WS Asesor Internal Rumah Sakit

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KARS, Nico A. Lumenta 1

 Surveior

Surveior MJ - MPO MFK

Manajemen PMKP KPS
TKP *MKI
Surveior MD - APK PAB
Medis : AP MKI
PP *KPS(Medis)
Surveior PW - HPK MDGs
Perawat : PPK *KPS(Perawat)
PPI *MKI
SKP
2
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur 3 hari

Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 8.30 Pembukaan pertemuan
Perkenalan
Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM
Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI* KPS* KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur Individu Telusur MDGs
Data APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Telusur MPO
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, Telusur
MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan
(TKP)
10.0011.15 Telusur Lanjutan
MKI
11.15- 11.30 REHAT KOPI
11.3013.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
13.0014.00 ISHOMA
14.0015.00 Penyusunan Laporan
15.0016.00 Exit Conference
Penutupan
Metode Telusur terdiri dari
Telusur individual
Telusur sistem
a. penggunaan data
b. manajemen obat
c. pencegahan pengendalian infeksi
Telusur program spesifik
kelanjutan temuan pd telusur
fokus pada masalah atau topik spesifik,
terkait keselamatan
integrasi laboratorium
Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan 6
 Rumah Sakit : Proses Implementasi Standar Akreditasi
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN (NASIONAL)
STANDAR INTERNASIONAL : WHO, PROFESI, LAINNYA
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT v.2012

Sistem Pelayanan Rumah Sakit Sistem

Klinis SDM Budaya Unik Rumit Manajemen

Dokumen
Regulasi di RS
Kebijakan Pedoman
Panduan SPO Program
Penyusunan
o Cermati Gamb Umum Bab
o Cermati pernyataan Standar
o Cermati Maksud & Tujuan Std
o Cermati Elemen Penilaian
o Pahami Filosofi/Konteks
Dokumen
Implementasi di RS
Rekam Medis Form
Dok bukti lainnya
Pencacatan
o Check list proses konsisten
o Pencatatan akurat, nama, ttd
o Pencatatan terbaca
o Wadah Integrasi-komunikasi
Perubahan o Perlindungan hukum
Budaya Q-S

Asuhan Pasien PCC Outcome terbaik

7
 The cardinal rule in
medical records:
If it isnt written down,
it didnt happen
(Sudigdo S : Workshop Pelayanan Kedokteran, Hotel Sahid, Nov 2013)

8
 Standar Akreditasi RS 2012
Telaah Dokumen
Telaah Rekam Medis

*Melalui proses ini Surveior

Survei 1. Memperoleh gambaran tentang Regulasi

dari sistem pelayanan klinis / asuhan
pasien
2. Memperoleh gambaran tentang Penerapan
standar yang telah dilakukan oleh para staf
3. Merupakan bahan yang membantu
Surveior untuk kegiatan telusur pasien

Telusur Pasien
9
 Telaah Rekam Medis Tertutup

Tujuan
Sesi ini diadakan untuk memastikan kepatuhan RS menyediakan pencatatan balik
kebelakang (track record) semua RM (4 bulan untuk survei awal dan 12 bulan untuk
survei 3 tahunan).
Proses
Gunakan lembar khusus :
1. KTS KARS meminta 10 sampai 15 RM untuk ditelaah. Rekam medis diminta jika
surveior ingin memastikan (validasi) RS melakukan pecatatan balik ke belakang
(track record - 4 atau 12 bulan), serta kepatuhannya mencatat proses layanan yg
disyaratkan berdasar informasi dari kegiatan telusur.
2. Tim surveior juga menetapkan jangka waktu pencatatan balik ke belakang : 4 bulan
untuk survei awal atau 12 bulan untuk survei ulang. Staf RS harus menjelaskan
kepada tim surveior ttg bagaimana RS melengkapi RM setelah pasien pulang.

10
 Telaah Rekam Medis Tertutup

3. Tim surveior melakukan wawancara terhadap panitia RM, DPJP dan perawat
pelaksana terkait dgn ketentuan pengisian RM.
4. Surveior menelaah RM yang dipilh dan melakukan wawancara ulang bila dianggap
perlu, sesuai temuan yang ada di RM tsb; dengan bantuan staf RS, surveior
melengkapi formulir. Satu kolom formulir dipakai utk satu RM yg ditelaah.
5. Surveior akan memeriksa persyaratan yang diminta dan dan akan mencontreng
Y (ya) di formulir untuk menunjukkan bahwa persyaratan elemen dipenuhi, T
(tidak) jika elemen tidak dipenuhi, atau TDD jika elemen tidak berlaku di RM
pasien.
6. Tim surveior akan mengumpulkan formulir yg telah diisi untuk dipakai menentukan
skor. Temuan yg diperoleh secara telaah aktif atau pasif dari RM digabungkan utk
membuat skor gabungan.

11
 Pemilihan Pasien
-untuk telusur pasien-
Pasien Rawat Inap yg ada pd hari survei.
Minta Daftar Pasien hari tsb
Pilih pasien dengan Kriteria
Pasien Rawat Inap, Rawat Jalan
Pasien dgn 5 Diagnosis terbanyak High volume, Unggulan
Pasien Berrisiko Tinggi (Bab PP) High risk
Pasien pulang biasa
Pasien yg dirujuk
Pasien yg berproses meninggal
Pasien dgn tindakan : Operasi, Endoskopi, Biopsi dsb
Pasien yg pernah di ICU/Pelayanan Intensif
Terkait Sasaran MDGs
Jumlah pasien yg ditelusuri tergantung besar dan kompleksitas RS
dan lamanya berlangsung on-site survei
12
 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
NAMA RUMAH SAKIT :
ALAMAT RUMAH SAKIT
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :

I II III IV V
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
HPK6.3 Persetujuan Umum
HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan
klinik
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan alternatif anestesi
PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, & alternatif
operasi
ASESMEN
AP.1.3 Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan keperawatan pasien
AP1.4.1 Kajian medis selama 24 jam, di update jika
berumur lebih dari 30 hari
Kajian keperawatan selama 24 jam
AP.1.5 Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah
masuk dirawat
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
AP.1.5.1 Kajian medis terdokumentasi sebelum operasi
AP.1.6 Periksa gizi dan fungsional
AP.1.7 Periksa nyeri saat masuk
AP.1.9 Kajian dan kajian ulang pasien meninggal
AP.1.10 Modifikasi kajian untuk kebutuhan khusus
AP.1.11 Periksa awal untuk rencana keluar rumah sakit
AP.2 Kajian setip hari oleh dokter untuk pasien akut
PP.2.1 Indikator sasaran dari rencana asuhan
PPK.2 Kajian tentang kebutuhan pendidikan
PAB.3 Kajian pra sedasi
Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali
PAB.4 Kajian pra anestesi dan pra-induksi
MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
MPO.4.3 Jenis obat yg diresepkan dicatat di rekam medis
MPO.7 Kejadian tidak diharapkan (adverse events)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
PPK.2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi
MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data
APK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakan
APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien
APK.3.2.1 Resume pulang memuat sebagai berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakit
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama RS yg menerima & Nama orang yg
menyetujui
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien
*Standar MKI. 19.1. Rekam medis memuat informasi yang memadai/cukup
untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar
pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil
pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para
praktisi pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian MKI . 19.1.

1. Isi spesifik dari berkas RM pasien telah ditetapkan oleh RS. (lihat juga
AP.1.5, EP 1)
2. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
3. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis,
(lihat juga PAB.7, EP 3)
4. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)
5. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud
dan Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP
3; dan MPO.4.3, EP 1)

17
*Standar MKI.19.1.1. Rekam medis setiap pasien yang
menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam
kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi
pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut
pelayanan.

Elemen Penilaian MKI.19.1.1

1. RM pasien emergensi mencantumkan jam kedatangan
2. RM pasien emergensi mencantumkan kesimpulan ketika
pengobatan diakhiri
3. RM pasien emergensi mencantumkan kondisi pasien pada
saat dipulangkan.
4. RM pasien emergensi mencantumkan instruksi tindak lanjut
pelayanan

18
Standar MKI.19.3.
Setiap petugas yang mengisi rekam menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Elemen Penilaian MKI.19.3.
1. Pada setiap pengisian RM dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
2. Tanggal pengisian RM dapat diidentifikasi
3. Bila dipersyaratkan oleh RS, waktu/jam pengisian RM dapat diidentifikasi.
Standar MKI.19.4
Sebagai bagian dalam pengembangan aktifitas kinerja, RS secara regular mengkaji
isi dan kelengkapan RM.
Elemen Penilaian MKI. 19.4
1. RM pasien direview secara berkala.
2. Review menggunakan sample yang mewakili
3. Review melibatkan Dr, perawat dan profesi lain yang mempunyai otorisasi
pengisian RM atau pengelola RM.
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keabsahan dan kelengkapan RM
5. Persyaratan isi RM yang sejalan dengan peraturan- perUUan termasuk dalam
proses review
6. Proses review termasuk RM pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang
sudah pulang
7. Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas
pelayanan RS
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK (KPS Medis)
Spesialisasi.. .Tanggal Pertama kali diangkat :
Nama .. Gelar/kredensial :

Stan Elemen penilaian Kepatuhan komentar

dar ya/tidak
KPS 1. Cek catatan tentang mereka diijinkan memberikan
.9 pelayanan kepada pasien secara mandiri (cek di SPK dan
RKK)

2.Rumah sakit: tersedia copy di file kredensial dan/atau -

file kepegawaian: ijazah, STR, SIP, SPK, RKK
3.file kredensial ijazah dan STR diverifikasi dari FK dan
KKI (rekredensial menyusul)
4. Semua kredensial (ijazah, STR, SIP) terbaru/tidak
kedaluarsa
5. Surat Penugasan Klinis dan RKK(rincian kewenangan -
klinis) untuk staf baru
KPS 1. Kebijakan Rekredensial setiap staf medis (paling kurang
.9.1 setiap 3 tahun sekali)
3. Cek bukti rekredensial di file kredensial staf medis
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK

Stan Elemen penilaian Kepatuhan komentar

dar ya/tidak
KPS 1. Cek Kebijakan kredensial dan rekredensial
.10
2. Cek criteria rekredensial dari (a) sampai ( f) ditambah
hasil evaluasi kompetensi setiap tahunnya (lihat lampiran)
3. keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan -
4. cek pemahaman staf medis tentang RKK (apakah -
mereka boleh memberi pelayanan diluar RKK)
KPS 1.Cek bukti Evaluasi dan mutu dari pelayanan setiap staf
.11 medis dan dikomunikasikan ke staf medik lain
5.hasil evaluasi disimpan di file kredensial staf medik dan -
di file lain tentang kepegawaian
KPS 1.Cek bukti pelatihan bantuan hidup dasar
.8.1
3. Cek sertifikat bantuan hidup dasar
4. cek bukti refresing bantuan hidup dasar (2 th sekali) -
 IGD Rawat Jalan

Asesmen Awal Asesmen Awal

Asesmen Ulang
Asesmen Ulang
CPPT

Rawat Inap

Asesmen Ulang
Asesmen Awal
CPPT
1/4 KARS, Nico A. Lumenta 23
2/4 KARS, Nico A. Lumenta 24
3/4 KARS, Nico A. Lumenta 25
4/4 KARS, Nico A. Lumenta 26
Asesmen IGD

1/2

(DIISI OLEH PERAWAT)

(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 27

 (DIISI OLEH DOKTER)

Asesmen IGD
2/2
(DIISI OLEH PERAWAT)
(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 28

Asesmen Awal Medis-1/2

KARS, Nico A. Lumenta 29

Asesmen Awal Medis-2/2

KARS, Nico A. Lumenta 30

 Asesmen Awal Pwt-1/6

KARS, Nico A. Lumenta 31

 Asesmen Awal Pwt-2/6

KARS, Nico A. Lumenta 32

 Asesmen Awal Pwt-3/6

Lanjut Pengkajian
Nyeri Komprehensif

KARS, Nico A. Lumenta 33

 Asesmen Awal Pwt-4/6

KARS, Nico A. Lumenta 34

 Asesmen Awal Pwt-5/6

KARS, Nico A. Lumenta 35

 Asesmen Awal Pwt-6/6

KARS, Nico A. Lumenta 36

SKENARIO TELUSUR MEDIS
(PDF)
Terima kasih
atas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

KARS
nicolumenta@gmail.com