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Captulo 3
REPARACIN DE LAS HERIDAS
I. Garca-Alonso
Cuando hablamos de reparacin de las heridas, blecimiento de la continuidad de los tejidos me-
tericamente deberamos considerar tanto la restau- diante proliferacin conectiva con intencin repa-
racin del estado original (lo que los clsicos de- radora (cicatrizacin). Pero adems de estos dos
nominaban restitutio ad integrum), como el procesos, puede sumarse un tercero encaminado a
cierre de la misma mediante la adhesin de los disminuir las necesidades de fabricacin de conec-
bordes con tejido conectivo reparador (cicatriza- tivo, para economizar tiempo y recursos. Se trata
cin). Sin embargo, en el periodo adulto los trau- de la aproximacin de los bordes de la herida,
matismos mecnicos abiertos (heridas) slo curan mediante lo que se conoce como contraccin de la
mediante la combinacin de adhesin conectiva herida.
(cicatrizacin) y recubrimiento epitelial (regenera-
cin epitelial).
Epitelizacin de las heridas
El proceso de reparacin En realidad, no todas las heridas afectan a la
piel; tambin es una herida la rotura del hgado o
Durante la etapa intrauterina del desarrollo de un desgarro en un rin, etc. En todos los casos,
los seres humanos, en cambio, las lesiones (tam- existir un tejido ms o menos especializado recu-
bin las heridas quirrgicas producidas por la bierto de un epitelio. Por motivos de simplicidad
ciruga prenatal) curan mediante regeneracin expositiva, nos referiremos a las heridas cutneas
completa, no producindose cicatriz alguna. Es en las que el epitelio es la piel; pero lo que se dice
como si la naturaleza fuera consciente de que a continuacin se aplica a cualquier herida (super-
ningn patgeno amenaza nuestro organismo ni ficial o interna).
existe urgencia alguna por recuperar movilidad (ya
que todas las necesidades estn cubiertas por la Mecanismo
placenta), con lo que puede tomarse todo el tiempo La piel la epidermis est en continua renova-
necesario para reconstruir los tejidos daados. En cin celular, con las clulas reproducindose en el
cambio, en la vida postnatal, la incapacidad que estrato basal y progresando hacia la superficie
produce una herida abierta ms el riesgo de infec- (nica direccin en que pueden desplazarse).
cin amenazan seriamente la supervivencia, siendo Cuando se produce una herida, se crea una discon-
recomendable el cierre inmediato, aun a costa de tinuidad en el epitelio de cubierta, con lo que
prdida de tejido funcional. algunas clulas dejan de estar rodeadas de clulas
En este captulo nos ocuparemos exclusivamen- epiteliales. Al reproducirse, ocupan el espacio libre
te de la curacin de las heridas en el periodo post- a su alrededor (lo que es ms sencillo que despla-
natal. Dicha curacin requiere de un proceso de zar hacia la superficie las que ocupan los planos
regeneracin epitelial (epitelizacin) y del resta- superiores). De esa manera, se crea un frente de
2 Traumatismos mecnicos abiertos: las heridas
clulas que va recubriendo el lecho de la herida; bordes de la herida, ser la mitad de la mxima
inicialmente una monocapa de clulas epiteliales, distancia entre anejos). Adems, los anejos cut-
pero progresivamente se va engrosando. As pues, neos (folculos pilosos, glndulas sebceas y sudo-
la epitelizacin se inicia en el mismo momento de rparas) pueden reconstruirse a partir de sus restos
producirse la herida; ya que en realidad no es sino conservados en los planos profundos. Por el con-
el proceso normal de mantenimiento del epitelio, trario, si no quedan restos de anejos en la herida,
que cubre una nueva funcin. Si los bordes estn sta tardar mucho ms en cerrar y la piel formada
bien aproximados, en 24 horas la herida queda carecer de dichos anejos.
sellada y aislada del exterior, y se finaliza este
proceso.
En caso contrario, si existe una superficie que
Contraccin de las heridas
recubrir, la epitelizacin requiere ms tiempo. La Con el fin de reducir en lo posible la cantidad
acumulacin de factores de crecimiento en el en- de tejido conectivo a fabricar para resolver la sepa-
torno de la herida (ms adelante explicaremos su racin producida entre los bordes de la herida,
origen y control) hace que se acelere el ritmo al nuestro organismo es capaz de aproximar dichos
que se reproducen las clulas del estrato basal; bordes; a este proceso lo denominamos contrac-
este ritmo aumentado perdurar hasta que se cul- cin de la herida.
mine el cierre epitelial de la herida. Es un proceso conocido desde antiguo, ya que
Las clulas epiteliales que recubren el lecho de la simple observacin de una herida permite apre-
la herida pueden hacerlo por encima de la costra de ciar como el tamao final de la cicatriz en muchos
fibrina, pero debido a que la fibrina no deja filtrar casos es notablemente menor que la herida inicial.
nutrientes ni oxgeno desde el tejido subyacente, el A modo de ejemplo, incluimos una serie de foto-
epitelio slo puede progresar unos milmetros por grafas de la herida producida tras la exresis de un
encima de la costra (ms all, no les llega nutricin quiste pilonidal.
suficiente desde las clulas vecinas).
Pero estas clulas epiteliales son capaces de
producir y liberar al medio extracelular enzimas
proteolticos que les abren camino por debajo de la
costra de fibrina, en ntimo contacto con el tejido
(a partir del cual pueden nutrirse). Es la llamada
epitelizacin subcostrcea. Esto explica lo que
cualquiera ha observado con frecuencia en sus
heridas: que la costra poco a poco va despegndo-
se, desde la periferia hacia el centro. Si arrancamos
la postilla, se ve una zona central sangrante, rodea-
da de un tejido blanquecino y dbil (el nuevo
epitelio). Si se tiene paciencia, la postilla se des-
prende sola, dejando a la vista un tejido liso y
delgado (el epitelio recin constituido).
Procesos clnicos
Con lo dicho hasta ahora, se entiende que exis-
ten dos situaciones clnicas, ntidamente diferen-
ciadas. En las heridas en las que los bordes perma-
necen aproximados desde el inicio (bien espont-
neamente, bien por la aplicacin de una sutura), la
epitelizacin ser muy rpida y eficaz; se denomina
curacin por primera intencin.
Caractersticas
En cambio, cuando queda una superficie ex-
puesta y desprovista de epitelio, el proceso es ms Este proceso, al contrario de lo que ocurre con
largo y dificultoso, con peores resultados estticos; la epitelizacin, tarda unas 48 horas en iniciarse.
y se conoce como curacin por segunda intencin. Ello es debido a que se trata de un proceso biolgi-
Aqu va a marcar mucho la evolucin y resultado el co que hay que activar desde cero, lo que conlleva
hecho de que queden o no restos de anejos cut- la transcripcin de DNA y la subsiguiente sntesis
neos en la superficie cruenta. Cuando se conservan proteica.
restos de los anejos, debido a que son estructuras Inicialmente se pens que se trataba de un sim-
epiteliales, cada uno de ellos acta como un frente ple proceso de desecacin de los tejidos de la
de epitelizacin, reduciendo extraordinariamente la herida, con la consiguiente reduccin de volumen
superficie a cubrir mediante el avance del epitelio que se traduca en la retraccin de los bordes, que
regenerante (en lugar de la distancia entre los as produca la disminucin del tamao de la heri-
Proceso de reparacin de las heridas 3
da. Sin embargo, la observacin del hecho de que Una vez preparado el terreno, se proceder a fa-
la contraccin de una herida se bloquea al tratarla bricar el nuevo conectivo (fibroblastos, vasos
con colchicina (sustancia inhibidora de la sntesis sanguneos y matriz), lo que incluye diversos pro-
de microtbulos), inclin a pensar ms bien en un cesos biolgicos que tradicionalmente se han estu-
proceso de contraccin activa, mediada por micro- diado bajo la denominacin comn de fase anab-
tbulos. lica o de sntesis.
Mecanismo Fase catablica
Una serie de experimentos en animales mostr Todo se inicia con una rotura de los tejidos, lo
inequvocamente que el proceso radicaba en algo que origina una hemorragia ms o menos importan-
que ocurra exclusivamente en los bordes de la te. De manera inmediata, las plaquetas reaccionan
herida, y no en la zona central de la misma. El formando el tapn plaquetar que bloquea fsica-
estudio microscpico detallado de los bordes per- mente el orificio en la pared del vaso (o los vasos);
miti encontrar unas clulas fusiformes (similares a pero adems, estas plaquetas se contraen, liberando
fibroblastos) con microtbulos de actina en su al medio toda una serie de sustancias que podemos
citoplasma. A estas clulas se les atribuy la trac- agrupar en tres grandes tipos:
cin de los bordes de la herida hacia el centro, y se Activadores de la coagulacin, que promueven
les denomin miofibroblastos. la formacin de una malla de fibrina (costra) que
Ms recientemente, diversos investigadores sos- contribuye a bloquear la hemorragia, estabiliza los
tienen que los miofibroblastos no son clulas con bordes de la herida y aporta un cierto grado de
capacidad contrctil sino fibroblastos en proceso asilamiento a la misma (reducir prdida de agua y
de apoptosis, y aseguran que no se les puede res- entrada de grmenes).
ponsabilizar del proceso de contraccin de las Mediadores de la inflamacin que inducen el
heridas; con lo que devuelven el problema a la encharcamiento del tejido y a la atraccin a los
casilla de salida. Para ellos, habra que volver a bordes de la herida de neutrfilos que inactivan los
considerar la desecacin de la costra de fibrina grmenes que han contaminado la herida y aportan
como responsable. ms mediadores de la inflamacin. Tambin atraen
En resumen, es un proceso biolgico (bloquea- a esa zona a los macrfagos, que colaboran en la
ble con colchicina), independiente de la vitamina destruccin de grmenes y en la limpieza del tejido
C, que tiene lugar en los bordes o periferia de la (fagocitando los restos) y aportan mediadores de la
lesin, que se inicia transcurridas 48 o 72 horas inflacin, as como factores de crecimiento (de los
desde producirse la herida y que se prolonga hasta que hablaremos en seguida).
el cierre de la misma (si bien decae casi comple- Factores de crecimiento, encargados de iniciar
tamente transcurridas tres semanas). y estimular la proliferacin de clulas endoteliales
y de fibroblastos. Fundamentalmente se trata del
factor de crecimiento derivado de plaquetas
Cicatrizacin de las heridas (PDGF) que es un potente mitgeno para los fibro-
El tercer y ltimo mecanismo a considerar en la blastos, y el factor de crecimiento de clulas endo-
curacin de las heridas es la produccin de un teliales derivado de las plaquetas (PDECGF).
tejido conectivo que solucione la prdida de sus- Por consiguiente, esta fase catablica compren-
tancia (si se ha producido) y aporte una adhesin de una respuesta inflamatoria que no slo ayuda a
definitiva entre los bordes de la herida (restable- defenderse de agentes agresores externos, sino que
ciendo as la continuidad perdida). Y este proceso atrae a la herida las clulas inmunitarias que van a
biolgico lo conocemos con el nombre de cicatri- tener a su cargo el gobierno de los procesos de
zacin. sntesis necesarios para producir la cicatriz.
na los extremos no acoplados), originando la mol- Ehlers Danlos) o estados carenciales de cobre,
cula madura de colgeno: el tropocolgeno. tambin obtendremos un colgeno dbil. Se mani-
fiesta en una hiperlaxitud de la piel y los ligamen-
tos, as como en la aparicin de mltiples diver-
tculos en el tubo digestivo.
Ambas molculas tiene capacidad de estabilizar dificultando la curacin. Como ocurre con suturas
orientado el colgeno a la vez que retienen agua o vendajes excesivamente tensos.
por atraccin electrosttica (lo que les ayuda a La movilizacin del tejido lesionado dificulta su
repartir mejor las fuerzas de presin por todo el irrigacin as como el acoplamiento de las molcu-
tejido). las de colgeno, lo que retrasa la curacin dela
Elementos no fibrilares herida.
Por ltimo, tambin se sintetizan otras molcu- Los acmulos lquidos o la presencia de cuerpos
las -de configuracin globular- que son necesarias extraos, suponen una barrera fsica que retrasa la
para completar la matriz orgnica del conectivo cicatrizacin; puesto que obliga a su eliminacin o
cicatricial, pero sin trascendencia clnica: mucopo- su aislamiento mediante una cpsula conectiva.
lisacridos cidos no,sulfatados y protenas globu- El mal afrontamiento de los bordes al cerrar una
lares. herida aumenta las necesidades de sntesis de tejido
cicatricial, retrasando el cierre de la herida.
Periodo de maduracin Por ltimo, la mayora de los medicamentos que
Dura semanas o meses, y durante ese tiempo las pudieran aplicarse tpicamente sobre las heridas
fibras de colgeno se reorganizan para aumentar la dificultan su curacin, por cuanto pueden producir
resistencia tensil del tejido cicatricial. Para ello, necrosis tisular o interferir con la proliferacin
aquellas fibras que por su orientacin espacial no celular, o bien producen una irritacin qumica que
resultan tiles para soportar las exigencias mecni- origina inflamacin (lo que retrasas la cicatriza-
cas a que se ve sometida la cicatriz se reabsorben cin).
por accin de colagenasas. En cambio, aquellas
otras que se encuentran sometidas a exigencias de Bibliografa
traccin, se van engrosando para adquirir mayor
resistencia. Por lo tanto, hay un tiempo en que si Adzick NS, Longaker MT. Scarless Fetal Healing.
bien el contenido total de colgeno permanece Therapeutic Implications. Ann Surg 1992; 215: 3-7.
estable, sigue habiendo una importante actividad Adzick NS, Lorenz HP. Cells, matrix, growth factors, and
the surgeon: the biology of scarless fetal wound repair.
de sntesis.
Ann Surg 1994; 220: 10-18.
Cuando ya no es necesario seguir fabricando co- Agren MS, Chvapil M, Franzen L. Enhancement of the
lgeno, disminuye progresivamente el contenido en re-epitelialization with topical zinc oxide in porcine
clulas, agua y vasos del tejido conectivo, con lo partial-thickness wounds. J Surg Res 1991; 50: 101-
que se torna ms denso y de color plido. 105.
Por ltimo, se fabrican algunas fibras elsticas, Allen DB, Maguire JJ, Mahdavian M, Wicke C,
aunque siempre en una cantidad menor a la de Marcocci L, Scheuenstuhl H, Chang M, Le AX, Hunt
otros conectivos. TK. Wound hypoxia and acidosis limit neutrophil
bacterial killing mechanisms. Arch Surg 1997; 132:
Lo que no se ver en una cicatriz son fibras de
991-997.
reticulina. Aprahamian M, Dentinger A, Stock-Damge CC, Kouassi
C, Grenier JF. Effects of supplemental pantothenic acid
Consideraciones clnicas on wound healing: experimental study in rabbit. Am J
Clin Nutr 1985; 41: 578-579.
Con todo lo dicho hasta aqu, podemos concluir Arons JA, Wainwright DJ, Jordon RE. The surgical
con algunas deducciones de aplicacin clnica. applications and implications of cultured human
Por tratarse de un proceso caracterizado por un epidermis: A comprehensive review. Surgery 1992;
incremento en las necesidades de nutrientes y 111: 4-11.
Baer HU, Friess H, Abou-Shady M, Berberat P,
oxgeno:
Zimmermann A, Gold LI, Korc M, Buechler MW.
- Lo que disminuye la perfusin del tejido retra- Transforming growth factor betas and their receptors in
sa la curacin de la herida human liver cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol
- Lo que aumenta la perfusin del tejido acelera 1998; 10: 1031-1041.
la curacin de la herida Barbul A, Breslin RJ, Woodward JP, Wasserkrug HL,
- El edema tisular, que aumenta la distancia entre Efron G. The effect of in vivo T helper and T
clulas y vaso, condiciona negativamente los suppressor lymphocyte depleption on wound healing.
intercambios de nutrientes y oxgeno, dificul- Ann Surg 1989; 209: 479-483.
tando o impidiendo la cicatrizacin de las heri- Barbul A, Shave T, Frankel HL, Efron JE, Wasserkrug
HL. Inhibition of wound repair by thymic hormones.
das. Surgery 1990; 106: 373-378.
La infeccin, en cuanto que induce isquemia ti- Bennet NT, Schultz GS. Growth factors and wound
sular y sus grmenes y detritus suponen una barrera healing: biochemical properties of growth factors and
fsica a las clulas reparadoras, impiden la cicatri- their receptors. Am J Surg 1993; 165: 728-737.
zacin. Bennet NT, Schultz GS. Growth factors and wound
Cualquier elemento que tensiona los tejidos ad- healing: Part II. Role in normaland chronic wound
yacentes a la herida producen colapso de los vasos, healing. Am J Surg 1993; 166: 74-81.
Proceso de reparacin de las heridas 7
Beutler B, Cerami A. Tumor necrosis, cachexia, shock, Kong W, Yee LF, Mulvihill SJ. Hepatocyte Growth
and inflamation: a common mediator. Ann Rev Factor Stimulates Fetal Gastric Epithelial Cell Growth
Biochem 1988; 57: 505-517. in Vitro. J Surg Res 1998; 78: 161-168.
Boyce ST, Foreman TJ, English KB, Stayner N, Cooper Laato M, Niinikoski J, Lundberg C, Gerdin B.
ML, Sakabu S, Hansbrough JF. Skin wound closure in Inflamatory reaction and blood flow in experimental
athymic mice with cultured human cells, biopolymers, wounds inoculated with staphylococcus aureus. Eur
and growth factors. Surgery 1991; 110: 866-876. Surg Res 1988; 20: 33-38.
Breslin RJ, Wasserkrug HL, Efron G, Barbul A. Lazarou SA, Barbul A, Wasserkrug HL, Efron G. The
Suppressor cell generation during normal wound wound is a possible source of posttraumatic
healing. J Surg Res 1988; 44: 321-325. immunosuppresion. Arch Surg 1989; 124: 1429-1431.
Browder W, Williams D, Lucore P, Pretus H, Jones E, Mast BA, Diegelmann RF, Krummel TM, Cohen IK.
McNamee R. Effect of enhanced macrophage function Scarless wound healing in the mammalian fetus. Surg
on early wound healing. Surgery 1988; 104: 224-230. Gynecol Obstet 1992; 174: 441-451.
Chen EA, Zhao L, Bamat M, Borstel R von, Mustoe T. Mooney DP, O'Reilly M, Gamelli RL. Tumor necrosis
Acceleration of wound healing with topically. Arch factor and wound healing. Ann Surg 1990; 211: 124-
Surg 1999; 134: 520-525. 129.
Cox PM, Dhillon AP, Howe S, Pittilo RM, Rodes J. Nakamura K, Irie H, Inoue M, Mitani H, Sunami H, Sano
Repopulation of guinea-pig skin by melanocytes during S. Factors affecting hypertrophic scar development in
wound healing;a morphometric study. Br J Exp Pathol median swternotomy incisions for congenital cardiac
1989; 70: 679-689. surgery. J Surg Res 1997; 185: 218-224.
Dvonch VM, Murphey RJ, Matsuoka J, Grotendorst GR. Phillips JD, Kim CS, Fonkalsrud EW, Zeng H, Dindar H.
Changes in growth factor levels in human wound fluid. Effects of Chronic Corticosteroids and Vitamin A on
Surgery 1992; 112: 18-23. the healing of Intestinal Anastomoses. Am J Surg
Ehrlich HP, Keefer KA, Myers RL, Passanitti A. 1992; 163: 71-77.
Vanadate and the absence of myofibroblasts in wound Placik OJ, Lewis VL. Immunologic associations of
contraction. Arch Surg 1999; 134: 494-501. keloids. Surg Gynecol Obstet 1992; 175: 185-193.
Ford HR, Hoffman RA, Wing EJ, Magee M, McIntrye L, Porras-Reyes BH, Mustoe TA.Platelet-activating factor:
Simmons RL. Characterization of wound cytokines in improvements in wound healing by a chemotactic
the sponge matrix model. Arch Surg 1989; 124: 1422- factor. Surgery 1992; 111: 416-423.
1428. Prockop JD, Guzmn NA. El colgeno. Tiempos Mdicos
Friedman DW, Boyd CD, Mackenzie JW, Norton P, 1981; 191: 53-63.
Olson RM, Deak S.B. Regulation of Collagen Gene Rappaport WD, Hunter GC, Allen R, Lick S, Halldorsson
Expression in Keloids and Hypertrophic Scars. J Surg A, Chvapil T, Holcomb M, Chvapil M. Effect of
Res 1993; 55: 214-222. electrocautery on wound healing in midline laparotomy
Grunnet N, Peng X, Tygstrup N. Growth factors and gene incisions. Am J Surg 1990; 160: 618-624.
expression in cultured rat hepatocytes. J Hepatol 1999; Sank A, Chi M, Shima T, Reich R, Martin GR. Increased
31: 117-122. calcium levels alter cellular and molecular events in
Gullichsen R, Havia T, Ovaska J, Rantala A. Colonic wound healing. Surgery 1989; 106: 1141-1148.
anastomosis using the biofragmentable anastomotic Seyfer AE, Nassaux N, Emory R, Wray HL, Schaudies
ring and manual suture: a prospective, randomized RP. Intracellular processing of epidermial growth
study. Br J Surg 1992; 79: 578-580. factor by early wound healing cells. Surgery 1990; 107:
Hayward P, Hokanson J, Heggers J, Fiddes J, Klingbeil 69-73.
C, Goeger M, Robson M. Fibroblast Growth Factor Slavin J, Nash JR, Kingsnorth AN. Effect of transforming
Reverses the Bacterial Retardation of Wound growth factor beta and basic fibroblast growth factor
Contraction. Am J Surg 1992; 163: 238-293. on steroid impaired healing intestinal wounds. Br J
Hellebrekers BWJ, Kooistra T. Pathogenesis of Surg 1992; 79: 69-72.
postoperative adhesion formation. Br J Surg 2011; 98: Smith P, Mosiello G, Deluca L, Ko F, Maggi S, Robson
1503-1516. MC. TGF-2 Activates Proliferative Scar Fibroblasts. J
Hennessey PJ, Black CT, Andrassy RJ. Epidermal growth Surg Res 1999; 82: 319-323.
factor and insulin act synergistically during diabetic Steinbrech DS, Longaker MT, Mehrara BJ, Saadeh PB,
healing. Arch Surg 1990; 125: 926-929. Chin GS, Gerrets RP, Chau DC, Rowe NM, Gittes GK.
Hopf HW, Hunt TK, West JM, Blomquist P, Goodson Fibroblast Response to Hypoxia: The Relationship
WH, Jensen JA, Jonsson K, Paty PB, Rabkin JM, between Angiogenesis and Matrix Regulation. J Surg
Upton RA, Smitten Kv, Whitney JD. Wound tissue Res 1999; 84: 127-133.
oxygen tension predicts the risk of wound infection in Sullivan KM, Meuli M, MacGillivrai TE, Adzick NS. An
surgical patients. Arch Surg 1997; 132: 997-1005. adult-fetal interface heals without scasr formation in
Hunt TK. Vitamin A and wound healing. J Am Acad sheep. Surgery 1995; 118: 82-86.
Dermatol 1986; 15: 817-821. Trkvist L, Mansson P, Raud J, Larsson J, Thorlacius H.
Joseph HL, Roisen FJ, Anderson GL, Barker JH, Weiner Role of CD18-dependent neutrophil recruitment in skin
LJ, Tobin GR. Inhibition of wound contraction with and intestinal wound healing. Eur Surg Res 2001; 33:
locally injected lathyrogenic drugs.Am J Surg 1997; 249-254.
174: 374-351. Tranquillo RT, Murray JD. Mechanistic Model of Wound
Klein SA, Bond SJ, Gupta SC, Yacoub OA, Anderson Contraction. J Surg Res 1993; 55: 233-247.
GL. Angiogenesis Inhibitor TNP-470 Inhibits Murine Vaxman F, Olender S, Lambert A, Nisand G, Grenier JF.
Cutaneous Wound Healing. J Surg Res 1999; 82: 268- Can the wound healing process be improved by
274. vitamin supplementation?. Eur Surg Res 1996; 28:
306-314.
8 Traumatismos mecnicos abiertos: las heridas
Ward, P.A. How does the local inflammatory response Wu L, Pierce GF, Galiano RD, Mustoe TA. Keratinocyte
affect the wound healing process? J Trauma 1985; growth factor induces granulation tissue in ischemic
24:18-24. dermal wounds: importance of epithelial mesenchimal
cell interactions. Arch Surg1996;131(6): 660-666.