puede hacerlo
Acabar su trabajo tan rpido como Extrema /No
D5.8 Ninguna Leve Moderada Severa
era necesario? puede hacerlo

114
En los ltimos 30 das:
Participacin en sociedad
Cunta dicultad ha tenido para
participar, al mismo nivel (al parejo)
que el resto de las personas, en Extrema /No
D6.1 Ninguna Leve Moderada Severa
actividades de la comunidad puede hacerlo
(por ejemplo, estas, actividades
religiosas u otras actividades)?
Cunta dicultad ha tenido debido
Extrema /No
D6.2 a barreras u obstculos existentes Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
en su alrededor (entorno)?
Cunta dicultad ha tenido para
vivir con dignidad (o respeto) Extrema /No
D6.3 Ninguna Leve Moderada Severa
debido a las actitudes y acciones de puede hacerlo
otras personas?
Cunto tiempo ha dedicado
Extrema /No
D6.4 a su estado de salud o a las Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
consecuencias del mismo?
Cunto le ha afectado
Extrema /No
D6.5 emocionalmente su estado de Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
salud?
Cunto le ha afectado
Extrema /No
D6.6 econmicamente a usted o a su Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
familia su estado de salud?
Cunta dicultad ha tenido su
Extrema /No
D6.7 familia debido a su estado de Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
salud?
Cunta dicultadha tenido para
Extrema /No
D6.8 realizar por s mismo(a) cosas que Ninguna Leve Moderada Severa
puede hacerlo
le ayuden a relajarse o disfrutar?

En general En qu medida han

H2 interferido estas dicultades con Ninguna Leve Moderada Severa Extrema
su vida?
En los ltimos 30 das, durante
H3 cuntos das ha tenido esas ANOTE EL NMERO DE DAS __ /__
dicultades?
En los ltimos 30 das, cuntos
das no fue capaz de realizar sus
H4 ANOTE EL NMERO DE DAS __ /__
actividades usuales o su trabajo
debido a alguna condicin de salud?
En los ltimos 30 das, cuntos
das tuvo que reducir sus
H5 ANOTE EL NMERO DE DAS __ /__
actividades usuales o su trabajo
debido a alguna condicin de salud?

115
 ANEXO 2. Escala de incapacidad fsica de la Cruz Roja

Persona... Entrevistador................
Fecha..................................................

Se anotar en la escala de la Cruz Roja uno de los valores de 0 a 5.

No se aceptarn dos posibilidades de la escala, ni valores intermedios
Se buscar el punto que ms se aproxime a la situacin fsica o mental del paciente
Se considera 0 una persona completamente independiente; 1-2 dependencia leve; 3 dependencia
moderada; y 4-5 totalmente dependiente.

Grados de incapacidad fsica

0 Se vale por s mismo. Camina con normalidad.
1 Realiza sucientemente las AVD. Algunas dicultades para desplazamientos complicados
2 Algunas dicultades en AVD por lo que necesita ocasional apoyo. Camina con ayuda de bastn o
similar.
3 Graves dicultades para las AVD, necesitando apoyo en casi todos. Camina con mucha dicultad,
ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional.
4 Necesita ayuda para casi todas las AVD. Camina con extraordinaria dicultad, ayudado al menos por
dos personas. Incontinencia habitual
5 Inmovilizado en cama o silln. Dependiente total. Necesita cuidados continuos de enfermera. In-
continencia.

Puntuacin
0 = independiente
1-2 = dependencia leve
3 = dependencia moderada
4-5 = dependencia grave

116
117
Mdulo 11
Asuntos de derechos humanos
y bioticos en la atencin al
adulto mayor

118
 OBJETIVOS

General: El propsito de este mdulo es brindar los elementos conceptua-

les y metodolgicos para un manejo tico de los problemas y dilemas que
se presentan en la atencin del adulto mayor.

Especcos: Al nalizar el trabajo con el presente mdulo docente, los par-

ticipantes sern capaces de:
Reconocer la importancia de respetar el derecho de los adultos mayores
a participar en la toma de decisiones.
Evaluar la capacidad del adulto mayor para participar en la toma de deci-
siones sobre su tratamiento y cuidado.
Establecer una adecuada comunicacin con el paciente adulto mayor.
Analizar los dilemas ticos que se presentan en la atencin de los pacien-
tes adultos mayores terminales.
Respetar el derecho de los adultos mayores a la verdad, la privacidad y la
condencialidad.

1. INTRODUCCIN tar los benecios sanitarios de los grupos en situa-

En la atencin mdica del adulto mayor se pre-
senta una variedad de problemas y dilemas de
derechos humanos y ticos que raramente fue-
ron presentados en el curriculum de la escuela de
medicina. Desde el principio de la medicina occi-
dental, Primum non nocere o primero no hacer
dao, ha guiado la prctica mdica. de cuentas y las responsabilidades de los distintos
Sin embargo, en un mundo moderno, cuando las
opciones del proceso de diagnstico y de tratamien-
to se multiplican o se limitan de acuerdo a factores
econmicos y a otros no siempre relacionados con
la medicina, es imperativo tener claros instrumentos
vinculantes del derecho internacional de los dere-
chos humanos11 y valores ticos esenciales para la
relacin profesional mdico-paciente. Adicionalmen-
te, hay estereotipos y mitos sobre el envejecimien-
to que en ciertas ocasiones pueden inuir sobre el
tratamiento y esta relacin, por lo que es necesario
reexionar sobre la forma apropiada de manejar la
relacin profesional con el paciente adulto mayor.
En este mdulo se presentan los retos y dilemas
del personal de salud en la atencin al adulto ma-
yor y sus soluciones apropiadas.
Con relacin a los medios ms ecaces para aumen-
cin de vulnerabilidad tales como las personas ma-
yores, los Estados de la OPS han sealado que los
derechos humanos, consagrados en convenios y es-
tndares internacionales y regionales en materia de
derechos humanos, ofrecen un marco conceptual
y jurdico unicador de estrategias, as como me-
didas para evaluar el progreso y aclarar la rendicin
interesados directos, incluido el personal de salud.12
11 En el Plan de accin sobre la salud de las personas ma-
yores incluido el envejecimiento activo y saludable, los
Estados Miembros de la OPS han recalcado que las con-
venciones y estndares internacionales y regionales de
derechos humanos ofrecen un marco conceptual y jur-
dico unicador de las estrategias para mejorar los bene-
cios de las poblaciones ms vulnerables, como son las
personas adultas mayores. El plan de accin est disponi-
ble en: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_
content&task=view&id=1640&Itemid=1425&lang=es
12. El Consejo Directivo y la Conferencia Sanitaria Panameri-
cana de la OPS han explorado y documentado el impacto
negativo de las violaciones de derechos humanos en la
salud y bienestar de las personas adultas mayores. Ver
por ejemplo el documento tcnico La salud y los derechos
humanos (CD50/12). Disponible en: http://www.un.org/
spanish/disabilities/documents/CD50-12-s.pdf

119
Los tres vnculos bsicos entre
la salud de las personas adultas
mayores y el ejercicio de los
derechos humanos13 :
Primer vnculo: el goce de la salud y el ejercicio
de los derechos humanos actan en sinergia. As,
cierto grado de salud fsica y mental es necesa-
rio para poder ejercer los derechos humanos y las
libertades fundamentales que han sido reconoci-
dos internacionalmente, y de esta forma participar
en la vida civil, social, poltica y econmica de un
Estado. Al mismo tiempo, el ejercicio de los dere-
chos humanos y las libertades fundamentales es
esencial para que las personas adultas mayores
puedan disfrutar de un verdadero bienestar fsico
y mental.
Segundo vnculo: de acuerdo a distintos exper-
tos en salud pblica, rganos y agencias especiali-
zadas del sistema de las Naciones Unidas e intera-
mericano, y organismos creados por los tratados
internacionales de derechos humanos, las viola-
ciones o falta de cumplimiento de los derechos
humanos por parte del personal de salud pueden
afectar negativamente el bienestar fsico, mental
y social de los grupos ms vulnerables, incluidas
las personas adultas mayores.
Tercer vnculo: las polticas, planes y legislacio-
nes sobre envejecimiento que aplica el personal
de salud pueden ser instrumentos que protegen
efectivamente los derechos humanos bsicos y
libertades fundamentales de las personas adultas
mayores; o por el contrario, pueden ser instrumen-
tos que obstaculizan el ejercicio de los derechos
bsicos vinculados al bienestar fsico y mental de
estas personas.
La aplicacin de los instrumentos de derechos
humanos en el contexto de la salud de los gru-
pos ms vulnerables como las personas mayores,
es todava incipiente a nivel nacional y regional y
por ello es importante, tal como han subrayado
los Estados de la OPS, al incorporar en las polti-
cas, planes, programas y legislaciones sobre sa-
lud vinculadas a los grupos en mayor situacin de
vulnerabilidad, la normativa internacional existente
y en especial aquellos estndares y lineamientos
tcnicos internacionales y regionales que prote-
gen los derechos humanos de las personas ms
vulnerables y excluidas.
De acuerdo con los principales tratados, conven-
ciones y estndares internacionales y regionales
de derechos humanos, los principales derechos
humanos de las personas adultas mayores que
deben ser conocidos por el personal de salud in-
cluyen14 :
Igualdad y no discriminacin por motivos de
edad
Derecho a la vida y dignidad al nal de la vida
Derecho a la independencia y autonoma
Derecho a la integridad fsica, patrimonial y
mental
Derecho a no ser sometido a torturas ni a pe-
nas o tratos crueles, inhumanos o degradantes
Derecho a otorgar consentimiento libre e infor-
mado
Derecho a la libertad y seguridad personales
Derecho a la libertad de expresin y acceso a
la informacin
Derecho a la libertad de circulacin
Derecho a la privacidad
Derecho a la seguridad social
Derecho al trabajo
Derecho al disfrute del ms alto nivel posible
de salud
Derecho a la educacin
Derecho a la propiedad
Derecho a la vivienda y a un medio ambiente
sano
Derecho a la participacin en la vida poltica
(derecho a votar); entre otros.
Es importante mencionar que de conformidad con
el Protocolo de San Salvador, todas las personas

13 El Consejo Directivo y la Conferencia Sanitaria Panamericana de la OPS han explorado y documentado el impacto nega-
tivo de las violaciones de derechos humanos en la salud y bienestar de las personas adultas mayores. Ver por ejemplo el
documento tcnico La salud y los derechos humanos (CD50/12). Disponible en: http://www.un.org/spanish/disabilities/
documents/CD50-12-s.pdf
14 Los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales de las personas adultas mayores estn protegidos de ma-
nera general por convenciones y tratados universales y regionales de derechos humanos tales como el Pacto Internacional
de Derechos Civiles y Polticos (http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html); el Pacto Internacional
de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb2esc.html); La Con-
vencin Americana sobre Derechos Humanos (http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html) y su Protocolo
Adicional en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales o Protocolo de San Salvador (http://www1.umn.edu/
humanrts/oasinstr/szoas10pe.html).

120
tienen derecho a ser protegidas especialmente
durante su vejez, y en este sentido todos los Esta-
dos Partes en este Protocolo se han comprome-
tido a proporcionar instalaciones adecuadas, as
como alimentacin y atencin mdica especiali-
zada a las personas adultas mayores y que no se
encuentren en condiciones de proporcionrselas
por s mismas.15
Denicin de biotica
La biotica es una disciplina reciente (1970), y
su nombre deriva de los vocablos griegos bios y
ethos, que vendran a signicar como una tica
de la vida. W.T.Reich, la dene como el estudio
sistemtico de la conducta humana en el rea de
las ciencias de la vida y del cuidado de la salud,
en cuanto a que dicha conducta es examinada a
la luz de los valores y de los principios morales.
La biotica no es igual a la moral, es el saber
de la moral, busca superar la moral cultural en la
que nos desarrollamos, para as entender a otras
culturas o generaciones como es el caso de los
adultos mayores. Adems, busca que asuma-
mos como seres humanos problemas complejos
como el derecho a la vida; derecho a la muerte
digna; salud; manipulacin del cuerpo humano
y sus rganos (transplantes); experimentacin
con seres humanos; consentimiento informado;
ejercicio de la capacidad legal; intervenciones en
el patrimonio gentico; problemas ocasionados
por las modernas tecnologas en nuestro hbitat
natural ( ecologa y tica ambiental); y problemas
que tienen que ver con la justa y equitativa distri-
bucin de recursos sanitarios, entre otros.
Uno de los componentes fundamentales de
la biotica es la metodologa interdisciplinaria,
que debe de existir para resolver los diferentes
dilemas ticos que se presentan en la prctica
clnica. Se requiere de acuerdos mayoritarios y
decisiones racionales que puedan ser comparti-
dos, por cualquier persona de cualquier religin
o ideologa.
Los adultos mayores constituyen un grupo po-
blacional que presentan problemas complejos,
muchos de ellos no abordados de la mejor ma-
nera, como por ejemplo decisiones teraputicas,
abuso psicolgico y patrimonial, limitacin del
esfuerzo teraputico, violacin de la autonoma y
15 Ver artculo 17 del Protocolo de San Salvador. Disponi-
ble en: http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas-
10pe.html
de los derechos humanos y libertades fundamen-
tales arriba mencionados.
Principios de la biotica
Autonoma: deriva del griego autos (propio) y
nomas (regla, autoridad, o ley). Adems, adquie-
re en la actualidad signicado como autogobier-
no, libre voluntad, eleccin individual, y ser due-
o de uno mismo.
La autonoma de un individuo debe ser sin inter-
ferencias externas que pretendan controlar, y sin
limitaciones personales (comprensin inadecuada
por parte del adulto mayor). Existe un principio mo-
ral de autonoma que deben seguir los operadores
que se encargan del cuidado de las personas ma-
yores, y es la siguiente mxima: no hagas a otros
lo que ellos no haran a s mismos, y haz por ellos
lo que te has comprometido a hacer.
El desarrollo de la autonoma es un requisito fun-
damental para el ejercicio de todos los derechos
humanos antes mencionados. El derecho a la
autonoma y a tomar decisiones sobre su vida,
especialmente en un hogar o residencia, requiere
en algunos casos de mecanismos de apoyo para
ayudar a estas personas a tomar decisiones di-
rectamente. Estos mecanismos de apoyo deben
tener en cuenta la vulnerabilidad, fragilidad y el
grado de dependencia. Tambin deben tener en
cuenta sus capacidades y el fortalecimiento de
los lazos familiares, precisamente para garantizar
el ejercicio de todos los derechos humanos.
Toda persona es un n en s mismo, segn Kant,
capaz de determinar su propio destino. No respe-
tar la autonoma de un individuo es tratarlo como
un simple medio. En medicina existe la tentacin
de utilizar la autoridad del mdico para favorecer
o perpetuar la dependencia de los pacientes, en
lugar de promover su autonoma lo cual puede
restringir derechos humanos de las personas
adultas mayores tales como su derecho a la no
discriminacin por motivo de edad, su derecho
a la igualdad ante la ley y su derecho a la salud,
entre otros.
Lo ms importante para defender el principio de
autonoma es exponer la informacin de forma
adecuada y conversar sobre los aspectos positi-
vos y negativos de las intervenciones o procedi-
mientos a realizar en el adulto mayor.
La autonoma de la voluntad es vlida dentro de un
cierto marco jurdico que incluye la normativa uni-
versal y regional de derechos humanos (ejemplo:
Holanda, con el suicidio asistido, que es diferente
121
a los pases de cultura latina). No puede ser invo-
cada para ir en contra de principios que regulan el
orden pblico.
Benecencia: este principio va adherido a la fun-
cin del mdico: poner el mximo empeo en
atender al paciente y hacer cuanto pueda para me-
jorar la salud de la forma ms adecuada. El bien
para el mdico puede tener signicado diferente
para el paciente. Una vez ms, como todo lo que
se analiza en biotica, debe de existir un consen-
so y evitar un paternalismo mdico a la hora de
acceder a un deseo o eleccin de un paciente.
Debe existir un equilibro entre los riesgos y be-
necios. El personal mdico tiene la obligacin
de hacer el bien al paciente cuando se dan las si-
guientes condiciones:
El paciente sufre una prdida o dao grande
La actuacin del profesional es necesaria para
subsanar ese dao
Esa actuacin no representa un peligro grande
para el profesional mdico
El benecio recibido por el paciente supera
con creces los eventuales perjuicios que pue-
den originarse en el personal mdico
No malecencia: este principio obliga a no hacer
dao intencionalmente. Exige al personal mdico
que se abstenga de proponer tratamientos que, en
su opinin, resulten perjudiciales o causen dao al
paciente, a menos que esto quede ampliamente
compensado por los benecios que se esperan
conseguir. El dao intencional, adems, puede
implicar violaciones graves a derechos humanos
protegidos en las constituciones nacionales y las
convenciones/tratados internacionales de dere-
chos humanos tales como el derecho a la integri-
dad personal, el derecho a la vida, el derecho a la
salud y el derecho a beneciarse de los progresos
cientcos y tecnolgicos, entre otros.16 Con res-
pecto al adulto mayor debe existir una valoracin
integral de la parte mdica, psquica, funcional y
social, para denir el benecio para el paciente si
le aplicamos o no un determinado tratamiento o
procedimiento.
Justicia: la edad no debe ser un impedimento
para ofrecerle al adulto mayor todas las posibili-
dades que la medicina moderna puede ofrecer y
gozar de su derecho a beneciarse de los progre-
sos cientcos y tecnolgicos y de su derecho a
la salud17.
Los recursos teraputicos disponibles deben re-
partirse y distribuirse de la forma ms justa y equi-
tativa posible.
Esto resulta difcil que ocurra ya que existe una
gran diferencia de los recursos disponibles y los
requeridos para atender debidamente las necesi-
dades de los pacientes. El estado debe velar por
una atencin en salud digna para todos sus ha-
bitantes, garantizando el derecho al disfrute del
ms alto nivel posible de salud para todas las per-
sonas adultas mayores, incorporando en l como
elemento esencial, la accesibilidad a los estableci-
mientos, bienes y servicios de salud. Esto incluye
cuatro dimensiones: no discriminacin, accesibili-
dad fsica, accesibilidad econmica (asequibilidad)
y acceso a la informacin que los Estados se han
comprometido a adoptar de conformidad con el
Pacto Internacional de Derechos Econmicos, So-
ciales y Culturales.
2. VALIDEZ Y CAPACIDAD DEL
ADULTO MAYOR EN LA TOMA
DE DECISIONES
Cuando la capacidad cognitiva del adulto mayor
est impedida, los familiares o cuidadores pue-
den, de manera justicable, intervenir para pro-
teger al adulto mayor de situaciones o comporta-
mientos que puedan hacerle dao. La prevalencia
de deterioro o dao cognoscitivo entre los adul-
tos muy mayores puede nutrir la nocin de que el

16 El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y La Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho
a la vida y el derecho a la integridad personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
y el Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen el derecho a
la salud y el derecho a beneciarse de los progresos cientcos y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponibles en: http://
www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos); http://www1.
umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html (Convencin Americana sobre Derechos Humanos).
17 La Observacin General 14 que interpreta el artculo 12 del Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y
Culturales (disponible en: ttp://www.catedradh.unesco.unam.mx/BibliotecaCEDAW/menu_superior/Doc_basicos/1_ins-
trumentos_universales/5%20Observaciones%20generales/39.pdf) incluye como elemento esencial la accesibilidad a los
establecimientos, bienes y servicios de salud para las personas adultas mayores. Adems, el artculo 12 reconoce que el
Estado Parte debe adoptar las medidas para, entre otras cosas, la prevencin y tratamiento de las enfermedades epid-
micas, endmicas, profesionales y de otra ndole y la lucha contra ellas

122
ejercicio de la autonoma ya no es posible a partir
de cierta edad.
El emitir un juicio de que la persona mayor est
incapacitada para tomar decisiones relacionadas
con su salud tiene muchas ramicaciones jurdi-
cas y ticas. Primero, tal juicio se utiliza frecuen-
temente para permitir que las decisiones bsicas
acerca de la vida del adulto mayor pasen a ser
responsabilidad de otro, sin el consentimiento o la
consulta con el paciente. Es decir, al adulto mayor
se le quitan los derechos de adulto y pasa a tener
una posicin de dependencia infantil. Segundo,
es posible que un adulto mayor que requiera ml-
tiples tratamientos, con salud deteriorada y con
dcit de memoria leves, mantenga capacidad
para tomar algunas decisiones, pero no todos los
tipos de decisiones.
Por lo tanto, es necesario denir qu signica tener
capacidad para tomar decisiones y evaluar tal ca-
pacidad en el contexto de una situacin especca.
Los Estados deben asegurar que en todas las me-
didas relativas al ejercicio de la capacidad jurdica
se proporcionen salvaguardias adecuadas y efec-
tivas para impedir los abusos de conformidad con
el derecho internacional en materia de derechos
humanos. Esas salvaguardias asegurarn que
las medidas relativas al ejercicio de la capacidad
jurdica respeten los derechos, la voluntad y las
preferencias de la persona, que no haya conic-
to de intereses ni inuencia indebida, que sean
proporcionales y adaptadas a las circunstancias
de la persona, que se apliquen en el plazo ms
corto posible y que estn sujetas a exmenes pe-
ridicos, por parte de una autoridad o un rgano
judicial competente, independiente e imparcial.
Las salvaguardias sern proporcionales al grado
en que dichas medidas afecten a los derechos e
intereses de las personas.
Los Estados deben tomar todas las medidas
que sean pertinentes y efectivas para garantizar
el derecho de las personas adultas mayores, en
igualdad de condiciones con las dems, a ser pro-
pietarias y heredar bienes, controlar sus propios
asuntos econmicos y tener acceso en igualdad
de condiciones a prstamos bancarios, hipotecas
y otras modalidades de crdito nanciero, y vela-
rn porque estas personas no sean privadas de
sus bienes de manera arbitraria.18
18 Ver por ejemplo el artculo 12 de la Convencin de las Naciones Unidas de los Derechos de las Personas con Discapacidad,
disponible en: http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf Tambin consultar el Mdulo de Recursos
de la OMS sobre salud mental, legislacin y derechos humanos, disponible en: http://www.who.int/mental_health/policy/
legislation/WHO_Resource_Book_MH_LEG_Spanish.pdf
Vale notar que la incapacidad para tomar deci-
siones no es una categora diagnstica de tipo
mdico o psiquitrico. La evaluacin de capaci-
dad tiene que ver con juicios esenciales de tipo
moral, lo cual la hace compleja y de gran conse-
cuencia. La valoracin de capacidad o no ca-
pacidad se debe hacer en base a las siguientes
preguntas:
Puede la persona hacer y expresar su prefe-
rencia personal, o sea, su propia decisin?
Puede la persona poner en sus propias pala-
bras las consecuencias y los benecios de la
accin/intervencin, y las alternativas que con-
lleva rehusar al tratamiento/accin?
Puede la persona explicar los pensamientos y
las razones que respaldan su decisin?
Se mantiene constante la decisin despus de
un tiempo y se puede demostrar que la decisin
no es resultado de un estado de depresin?
La capacidad se mide en funcin de la decisin
que se toma. La evaluacin puede estar compro-
metida por los medicamentos que est tomando
o por factores ambientales como la hora del da,
la presencia de otras personas, la hospitalizacin,
etc. En algunos momentos, el mdico puede ma-
nipular estos factores externos para asegurarse
de que la persona est en condiciones ptimas
para tomar decisiones.
Tambin es importante entender que algunas
personas mayores quieren y necesitan compartir
el proceso de tomar decisiones con un cnyuge
y/o hijos. En estos casos, si el adulto mayor elige
compartir o delegar la toma de decisin a otros,
se le debe respetar, y darle el tiempo necesario.
En el caso de personas con secuelas de acciden-
tes cerebrovasculares, con problemas del habla,
audicin o visin, pueden necesitar ms tiempo
y ayuda para entender y poder comunicar una
decisin. Es importante que no se confunda la
incapacidad fsica con la incapacidad para tomar
decisiones. Una persona puede tener varias disca-
pacidades fsicas sin perder por esto la capacidad
de razonamiento o de juicio. En caso de que la
persona est verdaderamente incapacitada para
tomar decisiones, se debe identicar al familiar
ms cercano o al cuidador para que lo haga en
lugar del paciente.
123
Para poder considerar vlida la decisin de un
adulto mayor, de conformidad con las obligacio-
nes legales de derechos humanos, se requieren
analizar los tres elementos siguientes:
La capacidad de la persona adulta mayor para:
recibir la informacin clara y concisa que nece-
sita para tomar una decisin
hacer un juicio, o sea sopesar una decisin
tomar su decisin sin coercin o control externo
La informacin que necesita el
paciente para tomar una decisin
Es importante que el equipo de salud tenga entre-
namiento y prctica en tcnicas para la evaluacin
de los dcit sensoriales y cognitivos del adulto
mayor, las obligaciones de derechos humanos so-
bre capacidad legal y adapte la forma de comuni-
cacin a las necesidades del paciente (ver Mdu-
los 2 y 4).
Si el paciente tiene la capacidad de recibir infor-
macin, el mdico tiene el deber de comunicar al
paciente, ya sea directamente o por medio de otro
miembro del equipo de salud que este capacita-
do, la siguiente informacin:
1. El diagnstico en trminos simples que el pa-
ciente pueda entender
2. El tratamiento o plan de atencin, enfatizando
el propsito del mismo
3. Riesgos y benecios del tratamiento propues-
to y riesgos y benecios de otras opciones
4. Probables resultados con y sin tratamiento
5. Recomendacin para el tratamiento y/o auto
cuidado en trminos simples y comprensibles
para una persona con el nivel de educacin del
paciente
3. DILEMAS TICOS
En situaciones de conicto, cuando existe un di-
lema tico y sentimos que estamos en una situa-
cin que no est bien denida, se recomienda que
el profesional de salud siga una conducta basada
en tres principios:
La comunicacin para una mejor identica-
cin del problema
Se deben abrir los canales de comunicacin para
que cada una de las personas involucradas pue-
da analizar la situacin dentro de una jerarqua de
valores.
124
Frecuentemente, el conicto tico se presenta
cuando se quieren cumplir los deseos del pacien-
te, pero no se quiere ir en contra de las normas de
la sociedad, las profesionales, los protocolos de
atencin y las convenciones universales y regio-
nales de derechos humanos.
Sin embargo, en muchas ocasiones la dicultad
es poder identicar claramente los elementos co-
munes de valor para el paciente, la familia y el pro-
fesional de salud, para poder denir la percepcin
de problema de la forma ms adecuada posible,
establecer una lista de alternativas, eleccin de
las mismas y el encuadre del juicio tico. Se debe
referir el caso si se cuenta con un comit de tica
clnica en el lugar de trabajo.
La claricacin y el anlisis de la situacin
con y desde la perspectiva del paciente
No siempre la solucin ms obvia es la mejor. Al
sopesar las alternativas presentadas, busque un
consenso que reeje los intereses, los derechos
humanos y los valores ticos del paciente, su fa-
milia y el mdico o centro de salud. Asegure que
la decisin est basada en la discusin y la ne-
gociacin con el paciente, buscando siempre un
consenso entre los involucrados, donde siempre
se hayan considerado todas las consecuencias
signicativas y si la armacin tica es vlida.
La identicacin de diversas soluciones y
el consenso con todos los afectados por la
decisin, tratando siempre de considerar
los valores del paciente
No siempre tenemos toda la informacin y todo
el tiempo que se necesita para buscar una so-
lucin perfecta a problemas que son complejos
y difciles de resolver. Lo que siempre podemos
hacer es asegurarnos de que el paciente es con-
siderado como adulto responsable y sujeto de
derechos humanos, y que en la decisin que se
tome, se reconozcan sus valores y se les respe-
te, evitando que toda la decisin venga de la par-
te mdica.
Mitos sobre el envejecimiento y la
muerte
Mito 1: Los adultos mayores no necesitan aten-
cin al nal de la vida porque ya toda atencin
mdica es ftil
La persona vive hasta el momento que muere. Por
lo tanto, lo importante es apoyar al adulto mayor
en el proceso de vivir con una enfermedad termi-
nal de tal forma que se proteja su derecho a morir
con dignidad.19
Qu requiere la atencin al adulto mayor al -
nal de la vida de tal forma que se garantice su
derecho a la salud, su derecho a morir con dig-
nidad y otros derechos humanos relacionados?
La atencin a las personas adultas mayores al nal
de la vida requiere de un abordaje activo y compa-
sivo que provea confortacin y apoyo al individuo
que vive con una enfermedad crnica progresiva
que es terminal. Esta atencin puede incluir apoyo
nutricional y de control del dolor, adems de apo-
yo con su cuidado personal y educacin para los
cuidadores familiares. El adulto mayor requiere de
un cuidador sensible a sus necesidades y situa-
cin de vulnerabilidad, que respete sus derechos
humanos, valores espirituales y que ofrezca apoyo
a su familia durante la enfermedad y durante el
periodo de duelo.
Mito 2: Los adultos mayores estn bien prepa-
rados para la muerte
Cada persona enfrenta el nal de la vida con expe-
riencias, predisposiciones y emociones distintas.
Pocas personas mayores tienen la oportunidad
de hablar sobre el proceso de morir y de expre-
sar qu tipo de apoyo les gustara tener cuando
estn cerca de la muerte, dnde y cmo les gus-
tara morir, etc. Para garantizar el derecho de los
adultos mayores a morir con dignidad, es impor-
tante que el personal de salud y cuidadores faci-
liten ciertas medidas tales como que los adultos
mayores y sus hijos adultos conversen sobre la
calidad de vida que se quiere tener hasta el nal
y el tipo de atencin que les gustara recibir para
un buen morir, y as evitar una serie de medidas
teraputicas invasivas que reciben en los servicios
de hospitalizacin.
Mito 3: Los adultos mayores se mueren de vejez
El envejecimiento no es una enfermedad terminal.
Las personas mayores mueren de alguna enfer-
medad. La enfermedad terminal por denicin es
un proceso irreversible que lleva a la persona a la
muerte; sin embargo, el objetivo de la medicina
no es solamente curar. El buen mdico ante todo,
cuida de la salud y el bienestar del paciente. El
mdico como cuidador, procura el bienestar del
paciente mayor antes de morir, proporcionndole
cuidados paliativos y abordando la enfermedad de
forma que tenga el nmero menor de complica-
ciones adversas, lo cual contribuye a que las per-
sonas adultas mayores puedan ejercer sus dere-
chos humanos hasta el nal de su vida. Para ello,
los Estados deben ofrecer un acceso equitativo
a los cuidados paliativos, apoyos para garantizar
su atencin integral, mediadas para evitar el aisla-
miento, para manejar apropiadamente los proble-
mas relacionados con el miedo a la muerte, con
el control del dolor para proteger el derecho a la
integridad personal, salud, igualdad ante la ley y
no discriminacin por motivos de edad.
4. RELACIN MDICO-PACIENTE-
CUIDADOR
A lo largo de la historia de la medicina siempre ha
existido la rme suposicin tica de que el pro-
fesional de la salud est obligado a mantener en
secreto la informacin obtenida en la relacin m-
dico-paciente. Esta obligacin se mantiene como
parte del cdigo de tica de los mdicos y las
enfermeras, y es necesario entender que la viola-
cin de la condencialidad viola el derecho de las
personas adultas mayores a su privacidad y daa
la relacin mdico-paciente y puede traer daos
importantes al paciente.20
Sin embargo, existen notables excepciones a
esta regla:
El paciente puede renunciar libremente al de-
recho de condencialidad y permitir que su
diagnstico o informacin clnica se discuta y
comparta con otros.
Cuando es necesario compartir la informacin
clnica de una persona adulta mayor con otros
con el n de proteger la vida de una tercera
persona inocente; por ejemplo, cuando una
persona que tiene un dcit visual grande in-
siste en continuar conduciendo su automvil.
Cuando lo requieren las leyes de salud pblica

19 De conformidad con la Observacin General 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los Estados de-
ben llevar a cabo controles peridicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles.
Ver la Observacin General 6 en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf
20 El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y la Convencin Americana sobre derechos humanos protegen el derecho
de toda persona, incluidas las personas adultas mayores, a no ser objeto de injerencias arbitrarias o abusivas en su vida privada.
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos est disponible en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/
sb3ccpr.html y la Convencin Americana est disponible en http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html

125
 concebidas para la proteccin de la comuni-
dad, como es el caso con enfermedades trans-
misibles o para la proteccin del mismo adulto
mayor en el caso de abuso y maltrato.
En relacin con la atencin al adulto mayor con
una enfermedad crnica, es frecuente que exista
el conicto entre la obligacin de mantener la con-
dencialidad de la informacin recibida del pacien-
te y la necesidad e inters de los cuidadores de
estar informados sobre el diagnstico y pronsti-
co del paciente. En estos casos es indispensable
que el adulto mayor autorice la comunicacin con
familiares y cuidadores y que a estos se les d
solo la informacin que es necesaria para la aten-
cin y el cuidado del paciente en el hogar.
Los mdicos y las enfermeras deben cuidar mu-
cho no revelar informacin obtenida en el marco
de la relacin mdico-paciente, y vigilar que las
comunicaciones necesarias entre los miembros
del equipo de salud se hagan en un ambiente de
condencialidad y eviten hacer comentarios sobre
los pacientes que puedan ser odos por otros.
La veracidad es el hbito moral de decir la verdad
y no engaar a los otros, con o sin intencin. La
veracidad es un valor central en la relacin mdi-
co-paciente. Sin embargo, dentro de un marco pa-
ternalista (cuando la opinin del mdico es la ms
importante), a veces se ha tendido a no decir la
verdad y a engaar al paciente con el propsito de
protegerlo de alguna informacin que pensamos
le pueda causar dolor o angustia. Por lo tanto,
dentro de un marco jurdico y tico que valoriza la
autonoma del paciente como elemento esencial
para el goce de los derechos humanos y como un
valor central de la relacin mdico paciente, nos
preguntamos si es justicable no decir la verdad o
engaar al paciente por su propio bien.
Se recomienda en todo momento que el mdico
tenga una relacin de veracidad con el paciente
adulto mayor, por requerirlo el marco regional e in-
ternacional de derechos humanos y la dignidad del
individuo. Adems, la mayora de los geriatras reco-
nocen que las personas adultas mayores y sus fa-
milias pueden recibir informacin sobre su diagns-
tico y pronstico, aunque esta traiga malas noticias.
El conocer la verdad de una enfermedad terminal
le permite al paciente y a su familia prepararse
para lo inevitable. Sin embargo, es importante to-
mar en cuenta los siguientes consejos:
21 Ver artculo 7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos, disponible en: http://www1.umn.edu/humanrts/
instree/spanish/sb3ccpr.html
126
Conozca a su paciente, algunas personas ma-
yores simplemente preeren no saber toda la
informacin sobre su pronstico. En este caso,
es importante que no se engae al paciente,
aunque es permisible y recomendable que el
mdico respete los deseos del adulto mayor.
Si no est seguro de los deseos del individuo,
simplemente pregntele.
El deber de decir la verdad no requiere que
la verdad se diga de cualquier forma. Es fre-
cuente que el diagnstico de una condicin
compleja no tenga una conrmacin absoluta
o presente un pronstico claro. En estos casos
podra ser justicable el ocultar un diagnsti-
co inseguro hasta tener mejor conrmacin, o
proponer una serie de escenarios que empie-
cen a preparar al paciente para una situacin
que le podra ser difcil.
El deber de decir la verdad no requiere que el
mdico le d informacin al paciente que le po-
dra ocasionar dao. Por ejemplo, a un paciente
con sntomas depresivos no se le da informa-
cin que pudiera agravar estos sntomas hasta
que la persona no est en condiciones de reci-
bir dicha informacin.
Consentimiento informado
El consentimiento informado en investigaciones,
fue creado debido al abuso que se efectu a po-
blaciones vulnerables durante las investigaciones
cientcas. Constituye una proteccin para los
seres humanos involucrados en proyectos de in-
vestigacin, as como en procesos diagnsticos y
teraputicos en unidades mdicas asistenciales.
La parte clnica, originada en los Estados Unidos,
fue establecida por la corte como un mecanismo
de proteccin legal para los pacientes sometidos a
procedimientos y tratamientos mdicos.
Con relacin a la normativa internacional de dere-
chos humanos, el artculo 7 del Pacto Internacio-
nal de Derechos Civiles y Polticos establece que
para proteger el derecho a la integridad personal
de toda persona, incluida la persona adulta mayor,
nadie ser sometido sin su libre consentimiento a
experimentos mdicos o cientcos. 21
Como menciona Diego Gracia en su libro tica
y vida N 2.Biotica Clnica 1998: El derecho al
consentimiento informado obliga a informar al pa-
ciente de todo aquello que pueda ser relevante en
su proceso de toma de decisin. El problema est
en que no resulta fcil denir qu se entiende por
informacin relevante.
Lo relevante para el mdico/investigador, no siem-
pre es lo ms importante para el paciente o par-
ticipante de una investigacin, el consentimiento
informado escrito no debe orientarse a explicar
qu es lo mejor para el participante basndose en
el aporte cientco y clnico que se le brinda.
La comunicacin entre investigador-participante,
mdico- paciente es fundamental, y no debe ba-
sarse nicamente en la lectura del consentimiento
informado y en la aclaracin de dudas posterior
a la lectura; se debe ver como un proceso en la
toma de decisiones, en donde no existan limites
en relacin a la informacin.
Para evitar que el consentimiento informado sea
visto como un simple trmite protocolario para po-
der llevar a cabo un procedimiento o tratamiento,
se debe aprobar el documento escrito por parte de
los comits de biotica, ver quin los est aplican-
do, cmo se estn aplicando, y si se Ie da tiempo
suciente al paciente para tomar la decisin, sin
presiones externas.
Caractersticas que debe tener un
consentimiento informado
Voluntario: derecho a escoger libremente si de-
sea o no el procedimiento diagnstico o terapu-
tico, en caso de un individuo incapaz de dar su
consentimiento informado, la autorizacin de un
representante legalmente calicado de acuerdo
con el ordenamiento jurdico aplicable.
Respeto a los principio bioticos: autonoma,
benecencia, justicia y no malecencia.
Lenguaje: el investigador debe transmitir la infor-
macin, oralmente o por escrito, con paciencia
y sensibilidad, en un lenguaje que corresponda al
nivel de comprensin del individuo.
Comprensin: el mdico debe asegurarse que
el paciente ha comprendido adecuadamente la
informacin, dar la oportunidad de hacer pregun-
tas, respondindolas en forma honesta, oportuna
y completa.
Directrices o voluntades anticipadas
El aumento en la expectativa de vida y los avances
en el mbito de la medicina, hacen que este tema
est presente en la sociedad actual.
Pacientes terminales, adultos mayores con en-
fermedades crnicas no oncolgicas avanzadas
(Alzheimer, EPOC, insuciencia cardiaca, hepa-
topata crnica, insuciencia renal crnica, etc.)
constituyen un reto para el personal de salud, el
paciente y su familia, principalmente cuando al -
nal de la vida la capacidad del enfermo para tomar
decisiones por s mismo se ve limitada.
Debe existir: un proceso de comunicacin y de-
liberacin dentro de la misma relacin clnica que
permita jar por anticipado las decisiones a tomar,
por si se presentan situaciones de deterioro cog-
nitivo o de urgencia.
Las voluntades anticipadas son instrucciones u
orientaciones expresadas previamente por el pa-
ciente y dirigidas al mdico, con respecto a los cui-
dados y tratamientos relativos a la salud, para que
se cumplan cuando no se est en condiciones. El
paciente puede dejarlo establecido previamente, o
nombrar a un representante para que tome las de-
cisiones oportunas cuando llegue el momento. El
marco legal para su aceptacin vara de acuerdo a
cada pas, dentro de los requisitos que debe tener el
documento: posibilidad de modicar el documento
ya sea para ampliarlo, rearmarlo o cambiarlo; debe
renovarse al menos cada 5 aos; emitirse en pre-
sencia de testigos que no tengan relacin familiar
ni patrimonial con el paciente; comunicrselo a su
mdico de cabecera para que este lo incluya en su
historia clnica; presencia de un abogado para garan-
tizar el contenido legal del documento y para pedir
en caso necesario una evaluacin de la capacidad
para la toma de decisiones del paciente.
5. FUTILIDAD
Aquello que aplicado a un paciente no le produce
benecio sino un perjuicio. Trmino introducido
por el bioeticista y ex jesuita norteamericano Al-
bert R. Jhonsen, en el ao 1980. Se puede denir
tambin como aquella actuacin mdica que care-
ce de utilidad para un particular paciente y que por
lo tanto puede ser omitida por el mdico.
No es digno ni prudente seguir agrediendo al en-
fermo cuando las posibilidades de vida son nulas;
impedir morir a quien est muriendo es diferente
que ayudar a vivir a quien est viviendo, como lo
menciona el autor Antonio Marlasca.
La mayora de las muertes actualmente no son
por evolucin natural de la enfermedad, sino que
la mayora mueren con intervencin de los mdi-
cos, lo que modica y alarga ese proceso natural
de la enfermedad terminal (muerte intervenida).
Existe una diferencia real entre la omisin o la ter-
127
minacin de tratamientos que no tienen ningn
valor teraputico, y el actuar deliberadamente
para acelerar o producir la muerte digna de un pa-
ciente terminal.
En el caso de un paciente terminal, se permite
omitir cualquier intervencin, por ejemplo: resu-
citacin cardiopulmonar, ciruga, tcnicas arti -
ciales de alimentacin y otros. Si el paciente es
competente, el factor clave es que el paciente se
mantenga informado y que sus valores y deseos
se consideren pertinentes. Si el paciente es in-
competente, su calidad de vida pasa a ser consi-
derada relevante. En resumen, cuando el paciente
se est muriendo, cualquier tratamiento se puede
omitir siempre y cuando se mantengan todos los
cuidados paliativos, incluyendo manejo del dolor,
para mantener el confort del paciente y garantizar
su derecho a la integridad personal (fsica, psqui-
ca y moral) y a morir con dignidad.
La eutanasia se considera una accin deliberada
y precisa, cuyo objetivo es causar la muerte del
individuo o apresurar la muerte.

6. BIBLIOGRAFA
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2. Elisari Basterra, Francisico Javier. 10 palabras clave ante el nal de la vida. Editorial Verbo Divino, 2007.
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Posible de Salud (artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales), Comi-
t de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales.
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Culturales de las Personas Mayores, Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales.
13. Organizacin de los Estados Americanos. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hom-
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derechos econmicos, sociales y culturales o protocolo de San Salvador. OEA, N. 69. Documentos bsi-
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mayores incluido el envejecimiento activo y saludable. CD49/8. OPS, Washington D.C., 10 de julio del 2009.
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2012 modicado. CSP27.R4. OPS, Washington D.C., 5 de octubre del 2007.
18. Organizacin Panamericana de la Salud. Consejo Directivo. Documento conceptual, La salud y los dere-
chos humanos. CD50/12. OPS, Washington D.C., 31 de agosto del 2010.

128
129
130
Segunda parte
Guas para el cuidado y la salud de
los adultos mayores
Gua 1
Maltrato, abuso y negligencia

1. OBJETIVOS El maltrato est directamente relacionado con el

Comprender la importancia del maltrato contra el
adulto mayor desde una perspectiva epidemiol-
gica y de derechos humanos.
Reconocer los distintos tipos de abuso y mal-
trato.
Identicar los factores de riesgo asociados.
Describir el abordaje del problema como parte
de un equipo multidisciplinario.
Describir el papel del mdico de atencin pri-
maria en el abordaje inicial.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
estrs del cuidador y la falta de capacitacin de
los sistemas de prestaciones sociales y sanitarias
para atender las necesidades de los pacientes y
sus familias.
El maltrato puede implicar violaciones graves a
los derechos humanos, tales como el derecho a
la vida, el derecho a la integridad personal, el de-
recho a la salud y el derecho a vivir una vida libre
de violencia.22
En el cuadro 1 se describen los distintos tipos de
maltrato que existen.
El maltrato ms prevalente es la negligencia inten-
cionada, seguida del abuso psicolgico, el abuso
econmico y el abuso fsico.

Se dene el maltrato al adulto mayor como un Formas de presentacin

acto nico o reiterado, o la omisin de este, que
causa dao o aiccin a una persona mayor y que
se produce en el seno de cualquier relacin donde
exista una expectativa de conanza.
En estudios poblacionales se ha detectado una
prevalencia del maltrato de 6%, que aumenta en
las poblaciones vulnerables en las que una cuarta
parte de los adultos mayores, y un tercio de los
cuidadores, estn implicados. Se calcula que se
detecta uno de cada catorce casos de maltrato.
El maltrato a los adultos mayores es una mani-
festacin de violencia familiar. En el caso de los
adultos que viven en su domicilio, la mayora de
las veces se encuentra involucrado el cnyuge o
algn hijo que est a cargo de su cuidado.
El maltrato al adulto mayor puede presentarse en
las cuatro formas ya mencionadas y manifestarse
de diferentes maneras (cuadro 2).
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la presentacin del
maltrato pueden estar relacionados con el indivi-
duo, la familia y los cuidadores entre otros y son
diferentes entre los adultos mayores que viven en
su domicilio y aquellos institucionalizados.

22. El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y La Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el de-
recho a la vida y el derecho a la integridad personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y
Culturales y el Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen
el derecho a la salud y el derecho a beneciarse de los progresos cientcos y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponi-
bles en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos);
http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html (Convencin Americana sobre Derechos Humanos).

132

CUADRO 1. Tipos de maltrato
Abuso fsico: dao, lesin o coercin fsica (por Incontinencia urinaria.
ejemplo, impedir el movimiento libre de una perso-
na). Dentro de esta categora se incluye el abuso
sexual (cualquier tipo de actividad sexual no con-
sentida o cuando la persona no es capaz de dar su
consentimiento). Este afecta en forma negativa el
derecho de toda persona adulta mayor a su integri-
dad fsica. 23
Abuso psicolgico: dao psicolgico como es-
trs o ansiedad, o agredir la dignidad de una persona
con insultos. Este afecta en forma negativa el dere-
cho de toda persona adulta mayor a su integridad
psquica. 24
Abuso econmico: explotacin de los bienes
de la persona, fraude o estafa a un adulto mayor,
engao o robo de su dinero o sus propiedades. Este
tipo de abuso tambin se denomina patrimonial o -
nanciero.
Negligencia o abandono: implica el descuido o
la omisin de la realizacin de determinadas accio-
nes, como dejar desamparada a una persona que de-
pende de uno o por la cual se tiene alguna obligacin
legal o moral. La negligencia o el abandono pueden
ser o no intencionados.
Negligencia intencionada: cuando el cuidador,
por prejuicio o descuido, deja de proveer a la
persona adulta los cuidados apropiados para su
situacin.
Negligencia no intencionada: cuando el cuidador
no provee los cuidados necesarios por ignoran-
cia o porque es incapaz de realizarlos.
Factores de riesgo relacionados con el individuo:
Dcit funcional.
Edad avanzada.
Deterioro cognitivo, trastornos de conducta.
Antecedente personal de abuso.
Antecedente de alcoholismo y abuso de drogas.
Aislamiento social.
Bajo nivel educativo.
Factores de riesgo relacionados con la familia y
los cuidadores:
Estrs del cuidador.
Nivel de dependencia del adulto mayor.
Antecedente de violencia en la familia.
Dicultades personales y nancieras del cui-
dador.
Alcoholismo u otras adicciones.
23. Id.
24. De conformidad con la Observacin General 6 del Comi-
t de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los
Estados deben llevar a cabo controles peridicos con
asistencia a los enfermos terminales evitando los dolo-
res que sean prevenibles. Ver la Observacin General 6
en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/Observa-
cionGeneral_N_6.pdf
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y La
Convencin Americana sobre Derechos Humanos prote-
gen el derecho a la vida y el derecho a la integridad perso-
nal. Por su parte el Pacto Internacional de Derechos Eco-
nmicos, Sociales y Culturales y el Protocolo Adicional a
la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Pro-
tocolo de San Salvador) protegen el derecho a la salud
y el derecho a beneciarse de los progresos cient cos
y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponibles
en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/
sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles
y Polticos); http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/
szoas3con.html (Convencin Americana sobre Derechos
Humanos).
133
CUADRO 2. Formas de presentacin del abuso Antecedentes de trastornos psicopatolgicos
en el cuidador.
Abuso fsico Sentimiento de culpa.
Falta de informacin y de recursos para la
Empujones atencin adecuada de una persona con dis-
Golpes capacidad.
Forzar a comer o tomar algo Falta de informacin sobre los derechos huma-
Colocar al paciente en una posicin incorrecta nos y las libertades fundamentales de las per-
Amarrar o sujetar al individuo sonas adultas mayores.
Pellizcos Aislamiento social del cuidador.
Institucionalizacin forzada
Falta de apoyo o de tiempo de esparcimiento
Quemaduras
para el cuidador responsable de una persona
Heridas
discapacitada durante 24 horas, los siete das
Fracturas
Tirones de cabello de la semana.
Sacudidas
Tirarle agua o comida encima Factores de riesgo en adultos mayores que habi-
Abuso sexual tan en instituciones u hogares comunitarios:
La institucin impide u obstaculiza las visitas o
los contactos del adulto mayor con la comunidad.
Abuso psicolgico o emocional La institucin no est en un registro ocial o
carece de la acreditacin apropiada, o no tiene
Amenazas de abandono monitoreo o supervisin pblica de los servi-
Acusaciones o amenaza de acusaciones
cios, incluyendo el monitoreo de los derechos
Acoso
humanos.
Intimidacin gestual o verbal
Contrata cuidadores sin capacitacin para la
Infantilizacin
Limitacin de los derechos humanos a: atencin de adultos frgiles y discapacitados.
- privacidad Mantiene una razn menor a la necesaria de
- decisin cuidadores por nmero de personas discapaci-
- informacin mdica tadas y con demencia para atender las necesi-
- voto dades bsicas de esta poblacin.
- recibir correspondencia No ofrece privacidad a los residentes y estos se
- comunicacin encuentran en condiciones de hacinamiento.
No hay evidencia de participacin de la comuni-
dad en actividades del hogar o de la institucin.
Abuso nanciero La estructura fsica de la institucin no est
Utilizacin de los recursos del adulto mayor para be- adaptada para el acceso y la movilidad de per-
necio del cuidador sonas con discapacidades.
Chantaje nanciero Falta de informacin al interior del personal de
Apropiacin de propiedades la institucin sobre las obligaciones constitu-
Coercin para rmas de documentos legales, como cionales, regionales y universales de derechos
testamento, propiedad, etc. humanos establecidas por las convenciones y
estndares de derechos humanos.
Negligencia o abandono
Diagnstico del problema
Descuidar la hidratacin
Descuidar la nutricin Las evidencias para el diagnstico del maltrato en
lceras por presin sin atender los adultos mayores frgiles o dependientes pue-
Descuidar la higiene personal den manifestarse de mltiples formas, por lo que
No atender lesiones abiertas se recomienda mantener un alto nivel de sospe-
Mantener descuidado el ambiente cha en el contexto de la atencin primaria.
Abandonar a la persona en la cama, en la calle o en El uso de cuestionarios para el rastreo ha demos-
algn servicio pblico trado ser poco efectivo para reducir la morbilidad
o la mortalidad causadas por este problema, y

134
adems podra promover la institucionalizacin,
que la mayora de los adultos mayores considera
como otra forma de maltrato y que puede llegar a
restringir el derecho a la libertad personal.
Pautas para entrevistar al adulto mayor ante la
sospecha de maltrato:
Entrevistar al paciente solo y en presencia del
cuidador.
Analizar la relacin y los cambios de actitud del
adulto en presencia del cuidador.
Garantizar el derecho a la condencialidad y a
la privacidad. 25
Hablar con lenguaje claro y sencillo.
Preguntar por factores de riesgo.
Realizar un examen fsico completo.
La Asociacin Mdica Americana (AMA o Ameri-
can Medical Association) recomienda realizar las
siguientes cinco preguntas:
1. Alguien le ha hecho dao en su casa?
2. Tiene miedo de alguna persona que vive con
usted?
3. Le han amenazado?
4. Le han obligado a rmar documentos que no
entiende?
5. Alguien le ha puesto dicultades para que
pueda valerse por s mismo?
En el cuadro 3 se presentan los indicadores ms
frecuentes de abuso o negligencia, y en la gura
1 se muestra el algoritmo para el diagnstico.

CUADRO 3. Indicadores de un posible abuso o de una negligencia

Tipo Interrogatorio Examen fsico

En general, evidencia de lesiones mltiples

Descripcin cambiante de hechos
improbables o conictivos con relacin a la Fracturas sin causa determinada.
lesin.
Abuso fsico
Retraso en solicitar asistencia mdica.
Visitas reiteradas a servicios de
emergencias por distintos motivos.
Admisiones o consultas recurrentes
Por medicacin asociadas a complicaciones por errores en
la administracin de la medicacin.
Historia de conictos entre la persona
Abuso psicolgico
mayor y los familiares o cuidadores.
Episodios recurrentes de enfermedades
similares a pesar de una adecuada
Negligencia
educacin y apoyo. Problemas mdicos no
atendidos.
Fuente: Traducido y adaptado de: Practical ambulatory geriatrics, 2da. Ed., Yoshikawa TT, Cobbs EL, Brummel-Smith K.
1998.P.134, Cap.Elder mistreatment: abuse and neglect.
en distintos grados de resolucin.
Deshidratacin o desnutricin.
Evidencia de lesiones no atendidas.
Marcas de haber estado amarrado, atado o
de haber sido golpeado.
Enfermedades de transmisin sexual
en personas incapaces de consentir la
relacin.
Signos de intoxicacin por exceso o por
ausencia de efecto teraputico debido a
subdosicacin.
Modicaciones en la narracin de los
hechos cuando el cuidador y el paciente se
entrevistan por separado.
Comunicacin por parte del cuidador que
desvaloriza e infantiliza al adulto mayor.
Al adulto mayor le cuesta comunicarse en
presencia del cuidador. Puede presentar
actitud de miedo o pasividad.
El cuidador puede negarse a que el adulto
mayor sea examinado e interrogado a solas.
Higiene inadecuada, desnutricin,
hipotermia, lceras por presin no
atendidas, niveles subteraputicos de
medicamentos.

25 El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y la Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho
de toda persona, incluidas las personas adultas mayores, a no ser objeto de injerencias arbitrarias o abusivas en su vida privada.
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos est disponible en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3c-
cpr.html y la Convencin Americana est disponible en http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html.

135
FIGURA 1. Propuesta para el abordaje diagnstico

Abuso o negligencia?

Con frecuencia se puede sospechar en presencia de:

Reporte de conicto entre el cuidador y el adulto mayor
Presencia de lesiones inexplicadas
Miedo o angustia del adulto mayor para contestar preguntas ante el cuidador
Deshidratacin o desnutricin grave

Si No

Examen fsico minucioso, laboratorio y, si es Evaluar otras formas de abuso y negligencia

posible, radiografas

Si No

Reportar la sospecha en la
Interrogatorio en privado (ver apartado de
historia clnica y mantenerse
intervenciones).
alerta en las visitas
Cuidar las implicaciones legales
subsecuentes
Dar aviso al sistema de proteccin al adulto
mayor (en los pases que est disponible) o a
la autoridad competente

Fuente: Traducido del American Medical Association: Diagnostic and Treatment Guidelines on Elder Abuse and
Neglect, Chicago 1992, AMA, p.13.

4. BASES PARA EL MANEJO

El abordaje del problema de abuso se describe en el siguiente grco.

136
FIGURA 2. Plan de accin ante la sospecha de abuso o neglicencia

Consulta

Sospecha de abuso No sospecha

Reportar al servicio de proteccin al adulto

(en los pases en que est disponible)

Existe peligro Asesorar en forma

No No
inmediato privada

Si
-Discutir aspectos
de seguridad
-Llevar un programa
Si de asesora total
-Crear un plan de seguridad analizando
la posibilidad de hospitalizacin o
institucionalizacin si la familia no puede
asegurar su atencin
-Orden de proteccin por parte de la corte.

Asesora acerca de:

-Estado de salud y funcionalidad
-Seguridad
-Recursos sociales y nancieros
-Frecuencia, gravedad e intentos
-Estado cognitivo
-Estado emocional

-Motivos para creer que ha habido abuso o

negligencia
-Planear intervenciones considerando la autonoma No se encontr abuso o
del paciente negligencia

Fuente: Traducido del American Medical Association: Diagnostic and Treatment Guidelines on Elder Abuse and
Neglect, Chicago 1992, AMA, p.13.

137
PLAN DE INTERVENCIN
Ante la presencia de maltrato la intervencin de-
pender inicialmente de la aceptacin del adulto
mayor y de su capacidad para decidir. El grado de
la intervencin depender, denitivamente, de los
sistemas de proteccin del adulto mayor disponi-
bles en cada pas y localidad.
El papel fundamental del primer nivel de atencin
es la deteccin del problema y la activacin del
sistema de proteccin o, en su defecto, involucrar
a todas las autoridades cuya funcin es la protec-
cin del adulto mayor, incluyendo las Defensoras
o Procuraduras de Derechos Humanos.
En la gura 3 se describe una forma de desarro-
llar un programa general de intervenciones ante la
sospecha de maltrato.

FIGURA 3. Esquema de intervencin en casos de maltrato

Intervencin

En coordinacin con los servicios de proteccin al adulto mayor disponibles en su pas

El paciente acepta los servicios El paciente no desea los servicios o no se encuentra

voluntarios en capacidad de decidir

Paciente con
Educacin al paciente acerca de la incidencia del Paciente sin capacidad
capacidad
abuso o la negligenciay su tendencia a aumentar en
frecuencia y en gravedad con el tiempo.
Implementar un plan de seguridad (por ejemplo:
llevarlo a un lugar seguro, orden de proteccin Discutir con los Educacin al
por parte de la corte, admisin hospitalaria o en servicios de proteccin: paciente acerca de la
albergue seguro). Asistencia para el incidencia del abuso
Proveer asistencia que alivie las causas del abuso manejo nanciero. o la negligencia
o la negligencia (por ejemplo: referir al cuidador Necesidad de guardin. y la tendencia de
a un sitio para rehabilitacin de alcohlicos o Procedimientos a su aumento en
drogadictos, educar sobre los cuidados necesarios especiales en la corte frecuencia y en
en casa o proporcionar datos sobre cuidadores o (ejemplo: rdenes de severidad con el
centros de da, sobretodo en caso de colapso del proteccin). tiempo.
cuidador). Proveer nmeros
Referir al paciente o a los miembros de la familia de emergencia y los
a servicios apropiados (por ejemplo: trabajo social, centros de referencia
servicios de consejo familiar, asistencia legal y de apropiados.
apoyo. Realizar y revisar un
plan de seguridad.
Realizar un plan de
seguimiento.

5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR Siempre que se evala a personas mayores en

El maltrato (abuso o negligencia) suele ser sub-
diagnosticado en los adultos mayores, se aso-
cia con el aumento de la morbilidad y la mortali-
dad, y para su identicacin se debe mantener
un alto ndice de sospecha.
el nivel de atencin primaria se debe interrogar
directamente acerca de este problema.
Los abusos psicolgico y nanciero, junto con
la negligencia y el abandono, son las formas
ms frecuentes de maltrato en los adultos
mayores.

138
 El personal de salud en el primer nivel de
atencin tiene la responsabilidad de detectar
y activar el sistema de proteccin al adulto
mayor o llamar a las autoridades pertinentes:
asistente social, intervencin judicial, polica
y 911, entre otros. Se debe tener en cuenta
la capacidad de decisin y la voluntad del pa-
ciente; su seguridad a corto y largo plazo; su
relacin con el cuidador y con su entorno; y
los problemas que este pudiera tener, para
establecer estrategias basadas en un trabajo
multidisciplinario.
El reconocimiento de los factores que favore-
cen el maltrato permite detectar a los adultos
mayores en riesgo y establecer estrategias de
prevencin.
En el domicilio, el abusador suele ser una per-
sona del entorno del paciente, en la mayora de
los casos el cnyuge o un hijo.
El adulto mayor debe ser interrogado solo y jun-
to con su cuidador.
El maltrato est relacionado con el grado de
dependencia, el deterioro cognitivo y el estrs
del cuidador, entre otros. Formar estrategias
para prevenir y aliviar dicho estrs es de vital
importancia, entre ellas establecer redes so-
ciales comunitarias y garantizar periodos de
descanso para el cuidador o grupos de apoyo.

6. BIBLIOGRAFA
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14. Organizacin de las Naciones Unidas. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos. A.G. Res. 2200, 21, ONU
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139
Gua 2
Trastornos de la memoria
1. OBJETIVOS
Denir el sndrome demencial y los principios
bsicos de su diagnstico diferencial.
Iniciar un programa adecuado de diagnstico
y tratamiento de los trastornos de la memoria
antes de la derivacin para el diagnstico di-
ferencial.
Comprender el papel de la familia y del cuida-
dor en la presentacin del cuadro clnico y su
manejo.
Describir cmo las acciones de los profesiona-
les y del cuidador primario pueden mejorar las
manifestaciones del cuadro clnico de demen-
cia y sus implicaciones en relacin al ejercicio
de la capacidad legal de las personas adultas
mayores.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
La memoria es la capacidad para retener y hacer
uso posterior de una experiencia, condicin nece-
saria para desarrollar una vida independiente y pro-
ductiva, y para ejercer todos los derechos huma-
nos y libertades fundamentales. Al envejecer, la
mayora de las personas se quejan de experimen-
tar una mayor frecuencia de olvidos cotidianos.
El trastorno de la memoria relacionado con la
edad es muy frecuente y por lo general semani-
esta como un enlentecimiento en el proceso de
la informacin. Sin embargo, los problemas de la
memoria con signicacin patolgica son menos
frecuentes.
Datos epidemiolgicos
La demencia es una serie de trastornos que pro-
ducen una declinacin signicativa en dos o ms
140
reas del funcionamiento cognoscitivo, y una de
estas reas afectadas debe ser lo sucientemen-
te importante como para causar una declinacin
funcional.
La demencia es una enfermedad que general-
mente comienza a una edad tarda de la vida.
La enfermedad de Alzheimer es el tipo ms fre-
cuente (aproximadamente dos tercios de todos
los casos), y afecta de 6 a 8% de las personas
mayores de 65 aos. La prevalencia se duplica
cada cinco aos luego de los 60 aos, por lo que
se estima que es de 30% o ms en los mayores
de 85 aos. La demencia vascular es el segundo
tipo ms frecuente, con un 15 a 25% de los ca-
sos, aproximadamente. En estos ltimos aos,
la demencia mixta (Alzheimer y demencia vas-
cular) ha adquirido cada vez ms relevancia, con
una prevalencia cercana a 25%. Otros tipos de
demencia con menor prevalencia son la asocia-
da con los cuerpos de Lewy (15%) y la demen-
cia frontotemporal, que comienza a edades ms
tempranas que el resto. Las enfermedades de-
generativas como las de Huntington, Parkinson,
las causas metablicas y el alcoholismo, tambin
se suman como causas del sndrome demencial.
La demencia es una de las afecciones que ms
impacto produce en la sociedad. Su costo de aten-
cin es oneroso, tanto para la familia como para
el sistema de salud, y el efecto emocional es in-
menso tanto para la familia como para el paciente.
Casi la mitad de los cuidadores de pacientes con
demencia experimentan problemas psicolgicos,
particularmente depresin.
Formas de presentacin
La queja cognitiva pude ser subjetiva, cuando el
mismo paciente comenta su problema de memo-
ria; u objetiva, cuando el familiar o el mdico de-
tecta el dcit y adquiere ms relevancia debido a
las mayores posibilidades de presentar o evolucio-
nar a un sndrome demencial.
En los ltimos aos se ha dado cada vez ms im-
portancia a la realizacin de una evaluacin cog-
noscitiva, cuando el paciente comienza con tras-
tornos del comportamiento que pueden ser la
manifestacin de un deterioro cognitivo incipiente.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
Causas principales
La causa ms frecuente de demencia es la enfer-
medad de Alzheimer, un trastorno de tipo dege-
nerativo para el cual no existe tratamiento espe-
cco. Otras causas frecuentes son los procesos
de origen vascular y la enfermedad por cuerpos de
Lewy.
Existen muchas causas de demencia, y aunque
algunas no son muy frecuentes, no por ello son
menos importantes (cuadro 1). El hematoma sub-
dural, los dcits vitamnicos, el hipotiroidismo, la
hidrocefalia normotensa y otras causas son trata-
bles, e incluso curables, cuando se identican pre-
cozmente. En la evaluacin de todo paciente con
demencia se debe hacer una deteccin exhaustiva
de estas causas.
El adulto mayor con un posible trastorno de la me-
moria debe ser sometido a un estudio clnico, con
una evaluacin neurolgica que incluya el examen
de las funciones cognoscitivas, as como una valo-
racin neuropsicolgica.
El interrogatorio a un informante conable y la eva-
luacin clnica realizada en el consultorio son las
herramientas diagnsticas ms importantes. En el
interrogatorio se determina la situacin actual del
paciente, sus antecedentes mdicos, la medica-
cin que recibe, se cuantica la ingesta de alcohol
y se pregunta por su red social y las caractersticas
de su vivienda.
Todo cambio se determina mejor comparando su
situacin actual con la pasada, ya que la declina-
cin funcional y el dcit cognoscitivo mltiple
son la conrmacin del diagnstico de demencia.
La evaluacin neuropsicolgica puede consistir en
el Mini Examen del Estado Mental de Folstein (ver
mdulo 4), que puede ser realizado por cualquier
mdico e incluso por personal paramdico. Si se
requiere de un examen ms detallado, puede ser
necesaria la cooperacin de un neuropsiclogo,
as como la realizacin de pruebas ms complejas.
CUADRO 1. Tipos de demencia
Demencia degenerativa primaria
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Pick
Sndromes de demencia del lbulo frontal
Demencia mixta, con un componente de
Alzheimer
Demencia vascular
Demencia por infartos mltiples
Demencia asociada a los cuerpos de Lewy
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad por cuerpos de Lewy difusa
Demencias reversibles o parcialmente reversibles
Hipotiroidismo
Depresin
Dcit de vitamina B12
Demencia debida a sustancias txicas
Demencia asociada con el alcoholismo
Otros
Hidrocefalia normotensa
Hematoma subdural
Tumor cerebral
141
Para que una informacin sea registrada y evocada
de forma adecuada, es decir, para que funcione la
memoria, es necesario que otras funciones neu-
ropsicolgicas estn intactas. As, las fallas en la
atencin, el lenguaje, la comunicacin y las mo-
tivaciones pueden dicultar el funcionamiento de
la memoria sin que esta funcin en s misma est
afectada (cuadro 2).
La evaluacin clnica debe:
Precisar si existen otras alteraciones cogniti-
vas adems del trastorno de la memoria, como
apraxias, agnosias, trastornos del lenguaje y
signos de disfuncin frontal, lo que sugiere una
afectacin difusa de la corteza cerebral y con-
duce al primer criterio para el diagnstico del
sndrome demencial.
Para completar el diagnstico, es necesario de-
limitar si el trastorno de la memoria interere
con las actividades sociales, laborales, voca-
cionales o cotidianas, es decir, si afecta la ca-
pacidad funcional. Para esto, pueden aplicarse
escalas de evaluacin funcional que permitan
tener una idea ms precisa (ver mdulo 4).
El diagnstico del sndrome demencial tiene di -
cultades que deben ser tomadas en cuenta. Exis-
ten sujetos en quienes el trastorno de la memoria
es muy ligero, ya que:
CUADRO 2. Trastornos que pueden interferir en el
funcionamiento de la memoria
Depresin
Trastornos de la atencin
Afasia
Defectos sensoriales (visuales, auditivos)
Puede que se trate de los estadios iniciales de
una demencia.
Puede ser un trastorno de la memoria relacio-
nado con la edad.
En algunos casos, el trastorno se limita a la me-
moria y entonces, se debe considerar que el
paciente presenta un sndrome amnsico.
Una reevaluacin en seis meses permitir, en
la mayora de estos casos, constatar la progre-
sin del trastorno, aunque a veces se requiere
de un tiempo de observacin mayor para ase-
gurar el diagnstico.
En los casos de trastorno de la memoria re-
lacionados con la edad, este no progresa de
manera signicativa y no interere con la capa-
cidad funcional del adulto mayor.
Algunos trastornos pueden simular la presencia
de un sndrome demencial; aunque los pacientes
con este sndrome pueden sufrir un Estado Con-
fusional Agudo, hay que tener en cuenta que el

FIGURA1. Algoritmo diagnstico para los trastornos de la memoria

Posible transtorno de la memoria

Examen clnico
Evaluacin neuropsicolgico

S Se corrobora el transtorno No

Interere con su capacidad funcional Re-evaluacin en 1 mes

S No 6 meses

Afectadas otras funciones Deterioro funcional

S No

Demencia Sndrome amnsico Trastorno de la memoria relacionado con la edad

142
diagnstico de demencia no se puede realizar du-
rante este cuadro. Con frecuencia, los pacientes
mayores pueden presentar trastornos cognitivos
asociados a la confusin mental y una vez que
esta se resuelve, desaparecen (para las diferen-
cias entre ambos sndromes, ver gua de delirium).
Es posible que los cuadros depresivos puedan dar
la impresin diagnstica de un sndrome demen-
cial. En ocasiones, la diferenciacin es muy difcil,
adems de que es muy frecuente que ambos cua-
dros coexistan. Ante la duda diagnstica, se reco-
mienda el tratamiento intensivo de la depresin y
una reevaluacin posterior.
Algunas condiciones biolgicas (trastornos
de los sentidos) o sociales (analfabetismo o
subescolaridad) pueden ofrecer tambin di -
cultades al momento del diagnstico.
Diagnstico de la queja cognitiva
Una vez identicado el sndrome se debe buscar
el diagnstico etiolgico de forma que se garan-
tice en este proceso el mayor costo-benecio
posible.
El diagnstico del trastorno de la memoria y del
sndrome demencial se basa en el examen cl-
nico, sin embargo, para identicar la causa, son
esenciales los estudios complementarios de la-
boratorio. La ejecucin de tales estudios necesi-
ta de la referencia al siguiente nivel de atencin.
Aunque el diagnstico de la enfermedad de Al-
zheimer se basa en gran medida en la exclusin
de otras causas de demencia, los indicios que se
ofrecen a continuacin pueden ser de utilidad:
Instalacin insidiosa y curso progresivo con
una evolucin entre siete y doce meses.
Patrn clnico caracterizado por declinacin
progresiva de la memoria reciente y afecta-
cin posterior de otras reas cognitivas, como
lenguaje, praxia, percepcin visual-espacial y
juicio.
Estudios de imagen cerebral con atroa corti-
cal ms acentuada en el hipocampo y sin al-
teraciones importantes de la sustancia blanca.
Ausencia de otras causas identicables de de-
mencia.
El principal diagnstico diferencial de la enferme-
dad de Alzheimer son las demencias de origen
vascular, que pueden tener un comportamiento
clnico muy heterogneo, ya que se relacionan
con diversos mecanismos siopatolgicos.
El origen de las demencias puede ser abrupto y
la evolucin a saltos, como en la mayora de las
enfermedades cerebrovasculares. Sin embargo,
tambin puede aparecer de forma insidiosa y te-
ner un curso progresivo similar al de la enferme-
dad de Alzheimer. El examen neurolgico puede
poner en evidencia signos neurolgicos focales,
pero en algunos casos con demencia vascular, es-
tos pueden no estar presentes.
Con frecuencia, los pacientes con estos trastor-
nos tienen factores de riesgo vascular como hi-
pertensin, diabetes, hiperlipidemia, enfermeda-
des cardiovasculares y cerebrovasculares previas,
entre otros. Los estudios de neuroimagen suelen
demostrar infartos mltiples o infartos nicos con
una ubicacin estratgica, as como cambios en la
sustancia blanca subcortical.
En esencia, el diagnstico de demencia vascular
debe basarse en los siguientes postulados:
a) Presencia de demencia
b) Presencia de enfermedad cerebrovascular
c) a) y b) deben estar relacionados
La enfermedad por cuerpos de Lewy difusa es
una causa frecuente de demencia, y su diagnsti-
co se basa en los siguientes elementos:
Deterioro cognitivo similar al de la enfermedad
de Alzheimer.
Sntomas psiquitricos, especialmente aluci-
naciones e interpretaciones delirantes de la
realidad.
Curso uctuante del deterioro cognitivo y de
los sntomas psiquitricos.
Susceptibilidad para desarrollar un sndrome
neurolptico maligno con el uso de antagonis-
tas dopaminrgicos.
Signos extrapiramidales (parkinsonismo) y de-
terioro precoz de la marcha.
No mejora del parkinsonismo con la levodopa.
Pruebas complementarias en la
demencia
Hemograma.
Glucosa srica, nitrgeno ureico, creatinina
srica.
Examen general de orina.
Electrolitos sricos.
Serologa (les, sida). No se recomiendan como
rutina, pero se justican si el cuadro clnico es
sugestivo o la presentacin del sndrome demen-
cial es atpico.
143
 Radiografa de trax.
Electrocardiograma.
Determinacin de B12 y folato.
Determinacin de hormonas tiroideas.
Indicaciones para la realizacin de estudios de
neuroimagen (tomografa axial computarizada
[TAC] o resonancia magntica nuclear:
Sujeto menor de 60 aos.
Tratamiento anticoagulante.
Trauma crneo-enceflico reciente.
Antecedente de cncer.
Sntomas o signos neurolgicos focales.
Deterioro cognitivo acelerado.
Triada de Adams (demencia-incontinencia-tras-
tornos de la marcha).
Marcha atxica.
Tratamiento del trastorno cognitivo
El dcit colinrgico parece ser el trastorno neu-
roqumico ms relacionado con la afectacin de
la memoria, especialmente en la enfermedad de
Alzheimer. Esto ha conducido al empleo de ago-
nistas colinrgicos, entre los que se destacan
donepezilo, rivastigmina y galantamina, que incre-
mentan la disponibilidad de la acetilcolina al inhibir
su degradacin por la acetilcolinestarasa.
Dosis de inhibidores de la colinesterasa para el tra-
tamiento de la enfermedad de Alzheimer:
Donepezilo: 5-10 mg da
Rivastigmina: 6-12 mg da
Galantamina: 8-24 mg da
Antagonistas parciales del glutamato:
Memantina: 10-20 mg da

Tratamiento de las alteraciones

4. BASES PARA EL MANEJO conductuales
Intervenciones especcas
La depresin debe tratarse con antidepresivos
Cuando la causa del trastorno cognoscitivo tiene que no tengan efecto anticolinrgico, por tanto, se
un tratamiento especco, este se debe comen- debe evitar el empleo de tricclicos y usar preferi-
zar lo antes posible, ya que cuando la curacin es blemente bloqueadores selectivos de la recapta-
tarda, el paciente queda con un deterioro neuro- cin de serotonina como sertralina, citalopram o
lgico permanente. Lamentablemente, un grupo escitalopram.
importante de enfermedades, como la enferme- Para el tratamiento de la agitacin psicomotora y
dad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos de los trastornos del sueo, ver gua de delirium.
de Lewy difusa, carecen hasta el momento de
tratamiento especco (cuadro 3).
Rehabilitacin
CUADRO 3. Tratamiento de la causa del trastorno Los pacientes con trastornos ligeros o mode-
cognitivo rados de la memoria se pueden beneciar con
programas diseados para establecer rutinas
Causa Tratamiento compensatorias que le permitan superar sus
Antiagregantes, trastornos en la vida cotidiana. Este entrenamien-
Vascular to cognitivo y de rehabilitacin de la memoria se
anticoagulantes
basa en la identicacin de los dcits funcio-
Control de factores de riesgo nales especcos y la intervencin mediante di-
Hidrocefalia normotensa Derivacin de LCR versas estrategias, como por ejemplo, el empleo
de un libro de memoria, que es una coleccin
Hematoma subdural Evacuacin quirrgica de oraciones simples y dibujos que dan pistas a
la persona, con nombres y otros hechos que le
Alcoholismo Supresin facilitan la conversacin. La estimulacin social,
Encefalopatas los ejercicios y los programas para mantener o
Correccin del trastorno reforzar hbitos de alimentacin e higiene tam-
metablicas
Encefalopatas por bin son importantes.
Supresin de las drogas El proveedor primario de salud est particular-
drogas
mente bien capacitado para reconocer los indi-
Antimicrobiano cios precoces de deterioro cognoscitivo en pa-
Infecciones del SNC
especco cientes de edad (cuadro 4). Una vez concluido

144
CUADRO 4. El rol del proveedor primario de salud en disciplinario que incluye a la familia en el proce-
el cuidado del enfermo con demencia so diagnstico y de tratamiento.

En etapas tempranas En etapas avanzadas Prevencin

Conducir al cuidador La deteccin precoz del trastorno cognitivo es
Discutir el diagnstico primario a estimular importante, ya que si la causa es tratable, se
con el paciente y con sus las capacidades puede detener la progresin y evitar que el pa-
cuidadores. remanentes de la ciente quede con una incapacidad importante.
persona. La prevencin secundaria se basa en el diag-
nstico precoz; un adulto mayor que se sos-
Eliminar cualquier medicacin Supervisar y pecha tiene un trastorno cognitivo, debe ser
que pueda interferir con la tratar los sntomas examinado cuidadosamente por un profesio-
cognicin. neuropsiquitricos. nal capacitado.
De acuerdo con la causa del deterioro de la
Proponer opciones memoria se pueden establecer algunas pau-
Informar al paciente acerca
de apoyo para el tas generales de prevencin primaria. As,
de las implicaciones legales
cuidador (centros de el control de los factores de riesgo vascular
de la afeccin.
da, grupos de apoyo). puede evitar el desarrollo de una demencia
de este tipo; el buen manejo de los frmacos
Evaluar la capacidad del previene un trastorno de memoria relacionado
Evaluar la salud
paciente para conducir y con ellos, y la precaucin en relacin con los
y el bienestar del
asumir o mantener otras traumatismos craneales es importante para
cuidador primario.
responsabilidades an evitar un hematoma subdural.
vigentes. Se ha sealado que un nivel educativo elevado
y una actividad intelectual intensa se relacio-
Planear y preparar nan con una menor frecuencia de demencia.
Referir al paciente y sus
cuidadosamente Aunque esto no est claramente demostrado,
cuidadores a la Asociacin de
la decisin de estimular que los adultos mayores manten-
Alzheimer local.
institucionalizar.
gan su mente activa pudiera ser una medida
preventiva de utilidad que sin duda aportara
Discutir la pertinencia de la
benecios.
evaluacin gentica de los
familiares.
Atencin a los cuidadores
Dar tratamiento sintomtico26
para el dcit cognoscitivo. Lamentablemente, en muchos pacientes el
trastorno cognitivo no es reversible y requieren
Preparar con el paciente las cuidados crnicos que permitan su alimentacin
directrices anticipadas con e higiene, eviten accidentes y controlen su con-
respecto a lo que habr de ducta. Si adems el cuidador lo estimula a reali-
ser su cuidado terminal. zar actividades fsicas, sociales y entrenamien-
to cognitivo, el paciente podr enfrentar mejor
su situacin. Esto puede ser difcil de lograr, ya
el proceso de diagnstico y establecida la pre- que habitualmente los familiares o personas que
sencia de demencia, se deben establecer varias cuidan al paciente no estn preparados para una
medidas para asegurar el bienestar del paciente: funcin tan compleja y prolongada.
Los cuidadores abandonan con frecuencia sus
necesidades personales de salud y distraccin,
Intervenciones genricas
y es frecuente que por estas razones mueran
El abordaje del paciente con una posible demencia incluso antes que el enfermo.
o deterioro cognitivo requiere de un equipo multi- Por otro lado, a veces adoptan posturas negli-

26. El tratamiento sintomtico incluye el uso de recordatorios visuales como rtulos, libretas de bolsillo con informacin vital, etctera.

145
 gentes e incluso agresivas y violentas, lo que
tiene consecuencias negativas en relacin al
derecho de las personas mayores a su integri-
dad personal y su derecho a la salud. 27
Muchos de estos pacientes son enviados a institu-
ciones para el cuidado de enfermos crnicos, sin
embargo, puede ser ms til y econmico disponer
de centros de atencin diurna que brinden cuida-
dos cotidianos donde un grupo de profesionales
estimule la realizacin de actividades mentales y f-
sicas. Esto puede permitir al cuidador trabajar y rea-
lizar alguna actividad independiente, aliviando sus
tensiones y mejorando su actitud ante el cuidado
del enfermo. En relacin a las implicaciones legales
de la demencia en etapas tempranas es importante
hacer todo lo posible para que la capacidad legal
de estas personas sea revisada peridicamente, tal
como lo establece la Convencin Internacional de
los Derechos de las Personas con Discapacidad.28
posible, y por ello se aconseja su referencia al
segundo nivel de atencin.
Cuando se est frente a un enfermo en un
estado avanzado de deterioro, la prioridad es
la atencin de las manifestaciones del padeci-
miento y sus complicaciones; el diagnstico
diferencial queda en segundo trmino.
Si se trata de un enfermo candidato a recibir
tratamiento especco con agentes colinrgi-
cos por sospecha de enfermedad de Alzhei-
mer, conviene que el diagnstico sea conr-
mado por el especialista antes de iniciar el
frmaco.
Si hay sospecha de dao vascular cerebral por
fenmenos emblicos, tambin se requiere la
evaluacin especializada para precisar la even-
tual indicacin de anticoagulacin.
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR

Asegrese siempre de que no se trata de una

5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Cuando se establece el diagnstico de de-
mencia por primera vez conviene que el enfer-
mo sea evaluado de la manera ms completa
depresin simulando una demencia.
El diagnstico de demencia no debe conducir
a una actitud de nihilismo teraputico.
El diagnstico global, el entrenamiento y el
apoyo de los familiares mejoran indiscutible-
mente la calidad de vida de los pacientes.

27. De conformidad con la Observacin General 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los Estados de-
ben llevar a cabo controles peridicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles.
28 Como ejemplo, ver el Artculo 12 de la Convencin de las Naciones Unidas de los Derechos de las Personas con Discapaci-
dad, disponible en: http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf. Tambin consultar el Mdulo de Re-
cursos de la OMS sobre salud mental, legislacin y derechos humanos, disponible en: http://www.who.int/mental_health/
policy/legislation/WHO_Resource_Book_MH_LEG_Spanish.pdf

146
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147
Gua 3
Alteraciones de la movilidad
1. OBJETIVOS
Conocer la prevalencia y el impacto de los tras-
tornos de la movilidad.
Conocer y aplicar la valoracin de las pruebas
levntate y anda (get up and go ) y la de le-
vantarse de la silla, con mtodos como el de
rastreo de las alteraciones de la movilidad.
Reconocer los factores asociados con las al-
teraciones de la movilidad y su diagnstico
diferencial.
Conocer las opciones de manejo y las metas
de tratamiento.
Conocer las complicaciones del reposo prolon-
gado y la malnutricin proteica.
Identicar las indicaciones de referencia a un
segundo nivel de atencin.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
Las alteraciones de la movilidad constituyen una
alteracin en la simetra o en la sincrona del mo-
vimiento corporal, cuya frecuencia aumenta con
la edad y en los pacientes institucionalizados.
La marcha normal requiere la interaccin de ml-
tiples factores, como las funciones musculoes-
TABLA 1. Clasicacin de las alteraciones de la movilidad segn el nivel sensoriomotor afectado
Clasicacin Nivel del compromiso
Alto Cortical
Medio Subcortical
Bajo Perifrico: motor y sensitivo
148
quletica y cognitiva adecuadas; la coordinacin,
que depende de la indemnidad del cerebelo y del
control espinal y el estado anmico preservado.
La alteracin de la movilidad es la dicultad para
realizar en forma segura actividades de la vida dia-
ria, como la transferencia de la cama a la silla, le-
vantarse, caminar, subir escalones y entrar y salir
de vehculos, entre otras.
La frecuencia de los trastornos de la movilidad
aumenta con la edad; aproximadamente 15% de
las personas mayores de 50 aos los presenta;
llega a 36% en los individuos entre 65 y 85 aos;
y a un 54% en los mayores de 85 aos. Esta
situacin causa dependencia progresiva y, nal-
mente, puede provocar inmovilidad parcial o to-
tal. Las personas que no pueden caminar ms de
400 metros tienen un riesgo de mortalidad tres
veces mayor que los que no tienen dicultad, y
los que presentan enlentecimiento de la marcha,
tienen mayor riesgo de cadas. Los trastornos de
la movilidad se asocian con mayor riesgo de ca-
das y depresin.
En la tabla 1 se describe la clasicacin de las al-
teraciones de la movilidad en los adultos mayores.
En la evaluacin del grado de alteracin de la mo-
vilidad tambin se debe considerar a la poblacin
y a la existencia de un compromiso en las activi-
Ejemplos
Marcha temerosa o frontal
Marcha parkinsoniana, cerebelosa o espstica
Artropata, miopata neuropata, ataxia visual,
vestibular
dades de la vida diaria (AVD); as como el ejerci- TABLA 2. Factores asociados con la alteracin
cio de los derechos humanos bsicos tales como de la movilidad
la libertad de movimiento, el derecho a votar, el
derecho a vivir en la comunidad y el derecho a Sensoriales
la habilitacin y rehabilitacin. 29 Con respecto a - Trastornos de la visin
la poblacin, se debe tener en cuenta si el adul- - Trastornos de la audicin
to mayor est institucionalizado o si vive en la - Disfuncin vestibular
comunidad; si vive en la comunidad, la imposi- Alteraciones del sistema nervioso central
bilidad de realizar las tareas del hogar y requerir - Enfermedad vascular
ayuda externa puede considerarse como una al- - Enfermedades neurodegenerativas
teracin grave; esta misma alteracin, no obstan-
Alteraciones del sistema musculoesqueltico
te, podra ser considerada como leve a moderada
- Debilidad muscular
en un adulto mayor que vive en una residencia de
- Enfermedad articular
cuidados prolongados. - Alteraciones de los pies
- Alteraciones de la columna
Clnica Otros
Con frecuencia, la inmovilidad no se reconoce - Hipotensin ortosttica
como un problema en s mismo y suele mani- - Depresin
festarse cuando se realiza una visita domiciliaria - Medicacin
por otras causas, que generalmente se deben - Enfermedad aguda
a complicaciones de la propia inmovilidad. Por - Factores ambientales
lo tanto, es necesaria una evaluacin dirigida de
esta alteracin en los controles peridicos de sa-
lud al menos una vez al ao, con el objetivo de 3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
detectar los estadios iniciales del problema.
Rastreo
Factores asociados
Para la deteccin de las alteraciones de la movili-
El 45% de las alteraciones de la movilidad y la dad se debe observar, en primer lugar, la movilidad
marcha son consecuencia de alteraciones mus- y la marcha del paciente al ingresar a la sala de
culoesquelticas. Adems, existen otros factores atencin, el tipo de marcha, la velocidad, el equili-
que deben evaluarse en forma dirigida (tabla 2), y brio, la presencia de movimientos anormales y de
los casos que sean reversibles deben tratarse de bradiquinesia.
manera adecuada. En los pacientes que no muestran alteraciones

29 Ver artculo 26 de la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, disponible en: http://www.un.org/
esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf

149
evidentes se recomienda realizar las pruebas le-
vntate y anda o get up and go; sentarse y pa-
rarse cinco veces de una silla; y la medicin de
la velocidad de la marcha (en m/seg) al menos
una vez al ao. Estas pruebas permiten evaluar
la movilidad funcional, la fuerza y la estabilidad.
Abordaje del problema
Los trastornos de la movilidad suelen ser multifac-
toriales, por lo que siempre se debe realizar una
valoracin integral del adulto mayor, considerando
los antecedentes patolgicos, las comorbilidades
y el consumo de frmacos.
La anamnesis y los hallazgos en el examen fsico
orientarn las causas de la inmovilidad (tabla 3).
No existe evidencia que permita determinar cu-
les son los estudios de laboratorio y de imgenes
que se deben realizar a los pacientes con alteracio-
nes de la marcha, pero es recomendable solicitar
un hemograma completo, un perl bioqumico y
pruebas de funcin tiroidea (TSH). De ser posible,
puede ser til la medicin de la concentracin plas-
mtica de las vitaminas B12 y D, y la realizacin de
una VDRL.
La solicitud de otros estudios se determinar en
funcin de los antecedentes y los hallazgos en el
examen fsico.

TABLA 3. Anamnesis y examen fsico en pacientes con trastornos de la movilidad

Interrogatorio
Cadas
- Nmero de cadas en el ltimo ao.
- Circunstancias en que se produjeron.
- Lesiones producidas.
Comorbilidades
- Infecciones agudas.
- Enfermedad vascular: coronaria, cerebral o perifrica.
- Enfermedad osteoarticular inamatoria.
- Incontinencia urinaria.
- Enfermedades crnicas descompensadas: diabetes, enfermedades cardiopulmonares, insuciencia renal o
heptica.
- Alteraciones sensoriales: visuales, auditivas, vestibulares y trastornos de la sensibilidad perifrica.
- Sntomas neuropsiquitricos: trastornos del sueo, depresin, ansiedad, quejas de memoria, miedo a la
cada.
Tratamiento farmacolgico:
- Tipo y nmero de frmacos que recibe (benzodiazepinas, hipnticos, antidepresivos, diurticos,
antihipertensivos, etc.)
Antecedentes de internaciones o periodos prolongados de inmovilizacin
Aspecto social y funcional
- Evaluar si vive solo o acompaado.
- Caractersticas del hogar: escaleras, tipo de piso, desniveles, iluminacin, etc.
- Uso de asistentes de la marcha.
- Nivel funcional en las dos semanas anteriores, medido por las AVD y las actividades de la vida diaria
instrumental (AVDI).
Examen fsico
- Presin arterial: sentado y de pie (descartar hipotensin ortosttica).
- Examen musculoesqueltico: se deben evaluar el cuello, la columna y las extremidades en busca de dolor,
deformidades y rango de movilidad.
- Examen neurolgico: fuerza y tono muscular, reejos. Sensibilidad supercial y profunda (descartar dcit
propioceptivo mediante la evaluacin de la parestesia).
- Evaluacin de las caractersticas de la marcha: el paciente debe ser evaluado de frente y de perl para
identicar dicultades en la iniciacin, asimetras, alteracin de la base de sustentacin (ms amplia que lo
normal), el ritmo, las caractersticas de los pasos (arrastrados, cortos, elevacin disminuida) y la velocidad.

150
4. BASES PARA EL MANEJO
Los objetivos del tratamiento deben ser realistas e
individualizarse para cada paciente. Es fundamen-
tal disminuir la morbimortalidad de esta poblacin
con la reduccin del riesgo de cadas, fracturas y
el retraso de la institucionalizacin, y conservar la
TABLA 4. Factores asociados con alteraciones de la movilidad y la marcha, y posibles intervenciones en el
adulto mayor.
Factores asociados y su contribucin en la alteracin
de la movilidad
Alteraciones sensoriales
Visin
Fallas en el reconocimiento ambiental.
Audicin
Desorientacin espacial, marcha inestable.
Disfuncin vestibular
Desorientacin espacial, falta de jacin visual y Mdica: evitar ototxicos.
marcha inestable especialmente al cambiar de posicin. Rehabilitacin vestibular.
Sistema nervioso central
Enfermedad vascular
Dcit motor, alteracin de marcha y equilibrio.
Enfermedades neurodegenerativas
Parkinsonismo: rigidez, temblor, enlentecimiento motor.
Demencia y deterioro cognitivo:alteraciones
cognitivas y funcionales, motoras y en la resolucin de
problemas.
Alteraciones musculoesquelticas
Debilidad muscular
Extremidades superiores o inferiores.
Alteraciones posturales.
Enfermedad articular.
Alteracin postular y estabilidad.
-Alteraciones de los pies
Dcit propioceptivo, alteracin postural, alteracin
de la marcha.
-Alteraciones de la columna
Mala estabilidad del dorso
Hipotensin ortosttica
Alteracin de la irrigacin cerebral que causa fatiga,
debilidad, inestabilidad y sncope.
Depresin
Alteraciones de la concentracin.
independencia funcional. En primer lugar, se deben
tratar las enfermedades concomitantes y los facto-
res reversibles asociados con las alteraciones de la
movilidad (tabla 4).
En segunda instancia, debe prescribirse un rgimen
de ejercicios regulares que incluyan movimientos
aerbicos, de elongacin, fuerza y equilibrio.
Intervenciones recomendadas
Mdica: corregir refraccin y cataratas.
Ambiental: iluminacin, seguridad.
Mdica: remocin del cerumen, evaluacin
otorrinolgica para audfonos. Rehabilitacin del
dcit auditivo.
Mdica: diagnstico y tratamiento de las
enfermedades, deteccin de sarcopenia,
osteoporosis y evaluacin nutricional.
Rehabilitacin: reentrenamiento de marcha y del
equilibrio, Tai-Chi, ejercicios de fortalecimiento
muscular, uso de asistentes de la marcha, educacin
para el cuidado de los pies, uso de calzado adecuado.
Ambiental: seguridad ambiental, adaptacin.
Mdica: minimizar el uso de frmacos de accin
central.
Rehabilitacin: ejercicios y mantener marcha.
Ambiental: seguridad ambiental.
Mdica: diagnstico y tratamiento de las
enfermedades, deteccin de sarcopenia,
osteoporosis y evaluacin nutricional.
Rehabilitacin: reentrenamiento de marcha y del
equilibrio, Tai-Chi, ejercicios de fortalecimiento
muscular, uso de asistentes de la marcha, educacin
para el cuidado de los pies, uso de calzado
adecuado.
Ambiental: seguridad ambiental, adaptacin.
Mdica: diagnstico y tratamiento especco,
modicar frmacos, hidratacin adecuada, evaluar
la restriccin de sal.
Rehabilitacin: reacondicionar los dcits.
Ambiente: elevar la cabeza en la cama.
Seleccionar el antidepresivo con menor vida media,
accin anticolinrgica y efectos adversos.
151
Frmacos Evaluar el consumo de sedantes, antidepresivos y
otros frmacos que pueden afectar el equilibrio
(nmero y dosis). Realizar cambios de frmacos y
dosis.
Factores ambientales Evaluar aspectos de seguridad del hogar.
Establecer adaptaciones.
Otros Mdica: diagnstico y tratamiento de la enfermedad
-Enfermedad aguda especca. Comenzar nuevos frmacos con dosis
Cambios de frmacos, disminucin transitoria del ajustadas y aumentarlas lentamente.
alerta, fatiga, hipotensin postural. Ambiental: aumentar la vigilancia durante la
Cambio de actividad enfermedad y el uso de nuevos frmacos.
Aumenta la oportunidad de caer
Evaluar aspectos de seguridad del hogar
Establecer adaptaciones

TABLA 5. Tratamiento de las complicaciones por inmovilidad

lceras por decbito (presin): cambio de posicin frecuente, lubricacin de la piel, cuidado de los puntos
de apoyo.
Deshidratacin: aportar lquidos de acuerdo con la situacin del paciente.
Contracturas: movilizacin articular y cambios de posicin frecuentes.
Estreimiento: lquidos y laxantes.
Trombosis y embolia: movilizacin activa y pasiva.
Incontinencia y retencin urinaria: cartilla de miccin, vigilancia de diuresis.
Insuciencia respiratoria e infeccin: cambios de posicin, sentar en silln o cama.
Hipotensin ortosttica: sentar en el da, hidratacin adecuada.
Depresin y deprivacin sensorial y social: mantener estimulacin afectiva, sensorial y apoyo social.
Motivar y apoyar psicolgicamente al paciente, la familia y los cuidadores.

Uso de medios de seguridad (barandales, aga-

Objetivos de la rehabilitacin
Terapia fsica
Aliviar el dolor.
Mantener y mejorar el rango de los arcos de
movimiento.
Mejorar la fuerza.
Mejorar la coordinacin.
Mejorar la marcha y el equilibrio.
Valorar la necesidad de asistentes de la marcha
y ensear su uso (bastn sencillo, de cuatro
puntos de apoyo, andador, silla de ruedas, etc.).
rraderas, elevacin de los excusados, sillas para
baarse, etc.) (Ver mdulo de rehabilitacin).
Manejo del paciente postrado
Una vez que se ha establecido la inmovilidad,
deben prevenirse sus complicaciones (tabla 5),
establecer los cuidados del n de la vida y de -
nir las directrices avanzadas con el paciente o su
familia.

Terapia ocupacional 5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL

Reestablecer la independencia.
Evaluar y mejorar la funcin sensorial.
Evaluar y mejorar la percepcin motora.
Otras intervenciones
Visita domiciliaria para evaluar el ambiente y
recomendar adaptaciones de acuerdo con los
problemas y los requerimientos del paciente.
NIVEL SUPERIOR
Los pacientes en los que no se identiquen al-
teraciones musculoesquelticas u otros factores
que expliquen el compromiso de la movilidad, y
los que presentan trastornos neurolgicos y del
movimiento de inicio reciente o de presentacin
aguda, deben ser derivados al especialista.

152
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
En los adultos mayores, la movilidad es uno de
los principales determinantes de autonoma para
la realizacin de las actividades de la vida diaria,
y su alteracin se asocia con un mayor riesgo de
dependencia, depresin, cadas, fracturas, insti-
tucionalizacin y muerte.
La alteracin de la movilidad debe prevenirse con
planes de ejercicio aerbico regular y de fuerza y
equilibrio, destinados a toda la poblacin de adul-
tos mayores. Adems, debe detectarse y tratar-
se precozmente para mantener la funcionalidad,
el desarrollo de la vida social y el bienestar psico-
lgico. Cuando las alteraciones son irreversibles,
debe indicarse rehabilitacin y adaptar el ambien-
te a las necesidades del paciente.

ALGORITMO

Alteracin de la movilidad S
o de la marcha. Levntate y anda
mayor a 14 segundos
S No

Evolucin de factores asociados Plan de ejercicios

preventivos

Ausencia de factores Factores reversibles Factores irreversibles

asociados

Derivacin al especialista Tratamiento Rehabilitacin de la marcha

y reevaluacin
Cambios para adecuar el ambiente
a las necesidades del paciente

7. BIBLIOGRAFA
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153
Gua 4
Anorexia
1. OBJETIVOS
Identicar la anorexia como un sntoma ines-
pecco que requiere evaluacin cuidadosa y
oportuna.
Reconocer las causas de la anorexia y aportar
instrumentos para su diagnstico en los adul-
tos mayores.
Identicar las estrategias para su abordaje te-
raputico.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
La anorexia se dene como falta de apetito, que
se convierte en un rechazo selectivo o total a la ali-
mentacin. Para su evaluacin correcta es necesa-
rio analizar el entorno del paciente, determinar las
circunstancias en las que se present el problema,
la personalidad premrbida y los antecedentes ge-
nerales del sujeto.
Es muy importante considerar cuidadosamente la
posible causalidad psicosocial motivada por pro-
blemas entre el paciente y su entorno, donde la
anorexia puede ser la manifestacin de un esta-
do depresivo o un elemento para la manipulacin
de las personas que lo rodean; una evidencia de
aislamiento, una forma de protesta, prdida de en-
tusiasmo por la vida o un caso de suicidio pasivo.
Tambin debe considerarse la anorexia asociada
con el envejecimiento, en donde se observa una
disminucin siolgica de la ingesta como res-
puesta a la disminucin del metabolismo basal y
de la actividad fsica, cuyo origen es multicausal
y se asocia con la alteracin de los mecanismos
centrales y perifricos del control de la saciedad
y el hambre. Asimismo, se observa una disminu-
cin del componente hedonista de la alimentacin
(alteracin del gusto y el olfato) y saciedad precoz,
154
atribuibles a la disminucin de la relajacin del fun-
dus gstrico, que produce un llenado rpido antral
y un retardo en su vaciamiento, que estimulan se-
ales anorexgenas. Esta entidad aumenta el ries-
go de malnutricin proteica.
Formas de presentacin
El rechazo a la alimentacin se presenta bajo dos
formas (grco 1):
Rechazo activo. El sujeto invoca diferentes ra-
zones para no alimentarse, como inapetencia,
mala calidad o exceso de los alimentos, entre
otros. Esto se puede acompaar de una actitud
de agresividad hacia los miembros del entorno
y eventualmente asociarse con un estado de
agitacin.
Rechazo pasivo. El paciente est astnico, ap-
tico, no se opone expresamente a la alimenta-
cin y deglute con dicultad.
En ambos casos el individuo maniesta una alte-
racin del comportamiento que exige una inter-
vencin diagnstica oportuna y una teraputica
ptima.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
Factores de riesgo
Algunas causas que favorecen la anorexia son:
Enfermedades subyacentes, como cncer,
insuciencia cardiaca, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica o factores sociales como
un entorno social deprimido.
Efectos colaterales de medicamentos (tabla 1).
GRFICO 1. Formas de presentacin de la anorexia.

Alteracin de los
mecanismos de
control para la
saciedad y el
hambre.

Disminucin Enfermedades
del sabor clnicas, frmacos,
y olfato depresin

ANOREXIA

Disminucin Problemas sociales

de la (econmicos y
actividad aislamiento)
fsica

Depresin, descuido de s mismo y deterioro Los adultos mayores tardan ms en ingerir

cognitivo.
Vivir solo se asocia en general con un rgimen
alimentario ms deciente.
Los problemas odontolgicos alteran la elec-
cin de los alimentos.
Los trastornos sensoriales, como la disminu-
cin de la visin, el olfato y el gusto pueden
afectar el apetito.
los alimentos y es muy posible que no fina-
licen una comida al mismo tiempo que los
dems.
Ignorancia acerca del rgimen alimentario
adecuado o falta de aptitudes para la prepara-
cin de las comidas.
Regmenes alimentarios especiales inapro-
piados.

155
TABLA 1. Frmacos anorexgenos se debe a tres grandes factores: a) el envejecimien-
Cardiovasculares: to causa un deterioro poco conocido de la siolo-
digoxina ga orofarngea, con alteracin de diversos reejos
amiodarona orofarngeos; b) la prevalencia de las enfermedades
procainamida neurolgicas y neurodegenerativas (Parkinson, Al-
quinina zheimer) es muy elevada en los ancianos, y la dis-
espironolactona fagia es una manifestacin frecuente de estas en-
Gastrointestinales: fermedades; y c) las alteraciones de apertura del
cimetidina esfnter superior (barra del cricofarngeo, acalasia
interferon del cricofarngeo) y el divertculo de Zenker, que son
Psicofrmacos: ms prevalentes en pacientes ancianos.
fenotiazinas
butirofenonas
litio Evaluacin
amitriptilina
impipramina Luego de considerar las circunstancias menciona-
uoxetina das debe realizarse una evaluacin general com-
Antiinfecciosos: pleta y de la deglucin (tabla 2) para descartar una
mayora de los antibiticos causa orgnica (tabla 3).
griseofulvina Las pruebas de rastreo son tiles para detectar mal-
Suplementos nutricionales: nutricin en un paciente con anorexia. Una prueba
sulfato ferroso
rpida para utilizar en el consultorio es el SCALES:
sales de potasio
Sadness (depresin).
vitamina D en exceso
Colesterol menor de 160 mg/dl.
Antineoplsicos:
la mayora Albmina menor a 4g/dl.
Antirreumticos: Loss of weight (prdida de peso).
antiinamatorios no esteroides Eating problems (problemas en la alimenta-
colchicina cin fsicos o cognitivos).
penicilamina Shopping problems (problemas para el ac-
Respiratorios: ceso a los alimentos).
teolina En caso de evidenciarse un factor etiolgico es im-
portante ser prudentes antes de establecer la rela-
Discapacidades fsicas que impiden la compra cin causal, pues los motivos suelen ser mltiples
o preparacin de los alimentos. y sus interacciones complejas.
Trastornos del aparato digestivo. En la prctica, debe evaluarse sistemticamente la
Problemas de salud que afecten el estado presencia de deshidratacin, xerostoma, hiperter-
general. mia, impactacin fecal, enfermedad cido-pptica
o reujo gastroesofgico y alteraciones metabli-
cas y del equilibrio hidroelectroltico.
Disfagia
Una vez descartado todo lo anterior y an en pre-
La disfagia del anciano puede producirse por una sencia de causas posibles que se juzgaran insu -
amplia variedad de alteraciones estructurales que cientes para explicar el cuadro, debe considerarse
afectan la anatoma de la orofaringe durante la de- un estado depresivo.
glucin, o que obstaculizan el paso del bolo, o ms
frecuentemente por alteraciones funcionales que
alteran la propulsin del bolo o enlentezcan la ve- 4. BASES PARA EL MANEJO
locidad de diferentes reejos orofarngeos impres-
cindibles para la deglucin. Entre las anormalida-
Intervenciones especcas
des estructurales ms frecuentes se incluyen los
tumores esofgicos y del rea otorrinolaringolgica El tratamiento sintomtico de la anorexia debe im-
(ORL), ostetos cervicales y las estenosis esofgi- plementarse sin dilacin de acuerdo con el siguien-
cas (frecuentemente posquirrgicas). Por otro lado, te rbol de decisiones:
la siopatologa de la disfagia funcional del anciano El abordaje teraputico depender fundamentalmen-

156
TABLA 2. Evaluacin de la deglucin TABLA 3. Evaluacin del paciente con anorexia
Prueba de deglucin (Smithard) Interrogatorio (del paciente y su entorno)
No aplicar la prueba si el paciente se encuentra Inicio
inconsciente, somnoliento, no abre los ojos con Progresivo, insidioso, con disminucin
rapidez, est sedado o tiene colocada una sonda perceptible de la ingesta
nasogstrica. Sbito, despus de un evento especco que
El paciente debe sentarse en ngulo recto (realizar conviene identicar y precisar
la prueba tres veces dando de beber 30 ml cada Contexto psicolgico reciente
vez). Colocar los dedos en la lnea media y sobre la Modicaciones importantes del estilo de vida
laringe para sentir la deglucin, despus vericar los Cambio de domicilio
siguientes signos: Hospitalizacin o institucionalizacin
Prdidas recientes
1. Observar: Cambios signicativos en el modo de alimentacin
Ausencia de deglucin No / S En particular regmenes demasiado restrictivos o
Tos / Tos tarda No / S estrictos
Voz hmeda a los dos Diagnstico reciente de nuevas patologas
(2) minutos despus de deglutir No / S Afecciones febriles agudas
Ciruga o trauma
S a cualquier signo:
Estado ansioso o depresivo
vigilancia
Inmovilidad y aislamiento
sonda oral
Conducta mental previa al evento
referir al especialista
Trastornos del carcter
2. Si no se detectaron alteraciones: Demencia
Darle de tomar tres vasos con 30 ml de agua cada vez. Episodios de delirio
Evaluar: Factores predisponentes
Ausencia de deglucin No / S Enfermedad cido-pptica
Tos / tos tarda No / S Reujo gastroesofgico
Voz hmeda dos Estreimiento crnico
(2) minutos despus de deglutir No / S Xerostoma
Efectos secundarios de frmacos
S a cualquier signo: Litiasis vesicular
vigilancia Gustos y preferencias alimentarias
sonda oral Cambios en el peso (peso inicial y peso ms
referir al especialista reciente)
Examen clnico
Signos de carencia de vitaminas
te de la causa. El uso de frmacos con efecto esti- Indicadores de desnutricin
mulante del apetito es an motivo de controversia, Estado de hidratacin
y el efecto de los corticoides ampliamente difundido Deterioro del estado dental
carece de evidencia clnica. Es importante destacar Xerostoma
que la base del tratamiento reside en la identica- Estudios complementarios
cin de los factores causales y su correccin. Identicar alteraciones del laboratorio:
En el caso del paciente terminal, cabe destacar que electrolitos sricos, creatinina, glucemia y
la anorexia es parte del cuadro clnico y por lo ge- hemograma.
neral no necesita tratamiento. Tampoco llega a ser En caso de identicar trastornos digestivos
necesaria la colocacin de sondas de alimentacin. se recomienda la derivacin para realizar
broscopa gstrica para el diagnstico de
lceras o tumores.
Intervenciones genricas Otros exmenes habrn de indicarse en funcin
Modicacin de la dieta: fraccionamiento en del contexto clnico.
pequeas cantidades, mejorar el sabor y la
apariencia de los platos, controlar el contenido
nutricional.

157
GRFICO 2. Abordaje clnico de la anorexia.

Formas de presentacin

Forma activa Forma pasiva

Anlisis del entorno

Modo de inicio Contexto reciente

Enfermedad aguda Modicacin del estilo de vida

Antecedentes personales

Psicopatologa Deterioro cerebral Frmacos

Examen clnico

Evaluacin del impacto Bsqueda de una causa

Bucodental Digestiva General

Ejercicio fsico. 5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL

Considerar los hbitos de alimentacin y ase-
gurarse de que el paciente se tome por lo me-
nos 30 minutos para comer en un entorno so-
cial agradable.
Suplementos calricos orales lquidos: de-
ben ser administrados entre las comidas por
lo menos 90 minutos antes de la prxima in-
gesta para evitar saciedad (500 kcal en dos
tomas).
Dichos elementos han de tomarse en considera-
cin para la bsqueda de una oportunidad que per-
mita restablecer la ingesta. Para el seguimiento,
es indispensable la cuanticacin cotidiana de la
ingesta y la medicin peridica (por lo menos se-
manal) del peso.
Atencin a los cuidadores
La participacin de la familia es indispensable para
corregir la anorexia, que con frecuencia mejorar
al intensicar la interaccin social y las muestras
de afecto.
NIVEL SUPERIOR
La anorexia cuya causa no puede ser identicada
luego de la evaluacin propuesta; la que se acom-
paa de prdida de peso no intencional mayor a
5% del peso corporal en el lapso de un mes; y la
que ocurre en una persona que no tiene un en-
torno que pueda apoyarle, es indicacin para la
referencia al segundo nivel de atencin.
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
La naturaleza insidiosa de la anorexia puede
hacer que el cuidador primario no se inquiete
hasta que se han establecido las consecuen-
cias nutricionales o la deshidratacin.
Debe intervenirse precozmente y de manera
especca.
La anorexia es parte habitual del estado termi-
nal y no necesariamente ha de ser tratada en
tal circunstancia.

158
GRFICO 3. Arbol de decisiones

Rechazo a la alimentacin

Complemento oral

Si es insuciente o imposible:

Patologa transitoria

Nutricin enteral de complemento

Patologa grave

Remisin a un mayor nivel de resolucin

Trastornos de deglucin A largo plazo

gastrostoma

Nutricin enteral por SNG

7. BIBLIOGRAFA

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159
Gua 5
Cadas
1. OBJETIVOS
Reconocer los factores relacionados con la
edad que causan trastornos del equilibrio
Identicar los factores clnicos relacionados
con las cadas.
Describir la evaluacin clnica del adulto mayor
que presenta cadas.
Desarrollar una estrategia de manejo y tra-
tamiento para el adulto mayor que presenta
cadas.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
La cada es el pasaje involuntario a un nivel infe-
rior al que se encontraba el sujeto, y que suele ser
repentina, involuntaria, impredecible y puede ser
conrmada por el paciente o un testigo.
Su importancia radica en que:
es uno de los grandes sndromes geritricos.
es un indicador de fragilidad.
es un accidente frecuente y puede ser grave.
los accidentes son la quinta causa de muerte
en los adultos mayores, y 70% de ellos son
cadas.
30% de los adultos mayores que vive en la co-
munidad se cae una vez al ao.
las cadas son ms frecuentes en mujeres.
el riesgo de cadas aumenta en proporcin con
la edad.
ms de la mitad de las cadas ocasionan lesio-
nes y, en aproximadamente una de cada diez,
las lesiones son graves (fracturas, luxaciones,
etc.) y pueden causar complicaciones impor-
tantes, como inmovilidad prolongada.
las cadas son la principal causa de fractura de
cadera en los mayores.
160
las fracturas se producen en una de cada diez
cadas, y un tercio de ellas comprometen el
fmur.
las fracturas se asocian con una disminucin
grave de la capacidad funcional por falta de re-
habilitacin o iatrogenia.
Adems de las consecuencias fsicas de las ca-
das como el traumatismo inmediato las heridas,
contusiones, hematomas, fracturas y la disminu-
cin de la movilidad, tienen importantes conse-
cuencias psicolgicas y sociales talescomo:
depresin o miedo a una nueva cada.
cambios del comportamiento y actitudes que
se pueden observar en los individuos que pre-
sentaron una cada, en los cuidadores y en su
entorno familiar, que llevan a la limitacin de la
actividad fsica y social.
consecuencias econmicas, ya que cuando el
paciente debe ser hospitalizado o instituciona-
lizado, los costos y la dependencia aumentan.
Clasicacin
En la tabla 1 se describe la clasicacin de las cadas.
Esta clasicacin es importante ya que determi-
na acciones a tomar con relacin al paciente y su
familia, como la imposibilidad de que contine vi-
viendo solo.
Clnica
Dado que es un problema que el paciente o la fa-
milia no reeren de manera espontnea, es impor-
tante que el mdico interrogue en forma directa.
Cuando el paciente, la familia o los cuidadores se
reeren a ello en la consulta, suelen describirlo
como accidente, desmayos, prdidas repentinas
del estado de conciencia, o prdida sbita de la
TABLA 1. Clasicacin de las cadas
Cada accidental: se produce por una causa ajena
al adulto mayor sano (por ejemplo, tropiezo) y no
vuelve a repetirse.
Cadas reiteradas: expresa la persistencia de
factores predisponentes, como enfermedades
crnicas mltiples, frmacos, alteraciones
sensoriales, etc.
Cada prolongada:aquella en la que el adulto
mayor permanece en el suelo por ms de 15
20 minutos por incapacidad para levantarse
sin ayuda. Los adultos con mayor prevalencia
de cadas prolongadas son los mayores de 80
aos; los que tienen debilidad en los miembros;
dicultad para realizar actividades cotidianas; y
los que toman medicacin sedante. La estancia
prolongada en el suelo puede provocar lesiones,
como escaras por decbito, hipotermia e
infecciones secundarias.
fuerza en las piernas. Muchos pacientes ocultan
las cadas para evitar que el mdico los limite en
sus actividades cotidianas o por otros motivos.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para las cadas son:
Debilidad de los miembros inferiores que se
maniesta, por ejemplo, como dicultad para
levantarse de la silla.
Existencia de barreras arquitectnicas, am-
bientales y personales del paciente.
Actividades de riesgo.
Edad mayor de 75 aos.
Sexo femenino.
Problemas visuales.
Frmacos (medicacin antihipertensiva y psi-
cofrmacos).
Enfermedades crnicas: neurolgicas, osteoar-
ticulares, musculares, incontinencia de orina y
trastornos del sueo.
Inmovilidad.
Antecedentes de cadas (aproximadamente
75% de los adultos mayores que tuvieron una
cada, tendrn una nueva cada en los siguien-
tes seis meses).
Utilizacin de asistentes de la marcha.
Resulta habitual que las cadas se produzcan por
la combinacin de varios factores que pueden ser
a)- intrnsecos (relacionados con la persona); b)-
extrnsecos (relacionados con el ambiente); y c)-
situacionales o conductuales, como por ejemplo,
exponerse a situaciones de riesgo al pararse en un
banco inestable.
Evaluacin inicial
Para comenzar, se debe interrogar al paciente en
forma minuciosa acerca de los posibles factores de
riesgo de cadas (por ejemplo, la presencia de fac-
tores extrnsecos orientar a una causa accidental).
En el interrogatorio es fundamental evaluar:
Cundo y cmo sucedi la cada.
El lugar donde se produjo y si hubo testigos.
Esto es importante en los casos de prdida de
conciencia.
Antecedentes de episodios similares. Esto es
especialmente importante en los pacientes
con patologa cardiaca, isquemia cerebral o
trastornos convulsivos.
La presencia de factores extrnsecos e intrnse-
cos que pudieran relacionarse con el episodio
(tabla 2).
161
TABLA 2. Factores extrnsecos e intrnsecos que se
relacionan con las cadas
Factores extrnsecos
- Mobiliario inestable
- Iluminacin inadecuada
- Piso resbaloso
- Pisos desnivelados
- Alfombras o tapetes arrugados
- Escaleras inseguras
- Calzado inadecuado
- Desconocimiento del lugar
- Ir al bao o baarse
Factores intrnsecos
- Inadecuado acondicionamiento fsico
- Enfermedades que alteran la marcha o el equilibrio
(por ejemplo, Parkinson, demencia, depresin,
artritis, etc.)
- Hipotensin postural
- Infeccin, desequilibrio hidroelectroltico
- Trastornos visuales o vestibulares
- Cardiopata
- Neuropata perifrica
- Debilidad de los msculos de la cadera
- Problemas podolgicos
- Frmacos
- Alcohol
Si sucedi luego de ingesta, puesto que los
adultos mayores pueden presentar hipoten-
sin posprandial.
Posterior a la evaluacin inicial se intentar estable-
cer la causa de la cada, para lo cual se valorar si
se produjo una prdida de contacto con el medio.
Esto orienta el diagnstico hacia causas cardiacas
o trastornos convulsivos, sobre todo si hubo incon-
tinencia de esfnteres. Se debe evaluar la presencia
de procesos infecciosos, hemorragia digestiva, vr-
tigo, trastornos cardiacos (como palpitaciones que
pueden sugerir arritmias y alteraciones valvulares,
o sntomas de infarto agudo de miocardio) y snto-
mas neurolgicos focales que puedan indicar enfer-
medad vascular cerebral o trastornos convulsivos.
Tambin, la presencia de alteraciones visuales, in-
adecuado acondicionamiento fsico, enfermedades
msculo esquelticas o neurolgicas, que diculten
la marcha o el equilibrio, como artritis reumatoide,
Parkinson o neuropata, entre otros.
Las alteraciones de los pies, como uas largas y
deformidad de los dedos, entre otras, pueden ser,
as mismo, causa de cadas.
La presencia de mareos al cambiar de posicin
puede ser causada por algunos antihipertensivos,
162
por hipotensin ortosttica o posprandial. Para
ello, hay que preguntar al paciente si la cada se
produjo luego de cambiar de posicin en forma
rpida o al levantarse despus de estar acostado o
sentado, ya que esto se relaciona con la presencia
de hipotensin ortosttica, que se conrma cuan-
do la presin arterial sistlica disminuye ms de
20 mmHg cuando se est acostado y luego de pie.
Si el paciente se marea al mover la cabeza hacia
la izquierda o a la derecha o al rotarla sbitamen-
te, se sospechar de vrtigo, pero si las cadas se
asocian con movimientos extremos laterales de la
cabeza o signos neurolgicos (problemas visua-
les, por ejemplo) se deber descartar insuciencia
vertebro-basilar.
La debilidad sbita de las piernas, una vez des-
cartadas las causas anteriores, podra tratarse de
un ataque de cada (drop attack), que se carac-
teriza por la aparicin brusca de debilidad de las
extremidades inferiores que lleva a la cada y que
no se acompaa de alteraciones del estado de
conciencia.
Siempre se deben evaluar los frmacos que con-
sume el paciente, puesto que muchos pueden
causar hipotensin y predisponer a las cadas,
como los diurticos, beta bloqueantes, antidepre-
sivos, hipnticos, ansiolticos, algunos antinama-
torios no esteroides, y psicotrpicos. As mismo,
se debe interrogar respecto a modicaciones re-
cientes en las dosis, consumo de un medicamen-
to nuevo, o errores en la ingesta.
Esta evaluacin permitir identicar la causa ms
probable de la cada, o al menos orientar hacia
ella. Sin embargo, en ocasiones ser necesaria la
evaluacin de un especialista, o se debern solici-
tar estudios diagnsticos especcos no siempre
disponibles en el primer nivel de atencin, como
en los pacientes con arritmias cardiacas, infarto
agudo de miocardio o valvulopatas (electrocar-
diograma, ecocardiograma o holter de 24 horas.);
sndrome convulsivo o una posible enfermedad
vascular cerebral (electroencefalograma, tomo-
grafa computada del cerebro, ecodoppler caro-
tdeo y resonancia magntica nuclear); o en los
casos en los que se sospecha una tromboembolia
pulmonar (centelograma ventilacin-perfusin).
Tambin se debe considerar que una cada pue-
de reejar una enfermedad aguda, y siempre se
debe evaluar la presencia de factores intrnsecos
para identicar las posibles causas de las cadas
en los adultos mayores.
La misma persona puede caerse en diferentes
ocasiones, y por distintas razones. La cada de
origen desconocido es un diagnstico de exclu-
sin, es decir, siempre debe buscarse la causa y
plantearse los factores intrnsecos o extrnsecos.
Pruebas para evaluar los trastornos
de la marcha
Prueba cronometrada de levntate y anda
Esta se considera una prueba auxiliar para el diag-
nstico de los trastornos de la marcha y el equi-
librio que se utiliza frecuentemente en geriatra.
Consiste en medir el tiempo que tarda el adulto
mayor en levantarse de una silla, caminar tres
metros, girar, regresar a la silla y sentarse nue-
vamente. Si el paciente realiza esta actividad en
un tiempo igual o menor a 20 segundos, se con-
sidera normal; si tarda ms se debe evaluar con
mayor detalle la alteracin detectada, puesto que
si demora ms de 20 segundos el riesgo de ca-
das es elevado.
La ventaja de esta prueba es su rapidez y la facili-
dad para realizarla en cualquier lugar, adems de la
informacin que brinda respecto a la fuerza de las
piernas, el equilibrio y las estrategias que desarro-
lla el adulto mayor, que son fundamentales para el
desempeo de las actividades diarias.
Prueba de levantarse y sentarse cinco veces
de una silla
Con una silla apoyada contra una pared, el paciente
debe sentarse con la espalda contra el respaldo. Se
le solicita que se levante cinco veces seguidas sin
usar los brazos. Se considera normal si lo completa
en un tiempo menor a 20 segundos. Si no lo comple-
ta o le toma ms tiempo, se considera patolgico.
Velocidad de la marcha
Se mide en metros por segundo y se considera
normal el tiempo mayor o igual a un metro por se-
gundo en una distancia de cuatro metros, y lenta
si es menor de 0.6 metros por segundo.
TABLA 3. Estrategias de prevencin de cadas en los adultos mayores
Identicar los individuos de riesgo (mediante los factores de deteccin).
Evaluar los factores de riesgo existentes.
Ensear medidas de autocuidado.
Brindar informacin acerca de cmo disminuir los riesgos domiciliarios y fuera del domicilio.
Proponer estrategias para saber actuar en caso de cada.
Orientar respecto a los cuidados podolgicos y la importancia de utilizar calzado adecuado.
Evaluar el dcit de vitamina D (muy prevalente en esta poblacin) y prevenir la osteoporosis.
4. BASES PARA EL MANEJO
Manejo inicial
Las intervenciones en los pacientes con cadas
pueden tener dos propsitos especcos: a)- la
prevencin; y b)- el tratamiento especco de la
causa de la cada.
Estrategias de prevencin
El mdico de atencin primaria tiene un papel fun-
damental en la prevencin de las cadas. Existen
medidas de prevencin primaria ecaces si se
identican los factores de riesgo, se evala el ries-
go de cadas del adulto mayor y se inician medidas
de prevencin. En la tabla 3 se mencionan las es-
trategias de prevencin.
Entre las estrategias de prevencin, tambin se
incluye la lista de evaluacin del riesgo de cadas
en el domicilio (tabla 4) y sus posibles soluciones
(tabla 5). Posteriormente, se establecern las pau-
tas de prevencin para los trastornos de la marcha
identicados (tabla 6).
Intervenciones especcas segn la
causa de la cada
Accidental o relacionada con el ambiente don-
de vive: revisar cuidadosamente los factores
ambientales y, una vez identicados, modi -
carlos.
Trastornos de la marcha o el equilibrio: progra-
mas de actividad fsica para reentrenar la mar-
cha y el equilibrio. Prescripcin de auxiliares
de la marcha (andadores, bastones de apoyo
nico o apoyo de cuatro puntos, etc).
Parkinsonismo, artritis, miopata, neuropata,
enfermedad cardiovascular y cerebrovascular,
demencia, tratamiento farmacolgico espec -
co, sioterapia especializada.
163
TABLA 4. Factores de riesgo de cadas

Evaluar los siguientes parmetros en el domicilio y responder s o no.

En toda la casa
Los pisos y las alfombras estn en buenas condiciones, sin obstculos que pudieran ocasionar tropiezos y
cadas. Los bordes de las alfombras estn jos.
Hay orden en los pasillos o sitios estratgicos para el adulto mayor, es decir, libros, revistas, material de
costura, y los juguetes de los nios, por ejemplo, se guardan tan pronto como terminan de usarse.
La luz es adecuada, es decir, brillante y sin destellos.
Las luces de noche estn en sitios estratgicos en toda la casa, sobretodo en las escaleras y el camino del
dormitorio al bao. Cuando es posible, se utilizan interruptores iluminados en las mismas localizaciones de
alto riesgo.
Las sillas y los sofs tienen la altura suciente para permitir que la persona mayor se siente y se levante con
facilidad.
Los telfonos estn localizados de manera que las personas no tengan que apresurarse para contestarlos.
Los cables elctricos no se encuentran en los sitios de paso. Cuando es posible, se acortan y clavan al piso.
Bao
Hay alfombra o adhesivo antideslizante en la baera o la ducha. Si se utiliza alfombra en el piso del bao, la
supercie inferior es de hule antideslizante.
Existe una barandilla en la tina de bao, la ducha y el inodoro.
El jabn, las toallas u otros objetos de uso del bao estn en lugares de fcil acceso.
El drenaje de agua es apropiado, y hay cortina en la baera para evitar mojar el piso del bao.
El interruptor de la luz del bao est al lado de la puerta.
Dormitorio
Hay una lmpara o interruptor al alcance de la cama.
Los tapetes tienen una supercie antideslizante y no representan un riesgo de tropiezo, sobre todo los que
estn en el camino al bao.
Cocina
Los derrames se limpian pronto para evitar resbalones.
Los utensilios que ms se utilizan se encuentran a la altura de la cintura.
El encendido y apagado de la cocina estn claramente sealados. La mesa y las sillas de la cocina son
rmes y seguras.
Pasillos
Los pasillos estn ordenados.
El camino del dormitorio al bao est libre de obstculos.
Los cables del telfono y otros aparatos permanecen apartados del camino.
Iluminacin
Hay interruptores cerca de todas las puertas y al principio y al nal de las escaleras.
La iluminacin es suciente para eliminar las reas oscuras, especialmente las escaleras.
Hay luces nocturnas en el cuarto de bao y en el pasillo que conduce del dormitorio al bao.
Escaleras
Hay barandillas seguras a ambos lados y a todo lo largo.
Si es posible, poner una cinta brillante antideslizante en el primer y ltimo escaln para indicar dnde
empieza y termina la escalera.

Evaluar en el paciente
Calzado
Utiliza zapatos con suela o tacones que evitan el deslizamiento.
Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salen del pie.
Evita caminar descalzo.
Sustituye el calzado cuando se gastan las suelas ya que estos pueden resultar resbaladizos.
Adaptado de: Clinical report on aging, Vol. 1, Nm. 5, 1987.

164
TABLA 5. Problemas que aumentan el riesgo de cadas en el domicilio y sus posibles soluciones

Problema Solucin
Iluminacin
Demasiada oscuridad. Iluminacin amplia y uniforme.
Demasiada luz deslumbrante. Iluminacin uniforme e indirecta.
Interruptores inaccesibles. Interruptores accesibles, cerca de las entradas.
Mobiliario
Obstruye el paso. Los muebles no deben obstruir el paso.
Muebles inestables. Utilizar muebles de apoyo con estabilidad.
Ausencia de apoya-brazo o sillas con apoya-
brazos que ayuden a levantarse o sentarse.
Sillas con respaldo alto que brinden sostn al cuello y eviten
Respaldo de las sillas demasiado bajo. caerse hacia atrs.
Cocina
Colocar los utensilios a la altura de la cintura y los estantes y
Armarios y estantes demasiado altos. armarios a la altura delpecho y la cara.
Colocar esteras de goma cercanas al fregadero, utilizar
Suelo hmedo o encerado. calzado de goma.
Evitar sillas inseguras o inestables y mesas contrpodes y
Sillas o mesas con patas inseguras. patas en pedestal.
Bao
Baadera resbaladiza. Usar baranda antideslizante, alfombra de goma o un asiento.
Uso del borde de la baera como apoyo. Colocar un asidero a cada lado de la baera.
Utilizar tazas del retrete altas (55 cm) y colocar barandillas a
Taza del retrete muy baja. uno de los lados.
Medicamentos etiquetados incorrectamente. Poner etiquetas a los frmacos, tener una lupa y luz adecuada.
No usar cerrojos en las puertas o usar los que puedan abrirse
Puertas con cerrojos decientes. por ambos lados.
Escaleras
Altura excesiva entre los peldaos. La altura mxima debe ser de aproximadamente 15 cm.
Fijarlos bien a ambos lados, deben ser cilndricos y estar
Ausencia de pasamanos. separados de la pared.
Longitud inadecuada. Deben sobrepasar los extremos superiores inferiores.
Pendiente excesiva o demasiado larga. Colocar descansos intermedios.
Suelo resbaladizo. Colocar antideslizantes de seguridad.
Iluminacin inadecuada. Colocar luces al inicio y al nal de la escalera.
Habitacin
Camas muy altas o muy bajas. La altura de la cama al suelo debe ser de 45 cm.
Camas muy estrechas. El ancho debe permitir al adulto mayor voltearse sin riesgo.
Colocar un interruptor de luz que se pueda encender sin
Interruptor de luz alejado de la cama. necesidad de levantarse.
Alfombras dobladas. Colocar alfombras antideslizantes al pie de la cama.
Ropas o zapatos desordenados. Evitar objetos en el piso.

165
TABLA 6. Alteraciones del equilibrio y la marcha y sus posibles soluciones

Problema Solucin

Dicultad para levantarse de la silla Sillas con brazos / Elevar los asientos / Ejercicios musculares

Levantarse lentamente / Uso de agarraderas en la pared

Inestabilidad al inicio de la marcha Soporte, por ejemplo bastn / Tratamiento podolgico
Tratamiento especco

Evitar objetos altos: estantes,roperos, etc, / Girar la cabeza

Inestabilidad con los movimientos del cuello
junto con el cuerpo / Fisioterapia / Entorno sin obstculos

Calzado adecuado / Evitar objetos en el piso / Evitar la prisa y

Disminucin en altura y longitud del paso
los caminos desconocidos / Rehabilitar la marcha

Enfermedad vestibular: en los pacientes con
vrtigo posicional benigno puede ser sucien-
te el tratamiento con ejercicios vestibulares.
Laberintitis o enfermedad de Meniere: puede
requerir manejo especializado.
Ataques de cada: rehabilitacin de extremida-
des inferiores.
Insuciencia vertebrobasilar: evitar movimien-
tos laterales extremos de la cabeza.
Confusin: el tratamiento depender de la cau-
sa asociada (infeccin, trastornos hidroelectro-
lticos, etc).
Hipotensin postural: evitar cambios bruscos
de posicin (al levantarse de una silla o de la
cama, al ir al bao, etc).
Hipotensin posprandial: utilizar bebidas toni -
cantes despus de ingerir alimentos (por ejem-
plo, caf con cafena).
Trastornos visuales.
Intervenciones genricas en los
ancianos con cadas
Tratar los factores de riesgo intrnsecos y ex-
trnsecos que se encuentren.
Corregir la polifarmacia.
Ofrecer rehabilitacin.
Evaluar necesidad de auxiliares de la marcha y
entrenar al paciente en su utilizacin.
La familia tiene un papel muy importante, ya
que ser responsable de identicar los distintos
factores que pudieran estar involucrados o ser
testigo de la cada, pudiendo brindar informacin
para el diagnstico y el seguimiento. Es conve-
niente que la familia se involucre y conozca el
problema, ya que el tratamiento farmacolgico
adecuado de las enfermedades mencionadas es
primordial para evitar nuevas cadas. La integra-
cin de los familiares en el proceso de rehabili-
tacin es determinante para el manejo adecuado
(por ejemplo, salir a caminar con el adulto mayor,
controlar que el paciente haga sus ejercicios,
controlar el uso adecuado de los auxiliares de la
marcha como el bastn, andador, etc) y, siem-
pre que sea posible, evitar el uso de la silla de
ruedas.
5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
Las cadas no siempre son accidentales, y
pueden ser la manifestacin de una enferme-
dad grave subyacente.
La cada suele llevar a la dependencia por te-
mor a nuevas cadas.
Adems de las consecuencias fsicas, las ca-
das tienen importantes repercusiones psico-
lgicas, econmicas y sociales.

166
6. BIBLIOGRAFA

1. Bischoff-Ferrari RH, Hughes CA, Dick W. et al. Effect of vitamin D on falls, JAMA, 2004; 291:1999-2006.
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5. MB, King y Tinetti ME. Falls in community-dwelling older persons, JAGS, 1995; 43: 1146-54.
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2007; 120, 493-97.
7. Ouslander J., Kane R. y Abrass I. Geriatra clnica, Interamericana, Mxico, 1997:175-95.
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9. Tinetti ME Speechley M. Prevention of falls among the elderly, New Engl, J Med 1989; 320: 1055-59.

167
Gua 6
Delirium - Sndrome confusional agudo
1. OBJETIVOS
Identicar las caractersticas clnicas del deli-
rium y sus diferencias conla demencia y la de-
presin.
Reconocer el proceso de rastreo, diagnstico y
exmenes complementarios necesarios en un
primer nivel de atencin mdica.
Iniciar el abordaje preventivo, diagnstico y te-
raputico.
Determinar el momento apropiado para la refe-
rencia al segundo nivel de atencin.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
El delirium o sndrome confusional agudo es el
cambio del estado mental que se maniesta por
la alteracin de la conciencia, que comprome-
te principalmente la atencin, aunque involucra
tambin otras reas cognitivas y cambios en la
percepcin (presencia de ilusiones o alucinacio-
nes). Es de inicio agudo y con tendencia a la
uctuacin durante el transcurso del da, y res-
ponde a una causa orgnica, txica o a la abs-
tinencia del alcohol o frmacos (especialmente
benzodiacepinas).
Dentro de la poblacin general, el 1% de los
adultos mayores presenta delirium, y su inciden-
cia aumenta hasta en un 40% en los pacientes
hospitalizados, y a casi un 80% en los enfermos
terminales en la etapa de agona. La tasa de
mortalidad en los pacientes hospitalizados vara
de 10 a 26%.
La siopatologa del delirium es an descono-
cida, pero se indica que estaran involucrados
distintos neurotransmisores, que a su vez expli-
caran los distintos subtipos de esta enferme-
dad. En todas las variantes hay hipofuncin del
sistema colinrgico, con aumento de la sero-
168
tonina en la forma hipoactiva y disminucin de
este neurotransmisor en forma hiperactiva. Algo
similar ocurre con la melatonina, que estara ele-
vada en la forma hipoactiva y disminuida en la
hiperactiva. Adems, habra compromiso del eje
hipotlamo-hiposiario-adrenal y disfuncin re-
versible del metabolismo oxidativo cerebral.
Clnica
Formas de presentacin
El paciente suele presentar desorientacin de
intensidad uctuante, generalmente con em-
peoramiento nocturno y con trastornos de la
conducta (suele ser ms frecuente la hiperacti-
vidad, aunque en ocasiones ocurre lo contrario).
Ver tabla 1.
Los trastornos de la atencin y la inversin del ci-
clo sueo-vigilia son caractersticos de este mal.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
Factores de riesgo
La interaccin entre los factores predisponentes
(edad, demencia, comorbilidades, entre otros)
y los factores precipitantes (ciruga, estrs,
etc.), as como la vulnerabilidad del paciente y
la magnitud del evento precipitante, favorecen
la mayor prevalencia e incidencia de delirium en
adultos mayores. Para el diagnstico y la pre-
vencin, en primer lugar se deben identicar los
pacientes con riesgo de sndrome confusional
agudo (tabla 2).
Los frmacos adquieren una importancia trascen-
dental como predisponentes, desencadenantes o
causales del delirium (tabla 4).
TABLA 1. Clasicacin del delirium en funcin de la actividad motora

Frecuencia
Tipo Caractersticas clnicas
(%)
Aumento de actividad psicomotora: conductas agresivas hacia s mismo y
Hiperactivo 20-25 terceros, aumento de la respuesta a la estimulacin sensorial (ilusiones,
alucinaciones), agitacin
Desorientacin leve a moderada, tendencia al sueo y disminucin de la
Hipoactivo 25-30
movilidad espontnea. Puede no detectarse.
Mixto 35-40 Periodos de hiperactividad e hipoactividad.

10 Existen dudas acerca de la existencia de la actividad psicomotora.

des Mentales (DSM-IV) no reconoce los factores

Evaluacin
En el adulto mayor es frecuente que el delirium
sea la primera y, en ocasiones, la nica expresin
clnica de una alteracin tratable, pero que puede
condicionar la vida del paciente.
Los procesos que pueden provocarlo son ml-
tiples, por lo que se debe realizar un interro-
gatorio detallado, considerando los anteceden-
tes y los frmacos que consume; un examen
clnico general y solicitar las pruebas de labo-
ratorio necesarias para diagnosticar posibles
infecciones, trastornos metablicos y cardio-
respiratorios. Es importante evaluar las causas
neurolgicas, por lo que puede ser necesario
realizar una tomografa computarizada o un es-
tudio encefalogrco, procedimientos que por
si mismos justican la referencia a un segundo
nivel de atencin.
En muchas ocasiones existe ms de una causa
que puede explicar delirium, y resulta imposible
determinar cul es la que llev al paciente a este
estado, por lo que se lo denominar como entidad
de causas mltiples.
Aunque el Manual Diagnstico de las Enfermeda-
psicolgicos o sociales como causas de delirium,
muchos autores insisten en que estos pueden
producirlo. Entre los factores mencionados con
mayor frecuencia se encuentran la disminucin de
la agudeza auditiva o visual, inmovilizacin, inter-
nacin, mudanzas recientes y depresin.
Asimismo, se debe considerar que el sndrome
confusional agudo es mucho ms frecuente en
los adultos mayores con antecedentes de deterio-
ro cognitivo.
Criterios para el diagnstico
En primer lugar, se debe determinar la presencia
de los criterios del DSM-IV (tabla 5).
A continuacin se describen los pasos de la eva-
luacin, junto con el nivel de evidencia para cada
recomendacin segn los criterios del SIGN:
1. Historia clnica detallada: tanto del paciente
como de los familiares y de los cuidadores.
La forma de inicio y evolucin de la confusin
es esencial para distinguir entre delirium y de-
mencia. Recomendacin grado C.

169
TABLA 2. Identicacin de los pacientes con riesgo FIGURA 1. Confussion assessment method (CAM)
de delirium
Factores predisponentes
- Edad avanzada a. Comienzo agudo
- Mltiples comorbilidades y curso uctuante
- Paciente terminal
- Paciente institucionalizado
- Polimedicacin,consumo de psicofrmacos
- Alteraciones sensoriales (visin, audicin) b. Inatencin
- Antecedente de delirium No advierte das de la
- Deterioro cognitivo semana o meses ao
- Discapacidad o deterioro de la funcionalidad
Antecedente de cadas
Factores precipitantes c.Pensamiento d.Alteracin
- Hospitalizacin desorganizado de conciencia
- Posoperatorio
- Quemaduras
- Abstinencia de alcohol o drogas
- Desnutricin Deben estar a y b
- Deshidratacin presentes ms c o d
- Gravedad al momento de la internacin DELIRIUM
- Fiebre o leucocitosis al momento de la internacin
- Polifarmacia (adicin de tres o ms frmacos
durante la internacin) Fuente: Traducido de Confussion Assessment Method
- Fracturas (Dra. Inouye y colaboradores).
- Bolo fecal
- Globo vesical o sonda administracin de medicamentos, uso del
- Privacin del sueo telfono y medios de transporte).
- Cambios ambientales Antecedentes acerca del consumo de fr-
Factores de riesgo en pacientes con demencia macos, incluyendo drogas no prescriptas y
- Infecciones del tracto urinario abandono de algn tratamiento (en especial
- Cirugas de benzodiazepinas).
- Estrs Antecedente de alcoholismo.
- Prdidas (muerte de un familiar, mudanzas) Estado funcional (actividades de la vida
- Dolor intenso diaria).
- Benzodiacepinas Antecedentes nutricionales.
Antecedentes del hbito urinario y fecal.
Antecedentes de confusin aguda o crnica.
2. Utilizar el algoritmo diagnstico Confussion Presencia de sntomas sugestivos de cau-
assessment method (CAM) con el cual se sas precipitantes.
investiga si el paciente presenta el cuadro Dcit sensorial.
clnico de delirium. Recomendacin grado B Uso de prtesis auditivas o visuales.
(gura 1). Circunstancias sociales al momento de la
3. Realizar evaluaciones seriadas en los pacientes admisin.
con riesgo de delirium, que permitirn eldiag- Comorbilidades.
nstico precoz del sndrome confusional agu- Mientras no se demuestre lo contrario, todo
do o su resolucin. Recomendacin grado B. cambio brusco respecto al nivel previo del esta-
4. Adems del interrogatorio habitual se deben do cognitivo debe interpretarse como delirium.
obtener especcamente los siguientes datos. Si se cumplen los criterios anteriores al menos
Recomendacin grado D: en forma parcial, hasta que no se descarte
Inicio y evolucin de la confusin. el diagnstico se puede utilizar el trmino de
Estado previo de la funcin intelectual (ha- subsndrome de delirium o delirium subclnico,
bilidad para manejar la casa, pagar cuentas, si se sospecha que se trata del inicio del sn-

170
TABLA 3. Causas de delirium

Compromiso del sistema nervioso central

- Causas vasculares:accidente cerebrovascular, accidente isqumico transitorio (AIT), hematoma
subdural o extradural, trombosis venosa, hemorragia subaracnoidea, hipotensin ortosttica, encefalopata
hipertensiva, aneurisma.
- Tumores: primarios (astrocitoma, meningioma) o metstasis.
- Traumatismos: contusin, hemorragia, hidrocefalia comunicante, embolia grasa.
- Epilepsia: ictus, periodoposictal.
Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistmico (LES), artritis reumatoide (AR), arteritis temporal.
Infecciones: urinaria, respiratoria, meningitis, encefalitis, tuberculosis, endocarditis infecciosa, sepsis.
Enfermedad cardiovascular: infarto agudo de miocardio (IAM), insuciencia cardiaca, arritmia, hipovolemia,
estenosis artica.
Enfermedades endocrinolgicas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes (DBT), enfermedad de Addison,
Cushing, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo, hipopitituarismo.
Enfermedades hematolgicas: anemia, hiperviscocidad.
Alteraciones metablicas
- Insuciencia heptica, renal, respiratoria.
- Alteraciones hidroelectrolticas: alteraciones del sodio, potasio, magnesio, calcio, SIHAD, deshidratacin,
intoxicacin hdrica.
- Alteraciones del estado cido base: acidosis o alcalosis de distintas causas.
Trastornos nutricionales: dcit de vitamina B12, tiamina, acido flico, hierro, acido nicotnico.
Traumticas: fractura de cadera.
Alteraciones de la termorregulacin: hipotermia, hipertermia.
Txicas: arsnico, mercurio, monxido de carbono, insecticidas, pesticidas, plantas (hongos), alcohol, drogas
(includa abstinencia).
Ambientales: privacin sensorial, inmovilizacin, mudanzas, fragmentacin o privacin del sueo.

drome confusional. Se debe adems realizar el Urea plasmtica, ionograma y calcio.

seguimiento con un protocolo, e implementar
las medidas preventivas que se describirn a
continuacin.
5. Realizar examen fsico completo. Recomenda-
cin grado D, a incluir:
Valoracin del estado de conciencia.
Evaluacin del estado nutricional.
Presencia de ebre.
Bsqueda de infeccin: pulmonar, urinaria,
abdominal, piel, entre otras.
Evidencia de abuso de alcohol o abstinencia.
Evaluacin del estado mental con escalas
estandarizadas.
Examen neurolgico (incluyendo el lenguaje).
Examen digitorectal si se sospecha impac-
tacin fecal.
6. Realizar estudios complementarios para deter-
minar la causa precipitante. Recomendacin
grado D:
Biometra hemtica completa incluyendo
protena C reactiva.
Pruebas de funcin heptica.
Glucemia.
Radiografa de trax.
Cultivos de sangre y orina.
Oximetra.
Examen general de orina.
Diagnsticos diferenciales
La demencia puede ser confundida con delirium
por el grado de desorganizacin del pensamien-
to, las alucinaciones y el incremento de la activi-
dad psicomotora. Muchos pacientes con delirium
pueden ser diagnosticados y tratados errnea-
mente como psicticos. Por el curso, la atencin
alterada, desorientacin y alteracin de la memo-
ria selectiva, as como un comportamiento psico-
motor variable, se puede llegar a confundir con
depresin. En la tabla 6 se describen las carac-
tersticas que permiten el diagnstico diferencial
con estas patologas.

171
TABLA 4. Frmacos que pueden originar delirium TABLA 5. Criterios del DSM-IV para el diagnstico de
delirium
Anticolinrgicos: pueden ser causa de confusin, a. Alteracin de la conciencia (ejemplo, disminucin
delirium, constipacin, xerostoma, xeroftalmia, de la capacidad de atencin al entorno) con
retencin urinaria y taquicardia disminucin de la capacidad para centrar,
Analgsicos: mantener o dirigir la atencin.
Narcticos (meperidina) b. Cambio de las funciones cognoscitivas (dcit de
Antinamatorios no esteroides memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje)
Antihistamnicos de primera generacin o presencia de una alteracin perceptiva que
Antivertiginosos: no se explica por la existencia de una demencia
difenhidramina previa o en desarrollo.
Antibiticos: c. La alteracin se presenta en un corto periodo de
uroquinolonas* tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a
Frmacos con efecto sobre el sistema nervioso uctuar a lo largo del da.
central: d. Por su causa etiolgica puede clasicarse como:
Hipnticos (benzodiazepinas) Delirium debido a una enfermedad mdica
Anticonvulsivantes (barbitricos) Delirium inducido por sustancias
Antiparkinsonianos (levodopa) Delirium debido a mltiples etiologas
Frmacos que actan sobre el sistema Delirium por causa no especicada
cardiovascular:
Antiarrtmicos
Digitlicos* tasa de mortalidad en estos pacientes duplica la
Antihipertensivos (metildopa, betabloqueantes) de los individuos de la misma edad sin esta alte-
Frmacos con efecto sobre el sistema racin. Tambin es diferente el pronstico en los
gastrointestinal: pacientes con antecedentes de demencia que
Antiespasmdicos presentan delirium respecto a los pacientes que
Bloqueantes H2* presentan esta complicacin, pero no tienen ese
Frmacos psicotrpicos: antecedente. En los primeros, el riesgo relativo
Antidepresivos tricclicos (RR) de muerte es de 1.8, y el tiempo promedio
Litio de supervivencia es de 1.4 aos; mientras que
Otros: en los segundos, el RR de muerte es de 1 y el
Relajantes musculares promedio de supervivencia es de 3 aos.
Esteroides
* requieren ajuste de la dosis si hay insuciencia renal.
4. BASES PARA EL MANEJO

Pronstico y complicaciones del El manejo de los pacientes con delirium implica:

delirium
Las complicaciones principales del sndrome
confusional agudo son:
Prolongacin de la estada hospitalaria.
Deterioro funcional.
Incontinencia urinaria.
Escaras.
Cadas.
Aumento de la institucionalizacin.
El tiempo de duracin del delirium es variable. En
aproximadamente 60% de los pacientes se suele
prolongar entre uno y seis das; en 20% entre
siete y trece das; en 15% entre dos y cuatro se-
manas, y en 5% por ms de un mes.
El delirium se asocia con el aumento de la mor-
talidad tanto al mes como a los seis meses. La
Identicacin la causa etiolgica.
Correccin de las causas y los factores preci-
pitantes.
Tratamiento no farmacolgico de los sntomas
(siempre).
Tratamiento farmacolgico de los sntomas
solo cuando sea estrictamente necesario.
Proveer un ambiente de cuidado y de apoyo en
el que se protejan los derechos humanos
talescomo la integridad personal, el derecho
al ejercicio de la capacidad legal y su revisin
peridica.30
Prevencin de las complicaciones como las l-
ceras por presin o incontinencia.
Educacin al paciente, la familia y los cuidadores.
A continuacin se describe el grado de evidencia
de las recomendaciones anteriores.

172
TABLA 6. Frmacos que pueden originar delirium

Delirium Demencia Depresin

Insidioso, lento,
Inicio Sbito, abrupto usualmente no Variable
reconocible
Corto, uctuacin diurna Crnico, sntomas
Variable, efecto diurno,
de los sntomas, peor por progresivos, con el
Curso tpicamente malo por la
las noches, al atardecer y tiempo puede aumentar
maana
al despertar con estrs
Conciencia Reducida Normalmente claro* Claro
Poco alterada, pero
Atencin Alterada, uctuante Generalmente normal
distrado
Generalmente alterada,
Orientacin Generalmente normal** Desorientacin selectiva
varia en gravedad
Alteracin de la memoria Alteracin de la memoria
Memoria Alteracin selectiva
reciente e inmediata reciente y remota
Dicultad con la Intacto, pero con ideas
Pensamiento Desorganizado abstraccin, pensamiento de falta de ayuda y
pobre desesperanza
Alterada, con ilusiones,
Percepcin alucinaciones y Usualmente ausente Intacta
delusiones
Comportamiento
Variable Normal Variable
psicomotor
* La conciencia no siempre es un cuadro consistente (por ej: demencia de Lewy).
** La orientacin puede estar alterada (demencia multinfarto o estados avanzados de demencia).
Milisen K, Steeman E y Foreman MD. Early detection and prevention of delirium in older patients with cancer, European
Journal of Cancer Care, 2004; 13, 494500.

La sedacin puede ser necesaria en las siguien-
tes circunstancias: para realizar una investiga-
cin o tratamiento; si existe riesgo de dao ha-
cia s mismo o a los dems; o si el entorno y
el paciente por estar muy agitado lo requieren.
Nivel de evidencia D.
Los frmacos deben iniciarse de a uno. El halo-
peridol es de primera eleccin, aunque se debe
iniciar el tratamiento con la menor dosis posible
(0.25 a 0.50 mg) y puede administrarse hasta
cada 2 horas. Evidencia grado D.
El haloperidol prolctico no diminuye la inci-
dencia, pero si la duracin y la gravedad del
delirium.
El tratamiento farmacolgico se debe reevaluar
cada 24 horas. Evidencia grado D.
El paciente con sndrome confusional no puede
estar solo, ya que requiere de cuidados persona-
lizados y continuos hasta que el cuadro mejore.
Las medidas de contencin fsica no han mos-
trado prevenir las cadas y pueden incrementar
el riesgo de lesiones. Es preferible cuidar al pa-
ciente en una cama de bajo nivel, o colocarlo en
un colchn a ras del suelo. La adopcin de las
recomendaciones descritas hace innecesaria la
contencin fsica. Evidencia grado C.
Valorar la aparicin de lceras por presin y
adecuar los cuidados para la prevencin y el

30 Como ejemplo, ver el Artculo 12 de la Convencin de las Naciones Unidas de los Derechos de las Personas con Discapacidad.
Disponible en: http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf Tambin consultar el Mdulo de Recursos de la
OMS sobre salud mental, legislacin y derechos humanos, disponible en: http://www.who.int/mental_health/policy/legislation/
WHO_Resource_Book_MH_LEG_Spanish.pdf

173
 tratamiento, incluyendo colchones especiales
si es necesario. Evidencia grado C.
Evaluar la continencia fecal y urinaria. Llevar al
paciente al bao y vaciar su vejiga regularmen-
te puede prevenir las infecciones de vas urina-
rias. Evidencia grado C.
Intervenciones farmacolgicas y no
farmacolgicas
Oxigenacin adecuada del SNC
Mantener la saturacin de oxgeno mayor de
90%.
Mantener la presin sistlica mayor de 90
mmHg.
Mantener el hematocrito por encima de 30%.
Equilibrio hidroelectroltico
Normalizar valores de sodio, potasio y glucosa.
Mantener hidratacin adecuada.
Control de la miccin y la defecacin
Asegurar deposiciones cada 48 horas.
Retirar sonda vesical en postoperatorio a las
48 horas.
Cuidar y proteger la piel en casos de inconti-
nencia.
Aporte nutricional adecuado
Reponer prtesis dentaria.
Posicin adecuada para la alimentacin.
Suplementos nutricionales orales.
Evaluar alimentacin enteral.
Orientacin
Orientar al paciente en tiempo y espacio de
forma diaria.
Mantener el mismo equipo teraputico.
Colocar fotos familiares en la habitacin.
Actividades teraputicas
Realizar actividades de estimulacin cognitiva
tres veces por da.
Optimizacin del ambiente
Proveer reloj y calendario.
Proveer radio o equipo de msica.
Evitar objetos innecesarios en la habitacin.
Visin y audicin
Reponer anteojos.
Reponer audfonos.
Utilizar tcnicas especiales de comunicacin
en discapacitados.
Sueo
Indicar medidas no farmacolgicas para favore-
cer el sueo (bebidas tibias, masajes
relajantes, tcnicas de respiracin, adaptar ho-
rarios de medicacin y estudios).
Reducir ruidos y luz ambiental.
Movilizacin y rehabilitacin precoces
Movilizacin en el primer da del postoperatorio
(varias veces).
Caminatas tres veces por da en los que
deambulan.
Ejercicios tres veces por da en los que no
deambulan.
Terapia fsica y kinesiolgica si es necesario.
Comodidad y proteccin
Evitar la inmovilizacin forzada que afecta los
derechos humanos tales como la libertad de
movimiento, el derecho a la integridad personal
y el derecho a la salud. 31
Colocar proteccin en las ventanas.
Utilizar camas con barandas.
Presencia de familiares en horarios nocturnos.
Cuidadores conocidos.
Evitar salas con muchos pacientes.
Medicacin
Suspender medicacin innecesaria.
Evaluar interacciones medicamentosas.
Evaluar la aparicin de efectos adversos.

31 De conformidad con la Observacin General 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los Estados deben llevar
a cabo controles peridicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean prevenibles. Ver la Observa-
cin General 6 en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf El Pacto Internacional de Derechos
Civiles y Polticos y La Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho a la vida y el derecho a la integridad
personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales y el Protocolo Adicional a la Conven-
cin Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen el derecho a la salud y el derecho a beneciarse
de los progresos cientcos y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponibles en: http://www1.umn.edu/humanrts/instree/
spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos); http://www1.umn.edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.
html (Convencin Americana sobre Derechos Humanos).

174
TABLA 7. Frmacos utilizados para el tratamiento del delirium

CLASE-FRMACO DOSIS EFECTOS ADVERSOS COMENTARIOS

0.5-1 mg oral 2 veces
al da, dosis adicionales
Sntomas Primera eleccin
c/4 h (efecto pico
extrapiramidales (en Ecacia demostrada
Antipsicticos tpicos 4-6 h)
especial con dosis en estudios
Haloperidol 0.5-1 mg IM (efecto
mayores 3 mg/da) aleatorizados y
pico 20-40 min), repetir
Intervalo QT prolongado controlados
a los 30-60 min si es
necesario
Antisicticos atpicos Sntomas extrapiramida- Probados en estudios
0.25-0.5mg 2 veces/da
Risperidona les levemente menores pequeos
2.5-5 mg 1 vez/da
Olanzapina Intervalo QT prolongado no controlados
25-50 mg 1-2 vez/da
Quetiapina Efectos anticolinrgicos Asociados a incremento
12.5-25 mg 1 vez/da
Clozapina Alt. hematolgicas de mortalidad en
5-15 mg 1 vez/da
Aripiprazol Sedacin ancianos dementes
Asociados a prolongacin
0.5-1 mg oral o 0.5 mg y empeoramiento
Excitacin paradjica,
Benzodiazepinas SL y dosis adicionales del delirium.
depresin respiratoria,
Lorazepam cada 4 horas si Uso abstinencia de
sedacin grave
es necesario alcohol, benzodiacepinas
y Parkinson
Antidepresivos 25-150 mg oral antes de Probado en estudios no
Sedacin grave
Trazodone acostarse controlados

5. REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR al delirium ya que el mismo podra ser la primera

DE ATENCIN manifestacin de deterioro cognitivo incipiente.

En general, los pacientes con delirium deben ser

hospitalizados, a menos que la causa sea clara y el
tratamiento sea posible en el domicilio.
La presencia de delirium hipoactivo suele asociar-
se con una enfermedad grave que requiere hospi-
talizacin. La persistencia del estado confusional,
a pesar de la correccin de las alteraciones que
le dan origen en apariencia, obliga a su referencia
para una evaluacin ms profunda.
Siempre debe realizarse una evaluacin cognitiva
completa alrededor de los seis meses posteriores
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
Disminuir los factores predisponentes del de-
lirium.
Buscar sistemticamente la causa del deli-
rium.
Los medicamentos son causa frecuente del
delirium (hasta 40 % de todos los casos).
Manejo sistemtico del paciente con linea-
mientos de la evidencia basada en geriatra.

175
Flujograma de delirium

Prevencin del delirium

Buscar factores de riesgo
Paciente que acude Proveer comunicacin orientadora
a la consulta con Favorecer la movilizacin precoz
Uso de aparatos auditivos y visuales
Evaluar estado cognoscitivo Prevenir la deshidratacin
Realizar evaluacin cognoscitiva Proveer sueo siolgico sin
Establecer estado cognoscitivo interrupciones
inicial y sus cambios recientes Evitar uso de frmacos psicoactivos

Agudo Cambio en el estado mental Crnico Realizar evaluacin para demencia

Realizar valoracin cognoscitiva y evaluacin del delirium Descartar depresin, mana u otra psicosis

Delirium conrmado Dar apoyo y prevenir Proteger va area, prevenir

complicaciones broncoaspiraciones
Mantener volumen adecuado y soporte
Identicar factores nutricional
de riesgo predisponentes Cuidado de la piel y prevenir lceras por
y precipitantes presin
Movilizacin

Evauacin inicial Revisar historia Reducir, remover o ajustar

Historia clnica farmacolgica de todo tipo el frmaco
(incluir alcoholismo) de medicamento Utilizar medidas no farmacolgicas
Signos vitales
Examen fsico y
neurolgico Evaluar y manejar cada factor
Si
de la forma ms apropiada

Factores
encontrados Buscar otros exmenes de
No
laboratorio y gabinete

Manejo de los A todos los Estrategias no farmacolgicas

sntomas pacientes
del delirium

Manejo farmacolgico
Pacientes con
Dosis bajas y ajustes
agitacin grave
hasta corregir

176
7. BIBLIOGRAFA

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177
Gua 7
Constipacin
1. OBJETIVOS
Denicin de constipacin.
Identicar factores de riesgo y causas de la
constipacin.
Diagnstico de constipacin.
Distintas modalidades teraputicas.
2. DEFINICION DEL PROBLEMA
La constipacin afecta a cerca del 30% de los
adultos mayores de 60 aos y es ms frecuen-
te en las mujeres. Puede ocurrir como un efecto
adverso o colateral de ciertos medicamentos, sin
embargo, tambin puede ser una manifestacin
de alguna enfermedad metablica, neurolgica o
evidenciar un deterioro funcional con prdida de
la movilidad del paciente. Independientemente,
siempre se debe excluir la obstruccin colnica.
Es importante tener en cuenta que no es una con-
secuencia del envejecimiento normal.
Algunos puntos a tener en cuenta son:
Tiene gran prevalencia en occidente.
Origina un aumento en los costos de salud
(uso de laxantes por ejemplo).
Es un problema que disminuye la calidad de
vida y el sentimiento de bienestar del anciano.
Epidemiologa
Reportado en 34% de mujeres y 26% de hom-
bres.
Ms frecuente en poblacin no blanca.
El sntoma ms auto-reportado es dicultad
para el paso de las heces (50-65%).
Muy prevalente en institucionalizados (llegan-
do al 80%).
178
Denicin subjetiva
Se trata de la sensacin de heces demasiado
duras, de un periodo de tiempo muy largo entre
cada evacuacin, o de evacuaciones esforzadas
con duracin prolongada y fatigante, frecuente-
mente acompaadas de sensacin de evacuacin
incompleta.
Denicin objetiva
Heces de menos de 35 gramos por catarsis o fre-
cuencia menor que tres veces por semana.
La frecuencia de la constipacin subjetiva aumen-
ta con la edad, sin embargo, la constipacin ob-
jetiva parece mantenerse constante a lo largo de
la vida.
Existe la idea generalizada de que la defecacin
diaria es benca para la salud, sin embargo, se
sabe que el hbito intestinal normal puede ser
tanto como 3 veces por da o tan poco como dos
veces por semana, sin que esto provoque proble-
mas de salud.
Es importante recordar que la constipacin:
es un SNTOMA
suele ser MULTIFACTORIAL
tiene FACTORES ASOCIADOS
siempre hay que descartar OBSTRUCCIN en
las formas AGUDAS.
Mecanismo de la defecacin
Recordar algunos de los cambios que suceden
por el envejecimiento:
Tendencia a la disminucin del tono del esfnter
anal interno.
Disminucin del tono del esfnter anal externo
y del piso plvico.
 Cambios en la sensacin rectal.
Sin embargo, y a pesar de estos cambios, debiera
estudiarse el motivo de la constipacin si la mis-
ma es franca.
Constipacin crnica funcional
en los adultos.
Denicin o criterios (Roma III 2006):
Causas endcrinas y metablicas.
Trastornos estructurales anorectales y colnicos.
Trastornos psiquitricos.
Trastornos neurolgicos.
Causas funcionales.
Trastornos musculares y de tejido conectivo.
Factores de riesgos y causas de
constipacin

Dos o ms de los siguientes sntomas por al me- Medicamentos

nos 12 semanas (no necesariamente consecuti- Anticidos
vas) durante los ltimos 6 meses, y criterios insu- Anticolinrgicos
cientes para sndrome de intestino irritable. Antidepresivos
Bloqueantes de los canales clcicos
Esfuerzo excesivo t 25% de las evacuaciones. Colestiramina
Heces duras o en forma de bolitas en t 25% Clonidina
de las evacuaciones. Diurticos
Sensacin de evacuacin incompleta en t 25% Hierro
de las evacuaciones. Levodopa
Sensacin de que las heces no pueden salir en Narcticos
t 25% de las evacuaciones. Antinamatorios no esteroides
Maniobras (extraccin digital o presin sobre Psicotrpicos
el piso plvico) para facilitar la salida de la ma-
teria en t 25% de las evacuaciones. Endcrino metablicas
Menos de 3 evacuaciones por semana. Diabetes mellitus
Ausencia de evacuaciones lquidas. Hipercalcemia
Hipomagnesemia
Clasicacin de la constipacin Hipokalemia
Hipotiroidismo
Primario (idioptico) Uremia
Constipacin con trnsito colnico normal Porrio
(constipacin funcional): es la ms frecuente. Panhipopituitarismo
Constipacin con trnsito de colon lento (iner- Enfermedad de Hirschprung
cia colnica).
Disfuncin del piso plvico (disinergia del piso). Trastornos estructurales anorectales
y colnicos
Secundario Fisura anal
Medicamentos. Hemorroides

179
 Diverticulitis a descartar el cncer de colon, sobre todo si la
Cncer de colon constipacin se acompaa de prdida de peso o
Megacolon sangre en las heces.
Proctitis
Parasitosis Evaluacin del paciente
Enfermedad inamatoria intestinal
Prolapso rectal Siempre revisar y analizar la historia clnica
general del paciente.
Trastornos psiquitricos
Depresin Con el tacto rectal se pueden tener las si-
Ansiedad guientes consideraciones:
Demencia
Somatizacin Si se trata de constipacin crnica:
Bulimia-anorexia Es til para el tratamiento determinar, mediante
tacto rectal, si se trata de una constipacin termi-
Trastornos neurolgicos nal, de progresin o mixta.
Eventos cerebrovasculares
Enfermedad de Parkinson 1- Si las heces fecales son abundantes y blan-
Esclerosis mltiple das en el recto, setrata muy probablemente
Neuropata autonmica de una constipacin terminal.
Tumores de medula espinal La impactacin fecal puede presentarse con
Lesiones medulares material fecal blanda, en especial en pacien-
tes con alteracin neurolgica o incapacidad
Causas funcionales para la marcha.
Trastornos de movilidad 2- Si las heces son abundantes, en forma de
Sedentarismo hescibalos pequeos, se trata probable-
Postracin mente de una constipacin mixta.
3- Ampolla rectal vaca
Trastornos musculares o de tejido conectivo Se trata de una constipacin de progresin
Esclerodermia o bien de una obstruccin alta.
Amiloidosis
Complicaciones
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO Impactacin fecal: es la principal complicacin.
Prolapso rectal.
Incontinencia fecal.
Constipacin reciente o crnica?
Usualmente, el paciente se presenta con la queja
Estudios de laboratorio
directa de constipacin o pidiendo algn laxante
ecaz para tratarla. Sin embargo, los sntomas Determinaciones de sodio, calcio, potasio, gluco-
que motivan esta consulta son muy variables. sa, creatinina, hemograma y un perl tiroideo.
Es importante destacar que, en el anciano, la
constipacin puede ser la presentacin de un cua-
Estudios de imgenes
dro de oclusin intestinal o bien de un sndro-
me confusional. Radiografa simple de abdomen en caso de im-
Es difcil establecer un tiempo determinado para pactacin fecal.
distinguir si la constipacin es reciente o crni- Colonoscopia o colon por enema con doble con-
ca, sin embargo, si el paciente la reere como traste en todos aquellos casos en que se sospe-
de toda la vida y que no ha tenido cambios en che de obstruccin del colon, o en los que no
sus caractersticas, se la puede considerar como se tenga un diagnstico a travs de interrogato-
crnica. rio ni las pruebas antes descritas; o cuando no se
Es muy importante determinar si existe obstruc- tienen estudios recientes y se presenta sangrado
cin del colon, siendo la causa ms importante rectal y/o prdida de peso.

180
4. BASES PARA EL MANEJO
Es importante destacar que en el tratamiento de
la constipacin crnica, los resultados difcilmen-
te sern inmediatos. El paciente debe estar cons-
ciente de esta situacin para evitar el uso excesivo
de laxantes, los cuales en mayor o menor medida
tienen efectos adversos.
Intervenciones genricas
Dentro de las intervenciones genricas para la cons-
tipacin crnica se debe seguir el siguiente esque-
ma de hbitos para mejorar la funcin intestinal:
Educar acerca de la enfermedad.
Investigar y analizar los hbitos alimenticios y
tipos de alimentos.
Durante el desayuno, tomar algn lquido ca-
liente (dentro de lo normal) por ejemplo un t.
Mejorar los hbitos de ir al bao (acudir al bao
aunque no se tengan deseos de evacuar 30
minutos despus de desayunar para aprove-
char el reejo gastroclico, e intentar defecar
por lo menos durante 10 minutos).
Nunca posponer el ir al bao al tener el deseo
de defecar.
Aumento en el uso de bra en la dieta (frutas
y verduras) de 25 a 30g diarios.
Aumento en la ingestin de lquidos.
Investigar si su alimentacin consiste en una
gran cantidad de harinas y de derivados lcteos
y carne.
Favorecer la actividad fsica (caminar durante 15-
20 minutos despus de desayunar y almorzar).
La alimentacin durante la cena que no sea
abundante.
Evaluacin de los medicamentos y de los la-
xantes que han sido utilizados.
Suspender los laxantes irritantes.
Restauracin de las alteraciones metablicas.
Valorar el masaje abdominal sobre todo en
adultos mayores con inmovilidad crnica.
Intervenciones especcas
Las intervenciones deben ser individualizadas,
para conservar las heces blandas, conseguir una de-
fecacin cmoda, prevenir el esfuerzo para evacuar
y lograr cierta frecuencia de las evacuaciones.
Constipacin terminal
En ocasiones, es suciente utilizar supositorios
de glicerina. Sin embargo, esto difcilmente corri-
ge el problema, por lo que se puede optar por utili-
zar laxantes osmticos como lactulosa o sorbitol.
Al iniciar el tratamiento puede ser benecioso utili-
zar un enema evacuante en base a agua, para lim-
piar el colon con exceso de residuo.
Si es necesario, se puede utilizar ocasionalmente
un laxante estimulante.
Constipacin por hipomotilidad
En este caso es til el uso de psyllium plantago
antes de las comidas.
Estreimiento mixto
Utilizar psyllium plantago inicialmente y despus
agregar, de acuerdo a la respuesta, lactulosa o
sorbitol.
Tratamiento farmacolgico
Laxantes formadores de bolo
Carbohidratos de origen vegetal (la mayora).
Engrosan y suavizan las heces y estimulan la
peristalsis.
Disminuyen la defecacin dolorosa.
Indicado en pacientes ambulatorios.
Provocan distensin, atulencias, borborig-
mos, obstruccin e impactacin fecal y aumen-
to en la excrecin de oligoelementos.
Metilcelulosa 2-6 g al da
Psyllium 3.5-7 g al da
Polycarbophil Tabs 625mg(2 tabs 1-4/da
Laxantes osmticos
Son los ms usados en hospitales.
Se utilizan si no responden con la bra.
Rpida accin y se absorben mal y lento.
Actan gracias a sus propiedades osmticas
en el lquido luminal.
No ideales para su uso a largo plazo.
Laxantes salinos
Mantiene el agua en la luz colnica.
Algunos iones pueden absorberse.
Son muy hipertnicos y pueden provocar com-
plicaciones.
Cuando se usan, debe aportarse lquido al pa-
ciente.
Magnesio
- Hidrxido de magnesio 15-30 ml
hasta dos veces al da
- Citrato de magnesio 150-300 ml
Fosfato de nodio 0.5 ml con 12 oz de agua
Laxantes con contenido de carbohidratos
Son pobremente absorbibles.
Resistentes a la digestin bacteriana.
181
 Su efecto aumenta como el metabolismo bac-
teriano y modicaciones del pH.
Provocan distensin, atulencia, malestar ab-
dominal, nuseas y vmito, y alteraciones hi-
droelectrolticas.
Seguro en pacientes con insuciencia renal y
hay que tener cuidado al usarlo en diabticos.
tiles en el paciente inmvil.
Lactulosa 15-30 ml hasta 4 veces al dia
Sorbitol 15-30 ml hasta 2 veces al dia
Manitol 15-30 ml hasta 2 veces al dia
Polietilenglicoles
Polietilenglicol con electrolitos 17-36g al da
(0.5-2 L)
Polietilenglicol 3350 17-36g hasta 2 veces al da
Laxantes estimulantes
Asociados a importantes efectos adversos
(dolor abdominal, diarrea, calambres, vmitos
e irritacin, proctitis).
Debe evitarse su uso rutinario en el adulto mayor.
Antraquinonas
Cscara sagrada 325 mg (5ml) dos veces al da.
Senna tabletas (tab) 8.6 mg, 2.4 tabs una o
dos veces al da.
cido ricinoleico
Aceite de castor 15-30 ml una vez al da
Derivados difenilmetano
Bisacodil tabs 5 mg 5-15 mg diarios
Fenolftaleina 30-200 mg al da
Picosulfato de sodio 5-15 mg al da
Laxantes ablandadores o suavizantes
Docusato de sodio cpsulas 50-100 mg dos ve-
ces al da
Docusato de calcio cpsulas 240 mg una vez al da
lquido 150 mg por 15 ml
syrup: 60 mg por 15 ml
Laxantes emolientes o lubricantes
Aceite mineral 5-15 ml una vez al da
Laxantes rectales
Enemas o supositorios.
Son de segunda lnea.
Estimulan el reejo ano-clico.
Los supositorios son menos irritantes.
Los enemas pueden provocar graves compli-
caciones.
Supositorios/enemas
Glicerina en supositorios 10 mg (provocan irri-
tacin rectal).
182
Laurilsulfato de sodio.
Bisacodilo en supositorios10 mg.
Enema aceite mineral 100 ml 250 ml diario.
Enemas de fosfato 120 ml / una sola dosis.
Enemas de agua y jabn1500 ml.
Laxantes activador del canal del cloro
Lubiprostone 24 mcg dos veces al da
Aprobado por la FDA para el tratamiento de estre-
imiento idioptico. Ha sido efectivo en un estudio
de 220 adultos mayores de 65 aos, siendo las
nuseas el evento adverso ms frecuente (30%).
Manejo de la desimpactacin fecal
La conducta a seguir en general durante la impac-
tacin fecal es la desimpactacin manual, pruden-
te y cuidadosa (puede requerir sedacin en casos
avanzados).
Posterior a la desimpactacin se proceder al ene-
ma evacuante de la siguiente forma:
1. Se coloca al paciente en decbito lateral iz-
quierdo con la cadera en abduccin.
2. Se coloca un recipiente con 500 a 1000 cc de
agua tibia (evitar enemas de agua jabonosa),
un metro por encima de la cadera, y se deja
que pase el lquido lo ms lento posible por la
sonda rectal.
3. Al terminar, si es posible se coloca al paciente
en decbito supino por unos 5 minutos y en
decbito lateral derecho por otros 5 minutos.
4. Se debe repetir el enema hasta que resulte en
evacuaciones lquidas claras.
5. Segn la presentacin del caso, se mantendr
al paciente con rdenes de no recibir nada por
va oral, o con dieta en base a lquidos claros,
hasta terminada la limpieza del colon.
6. Una vez terminado este proceso, puede iniciar-
se el tratamiento general para constipacin.
7. Si el paciente est inmovilizado o con algu-
na discapacidad funcional, inicialmente debe
tener una dieta con bra restringida y enemas
prolcticos (uno o dos por semana) para evi-
tar la reimpactacin.
5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
Siempre hacer un tacto rectal antes de ini-
ciar cualquier tratamiento.
 Siempre comenzar con las medidas de in-
tervenciones genricas.
Evitar en lo posible los laxantes estimulantes
en adultos mayores.
Enfatizar en la respuesta lenta para evitar la
sobremedicacin.
Tratar seriamente, con cuidado y de forma im-
portante la impactacin fecal.
En la constipacin de reciente aparicin siem-
pre buscar una obstruccin.
Siempre investigar aquellos medicamentos
que provocan constipacin.

6. BIBLIOGRAFA

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America. American Journal of Gastroenterology 2005 (100) S1.
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183
Gua 8
Cuidado de los pies
1. OBJETIVOS
Conocer las modicaciones de los pies asocia-
das con el envejecimiento.
Describir las afecciones del pie ms frecuen-
tes y sus manifestaciones clnicas.
Identicar los factores de riesgo sistmicos.
Reconocer los problemas asociados con la
diabetes.
Identicar los problemas asociados con el ries-
go de cadas.
Efectuar el diagnstico diferencial de lesiones
dolorosas del pie.
Iniciar el manejo teraputico de las afecciones
poditricas ms frecuentes y derivar oportuna-
mente con el especialista.
Identicar las medidas de higiene y autocui-
dado que deben ser recomendadas en forma
sistemtica.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
La importancia del reconocimiento y del trata-
miento de las afecciones de los pies radica en
su impacto en la independencia y la calidad de
vida del paciente. Estas alteraciones provocan
sufrimiento y ponen en peligro la independencia
funcional y la autonoma de la persona mayor.
El pie es un rgano en el que se puede distinguir
un complejo sistema osteoarticular, muscular,
vascular, linftico y nervioso, que le conere un
diseo y una arquitectura capaces de desempe-
ar dos funciones esenciales:
Funcin esttica, ya que el apoyo y el equi-
lbrio que le dan al ser humano permiten la
actitud erecta en bipedestacin.
Funcin dinmica, que permite la marcha y to-
dos los movimientos necesarios para ejecutar
184
las distintas funciones del pie en la vida coti-
diana, laboral, artstica o deportiva.
El pie no envejece en forma independiente, sino que
se ve afectado por el proceso de envejecimiento. El
envejecimiento normal provoca disminucin delve-
llo, atroa de la piel y del tejido celular subcutneo,
hiperqueratosis, degeneracin ungueal y disminu-
cin de la masa muscular (atroa de los msculos in-
terseos, de la almohadilla plantar y del arco anterior
del pie) que causan las hiperqueratosis de apoyo.
Adems, se pueden encontrar afecciones arti-
culares, musculares, esquelticas, ortopdicas,
metablicas, vasculares, neuropticas y derma-
tolgicas que pueden producir alteraciones en el
funcionamiento de los pies.
La atroa del cojinete graso plantar compromete la
funcin amortiguadora y favorece las alteraciones
estticas por friccin o presin del calzado. Por otra
parte, la piel es un rgano de choque de afecciones
metablicas y vasculares. Sin embargo, es excep-
cional que las afecciones del pie impidan la marcha,
pero s pueden hacerla difcil y dolorosa.
Los problemas ms frecuentes de los pies son pro-
vocados por ciertas enfermedades, como la dia-
betes, el envejecimiento, la obesidad, los cambios
trcos por insuciencia vascular y el dcit senso-
rial causado por neuropatas; tambin por el calzado
inapropiado o el mal cuidado de las uas.
El pie es un indicador del estado general de sa-
lud, ya que hay enfermedades sistmicas, como
la diabetes, la artrosis y la gota que se manies-
tan en esta regin anatmica.
Las afecciones de los pies son causa frecuente
de incapacidad, pero no suelen presentarse de
manera espontnea. Los trastornos de la mar-
cha, la inmovilidad prolongada y las cadas recu-
rrentes pueden ser formas de presentacin de
problemas sistmicos o de alteraciones estticas
o dinmicas del pie.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
Los problemas ms frecuentes de los pies resultan
tanto de patologas propias del envejecimiento nor-
mal y patolgico, como de patologas crnicas en
personas que llegan a la edad avanzada. A esos fac-
tores se agregan los factores externos, como estilo
de vida, costumbres, profesin, calzado inadecua-
do, uso inapropiado de ortesis y los riesgos determi-
nados por el medio (barreras arquitectnicas).
Factores de riesgo
La diabetes es uno de los principales factores de
riesgo para las alteraciones de los pies. Su manejo
incluye una evaluacin especializada y profesional,
para evitar complicaciones. Otras enfermedades
que afectan la circulacin vascular, ya sea la insu-
ciencia arterial o venosa o la patologa linftica,
pueden producir lesiones permanentes si no se
controlan de manera adecuada. Las neuropatas
perifricas, como la artropata de Charcot, tam-
bin pueden estar asociadas con patologas de los
pies, al igual que las enfermedades articulares de-
generativas o inamatorias.
Asimismo, se debe tomar en cuenta la higiene del
calzado, los problemas nutricionales y el edema
crnico, que puede encontrarse en pacientes con
obesidad, insuciencia cardiaca o renal, y que
adems se relacionancon el alcoholismo, los trau-
matismos y el consumo de drogas.
Examen clnico
El examen clnico del pie debe ser sistemtico y
exhaustivo.
El interrogatorio permite precisar la presencia de
dolor y su localizacin, las alteraciones funciona-
les y los antecedentes relevantes (diabetes, ebi-
tis, artrosis, traumatismos, uso de medicaciones).
El examen del pie se debe hacer tanto en reposo
como durante la marcha, buscando cambios es-
tructurales y disfuncin en la deambulacin.
Cada pie debe ser observado, palpado y mo-
vilizado sin apoyo para observar la piel, los va-
sos y las supercies de prominencias seas;
primero en declive y luego elevndolo para
detectar insu ciencia circulatoria.
Siempre deben palparse los pulsos arteriales.
Siempre que sea posible, el examen fsico
debe completarse con un podoscopio para
buscar alteraciones estticas y zonas de pre-
sin excesiva.
Examinar siempre los espacios interdigitales
en busca de intertrigo mictico.
Criterios de valoracin del pie del
adulto mayor
Antecedentes personales.
Examen fsico ortopdico (en carga, en descar-
ga y en marcha).
Examen neurolgico (exploracin sensorial,
motora y autonmica).
Examen dermatolgico (piel, uas, vellos, hi-
dratacin).
Examen osteoarticular.
Valoracin de funcionalidad (escala de Tinetti,
equilibrio y marcha).
Estudios complemetarios.
TABLA 1. Sndromes clnicos ms frecuentes en la
patologia del pie
1. Patologas estticas y trcas
2. Alteraciones trcas ungueales
3. Presencia de dolor, en ausencia de alteraciones estticas
4. Manifestaciones podolgicas de enfermedad crnica
185
1. Patologias estticas y trcas
Las alteraciones anatmicas ms frecuentes son
el equinismo, como secuela neurolgica, el pie
cavo anterior y el hallux valgus; tambin se ve con
frecuencia el pie valgo y plano, y el pie de Charcot.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de
estas alteraciones anatmicas son las siguientes:
La metatarsalgia y la talalgia.
El conicto pie/calzado.
Las hiperqueratosis y las patologas ungueales.
Las causas de la metatarsalgia son variadas, pero
una es particularmente frecuente en el adulto ma-
yor: la hipotona de la musculatura intrnseca del
pie, que causa subluxaciones de las pequeas ar-
ticulaciones.
Las hiperqueratosis y lceras trcas, general-
mente son el resultado de la hipoxia tisular produ-
cida por una presin exgena excesiva o prolonga-
da (calzado). La repercusin de la presin crnica
sobre los tejidos subcutneos puede manifestarse
mediante la formacin de bursas que se podran
infectar, stulizar e incluso provocar osteomielitis.
El pie cavo anterior se caracteriza por una verticali-
zacin de la paleta metatarsiana y la existencia de
un desnivel del antepie.
Clnicamente, el paciente se queja de metatarsal-
gia y la presin anmala se maniesta por callos. Si men del pie.
se mantiene el arco anterior, habr callos bajo las
cabezas del primer y quinto metatarsianos; si este
se ha desplomado, estarn bajo las cabezas del se-
gundo, tercero y cuarto metatarsianos. El antepie
plano oconvexo constituye una forma avanzada de
la deformidad.
El hallux valgus se debe a que la primera articu-
lacin metatarsofalngica est desalineada por la
aduccin proximal y abduccin distal del primer
metatarsiano. Las articulaciones anormalmente
jas se pueden inamar y causar dolor al roce del
calzado, con la exostosis en la cara medial de la
cabeza del primer metatarsiano.
Los dedos en martillo pueden presentarse en al
menos tres maneras distintas: afeccin proximal,
distal y total o invertida. Por lo general, se asocian
con otras alteraciones estticas del pie (pie cavo o
plano, hallux valgus) o con alteraciones neurolgi-
cas o reumatolgicas que conducen a un desequi-
librio entre los exores y extensores de los dedos.
La deformidad suele ser dolorosa; el roce motiva
la aparicin de callos dorsales que con frecuencia
se complican con bursitis, callos interdigitales o
subungueales. Puede evolucionar hasta la luxacin
dorsal espontnea, que es dolorosa e irreducible.
Otras patologas importantes son la tendinitis de
186
Aquiles y la fascitis plantar, que pueden causar do-
lor en el calcneo.
2. Alteraciones trcas ungueales
Este tipo de alteraciones es muy frecuente y ge-
nera grandes molestias. No debe olvidarse buscar:
Onicomicosis, infeccin por hongos.
Onicogrifosis, alteracin en la que la lmina un-
gueal adquiere forma de cuerno, est engrosada
y puede alcanzar gran tamao. Puede estar rela-
cionada con varios factores: enfermedades sis-
tmicas, nutricionales, micro y macro traumatis-
mos y falta de cuidado adecuado por negligencia.
Hematomas subungueales, secundarios a trau-
matismos o fragilidad capilar.
Onicocriptosis (uas encarnadas), el borde de la
ua se incrusta en la piel del dedo. La localiza-
cin ms frecuente es el primer dedo y se debe
al mal corte de la ua.
3. Presencia de dolor, en ausencia de alteracio-
nes estticas
El dolor puede ser la manifestacin de una altera-
cin mecnica, artrosis o dcit circulatorio. Puede
asociarse simultneamente con la afeccin vascu-
lar con modicacin de la temperatura o del volu-
Se deben considerar los siguientes diagnsticos di-
ferenciales:
Dolor sbito en el antepie. Investigar fractura
por estrs y descartar neuralgia de Morton por
compresin de nervios interdigitales.
Dolor sbito en el tobillo. Si hay signos clnicos
de inamacin, descartar artropata por crista-
les, insuciencia venosa y celulitis.
Dolor en decbito en el taln: puede ser secue-
la de escaras.
Dolor y parestesias bajo la cabeza de los me-
tatarsianos: se debe investigar el sndrome del
canal tarsiano.
Dolor exquisito, calor y rubor en un pie que no
soporta el roce de las sbanas: se puede tratar
de eritromeralgia, que suele ceder con la admi-
nistracin de aspirina.
4. Manifestaciones podolgicas de la enferme-
dad crnica
En el paciente con insuciencia arterial es nece-
sario distinguir entre las callosidades banales y
las lesiones isqumicas incipientes, que comien-
zan en las mismas zonas de roce o apoyo anor-
mal. Estas se caracterizan por una zona negra
indurada, rodeada de un halo eritematosoque, en
 ocasiones, puede tener el aspecto de un hema-
toma y tienden a ulcerarse.
La diabetes merece una consideracin especial
porque es muy frecuente en el adulto mayor y tie-
ne riesgo elevado de complicaciones graves, que
pueden llegar a la amputacin. El cuidado del pie
afectado por neuropata y arteriopata es crucial.
El riesgo de infecciones graves es muy alto y en-
tre 14 y 24% de los pacientes que tienen lceras
sufrirn una amputacin; en estos casos, el riesgo
de amputacin contralateral llega hasta 25%. La
bsqueda sistemtica del mal perforante plantar
aumenta su deteccin.
4. BASES PARA EL MANEJO
Intervenciones especcas
Es necesario que el tratamiento de las alteracio-
nes trcas ungueales lo realice un podlogo. Las
micosis ungueales requieren tratamiento sistmi-
co prolongado, en algunas ocasiones por ms de
seis meses.
Dolor en ausencia de alteraciones
estticas
El dolor debe tratarse segn su etiologa.
Las lesiones suradas con hiperqueratcundarias
a lesiones del taln se pueden tratar con vaselina
salicilada al 5% hasta su desaparicin. En algunos
casos se agrega ketoconazol 1% a esta prepa-
racin, ya que las suras frecuentemente estn
colonizadas por hongos. Si la piel es na y atr-
ca conviene lubricarla con cremas emolientes en
base a vaselina y urea al 1% y al 2%, a las que se
pueden agregar productos descongestivos o re-
frescantes como el mentol, y luego proteger con
una talonera acojinada durante la noche.
La eritromeralgia suele mejorar con la adminis-
tracin de aspirina.
Se puede usar una talonera en herradura para
aliviar el dolor de la talalgia.
Manifestaciones podolgicas de las
enfermedades crnicas
Cuando existe riesgo de lceras isqumicas
debe vigilarse cuidadosamente el estado del pie,
realizar desifeccin local y eliminar las presiones
anormales.
El mal perforante plantar debe ser tratado por
el especialista. Es posible que la descarga del
apoyo con una barrera metatarsiana sea su-
ciente, pero podra necesitar de medidas tera-
puticas ms complejas.
En el paciente con hemipleja, el pie equino
varo puede ser prevenido con la colocacin de
una ortesis y, eventualmente, mediante una
tenotoma del tendn de Aquiles realizada bajo
anestesia local. Adems, debe indicarse rehabi-
litacin con sioterapia.
Intervenciones genricas
Consejos para el autocuidado
En las personas mayores, el pie frecuentemente
se descuida por las dicultades para realizar los
cuidados bsicos. Estas complicaciones pueden
ser anatmicas, por trastornos visuales o por otras
causas. Se debe aconsejar que otra persona super-
vise estos cuidados, y una revisin peridica por
un podlogo. Los tratamientos podolgicos nunca
deben ser realizados por el adulto mayor, ya que
aumenta la posibilidad de lesiones e infecciones.
Se recomienda:
Lavar los pies todos los das con agua y jabn
y secarlos meticulosamente con una toalla sua-
ve de algodn, especialmente entre los dedos.
Aquellas personas que no lleguen a sus pies
pueden utilizar un secador o ventilador con aire
fro o tibio a 50cm de distancia.
Hay que lavar el pie, no ponerlo en remojo o
sumergirlo durante mucho tiempo, pues esta
prctica debilita la piel, la macera y la hace sus-
ceptible a infecciones.
Cepillar las uas de los pies.
Usar lanolina o crema semejante (vaselina, alan-
toina), para humectar la piel y prevenir las suras.
No debe colocarse crema entre los dedos, pues
favorece la proliferacin de hongos y bacterias. Si
la piel est hmeda y transpira, se deben utilizar
talcos, desodorantes o alcohol-ter para pie, se-
gn el consejo del podlogo.
Mejorar la circulacin de la sangre en los pies
puede ayudar a prevenir problemas. La exposi-
cin a temperaturas fras o calientes, la presin
de los zapatos, estar sentado durante periodos
largos o el tabaquismo pueden reducir el ujo de
sangre a los pies. Incluso sentarse con las pier-
nas cruzadas o usar ligas elsticas o calcetines
ajustados pueden afectar la circulacin.
Usar medias o calcetines limpios, en lo posible
de bras naturales: algodn en el verano y lana
en el invierno. No usar medias zurcidas o rotas,
187
 con costuras, ajustadas u holgadas. No usar ligas,
pues impiden la buena circulacin sangunea.
Toda lesin en el pie debe ser evaluada.
Inspeccionar diariamente los pies: si hay dismi-
nucin de la visin o del movimiento, se debe
solicitar ayuda a otra persona para la revisin pe-
ridica; tambin se puede utilizar un espejo para
visualizar mejor la planta del pie. Es importante
detectar ampollas, durezas, grietas, erosiones,
las zonas enrojecidas con calor local o inama-
cin y las escamas o zonas de dolor.
No usar antispticos fuertes ni callicidas.
Las heridas deben lavarse con abundante agua
y jabn neutro, secar bien con una toalla limpia
o papel absorbente desechable. Luego hay que
colocar un vendaje con gasa y acudir a un cen-
tro de salud.
El uso de zapatos cmodos con buen calce pue-
de prevenir muchas dolencias del pie. El ancho
del pie puede aumentar con la edad, por tanto,
conviene medir los pies antes de comprar zapa-
tos. La parte superior de los zapatos debe estar
confeccionada con un material suave y exible
que se amolde a la forma del pie. El zapato debe
tener un tacn bajo o medio, la punta debe ser
amplia para permitir el movimiento de los dedos.
Los pacientes diabticos deben aprender a ins-
peccionar los zapatos por dentro, para descartar
objetos (clavos, piedras, costuras, etc.) que pue-
dan lastimar los pies, sobre todo aquellos que
tiene neuropatia perifrica.
Las uas deben cortarse con el borde recto y
alineado con la parte superior del dedo para evi-
tar las uas encarnadas, callos laterales, infec-
ciones y dolor.
Se debe evitar caminar descalzo.
Si los dedos estn muy juntos, usar torundas de
algodn o lana entre los dedos para prevenir po-
sibles roces.
No utilizar productos para los pies por iniciativa
propia. Muchos preparados que se utilizan para
los pies, como callicidas, desinfectantes o anti-
spticos y pomadas son lo sucientemente fuer-
tes como para provocar una lesin.
No aplicar calor directo a los pies (botella de agua
caliente, almohadillas calientes, calentadores
elctricos, cobertores elctricos) ni estar muy
cerca de la estufa, especialmente en las perso-
nas con neuropata.
Realizar ejercicios o caminatas diarias con cal-
zado cmodo; en el domicilio se pueden reali-
zar ejercicios de movimiento de piernas y pies.
El tipo de ejercicio, intensidad, duracin y fre-
188
cuencia de cada sesin, deben adaptarse a la
condicin fsica.
Debe evitarse el sedentarismo.
5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Patologas estticas y trcas
Todo paciente con estas alteraciones debe ser re-
ferido a un ortopedista, a un mdico traumatlogo
o un podlogo para evaluacin y para la prescrip-
cin de las ortesis que permitan la liberacin de las
zonas de presin anormal.
La ciruga correctiva no est indicada con frecuen-
cia en el hallux valgus, pero la reseccin de la exos-
tosis puede bastar para un alivio duradero. En caso
de contraindicacin o rechazo del paciente, una
ortesis elaborada a la medida puede evitar el roce
doloroso del calzado.
En los dedos en martillo, una ortesis correctamen-
te adaptada suele ser suciente si es posible su
vigilancia y colocacin cotidiana; de no ser as, la
tenotoma del extensor bajo anestesia local puede
ser preferible. Ambas requieren evaluacin por el
ortopedista. Las luxaciones dolorosas necesitan
tratamiento quirrgico, siendo su urgencia deter-
minada por la situacin neurovascular.
Dolor en ausencia de alteraciones
estticas
En casos de tendinitis plantar con espoln calc-
neo, debe ser el especialista quien brinde el tra-
tamiento de eleccin, como la inltracin local de
esteroides y la prescripcin de una ortesis que evi-
te el apoyo en la insercin tendinosa.
Manifestaciones podolgicas de las
enfermedades crnicas
El manejo de las causas y manifestaciones puede
ser complejo y la intervencin precoz y adecuada
puede ser muy importante en el pronstico, por
tanto, ante la duda, puede ser de utilidad la consul-
ta con el especialista.
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
Es prioritario aliviar el dolor del pie para mantener
la deambulacin.
 Es necesario identicar precozmente las lesio-
nes trpidas y prevenir su progresin mediante
consejos simples de higiene y cuidados por par-
te del podlogo.
Examinar sistemticamente el calzado y aconse-
jar las modicaciones necesarias.
Cuando se evalan los pies de los pacientes, el
mdico puede encontrarse con:
Pie sin patologa: medidas generales de cui-
dados y prevencin.
Pie con patologa:
a) Lesiones cutneas:
Hiperqueratosis suradas en zonas de
apoyo.
Lesiones por decbito.
lceras arteriales o venosas.
Micosis: cremas con emolientes y an-
timicticos de ser necesario. Antibiti-
cos en caso de infecciones.
b) Lesiones en las uas:
Onicogrifosis, onicocriptosis, onicomi-
cosis: consulta con dermatologa
c) Alteraciones mecnicas:
Hallux valgo, dedo en martillo, pie val-
go, pie cavo, pie equino, pie de Charcot,
tendinitis aquileana, fascitis plantar, es-
poln calcneo: consulta con el espe-
cialista, ortesis (plantillas), tratamiento
quirrgico de ser necesario.
d) Pie con neuropata:
Diabetes: es la causa ms frecuente de
neuropata. Se recomienda control me-
tablico estricto y consulta con el espe-
cialista. El examen con monolamento
es muy til para la deteccin precoz de
las alteraciones.
e) Trastornos de la marcha como causa o conse-
cuencia de patologa del pie: evaluacin de la
marcha, tratamiento de la causa.
Todas estas lesiones pueden ir acompaadas de
dolor, por lo que su tratamiento es crucial para me-
jorar la calidad de vida del paciente y evitar que
persistan las alteraciones del apoyo. Las medidas
de cuidado general se aplican en todos los pacien-
tes mayores con o sin patologa de los pies.

7. BIBLIOGRAFA
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189
Gua 9
Depresin
1. OBJETIVOS
Conocer el impacto del sndrome depresivo en el
adulto mayor.
Integrar las estrategias de deteccin de sntomas
depresivos a la prctica
clnicacotidiana.
Realizar el diagnstico de depresin mayor.
Instituir el tratamiento inicial del paciente con de-
presin mayor.
Reconocer los signos de alarma para referir al pa-
ciente al especialista.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
La salud mental es uno de los aspectos de la
salud que mayor carga de enfermedad provoca,
especialmente en poblaciones vulnerables como
la de los adultos mayores. Se calcula que para el
ao 2030 la depresin ser la segunda causa de
prdida de aos de vida saludable y, dado que se
asocia con la aparicin de discapacidad y con el
aumento de la mortalidad, esta enfermedad ten-
dr una repercusin importante en la salud mun-
dial. Esta realidad justica el abordaje integral de
la depresin en el adulto mayor desde el primer
nivel de atencin.
La depresin es una enfermedad no un proceso
normal asociado con el envejecimiento que afec-
ta principalmente al que la padece, pero tambin
repercute en su familia y en la sociedad. Es una
alteracin que se reeja en el estado de nimo y
sus sntomas son comunes, pero con frecuencia
pasan inadvertidos. Adems, por la estigmatiza-
cin social asociada con la enfermedad mental,
algunos adultos mayores no mencionan estos pro-
blemas y si son evaluados por un mdico que no
investiga activamente, la presencia de estos sn-
190
tomas o los atribuye al envejecimiento o nunca se
realiza el diagnstico de la enfermedad. El sujeto
deprimido ve a su persona, al mundo que lo rodea
y a su futuro con desesperanza, sin anhelos y sin
metas por alcanzar, con progresiva sensacin de
minusvala y tristeza.
Los sntomas de depresin pueden ser emocio-
nales, somticos y del comportamiento, pero se
debe destacar que no todos los sujetos presentan
los mismos sntomas ni con la misma intensidad y
que pueden ser reconocidos oportunamente me-
diante la evaluacin peridica.
La prevalencia de los sntomas depresivos en los
adultos mayores residentes en la comunidad va-
ra entre los diferentes estudios, pero se estima
que llega a 13.2%, aunque se sabe que la depre-
sin mayor se encuentra subdiagnosticada y que
su prevalencia aumenta signicativamente con
la edad. Estos sntomas, a su vez, son ms fre-
cuentes en las mujeres y la prevalencia aumenta
a 15% en los adultos internados y hasta 20% en
los institucionalizados.La depresin es ms fre-
cuente en los aos que preceden al retiro, dis-
minuye en la dcada siguiente y su prevalencia
aumenta nuevamente despus de los 75 aos.
Adems, las tasas de suicidio se correlacionan
positivamente con la edad.
La depresin se asocia con el aumento signica-
tivo del riesgo de muerte y en los ltimos aos
se ha demostrado que el diagnstico oportuno y
el tratamiento integral en el contexto de la aten-
cin primaria se asocian con la disminucin de la
mortalidad.
En los adultos mayores los sntomas depresivos per-
sistentes se asocian con el incremento del riesgo de
deterioro funcional a los tres aos. Esta informacin
es especialmente relevante porque justica la reco-
mendacin de realizar la bsqueda intencionada de
la enfermedad en la poblacin general mediante el
rastreo oportuno.Si bien existen diversas herramien-
tas para realizar el rastreo, se requiere un instrumen-
to sencillo, reproducible y que optimice el tiempo
disponible en el primer contacto.
Con el trmino sntomas depresivos se hace
referencia a los datos clnicos aislados que son in-
sucientes para integrar el cuadro clnico del epi-
sodio depresivo mayor segn los criterios diag-
nsticos del Diagnostic and statistical manual of
mental disorders of the American Psychiatric As-
sociation (DSM IV-R). En este contexto, el trmi-
no depresin se reere especcamente a la de-
presin mayor, una enfermedad frecuente y con
sntomas muy concretos, de intensidad y duracin
considerables y que se describirn en el apartado
de bases para el diagnstico.
Etiologa
No se ha identicado un nico factor causal de la
depresin y existen mltiples teoras etiolgicas
entre las que se destacan las biolgicas, las fsi-
cas, las psicolgicas y las psicosociales.
En relacin con los factores causales biolgicos se
encuentran los antecedentes familiares, el antece-
dente personal de un episodio de depresin, los
cambios en los neurotransmisores al disminuir las
concentraciones de serotonina, noradrenalina y
dopamina en el sistema nervioso central, los efec-
tos de citocinas, el aumento de la actividad de la
monoaminooxidasa y la reduccin de los niveles
hipotalmicos de cido 5 hidroxindolactico, que
indica una reduccin en la accin hipotalmica del
sistema serotoninrgico. En relacin con los fac-
tores causales fsicos, se mencionan la privacin
sensorial, la prdida de la capacidad funcional, la
presencia de enfermedades crnicas asociadas y
la exposicin a medicamentos, que se abordarn
al tratar el diagnstico diferencial.
Como factores psicolgicos se encuentran los
conictos personales no resueltos que pueden
ocasionar enojo y culpa, y la prdida de memoria
asociada con la demencia degenerativa o vascu-
lar, que incrementa la posibilidad de manifestar
depresin al nal de la vida.
Finalmente, entre los factores sociales se encuen-
tran la prdida de familiares o amigos, el aisla-
miento social, la marginacin laboral y la prdida
del ingreso econmico.
Clnica
La depresin en el adulto mayor se puede presen-
tar en forma atpica, situacin que se complica por
la coexistencia con otras enfermedades. Por eso
es necesario estar alerta para detectarla en los pa-
cientes con otras enfermedades en las que el re-
conocimiento de la depresin mejorara el estado
general del individuo. Por otra parte, en los sujetos
en los que se diagnostica depresin se debe estar
alerta para identicar otras enfermedades y no ad-
judicar a la depresin las manifestaciones clnicas
de otra enfermedad.
Es poco frecuente que las personas mayores acu-
dan al mdico por un estado de nimo deprimido.
Lo usual es que este se reconozca en el contexto
de una consulta por otro motivo, y que el paciente
presente fatiga matutina, enlentecimiento psico-
motor y aplanamiento afectivo o con intranquili-
dad, nerviosismo y ansiedad, alteracin del patrn
del sueo, alteracin del apetito (usualmente con
anorexia), cambios en el carcter con irritabilidad
o mltiples quejas somticas mal sistematizadas.
La depresin se caracteriza por la presencia de
afecto negativo, nimo bajo y por un espectro am-
plio de sntomas emocionales, cognitivos, fsicos
y del comportamiento. Es difcil distinguir entre
depresin mayor y los sntomas que se presen-
191
tan en forma aislada, por lo que los datos como
la duracin y la gravedad de las manifestaciones
clnicas, la presencia de mltiples sntomas y la
repercusin sobre el estado funcional y social son
fundamentales para realizar el diagnstico de esta
enfermedad.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
Causas principales
La depresin suele ser de origen multifactorial y
aunque la causa exacta de la enfermedad se des-
conoce, se ha demostrado que en muchos casos
puede asociarse con la carencia o el desequilibrio
de varios neurotransmisores, incluyendo la sero-
tonina y la noradrenalina.
An no se ha podido determinar la causa por la
que algunas personas se deprimen y otras no.
En algunos casos no hay razn aparente para la
depresin, mientras que en otros esta se desen-
cadena por un acontecimiento determinado o por
un hecho negativo o la suma de una serie de situa-
ciones traumticas para el individuo. Las personas
cuyos parientes cercanos han tenido depresin
son ms propensas a tener esta enfermedad. Por
otra parte, la depresin afecta a aproximadamente
el doble de mujeres que de hombres.
Factores de riesgo
Se han podido identicar mltiples factores biol-
gicos, psicolgicos y sociales que incrementan el
riesgo de desarrollar depresin (tabla 1).
Evaluacin
El impacto de la depresin sobre el estado de sa-
lud de los adultos mayores justica su deteccin
oportuna mediante el rastreo como parte de la
evaluacin general. En las directrices de prctica
clnica de Estados Unidos, Canad y el Reino Uni-
do, se recomienda realizar el rastreo anual para la
deteccin de sntomas depresivos, con dos pre-
guntas que evalan dos de los criterios mayores
de depresin que tienen una sensibilidad superior
a 90%, una especicidad de 77% y un valor pre-
dictivo positivo de 14%. Estas preguntas son:
1. En el transcurso de las ltimas dos semanas,
se ha sentido la mayor parte del tiempo deca-
do, deprimido o sin esperanza en el futuro?
2. En el transcurso de las ltimas dos semanas,
192
TABLA 1. Factores de riesgo para el desarrollo de
depresin
Sexo femenino.
Ser soltero, separado o divorciado.
Viudez con mayor riesgo en hombres.
Vivir solo o en institucionalizacin.
Alteracin cognitiva y demencia.
Enfermedades crnicas digestivas, respiratorias
y cardiovasculares como infarto agudo de
miocardio enfermedad de Parkinson, accidente
cerebrovascular, presencia de dolor crnico e
incontinencia urinaria.
Deterioro funcional, medido con las actividades
bsicas e instrumentales de la vida diaria.
Aislamiento social y ausencia de redes de apoyo.
Situaciones estresantes de la vida cotidiana.
Antecedentes de enfermedad psiquitrica,
frmacos: benzodiacepinas, levodopa, amantadina,
betabloqueantes, clonidina, reserpina, metildopa,
prazosina, vincristina, tamoxifeno, prednisona,
estrgenos, cimetidina, digital, antinamatorios no
esteroides.
Antecedentes de alcoholismo o consumo actual.
Bajo nivel de escolaridad.
Autopercepcin de mal estado de salud.
Dcit auditivo y visual.
Pobreza y bajo ingreso.
ha perdido el inters o el placer para realizar
sus actividades?
Una respuesta positiva a cualquiera de estas pre-
guntas clasica al paciente como portador de sn-
tomas depresivos y justica una evaluacin ms
profunda para la conrmacin del diagnstico. La
mitad de los pacientes interrogados presentarn
depresin y una tercera parte, depresin mayor.
En caso de que ambas respuestas sean negativas
no es necesario continuar con la evaluacin y se
las debe repetir a los doce meses como parte de
la evaluacin peridica general.
Tambin se debe evaluar la presencia de los facto-
res de riesgo que han demostrado una asociacin
signicativa con la depresin para realizar el diag-
nstico con mayor solidez.
Luego del rastreo con las dos preguntas anterio-
res, y ante la respuesta armativa a por lo menos
una de ellas, se debe continuar la evaluacin con
preguntas orientadas a la evaluacin de los crite-
rios menores de depresin y que permiten, ade-
ms de realizar el diagnstico, evaluar la gravedad
del episodio y clasicar la depresin en funcin de
las respuestas:
Dos respuestas positivas a los criterios meno-
TABLA 2. Clasicacin de la depresin
Sntomas del PHQ 9 Puntaje
1 a 4 sntomas, deterioro funcional < 10
2 a 4 sntomas, pregunta a o b +,
10 a 14
deterioro funcional
5 o ms sntomas, pregunta a o b +,
15 a 19
deterioro funcional
5 o ms sntomas, pregunta a o b +,
>20
deterioro funcional
res, adems de la respuesta positiva a las dos
preguntas de rastreo: el episodio es leve.
Tres o cuatro respuestas relacionadas con los
criterios menores son positivas, adems de
las dos preguntas de rastreo: el episodio es
moderado.
Cinco o ms respuestas positivas a las pre-
guntas acerca de los criterios menores, ade-
ms de las dos preguntas de rastreo: el epi-
sodio es grave.
Las preguntas sugeridas para evaluar los criterios
menores son las siguientes (entre parntesis se
muestra el criterio menor evaluado):
Ha notado aumento o disminucin de su
peso, al menos un kilo o ms por semana sin
intencin o sin modicaciones en su alimenta-
cin? Ha notado que ha aumentado o dismi-
nuido su apetito? (prdida o ganancia de peso
involuntaria o prdida o aumento del apetito
casi cada da).
Tiene dicultad para conciliar el sueo? Se
despierta por la noche frecuentemente? Se
despierta ms temprano de lo habitual? Se que-
da dormido en el trascurso del da? Se queda
dormido por la maana a pesar de haber comple-
tado sus horas habituales de sueo? (insomnio e
hipersomnia).
Se siente inquieto la mayor parte del da?
Tiene pensamientos que no puede alejar de
su mente? Ha notado disminucin en su des-
empeo en actividades cotidianas? (agitacin
o enlentecimiento psicomotor casi cada da).
Ha sentido que todo lo que hace requiere un
esfuerzo considerable? Ha sentido que cuan-
do realiza sus actividades no puede continuar?
(fatiga o prdida de energa casi todos los das).
Siente que es una carga para los dems? Se
siente culpable por lo que le pasa o lo que su-
cede a su alrededor? (sentimientos de inutili-
Diagnstico
Sntomas depresivos mnimos o
leves
Sntomas depresivos moderados
Depresin menor
Depresin mayor moderada
Depresin mayor grave
dad o culpa excesivos o inapropiados que
pueden ser delirantes casi todos los das).
Tiene dicultad para pensar claramente o
dirigir su atencin en actividades como leer,
conversar, mirar televisin o realizar sus tareas
domsticas? Tiene dicultad para tomar deci-
siones que antes no implicaban mayor esfuer-
zo? (disminucin de la capacidad para pensar o
concentrarse, o indecisin, casi todos los das).
Ha perdido la esperanza en el futuro? Ha
pensado que sera mejor ya no despertar?
Ha pensado que sera mejor morir? En caso
armativo, lo ha planeado o lo ha intentado?
(pensamientos recurrentes de muerte, idea-
cin suicida recurrente sin un plan especco
o una tentativa de suicidio o un plan especco
para suicidarse).
Una herramienta til y breve para evaluar los
nueve criterios de depresin es el Patient health
questionnaire (PHQ 9), una prueba validada y auto
administrada con un puntaje de entre 0 y 30, que
permite conrmar el diagnstico, evaluar la grave-
dad y orientar al tratamiento adecuado. En la tabla
2 se describe la clasicacin de la depresin en
funcin del puntaje de esta escala.
Las alteraciones cognitivas son frecuentes en las
personas mayores y se deben evaluar como par-
te del diagnstico diferencial de la depresin. Una
de las caracterstica del paciente con demencia
es que el sujeto intenta completar las pruebas,
pero lo hace de forma incorrecta, a diferencia del
paciente con depresin que se muestra renuente
a contestar, pero con el tiempo y la tcnica ade-
cuados completan correctamente las pruebas
cognitivas. Las respuestas poco coherentes en
la evaluacin del estado mental son frecuentes
en la depresin, pero no suelen acompaarse
de perturbacin en el lenguaje ni de sntomas de
compromiso parietal como la apraxia, presente en
193
sujetos con demencia. Sin embargo, uno de los
problemas clnicos ms complejos en los adultos
mayores es la distincin entre la depresin y los
trastornos neurolgicos.
En los pacientes con diagnstico de depresin-
siempre se debe evaluar la presencia de ideacin
y planes de suicidio, la presencia de sntomas psi-
cticos asociados con la depresin o que apare-
cen como forma de presentacin de la enferme-
dad, como alucinaciones auditivas y visuales que
sern motivo de referencia al especialista.
Diferencias entre la depresin en
adultos mayores e individuos jvenes
(tabla 3):
En los adultos mayores con depresin suele
ser ms frecuente la ansiedad.
Las personas mayores suelen no reportar las
alteraciones del afecto por considerarlas parte
del envejecimiento o niegan sentirse tristes.
El retardo psicomotor en el joven puede no ser
tan obvio como en los adultos mayores.
Los sntomas somticos suelen ser prominen-
tes en la depresin geritrica. Los que se re-
portan con mayor frecuencia son astenia, cefa-
lea, palpitaciones, dolor generalizado, mareo,
disnea y trastornos funcionales digestivos.
Las alteraciones cognitivas suelen ser ms evi-
dentes en el adulto mayor, en particular si hay
deterioro asociado. La depresin debe ser cui-
dadosamente diferenciada de los prdromos
de la demencia.
La ideacin pesimista es ms frecuente en los
adultos mayores.
La hipocondriasis es frecuente y las alucinacio-
nes y los delirios pueden observarse en casos
graves, particularmente delirios graves som-
ticos (pensar que tiene cncer cuando no es
verdad).
Diagnstico diferencial
Para realizar el diagnstico de depresin se re-
quiere que los sntomas provoquen un malestar
clnicamente signicativo, o deterioro en las es-
feras social, laboral u otras. Adems, los snto-
mas no deben estar ocasionados por los efectos
directos de medicamentos o por la presencia de
otras enfermedades mdicas, entre las que es im-
portante destacar el hipotiroidismo, que se puede
encontrar hasta en uno de cada 15 pacientes con
depresin.
194
Existen enfermedades que afectan la expresin
facial como la enfermedad de Parkinson, la de-
mencia y el delirium. El diagnstico de depresin,
de acuerdo con el DSM IV, requiere la exclusin
de otras enfermedades y adems el sujeto evalua-
do no debe estar cursando un duelo en los ltimos
dos meses.
No existe una prueba diagnstica denitiva y los
pilares para su integracin son el interrogatorio
y la destreza clnica. Ante la sospecha clnica se
sugiere medir la concentracin plasmtica de la
hormona estimulante de la tiroides (TSH), solici-
tar un hemograma, un perl de qumica sangunea
y una velocidad de sedimentacin globular para
descartar otras causas. Siempre se debe evaluar
el antecedente o la presencia de sntomas que
orienten al diagnstico de trastorno bipolar, y una
herramienta clnica de utilidad es el Mood disorder
questionnarie que permite evaluar sntomas y con-
ductas sugestivas de mana, como el exceso de
energa, la fuga de ideas, la presencia de actitudes
riesgosas o peligrosas, gastos de dinero inadecua-
dos o inversiones imprudentes, etc.
Hasta 26% de los pacientes se resiste a aceptar
el diagnstico de depresin. Los motivos son ml-
tiples, y entre ellos se encuentran las creencias,
considerar que no existe tratamiento o que este
no es efectivo, la pena de aceptar la enfermedad
frente a amigos y familiares, y considerar que la
depresin no es una enfermedad y que se resol-
ver con el tiempo.
4. BASES PARA EL MANEJO
Intervenciones especcas
En la actualidad existen varios tratamientos eca-
ces para la depresin. La eleccin del programa
teraputico adecuado es un proceso que ha de
individualizarse con especial cuidado en el adulto
mayor y que no solo depende de la gravedad de
la depresin, sino tambin de las preferencias de
la persona afectada y de la opinin profesional del
mdico (tabla 4).
Psicoterapia
La psicoterapia de apoyo, escuchar y brindar es-
peranza, puede ser muy til para algunas perso-
nas deprimidas. De hecho, en la depresin leve es
a veces el nico tratamiento necesario. Por medio
de sesiones semanales enfocadas en la situacin
TABLA 3. Diferencias en la depresin entre jvenes y ancianos

Caractersticas Jvenes Ancianos

Afecto deprimido +++ +(+)

Ansiedad +(+) +++

Irritabilidad (+) ++

Sntomas somticos + +++

Alteraciones cognoscitivas + +++

Sntomas psicticos (+) ++

Hipocondra + ++

actual y el contexto social, se favorece a la dismi-
nucin del comportamiento depresivo.
Las terapias que han demostrado utilidad en ensa-
yos clnicos aleatorios son la cognitiva conductual,
la terapia interpersonal, y la orientada a la reso-
lucin de problemas. Segn la evidencia dispo-
nible, su ecacia se equipara muchas veces a la
del tratamiento farmacolgico (reduccin de 50%
de los sntomas en 45 a 70% de los pacientes en
comparacin con 30% de respuesta en el grupo
sin intervencin). Debe ser administrada por es-
pecialistas entrenados en tales tcnicas.
Antidepresivos
Estos frmacospueden ser tiles para corregir los
desequilibrios qumicos causantes de la depre-
sin grave. En general, funcionan aumentando
la disponibilidad de neurotransmisores en el sis-
tema nervioso central para restaurar el equilibrio
qumico. Los antidepresivos que han demostrado
mayor benecio con menos efectos adversos son
los inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina (ISRS), por lo que se consideran de
primera eleccin, primordialmente la uoxetina,
paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram.
Tambin es una alternativa la venlafaxina, un in-
hibidor de la recaptacin de la serotonina y la
norepinefrina, aunque de mayor costo. Entre los
frmacos que se consideran de segunda eleccin
debido a los efectos adversos asociados se en-
cuentran los antidepresivos tricclicos (ATC) como
la nortriptilina y la amitriptilina; y en tercer lugar,
los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).
En el proceso de seleccin del frmaco apropia-
do se debe considerar el perl del paciente para
determinar el ms adecuado, ya que todos los
antidepresivos tienen efectos secundarios que
hacen necesario el ajuste de la dosis o la pres-
cripcin de otro frmaco de la misma u otra clase.
Esto ocurre con mayor frecuencia con los ATC y
menos frecuentemente con los nuevos medica-
mentos ISRS y con los inhibidores selectivos de
la monoaminooxidasa.
En caso de no obtener respuesta al tratamiento
con ISRS, se puede cambiar el antidepresivo sin
antes disminuir la dosis, aunque en el caso de la
uoxetina, y por su vida media prolongada, se su-
giere esperar al menos cuatro das para iniciar otro
antidepresivo.
El tratamiento del primer episodio de depresin
debe prolongarse al menos seis meses luego de
la remisin de los sntomas, mientras que el trata-
miento de los episodios recurrentes debe prolo-
garse por lo menos por un ao. La dosis de man-
tenimiento es la misma que la indicada en la fase
aguda de tratamiento.
Debera reconsiderarse la estrategia teraputica
(porque tambin puede comenzarse con terapia)
si luego de aproximadamente un mes de haber
alcanzado la dosis de mantenimiento no se alcan-
za una mejora signicativa. Si se ha obtenido una
respuesta parcial en ese periodo, debe mantener-
se el tratamiento durante seis semanas antes de
considerar otra opcin teraputica (tabla 5).
En el mejor escenario,solamente entre 40 y 65%
de los pacientes presentar una respuesta al tra-
tamiento farmacolgico antidepresivo. La combi-
nacin de antidepresivos requiere manejo espe-
cializado.

195
TABLA 4. Elementos a considerar al denir el tratamiento para la depresin

El paciente que tiene un plan suicida establecido debe ser hospitalizado.

Los antidepresivos han demostrado benecio teraputico hasta en 80% de los adultos mayores con
depresin mayor.
El efecto teraputico se vuelve clnicamente maniesto entre las dos y las seis semanas de iniciado el
tratamiento.
Se sugiere tratamiento de al menos seis meses en el primer episodio de depresin y por un ao en caso de
que sea el segundo episodio.
La terapia de apoyo, la terapia cognitiva y la terapia del comportamiento han demostrado benecios en el
corto plazo.
La combinacin de antidepresivos con psicoterapia individual es ms efectiva que cualquier terapia
aislada.
La prescripcin de incrementar la actividad fsica o de realizar un programa de ejercicio, incluido el Tai-Chi
se asocia con la disminucin de los sntomas depresivos.
Actualmente existen controversias acerca de si se debe tratar la depresin leve o solo se debe realizar
psicoterapia individual brindando esperanza, apoyo y educacin sobre la enfermedad.

Terapia electroconvulsivante te debe ser controlado semanalmente o cada 15

La terapia electroconvulsivante (TEC)puede resul-
tar extremadamente til en los casos de depre-
sin grave, y solo debe ser indicada por el espe-
cialista en psiquiatra. La mayora de los pacientes
la toleran bien, incluidas las personas de edad. La
TEC suele producir resultados con mucha rapidez,
permitiendo el retorno a una vida ms productiva.
Su ecacia es de 60 a 80% y se encuentra indica-
da en pacientes con depresin resistente a otros
tratamientos, pacientes con riesgo de dao, como
aquellos con depresin psictica, ideacin suicida
o desnutricin grave. La mortalidad asociada con
esta opcin teraputica es 1 en 10.000 pacientes.
Seguimiento
El seguimiento en el consultorio es parte del ma-
nejo integral de la depresin. Siempre es til la
psicoterapia individual y la psicoterapia de apoyo
en las actividades sociales y de reactivacin fsica.
La prescripcin farmacolgica debe ir acompaa-
da de un seguimiento intensivo de la evolucin
de los sntomas fsicos y psquicos, as como de
los posibles efectos secundarios ocasionados por
los medicamentos prescritos. Hay varias escalas
disponibles para monitorear la respuesta al tra-
tamiento como el inventario de la depresin de
Beck, la escala de autoevaluacin de Zung o la es-
cala de depresin de Hamilton, pero se recomien-
da utilizar el PHQ 9.
Durante la fase aguda del tratamiento el pacien-
das, en forma personal o telefnica.
Existe evidencia de que los programas mdicos
de cuidados mejoran la adhesin y la ecacia del
tratamiento. La falta de respuesta en un plazo de
cuatro a seis semanas obliga a la referencia del
paciente al especialista.
Intervenciones genricas
En el adulto mayor, la enfermedad depresiva oca-
sionalmente se relaciona con problemas familia-
res, duelo o cambio de entorno vital, problemas
sociales o trastornos psicolgicos complejos,
que pueden justicar la necesidad de recurrir a
la colaboracin de otros miembros del equipo de
atencin geritrica. La colaboracin con el servicio
social para la evaluacin y el apoyo del sistema fa-
miliar y para favorecer la reintegracin a la vida de
la comunidad, con los terapeutas ocupacionales y
con las asociaciones de voluntarios, son recursos
invaluables para favorecer la resolucin de un cua-
dro depresivo en este contexto.
5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
El adulto mayor con depresin debe ser evaluado
por un especialista en las siguientes circunstancias:
Depresin mayor grave.
Presencia de sntomas psicticos (alucinaciones).

196
TABLA 5. Evaluacin de la respuesta al tratamiento con antidepresivos

Duracin del tratamiento

Evaluacin de la ecacia Conducta sugerida
(semanas)
4-6 Reduccin de 5 o ms puntos en el PHQ9 Continuar igual

8-10 Reduccin de 50% del puntaje del PHQ 9 Continuar igual

Respuesta completa, remisin de
10- 2 Continuar igual
sntomas, puntaje del PHQ 9 < 5 puntos
5-6 Respuesta parcial Continuar igual por 5 a 6 semanas ms
Sustituir antidepresivo o tratamiento
12 Respuesta parcial
combinado

TABLA 6. Antidepresivos tiles en geriatra

Dosis inicial Dosis de mantenimiento

Frmacos Comentarios
(mg/da) (mg/da)
Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS)
Vida media prolongada, dosis nica diaria. Muchas
Fluoxetina 5 10-40
interacciones con otros frmacos
til si la ansiedad es prominente. Tiene efecto
Paroxetina 5 10-40 anticolinrgico por lo que debe evitarse en
pacientes con demencia
Sertralina 12.5 75-150 Irritabilidad, mareo, agitacin, diarrea
Mareos, diarrea, somnolencia, sudoracin,
Citalopram 10 20-60
palpitaciones, disminucin de la libido
Antidepresivos tricclicos

Desipramina 10-25 50-100 Niveles sricos teraputicos > 115 ng/ml

Nortriptilina 10-25 50-100 Ventana teraputica 50-150 ng/ml

Otros
til si no hay respuesta a ISRS o ATC
Contraindicado en pacientes con epilepsia o
Bupropion 25 100-300 convulsiones
Puede desencadenar episodios de mana en
trastorno bipolar
Mirtazapina 7.5 15-45 Sedante, mejora el apetito, aumento de peso
La sedacin puede limitar su uso, puede emplearse
Trazodona 25 75-150
como hipntico y puede generar arritmias
Nefazodona 50 200-400 til si hay ansiedad o dolor concomitantes
Puede aumentar la presin arterial, usar con
Venlafaxina 25 50-150
precaucin en pacientes con HTA no controlada

197
TABLA 7. Antidepresivos que se recomienda evitar en geriatra

Frmaco Causa

Amitriptilina Anticolinrgico y sedante

Amoxapina Efectos extrapiramidales

Clomipramina Anticolinrgico

Doxepina Anticolinrgico y sedante

Imipramina Anticolinrgico y sedante

Protriptilina Efecto anticolinrgico intenso

Trimipramina Anticolinrgico y sedante

Fenelzina
Hipotensin, potenciales interacciones graves con drogas y alimentos
Tranilcipromina

Depresin complicada por alcoholismo. El diagnstico de depresin mayor se realiza cl-

Presencia de ideas de suicidio.
Repercusin grave sobre una enfermedad so-
mtica asociada.
Cuando se requiere tratamiento combinado
con antidepresivos.
Cuando falla la primera estrategia teraputica
se recomienda derivar para reevaluar diagns-
tico y tratamiento.
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
La depresin es frecuente en el adulto mayor
y tiene impacto negativo sobre la salud y la ca-
lidad de vida.
Se debe evaluar anualmente la presencia de
sntomas depresivos con preguntas de rastreo
para detectar los casos con depresin mayor.
nicamente luego de la exclusin de causas far-
macolgicas y comorbilidades no detectadas, in-
cluyendo las asociadas con el deterioro cognitivo.
Estraticar la gravedad de la depresin mayor
tiene implicaciones en el tratamiento y la refe-
rencia al especialista.
Los antidepresivos de eleccin son los ISRS y
se sugiere evitar en lo posible los ATC por los
efectos colaterales asociados.
La respuesta debe evaluarse en seis semanas,
y de haber respuesta satisfactoria continuar el
tratamiento hasta por seis meses en un primer
episodio de depresin mayor antes de conside-
rar otra estrategia teraputica.
La depresin mayor de intensidad grave, as
como la presencia de ideas suicidas, ameritan
la referencia inmediata a un nivel de atencin
especializada.

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199
Gua 10
Disfuncin sexual
1. OBJETIVOS
Proporcionar un marco de referencia al mdico
de atencin primaria sobre la disfuncin sexual
en adultos mayores.
Visualizar la sexualidad del adulto mayor en un
contexto amplio e integral en el marco del de-
recho a la salud sexual y el derecho a la salud.
Conocer las comorbilidades que acompaan a
la disfuncin sexual.
Describir las recomendaciones de tratamiento
en el primer nivel de atencin.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
De manera clsica, no se ha considerado a los
trastornos de la sexualidad como causantes de
deterioro en la calidad de vida o como problema
acompaante de otras patologas frecuentes du-
rante la etapa de envejecimiento. No obstante, el
ejercicio de la sexualidad tiene implicaciones im-
portantes relacionadas con el estado de salud de
los individuos, y un porcentaje grande de la po-
blacin de adultos mayores mantienen un inters
justicado por conservar esta actividad.
Los motivos para que las alteraciones de la sexua-
lidad sean competencia del mdico de atencin
primaria estn centrados en las dimensiones de-
mogrcas del problema; en las comorbilidades
acompaantes a la disfuncin sexual; en el hecho
de que la sexualidad est ntimamente relaciona-
da con el bienestar del individuo; y en el ejercicio
de los derechos humanos bsicos. 32 Al igual que
otros aspectos mdicos de la vida del adulto ma-
yor, la historia sexual no debe ser pasada por alto.
32 Citar el comentario general 14 en lo que se reere al derecho a la salud sexual y reproductiva como parte fundamental del derecho
a la salud (CDESC).
200
La sexualidad en este grupo de edad es el resulta-
do de un complejo sistema biolgico, psicolgico,
social y cultural.
La disfuncin sexual en ambos sexos suele apa-
recer alrededor de los 50 aos y se agrava con la
edad. Aproximadamente 43% de los hombres de
50 a 59 aos tiene disfuncin erctil, y este por-
centaje alcanza a 75% en adultos de ms de 70
aos. Se calcula que aproximadamente 130 millo-
nes de hombres padecen disfuncin erctil en el
mundo y que adems se agregan 617.000 nuevos
casos por ao.
La incidencia de la disfuncin sexual femenina en
la poblacin general es de 43%, y esta cifra se
eleva hasta 83% en las mujeres posmenopusi-
cas con la particularidad de que una proporcin
importante est relacionada con la viudez, la so-
ledad o bien, la disfuncin erctil de sus parejas.
Por ltimo, la sexualidad en el adulto mayor tiene
mltiples inuencias que van desde la forma en
que se ha ejercido en otras pocas de la vida, el
entorno social y familiar en que vive y las condi-
ciones de salud que le permitan seguir ejerciendo
una sexualidad satisfactoria.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
Clasicacin y denicin de la
disfuncin sexual
Disfuncin sexual femenina
Se dene como la reduccin persistente o recurren-
te del deseo sexual o la aversin a la sexualidad.
En la tabla 1 se describe la clasicacin de la dis-
funcin sexual femenina del Consenso Internacio-
TABLA 1. Clasicacin de la disfuncin sexual
femenina
- Trastornos del deseo sexual
- Alteracin subjetiva de la excitacin sexual
- Trastorno de excitacin sexual genital
- Trastorno combinado subjetivo y genital
- Trastorno persistente de la excitacin sexual
- Trastorno orgsmico
- Dispareunia
- Vaginismo
- Aversin sexual
nal de Medicina Sexual, auspiciado por la Asocia-
cin Urolgica Americana de 2004.
En esta clasicacin se agregan trastornos no con-
siderados en las clasicaciones antiguas, como los
trastornos subjetivos de la excitacin sexual que tie-
ne gran componente psicolgico, o las manifestacio-
nes del trastorno persistente de la excitacin sexual.
Las mujeres posmenopusicas, y aquellas en plena
vejez, maniestan con ms frecuencia trastornos del
deseo sexual y de la excitacin combinados con dis-
pareunia, y relacionados con la disminucin de los
estrgenos y andrgenos circulantes, que produce
alteraciones locales como la atroa de la mucosa va-
ginal y vesical, y tambin sistmicas.
La manifestacin clnica se centra en la sensacin
de sequedad vaginal, el prurito local, el dolor du-
rante o despus de la relacin sexual y los trastor-
nos urinarios como la incontinencia de esfuerzo, el
tenesmo vesical y la poliaquiuria.
No existe un instrumento de evaluacin para la
disfuncin sexual femenina que haya sido valida-
do y aplicado en mbitos diversos o diseada para
adultos mayores.
TABLA 2. Clasicacin de la disfuncin sexual
masculina
- Disfuncin erctil
- Eyaculacin retardada
- Eyaculacin precoz
- Trastornos del deseo sexual
Disfuncin sexual masculina
La forma ms frecuente es la disfuncin erctil,
que forma parte de un grupo de alteraciones que,
segn la Asociacin Americana de Urologa, se
clasican como se describe en la tabla 2.
La disfuncin erctil se dene como la incapaci-
dad recurrente o sostenida para iniciar o mantener
una ereccin suciente para tener una relacin se-
xual satisfactoria.
La evaluacin del paciente se debe iniciar con un
exhaustivo interrogatorio, que debe incluir los ante-
cedentes patolgicos, sexuales y psicosociales; el
consumo habitual de medicacin, drogas, tabaco o
alcohol; el momento y la forma de inicio de la sinto-
matologa (si fue gradual o progresiva, que sugiere
causa orgnica o repentina; o en ausencia de trauma-
tismos, que sugiere una causa social o psicolgica).
Existen cuestionarios estandarizados para el diag-
nstico de la disfuncin sexual. Actualmente, el
ndice Internacional de Funcin Erctil (gura 1) es
el ms utilizado ya que tiene la cualidad de haber
sido validado en 1999 en varones mayores de 18
aos, en diez idiomas y culturas diferentes.
La versin actual tiene cinco preguntas, de las
cuales la cuarta es la ms sensible: Durante el
acto sexual, qu grado de dicultad tuvo para
mantener la ereccin hasta el nal de la relacin?
La puntuacin mnima es 5 y la mxima 25. El pun-
to de corte a partir del cual la posibilidad de disfun-
cin sexual erctil aumenta es de 21 puntos.
201
TABLA 3. Frmacos y sustancias que favorecen la disfuncin erctil
Diurticos: tiazidas, espironolactona
Antihipertensivos: bloqueantes clcicos, beta bloqueantes, metildopa, reserpina, clonidina
Antiarrtmicos: digoxina
Hipolipemiantes: gembrozilo, clobrato
Antidepresivos: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, antidepresivos tricclicos, litio,
inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)
Antagonista de los receptores H2 de la histamina: ranitidina, cimetidina
Hormonas: progesterona, estrgenos, corticoides
Agentes citotxicos: metrotrexate
Inmunomoduladores: alfa interfern
Anticolinrgicos
Anticonvulsivantes
Alcohol
Cocana
Relacin entre la disfuncin erctil y
otras enfermedades
La disfuncin erctil mantiene una estrecha relacin
con enfermedades asociadas al dao endotelial. La
incidencia de disfuncin erctil en la poblacin dia-
btica se encuentra entre 35 y 75%, y despus de
los 65 aos este porcentaje se eleva hasta 95%.
La asociacin entre enfermedad cardiovascular y
disfuncin erctil ha sido ampliamente reconocida
y se asociara con la presencia de la inamacin
endotelial, ya que es probable que el dao vascu-
lar peneano preceda o sea premonitorio del dao
sistmico con impacto cardiaco.
La enfermedad coronaria, la insuciencia cardiaca
y la disfuncin erctil comparten varios factores de
riesgo, incluyendo la diabetes mellitus, el tabaquis-
mo, la hipertensin arterial y la dislipidemia. Por otro
lado, las secuelas de la falla cardiaca contribuyen a
la aparicin de estados depresivos que se relacionan
de forma muy cercana con la disfuncin erctil.
A su vez, existe una larga lista de frmacos co-
mnmente utilizados para el tratamiento de estas
enfermedades (tabla 3) que tambin favorecen la
disfuncin erctil al causar mayor alteracin en la
capacidad de lograr o sostener una ereccin.
4. BASES PARA EL MANEJO DEL
PROBLEMA
Disfuncin sexual femenina
Las estrategias que se mencionan a continuacin
tienen un alto grado de evidencia. Se describe su
utilidad y los efectos secundarios que el mdico
de atencin primaria debe conocer.
202
Frmacos locales: se consideran de primera
lnea los lubricantes vaginales de base acuosa.
Estrgenos tpicos: en forma de comprimidos
de estradiol o anillo vaginal de estradiol para mu-
jeres con atroa vaginal y molestias como se-
quedad vaginal, lubricacin insuciente, moles-
tias vaginales durante o despus de la relacin
sexual. Su uso se asocia tanto con la mejora de
los sntomas relacionados con el aspecto sexual
como con el alivio de los sntomas urinarios,
entre ellos la incontinencia de esfuerzo o la po-
laquiuria, a la vez que por las dosis bajas utiliza-
das se evitan manifestaciones sistmicas como
la mastalgia y la estimulacin endometrial. Los
efectos adversos ms frecuentes son la irritacin
local y la ginecorragia, sobre todo cuando se utili-
za la presentacin en crema.
La tibolona se ha utilizado en mujeres perime-
nopusicas con buenos resultados en cuanto a los
trastornos del deseo sexual, la excitacin y las ma-
nifestaciones de atroa vaginal. Sin embargo, en
las mujeres mayores de 70 aos aumenta signi -
cativamente el riesgo de complicaciones trombti-
cas cerebrales, por lo que este frmaco no es una
estrategia recomendada en esta poblacin.
Disfuncin sexual masculina
Es fundamental el tratamiento adecuado de las
comorbilidades, en especial el control glucmi-
co y de la hipertensin arterial; las enfermeda-
des sistmicas deben estar controladas antes
de iniciar el tratamiento farmacolgico.
En los pacientes con insuciencia cardiaca
descompensada se debe lograr el alivio de los
sntomas (al grado I o II de la clasicacin de la
FIGURA 1. Indice internacional de funcin erctil

Nombre del paciente

Fecha de evaluacin
Instrucciones para el paciente
La salud sexual es una parte importante del bienestar emocional y fsico de un individuo. La disfuncin erctil
es una condicin mdica muy comn que afecta a la salud sexual. Afortunadamente, existen varias opciones
teraputicas para esta patologa. Este cuestionario se confeccion para ayudarle a usted y a su mdico a
identicar la disfuncin erctil, si este fuese el caso. Si as fuese, su mdico podr aconsejarle el tratamiento
ms adecuado. Cada pregunta tiene varias respuestas posibles. Marque con un crculo aquella que mejor
describa su situacin. Por favor, asegrese de que escoge una nica respuesta para cada pregunta:

En los ltimos 6 meses:

1. Cmo clasicara
Muy baja Baja Moderada Alta Muy alta
su conanza en poder
1 2 3 4 5
conseguir y mantener una
ereccin?

Pocas La mayora
2. Cuando tuvo erecciones
veces de las
con la estimulacin A veces
Sin (menos veces Casi
sexual, con qu Casi nunca/ (aproximadamente
actividad de la (mucho siempre/
frecuencia sus erecciones sexual nunca la mitad de las
mitad ms de la siempre
fueron sucientemente veces)
de las mitad de
rgidas para la
veces) las veces)
penetracin? 0 1 2 3 4 5

Pocas La mayora
3. Durante el acto sexual veces de las
No A veces
con qu frecuencia (menos veces Casi
intento Casi nunca/ (aproximadamente
fue capaz de mantener de la (mucho siempre/
el acto nunca la mitad de las
la ereccin despus de mitad ms de la siempre
sexual veces)
haber penetrado a su de las mitad de
pareja? veces) las veces)
0 1 2 3 4 5

4. Durante el acto sexual, No

qu grado de dicultad intento Extremadamente Muy Ligeramente No
Difcil
tuvo para mantener la el acto difcil difcil difcil difcil
ereccin hasta el nal del sexual
acto sexual?
0 1 2 3 4 5

Pocas La mayora
veces de las
No A veces
5. Cuando intent (menos veces Casi
intento Casi nunca/ (aproximadamente
el acto sexual, con de la (mucho siempre/
el acto nunca la mitad de las
qu frecuencia fue mitad ms de la siempre
sexual veces)
satisfactorio para usted? de las mitad de
veces) las veces)
0 1 2 3 4 5

Puntuacin: Si la puntuacin es menor o igual que 21, usted est mostrando signos de disfuncin erctil. Su
mdico puede mostrarle varias alternativas de tratamiento que pueden mejorar su situacin.

203
TABLA 4. Efectos adversos de los inhibidores
de la 5 fosfodiesterasa
Visin borrosa de corta duracin
Cefalea
Enrojecimiento facial
Dispepsia y otros sntomas gastrointestinales
Congestin nasal
Erupcin cutnea
Palpitaciones
NYHA) antes de iniciar el tratamiento farmaco-
lgico en forma segura.
Se deben identicar los frmacos que puedan
causar disfuncin sexual y ajustar el tratamiento.
Solicitar anlisis que incluya glucemia, perl
lipdico y la determinacin de antgeno prost- perar por lo menos 24 horas para iniciar el trata-
tico especco.
Se recomienda la medicin de la concentra-
cin srica de testosterona total matutina
en los pacientes con sntomas de disfuncin
erctil. Si el resultado est por debajo de lo
normal, se debe solicitar una nueva medicin,
as como de la hormona luteinizante y de pro-
lactina. En este caso, el paciente debe ser de-
rivado al especialista para evaluacin de tera-
pia hormonal y descartar otras enfermedades
concomitantes como el cncer de prstata o
la hiperplasia prosttica benigna, entre otras
que la contraindicaran. Los frmacos de pri-
mera eleccin para el tratamiento de la disfun-
cin erctil son los inhibidores de la 5 fosfo-
diesterasa. Se ha demostrado su seguridad y
ecacia en mltiples poblaciones, incluyendo
la de adultos mayores.
El sildenal es el medicamento ms estudiado,
aunque el vardenal y el taladal tienen el mismo
rango de ecacia y seguridad. La eleccin del fr-
maco deber ser individualizada en relacin con la
preferencia del paciente y su estado de salud, ya
que aun cuando tienen un inicio de accin rpida,
luego de una hora desde la administracin la vida
media vara (de hasta 36 horas para el taladal).
La dosis inicial del sildenal es de 25 a 50 mg. No
se debe superar la dosis de 100 mg/da.
Se debe instruir al paciente para la ingesta de la me-
dicacin entre una y dos horas antes de la actividad
sexual. No se debe ingerir ms de una vez por da.
En la tabla 4 se describen los efectos adversos de
los inhibidores de 5 fosfodiesterasa y en la tabla 5,
las contraindicaciones para su uso.
Estos frmacos estn absolutamente contrain-
dicados en los pacientes que consumen nitritos
204
TABLA 5. Contraindicaciones de los inhibidores de la
5 fosfodiesterasa
Consumo de nitritos (potencian el efecto hipotensor)
Enfermedad coronaria
Insuciencia cardiaca congestiva
Disfuncin ventricular izquierda
Hipertensin arterial no controlada
Infarto agudo de miocardio reciente
Antecedente de accidente cerebrovascular
Enfermedad valvular moderada a grave
Insuciencia renal
Insuciencia heptica
para el tratamiento de la enfermedad coronaria, y
si un paciente ha utilizado sildenal, se debe es-
miento con nitritos. Los adultos mayores con in-
suciencia cardiaca grado I-II pueden ser tratados
con seguridad con sildenal en dosis bajas.
Apoyo psicolgico en individuos con
disfuncin sexual
Las intervenciones psicolgicas pueden ser bene-
ciosas para los adultos mayores con disfuncin
sexual. Entre las intervenciones que pueden estar
disponibles para el mdico de atencin primaria se
mencionan:
Solicitar al paciente su autorizacin para abor-
dar el tema de su sexualidad.
Alentar y autorizar al paciente a hablar de la
propia sexualidad.
Claricar la informacin (cambios con la edad,
despejar mitos, proporcionar informacin con-
able, abordar los asuntos que conciernen a la
familia, la soledad, los papeles asignados y la
orientacin sexual).
Ofrecer intervenciones especcas a proble-
mas individuales.
5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
La deteccin oportuna y el manejo adecuado de
la disfuncin sexual en los adultos mayores tie-
ne una gran repercusin en la calidad de vida de
esta poblacin.
Su mejora tiene un impacto positivo sobre la
depresin y la calidad de vida.
El mdico de atencin primaria deber con-
siderar la sexualidad de sus pacientes como
fuente de bienestar.
6. BIBLIOGRAFA

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205
Gua 11
Disminucin de la agudeza visual
1. OBJETIVOS
Conocer el impacto del deterioro visual en la
calidad de vida del adulto mayor.
Identicar y describir las causas principales de
deterioro visual en la vejez.
Aplicar estrategias para preservar y mejorar la
agudeza visual.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
Ms de 90% de los adultos mayores necesitan
anteojos, y ms de la mitad de todos los casos
de deterioro visual ocurren en mayores de 60
aos. Este dcit y su combinacin con el dcit
auditivo se asocian con un aumento del riesgo
de cadas.
La prueba de Jaeger es la ms usada como ras-
treo; el paciente la realiza utilizando sus anteojos
y la cartilla Snellen a una distancia de 35 cm de
los ojos. Se considera normal si puede leer co-
rrectamente a un nivel mayor de 20/40; en caso
contrario, debiera ser derivado al especialista. Se
debe realizar con cada ojo por separado y tapando
el ojo no evaluado. Cualquier trastorno de la visin
debiera ser consultado con el oftalmlogo.
La ceguera se dene como agudeza visual de
20/200 o peor. La deciencia visual, denida
como agudeza visual menor que 20/40, aumenta
exponencialmente con la edad, de manera que
de 20a 30% de la poblacin mayor puede ser
afectada.
El grado de impedimento visual se categoriza me-
jor cuando se mide surepercusin con las activida-
des de la vida diaria, es decir, cuando la persona
no puede ir de compras o viajar en un medio de
transporte debido a su trastorno visual, por ejem-
plo. Los mayores de 60 aos con disminucin de
206
la agudeza visual tienen 2.5 ms posibilidades
de tener un deterioro funcional que aquellos con
funcin visual conservada. El diagnstico precoz
maximiza el benecio en la calidad de vida.
En esta gua se consideran los problemas visuales
que ocasionan la disminucin unilateral o bilateral
de la agudeza visual que no es corregible por me-
dio de lentes.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
(ver tabla 1)
4. BASES PARA EL MANEJO
Abandono de los hbitos txicos. El tabaquis-
mo se asocia a degeneracin macular.
Control de glucemia y control de presin arte-
rial (en diabticos).
Evaluacin visual a mayores de 65 aos sanos
cada dos aos, y una vez al ao a aquellos con
factores de riesgos para problemas visuales
(diabetes, antecedentes de elevacin de las
presiones oculares, antecedentes familiares de
glaucoma, trauma ocular, etc.).
Si observa anormalidad en el fondo de ojo soli-
citar ayuda. El diagnstico y el tratamiento pre-
coces mejoran el pronstico del paciente.
Intervenir en el entorno para reducir riesgo de
trauma.
Intervenciones especcas
Catarata
Aproximadamente 20% de las personas mayores
de 60 aos, y 50% de los mayores de 75 aos
tienen catarata, una opacidad del cristalino que
reduce la visin. Las cataratas pueden asociarse
TABLA 1. Formas de presentacin y bases para el diagnstico de las causas ms frecuentes de dcit visual
en el adulto mayor.
Sntomas
No neovascular: visin borrosa,
escotoma central
Degeneracin
macular Neovascular:
escotoma central, incrementa la
sensibilidad, disminuye la percepcin Rpido y constante
de colores, fotofobia, alucinaciones
formadas y ceguera
Disminuye la agudeza visual, se
Catarata
nubla el campo visual, visin doble,
descenso en la percepcin de
colores, sensibilidad, ceguera
Estadios precoces asintomticos.
En estadios avanzados: cefalea,
visin borrosa despus de ejercicios
vigorosos, cefalea asociada con
Glaucoma problemas visuales, y halos cuando
se lee con poca iluminacin; visin
borrosa y ceguera
Deterioro de la
Oftalmoscopa
agudeza visual
Atroa del epitelio pigmentario;
se pueden observar cicatrices
Lento o sin cambio
con reas de despigmentacin e
hiperpigmentacin en la papila
Cicatrices numerosas,
algodonoso, largo y conuente
en la papila
Variable, depende
de la extensin de la Lente nublado u opaco. Puede
lesin y la progresin ser una opacidad pequea o
de la enfermedad: se difusa cuando existen cataratas
puede estabilizar una anterior y la opacidad todava
vez que se instaura puede estar visible
el tratamiento
El progreso en
glaucoma de
ngulo abierto Glaucoma de ngulo abierto:
es lento y puede se observa el disco del nervio
ser rpidamente ptico
progresivo en ngulo
cerrado

No proliferativa: asintomtico No hay deterioro Microaneurisma, hemorragia

hasta que la intrarretiniana, exudado
enfermedad algodonoso, asa venosa, edema
progresa a macular y se observa vena
Retinopata Proliferativa: asintomtico: visin retiniana
los estados
diabtica borrosa, prdida de visin central,
proliferativos,
descenso en la percepcin de Proliferacin endotelial, brosis
cuando la agudeza
colores, ceguera vascular intra o perirretiniana,
visual se puede
perder rpidamente hemorragia vtrea

207
Diagnstico del problema
Algoritmo para identicar el problema y conducta
a seguir
Tiene usted problemas para ver televisin o
leer?
Disminucin de la agudeza visual
Carta de Snellen o Rosenbaum
Campimetra
Si dispone de
oftalmoscopio
Fondo de ojo
Anormalidad
Solicitar ayuda
con intolerancia a los destellos, reduccin en la
percepcin de contrastes y agudeza visual reduci-
da. Se han identicado varios factores de riesgo:
deciencia de vitaminas, exposicin a la luz del sol
(ultravioleta B), tabaquismo, uso de alcohol, uso
de corticosteroides a largo plazo y diabetes. El fac-
tor de riesgo ms importante es la edad avanzada.
Las cataratas leves suelen tratarse con evaluacio-
nes peridicas y el uso de gafas. Cuando una ca-
tarata avanza hasta el punto en que interere con
las actividades se indica ciruga con colocacin de
lente intraocular.
Glaucoma
El glaucoma es la lesin de la cabeza del nervio
ptico que lleva a la prdida en el campo visual.
La presin intraocular elevada ya no se considera
un criterio absoluto de diagnstico, aunque es un
factor de riesgo muy importante. Hay muchos ti-
208
pos de glaucoma, y el ms frecuente es el crnico
de ngulo abierto.
El tratamiento inicial es mdico basado en pilocar-
pina o timolol tpico. En caso de mala respuesta,
primero es necesario descartar falta de apego a
tratamiento y luego discutir el tratamiento quirr-
gico con rayo lser.
Retinopata diabtica
El derrame de lquido seroso de los vasos alrededor
de la mcula ocasiona edema macular y deterioro
de la agudeza visual. Las hemorragias dentro de la
mcula producen prdida visual ms permanente.
La duracin y el control de la enfermedad son las
variables ms importantes en el desarrollo y la
progresin de la retinopata diabtica. Despus de
10 aos, 70% de los pacientes con diabetes tipo 2
demuestran alguna forma de retinopata.
El control de la alimentacin, el ejercicio y el ma-
nejo adecuado de la glucemia con prueba de glu-
cosa frecuente y hemoglobina glucosilada A1c, as
como el uso de hipoglucemiantes orales o insulina
en casos de necesidad, son los factores ms im-
portantes para la prevencin de retinopata diab-
tica. El tratamiento a tiempo con fotocoagulacin
lser tambin debe ser recomendado.
Degeneracin macular relacionada con la edad
Es una de las causas ms frecuentes de prdida vi-
sual en la poblacin adulta mayor. La edad avanzada
es el factor de riesgo ms importante, seguido por
la predisposicin gentica; otros factores de riesgo
incluyen tabaquismo e hipertensin arterial.
La mayor parte de los casos de degeneracin
macular no tienen tratamiento, sin embargo, la
teraputica con lser ha tenido algunos xitos en
retardar el deterioro visual en algunos pacientes.
5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
Si observa anormalidad en el fondo de ojo se
debe referir a un especialista en oftalmologa.
La identicacin y referencia precoz disminuye
hasta en 50% el desarrollo de la ceguera.
La disminucin de la agudeza visual es una causa
importante de aislamiento y deterioro funcional.
Las principales causas de ceguera en personas
mayores son degeneracin macular, cataratas,
glaucoma y retinopata diabtica.
El diagnstico y el abordaje teraputico preco-
ces mejoran el estado funcional y la calidad de
vida del adulto mayor.
6. BIBLIOGRAFA

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209
Gua 12
Dolor abdominal
1. OBJETIVOS:
Reconocer las formas de presentacin del do-
lor abdominal.
Diagnosticar las patologas ms frecuentes
que causan dolor abdominal.
Identicar cundo es necesaria la referencia a
otro nivel asistencial.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
Introduccin y epidemiologa
El dolor abdominal constituye un motivo frecuente
de consulta en la atencin primaria de los pacien-
tes adultos mayores, lo que puede estar relaciona-
do con una gran variedad de procesos. La realiza-
cin de un diagnstico temprano cuando el cuadro
es compatible con un abdomen agudo para la r-
pida referencia del paciente, es de particular im-
portancia y se relaciona con un mejor pronstico y
menor mortalidad.
Se estima que un 40% de los pacientes mayores
de 65 aos con dolor abdominal requerirn ciruga.
Los adultos mayores constituyen un grupo de
riesgo debido a la presentacin atpica de enfer-
medades graves, a la mayor prevalencia de pato-
loga vascular y a la mortalidad global (6 a 8 veces
mayor que la de los adultos jvenes).
Formas de presentacin
La presentacin clnica suele ser ms larvada e
inespeccaque en las personas ms jvenes.
Los sntomas tpicos (nuseas, vmitos o altera-
ciones intestinales) no van a presentarse con tan-
ta frecuencia como en los pacientes ms jvenes;
y en caso de aparecer, lo van a hacer de manera
ms tarda. La respuesta febril, la leucocitosis y la
210
taquicardia sern menos frecuentes; y la frecuencia
de hipotermia ser mayor. Esta se puede presentar
simplemente como un estado confusional agudo o
hipoactividad. La intensidad del dolor no suele corre-
lacionar linealmente con la gravedad de la patologa
de origen. La radiografa simple de abdomen y/o la
radiografa de trax ofrecen una menor informacin,
incluso el neumoperitoneo puede no aparecer en an-
cianos con perforacin de vscera hueca.
Cabe destacar que la percepcin del dolor puede
expresarse en zonas remotas a su origen.
El examen habitualmente se modica con el tiem-
po de evolucin. Sntomas banales pueden ser ori-
ginados por patologas severas, y patologas be-
nignas pueden desencadenar sntomas severos.
En los pacientes mayores de 50 aos los dolores
abdominales inespeccos y los cuadros apendi-
culares son alrededor del 15% cada uno. A medida
que aumenta la edad, aumentan los porcentajes
de colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal,
enfermedad diverticular, cncer, hernias y proble-
mas vasculares. Un 30% aproximadamente que-
da sin diagnstico.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
El diagnstico tiene limitaciones debido a la forma
inespecca de presentacin del dolor y a las ca-
ractersticas de cada anciano (alteraciones del len-
guaje, deterioro cognitivo, deprivacin sensorial,
inestabilidad clnica, comorbilidad, polifarmacia
(antiinamatorios no esteroideos, psicofrmacos,
analgsicos, corticoides que alteran la percepcin
del dolor).
Es necesario un apropiado y exhaustivo interroga-
torio, adems de un examen fsico general y an-
lisis complementarios, como hemograma con di-
ferencial, hepatograma, funcin renal, electrolitos
en sangre, glucemia, orina y electrocardiograma,
entre los indispensables.
Interrogar sobre los antecedentes patolgicos
personales. Esto tiene extraordinario valor para
efectuar la primera orientacin diagnstica y
conocer si el dolor lo haba presentado antes.
Inicio del dolor: la relacin temporal es impor-
tante para establecer su agudeza o cronicidad y
valorar su posible asociacin con algn evento
especco (6 horas de dolor intenso tiene alta
probabilidad de ser un abdomen agudo).
Localizacin del dolor: cuando es un dolor loca-
lizado usualmente se ubica al rgano afectado.
Ejemplo muy claro es el dolor epigstrico con
sensacin ardorosa, que nos hace pensar en
gastritis versus lcera.
Asociacin con la ingesta de alimentos: la
asociacin de las molestias con alimentos
o con la ingestin de bebidas alcohlicas es
muy importante para el diagnstico del dolor,
sobre todo en patologas como la colecistitis,
pancreatitis, enfermedad lcero- pptica u
obstruccin intestinal.
Alivio del dolor: dato muy importante ya que en
presencia de dolor abdominal asociado a irrita-
cin peritoneal, la bsqueda de una posicin
antlgica es muy frecuente. Un dolor despro-
porcionadamente mayor que los signos fsicos
que lo acompaan deben orientar el diagnsti-
co hacia un origen vascular.
Sntomas acompaantes:
La presencia de vmitos puede ser la manifes-
tacin de una gastroenteritis, colecistitis, pan-
creatitis o apendicitis.
En el caso de ebre o hipotermia ms dolor ab-
dominal usualmente sugiere un proceso sptico
intraabdominal. Lo ms frecuente es diverticuli-
tis, apendicitis, pancreatitis o colecistitis, proce-
sos que en el adulto mayor muchas veces se
diagnostican en estados avanzados, acompaa-
dos de perforacin y peritonitis asociada.
La ausencia de evacuaciones obliga a descartar
obstruccin intestinal por diversas causas, sin
embargo, en el anciano, primeramente habr
que descartar impactacin fecal, problema fre-
cuente en este grupo de edad y que usualmen-
te se asocia a una historia de estreimiento.
La presencia de melena se puede ver asociada
a enfermedad lcero- pptica.
La presencia de diarrea, dependiendo de sus
caractersticas y de su cronicidad, puede ser
manifestacin tanto de gastroenteritis o de
procesos neoplsicos como por ejemplo cn-
cer de colon, muy frecuente en esta edad.
Por otra parte, la prdida de peso o los estados
depresivos asociados al dolor abdominal crnico,
obligan a descartar procesos neoplsicos intrab-
dominales, como cncer de colon o de pncreas.
Finalmente, la presencia de taquicardia o disnea,
unido al dolor epigstrico, sugerir la posibilidad
de oclusin coronaria o tromboembolismo pul-
monar, lo que hace indispensable realizar electro-
cardiograma.
Puede existir dolor lumbar asociado a causa uro-
lgica.
El examen fsico revelar si existe palidez cu-
tneo mucosa, cianosis, alteracin de la perfu-
sin, hipo o hipertermia, taquicardia, hipoten-
sin, deshidratacin, equimosis periumbilical,
abdomen que no sigue los movimientos respi-
ratorios, posicin antlgica del paciente, cica-
trices de ciruga previa, ausencia de ruidos o
ruidos de lucha, latido abdominal, tumor palpa-
ble y presencia de reaccin peritoneal. Se debe
realizar un tacto rectal para detectar sangrado,
fecaloma, tumor o dolor.
211
4. BASES PARA EL MANEJO
Intervenciones especcas
Las causas son las mismas que en otros grupos
de edad, sin embargo, la frecuencia de aparicin
en el adulto mayor son distintas.
Es obligatorio en medicina de emergencia catego-
rizar el riesgo:
Valorar inicio de oxigenoterapia, colocacin de
va endovenosa, monitoreo de la funcin car-
diolgica y oximetra de pulso.
Es quirrgico? Hubo trauma?
La edad y el sexo ayudan a simple vista en la
primera categorizacin de riesgo.
Crtico o no crtico estn denidos por el
compromiso de los signos vitales: Tas mayor
de 170 o menor de 90; FC mayor de 100 o
menor de 60; FR mayor de 24 o menor de 10;
Temperatura axilar mayor a 38 o menor a 35;
y trastornos del nivel de consciencia.
Requiere referencia a un centro de mayor
complejidad?
Causas de dolor abdominal agudo
Quirrgico:
Colecistitis aguda (dolor en hipocondrio dere-
cho, vmitos).
Obstruccin intestinal aguda (hernias compli-
cadas, adherencias o bridas, tumores colorec-
tales, diverticulitis, vlvulos).
Diverticulitis aguda complicada con perfora-
cin y peritonitis (dolor en fosa ilaca izquierda,
desarrollo de leo).
lcera pptica perforada (en ocasiones, falta
de correlacin entre la sintomatologa produ-
cida por los antiinamatorios no esteroideos
y la presencia de lesiones ulcerosas; las pro-
piedades analgsicas de estos medicamentos
podran modicar la presentacin de la sinto-
matologa ulcerosa).
Pancreatitis aguda necrotizante, hemorrgica
o absceso pancretico (dolor epigstrico o en
cinturn irradiado a la espalda).
Apendicitis aguda (el dolor no suele ser tan inten-
so, incluso puede faltar; puede estar ausente la
respuesta febril y puede haber menos frecuencia
de sntomas de irritacin peritoneal; el dolor se
proyecta en mesogastrio y en fosa ilaca derecha).
Isquemia mesentrica (es indispensable un
alto ndice de sospecha clnica para poder es-
tablecer un diagnstico lo ms precoz posi-
212
ble, dolor severo inespecco con vmitos y
diarreas simultneas y alta mortalidad).
Otras: ruptura de aneurisma de la aorta ab-
dominal (dolor severo, difuso e hipotensin).
Que responde a tratamiento mdico:
Causas abdominales
Gastroenteritis aguda (presencia de borborig-
mos y diarreas).
Enfermedad lcero- pptica.
Gastritis crnica.
Sndrome de colon irritable.
Impactacin fecal.
Pancreatitis y diverticulitis no complicadas.
Diverticulosis.
Causas extraabdominales
Oclusin coronaria (dolor en epigastrio).
Neumonas (dolor en hipocondrios que de-
pender de la localizacin del proceso in a-
matorio).
Patologa pleural.
Tromboembolismo pulmonar.
Causas metablicas
Diabetes mellitus.
Uremia.
Causas gnitourinarias
Litiasis.
Infecciones.
Causas neurognicas
Herpes zoster (dolor localizado en la lesin).
Intervenciones genricas
1. Un cuadro de dolor abdominal en un adulto ma-
yor requiere que el mdico brinde informacin
verbal al paciente y/o cuidador de su impresin
diagnstica y las posibles intervenciones a lle-
var a cabo.
2. Dolor abdominal de difcil diagnstico y del cual no
queda claro el riesgo, debe ser admitido a una uni-
dad de observacin hasta completar los estudios.
3. Ante la posibilidad de un cuadro abdominal
agudo, se preconiza aliviar el dolor con analg-
sicos ya que no enmascaran el diagnstico ni
retrasan el tratamiento.
4. La edad por s misma no es una contraindica-
cin para el acto quirrgico, por lo que su indi-
cacin de inicio es la misma que en cualquier
otro grupo de edad.
5. Tambin se ha evidenciado que cuanto ms se
retarde la intervencin quirrgica en los casos
 de abdomen agudo, el pronstico ser peor y manifestacin de patologas gastrointestinales,
la mortalidad mayor. tambin puede ser expresin de enfermeda-
des graves extra abdominales, como una oclu-
sin coronaria o una neumona.
5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL Es fundamental descartar causas de compro-
NIVEL SUPERIOR miso vital inminente.

Pensar en la palabra ABDOMINALES

Causas de abdomen agudo quirrgico.
1. Situacin general grave del paciente con com- A Ruptura de Aneurisma de aorta
promiso hemodinmico (hipotensin, taquicar- B Ruptura de Bazo
dia, disnea, palidez, alteracin del nivel de con- D de la Derecha: colecistitis, colangitis
ciencia). O Obstruccin intestinal
2. Necesidad de evaluacin especializada. M Isquemia Mesentrica
3. Dudas en el diagnstico. I Infarto agudo de miocrdio
e Insuciencia cardiaca
N No quirrgico: pancreatitis
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR A Apendicitis
L La lcera sangrante o perforada
El dolor abdominal en el adulto mayor tiene una E Extraabdominales: (1)
forma particular de presentacin. No solo es S Sustancias txicas

7. BIBLIOGRAFA
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213
Gua 13
Dolor articular
1. OBJETIVOS
Diferenciar el dolor, primariamente originado
en las articulaciones, del dolor que secundaria-
mente se maniesta en ellas.
Reconocer las causas ms frecuentes del do-
lor articular.
Establecer una ruta crtica para el tratamiento
inicial del dolor articular.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
La fuente ms comn de sintomatologa y de li-
mitacin funcional en el adulto mayor es el sis-
tema msculo-esqueltico. El 40% de las perso-
nas mayores de 60 aos padecen de artralgias.
Las enfermedades que causan dolor articular son
generalmente crnicas e incapacitantes. Hay que
diferenciarlo, fundamentalmente, de otros dolores
somticos de causa periarticular o extrarticulares,
ya que la referencia difusa y poco exacta de la
descripcin del paciente puede conducir a dudas
al momento de la evaluacin.
La causa ms frecuente de dolor articular y de dis-
capacidad en el adulto mayor es la osteoartrosis.
Entre el 50 al 80% de los adultos mayores tienen
sntomas de artrosis, y el 20% son discapacitados
por esta causa.1
Formas de presentacin
El paciente habitualmente se queja directamente
de dolor articular. Sin embargo, en ocasiones no
lo hace, debido a que puede considerar que este
tipo de dolor es un proceso normal o esperable en
el envejecimiento.
1 Carmona L, Gabriel R. Prevalencia de enfermedades reumticas en la poblacin espaola. Rev Esp Reumatol. 2001;28:18-25
214
El dolor articular puede ser diferenciado segn su
localizacin:
Monoarticular: en una sola articulacin.
Oligoarticular: en varias articulaciones.
Poliarticular: en muchas articulaciones.
Adems, puede presentarse como:
Dolores articulares en las pequeas o en las
grandes articulaciones.
Acompaados de signos de inamacin (artri-
tis) o sin tener signos inamatorios asociados
(artralgia).
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
Causas principales
Las causas ms frecuentes de dolor articular se
presentan en el cuadro 1, as como sus caracters-
ticas clnicas ms importantes.
Diagnstico del problema
Se trata de artralgias originadas por una enfer-
medad extra-articular?
Se debe descartar que otras patologas en parti-
cularcomo infecciones o cncer sean las cau-
santes del dolor articular, ebre, prdida de peso
e inicio agudo. Aunque son pistas para determi-
nar la causa, estos datos tambin pueden estar
presentes en las patologas articulares. El dolor
que no mejora con el reposo o con el cambio
de posicin es otra pista para un origen extra-
articular.
Las radiografas simples son muy tiles, no por
demostrar cambios articulares crnicos, sino para
CUADRO 1. Causas ms frecuentes de dolor articular

Enfermedad Caractersticas clnicas

Dolor ms importante cuando la articulacin se somete a carga.

Aumenta con el movimiento y disminuye con el reposo.
Osteoartrosis
Afecta fundamentalmente caderas, rodillas, columna lumbar, interfalngicas distales y la
primera articulacin carpo-metacarpal.

Es la enfermedad reumatolgica sistmica de inicio en el adulto mayor ms frecuente.

Dolor en cintura escapular y plvica bilateral.
Polimialgia Rigidez muy importante.
reumtica Generalmente de inicio agudo.
El dolor es peor en reposo que en movimiento.
Velocidad de sedimentacin elevada.

Generalmente de inicio agudo.

Mono u oligo-artritis distal.
Dolor exquisito sobre la articulacin afectada, la cual generalmente est eritematosa.
Gota
La articulacin ms afectada es la primera metatarso-falngica.
Las siguientes en frecuencia son rodilla y codo.
Puede tener sntomas sistmicos.

Caractersticas parecidas a la gota, aunque la pseudogota es ms frecuente que la gota en

el adulto mayor.
Pseudogota
Generalmente se asocia a estrs metablico (como en el periodo postoperatorio)
Puede tener afeccin sistmica.

Es poco frecuente que tenga se inicie en el adulto mayor.

Generalmente se trata de poliartritis distal simtrica.
Artritis
Afecta de manera predominante las articulaciones pequeas.
reumatoide*
Puede tener sntomas sistmicos.
Generalmente no afecta a interfalngicas distales.

*Para el diagnstico se requieren cuatro de las siguientes caractersticas: rigidez matutina de ms de 30 minutos
de duracin; artritis en al menos tres reas articulares; afectacin en manos, simetra, ndulos reumatoides, factor
reumatoide positivo, alteraciones radiogrcas compatibles. Las cuatro primeras deben estar presentes por al menos
seis semanas (nivel de evidencia C).

215
descartar causas serias, agudas y, en particular,
metstasis seas.
Se trata de una enfermedad reumatolgi-
ca sistmica o local?
Si el problema es primariamente articular, se debe
descartar que forme parte de una enfermedad
reumatolgica sistmica que requiera de un trata-
miento especco (caso de la artritis reumatoide
o la polimialgia reumtica). Estas se pueden aso-
ciar tambin a datos sistmicos (ebre, prdida
de peso, fatiga).
Los estudios de laboratorio pueden orientar el
diagnstico pero deben ser tomados con precau-
cin, ya que los resultados en las enfermedades
reumatolgicas y las infecciosas, pueden presen-
tar similitudes.
Se trata de una artritis monoarticular o
poliarticular?
En caso de ser monoarticular puede ser til utilizar
el algoritmo que se muestra en el diagrama 1.
Si la afeccin es poli-articular, el siguiente puede
ser til en el diagnstico. Ver diagrama 2.

DIAGRAMA 1. Algoritmo para un diagnstico de artritis monoarticular

(Traducido y modicado a partir de Arcand M, Hebert R. Precis pratique de griatrie. 2da Edicin.
Quebec: Maloine. 1997)

Artritis monoarticular

Articulacin caliente
piel eritematosa

No Si

Rodilla
Leucocitosis > 15000
VS <30
Fiebre
FR < 1:80

Osteoatrosis S No

Sptica Atropata por cristales

Referir para puncin Diagnstico seguro?

No S

Referir para puncin Iniciar tratamiento

216
DIAGRAMA 2. Algoritmo para el diagnstico artritis poliarticular
(Traducido y modicado a partir de Arcand M, Hebert R. Precis pratique de griatrie. 2 da Edicin.
Quebec: Maloine. 1997)

Artritis poliarticular

IFD Simtricas
rodillas Muecas, MCF, IFP
caderas Rodillas, tobillos
rigidez < 30 min rigidez >30 min

VSG VSG
FR FR

VSG<30 VSG<30 VSG<30 VSG<30

FR <1:80 FR <1:80 FR >1:80 FR >1:80

Otra afeccin o Otra afeccin o Artritis reumatoide

Osteoartrosis
presentacin atpica presentacin atpica de inicio tardo

Tratamiento Referir Referir Referir

IFD: interfalngicas distales

IFP: interfalngicas proximales
MCF: Metacarpofalngicas
FR: Factor reumatoide
VSG: Velocidad de sedimentacin globular

4. BASES PARA EL MANEJO camentos el dolor persiste, el paciente deber ser

Intervenciones especcas
Osteoartrosis
El frmaco de eleccin es el acetaminofn. La do-
sis mxima recomendada es de 1 grs QID. Se debe
recordar que la osteoartrosis se caracteriza por exa-
cerbaciones y remisiones, por lo que el tratamiento
no es continuo en la mayora de los casos.
Durante las exacerbaciones se puede emplear AI-
NES por tiempo limitado (usualmente dos sema-
nas), recordando asociarlos con protectores gs-
tricos tipo inhibidores de bomba de protones para
prevenir la aparicin de enfermedad cido- pptica.
El uso de inhibidores de la COX2 es una buena alter-
nativa, sin embargo, su costo limita el uso a largo
plazo, lo mismo que su accesibilidad en el primer
nivel de atencin. Si a pesar del uso de estos medi-
referido a un nivel superior de atencin.
El sulfato y polisulfato de condroitina son me-
dicamentos frecuentemente recomendados.
El nivel de evidencia es Ib, y se prescriben de
6 meses a 3 aos. La glucosamina es un medi-
camento seguro con pocos efectos secundarios,
sin embargo, la evidencia de su benecio no es
contundente.
Gota y pseudogota
En la crisis aguda se utiliza colchicina como pri-
mera opcin, ya que mejora el dolor en 48 horas
con un nivel de evidencia de Ib. Los antinamato-
rios no esteroideos se pueden utilizar y mejoran
el dolor en cuatro das con un nivel de eviden-
cia de Ib. Ambos medicamentos tienen efectos
secundarios importantes en cuanto a tolerancia
gstrica; en el caso de la colchicina (Cochrane,

217
 Tratamiento no farmacolgico. Uso de acetaminofn hasta dosis mxima de 1 gr qid VO

Si no hay respuesta

Factor riesgo para sangrado

digestivo alto (SDA)
SI NO

Use antinamatorios tipo COXIB Usar AINES convencionales

Historia de sangrado digestivo o uso anticoagulantes

Si no responde
Respuesta inadecuada

Uso protectores gstricos tipo inhibidor bomba Use otro AINES convencional o un COXIB
protones y antinamatorios convencionales

Respuesta inadecuada reera al especialista

Fuente: Rahme E, Choquette D. Impact of a general practitioner educational intervention on osteoarthritis treatment in
an elderly population.Am J Med, 118;11, 2005.

2008), su uso en gota aguda en dosis de 1 mg se-
guido 0.5 mg cada dos horas hasta alivio del do-
lor o sntomas de toxicidad (vmitos), son efecti-
vos para el alivio del dolor intenso, sin embargo,
en el 100% de los casos se present toxicidad.
Por tanto, su uso en adultos mayores debe ser
monitoreado y es necesario considerar terapias
alternativas de proteccin gstrica.
Si existe hiperuricemia, esta se puede tratar con alo-
purinol durante el periodo asintomtico para preve-
nir nuevos ataques.
Artritis reumatoide de inicio tardo
Los anti-inamatorios no esteroideos se pue-
den utilizar como primera opcin, aunque cada
vez aparecen ms reportes de que los agentes
de remisin pueden ser utilizados como primera
lnea, en particular el metrotexate. De cualquier
manera, si los anti-inamatorios no esteroideos
se encuentran contraindicados o bien son ine-
cientes, el paciente debe ser referido. Una op-
cin es utilizar inhibidores de la COX2, los cuales
han demostrado buen efecto teraputico con
baja probabilidad de efectos secundarios. Es ne-
cesaria la valoracin por el especialista para el ini-
cio del tratamiento, de manera que se conrme
el diagnstico y se inicie la teraputica apropiada
segn la severidad de la afeccin articular. En el
nivel primario, corresponder el seguimiento de
los casos.
Polimialgia reumtica
La sospecha diagnstica de polimialgia reumtica
obliga a una referencia urgente al especialista. Si
esta no es posible y en ausencia de contraindicacin,
se puede iniciar tratamiento de prueba con 20 mg
de prednisona cada 24 hrs. La respuesta suele ser
espectacular cuando el diagnstico es correcto, si
bien, puede tardar hasta una semana en aparecer.
Intervenciones genricas
La actividad fsica revierte muchas consecuencias
siolgicas de envejecimiento; especcamente,
el ejercicio mantiene el msculo y la masa sea,
disminuye el aumento en la proporcin grasa - ms-
culo asociada con el envejecimiento, y preserva
la funcin fsica. Recientemente, como tambin a
mediados de los aos 80, la instruccin en el trata-
miento de la artritis reumatoide era que haba que
evitar el ejercicio, y que el reposo total en cama era
un tratamiento de base cuando haba episodios gra-
ves en la actividad de la enfermedad.
Cada vez ms las pruebas han refutado estas

218
creencias antiguas y han mostrado el valor del
ejercicio para las personas con artritis. El ejercicio
preserva la funcin, reduce los sntomas y redu-
ce el nmero de das enfermos en los trastornos
reumatolgicos inamatorios y osteoartrosis. El
ejercicio prescrito ahora debe considerarse una
parte esencial del tratamiento de todos los tras-
tornos reumatolgicos.
En el caso de la osteoatrosis, el nivel de recomenda-
cin de educacin y ejercicio es Ib. y el grado de re-
comendacin es B. Los contenidos recomendados
en este punto son:
Educacin: denicin de la enfermedad, causas,
consecuencias y pronstico.
Metas de tratamiento: control de dolor, mante-
ner la funcin, mejorar la calidad de vida.
Educacin acerca de la dieta, principalmente si
amerita disminuir peso.
Educacin acerca de la medicacin, uso de anal-
gsicos no antinamatorios vs antinamatorios
no esteroideos.
Rehabilitacin: es importante considerar la refe-
rencia al especialista en siatra, cuando los pa-
cientes vean de alguna manera afectada su cali-
dad de vida y/o su desempeo diario. En casos
de artritis reumatoide, la capacitacin en protec-
cin articular es importante para la preservacin
articular (recomendacin C). Algunos aspectos
bsicos que se tratan son:
Fisioterapia: ejercicios de movilidad articular para
osteartritis de cadera y rodilla. Ejercicios de for-
talecimiento de la musculatura periarticular (gra-
do recomendacin B).
Terapia ocupacional: recomendaciones de pro-
teccin articular y conservacin de energa. En
caso necesario, recomendaciones de adapta-
ciones para actividades de vida diaria (recomen-
dacin C).
Programa de ejercicio aerbico (recomendacin C).
rtesis, zapatos adaptados o ayudas biomecni-
cas para la deambulacin.
5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
El diagnstico diferencial de una monoartritis
aguda debe ser realizado de manera expedita.
Se debe evitar el uso de antinamatorios no es-
teroideos de manera crnica.
Se debe complementar el tratamiento siempre
con medidas no farmacolgicas, de acuerdo al
tipo y estadio de la enfermedad articular.

6. BIBLIOGRAFA
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219
Gua 14
Fragilidad y prevencin de la dependencia
1. OBJETIVOS
Reconocer las principales caractersticas de la
enfermedad.
Comprender la relevancia de la deteccin de
la fragilidad.
Identicar a los adultos mayores con fragilidad.
Conocer las estrategias para el tratamiento.
Identicar adultos mayores con fragilidad que
deben ser derivados al especialista.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
El envejecimiento es el conjunto de cambios na-
turales, siolgicos y anatmicos que se produ-
cen por el paso de los aos en los seres vivos. La
forma en la que se envejece depende no solo del
paso del tiempo, sino tambin de las caractersti-
cas del sujeto determinadas por la gentica y el
estilo de vida.
Si bien el trmino fragilidad se utiliza frecuentemen-
te entre los mdicos que atienden adultos mayores,
es una situacin difcil de denir dado que no exis-
ten lmites biolgicos, fsicos, funcionales o clnicos
claros entre la fragilidad y el envejecimiento. Se
considera que una persona es frgil cuando presen-
ta disminucin de sus reservas siolgicas y mayor
riesgo de deterioro, que conllevan a una mayor vul-
nerabilidad ante situaciones externas, mayor ries-
go de hospitalizacin, institucionalizacin, cadas,
muerte, prdida de la funcionalidad, discapacidad y
dependencia lo cual de por si puede comprometer
el ejercicio de los derechos humanos tales como el
derecho a la integridad personal, el derecho a la vida
y el derecho a la salud, entre otros.
Se han propuesto diferentes modelos que expli-
can esta situacin:
Strawbridge y colaboradores desarrollaron un
modelo basado en las deciencias en las cua-
220
tro reas de la funcionalidad: fsica, nutricional,
cognitiva y sensorial.
Rockwood y colaboradores elaboraron un n-
dice de fragilidad constituido por la asociacin
de sntomas, enfermedades, alteraciones y
discapacidades.
Fried y colaboradores postularon un sndrome
biolgico caracterizado por la disminucin de
las reservas y la resistencia al estrs secun-
daria al conjunto de deciencias en mltiples
sistemas siolgicos.
Los tres modelos se basan en hiptesis diferentes
y captan poblaciones distintas, aunque tienen un
grado de superposicin variable.
Evaluacin
La fragilidad es un sndrome cuya prevalencia au-
menta con la edad y se asocia a mal pronstico.
Se calcula que 10% de los mayores de 65 aos
y ms de 50% de los mayores de 85 aos son
frgiles. Por todo lo expuesto, la fragilidad debe
detectarse y evaluarse lo ms precozmente po-
sible en el consultorio de atencin primaria para
implementar el tratamiento adecuado y prevenir
un deterioro mayor que lleve a la dependencia y
la muerte.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
La identicacin del anciano frgil es difcil y de-
bern realizarse ms estudios de investigacin
biolgica y clnica para optimizar la capacidad de
diagnstico.
Una de las formas de diagnosticar la fragilidad se
basa en dos criterios:
1. La presencia de factores de riesgo que predi-
cen el deterioro en la funcionalidad.
2. La prdida incipiente de la funcionalidad.
Factores de riesgo que predicen la
prdida de la funcionalidad
Edad avanzada (habitualmente a partir de los
80 aos).
Hospitalizacin reciente.
Cadas reiteradas.
Polifarmacia con comorbilidades, especial-
mente con patologas crnicas que tienden a
la incapacidad (artrosis, artritis, fracturas por
cadas, depresin y enfermedades psiquitri-
cas, dcit visual o auditivo, incontinencia,
complicaciones cardiovasculares).
Deterioro cognitivo.
Debilidad muscular.
Alteracin de la movilidad y el equilibrio y se-
dentarismo.
Condicionantes sociales adversos (pobreza,
soledad, falta de comunicacin, viudez).
Prdida incipiente de la funcionalidad
Se pueden utilizar diferentes pruebas y escalas,
ya que no existe una nica prueba que permita la
evaluacin integral.
Las que se utilizan son las siguientes:
La escala de actividades instrumentales de la
vida diaria de Lawton.
La prueba de levntate y anda (get up and go).
La velocidad de la marcha.
La escala de equilibrio y marcha de Tinetti.
La valoracin geritrica integral (VGI).
Estos criterios se superponen en algunos puntos,
dado que, por ejemplo, para detectar los factores
de riesgo para las cadas o la alteracin de la mar-
cha deben realizarse pruebas que evalen la fun-
cionalidad.
4. BASES PARA EL MANEJO
Una vez que se detect y evalu al adulto mayor
frgil se deben establecer las causas o las enfer-
medades con tratamiento especco que favo-
rezcan o empeoren la situacin, como demencia,
depresin, hipotiroidismo y enfermedades cardio-
vasculares, entre otras.
Se ha demostrado que la nica intervencin ecaz
es la realizacin de ejercicio fsico aerbico y con-
tra resistencia, ya que disminuye la discapacidad y
la mortalidad en los adultos mayores y mejora los
parmetros siolgicos musculares, metablicos
y cognitivos.
Sin embargo, dados los mltiples factores invo-
lucrados en este sndrome es posible realizar in-
tervenciones en otras reas. Si se detectan pro-
blemas especcos en la cognicin, la marcha y
en la esfera afectiva, ser til implementar pro-
gramas multidisciplinarios que permitan su mane-
jo adecuado. En la actualidad se realizaal menos
un estudio que evala este tipo de intervenciones
especcas.
5. INDICACIN PARA REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Los pacientes debern derivarse al geriatra en las
siguientes situaciones:
Deterioro funcional agudo o sub-agudo: para
identicar las causas tratables de este deterio-
ro y, en los casos que sea necesario, realizar
rehabilitacin.
Deterioro funcional crnico de causa no clara:
para identicar la patologa subyacente y esta-
blecer, si es posible, medidas o tratamientos
para evitar la progresin de la dependencia o
sus complicaciones.
Comorbilidad o polifarmacia de difcil manejo.
221
FIGURA 1. Tornado de la fragilidad (Grupo GPC IMSS Oaxtepec Oct.2011).

ANCIANO
POBREZA FRGIL ABANDONO SOCIAL

DEF. VISUAL/AUD. INCONTINENCIA

POLIFARMACIA DISCAPACIDAD DEPRESIN

CADAS DETERIORO COGNITIVO

INMOVILIDAD MUERTE COMORBILIDAD

6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR

La fragilidad es un estado de vulnerabilidad
que se asocia con el envejecimiento y predis-
pone a la discapacidad, cuya consecuencia
ms grave es la dependencia.
Existen diferentes modelos que intentan expli-
carlo, con diverso grado de superposicin.
Dada su prevalencia y sus consecuencias, es
importante su deteccin y abordaje en la aten-
cin primaria, lo cual puede proteger los de-
rechos humanos fundamentales tales como el
derecho a la integridad fsica, psquica y moral. 33
La deteccin de la fragilidad en el consultorio
es una tarea sencilla.
La actividad fsica aerbica y anaerbica ha
demostrado benecios claros en el trata-
miento de la fragilidad. Sin embargo, las in-
tervenciones especcas y multidisciplinarias
tambin resultan beneciosas y pueden ade-
ms garantizar el ejercicio de derechos hu-
manos tales como la libertad de movimiento,
la integridad personal, la salud y otros dere-
chos humanos establecidos en la Conven-
cin de Derechos de las Personas con Dis-
capacidad. 34

33 De conformidad con la Observacin General 6 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, los Esta-
dos deben llevar a cabo controles peridicos con asistencia a los enfermos terminales evitando los dolores que sean pre-
venibles. Ver la Observacin General 6 en: http://www.idhc.org/esp/documents/Agua/ObservacionGeneral_N_6.pdf
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y La Convencin Americana sobre Derechos Humanos protegen el derecho
a la vida y el derecho a la integridad personal. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
y el Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Protocolo de San Salvador) protegen el derecho a
la salud y el derecho a beneciarse de los progresos cientcos y tecnolgicos. Estos instrumentos estn disponibles en: http://
www1.umn.edu/humanrts/instree/spanish/sb3ccpr.html (Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos); http://www1.umn.
edu/humanrts/oasinstr/szoas3con.html (Convencin Americana sobre Derechos Humanos.).
34 Ver artculo 26 de la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, disponible en:
http://www.un.org/esa/socdev/enable/documents/tccconvs.pdf
La movilidad es un factor determinante para el ejercicio de derechos humanos y libertades fundamentales, tales como el
derecho a la integridad personal, el derecho a votar, el derecho a la asociacin, el derecho a la salud, el derecho a la educa-
cin, el derecho al trabajo y el derecho a vivir en la comunidad, entre otros.

222
7. BIBLIOGRAFA

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223
Gua 15
Hiperglucemia y Diabetes tipo 2
1. OBJETIVOS
Identicar los sntomas de la diabetes en el
adulto mayor.
Reconocer los elementos del examen fsico en
el diabtico de mayor edad.
Identicar los criterios diagnsticos de labo-
ratorio.
Aplicar las indicaciones teraputicas ms
apropiadas.
Reconocer las complicaciones ms frecuentes
y la heterogeneidad en la presentacin.
Elaborar y poner en prctica un plan de control
de la salud para el adulto mayor con diabetes.
Recomendar la elaboracin de un plan de edu-
cacin al paciente, familiares y cuidadores, y
organizar grupos de apoyo en la comunidad.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
La diabetes (DBT) es un grupo de enfermedades
metablicas caracterizadas por hiperglucemia se-
cundaria a alteraciones en la secrecin de insulina,
en su mecanismo de accin o ambas. La forma
clnica ms frecuente en el adulto mayor es la DBT
tipo 2, que a su vez es una de las enfermedades
crnicas ms prevalentes en las personas de ma-
yor edad. Se calcula que la prevalencia en mayo-
res de 60 aos oscila entre 15y 20%, y aumenta
en los mayores de 75 aos. A su vez, ms de la
mitad de las personas con DBT son mayores de
60 aos.Con los criterios diagnsticos actuales,
que se detallarn ms adelante, se estima que
una de cada cinco personas mayores de 65 aos
tiene DBT y se espera que su prevalencia aumen-
te hasta 44% en los prximos 20 aos.
Dado que la DBT puede ser asintomtica por mu-
chos aos, se calcula que hasta la mitad de los
224
adultos con esta enfermedad desconoce su con-
dicin. As, 20% de los pacientes tiene retinopata
en el momento del diagnstico, y se calcula que
para la aparicin de esta complicacin, la enfer-
medad debe tener aproximadamente doce aos
de evolucin.
En el adulto mayor, la DBT no solo disminuye la
expectativa de vida, sino que es una de las princi-
pales causas de deterioro funcional y prdida de la
independencia para las actividades de la vida dia-
ria. Cuando no se controla en forma adecuada, la
hiperglucemia puede ser, a corto plazo, causa de
deterioro funcional insidioso en el paciente mayor,
con sntomas como fatiga, debilidad muscular y
deciencias funcionales. Adems, el adulto mayor
diabtico puede presentar otros problemas de sa-
lud como depresin, deterioro cognitivo, inconti-
nencia urinaria, cadas y dolor crnico.
La Asociacin de Diabetes de Estados Unidos
(ADA) public en 1997 nuevos criterios para el
diagnstico. En 1998, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) revis y modic sus criterios
diagnsticos de 1985, llegando a conclusiones
similares a las de la ADA. Estos criterios se ba-
san en los valores de la glucemia. Los valores
de glucemia plasmtica venosa obtenidos luego
de ocho horas de ayuno, o en cualquier momen-
to del da si existen sntomas cardinales (poliu-
ria, polidipsia y prdida de peso no explicada),
se deben conrmar con una segunda muestra.
Por el contrario, el resultado positivo en una sola
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG: glu-
cemia plasmtica medida dos horas despus de
la ingestin de 75 g de glucosa anhidra en 300 ml
de agua, administrada despus de una noche de
ayuno) es suciente (tabla 1).
La importancia de establecer estas categoras
de diagnstico radica en que, a excepcin de la
normoglucemia, todas las otras coneren morbi-
TABLA 1. Categoras diagnsticas segn los criterios
establecidos por la OMS y la ADA
Normoglucemia: glucemia en ayunas < 100 mg/dl y
PTOG < 140 mg/dl.
Glucemia de ayuno alterada (GAA): glucemia en
ayunas entre 100 mg/dl y 125 mg/dl y PTOG < 140 mg/dl.
Intolerancia oral a la glucosa (IOG): glucemia en
ayunas < 125 mg/dl y PTOG entre 140 mg/dl y 199 mg/dl.
Diabetes:
- Glucemia en ayunas t 126 mg/dl en al menos dos
determinaciones o PTOG t 200 mg/dl.
- Glucemia tomada en cualquier hora del da t
200mg/dl en presencia de sntomas cardinales.
mortalidad cardiovascular y riesgo de deterioro
funcional. Adems, existe la posibilidad de rea-
lizar intervenciones precoces sobre los hbitos
de vida para retrasar o impedir la progresin de
las formas menos graves de la alteracin (GAA e
IOG) hacia la DBT.
Fisiopatologa
En el adulto mayor, la DBT tipo 2 es la forma cl-
nica ms frecuente. Las causas de esta enfer-
medad son la predisposicin gentica, la mayor
prevalencia de obesidad, la disminucin de la acti-
vidad fsica, los tratamientos farmacolgicos que
intereren o alteran el metabolismo normal de los
hidratos de carbono, la secrecin inadecuada de
insulina en relacin con las necesidades metab-
licas y el aumento de la resistencia de los tejidos
perifricos a la accin de la insulina.
Se debe recordar que para que aparezca hiperglu-
cemia y DBT es necesaria la alteracin del equi-
librio entre la secrecin de insulina y los reque-
rimientos metablicos a lo que se sumar, en la
mayora de los casos, un fenmeno de resistencia
a la accin perifrica de la hormona.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
En el adulto mayor se presenta con frecuencia
como un hallazgo casual en el contexto de una en-
fermedad intercurrente, como infecciones o com-
plicaciones vasculares, entre ellas la enfermedad
cerebrovascular, infarto de miocardio o arteriopa-
ta perifrica; aunque en ocasiones se diagnstica
en el contexto de un examen peridico de salud.
De manera menos frecuente se presenta con los
sntomas cardinales de la enfermedad, como poli-
dipsia, poliuria o prdida de peso inexplicable.
Otras formas de presentacin ms raras son el dete-
rioro cognitivo favorecido por la deshidratacin cr-
nica y, eventualmente hiponatremia, o como sndro-
mes dolorosos que se confunden con radiculopatas
y que corresponden a neuropata diabtica.
En ocasiones, el diagnstico se realiza por la pre-
sencia de un estado hiperosmolar hiperglucmico
no cetsico precipitado por una infeccin aguda,
comnmente una neumona o una infeccin del
tracto urinario, en los que el estado de conciencia
alterado y la deshidratacin consecutiva, contribu-
yen al desarrollo del episodio.
Factores de riesgo
El riesgo de la DBT de aparicin tarda aumenta
con:
Antecedentes familiares de DBT.
Edad mayor de 45 aos: los niveles de insulina
circulante no solo no disminuyen al envejecer
sino que tienden a aumentar, y la aparicin de
intolerancia a la glucosa se debe al deterioro en
la eciencia de su utilizacin.
225
 La DBT tipo 2 no se debe tanto al resultado ais-
lado de envejecer, como a la concurrencia de
una serie de caractersticas relacionadas con la
edad y el estilo de vida.
Obesidad y falta de ejercicio: la disminucin
de la masa magra y de la actividad fsica, y los
cambios en la dieta en favor de regmenes con
bajo contenido en bra y elevado consumo de
lpidos que se observa en los adultos mayores,
tienden a agravar la resistencia a la insulina y
conducen a la alteracin del metabolismo de-
los hidratos de carbono.
Evaluacin inicial
Los criterios diagnsticos denidos son aplicables
a todos los individuos mayores de 18 aos. Debe
recordarse que dichos criterios se establecen para
personas que no se encuentran en situaciones de
estrs (enfermedad aguda, ciruga, traumatismos
graves, etctera). Adems de estas situaciones
que pueden presentarse a cualquier edad, en
el adulto mayor existen otras situaciones en las
que puede elevarse transitoriamente la glucemia,
como la inmovilidad prolongada. Lo que cambia
en este contexto son las metas del tratamiento.
En la gura 1 se propone el algoritmo diagnstico:
FIGURA 1. Algoritmo diagnstico de la DBT
Medicin de glucosa plasmtica en ayunas (GPA)
<100 mg/dl t100 mg/dl y <125 mg/dl
(GAA)
Normoglucemia PTOG
<140 mg/dl 140-190 mg/dl
Seguimiento anual GAA IOG
226
A todos los adultos mayores con sntomas carac-
tersticos de DBT (poliuria, polidipsia, prdida de
peso), con deterioro funcional de algn rgano de
causa no explicada o sntomas sugerentes de com-
promiso secundario de la DBT (ceguera sin causa
aparente, insuciencia renal, enfermedad vascular)
se les debe solicitar una glucemia en ayunas. Tam-
bin se debe plantear la necesidad de realizar deter-
minaciones de glucemia en ayunas en las personas
con factores de riesgo, entre los que cabe destacar
la obesidad, el sedentarismo y los antecedentes
familiares de DBT. Aproximadamente 50% de las
personas con DBT o intolerancia oral a la glucosa
desconocen su condicin, lo que implica la prdida
de la oportunidad para actuar de manera preventiva.
4. BASES PARA EL MANEJO
Intervenciones especcas
En los adultos mayores es importante considerar
las siguientes pautas antes de decidir el tratamien-
to ms adecuado:
El adulto mayor tiene particularidades que el
mdico debe considerar para brindarle la me-
jor atencin posible. La historia clnica conven-
t126 mg/dl
Repetir determinacin de GPA
<126 mg/dl t126 mg/dl
t200 mg/dl
Diabetes conrmada
 DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

GA >200 mg/dl y/o GA < 200 mg/dl, asintomtico

presencia de sntomas
Dieta y educacin

Con prdida de peso Sulfonilurea a bajas dosis o metformina

Con cetonuria en caso de sobrepeso

Requiere insulinoterapia: Aumentar cada 2 semanas

insulina de accin hasta dosis mxima
intermedia en dos dosis
De persistir con GA > 140 mg/dl o ms, agregar metformina o acarbosa

Si persiste con GA > 140 mg/dl, agregar insulina

Contina con GA > 140 mg/dl: ajustar insulinoterapia

en dosis divididas. Puede continuar metformina o
acarbosa, suspender sulfonilureas.

cional no es suciente; es necesario indagar
acerca del conocimiento que el paciente tiene
de su enfermedad, sus hbitos de vida y su en-
torno familiar y social.
Al establecer el diagnstico es importante:
Estimar la expectativa de vida del paciente en
funcin de su edad y comorbilidades al mo-
mento del diagnstico.
Establecer la morbilidad asociada, por ejemplo:
trastornos psiquitricos como depresin o de-
mencia, la presencia de cardiopata isqumica,
hipertensin arterial, etctera.
Evaluar el estado funcional.
Reconocer la presencia de manifestaciones
tardas y estimar su magnitud.
Evaluar cuidadosamente la complejidad del tra-
tamiento vigente y del que se propone, para
estimar su viabilidad y las posibilidades reales
de adhesin y nanciacin.
Estimar el grado de compromiso del paciente
y de su familia con el programa de manejo y
tratamiento.
Evaluar las posibilidades de acceso a los servi-
cios de apoyo para una correcta vigilancia.
Evaluacin de todos los frmacos que consu-
me para detectar la polifarmacia, frecuente en
esta poblacin.
Investigar la presencia de microalbuminuria
para evaluar nefropataal menos una vez al ao.
Riesgos del adulto mayor con
diabetes
En el proceso de toma de decisiones que sigue
al diagnstico se deben considerar especialmente
los riesgos de tratar o no tratar la enfermedad:
El tratamiento de la hiperglucemia conlleva
siempre en mayor o menor grado el riesgo de
hipoglucemia, por lo que los frmacos deben
administrarse y controlarse meticulosamente,
especialmente en los pacientes con insucien-
cia heptica o renal.
Por otra parte, el tratamiento insuciente (sin
alcanzar las metas) o la falta del mismo pue-
den llevar al desarrollo de estado hiperosmo-
lar cuando se presentan complicaciones que

227
TABLA 2. Recomendaciones para el seguimiento de los
adultos mayores con DBT
En cada consulta de rutina evaluar:
El estado general y la sensacin subjetiva de
bienestar.
El nivel de autonoma, que en estos pacientes se
encuentra especialmente en riesgo.
La calidad de la autovigilancia y el autocuidado.
El peso corporal.
La presin arterial sentado y de pie para valorar
cambios ortostticos.
Examen peridico de los pies (estado de la piel, pulsos
perifricos y sensibilidad tctil y termoalgsica).
Glucemia, en ausencia de automonitoreo domiciliario.
Intervenciones teraputicas.
Cada seis meses evaluar:
La hemoglobina glicosilada (HbA1c).
Cada doce meses evaluar:
El estado cognitivo.
Los rganos de los sentidos, en particular la visin.
La funcin renal.
Los lpidos plasmticos.
favorecen la deshidratacin o situaciones de
estrs.
La ausencia de tratamiento puede tambin au-
mentar el riesgo de infecciones, prdida de la
autonoma, desnutricin y favorecer el desarro-
llo de complicaciones tardas.
En el adulto mayor funcional e independiente, el
control de los sntomas y la glucemia por parte
del paciente es tan vlido como en cualquier otro
grupo etario. Sin embargo, en el adulto mayor de-
pendiente, la vigilancia debe ser asumida por el
cuidador primario. En tales condiciones, siempre
debe evaluarse la calidad de la ayuda domiciliaria
y la educacin del cuidador primario.
Objetivos teraputicos
En todos los casos las prioridades deberan respe-
tar el siguiente orden:
1. Estabilizar la glucosa plasmtica y evitar las
complicaciones de la enfermedad sobre la
morbimortalidad y la funcionalidad.
2. Prevenir la macroangiopata, que se puede de-
sarrollar en periodos relativamente cortos de
tiempo (5 a 10 aos), especialmente en pre-
sencia de otros factores de riesgo vascular
228
(hipertensin arterial e hipercolesterolemia).
Adems, se debe considerar que el control de
los otros factores de riesgo es tan importante
como el de la glucemia.
3. Los objetivos de control glucmico se deben
modicar en funcin de la expectativa de vida
y de la situacin funcional del paciente:
En el adulto mayor con buen estado de sa-
lud, funcionalidad adecuada segn la eda-
d,expectativa de vida mayor de 5 aos,
sin riesgo o antecedentes de hipogluce-
mia, y sin enfermedad macrovascular o
microvascular avanzada, el objetivo del
tratamiento debe ser lograr una glucemia
en ayunas menor de 126 mg/dl y HbA1c
menor de 7%.
En el adulto mayor con discapacidad crnica
no reversible, complicaciones graves o pato-
logas asociadas que limitan la superviven-
cia, el objetivo teraputico debe ser lograr
una glucemia de ayuno menor de 140 mg/dl
y posprandial menor de 180 mg/dl.
En situaciones intermedias, hay que indivi-
dualizar la decisin.
4. Si la evolucin de la DBT es prolongada, el ob-
jetivo del tratamiento debe ser lograr el equili-
brio glucmico evitando la hipoglucemia.
5. Evitar la hipoglucemia secundaria al trata-
miento.
6. Evitar las situaciones que favorecen el estado
hiperosmolar no cetsico.
7. Evitar la astenia y la deshidratacin.
8. Es necesario que el peso se mantenga esta-
ble. En ausencia de sobrepeso, hay que evitar
dietas restrictivas que puedan conducir a mal-
nutricin.
Seguimiento
En la tabla 2 se describen las indicaciones que se
deben considerar en el seguimiento de los adultos
mayores con DBT.
Factores que complican el manejo del
adulto mayor con diabetes tipo 2
Cuando se planica el tratamiento se deben con-
siderar distintos factores que pueden dicultar el
manejo. Adems, la prevencin de discapacida-
des secundarias a las complicaciones debe ser el
objetivo del seguimiento en el adulto mayor. Por
todo ello es importante evaluar:
El deterioro sensorial, particularmente visual,
 que diculta el manejo de los medicamentos
y la deambulacin.
El deterioro auditivo, que compromete la socia-
lizacin y la alteracin del gusto que diculta el
cumplimiento con la dieta.
El deterioro funcional, que diculta la prepa-
racin de los alimentos o bien, el mal estado
dentario o los trastornos de la deglucin, que
determinan mayor dicultad para el cumpli-
miento de las pautas para una dieta adecuada.
Adems, el adulto mayor es ms vulnerable a
las interacciones medicamentosas, suele ser
sedentario, puede desarrollar deterioro cogniti-
vo, depresin, aislamiento social, pobreza o ser
vctima de barreras para el acceso a los servi-
cios mdicos.
Los adultos mayores usualmente presentan
adems otras afecciones, sobre todo en las
esferas cardiaca, pulmonar, digestiva y geni-
tourinaria, por lo que es necesario realizar una
evaluacin global y cuidadosa para asegurar el
xito del tratamiento.
Es importante identicar la presencia de alte-
raciones cognitivas y del nimo que son espe-
cialmente prevalentes entre los adultos mayo-
res diabticos y que inciden signicativamente
sobre los resultados del tratamiento.
Adems, es importante considerar la situa-
cin econmica. En casos de personas con
bajos ingresos o sin ingresos propios, es ne-
cesario hacer una evaluacin social y remitir
oportunamente a los servicios de bienestar
social, ya que la adherencia al plan teraputi-
co necesita de un apoyo mnimo que permita
al paciente seguir las indicaciones de la dieta
y los medicamentos.
Intervenciones genricas
El plan de tratamiento es, en general, similar al
propuesto para los diabticos ms jvenes:
Al inicio se recomienda dieta y ejercicio. Si
con estas estrategias no se logran las metas
de control, se plantear el uso de medicacin.
Las recomendaciones alimentarias especcas
deben adaptarse a cada individuo, pero hay
normas que son ampliamente aplicables. Una
restriccin calrica moderada de 20 a 30% res-
pecto al basal del paciente suele ser suciente
para los que tienen exceso de peso. La compo-
sicin de la dieta deber contemplar una pro-
porcin de hidratos de carbono (sin sacarosa)
que aporte entre 50 y 60% de las caloras a
consumir; 30% de grasas, y una ingesta de 0.8
a 1g/kg/da de protenas. Adems de una canti-
dad adecuada de bra. Es conveniente el frac-
cionamiento de la ingesta en cuatro comidas y
una o dos colaciones diarias.
Tambin se deben individualizar los programas
de actividad fsica; sin embargo, es razonable
seguir las recomendaciones generales de al
menos 30 minutos de actividad fsica modera-
da, la mayora de los das de la semana.
El lugar de la medicacin ha sido redenido
en este grupo etario en funcin de los con-
dicionantes mdicos, culturales y sociales
relativos a la administracin de insulina, y
considerando adems el mayor riesgo de
complicaciones secundarias a la utilizacin de
medicacin hipoglucemiante (antidiabticos
orales e insulina).
Entre los antidiabticos orales, los frmacos
de eleccin son las sulfonilureas, y entre ellas
se deben elegir las que tienen menor riesgo
de hipoglucemia (gliclazida y glipizida).
Los inhibidores de la alfaglucosidasa (acar-
bosa, miglitol) pueden utilizarse inicialmen-
te como tratamiento nico en los pacientes
en los que predomine la hiperglucemia pos-
prandial o asociados con otros antidiabticos
orales.
Las metiglinidas (repaglinida y nateglinida)
ofrecen las ventajas de la vida media ms
corta y el mejor control de la glucemia pos-
prandial, aunque su efecto es menos intenso
que el de las sulfonilureas clsicas.
El uso de sensibilizadores a la insulina en los
adultos mayores, biguanidas (metformina) y
tiazolidinedionas (glitazonas) es controvertido,
especialmente en los mayores de 70 aos;
aunque la Food and Drug Administration (FDA)
los recomienda, cuando se indica metformina
en dosis de 500 a 1500 mg/da para los pacien-
tes de hasta 80 aos.
Losinhibidores de la dipeptidil peptidasa IV
(DPPIV) (sitagliptina, vildagliptina) podran ser
unaalternativa teraputica de segunda lnea en
adultos mayores por el bajo riesgo de inducir
hipoglucemia.
Independientemente del frmaco utilizado, la
tasa de respuesta inicial al tratamiento es de
75 a 80%. Esta tasa inicial empeora con la evo-
lucin de la enfermedad, y se calcula que en
5% de los pacientes se requerir la utilizacin
de tratamientos combinados o insulina.
229
 El tratamiento con insulina puede mejorar mu-
chas alteraciones metablicas de la DBT tipo
2 e incluso inducir cambios antiaterognicos
e incrementar la sensacin de bienestar. Sin
embargo, tambin se asocia con la ganancia
ponderal y al ya comentado riesgo de hipo-
glucemia.
El cuidado de los pies es muy importante en las
personas mayores, por los riesgos que conlleva
su deterioro y por la mayor probabilidad de que
pase desapercibido por no ser referido espon-
tneamente por el paciente. La asociacin con
el alcoholismo, la presencia de callosidades, la
ausencia de vello, la sequedad de la piel y la pre-
sencia de eritema y problemas psicosociales,
entre otros, son factores de riesgo para el desa-
rrollo de complicaciones en los pies.
Secuelas de la diabetes
Las consecuencias de la diabetes pueden ser gra-
ves y se enumeran a continuacin:
Cardiovasculares
Amputaciones debido a la coexistencia de
arteriopata perifrica y neuropata.
Enfermedad coronaria y desarrollo de insu-
ciencia cardiaca.
Aumento de la incidencia de enfermedades
cerebrovasculares, habitualmente de etiolo-
ga isqumica.
Mayor tasa de morbimortalidad cardiovas-
cular global.
Visuales
Riesgo de ceguera por el desarrollo de reti-
nopata diabtica.
Mayor riesgo de cataratas.
Neurolgicas
Demencia.
Deterioro cognitivo.
Depresin.
Renales
Insuciencia renal.
Infeccin urinaria.
Osteomusculares
Mayor riesgo de cadas y fractura de cadera.
Disfuncin sexual
Funcionales
Deterioro funcional.
Mayor consumo de recursos.
Sobrecarga del cuidador.
Deterioro de la calidad de vida.
230
Atencin a los cuidadores
La familia del adulto mayor diabtico, y en par-
ticular si este es funcionalmente dependiente,
debe ser instruida acerca de las medidas de tra-
tamiento, la forma de supervisarlo y los signos y
sntomas de alarma, en particular los relativos a
la hipoglucemia y la deshidratacin.
La organizacin de grupos de apoyo y autoayuda
para pacientes diabticos en los centros de salud
facilita el aprendizaje y la adherencia a las reco-
mendaciones de tratamiento.
El adulto mayor con DBT que presenta en forma
crnica un control inadecuado de la glucemia, aquel
que tuvo ms de un episodio de hipoglucemia y en
quien las manifestaciones tardas (renales, cardio-
vasculares o neurolgicas) condicionan una des-
compensacin, debe ser referido a un nivel superior
de atencin para su estabilizacin metablica.
Para el seguimiento, es til realizar una cha de
control ponderal, que adems incluya la presin
arterial y la glucemia, que facilitar la toma de
decisiones en funcin de la evolucin.
5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
La DBT es una enfermedad prevalente en los
adultos mayores, fcilmente detectable, que per-
manece sin diagnstico en la mitad de los casos
y que es un factor de riesgo importante de mor-
bilidad, disminucin de la expectativa de vida y
aparicin de deterioro funcional.
Los objetivos del tratamiento estn condiciona-
dos por la expectativa de vida, la situacin funcio-
nal, el tiempo de evolucin, la gravedad de la DBT
y las comorbilidades.
Los factores sociales y culturales juegan un papel
fundamental en el diagnstico, las posibilidades
de tratamiento y el seguimiento de los pacientes.
La edad avanzada no es per se una contraindica-
cin para el tratamiento de la enfermedad ni para
su prevencin.
El uso de dietas muy restrictivas puede conducir
al desarrollo de malnutricin.
La hipoglucemia iatrognica y el estado hiperos-
molar no cetsico son dos complicaciones gra-
ves que se pueden evitar.
En un adulto mayor deshidratado, el coma hipe-
rosmolar puede ocurrir con valores de glucemia
en ayunas mayores de 126 mg/dl.
6. BIBLIOGRAFA

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231
Gua 16
Hipertensin arterial en el adulto mayor
1. OBJETIVOS
Identicar adecuadamente los casos de hiper-
tensin arterial.
Reconocer los elementos que ameritan consi-
deracin especca en el adulto mayor.
Identicar los criterios de diagnstico clnico.
Aplicar las indicaciones teraputicas ms
apropiadas.
Elaborar y ejecutar un plan de seguimiento
para el adulto mayor con hipertensin arterial.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
La hipertensin arterial (HTA) en personas de 18
aos o ms se dene por consenso como aquella
situacin en la cual se mantiene de manera sos-
tenida una presin arterial sistlica (PAS) mayor o
igual a 140 mmHg, y/o una presin arterial diast-
lica (PAD) mayor o igual a 90mmHg.
La hipertensin arterial muchas veces se ha visto
como un problema inevitablemente ligado al pro-
ceso de envejecimiento, ya que la edad es su prin-
cipal factor de riesgo. Sin embargo, gracias a ml-
tiples estudios epidemiolgicos, varios conceptos
han cambiado a travs de los aos.
Hoy en da se sabe que la presin arterial sistli-
ca (PAS) aumenta de manera exponencial a partir
de los 30 aos, y que la presin arterial diastlica
(PAD) lo hace de manera paralela hasta la edad
de 55 aos, luego de lo cual inicia una disminu-
cin progresiva, haciendo que conforme aumen-
ta la edad, despus de los 60 aos, la presin de
pulso (PP) aumente. Se cree que este fenmeno
est relacionado con la induracin y la prdida de
distensibilidad en las grandes arterias, y se ha pro-
puesto como uno de los principales mecanismos
a travs del cual aumenta el riesgo de manera in-
232
dependiente para la enfermedad cardiovascular en
los adultos mayores.
El principal marcador clnico del envejecimiento
arterial es el aumento de la PP, lo que hace que
los patrones observados de elevacin en la pre-
sin arterial cambien, conforme la edad aumenta.
La Tercera Encuesta Nacional de Salud y Examen
Nutricional (NHANES III) en los Estados Unidos de
Norteamrica, mostr que casi el 80% de los indi-
viduos, luego de los 50 aos de edad, presentaban
de manera predominante hipertensin sistlica ais-
lada, al menos en una toma de la presin arterial.
En el Estudio Framingham se observ que en
participantes menores de 50 aos, la PAD es el
mejor predictor de riesgo cardiovascular; adems,
que entre los 50 y 59 aos existe un periodo de
transicin donde la PAS, la PAD y la PP son pre-
dictores comparables; y que despus de los 60
aos, la PAD se relaciona de manera inversa al
riesgo, por lo que la PP se convierte en un predic-
tor superior a la PAS aislada.
En el adulto mayor este aumento en la presin de
pulso ha mostrado ser el mejor predictor de insu -
ciencia cardiaca y de mortalidad global, ayudando
a esclarecer resultados discrepantes para las cifras
de PAD, que se observan a nivel poblacional.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
Factores de riesgo de hipertensin
arterial (HTA)
Edad: la prevalencia de HTA aumenta con la edad.
Consumo diario de alcohol (>2 onzas en hom-
bres y >1 onza en mujeres).
Ingesta excesiva de sodio.
Alimentacin rica en grasas saturadas y/o po-
bre en frutas y vegetales.
 Sedentarismo.
Historia familiar de HTA.
Sndrome metablico.
Apnea del sueo.
ndice de masa corporal (IMC) y circunferencia
de cintura superior a los parmetros normales
para la poblacin del pas en etapas medias de
la vida.
Consumo actual de medicamentos y/o drogas
ilcitas que puedan aumentar la PA: anticoncep-
tivos orales, AINES, cocana y anfetaminas, ci-
closporina, eritropoyetina o esteroides.
Factores que aumentan el riesgo
cardiovascular en hipertensos
Tabaquismo
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Microalbuminuria
Hiperhomocisteinemia
Obesidad
Gota, hiperuricemia
Osteoartritis y artritis reumatoide (inducen al uso
de antinamatorios no esteroideos y corticoides)
El proceso diagnstico
Es indudable que la medida de la presin arterial
es uno de los pilares para el diagnstico de la hi-
pertensin arterial. La recomendacin de tres me-
didas diferentes en dos visitas separadas se hace
para disminuir la variabilidad en los registros de
la PA y de los otros factores que pueden afectar-
la. La deteccin de cifras altas de presin arterial
de manera aislada puede ocurrir en las personas
mayores, por lo que para conrmar la validez y
precisin de la medida se deben obtener al me-
nos dos mediciones, una vez que el paciente est
confortable y en reposo por al menos 5 minutos.
Para lograr una medicin exacta se debe prestar
especial atencin a la tcnica y al equipo que se
utiliza, ya que cuando se utiliza el procedimiento
adecuado se evitan mediciones errneas.
Evaluacin del caso
En un paciente adulto mayor hipertenso se debe
considerar la severidad del problema (grado segn
cifras), la existencia o no de dao en rgano blan-
co y el nmero de otros factores de riesgo cardio-
vascular que pueden potenciar el dao de la hiper-
tensin. Todos estos factores deben ajustarse en
relacin al impacto en la capacidad funcional, en el
pronstico de vida y las expectativas del paciente,
as como en la evidencia disponible sobre las in-
tervenciones para este grupo poblacional.
Para la evaluacin y orientacin del
manejo de la HTA se debe considerar:
La historia clnica (anamnesis y examen fsico
completo que incluye la medida de la PA (al
menos tres medidas diferentes en dos visitas
separadas), y
Los exmenes auxiliares (guas de la Sociedad
Peruana de Cardiologa).
La historia clnica de un paciente AM con HTA debe
ser completa, con nfasis en registrar lo siguiente:
Anotar el diagnstico previo de HTA, medica-
mentos tomados actual y anteriormente, con
nfasis en los resultados o efectos adversos
con estas terapias.
Sntomas de enfermedad coronaria, insu -
ciencia cardiaca, enfermedad cerebrovascu-
lar, enfermedad arterial perifrica, nefropata,
diabetes mellitus (DM), dislipidemia, asma u
233
 otras condiciones patolgicas como hiperuri-
cemia o disfuncin sexual, y los medicamen-
tos que toma para tratar estas condiciones.
Historia de cambios de peso, actividad fsica y
tabaquismo.
Alimentacin: consumo de sodio, alcohol, gra-
sas saturadas y cafena.
Consumo actual de medicamentos y/o drogas
ilcitas que puedan aumentar la PA: anticon-
ceptivos orales, antinamatorios no esteroi-
deos, cocana y anfetaminas, ciclosporina, eri-
tropoyetina o esteroides.
Factores personales, psicosociales y ambien-
tales que pueden inuenciar el curso y evolu-
cin del tratamiento antihipertensivo, incluyen-
do la situacin familiar, el grado de escolaridad
y antecedentes familiares de HTA.
En el examen fsico es importante
enfatizar:
Signos vitales (cifras de PA, frecuencia cardia-
ca o pulso).
Medicin de la PA de pie. Para evaluar hipoten-
sin ortosttica.
ndices antropomtricos (peso, talla, ndice de
masa corporal (IMC), circunferencia de la cintura).
Fondo de ojo: utilizar la clasicacin de Kei-
th-Wagener.
Cuello: en busca de soplos carotideos e ingur-
gitacin yugular, palpacin de tiroides.
Examen de la regin precordial en busca de
hipertroa ventricular izquierda (la cual se evi-
dencia por el desplazamiento del choque de la
punta), soplos, arritmia o la presencia de un
tercer o cuarto ruido cardiaco.
Abdomen: presencia de masas o viscerome-
galias, pulsacin artica anormal, riones pal-
pables o soplo abdominal.
Extremidades: presencia de edema y valora-
cin de pulsos arteriales en las cuatro extremi-
dades (buscar asimetras).
Examen neurolgico bsico que incluya al me-
nos: valoracin de pares craneales, marcha, re-
ejos osteotendinosos y fuerza muscular.
El rol ms importante de los exmenes auxiliares
en el adulto mayor con hipertensin es evaluar
dao en rgano blanco y los factores de riesgo
asociados de ECV modicables en hipertensos.
En funcin de esto se podr elegir la terapia ms
adecuada. Se recomiendan los siguientes anlisis:
1. Examen de orina evaluar albuminuria- microal-
buminuria y dao.
234
2. Electrolitos en sangre y funcin renal, creatini-
na, potasio en sangre con egfr.
3. Colesterol total, fracciones del colesterol.
4. Glucosa en ayunas y si hay diabetes mellitus,
hemoglobina A1c.
5. Electrocardiograma.
Consideraciones
Para evitar que se presenten complicaciones o
eventos adversos durante el tratamiento de la HTA
en los adultos mayores, deben tenerse en cuenta
algunas condiciones que tienen alta prevalencia
en esta poblacin.
Hipotensin ortosttica (HO):
Esta condicin se dene como la disminucin en la
PAS de 20 mmHg, la disminucin de la PAD de 10
mmHg, o el incremento en la frecuencia cardiaca
del 10%, luego de la posicin bpeda por 3 minu-
tos. Es importante notar que la cada en la PAS
durante un episodio de HO es mayor en sujetos
hipertensos, que en normotensos.
La HO es una condicin que aumenta en frecuen-
cia conforme se incrementa la edad. En el CHS
(Cardiovascular Health Study), Rutan y col., en-
contraron una prevalencia de HO del 17% entre
los 65 - 74 aos, y del 26% en aquellos con ms
de 80 aos.
La HO es una causa importante de morbilidad y
mortalidad en los adultos mayores, debido a que
se relaciona con cadas y sncope. Esta condicin
es ocasionada por una disminucin en el baroree-
jo, combinada con una disminucin en la respuesta
cardiaca de aumento en la frecuencia.
Es importante resaltar que la hipotensin pos-
prandial es la disminucin en la presin arterial
luego de las comidas, lo que es sumamente fre-
cuente en los adultos mayores y una causa reco-
nocida de sncope y cadas, incluso en las per-
sonas consideradas sanas y en los hipertensos
ancianos; es especialmente comn en pacientes
ancianos frgiles con terapia mltiple antihiper-
tensiva y con drogas psicotrpicas.
Ciclos circadianos y variabilidad en la
presin arterial
La amplia variabilidad en las cifras de presin ar-
terial asociadas a la edad ha sido descrita en la
literatura, y se sabe que esta variabilidad (princi-
palmente nocturna) est relacionada con el ries-
go de AVC. De hecho, el riesgo de sufrir un AVC
aumenta 80% por cada 5 mmHg que aumente la
presin arterial durante la noche.
Debido a este riesgo incrementado asociado a
variaciones, se recomienda utilizar en los adultos
mayores medicamentos que posean vidas medias
lo sucientemente prolongadas como para ofre-
cer proteccin durante la noche y en las primeras
horas de la maana, o fraccionar dosis de frma-
cos con vidas medias menores a 12 horas. Un
tratamiento debe ser considerado ptimo cuando
ofrezca control durante las 24 horas del da.
Hipertensin resistente (HR)
La HR es un problema clnico frecuentemente ob-
servado, y la edad avanzada y la obesidad sus dos
factores ms fuertes. En el estudio Framingham,
menos del 40% de los ancianos logran una ade-
cuada meta de reduccin en las cifras tensiona-
les; y los participantes mayores de 75 aos tienen
menos de la cuarta parte de probabilidad de estar
bien controlados que los menores de 60 aos. En
el estudio ALLHAT, la edad avanzada, las cifras
iniciales de PAS mayores, la hipertroa ventricular
izquierda, y la obesidad, son factores predictores
de resistencia al tratamiento.
Causas comunes:
Problemas con la tcnica de la toma de la TA en
la casa o en el consultorio.
Pobre adherencia al tratamiento.
El uso de medicamentos puede elevar las cifras
de presin arterial (ejemplo, los antinamato-
rios no esteroideos (AINES), aspirina y aceta-
minofn).
Hipertensin arterial secundaria: aunque se ha
descrito que tan solo un 12,7% de los adultos
mayores sufre de estas causas, ante una resis-
tencia teraputica puede pensarse en alguna
causa secundaria, como estenosis de arteria re-
nal, insuciencia renal, hiperaldosteronismo, etc.
4. BASES PARA EL MANEJO DEL PRO-
BLEMA
La edad avanzada por s sola no debe considerar-
se como un elemento clnico que justique el no
tratamiento parcial o el seguimiento inadecuado de
la patologa cardiovascular en los adultos mayores.
Esto es sostenido por varios estudios, los que han
demostrado una disminucin estadsticamente sig-
nicativa en eventos adversos relacionados con en-
fermedad coronaria, insuciencia cardiaca congesti-
va y mortalidad cardiovascular global, as como una
disminucin marcada de eventos cerebrovasculares
no fatales y totales.
Uno de los principales desenlaces de la HTA en
los ancianos, es el desarrollo de insuciencia
cardiaca.
Debido al rpido cambio de la evidencia y a la
velocidad con que aparecen las publicaciones, se
recomienda al lector vigilar las actualizaciones de
las guas de manejo de HTA en personas mayo-
res, y no extrapolar las armaciones de estudios
realizados en personas jvenes, a los ancianos.
No obstante, se ponen a disposicin algunas
consideraciones.
Tratamiento no farmacolgico
Es muy importante resaltar que la sola modicacin
del estilo de vida podra ser suciente para prevenir
y tratar la hipertensin arterial en el adulto mayor.
La American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association (ACCF/AHA) en su
Consenso de Expertos sobre Hipertensin en el
Adulto Mayor, plantea las siguientes modicacio-
nes del estilo de vida para el manejo de la HTA:
Reduccin de peso (mantener un ndice de
masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2) puede
disminuir la PA en 520 mm hg por cada 10 ki-
los de peso que se pierde.
Adoptar la dieta DASH (Dietary approaches to
stop hypertension), rica en frutas y vegetales
y baja en grasas saturadas y en derivados de la
leche, puede disminuir la PA de 8 a 14 mmHg.
Limitar la sal (sodio) a no ms de 100 meq/l,
(2.4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio) puede
reducirla a 2-8 mmHg. La restriccin de sodio
es casi la mayor intervencin no farmacolgica
para reducir la PA. Adems, esta reduccin es
an mayor en los ancianos.La suplementacin
de potasio (90 mmol [3,500 mg] al da) reduce
la PA en individuos con y sin HTA, y los efectos
son mayores en los individuos con alto nivel de
sodio en la dieta. Sin embargo, se debe tener
mucho cuidado al usar estos suplementos en
los adultos mayores que tienen alteracin de la
funcin renal, y monitorear estrechamente sus
valores cuando se est dando el suplemento.
Los suplementos de calcio y de magnesio tie-
nen escasa evidencia o no la tienen, en relacin
con su capacidad de cambio de la PA.
235
 La actividad fsica aerbica como caminar al
menos 30 minutos diarios la mayora de los
das de la semana puede disminuir entre 4 y
9 mmHg.
El consumo moderado de alcohol no ms de
dos tragos al da de 1 onza o 30ml de etanol
para los hombres y no ms de un trago en las
mujeres y personas de poco peso, puede
disminuir en jvenes, de 2 a 4 mmHg. Algu-
nos ejemplos: 24-oz de cerveza, 10-onzas de
vino, 3-oz 80-proof whiskey. Sin embargo, la
evidencia en relacin a la disminucin de la PA
a travs de la disminucin de ingesta de alco-
hol, es limitada en los adultos mayores.
Como se ver ms adelante, estos cambios en el
estilo de vida no pueden ser generalizadas a todos
los pacientes, especialmente los frgiles y muy
mayores.
En cuanto al manejo de los otros factores de riesgo
cardiovascular asociados, merece resaltar que de-
jar de fumar, incluso a los 65 aos o ms, produce
gran benecio.
Tratamiento farmacolgico
Existen muchos factores a considerar para iniciar
el tratamiento farmacolgico. Las guas para el
manejo de la HTA del Instituto Britnico NICE (Na-
tional Institute for Clinical Excellence) recomien-
dan en pacientes mayores de 55 aos como
terapia inicial un calcioantagonista, y si este no
es bien tolerado, un diurtico tiazdico. El sptimo
reporte de la Joint National Committee (JNC7) so-
bre prevencin, deteccin, evaluacin y tratamien-
to de la HTA, y la American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association (ACCF/
AHA) recomiendan los diurticos tiazdicos como
primera lnea de terapia para tratamiento farma-
colgico de la HTA, usando como parmetros las
cifras de 140-159/90-99 mm Hg. Cabe sealar
que, en los casos en los que un diurtico no es la
terapia inicial, este es usualmente indicado como
segunda droga. La indapamida de liberacin sos-
tenida puede reducir la mortalidad y los eventos
cardiovasculares en personas t 80 aos con HTA
(JNC 7 y HYVET, nivel de evidencia medio). Se
debe recordar que los diurticos no son recomen-
dados en pacientes con disturbios electrolticos o
con hipovolemia o deshidratacin.
Los alfa bloqueadores no son recomendados
como primera lnea de terapia.
Como se sabe, el adulto mayor con HTA tiene
con frecuencia problemas y enfermedades crni-
236
cas concomitantes. Al respecto, el JNC 7 reporte
y la ACCF/AHA recomiendan ciertas clases de
antihipertensivos, dependiendo de las comorbi-
lidades asociadas:
Insuciencia cardiaca: diurtico tiazdico, be-
tabloqueador (BB), inhibidor de la angiotensi-
na (ACEI), bloqueador del receptor de angio-
tensina (ARB), antagonistas de aldosterona.
Post-infarto del miocardio: BB, ACEI, anta-
gonistas de aldosterona.
Enfermedad coronaria o alto riesgo de
enfermedad cardiovascular: (riesgo a 10
aos>10%) - diurtico tiazdico, BB, ACEI, blo-
queador de los canales de calcio (CCB).
Angina de pecho: BB CCB.
Diabetes: ACEI, ARB, diurtico tiazdico, BB,
CCB.
Aneurisma artico: Beta bloqueadores, ARB,
ACEI, diurtico tiazdico, CCB.
Enfermedad renal crnica: ACEI, ARB.
Prevencin de recurrencia de accidente ce-
rebro vascular (stroke): diurtico tiazdico,
ACEI.
Como recomendaciones generales para la pres-
cripcin farmacolgica se debe tener en cuenta:
Iniciar con dosis bajas e ir subiendo dosis se-
gn respuesta.
Antes de llegar a la dosis mxima debe agre-
garse una segunda droga con otro mecanismo
de accin.
Si la primera no es bien tolerada, debe cam-
biarse.
Si con dos drogas en dosis adecuadas tolerables
no logran controlar la PA, se debe iniciar una ter-
cera droga con diferente mecanismo de accin.
Cuando el inicio de la PA (siguiendo las con-
sideraciones ya descritas para su registro) es
mayor de 20/10 mmhg en relacin al objetivo
propuesto, se recomienda iniciar con dos dro-
gas de mecanismo de accin diferente, una
de las cuales debiera ser un diurtico, si es
que no hay consideraciones especiales. Re-
cordar una vez ms que en el adulto mayor
siempre se debe individualizar la terapia.
Brindar un tratamiento antihipertensivo farma-
colgico a personas menores de 80 aos con
estadio 1 de HTA que tengan una o ms de las
siguientes condiciones: dao en rgano blan-
co, enfermedad cardiovascular establecida,
enfermedad renal, diabetes o un riesgo car-
diovascular equivalente o mayor a 20%.
En los pacientes identicados como portadores
del efecto bata blanca, se debe considerar el
uso del monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA)
o el monitoreo en casa de la PA, adems de las
medidas de PA en los servicios de salud. Eso
contribuir con el monitoreo de la respuesta al
tratamiento.
Abordaje de riesgo y seguimiento
Es importante tener claro que los adultos mayo-
res son un grupo muy heterogneo, por lo que
se debe abordar la HTA desde un punto de vis-
ta individual y no poblacional. De la mano con la
individualizacin de las particularidades clnicas y
funcionales del paciente, la recomendacin para
objetivos teraputicos en cifras puede ser:
PAS d a 140 mmHg si la edad del paciente es
entre 55 y 59 aos.
PAS d a 140 mmHg si la edad del paciente es
t a 80 aos.
Llegar a valores de PAS d de 140 en pacientes
< de 79 es apropiado, pero para los t de 80
aos, valores de 140 a 145 mmHg si se toleran
bien, pueden ser aceptados.
Para aquellas personas que conservan su inde-
pendencia funcional, un buen estado nutricional,
integridad cognitiva y un apego adecuado a los
programas de ejercicio fsico, deben mantenerse
las cifras de presin arterial meta planteadas en
esta gua. Sin embargo, aquellos adultos mayores
que dependen de alguien para realizar sus activi-
dades de vida bsicas; presentan prdida de peso
no voluntaria; disminucin importante en la inges-
ta diaria de alimentos; pobre tolerancia al ejercicio;
desgaste fsico; deterioro cognitivo o demencia;
las metas para el control de la presin podran ser
menos estrictas, ya que la disminucin excesiva
de las cifras de presin arterial podra desembo-
car en prdida de la calidad de vida.
La heterogeneidad que tienen los adultos mayo-
res en relacin a sus posibles estados de salud
que van desde el saludable hasta el frgil, obli-
gan a considerar el estado de salud y el estado
funcional global antes de tratar los factores tra-
dicionales de riesgo cardiovascular. Hay algunos
estudios realizados para evaluar las intervencio-
nes mltiples dirigidas a factores de riesgo, que
incluyen adultos mayores con HTA en los que no
se pudo demostrar que este grupo responde di-
ferente a los adultos jvenes. Sin embargo, se ha
descrito que el valor predictivo de los riesgos tra-
dicionales (obesidad, hipercolesterolemia, HTA,
diabetes y deterioro de la funcin renal) en eta-
pas medias de la vida, se invierte en sus etapas
tardas. Es decir, que conforme avanza la edad,
los factores tradicionales de riesgo cardiovascular
siguen una curva U al asociarse con la superviven-
cia. Esta relacin ha sido descrita como meta-
bolismo reverso. Si bien su mecanismo necesita
ms estudios, se piensa que la asociacin de mal-
nutricin, inamacin, comorbilidades y fragilidad
son responsables de estos mecanismos de me-
tabolismo reverso en los adultos mayores. Es as
que, la fragilidad y el deterioro en la reserva de la
capacidad de adaptacin, podran ser los factores
confusores de la relacin entre el riesgo cardio-
vascular y la evolucin adversa en los pacientes
mayores. Por este motivo, y por los estados de
salud heterogneos de este grupo, al enfrentar
los factores tradicionales de riesgo cardiovascular
se debe poner mucha atencin en el manejo pti-
mo de la desnutricin y prdida de peso a travs
de una mejor alimentacin y actividad fsica.
La HTA, como factor de riesgo cardiovascular,
tambin expresa una curva U en los adultos ma-
yores. El riesgo en curva U de la PA se entien-
de como que tanto la hipertensin sistlica y la
hipertensin diastlica tienen relacin inversa con
la supervivencia en las personas mayores. Es de-
cir, que la frecuencia de eventos aumenta tanto
con los valores bajos de presin arterial (<110/70
mmHg), como con los altos (>140/90 mmHg). La
relacin curva U de la presin arterial y mortalidad
tambin existen en pacientes con diabetes, hiper-
tensin arterial, insuciencia cardiaca y enferme-
dad renal crnica. Sin embargo, si se piensa en
los factores tradicionales de riesgo cardiovascular
y su abordaje en los adultos mayores de 80 aos,
an es pronto para concluir que se deben retirar
los frmacos probados con benecios para la su-
pervivencia, como los inhibidores de la angioten-
sina o los betabloqueadores, y se describe que las
estatinas pueden tener un efecto antinamatorio
que puede ser benco en el manejo de la ina-
macin, aparte de su efecto hipolipemiante. Por
ahora, parece ser apropiado limitar la prdida de
peso y mantener la actividad fsica en individuos
enfermos para preservar la masa muscular.
5. ASPECTOS CLAVE PARA RECORDAR
La restriccin de sodio debe hacerse de mane-
ra individualizada, ya que podra desencadenar
una ingesta inadecuada de alimentos en cierto
grupo de adultos mayores.
237
 Es necesario revalorar los esquemas de trata-
mientos antihipertensivos, ya que de manera
frecuente deben retirarse para no contribuir a
la polifarmacia y al exceso de morbimortalidad
observado en los ancianos hipertensos.
Con respecto a los grupos de tratamiento an-
tihipertensivo, se ha descrito en la literatura
que los E-bloqueadores son menos efectivos
para prevenir desenlaces cardiovasculares en
pacientes hipertensos ancianos. Por lo que se
recomienda no utilizar E-bloqueo como prime-
ra lnea de tratamiento en pacientes ancianos
con HTA no complicada.
En el grupo de los adultos mayores no se
debe recomendar la reduccin de peso como
medida no farmacolgica universal, ya que se
ha documentado en estudios epidemiolgi-
cos que el sobrepeso luego de los 80 aos
ms bien es un factor protector de morta-
lidad global.

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238
239
Gua 17
Hipertroa prosttica benigna

1. OBJETIVOS 3. BASES PARA EL DIAGNSTICO

Conocer los aspectos globales de la hiperpla-
sia prosttica benigna. Los sntomas pueden ser obstructivos e irritativos
Diagnosticar y manejar a los pacientes con hi- (tabla 1): los primeros se presentan con ms fre-
perplasia prosttica benigna. cuencia, y los segundos comprometen las activi-
dades de la vida diaria y la calidad de vida.
En la tabla 2 se describe la evaluacin que debe
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA realizarse al paciente cuando consulta por snto-
mas que hacen sospechar HPB.
La hipertroa prosttica benigna (HPB) es uno Tambin se utiliza la escala internacional de sn-
de los problemas ms frecuentes en los adultos
mayores y su prevalencia contina en incremento
debido al aumento de la expectativa de vida. Se TABLA 1. Sntomas de la HPB
presenta a partir de los 40 aos, y a los 80 aos
prcticamente 80% la padecen. Sntomas obstructivos Sntomas irritativos
La HPB se dene como la obstruccin del ujo
- Menor fuerza del
urinario con aumento del tamao prosttico y la - Disuria
chorro urinario
presencia de sntomas del tracto urinario inferior.
Es una enfermedad lentamente progresiva y su - Interrupcin del
- Nicturia
sintomatologa puede uctuar con el tiempo. chorro urinario
Los sntomas aparecen y empeoran conforme - Dicultad para iniciar
- Polaquiuria diurna
progresa la edad. A los 60 aos, 50% de los hom- la miccin
bres presenta hallazgos microscpicos de HPB y
- Goteo posmiccional - Urgencia miccional
a los 85 aos se observan en un 90%.
An no existe evidencia que relacione este pa- - Sensacin de vaciado - Malestar
decimiento con factores como la raza, la dieta, la vesical incompleto hipogstrico
actividad sexual, los factores genticos, etc., aun- - Hematuria macro o
que la actividad fsica tendra un efecto protector y - Dolor en el
microscpica (no
los frmacos como los bloqueantes alfa disminui- hemiabdomen inferior
glomerular)
ran el riesgo de desarrollarla.
Se desconoce la causa exacta del agrandamiento - Incontinencia urinaria
de la prstata, aunque se cree que factores liga- - Infecciones urinarias
dos al envejecimiento tendran un papel importan- en el adulto mayor
te en el crecimiento de la glndula, que depende-
ra de un desequilibrio hormonal, ya que a partir - Insuciencia renal
crnica por hidronefrosis
de los 40 aos, los testculos tienden a secretar
(evolucin terminal)
menos cantidad de testosterona.

240
TABLA 2. Evaluacin del paciente
Exmenes
Anamnesis Examen fsico Exmenes auxiliares
complementarios
- Antecedentes de enfermedades - Examen neurolgico Laboratorio completo - Estn fuera del
neurolgicas, hipertensin, (orina, hemograma, alcance de la
- Examen abdominal
diabetes, etctera urea, creatinina y PSA) atencin primaria
- Tacto rectal (tamao, de salud (APS) y
- Frmacos: diurticos, - Ultrasonografa para
forma, consistencia, corresponden a un
anticolinrgicos, antidepresivos determinar el volumen
presencia de ndulos, especialista
tricclicos, antihistamnicos, residual
etctera)
antigripales, benzodiazepinas, - Uroujometria
etctera
- Pielograma
- Medidas higinico-dietticas endovenoso
- Hbitos nocivos: consumo de
- Urografa excretora
caf, alcohol, tabaco y drogas
- Sntomas obstructivos e irritativos - Cistouretroscopa
- Cuestionario I-PSS (escala - Cistocopa
internacional de sntomas
- Ecografa transrectal
prostticos)

tomas prostticos (IPSS), que est recomenda-
da por la OMS y validada en ingls y castellano.
Consta de siete tems con seis posibles respues-
tas (de 0 a 6) y una ltima pregunta independien-
te que valora la calidad de vida relacionada con la
sintomatologa que presenta el paciente.
El IPSS valora los sntomas como leves cuando la
puntuacin obtenida es menor a 8, moderados si
es de 8 a 19 y graves si es de 20 a 35.
4. BASES PARA EL MANEJO
El tratamiento puede ser:
Observacin y vigilancia
La mejor estrategia frente a un paciente con sn-
tomas leves (IPSS de 0 a 7) es la conducta expec-
tante y realizar reevaluaciones peridicas sobre la
progresin de la sintomatologa o la aparicin de
complicaciones.
Mdico
El tratamiento farmacolgico puede realizarse
con un solo frmaco o con una combinacin de
ellos.
Entre los medicamentos ms utilizados se en-
cuentran:
Inhibidores de la 5 alfa reductasa:se utilizan el
nasteride y el dutastaride. Producen regre-
sin del tamao glandular, con mejora clnica
y funcional.
Bloqueantes alfa: pueden ser no selectivos

241
TABLA 1. Cuestionario I-PSS

Nombre del paciente: ...............................................................................................................................................................

Fecha de nacimiento: ...............................................................................................................................................................
Identicacin: ........................................................................ Fecha de valoracin: ............................................................

Escala internacional de sntomas prostticos I-PSS-Cuestionario:

0. Ninguna
1. Menos de una de cada 5 veces
2. Menos de la mitad de las veces
3. Alrededor de la mitad de las veces
4. Ms de la mitad de las veces
5. Casi siempre

1. Durante el pasado mes, cuntas veces ha tenido la sensacin de no vaciar su vejiga completamente
despus de orinar?
0 1 2 3 4 5

2. Durante el pasado mes, cuntas veces ha tenido que orinar antes de las dos horas de haber orinado por
ltima vez?
0 1 2 3 4 5

3. Durante el pasado mes, cuntas veces ha parado de orinar y empezado de nuevo durante la miccin?

0 1 2 3 4 5

4.Durante el pasado mes, cuntas veces ha tenido dicultad para aguantarse las ganas de orinar?
0 1 2 3 4 5

5. Durante el pasado mes, cuntas veces ha presentado un chorro de orina dbil?

0 1 2 3 4 5

6. Durante el pasado mes, cuntas veces ha tenido que esforzarse o apretar para empezar a orinar?
0 1 2 3 4 5 (o ms)

7. Durante el pasado mes, cuntas veces ha tenido que orinar desde el momento de irse a la cama por la
noche hasta el momento de levantarse por la maana?
0 1 2 3 4 5

Puntuacin total del I-PSS S =

242

TABLA 2. Calidad de vida
Si tuviera que pasar el resto de su vida orinando
como lo hace ahora, cmo se sentira?
0 Encantado
1 Aceptable
2 Bastante satisfecho
3 Igual de satisfecho que insatisfecho
4 Bastante insatisfecho
5 Desgraciado
6 Terrible
Diagnsticos diferenciales
- Hipertroa del cuello vesical
- Estenosis uretral
- Hipocontractilidad del detrusor
- Hiperreexia del detrusor
- Infeccin urinaria
- Litiasis vesical
- Cncer vesical
- Cncer de prstata
- Neuropata diabtica
- Alteracin neurolgica
- Ciruga o trauma pelviano
- Frmacos que alteran la miccin
(doxazosina y terazosina) y uroselectivos (al-
fazusina y tamsulosina). Mejoran los sntomas
y el ujo urinario.
Fitoterapia:la ms utilizada es la serenoa re-
pens. Produce disminucin del volumen pros-
ttico, con mejora sintomtica y funcional.
Quirrgico
Las indicaciones de la ciruga son:
Fracaso de los tratamientos mencionados pre-
viamente.
Persistencia de la retencin urinaria aguda o
crnica.
Infeccin urinaria reiterada.
Hematuria recurrente.
Divertculos muy grandes.
Clculos vesicales secundarios a obstruccin
del tracto de salida.
Preferencia del paciente.
Los tipos de ciruga son:
Reseccin transuretral (RTU). Es la tcnica
ms utilizada y posee una probabilidad de
mejora sintomtica de 75 a 96%, con una in-
cidencia de complicaciones de 5 a 30%. Se
utiliza anestesia peridural o general; el alta
puede darse a los dos o tres das. Las com-
plicaciones asociadas con la RTU son de 5 a
30%. Las complicaciones tardas son la estre-
chez uretral, la contractura del cuello vesical y
la incontinencia (0.7 a 1.5%). La complicacin
tarda ms frecuente es la eyaculacin retr-
grada en 66% de los pacientes intervenidos.
Est descripto de 2 a 5% de disfuncin erctil
provocada exclusivamente por la ciruga; sin
embargo, entre 10 y 15% de los pacientes
presentan disfuncin erctil psicgena luego
de la RTU.
Incisin transuretral (ITU). Se utiliza solo en
prstatas menores de 30 cc. Se realiza una o
dos incisiones para reducir la constriccin ure-
tral sin remover el tejido prosttico y se puede
hacer en forma ambulatoria. Suele ofrecerse a
pacientes jvenes que no quieren tener eyacu-
lacin retrgrada.
Termoterapia transuretral por microondas. Es
un procedimiento sencillo, ambulatorio, que
dura una hora y se realiza con anestesia local.
El lser es otra tcnica quirrgica que se aplica
por va uretral y requiere solo una noche de in-
ternacin. Se realiza con anestesia general y no
se puede obtener material para biopsia.
Existen otras tcnicas quirrgicas como la radio-
frecuencia y la electrovaporacin transuretral,
que tendran la misma ecacia que la RTU, pero
con menor morbilidad y menor costo. Los snto-
mas irritativos son muy pocos, al igual que el san-
grado posquirrgico. El paciente vuelve a su casa
al da siguiente de la intervencin y sin sonda. Se
puede utilizar en pacientes anticoagulados.
Prostatectoma a cielo abierto. Se utiliza para
prstatas mayores de 50 cc o cuando existe
patologa vesical asociada, como litiasis o diver-
tculos. Se extrae parte de la glndula prosttica
con anestesia peridural preservando la cpsu-
la, y el paciente debe permanecer internado
durante cinco das. La probabilidad de mejora
sintomtica es de 80 a 99%; la morbilidad es
de 7 a 42%; la muerte por la ciruga es de 1%;
la disfuncin sexual erctil es de 5 a 40% y la
eyaculacin retrgrada de 36 a 95%.
5. INDICACIONES PARA REFERIR AL
NIVEL SUPERIOR
Las indicaciones para derivar al urlogo son las
siguientes:
1. Todo paciente menor de 50 aos con sntomas.
243
TABLA 3. Tratamiento mdicode la HPB

Medicamento Efectos adversos

Bloqueantes alfa: Hipotensin ortosttica

Prazosina: (poco usado en la actualidad) 0.5 mg cada 12 Mareos
hs (3-7 das) y dosis de mantenimiento 2 mg cada 12 horas Palpitaciones
Alfuzocina: 2.5 mg en la noche, dosis de mantenimiento Somnolencia
2.5 mg cada 12 horas Debilidad
Nuseas
Diarrea
Alfa 1 bloqueantes de efecto prolongado:
Congestin nasal
Doxazocina: 0.5 mg cada 12 horas (3-7 das) y dosis de
Cefalea
mantenimiento 4 mg en la noche
Impotencia
Terazocina: 1 mg en la noche (3-7 das) y dosis de Sncope por hipotensin
mantenimiento 5 mg por 24 horas con un mximo 10 mg
por 24 horas
Tamsulosina: 0.4 mg por 24 horas despus del desayuno,
el efecto hipotensor es leve

Inhibidores de la 5 alfa reductasa Impotencia

Finasteride: en adultos, dosis 5 mg por da y en personas
mayores se comienza con dosis ms bajas para ver
tolerancia. La dosis de mantenimiento es la misma
Disminucin de la libido y disminucin del
volumen eyaculatorio en menos de 3%
Menos de 1% tiene disuria, mareos, cefalea,
astenia, dolor abdominal, diarrea, rash y dolor
en mamas. En algunos casos puede provocar
ginecomastia unilateral

Fitoterapia:
Serenoa repens: 160 mg cada 12 horas igual dosis de Nuseas
mantenimiento Vmitos
Pigeum africanum: 50 mg cada 12 horas igual dosis de En ocasiones prurito
mantenimiento

Adulto mayor que en el tacto rectal presenta
ndulos sospechosos de malignidad.
Antgeno prosttico mayor de 10.
Adultos mayores que desarrollan sntomas r-
pidamente.
Macrohematuria.
Diabetes con presencia de neuropata.
Antecedentes de ciruga de pelvis e irradiacin.
Enfermedad neurolgica que altera la funcin
de la vejiga.
Discrepancias entre la sintomatologa y los ha-
llazgos.
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
La HPB es una patologa frecuente, su inciden-
cia es directamente proporcional a la edad y su
prevalencia ha ido en aumento debido al enve-
jecimiento de la poblacin.
Los adultos mayores frecuentemente no ree-
ren sintomatologa obstructiva, pero la urgencia
miccional es un motivo frecuente de consulta
pues altera la calidad de vida y limita muchas
de sus actividades diarias.

244
7. BIBLIOGRAFA
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logical Association, Inc.; 2003.
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245
Gua 18
Incontinencia urinaria
1. OBJETIVOS
Describir los mecanismos de la continencia y
de la incontinencia urinaria.
Describir las caractersticas y la presentacin
clnica de la incontinencia por urgencia, esfuer-
zo, rebosamiento, mixta y funcional.
Describir el diagrama de ujo para la evalua-
cin inicial de la incontinencia.
Reconocer los factores de riesgo que favore-
cen el desarrollo de este padecimiento.
Reconocer las indicaciones de referencia al ni-
vel inmediato superior.
Describir el tratamiento inicial para las tres cau-
sas ms frecuentes.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
La incontinencia urinaria se dene como cual-
quier prdida involuntaria de orina por la uretra.
Su frecuencia aumenta con la edad y se calcula
que la presentan uno de cada cinco adultos ma-
yores de 65 aos, y uno de cada cuatro mayo-
res de 85. En la comunidad, la vejiga hiperactiva
afecta a 50% de los varones y es la causa ms
frecuente de incontinencia; en los geritricos tie-
ne una prevalencia de 62% en las mujeres y de
59% en los varones.
La incontinencia de orina se asocia con nume-
rosas consecuencias clnicas, como infecciones
urinarias, fracturas y lceras por presin entre
otras, adems de trastornos psicolgicos y so-
cioeconmicos. La nicturia, en particular, es un
factor de riesgo para las cadas.
Desde el punto de vista siolgico, debe consi-
derarse que con el envejecimiento ocurren los
siguientes cambios en las vas urinarias:
Debilitamiento del piso plvico.
246
Disminucin del volumen vesical.
Disminucin de la inhibicin de las contraccio-
nes vesicales espordicas.
Aumento del volumen urinario residual.
Disminucin del volumen necesario para des-
encadenar contracciones vesicales.
Aumento de la excrecin nocturna.
Clnica
Evaluacin
De manera habitual, el paciente con incontinen-
cia urinaria no consulta por este problema ni lo
expresa en forma voluntaria; una mujer pue-
de demorar hasta 10 aos en consultar con su
mdico por este trastorno si no se interroga en
forma directa. Esto se debe fundamentalmente
a la vergenza, y a que se considera como una
consecuencia inevitable del envejecimiento. Por
ello, es fundamental interrogar sobre este tema
a todos los adultos mayores como parte de la
evaluacin de rutina y determinar la frecuencia
semanal de estos episodios.
Posteriormente se evaluarn los factores de ries-
go, que se pueden dividir en:
No modicables: edad, sexo femenino, mul-
tiparidad, enuresis nocturna en la infancia, uso
de frceps, primigesta tarda con feto grande.
Modicables: restricciones fsicas, obesidad,
uso de cafena y alcohol, barreras arquitect-
nicas, medicamentos, estreimiento, trastor-
nos del sensorio.
Causas
Los cambios funcionales relacionados con la edad
no son sucientes para justicar por s mismos la
incontinencia urinaria. Las causas se clasican en
agudas y crnicas.
TABLA 1. Frmacos que pueden causar incontinencia

Frmaco Efectos potenciales

Diurticos Incontinencia urinaria, frecuencia, urgencia

Anticolinrgicos Retencin urinaria, incontinencia por

rebosamiento, impactacin fecal
Antidepresivos Efecto anticolinrgico, sedacin

Antipsicticos Efecto anticolinrgico, sedacin, inmovilidad

Hipnticos-sedantes Sedacin, delirium, incontinencia urinaria,

inmovilidad, relajacin muscular
Narcticos Retencin urinaria, impactacin fecal, sedacin,
delirium, incontinencia urinaria
Bloqueantes alfa Relajacin uretral

Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina Incontinencia por esfuerzo secundaria a tos

Bloqueadores de los canales de calcio Retencin urinaria

Cafena Incontinencia urinaria, irritacin vesical

Alcohol Incontinencia urinaria, frecuencia, urgencia,

sedacin, delirium, inmovilidad

Causas agudas Parkinson, hidrocefalia normotensiva.

Antes de decidir cualquier tipo de intervencin es
importante descartar las causas agudas:
Endocrinolgicas: hiperglucemia, hipercalce-
mia, vaginitis atrca.
Psicolgicas: depresin.
Frmacos (tabla 1).
Infecciones.
Neurolgicas: trastornos del sensorio, en-
fermedad vascular cerebral, enfermedad de
Estrognicas: vaginitis atrca y constipacin.
Restriccin de la movilidad.
En los casos de incontinencia urinaria y fecal la
causa ms frecuente es la impactacin fecal.
Causas crnicas
Las causas crnicas pueden clasicarse en cinco
grupos, y se describen en la tabla 2 segn su sio-
patologa y sus sntomas.

247
TABLA 2. Incontinencia urinaria crnica segn sus causas y sntomas asociados

Tipo Sntomas Causas comunes

Esfuerzo Prdida involuntaria de orina (casi siempre Debilidad y laxitud del piso plvico que
en pequeas cantidades) con aumentos de la provoca aumento de la movilidad de la base
presin intraabdominal (ejemplo: tos, risa o vesical y de la uretra proximal
ejercicio)
Debilidad de esfnter uretral o de la salida
de la vejiga, casi siempre por ciruga o
traumatismo
Urgencia Derrame de orina (casi siempre volmenes Hiperactividad del detrusor aislada o
grandes, aunque es variable) por la asociada con una de las siguientes:
incapacidad para retrasar la miccin despus Trastornos locales como uretritis, cistitis,
de percibir la sensacin de plenitud vesical. tumores, litiasis, divertculos
Frecuencia predominante nocturna Alteraciones del SNC como EVC, demencia,
parkinsonismo, lesin espinal
Residuo urinario menor de 50cc
Rebosamiento Salida de orina (casi siempre en pequeas Obstruccin anatmica: por la prstata o por
cantidades) secundaria a fuerzas mecnicas un cistocele grande
sobre la vejiga sobredistendida o por otros Vejiga hipocontrctil asociada a diabetes
efectos de la retencin urinaria sobre la mellitus o lesin medular
vejiga y la funcin del esfnter Residuo urinario mayor de 100 cc
Funcional Salida de orina relacionada con la Demencia grave, fragilidad, inmovilidad, dolor
incapacidad para usar el inodoro por dao articular, dicultad de acceso al bao
de la funcin cognitiva o fsica, falta de Restricciones
disposicin psicolgica o barreras en el Depresin
ambiente Exceso de ingestin hdrica
Mixta Sntomas asociados de urgencia e Debilidad y laxitud del piso plvico que
incontinencia de esfuerzo. Segunda causa provoca hipermovilidad de la base vesical y
ms frecuente. Su mayor frecuencia es diurna de la uretra proximal asociada con las causas
de vejiga hiperactiva

3. BASES PARA EL DIAGNSTICO traccin del msculo detrusor, lo que resulta en

Para realizar el diagnstico de incontinencia y sus
causas, es importante conocer brevemente la -
siologa de la continencia urinaria.
La evacuacin vesical est mediada por el sis-
tema parasimptico, cuyo estmulo produce la
contraccin del msculo detrusor y la relajacin
del esfnter uretral, lo que permite que la presin
vesical supere la presin de la uretra favorecien-
do el vaciamiento.
Cuando la presin intraabdominal aumenta, la
musculatura del piso plvico comprime la uretra
favoreciendo la continencia.
La miccin se coordina en el sistema nervioso
central. El lbulo frontal y los ganglios de la base
inhiben el vaciamiento vesical, mientras que el
centro pontino de la miccin integra la informa-
cin y coordina la relajacin uretral con la con-
una evacuacin vesical socialmente apropiada.
En todo paciente con incontinencia urinaria se
debe realizar:
Anamnesis: permite identicar las causas agu-
das o persistentes y el tipo de incontinencia.
Listado completo de medicamentos.
Diario miccional: durante tres das se anotar
el volumen y el tipo de lquido consumido, la
frecuencia y el volumen de cada evacuacin,
los episodios de incontinencia y los gatillos
asociados. Debe considerarse que el volumen
urinario normal es de 200 a 400 ml por eva-
cuacin; la frecuencia normal es de 8 a 12 ve-
ces por da con una evacuacin nocturna.
Examen neurolgico y cardiovascular completo.
Examen ginecolgico para detectar vaginitis
atrca.

248
FIGURA 1. Algoritmo de diagnstico y tratamiento de la incontinencia urinaria crnica

Durante los ltimos tres meses ha perdido

orina, aunque sea en escasa cantidad?

SI NO Evaluacin
nalizada
Pierde orina ms
seguido

Cuando tiene Tanto con Sin actividad Cistocole o

Con esfuerzo sensacin de actividad fsica fsica ni prolapso
fsico al toser urgencia de ir como con urgencia de ir
o rerse al bao urgencia al bao

NO SI
Esfuerzo Urgencia Mixta

Evaluar prolapso Sedimento orina Evaluar prolapso Descartar Referir

Sedimento orina y y urocultivo Sedimento orina y otras causas ginecologa
urocultivo Ecografa vesical urocultivo o referir
Ecografa vesical con medicin Ecografa vesical
con medicin RPM RPM con medicin RPM

Ejercicios Suspender cafena y Suspender cafena.

plvicos y alcohol Ejercicios plvicos
duloxetina Antimuscarnicos Antimuscarnicos

xito

SI NO

Continuar tratamiento Referir a urologa

Tacto rectal para evaluar patologa prosttica y
descartar impactacin fecal.
Descartar retencin aguda de orina y tratarla
rpidamente.
Prdidas de orina durante la actividad fsica.
Examen general de orina.
Glucemia en ayunas y calcio srico.
Medicin del residuo posmiccional (RPM) por
cateterizacin o preferentemente por ecografa
vesical: se considera patolgico cuando es ma-
yor de 100 ml.
Estudios especiales
Flujometra:asociada con la medicin del
RPM, son dos mtodos no invasivos que per-
mitiran descartar obstruccin en los varones.
Otras pruebas urodinmicas: se indican cuan-

249
TABLA 3. Tratamiento de la incontinencia urinaria aguda

Tipo Tratamiento

Delirium Tratamiento especco de delirium. No utilizar sondas vesicales, pues pueden causar o
exacerbar el delirium (ver mdulo 4).
Vaginitis atrca Tratamiento local basado en estrgenos con dos aplicaciones diarias por dos meses.

Infeccin Tratamiento antibitico. Si al trmino del tratamiento la incontinenciano se resuelve,

buscar otras causas y no repetir tratamiento a menos que se documente un germen
resistente.
Frmacos De ser posible retirar todos los frmacos que pudieran causar incontinencia. En caso
de tratamiento antihipertensivo cambiar por otra clase; en caso de antidepresivos
tricclicos cambiar por inhibidores de la recaptacin de serotonina.
Psicolgicas Ingesta excesiva, limitar a 1.5 litros al da y no tomar lquidos despus de las 8 de la
noche. En caso de otras causas referir al especialista.
Endocrinolgicas En caso de diabetes mellitus iniciar tratamiento especco. En los otros casos referir al
especialista.
Restriccin de la Fisioterapia y modicaciones en el hogar tendientes a facilitar el desplazamiento del
movilidad paciente o utilizar urinales o cmodos.
Impactacin fecal Tratamiento como se reere en el captulo de constipacin e incontinencia fecal.

do se planica una ciruga o si fracasa el trata-
miento inicial. Debe solicitarlos el especialista.
Cistoscopa: se indica para el estudio de he-
maturia estril, infeccin urinaria recurrente o
en los pacientes con factores de riesgo para
cncer.
4. BASES PARA EL MANEJO
En la gura 1 se muestra el algoritmo de diagns-
tico y el tratamiento de la incontinencia urinaria
crnica.
Es importante considerar que todos los pacientes
que reciben tratamiento con frmacos antimusca-
rnicos pueden presentar los siguientes efectos
colaterales:
Retencin aguda de orina
Constipacin
Deterioro cognitivo
Xerostoma
Estos frmacos estn contraindicados en los pa-
cientes con glaucoma de ngulo estrecho.
En la tabla 3 se resume el tratamiento de la incon-
tinencia urinaria aguda.
El tratamiento y el manejo de la incontinencia uri-
naria crnica es complejo y muchas veces requie-
re la intervencin del especialista, aunque el m-
dico de atencin primaria debe conocerlo. En la
tabla 4 se resume el tratamiento y el manejo ms
adecuado segn el tipo de incontinencia.
Seguimiento
El paciente debe ser evaluado a las dos semanas
del inicio del tratamiento y en la consulta el mdi-
co debe brindarle pautas claras para que consulte
inmediatamente en caso de presentar sntomas
de retencin aguda de orina.
Si el tratamiento es ecaz, los intervalos entre
las consultas dependern de las patologas que
el paciente pudiera presentar. Si el paciente solo
presenta incontinencia urinaria con respuesta ade-
cuada al tratamiento, el seguimiento se realizar
cada cuatro o seis meses.
Tratamiento preventivo
La incontinencia urinaria puede prevenirse con me-
didas de prevencin primaria, secundaria y terciaria.
Prevencin primaria
Los factores predisponentes deben tratarse
en forma intensiva. Por ejemplo, el control
adecuado de la diabetes o la prevencin de la
enfermedad cerebrovascular mediante el tra-

250
TABLA 4. Clasicacin de la incontinencia urinaria crnica y su tratamiento

Tipo Tratamiento primario

Ejercicios de Kegel para fortalecer el piso plvico (con la vejiga vaca, contraer el piso
plvico durante tres segundos y luego relajarlo por tres segundos. Repetir diez veces.
Prolongar gradualmente el tiempo hasta llegar a diez segundos de contraccin y relajacin.
Realizar de tres a cinco repeticiones de diez contracciones por da.
Entrenamiento con biofeedback en centros especializados para quienes no puedan realizar
los ejercicios en forma correcta.
Esfuerzo Duloxetina: no aprobada para este uso por la FDA. Mejorara la actividad motora del esfnter
estriado (efecto dosis dependiente). Dosis: 40 mg, 2 veces al da (efecto adverso ms
frecuente: nuseas).
- Identicar factores de riesgo modicables. El descenso de 5 a 10% del peso inicial en
mujeres obesas o con sobrepeso disminuye aproximadamente 50% la frecuencia de
incontinencia y mejora la calidad de vida.
- Ciruga
- Intervenciones conductuales: evitar consumo de cafena y alcohol. Mantener una
hidratacin adecuada en volumen y horarios. Manejo no farmacolgico de la constipacin.
- Entrenamiento vesical: se comienza con un tiempo inicial de evacuaciones programadas
cada dos o tres horas, que se va incrementando gradualmente en 30 a 60 minutos, hasta
lograr evacuar cada tres o cuatro horas, sin que ocurran episodios de incontinencia. Si
apareciera la urgencia, intentar suprimirla utilizando tcnicas de relajacin y contraccin
del piso plvico.
- Modicaciones que faciliten la llegada al bao.
Frmacos:
Urgencia - Oxibutinina: en adultos mayores usar la formulacin de liberacin prolongada, en dosis
nica de 5 mg por da, que puede titularse gradualmente. Dosis mxima: 20 a 30 mg/d.
- Tolterodina: provoca menos xerostoma que la anterior. Dosis: 1 a 2 mg, 2 veces por da.
Liberacin prolongada: 2 a 4 mg, una vez al da. Mximo benecio de 5 a 8 semanas.
- Solifenacina y darifenacina: son ms selectivos para el receptor M3 que se encuentra en
la vejiga y tracto gastrointestinal, pero no queda claro si esto permite mayor ecacia y
tolerancia. - Dosis de solifenacina: 5 a 10 mg/d. Dosis de darifenacina: 7.5 a 15 mg/d. Esta
ltima tendra la ventaja de no producir deterioro cognitivo.
- Bloqueantes alfa adrenrgicos (tamsulosina 0.2 mg/d): efectivos en varones con vejiga
hiperactiva asociada a hipertroa prosttica benigna.
- Tratamiento de la causa.
- En hombres con hipertroa prosttica benigna: tratamiento farmacolgico o ciruga.
Rebosamiento - En mujeres con obstruccin al ujo (adherencias, cistocele, prolapso): ciruga o pesarios.
- Si existe hipoactividad del detrusor de causa neurognica o idioptica, la estimulacin de
nervios sacros puede ser beneciosa.
- Cateterizacin limpia intermitente.

Mixta Intervenciones conductuales. Manejo no farmacolgico de la constipacin.

Funcional - Frmacos antimuscarnicos junto con ejercicios para piso plvico.
Correccin de la causa.

tamiento de la hipertensin arterial. Tambin difcil evaluar los benecios de la prevencin

la disminucin de peso en los obesos, as
como la disminucin de la ingesta de alcohol
y cafena, podra resultar benecioso para la
mejora de los sntomas.
Prevencin secundaria
Los pacientes que podran desarrollar inconti-
nencia urinaria rara vez consultan con el mdico
cuando no tienen sntomas, por lo que es muy
secundaria. Por ejemplo: en una mujer de 50
aos multpara, los ejercicios vesicales podran
prevenir la incontinencia derivada de la relaja-
cin del piso plvico. En los adultos mayores
se han implementado medidas de prevencin
secundaria, principalmente a travs del mante-
nimiento de la actividad y la rehabilitacin pre-
coz, sin embargo, no hay datos actuales que
avalen estas medidas para prevenir la incon-

251
 tinencia. Por otra parte, se demostr que los
frmacos anticolinrgicos para el tratamiento
de la incontinencia disminuyen su frecuencia,
por lo que su utilizacin en los casos con indi-
cacin clara podra resultar beneciosa.
Prevencin terciaria
No existe evidencia clara que la avale; sin em-
bargo, la denominada continencia social pue-
de mejorar la calidad de vida de las personas
afectadas. La continencia social se reere a un
horario programado para orinar, que se inicia lle-
vando al paciente a orinar cada dos horas y au-
mentando los intervalos hasta el nmero mxi-
mo de horas que el paciente puede permanecer
sin episodios de incontinencia urinaria.
Sntomas sugerentes de vaciamiento vesical in-
adecuado (ujo urinario menor de 15 ml/seg).
Enfermedad neurolgica (esclerosis mltiple o
lesiones medulares) para realizar estudio uro-
dinmico.
Prstata muy grande o indurada.
Dos o ms infecciones urinarias en los ltimos
doce meses.
Ciruga de incontinencia previa o ciruga radical
de pelvis.
Es importante considerar que la retencin urinaria
aguda es una emergencia que se puede manifes-
tar como incontinencia, delirium o deterioro fun-
cional, an en ausencia de dolor, y debe tratarse
con la colocacin de una sonda vesical y derivarse
inmediatamente al especialista.

5. INDICACIONES PARA DERIVAR AL 6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR

NIVEL SUPERIOR
El diagnstico de la incontinencia urinaria de-
Son las siguientes: pende casi exclusivamente del interrogatorio
Diagnstico incierto. del mdico.
Falta de respuesta al tratamiento mdico o Su presencia debe considerarse patolgica y
quirrgico indicado para tratar la incontinencia no un cambio normal de la edad.
urinaria luego de tres meses. Siempre se debe descartar una causa obstructi-
Prolapso uterino asociado. va antes de iniciar el tratamiento en los hombres.
Hematuria sin infeccin. La retencin aguda de orina es una urgencia
Residuo urinario mayor de 100 ml. urolgica.

7. BIBLIOGRAFA

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253
Gua 19
Infecciones
1. OBJETIVOS
Reconocer los factores que determinan la
presentacin atpica de las infecciones en los
adultos mayores.
Identicar las manifestaciones clnicas de las
infecciones en el adulto mayor.
Identicar y tratar las enfermedades infeccio-
sas ms frecuentes en el adulto mayor.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
Las infecciones son frecuentes en el adulto ma-
yor y representan una de las principales causas de
muerte e incapacidad en esta poblacin. Son una
causa frecuente de hospitalizacin y aumentaran
la mortalidad hasta en un 40%.
Factores que determinan la
presentacin atpica de las infecciones
Inmunosenescencia
Cambios sistmicos
Piel: atroa, disminucin de la elasticidad y
del ujo sanguneo.
Respiratorio:alteracin del reejo tusgeno
y del aclaramiento mucociliar.
Gastrointestinal: disminucin de la acidez
gstrica y de la motilidad intestinal.
Genitourinario: reduccin de la capacidad
vesical, inhibicin de la contraccin vesical,
cambios en el epitelio ureteral, hipertroa
prosttica en los hombres y alteraciones
hormonales en las mujeres.
Enfermedades crnicas: caquexia progresiva
secundaria a la ingesta insuciente y mediada
por las citoquinas proinamatorias.
Frmacos: suprimen la respuesta inmune por
neutropenia y linfopenia.
254
Malnutricin: por disminucin de la respues-
ta a las citoquinas, dcit de elementos como
zinc, vitaminas B6 y E.
Depresin: altera la respuesta inmune.
Sedentarismo: altera la respuesta inmune.
Consecuencias de la presentacin
atpica de las infecciones
Diagnstico tardo
Falla de la respuesta al tratamiento
Infecciones por grmenes inusuales
Infecciones recurrentes
Reactivacin de enfermedades, como la tu-
berculosis
Las manifestaciones de infeccin en los adultos
mayores suelen ser diferentes a las del adulto jo-
ven. 50% de los pacientes puede presentar deli-
rium, entre 20 y 30% no tiene ebre o presenta
hipotermia. Tambin se pueden manifestar como
cadas, anorexia, debilidad muscular, deterioro
funcional, prdida de la movilidad, incontinencia,
trastornos cognitivos respecto al basal del pacien-
te, trastornos conductuales y alteraciones del es-
tado de nimo, entre otras.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
Los cambios recientes de la funcionalidad se de-
ben considerar como resultado de la enferme-
dad o del tratamiento, hasta que se pruebe lo
contrario.
La seleccin de los estudios diagnsticos inicia-
les es fundamental, y se deben solicitar en fun-
cin de la sospecha clnica y siempre consideran-
do sus limitaciones.
FIGURA 1. Consecuencias de la infecciones en adultos mayores
Posibles mecanismos siopatolgicos
de la discapacidad por infeccin

SNDROMES
GERITRICOS:
Desenlaces
Incontinencia desfavorables:
INFECCION Fragilidad Cadas Discapacidad
Delirium Dependencia
Deterioro Institucionalizacin
funcional
Muerte

Manejo segn las causas
Neumona
La neumona es una de las causas principales de
muerte en los adultos mayores; entre tres y cinco
veces ms frecuente que en los jvenes.
Es frecuente que no se presente con tos o con e-
bre, y la radiografa de trax no suele ser categri-
ca: puede confundirse con otros diagnsticos o no
haber evidencia de neumona. Adems, en esta
poblacin puede existir la neumona aspirativa,
secundaria a disfagia o a enfermedad periodontal.
Agentes etiolgicos
El germen ms frecuente es el estreptococo
pneumoniae. Los bacilos Gram negativos son mu-
cho ms frecuentes que en los jvenes, y en los
adultos mayores institucionalizados aumenta la
incidencia de neumona por estalococo aureus.
Tambin se debe considerar la posibilidad de etio-
loga viral.
Tratamiento
Beta lactmicos asociados con inhibidor de la beta
lactamasa o macrlidos.
Alternativa: uoroquinolonas de nueva genera-
cin, como la levooxacina.
Prevencin
Vacunacin anual contra la inuenza y con vacuna
antipneumoccica una vez en la vida en pacientes
mayores de 65 aos.

255
TABLA 1. Frecuencia de las infeccionesen los adultos
mayores de la comunidad
Infeccin Frecuencia (%)
Neumona 12
Infeccin urinaria 20
Infeccin de piel y tejidos blandos 17
TABLA 2. Factores de riesgo para neumona en
adultos mayores
Edad mayor de 65 aos.
Comorbilidades: enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), diabetes mellitus, insuciencia
cardiaca congestiva, cncer.
Trastornos neurolgicos.
Cambios en la colonizacin orofarngea.
Macroaspiracin o microaspiracin.
Institucionalizacin.
Intubacin endotraqueal o sonda nasogstrica.
Tabaquismo.
Antecedente reciente de ciruga.
TABLA 3. Situaciones en que debe considerarse la
internacin
Presencia de comorbilidades que aumenten la
mortalidad: EPOC, insuciencia cardiaca.
Signos de alarma al examen fsico: taquicardia,
taquipnea, hipotensin, cianosis, alteracin del
sensorio.
Datos de laboratorio: hipoxemia, insuciencia
renal, alteracin del hepatograma.
Contexto social: dicultades para el seguimiento,
el paciente vive solo.
Imposibilidad de usar la va oral o intolerancia.
TABLA 4. Factores predisponentes
Hombres: alteraciones de la prstata, por aumento
del riesgo de uropata obstructiva
Mujeres: antecedentes de cirugas ginecolgicas
Cambios en la mucosa y en los msculos
del perin luego de la menopausia
Modicaciones de la ora vaginal
Incontinencia de orina
Cistocele
Antecedentes de infeccin urinaria antes
de la menopausia
256
Infeccin urinaria
Es la enfermedad infecciosa ms frecuente en
los adultos mayores, y aproximadamente 26% de
ellos desarrolla sepsis. Los sntomas urinarios se
presentan en alrededor de 20% de los pacientes.
Los agentes etiolgicos ms frecuentes son los
bacilos Gram negativos.
Suele presentarse como alteracin del sensorio,
incontinencia urinaria, cadas, debilidad muscular,
inmovilidad, nusea o vmitos. La recurrencia y
la falla de respuesta al tratamiento son muy fre-
cuentes. La presencia de un catter urinario au-
menta el riesgo de adquisicin de bacterias, entre
3 y 10% por da. En la tabla 4 se describen otros
factores predisponentes.
Siempre se debe diferenciar de la bacteriuria
asintomtica, que se dene como la presencia en
la orina de un mismo microorganismo (recuento
mayor de105 UFC/ml) en dos urocultivos conse-
cutivos en ausencia de sntomas. En estos casos
no es necesario realizar tratamiento.
Tratamiento antibitico
Infeccin urinaria baja
Hombres: uorquinolonas (noroxacina, cipro-
oxacina). Tratamiento de diez a catorce das.
Mujeres: son de primera eleccin trimetoprima/
sulfametoxazol, cefalexina, ampicilina o amoxici-
lina asociadas a cido clavulnico y uoroquinolo-
nas (estos dos ltimos deberan reservarse para
los pacientes alrgicos a las sulfas o si se conoce
resistencia a los beta-lactmicos. La duracin del
tratamiento emprico es entre siete y diez das.
Infeccin urinaria alta
Fluoroquinolonas (ej. norfoxacina, ciprooxacina)
de diez a catorce das. Evaluar la indicacin de in-
ternacin.
Otros aspectos importantes a considerar:
En los hombres con sntomas de infeccin urinaria
baja se debe considerar la posibilidad de prostatitis.
Dada la emergencia de la resistencia antibitica y la
posibilidad de efectos adversos, no se recomienda la
administracin de antibiticos en forma preventiva.
La aplicacin de estrgenos locales podra disminuir
la frecuencia de las infecciones, al igual que la inges-
ta de arndano en forma de jugo o comprimidos, es-
peccamente para infecciones por Escherichia coli.
Infecciones de piel y tejidos blandos
Pueden ser infecciones virales (herpes), bacteria-
nas (stalococcus aureus, proteus mirabilis, bac-
teroides fragilis) o micticas. La reactivacin del
virus de la varicela zoster a partir de los ganglios
dorsales de los nervios se presenta de cinco a diez
individuos por cada mil.
La presencia de lceras por presin es el principal
factor predisponente para la infeccin bacteriana
de los tejidos blandos, como celulitis, osteomielitis
y sepsis.
4. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
En los adultos mayores, la prevalencia de infec-
ciones es elevada y se asocia con el aumento del
riesgo de hospitalizacin, dependencia y muerte.
La vigilancia continua es requisito para el recono-
cimiento precoz y oportuno de la infeccin, que
permitir disminuir su elevada morbimortalidad.
La aparicin brusca de deterioro funcional
debe hacer sospechar la presencia de un pro-
ceso infeccioso.
En esta poblacin la presentacin de las infec-
ciones suele ser atpica.
En los casos en que no se localiza la infeccin,
as como si no mejoran los sntomas con el
tratamiento, es necesaria la derivacin del pa-
ciente a un nivel superior.

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257
Gua 20
Insomnio
1. OBJETIVOS
Reconocer los cambios en el patrn de sueo y
vigilia que ocurren con el envejecimiento.
Reconocer los principales trastornos del sueo y
su abordaje inicial.
Comprender el uso adecuado de los frmacos
para el tratamiento de los trastornos del sueo.
Reconocer el momento oportuno para referir a los
pacientes al especialista.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
Para el diagnstico del insomnio se deben utilizar
los criterios diagnsticos del DSM-IV que se des-
criben en la tabla 1.
El sueo adecuado por las noches es una de las
principales necesidades del adulto mayor para
mantener una vida activa y saludable. Sin em-
bargo, se ha encontrado que ms de una tercera
parte de las personas mayores de 65 aos tienen
algn tipo de problema al dormir e incluso una
cuarta parte tiene dicultades importantes.
El sueo es un proceso siolgico vital con funcio-
nes restauradoras. Es necesario para el buen estado
fsico y mental, y existe una relacin bidireccional en-
tre el sueo y la salud. El envejecimiento se asocia
con importantes cambios cuantitativos y cualitativos
de los patrones de sueo, pero los trastornos del
sueo son un problema prevalente en adultos ma-
yores, a menudo subdiagnosticados, por lo que son
tratados de forma inadecuada por los mdicos de la
atencin primaria e incluso por los geriatras.
Hasta una de cada tres personas mayores de 65
aos se queja de insomnio. La incidencia global en
los adultos mayores es de entre 30 y 60%, casi igual
entre hombres y mujeres, salvo en mayores de 85
aos en que es ms frecuente en hombres. Las mu-
jeres se quejan ms de trastornos del sueo y con-
258
sumen ms frmacos, aunque tambin tienen ms
factores de riesgo para insomnio secundario.
Sueo normal en la poblacin general
Durante el sueo normal existen periodos en que
se producen movimientos rpidos de los ojos sin
actividad muscular corporal, o sea sin movimien-
tos del resto del cuerpo. Estos periodos se llaman
movimientos oculares rpidos(MOR), conocido en
ingls como rapid eye movement (REM). Tambin
existen otros periodos donde los ojos no se mue-
ven y el cuerpo s, lo que se conoce como sueo
no-REM o no-MOR.
El sueo no-REM tiene cuatro fases y en la fase
ms profunda la persona se recuperara del can-
sancio. Si se registra la actividad cerebral con un
electroencefalograma (EEG) durante esta fase se
encuentran ondas cerebrales lentas y amplias lla-
madas delta, por lo que se denomina sueo de
ondas delta al periodo no-REM profundo.
El primer periodo del sueo no-REM se inicia inme-
diatamente cuando la persona queda dormida, usual-
mente a los quince minutos de haberse acostado y
es seguido por un periodo de sueo REM. Durante
la noche ocurren al menos cuatro de estos ciclos no-
REM y REM en intervalos de 90 minutos. Durante la
noche los periodos REM son cada vez ms prolon-
gados y las siestas durante el da, con sueo delta,
reducen la cantidad de sueo delta de la noche.
Fisiolgicamente hay dos factores primarios que
inuyen en la necesidad de dormir:
La cantidad total de sueo (de 6 a 10 horas en 24).
El ritmo circadiano de sueo y alerta.
No se sabe con exactitud cul es la cantidad nor-
mal de horas de sueo en el adulto mayor, y la
determinacin de que el sueo es insuciente se
basa en la percepcin del paciente y el impacto en
la funcionalidad.
TABLA 1. Denicin de insomnio del DSM-IV

Sndrome caracterizado por la dicultad para iniciar el sueo o para mantenerlo, o sensacin subjetiva de
sueo insuciente. Se lo denomina agudo o de corto plazo si tiene menos de un mes de evolucin, mientras
que si tiene ms de un mes de evolucin y se presenta al menos tres noches por semana se denomina
crnico. Puede ser primario o secundario si se presenta como consecuencia de otras patologas, como
efecto adverso de frmacos o como consecuencia de mala higiene del sueo.
El sntoma predominante es la dicultad para iniciar, mantener el sueo o no tener un sueo reparador
durante al menos un mes.
Las consecuencias diurnas del dcit de sueo son la alteracin de la calidad de vida con aumento de la
morbimortalidad global, afectacin de la funcin cognitiva, disminucin de la estabilidad con aumento
del riesgo en cadas, aumento de la irritabilidad que afecta las relaciones interpersonales, cansancio,
somnolencia e, incluso, la posibilidad de sufrir un accidente automovilstico.
La alteracin en el sueo provoca malestar clnicamente signicativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.

La arquitectura del sueo o progresin del sueo
a lo largo de la noche est compuesta por tres
segmentos:
1. Sueo supercial: estadios 1 y 2.
2. Sueo profundo: estadios 3 y 4 referidos tam-
bin como de onda lenta o sueo delta (SWS)
que se considera la parte ms restauradora del
sueo.
3. Sueo REM.
Los estadios 1 a 4 constituyen el sueo no-REM.
Los estadios 3 y 4 suelen presentarse durante la pri-
mera mitad del periodo de sueo, y el sueo REM
ocurre ms frecuentemente durante la segunda mi-
tad. Tpicamente hay un ciclo entre el sueo REM y
no-REM con una periodicidad de 90 a 120 minutos.
Modicacionesdel sueo con el
envejecimiento
Los cambios en la arquitectura del sueo que se
producen normalmente asociados con el enveje-
cimiento son:
Aumento de la latencia.
Reduccin del tiempo total y la ecacia del
sueo.
Disminucin del sueo profundo o sueo delta.
Aumento de la fragmentacin.
Cambios en el ritmo circadiano que inuyen en
ir a la cama temprano y despertarse temprano.
Mayor dicultad para permanecer despierto du-
rante el da con el consiguiente aumento de las
siestas, lo que deteriora ms el sueo nocturno.
Los cambios medidos por la polisomnografa in-
cluyen:
Disminucin de los estadios 3 y 4 del sueo.
Los estadios 1 y 2 se incrementan o permane-
cen iguales.
Interrupcin frecuente del sueo REM.
Se ha demostrado que la declinacin del sueo
profundo empieza precozmente en la adultez y
progresa a lo largo de los aos. En las personas
de 90 aos los estadios 3 y 4 pueden desaparecer
totalmente, se suele ver un comienzo precoz del
sueo REM en la noche y una disminucin de la
cantidad absoluta de la fase REM en funcin de la
reduccin del tiempo total de sueo. En numero-

259
DIAGRAMA 1
Directa
Envejecimiento de los
mecanismos de regulacin
sos estudios se ha demostrado que en individuos
sanos se producen cambios en la continuidad,
duracin y profundidad del sueo, relacionados
con la edad y no con una enfermedad. Adems,
existen diferencias individuales en la calidad del
sueo.
Los requerimientos y los patrones de sueo cam-
bian a lo largo de la vida, pero los problemas de
sueo en el adulto mayor no son parte normal del
envejecimiento. Si un paciente mayor no puede
dormir lo que necesita o sufre de somnolencia
diurna, debe ser estudiado.
En el adulto mayor, es importante hacer hincapi
en las caractersticas del patrn del sueo normal
para evitar el diagnstico de trastorno del sueo
en pacientes que no lo presentan. El error en el
diagnstico se asocia con la indicacin de medi-
cacin inadecuada y las complicaciones y efectos
secundarios que esto conlleva.
A continuacin se describen algunas caractersti-
cas del patrn del sueo normal en el adulto ma-
yor, que en muchas ocasiones es causa de con-
sulta al mdico de atencin primaria:
Fragmentacin del sueo.
Aumento del nmero de despertares: en los
individuos mayores se produce un adelanto de
fase que se maniesta en un despertar ms
temprano, adems de cambios importantes en
la calidad del sueo.
Alteracin en el ciclo circadiano: se reduce la
amplitud y, por tanto, la diferencia entre la vigi-
lia y el sueo.
Aumento de la necesidad de siestas.
Aumento de la latencia del sueo (tiempo re-
querido para dormirse).
Disminucin de la latencia REM (tiempo hasta
el primer periodo REM).
Disminucin del sueo de ondas delta.
260
Indirecta
Eventos relacionados
con la edad
Eventos biolgicos Eventos sociales
Etiologa de los transtornos del sueo
Existen muchas causas por las que el patrn nor-
mal del sueo del adulto mayor puede alterarse,
aunque a nivel de la atencin primaria lo ms im-
portante estriba en determinar cundo el paciente
requiere valoracin especializada por su problema.
En el adulto mayor por lo general el insomnio est
asociado con problemas mdicos o psiquitricos
como la depresin y la ansiedad, con el uso de
sustancias estimulantes y con la presencia de es-
trs psicolgico.
Los malos hbitos del sueo tambin tienen un pa-
pel importante, pero siempre se debe descartar la
existencia de una enfermedad mdica subyacente
como la artrosis (el paciente no logra conciliar el sue-
o o se despierta por dolor articular o calambres), la
insuciencia cardiaca, la bronquitis crnica o el en-
sema (el paciente se despierta por disnea nocturna
o sufre de apnea del sueo). La diabetes mellitus
descompensada tambin podra ser causal de in-
somnio en razn de la nicturia.
Ciertos medicamentos como la teolina y el salbuta-
mol tienen efectos estimulantes que intereren con
el inicio del sueo y disminuyen el sueo REM. El
alcohol, la cafena y las bebidas gaseosas tambin
alteran el desarrollo normal del sueo. Los diurti-
cos, si se consumen por la noche, pueden provocar
nicturia que impide el sueo adecuado.
Como ya se ha mencionado, el insomnio es un sn-
drome caracterizado por la dicultad para iniciar el
sueo, la dicultad para permanecer dormido y la
sensacin subjetiva de sueo no reparador, caracte-
rizada por fatiga o somnolencia durante el da. Estos
sntomas pueden superponerse y esta heterogenei-
dad de la forma de presentacin del insomnio es
consecuencia de una amplia gama de factores que
causan distintos tipos de insomnio (tabla 2).
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
La evaluacin clnica del adulto mayor que reere
a trastornos del sueo debe incluir una valoracin
multifactorial, con una historia clnica detallada foca-
lizada en la queja principal. El primer paso debe con-
sistir en establecer si la persona realmente presenta
insomnio, o si se trata de una falsa percepcin de l.
Una vez determinado que el paciente presenta
insomnio, en la evaluacin de la queja principal
se debe incluir la forma de comienzo del snto-
ma, frecuencia, duracin, gravedad, progresin,
uctuaciones en el tiempo y eventos que los pre-
cipitan. Adems, se debe interrogar acerca de la
medicacin que utiliza el paciente (tabla 5) y con-
signar la presencia de sntomas diurnos como ce-
falea, confusin e irritabilidad, entre otros.
Es importante interrogar acerca del consumo de
bebidas estimulantes (caf, gaseosas cola, t co-
mn) o de chocolates que son causas frecuen-
tes de insomnio y tambin sobre el consumo de
nicotina, que induce el aumento de la latencia y la
fragmentacin del sueo.
Algoritmo diagnstico
Adems, se deben valorar los antecedentes psi-
quitricos, como la presencia de depresin, an-
siedad, psicosis o eventos estresantes actuales.
La depresin grave se asocia con somnolencia
diurna, as como con insomnio terminal (el pa-
ciente se despierta a la madrugada y no pue-
de volver a conciliar el sueo) mientras que la
ansiedad suele provocar insomnio inicial (el pa-
ciente no logra dormirse inmediatamente cuan-
do se acuesta). Estos sntomas, si son graves,
requieren la valoracin de un psiquiatra.
Se deben evaluar los antecedentes mdicos y
neurolgicos para detectar causas potenciales de
insomnio secundario, as como los antecedentes
familiares, ya que su presencia es sugestiva de
trastornos primarios del sueo, y est indicado
tambin realizar una evaluacin cognitiva.
Para obtener una descripcin detallada del sue-
o es til que el paciente lleve un registro o dia-
rio que debe completar cada maana durante
una o dos semanas (gura 2).
Siempre que sea posible se debe completar la
evaluacin con una entrevista al compaero de
cama, cuidador o personal de enfermera de ins-
tituciones para obtener informacin respecto a la
presencia de ronquidos o cambios recientes en
la intensidad del ronquido (signos que puedan
TABLA 2. Clasicacin del insomnio
- Transitorio: no se presenta todas las noches.
- Agudo: menos de cuatro semanas de duracin.
Suele presentarse en personas sin antecedentes
de trastornos del sueo y suele asociarse a causas
identicables (tabla 3).
- Crnico: ms de cuatro semanas de duracin.
Suele ser secundario a enfermedades, frmacos,
trastornos psiquitricos (tabla 4).
TABLA 3. Causas de insomnio agudo
- Cambios en el ambiente donde duerme (ruido,
temperatura, etc.)
- Horario desfasado (jet lag)
- Cambios de trabajo
- Situaciones estresantes (divorcios, exmenes,
fallecimiento de alguien cercano, prdida de
trabajo, etc.)
- Medicacin estimulante (tiroxina, corticoides,
teolina, abstinencia de benzodiacepinas)
- Enfermedad aguda u hospitalizacin
hacer pensar en apneas obstructivas del sueo),
confusin, patadas o movimientos anormales.
Debe recogerse una historia detallada del patrn
del sueo e investigar causas mdicas o psiqui-
tricas que justiquen el trastorno (gura 2).
Algunos sntomas pueden interferir con el sueo
y su presencia como causa de insomnio amerita
una valoracin ms especializada. Entre ellos se
mencionan:
Disnea nocturna
Dolor torcico
Palpitaciones
Tos y sibilancias nocturnas
Dolor articular importante
Nicturia
Alteracin del juicio y la memoria
4. BASES PARA EL MANEJO
El objetivo del tratamiento del insomnio es reducir
la morbilidad, el riesgo de depresin y la discapa-
cidad, y mejorar la calidad de vida del paciente y
de la familia. El manejo ptimo del insomnio pue-
de mejorar la productividad del paciente, su cogni-
261
TABLA 4. Causas de insomniocrnico

Trastornos primarios - Trastornos del ritmo circadiano

especcos del sueo - Sndrome de fase avanzada del sueo
- Sndrome de fase retrasada del sueo
- Apnea del sueo (obstructiva, central o mixta)
- Sndrome de piernas inquietas
- Movimiento peridico de piernas (mioclonus nocturno)
- Trastornos conductuales durante el sueo REM
- Insomnio primario o psicosiolgico
Enfermedades - Dolor de cualquier origen
- Cardiovasculares: insuciencia cardiaca, disnea paroxstica nocturna, angor
- Respiratorias: EPOC, rinitis alrgica (obstruccin nasal)
- Gastrointestinales: enfermedad por reujo gastroesofgico, lcera pptica,
constipacin, diarrea, prurito anal
- Urinarias: retencin urinaria, vaciado vesical incompleto, incontinencia urinaria,
insuciencia renal crnica
- Neurolgicas: accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de
Alzheimer, epilepsia
- Psiquitricas: depresin, ansiedad, psicosis, demencia, delirios
- Endocrinolgicas: hipotiroidismo, hipertiroidismo
- Dermatolgicas: prurito
Relacionadas con los - Siestas durante el da
hbitos - Acostarse temprano en la noche
- Uso de la cama para realizar actividades distintas a dormir
- Cenas de alimentos con alto contenido de grasas
- Sedentarismo
- Poca exposicin a la luz natural
Relacionadas con el - Luz
ambiente - Temperaturas extremas
- Cama no confortable
Frmacos - Estimulantes del sistema nervioso central: simpaticomimticos, cafena, nicotina,
antidepresivos, anfetaminas, efedrina, fenitoina
- Antidepresivos: bupropion, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina,
venlafaxina
- Frmacos antiparkinsonianos: levodopa
- Descongestivos: seudoefedrina
- Broncodilatadores: teolina, agonistas beta 2
- Cardiovascular: betabloqueantes, diurticos
- Antihipertensivos: clonidina, metildopa, corticoides
- Antihistamnicos: bloqueantes de los receptores H2, cimetidina
- Anticolinrgicos
- Alcohol
- Remedios herbales
- Laxantes

cin, y disminuir el uso de los servicios de salud y
el riesgo de accidentes.
La educacin del paciente y de la familia sobre los
riesgos y los benecios de la medicacin prescrip-
ta y la de venta libre puede mejorar signicativa-
mente el resultado clnico a largo plazo.
El mdico de atencin primaria debe motivar al
paciente a participar activamente en las interven-
ciones no farmacolgicas para mejorar su insom-
nio y su calidad de vida.
Tratamiento no farmacolgico
Estas intervenciones tiene un efecto benco y

262
Algoritmo diagnstico

Queja de insomnio

Interrogatorio-diario de sueo- examen fsico

Insomnio real? NO
REASEGURO
EDUCACIONAL
S PACIENTE

Tiempo de
evolucin

Menos de 3-4 noches por semana

30 das por ms de un mes

Insomnio agudo o Insomnio crnico

transitorio

Descartar Descartar
- Estrs agudo - Patologa - Sospecha
- Enfermedad aguda orgnica trastornos
u hospitalizacin - Conductual primarios del
- Desfase horario - Medio donde sueo
(Jet lag) duerme - Trastornos del ciclo
- Cambios en el medio - Medicacin sueo-vigilia
donde duerme - Sndrome de apneas
- Medicacin de sueo
estimulante - Sndrome de piernas
- Polisomnografa inquietas
- Tratar causa - Derivacin a - Movimiento
primaria especialista peridico de piernas
- Tratar causa - Higiene del - Trastornos de
subyacente sueo conducta durante el
- Suspender medicacin sueo REM
estimulante - No responde - Insomnio primario o
a tratamiento psicosiolgico
conductual o
farmacolgico
- Higiene del sueo - Persiste por
- Tratamiento ms de seis
farmacolgico por meses
pocos das

perdurable y se asocian con:
mejora de la eciencia del sueo
mejora de la continuidad del sueo
satisfaccin con el sueo
disminucin en el uso de hipnticos
El objetivo principal del tratamiento es reforzar la
asociacin del tiempo pasado en cama con el he-
cho de dormir y eliminar la realizacin de otras ac-
tividades (excepto las relaciones sexuales) en ese
lugar. Para esto existen ciertas recomendaciones
denominadas higiene de sueo (tabla 6).
Existen tambin otras tcnicas especcas que
pueden favorecer el sueo:

263
TABLA 5. Aspectos que se deben evaluar en el
interrogatorio
- Cronologa del insomnio.
- Denir si se trata de insomnio transitorio, agudo o
persistente.
- Valorar si aparece al inicio del sueo o luego de
haber dormido algunas horas.
- Evaluar si el paciente realiza rituales a la hora de
acostarse (sugestivos de insomnio primario).
- Determinar si aparecen otros sntomas:
- Al comienzo del sueo (parestesias o movimientos
incontrolables de los miembros inferiores,
sndrome de piernas inquietas).
- Durante el sueo (despertares frecuentes,
ronquidos, apneas).
- Durante el da (fatiga, irritabilidad o prdida de
concentracin).
- Valorar el estado funcional y el humor durante el da.
- Obtener una historia detallada de patrn de sueo
anterior.
- Evaluar factores relacionados con el estilo de vida:
consumo de alcohol, tabaco, caf,actividad fsica,
intelectual, social y medidas de higiene de sueo.
Control de estmulos: el objetivo es mejorar las
conductas no farmacolgicas relacionadas con
el sueo.
Restriccin del sueo: el objetivo es mejorar
la ecacia del sueo mediante la privacin de
sueo.
Estos dos mtodos proponen, sin hacerlo expl-
cito, una privacin parcial de sueo, efecto que
se busca deliberadamente y que por el aumento
de la somnolencia que produce, permite recupe-
rar la necesidad siolgica de dormir.
Intervenciones cognitivas: el objetivo es cam-
biar las malas interpretaciones y falsas creen-
cias con respecto al sueo.
Tcnicas de relajacin: el objetivo es reconocer
y aliviar la tensin y la ansiedad.
Terapias de luz brillante: el objetivo es corregir
la alteracin del ritmo circadiano causante del
trastorno. El paciente es expuesto a la luz solar
o a cajas de luz brillante.
Es importante no asociar la cama con la frustra-
cin de tratar de dormir sin lograrlo. Para ello, el
paciente no la debe usar para realizar actividades
como leer o mirar televisin. Si el paciente se
acuesta y no logra dormirse luego de 30 minu-
tos, debe levantarse y realizar alguna actividad
264
hasta que se encuentre cansado y pueda dormir.
Se debe disminuir la ingesta de lquidos alrede-
dor de la hora de dormir para evitar la nicturia.
Tratamiento farmacolgico
Con respecto al tratamiento farmacolgico del in-
somnio existen cinco principios bsicos:
1. Utilizar la menor dosis efectiva del frmaco.
2. Uso de dosis intermitentes (dos a cuatro ve-
ces por semana).
3. Prescribir medicacin para uso por corto
tiempo (no ms de tres o cuatro veces por
semana).
4. Suspender la medicacin en forma gradual.
5. Estar alerta a la aparicin del insomnio de rebo-
te luego de la suspensin de la medicacin.
En la actualidad, hay un amplio consenso de que
las intervenciones farmacolgicas se deben re-
servar para los pacientes con insomnio agudo o
de corta duracin y solo por un tiempo limitado,
con el n de aliviar en forma intermitente uncua-
dro crnico.
Existen distintas clases de frmacos que se utili-
zan para el tratamiento del insomnio:
Frmacos aprobados por la Food and Drug Admi-
nistration (FDA) de Estados Unidos:
benzodiacepinas
no benzodiacepinas
agonistas de los receptores de la melatonina
Frmacos no aprobados por la FDA
Sedantes antidepresivos
Antipsicticos
Anticomiciales
Otros
En la tabla 7 se describen los frmacos utiliza-
dos con mayor frecuencia para el tratamiento del
insomnio.
El mecanismo de accin de las benzodiacepinas
en el insomnio no est claro, ya que producen en
general una mejora subjetiva en la calidad y canti-
dad de sueo que no es tan evidente en estudios
de polisomnograa.
Cuando se utilizan estos frmacos se deben recor-
dar sus efectos adversos y debe evitarse el uso
de benzodiacepinas de accin prolongada como el
diazepam, ya que pueden causar sedacin excesi-
va, cadas y aumento en la incidencia de fractura
de cadera.
FIGURA 1. Diario del sueo

Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo

Tiempo pasado en cama

Cantidad total de sueo

Hora al acostarse y al despertarse

Nmero de despertares

Cantidad de tiempo requerido para

quedarse dormido

Sntomas que pueden favorecer el despertar

Sntomas que se presentan durante la

noche

Calidad general del sueo al despertarse

Tiempo que pasa despierto durante el da

Frecuencia de siestas

Quedarse dormido en situaciones

inaceptables

Consumo de frmacos o bebidas

estimulantes

Efectos adversos de las benzodiacepinas:
sueo ms supercial.
riesgo de amnesia.
efectos diurnos residuales (las de vida media
larga e intermedia).
riesgo de depresin respiratoria en pacientes
insomnes con apneas.
con uso por tiempo prolongado, tolerancia y
dependencia.
Para el tratamiento del sndrome de piernas in-
quietas y del movimiento peridico de piernas
se usa levodopa-carbidopa. El tratamiento se
inicia con dosis de 100 mg y 25 mg respecti-
vamente, que se incrementar en funcin de la
respuesta.
Con respecto al clonazepam, a los antiepilpticos
(carbamazepina o gabapentin) y a los opiceos
(propoxifeno o codena), las dosis utilizadas son
las mnimas que controlan los sntomas. Se indi-
can antes de acostarse a dormir.
Medicacin sin prescripcin mdica
Aproximadamente 50% de los pacientes consu-
men medicacin no prescripta por un mdico. A
continuacin se describen los frmacos utilizados
con mayor frecuencia:
- Antihistamnicos sedantes como la difenhidrami-
na: se utilizan solos o en combinacin con analg-
sicos. Tienen potente efecto anticolinrgico y su
vida media es de entre 8.5 y 10 horas, por lo que
pueden provocar somnolencia o sedacin diurna,
disminuir la alerta y prolongar el tiempo de reac-
cin. Tambin pueden causar escalofros, seque-
dad de boca, constipacin y visin borrosa.
La tolerancia aparece despus de varias semanas.
No se aconseja la utilizacin de estos frmacos en
adultos mayores.

265
FIGURA 2. Abordaje de los trastornos del sueo en el adulto mayor

Queja subjetiva de NO
SI trastorno del sueo envejecimiento
esperable del
CONFIRMAR DX CRITERIOS DSM IV sueo

SI
BUSCAR CAUSAS

Frmacos y sustancias abuso

INSOMNIO INSOMNIO Trastornos mentales
PRIMARIO SECUNDARIO
Enfermedades mdicas
Historia clnica
diario del sueo

TABLA 6. Higiene del sueo TABLA 7. Frmacos utilizados para el tratamiento del
insomnio
- Mantener un horario regular para levantarse en la Dosis en Comienzo Vida media
maana. Frmaco adultos
mayores de accin (horas)
- Mantener un tiempo de sueo regular.
- No ir a la cama a menos que tenga sueo. Lorazepam 0.25-1 mg 30-60 min 8-24 hs
- Disminuir las siestas a menos de 30 minutos o Estazolam 0.5-1 mg 15-30 min 8-24 hs
eliminarlas.
Zolpidem 5 mg 30 min 1.5-4.5 hs
- Realizar ejercicios durante el da, pero no cerca del
horario de dormir. Zoplicona 3.25-7.5 30 min 5 hs
- No usar la cama para leer o mirar televisin. Zaleplon 5 mg 30 min 1h
- Realizar ejercicios de relajacin antes de
Eszoplicona 1-2 mg 30-60 min 6 hs
acostarse.
- Si tiene hambre comer algo liviano (excepto Mirtazapina 15-30 mg ------- 20-40 hs
sntomas de reujo gastroesofgico o Trazodone 25-100 mg -------- 12 hs
contraindicacin mdica), pero evitar comidas
pesadas en horario de dormir.
- Limitar o eliminar el consumo de alcohol, cafena y -Melatonina: es un producto normal de la glndu-
nicotina especialmente antes de acostarse. la pineal que participa en la regulacin del ritmo
- Mantener una rutina de preparacin para ir a la circadiano y cuya produccin disminuye con la
cama. edad. En un estudio se observ que los niveles de
- Controlar el ambiente donde duerme con melatonina circulante eran signicativamente ms
temperatura confortable, silencio, oscuridad. bajos en adultos mayores insomnes comparados
- Controlar sonidos familiares alrededor con controles y que en los primeros, el comien-
(ventiladores, aire acondicionado, etc.). zo del pico de secrecin estaba retrasado. Es til
- Usar ropa confortable para dormir. para el tratamiento de:
personas mayores insomnes con niveles bajos
- Si el paciente no puede dormirse despus de 30
de melatonina endgena.
minutos, salir de la cama, realizar alguna actividad
relajante (escuchar msica suave o leer con luz perturbaciones de los ritmos circadianos,
tenue), pero evitar exposicin a la luz brillante. como el insomnio de personas no videntes y
de los que trabajan con horarios que rotan. Sn-
- Mantener una adecuada exposicin a la luz
drome de retardo de fase.
brillante durante el da.
para lograr la suspensin de frmacos hipn-
- Realizar actividades sociales, familiares o ticos en pacientes que los consumen crnica-
intelectuales placenteras durante el da. mente.

266
 La dosis de melatonina vara de 0.3 a 5 mg y su
vida media es de una hora. Hasta el momento
no est reglamentada por la FDA.
El tratamiento farmacolgico debe indicarse
cuando las intervenciones no farmacolgicas
resultan inecaces o si el paciente no es capaz
de realizarlas.
5. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
No se debe considerar al insomnio como una ca-
racterstica del envejecimiento.
En la evaluacin de los pacientes con insomnio
se deben identicar los hbitos relacionados con
dormir, descartar causas de insomnio secundario
y tratarlas adecuadamente.
Una vez realizado el diagnstico se deben imple-
mentar las estrategias no farmacolgicas y educar
a los pacientes respecto a los potenciales efectos
adversos de los psicofrmacos.
Nunca se debe iniciar el tratamiento farmacolgi-
co antes de haber realizado una evaluacin com-
pleta del paciente.
El tratamiento farmacolgico no se debe mante-
ner por tiempo prolongado.

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267
Gua 21
Prdida de peso
1. OBJETIVOS
Reconocer cundo la prdida de peso es clni-
camente signicativa, as como su impacto en
la morbimortalidad del adulto mayor.
Identicar las causas y los factores de riesgo
asociados con mayor frecuencia a la prdida
de peso en el adulto mayor.
Aplicar un protocolo de evaluacin para el diag-
nstico y el abordaje de la prdida de peso en
el adulto mayor.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
Si bien existen distintas deniciones de prdida de
peso, se considera que esta es clnicamente signi-
cativa cuando es mayor a 5% del peso corporal
total, y se produce en un periodo de, por lo menos,
seis meses. La prdida de peso aumenta la morta-
lidad entre 1.5 y 2 veces (1.67, IC95% 1.29-2.15).
El proceso de envejecimiento se puede acompa-
ar de cambios en la composicin corporal, que
de por s pueden causar la disminucin de peso,
por ejemplo:
Disminucin del agua corporal total
Reduccin de la masa sea
Prdida de masa muscular
Disminucin del tejido conjuntivo
La importancia de la prdida de peso radica en su
frecuencia elevada, su origen multifactorial, sus
efectos deletreos inespeccos, su importante re-
percusin funcional y su asociacin frecuente con
patologas o trastornos potencialmente tratables.
Se ha demostrado un incremento de la morbimor-
talidad de 9 a 38% entre el ao y los dos aos y
medio posteriores a la prdida de peso, que tam-
268
bin se asocia con el aumento de la dependencia
funcional y la utilizacin de los recursos de salud.
La prevalencia de la prdida de peso en los adultos
mayores es de aproximadamente 27%, mientras
que la incidencia vara entre 1.3 y 8%, segn el
sitio de atencin del paciente.
El paciente no suele referir la prdida de peso, por
lo que debe evaluarse activamente mediante el
interrogatorio, la determinacin del peso y sus va-
riaciones, o bien mediante indicadores indirectos,
como los cambios en la talla de la vestimenta o en
el aspecto fsico.
Causas y factores de riesgo asociados
La prdida de peso resulta de la interaccin de
diversos factores que pueden clasicarse en so-
ciales (pobreza, dicultades en la compra y pre-
paracin de la comida), psiquitricas (depresin y
deterioro cognitivo principalmente) y mdicas.
En la tabla 1 se enumeran las causas ms frecuen-
tes de prdida de peso.
Los individuos socialmente aislados son especial-
mente vulnerables a la prdida de peso. Asimis-
mo, otro factor que debe considerarse es la negli-
gencia activa (voluntaria) o pasiva (ignorancia) del
cuidador o de la familia responsable.
En la evaluacin se deben considerar otras enfer-
medades crnicas frecuentes (avanzadas o des-
compensadas) como la diabetes mellitus, la en-
fermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
el cncer, el hipotiroidismo y el hipertiroidismo,
entre otras.
Las causas de prdida de peso en los adultos ma-
yores ambulatorios son principalmente cncer y
trastornos psiquitricos, seguidos por trastornos
gastrointestinales, hipertiroidismo, hipotiroidismo
y medicacin.
En los pacientes hospitalizados, las causas princi-
TABLA 1. Causas de prdida de peso: las 10 D
Enfermedades crnicas
Depresin
Demencia
Diarrea
Disfagia
Disguesia
Denticin
Frmacos
Discapacidad
Dicultades econmicas
pales son cncer y trastornos gastrointestinales y
psiquitricos, mientras que la causa ms frecuente
en los adultos mayores institucionalizados es la en-
fermedad psiquitrica.
En la tabla 2 se describen los factores de riesgo
asociados con mayor riesgo de prdida de peso.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
Interrogatorio y examen fsico
Se debe precisar si existe realmente prdida de
peso de acuerdo con el criterio mencionado an-
teriormente, e interrogar sobre la presencia de
sntomas como cambios en el hbito evacuatorio
y otros relacionados con los factores descritos en
la tabla 1.
Se deben medir el peso y la talla para determinar el
ndice de masa corporal (IMC). Los valores de IMC
que se relacionan con la mortalidad ms baja en adul-
tos mayores se encuentran entre 24 y 29 kg/m2.
La persona mayor con prdida de peso debe ser ob-
servada cuando come para valorar como se sienta
frente a la mesa, el empleo de los utensilios, el tiem-
po que necesita para terminar la comida, la cantidad
TABLA 2. Variables asociadas con mayor riesgo de
prdida de peso
Mayor edad
Compromiso funcional
Coexistencia de enfermedades
Internaciones
Bajo nivel educativo
Presencia de deterioro cognitivo
Tabaquismo
Prdida de la pareja
Bajo peso constitucional
de comida que se sirve, si presenta dicultades en
la masticacin o la deglucin, la presencia de altera-
ciones visuales y, por ltimo, la calidad de la comida.
En el examen fsico se evaluar la presencia de ca-
quexia, adenopatas o masas palpables.
A todos los pacientes se les debe efectuar una
evaluacin de la cognicin y el estado de nimo, la
prueba del Minimental de Folstein y la Escala de
Depresin Geritrica, respectivamente.
En la tabla 3 se enumeran las enfermedades que
deben descartarse en la evaluacin de la prdida
de peso.
4. BASES PARA EL MANEJO
La prdida de peso no intencional no es parte del
envejecimiento normal, por lo que se deben descar-
tar los factores de riesgo o las causas mencionadas
anteriormente. Adems, el tratamiento ms ecaz
es el de estos factores de riesgo o enfermedades.
Siempre se deben evaluar cuidadosamente los
frmacos que recibe el paciente en busca de po-
lifarmacia o efectos adversos (digoxina, uoxetina,
laxantes, entre otros).
Se deben revisar las restricciones de la dieta y
269
TABLA 3. Causas de prdida de peso y evaluacin
Causas probables
Diabetes descompensada
Hipertiroidismo
Tuberculosis pulmonar
o extrapulmonar
Mala absorcin
Baja ingesta
Cncer
Evaluacin
Glucemia en ayunas
Pruebas para evaluar la funcin tiroidea, que deben incluir TSH, T3 y T4
Radiografa simple de trax para buscar inltrados sospechosos
Bsqueda de bacilos cidos alcohol resistentes (BAAR) en secreciones
corporales (esputo, orina u otras segn el rgano probablemente infectado)
Estudios de la materia fecal
Vigilancia y cuanticacin de la ingesta
Estudios en funcin de la presuncin del origen atencin

adaptarla a los gustos y preferencias del pacien- 5. INDICACIONES DE REFERENCIA A

te.Considerar la indicacin de suplementos de
ingesta fcil, con elevada concentracin calrica
y proteica, de preferencia caseros y de bajo cos-
to. Los suplementos comerciales son caros, poco
accesibles para el adulto mayor y no sustituyen la
alimentacin habitual.
NIVEL SUPERIOR
La ausencia de una causa clara de la baja ponderal
o la falta de respuesta al tratamiento frente a una
causa aparente identicada, justican la referencia.

Seguimiento 6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR

En las primeras etapas, y hasta establecer el diag-
nstico, es fundamental realizar un seguimiento con
la mayor frecuencia posible. Luego de la identica-
cin del problema, se debe controlar el peso con fre-
cuencia. De resultar insuciente el apoyo con las me-
didas anteriores, referir al nivel asistencial superior.
De resultar insucientes las medidas anteriores
para la recuperacin del peso se debe considerar
la referencia al siguiente nivel de atencin.
A continuacin se mencionan las pautas a con-
siderar:
Se debe orientar al cuidador primario y al pro-
pio paciente acerca del monitoreo del peso y
del valor nutritivo de los distintos alimentos a
su alcance, as como de estrategias para au-
mentar la ingesta (modicar la textura de los
alimentos, agregar colaciones y modicar ho-
rarios, entre otros).
La formacin de comedores comunitarios pue-
de ser til o, si el adulto mayor reside en un
asilo, establecer horarios de alimentacin que
favorezcan la socializacin y faciliten las estra-
tegias de apoyo alimentario, particularmente
en las reas donde predomina la pobreza, la
dependencia y la depresin.
Se debe estimular la actividad fsica, que es
crucial para la recuperacin ponderal.
Se evaluar, en forma rutinaria, el estado den-
tal del paciente.
La prdida de peso mayor de 5% del peso cor-
poral total en seis meses o ms tiempo no se
debe considerar como secundaria al proceso
de envejecimiento, y se debe evaluar segn el
algoritmo propuesto en la gura 1.
Las enfermedades relacionadas con ms
frecuencia a la prdida de peso son cncer,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, trastornos
gastrointestinales, enfermedades crnicas des-
compensadas (EPOC, insuciencia cardiaca
crnica, diabetes descompensada e hipertiroi-
dismo), depresin y deterioro cognitivo.
El antecedente de cncer no excluye la bs-
queda de una causa asociada remediable.
Considerar siempre los factores psicoso-
ciales (dcit econmico, negligencia ac-
tiva o pasiva por parte del cuidador o la
familia, etc.).
La polifarmacia causa desnutricin y prdida
de peso en los adultos mayores.
La evaluacin de un paciente mayor con
prdida de peso involuntaria obliga a una
evaluacin de mltiples aspectos (fsico, so-
cial y mental). Esto ltimo dene el estado
funcional del adulto mayor y consecuente-
mente determina la calidad de vida y su in-
dependencia.
La prdida de peso implica un desafo diag-
nstico y teraputico.

270
FIGURA 1. Resumen del abordaje diagnstico y teraputico de la prdida de peso en el anciano en el primer
nivel de atencin
Ingesta diaria de alimentos /
rastreo de malnutricin

INGESTA INADECUADA CONSIDERAR INGESTA ADECUADA CONSIDERAR

Factores psicolgicos y psicosociales del Bsqueda de enfermedades
paciente Anamnesis
Consulta a una dietista o trabajadora social Examen fsico
Estudios

Investigar causas siolgicas:

Disminucin del olfato y gusto Determinar si la causa es:
Nuseas, constipacin, saciedad Orgnica
Salud dentaria Psicolgica
Capacidad funcional No mdica (pobreza)

Investigar causas psicosociales: Reevaluar la medicacin

Aislamiento social
Acceso a la comida
Pobreza Tratar la causa subyacente
Demencia, depresin Corregir dcit de vitaminas/minerales
Considerar intervenciones no farmacolgicas

Aumentar la ingesta oral CONTROL DE PESO RUTINARIO

Servicios de soporte comunitarios
Suplementos nutricionales
Colaciones hipercalricas SIN GANANCIA DE PESO
Actividad fsica Reevaluar la causa
Disminuir las restricciones dietarias Reevaluar la ingesta calrica
Considerar tratamiento con drogas

EVALUAR DERIVACIN AL SIGUIENTE NIVEL

SIN GANANCIA DE PESO DE ATENCIN
Reevaluar la causa
Reevaluar la ingesta calrica GANANCIA DE PESO
Considerar tratamiento con frmacos Seguimiento

7. BIBLIOGRAFA
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271
Gua 22
Salud bucal
1. OBJETIVOS
Identicar la vulnerabilidad de los adultos ma-
yores para las caries dentales, la enfermedad
periodontal y el cncer orofarngeo.
Reconocer las razones por las cuales los
usuarios de prtesis dentales requieren se-
guimiento.
Identicar los factores que obstaculizan la
atencin dental de los adultos mayores.
Relacionar los benecios de una buena salud
dental con la salud global.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
El sistema estomatogntico est formado por los
msculos faciales, msculos de la masticacin,
lengua, dientes, huesos de la cara y de la mand-
bula, mucosa oral, glndulas salivales, orofaringe
y piel de la cara y del cuello.
Cumple las siguientes funciones:
Masticacin
Deglucin
Fonacin
Esttica
La salud oral del adulto mayor es un indicador de
su situacin econmica, la educacin recibida en
cuanto a la salud oral, y la accesibilidad a los ser-
vicios de salud; en ocasiones suele ser bastante
precaria, y esto se debe fundamentalmente a la
falta de programas preventivos y educativos que
se reeja en la ausencia total o parcial de piezas
dentarias.
La prdida de los dientes anteriores se asocia con
la prdida de la conanza en s mismo y la autoes-
tima por el hecho de no poder sonrer.
Los conceptos contemporneos de salud su-
272
gieren que el estado bucodental se debe denir
como el bienestar fsico, psicolgico y social en
relacin con el estado de la denticin y los tejidos
duros y blandos de la cavidad bucal. En conse-
cuencia, esta denicin propone que para medir
la salud bucodental no solo se deben utilizar ndi-
ces que cuantiquen la presencia o la gravedad
de una afeccin (bienestar fsico), sino suple-
mentarlos con medidas de bienestar psicolgico
y social.
La salud bucal relacionada con la calidad de vida,
segn la Clasicacin Internacional de las De -
ciencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM)
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) in-
dica que existen diferentes niveles de deterioro de
la salud bucal:
Primer nivel (gura 1): se reere al deterioro
del estado bucodental medido por los ndices
clnicos que habitualmente se utilizan para su
evaluacin.
Segundo nivel o impactos intermedios: in-
cluyen la posible repercusin negativa que apa-
rece precozmente, secundaria al deterioro del
estado bucodental, el dolor, la incomodidad,
las limitaciones funcionales y la insatisfaccin
con la apariencia.
Tercer nivel o ltimos impactos: representa
la repercusin sobre las actividades habituales
de tipo fsico, psicolgico y social que puede
presentar un individuo debido al deterioro de la
salud bucodental.
Hasta la dcada del 70, el estudio del envejeci-
miento orofacial se limit al problema de la prdida
de las piezas dentarias. Desde entonces, confor-
me se conservan ms dientes, los problemas aso-
ciados con el envejecimiento son ms variados:
caries, enfermedad periodontal, xerostoma, ardor
en la boca, halitosis, micosis, trastornos gustati-
FIGURA 1. Modelo terico del efecto del deterioro de la salud bucal relacionada con la calidad de vida,
(adaptado segn la clasicacin de la OMS).

Nivel 1 Deterioro

Nivel 2
impactos intermedios
Dolor Incomodidad Limitacin Insatisfaccin
Funcional con apariencia

Nivel 3
impactos ltimos

Impacto sobre las actividades habituales

Fsico Psicolgico Social

vos, resorcin sea de los maxilares, patologas
asociadas a prtesis removibles, disfagia y tumo-
res frecuentes en adultos mayores, entre otros.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
La caries dental
La caries dental es la primera causa de prdida de
piezas dentarias. La ms frecuente en los adultos
mayores es la caries radicular, que se dene como
un proceso infeccioso que afecta la estructura del
diente y provoca su prdida gradual. Se asocia con
la presencia de la placa bacteriana madura adheri-
da al diente, que libera cidos como producto de
su metabolismo y que desmineraliza el esmalte,
se extiende y da origen al proceso infeccioso.
La caries dental progresa en varias etapas y sola-
mente en los estadios avanzados produce dolor,
aunque en los adultos mayores el dolor es menos
frecuente o menos intenso que en los individuos

273
jvenes debido a la formacin de dentina secun-
daria y terciaria y a la retraccin pulpar, que se pro-
duce como respuesta a la agresin.
Factores de riesgo
Dentro de los factores de riesgo se encuentran:
Higiene dental inadecuada: en los adultos ma-
yores esto se debera a trastornos de la vi-
sin, escasa coordinacin manual, menor e-
xibilidad de los brazos y deterioro cognitivo,
entre otros.
Antecedente de caries.
Consumo de azcares: especialmente sucro-
sa, pero tambin glucosa, fructosa y maltosa.
La frecuencia de la ingesta de estos azcares
(ms de cinco veces por da) favorece la apa-
ricin de caries. Tambin se deben considerar
los medicamentos que contienen azcares
(particularmente los jarabes).
Bebidas o frutas que contienen cido.
Xerostoma.
Retraccin gingival (secundaria a gingivitis o
periodontitis).
Institucionalizacin.
Nivel socioeconmico bajo.
Inmovilizacin.
Contenido insuciente de or en el agua.
Manifestaciones clnicas
En la evaluacin clnica se observa pigmenta-
cin de los tejidos, desde una ligera traslucidez
hasta manchas color marrn oscuro y negro,
con prdida de la estructura segn el grado de
afectacin.
Enfermedad periodontal
El periodoncio se forma con los tejidos de sopor-
te y proteccin del diente (enca, ligamento pe-
riodontal, cemento, hueso alveolar). Se divide en
dos partes: 1.- la enca, cuya funcin principal es
proteger los tejidos subyacentes, y 2.- el aparato
de insercin, compuesto por el ligamento perio-
dontal, el cemento y el hueso alveolar.
La enfermedad periodontal o periodontitis, es la
enfermedad in amatoria de los tejidos de sopor-
te de los dientes causada por microorganismos
o grupos de microorganismos especcos que
producen la destruccin progresiva del ligamento
periodontal y del hueso alveolar, con la formacin
de una bolsa receso o ambas.La gingivitis es la
274
inamacin de los tejidos gingivales y esta in a-
macin puede ser producida por la placa bacte-
riana o por otras causas.
Factores de riesgo
El principal factor etiolgico de la enfermedad
periodontal es la placa bacteriana, que prolife-
ra ms rpidamente en presencia de factores
como una dieta inadecuada, higiene de ciente,
factores genticos predisponentes,disminucin
del ujo de saliva, desnutricin, quimioterapia,
enfermedades sistmicas de tipo metablico,
discrasias sanguneas y enfermedades debilitan-
tes, entre otros.
En el adulto mayor, a estos factores se le pueden
sumar la disminucin de la agudeza visual y moto-
ra na y el tratamiento medicamentoso, que favo-
recen el progreso de la enfermedad.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas ms frecuentes de la enfermedad
periodontal son la presencia de clculo dental,
sangrado de la enca, movilidad dental y halito-
sis; en la radiografa se puede observar prdida
del hueso. En los adultos, la forma clnica ms
frecuente es la periodontitis crnica, que tiene
un curso lentamente progresivo, con episodios
impredecibles de rpida progresin que llevan a
la prdida de jacin del diente. Esto se puede
observar en los pacientes con diabetes mellitus,
tabaquismo y estrs emocional.
Es importante considerar que la enfermedad pe-
riodontal o periodontitis se asocia con el agrava-
miento de las enfermedades cardiovasculares y
respiratorias.
Cncer orofarngeo
En orden de frecuencia, el cncer oral se presen-
ta en los bordes laterales de la lengua, los labios
y en el piso de la boca. Las lesiones precancero-
sas o el cncer oral precoz usualmente son indo-
loros y difciles de identicar sin una evaluacin
adecuada.
La lesin inicial puede ser una placa blanca o roja
que progresa a una ulceracin y eventualmente
se convierte en una masa endoftica o exoftica.
Cualquier paciente con una lesin blanca o roja,
o una ulceracin que persista por ms de dos se-
manas debe ser referido al especialista para su
evaluacin.
Dentro de los factores de riesgo se encuentran:
Edad
Tabaquismo
Alcohol
Otros: algunos virus, raza afroamericana y sexo
masculino
Xerostoma
Se observa frecuentemente en los adultos ma-
yores y se dene como la disminucin en la
produccin de saliva que lubrica la cavidad oral,
interviene en la deglucin de los alimentos, en la
sensacin del gusto, y en la digestin; previene
la formacin de caries al promover la reminera-
lizacin de los dientes; protege contra las infec-
ciones bacterianas y fngicas; es necesaria para
hablar; y tambin acta como buffer para man-
tener el pH.
La disminucin del ujo de saliva favorece la
aparicin de caries, enfermedad periodontal, di-
cultad en la deglucin y en el habla, molestias
en quienes usan prtesis dentales, alteracin del
gusto y candidiasis, que conlleva al deterioro en
la calidad de vida.
La prevalencia de la xerostoma aumenta con la
edad, pero esta no es directamente atribuible al
envejecimiento, sino a las distintas enfermeda-
des subyacentes que pueden aparecer con el en-
vejecimiento y que la favorecen (tabla 1).
Candidiasis
La presentacin clnica de la candidiasis oral es
muy variable y a veces difcil de reconocer. La
candidiasis oral supercial se caracteriza por un
ligero eritema y la presencia de placas blancuz-
cas, extensas y difusas, en especial en el tercio
anterior y los bordes de la lengua; mientras que
en la candidiasis profunda las lesiones suelen ser
ulceradas y la invasin mictica suele haberse
extendido. Los sntomas pueden ser ardor bucal
y sequedad.
Dentro de los factores de riesgo se encuentran
los factores locales, como la xerostoma, irrita-
cin dental, tabaquismo, esteroides inhalatorios;
y los factores sistmicos, como las inmunode -
ciencias, el uso de corticoesteroides, antibiti-
cos, quimioterapia, radioterapia, los trastornos
endcrinos, malabsorcin y malnutricin.
El tratamiento puede ser con antifngicos tpicos
o sistmicos. El tratamiento tpico es ecaz para
infecciones sin complicaciones y el tratamiento
TABLA 1. Factores de riesgo para xerostoma
Factores que afectan la secrecin salival a nivel
central
Emociones: miedo, estrs, excitacin, depresin,
etc.
Enfermedad de Parkinson o tumores.
Medicamentos: levodopa, mor na, etc.
Factores que afectan la secrecin a nivel
autonmico
Encefalitis.
Tumores del sistema nervioso central.
Accidente cerebrovascular.
Neurociruga.
Frmacos: existen ms de 400 medicamentos
con efecto anticolinrgico, entre ellos
los antidepresivos, antihistamnicos,
antiparkinsonianos, diurticos, antipsicticos,
ansiolticos, anticolinrgicos, antihipertensivos
y antineoplsicos, entre otros.
Factores que afectan la secrecin a nivel glandular
Enfermedad de Sjgren.
Obstruccin e infeccin.
Tumores.
Enfermedad de Alzheimer.
Irradiacin de cabeza y cuello.
Exresis dentaria.
Factores que afectan el equilibrio hidroelectroltico
Situaciones que generen deshidratacin, como
vmitos, diarrea, sudoracin, hemorragia y
poliuria.
sistmico est indicado cuando hay intolerancia
al tratamiento tpico o alto riesgo de infeccin
sistmica.
Prtesis dental
La conservacin de cada rgano dental es vi-
tal para el funcionamiento del sistema estoma-
275
togntico, y a pesar de que los porcentajes de
edntulos tiende a disminuir, an se utiliza con
frecuencia la prtesis dental (el paciente con
discapacidad oral se adapta mucho mejor a una
prtesis ja que a una removible).
Es de suma importancia reponer cada rga-
no dental deteriorado o perdido y dar paso a la
odontologa conservadora, eliminando la tera-
putica mutilante.Incluso, es posible conservar
las races tratadas con endodoncia que pueden
servir como soporte para prtesis jas o removi-
bles, preservando as la sensibilidad propiocep-
tiva del sistema estomatogntico.
Al conservar dientes o races sanas, se controla
mejor la resorcin sea de los maxilares, aun-
que no se evita la prdida sea por osteoporosis
de causa sistmica. Esto ltimo es ms preva-
lente en el sexo femenino.
Debido a que en la actualidad prevalece el eden-
tulismo total en la poblacin de adultos mayo-
res, es importante considerar que una prtesis
mal diseada o una distribucin no equitativa de
las cargasoclusales (fuerza de mordida) acelera
la resorcin del rebordealveolar y por ende, del
ajuste de las prtesis. Sin embargo, esto puede
evitarse conservando las races de uno o ms
dientes situados de manera estratgica. En los
pacientes con ciruga exodntica se pueden lle-
var a cabo diversosprocedimientos quirrgicos
para compensar la prdida sea, o por lo menos
reajustar la prtesis en forma peridica median-
te rebasados para corregir su asiento. Pero tam-
bin es importante corregir y ajustar la oclusin
dentaria para mantener en condiciones ptimas
la funcin masticatoria. Los trastornos digesti-
vos en el adulto mayor son frecuentes, y la fun-
cin masticatoria e ciente es fundamental para
el aparato digestivo bajo. Adems, es necesario
remarcar el valor de la masticacin en la nutri-
cin, especialmente para una amplia seleccin
de alimentos, saborearlos mejor y disfrutar de
este acto.
Existen ensayos clnicos en los que se observa
la relacin entre el estado de salud bucodental,
la ingesta de alimentos y el estado nutricional, y
se postula una reciprocidad entre el estado den-
tal y la ingesta: as como el mal estado dental
inuye en la eleccin de los alimentos ingeridos;
la ingesta inadecuada de nutrientes afecta la
salud oral. Tambin se observa que los pacien-
tes edntulos seleccionan alimentos blandos y
fciles de masticar, lo que causa una menor in-
gesta de micronutrientes (vitaminas y minerales
276
presentes en frutas y verduras) y de protenas.
Los pacientes con prtesis dentales tienen una
alimentacin de mejor calidad que aquellos a los
que les faltan piezas dentarias.
Es necesario recordar adems que existira una
relacin entre la funcin masticatoria normal y
una mejor circulacin cerebral, otro hecho que
vincula la salud bucal con la global.
Otro aspecto a destacar en los usuarios de pr-
tesis removibles es la candidiasis oral, unain-
feccin oportunista frecuente, secundaria a la
higiene bucal y protsica inadecuadas, a su uso
permanente y a la disminucin de saliva.
4. BASES PARA EL MANEJO
Intervenciones especcas
Para la prevencin de las caries es necesaria una
higiene oral correcta (cepillado con pasta dental
con or luego de cada comida y el uso diario
de hilo dental); evitar el consumo de azcares
(especialmente en infusiones, se recomienda
usar endulzantes no cariognicos); la correccin
de la xerostoma (controlar los factores predis-
ponentes); la remocin de la placa bacteriana; y
la uorizacin de los dientes con gel (a cargo del
dentista) o la uoracin del agua.
En los pacientes con prdida de habilidades, in-
cluyendo las cognitivas, se recomienda el uso
de enjuagues bucales, pastillas o medicamen-
tos a base de clorhexidina,e incluso la reeduca-
cin de los diversos movimientos mandibulares
para controlar mejor el estado de la salud oral.
El tratamiento de la xerostoma es multifactorial.
Si existe una causa tratable se debe modicar,
por ejemplo la deshidratacin y la obstruccin
o infeccin glandular, entre otros. Si el pacien-
te consume algn frmaco que produce xeros-
toma se debe cambiar por otro o modicar la
dosis o el horario de la toma. En relacin con la
dieta, es aconsejable evitar comidas picantes o
cidas, bebidas alcohlicas y gaseosas. Es im-
portante tomar muchos lquidos si no existecon-
traindicacin, y realizar controles peridicos con
el odontlogo para corregir irregularidades en la
supercie de los dientes, o ajustar la prtesis
dental para evitar lesiones (favorecidas por la
falta de lubricacin de la saliva).
Para estimular la secrecin de la saliva, se puede
masticar goma de mascar sin azcar o se pue-
den usar colinrgicos (por ejemplo dos gotas de
pilocarpina al 4% sobre la lengua para tragar,
cuatro veces por da. Los efectos adversos ms
frecuentes son la sudoracin y la diarrea, y est
contraindicada en los asmticos, los pacientes
con glaucoma de ngulo estrecho e hipersensi-
bilidad al frmaco).
Tambin se puede utilizar a modo paliativo saliva
articial (en gel o aerosol) que tiene un efecto
de corta duracin, por lo que debe usarse con
frecuencia. No tiene efectos adversos.
En los pacientes que utilizan prtesis dentalesse
recomienda lalimpieza de las prtesiscon ultra-
sonido y pulido de la supercie cada seis me-
ses, as como la limpieza diaria, aproximadamen-
te cinco veces al da con shampoo o jabn de
manos (evitar el lavado de la prtesis con pasta
dental o detergente). La desinfeccin en el ho-
gar se realiza con 10 gotas de cloro en un vaso
con agua (es suciente una vez por semana, de
lo contrario la prtesis pierde color). Lalimpieza
del reborde alveolar (enca) se realizar con ce-
pillo, y ocasionalmente con gasas con o sin clor-
hexidina al 0.12%, cinco veces al da. En este
concepto de higiene integral, no debe olvidarse
elcepilladoo raspado de la lengua.
Intervenciones genricas
En los adultos mayores, el cuidado de la boca
debe enfocarse en la educacin del cuidador y
el paciente respecto a las diferentes tcnicas de
control de la placa dentomicrobiana; el cuidado y
el uso correcto de las prtesis dentales; la aplica-
cin de or; la prevencin de la caries radicular;
la prevencin y la deteccin del cncer orofacial;
la prevencin de afecciones de la articulacin
tmporo-mandibular; y la programacin de con-
sultas segn la patologa sistmica (los pacientes
con cardiopatas deben controlarse con mayor
frecuencia).
Recomendaciones
Cepillado: despus de cada comida.
Utilizacin de cepillos especiales:cepillos in-
terdentales, de mango ancho o cepillos elc-
tricos entre otros, de acuerdo con las nece-
sidades y posibilidades de cada paciente.
Utilizacin de instrumentos de higiene inter-
proximal: hilo dental, cepillos interdentales u
otros si es capaz de usar mtodos manuales.
Uso correcto de enjuagues bucales.
Higiene de la lengua:cepillado y raspado.
TABLA 2. Indicaciones para la derivacin al
odontlogo
Dolor y tensin muscular en cabeza, cuello y
hombros.
Sospecha de caries.
Encas rojas, dolorosas, sangrantes o inamadas.
Halitosis.
Piezas dentales mviles.
Aparicin de abscesos en la enca y dolor.
Prdida de oclusin.
Sangrado de la cavidad oral o la mucosa al
cepillarse.
Aumento de la sensibilidad al fro o al calor.
Exposicin de la raz del diente.
Prdida de la simetra facial.
Ndulos o lesiones ulceradas en la mucosa.
Leucoplaquia.
Disfagia.
Desplazamiento de los dientes.
Xerostoma.
Ardor o quemazn bucal
Pacientes prequirrgicos con compromiso
sistmico inuido por la enfermedad periodontal,
las caries o las infecciones de las mucosas.
Presencia de lesiones producidas por prtesis,
herpes labial recurrente, aftas bucales o micosis.
Presencia de tumores o estructuras anatmicas
desconocidas.
Reujo gastroesofgico.
Bruxismo.
5. INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NIVEL SUPERIOR
Dada la importancia de la salud oral, es necesa-
rio que en la consulta de rutina el mdico clnico
o general no olvide examinar la boca retirando
todas las prtesis removibles, y que debe refe-
rir al paciente para evaluacin al menos una vez
277
al ao o con mayor frecuencia, si existen otras
indicaciones (tabla 2). En los pacientes con pr-
tesis orofacial de cualquier tipo, se debe realizar
el control tres veces al ao con el objetivo de
evaluar la salud de las mucosas y la prdida sea;
valorar el estado protsico y de la articulacin
tmporo-mandibular.
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
El equipo de salud debe examinar la boca de
todos los pacientes, retirando las prtesis re-
movibles, y debe referir al paciente al odont-
logo de ser necesario.
En todo adulto mayor es necesaria una revisin
odontolgica anual, semestral o trimestral, se-
gn su condicin bucal.
La xerostoma suele ser corregible.
Las prtesis dentales nunca son denitivas.
La salud bucodental tiene consecuencias tanto
sociales como biolgicas, que incluyen la auto-
estima, el confort, la capacidad para masticar, sa-
borear y tambin para hablar. El equipo se salud
siempre debe tener presente la relacin entre la
salud oral y el estado de salud general.

7. BIBLIOGRAFA

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279
Gua 23
lceras por presin
1. OBJETIVOS
Identicar las causas y los factores de riesgo
que contribuyen a la aparicin de lceras.
Identicar las etapas (fases) de formacin de
las lceras por presin.
Reconocer las medidas de prevencin, trata-
miento inicial y seguimiento de las lceras por
presin en la comunidad.
Determinar cundo un paciente debe ser re-
mitido.
2. DEFINICIN DEL PROBLEMA
Las lceras por presin constituyen un problema de
gran magnitud para los servicios de salud de la ma-
yora de los pases del mundo. Esto afecta a todos
los niveles asistenciales, principalmente a personas
de edad avanzada, lo que produce un impacto devas-
tador tanto en quienes las desarrollan como en sus
familias, repercutiendo, asimismo, en un aumento
en el gasto sanitario, en las estancias hospitalarias y
en la carga de trabajo de enfermera.
Se presentan especialmente en pacientes adultos
mayores inmovilizados por cualquier causa.
Su presencia aumenta hasta cuatro veces la morta-
lidad, y cuando son de grado III IV, (ver cuadro 1)
la probabilidad de morir dentro de los siguientes 6
meses es cercana al 50%.
Se puede considerar que las lceras por presin son
un indicador importante de una enfermedad grave
de base con mal pronstico a mediano plazo.
La incidencia de las lceras por presin (UPP) es
2,7% a 29,5%, con una prevalencia que vara de un
3,5% a 29,5%.
Formas de presentacin
Las lceras por presin habitualmente son detec-
280
tadas en revisiones de la piel de rutina o bien las
personas encargadas del cuidado del paciente lla-
man la atencin sobre ellas.
Es frecuente que pasen desapercibidas, principal-
mente al inicio de su formacin, ya que no son
lesiones con prdida de tejido y debido al temor
de mover al paciente por la idea errnea de que
movilizarlo puede provocar problemas de salud.
Es importante recalcar que la presencia de una le-
sin enrojecida o eritema que no desaparece en la
zona sobre una supercie sea, es la fase inicial
de una lcera por presin.
3. BASES PARA EL DIAGNSTICO
Causas principales
El factor causal ms importante para la formacin
de una lcera por presin es la presin por tiempo
prolongado en zonas de prominencia sea asocia-
do a la inmovilidad; sin embargo, otros factores
como la humedad, las escoriaciones de la piel y el
desgarro de los vasos capilares que la nutren con-
tribuyen a aumentar el riesgo de su presentacin.
El tiempo de inmovilidad no necesita ser dema-
siado largo; incluso el tiempo que se pasa sobre
la mesa de ciruga, por ejemplo, puede ser causa
de la aparicin de lceras. Se ha calculado que el
tiempo mnimo para su aparicin es de 2 horas
en pacientes acostados, y de 15 minutos en pa-
cientes sentados. Sin embargo, no todos los adul-
tos mayores inmovilizados desarrollan lceras por
presin. Habitualmente las lceras aparecen en
adultos mayores debilitados y comprometidos nu-
tricionalmente por una enfermedad intercurrente.
Factores de riesgo
1. Intrnsecos: son los factores propios de la con-
dicin del paciente que favorece la aparicin de
las lceras por presin, o dicultan su resolucin.
Alteracin en la sensacin o respuesta al dis-
confort
Alteracin en la movilizacin
Cambios signicativos en el peso
Incontinencia urinaria y fecal
Desnutricin
Hipoproteinemia
2. Extrnsecos: factores externos al paciente que
ya sea por aspectos mecnicos o de condicin a
la que se expone la piel producen las UPP. Entre
ellos:
Presin: la presin no liberada sobre cualquier
supercie dura (cama, silla de ruedas, sujecin).
Otras zonas de presin producidas por sba-
nas o ropa arrugada.
Friccin: usualmente asociada a agitacin,
como empujarse hacia arriba con los pies pre-
sionando en los talones (ampollas por friccin).
Fuerzas de cizallamiento: cuando el paciente
se desliza hacia abajo en la cama al levantarse
el respaldo de la cama ms de 30, producien-
do lesiones especialmente a nivel sacro.
Humedad: ya sea secundaria a incontinencia
urinaria o fecal por excesiva humedad, se pro-
duce mayor susceptibilidad de la piel a perdida
de epidermis.
Diagnstico del problema
En todo paciente que presente factores de riesgo
para la aparicin de lceras se debe realizar una
bsqueda sistemtica y a diario de ellas, revisando
minuciosamente toda la piel del cuerpo.
Es importante evaluar y tratar cualquier causa
posible de inmovilidad y otros factores de ries-
go para la aparicin de UPP, tales como la salud
fsica del paciente, su evaluacin nutricional, del
dolor y su tratamiento, as como los aspectos psi-
cosociales.
La principal falla en el diagnstico de este proble-
ma es el no revisar totalmente al paciente de ma-
nera intencionada.
El diagnstico de una lcera por presin no pre-
senta problemas si se recuerda que un rea de
eritema que no blanquea con la presin constitu-
ye ya una lcera por presin. As mismo, las am-
pollas sobre prominencias seas tambin deben
ser consideradas como lceras por presin.
Diagnstico diferencial
Es importante saber la siopatologa y localizacin
de diferentes lesiones que pueden ocurrir en la piel,
dependiendo del rea afectada. Por lo tanto, cuando
se sospeche que el paciente tiene una lesin en la
piel, se debe hacer un diagnstico diferencial con:
lceras diabticas
Generalmente son lceras crnicas en pacientes
diabticos debido a factores externos (trauma, le-
sin) o factores intrnsecos (ej. neuropata o enfer-
medad microvascular).
lceras por estasis venoso
La discontinuidad de la epidermis ocurre como re-
sultado de hipertensin venosa y de insucien-
cia venosa.
lceras arteriales
Son reas de arteriosclerosis que llevan a una in-
suciente oxigenacin de la piel y sus tejidos cir-
cundantes.
281
Tipos de lesin Localizacin Causa Apariencia

lcera por presin Prominencia sea Presin Crter

Trauma repetitivo, Bordes bien
lcera diabtica Puntos de presin
neuropata marcados
lceras por estasis venoso 1/3 inferior externo de la pierna Estasis venoso Irregular
Insuciencia
lceras arteriales Puntos distales Gangrena
vascular

Evaluacin del paciente
Las lceras por presin son prevenibles. Debe
realizarse una evaluacin integral del riesgo en el
momento de la evaluacin.
Es primordial la revisin diaria de la piel y al apli-
car escalas de evaluacin como la de Braden o de
Norton.
Como valoracin bsica se incluye:
1. Evaluar a todo paciente encamado o en silla de
ruedas, o que tenga dicultad para movilizarse
o que est en riesgo de desarrollar una UP.
2. Seleccionar y utilizar una escala de evaluacin
del riesgo como la escala de Norton, que per-
mita realizar una evaluacin sistemtica de los
factores de riesgo individual.
3. Evaluar todos los pacientes en riesgo al inicio y
a intervalos regulares.
4. Identicar los factores de riesgo individuales
que permitan dirigir un tratamiento especco
preventivo y modicar los cuidados de acuerdo
a los factores individuales.
5. Todas las lceras deben tener la siguiente des-
cripcin:
Estadio de la lcera, localizacin y tamao.
Lecho de la lcera: epitelizacin, tejido de
granulacin, tejido necrtico y escara.
Presencia de exudado, indicando tipo y cantidad.
Bordes de la lcera, indicando presencia de t-
neles, tractos sinuosos o stulas.
Signos de infeccin.
Indicar si hay dolor.
6. Test de laboratorios cuando se sospeche in-
feccin:
Cuenta leucocitaria.
Velocidad de sedimentacin.
Existe un nmero importante de clasicaciones
para esta patologa (cuadro 1). Sin embargo, la
clasicacin que se presenta es de las ms utiliza-
das. No hay que olvidar que esta clasicacin no
es evolutiva, es decir, para que un paciente ten-
ga una lcera grado IV, no es necesario que pase
previamente por las etapas I, II y III. As mismo,
la curacin no sigue de manera estricta el sentido
contrario.
Las complicaciones principales de las lceras son
las siguientes:
Osteomielitis
Sepsis tejido blando circundante
Hipoproteinemia, cuando son altamente se-
cretoras
4. BASES PARA EL MANEJO DEL PRO-
BLEMA
Intervenciones genricas
Prevencin
Identicar a los pacientes con riesgo de desarro-
llar lceras y tratar de prevenirlas. En general es
importante aumentar progresivamente, segn el
caso, la actividad de los adultos mayores encama-
dos. Adems, evitar tanto la sujecin fsica, como
farmacolgica.
Intervenciones especcas
Manejo de la carga tisular
Reducir la presin a travs de cambios de posi-
cin y uso de las supercies de alivio.
Las supercies de alivio deben ser usadas
para elevar las reas afectadas por las lce-
ras para que no mantengan contacto con la
supercie dura.
Prevenir las lesiones por cizallamiento, mante-
niendo el nivel de la cabeza a la menor eleva-
cin posible (hasta 30) y por cortos periodos
de tiempo.
Disminuir la presin
Esto se logra mediante cambios de posicin al
menos cada dos horas.

282
CUADRO 1. Clasicacin de las lceras por presin
I II
Es un eritema de la piel Es una prdida parcial
intacta que no blanquea de piel comprometiendo
despus de la remocin la epidermis, la dermis
de la presin. En la piel, o ambas. La lcera es
el calor, el edema o el supercial y se presenta
endurecimiento tambin como una abrasin, una
pueden ser indicadores burbuja o un crter.
El paciente debe ser colocado en decbito la-
teral aproximadamente a 30 grados (nunca a
90 grados) utilizando almohadas para mante-
ner la posicin. A las dos horas se le coloca
en decbito dorsal y a las dos horas siguien-
tes en decbito lateral contrario al del inicio.
Es conveniente que las rodillas se encuentren
exionadas en ngulo de 30 grados, y que se
coloque una almohada entre ellas. En las pier-
nas se debe colocar un soporte de tal manera
que los talones no toquen la cama o lo hagan
ligeramente. De ser posible, el paciente no
debe estar semi-sentado, sino totalmente en
decbito. Es importante establecer un progra-
ma de reposicionamiento (cambios de posicin
frecuentes), basndose en el riesgo del pacien-
te a desarrollar lceras: mantenga la lcera de
presin libre. Es fundamental vigilar al paciente
para la prevencin de otras lceras.
Existen muchos tipos de materiales y de ca-
mas que disminuyen la presin. Tal vez, el
mejor en relacin a utilidad/ costo son los col-
chones de hule espuma, que presentan forma
de cartn de huevos. Este se coloca sobre la
cama con la parte lisa hacia abajo. Tambin se
pueden utilizar colchones de agua, aire o gel.
Para las personas con alto riesgo de aparicin
de lceras por presin debe considerarse el
uso de colchones de espuma de ms alta es-
pecicacin, en lugar de colchones estndar
de espuma tipo hospitalario.
No es concluyente que los colchones de baja
presin constante sean mejores que los de
presin alterna, pero s ayudan en la preven-
cin de las lceras por presin.
Los cojines para asiento y los cobertores no
se han evaluado de manera adecuada. Lo im-
portante es que no se deben utilizar donas o
llantas ya que pueden empeorar las reas de
III IV
Es una prdida de piel Es una prdida de piel
en su espesura total, en toda su espesura con
comprometiendo daos una extensa distribucin,
o una necrosis del tejido necrosis de los tejidos o
subcutneo que se puede daos en los msculos,
profundizar sin llegar huesos o estructuras de
hasta la fascia. La lcera soporte como tendones
se presenta clnicamente o cpsulas de las
como un crter profundo. coyunturas.
presin y deteriorar ms la lcera formada.
Si el paciente est sentado, los cambios de po-
sicin deben ser cada 15 minutos, ya que la
presin sobre las tuberosidades isquiticas au-
menta de manera importante en esta posicin.
Intervencin nutricional
Debe vigilarse la condicin nutricional y tratar la
desnutricin si coexiste.Los estudios de revisin
sistemtica realizados hasta la fecha no aportan-
datos sucientes que demuestren que el aporte
nutricional con vitamina C, zinc y protenas sea
efectivo en la prevencin y tratamiento de las l-
ceras porpresin.
Mantener la piel seca y limpia
Utilice un agente de limpieza suave para no irritar la
piel, que no debe quedar reseca o irritada y tampoco
debe ser friccionada. Evite los ambientes con hume-
dad baja y exposicin al fro. Evite adems los masa-
jes intensos en las prominencias seas.
Control del dolor
Se debe recordar que las lceras por presin son
fuente de dolor importante, y muchas veces la en-
fermedad de base impide que el paciente lo pueda
manifestar directamente. De manera frecuente, el
dolor se puede manifestar como delirium.
Mantener la lcera hmeda y la piel circun-
dante seca
Cuando es grado I y II, basta con los cambios de
posicin antes descritos y ocasionalmente se pue-
den cubrir con materiales que proporcionen pro-
teccin y acojinamiento.
Una vez que aparecen las lceras, adems de las
medidas antes citadas, estas deben limpiarse sua-
vemente con gaza hmeda tratando de no lesio-
nar el tejido en crecimiento. Para ello se puede
283
 Puntuacin Longitud x anchura (cm2)
0 0 cm2
2
1 <0,3 cm
2
2 0,3 0,6 cm
2
3 0,7 1 cm
2
4 1,1 -2 cm
2
5 2,1 3 cm
6 2,1 4 cm2
7 4,1 8 cm2
8 8,1 12 cm2
9 12,1 24 cm2
10 >24 cm2
utilizar solucin salina 0.9% o agua limpia, y debe
mantenerse siempre hmeda la parte central de la
lcera y seca la piel circundante.
A pesar de que existe un sin nmero de mate-
riales de oclusin, lo mejor pueden ser las gasas
humedecidas en solucin siolgica.
Debridacin
Los tejidos desvitalizados deben ser retirados
mediante lavados ligeros solo con solucin -
siolgica, aunque en ocasiones, es necesario
realizar una debridacin quirrgica. Esta debe
ser realizada por un mdico especialista y bajo
analgesia, por lo cual se debe referir a un nivel
superior. Los productos de debridacin qumica
que existen en el mercado pueden considerarse
para una lesin menor del tejido vital.
Uso de antibiticos
Su uso es muy discutido. El 90% de las lceras se
encuentran contaminadas con grmenes sapro -
tos y esto no requiere de tratamiento antibitico.
Cuando una lcera presenta una evolucin insa-
tisfactoria, una posibilidad a considerar es que
se encuentre infectada. Hay que contemplar la
existencia de celulitis u osteomielitis en lceras
grado III y IV, y en estos casos se debe referir al
paciente a un nivel superior u hospitalario.
Manejo de la colonizacin bacteriana
Los estadios II, III, IV siempre estn coloni-
zados con bacterias.
Solo limpieza diaria y desbridamiento en caso
necesario puede minimizar la colonizacin.
No se deben usar antibiticos ni antispti-
cos tpicos.
284
Tipo de tejido Cantidad de exudado
Cerrado Ninguno
Tejido epitelial Ligero
Tejido de granulacin Moderado
Esfacelos Abundante
Tejido necrtico
Cultivos con hisopo no tienen valor diag-
nstico.
Si la lcera no mejora y existe sospecha de
infeccin, se debe referir a nivel superior.
Instrumento para la monitorizacin de la evo-
lucin de una lcera por presin (Pressure ul-
cer scale for healing-Push)
Se trata de una escala para valorar la evolucin
de las lceras por presin. A menor puntuacin,
mejor evolucin en la cicatrizacin de la lcera por
presin. Los puntos incluidos son:
Longitud x anchura: medir la longitud y anchu-
ra mayor utilizando una regla en centmetros.
Multiplicar las dos medidas para obtener la
supercie aproximada en centmetros cuadra-
dos. Las heridas cavitadas deben puntuarse
de igual forma, utilizando una regla en cent-
metros, y siempre usando el mismo sistema
para medir la supercie (largo x ancho).
Cantidad de exudado: estimar la cantidad de
exudado (drenaje) presentedespus de retirar
el apsito y antes de aplicar cualquier agente
tpico a la lcera. Estimar el exudado como:
ninguno, ligero, moderado o abundante.
Tipo de tejido: se reere a los tipos de tejidos
que estn presentes en el lecho de la lcera.
Valorar como 4 si hay algn tipo de tejido necr-
tico presente; valorar como 3 si hay algn tipo de
esfacelo presente y no hay tejido necrtico; valo-
rar como 2 si la herida est limpia y contiene tejido
de granulacin; una herida supercial que se est
repitelizando se valorar como 1.
Atencin a los cuidadores
Hay que insistir al equipo de salud interdisciplina-
rio que el trabajo con los cuidadores tanto forma-
les como informales debe ser estrecho, insistien-
do en los aspectos educativos y preventivos.
Los aspectos de prevencin en los pacientes de
riesgo deben ser prioritarios; evitar la lcera ade-
ms de evitarle sufrimientos al paciente, evita un
nivel de sobrecarga de cuidado. Es importante
mencionar que distintos rganos de derechos hu-
manos, tales como la Comisin Interamericana de
Derechos Humanos, se han referido a los sufri-
mientos fsicos y al estado de salud de las perso-
nas como un factor determinante en el ejercicio
de los derechos humanos establecidos en las con-
venciones internacionales de derechos humanos,
como el derecho a una vida digna35 Cuando el per-
sonal de salud evita dolores y sufrimientos provo-
cados por las lceras, promociona y protege tam-
bin el derecho a la salud de las personas adultas
mayores y a la vez garantiza otros derechos huma-
nos vinculados con la salud, tales como el dere-
cho a la integridad fsica, psquica y moral36.
La cooperacin de los cuidadores en el segui-
miento de las lceras y para evitar complicaciones
es fundamental.
5. INDICACIN DE REFERENCA AL
NIVEL SUPERIOR
Se debe considerar la referencia al un nivel supe-
rior cuando haya deterioro de la lcera a pesar de
las medidas tomadas, o signos de infeccin que
orienten a una osteomielitis o celulitis.
Cuando la lcera no evoluciona adecuadamen-
te y presenta gran cantidad de exudado usual-
mente de color amarillento o verdoso.
Cuando la lcera no mejora en un periodo de
2 semanas.
Puede existir infeccin cuando se encuentran
los siguientes datos:
a. lcera infectada: presenta drenaje amari-
llento o verdoso, mal olor, se siente blando
en el rea alrededor, enrojecimiento o au-
35 Citar CIDH Vctor Congo.
36 Citar el Comentario general 6 (Dolores evitables).
mento de temperatura en los bordes de la
lcera, edema periulcera.
b. Sospechar que hay una infeccin disemi-
nada cuando: el paciente presenta ebre,
escalofros, debilidad, cuadro confusional o
dicultad para concentrarse, y taquicardia.
Ante cualquiera de estas dos sospechas de infec-
cin es importante referir al paciente a un nivel
superior o a la sala de urgencias.
6. PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR
La prevencin es la piedra angular en el manejo
de las lceras por presin. Para ello es impor-
tante realizar cambios posturales cada dos ho-
ras, de da y de noche, en pacientes encama-
dos, y cada 15 minutos en pacientes sentados.
La evaluacin de la integridad de la piel es fun-
damental para la deteccin temprana de lesio-
nes; en pacientes con alto riesgo debe ser una
exploracin habitual y diaria. Esta evaluacin
debe hacerla el familiar y la enfermera para la
deteccin precoz de las lesiones.
Recordar que una piel enrojecida o un eritema
que no desaparece ya es una lcera por pre-
sin grado I.
Todo paciente encamado, no importa su causa,
es indicador de una enfermedad importante de
base, por lo que hay que aplicar medidas pre-
ventivas dirigidas tanto por el equipo de aten-
cin primaria, como de su entorno familiar.
Un solo da de manejo inadecuado es sucien-
te para provocar la aparicin de lceras.
El tratamiento debe ser adecuado para cada
persona, su condicin fsica, psicosocial y am-
biental.
Si la lcera por presin no muestra mejora en un
plazo de 2 semanas, presentando gran cantidad
de exudado o signos de infeccin, debe ser remi-
tida para valoracin por un especialista.
Lo que no se debe hacer en el nivel de aten-
cin primaria de salud es:
Aplicar cremas y antibiticos tpicos.
Aplicar productos caseros.
285
7. BIBLIOGRAFA

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