Valoracion de Enfermeria

Valoracin
de enfermera
Basada en la filosofa de
Virginia Henderson
Casa abierta al tiempo
UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA
Unidad Xochimilco
Rector General
Dr. Salvador Vega y Len
Secretario General
M. en C. Q. Norberto Manjarrez lvarez
UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA-XOCHIMILCO
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Dr. Ernesto Snchez Mendoza
Valoracin de enfermera basada en la filosofa de Virginia Henderson

Primera edicin: 2016
ISBN:
D.R. UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA

Unidad Xochimilco
Calzada Del Hueso 1100, Col. Villa Quietud, Del. Coyoacn, C.P. 04960, Ciudad de Mxico,
Tel.: 5483 7000 ext. 3783.
Imgenes de portada: Divisin de CBS
Impreso y hecho en Mxico

Valoracin
de enfermera
Basada en la filosofa de
Virginia Henderson
Edgar Correa Argueta |Elsy Elizabeth de Jess Verde Flota

Juan Gabriel Rivas Espinosa

UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA
Unidad Xochimilco
ndice
1. Prlogo 9
2. Introduccin 11
3. Marco conceptual 13
3.1. Relacin del modelo de Virginia Henderson 14
y la valoracin
3.2 Integracin de la valoracin 20
4. Tipologa de las 14 necesidades de Virginia Henderson 23
5. Descripcin tipolgica de las 14 necesidades 25
5.1. El llenado de los datos en la gua para 46
el registro de valoracin del paciente
5.2. Campos obligatorios de la valoracin enfermera 49
al ingreso
6. Consideraciones finales 51
7. Bibliografa 53
8. Anexos 67
VALORACIN DE ENFERMERA Basada en la filosofa de Virginia Henderson
1. Prlogo
La Organizacin Mundial de la Salud (oms)1 a travs de la Joint Com-

mission on Accreditation of Healthcare Organizations y a la Joint
Commission International desarrollaron en conjunto la identifica-
cin y la adaptacin de soluciones a las diferentes necesidades de los
estados miembros de esta organizacin, proponiendo Seis Objetivos
Internacionales de Seguridad del Paciente,2 mismos que en Mxico,
se incorporaron como metas internacionales para la seguridad del pa-
ciente en el proceso de certificacin del Consejo de Salubridad General.
Con la implementacin de las metas internacionales se busc es-
tandarizar el cuidado de enfermera, a travs del Plan de Cuidados
Estandarizado (place),3 que parte del diagnstico de enfermera de la
North American Nursing Diagnosis Association (nanda), el cual est
diseado en un modelo que responde a las causas de morbimortalidad
registradas por las instituciones de salud, la planificacin por medio
de la Nursing Outcomes Classification (noc) y la implementacin de
las intervenciones de enfermera Nursing Intervention Classification
(nic), pretenden dar evidencia de la continuidad del cuidado, a partir
de una validacin cuantitativa, y estos planes estandarizados sern las
guas metodolgicas para el profesional de la disciplina, y al mismo
tiempo se pretende unificar el lenguaje de enfermera, no as el hacer
de enfermera, donde parece que la valoracin diseada a partir de un
modelo, teora o indicador no es necesaria, pero desde el punto de vis-
ta metodolgico se perdera parte de la estructura, debido a que solo
se enfoca al hacer global de enfermera, dejando la individualizacin,
y el saber de enfermera, el cual necesita de la valoracin para enten-
der los procesos de cada paciente o usuario,4 como lo aborda Myers el
cuidado estandarizado es un protocolo especfico de cuidados apro-
piados para aquellos pacientes que padecen problemas normales o
previsibles relacionados con un diagnstico concreto o una enferme-
dad.5 En este sentido, la valoracin es la primera parte del Proceso de
Enfermera (p.e.) que hace referencia al primer acercamiento entre
el profesional de enfermera y el paciente, a partir del cual se podr
desprender un programa bsico de prevencin, promocin y conser-
vacin de la salud, y ofertar cuidados planeados de manera integral e
interdisciplinaria5.
9
En la uam Xochimilco, especficamente en la carrera de enfermera
no se dispona de un instrumento estandarizado, con el cual se pueda
apoyar el diseo para la obtencin de datos, y toma de decisiones del
profesional del cuidado, es por ello que el libro que a continuacin se
presenta se enfoca al diseo de un instrumento de valoracin que se
basa en la propuesta filosfica de Virginia Henderson. El instrumen-
to diseado a partir del modelo permite la comparacin de datos, la
elaboracin de conclusiones en el marco de la integracin del metapa-
radigma de enfermera que incluye los conceptos de; persona, salud,
entorno y enfermera, fortaleciendo la estructura disciplinaria de la
atencin al paciente que aporte elementos en el alumno que apunten
a la cultura de calidad y seguridad de la atencin6. Esta obra permi-
tir al alumno fortalecer la vinculacin entre la teora y la prctica
clnica, adems de permitir el desarrollo de habilidades y destrezas
en diferentes escenarios de su formacin. As mismo permite la uni-
ficacin de criterios en la etapa de valoracin del individuo desde un
enfoque disciplinar.
Edgar Correa Argueta
10
2. Introduccin
La enfermera profesional requiere una forma de actuar encaminada

a solucionar o minimizar los posibles problemas de la vida cotidiana
relacionados con la salud, siendo su actuacin ordenada y sistemtica,
donde las acciones estn estructuradas y direccionadas a la resolucin
de las necesidades y potencializar la independencia de quien recibe los
cuidados profesionales de enfermera.
Para aplicar el cuidado, se necesita desarrollar habilidades me-
tacognitivas que permitan ordenar y estructurar las actividades,
fomentando el desarrollo y fortaleciendo el anlisis para la toma de
decisiones, que conduzca a la solucin de las situaciones en las que
se interviene.
Esta estructura de las actividades se refleja mediante la aplicacin
del Proceso de Enfermera (p.e.), que constituye una herramienta
para organizar el trabajo del profesional.
La estructura del p.e., como mtodo de trabajo o como herramienta
metodolgica, est constituida por una serie de pasos o etapas ntima-
mente interrelacionadas. Dichas etapas son la valoracin, diagnstico,
planificacin, ejecucin y evaluacin.
La valoracin es la primera fase del p.e., constituye la base de las mis-
mas, pudiendo ser considerada, como la piedra angular de la totalidad
del trabajo, ya que es el mtodo idneo para obtener la informacin
que lleve a formular el diagnstico de enfermera, y a partir de este
a proponer y llevar a cabo intervenciones encaminadas a su logro
y evaluacin.
El diseo de esta gua de valoracin pretende facilitar al alumno
de la carrera de enfermera de la uam Xochimilco la vinculacin
tericometodolgica con el escenario clnico real, coadyuvando a
la integracin taxonmica propuesta por la North American Nurses
Diagnosis (nanda), Nurse Outcomes Classification (noc) y la Nurses
Intervention Classification (nic).
La gua de valoracin tiene su fundamento terico filosfico en
el modelo terico de Virginia Henderson puesto que desde nuestra
11
perspectiva permite la consecucin de una metodologa estandarizada
completa, debido a que la valoracin es la fase fundamental, conti-
nuada y obligada, con lo que se pretende dar respuesta a la necesidad
de estandarizacin para integrar el conocimiento que garantice la se-
guridad y responda a los estndares nacionales e internacionales de
calidad para la atencin en los servicios de enfermera que se vern
reflejados en el cuidado de la persona.
12
3. Marco conceptual
El trmino de valoracin, en forma consensuada se le considera

como un proceso planificado, sistemtico, continuo y deliberado de
recoleccin e interpretacin de informacin que permite determinar
la situacin de salud que estn viviendo las personas y sus respuestas
a esta,7 a partir del cual se genera un juicio clnico, cuyas caracters-
ticas son:
Planificado: Es decir, no improvisado, sino pensado y diseado
de antemano.
Sistemtico: Esto es que requiere de un orden, de un mtodo para
su realizacin.
Continuo: Comienza cuando la persona entra en contacto con el
sistema de cuidados de enfermera.
Deliberado: Es decir que precisa de una actitud reflexiva voluntaria,
consciente y con un objetivo por parte de quien la ejecuta8.
El proceso de valoracin de enfermera permite decidir qu informa-

cin es relevante, qu reas son de nuestra competencia, cul debe
ser el enfoque de nuestra intervencin; decisiones que, sin duda, son
influidas por los conocimientos, habilidades, conceptualizaciones,
creencias y valores disciplinarios9.
La American Nursing Association (ana), ha determinado la res-
puesta humana como el campo de actuacin de las intervenciones de
enfermera, construcciones que el profesional del cuidado debe reco-
nocer en cada persona y a cada instante de su intervencin10.
El tipo de valoracin que se realice y el paradigma que se contemple
determinar la forma de construccin de los diagnsticos sobre los
cuales el profesional de la enfermera debe disear su actuar.
Valorar implica considerar los siguientes atributos:
Captar informacin, es decir ir ms all de capturar, aprehender
o atraer. Constituye una accin completamente activa y para cuya
realizacin precisa disponer, no solo de conocimientos, sino de la
sensibilidad y concientizacin de quien realice tal proceso, ya que en
caso contrario se podra caer en el error de estar obteniendo datos
sin estar realmente valorando11,12.
13
Contestar instrumentos u hojas de valoracin de enfermera,
por muy completas que estas sean, no es realmente valorar, si el
profesional de enfermera que los capta, adems de poseer los cono-
cimientos y las habilidades precisas para ello, no est concientizado
de la necesidad y validez de la accin que est realizando13.
Decir que esta captacin de la realidad que estn viviendo las per-
sonas en cada momento, ha de ser lo ms acertada posible, lleva
implcito el compromiso permanente de la continuidad as como de
la puesta en prctica de tcnicas especficas que han de posibilitarlo;
lo que a su vez condiciona el conocimiento y la posesin de las ha-
bilidades precisas para ello14.
Asegurar que esta captacin acertada debe de hacerse de la natura-
leza de las respuestas humanas, establece que la persona que realice
la valoracin enfermera ha de conocer las caractersticas propias,
esenciales del modo de responder de las personas a las situaciones
con las que se enfrentan, involucrando cuatro componentes: el bio-
lgico, el espiritual, el psicolgico y el sociolgico15.
La aceptacin de la coexistencia de estos cuatro componentes en las
personas, el centro de un sistema en torno al cual gire el cuidado
profesional, lleva implcita la aceptacin de que cuando la persona
responde a una determinada situacin de salud lo har ntegramen-
te, esto es con todos sus componentes16.
La necesidad de contemplar la globalidad de la respuesta humana,
de forma continua, conlleva la necesidad de una formacin minu-
ciosa, progresiva y exhaustiva, no slo en el campo propio de la
enfermera sino en el de las relaciones interpersonales, de la perso-
na que lleve a cabo la valoracin, as como de un entorno y de un
contexto situacional que posibilite la misma17.
3.1. Relacin del modelo de Virginia Henderson y la valoracin

La valoracin de enfermera permite determinar las respuestas huma-
nas a situaciones de salud, por lo que se debe de adoptar un marco que
gue y oriente la actuacin del profesional, es decir necesita aplicar un
marco conceptual terico-metodolgico fundamentado en una filo-
sofa, una teora o un modelo de enfermera18.
La forma de entender la profesin, el rol profesional, el comporta-
miento en la cotidianeidad del hacer enfermera, son claros indicativos
de la adhesin a un modelo19, 20.
14
La implementacin de una teora o modelo, es determinante en

el proceso de la valoracin, debido a que es una gua en la toma de
decisiones, adems de ser el indicador sobre la calidad del cuidado,
la informacin relevante, qu reas son competencia de enferme-
ra, para que en consecuencia se orienten las intervenciones, con la
responsabilidad de reforzar las conceptualizaciones y aplicaciones21,
crear un cuerpo de conocimientos, y un carcter profesional, el mode-
lo conceptual adoptado para guiar la valoracin de los alumnos de la
carrera de Enfermera de la uamXochimilco, es el modelo filosfico
de Virginia Henderson, el cual expone de manera clara, el rol autno-
mo y la especificidad de su servicio, donde los conceptos de persona y
salud, coinciden con el pensamiento humanstico, que impregna ac-
tualmente esta universidad. Este modelo filosfico tiene las siguientes
caractersticas:
El lenguaje utilizado es sencillo y fcilmente comprensible.
Es flexible y abierto, permitiendo la incorporacin de nuevos con-
ceptos.
Se adapta al contexto actual de salud del pas, ya que al lado de la
funcin propia de la enfermera (autnoma), contempla la interde-
pendencia de esta con respecto a otras profesiones (de colaboracin),
considerando al ejercicio profesional, como un servicio nico, con
relaciones que refuerzan la interdisciplinariedad.
Es una propuesta conceptual muy similar a esquemas tericos
como el de necesidades de Maslow y una propuesta biologicista
de aproximacin a las necesidades humanas, situacin afn a los
planes y programas de estudio vigentes en las ltimas dos dcadas
en Mxico22.
Por lo anterior este es uno de los modelos ms aplicados en dife-

rentes universidades formadoras de recursos humanos en enfermera,
en instituciones hospitalarias, generando un nmero importante de
publicaciones e investigaciones, hecho que ha contribuido a un mejor
y mayor conocimiento del mismo, y con ello a una extensin mayo-
ritaria por los distintos sistemas de cuidados enfermeros en los que
actualmente se desempea el profesional de enfermera23.
El soporte terico del modelo filosfico de Henderson de las 14 ne-
cesidades, se centran en el paradigma enfermero: persona, entorno, la
salud y el rol profesional24, 25.
15
Los elementos fundamentales de Virginia Henderson y sus postu-
lados son los siguientes:
La persona es un todo complejo con 14 necesidades bsicas.
La persona quiere la independencia y se esfuerza por lograrla.
Cuando una necesidad no est satisfecha, la persona no es un todo,
no es independiente.
Enfermera tiene una funcin propia, aunque comparta actividades
con otros profesionales, lo que propicia la intervencin interdisci-
plinaria
La sociedad espera un servicio de enfermera, que ningn otro pro-
fesional puede darle.
El objetivo de los cuidados enfermeros es ayudar a la persona a au-
mentar, mantener o recuperar el mximo nivel de desarrollo de su
potencial para alcanzar su independencia; o a morir dignamente.
El usuario del servicio es la persona que presenta un dficit real o
potencial en la satisfaccin de sus 14 necesidades bsicas.
El rol profesional es de suplencia de la autonoma (hacer por la per-
sona) o de ayuda (hacer con la persona).
La fuente de dificultad, (rea de dependencia), es el origen donde
radica esta, y se relaciona con la falta de fuerza (no poder hacer), la
falta de conocimiento (no saber hacer) y/o la falta de voluntad (no
querer hacer).
La intervencin de enfermera hace referencia al centro de atencin,
que son las reas de dependencia de la persona y a los modos de
intervencin, dirigidos a aumentar, completar, reforzar o sustituir
esa, ya mencionada falta de fuerza de conocimiento o de voluntad.
Las consecuencias de la intervencin de enfermera sern; la sa-
tisfaccin de las necesidades bsicas de la persona, suplindola
o ayudndola a ello, o promover un ambiente para una muerte
pacfica26, 27, 28.
A partir de los puntos sealados, se busca la integracin, que explore

las reas de dependencia del individuo para poder formular un diag-
nstico, disear los resultados esperados, las intervenciones de en-
fermera y poder evaluar los alcances y limitaciones, que garanticen
un cuidado integral, resolutivo, preventivo, enfocado en garantizar la
calidad y seguridad29.
16
La valoracin de enfermera en consecuencia est relacionada con

la recoleccin de informacin, validacin/verificacin de los datos,
organizacin de los mismos, comprobacin de las primeras impresio-
nes y registro/comunicacin de los datos30.
Para la obtencin de la informacin se requiere de un manejo e
interpretacin de los datos as como de habilidades por parte del pro-
fesional31.
La valoracin como su nombre lo indica, consiste en reunir infor-
macin til, necesaria y completa sobre la persona en la cual recaer
el cuidado, en esta etapa de obtencin de informacin se ha de tener
en cuenta:
Las fuentes de recoleccin de datos a las que se puede acudir, son:
directas (la persona valorada) e indirectas (la pareja, la familia, los
amigos, la historia del paciente, los informes de otros profesionales,
la bibliografa publicada al respecto), y la validez y utilidad que estas
puedan tener en un momento determinado.
El tipo de datos que podemos obtener que son objetivos y subje-
tivos. Los primeros son evidencias que se pueden cuantificar: una
temperatura, un olor, un color, una frecuencia, Los subjetivos son
hechos o ideas expresadas por la persona, como son el dolor, el su-
frimiento, no comprender, sentirse cansado, entre otros32.
Las tcnicas de las que dispone el personal de enfermera para llevar a

cabo la recoleccin de informacin, son: la observacin, la entrevista y
el examen fsico, el cual se realiza a partir de la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin.
En resumen la obtencin de los elementos necesarios para la valora-
cin pueden ser objetivos, que se determinan mediante la observacin
y el examen fsico del paciente y de los datos subjetivos que se obtie-
nen mediante la entrevista al paciente.
Para vincular esta etapa utilizando el modelo de V. Henderson se
debe orientar la obtencin de datos para determinar si los compor-
tamientos llevados a cabo por la persona son adecuados y suficientes
para satisfacer todas y cada una de las 14 necesidades fundamentales
que contempla el modelo filosfico33.
17
Las catorce necesidades bsicas que describe V. Henderson, son:
1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar por todas las vas corporales.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los dems expresando emociones.
11. Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores.
12. Ocuparse en algo para realizarse.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad34.
Una vez valoradas estas necesidades, se requiere replantearlas bajo

un pensamiento crtico, para tomar decisiones, sobre si un compor-
tamiento para la persona es adecuado para satisfacer cada una de es-
tas necesidades, es decir, si el paciente es independiente, lo que su-
pone posee conocimiento de la normalidad y de las manifestaciones
de independencia esperadas en cada necesidad teniendo en cuenta
las caractersticas individuales de cada persona: edad, sexo, etapa
de desarrollo35.
La obtencin de informacin dentro del proceso de valoracin, es-
tructuralmente debe realizarse en tres fases: antes, durante y despus
de sta.
Antes: se recogen datos objetivos y subjetivos, de los antecedentes
sobre los que se tiene cierta certeza de que no hay cambios im-
previsibles: nombre, sexo, edad; esto puede evitar repeticiones y
ayuda a inspirar confianza. No obstante hay datos que se tienen
que corroborar.
18
Durante: se deben hacer anotaciones de los datos que se van obte-

niendo mediante la realizacin del examen fsico (presin arterial,
peso, talla, etc.), de la observacin (vestimenta, quin acompaa al
paciente), las respuestas a las preguntas que se le van haciendo, a
veces no es aconsejable o necesario captar los datos delante del pa-
ciente, o surge la oportunidad de valorar un determinado aspecto
cuando se est ejecutando otra actividad, en estas ocasiones el regis-
tro debe hacerse inmediatamente para evitar errores y olvidos.
Despus: una vez obtenida la informacin es necesario aclarar o
completar alguna situacin, de algunos datos o aspectos concretos
sobre los que generen dudas36.
La validacin/verificacin de los datos se realiza para asegurar que

la informacin obtenida en la etapa anterior es exacta y completa, a
fin de evitar prejuicios y conclusiones precipitadas que puedan llevar
a un error diagnstico37. La validacin de los datos no esperados o
incongruentes as como los que sean de gran importancia en la formu-
lacin del diagnstico o la planificacin de la intervencin de enfer-
mera, ha de hacerse siempre para validar los datos del uso de tcnicas
tales como:
Dobles comprobaciones, en todas las acepciones del trmino do-
ble, es decir repitiendo de nuevo la toma, repitiendo la toma de otra
forma o con otro instrumento, haciendo que otra persona repita la
toma.
Verificando hiptesis mediante la comprobacin de los hechos ob-
servados con los argumentos del paciente.
Organizacin de los datos: es la agrupacin sistemtica de los datos
en categoras o conjuntos de informacin relacionada, lo que ayuda
a empezar a tener una imagen ntida de los diversos aspectos de la
situacin que se est viviendo.
Organizar los datos de una u otra forma influir en el tipo de infor-
macin que se obtiene38.
Los soportes impresos y electrnicos ayudan de manera significativa a

la valoracin de enfermera, donde al mismo tiempo que se van obte-
niendo, organizando y registrando los datos. Estos soportes suelen ser
instrumentos tiles para principiantes como gua de su quehacer39, 40.
19
Al realizar cualquier tipo de anotacin el profesional de enfermera
debe seguir algunas normas, como las siguientes:
Escribir con material indeleble: pluma, bolgrafo, sobre el instru-
mento impreso.
Hacer anotaciones concretas y concisas, con letra fcilmente legible,
preferente de imprenta, y en el medio electrnico resaltar la infor-
macin y guardar los cambios.
Usar slo las abreviaturas que estn consensuadas y que no puedan
conducir a error.
No dejar espacios en blanco ni escribir entre renglones.
La comunicacin de los datos es un acto tambin revestido de una
gran importancia pues lleva implcito el conocimiento de qu co-
municar y a quien debe ser comunicado.
Comunicar lo que no est dentro de los parmetros establecidos
como normales.
En lo referente a informar sobre el estado de salud del paciente,
decidir, qu datos se pueden comunicar a la persona afectada, a la
familia, y cuales al equipo interdisciplinario, esto supone un conoci-
miento de las reas de competencia.
Siempre se debe tener en cuenta que la confidencialidad en el mane-
jo de los datos y la intimidad del paciente han de estar preservadas41.
Dado el carcter integrador que propone el modelo de V. Henderson,

y a la estructura de la valoracin, el estudiante de enfermera para
cumplir con su rol profesional debe adoptar otras ciencias como la ad-
ministracin, la economa, la psicologa, para desarrollar cuidados de
enfermera a individuos y grupos, en forma efectiva y eficiente42, por
lo que es necesario que el alumno desarrolle su ejercicio profesional
con proactividad, autonoma e innovacin, demostrando a travs de
la investigacin que la valoracin de enfermera requiere utilizar ms
tiempo que una intervencin mdica, donde la interaccin, la relacin
de ayuda y sus recursos personales, evalan integralmente al paciente
ya que no se restringe slo al anlisis de problemas inmediatos43.
3.2. Integracin de la valoracin

El diseo de esta herramienta o gua de valoracin contribuye al de-
sarrollo profesional de la enfermera a tener una visin integral del
paciente, contemplando todos los aspectos de salud, tanto fsicos
20
como psicolgicos, socioculturales y espirituales, de manera que

ponga en valor la contribucin de los enfermeros y enfermeras a la
mejora de la salud integral de las personas, respondiendo a las exigen-
cias de calidad en la atencin, medidas por estndares e indicadores
nacionales e internacionales como los que marca la Joint Comission
International y la Comisin Permanente de Enfermera.44
El uso de esta propuesta de valoracin para los fortalece la integra-
cin de los valores, los paradigmas, los conceptos y los objetivos de los
cuidados, modificando los sistemas de prestacin de estos, apoyndo-
se en la utilizacin de escalas validadas, que actualmente se han ido
integrando en el escenario clnico, como son:
Escala de Glasgow para valorar el estado de conciencia.
Escala de Ramsey para evaluar el nivel de sedacin y ajustar las dosis
de drogas al nivel deseado.
Escalas de valoracin del dolor, existen varias sin embargo las que
ms se consideran dentro del mbito hospitalario son: Escala Visual
Analgica (eva), Escala Numrica (en), Escala Categrica (ec), Es-
cala Visual Analgica de Intensidad (evai), Escala Visual Analgica
de Mejora (evam), y la escala de McGuill en su versin corta que
mide el dolor neuroptico. La eleccin y aplicacin de cualquiera
de estas escalas depende del profesional que est valorando y de la
necesidad del paciente.
Escala de Braden Bergstrom (Valoracin del riesgo de ulceras por
presin upp).
Valoracin de riesgo de cadas.
La escala de Barthel para la valoracin de Actividades Bsicas de la
Vida Diaria (abvd).
Escala de Ideacin Suicida (ssi).
ndice de esfuerzo del cuidador.
Escala de depresin geritrica de Yesavage.
Escala de Karnofsky, para el estado funcional del paciente paliativo.
Escala de Pfaiffer, para el estado cognitivo45.
El uso de estas escalas permite establecer criterios para evaluar los cui-
dados, los sistemas de evaluacin del desempeo y su impacto en los
costos del sistema de salud, sistemas de registro del cuidado y audito-
ria de calidad, a la vez que permite implementar modelos de gestin
en enfermera efectivos, los cuales una vez estudiados, analizados y
21
comprendidos se deben adaptar a la realidad e implementarlos en los
escenarios clnicos46.
Con base en lo anterior esta valoracin pretende ser una gua que le
permita al alumno cumplir con los siguientes objetivos:
Facilitar la visin integral del paciente.
Recoger datos tiles que tambin puedan servir al equipo interdisci-
plinario.
Facilitar el diagnstico de enfermera.
Vincular la taxonoma nanda-nocnic.
Relacionar la valoracin con los estndares, indicadores y la
aplicacin de las diversas escalas de valoraciones nacionales e inter-
nacionales para garantizar la seguridad del paciente.
22
4. Tipologa de las 14 necesidades de

Virginia Henderson
Esta gua es considerada un instrumento totalmente abierto, es de-

cir, una serie de posibles lneas a seguir para adaptar el proceso de la
valoracin de enfermera a la especfica situacin de salud que estn
viviendo las personas, por lo tanto la valoracin inicial de un paciente
es una actividad continua.
Las respuestas humanas involucran tanto al paciente como a la
familia y repercuten en las reas sociales de la salud como son: fsi-
ca, emocional, laboral, econmica, no van a tener igual afeccin, ni
cualitativa ni cuantitativamente; de ah que la necesidad de la indivi-
dualidad del proceso de la valoracin ha de ser siempre una autntica47.
Adaptando la filosofa de Virginia Henderson como modelo, se
debe considerar que la valoracin de las necesidades humanas bsicas
ha de sufrir las modificaciones oportunas en relacin con la fase de
la alteracin o desviacin que se est viviendo en cada momento. La
valoracin realizada al inicio de un proceso patolgico de estas carac-
tersticas, en el que conocemos el impacto individual y familiar del
diagnstico, quiz ir encaminada a la determinacin de los recursos,
individuales y familiares, con los que se puede contar para ayudar al
soporte de tal impacto, con el objetivo de suplirlos o reforzarlos, si
fuera preciso48.
La valoracin de enfermera en el periodo siguiente, en el que el
aprendizaje para convivir con tal patologa se ha convertido en una ac-
tividad continua y cotidiana, quiz deba ir encaminada a la evaluacin
de dicho aprendizaje y a sus resultados. La valoracin en una tercera
etapa, tanto individual como familiar, debe haber producido una adap-
tacin al trastorno, y en una fase terminal ir encaminada a determinar
el tipo de ayuda ya sea fsica, emocional o espiritual, que tanto el en-
fermo como la familia precisan para procurar una muerte tranquila49.
La valoracin de enfermera, es la piedra angular y eje de su ac-
tividad, ya que proporciona una base slida de informacin para
formular diagnsticos de enfermera, proponer resultados esperados,
llevar a cabo intervenciones encaminadas a su logro y evaluarlas; as
23
mismo permite delimitar su autonoma profesional, a la vez que cola-
borar con otras disciplinas, estos hechos son los que van a contribuir
al avance profesional de la disciplina50.
La valoracin debe ir encuadrada dentro de un modelo, mediante
una metodologa de trabajo, y cuyo propsito es proporcionar cuida-
dos eficaces y eficientes a la poblacin que atiende, para tal fin, como
se ha mencionado, este trabajo de valoracin se basa en el modelo
filosfico de V. Henderson51.
24
5. Descripcin tipolgica de
las 14 necesidades
La descripcin de las necesidades bsicas, para poder utilizar el ins-

trumento, deben llevar los siguientes datos:
Datos personales: nombre y apellidos, en caso de ser necesario y res-
petando la individualidad e identidad del paciente se podr utilizar
las iniciales.
Datos mdicos: diagnstico y prescripciones especficas.
Nombre de los miembros del equipo que le atiende: mdico, enfer-
mera, cuidador, etc.
Datos de la persona de referencia y/o contacto.
En cada necesidad se ha de obtener la informacin referente a:
1. Necesidad de respirar normalmente:

La necesidad de la respiracin comprende la funcin fisiolgica para
proporcionar a las clulas del organismo, la cantidad indispensable de
oxigeno (O2) y a la vez eliminar el bixido de carbono (CO2) que re-
sulta de la combustin celular. La respiracin consiste en tres fases52:
1. La respiracin externa o pulmonar, que es el intercambio de gases
entre la sangre y el aire, que tiene lugar en los alvolos pulmonares, y
la renovacin del aire, el cual se produce mediante los movimientos
de expansin (inspiracin) y retraccin (espiracin) de trax y pul-
mn, mediante el desplazamiento, el cual obedece a un gradiente de
presin entre el aire alveolar y el atmosfrico.
2. Transporte de gases (O2 y CO2); que consiste en trasladar al O2, el
cual se encuentra en la sangre disuelta en el plasma y combinado
con la Hb. La mayor cantidad de O2 se transporta como HbO2. El
O2 disuelto determina la presin parcial y es importante para el in-
tercambio gaseoso, el transporte de CO2. Es transportado de tres
formas: 5% disuelto, 30% con la Hb u otras protenas, 65% combina-
do con el H2O. El H2CO3 se disocia en ion bicarbonato a hidrgeno
participando en la regulacin del equilibrio cidobsico, a travs de
quimiorreceptores, como pCO2, pO2, pH, etc.
25
3. La circulacin y la respiracin interna o tisular, que consiste en el
suministro ininterrumpido de oxgeno a la clula, en relacin al
transporte de gases factor indispensable para la vida.
La necesidad de respiracin, toma como parmetro la respiracin nor-

mal que consiste en el ascenso y descenso rtmico de la pared torcica
y del abdomen que se realiza unas 18 veces por minuto en el adulto de
manera inconsciente y sin esfuerzo, en condiciones normales existe
una relacin bastante uniforme entre la frecuencia de la respiracin y
el pulso en la proporcin de una respiracin por cada 4 o 5 pulsacio-
nes cardiaca53.
La respiracin se conecta directamente con la funcin del corazn,
el cual es el rgano central del aparato circulatorio, posee la cualidad
de contraerse de manera automtica y rtmica por s mismo. Esto se
realiza en base a la produccin de estmulos elctricos que se generan
intermitentemente en el ndulo sinusal y se distribuyen al resto del
rea cardaca a travs de un sistema de conduccin54. La funcin pri-
mordial del corazn es expulsar la sangre que le llega de los pulmones
y por medio de sus vasos distribuirlas por todo el organismo. Para
cumplir con esta funcin contrae sus paredes para expulsar la sangre
que le ha llegado. Por lo tanto la sangre sale del corazn con una de-
terminada presin que se transmite a los vasos arteriales. A su vez esta
presin origina en los vasos un cambio momentneo de su volumen
y tensin55.
La tensin se conoce tambin como presin sangunea, la cual se
entiende como el empuje que ejerce la sangre sobre las paredes arte-
riales e indica la resistencia de las paredes al paso de la sangre, lo que
expresa la elasticidad vascular56.
En resumen para valorar esta necesidad se contempla lo siguiente:
Frecuencia respiratoria y cardiaca: cifras y caractersticas, regulari-
dad o ritmo, igualdad, dureza o tensin y amplitud
Tensin arterial: cifras, regulacin y control.
Coloracin de piel, mucosas y lechos ungueales.
Presencia y capacidad para toser y expulsar secreciones, as como
las caractersticas de ambas.
26
Circunstancias que influyen en su respiracin: tabaquismo, disnea,

fatiga
Recursos que utiliza para mejorar esta.
Manifestaciones de dependencia y causa de dificultad.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente:

El modelo explica los patrones del individuo de consumo de ali-
mentos y bebida, en relacin con las necesidades metablicas y los
indicadores de patrn de los aportes locales de nutrientes y comple-
mentos vitamnicos. Debe comprender informe de lesiones en la piel
y los problemas de cicatrizacin. Condiciones y alteraciones de la piel,
uas, pelo, membranas mucosas, dentadura y datos objetivos de tem-
peratura corporal, altura y peso57.
Valoracin de ndice de masa corporal, nmero de comidas, lu-
gar, horarios, consumo de alimentos por grupos, alergias, as como
el consumo de lquidos. Problemas digestivos como nuseas, vmito,
pirosis, dependencias, inapetencias, intolerancias alimenticias58.
Esta necesidad se enfoca a valorar:
Talla y peso, as como oscilaciones de este.
Costumbres alimentarias: desayuno, comida, merienda y cena.
Dieta y grado de cumplimiento de esta.
Circunstancias que influyen en su alimentacin/hidratacin: estado
de dientes y mucosa bucal, nuseas, vmitos y anorexia.
Recursos que utiliza para realizar esta.
3. Necesidad de eliminar por todas las vas corporales:

La necesidad de eliminacin es la caracterstica que tiene el organismo
de deshacerse de las sustancias perjudiciales e intiles que resultan
del metabolismo. La excrecin de desechos se produce principalmen-
te por la orina y las heces, pero tambin a travs de la transpiracin,
respiracin pulmonar y la menstruacin59.
Tiene una gran importancia para la vida ya que con ella se mani-
fiesta el equilibrio de los lquidos y sustancias del medio interno y al
eliminar las sustancias de desecho se mantiene un funcionamiento
adecuado de los diferentes rganos60.
27
Mediante la eliminacin intestinal se expulsa al exterior las sustan-
cias que no pueden ser reabsorbidas por la sangre y asimilables por
el organismo. El conjunto de sustancias que se eliminan constituye
las heces, estas estn formadas por residuos alimentarios, secreciones,
clulas descamadas de los intestinos y bacterias61.
La importancia de la eliminacin urinaria es que filtra la sangre a
travs del rin de sustancias innecesarias tales como la urea, el exceso
de agua, electrolitos, glucosa, aminocidos, cido rico, y creatinina
manteniendo as el equilibrio. Esta sustancia eliminada es la orina62.
La espiracin elimina productos como el dixido de carbono y el
vapor de agua sobrante (300-400 ml/da), La piel adems de su papel
de termorregulacin elimina agua, electrolitos como sodio, potasio y
cloro; as como otros productos de excrecin63. Adems cierta can-
tidad de agua que se elimina por difusin (prdidas insensibles), las
cuales se calculan de la siguiente manera:
Temperatura corporal hasta 37.5 C x peso (kg) x 0.5 x horas.
Temperatura corporal de 37.6 a 38 C x peso (kg) x 1 x horas.
Temperatura corporal de 38.1C o ms peso (kg) x 1.5 x horas64.
El cese brusco de los niveles en sangre de dos hormona femeninas, la

progesterona y los estrgenos, que estn produciendo durante todo
el ciclo femenino origina una descamacin del endometrio (capa in-
terna de la mucosa del tero) que provoca la aparicin de sangre para
eliminarla al exterior a lo que se llama menstruacin65.
Por lo que se debe valorar:
Patrn de eliminacin miccional y fecal: cantidad, frecuencia, des-
cripcin del producto: color, olor, consistencia.
Dificultades para el acto de la eliminacin.
Menstruacin.
Circunstancias que influyen en su eliminacin: dolor, estreimien-
to, diarrea,
Recursos que utiliza para mejorar esta.
28
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

La Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas, valora las
actividades de la vida diaria, ya que de estas depende el bienestar men-
tal y la eficacia del funcionamiento corporal guardando relacin en
gran medida con el estado de movilidad, todos los sistemas del cuerpo
funcionan mejor cuando estn activos ,el desuso del sistema neuro-
muscular causa rpidamente degeneracin y prdida funcional66.
La movilidad favorece la salud fsica y psicolgica, estimula todos
los sistemas, la funcin cardiopulmonar, la forma musculoesquel-
tica, el control y el mantenimiento del peso corporal y el bienestar
psicolgico67.
El movimiento corporal, la alineacin y la coordinacin, implican
el funcionamiento integrado de los sistemas esqueltico, muscular y
nervioso, debido a que estos tres sistemas cooperan tan ntimamente,
que con frecuencia se consideran una unidad funcional nica68.
Sistema esqueltico. Los huesos realizan cinco funciones en el
cuerpo: apoyo, proteccin, movimiento, cmulo de minerales y he-
matopoyesis (formacin de clulas sanguneas), al prestar apoyo, los
huesos sirven de marco y contribuyen a dar forma, facilitar la ali-
neacin y la posicin de las partes del cuerpo. En el movimiento, los
huesos junto con las articulaciones constituyen las palancas para la
insercin muscular, cuando los msculos se contraen y se acortan,
tiran de los huesos, produciendo el movimiento articular69.
Las articulaciones son la conexin entre los huesos, cada articula-
cin se clasifica segn su estructura y grado de movilidad. De acuerdo
a las estructuras conectivas, las articulaciones se clasifican en fibrosas,
cartilaginosas y sinoviales70.
Las articulaciones fibrosas encajan perfectamente y son fijas,
permitiendo un movimiento muy limitado, si es que existe. Las articu-
laciones cartilaginosas presentan poco movimiento, pero son elsticas
y constan de cartlago para unir distintas superficies del cuerpo. Las
articulaciones sinoviales, o verdaderas articulaciones, se mueven con
libertad y son las ms mviles, numerosas y anatmicamente comple-
jas del cuerpo71.
29
Los ligamentos, tendones y cartlagos son estructuras que prestan
apoyo al sistema esqueltico. Los ligamentos son bandas blancas,
lustrosas y flexibles de tejido fibroso que unen las articulaciones y co-
nectan a los huesos con los cartlagos. Los ligamentos son elsticos y
proporcionan flexibilidad y apoyo a la articulacin. En algunas reas
del cuerpo, los ligamentos tambin tienen una funcin protectora.
Los tendones son bandas de tejido fibroso blancas y relucientes que
conectan al msculo con el hueso. El cartlago es un tejido conectivo
no vascular de apoyo con la flexibilidad de un material plstico y fir-
me, La naturaleza semirrgida del cartlago le permite sostener peso y
sirve de amortiguador entre los huesos que se articulan72.
Msculos esquelticos. Las acciones de caminar, hablar, correr, res-
pirar o participar en alguna actividad fsica, se realizan mediante la
contraccin de los msculos esquelticos. Hay ms de 600 msculos
esquelticos en el organismo. Adems de facilitar el movimiento, es-
tos msculos determinan la forma y el contorno del cuerpo73.
La mayora de los msculos abarcan al menos una articulacin y se
insertan en ambos huesos articulatorios. Cuando se produce la con-
traccin, un hueso queda fijo mientras el otro se mueve. El origen es
el punto de unin que permanece quieto; la insercin es el punto que
se mueve cuando el msculo se contrae74.
Sistema nervioso: El movimiento y la postura estn gobernados por
el sistema nervioso. El rea motora voluntaria principal, localizada en
la corteza cerebral, es la circunvolucin central anterior o franja mo-
tora. La mayora de las fibras motoras descienden del rea motora y se
cruzan en el bulbo raqudeo. As pues, las fibras motoras procedentes
del rea motora derecha rigen los movimientos voluntarios del lado
izquierdo del cuerpo y viceversa. La transmisin del impulso desde el
sistema nervioso hasta el msculo esqueltico, es un proceso electro-
qumico que precisa de la presencia de un neurotransmisor75.
En resumen, para poder valorar esta necesidad en la persona es ne-
cesario contemplar:
Examen neurolgico.
Actividad fsica que realiza: tipo, frecuencia, duracin.
Equilibrio.
Dificultad para realizar algunos movimientos.
30
Circunstancias que influyen en su actividad habitual: hormigueo,

dolor, fatiga, problemas podolgicos, restricciones a la movilidad.
Recursos que utiliza para mejorar esta necesidad.
Medicin de signos neurolgicos por la escala de Glasgow (anexo 1).
Medicin de la sedoanalgesia (anexo 2).
Escalas de valoracin del dolor (anexo 3).
5. Necesidad de dormir y descansar:

El descanso y el sueo son esenciales para la salud y bsicos para la
calidad de vida, el sueo restaura tanto los niveles normales de activi-
dad como el equilibrio entre las diferentes partes del sistema nervioso
central, es decir, restaura el equilibrio natural entre los centros neu-
ronales76.
El descanso es un estado de actividad mental y fsica reducido, que
hace que el sujeto se sienta fresco, rejuvenecido y preparado para con-
tinuar con las actividades cotidianas y no es simplemente inactividad,
requiere tranquilidad, relajacin sin estrs emocional y liberacin de
la ansiedad. La persona que descansa se encuentra mentalmente rela-
jada, libre de ansiedad y fsicamente calmada77.
El significado y la necesidad de descanso varan segn los indi-
viduos. Cada persona tiene hbitos personales para descansar tales
como leer, realizar ejercicios de relajacin o dar un paseo, etc., se con-
templan 6 caractersticas que se asocian al descanso78.
1. Sienten que las cosas estn bajo control.
2. Se sienten aceptados.
3. Sienten que entienden lo que est pasando.
4. Estn libres de molestias e irritaciones.
5. Realizan un nmero satisfactorio de actividades concretas.
6. Saben que recibirn ayuda cuando la necesiten.
31
Las situaciones que favorecen un descanso adecuado son:
Comodidad fsica.
Eliminacin de preocupaciones.
Sueo suficiente79.
El sueo es un estado de alteracin de la conciencia, que se repite peri-

dicamente durante un tiempo determinado cuya funcin es restaurar
la energa y bienestar de la persona, define el sueo de dos maneras80:
Un estado de capacidad de respuesta reducida a los estmulos exter-
nos del cual puede salir una persona.
Una modificacin cclica y continua del nivel de conciencia.
De acuerdo con Maslow, el sueo es una necesidad bsica del ser hu-
mano. Es un proceso universal comn a todas las personas. A pesar de
una considerable investigacin, se considera un estado de conciencia
en el cual la percepcin y reaccin del individuo al entorno est dismi-
nuido; el sueo se caracteriza por una actividad fsica mnima, unos
niveles variables de conciencia, cambios en los procesos fisiolgicos
del organismo y disminucin de la respuesta a los estmulos externos81.
El sueo favorece los procesos fisiolgicos complejos que resultan
de la interaccin de una gran cantidad de sistemas neuroqumicos del
sistema nervioso central, que se acompaan de modificaciones en los
sistemas nervioso perifrico, endocrino, cardiovascular, respiratorio
y muscular82.
El sueo es un fenmeno cclico que se denomina ciclo de vigi-
lia-sueo, un ritmo circadiano, cuyas funciones son la restauracin y
proteccin, sirve para reajustar o conservar los sistemas biolgicos83.
Los factores que influyen en el sueodescanso son: biofisiolgicos,
que hacen referencia a las condiciones genticas de la persona y al fun-
cionamiento de sus aparatos o sistemas u rganos de acuerdo con su
edad, etapa de desarrollo y estado general de salud. Los psicolgicos
que se refieren a sentimientos, pensamientos, emociones, inteligen-
cia, memoria, psicomotricidad, nivel de conciencia, sensopercepcin
y habilidades individuales y de relacin, y finalmente los factores so-
cioculturales que se refieren al entorno fsico de la persona y a los
aspectos socioculturales de este entorno que estn influenciando a la
32
persona. El entorno sociocultural incluye lo relativo a los valores y

normas que proporciona la familia, escuela, las leyes, etc84.
Los actores biofisiolgicos son la edad, el ejercicio, la nutricin y el
estado de salud, En general, las personas enfermas necesitan dormir
ms de lo normal y el ritmo sueo-vigilia est alterado85.
El dolor o la incomodidad fsica causan dificultades para conciliar
el sueo o para seguir durmiendo, el dolor crnico puede seguir un
ritmo circadiano con aumento nocturno de su intensidad; la enferme-
dad puede obligar al paciente a dormir en posturas a las que no est
acostumbrado, la patologa respiratoria y la ingestin de sustancias o
de medicacin pueden interferir en el sueo86.
Los factores psicolgicos como la ansiedad y la depresin, afectan a
la capacidad para dormir, la ansiedad impide el sueo y tambin dis-
minuyen las etapas nrem (Non Rapid Eye Movement) y rem (Rapid
Eye Movement). La etapa nrem o el sueo de ondas lentas, se carac-
teriza por un sueo profundo, se observa ausencia de movimientos
oculares rpidos, quiescencia muscular, regularidad y lentitud del
pulso y la respiracin, con reduccin de la presin sangunea y menor
umbral del estado de alerta que el del sueo rem. En el sueo nrem
tambin existen ensoaciones, que se describen en forma de sensa-
ciones agradables o desagradables y la etapa rem o sueo paradjico,
se observan movimientos rpidos de los ojos y de los pequeos ms-
culos faciales, tambin es caracterstico el incremento e irregularidad
en pulso, respiracin y presin sangunea, se observa la mxima rela-
jacin muscular y el mximo umbral de estado de alerta con un sueo
ligero, en este perodo de sueo aparecen las ensoaciones ms ci-
nematogrficas, aunque a veces no es posible recordar su contenido,
por que aumentan los niveles de norepinefrina, adrenalina y corticoi-
des, el estrs es una fuente de tensin, no permite conciliar el sueo y
tambin puede ocasionar que se duerma de ms87.
Los factores socioculturales como el entorno, la ventilacin, la ilumi-
nacin, los olores, la cama, el nivel sonoro, tener o no un compaero
y tambin la ausencia de un ruido o luz al que estaba acostumbrado.
Cuando el entorno es el hospital, se producen ruidos poco familiares,
mayor nivel de ruido e intervenciones que interrumpen el sueo.88
33
Virginia Henderson, considera que todas las personas tienen de-
terminadas capacidades y recursos, tanto reales como potenciales. En
este sentido buscan y tratan de lograr la independencia y por lo tanto
la satisfaccin de las necesidades de forma continua. Cuando esto no
es posible debido a falta de fuerza, falta de conocimiento o falta de
voluntad aparece una dependencia, por lo que es importante tener en
cuenta todos los factores e interrelaciones que influyen en la satisfac-
cin de la necesidad para una valoracin adecuada89.
Hbitos de sueo: horas, horario, nmero de despertares/
levantamientos nocturnos.
Sensacin subjetiva de descanso al levantarse.
Circunstancias que influyen en su descanso: problemas, insomnio,
somnolencia diurna.
Recursos que utiliza para mejorar el sueo o descanso.
Nivel de ansiedad/ estrs, concentracin y atencin disminuidos,
temblor de manos, confusin, incoordinacin, falta de energa, fatiga,
dolor, inquietud, laxitud , cefaleas, respuesta disminuida a estmulos.
Letargo o apata.
Sueo interrumpido.
Quejas verbales de no sentirse bien descansado.
Cambios en la conducta y en el desempeo de las funciones (irrita-
bilidad creciente, agitacin, desorientacin, letargo apata).
Signos fsicos: nistagmo leve, temblor de manos, ptosis palpebral,
enrojecimiento de la esclertica, expresin vaca, ojeras, bostezos
frecuentes, cambios en la postura.
Aumento o disminucin del sueo.
Alteraciones en el hbito y/o en los patrones de sueo (relacionadas
con una prdida potencial).
Informes verbales u observacin de signos indicadores de dolor ex-
perimentado durante ms de seis meses.
Expresin facial de dolor.
Sedacin.
Conductas de cuidados inadecuadas en relacin con el reposo o el
sueo.
Condiciones del entorno que ayudan / impiden la satisfaccin de
esta necesidad (sonido, luz, temperatura, adaptacin de la cama,
colchn, almohada o ropa, a la talla o situacin de la persona.
34
6. Necesidad de usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse:

La necesidad de vestirse y desvestirse ha acompaado al hombre des-
de su propia existencia cumpliendo diferentes funciones en relacin a
las diferentes pocas o etapas de la historia de la humanidad90.
El ser humano, a diferencia de los animales, no tiene ni plumas, ni
escamas, ni pelaje para proteger su cuerpo. Por esto si quiere sobre-
vivir, debe llevar ropas para protegerse del rigor del clima, En ciertas
sociedades, el individuo viste por pudor, adems de asegurar el bien-
estar y proteger la intimidad sexual de los individuos, la ropa tambin
indica la pertenencia a un grupo, una ideologa o a un status social91.
La necesidad contempla:
Aspecto que presenta en cuanto a adecuacin, comodidad, limpieza
de ropas, calzado y complementos.
Facilidad/dificultad para el vestido y arreglo.
Circunstancias que influyen en su forma de vestirse.
Recursos que utiliza para mantener un aspecto cuidado.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de

los lmites normales.
La temperatura normal del organismo es la resultante de un equi-
librio entre la produccin de calor y su eliminacin, el ser humano
es homeotermo, es decir, un organismo de temperatura constante,
cualquiera que sea el ambiente, pero en mucho menos grado en la
primera infancia y en la extrema vejez, por no haberse desarrollado en
la primera y haberse perdido en la segunda, el complejo mecanismo
regulador92.
La regulacin de la temperatura corporal incluye tanto la produc-
cin de calor; como la eliminacin del mismo. La produccin de calor
resulta de las transformaciones qumicas que sufren las sustancias
alimenticias (metabolismo), que liberan energa por oxidacin. Esta
energa se elimina como calor en el individuo en reposo y como calor
y trabajo en el individuo en actividad93.
La prdida de calor se lleva a cabo por los mecanismos fsicos prin-
cipales por los que se pierde calor que son: conduccin, radiacin,
35
evaporacin y conveccin. Generalmente se pierden pequeas canti-
dades de calor del cuerpo por conduccin directa desde la superficie
corporal a los dems objetos94.
La prdida de calor por radiacin, significa prdida en forma de
rayos infrarrojos (ondas electromagnticas). El cuerpo irradia calor
en todas direcciones, y si la temperatura del cuerpo es mayor que la
del medio que la rodea, pasar una cantidad de calor mayor desde el
cuerpo hacia fuera95.
La evaporacin del agua, tiene lugar en la piel y los pulmones. La
evaporacin cutnea se verifica por dos mecanismos fundamenta-
les, respiracin insensible y sudor, la conveccin es el fenmeno de
desplazamiento de los gases o lquidos en contacto con el cuerpo, de
modo que el calor primero es conducido al aire y luego alejado por
nuevas corrientes96.
Los aspectos que se valoran en sta necesidad son:
Temperatura.
Experimenta sensacin de calor/fro de acuerdo con los cambios de
la temperatura ambiente.
Tiene sensacin de uniformidad de la temperatura corporal.
Condiciones ambientales de su hogar.
Circunstancias que influyen en su temperatura corporal.
Recursos que utiliza para adaptarse a los cambios de temperatura
8. Necesidad de mantener la higiene corporal y

la integridad de la piel:
Estar limpio aseado y proteger sus tegumentos es una necesidad que
tiene el individuo para conseguir un cuerpo aseado, tener una apa-
riencia cuidada y mantener la piel sana, con la finalidad que esta actu
como proteccin contra cualquier penetracin en el organismo de
polvo y microbios97.
Es una actividad que consiste en un mantenimiento, o cuida-
do que la gente toma sobre s misma para conservar su salud. Es
prctica personal influida por muchos factores. La higiene cumple
funciones, como:
36
Fomenta limpieza, elimina microorganismos, secreciones y excre-

ciones corporales.
Fomenta el descanso y la relajacin, refresca y disminuye la tensin
y el cansancio muscular.
Mejora la autoimagen favoreciendo el aspecto fsico y eliminando
malos olores.
Acondiciona la piel, favoreciendo la circulacin sangunea.
Las prcticas higinicas son medidas que se toman para conservar la
piel y apndices, dientes, cavidades orales y nasales reas perianales
y genitales, limpios y en buen estado98.
La salud, o enfermedad, la raza, el estado de nimo, el clima, o cual-

quier otra manifestacin, queda reflejada de un modo u otro en la piel,
de manera que es un valioso vehculo de informacin con respecto de
unas personas a otras99.
La ciencia mdica ha definido la piel como el tegumento que recu-
bre el organismo, y que tiene como lmite los orificios naturales, en
donde se prolonga con las diferentes mucosas.
Esta delimitacin aparece prcticamente sin transicin, y la brusca
diferencia de aspecto exterior entre piel y mucosas, se debe a una dife-
rencia estructural, la piel est formada por tres capas, de ms externa
a ms interna se denominan epidermis, dermis e hipodermis, sus fun-
ciones ms importantes son mantener la piel hidratada y proteger de
la radiacin solar100.
Dentro de las funciones ms importantes de la piel es el sentido
del tacto, toda su superficie es apta para captar las impresiones que
proceden del medio exterior, apreciando la forma, consistencia, y
temperatura de los objetos que se tocan, esta transmisin tambin se
da sin contacto101.
En la piel, los nervios tienen una considerable importancia, y se
ha definido como una inmensa terminacin nerviosa desplegada, por
otra parte, en la superficie cutnea, existen zonas especializadas en
las distintas sensaciones, y as los dedos estn dotados de una sensibi-
lidad extrema, mientras que las mejillas tienen una clara percepcin
calorfica. Precisamente los dedos, con los surcos de su cara pulpar
(crestas papilares), y diferentes en cada individuo, constituyen un me-
dio legal de identificacin (huellas digitales)102.
37
La funcin protectora; la condicin de la piel externa y visible, la
convierte en protectora de los rganos internos, y en un amortigua-
dor de las agresiones y presiones exteriores (un objeto contundente
resbala sobre la piel), si bien, cuando se efecta un frotamiento con-
tinuo sobre la misma zona, la epidermis se endurece, formando unas
callosidades protectoras ms gruesas y resistentes103, que opone un
verdadero obstculo, tanto mecnico como bioqumico, contra la pe-
netracin de los lquidos; el agua no consigue penetrar por los poros
ni los orificios de las glndulas, y as podemos mantenernos durante
largo tiempo sumergidos en un bao, sin que la piel pierda por ello su
cualidad de impermeable104, 105.
Permite, sin embargo, la absorcin de variadas sustancias, y el ejem-
plo ms claro lo constituyen los cuerpos grasos, cuya penetracin se ve
favorecida, si se le aade el efecto mecnico de fricciones o masajes106.
Otra de las funciones se refiere a la pantalla que la piel supone con-
tra la accin del sol, pues si bien se deja penetrar en diferente medida
por las diversas radiaciones, existe un papel protector de los servicios
vasomotores, que segn las necesidades, regulan la vasoconstriccin
o vasodilatacin de la dermis107.
La piel es el primer obstculo que el organismo opone, contra todos
los agentes externos y las contaminaciones del medio ambiente. Pro-
vee incesantemente reservas, que se renuevan para reparar cualquier
brecha traumtica, y ataques infecciosos o txicos, y as detiene, dilu-
ye, quema o elimina las sustancias txicas108, 109.
La defensa contra cualquier tipo de agresin, lo proporciona la piel,
la cual es un rgano vivo, y por tanto vulnerable, en la misma me-
dida, a cualquier estimulo, por lo que para favorecer que este papel
de defensa, sea eficaz, es necesario que mantengamos la piel en con-
diciones ptimas de salud e integridad, que le permita desempear
su misin110.
Los factores que intervienen en la funcin de la piel son: edad,
alimentacin e hidratacin, ejercicio, estado de salud, temperatura,
factores psicolgicos, la imagen corporal, emociones, factores so-
ciolgicos, recursos econmicos, pautas culturales, expectativas del
grupo social, preferencias personales y nivel de conocimientos111.
38
Entre los aspectos que se valoran se encuentran:

Hbitos higinicos: frecuencia, modalidad, tiles de preferencia
Estado de la piel, uas, cabello y boca.
Inters por el mantenimiento de una piel y una higiene adecuada.
Si ha habido cambios en su piel: manchas, heridas, prurito.
Circunstancias que influyen en el estado de su piel y en su higiene
habitual.
Valoracin de Braden Berstrom valoracin del riesgo de UPP
(anexo 4)
Recursos que utiliza para realizar la higiene y mantener su piel en
buen estado.
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a

otras personas.
La seguridad se puede definir como permanecer libre de lesiones
psicolgicas, fisiolgicas y sociolgicas. Evitar los peligros es una
necesidad de todo ser humano, debe de protegerse de toda agresin
interna o externa, para mantener as su integridad fsica, psicolgica
y social112.
El medio ambiente contiene muchos peligros tantos visibles como
no visibles. La necesidad de un ambiente seguro es un inters nacional,
comunitario e individual. El ser humano al verse amenazado utilizar
mecanismos de defensa para mantener su integridad, se habla de se-
guridad fsica, psicolgica y social113.
Medidas de salud que lleva a cabo: vacunaciones, chequeos, autoex-
ploraciones, controles.
Signos de: disminucin de la alerta, disminucin de la consciencia,
desorientacin, disminucin de la memoria, errores de percepcin,
depresin, ansiedad, delirios o coma,
Si ha habido cambios recientes en su vida: prdidas, cambios de re-
sidencia, enfermedades asociadas, complicaciones,
Circunstancias que influyen en su proteccin: botiqun, riesgos am-
bientales, dficits de movilidad y/o sensoriales, dolor, uso de cierta
medicacin.
39
Valoracin del riesgo de cadas (anexo 5).
Recursos que utiliza para autocontrolarse y manejar situaciones de
riesgo.
10. Necesidad de comunicarse con los dems expresando emociones.

Para el ser humano es fundamental expresar sus pensamientos, senti-
mientos y emociones, interactuando con el resto de persona y con su
entorno. Las emociones estn ntimamente ligadas a las alteraciones
de salud tanto fsica como psicolgicamente114.
La enfermera promueve el bienestar del paciente, fomentando las
relaciones y la aceptacin de la propia persona. En este sentido se debe
valorar el equilibrio entre la soledad-interaccin social, estado de los
rganos de los sentidos, capacidad de expresin, relaciones con fami-
lia, amigo y parejo. En esta necesidad de identifica la efectividad de la
interaccin social de la persona. Si expresa sus deseos y opiniones115.
Dficits sensoriales.
Ncleo de convivencia.
Capacidad para expresar y vivir su sexualidad.
Circunstancias que influyen en su comunicacin: estatus cultural,
pertenencia a grupo social, presencia / ausencia de grupo de apoyo,
soledad, dificultades para pedir ayuda.
Recursos que utiliza para mantener esta.
11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores.

Es la necesidad de rendir culto de acuerdo con la propia fe y valo-
res de la persona. Las personas adoptan actitudes o realizan actos y
gestos de acuerdo al ideal de justicia, del bien y del mal o para seguir
una ideologa116.
Tradicionalmente se ha producido una cierta ambigedad y con-
fusin en la utilizacin de los trminos creencia y valor, a los que
tambin se podran aadir palabras como conviccin e idea. Esta con-
fusin viene dada por el hecho que los lmites semnticos entre estos
40
trminos no son nada claros y que a menudo se han utilizado de for-

ma indistinta con carcter de sinnimos117.
Uno de los hechos ms habituales es el de asociar todo lo que im-
plica el trmino creencia con religin. Si bien es cierto que el factor
religioso tiene un papel importante en el estrato cultural de toda
persona, esto no es impedimento para dotar la palabra creencia de
expresin mucho ms plural y al margen de la religin118.
En este sentido se incluira todo el apartado de las grandes creencias
humanistas y todas aquellas creencias de tipo ms cotidiano. Eviden-
temente, son mucho ms difciles de identificar y, por lo tanto, de
explorar, por lo que hace referencia al trmino valor, la confusin es
similar. Hay que tener presente que los valores, bien sean ticos como
la tolerancia y la justicia, o estticos como los conceptos de belleza y
fealdad, son fluctuantes, y que varan en funcin de la experiencia de
vida y de la edad de la persona119.
Precisamente, como el sistema de valores y creencias constituye la
esencia ms ntima de cada persona, su universo simblico, se ha
considerado conveniente, aunque conscientes de la dificultad que im-
plica, abordar esta necesidad de una manera amplia y no solamente
desde un punto de vista religioso120.
La importancia de esta necesidad radica en que toda persona nece-
sita de una serie de valores y creencias para poder desarrollarse como
tal. Por esta razn, a lo largo de la historia se han creado numerosas
doctrinas filosficas y religiosas. Es importante definir una serie de
conceptos como son:
Religin: Conjunto de creencias y normas o valores que utiliza una
determinada comunidad en relacin con un ser absoluto y en parti-
cular con sus prcticas de salud.
Cultura: Conjunto de conocimientos acumulados por un pueblo.
Valores: Conjunto de normas adquiridas por la comunidad que re-
gulan el comportamiento humano en sociedad.
Creencia: Firme asentimiento y conformidad con alguna cosa.
Fe: Creencia en algo sin necesidad de que est probado.
Ideologa: Conjunto de ideas que caracterizan a una persona121.
41
Las creencias espirituales tienen ms importancia en la enfermedad
que en cualquier otro momento de la vida del individuo. Algunas per-
sonas consideran la enfermedad como una prueba de fe, otras como
un castigo. Normalmente las creencias espirituales ayudan a las per-
sonas a aceptar la enfermedad y a planificar el futuro, la mayora de
las religiones establecen una serie de restricciones y prohibiciones, las
cuales pueden afectar a la persona122.
Factores que influyen en la satisfaccin de la necesidad de actuar
segn creencias y valores, tanto biofisiolgicos, como la edad y eta-
pa de desarrollo donde las creencias o ideologas pueden variar, los
gestos y actitudes corporales que permiten a los individuos satisfacer
esta necesidad; y los factores psicolgicos como la toma de conciencia
del yo y capacidad de autoconcentracin, la utilizacin de diferentes
ciencias que expliquen y ayuden a comprender la conciencia del yo.
El compromiso personal, respecto a lo cotidiano, a las prdidas, a los
problemas sociales y a las cuestiones esenciales; motivacin e inters
que enfocan la satisfaccin personal alimentada por la conformidad
de un sistema de valores, las emociones pueden influir en la forma
de pensar y en sus creencias. El acceso progresivo a la espiritualidad
que manifiesta el Inters por los ritos (morales, religiosos y polticos),
los valores, la coherencia de actitudes y el deseo de comunicarse con
un ser supremo. Los socioculturales que incluyen la cultura donde
destacan las influencias familiares de los padres y posteriormente del
crculo de amistades, los medios de comunicacin, el contexto social,
la religin y su prctica que implica valores y creencias determinadas,
as como el status econmico, determinan que la persona adquiera
una serie de valores123.
Algunos de los aspectos que se exploran durante la valoracin son:
Percepcin actual de su situacin de salud y bienestar.
Facilidad /dificultad para vivir segn sus creencias y valores.
Importancia de la religiosidad / espiritualidad en su vida.
Actitud ante la muerte.
Circunstancias que influyen en su filosofa de vida: prohibiciones,
rol en funcin de su sexo, prcticas religiosas o alternativas comu-
nitarias.
Recursos que utiliza para satisfacer esta necesidad.
42
12. Necesidad de ocupacin para la autorrealizacin.

Esta necesidad es el deseo que alienta al individuo a desarrollar todo
su potencial, es decir, llegar a ser todo aquello de lo que es capaz. Mas-
low menciona: El hombre debe ser realmente todo lo que en potencia
puede ser. La autorrealizacin es un ideal al que todo hombre desea
llegar, se satisface mediante oportunidades para desarrollar el talento
y su potencial al mximo, expresar ideas y conocimientos, crecer y
desarrollarse como una gran persona124.
Algunos de los aspectos a valorar:
Actividad/trabajo.
Repercusin de su actual situacin de salud en las diferentes reas
de su vida y en las de su ncleo familiar.
Participacin en decisiones que le afectan.
Circunstancias que influyen en su realizacin personal: autoconcep-
to/autoimagen, actitud familiar, el cansancio del cuidador habitual
si es que lo hubiera.
Valoracin del ndice de Barthel, para las actividades de la vida dia-
ria (anexo 6).
Escala de ideacin suicida (anexo 7).
Valoracin de Karnofsky de Capacidad funcional del paciente palia-
tivo (anexo 8).
Valoracin de ndice de esfuerzo del cuidador (anexo 9)
Valoracin de depresin geritrica de Yesavage (anexo 10).
Recursos que utiliza para satisfacer y mantener esta necesidad.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Segn Mark Twain el trabajo consiste en todo aquello que un cuerpo
es obligado a hacer y el juego consiste en todo aquello que un cuerpo no
es obligado a hacer, por lo que lleva a formular la recreacin como
una actividad que es imprescindible incluir en algn momento del
da. Resulta fundamental divertirse y ocuparse en algo agradable para
poder obtener un descanso fsico y psicolgico, para mantener as el
equilibrio bio-psico-socio-espiritual125.
Desde hace milenios el ser humano ha sido consciente de la nece-
sidad de ocupar una parte de su tiempo con actividades recreativas
43
para liberarse de la tensin engendrada por su trabajo diario. Las di-
ferentes maneras de recrearse han cambiado con la evolucin de las
sociedades126.
Los actores que influyen en la satisfaccin de la necesidad de
actividades recreativas son los biofisiolgicos como la edad y la cons-
titucin y capacidades fsicas. Los factores psicolgicos, permiten al
individuo exteriorizar sus emociones y liberarse de sus tensiones, la
personalidad y motivacin: los gustos de la persona ante la eleccin
de su forma de recreo y su inters y entusiasmo. Las emociones segn
el estado anmico en que se encuentre la persona estarn en mayor
o menor disposicin de realizar la actividad. Es una de las necesida-
des directamente relacionadas con la salud mental ya que significa
practicar actitudes encaminadas a la diversin y comprende la capa-
cidad de disfrutar, de poseer sentimientos positivos sobre uno mismo
y sobre los dems y sentir placer. En un estado depresivo esta capaci-
dad se halla anulada. Los factores socioculturales, establecen que los
adecuados recursos econmicos, la asuncin de responsabilidades y
competencias inadecuadas y tambin la existencia de determinada in-
fraestructura ldica marcan diferencias. El clima influye directamente
en la eleccin de la actividad, el rol social y las condiciones de trabajo
que permitan tiempo libre para ello. La cultura mantiene las tradicio-
nes mediante el desarrollo peridico de actividades recreativas que le
son propias127.
La valoracin incluye aspectos como:
Hbitos culturales y de ocio
Dedicacin, entendindola como la actitud de ser firme en alcanzar
un objetivo, como un antelogro en el que se basa el hombre para
formar parte de una vida con perseverancia en su mismo cuestiona-
miento, motivando a una satisfaccin.
Circunstancias que influyen en su entretenimiento: recursos comu-
nitarios a su alcance y el uso que hace de ellos
Recursos que utiliza para mantener esta necesidad.
44
14. Necesidad de Aprendizaje.

Aprender es una necesidad del ser humano de adquirir conocimien-
tos, actitudes y habilidades para la modificacin o adquisicin de
comportamientos. Muchas de las medidas adoptadas se hacen para
mantenerse en salud128.
Es imposible separar la enseanza del aprendizaje; ensear es un
proceso interactivo que favorece el aprendizaje, se compone de un
grupo de acciones conscientes y deliberadas que ayudan a los indivi-
duos a adquirir nuevos conocimientos, cambiar actitudes o desarrollar
nuevas habilidades. Aprender es la adquisicin intencionada de nue-
vos conocimientos, actitudes y habilidades129.
La postura frente al proceso de enseanza-aprendizaje, tiene una
base humanista donde cada individuo elige y construye su propio co-
nocimiento, los factores que influyen en la satisfaccin de aprender
son los biofisiolgicos como la edad, las condiciones fsicas, ya que
cualquier condicin fsica que altera la capacidad para concentrarse
interfiere con el aprendizaje como dolor, fatiga, ansiedad o hambre135,
y los psicolgicos que influyen en el aprendizaje, ya que va a depender
en gran medida de la motivacin, si una persona no quiere aprender
es improbable que aprenda, las emociones en un nivel adecuado de
ansiedad puede acelerar el proceso de aprendizaje pero un nivel de
ansiedad y de estrs muy elevado impide la concentracin y disminu-
ye la habilidad de aprender130.
Los factores socioculturales como un entorno adecuado (ilumina-
cin, temperatura, silencio) facilitan las condiciones de aprendizaje.
Las distracciones del entorno como interrupciones imprevistas o un
ambiente incmodo interfieren con la capacidad de prestar aten-
cin131.
Los aspectos que se valoran son:
Inters por su entorno sociosanitario.
Comportamientos indicativos de inters por aprender y resolver
problemas: Preguntas, participacin, resolucin de problemas, pro-
posicin de alternativas.
Recursos educativos de su entorno sociosanitario.
Circunstancias que influyen en su aprendizaje: nivel de instruccin,
limitaciones,
45
Valoracin de Pfeiffer: estado mental cognitivo (anexo 11)
Recursos que utiliza para conseguir el grado de conocimiento de su
actual estado de salud, fuente usual para su aprendizaje sanitario.
5.1. El llenado de los datos en la gua para

el registro de valoracin del paciente
Han de llenarse todos los espacios del registro puesto que la informa-
cin que recoge es la mnima necesaria para dar un cuidado integral
de calidad. Si no se puede recoger alguno de los datos se justificar en
las observaciones de la necesidad correspondiente.
La estructura general del registro es la siguiente:
Se trata de un registro semiestructurado con puntos cerrados y
abiertos de forma que su llenado resulte gil y claro.
Recoge datos administrativos, referentes al ingreso actual y subse-
cuente, as como de aquellos antecedentes de salud que pueden ser
de inters para el equipo interdisciplinario y, aunque consten ya en
otras partes de la historia, parece conveniente que figuren en este
registro.
Recoge datos de la salud del paciente, tanto objetivos como subjeti-
vos, orientados al diagnstico de las necesidades de cuidados.
La organizacin de los datos se hace con el enfoque de un estudiante
de enfermera, en base a las 14 necesidades bsicas de V. Henderson
Dentro de cada necesidad hay puntos que suelen hacer referencia a
la presencia de un signo o sntoma (Caracterstica Definitoria) de
cada Diagnstico de Enfermera explorado, seguido de los posibles
factores relacionados ms habituales.
Esta valoracin se puede usar de manera electrnica o forma impresa.

Por tanto si se usa el formato impreso, en el primer caso el punto va
seguido de las casillas y se debe sealar con una X la casilla que corres-
ponda y en caso que se detecte una alteracin se sealar con una X la
casilla o del punto que se relacione.
En la parte inferior de cada necesidad se cuenta con un espacio para
anotar observaciones, realizar el diagnstico del estudiante de enfer-
mera. En algunas necesidades se observan algunas figuras o imgenes
para sealar dentro de las alteraciones detectadas de manera grfica.
46
En formato electrnico, el programa usado es Excel, el cual ofrece

una versin de la valoracin que se pueda abordar en forma inmedia-
ta, al igual que el impreso, se llenarn las casillas segn corresponda y
en los espacios para las observaciones se harn las anotaciones corres-
pondientes y se estructurar el diagnstico, para habilitar las celdas
donde existe texto se usar el comando F2,y despus la tecla fin para
posicionarse al final del texto y poder escribir y con esto evitar borrar
el texto gua, o bien dar doble click al final del texto gua para habilitar
el comando.
La valoracin debe hacerse en las primeras 24 horas del ingreso,
sin embargo, algunos aspectos, como las relaciones familiares, slo
se pueden valorar cuando exista una relacin de confianza entre el
estudiante de enfermera y el paciente. En estos casos el juicio diag-
nstico estar basado en la observacin de manifestaciones verbales y
no verbales del paciente y las preguntas concretas que har el alumno
se adaptarn a las distintas situaciones que surjan con cada persona.
La valoracin se debe de actualizar de forma diaria para documen-
tar informacin nueva, explicando en el apartado de observaciones.
El formato electrnico e impreso se ha dividido de acuerdo a las
necesidades, y estas a su vez en dos campos la primera contempla
los datos de ingreso y personales (ficha de identificacin), y la se-
gunda corresponde a las valoracin por necesidades, para garantizar
su cumplimiento.
Si no se pudiesen recabar estos datos se comentar en el apartado
de Observaciones de Enfermera la situacin del paciente que impi-
de su cumplimiento. Es necesario que estos datos se registren, puesto
que son los que dan un valor aadido a la valoracin. En el impreso,
figuran puntos enmarcados con un recuadro. Estos datos, no se valo-
ran con preguntas, deben de considerarse en el momento de hacer la
valoracin inicial, y finaliza con la opinin del paciente sobre lo que
l considera relevante. Se debern incluir el nombre y apellidos del
estudiante que la realiza, la fecha y la firma.
El llenado del registro de valoracin debe realizarse al ingreso y du-
rante la estancia hospitalaria del paciente.
47
Los mtodos para la valoracin del contemplan:
Entrevista
Exploracin fsica
Observacin
Escalas y cuestionarios
La tcnica de entrevista es imprescindible para el registro de los da-

tos sobre la salud del paciente. La fuente de stos puede ser la propia
persona, su familia o personas de su entorno, debe efectuarse en un
ambiente lo ms relajado e ntimo posible, para lo que debe pedirse
a los compaeros de habitacin y familiares que salgan de la estancia
si es posible mientras se realiza. El paciente puede estar acompaado
de un familiar, preferentemente el cuidador principal, si se cree con-
veniente o l lo prefiere. Se debe tomar en cuenta que el desarrollo de
este primer contacto va a depender en gran medida la relacin tera-
putica que se establezca con la persona; por lo que debe procurarse
un ambiente propicio; se utilizar un lenguaje accesible, las preguntas
deben realizarse dando tiempo a contestar, sin aadir comentarios y
sin dirigir las respuestas.
Se consideraran tanto las respuestas verbales como las no verbales
del paciente y la coherencia entre ambas. Al comenzar, se llamar al
paciente por su nombre, se le informar del objetivo de la entrevista,
nos presentaremos e informaremos que puede dejar de contestar a las
preguntas que l decida. El registro consta de los siguientes apartados:
Datos administrativos: registro, nombre completo, fecha de nacimien-
to, etc., y verificar con los correspondientes que tiene anotados en la
pulsera de identificacin que se ha entregado en la documentacin
escrita pertinente en aquellos centros que as lo tienen establecido y
que se le ha informado del funcionamiento de la unidad.
Se registrarn, tambin, los objetos personales entregados al hospi-
tal y responsable directo (trabajador social, seguridad, personal de
enfermera)
Ingreso actual: En el apartado de motivo se har constar la razn
por la que el paciente dice que acudi a buscar la asistencia de un
profesional de la salud (dolor, fiebre, accidente, para operarse, etc.);
en diagnstico mdico se registrar el que se le hace al paciente al
ingreso; en cuanto a la procedencia se reflejar de dnde viene:
domicilio, urgencias, otra unidad, otro hospital etc.; y las constan-
48
tes vitales sern las que se valoren al paciente una vez ingresado en
su habitacin, si no hay signos o sntomas que hagan aconsejable
tomrselas en el momento del ingreso.
En el rubro de antecedentes de salud, se researn, las enferme-
dades anteriores ya sean crnicas o agudas y las intervenciones
quirrgicas ms importantes; as como los aspectos positivos que la
persona cuenta a su favor para preservar su estado de salud. En el
punto cadas previas, se constatar el nmero de cadas sufridas en
los ltimos 12 meses. Los hbitos txicos se refieren al consumo
de tabaco, alcohol o drogas ilcitas. Se registrar el tipo de alergia
que manifieste el paciente o conste en cualquier documento y si es
portador de algn sistema de apoyo como marcapasos, estomas,
drenajes entre otros.
La medicacin en el domicilio. Se refiere al tratamiento mdico
prescrito y su pauta de administracin. Si el paciente no conoce aler-
gias se escribir no conocidas al ingreso o si no ha sufrido cadas
en el ltimo ao o no tiene ninguna ostoma o bien no est tomando
ningn tratamiento mdico, se har constar no para asegurar que
el punto ha sido valorado.
5.2. Campos obligatorios de la valoracin al ingreso

La elaboracin de la valoracin del paciente al ingreso, incluye algu-
nos de los criterios de valoracin mnimos para garantizar un cuidado
efectivo y permitir su continuidad en la prctica, sin embargo, puede
resultar imposible conocer los valores de ciertos campos dentro del
periodo a tal efecto establecido (primeras 24 horas de ingreso o cuar-
to da del mismo). Surge por tanto la necesidad de determinar unos
campos obligatorios.
49
6. Consideraciones finales
El presente material didctico es el resultado de una revisin exhaus-

tiva desde una perspectiva epistemolgica sobre el modelo de Virginia
Henderson que transita a un plano metodolgico por medio del
proceso de enfermera para ser ubicado en la etapa de valoracin, ob-
teniendo como producto un instrumento actualizado, accesible, que
armoniza las catorce necesidades a travs de un formato en el que se
integran diagramas, esquemas y escalas que permitirn a los alumnos
abordar la valoracin de forma integral y dirigida utilizando diferen-
tes mtodos.
Este documento se ha elaborado con la intencin de fomentar el
desarrollo profesional de los alumnos de esta casa de estudios.
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65
8. Anexos
1. Escala de Glasgow para valorar el estado de conciencia.

2. Escala de Ramsay para evaluar el nivel de sedacin y ajustar las dosis de
drogas al nivel deseado.
3. Escalas de valoracin del dolor, existen varias; sin embargo, las que ms se
consideran dentro del mbito hospitalario son: Escala Visual Analgi-
ca (eva), Escala Numrica (en), Escala Categrica (ec), Escala Visual
Analgica de Intensidad (evai), Escala Visual de Mejora (evam), y la
escala de McGuill en su versin corta que mide el dolor neuroptico.
La eleccin y aplicacin de cualquiera de estas escalas depende del pro-
fesional que est valorando.
4. Escala de Braden Bergstrom (Valoracin del riesgo de upp), recomen-
dada por el Protocolo para la deteccin y prevencin de lceras por
presin.
5. Valoracin de riesgo de cadas.
6. La escala de Barthel Valoracin de Actividades Bsicas de la Vida Diaria
(abvd).
7. Escala de Ideacin Suicida (ssi).
8. ndice de esfuerzo del cuidador.
9. Escala de depresin geritrica de Yesavage.
10. Escala de Karnofsky, para el estado funcional del paciente paliativo.
11. Escala de Pfaiffer, para el estado cognitivo.
67
UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA UAM-X Licenciatura enfermera
Unidad Xochimilco
Valoracin de enfermera: 14 necesidades V. Henderson
Instrucciones:
Han de complimentarse todos los valores del registro puesto que la in-
formacin que capta es la mnima necesaria para dar un cuidado integral
de calidad. Si no se puede captar alguno de los datos se justificar en las
observaciones de la necesidad correspondiente.
La estructura general del registro es la siguiente:
Se trata de un de un registro semiestructurado con puntos cerrados y
abiertos de forma que su cumplimentacin resulte gil y clara.
Recoge datos administrativos, datos referentes al ingreso actual y
aquellos antecedentes de salud que pueden ser de inters para los en-
fermeros y, aunque consten ya en otras partes de la historia, parece
conveniente que figuren en este registro.
Recoge datos de la salud del paciente, tanto objetivos como subjeti-
vos, orientados al diagnstico de las necesidades de cuidados.
La organizacin de los datos se hace con enfoque enfermero, en base
a las catorce necesidades descritas por V. Henderson, puesto que re-
sulta ms til para llegar a Diagnstico.
Dentro de cada necesidad hay puntos que suelen hacer referencia a la
presencia de un signo o sntoma (Caracterstica Definitoria), seguido
de los posibles factores relacionados ms habituales.
En el formato impreso y en el formato electrnico, cada dato va
seguido de las casillas y se debe sealar con una X la casilla que co-
rresponda, y en algunos casos que piden parmetros fisiolgicos, se
har la anotacin correspondiente; en caso que se detecte una altera-
cin se sealar con una X la casilla o del punto que se relacione.
En la parte inferior de cada necesidad se cuenta con un espacio para
anotar observaciones, a continuacin de este espacio figura otro cam-
po en el que constan los Diagnsticos Enfermeros del Dominio y que
se han identificado.
68
La Valoracin debe hacerse en las primeras 24 horas del ingreso. Sin

embargo, algunos aspectos, como por ejemplo las relaciones familia-
res, slo se pueden valorar cuando exista una relacin de confianza
entre el personal de enfermera y el paciente. En estos casos el juicio
diagnstico estar basado en la observacin de manifestaciones ver-
bales y no verbales del paciente y las preguntas concretas que har
el enfermero se adaptarn a las distintas situaciones que surjan con
cada persona, no pudiendo estandarizarse.
En ambos formatos, se valorarn los das subsecuentes de estancia del

paciente, anotndose en la planificacin de cuidados esta actividad:
Completar Valoracin Enfermera el da XX, en turno de XX. Si despus
del da planificado sigue habiendo circunstancias que aconsejen aplazar
la valoracin de estos puntos, se registrar una nueva fecha explicando en
Observaciones de Enfermera el criterio que aconseja esta decisin.
Para garantizar el cumplimiento del plan de cuidados se planificar la in-
tervencin una vez que se han detectado las necesidades alteradas.
Es imprescindible que los valores de parmetros fisiolgicos se comple-
menten, puesto que son los que dan un valor aadido a la Valoracin
Enfermera.
69
Unidad Mdica/ hospitalaria:

UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA No. de registro:
Unidad Xochimilco
Nombre del paciente:
Servicio
Diagnstico Mdico:
Nombre (iniciales): Fecha de Nacimiento:
Registro: Sexo:
Edad:
Identificacin Tipo de identificacin: Documentacin:
del Paciente Pulsera Expediente
Tarjetn Indicaciones medicas
Cardex Hoja de enfermera
enfermera
Otro Otro:
Sntomas al ingreso:
Ingreso
Domicilio Datos de
Signos vitales
laboratorio e imagen
Programado T/A
Consulta FC
Procedencia externa
del Paciente:
Urgencias FR
Servicio de: T
Otro: mg/dl
Cuidador primario:
70
Ninguna detectada
Frmacos Tipo
Alergias
Alimentos Tipo
otros Tipo
Signos y sntomas de la reaccin:
Medicamentos (los que toma usualmente y los que indicados actualmente

Accin
Medicamento Dosis Frecuencia Va Desde cuando
medicamentosa
71
Necesidad 1: respirar normalmente
Tipo respiracin: Disnea
Nasal Reposo Obstruccin
Mixta Esfuerzos Boca
moderado
Esfuerzo Nariz
Oral (bucal)
severo
Eupnea Obesidad Bronquial
Taquipnea Ansiedad Pulmonar
Bradipnea Estrs Causa:
Ortopnea Dolor
Presencia Secreciones
Aleteo nasal A/C
de tos
Cheyne- Tos Vas altas
stokes productiva
Tos no Bronquiales
Kussmaul
productiva
Superficial Tipo de secreciones
Apnea de Abundantes
Blanquecina
sueo
Otra: Verdosas Escasas
http://www.genomasur.com/BCH/
BCH_libro/capitulo_14.htm Espesas Purulentas
Fluidas Hemticas
Olor Otro
Amplitud Tiraje
Frecuencia: Supra esternal Cianosis Gases arteriales
Ritmo Infra esternal Central Ph
Retraccin
Simetra Perifrica PaO2
esternal
Supraclavicular Localizacin PaCO2
Suplemento
SO2: Infraclavicular HCO3
de O2
Espacios Mtodo
Movimiento Sat O2
intercostales
Drenaje
Permeabilidad
pulmonar
Ubicacin FiO2 cido/base
Caractersticas de HbO
Caractersticas: las mucosas: Otro
72
Ruidos respiratorios
Ventilado
Disminuido
Gorgoteo
Sibilancias Dolor Alteracin estructural
Estertores Garganta Abdomen Nariz Nariz
Crepitantes Trax Otro Boca Boca
Estridor
Roncus Observaciones:
Mormullo
vesicular
Otro
Datos patolgicos Mtodos y medios de ventilacin y O2 Tiempo

Agitacin S/No Intubacin
Trabajo respiratorio S/No Cnula oro farngea
FR 35 rpm Cnula oro farngea con baln
Uso de msculos accesorios S/No Cnula nasofarngea
Fatiga de los msculos inspiratorios S/No Tubos con obturador esofgico
Dilatacin de orificios nasales S/No Mscara larngea
Boca abierta S/No Nebulizador
Labios fruncidos S/No Sonda nasal
Alteraciones del intercambio gaseoso S/No Boca a mascarilla
PaCO2 > 45 mmHg Simple
pH <7,35 Con reservorio
PaO2/FiO2 <200 Con sistema Venturi.
Otro Otro
Modo de VMI Vc Fr FiO2 I:E Vi Pr

Ventilacin Mecnica Controlada
VM asistida/controlada
Ventilacin mandataria intermitente
No sincronizada
Sincronizada
Presin soporte
peep (Presin positiva al final de la espiracin)
Otro
Observaciones
73
Cardiovascular
Aspecto Fsico: Pulsos perifricos MSD/MPD
FC (C) FC(P) Cubital
T/A MTD MTI MPD MPI Radial
De pie Humeral
Sentado Llenado capilar
Acostado Edema
Temperatura Varices
Pulso (P) Femoral
Ritmo Poplteo
Intensidad Pedio
Tensin Tibial posterior
Amplitud Relleno capilar
Edema
Pulsos de Cabeza y cuello

Carotideo
Temporal
Central
Apical
Apico-Radial
Observaciones
www.enfermagempiaui.com.br
74
Inspeccin de la retina
Disco ptico
Nervio ptico
Arterias del arco temporal
Observaciones
www.teleformacion.edu.aytolacoruna.es
Dolor Localizacin Caractersticas

Tipo Exacerbacin
EVA Duracin
Marcapasos Medicamentos cardiovasculares Dosis Horario

Tipo
Frecuencia
Ritmo
Voltaje
Diagnstico de enfermera
Observaciones
anatomia-vascular.blogspot.com electroucc.blogspot.com
75
Descripcin del electrocardiograma
Observaciones
electroucc.blogspot.com
Observaciones Diagnsticos de enfermera
76
Necesidad 2: comer y beber adecuadamente

Dieta actual
Libre
Talla actual Observaciones Cardipata
Peso actual Prdida de Diabtico
peso prehospitalaria
Peso al ingreso IMC: peso(kg)/ Hipertenso
altura(m2)
Superficie corporal Circunferencia de Hepatpata
la cintura
Nefrpata
Apetito: Nausea Vmito Otra
Normal Espontaneo Entiende el porque de la dieta
Disminuido Provocado Acepta la dieta institucional
Aumentado Dificultad para
Hbitos dietticos:
tragar
Perdido Ninguna Ocasin Alimento fx7
Lquidos Carne roja Lcteos
No. Comidas al da Slidos Carne blanca Sopes
Dolor/molestia Huevo Gorditas
Alimentos no tolerados: Verduras Quesadillas
Frutas Tortas
Preferencias alimentarias: Leguminosas Pambazos
Legumbres Frituras
Alergias alimentarias: Cereales Helado
Pan Comida rpida
Costumbres familiares alimentarias Toma Dispositivos
suplementos:
Estimulantes CAT/VEN
suplementos SNG
Alteraciones alimentarias subjetivas Polivitamnico SOG
Otro: Ostoma:
Alimentacin:
enteral y/o
parenteral
Otras alteraciones de inters Cantidad
Caloras
Frecuencia
77
Hbitos Alteraciones de
alimentarios inapropiados: la conducta alimentaria:
Lugar donde come Desorganizado Manejo inadecuado de los cubiertos
Casa En solitario Comportamiento inadecuado
a normas sociales
Fonda Esconde comidas Avidez
comedor Come a escondidas Ingesta compulsiva
industrial
Calle Dieta insuficiente Ingiere sustancias
no comestibles/inapropiadas
Otro: Restriccin/evitacin Potomana
Dientes Se niega a comer
Encas Completos Alteracin del peso en el ltimo mes
Sin alterar Incompletos: Lengua Labios
Blancas Caries: Limpia Integridad
Rojas Prtesis dental: Saburral Textura
Sangrantes Otro Lesiones Color
Lquidos Cantidad Frecuencia Liudos endovenoso Datos de laboratorio

Agua Catter Hb glucosilada
Refresco Tipo Glucosa
Leche Cantidad /24hrs Triglicridos
Caf Electrolitos Colesterol
Infusiones (ts) Otros Tiroideo
Cerveza Electrolitos sricos
Vino Potasio Calcio
Licores Sodio Cloro
Otros Magnesio Fosforo
Capacidad funcional para la alimentacin Medicamentos para sistema digestivo

Completamente independiente Medicamento Dosis
Requiere uso de equipo o dispositivo
Requiere de otra persona para supervisin
o enseanza
Requiere ayuda de otra persona y dispositivo
Dependiente
78
Piel y caractersticas
Color Rosada Plida Oscura Ciantica Ictrica
Temperatura Caliente Seca Fra Hmeda C
Turgencia Flexible Firme Frgil Hidratada Deshidratada
Historia de problemas de piel y cicatrizacin
Ninguna Cicatrizacin Cicatrizacin Cicatrizacin Ppulas Mculas
anormal anormal anormal
Seca Grasosa Grasosa Grasosa Acneica Queloide
Abdomen: Inspeccin general: Palpacin abdominal
Patologa digestiva Piel y sus caractersticas Temperatura
Tipo Contorno Reflejos abdominales
Tiempo Simetra Zonas hipersensibles
Tratamiento Patrones venosos Panculo adiposo
Cicatriz Umbilical Puo percusin heptica
Observaciones: Movimientos respiratorios
Pulso artico Matidez cambiante
Bsqueda de herniacin o
masas
Auscultacin abdominal: Diagnstico de enfermera
Peristaltismo
Soplos
Delimitacin
heptica
Edema
Percusin
abdominal:
anatomiavanzada.wordpress.com www.zonamedica.com.ar
Observaciones finales:
79
Necesidad 3: eliminacin
Eliminacin urinaria
Color pH Vesical
Amarillo intenso Cuerpos cetnicos Frecuencia Hematuria
Rojizo Protena Hora de la
Poliuria
ltima miccin
Naranja Nitritos. Incontinencia Poliaquiuria
Marrn Urobilingeno. Enuresis Retencin urinaria
Pardo o negro Bilirrubina. Urgencia
Anuria
miccional
Azul verdoso Conteo de glbulos
Oliguria Nicturia
rojos
Blanco-lechosa Conteo deglbulos
Disuria Piuria
blancos
Transparente Glucosa Egresos 24hrs Vespertino
Turbia Gonadotropina
Matutino Nocturno
corinica humana
Dispositivos vesicales Terapia sustitutiva renal

Sondaje vesical fecha Ins/ret Catter de HD Peso: pre y pos
permanente
Sondaje vesical fecha Ins/ret Fistula A-V Modo
intermitente
Sonda supra pbica fecha Ins Horarios Egreso
Ostoma/urostoma fecha Ins Dilisis peritoneal Tiempo
Nefrostoma fecha Ins Tipo de catter Concentracin
Colector fecha Ins Control No. Recambios
Paal: Otros Caractersticas egresos Medidas seguridad
Fecha y resultados de urocultivo Tratamiento medico - farmacolgico
Medicamento Va Hora
Observaciones de datos de laboratorio alterados:
Dificultades para el acto de la miccin:
80
Valoracin de la vejiga y meato urinario

Globo vesical
Ausencia de necesidad de vaciar
la vejiga.
Ausencia de emisin de orina.
Salida de orina a la presin vejiga www.needgoo.com
Integridad del meato urinario

Irritacin
Obstruccin
Lesin
Miccin: voluntaria/involuntaria
Otros:
es.slideshare.net
Eliminacin intestinal
Abdomen Caractersticas de las heces.
Presin intrabdominal Forma
Permetro abdominal Constitucin
Distensin abdominal Color
Blando Olor
Depresible Consistencia
Con dureza Frecuencia
Ruidos intestinales. Cantidad
Presencia de gases Calambres abdominales
Caractersticas y localizacin del dolor Vmito: caractersticas, cantidad y frecuencia
Recto y ano: Diarrea Estreimiento

Irritacin Frecuencia Fatiga
Cicatrices Consistencia Debilidad
Inflamacin Olor Signos de deshidra-
tacin
Fisuras Color
Hemorroides Calambres Fecaloma
abdominales
Prolapso Otros
Tonia Inpactacin Consistencia
Control de la expulsin de gases y olor: Constipacin Frecuencia
Caractersticas y localizacin del dolor Incontinencia Modo de reso-
lucin
Presencia de facalomas Presencia de facalotas Dolor/ dificultad al evacuar
81
Uso de estimulantes para evacuar Uso de laxantes
Uso de estimulantes para evacuar Frmaco Dosis Frecuencia
Sustancias naturales
Dieta
Ejercicio
Presencia de ostomas
Localizacin
Caractersticas
Integridad de la ostoma y
la piel
Gasto por da
Antigedad de la ostoma
Autocuidado
Observaciones
Presencia de fstulas abdominales
Localizacin
Caractersticas
Integridad de la fstula y la piel
Gasto por da
Antigedad de la fstula
Autocuidado
Observaciones
Presencia de herida quirrgicas y
drenajes abdominales
Herida exudativas Drenajes
Localizacin
Caractersticas
Integridad piel y tejidos
Gasto por da
Antigedad
Autocuidado
Observaciones docencianacional.tripod.com
Presencia de sonda naso/oro- gstrica/
yeyunal
Gasto por da
Antigedad
Caractersticas
82
Valoracin de piel y membranas

Piel tersa Sudoracin
Turgencia Difusa
Manto hmedo Profusa
Piel hmeda Excesiva
Piel seca Perdidas insensibles
Aspecto de la piel Presencia de llanto

Membranas mucosas hidra- Con lagrimas
tadas
Color de la membranas Sin lagrimas
Sensacin de sed Temperatura corporal
Eliminacin menstrual Flujo vaginal
Frecuencia Calambres uterinos Menorragia Cantidad
Ritmo Amenorrea Metrorragia Coloracin
Dismenorrea Dismenorrea Otros Olor
Perdidas insensibles
Observaciones:
83
Necesidad 4: moverse y mantener buena postura
Praxias: movimientos Contraccin de
Movimientos faciales Examen Vestibular
voluntarios la musculatura facial
Presentes Asimetras de la cara Arrugar la frente Nistagmo
Ausentes (apraxia) Apertura ocular Mostrar los dientes Vrtigo
Apraxia del Vestir Surcos nasogenianos Arrugar la nariz Desequilibrio
Apraxia de Cons- Cerrar activamente Reconoce la
Comisura bucal
truccin los ojos posicin
Direccin de
Desviaciones posturales Movimiento de cabeza, cuello y hombros
la desviacin
De pie y con ojos
Levanta los hombros contra resistencia
cerrados
Al caminar por lnea
Gira la cabeza contra resistencia hacia el lado opuesto
imaginaria
Sentado y brazos
Incapacidad de girar la cabeza hacia el lado sano
extendidos
Examen de la marcha (motor) Fuerza Fuerza de la extremidad

Marcha hemipartica No hay indicio de movimiento Monoplejia
Marcha parapartica Esboza movimiento Hemiplejia
Marcha parkinsoniana Nueve la extremidad lateralmente, Paraplejia
Levanta la extremidad contra
Marcha atxica o cerebelosa Tetraplejia
gravedad
Marcha tabtica No vence gravedad
Levanta la extremidad y vence
resistencia moderada
Fuerza normal de los brazos
Extremidades inferiores Valoracin extremidades superiores brazos extendidos

Caderas y rodillas flectadas Al levantar ambos uno de ellos es ms lento
Cae primero un miembro Movimiento oscilante o impreciso
Esfuerzo realizado Torpeza en el movimiento rpido de los dedos
Atrofia Asimetra en el movimiento rpido de los dedos
Miopata Cae un brazo
Polineuropata Error al rotar la mano
Fatigabilidad Pronacin mano
Elevacin de los hombros
Extensin y flexin del antebrazo
Extensin y flexin de mueca y dedos
84
Tono muscular Masa muscular Reflejos
Hipertona en nava-
Atrofia muscular Estiramiento muscular o miotticos
ja o espstica
Hipertona en tubo
Hipertrofia No respuesta
de plomo
Rigidez plstica Espasticidad Respuesta ligeramente disminuida
Hipertona en rueda
Rigidez Normal
dentada
Distona Paratona Respuesta ms intensa de lo normal
Paratona Hipotonia Aumento del rea reflexgena
Hipotona Exaltados; suele encontrarse clonus
Asterixis Reflejos patolgicos
Signo de Babinski.
Reflejos abdominales superficiales Reflejo de parpadeo

Inervacin. Reflejo de hociqueo
Porcin superior del abdomen, T8-10. Reflejo de succin
Porcin inferior del abdomen, T10-12 Reflejo de prensin
Reflejo cremastrico (L1,2) Reflejo Palmomentoniano.
Respuesta plantar. Rigidez de nuca
Postura Marcha Valoracion del estado neurolgico

Cifosis Autnoma Glasgow:
Escoliosis Con Asistencia Ramsay:
Lordosis Uso de Dispositivo Dolor (eva, ena, ec, evai, evam):
Otro Tipo de dispositivo Dolor Nueropatico (McGuill):
Estado de movilidad Deambulacin

Movilidad autnoma Postura
Movilidad en cama por si solo Uso de equipo auxiliar
Movilidad en cama con asistencia Ninguno
Marcha Muletas
Estable Silla/retrete
Inestable Andador
Traslada en silla de ruedas Bastn
Traslada en cama Frula
Lesiones corporales que limitan la movilidad Aparato ortopdico
85
Valoracin de Miembros Superiores/Inferiores
MS MI
Simtrico
Asimtrico
Tono Muscular
Atona Muscular
Fuerza Muscular
Movimientos de Rotacin
Depresin
Flexin
Extensin
Abduccin
Aduccin
Sensibilidad
Hipersensibilidad
Reflejos es.slideshare.net
es.slideshare.net es.slideshare.net
86
Presencia de patologas osteomusculares: Dolor, tipo y localizacin:
Farmacoterapia
Frmaco Dosis
Adopta posicin antialgica:
Observaciones:
87
Necesidad 5: dormir y descansar
Cundo necesita des-
Patrn y tipo habitual de sueo
cansar
Si se despierta con estmu-
Horas Leer
los suaves
Le resulta suficiente o
Horario Dormir
adecuado
Duerme slo o acompa- Sentido que le da al
Duracin
ado dormir
Siestas Tarda en conciliar el sueo Como rutina
Se despierta por la
Duerme con luz encendida Obligacin
noche
Las emociones influ-
Necesidad de levantarse durante la noche yen para poder dormir Evasin
y reposar
Controla el dolor
Sueo profundo Efecto positivos
antes de dormir
Predominan sueos Cunto tiempo diario utiliza para el reposo
Pesadillas cuando duerme Cunto tiempo diario utiliza para el descanso
Medios para facilitar Donde descansa o
Satisfaccin del sueo
el sueo reposa
Masajes Trabajo Nivel de estrs Laxitud
Relajacin Casa Confusin Cefaleas
Respuesta dismi-
Msica Entorno social Incoordinacin
nuida
Entretenimiento Bar Falta de energa Letargo
Lectura Masajista Fatiga Apata
Cambios en la Aumento o disminucin del
conducta sueo
Cambios en el desempeo de las funciones Irritabilidad
Conductas de cuidados
Quejas verbales de no sentirse descansado
inadecuadas
Condiciones del
Luz Adaptacin de la cama Almohada o ropa
entorno
Sonido Temperatura Colchn Situacin personal
Utiliza algn medicamento para dormir Cul? Conoce sus efectos?
Utiliza algn medicamento para estimularse Cul? Conoce sus efectos?
Alteraciones del sueo y descanso Observaciones:

Insomnio
Hipersomnia
Incomodidad
Fatiga
deprivacin del sueo
alteracin del sueo
88
Necesidad 6: necesidad de usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse
Aspecto General (vestido/arreglo personal)

Adecuado Percepcin personal del
Autoreaccin al vestido
vestuario
Exagerado Agradable Ajustado a la realidad
Descuidad Desagradable Confuso
Meticuloso Actitud frente al vestuario Equivocado
Extravagante Aceptacin Autoevaluacin del vestuario
El paciente presenta comodidad Rechazo Positivo
con su vestir
Indiferencia Negativo
El paciente es capaz de: La ropa y calzado que usa comnmente es:

Escoger su ropa Ajustado
Tomar la ropa Holgado
Ponerse la ropa de la parte superior e inferior Nuevo
Abrocharse la ropa Usado
Manipular broches y cierres Limpio
Ponerse los calcetines y zapatos Sucio
Abrocharse los zapatos La ropa del paciente se ajusta a la estacin del ao
Quitarse la ropa
El paciente cuida su integridad e intimidad
Observaciones:
89
Necesidad 7: mantener la temperatura corporal dentro
los lmites normales
Control de la temperatura Temperatura Tratamiento Qumico
Axilar Hipertermia Medicamento Dosis
Bucal Hipotermia
Drmica Eutermia
Rectal Febrcula
Timpnica Fiebre
Signos Asociados Tratamiento con medios fsicos: Temperatura ambiental

Sudoracin Clima artificial
Escalofros Aire acondicionado
Deshidratacin Ventilacin natural
Taquipnea Ventanas c/s cortinas
Otros Otro:
Observaciones:
90
Necesidad 8: mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Hbitos higinicos: Frecuencia Modalidad Bao corporal Modalidad
Lavado de manos Cuerpo completo
Limpieza perianal Cara
Limpieza de los odos Cabello
Limpieza de la nariz Tronco
Higiene bucal Genitales
tiles de preferencia para el bao

Shampo Crema corporal Hisopos
Jabn de tocador Desodorantes y Peine
perfumes
Estropajo Cremas para rasurar Apsitos
Esponja Rastrillo Otros:
Estado de: Integridad de la piel
Piel Temperatura Transpiracin Piel intacta
Uas Sensibilidad Textura Pigmentacin
Cabello Elasticidad Grosor Lesiones cutneas
Boca. Hidratacin Crecimiento bello Tejida cicatricial
Canceres cutneos Descamacin cutnea Raspado cutneo
Puntuacin Braden- Eritema Palidez Necrosis
Bergstrom- Riesgo de
UUP_______________ Induracin Lesiones de la mucosa Otro
Capacidad funcional para bao/higiene general:

Requiere de otra
Higiene general es Aspecto general: Uso del WC:
persona para:
Ayuda Correcta Adecuado Independiente
Supervisin Incorrecta por: Descuidado Dependiente
Enseanza Falta de hbitos Extravagante
Seguridad Incapacidad psquica Exagerado
Usa dispositivos Fsica Meticuloso
Caractersticas del cabello Usa:

Longitud Orzuela Alopecia Fijadores
Grosor Seborrea Fragilidad Cremas
Espesor Pediculosis Textura Tratamiento capilar
Implantacin Micosis Hidratacin Otro
Observaciones:
91
Necesidad 9: evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas
Antecedentes Familiares Antecedentes Patolgicos Alergias
Constitucin Familiar Asma Si No Ninguna
Diabetes Si No Frmacos
Sida Si No Cul?
TBC Si No Alimentos
Afecciones Mentales Si No Cul?
Cncer Si No
HTA Si No
ETS Otros
Esquema de
Perdidas de Memoria
Vacunacin
Reciente Completo Otros Como fue la reaccin
Remota Incompleto
Medicamentos (usados en casa y actualmente)

Sustancia Nombre Comercial Dosis Frecuencia Va
Nivel de Estado de
Alteracin de la Percepcin Estado Anmico
Conciencia Conciencia
Consciente Orientado Auditivas Tranquilo
Somnoliento Desorientado Gustativas Ansioso
Obnubilado En: Kinestsicas Triste
Estuporoso Tiempo Visuales Eufrico
Comatoso Persona Tctiles Nervioso
Hipervigilante Espacio Olfativas Preocupado
Confuso Otro: Sensibilidad al fro Irritable
Sedado Aumentada Lbil
Disminuida Conductas Peligrosas
Visin Sensibilidad al calor Impulsividad
Sin alteracin Aumentada Inquieto
Deficiente Disminuida
Ceguera Consumo de Alcohol Tabaco
Prtesis Diario Nm. De Cigarros/da
Odo Fines de Semana
Sin alteracin Intoxicacin
Deficiente
Sordo
Valracion de riesgo de cadas: _________________
Audfono
92
Sexualidad y Realiza control gine-

Examen Testicular Examen de mamas
Reproduccin colgico
Fecha de ultima Cada 6 meses Mensual Mensual
menstruacin
Cada ao Cada 6 meses Cada 6 meses
Embarazos O ms Cada ao Cada ao
Abortos Mtodo Anticonceptivo O ms O ms
Disfuncin Especificar Problemas prostticos Problemas prostticos
Reproductiva
Especificar Especificar
Ha tenido en los ltimos 2 aos Respuestas ante Actitud ante

cambios importantes en su vida situaciones estresantes su enfermedad
Perdidas fami- Cambio de Somatizaciones Aceptacin
liares trabajo
Enfermedad de Cambio de Inhibiciones Rechazo
familiares residencia
Enfermedad Consumo de txicos Negacin
propia
Cambios en la estruc- Estado de tensin/ Agitacin Indiferencia
tura familiar ansiedad
Unin Controlado Otras Sobrevaloracin
Separacin Generalizado Reivindicacin
Nacimientos Temporal
Otros Quemaduras en
Conductas Violentas Cadas en el ultimo trimestre
el ultimo trimestre
Haca otros Numero Numero
Percepcin de Control Haca s mismo Causas Causas
Alto
Medio
Bajo
Nulo
Observaciones:
93
Necesidad 10: comunicarse con los dems expresando emociones
Lenguaje Lenguaje espontneo Desviacin de la lengua hacia un lado
Disartrias Afasias fluentes Atrofia muscular de la lengua
Disfonas Afasias no fluentes Fasciculaciones de la hemilengua
Disfasia Nominacin: Protrusin
Afasia Repeticin Movimientos laterales
Wernicke Comprensin
Broca Lecto-escritura
Corticales
Subcorticales
Organizacin
Expresin del lenguaje
pensamientolenguaje:
Coherente Cantidad Normal Abundante
Organizado Tono y modulacin Tranquilo Nervioso
Delirante: Velocidad Normal Rpido
Descripcin de la alteracin Volumen Alto
Otra alteracin Volumen paroxstico
Dificultad en la comunicacin verbal: Alteracin de pensamiento:

Otras alteraciones en
Dificultad de comprensin Inhibicin
el lenguaje:
Dificultad de expresin Pobreza en el lenguaje Aceleracin
Utiliza otro idioma Bloqueos Perseverancia
Mutismo Rigidez Disgregacin
Lenguaje incoherente Neologismos Incoherencia
Verborrea Lenguaje simblico Confabulacin
Laringectomizado/intubado Otro Comportamiento adoptado
ante la alteracin del pensa-
Otro miento
94
Comunicarse con los dems:

Expresin de soledad impuesta Evita contacto ocular
Pertenencia a grupos minoritarios Rechazo del contacto fsico
Aislamiento teraputico Manifiesta carencia afectiva
Disminucin de las relaciones sociales Otro
Identidad sexual Identidad de genero
Heterosexual Hombre
Homosexual Mujer
Bisexual
Otro
Observaciones:
95
Necesidad 11: vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores
Religin que profesa Prcticas religiosas habituales Confianza en la experiencia pasada
con conductas sobre la salud
Catlica Incapacidad para participar similares
Testigo de Jehov Dificultad para participar Declaracin de voluntades antici-
padas
Cristiano Asiste al templo
Judo Pide a ministro Deseos de participar en prcticas
religiosas
Mormn Realiza ceremonias
Espiritista Icono religiosos Otros datos
Otro Uso de amuletos
Ha tenido en los dos lti- Cambio estruc- Su situacin actual Valores y creencias importantes en la
mos aos cambios vitales: tura familiar: ha alterado sus: historia personal del paciente:
Prdida de familiares Unin Ideas
Enfermedad de Separacin Valores
familiares
Enfermedad propia Nacimiento Creencias
Cambio de trabajo Otros Otro
Cambio de resi-
dencia
Observaciones:
96
Necesidad 12: ocupacin para autorealizarse

Trabajo/estudio Nivel de independencia
Nivel de escolari- Total Motivos
trabaja? Si No
zacin:
Analfabeto Jubilado Fsica
Leer y escribir Ama de casa Econmica
Primaria Estudiante Psicosocial
Secundaria Pensionado
Bachillerato Ayuda gubernamental
Licenciatura Invalidez parcial o total
Posgrado El lugar de trabajo presenta condiciones
de habitabilidad
Maestra
Doctorado El lugar de trabajo presenta condiciones
de seguridad
Otro:
Sentimientos que produce la relacin

Ansiedad Seguridad
Culpabilidad Tranquilidad
Inutilidad Otra
Impotencia Explicar algn Disea el familiograma
sentimiento detectado
Miedo no expresado
Rabia
Superioridad
Tristeza
Reaccin de la familia ante Condicin laboral/
Imagen corporal
la enfermedad escolar
Ansiedad Satisfactorio Desagrado
Apoyo Insatisfactorio Alteracin
Culpabilidad Presenta sensacin de: Autoaprecia- Sentimientos respecto
cin negativa a la autoevaluacin
personal:
Desinters Malestar Temor expreso
Preocupacin Amenaza Otro
Tranquilidad Aprensin
Otra Por qu?
Valoracin de la
Valoracion de indice Barthel: Actividdaes de la
Ideacin Suicida (SSI)
vida diaria (AVD)_________________________
__________________
Valoracin de Karnofsky de Capacidad funcional del paciente paliativo
(PPS):____________________
97
Euforia excesiva
Describa con quien comparte
Falta de ilusin Falta de voluntad para realizar actividades
el hogar
Desesperanza
Se siente intil Integracin familiar/
Problemas familiares:
personal
Ideas de suicidio Familia nuclear Econmicos Carencia afectiva
Tratamiento Familia Relaciones disfuncio- Desinters
disfuncional nales
Falta de voluntad Vive solo Farmacodependencias Irresponsabilidad
Afectividad sin Violencia Desintegracin
cambios Proteccin de sus
Afectividad derechos: tipo? Otros:
incongruente
Obsesiones Necesita Ludopata
proteccin
Cul? Est incapacitado Enfermedad
legalmente Intervenciones por
Compulsiones Hacinamiento
profesionales
Cul? Otro: Separacin de los hijos
Abandono de acti- Su cuidador no Actitud del cuidador

Su cuidador principal es:
vidades: proporciona ante la enfermedad:
Laborales Familia Apoyo Aceptacin.
Ocupacionales Amigos o vecinos Consuelo Rechazo.
Acadmicas Profesional Ayuda Indiferencia.
Otras Nadie Estmulo Reivindicacin.
Institucin Efectivo. Sobreimplicacin
Falta de conocimiento del Tiene dificultad o incapa- Culpabilidad
cuidador sobre: cidad para realizar tareas
del cuidador
Medicacin. Preocupacin.
Cuidados. El hogar no presenta con- Cansancio
diciones de habitabilidad
Enfermedad. Abandono
Medidas higinico- El hogar no presenta con- Valoracin del
dietaras diciones de seguridad esfuerzo del cuida-
dor:_____________
Signos de riesgo.
Manejo de material.
Recursos sanitarios. Refiere maltrato: Sospecha de maltrato:
Recursos sociales. Fsico Fsico Valoracin
de depresin
Tiene personas a su cargo Psicolgico Psicolgico geriatrica de Yesava-
Nios pequeos Social Social ge:_____________
Personas de edad Econmico Econmico

avanzada
Personas con inca- Otro Otro
pacidad
Observaciones:
98
Necesidad 13: participar en actividades recreativas

Actividad recreativa antes de la internacin: Recreacin durante la internacin:
Abandono de actividades Utilizacin de recursos de la comunidad

Laborales Atencin a domicilio/ Otros:
hospicio
Ocupacionales Atencin de da
Acadmicas Grupos parroquiales
Otras: Comida a domicilio
Grupo de apoyo
Recreacin S No Juegos S No
Participa en actividades diferentes al Participa en juegos
trabajo
Elije actividades de ocio de inters Expresa placer por jugar
Las actividades de ocio lo relajan Usa la imaginacin
Disfruta las actividades de ocio Expresa emociones al jugar
Observaciones:
99
Necesidad 14: necesidad de aprendizaje
Atencin Memoria
Capacidad para mantener la concentracin Memoria inmediata: registro y evocacin de
un estmulo
Sigue una secuencia de dgitos Memoria de corto plazo repite en
un tiempo corto
Invierte series automticas Memoria de largo plazo: Retiene
la informacin por das
Resolucin de problemas Interpretacin de proverbios Clculo

Juicio congruente Semejanzas Series de palabras
Planificacin de actividades Diferencias Seguir una charla
Describa su estado de salud: Desea manejar el tratamiento Sigue Plan Teraputico:

Bueno Conciencia de enfermedad Farmacolgico: Especificar
Normal Importancia a su salud
Malo Acepta su estado de salud
Participa en aspectos relacionados con su enfermedad
Causas de no seguir Plan de cuidados: Se automedica

plan teraputico Especificar
Falta de recursos Toma ms de tres frmacos
Desconocimiento Efectos secundarios identificados
Incapacidad Busca informacin sobre su salud:
Error Medicacin Signos de riesgo
Falta de motivacin Autocuidados Manejo material
Falta de Cuidador/
Enfermedad Recursos sanitarios
necesidad de ayuda
No conciencia de Medidas higinico-
Recursos sociales
enfermedad dietticas
Otros
Desea ms informacin sobre:

Valoracin de Pfeiffer: Estado mental cognitivo:______________
Medicacin
Autocuidados Observaciones:
Enfermedad
Medidas higinico-dietticas
Signos de riesgo
Manejo de material
Recursos sanitarios
Recursos sociales
Educacin sexual
100
ANEXO 1: medicin de signos neurolgicos (escala de glasgow)
1. Objetivo
Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de
conciencia del paciente.
2. Definicin
La escala de coma de Glasgow es una valoracin del nivel de con-
ciencia consistente en la evaluacin de tres criterios de observacin
clnica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.
Cada uno de estos criterios se evala mediante una subescala. Cada
respuesta se punta con un nmero, siendo cada una de las subescalas
evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia
se determina sumando los nmeros que corresponden a las respuestas
del paciente en cada subescala.
3. Procedimiento
Precauciones
Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la
escala, como:
Edema de prpados.
Afasia.
Intubacin traqueal.
Inmovilizacin de algn miembro.
Tratamiento con sedantes y relajantes.
Preparacin del paciente
Comprobar la identidad del paciente.
Mantener un ambiente tranquilo, evitando interrupciones.
Requerir la atencin del paciente.
Tcnica
Identificar al paciente.
Higiene de las manos
Colocar al paciente en posicin cmoda.
101
Valorar:
1. Respuesta ocular. El paciente abre los ojos:
De forma espontnea: hay apertura ocular sin necesidad de estmu-
lo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral estn
activos.
Los ojos abiertos no implica conciencia de los hechos. Puntuacin 4.
A estmulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una ins-
truccin. Puntuacin 3
Al dolor: aplicando estmulos dolorosos en esternn, en la base del
esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse
presin supraorbitaria). Puntuacin 2.
Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. Puntuacin 1.
2. Respuesta verbal. El paciente est:
Orientado: Debe saber quin es, donde est y por qu est aqu y en
qu ao, estacin y mes se encuentra. Puntuacin 5.
Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversacin
habitual, pero las respuestas no se sitan en el tiempo o espacio. Lo
primero que se pierde es la situacin del tiempo, luego del lugar y
por ltimo la persona. Puntuacin 4.
Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversacin sostenida;
reniega y grita. Puntuacin 3.
Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras
reconocibles. Puntuacin 2.
Sin respuesta: no hay respuesta verbal. Puntuacin 1.
3. Respuesta motora. El paciente:
Obedece rdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua
etc.) Puntuacin 6.
Localiza el dolor: a la aplicacin de un estmulo doloroso con un
movimiento deliberado o intencionado. Puntuacin 5.
Retirada al dolor: a la aplicacin del estmulo, el sujeto realiza res-
puesta de retirada. Puntuacin 4.
Flexin anormal: frente al estmulo el sujeto adopta una postura de
flexin de las extremidades superiores sobre el trax, con abduccin
de las manos. Puntuacin 3.
Extensin anormal: ante el estmulo el sujeto adopta postura exten-
sora de las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotacin
interna del brazo y pronacin del antebrazo. Puntuacin 2.
Sin respuesta: Puntuacin 1.
102
Escala de Glasgow
Respuesta ocular Puntuacin
Espontnea 4
A estmulos verbales 3
Al dolor 2
Ausencia de respuesta 1
Respuesta verbal Puntuacin
Orientado 5
Desorientado / confuso 4
Incoherente 3
Sonidos incomprensibles 2
Respuesta motora Puntuacin
Obedece rdenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexin anormal 3
Extensin anormal 2
15 puntos = Sin alteracin
Puntuacin : <9 puntos = Estado de gravedad
< 3 puntos = Estado de coma profundo
4. Observaciones
Al valorar la respuesta motora, los estmulos se deben aplicar en
ambos hemicuerpos en las extremidades superiores, anotando la
puntuacin ms alta.
Para la valoracin utilizar rdenes concretas y sencillas.
Registro del procedimiento
Anotar en el plan de cuidados la periodicidad de la aplicacin de la
escala de Glasgow.
Registrar la puntuacin obtenida en la grfica de signos vitales.
Registrar las variaciones y las medidas adoptadas en las observacio-
nes de enfermera.
103
Cuidados posteriores
Comunicar al mdico responsable en caso de producirse cambios
acentuados.
La frecuencia de esta valoracin depender de la situacin del pa-
ciente.
Bibliografa
Gil M., Garca M., Ibarra A. Valoracin Neurolgica. Cp. 119 [Ac-
tualizado 12/07/2010; Citado 24/02/2015], disponible en: www.
eccpn.aibarra.org/temerio/seccion7/capitulo119/capitulo119.htm
Enfermera de Urgencias. Tcnicas. [actualizado 1 Abril 2005; ci-
tado 24/05/2011]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en: http//www.
enferurg.com/tcnicas/glasgow.htm
Villanueva J, Gil A, Diaz F. Manejo del ictus agudo. Unidad de
ictus, Hospital General Universitario Gregorio Maran. 2007.
Manual de Procedimientos del Hospital de Basurto. Bilbao 2001.
104
ANEXO 2. Sedoanalgesia en el paciente crtico (Escala Ramsay).
Introduccin
La sedacin y analgesia es un punto primordial en el tratamiento
global del paciente crtico. En efecto en todos los pacientes crti-
cos, especialmente cuando se encuentran en ventilacin mecnica,
es primordial realizar una buena sedacin y analgesia, con el fin de
controlar la respuesta hormonal ante el estrs (taquicardia, hiperten-
sin, hiperglucemia, aumento del catabolismo proteico.) que puede
ser perjudicial para el paciente. Adems la sedoanalgesia nos permite
una perfecta adaptacin del enfermo al ventilador, lo cual en algu-
nos casos es extremadamente necesario. As pues los objetivos de
la sedoanalgesia incluyen: control del dolor, un control insuficiente
del dolor puede ocasionar un aumento de la ansiedad del paciente,
ansiolisis y disminucin de la actividad motora, amnesia, depresin
respiratoria, que puede facilitar la ventilacin mecnica y finalmente
facilitar el sueo. Es importante tener en cuenta que la agitacin en
estos pacientes puede ser debida a problemas graves como hipoxia,
incorrecto funcionamiento del ventilador, obstruccin del tubo etc.
los cuales deben descartarse de forma sistemtica, antes de decidir que
se trata de deficiente sedacin.
Sedacin
El principal objetivo de la sedacin en el enfermo crtico es pro-
porcionar comodidad y disminuir la ansiedad, especialmente en las
situaciones con severo compromiso hemodinmico e insuficiencia
respiratoria que precisan ventilacin mecnica, en las cuales es im-
portante conseguir una buena adaptacin con el ventilador as como
descenso del consumo de oxgeno. Se debe obtener en cada momento
el nivel de sedacin ptimo, segn la situacin clnica del paciente,
por ello es aconsejable utilizar escalas para evaluar el nivel de sedacin
y ajustar las dosis de drogas al nivel deseado. La escala ms utilizada
en la clnica es la de Ramsay.
La escala de nivel de sedacinRamsay est dirigida a pacientes con
sedacin. Se trata de una escala heteroadministrada que valora y clasi-
fica el nivel de sedacin. A mayor nivel, mayor sedacin.
105
Escala de Ramsay
Nivel 1 Paciente ansioso agitado o inquieto
Nivel 2 Paciente cooperador, orientado, tranquilo
Nivel 3 Paciente dormido, respuesta rpida a estmulos
Nivel 4 Paciente dormido, respuesta lenta a estmulos
Nivel 5 Paciente dormido, responde a rdenes
Nivel 6 Paciente dormido, ausencia de respuesta
Bibliografa
Cruspinera A, Gimeno G, Alcolea M, Bartolom N, Arana M. Son
todas las escalas de sedacin igual de tiles para la valoracin de
enfermera? Enfermera intensiva. 1999; 10(1): 3-12.
Ramsay M, Savege T, Simpson br, Goodwin R: Controlled sedation
with alphaxolone-alphadolone. bmj 1974;2 (920):656-659
106
ANEXO 3. Escalas de valoracin del dolor

Las escalas de valoracin del dolor son mtodos clsicos de medicin
de la intensidad del dolor, y con su empleo podemos llegar a cuantifi-
car la percepcin subjetiva del dolor por parte del paciente, y ajustar
de una forma ms exacta el uso de los analgsicos. Recientemente se
recomienda obviar el paso escalonado de los analgsicos, establecido
por la oms, en determinados casos, como pacientes que refieran un
dolor severo de inicio, deberamos pasar directamente al tercer esca-
ln, sin necesidad de ensayar los dos escalones previos con el objetivo
de evitar perodos de dolor mal controlado.
Consideraciones importantes para evaluar el dolor:

Explicar al paciente y a su familia la utilidad de evaluar de forma
continuada los sntomas que presenta (facilita toma de decisiones
teraputicas y el control por parte del paciente).
Determinar el estado cognitivo del paciente y su deseo/ capacidad
para colaborar.
Explicar los puntos de anclaje adecuando el lenguaje al estilo cultu-
ral del paciente.
Dejar puntuar al paciente sin interferir ni juzgar.
Una vez haya puntuado el paciente, validar la puntuacin con el pa-
ciente (saber si ha comprendido el instrumento y el significado de
la puntuacin).
EVA (Escala visual analgica)

El tratamiento analgsico del dolor oncolgico depender sobre todo
del tipo de dolor y de la intensidad. De manera que en los dolores con
eva 7 se debera de iniciar de entrada con el tercer escaln de la anal-
gesia, obviando los dos escalones previos. La va de administracin
recomendada es la va oral, y en los pacientes con dificultades para la
deglucin se puede recurrir a las formas transdrmicas (td), aunque
en determinadas circunstancias la va parenteral es la preferible. Estas
escalas de valoracin del dolor oncolgico son generalmente de fcil
manejo y entendimiento por parte de los pacientes.
107
Escala analgica visual- EVA
Permite medir la intensidad del dolor con la mxima reproductibi-
lidad entre los observadores. Consiste en una lnea horizontal de 10
centmetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones ex-
tremas de un sntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor
intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente
que marque en la lnea el punto que indique la intensidad y se mide
con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centmetros o
milmetros.
Sin dolor ____________________________ Mximo dolor
Escala numerada del 1-10, donde 0 es la ausencia y 10 la mayor inten-

sidad, el paciente selecciona el nmero que mejor evala la intensidad
del sntoma. Es el ms sencillo y el ms usado.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Mximo
dolor dolor
La escala categrica (EC):

Se utiliza si el paciente no es capaz de cuantificar los sntomas con las
otras escalas; expresa la intensidad de sntomas en categoras, lo que
resulta ms sencillo. Se establece una asociacin entre categoras y un
equivalente numrico
0 4 6 10
Sin dolor Poco Bastante mucho
Escala visual analgica de intensidad:

Consiste en una lnea horizontal de 10cm, en el extremo izquierdo
est la ausencia de dolor y en el derecho el mayor dolor imaginable.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Insoportable
108
Escala visual analgica de mejora:

Consiste en la misma lnea, en el extremo izquierdo se refleja la no
mejora y en el derecho la mejora total
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No
Mejora
mejora
El dolor neuroptico. cuestionario de dolor de mcguillversion corta

El Cuestionario del dolor de McGill evala aspectos cuantitativos y
cualitativos del dolor, como son localizacin, cualidad, propiedades
temporales e intensidad.
A. Describa su dolor en los ltimos 7 das (marque solo uno)
Ninguno (0) Leve (1) Moderado (2) Severo (3)
1. Pulsante
2. Punzante
3. Lancinante
4. Lacerante
5. Tipo clico
6. Tirante
7. Caliente/quemante
8. Aguijoneante
9. Pesadez
10 Sensibilidad
11. Sensacin de
resquebrajamiento
12. Extenuante
13. Enfermante
14. Atemorizante
15. Cruel
B. Mida su dolor durante los ltimos 7 das
La siguiente lnea representa el dolor con una intensidad que va aumentando desde ausencia de
dolor, hasta el peor dolor posible. Coloque una marca sobre la lnea horizontal en donde mejor
describa el dolor sufrido en los ltimos 7 das
109
No dolor ____________________________ El peor dolor
C. Intensidad actual del dolor
Sin dolor 0
Leve 1
Incmodo 2
Estresante 3
Horrible 4
Insoportable 5
Bibliografa
Encuesta de la Sociedad Espaola del dolor (sed); 1998.
Bonica JJ. Definitions and taxonomy of pain. Philadelpia: Lead &
Febiger; 1990. Espinosa Almendro JJ. El dolor en el anciano. El do-
lor y su tratamiento, gua de buena prctica clnica. Madrid: IM&C,
SA; 2004.
Gmez Sancho M. Historia clnica del dolor (I). En: Gmez Sancho
M, editor. Avances en cuidados paliativos. Las Palmas de Gran Ca-
naria: gafos; 2003. p. 228-9 (tomo II).
Gmez Sancho M. Historia clnica del dolor (II). En: Gmez Sancho
M, editor. Avances en cuidados paliativos. Las Palmas de Gran Ca-
naria: GAFOS; 2003. p. 240-1 (tomo II).
Tratamiento no farmacolgico. En: Toral Revuelta A, editor. Dolor
en Geriatra. Madrid: Upsa; 2000. p. 71-4.
Lablanca Prez MS, Collantes Casanova A. Escala teraputica de la
oms. Antiinflamatorios no esteroideos (aine). En: Ruiz Castro MA,
editor. Manual prctico de dolor. Madrid: pbm; 2003. p. 24-40.
Baztn JJ, Maran E. Tratamiento del dolor. En: Salgado A, Gonz-
lez Montalvo JI. Alarcn MT. Fundamentos prcticos de la asistencia
al anciano. Barcelona: Editorial Masson; 1996. p. 319-32.
Leland JY. Tratamiento del dolor crnico del anciano en Atencin
Primaria. Modern Geriatrics (ed. Espaola) 1999; 11-6: 157-65.
110
ANEXO 4. Valoracin del riesgo de lceras por presin (UPP)
Escala de Braden
Fue desarrollada por Bergstrom y Braden (1987) en EEUU a partir de
un esquema conceptual de factores de riesgo. La escala ha sido tra-
ducida al espaol por Torra y Bou (1997); es la que mejor se adapta
a los diferentes niveles asistenciales, y su fcil manejo hace que sea
posible identificar a un paciente de riesgo en un tiempo mnimo. In-
cluye 6 variables (sealadas a continuacin alfabticamente) dentro
de las cuales se incluyen 4 puntuaciones, siendo 1 la que objeta a ma-
yor riesgo y 4 a la de menor. A. Percepcin sensorial: Capacidad para
reaccionar ante una molestia relacionada con la presin.
Completamente limitada: 1 Al tener disminuido el nivel de concien-
cia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos
(quejndose, estremecindose o agarrndose) o capacidad limitada de
sentir dolor en la mayor parte del cuerpo. Muy limitada: 2 Reacciona
slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar ex-
cepto quejidos o agitacin o presenta un dficit sensorial que limita la
capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuer-
po. Ligeramente limitada: 3 Reacciona ante rdenes verbales, pero
no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le
cambien de posicin o presenta alguna dificultad sensorial que limita
la capacidad sentir dolor o malestar en al menos una de las extremi-
dades. Sin limitaciones: 4 Responde a rdenes verbales. No presenta
dficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir
dolor o malestar. B Exposicin a la humedad: Nivel de la exposicin
de la piel a la humedad. Constantemente hmeda: 1 La piel se encuen-
tra constantemente expuesta a la humedad por sudoracin, orina, etc.
Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente
A menudo hmeda: 2 La piel est a menudo, pero no siempre,
hmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en
cada turno. Ocasionalmente hmeda: 3 La piel est ocasionalmen-
te hmeda: requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama
aproximadamente una vez al da. Raramente hmeda: 4 La piel est
generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los
intervalos fijados para los cambios de rutina C Actividad: Nivel de
actividad fsica. Encamado: 1 Paciente constantemente encamado/a.
111
En silla: 2 Paciente que no puede andar o con deambulacin muy li-
mitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para
pasar a una silla o a una silla de ruedas
Deambula ocasionalmente: 3 Deambula ocasionalmente, con o sin
ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor
parte de las horas diurnas en la cama o silla de ruedas. Deambula fre-
cuentemente: 4 Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al
da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de
paseo. D Movilidad: Capacidad para cambiar y controlar la posicin
del cuerpo Completamente inmvil: 1 Sin ayuda no puede realizar
ningn cambio de la posicin del cuerpo o de alguna extremidad.
Muy limitada: 2, Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la po-
sicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer
cambios frecuentes o significativos por s solo/a. Ligeramente limita-
do: 3 Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo
o de las extremidades por si solo/a.
Sin limitaciones: 4 Efecta frecuentemente importantes cambios de
posicin sin ayuda. E Nutricin: Patrn usual de ingesta de alimentos.
Muy pobre: 1 Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma
ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente
come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos
lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lqui-
dos o est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de cinco das.
Probablemente inadecuada: 2 Raramente come una comida completa
y generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen.
La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos
lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico o re-
cibe menos que la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda
naso gstrico. Adecuada: 3 Toma ms de la mitad de la mayora de las
comidas. Come un total de cuatro servicios al da en protenas (carne
o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida o
tomar un suplemento diettico si se le ofrece, o recibe nutricin por
sonda naso gstrica o por va parenteral, cubriendo la mayora de sus
necesidades nutricionales.
Excelente: 4 Ingiere la mayor parte de cada comida. Nuca reh-
sa una comida. Habitualmente come un total de 4 o ms servicios
112
de carne y/o productos lcteos. Ocasionalmente como entre horas.

No requiere de suplementos dietticos. F Roce y peligro de lesiones:
Problema: 1 Requiere de moderada y mxima asistencia para ser mo-
vido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca
un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se desliza hacia
abajo en la cama o silla, requiriendo de frecuentes reposicionamien-
tos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas
o agitacin, producen un roce casi diario. Problema potencial: 2 Se
mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los
movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas,
silla, sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo
mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama,
aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.
No existe problema aparente: 3 Se mueve en la cama y en la silla
con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse
completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una
buena posicin en la cama o silla. Riesgo alto: 16
*La escala debe utilizarse de forma continuada o segn criterio de
la enfermera
Bibliografa
Castellanos Sanchez N. Muoz Ordoez M. Escalas de valoracin
de riesgo: estrategia inicial y prioritaria en la prevencin de lceras
por presin. Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Enferme-
ra Especializacin en Enfermera en Cuidado Crtico. Bogota, Col.
[Internet]. 2008 [cited 2015 abril 07], Available from: http://jave-
riana.edu.co/biblos/tesis/enfermeria/tesis49.pdf
Fernandes Luciana Magnani, Caliri Maria Helena Larcher. Uso de la
escala de Braden y de Glasgow para identificar el riesgo de lceras
de presin en pacientes internados en un centro de terapia intensi-
va. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2008 Dec [cited 2015
Abril 07] ; 16( 6 ): 973-978. Available from: http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692008000600006&ln-
g=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692008000600006.
113
Escala Braden
percepcin Exposicin a Friccin y
Puntos Actividad Movilidad Nutricin
sensorial la humedad roce
Constan- Comple- Comple-
Comple- Presente
temente tamente tamente
tamente (moviliza-
hmeda inmvil inadecuada
limitada (no cin en cama
1 (casi cons- Encamado (no realiza (rara vez
responde ni sin deslizarlo
tantemente ni ligeros come ms de
a estmulos es imposi-
por: sudor, cambios de un tercio del
dolorosos) ble)
orina, etc.) posicin) plato)
Con Proba- Poten-
Muy
Muy frecuencia blemente cialmente
limitada
limitada (res- hmeda. Es inadecuada presente (al
(realiza lige-
2 ponde solo necesario el En silla (rara vez movilizarlose
ros cambios
a estmulos cambio de como ms desliza sobre
de posicin
dolorosos) sabanas por de la mitad las sabanas
ocasionales)
turno) del plato) ligeramente)
Ocasio- Levemente
Adecuada
Levemente nalmente limitada
(normal- Ausente
limitada hmeda (es Deambula (realiza lige-
mente come (se mueve
3 (responde necesario el ocasional- ros cambios
ms de la autnoma-
a rdenes cambio de mente de posicin
mitad del mente)
verbales) sabanas cada de forma
palto)
12 horas) frecuente)
Sin
Raramente limitaciones Excelente
Sin limita-
hmeda Deambula (realiza (come la
ciones (sin
4 (piel nor- frecuente- cambios de mayora de
dficit
malmente mente posicin de los platos
sensorial)
seca) forma aut- enteros)
noma)
Alto riesgo <12 puntos
Riesgo
NIVELES DE RIESGO <14 puntos
moderado
Riesgo bajo <16 puntos
114
ANEXO 5. Protocolo general cadas
1. Justificacin
Las cadas de enfermos ingresados son un hecho real, constituyen un
problema de salud por su repercusin tanto a nivel personal como en
costes institucionales. El 5% de las cadas producen lesiones graves:
1. Discapacidad temporal o permanente.
2. Aumento de estancias hospitalarias.
3. Complicacin del pronstico, acciones diagnsticas y tratamientos
adecuados.
La mayora de las cadas de los enfermos son debidas a la convergen-
cia de diversos factores que las favorecen:
Estado de salud
Conducta
Actividad del Paciente
La contencin fsica es cualquier dispositivo, material o equipo apli-

cado (o puesto) cerca del cuerpo y que no puede ser controlado o re-
tirado fcilmente por parte del paciente, y que de manera deliberada
previene o pretende prevenir el movimiento de la persona a una posi-
cin de su eleccin y/o un acceso normal a una parte de su cuerpo. La
prevencin de cadas se refiere a los cuidados de enfermera que deben
ser prestados para mantener cubierta la necesidad de seguridad del
paciente y su entorno, mientras est hospitalizado.
2. Objetivo
Lograr que el paciente no sufra riesgos innecesarios de cadas, durante
su hospitalizacin.
Objetivos especficos:
1. Identificar a los enfermos con mayor riesgo de cadas, valorando si
presentan factores intrnsecos de riesgo.
2. Reducir el nmero de cadas mediante la aplicacin de medidas de pre-
vencin e identificar las causas.
3. Prevenir las cadas por auto lesiones o lesiones a otros.
115
4. Determinar la incidencia de este tipo de accidentes hospitalarios y ana-
lizar sus causas.
5. Estandarizar el empleo de las medidas de contencin y de prevencin
de cadas, en todas las unidades del Hospital.
6. Educacin del paciente y cuidadores en la prevencin de cadas.
3. Definicion de cada
Se puede definir cada como la prdida de soporte o equilibrio que
sufre una persona. No todas las cadas en la misma persona obede-
cen siempre a la misma causa, al ser multicausal, la accin preventiva
debe ser amplia, influyendo tanto en las causas intrnsecas como las
extrnsecas.
Tipos:
Accidental (factor extrnseco)
No accidental (factor intrnseco), prdida sbita de conciencia, alte-
racin de la conciencia, dificultad para la deambulacin.
4. Poblacin diana
La poblacin susceptible de padecer cadas y a la que va dirigido el
protocolo es:
Poblacin mayor de 75 aos. La poblacin de riesgo que podemos
incluir segn su patologa y que suele asociarse con los antecedentes
siguientes:
Desorientacin
Trastornos mentales
Levantarse solo necesitando ayuda
Restriccin de movimientos en la cama.
5. Factores de riesgo
Todos aquellos incluidos en los diagnsticos de enfermera: lesin,
alto riesgo de traumatismo, alto riesgo de Proteccin, alteracin de la
percepcin, consciencia. Para su mejor comprensin se han dividido
en factores del entorno y factores del paciente.
116
Factores del entorno

1. Barandilla de la cama inadecuada.
2. Freno de la cama inadecuado o defectuoso.
3. Iluminacin no adecuada.
4. Timbre de llamada muy retirado o inaccesible.
5. Mobiliario no adecuado
6. Servicio inaccesible y sin asideros.
7. Suelo mojado deslizante.
8. Desorden.
9. Ropa y calzado inadecuado.
Factores del paciente
1. Movilizacin y deambulacin sin solicitar ayuda en pacientes con
dficit de movilidad.
2. Edad superior a 75 aos o inferior a 5 aos.
3. Estado de confusin, desorientacin y/o alucinacin
4. Impotencia funcional (amputacin de miembro, paresia, parlisis,
Parkinson, artrosis...) o inestabilidad motora y debilidad muscular
por inmovilizacin prolongada.
5. Alteraciones oculares o sensitivas.
6. Postoperatorio inmediato.
7. Sedacin o ingestin de frmacos que produzcan depresin del nivel
de conciencia o mareos.
8. Alcoholismo y/o drogadiccin.
9. Actitud resistente, agresiva o temerosa.
10. Hipotensin.
11. Hipoglucemia.
12. Ansiedad relacionada con el patrn de eliminacin en enfermos que
deben permanecer en reposo absoluto.
13. Enfermedades neurolgicas (epilepsia, convulsiones...)
14. Enfermedades cardiacas (arritmias, portadores de marcapasos...)
117
15. Enfermedades del aparato respiratorio (disnea, hipercapnia...)
16. Portadores de dispositivos externos que puedan interferir en la mo-
vilidad y deambulacin (sondas vesicales, drenajes, pies de gotero,
bastones, andadores...)
Valoracin del riesgo de padecer cadas
Se considera oportuno realizar una valoracin de todos los pacientes,
al ingreso, en el hospital. Los datos para la valoracin del riesgo se ex-
traen de la Hoja de Valoracin al Ingreso. Con la intencin de reducir
aquellos factores presentes en las cadas, valorarlas adecuadamente y
poder determinar sus causas, para corregirlas, se ha adoptado para
documentarlas pertinentemente la Escala de Riesgo de Cadas de J.H.
Downton, 1993.
Escala de riesgo de cadas (J.H. Downton)
Alto riesgo >2 Puntos
No 0
Si 1
Cadas previas Ninguno 0
Tranquilizantes sedantes 1
Diurticos 1
Hipotensores (no diurticos) 1
Antiparkinsonianos 1
Medicamentos Antidepresivos 1
Otros medicamentos 1
Ninguno 0
Alteraciones visuales 1
Dficits sensoriales Alteraciones auditivas 1
Extremidades (ictus...) 1
Orientado 0
Estado mental Confuso 1
Normal 0
Segura con ayuda 1
Deambulacin Insegura con ayuda / sin ayuda 1
Imposible 1
118
Reevaluacin del riesgo de cadaS

La reevaluacin de los pacientes con riesgo de padecer cadas se rea-
lizar cuando se produzca un cambio de situacin del paciente y se
agrupan bajo los siguientes epgrafes:
Cadas previas.
Administracin de medicamentos.
Dficit sensorial.
Estado mental.
Deambulacin.
Intervenciones al tratamiento
6.A. Medidas preventivas de cadas
6. A.1. Comprobar que la barandilla de la cama est elevada.
6.A.2. Verificar que el freno de la cama est puesto.
6.A.3. Mantener alguna iluminacin nocturna.
6.A.4. Asegurar que el timbre de llamada est a su alcance, as como
los dispositivos de ayuda bastones, andador.
6.A.5. Retirar todo el material que pueda producir cadas mobiliario,
cables, lquidos.
6.A.6. Facilitar que el servicio est accesible y con asideros.
6.A.7. Promover el uso de ropa y calzado adecuado.
6.A.8. Mantener al enfermo incorporado en la cama durante unos mi-
nutos antes de levantarlo, por si tiene algn mareo.
6.A.9. Sentar al enfermo en un silln apropiado.
6.A.10. Aplicar medidas de sujecin, si precisa.
6.B. Deambulacin
6.B.1. Evitar los suelos hmedos y encerados.
6.B.2. Acompaar al enfermo, ayudndole a caminar.
6.B.3. Si precisa dispositivos de ayuda andador, muletas, ser acom-
paado por personal sanitario durante el aprendizaje.
6.B.4. Acompaar al paciente, que lo necesite, en su aseo.
119
6.C. Medidas generales en la unidad infantil
6.C.1. Todo el tiempo que el nio deba permanecer en su cuna, los
laterales de la misma estarn en posicin elevada. Se instruir a los
familiares para que no abandonen la habitacin sin comprobar pre-
viamente que los laterales estn elevados.
6.C.2. Cuando sea necesario realizar una tcnica que requiera ser
transportado fuera de la cuna, permanecer en compaa de un
miembro de la plantilla o un familiar.
6.C.3. No permanecer slo en el bao.
6.D. Medidas generales en el rea quirrgica
6.D.1. Todo el tiempo que el paciente deba permanecer en el rea qui-
rrgica, las barandillas de la cama estarn en posicin elevada.
6.D.2. Cuando no est protegido de cadas por barandillas, permane-
cer vigilado por personal del rea.
6.D.3. Se asegurar convenientemente al paciente antes de realizar
ningn cambio de cama a camilla o viceversa.
6.D.4. Se asegurar convenientemente al paciente antes de realizar
ningn movimiento de cambio de posicin del paciente o de la mesa
quirrgica.
7. Documentacin y registro de la cada la enfermera responsable

1. Valorar las consecuencias de la cada y avisar al mdico de guardia,
si lo considera oportuno.
2. Registrar en la hoja de enfermera la: fecha, hora, lugar, causa, es-
tado general del paciente -antes y despus de la cada, mdico que lo
atendi -si fue preciso- y consecuencias inmediatas.
3. Cubrir el Informe de cadas y lo entregar a la supervisora de la
unidad.
4. Controlar el estado del paciente en horas sucesivas.
5. Todos los pacientes de riesgo, tendrn en su historia el registro cum-
plimentando Escala de riesgos de cadas (J. H. Downton) .
120
6. En el registro de valoracin inicial del paciente, se registrarn los

siguientes datos del paciente:
a. Alteraciones de la movilidad/ precisin de ayuda.
b. Edad
c. Estado sensorial, conciencia
d. Tratamiento farmacolgico: sedantes
e. Diagnstico mdico
f. Estado emocional del paciente
g. Si es portador de dispositivos externos
h. Si ha tenido cadas previas
La supervisora de la unidad
Comprobar que estaba evaluado el riesgo de cadas y si se haban
establecido las medidas preventivas.
Entregar el Registro de cadas a la Unidad de Calidad.
BIBLIOGRAFA
Cordom Gotanegra, Alfons. Estudio sobre cadas en un centro so-
cio-sanitario Clnica del Carme. Vilafranca del Peneds. 1.996.
AM Tromp et al. Fall-risk screening test: a prospective study on
predictors for falls in community-dwelling elders. J Clinical Epi-
demiology 2001; 54:837-844. www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band91/
b91-8.html
Retsas AP. Survey findings describing the use of physical res-
traints in nursing homes in Victoria, Australia. Int J. Nurs Stud
1998;35(3):184-913 Physical restraintPart1: use in acute and re-
sidential care. Best Practice Information Sheet Vol 6 Issue 3 2002.
www.joannabriggs.edu.au.
121
ANEXO 6. ndice de barthel o de discapacidad de Maryland
Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD)

Normas de aplicacin y puntuacin
Valora la capacidad de una persona para realizar de forma dependien-
te o Independiente 10 actividades bsicas de la vida diaria como son
comer, baarse, vestirse, arreglarse, deposicin, miccin, ir al servi-
cio, traslado silln/ cama, deambulacin, subir y bajar escaleras; y les
asigna una puntuacin (0,5,10,15) en funcin del tiempo empleado en
su realizacin y la necesidad de ayuda para llevarla a cabo, obtenin-
dose una puntuacin final que vara de 0 a 100.
La puntuacin total de mxima independencia es de 100 y la de
mxima dependencia de 0. Los cambios se producen de 5 en 5 y no
es una escala continua, es decir, el cambio de 5 puntos en la situa-
cin funcional del individuo en la zona de mayor dependencia no es
equivalente al mismo cambio producido en la zona de mayor inde-
pendencia.
Validez y reproducibilidad
Su reproducibilidad no fue determinada cuando se desarroll
originariamente sino en 1988, cuando se public un trabajo que va-
loraba la reproducibilidad de la versin original. De este trabajo se
deduce una buena reproducibilidad inter e intraobservador y estos
resultados han sido confirmados en trabajos posteriores, con unos
coeficientes de correlacin de 0.88 y 0.98 respectivamente1
Aunque no es una escala jerarquizada como el ndice de Katz, las
actividades medidas s tienen una relacin jerarquizada de mxima
recuperacin
En cuanto a su validez es un buen predictor de mortalidad y de res-
puesta a los tratamientos de rehabilitacin2.
Valora con precisin la duracin de la estancia hospitalaria, la necesi-
dad de hospitalizacin, el resultado funcional final y la capacidad para
seguir viviendo en la comunidad y para regresar a la vida laboral3.
122
Algunos parmetros concretos del ndice como la continencia, la

transferencia y la movilidad han demostrado tener un elevado po-
der de prediccin de la puntuacin total a alcanzar por los pacientes
en el momento del alta hospitalaria. De la misma forma, la capa-
cidad de independencia para vestirse y subir escaleras previa a la
fractura de cadera en ancianos son predictores de recuperacin fun-
cional tras ella4.
Existe una buena relacin entre el ndice de Barthel y la evaluacin
realizada por el clnico al alta.
Limitaciones
Detecta fcilmente cambios en personas con puntuaciones inter-
medias aunque presenta limitaciones para detectar cambios en
situaciones extremas (prximas a 0 a 100).
Estos inconvenientes no son problemticos en la prctica clnica
pero es necesario tenerlos en cuenta en la investigacin.
El contenido fundamental descansa en tareas dependientes de ex-
tremidades inferiores.
Utilidad actual
Evaluacin de la capacidad funcional de pacientes con discapacida-
des y especialmente con actividades de la vida diaria (abvd).
Estimar la necesidad de cuidados personales y organizar ayudas a
domicilio.
En unidades geritricas dentro del protocolo de valoracin geritrica.
Como criterio de eficacia de los tratamientos.
123
ndice dE Barthel . Actividades de la vida diaria
Parmetro Situacin del paciente Puntuacin
Independiente. Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario,
capaz de desmenuzar la mantequilla, usar condimentos, etc., por s
10
solo. Come en un tiempo razonable. La comida puede ser considerada
por otra persona
Comer
Necesita ayuda para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla,
5
etc., pero es capaz de comer solo
Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona 0
Independiente. Capaza de lavarse entero, puede ser usando la ducha,
la baera o permaneciendo de pie y aplicando la esponja sobre todo
Lavarse 5
el cuerpo. Incluye entrar y salir del bao. Puede realizarlo todo sin
(baarse) estar una persona presente.
Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisin 0
Independiente. Capaz de poner y quitarse la ropa, atarse los zapatos,
abrocharse los botones y colocarse otros complementos que precisa 10
por ejemplo, braguero, cors, etc., sin ayuda.
Vestirse
Necesita ayuda, pero realiza solo al menos la mitad de tareas de un
5
tiempo razonable
Dependiente. 0
Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna
ayuda. Incluye lavarse cara y manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y
5
Arreglarse limpiarse los dientes. Los complementos necesarios para ello pueden
ser provistos por otra persona
Dependiente. Necesita alguna ayuda 0
Continente. Ningn episodio de incontinencia. Si necesita enema o
10
supositorios es capaz de administrrselo por s solo
Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda
Deposicin 5
para enemas o supositorios.
Incontinente. Incluye administracin de enemas o supositorios por
0
otro
Continente. Ningn episodio de incontinencia. Si necesita enema o
10
Miccin supositorios es capaz de administrrselo por s solo
(Valorar la
Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda
situacin en 5
para enemas o supositorios.
la semana
previa) Incontinente. Incluye administracin de enemas o supositorios por
0
otro
Independiente. Entra y sale solo. Capaz de quitarse y ponerse la ropa,
limpiarse, prevenir el manchado de la ropa y tirar de la cadena. Capaz
de sentarse y levantarse de la taza sin ayuda (puede utilizar barras 10
para soportarse). Si usa una bacinilla (orinal, botella, etc.), es capaz de
utilizarla y vaciarla completamente sin ayuda y sin manchar
Ir al bao
Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequea ayuda en el equi-
librio, quitarse y ponerse la ropa, pero puede limpiarse solo. An es 5
capaz de utilizar el retrete
Dependiente. Incapaz de manejarse sin asistencia mayor 0
124
Independiente. Sin ayuda en todas las fases. Si utiliza silla de ruedas

se aproxima a la cama, frena, desplaza al apoya pies, cierra la silla, se
15
coloca en posicin de sentado en un lado de la cama, se mete y tumba,
y puede volver a la silla sin ayuda
Mnima ayuda. Incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica, tal
Trasladarse 10
como la ofrecida por una persona no muy fuerte o sin entrenamiento
silln/cama
Gran ayuda. Capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha
asistencia (persona fuerte o entrenada) para salir/entrar en la cama o 5
desplazarse
Dependiente. Necesita gra o completo alzamiento por dos personas.
0
Incapaz de permanecer sentado
Independiente. Puede caminar el menos 50 m. o su equivalente en
casa sin ayuda o supervisin. La velocidad no es importante. Puede
15
usar cualquier ayuda (bastones, muletas, etc.), excepto andador. Si
utiliza prtesis, es capaz de ponrsela y quitrsela solo
Deambula- Necesita ayuda. Supervisin o pequea ayuda fsica (persona no muy

cin fuerte) para andar 50 m. Incluye instrumentos o ayuda para permane- 10
cer de pie (andador).
Independiente en silla de ruedas en 50 m. debe ser capaz de despla-
5
zarse, atravesar puertas y doblar esquinas solo
Dependiente. Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro 0
Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervi-
sin. Puede utilizar el apoyo que precisa para andar (bastn, muletas, 10
Subir y bajar etc.) y el pasamanos
escaleras
Necesita ayuda. Supervisin fsica o verbal 5
Dependiente. Incapaz de salvar escalones. Necesita alzamiento (ascensor). 0
Puntuacin total
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20 35 Grave
40 - 55 Moderado
>60 Leve
100 Independiente
Bibliografa
Valoracin de la discapacidad fsica: el ndice de Barthel. J. Cid- Ru-
zafa et al.Revista Espaola de Salud Pblica. Feb 2007.
Curso sobre el uso de escalas de valoracin geritrica. A J Cruz et
al.2006, Prous Science SA.
Una visin crtica de las escalas de valoracin funcional traducidas
al castellano. E Valderrama et al. Rev Esp Geriatr y Gerontol; 32 (5):
297-306 1997 4. El ndice de Katz. A J Cruz. Rev Esp Geriatr y Ge-
rontol, 26.5 ( 338-348) 1991.
125
ANEXO 7. Evaluacin: escala de ideacin suicida (scale for suicide
ideation, ssi)
Instrumentos y valoracin del riesgo

La deteccin de pensamientos o ideas suicidas sean cuales sean deben
tomarse en cualquier caso en serio. La evaluacin de estas ideas, a
diferencia de otras problemticas, requiere en muchos casos simulta-
nearse con la intervencin debido a la posibilidad que el cliente pueda
llevar sus ideas suicidas a cabo. Durante la exploracin inicial, los pro-
fesionales de la salud han de aclarar y confrontar las ideas que existen
sobre el suicidio con el cliente (y si precisa con la familia), ya que exis-
ten mltiples ideas instaladas en la sociedad que se han demostrado
absolutamente falsos y dificultan la prevencin de la ideacin suicida.
Para poder determinar el riesgo de suicidio, es importante conocer
los factores de riesgo del individuo y realizar una evaluacin indivi-
dual exhaustiva sobre el estado actual. Cada uno de los pasos que se
seguirn durante la evaluacin se desarrollarn con detalle en los si-
guientes apartados. Pasos para la evaluacin del riesgo de suicidio:
Identificacin de la presencia de factores de riesgo y proteccin ge-
nerales
Evaluacin del riesgo actual
Valoracin del riesgo de suicidio
Identificacin de la presencia de factores de riesgo y proteccin gene-

ral al examinar los factores de riesgo para un individuo, se ha de tener
en cuenta que cuanto mayor nmero concurran en una misma perso-
na, mayor ser la probabilidad de que la persona presente ideacin o
conducta suicida. No obstante, que no estn presentes no significa que
una persona no pueda llevar a cabo un intento de suicidio.
Adems, los factores de proteccin servirn no tanto para determi-
nar el nivel de riesgo sino para favorecer y ser utilizados en la propia
intervencin. Entre los mltiples factores que influyen en el riesgo de
conducta suicida
Lista de factores de riesgo y proteccin), se debe prestar especial
atencin si estn presentes los factores de riesgo siguientes: Depre-
sin Alcoholismo Adiccin a sustancias Psicosis Intentos previos
126
de intentos de suicidio o autolesiones Aislamiento Enfermedad

fsica (posibles consecuencias vitales, crnica o que provoque gran
debilitamiento) Historia familiar de trastornos del estado de nimo,
alcoholismo o suicidio Duelo, prdida reciente o preocupacin con
el aniversario de una prdida traumtica Desestabilizacin familiar
debido a una prdida, abuso personal o sexual, o violencia Trauma
reciente (fsico o psicolgico) Plan especfico de suicidio formulado
Abandonar pertenencias preciadas o cerrar/arreglar asuntos Cam-
bios radicales en el comportamiento o estado de nimo Exhibir una
o ms emociones negativas intensas poco caractersticas Preocupa-
cin por abuso pasado
La Gua de evaluacin de la ideacin y conducta suicida, en la
que se incluyen las variables ms importantes que se deben eva-
luar en estos casos: Trastornos psiquitricos/psicolgicos: presencia
de sintomatologa relacionada con cambios en el estado de nimo
(depresin/bipolaridad), trastornos de personalidad, consumo de
sustancias (especialmente alcohol), presencia de antecedentes fami-
liares psiquitricos y niveles de ansiedad del paciente (puede hacer
que la experiencia depresiva y de desesperanza sea intolerable). Inten-
tos suicidas/autolesivos previos: nmero de veces que ha intentado
cualquier tipo de conducta suicida y la severidad de los mismos. Idea-
cin suicida: construccin cognitiva que el paciente haya realizado en
torno al acto suicida para aclararnos hasta qu punto corre riesgo su
vida. Se presentan en las siguientes lneas las principales fases y ejem-
plos de preguntas del terapeuta que se deben realizar en relacin a los
pensamientos suicidas o los intentos suicidas cuando sospechamos o
detectamos riesgo de suicidio:
Fase 1 Lo ms adecuado es iniciar las preguntas a partir de una si-
tuacin especfica que el sujeto haya sealado como especialmente
conflictiva o preocupante. Cmo piensa resolver su situacin/ o la
situacin que me ha descrito?, ha pensado en suicidarse? Alguna
vez ha pensado en hacerse dao? (si no ha comentado nada relaciona-
do con pensamientos de suicidio) Me ha comentado que no duerme
mucho, cuando est sin poder dormir en qu piensa?(si se siente ms
cmodo tratando el tema indirectamente) Conviene en cualquier caso
indagar sobre la frecuencia e intensidad de los pensamientos as como
interferencia en la vida del paciente. Piensa todos los das en qui-
127
tarse de en medio? (se sugiere una frecuencia elevada para evitar en lo
posible que se sienta avergonzado y pueda dar un valor menor de lo
real) En una escala de 0-10 de intensidad de los pensamientos, siendo
0 ninguna intensidad y 10 extremadamente intensos, en qu nmero
se sita? En una escala de 0-10 de afectacin de los pensamientos en
su vida, siendo 0 ninguna molestia y 10 extremadamente molestos,
hasta qu punto le interfieren en su vida diaria? El que el paciente
se muestre cmodo pensando en morir y no comunique miedo es en
todo caso alarmante.
Fase 2 Una vez confirmada la presencia de ideacin suicida se ha
de profundizar y concretar hasta establecer la posible planificacin
de la idea. Para ello, se han de identificar los siguientes elementos: El
mtodo suicida (por ejemplo, si piensa en la posibilidad de disparo,
cada a gran altura, etc.), la severidad, la irreversibilidad nos sealarn
la gravedad de la ideacin. Se ha de explorar la accesibilidad al mtodo
e indagar si algn familiar o conocido lo ha empleado anteriormente.
Cmo ha pensado en suicidarse? Es importante diferenciar la espe-
cificidad de la ideacin. Por ejemplo, una ideacin podra expresarse
desde una forma menos especfica como no s cmo, pero lo voy a
hacer, de cualquier forma, ahorcndome, quemndome, pegndo-
me un balazo a una forma ms especfica sobre el mtodo como lo
voy a hacer porque no merece la pena vivir, maana me voy a asfixiar
tragndome el humo del coche en el garaje cuando no haya nadie en
casa. La circunstancia o da concreto. Por ejemplo puede que espere
a quedarse solo, postergue el momento para arreglar determinadas
cuestiones como testamento, notas de despedida, etc. Cundo ha
pensado en suicidarse? El lugar. Normalmente suelen ser lugares
comunes y frecuentados por el sujeto (su casa, escuela, casas de fami-
liares o amigos).
Dnde ha pensado en suicidarse? El motivo principal para ha-
cerlo (llamar la atencin, manifestar ira, indicar la gravedad de sus
problemas, peticin de ayuda, vengarse de alguien) y significado:
esta pregunta es fundamental para poder orientar la posterior inter-
vencin. No se deben minimizar los motivos. Si la persona solo dice
que le gustara morir, conviene clarificar si quiere escapar de sus res-
ponsabilidades, de su malestar por un tiempo o si quiere terminar
con su vida. Por qu ha pensado en suicidarse? Las siguientes fa-
128
ses incluyen preguntas sobre otros aspectos que no debemos olvidar

preguntar en estos casos. Fase 3 La evaluacin de la desesperanza y
mantenimiento de planes sobre el futuro. Conviene tener cuidado de
no confirmar al paciente esta idea por muy negativa que sea su situa-
cin.
Qu cree que le depara el futuro? Cmo se ve, por ejemplo, den-
tro de tres meses? Cree que no existe ninguna posibilidad de mejorar?
Cree que ha agotado todas las posibilidades y nada podr ayudarle?
Est convencido que su sufrimiento es insoportable y nunca termi-
nar? Fase 4 La evaluacin de las ideas/sentimiento de culpa. Sobre
todo los pacientes depresivos suelen atribuirse las desgracias actuales
y futuras de todos sus seres queridos y pueden considerar que estaran
mejor sin l. Cree que le est causando algn perjuicio a sus familiares
o amigos? Cree que estaran mejor sin ti? Por qu? Fase 5 La evalua-
cin de los apoyos sociales reales y percibidos. Esta informacin ser
necesaria en caso de urgencia para obtener vigilancia sobre las conduc-
tas del sujeto o hablar de ello.
Qu familia/amigos tiene? Cree que le apoyan? Con cul de
ellos tiene mejor relacin? le ha hablado de sus problemas? Le
hablara? Fase 6 Evaluacin de los valores, creencias y factores de
proteccin. Hay algo que le impida hacerlo? Se detendra, por
ejemplo, por sus amigos, familiares, o creencias religiosas? Por otra
parte, debido a la estrecha relacin entre el estado de nimo e ideacin
suicida, es conveniente realizar un anlisis especfico de la gravedad
de la sintomatologa depresiva del cliente
Tabla gravedad de los sntomas depresivos). Cuestionarios y escalas
estandarizadas La evaluacin mediante instrumentos estandarizados
complementan la informacin obtenida mediante la entrevista y son
fciles de administrar, proporcionando datos relevantes rpidamente.
Valoracin del nivel de riesgo de suicidio Tan pronto como se de-
tecte ideacin suicida, se debe valorar el riesgo e intervenir, ya que la
persona podra llevar a cabo su plan de forma inminente. Por tanto,
si se estima que hay indicios de llevar a cabo suicidio, hay que valorar
los riesgos hasta lograr un grado de precisin suficiente como para
actuar de acuerdo con el rbol de decisiones que se presenta en el Plan
de Control de Riesgo de suicidio (vase en el Anexo: 8.6: rbol de
129
decisiones: Pautas de actuacin). Teniendo en cuenta la informacin
obtenida sobre los factores de riesgo presentes, grado de planificacin
y elaboracin de la ideacin suicida, as como estado de nimo del
cliente, se utilizar la siguiente tabla para determinar el riesgo de sui-
cidio. Esto nos servir para posteriormente poder determinar cmo
actuar en la fase de intervencin.
Valoracin del nivel de riesgo del suicidio
Si cumple con seis o ms factores de riesgo principales.
Cualquier caso con planificacin suicida y mtodo espec-
Riesgo alto (4)
fico.
Si estado de nimo depresivo grave.
Si cumple menos de seis factores de riesgo.
Cualquier caso con planificacin suicida sin mtodo espe-
Riesgo medio-alto (3)
cfico.
Si estado de nimo depresivo severo.
Si cumple entre dos y cuatro factores de riesgo.
No hay planificacin suicida. Riesgo medio (2)
Si estado de nimo depresivo bajo-moderado.
Si cumple un factor de riesgo.
No hay planificacin suicida, pero s presencia de desespe-
ranza, culpa, no percibe apoyos o valores que le ayuden. Riesgo bajo (1)
Si dos o tres sntomas de nimo depresivo bajo-modera-
do.
Si no presenta ningn factor de riesgo.
No hay planificacin suicida.
Aparecen como mximo dos o tres sntomas depresivos que Sin riesgo (0)
pertenecen a la categora de nimo depresivo bajo-mode-
rado.
Anlisis funcional de la conducta suicida

Los datos actuales del caso han de indicar si hay presencia de ideacin
suicida y hasta qu punto sta se puede llegar a materializar en una
conducta autodestructiva. Desde una perspectiva cognitivo-conduc-
tual y funcional, el concepto de ideacin de suicidio se refiere a los
pensamientos o descripciones verbales de los mismos, referidos a va-
loraciones sobre el riesgo del contexto, al anlisis de las consecuencias
del intento o el logro del suicidio, el procedimiento y los instrumentos
para llevarlo a cabo. La ideacin persistente supone un factor de ries-
go en cuanto que facilita el llevar a cabo comportamientos finalmente
lesivos y en algunos casos la propia muerte.
130
En este sentido, determinadas creencias y pensamientos automti-

cos se activan cuando el individuo se expone a un evento estresante,
influenciados por la combinacin de predisponentes biolgicos y de
aprendizaje, as como historia de la persona. Estas creencias y pen-
samientos cuando son disfuncionales pueden provocar emociones
y comportamientos en algunos casos relacionados con el riesgo de
suicidio. Suelen aparecer exigencias sobre ser o comportarse de una
manera concreta que no se ajusta a cmo se percibe uno mismo (na-
die se preocupa por m, soy un fracaso y merezco morir, nunca
mejorar y no vale la pena que siga viviendo), o bien, la percepcin
de amenaza con excesivas valoraciones negativas y catastrficas so-
bre determinadas circunstancias y demandas (mi vida es tan mala,
me siento tan deprimido, no puedo ms con este sufrimiento, no
hay salida). A esta forma tan negativa de ver la vida o a uno mis-
mo, subyacen determinadas formas de pensar como hiperexigencia,
catastrofismo, intolerancia al malestar entre otras (vase bibliografa
de Beck, 1967; Ellis, 1987). Es ms, cuando a las formas anteriores de
pensar se unen una gran desesperanza y visin negativa del futuro
(mi futuro no es bueno) la probabilidad de ideacin suicida aumen-
ta enormemente.
Adems, conviene considerar el concepto de riesgo de suicidio el
cual se refiere a la probabilidad de que se lleve a cabo una conducta (o
secuencia de conductas) de intento de suicidio independientemente
de que finalmente haya lesiones leves o letales; la conducta o intento
de suicidio el cual se define no slo por la consecuencia que se logre
(lesin o muerte) mediante un conjunto de acciones sino por la ex-
pectativa del individuo, por el objetivo que desea alcanzar (por ello, se
considera que conducir a excesiva velocidad para llegar cuanto antes
es un accidente de trfico y hacer esa misma conducta con la inten-
cin de suicidarse es un intento de suicidio, con independencia de la
coincidencia del resultado); el contexto en el que est la persona, el
cual puede presentar mayor o menor riesgo (son mayores en aquellos
en los que el individuo est solo y dispone de herramientas o mto-
dos de autolesin fcil y rpidamente utilizables como una ventana
abierta en un piso alto, un arma de fuego, estar en una casa aislado
de otras personas) y; por ltimo, las consecuencias esperadas, que en
cualquier opcin de comportamiento suelen ser evitar consecuencias
131
aversivas (R-) o conseguir consecuencias deseadas y agradables para
uno mismo o para otros (R+).
Esto ltimo, las consecuencias y funcionalidad de las cognicio-
nes del cliente, suponen uno de los aspectos ms relevantes, ya que
permiten establecer un plan de actuacin para controlar el riesgo de
suicidio, priorizando unos objetivos frente a otros para reducir la
ideacin. Resulta fundamental indagar en la entrevista de evaluacin
sobre las expectativas que pretenden lograr con el suicidio, ya que no
es frecuente que los individuos las expresen y las personas del entor-
no, cuando las escuchan, pueden mostrarse temerosas y pretenden
minimizar la importancia de dichas expresiones y por tanto no toman
nota de ellas.
En muchos casos la ideacin de suicidio puede suponer un escape
cognitivo de una situacin de malestar, mantenido por reforzamiento
negativo. Es decir, los individuos tratan de evitar algo aversivo o des-
agradable y, al no encontrar opciones de respuesta suficientemente
reforzantes, mantienen la expectativa de acabar con el propio sufri-
miento, con la indefensin o la desesperacin (no lo puedo soportar
ms, slo la muerte me librar de este sufrimiento). Tambin, algu-
nos individuos con ideacin suicida tienen la expectativa de lograr
para otros consecuencias aversivas (castigo por mal comportamien-
to) invocando a creencias sobre justicia, el despecho o la venganza
(cuando me mate van a darse cuenta de todo lo que me han hecho)
o comunicar su malestar a los dems, con la expectativa de lograr su
atencin y, por tanto, obtener un refuerzo (la nica forma de que
me escuchen es que me mate). En otros casos los individuos tam-
bin pueden esperar para s mismos castigos o penas por su propio
comportamiento, debido a sentimientos de culpa, errores, pecados
o maldades que suponen intrnsecas a su propia naturaleza. Estos
elementos, cabe insistir, se han de valorar siempre para cada caso
en concreto.
En definitiva, teniendo en consideracin todos estos elementos, el
terapeuta puede realizar una hiptesis de la funcin que puede te-
ner el comportamiento del individuo, estimar el riesgo de suicidio y
prevenir cualquier tipo de comportamiento que pudiera llevar a su
ejecucin con xito.
132
Signos o seales de alerta habituales

Verbaliza directamente la idea o posibilidad de suicidarse, con frases
como quiero quitarme de en medio, la vida no merece la pena, lo
que quisiera es morirme, para vivir de esta manera lo mejor es estar
muerto. Es posible que las verbalizaciones de algunos pacientes sean
menos completas por lo que es imprescindible mantenerse atentos
cuando aparecen otras sutiles como esto no durar mucho, pronto
aliviar mi sufrimiento, dejar de ser una carga; as como las dirigi-
das hacia l mismo, el futuro o la vida tales como no valgo para nada,
esta vida no tiene sentido, estarais mejor as, estoy cansado de lu-
char, quiero terminar con todo, las cosas no van a mejorar nunca.
Piensa a menudo en el suicidio y no puede dejar de darle vueltas.
Si esto ocurre, se requiere diferenciar la posibilidad de suicidarse con
el miedo a perder el control en un problema de ansiedad u obsesin.
Amenaza o se lo comenta a personas cercanas, lo cual se podra
entender como una peticin de ayuda. Es frecuente que se comente la
insatisfaccin y poca voluntad de vivir a otras personas cercanas antes
que al profesional sanitario, por lo que puede ser de gran utilidad ob-
tener informacin adicional de la familia y relaciones ntimas siempre
que sea posible.
Lleva a cabo determinados preparativos relacionados con su des-
aparicin, como por ejemplo, arreglar documentos, cerrar asuntos,
preparar el testamento, regalar objetos o bienes y llamar a otras per-
sonas para despedirse.
Reconoce sentirse solo, aislado y se ve incapaz de aguantarlo o so-
lucionarlo. Piensa en ello constantemente y no ve ninguna salida a su
situacin. Se puede notar que transmite sentimientos de impotencia,
indefensin, depresin y especialmente desesperanza.
Pierde inters por aficiones, obligaciones, familia, amigos, trabajo
y apariencia personal y comienza a aislarse personal y socialmente.
Por ejemplo, deja de ir a clase, salir los fines de semana, llamar a sus
amigos, se encierra en su cuarto ms de lo habitual.
Est muy deprimido y mejora de forma repentina e inesperada,
momento en el cual el paciente puede sentirse con fuerzas suficientes
para llevar a cabo sus planes de suicidio.
133
Aparece un cambio repentino en su conducta. Por ejemplo, un au-
mento significativo de la irascibilidad, irritabilidad, ingesta de bebidas
alcohlicas en cantidades superiores a las habituales y con una fre-
cuencia inusual, calma o tranquilidad repentina cuando previamente
ha presentado gran agitacin, etc.
Se observa u obtiene informacin de autolesiones, sean stas lesio-
nes ms o menos relevantes.
Tabla gravedad de los sntomas depresivos (adaptado de Palmer, 2007
Dimensiones estado Nivel Bajo-
Nivel Severo Nivel Grave
de nimo depresivo Moderado
Estado de nimo Profunda
Triste - melanclico Llanto frecuente
general desesperacin
Rechaza cual-
Realiza pocas quier actividad de
Rechaza intereses
Prdida de inters actividades, produc- divertimento y muy
habituales
tividad reducida pocas actividades
obligatorias
Descuida quedar
Evita activamente No responde al
Rechazo social con amigos y activi-
contacto social entorno social
dades sociales
No ve futuro para
Se muestra bastante
Se pregunta si es s mismo, con los
Desesperanza pesimista sobre
posible una mejora otros, en el mundo,
el futuro
etc.
Se levanta pronto
Dificultades para
por la madrugada y
Problemas de sueo dormir, descansar, Apenas duerme
no se puede volver a
se levanta
dormir
Pensamiento,
discurso, actividad
Lentitud Apata Completo estupor
lenta y falta
de energa
Deja de comer o
Cambios en el Poco o excesivo
Prdida de peso incrementa notable-
apetito apetito
mente su peso
Palpitaciones, Sntomas fsicos
Indigestin, gases, dolores de cabeza, muy intensos e
Sntomas fsicos
pesadez, etc. dificultades de interferentes con
respiracin su vida
Problemas mens-
Problemas mens- truales, y sexuales
Prdida de inters
Plano sexual truales, disfunciones muy intensos e
en el sexo
sexuales interferentes con
su vida
134
Cambios en estado Cambios en estado

Mismo estado de
de nimo en un de nimo en un
Cambios en estado nimo durante el
mismo da, mismo mismo da, mismo
de nimo da, pero cambiante
patrn cada da y patrn cada da y
entre das
pobre concentracin nula concentracin
Dificultades para Pensamiento
Dificultades para
Concentracin/ leer, seguir progra- desordenado,
leer, seguir progra-
plano cognitivo mas de TV, etc. y despersonalizacin,
mas de TV, etc.
deja de hacerlo desrealizacin
Preocupaciones
Preocupacin por Preocupacin por la Conductas hipocon-
leves y espontneas
la salud salud frecuente dracas y delirios
sobre la salud
Percibe depresin
Culpa Autoreproches Delirios de culpa
como castigo
Miedoso, preocupa-
Inquieto, tenso, do, preocupaciones
Ansiedad Muy agitado
irritable sobre aspectos
triviales
Sentimientos de Siente que la vida Considera Planea o intenta
suicidio no vale la pena el suicidio suicidio
Esta tabla permite relacionar los principales aspectos de sintomatolo-

ga depresiva en funcin de tres niveles de gravedad (bajo-moderado,
severo, grave). La categora de gravedad ms veces sealada determi-
nar el estado de nimo general del cliente.
SSI Escala de ideacin suicida

Es una escala de 19 tems que debe ser cumplimentada por el terapeuta
en el transcurso de una entrevista semi - estructurada. Las adaptacio-
nes al castellano la presentan dividida en varias secciones que recogen
una serie de caractersticas relativas a:
Actitud hacia la vida / muerte
Pensamientos o deseos suicidas
Proyecto de intento de suicidio
Realizacin del intento proyectado
Se aaden una quinta seccin, con dos tems, en la que se indaga so-
bre los antecedentes de intentos previos de suicidio. Estos dos tems
tienen un valor meramente descriptivo, ya que no se contabilizan en
la puntuacin global de la escala.
135
Para cada tem hay tres alternativas de respuesta que indican un
grado creciente de seriedad y/o intensidad de la intencionalidad sui-
cida. Hay dos formas de aplicar la escala, una referida al momento
presente y otra referida al peor momento de la vida del paciente, es
decir, al momento de mayor crisis, que puede coincidir con el actual
o ser un acontecimiento ya pasado; en este ltimo caso, la entrevista
debe ser retrospectiva.
Estos datos sern utilizados nicamente con ste propsito, sin ser
facilitados a ninguna otra entidad ni utilizados para el envo de nin-
gn otro tipo de informacin ajena a lo solicitado
SSI Escala de ideacin suicida
0= Moderado a intenso
Deseo de vivir. 1= Dbil
2= Ninguno
0= Ninguno
Deseo de morir. 1= Dbil
0= Las razones para vivir son superiores a las de morir
Razones para vivir/morir. 1= Iguales
2= Las razones para morir son superiores a las de vivir
0= Ninguno
Deseo de realizar un intento
1= Dbil
activo de suicidio.
0= Tomara precauciones para salvar su vida
1= Dejara su vida / muerte en manos del azar
Intento pasivo de suicidio.
2= Evitara los pasos necesarios para salvar o
mantener su vida
0= Breve, perodos pasajeros
Dimensin temporal: duracin. 1= Perodos ms largos
2= Continuo (crnico), o casi continuo
0= Rara, ocasional
Dimensin temporal:
1= Intermitente
frecuencia.
2= Persistente o continuo
0= Rechazo
Actitud hacia el pensamiento/
1= Ambivalencia, indiferencia
deseo.
2= Aceptacin
Control sobre la accin del 0= Tiene sensacin de control
suicidio o el deseo de 1= No tiene seguridad de control
llevarlo a cabo. 2= No tiene sensacin de control
0= No intentara el suicidio debido a algn factor
Factores disuasorios del intento
disuasorio
activo. (familia, religin,
1= Los factores disuasorios tienen cierta influencia
irreversibilidad).
2= Influencia mnima o nula de los factores disuasorios
136
0= Manipular el medio, atraer atencin, venganza

Razones del proyecto de intento. 1= Combinacin de ambos
2= Escapar, acabar, resolver problemas
0= No los ha considerado
Mtodo: especificacin/planes. 1= Los ha considerado, pero sin detalles especficos
2= Los detalles estn especificados / bien formulados
0= Mtodo no disponible; no hay oportunidad
1= El mtodo llevara tiempo / esfuerzo; la oportuni-
Mtodo: accesibilidad/ dad no es accesible fcilmente
oportunidad. 2= Mtodo y oportunidad accesible
3= Oportunidades o accesibilidad futura del
mtodo proyectado
0= No tiene coraje, demasiado dbil, temeroso, in-
Sensacin de capacidad para competente
llevar a cabo el intento. 1= Inseguro de su coraje, competencia
2= Seguro de su competencia, coraje
0= No
Expectativas/anticipacin de
1= Incierto, no seguro
un intento real.
2= S
0= Ninguna
1= Parcial (ej.: empezar a recoger pldoras)
Preparacin real.
2= Completa (ej.: tener las pldoras, la navaja,
la pistola cargada)
0= No escribi ninguna nota
1= Empezada pero no completada; solamente pens
Notas acerca del suicidio.
en dejarla
2= Completada
Preparativos finales ante la 0= Ninguno
anticipacin de la muerte (ej.: 1= Pensamientos de dejar algunos asuntos arreglados
seguro, testamento, donaciones). 2= Hacer planes definitivos o dejarlo todo arreglado
0= Revel estas ideas abiertamente
Engao/encubrimiento del
1= Fue reacio a revelarlas
intento proyectado
2= Intent engaar, encubrir, mentir
0= Ninguno
Intentos previos de suicidio. 1= Uno
2= Ms de uno
0= Baja
Intencin de morir asociada al
1= Moderada; ambivalente, insegura
ltimo intento.
2= Alta
Puntuacin total:
Actitud ante la vida/muerte:
Pensamientos/deseos suicidas:
Proyecto de intento:
Intento proyectado:
Factores disuasorios:
Intentos previos:
137
Bibliografa
Beck, A., Rush, A., Shaw, B., y Emery, G. (1979). Cognitive therapy
of depression. Nueva York: Guilford Press.
Burns, D. (1990). Sentirse bien: una nueva terapia contra las depre-
siones. Barcelona: Paids
Clemente, M. y Gonzlez, A. (1996). Suicidio: una alternativa social.
Madrid: Ed. Biblioteca nueva.
Jimnez, J., Martn, S., Pacheco, T., Prez-igo, J.L., Robles, J.I., San-
tiago, P., y Torras A. (2012). Deteccin y prevencin de la Conducta
Suicida en personas con una enfermedad mental. Gua para familia-
res. Madrid.
Palmer, S. (comp.) (2007). Suicide: Strategies and Interventions for
Reduction and Prevention. New York: Ed. Routledge.
Plan de Prevencin de la Conducta Suicida: sector Dreta Eixample.
Barcelona, mayo de 2006.
Torrico, E; Remesal, R; Villas, M.A., (2009). El suicidio en la Pobla-
cin Adulta. Sptima Edicin. Focad (COP)
World Health Organization (2012). Suicide Prevention: supre The
Worldwide initiative for the prevention of suicide. Recuperado de:
http:// www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicidepre-
vent/en
The American Association of Suicidology http://www.suicidology.org/
The American Foundation for Suicide Prevention http://www.afsp.org
Organizacin Mundial de la Salud (2006). Prevencin del suicidio.
Recursos para Consejeros. Recuperado de: http://whqlibdoc.who.
int/publications/2006/9241594314_spa.pdf
138
ANEXO 8: Escala de valoracin funcional del paciente paliativo de

Karnofsky
Permite conocer la capacidad que tiene el paciente para las activida-
des de la vida cotidiana. Es un elemento predictor independiente de
mortalidad, en enfermedades oncolgicas y no oncolgicas. Sirve para
la toma de decisiones clnicas y para valorar impacto de tratamiento
y progresin de la enfermedad. Karnofsky 50 indica alto riesgo de
muerte en los 6 meses siguientes
Evidencia enfer-
% Deambulacin Autocuidados ingesta Conciencia
medad (EE)
100 Libre Normal. Sin EE Completos Normal Alerta
Normal. Alguna
90 Libre Completos Normal Alerta
EE
Con esfuerzo. Normal o
80 Libre Completos Alerta
Alguna EE reducida
Normal o
70 Reducida Alguna EE Completos Alerta
reducida
Imposibles hacer
hobbies trabajo
Normal o Alerta o con-
60 Reducida domstico. Ayuda ocasional
reducida fusin
Enfermedad.
manifiesta.
Imposible
Principalmente Ayuda conside- Normal o Alerta o con-
50 cualquier trabajo.
sentado o estirado rable reducida fusin
E. extensa
Alerta o
Principalmente Bsicamente Normal o
40 Igual somnolencia o
encamado asistido reducida
confusin
Totalmente Completamente
30 Igual Reducida Igual
encamado dependiente
Totalmente Completamente Pequeos
20 Igual Igual
encamado dependiente sorbos
Totalmente Completamente Cuidados Somnolencia
10 Igual
encamado dependiente boca o confusin
0 Fallecido
Interpretacin:
100. Normal: sin quejas, sin indicios de enfermedad
90. Actividades normales, pero con signos y sntomas leves de enfermedad.
80. Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos sntomas de enfermedad
70. Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a trmino actividades normales o traba-
jo activo.
60. Requiere atencin ocasional, pero puede cuidarse a s mismo
50. Requiere gran atencin, incluso de tipo mdico. Encamado menos del 50% del da.
40. Invlido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado ms
del 50% del da.
139
30. Invlido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte
20. Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalizacin y trata-
miento activo.
10. Moribundo.
0. Fallecido.
Bibliografa
Alonso B.Alberto, Gonzlez B. Manuel. Medidas de capacidad fun-
cional. Citado 16 enero 2016. Disponible en http://media.axon.es/
pdf/61341.pdf.
Karnofsky DA, Abelman WH,Graver LF, et al. The use of nitrogen
mustards in the palliative treatment of carcinom. cancer 1948;
1: 634-56.
Crooks V,Waller S, Smith T, Hahn T. The use of the Karnofsky
Performance Scale in determining outcomes and risk in geriatric
outpatients. J Gerontol Med Sci 1991;46:139M-44M.
140
ANEXO 9: ndice de esfuerzo del cuidador
Descripcin:
El ndice del Esfuerzo del Cuidador (iec) (Caregiver Burden Scale),
es un instrumento que mide la carga de trabajo percibida y el esfuerzo
que supone el abordaje de los cuidados por los cuidadores familiares.
Caractersticas de recogida de datos: Est compuesto por 13 pre-
guntas dicotmicas (2 nicas posibilidades de respuesta s o no)
heteroadministradas durante el transcurso de una entrevista clnica, y
cada respuesta verdadera punta 1.Poblacin diana: Poblacin cuida-
dora de personas dependientes en general.
1. Tiene trastornos de sueo (Ej. porque el paciente se acuesta y se levanta
S No
o pasea por la casa de noche)
2. Es un inconveniente (Ej. porque la ayuda consume mucho tiempo o se
S No
tarda mucho en proporcionar)
3. Representa un esfuerzo fsico (Ej. hay que sentarlo, levantarlo de una silla) S No
4. Supone una restriccin (Ej. porque ayudar limita el tiempo libre o no
S No
puede hacer visitas)
5. Ha habido modificaciones en la familia (Ej. porque la ayuda ha roto la
S No
rutina o no hay intimidad)
6. Ha habido cambios en los planes personales (Ej. se tuvo que rechazar un
S No
trabajo o no se pudo ir de vacaciones)
7. Ha habido otras exigencias de mi tiempo (Ej. por parte de otros miem-
S No
bros de la familia)
8. Ha habido cambios emocionales (Ej. causa de fuertes discusiones) S No
9. Algunos comportamientos son molestos (Ej. la incontinencia, al paciente
le cuesta recordar las cosas, el paciente acusa a los dems de quitarle las S No
cosas)
10. Es molesto darse cuenta de que el paciente ha cambiado tanto compara-
S No
do con antes (Ej. es una persona diferente a la de antes)
11. Ha habido modificaciones en el trabajo (Ej. a causa de la necesidad de
S No
reservarse tiempo para la ayuda)
12. Es una carga econmica S No
13. Nos ha desbordado totalmente (Ej. por la preocupacin acerca de perso-
S No
na cuidada o preocupaciones sobre como continuar el tratamiento)
Puntuacin total
141
Valoracin
La puntuacin total presenta un rango entre 0 y 13 punto y una pun-
tuacin total de 7 o ms sugiere un nivel elevado de esfuerzo.
Bibliografa
Moral Serrano MS, Juan Ortega J, Lpez Matoses MJ & Pellicer
Magraner P. Perfil de riesgo de morbilidad psquica en cuidadores
de pacientes interesados en su domicilio. Atencin Primaria. 2003;
32(2): 77-85.
Lpez Alonso SR, Moral Serrano MS. Validacin del ndice de Es-
fuerzo del Cuidador en la poblacin espaola. Enferm Comun 2005;
1(1): 12-17.
142
ANEXO 10: Escala de depresin geritrica de Yesavage
Descripcin:
Especialmente concebida para evaluar el estado afectivo de los ancia-
nos, ya que las escalas ordinarias de la depresin tienden a sobrevalorar
los sntomas somticos, de menos valor en este grupo de pacientes. Su
mxima utilidad radica en el screening general del paciente anciano
(deteccin) y en facilitar el diagnstico diferencial con una posible
demencia de inicio. Su uso puede mejorar el infradiagnstico de la de-
presin en estas edades, donde, muchas veces, no es posible detectarla
con la entrevista clnica ordinaria. La escala plantea un interrogatorio
de respuestas dicotmicas, puntuando la coincidencia con el estado
depresivo, es decir, las afirmativas para los sntomas negativos y las
negativas para las cuestiones normales. Existen 2 versiones, una com-
pleta de 30 tems y una abreviada de 15 tems. La versin abreviada de
15 tems es ms recomendable en Atencin Primaria por su fcil ma-
nejo (no requiere entrevistador entrenado) y rapidez (5-8 minutos).
Est bsicamente satisfecho con su vida? Si = 0 No= 1
Ha dejado abandonadas muchas actividades e intereses? Si = 1 No= 0
Siente que su vida est vaca? Si = 1 No= 0
Se siente a menudo aburrido? Si = 1 No= 0
Est de buen talante la mayor parte del tiempo? Si = 0 No= 1
Tiene miedo de que le suceda algo malo? Si = 1 No= 1
Se siente feliz la mayor parte del tiempo? Si = 0 No= 1
Se siente a menudo sin esperanza? Si = 1 No= 0
Prefiere quedarse en casa ms que salir a hacer cosas nuevas? Si = 1 No= 0
Piensa qu tiene ms problemas de memoria que la mayora? Si = 1 No= 0
Cree que es maravilloso estar vivo? Si = 1 No= 0
Piensa que no vale para nada tal como est ahora? Si = 0 No= 1
Piensa que su situacin es desesperada? Si = 1 No= 0
Se siente lleno de energa? Si = 0 No= 1
Cree que la mayora de a gente est mejor que usted? Si = 1 No= 0
Ref: Yesavage et als. J. Psychitry
143
Bibliografia
Robert L. Kane, Joseph G. Ouslander, Itamar B. Abrass. El paciente
anciano y la valoracin geritrica. Sugerencias de formas mdicas
geritricas. En: Geriatra Clnica. 3era. Edicin, 1997
Jos Manuel Ribera Casado. Asistencia geritrica en Atencin
Primaria. En: J.M. Ribera Casado, A.J. Cruz Jentoft. Geriatra en
Atencin Primaria. 2da. Edicin.
144
Anexo 11: Escala spmsq de pfeiffer: para el estado mental cognitivo.

(Short Portable Mental State Questionnaire)
Es una prueba desarrollada por Pfeiffer en el ao 1975, con 10 tems
que valoran varias funciones: orientacin, memoria de evocacin,
concentracin y clculo, muy breve pero con una aceptable capacidad
discriminatoria
Escala SPMSQ de Pfeiffer

Instrucciones para completar el cuestionario
Plantee al sujeto las preguntas del 1 al 10 de la lista y registre todos los
errores.
Para ser realizado de forma correcta las respuestas deben ser da-
das sin referencia al calendario, peridico, certificado de nacimiento
u otra ayuda para la memoria.
La pregunta 1, se considera correcta solamente cuando son dados
correctamente la fecha, el mes y el ao exactos
La pregunta 2, se define por s sola.
La pregunta 3, se considera correcta si brinda cualquier descripcin
correcta del local. Mi casa, el nombre de la ciudad de residencia, el
nombre del hospital o la institucin.
La pregunta 4, se considera correcta cuando puede ser verificado
el nmero.
La pregunta 4, se realiza solamente si el sujeto no tiene telfono.
La pregunta 5, se considera correcta cuando la edad mencionada se
corresponde con el ao de nacimiento.
La pregunta 6, se considera correcta solamente cuando son dados
la fecha, el mes y el ao exactos.
La pregunta 7 y 8, solamente requieren los apellidos de los presi-
dentes.
La pregunta 9, no requiere ser verificada. Se considera correcta
si es dado un nombre de pila femenino ms un apellido diferente al
del sujeto.
145
La pregunta 10, requiere que todas las series sean realizadas co-
rrectamente para ser considerada vlida. Cualquier error el intentar la
serie invlida el resto.
Pregunta Errores
1. Fecha de hoy: DD MM AA
2. Da de la semana de hoy:
3. Nombre del lugar:
4. Nmero de telfono:
4a. Direccin (si no tiene telfono):
5. Edad:
6. Fecha de nacimiento:
7. Nombre del presidente actual:
8. Nombre del presidente anterior:
9. Nombre de la madre:
10. Restar 3 a 20 y seguir restando sucesivamente:
Total
Puntajes del cuestionario.

La educacin influye sobre el rendimiento en la prueba y por lo tanto
debe ser tomada en cuenta al realizar la puntuacin. A los efectos de
realizar la puntuacin se han considerado tres niveles educacionales:
a) personas que solamente han tenido una educacin de nivel escolar;
b) personas que han cursado estudios secundarios en forma parcial o
completa; y c) personas que han recibido educacin superior.
Para los sujetos con nivel de educacin secundaria rigen los si-
guientes criterios:
0-2 errores: funcionamiento intelectual normal
3-4 errores: alteracin intelectual leve
5-7 errores: alteracin intelectual moderada
8-10 errores: alteracin intelectual severa
Se permite un error ms si la persona ha tenido solamente educacin

escolar, y un error menos si ha recibido educacin ms all de la se-
cundaria.
146
Bibliografa
Robert L. Kane, Joseph G. Ouslander, Itamar B. Abrass. El paciente
anciano y la valoracin geritrica. Sugerencias de formas mdicas
geritricas. En: Geriatra Clnica. 3era. Edicin, 1997
Jos Manuel Ribera Casado. Asistencia geritrica en Atencin
Primaria. En: J.M. Ribera Casado, A.J. Cruz Jentoft. Geriatra en
Atencin Primaria. 2da. Edicin.
147
Valoracin de enfermera basada en la filosofa de Virginia Henderson
se termin de editar
en el mes de agosto de 2016.
Universidad Autnoma Metropolitana (Unidad Xochimilco).
Diseo y formacin: Nathalie Guzn Andr

nathalieguz@hotmail.com

Valoracion de Enfermeria

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Valoracin

UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA-XOCHIMILCO

DIVISIN DE CIENCIAS BIOLGICAS Y DE LA SALUD

Valoracin de enfermera basada en la filosofa de Virginia Henderson

D.R. UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA

Imgenes de portada: Divisin de CBS

Impreso y hecho en Mxico

Edgar Correa Argueta |Elsy Elizabeth de Jess Verde Flota

Casa abierta al tiempo

La Organizacin Mundial de la Salud (oms)1 a travs de la Joint Com-

Edgar Correa Argueta

La enfermera profesional requiere una forma de actuar encaminada

El trmino de valoracin, en forma consensuada se le considera

El proceso de valoracin de enfermera permite decidir qu informa-

3.1. Relacin del modelo de Virginia Henderson y la valoracin

La implementacin de una teora o modelo, es determinante en

Por lo anterior este es uno de los modelos ms aplicados en dife-

A partir de los puntos sealados, se busca la integracin, que explore

La valoracin de enfermera en consecuencia est relacionada con

Las tcnicas de las que dispone el personal de enfermera para llevar a

Una vez valoradas estas necesidades, se requiere replantearlas bajo

Durante: se deben hacer anotaciones de los datos que se van obte-

La validacin/verificacin de los datos se realiza para asegurar que

Los soportes impresos y electrnicos ayudan de manera significativa a

Dado el carcter integrador que propone el modelo de V. Henderson,

3.2. Integracin de la valoracin

como psicolgicos, socioculturales y espirituales, de manera que

4. Tipologa de las 14 necesidades de

Esta gua es considerada un instrumento totalmente abierto, es de-

La descripcin de las necesidades bsicas, para poder utilizar el ins-

En cada necesidad se ha de obtener la informacin referente a:

1. Necesidad de respirar normalmente:

La necesidad de respiracin, toma como parmetro la respiracin nor-

Circunstancias que influyen en su respiracin: tabaquismo, disnea,

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente:

3. Necesidad de eliminar por todas las vas corporales:

El cese brusco de los niveles en sangre de dos hormona femeninas, la

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Circunstancias que influyen en su actividad habitual: hormigueo,

5. Necesidad de dormir y descansar:

El sueo es un estado de alteracin de la conciencia, que se repite peri-

persona. El entorno sociocultural incluye lo relativo a los valores y

6. Necesidad de usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse:

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y

Fomenta limpieza, elimina microorganismos, secreciones y excre-

La salud, o enfermedad, la raza, el estado de nimo, el clima, o cual-

Entre los aspectos que se valoran se encuentran:

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a

10. Necesidad de comunicarse con los dems expresando emociones.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores.

trminos no son nada claros y que a menudo se han utilizado de for-

12. Necesidad de ocupacin para la autorrealizacin.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

14. Necesidad de Aprendizaje.

5.1. El llenado de los datos en la gua para

Esta valoracin se puede usar de manera electrnica o forma impresa.

En formato electrnico, el programa usado es Excel, el cual ofrece

La tcnica de entrevista es imprescindible para el registro de los da-

5.2. Campos obligatorios de la valoracin al ingreso

El presente material didctico es el resultado de una revisin exhaus-

1. Alfaro-lefevre R. Aplicacin del proceso enfermero. Gua prctica. 3a ed.

27. Rodrguez Ponce C. Proyecto para la obtencin de plaza de profesor titu-

43. Fernndez A., Manrique-Abril F. Agencia de Autocuidado. Rev salud