PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINABOI
Jl. Utama Sei Bakau, 28912
Email : sinaboipuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SETUJU/MENOLAK..

No. / / / /
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan persetujuan/menolak untuk di..... terhadap diri
saya sendiri/istri/suami/anak/orang tua/saudara :
Nama :
Umur :
Alamat :
Yang tujuan/ sifat dan perlunya.
Tersebut diatas serta resiko yang ditimbulkannya telah dijelaskan oleh : Dokter/perawat/bidan/analis dan telah saya pahami sepenuhnya.

Sinaboi,
Yang membuat pernyataan Petugas

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINABOI
Jl. Utama Sei Bakau, 28912
Email : sinaboipuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SETUJU/MENOLAK..

No. / / / /
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan persetujuan/menolak untuk di..... terhadap diri
saya sendiri/istri/suami/anak/orang tua/saudara :
Nama :
Umur :
Alamat :
Yang tujuan/ sifat dan perlunya.
Tersebut diatas serta resiko yang ditimbulkannya telah dijelaskan oleh : Dokter/perawat/bidan/analis dan telah saya pahami sepenuhnya.

Sinaboi,
Yang membuat pernyataan Petugas