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Dra Miren Morillas

PROBLEMAS EN LA ADHERENCIA
PREVENCIN SECUNDARIA

Dra Miren MORILLAS


HOSPITAL DE GALDAKAO
mirenmorillas@gmail.com
Epidemiologa y prevencin secundaria

Cardiopata
Reduccin de isquemica: causa Reduccin de
la mortalidad ms frecuente la mortalidad
cardiovascular de mortalidad post-IAM
cardiovascular

El 30% (de 1998-2008) 30-50% de las muertes Mortalidad precoz (30 das)

Francia en los ultimos 15 aos:


del 68% (del 13-4%)
Espaa: PRIAMHO I - II y MASCARA
(1995-2005): 12,6 al 6%
Francia en los ultimos 15 aos: del 68% (del 13-4%)
Espaa: PRIAMHO I - II y MASCARA (1995-2005): 12,6 al 6%

Cambios epidemiolgicos
en la poblacin
Reduccin de
la mortalidad
precoz post-
IAM Sin reperfusin
(30 das)
Trombolisis
IPC
p
Disminucin porcentual de mortalidad por EAC atribuida a tratamiento y
modificaciones en factores de riesgo en diferentes poblaciones

Los cambios en el estilo de vida y FRCV suponen > 50% de


la reduccin de mortalidad en enfermedad coronaria,
siendo el 40% atribuible al tratamiento
Prevencin secundaria: Objetivos

Determinar si en pacientes coronarios ingresados por IAM, revascularizacin percutnea o


quirrgica, y en individuos de alto riesgo tratados en atencin primaria, se siguen
correctamente las recomendaciones de Joint European Guidelines para la prevencin
cardiovascular. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16: 121-137

Determinar si la prctica clnica en prevencin en pacientes con enfermedad coronaria


establecida y en los pacientes en atencin primaria con alto riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares ha mejorado en comparacin con los centros hospitalarios
que ha participaron en EUROASPIRE I, II y III,

Comparar las estrategias diagnsticas y teraputicas en los pacientes con enfermedad


coronaria establecida, y los de alto riesgo multifactorial de las enfermedades
cardiovasculares en relacin al metabolismo de la glucosa (glucemia en ayunas alterada,
tolerancia alterada a la glucosa y la diabetes)y en relacin con la enfermedad renal crnica
(ERC).

Dar seguimiento a los pacientes de EUROASPIRE I, II y III de la mortalidad y morbilidad para


determinar las relaciones entre los factores de riesgo medidos en la entrevista y la
supervivencia libre de eventos total y por causas especficas.

Identificar de estrategias para mejorar la atencin a la prevencin, basadas en los


resultados de la encuesta EUROASPIRE de los hospitales y la prctica general, y de hacer
recomendaciones a la Asociacin Europea de Prevencin
CONSECUCIN DE OBJETIVOS EN ESTUDIO EUROASPIRE IV (2007-2013)

RECOMENDACIN
CONSECUCION OBJETIVO

Persistencia Tabaco 48%


Actividad fsica regular (baja- 62%-13%-24%
media-alta)
IMC< 30 kg/m2 37%
Permetro cintura:
varn <94 cms 58.2%
mujer < 80 cms 52.8%

PA < 140/90 mm Hg 45%


Colesterol total <70mg/dl* 21%
LDL-c < 100 mg/dl 34%
DM: 38%
gluc ayunas <125 mg/dl 15%
HbA1c < 6.5% 35%
Conclusiones EUROASPIRE IV

Falta de cambios en el estilo de vida


Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo,
particularmente en jvenes, (la mitad de los que
fumaban en el momento del evento siguen fumando)
Obesidad en aumento, obesidad central y diabetes
TA y dislipemia no se encuentran suficientemente
controlados
No se aprecian cambios en el control glicmico de los
diabticos
Niveles bajos de actividad fsica
Persistencia de FRCV a pesar de una mayor
aplicacin del tratamiento farmacolgico
Conclusiones EUROASPIRE IV

Falta de cambios en el estilo de vida


Falta de cambio en prevalencia de tabaquismo,
particularmente en jvenes, (la mitad de los que
fumaban en el momento del evento siguen fumando)
Obesidad en aumento, obesidad central y diabetes
TA y dislipemia no se encuentran suficientemente
controlados
No se aprecian cambios en el control glicmico de los
diabticos
Niveles bajos de actividad fsica
Persistencia de FRCV a pesar del cumplimiento
farmacolgico
Conclusiones EUROASPIRE IV

Se requiere soporte profesional para inducir


esos cambios en el estilo de vida y el manejo
mas eficaz de los factores de riesgo
Todos los pacientes deben acceder a un
programa de RHCA
En el momento actual solo 4:10 pacientes tiene acceso
Incremento de la prevalencia de ECV
Prevalencia de pandemias
Factores RCV modificables
asociados al estilo de vida
Las pandemias se resolvieron, pero.. no slo
por el tratamiento farmacolgico, sino a
travs de un cambio en:
los hbitos sociales de la vida diaria
y de la dieta
Hbitos alimenticios y estilo de vida son los
responsables del 90 % de la enfermedad
cardiovascular y el control de los FRCV de la
reduccin del 50 % de la mortalidad por ECV
A Broad Approach to Prevention and Treament of Cardiovascular Disease

Physical Excessive
inactivity food intake
Life style
intervention Smoking Stress

Obesity
Hypertension
Diabetes
Risk factor
Dyslipidaemia
modification

Atherosclerosis Atherosclerosis

Disease Arterial & venous


Chronic Arrhythmia
intervention/ heart failure thrombosis/
secondary cardiac & cerebral events
prevention
Problemas de adherencia en prevencin secundaria

Tratamiento
Hbitos de vida y
FARMACOLGICO:
FR no farmacolgicos
- Pacientes: ADHERENCIA y
EDUCACIN - Mdicos: OPTIMIZACIN

ADHERENCIA

Cumplimiento de
Abordaje de
EJERCICIO FISICO
personalizado ASPECTOS PISCOSOCIALES
como TRATAMIENTO Hbitos comportamentales
Problemas de adherencia en prevencin secundaria

Hbitos de vida y
FR no farmacolgicos
EDUCACIN

ADHERENCIA
1. Hbitos de vida y control de Factores de Riesgo no
farmacolgicos: EDUCACIN

Circulation. 2010;121:750-758
Problemas de adherencia en prevencin secundaria

Tratamiento
FARMACOLGICO:
- Pacientes: ADHERENCIA y
- Mdicos: OPTIMIZACIN

ADHERENCIA
2. Cumplimiento Tratamiento farmacolgico
2. Tratamiento mdico: ADHERENCIA
2. Tratamiento mdico: ADHERENCIA

La inclusin en un programa de Rehabilitacin cardaca


est asociada a un mayor probabilidad de lograr una
buena adherencia y continuar con la medicacin
2. Tratamiento mdico: ADHERENCIA
Am J Med. 2009 Oct;122(10):961.e7-13. doi: 10.1016/j.amjmed.2008.12.021. Epub 2009 Jun 26.
Long-term medication adherence after myocardial infarction: experience of a community.
Shah ND, Dunlay SM, Ting HH, Montori VM, Thomas RJ, Wagie AE, Roger VL.
Source
Division of Health Care Policy and Research, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN 55905, USA.
shah.nilay@mayo.edu
Abstract
BACKGROUND:
Adherence to evidence-based medications after myocardial infarction is associated with improved outcomes.
However, long-term data on factors affecting medication adherence after myocardial infarction are lacking.
CONCLUSIONES: Despus de un infarto un nmero
METHODS:
Olmsted County residents hospitalized with myocardial infarction from 1997-2006 were identified. Adherence to
elevado de pacientes abandonan la medicaciny su
HMG-CoA reductase inhibitors (statins), beta blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and angiotensin
II receptor blockers, were examined. Cox proportional hazard regression was used to determine the factors
associated with medication adherence over time.
inclusin en un programa de Rehabilitacin Cardaca
RESULTS:
Among 292 subjects with incident myocardial infarction (63% men, mean age 65 years), patients were followed for
an average of 52+/-31 months. Adherence to guideline-recommended medications decreased over time, with 3-
incrementa la adherencia
year medication continuation rates of 44%, 48%, and 43% for statins, beta-blockers, and angiotensin-converting
enzyme inhibitors/angiotensin II receptor blockers, respectively. Enrollment in a cardiac rehabilitation program
was associated with an improved likelihood of continuing medications, with adjusted hazard ratio (95% confidence
interval) for discontinuation of statins and beta-blockers among cardiac rehabilitation participants of 0.66 (0.45-
0.92) and 0.70 (0.49-0.98), respectively. Smoking at the time of myocardial infarction was associated with a
decreased likelihood of continuing medications, although results did not reach statistical significance. There were
no observed associations between demographic characteristics, clinical characteristics of the myocardial infarction,
and medication adherence.
CONCLUSIONS:
After myocardial infarction, a large proportion of patients discontinue use of medications over time. Enrollment in
cardiac rehabilitation after myocardial infarction is associated with improved medication adherence.
PMID: 19560749 [PubMed - indexed for MEDLINE]
2. Tratamiento mdico: OPTIMIZACIN

Adherencia
Optimizacin
Problemas de adherencia en prevencin secundaria

ADHERENCIA

Cumplimiento de
EJERCICIO FISICO
personalizado
como TRATAMIENTO
3. Ejercicio como un tratamiento
Eficacia en cardiopata isqumica
Resultados en insuficiencia cardaca
Resultados en insuficiencia cardaca
Problemas de adherencia en prevencin secundaria

ADHERENCIA

Abordaje de ASPECTOS
PISCOSOCIALES
Hbitos
comportamentales
4. Factores de RIESGO PSICOLGICO Y CARDIOPATA

ANSIEDAD ESTRS

PERSONALIDAD
DEPRESIN
Tipo D
FACTORES DE RIESGO PSICOLGICO Y CARDIOPATA

Las hbitos comportamentales asociados a la enfermedad coronaria son:

la inactividad fsica
el tabaquismo
el aislamiento social
las dietas altas en grasas y altas en carbohidratos
y la baja adherencia a los regmenes de medicacin y de autocuidado

Cada uno de estos patrones de comportamiento se asocian con la exposicin a la


depresin clnica y ansiedad.

El afecto negativo persistente impacta sobre estos factores de riesgo y los procesos
patolgicos de la enfermedad cardiovascular a travs de alteraciones en:

(a) el sistema nervioso autnomo perifrico y central


(b) el sistema endocrino
(c) el sistema inmunolgico y
(d) el sistema de la coagulacin.
Probable vas de asociacin entre depresin y coronariopata

Plausible pathways from depression to coronary disease. Modified from Wulsin, L. R.


(2007). Treating the aching heart: A guide to depression, stress, and heart disease. Figure
7.4 With permission from Vanderbilt University Press
Los medicamientos no funcionan

.en aquellos pacientes que no los toman

Dr Evert Koop
Paciente autnomo- Empoderamiento

Comportamiento del
paciente en cuanto al
cumplimiento de una Clave Su adherencia a la
pauta terapetica que
determinada estratega se le ha prescrito
dirigida a mejorar su
estilo de vida

Duracin de Manejo de Prevalencia de


estrategias su propia enfermedades
terapeticas enfermedad cronicas

PACIENTE
AUTONOMO
Cumplimiento vs adherencia

Trmino cumplimiento
un rol pasivo en su tratamiento
Trmino incumplimiento culpabiliza al paciente que
falla a la hora de seguir las instrucciones mdicas.

Cumplimiento

Hbitos de Participacin
vida pasiva
Cumplimiento vs adherencia

Trmino adherencia, (grado en el que el comportamiento del


paciente coincide con las recomendaciones acordadas entre el
profesional sanitario y el paciente.
la participacin activa del paciente como
la responsabilidad del mdico para crear un clima de dilogo
que facilite la toma de decisiones compartidas

Adherencia

Participacin
Farmacolgico
activa
Proyectos de investigacin y estudios de adherencia

Manhattan (2004 )

de los pacientes no cumplieron el objetivo de


cambiar su estilo de vida en cuanto a dejar
de fumar y perder peso.

La adherencia farmacolgica en el caso concreto de


los frmacos dirigidos a controlar la presin arterial,
tratar la DM o bajar la concentracin de colesterol, no
super el 60%.
Proyectos de investigacin

Guas de prctica clnica de Estados Unidos

Pacientes con historia de ECV, 60% de adherencia

As, por ejemplo, el grado de adherencia al tratamiento


con cido acetilsaliclico est por debajo del 45% a pesar
de que su uso se recomienda en el 100% de los pacientes
y una proporcin muy elevada de enfermos con historia
de ECV no toma estatinas
Estudios e investigacin

FREEDOM: Enfermedad multivaso y DM, distribuidos


aleatoriamente a recibir ciruga de revascularizacin o
implantacin de stent
Slo el 20% de los pacientes estn tomando toda la
medicacin prescrita
BARI-2D y COURAGE, resultados similares
Estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiological Study)

- El impacto de la renta media en el uso real de medicaciones de probada eficacia en la prevencin


secundaria de ECV e ictus (frmacos antiplaquetarios, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima
de conversin de la angiotensina, antagonistas del receptor de la angiotensina II y estatinas).

El anlisis de los resultados indica que la adherencia al tratamiento mdico est


relacionada directamente con la renta de los pases y que, aunque dista mucho de ser
ptima en los de rentas ms elevadas, es particularmente baja en los pases en
desarrollo y en las reas rurales
Falta de adherencia en Prevencin secundaria

En un estudio sobre diabetes y enfermedad cardiaca,


los pacientes con falta de adherencia tenan tasas de
mortalidad significativamente ms altas que los
pacientes cumplidores (12,1% vs 6,7%)

En otro estudio en pacientes con diabetes,


hipertensin, hipercolesterolemia e insuficiencia
cardiaca, encontraron que para todas estas patologas
las tasas de hospitalizacin eran significativamente
ms altas en pacientes con baja adherencia (13% vs
30% para diabticos; 19% vs 28% en hipertensin).
Uno de cada dos pacientes crnicos no toma
adecuadamente su medicacin en la prctica diaria

.no hemos integrado este hecho como causa del fracaso


teraputico, conduciendo frecuentemente a la realizacin
de pruebas innecesarias o intensificacin de tratamientos
que pueden incrementar los riesgos para el paciente.
OMS
DM
La poca adherencia al tratamiento HTA
farmacolgico es un problema Cancer
internacional, que afecta especialmente a Asma
los regmenes teraputicos de larga VIH
duracin de ciertas enfermedades Tuberculosis
crnicas
La principal conclusin de ese documento es que los pacientes tienen
que recibir ms apoyo (en lugar de culprseles)
y que es necesario un enfoque multidisciplinario para poder ofrecer
soluciones a medida de cada caso individual
Enf. crnicas: Adherencia al tto farmacolgico

- Disminuye significativamente durante los primeros 6 meses despus de la prescripcin, y


que los pacientes que abandonan la medicacin en ese lapso ya no la retomarn

Por lo tanto, los primeros 6 meses de prescripcin farmacolgica son un periodo crtico y
decisivo para actuar sobre este problema.
Adherencia

Una buena adherencia a las medicaciones cardioprotectoras mejora


notablemente el pronstico y reduce la mortalidad de los pacientes con
cardiopata isqumica y DM
CONCLUSION:
Se cuestionan las conclusiones derivadas de los estudios clnicos que
Laintentan
falta deestablecer la superioridad de una estrategia teraputica sobre
adherencia al tratamiento farmacolgico, es
otra si estamos comparando grupos de pacientes en los que slo el 20% ha
unaindicado
seguido el tratamiento causa importante de
ineficiencia en nuestro sistema de salud
Tiene un enorme impacto econmico.
Los nmeros confirman que la adherencia a la medicacin es econmicamente rentable
pese a incrementar los gastos farmacuticos.
El abandono de la medicacin conduce a una mayor tasa de recurrencias que, a su vez,
incrementan el coste rpidamente en forma de hospitalizaciones, fracaso en alcanzar los
objetivos teraputicos y mortalidad.
Causas de falta de adherencia

1. No existe personalidad de falta de adherencia


al tratamiento
Por lo tanto, las causas del fracaso en el cumplimiento del
rgimen teraputico no estn relacionadas con determinadas
caractersticas psicolgicas inherentes al paciente
2. Hay una absoluta falta de concordancia entre
la percepcin de comunicacin e informacin
entre los mdicos y los enfermos

Mientras el 74% de los mdicos creen que sus pacientes


estn tomando la medicacin prescrita
El 83% de los pacientes no informan a su mdico sobre su
adherencia al tratamiento.
3. La adherencia a la prescripcin mdica no
guarda ninguna relacin con el cumplimiento
de los cambios en el estilo de vida.
As, por ejemplo, la decisin de dejar de fumar o de
hacer ejercicio no se asocia a mayor adherencia a la
medicacin, ya que esta implica una decisin activa y
mucho ms racional por parte del paciente.
4. Las caractersticas demogrficas (edad, sexo,
educacin y nivel de ingresos) tienen efecto en
la adherencia al tratamiento, pero sin embargo
hay una correlacin ms estrecha con otras
variables, como el tipo de enfermedad o de
rgimen teraputico.
DMHTA
Cancer
Asma
VIH
Tuberculosis
5. Paciente informado: Los pacientes quieren
saber:
por qu deben tomar la medicacin prescrita
cul va a ser la duracin del tratamiento
cules son los posibles efectos secundarios
qu impacto puede tener en su estilo de vida
qu podra ocurrir si no cumplen la pauta teraputica
y el coste/ asequibilidad de esta.
6. Interpretacin inadecuada de los aspectos
relacionados con el tratamiento.

- Malentendidos se relacionan con abandono


7. La adherencia a una determinada medicacin es
un proceso de toma de decisiones, en que el
paciente decide racional y activamente la
conveniencia de seguir con el tratamiento despus
de tener en cuenta diversas motivaciones.
El apoyo profesional y la correcta comunicacin con el mdico pueden
ser particularmente determinantes:

Unidades de Rehabilitacin Cardaca y Prevencin


secundaria
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA

Por qu los pacientes no toman correctamente


su medicacin?
Algunas son consecuencia de actos involuntarios:
como olvidos o confusin (falta de adherencia no
intencionada)

pero el paciente tambin puede dejar de tomar la medicacin


voluntariamente (falta de adherencia intencionada), por temor
a reacciones adversas, percepcin de ausencia de mejora o de
curacin sin finalizar el tratamiento, creen cia de que la
medicacin es innecesaria o excesiva, etc.
Falta de adherencia: Factores

Sistema
2 Paciente 3 sanitario

1 Patologa Relacin
4 Mdico-Paciente

5 Tratamiento
Falta de adherencia: Factores

Patologas crnicas
1 Ausencia de sntomas
Patologa
Expectativas de curacin
Aceptacin
Falta de adherencia: Factores

Situacin laboral
Nivel educativo
2 Paciente
Condiciones de vida
Creencias populares

Patologas crnicas
1 Ausencia de sntomas
Patologa
Expectativas de curacin
Aceptacin
Falta de adherencia: Factores

Situacin laboral
Confianza recproca
Nivel educativo Sistema asistencial
2 Paciente
Condiciones de vida 3 Continuidad
sanitario
Accesibilidad
Creencias populares
Satisfaccin laboral

Patologas crnicas
1 Ausencia de sntomas
Patologa
Expectativas de curacin
Aceptacin
Falta de adherencia: Factores

Confianza recproca Situacin laboral


Continuidad asistencial Sistema
Nivel
2 Paciente
Accesibilidad 3 educativo
Condiciones de vida
sanitario
Satisfaccin laboral Creencias populares

Patologas crnicas
Complejidad
1 Ausencia de sntomas
Patologa
Expectativas de curacin 4 Relacin
Confianza en efectividad
Efectos colaterales
Mdico-Paciente
Aceptacin
Estilos de vida
Falta de adherencia: Factores

Confianza recproca Situacin laboral


Continuidad asistencial Sistema
Nivel
2 Paciente
Accesibilidad 3 educativo
Condiciones de vida
sanitario
Satisfaccin laboral Creencias populares

Patologas crnicas
Complejidad
1 Ausencia de sntomas
Patologa
Expectativas de curacin 4 Relacin
Confianza en efectividad
Efectos colaterales
Mdico-Paciente
Aceptacin
Estilos de vida
Concimiento de la
enfermedad
5 Tratamiento
Necesidad de tratamiento
Motivacin
Estado cognitivo afectivo
Falta de eficacia percibida
A quin y con qu mtodo se recomienda valorar la adherencia?

Mtodos:
Directos: muestras biolgicas, caros y poco
aplicables
Indirectos son los ms utilizados, poco objetivos
(informacin suele provenir del propio enfermo, y
en general, sobreestiman la adherencia al
tratamiento)
Mtodos indirectos

Dentro de los mtodos indirectos:

la entrevista personalizada o autocuestionario es


el recomendado por la mayora de los autores:
- Test de batalla
- el test de Morisky-Green
- o el de cumplimiento autocomunicado
Entrevista personalizada

Es un mtodo muy fiable si el paciente se declara no cumplidor y


es til para indagar sobre las causas de la no adherencia
La comunicacin entre el profesional de la
salud y el paciente

. es una de las principales variables que


condicionan la adherencia al tratamiento.
Qu nos dicen las Guas?
Entrevista motivacional
Recomendaciones sobre adherencia
Centros especializados en prevencin
Cuando hay fracaso teraputico
debe considerarse siempre la falta de adherencia
Valoracin de pacientes

Rutinaria
De un modo no enjuiciador
Continua (cada vez que se prescriba, dispense o revise
la medicacin, tal y como recoge la gua NICE 4)
Pacientes con mayor riesgo de falta de adherencia.
Predictores asociados a la baja adherencia
grupo de pacientes de edad avanzada
situacin de aislamiento social
vulnerabilidad emocional y
desventaja econmica
Aspectos bsicos

No culpabilizar al paciente
Individualizar la intervencin
Favorecer la confianza
Aceptar los principios de autonoma del paciente y la toma de
decisiones compartida

CONCLUSION:
Colaboracin multidisciplinar
IDEAS CLAVE

Falta de adherencia:
- Problema comn
- Repercusiones sanitarias y econmicas

Prevencin y deteccin precoz


CONCLUSION:
Canales de comunicacin efectivos y toma de decisiones
compartida.
Las unidades de RHCA son una intervencin especfica
quedelmejora
Comprensin por parte tanto
paciente de su patologa y tratamiento
el cumplimiento y la adherencia
Evaluar la adherencia rutinariamente

De manera no enjuiciadora, y a lo largo de la evolucin


Dificultades

CONCLUSION:

Se plantean centros de prevencion y RHCA como son


programas coordinados
Falta de acceso acon Atencin
los hospitales primaria
de nivel terciario
Duracin
Las nuevas
e intensidad
tecnologasdepueden
la intervencin
tener un y
motivacin, se correlacionan
destacado con la mejora
pronstica. papel en este aspecto
La posibilidad de reforzar la intervencin a
largo plazo tras un programa de rehabilitacin
estndar conseguira mejorar la adherencia.
Cmo podemos mejorar la adherencia?

Parece MUY FACIL


Pero..

No es tan fcil !
mirenmorillas@gmail.com
MARIAJOSE.MORILLASBUENO@OSAKIDETZA.NET

MUCHAS GRACIAS