Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Cucu sukaesih, A.Md, Keb

Alamat Rumah : Kp. Cisitu Rt 002 Rw 001 Desa Muaracikadu Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 18 mei 1971
Tahun Lulusan : 2011
Nomor STR : 130252112-0429721

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 002 RW 001
Jalan : Kp. Cisitu
Desa / Kelurahan : Muaracikadu
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
2. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai Rp. 6000, mengetahui RT/RW setempat;
5. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
6. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat di TTD kapus dan
cap ;
7. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
8. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
10. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar (memakai
seragam IBI) dan latar belakang merah;
11. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
12. Foto copy NPWP ;
13. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
14. Bagi bidan yang memperpanjang SIPB harap melampirkan foto copy SIPB lama 1 lembar
15. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun (bisa berupa SIKB;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 07 maret 2017

Pemohon

No.HP : 085624956534
Cucu sukaesih, A.Md,Keb
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Yani nurbayani, A.Md, Keb

Alamat Rumah : Kp. Mekarsari RT 01/01 Desa Talagasari Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang , 09 April 1977
Tahun Lulusan : 2011
Nomor SIB : 1302521112-0429747

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 001 RW 001
Jalan : Kp. Mekarsari
Desa / Kelurahan : Talagasari
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 07 Maret 2017

Pemohon

No.HP : 081573781331

(Yani Nurbayani, A.Md, Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ELI HERAWATI, S.T

Alamat Rumah : Kp. Cimahi Rt 001 Rw 002 Desa Jayagiri Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 4 Januari 1972
Tahun Lulusan : 2014
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 001 RW 002
Jalan : Kp. Cimahi
Desa / Kelurahan : Jayagiri
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 07 Maret 2017

Pemohon

No.HP : 081563664733

(Yani Nurbayani A.Md, Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : EVI AGUSTINI, S.T

Alamat Rumah : Kp. Simpang Rt 001 Rw 001 Desa Girimukti Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 19 Agustus 1979
Tahun Lulusan : 2014
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 001 RW 001
Jalan : Kp. Simpang
Desa / Kelurahan : Girimukti
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 081563108302

(Evi Agustini, S.T)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : YANI NURBAYANI, S.T

Alamat Rumah : Kp. Mekarsari Rt 001 Rw 001 Desa Talagasari Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 9 April 1977
Tahun Lulusan : 2014
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 001 RW 001
Jalan : Kp. Mekarsari
Desa / Kelurahan : Talagasari
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 081573781331

(Yani Nurbayani, S.T)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : PARMI RAHMAYANTI, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp. Cimareme Rt 013 Rw 003 Desa Talagasari Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 1 Juni 1986
Tahun Lulusan : 2008
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 013 RW 003
Jalan : Kp. Cimareme
Desa / Kelurahan : Talagasari
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085871231114

(Parmi Rahmayanti, AMd. Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : DESTI CITRA LESTARI, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp.Jatinagara Rt 002 Rw 002 Desa Kertasari Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 14 Desember 1987
Tahun Lulusan : 2008
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 002 RW 002
Jalan : Kp. Jatinagara
Desa / Kelurahan : Kertasari
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085723146687

(Desti Citra Lestari, AMd. Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : LINDA YULYANA, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp. Bogem Rt 001 Rw 001 Desa Sirnagalih Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 23 Desember 1989
Tahun Lulusan : 2010
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 001 RW 001
Jalan : Kp. Bogem
Desa / Kelurahan : Sirnagalih
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085860120825

(Linda Yulyana, AMd. Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ELIS MINTARSIH, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp. PasirKaderi Rt 003 Rw 003Desa Saganten Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 10 Juni 1985
Tahun Lulusan : 2009
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 003 RW 003
Jalan : Kp. Pasir Kaderi
Desa / Kelurahan : Saganten
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085793731611

(Elis Mintarsih, AMd. Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : NISA GUSTINI, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp. Calingcing Rt 001 Rw 004 Desa Saganten Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 24 Agustus 1990
Tahun Lulusan : 2012
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 001 RW 004
Jalan : Kp. Calingcing
Desa / Kelurahan : Saganten
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085795040757
(Nisa Gustini, AMd. Keb)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : RIAN SUCI LESTARI, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp. Sindanglaut Rt 001 Rw 001 Desa Saganten Kecamatan
Sindangbarang Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 2 Agustus 1989
Tahun Lulusan : 2010
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 001 RW 001
Jalan : Kp. Sindanglaut
Desa / Kelurahan : Saganten
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085846155276

(Rian Suci Lestari, AMd. Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : RENI AGUSTIN, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp. Ciose Rt 002 Rw 004 Desa Muaracikadu Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 23 Agustus 1989
Tahun Lulusan : 2010
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 002 RW 004
Jalan : Kp. Ciose
Desa / Kelurahan : Muaracikadu
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085777554011

(Reni Agustin, AMd. Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : NENG ERLIN SITI NURHALIMAH, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp. Bolenglang Rt 002 Rw 008 Desa Jayagiri Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 6 April 1989
Tahun Lulusan : 2010
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 002 RW 008
Jalan : Kp. Bolenglang
Desa / Kelurahan : Jayagiri
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085659901035

(Neng Erlin SN, AMd. Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : LIA NURAENI, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp. Datar Wareng Rt 003 Rw 003 Desa Mekarlaksana Kecamatan
Sindangbarang Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 17 Juli 1987
Tahun Lulusan : 2010
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 003 RW 003
Jalan : Kp. Datar Wareng
Desa / Kelurahan : Mekarlaksana
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085659302396

(Lia Nuraeni, AMd. Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : RESTI MELIAWATI, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp.Pasir Manggah Rt 001 Rw 005 Desa Jayagiri Kecamatan
Sindangbarang Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 10 Mei 1989
Tahun Lulusan : 2010
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 001 RW 005
Jalan : Kp.Pasir Manggah
Desa / Kelurahan : Jayagiri
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085794705233

(Resti meliawati, AMd. Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ASRI NUR RAHAYU, SST

Alamat Rumah : Kp. Rawa Jaha Rt 005 Rw 006 Desa Sirnagalih Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 21 Maret 1989
Tahun Lulusan : 2015
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 005 RW 006
Jalan : Kp. Rawa Jaha
Desa / Kelurahan : Sirnagalih
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085794042664

(Asri Nur Rahayu, SST)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : IDA FARIDA IBRAHIM, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp. Cimapag Rt 006 / Rw 002 Desa Girimukti Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 24 Maret 1987
Tahun Lulusan : 2009
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Mente Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 006 RW 002
Jalan : Kp. Cimapag
Desa / Kelurahan : Girimukti
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota : Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085659056084

(Ida Farida Ibrahim, AMd. Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : SITI ADI LESTARI, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp. Cicalung rt 003 /rw 002 desa sirnagalih Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 24 Oktober 1987
Tahun Lulusan : 2009
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 003 RW 002
Jalan : Kp. Cicalung
Desa / Kelurahan : Sirnagalih
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085723113428

(Siti Adi Lestari, AMd. Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : NOORHASANAH, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp.Cioleng Rt 004 Rw 006 Desa Mekarlaksana Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 4 Mei 1991
Tahun Lulusan : 2011
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 004 RW 006
Jalan : Kp. Cioleng
Desa / Kelurahan : Mekarlaksana
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085659920351

(Noorhasanah, AMd. Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : DACHLYYANI RIMBAWATI, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp. Cisuba Rt 002 Rw 003 Desa Muaracikadu Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 13 Januari 1990
Tahun Lulusan : 2012
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 002 RW 003
Jalan : Kp. Cisuba
Desa / Kelurahan : Muaracikadu
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085720881383

(Dachlyyani Rimbawati, AMd. Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ASRI DESRINA P, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp. Sukamaju Rt 001 Rw 002 Desa Jatisari Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 30 Desember 1990
Tahun Lulusan : 2012
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 001 RW 002
Jalan : Kp. Sukamaju
Desa / Kelurahan : Jatisari
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085724200025

(Asri Desrina P, AMd. Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ETI NURHAETI, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp. Sukadami Rt 004 Rw 002 Desa Hegarsari Kecamatan Sindangbarang
Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 13 Januari 1990
Tahun Lulusan : 2012
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 004 RW 002
Jalan : Kp. Sukadami
Desa / Kelurahan : Hegarsari
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085795843439

(Eti Nurhaeti, AMd. Keb)

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
di.
Cianjur
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : DESI SUSANTI, AMd. Keb

Alamat Rumah : Kp. Gelarwangi Rt 002 Rw 002 Desa Mekarlaksana Kecamatan
Sindangbarang Kab. Cianjur
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 19 November 1990
Tahun Lulusan : 2012
Nomor SIB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/PER/MENKES/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB).

NO Nama dan Alamat Tempat Kerja / Praktek

RT 002 RW 002
Jalan : Kp. Gelarwangi
Desa / Kelurahan : Mekarlaksana
Kecamatan : Sindangbarang
Kabupaten / Kota
: Cianjur

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Bidan 1 lembar;
b. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku 1 lembar;
c. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm dan 3 x 4 cm masing-masing sebanyak 2 lembar;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai SIP;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai, mengetahui RT/RW setempat;
f. Surat pernyataan membina 2 posyandu di lingkungan tempat praktik di atas materai, mengetahui
Ketua Kader dan RT atau RW;
g. Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas setempat;
h. Surat pernyataan tidak berkeberatan melakukan praktik dari Kepala Puskesmas, wilayah tempat
kerja;
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Rekomendasi dari Kecamatan setempat;
k. Foto copy KTA (Kartu Tanda Anggota);
l. Foto copy Sertifikat / Pelatihan dari 5 tahun kebelakang (Min. 25 SKP);
m. Foto copy NPWP;
n. Bagi pembuatan SIPB pertama, harus melampirkan Surat Keterangan Pernah Bekerja /
berpengalaman selama Min. 2 tahun;

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Cianjur, 1 April 2016

Pemohon

No.HP : 085860006025

(Desi Susanti, AMd. Keb)