SECCIN 8

ONCOLOGA MDICA
J. Estap Rodrguez, J.J. Grau de Castro, M. Daniels Mestres, N. Ascunce Elizaga, E. Daz Rubio,
F.J. Dorta Delgado, T. Estap Madinabeitia, J. Garca-Conde, M. Gonzlez Barn,
J. Gonzlez Enrquez y N. Violas Segarra

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 Historia natural y factores etiolgicos del cncer
J. Estap Rodrguez y M. Gonzlez Barn
Historia natural*
La enfermedad cancerosa se caracteriza por la evolucin
polifsica que, iniciada en la transformacin de una clula o
grupo celular, concluye con la curacin o la muerte del pa-
ciente.
Etapa subclnica
Las clulas cancerosas poseen las biomolculas necesa-
rias para la supervivencia, proliferacin, diferenciacin y ex-
presin de muchas funciones especficas, pero la incapaci-
dad para regularlas produce una alteracin fenotpica y la
transformacin maligna. Estn especialmente alteradas la ca-
pacidad de proliferacin celular (que ocurre incluso en au-
sencia de factores de crecimiento, con desarrollo incoordi-
nado respecto a las necesidades fisiolgicas del organismo),
diferenciacin (anaplasia), as como organizacin cromos-
mica y gentica.
Desde la aceptacin de la frase acuada por VIRCHOW
(toda clula proviene de una clula), se admite que el cn-
cer es una enfermedad celular. Este punto de vista impregna
su diagnstico y tratamiento, en especial la quimioterapia,
cuyo objetivo es la destruccin de la clula.
Pero la biologa moderna est desvelando las bases mole-
culares de la transformacin cancerosa, al descubrir altera-
ciones de los genes y su expresin, RNA mensajero y prote-
nas celulares. Estos conocimientos alterarn profundamente
la oncologa.
Desarrollo local y a distancia
Una alteracin local de la proliferacin y de la diferencia-
cin celulares (displasia, carcinoma in situ) suele preceder
al desarrollo invasivo. A partir de ste, existe el riesgo de me-
tastatizacin por va linftica y hematgena.
Durante la transicin de carcinoma in situ a cncer invasi-
vo, las clulas malignas se adhieren a la membrana basal, la
degradan por protelisis y penetran en la estroma subyacen-
te. Se trata de un proceso activo que se repite cclicamente y
es facilitado por la presin local del tumor (con anoxia del
tejido circundante) y la mayor movilidad de las clulas tu-
morales.
El proceso de invasin y metstasis incluye mltiples eta-
pas, en las que intervienen factores favorecedores (oncoge-
nes activados, factores de crecimiento, proteasas, receptores
que facilitan la adhesin, citocinas que favorecen la movili-
dad celular) y factores negativos (genes supresores, factores
inhibidores de la proliferacin celular, genes supresores de
metstasis, inhibidores de las proteasas).
A partir del inicio del proceso, el aumento de la poblacin
de clulas tumorales va precedido de la neoformacin de ca-
pilares que convergen hacia el tumor, aunque no todos los
tumores se acompaan de angiognesis. Actualmente se es-
tudian los genes que inducen la angiognesis y los que la in-
hiben, por sus posibles implicaciones conceptuales y tera-
puticas.
Paralelamente al crecimiento local se inicia el proceso de
metastatizacin. Para que se produzca una metstasis, las c-
lulas deben ser capaces de emigrar del tumor, desplazarse a
* J. Estap Rodrguez
otro tejido del husped, y proliferar y sobrevivir en el nuevo
ambiente. ste es un proceso muy selectivo que alcanzan, se-
gn LIOTTA, menos del 1% de las clulas.
El modelo de metastatizacin vara de un tumor a otro,
aunque las formas anatomoclnicas tienden a ser en cierta
manera especficas (de mama a esqueleto, hgado y pulmn,
de colon a hgado, de pulmn a cerebro, esqueleto, etc.).
Factores etiolgicos
Los factores adquiridos en virtud de la moderna biologa
molecular se describen en el captulo siguiente. Aqu referi-
mos el resto.
Inmunidad y cncer
En condiciones normales, la respuesta inmune normal per-
mite distinguir entre lo propio y lo extrao. Al respecto se ha
demostrado que muchas clulas cancerosas poseen antge-
nos; tambin se han detectado anticuerpos sricos que se
unen a antgenos asociados a tumores y reacciones de inmu-
nidad celular ante tumores humanos. A partir de estos descu-
brimientos se ha desarrollado la teora de la vigilancia inmu-
nolgica. Los efectores de la inmunidad antineoplsica son
los linfocitos T citotxicos, las clulas NK (natural killer) y los
macrfagos activados. La respuesta inmune permite la des-
truccin de clonas de clulas tumorales, antes de que lle-
guen a ser clnicamente importantes. Un mecanismo inmu-
nolgico alterado permitira que las clonas tumorales eva-
dieran su destruccin.
Con todo, es preciso recordar que no todos los tumores
son inmunognicos por igual. Por otro lado, los mecanismos
inmunolgicos actan slo cuando la carga tumoral es esca-
sa, es decir, al inicio del proceso neoplsico o bien al final,
en el proceso de destruccin de las ltimas clulas malignas.
Una vez desarrollado el tumor, la inmunocompetencia del
husped vara inversamente con el tamao tumoral y directa-
mente con el estado general del paciente. El tipo de cncer
afectar ms o menos la inmunocompetencia. Se observan
defectos de los linfocitos B en la leucemia linfoctica crni-
ca, el mieloma y el cncer de ovario; de los linfocitos T, en la
enfermedad de Hodgkin y el carcinoma diseminado; de los
monocitos en carcinomas, sarcomas y la enfermedad de
Hodgkin, y de los granulocitos en leucemias agudas, leuce-
mia mieloide crnica y mieloma.
Un aspecto fundamental es la deteccin de agentes carci-
nognicos, que a la vez pueden ser inmunodepresores, pre-
sentes en el medio ambiente humano. Se trata de benceno,
benzopireno, dioxina, tricloroetileno, aflatoxina, dimetilnitro-
samina, nquel y bencidina.
Factores vricos
Los virus con capacidad oncognica son los siguientes:
Papilomavirus
Causantes de papilomas y verrugas, pueden asociarse a los
carcinomas de cualquier epitelio escamoso (o que pueda
presentar metaplasia escamosa). Transmitido por el hombre,
que no suele sufrir efectos importantes de la infeccin, pro-
duce en el epitelio escamoso del cuello uterino lesiones
detectables clnica o colposcpicamente que contienen el
virus.
1133
ONCOLOGA MDICA

Las mujeres con mayor riesgo de desarrollar cncer de 2. Promocin. Los efectos epigenticos de los promotores
cuello son las africanas, las norteamericanas, las fumadoras y tumorales facilitan la expansin clonal de la clula iniciada.
las que presentan enfermedades cervicales asociadas. Los promotores no son generalmente carcingenos por s so-
los, sino que requieren la accin previa del carcingeno.
Virus de Epstein-Barr Hay otras sustancias, conocidas como carcingenos comple-
El virus de Epstein-Barr (VEB) se relaciona con los siguien- tos (p. ej., benzopireno y 4-aminobifenilo), capaces de de-
tes tumores: sencadenar tanto la iniciacin como la promocin.
Linfoma de Burkitt. Ms del 90% de los casos de este tumor 3. Transformacin maligna. Es la conversin de una clula
diagnosticados en africanos y por lo menos el 20% de los ha- preneoplsica en otra que ya expresa el fenotipo maligno.
llados en norteamericanos se asocian al VEB. Hay genoma 4. Progresin tumoral. Las clulas malignas presentan ca-
VEB en el tejido tumoral, del que puede recuperarse el virus. ractersticas agresivas y tienden a metastatizar.
El cofactor destacado sera el paludismo, que inhibira los La importancia de la carcinognesis qumica ha estimula-
linfocitos T y, a la vez, estimulara los B, favoreciendo la dis- do el desarrollo de la epidemiologa molecular, cuyo objeti-
gregacin del oncogn c-myc (cromosoma 8) y el consi- vo es identificar a individuos con riesgo aumentado de desa-
guiente desarrollo del tumor. rrollar cncer, el cual dependera de las caractersticas
Carcinoma nasofarngeo. Se trata del segundo cncer en individuales para la biodistribucin y metabolizacin de car-
incidencia en el sudeste de la China, siendo frecuente en el cingenos.
Magreb y en Groenlandia. Las clulas cancerosas incorporan Los estudios epidemiolgicos sobre la carcinognesis qu-
el genoma del VEB y se hallan ttulos elevados de anticuer- mica en nuestra especie son imprescindibles, aunque muy
pos sricos contra el virus. Los tumores son monoclonales complejos. Por ello se completan con la induccin experi-
respecto a la infeccin por el VEB, lo que indica que la infec- mental de cnceres y la evaluacin mediante la prueba de
cin vrica precede a la cancerizacin. A diferencia del linfo- Ames, que determina la actividad mutagnica de los agentes
ma de Burkitt, la asociacin entre el carcinoma nasofarngeo potencialmente carcinognicos.
y el VEB es uniforme y universal. La Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer
Otros tumores. Hay indicios de asociacin del VEB a la en- (IACR), con sede en Lyon, es la organizacin gua en la inves-
fermedad de Hodgkin, linfomas de clulas T, carcinoma la- tigacin de los carcingenos, a los que divide en tres grupos:
rngeo supragltico y carcinoma tmico. a) carcinogenicidad comprobada de un modo suficiente (se
ha establecido con seguridad su actividad carcinognica);
Virus de la hepatitis B b) carcinogenicidad limitada (probable, sin que se excluya el
Los hallazgos epidemiolgicos de la asociacin entre he- azar en el resultado de la evaluacin), y c) demostracin ina-
patitis crnica B y el hepatoma sugieren que este virus puede decuada (no se ha demostrado carcinogenicidad con los es-
ser el agente etiolgico del 75-90% de los casos, aunque es tudios realizados).
posible tambin la participacin de otros factores (disposi- En la tabla 8.1 se relacionan los carcingenos con activi-
cin gentica, alcohol, tabaco, contraceptivos orales, aflato- dad demostrada en la especie humana. Tngase en cuenta,
xinas). Tambin son importantes los datos epidemiolgicos
acerca de la relacin del hepatoma con la hepatitis C, aun-
que su oncogenicidad puede deberse a la cirrosis resultante TABLA 8.1. Carcingenos con actividad demostrada
de la infeccin crnica. en la especie humana
Retrovirus Agente Cncer
Los retrovirus permitieron conocer que el crecimiento neo- Estilo de vida
plsico es el resultado de alteraciones genticas. A travs del Tabaco Cavidad oral, faringe, laringe,
estudio de estos cambios se produjo el descubrimiento de los pulmn, esfago y vejiga
oncogenes. Los retrovirus se caracterizan por poseer la deno- Alcohol Cavidad oral, laringe, esfago
minada transcriptasa inversa, enzima que permite la sntesis e hgado
de DNA a partir de RNA. En el hombre, los importantes son el Dieta (exceso de caloras, Mama, colon, endometrio
HTLV-I causante de la leucemia-linfoma del adulto, el HTLV-II grasas y protenas) y vescula biliar
Mascar betel o tabaco Cavidad oral
asociado con algunos casos de tricoleucemia, y el HTLV-III o
HIV, agente etiolgico del SIDA. Riesgo profesional
Asbesto Mesotelioma y pulmn
Traumatismo e inflamacin Arsnico Pulmn
Aminas aromticas Vejiga
Su papel en la etiologa del cncer es motivo de polmica Benceno Leucemia
todava no resuelta y avivada por las implicaciones mdico- Fabricacin y reparacin Carcinoma nasal
legales que conlleva. Con frecuencia se solicitan compensa- de zapatos
Cloruro de vinilo Angiosarcoma heptico
ciones econmicas por esta posible causa, si bien en la ma- Cromo Pulmn
yora de los casos no se dispone de pruebas cientficas. Es Hematita (yacimiento) Pulmn
ms probable que el traumatismo alerte al paciente acerca Industria del caucho Leucemia y vejiga
de la presencia de un tumor que ya exista previamente. Alcohol isoproplico Senos paranasales
Las asociaciones ms mencionadas son: cncer de pul- Holln, alquitrn y aceites Piel, pulmn, vejiga y tubo
mn que asienta en cicatrices pulmonares (scar cncer), gastrointestinal
cncer de esfago tras esofagitis custica y tumores seos Fabricacin de muebles Cncer nasal
aparecidos despus de traumatismos. Refinado del nquel Pulmn y senos paranasales

Yatrgenos
Carcinognesis qumica Alquilantes Vejiga y leucemia
Arsenicales inorgnicos Piel e hgado
Los mecanismos moleculares de la carcinognesis huma- Azatioprina Linfoma, sarcoma y piel
na se estn aclarando a travs del conocimiento de los cam- Clornafazina Vejiga
bios genticos y epigenticos resultantes de las interacciones Dietilestilbestrol Vagina (carcinoma de clulas
DNA-carcingeno qumico. claras)
El proceso puede dividirse en cuatro etapas: Fenacetina Rin
Metoxipsoraleno (con luz Piel
1. Iniciacin. sta ocurre como resultado de la modifica- ultravioleta)
cin de la estructura del DNA por efecto del carcingeno.

1134

adems, el riesgo que presentan al respecto los citostticos.
Los agentes alquilantes y algunos antibiticos antitumorales
(adriamicina, mitomicina C y actinomicina D) son mutagni-
cos y carcinognicos. Por esta razn, la legislacin obliga a
que la preparacin de los citostticos en los hospitales de da
y farmacias hospitalarias se efecten en cmaras de flujo la-
minar para evitar este riesgo.
En cuanto al tabaco, en 1991 la Agencia Norteamericana
de Proteccin Ambiental, ha aadido a los carcingenos del
grupo con carcinogenicidad demostrada el hecho de fumar
de forma pasiva ya que slo en EE.UU. se producen cada
ao 3.500 muertos entre los fumadores pasivos.
Carcinognesis fsica
Si bien la influencia de las radiaciones en la gnesis del
cncer es difcil de demostrar de un modo taxativo (no as
desde el punto de vista experimental), diversas observacio-
nes la apoyan: a) las radiaciones alteran los cromosomas y
facilitan la accin de otros agentes (virus); b) los rayos ultra-
violeta muestran carcinogenicidad en el xeroderma pigmen-
toso; c) la incidencia de leucemias es 1,7 veces ms alta en
mdicos (9 veces ms en radilogos); d) desarrollo de cn-
cer cutneo o melanoma en determinados grupos de pobla-
cin, por exposicin solar excesiva; e) aumento de cncer
en los supervivientes de Hiroshima y Nagasaki (20 veces su-
perior a los japoneses no irradiados y en relacin decrecien-
te a la distancia de la explosin), y f) aumento significativo
de las leucemias en pacientes irradiados (nios con hipertro-
fia del timo o adultos con espondilitis anquilosante).
Radiaciones ionizantes
La radioterapia impide la reproduccin celular al producir
roturas en las hebras del DNA y en las bases de nucletidos y
estableciendo puentes entre las cadenas del DNA y las prote-
nas cromosmicas. Tras la accin radioterpica no todas las
clulas expuestas mueren. Ello depende de la capacidad de
regeneracin de los tejidos expuestos, que es menor en los tu-
morales que en los normales. En esta diferencia se basa, en
parte, la eficacia radioterpica.
La dosis radioterpica total se aplica en forma fracciona-
da, lo que aumenta su eficacia teraputica. La dosis que se
puede aplicar a un tumor se halla limitada por el riesgo de
afectar los tejidos sanos. Por esta razn, si bien cuanto ms
elevada es la dosis ms efectiva resulta, la dosis elegida se es-
tablece relacionando aqulla ms probable para destruir un
tumor con los efectos secundarios entre ellos carcinogne-
sis sobre los tejidos circundantes.
Radiaciones ultravioleta
Los rayos ultravioleta de la luz solar son carcinognicos y
provocan diversos tipos de cncer cutneo. ste est aumen-
tando en la actualidad en muchos pases, sobre todo en los
nrdicos. El riesgo depende del tipo de piel y de la raza (ta-
bla 8.2).
Factores hereditarios
La determinacin de la predisposicin gentica al cncer
tendra gran importancia en el terreno de la prevencin y del
diagnstico precoz. El proceso de cancerizacin comprende
TABLA 8.2. Clases de pieles humanas
Tipo Clase Reaccin al sol
I Sensible Se quema siempre; nunca se broncea
II Sensible Se quema siempre; se broncea mnimamente
III Normal Se quema con moderacin; se broncea gradualmente
IV Normal Raramente se quema; siempre se broncea
V Insensible Raramente se quema; se broncea mucho
VI Insensible Nunca se quema; muy pigmentada
Tomada de PATHAK y FITZPATRICK, 1989.
HISTORIA NATURAL Y FACTORES ETIOLGICOS DEL CNCER
mutaciones celulares pero es difcil demostrar objetivamen-
te hasta qu punto interviene en l una predisposicin gen-
tica. Menos del 1% de los cnceres ocurren en pacientes con
estados hereditarios preneoplsicos y otro 5% lo constituye el
denominado cncer familiar. De todos modos, con los facto-
res genticos se imbrican otros factores (ambientales, hbi-
tos, etc.) que enmascaran la cuestin. Diversos aspectos que
relacionan entre s la herencia y el cncer se exponen tam-
bin en la seccin gentica.
Estados de tipo preneoplsicos hereditarios
En este grupo se incluyen las siguientes entidades:
Genodermatosis. Alteraciones cutneas que se asocian con
frecuencia a cncer cutneo. Destaca entre ellos el xeroder-
ma pigmentoso, caracterizado por hipersensibilidad a las ra-
diaciones ultravioleta, que daan el DNA celular y conducen
al dficit en el proceso de su reparacin. Otras genodermato-
sis de este tipo son el albinismo, el sndrome de Werner, la
epidermodisplasia verruciforme y la epidermlisis ampollar.
Alteraciones cromosmicas. Incluyen sndromes con ries-
go aumentado de leucemia (sndrome de Down, sndrome
de Klinefelter, anemia de Fanconi, sndrome de Bloom, sn-
drome de Louis-Bar, trisoma D y agammaglobulinemia) o de
linfoma (sndrome de Louis-Bar, agammaglobulinemia)
Sndromes hamartomatosos. Entre ellos destaca la neurofi-
bromatosis (el 10% de los casos desarrollan tumores que
varan segn la localizacin del neurofibroma degenerado),
la esclerosis tuberosa (el 3% cursa con tumor cerebral) y la
exostosis mltiple (el 10% presenta condrosarcoma).
Sndrome por dficit inmunitario. Junto con el sndrome
de Louis-Bar y la agammaglobulinemia se incluye aqu el sn-
drome de Wiskott-Aldrich, en el que hay un elevado riesgo
de sufrir linfomas y tumores slidos.
Cnceres hereditarios
Existen fundadas sospechas que apoyan la gnesis heredi-
taria de las siguientes neoplasias: retinoblastoma (retina,
hueso), poliposis intestinal (colon, intestino delgado), neo-
plasia endocrina mltiple (tipos, I, II y III), sndrome de Von
Hippel-Lindau (rin, hemangioblastoma cerebeloso), sn-
drome del nevo basocelular (piel, cerebro, meduloblasto-
ma), tilosis palmoplantar (esfago), sndrome de Gardner
(tejidos de sostn), feocromocitoma y carcinoma medular
de tiroides (tiroides y otros rganos endocrinos).
Cncer familiar
Existen familias con un riesgo relativo aumentado de 2 a 3
veces para presentar alguno de los cnceres siguientes: de
mama, colon, estmago, endometrio, pulmn, melanoma y
ovario. Muchos cnceres pueden deberse a una asociacin
casual, por lo que se requieren estudios epidemiolgicos am-
plios para aclarar si el cncer familiar tiene realmente una
base gentica.
Neoplasias mltiples en un mismo individuo
Para su definicin se siguen los criterios de WARREN y GA-
TES:a) cada tumor debe tener un aspecto cierto de maligni-
Ejemplos
Pelirrojos y pecosos
Cabello rubio y ojos azules
Caucasianos
Mediterrneos
Latinoamericanos
Raza negra
1135
ONCOLOGA MDICA
dad histolgica; b) cada tumor debe ser bien distinto (tanto
si se localiza en el mismo rgano como si no lo hace; en el
primer caso, debe existir una estricta separacin de tejido
sano entre los tumores), y c) debe excluirse que uno sea me-
tstasis del otro. En algunos casos, la neoplasia mltiple es
de presentacin simultnea (sincrnica), mientras que en
otros su aparicin est separada en el tiempo (metacrnica).
Por otro lado la neoplasia mltiple puede ser: a) de origen
multicntrico (del mismo tejido y rgano o del mismo tejido,
pero de rganos distintos o de rganos pares); b) de diferen-
tes tejidos u rganos, y c) de origen multicntrico ms una o
varias lesiones de un tejido u rgano diferente.
Las neoplasias mltiples constituyen alrededor del 7% de
todos los cnceres. La forma de presentacin ms comn es
la asociacin de dos neoplasias, seguida de la de tres.
En los nios se han descrito asociaciones del tumor de
Wilms con hepatoblastoma, mesotelioma, carcinoma de gln-
dulas suprarrenales y cncer cutneo, as como del sarcoma
de Ewing con cncer de mama, osteosarcoma o rabdomiosar-
coma.
El 6% de los adultos y el 15% de los nios curados de una
primera neoplasia desarrollan una segunda, lo que puede
atribuirse a predisposicin gentica, a yatrogenia (por radio-
terapia, quimioterapia o ambas) o bien a la combinacin de
ambos factores.
El retinoblastoma (1 de cada 34.000 nacimientos) de tipo
familiar (5-10% de los casos) es bilateral con mayor frecuen-
cia que el no familiar. Por otra parte, el 15% de los pacientes
con retinoblastoma desarrollan una neoplasia mltiple, que
en el 45% de los casos corresponde a osteosarcomas.
Otro ejemplo de neoplasia mltiple de tipo familiar lo
constituyen las neoplasias endocrinas mltiples tipos I, II
y III.
Incidencia racial
La frecuencia y la distribucin del cncer varan segn las
razas, aunque a ello se suma la influencia de factores am-
bientales y sociales. Un ejemplo clsico lo constituye el de
los japoneses que presentan una baja incidencia de cncer
de colon mientras residen en su pas; sin embargo, cuando
emigran a Occidente, a partir de la segunda o tercera genera-
cin adquieren (probablemente por influencia de la dieta)
una incidencia semejante a la de los habitantes de la misma
esfera geogrfica. En el otro extremo se sita la resistencia
gentica: los individuos de raza negra no presentan melano-
ma, y en los asiticos es poco frecuente la leucemia linftica
crnica (hecho que no se modifica con la emigracin). Un
ejemplo de predisposicin geneticorracial es el de las muje-
res asiticas, en las que se observa una elevada incidencia
de coriocarcinoma gestacional.
Bibliografa especial
BURT RW, BISHOP DT, CANNON LA, DOWLE MA, LEE RG, SKOLNICK MH. Do-
minant inheritance of adenomatous colonic polyps and colorec-
tal cancer. N Engl J Med 1985; 312: 1.540-1.543.
GARBER JE, GOLDSTEIN AM, KANTOR AG, DREYFUS MG, FRAUMENI JF, LI FP.
Follow-up study of twenty-four families with Li-Fraumeni syndro-
me. Cancer Res 1991; 51: 6.094-6.097.
MULVIHILL JJ. Clinical ecogenetics. Cancer in families. N Engl J Med
1985; 312: 1.569-1.570.
PATHAK MA, FITZPATRICK TB. Preventive treatment of sunburns, derma-
totheliosis and skin cancer with sun protective agents. En: FITZPA-
TRICK TB, EISEN AZ, WOLFF K, FREEDBERG IM, AUSTEN KF (eds). Derma-
tology in general medicine, 4.a ed. Nueva York, McGraw-Hill, 1989;
1.689-1.717.
1136
Biologa molecular*
Introduccin
Aunque el cncer ha sido una enfermedad inescrutable
durante mucho tiempo, la semilla del conocimiento se plan-
t en 1911 cuando PEYTON RUS descubri que un filtrado libre
de clulas procedente de ciertos sarcomas de pollo poda
causar nuevos tumores cuando se inoculaba a animales sa-
nos, sugiriendo as la posible etiologa vrica de determina-
das neoplasias. Su idea se acogi con general escepticismo,
pero su trabajo fue reconocido con el premio Nobel 56 aos
despus.
Las tcnicas de biologa molecular permiten examinar di-
rectamente el papel de las alteraciones del DNA y explorar la
naturaleza del dao causado. Todo un conjunto de avances
ha permitido llegar a afirmar que el cncer es fundamental-
mente una enfermedad gentica (que procede de distintas
alteraciones: mutaciones recesivas, dominantes, reacopla-
mientos de DNA, mutaciones puntuales, etc., que pueden al-
terar la expresin o la funcin bioqumica de los genes afec-
tados). Hay que destacar, sin embargo, que el cncer no es
una enfermedad hereditaria en la gran mayora de los casos.
Las alteraciones genticas asociadas a tumores son casi siem-
pre de tipo somtico, es decir, se adquieren durante la vida
del individuo y no por herencia.
Genes implicados en el cncer
Hoy se conocen tres grupos de genes de gran relevancia
en el proceso canceroso. Los oncogenes, cuya expresin o
activacin anormal o excesiva en la clula puede conducir a
la transformacin cancerosa; se originan por diversos meca-
nismos a partir de genes celulares normales conocidos como
protooncogenes.
El segundo tipo corresponde a los denominados genes su-
presores del cncer u oncosupresores o antioncogenes u on-
cogenes recesivos, cuya expresin normal inhibe el desarro-
llo del fenotipo canceroso. La inactivacin o delecin de
ambos alelos puede conducir a la clula a la transformacin
neoplsica, es decir, el tumor slo se manifiesta cuando am-
bos alelos estn alterados. Un ejemplo es el descrito con el
retinoblastoma. Este tumor ha sido clsicamente considera-
do como el prototipo de cncer humano que se transmite
por herencia autosmica dominante, por fallo de oncogenes
supresores o antioncogenes.
El tercer tipo de genes, denominados moduladores, deter-
minan propiedades como la invasividad, la metastatizacin o
la capacidad de generar una respuesta inmune. El fenotipo
metastsico es independiente del tumorignico. En este gru-
po se incluyen los metastogenes, que potencian o aumentan
el fenotipo metastsico, los genes supresores de metstasis,
que pueden inhibir la metastatizacin, y los que modifican la
inmunogenicidad de las clulas tumorales.
Protooncogenes como eslabones del
crecimiento y la diferenciacin celulares
La posibilidad de que los protooncogenes participen en
la carcinognesis se basa en el hecho de que sus produc-
tos proteicos son eslabones del complejo circuito bioqu-
mico que determina el fenotipo de las clulas vertebradas.
Estos productos pueden actuar como hormonas polipept-
* M. Gonzlez Barn

dicas en la superficie de la clula, como receptores para
estas hormonas, como protenas que transmiten seales
desde dichos receptores al interior de la clula y en el n-
cleo.
Actualmente hay pruebas firmes de tres mecanismos bio-
qumicos por los que actan estos genes. El primero es la
fosforilacin de protenas, actuando como sustratos la seri-
na, la treonina y la tirosina. El papel inmediato del produc-
to del protooncogn puede ser la induccin de la fosforila-
cin o la propia catlisis. El segundo es por transmisin de
seales a travs de GTPasas. Esto se observ inicialmente al
descubrir que el oncogn ras codificaba una variedad de
GTPasas previamente desconocida. El tercero es por interfe-
rencia de la transcripcin del DNA. Como ejemplo citaremos
los productos codificados por los protooncogenes fos y
myc.
Mecanismos de activacin de los oncogenes
La activacin de un oncogn se define por su expresin
anormal en la clula, ya sea cualitativa, al sintetizarse una
protena estructural y funcionalmente anmala, o cuantitati-
va, al sintetizarse la protena codificada por dicho oncogn
en cantidad muy superior a la normal. Por ejemplo, en el
caso del H-ras-L del cncer de vejiga se trata de una muta-
cin puntual que conduce a la sntesis de protenas funcio-
nalmente anormales. En el neuroblastoma el mecanismo
consiste en una amplificacin gnica del n-myc, cuyo efecto
es un aumento de protena sintetizada. En la leucemia de c-
lulas T del adulto, por medio de una transactivacin se pro-
duce una expresin gnica incontrolada.
Deteccin de oncogenes activados
La deteccin de oncogenes activados, tanto en cultivos ce-
lulares como en tumores animales o humanos, puede reali-
zarse mediante tcnicas de biologa y gentica moleculares
desarrolladas para el estudio de cromosomas, DNA, RNA y
protenas. La estrategia especfica en cada caso depender
del tipo de activacin particular del oncogn que se estudia
y del tipo de muestra biolgica. En la seccin de Gentica se
estudian con detalle las principales tcnicas de laboratorio
utilizadas actualmente para este fin. Algunas de ellas, modifi-
cadas o combinadas, han permitido desarrollar prometedo-
ras tcnicas de diagnstico clnico. A continuacin se descri-
ben tres procedimientos de deteccin de oncogenes que nos
parecen particularmente interesantes y son una excelente
muestra del rpido avance efectuado en este campo en los
ltimos aos:
Anlisis de ligamiento gentico por medio del estudio de los
fragmentos de restriccin de longitud polimrfica del DNA.
Esta tcnica permite identificar a los pacientes susceptibles
de padecer una enfermedad ligada a un genotipo determi-
nado.
Anlisis por citometra de flujo de la expresin de oncoge-
nes en tumores. Permite detectar en cada clula conjunta-
mente la expresin de un oncogn dado y el momento del
ciclo celular en que ocurre. Esto resulta de inters en la me-
dida en que, correlacionando ambos parmetros, es posible
determinar mejor si la expresin detectada del oncogn res-
ponde a los mecanismos normales de control de la expre-
sin gnica o es incontrolada.
Reaccin en cadena de las polimerasas (PCR). Se trata de
una tcnica que permite, a partir de un nmero reducido
de clulas y de un fragmento o sonda de un gen dado, obte-
ner un nmero elevado de copias de dicho gen si est pre-
sente en las clulas que se estudian. As, de un modo relati-
vamente sencillo y rpido es posible detectar la presencia de
genes vricos insertados en el genoma celular u obtener la
cantidad necesaria de DNA para proceder a secuenciar y
analizar un gen celular determinado.
HISTORIA NATURAL Y FACTORES ETIOLGICOS DEL CNCER
Aportaciones de la biologa molecular
a la oncologa
Aparte de los trabajos que identifican los genes y los me-
canismos moleculares implicados en determinadas neopla-
sias, otras investigaciones han demostrado la utilidad de la
biologa molecular para la identificacin y el pronstico de
ciertos tumores. Anticuerpos monoclonales dirigidos contra
los oncogenes o sus productos pueden ser una tcnica
diagnstica complementaria; asimismo, estos productos on-
cognicos liberados pueden ser tiles como marcadores tu-
morales para pruebas de deteccin, diagnstico y segui-
miento.
Dado que todas las clulas de una poblacin clonal mues-
tran el mismo patrn de reordenamiento gentico, el anlisis
del DNA en los procesos linfoproliferativos permite detectar
no slo la clonalidad y el linaje de la clula, sino tambin la
extensin de la enfermedad o la presencia de linfoma o leu-
cemia residuales tras un tratamiento. Una poblacin leuc-
mica de tan slo el 0,15% puede ser detectada en muestras
de mdula sea cuyo anlisis morfolgico revelaba una apa-
rente remisin completa.
En determinados casos, la activacin del protooncogn se
correlaciona con el comportamiento biolgico del tumor. En
el neuroblastoma, la amplificacin del n-myc se asocia a un
perodo libre de enfermedad menor, un estadio ms avanza-
do y una mayor tendencia a las metstasis. En tumores de
mama, la amplificacin del oncogn HER-2/neu se correla-
ciona de forma negativa con la supervivencia global y el in-
tervalo libre de enfermedad entre el tratamiento primario y la
recada. De forma similar, se han identificado alteraciones
en el c-myc y c-myb en tumores mamarios agresivos, as como
la prdida de los alelos del c-Ha-ras. En la leucemia linfobls-
tica aguda pre-B de la infancia, la presencia de ms de dos
genes ulgH, sin un cromosoma extra 14, se relaciona con
riesgo de recada precoz.
Desde hace poco tiempo se habla de la terapia gentica
del cncer. En general, se define como la introduccin de un
gen en el paciente para corregir un defecto congnito o para
proporcionar una nueva funcin a las clulas. Durante los l-
timos aos se han perfeccionado tcnicas que permiten in-
sertar y expresar genes en clulas eucariotas. Con esta trans-
ferencia de genes se puede potenciar la actividad de los
linfocitos infiltrantes de tumores (LIT) fisiolgicos con gran
capacidad tumoricida, o crear LIT que no existen en la natu-
raleza. Esta lnea de investigacin representa un reto impre-
sionante, ya que por primera vez se habla de modificar el
genoma humano de manera especfica y con carcter tera-
putico.
Bibliografa especial
BISHOP JM. The molecular genetics of cancer. Science 1987; 235: 305-
311.
BISHOP JM. Molecular themes in oncogenesis. Cell 1991; 64: 235-248.
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1137
 Epidemiologa y prevencin
J. Gonzlez Enrquez y N. Ascunce Elizaga

Epidemiologa* TABLA 8.3. Mortalidad por tumores malignos en Espaa.

Tasas brutas por 100.000 habitantes (1960-1989)
El mtodo epidemiolgico ha contribuido de forma desta-
cada a la prevencin y el control del cncer. El estudio de la Trquea, bronquios,
Todas las localizaciones Mama
Ao pulmn
incidencia y la mortalidad de las diferentes localizaciones (mujeres)
del cncer y de su distribucin segn las caractersticas de Total Varones Mujeres Total Varones Mujeres
las personas y de las poblaciones estudiadas genera hiptesis 1960 115,9 124,2 108,2 10,8 17,2 4,7 9,9
sobre los factores que determinan el riesgo de adquirir cn- 1965 127,6 140,1 115,8 12,5 20,7 4,7 11,6
cer. Dichos factores pueden ser el objeto de estudios epide- 1970 138,2 149,6 126,6 15,5 25,0 5,8 13,0
miolgicos de carcter analtico (estudios de casos y contro- 1975 147,6 170,1 126,0 19,5 33,8 5,9 16,3
les, estudios de cohortes), que permiten cuantificar con 1980 155,6 185,0 127,3 23,4 41,4 6,2 19,0
precisin el riesgo de enfermar asociado a un factor determi- 1985 172,4 212,3 133,9 29,5 53,4 6,5 21,9
nado, o bien de estudios experimentales, que permiten esta- 1989 192,9 241,1 146,4 35,0 64,8 6,4 26,7
blecer la carcinogenicidad de un factor dado. Tomada de MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Indicadores de salud. Segunda
Evaluacin en Espaa del Programa Regional Europeo Salud Para Todos. Ma-
drid, 1993.
Descripcin del problema del cncer
Alrededor del 40% de los pases del mundo poseen infor-
macin sobre la mortalidad por cncer, mientras que slo el El cncer constituye un problema especialmente relevante
15% dispone de informacin fiable sobre la incidencia del en los pases econmicamente desarrollados. En ellos se ha
cncer. logrado controlar otras causas de muerte, y una gran propor-
A partir de los resultados de incidencia obtenidos por los cin de la poblacin tiene una edad superior a 65 aos, gru-
registros de cncer de base poblacional existentes en el po de edad en el que se presenta el mximo riesgo de cn-
mundo y de los datos de mortalidad mundial disponibles, se cer. De hecho, la edad es el factor que ms determina el
puede estimar que se producen ms de 6 millones de casos riesgo de cncer, aunque desgraciadamente se trata de un
nuevos de cncer al ao (exceptuando los cnceres de piel factor no controlable. Es el caso de la Unin Europea, en la
diferentes del melanoma). que se producen ms de 1.000.000 de casos nuevos de cn-
El cncer de mayor incidencia mundial, considerando am- cer al ao y 800.000 muertes por esta causa. Uno de cada
bos sexos, es el de estmago, con ms del 10% de los casos, 4 ciudadanos europeos muere por este motivo.
seguido del de pulmn, mama y colon-recto. Esta distribu- Espaa se sita entre los pases de la Unin Europea con
cin presenta una gran variabilidad segn el nivel de desa- baja incidencia y mortalidad por cncer, pero los tumores
rrollo econmico de las poblaciones. malignos constituyen la segunda causa de muerte. Los datos
Igualmente, se puede estimar que se producen ms de nacionales de mortalidad correspondientes a 1989 en Espaa
4 millones de muertes anuales por cncer en el mundo, sealan 75.000 muertes por tumores malignos, con una tasa
constituyendo la causa de una de cada 10 muertes anuales bruta de mortalidad de 192,9 por 100.000 habitantes (tabla
producidas y la tercera causa de muerte mundial. 8.3). El nmero de muertes producidas por esta causa en va-
La incidencia global del cncer es extremadamente varia- rones (46.019) supera al observado en mujeres (28.986), con
ble entre distintas regiones del mundo. En el grupo de edad tasas de mortalidad de 241,1 y 146,4, respectivamente. Las
de 35-64 aos, la incidencia del cncer de esfago obtenida muertes por cncer representan el 23% de todas las muertes.
en el registro de mxima incidencia mundial es 300 veces su- Esto significa que una de cada 4 muertes en varones y una
perior a la obtenida en el registro de mnima incidencia de cada 5 en mujeres se deben al cncer. ste se ha situado
mundial. Esta relacin entre incidencias mximas y mnimas recientemente en Espaa por delante de las enfermedades
obtenidas en el mundo es de 200 en el cncer de piel, 100 en cardiovasculares como causa de aos potenciales de vida
el cncer de hgado, 35 en el de pulmn y 7 en el de mama. perdidos (APVP), debido a que numerosas localizaciones tu-
Esta gran variacin se debe a la existencia de diferencias morales afectan a poblacin infantil y adultos jvenes, con
genticas y/o ambientales. As, el incremento de un 200% de una alta esperanza de vida. As, a los tumores se deben el
la mortalidad por cncer de pulmn observado en los varo- 28% de los APVP por todas las causas de muerte.
nes espaoles en los ltimos 30 aos (tabla 8.3), el cual ha El cncer de pulmn representa el 26,9% de las muertes
tenido un impacto decisivo sobre la evolucin de la mortali- por cncer en varones. Le siguen el cncer de estmago
dad global por cncer en Espaa, se explica fundamental- (9%), prstata (8,9%), colon (5,6%) y vejiga (5,5%). En la mu-
mente por la alta prevalencia de consumo de tabaco mante- jer, el cncer de mama representa el 18% de las muertes por
nida por este grupo de poblacin en las ltimas dcadas. cncer. Le siguen el cncer de estmago (9,8%), colon (9%),
Se ha obtenido valiosa informacin acerca de las influen- tero (6,2%) e hgado (5,8) (fig. 8.1).
cias ambientales, estudiando poblaciones de emigrantes (p. La incidencia global de cncer en Espaa es aproximada-
ej., japoneses establecidos en EE.UU.). A pesar de las dificul- mente un 15% menor que la incidencia media en la Unin
tades metodolgicas de estos estudios, la conclusin ms Europea. Entre los tumores ms frecuentes, existe un grupo
destacada es que los factores ambientales son mximos de- cuya incidencia en Espaa est muy por debajo de la media
terminantes del riesgo de cncer y explican gran parte de la europea. En este grupo se incluyen los cnceres de mama,
variacin internacional, tnica y racial observada en las tasas colon-recto, pncreas, piel, linfomas y cuello de tero. En
de incidencia de cncer. cambio, es superior a la media europea la incidencia en Es-
paa del cncer de estmago (aunque se viene produciendo
un importante descenso), hgado y SNC.
De los resultados de incidencia obtenidos por los registros
*J. Gonzlez Enrquez de cncer de base poblacional existentes en Espaa y los da-

1138

VARONES
Pulmn Resto 28,2%
26,9%
Esfago 3,2%
Estmago
9,0% Pncreas 3,3%
Laringe 4,1%
Prstata 8,9%
Hgado 5,4%
Colon 5,6% Vejiga 5,5%
Fig. 8.1. Mortalidad proporcional por tumores malignos en Espaa (1989). (Tomada del INSTITUTO NACIONAL DE ESTADSTICA. Defunciones segn la
causa de muerte 1989. Madrid, 1992.)
tos nacionales de mortalidad disponibles, se puede estimar
que se producen ms de 125.000 casos nuevos de cncer al
ao. La probabilidad de que un varn desarrolle algn tipo
de tumor maligno antes de los 75 aos es aproximadamente
del 25%. Esta probabilidad es de alrededor del 17% en las
mujeres.
La mortalidad por cncer en Espaa tiene una distribu-
cin predominantemente perifrica. Las provincias del norte
y del sudoeste de la pennsula tienen una mortalidad eleva-
da por cncer en varones, mientras que las del interior y las
mediterrneas presentan la menor mortalidad, excepto en
Catalua y Baleares. En las mujeres la distribucin es seme-
jante, siendo mayor el riesgo en el norte y en la zona septen-
trional de Castilla-Len.
Identificacin de factores de riesgo
Ya se han referido los factores de riesgo (vase Factores
etiolgicos). Entre ellos el ms importante es el consumo de
tabaco, al que se atribuyen del 25 al 40% de las muertes por
cncer. Esto significa que cabra esperar una reduccin de
tal magnitud en la mortalidad si furamos capaces de hacer
desaparecer la exposicin de la poblacin a este factor.
Igualmente, el 10-70% de la mortalidad por cncer se atribu-
ye a factores relacionados con la dieta, el 2-4% al consumo
de alcohol, el 2-8% a la exposicin a carcingenos en el me-
dio laboral, el 3% a factores geofsicos, entre los que se en-
cuentra la radiacin solar, y porcentajes menores a otros fac-
tores.
El tabaco es el paradigma del factor causal en la epide-
miologa del cncer. Muchas de las ms de 5.000 sustancias
aisladas en el tabaco en estado natural, durante su combus-
tin en la fase de partculas del humo o diluidas en la fase
gaseosa, se han identificado como potentes carcingenos. El
ms amplio estudio prospectivo sobre el riesgo del consumo
de tabaco ha sido realizado por la Asociacin Americana del
Cncer. El Estudio de Prevencin del Cncer II ha logrado
el seguimiento durante 4 aos de 1.200.000 norteamericanos
mayores de 35 aos. Los ltimos resultados ofrecidos sealan
que el riesgo de muerte en los varones fumadores con res-
pecto a los no fumadores es 27 veces mayor por cncer de
labio, cavidad bucal y faringe, 22 veces mayor por cncer
de pulmn y 10 veces mayor por cncer de laringe. Los ries-
gos obtenidos para las mujeres fumadoras en estas localiza-
ciones tumorales son, respectivamente, 6, 12 y 18 veces ma-
yores que en las no fumadoras. El 80% de las muertes por
cncer de pulmn en Espaa se deben al tabaquismo. Asi-
mismo, el 75% de las muertes en varones producidas por tu-
EPIDEMIOLOGA Y PREVENCIN
MUJERES
Mama
18,2
%
Resto
34,9
%
Estmago 9,8%
Colon 9,0%
Recto 3,4%
tero 6,2% Ovario 3,8%
Pulmn 4,4%
Hgado 5,8%
Pncreas 4,4%
mores de labio, boca, faringe, laringe y esfago son atribui-
bles al consumo de tabaco. Ms de 18.000 muertes anuales
por cncer ocurridas en Espaa se atribuyen a este factor.
El control del tabaquismo, el factor aislado conocido con
mayor impacto sobre la incidencia global de cncer y, a la
vez, un factor sensible a la intervencin preventiva con los
instrumentos y actividades conocidas, constituye una gran
prioridad. El consejo mdico decidido y perseverante para
dejar de fumar ha demostrado ser una de las medidas ms
tiles y eficientes para ganar aos y calidad de vida en el
conjunto de la poblacin. La informacin continuada a la
poblacin constituye un valioso recurso para facilitar a los
ciudadanos la adopcin de decisiones saludables.
Bibliografa especial
GONZLEZ ENRQUEZ J, RODRGUEZ ARTALEJO F. Epidemiologa y control
del cncer en Espaa. En: ESTAP J, BURGOS I (eds). Medicina gene-
ral y cncer. Barcelona, Ediciones Doyma, 1991; 33-54.
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GAS BANEGAS JR, VILLAR LVAREZ F. Muertes atribuibles al consumo
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Surgeon General 1989. Rockville, Center for Disease Control, 1989.
Prevencin del cncer*
El cncer se ha convertido en un problema sanitario de
primer orden, con el agravante de que tanto su incidencia
como su mortalidad aumentan a pesar de los grandes progre-
sos diagnsticos y teraputicos alcanzados en los ltimos
aos.
Es obvio que hay que dedicar todos los esfuerzos posibles
para poder reducir el alcance de esta enfermedad y conside-
rar estas actuaciones como prioritarias en toda poltica sani-
taria. La lucha contra el cncer es un problema que debe
abordarse en su conjunto y de forma interdisciplinaria, como
un compromiso que nuestra sociedad debe asumir. No obs-
tante, desde el sector sanitario es necesario promover inicia-
*N. Ascunce Elizaga
1139
ONCOLOGA MDICA
tivas comunitarias, para lo cual los propios profesionales de
la salud deben conocer y fomentar las actividades necesarias
ponindolas en prctica desde su relacin profesional y per-
sonal con la poblacin a la que atienden.
Prevencin primaria
La prevencin primaria se define en trminos de salud pbli-
ca como una prevencin etiolgica, es decir, actuaciones que
conducen a la reduccin de la incidencia de casos de cncer.
Existe acuerdo general sobre el hecho de que la mayora
de los cnceres se producen por factores exgenos; por tan-
to, aunque no es posible dejar de considerar el importante
papel que desempea la predisposicin gentica, se puede
afirmar que el cncer es evitable. ste es el principio funda-
mental que debe primar en la planificacin de medidas de
control, y debe considerarse una prioridad sanitaria el desa-
rrollo de todas las medidas posibles que lleven a la elimina-
cin de estos factores causales.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que muchos de es-
tos factores estn ligados a estilos de vida muy arraigados en
sociedades desarrolladas y, por lo tanto, difciles de modifi-
car a corto plazo.
En la tabla 8.4 se expone la proporcin de muertes por
cncer que pueden atribuirse a factores conocidos. Aunque
las estimaciones son muy variables segn diferentes estudios
epidemiolgicos, es evidente el importante nmero de muer-
tes que se evitaran con el control de estos factores.
Tabaco
Ya se ha sealado su incidencia (vase Epidemiologa).
Alimentacin
Existen numerosos estudios que apoyan la hiptesis de
que el exceso de caloras y grasa en la dieta guarda relacin
causal con los cnceres de prstata, endometrio, colon
y mama. El consumo excesivo de alcohol incrementa la in-
cidencia de neoplasias en la cavidad oral, la faringe y el h-
gado.
Por otra parte, es conocido el efecto protector del consu-
mo de alimentos ricos en fibra y vitaminas A, C y E.
El cambio en los hbitos alimentarios es un objetivo difcil
de conseguir si no se instruyen adems medidas legislativas
que apoyen la fabricacin y distribucin de aquellos alimen-
tos que se pretende introducir, situacin que por ahora no se
produce. No obstante, la educacin sanitaria individual y co-
lectiva constituye tambin en este caso una actividad que se
debe realizar en todos los mbitos posibles.
Exposicin ocupacional y ambiental
El cncer ocupacional es altamente prevenible si realmen-
te se lleva a cabo una poltica de higiene industrial acorde
con este fin, que incluya todo tipo de medidas de proteccin
TABLA 8.4. Porcentajes de muertes por cncer atribuidas
a diferentes factores
Estimacin Variacin en
Factores
media (%) las estimaciones
Tabaco 30 25 a 40
Alcohol 3 2a4
Alimentacin 35 10 a 70
Aditivos alimentarios <1 5 a 2
Prcticas sexuales 7 1 a 13
y reproductoras
Ocupacin 4 2a8
Contaminacin 2 <1 a 5
Productos industriales <1 <1 a 2
Medicina y procedimientos 1 0,5 a 3
mdicos
Factores geofsicos 3 2a4
Infeccin 10 1a?
Tomada de DOLL y PETO, 1981.
1140
individual de los trabajadores, as como sustitucin progresi-
va de todos los compuestos industriales ya demostrados
como cancergenos.
En este campo es indudable la necesidad de implantacin
de medidas de carcter legislativo que protejan a los trabaja-
dores de este tipo de exposiciones.
Desde el punto de vista ambiental, tambin deben consi-
derarse prioritarias las medidas legislativas: control de emi-
sin de gases, residuos industriales, etc. Son muchos los in-
tentos y progresos que se han realizado en los ltimos aos,
incorporndose en este momento medidas de carcter co-
munitario que todos los pases deben tener en cuenta.
Infecciones
Numerosos agentes infecciosos empiezan a relacionarse
con la aparicin de algunos tipos de cncer. La infeccin por
el virus de la hepatitis B desempea un papel importante
en el desarrollo del cncer heptico y, por tanto, es suscepti-
ble de control a travs de programas de inmunizacin contra
esta enfermedad. Los papilomavirus y otros agentes de trans-
misin sexual tambin desempearan un papel significativo
en el desarrollo de cncer cervical y de pene.
Cribado y deteccin precoz
Aunque desde el punto de vista de la salud pblica las me-
didas de prevencin primaria deben considerarse con carc-
ter prioritario, dado que el perodo de latencia de la mayora
de los cnceres es muy prolongado, aunque aqullas tengan
gran efectividad slo a largo plazo se obtendrn resultados
significativos. Por otra parte, todava hay algunos tipos de
cncer cuyas causas no son bien conocidas. Por este motivo,
las medidas de prevencin primaria han de completarse con
actividades de diagnstico precoz que, siempre que sea posi-
ble, deben implementarse con carcter poblacional y frente
a procesos patolgicos determinados. Si se realizan de forma
correcta, garantizan el diagnstico del tumor en estadios pre-
coces y, por tanto, posibilitan su curacin con tratamientos
por otra parte menos agresivos.
Cncer de mama
La realizacin de mamografas peridicas a partir de los
45-50 aos reduce la mortalidad por este tumor al menos en
un 30%. Por otra parte, las mujeres que son diagnosticadas
en estadios precoces tienen una supervivencia mayor con
importantes mejoras en su calidad de vida.
Con estos antecedentes, se han puesto en marcha progra-
mas de deteccin precoz del cncer de mama de carcter
poblacional, que fomentan y posibilitan la realizacin de
mamografas bianuales a las mujeres de 50 a 65 aos.
En este sentido estn trabajando varias Comunidades Au-
tnomas de Espaa. En Navarra se est finalizando la segun-
da ronda de exploraciones, que se han llevado a cabo en
ms de 50.000 mujeres de estas edades. Con un 85% de parti-
cipacin en el programa se ha logrado cambiar drsticamen-
te la situacin de este cncer en dicha poblacin, diagnosti-
cndose el 70% de los tumores con menos de 2 cm.
Cncer de colon y recto
Por su frecuencia, estos tumores seran candidatos para
la aplicacin de estos tipos de programas. Sin embargo, en la
actualidad no se cuenta con una tcnica que permita dife-
renciar con alta probabilidad de acierto a las personas que
padecen la enfermedad de las que no la tienen. Los ensayos
que se han realizado con la deteccin de sangre oculta en
heces no muestran una disminucin significativa de la mor-
talidad y, por tanto, no pueden recomendarse de forma ex-
tensiva a la poblacin.
Cncer de cuello de tero
Este tumor, para el que s se dispone de tcnicas de detec-
cin adecuadas que desde un punto de vista individual ase-

guran un gran beneficio, presenta una baja frecuencia en Es-
paa. Implantar un programa de deteccin precoz de cncer
de cuello de tero con carcter poblacional implicara dedi-
car un enorme volumen de recursos para conseguir, desde el
punto de vista comunitario, un beneficio mnimo. La rentabi-
lidad social de este programa sera extremadamente baja.
Bibliografa especial
BORRS JM, CIURANA R, MARZO M. Cribado del cncer de mama. Med
Clin (Barc) 1994; 102 (supl 1): 75-79.
Diagnstico de extensin y estrategia teraputica
J. Estap Rodrguez, M. Daniels Mestres, N. Violas Segarra, J.J. Grau de Castro y E. Daz Rubio
Plan teraputico general*
Los medios fundamentales que integran la oncologa mul-
tidisciplinaria, tanto en el diagnstico como en el tratamien-
to del paciente individual, son los comits de tumores, el
diagnstico de extensin y los protocolos.
Comits de tumores
La misin fundamental de los comits de tumores es deter-
minar en cada paciente el mejor diagnstico y tratamiento
posible. Su primera responsabilidad es la redaccin de proto-
colos diagnsticos y teraputicos, en los que se refleje la acti-
tud adecuada ante cada etapa evolutiva. Despus asegurarn
el diagnstico citolgico y/o histolgico.
Los integrantes de tales comits son el onclogo mdico,
el cirujano, el radioterapeuta, el patlogo, el radilogo y el
especialista segn el tipo de cncer.
Diagnstico de extensin del cncer
Tras aos de tareas separadas, la Unin Internacional Con-
tra el Cncer (UICC) y el American Joint Committee on Can-
cer acordaron en 1987, un mtodo comn de evaluacin de
la extensin de los tumores malignos mediante el sistema
TNM [tumor, ganglio (node), metstasis] y los estadios tumo-
rales.
El sistema TNM se basa en que la supervivencia depende
de la extensin inicial del proceso (los pacientes con cncer
localizado sobreviven ms que aquellos con cncer extendi-
do). Para describir la extensin anatmica se valoran tres pa-
rmetros: la extensin del tumor primario (T), los ganglios
linfticos regionales (N) y las metstasis (M).
Los subndices indican la extensin de la enfermedad (T0,
T1, T2, T3, T4; N0, N1, N2, N3; M0, M1). Para facilitar la tabulacin
y el anlisis estadstico es posible condensar estas categoras
en estadios (0, I, II, III y IV).
Reglas de aplicacin del sistema TNM
1. El TNM slo se aplica cuando existe el diagnstico histo-
lgico inequvoco.
2. El TNM (que es clnico y preteraputico) se completa
con el pTNM (sistema TNM patolgico, es decir, clasificacin
histopatolgica quirrgica), segn las observaciones quirr-
gicas y los exmenes macroscpicos y microscpicos de las
muestras tumorales.
*J. Estap Rodrguez
DIAGNSTICO DE EXTENSIN Y ESTRATEGIA TERAPUTICA
BORRS JM, IGLESIAS X. Cribado del cncer de cuello uterino. Med Clin
(Barc) 1994; 102 (supl 1): 80-84.
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cin. Med Clin (Barc) 1994; 102 (supl 1): 5-12.
3. El TNM permite objetivar la efectividad diagnstica; al
correlacionarlas con el pTNM, el clnico observa aciertos y
errores. Una consecuencia bsica es evitar intervenciones
quirrgicas intiles (la ciruga exploradora sin extirpacin tu-
moral acorta la supervivencia de los pacientes). El clnico
est obligado a investigar continuamente la sensibilidad y es-
pecificidad de los estudios preteraputicos, para mejorarlos.
No obstante, debe quedar bien claro que el tratamiento defi-
nitivo y la extensin real del proceso depende del pTNM, es-
tablecido cuando ya se dispone de toda la informacin.
4. Se clasifica como T0 cuando no hay evidencia de tumor
primario (es el caso de cncer de origen desconocido); Tx
cuando no puede determinarse su extensin, y Tis el carcino-
ma in situ. Trminos parecidos se aplican a N0, Nx, M0 y Mx
(vase ms adelante). El pTNM se precede siempre de una p:
pT1, pN2, pM1, etc. El grado histolgico se clasifica del modo
siguiente: Gx cuando no puede establecerse; G1, bien diferen-
ciado; G2, moderadamente diferenciado; G3, pobremente di-
ferenciado, y G4, indiferenciado.
Situaciones peculiares
Cncer de origen desconocido (COD). Es una modalidad
de cncer avanzado (M1), frecuente (10% de todos los cn-
ceres), en el que aparecen metstasis sin que se localice el
tumor primitivo que las ha producido. Se interpreta como:
a) regresin o curacin espontnea del tumor primitivo; b) ta-
mao muy pequeo de ste que escapa a la deteccin, y
c) prolongacin del perodo subclnico del tumor primitivo.
En los casos en que ste consigue identificarse ms tarde
(15% de los casos en vida del paciente, y el resto en la autop-
sia), se advierte una distribucin distinta a la habitual. As, el
75% de los casos se hallan en la regin subdiafragmtica. En
sta, el pncreas causa el 20% de las muertes por COD (mien-
tras que es slo causa de muerte en el 1,5% de todos los cn-
ceres). Le siguen el hgado y el estmago, mientras que la
prstata y el colon, localizaciones en general muy frecuentes
de los cnceres, constituyen en pocas ocasiones la causa de
un COD. En la regin supradiafragmtica (25% de los COD),
el pulmn y el tiroides son los ms frecuentes, mientras que
la mama (que provoca el 25% de las muertes por cncer bien
diagnosticado) slo representa el 3% de los COD.
Los COD se detectan en fase avanzada (M1) y, por tanto,
tienen un mal pronstico. La supervivencia mediana de estos
pacientes es de 3-4 meses (al ao vive el 25% de los pacien-
tes y a los 5 aos menos del 10%). Aqu no importa tanto el
parmetro T como el M, ya presente. Por ello, tras un breve
perodo de bsqueda del tumor primario debe iniciarse la
quimioterapia, a la que se asocia la radioterapia en los locali-
zados en cabeza y cuello.
Tumor de extensin indeterminada (Tx). Es el tumor tpico
del fumador con citologa positiva para cncer en el esputo y
1141
ONCOLOGA MDICA
con radiologa negativa. No se trata de un COD, pues no hay
metstasis y se conoce el rgano donde reside el tumor, sino
de un Tx, puesto que hay tumor, pero no es mensurable. La
actitud teraputica es muy difcil. Por lo general, se debe ex-
tremar la vigilancia peridica, puesto que en pocos meses (y
sta es otra diferencia con respecto al COD) suele eviden-
ciarse el tumor pulmonar. La tomografa computarizada (TC)
facilita el diagnstico en esta situacin clnica.
Protocolo y ensayo clnico
El protocolo es la recapitulacin escrita de las normas
diagnsticas y teraputicas elaboradas por un equipo mdi-
co. El ensayo clnico de nuevos mtodos de tratamiento es
un experimento en seres humanos diseado con gran preci-
sin y respeto tico para valorar beneficios teraputicos po-
tenciales. Todo ensayo clnico exige una rigurosa metodolo-
ga, que se concreta en un protocolo. El ensayo clnico, sin el
que las teraputicas no habran avanzado, impone una gran
responsabilidad: en primer lugar, el paciente puede sufrir un
riesgo inesperado (p. ej., un efecto secundario grave impre-
visto); en segundo lugar, las conclusiones publicadas, en
caso de ser errneas, pueden ocasionar grandes perjuicios a
muchos pacientes, puesto que pueden ser adoptadas por
otros mdicos.
El desarrollo y la amplia aceptacin del ensayo clnico es
uno de los avances conceptuales ms destacados en las tera-
puticas experimentales de la segunda mitad del siglo XX.
Para asegurar la homogeneidad y reproducibilidad de la in-
vestigacin clnica el protocolo debe recoger:
1. Introduccin y premisas cientficas. Comprende las razo-
nes fundamentales para llevar a cabo el estudio en cuestin
y las bases cientficas (bibliografa y experiencia propia) que
lo justifican. Se aclarar si el estudio actual pretende confir-
mar hechos anteriores o si se trata de una progresin lgica a
partir de la experiencia disponible.
2. Objetivos. Se dirigirn a cuestiones clnicas relevantes
definidas en trminos concretos: identificar un tratamiento
activo, o el mejor tratamiento, o el mejor para los distintos
subgrupos pronsticos, etc.
3. Seleccin de pacientes. Comprende los criterios de in-
clusin y de exclusin. En los primeros se consignan: diag-
nstico citolgico y/o patolgico, localizaciones tumorales,
estadios, estado general de los pacientes, tratamiento previo
(indicar si slo se aceptan pacientes sin tratamiento previo o
no), funciones renal y heptica, estado de la mdula sea,
ECG y lmite de edad de los pacientes. Los criterios de exclu-
sin incluyen las diferentes contraindicaciones, incompatibi-
lidades e inconvenientes, enfermedades asociadas y otros
factores, como residencia del paciente demasiado alejada
del hospital, etc.
4. Diseo del estudio (con un esquema de ste). Un diagra-
ma esquemtico con la sinopsis del ensayo facilita la com-
prensin global del ensayo.
5. Exposicin detallada del tratamiento. Debe incluir dosis,
vas de administracin, periodicidad, nmero de tratamientos
previstos, reducciones de dosis segn toxicidad y presenta-
cin de los frmacos (formulacin, obtencin y prepara-
cin). Tratamiento de soporte, especialmente ante la infec-
cin (exposicin detallada de los antibiticos previstos) y la
aplasia (transfusin de plaquetas o concentrados de hema-
tes) e indicaciones para el ingreso del paciente y medios de
aislamiento si convienen.
6. Actitudes ante la respuesta, el fracaso y la toxicidad. Si la
respuesta es completa se pasar, o no, segn los casos, a un
tratamiento de mantenimiento. Si es parcial, se aadirn otras
tandas del mismo tratamiento o bien se variar o completar
con ciruga y/o radioterapia. En caso de fracaso, se cambiar
de tratamiento. En casos de enfermedad muy avanzada, se
desistir. Debe contarse con un impreso e instrucciones para
comunicar las reacciones adversas del medicamento.
7. Datos clnicos y de laboratorio. Comprende los datos
que deben recogerse antes del inicio del ensayo y los co-
1142
rrespondientes a los controles evolutivos, la valoracin de
la respuesta y de la teraputica (exploracin fsica, instru-
mental, tcnicas de imagen, pruebas hematolgicas y bio-
qumicas) junto a los especficos para el control de cada ci-
tosttico.
8. Criterios de respuesta. Remisin completa: normaliza-
cin de los hallazgos clnicos, biolgicos y radiolgicos. Re-
misin parcial o incompleta: disminucin, aunque con per-
sistencia, de los signos y sntomas, sin que ninguno de ellos
progrese. Estabilizacin: ni mejora ni progreso. Fracaso: pro-
gresin de la enfermedad.
9. Consideraciones estadsticas. Son imprescindibles: a) re-
quisitos para el registro de pacientes y su estratificacin en
grupos pronsticos homogneos y normas para la aleatoriza-
cin o para el control histrico; b) determinacin del nme-
ro necesario de pacientes para que se puedan demostrar los
objetivos planteados; c) realizacin de los anlisis estadsti-
cos intermedios, y d) anlisis final del significado de los re-
sultados.
10. Consentimiento. Puede ser verbal o escrito, obligatorio,
discrecional o no obligatorio. Vara segn las legislaciones
de los pases y de la informacin previa del diagnstico.
11. Hojas de recogida de datos. Documentos escritos que
reflejan los datos del protocolo que deben recogerse obliga-
toriamente para su tabulacin. Deben ser simples, maneja-
bles e inteligibles.
12. Bibliografa. Recopilacin actualizada del material
cientfico en el que se basa el ensayo en cuestin.
13. Coordinador del estudio y nmeros de telfono. Deben
especificarse para las consultas necesarias en caso de urgen-
cia (p. ej., ante la toxicidad inesperada).
Fases del ensayo
Todo ensayo consta de cuatro fases:
Fase I. Punto de unin entre las etapas preclnica y clnica,
con tres objetivos: establecer la dosis mxima tolerada en se-
res humanos, as como la farmacocintica del citosttico y su
actividad antitumoral indiciaria. Los candidatos son volunta-
rios sanos (para la investigacin farmacolgica) o pacientes
con neoplasias resistentes a las terapias efectivas, con funcio-
nalismo orgnico conservado y supervivencia previsible al
menos de 2 meses. Un problema fundamental es determinar
la escala de dosis en seres humanos, a partir de la dosis ex-
perimental. En la tabla 8.5 se indica la escala de dosis en los
ensayos de fase I.
Fase II. Sirve para establecer la actividad de un citosttico
que ha superado la fase I o la de un mtodo indito de apli-
cacin o la de una nueva combinacin de citostticos. Se
exige un nmero determinado de pacientes para descartar el
error alfa o falso positivo y el beta o falso negativo. Segn GE-
HAN, para valorar la eficacia de un citosttico con una su-
puesta efectividad mnima del 20% (80% de fallos) se preci-
san 14 pacientes homogneos consecutivos. En efecto, la
probabilidad de obtener 14 fallos consecutivos es igual a
0,814 = 0,044 (error beta inferior al 5%).
TABLA 8.5. Escala de la dosis en los ensayos de fase I
Dosis inicial Aumento con respecto a la dosis
(mg/m2) precedente (%)
n
2n 100
3,3 n 67
5n 50
7n 40
9n 30-35
12 n 30-35
16 n 30-35
Tomada de CLARYSEE A, KENYS Y, MATHE G. Se basa en un esquema propuesto
en el siglo XII por un matemtico italiano, LEONARDO PISANO (ms conocido
como FIBONACCI).

Fase III. Su objetivo fundamental es la identificacin de la
respuesta a una teraputica, dictaminando si supera a una
anterior. Requiere muchos casos, por lo que suelen llevarla a
cabo grupos cooperativos. Su condicin sine qua non es la
comparabilidad, por lo que los grupos de pacientes se plani-
ficarn de modo que los tratamientos comparados constitu-
yan el nico factor conocido capaz de modificar las respues-
tas y las supervivencias. La inclusin de pacientes se realiza:
a) por el mtodo histrico comparativo (a partir de una fe-
cha determinada se aplica un nuevo tratamiento a un nme-
ro X de pacientes, los cuales se comparan con un grupo for-
mado por pacientes tratados antes por la misma institucin
hospitalaria), o b) por el mtodo aleatorizado (ambos grupos
se comparan simultneamente, recibiendo una opcin tera-
putica u otra segn las tablas dispuestas al azar).
Fase IV. Se trata de la utilizacin general del nuevo citostti-
co o de la nueva estrategia, una vez determinadas las dosis,
la toxicidad y las indicaciones.
Aspectos ticos
El ensayo de fase I suele plantear dos problemas. Por un
lado, la utilizacin de voluntarios sanos se enfrenta con el
hecho de que la remuneracin reclamo para las clases eco-
nmicas bajas compromete la libertad de aceptacin. Por
otro lado, en esta fase suele darse un porcentaje muy bajo de
respuestas positivas a los nuevos frmacos. En cuanto a la
fase III, los partidarios del mtodo histrico no consideran
tico someter a la mitad de los pacientes a un tratamiento
que, mientras no se demuestre lo contrario, es inferior al utili-
zado hasta entonces. Tan compleja ha resultado siempre
la cuestin de la tica que en 1965 los mdicos recabaron la
opinin de los expertos en leyes. El Tribunal Supremo norte-
americano opin que la ley es conservadora y protectora (el
hombre jams debe desempear el papel de Dios con las vi-
das humanas), pero aadi que la ley reconoce el derecho
a la experimentacin clnica. El aspecto decisivo se centra
en el consentimiento, sin que medie la coaccin. El candida-
to ser consciente de los riesgos a los que se expone. Estas
cuestiones se abordan con mayor amplitud en la seccin 1
(vase tica mdica).
Grupos cooperativos
Se iniciaron en 1955 para el tratamiento de las leucemias
agudas y algunos tumores slidos. Mediante protocolos co-
munes se suman casos homogneos procedentes de diversos
hospitales. La metodologa estadstica exige muchos enfer-
mos. Un hospital aislado no puede contribuir a la investiga-
cin clnica aleatorizada. El grupo cooperativo requiere:
a) un proceso de recogida de datos, su registro e interpreta-
cin estadstica; b) un proceso de control de calidad, y c) per-
sonal suficiente ( para el proceso de datos, el clculo estads-
tico y la labor administrativa). En Espaa, en 1973, inici sus
actividades el grupo PETHEMA (Programa para el Estudio de
la Teraputica de las Hemopatas Malignas de la Asociacin
Espaola de Hematologa y Hemoterapia). Hasta 1993 ha des-
arrollado 33 protocolos, incluyendo hasta la actualidad ms
de 5.000 pacientes.
Conexiones con la medicina extrahospitalaria
El progreso de la oncologa se debe en buena parte al m-
dico general, cuyo protagonismo aumenta, tal como recoge
el programa Europa contra el Cncer, de la Unin Europea.
Este programa se inici en 1986, cuando los 12 estados
miembros de la Unin Europea coordinaron la lucha contra
el cncer. El programa Europa contra el Cncer tiene como
medios principales la prevencin primaria y secundaria, la
informacin y educacin pblica, la formacin sanitaria y
la investigacin. Entre otros muchos logros ha elaborado un
cdigo que difunde y propone actitudes preventivas para la
poblacin e incluye normas generales de salud. La tabla 8.6
contiene las recomendaciones del cdigo europeo.
DIAGNSTICO DE EXTENSIN Y ESTRATEGIA TERAPUTICA
TABLA 8.6. Cdigo europeo contra el cncer
1. No fume. Fumador: deje de fumar lo antes posible y no fume
delante de otras personas
2. Sea moderado en su consumo de bebidas alcohlicas
3. Evite la exposicin excesiva al sol
4. Respete las instrucciones sobre seguridad en el trabajo
durante la produccin, manipulacin o utilizacin
de cualquier sustancia cancergena
Su salud mejorar si sigue las dos normas siguientes que, adems,
reducen el riesgo de padecer ciertos tipos de cncer:
5. Coma a menudo frutas, verduras frescas y cereales con alto
contenido en fibra
6. Evite el exceso de peso y limite el consumo de grasas
Ms tipos de cncer podran curarse si se detectaran antes
7. Consulte al mdico en caso de evolucin anormal: cambio
de aspecto de un lunar, un bulto o una cicatriz anormal
8. Consulte a su mdico en caso de trastornos persistentes,
como tos, ronquera, cambio en sus hbitos intestinales
o prdida de peso injustificada
Para las mujeres
9. Hgase regularmente un frotis de cuello uterino
10. Vigile sus senos regularmente y, si es posible, hgase una
mamografa a intervalos regulares a partir de los 50 aos
Teraputicas oncolgicas
La estrategia de la teraputica oncolgica moderna es
multidisciplinaria. La ciruga es el tratamiento ms utilizado y
curativo, pero como consecuencia de los grandes avances
de la radioterapia y la quimioterapia, la ciruga se ha vuelto
ms conservadora porque cuenta con tratamientos comple-
mentarios, siendo en muchas situaciones las asociaciones
teraputicas ciruga-radioterapia-quimioterapia tanto o ms
efectivas que la ciruga agresiva sola del pasado. La coordi-
nacin de la moderna teraputica oncolgica, de tipo multi-
disciplinario, la realizan los comits de tumores. stos plan-
tean la modalidad teraputica adecuada en cada paciente,
para lo cual se requiere analizar los diagnsticos histolgico
y de extensin, la historia natural del tipo de cncer que pre-
senta el enfermo y el pronstico de cada una de las situacio-
nes anatomoclnicas, as como el estado general del pacien-
te, sus enfermedades anteriores y sus condicionamientos
psicolgicos.
Cuando la enfermedad est localizada, el objetivo funda-
mental es erradicar la enfermedad, pero si ya se ha extendi-
do, cabra el tratamiento local paliativo combinado con
otras terapias.
Tanto la radioterapia como la quimioterapia desempean
un papel importante en los tratamientos prequirrgicos y en
los posquirrgicos en la enfermedad localizada.
Finalmente, en los pacientes con metstasis son las tera-
puticas mdicas las que ocupan el protagonismo, mientras
que la ciruga y la radioterapia son complementarias.
Ciruga oncolgica
Ciruga en el momento del diagnstico
Atendiendo a sus objetivos, cabe distinguir diversas moda-
lidades quirrgicas.
Ciruga diagnstica
El tratamiento oncolgico depende en gran medida del
diagnstico histolgico, que slo se puede establecer me-
diante biopsia. Esto es fcil en tumores externos, pero ms
complicado en neoplasias internas, si bien la ecografa y la
TC, as como otras tcnicas combinadas con la puncin
biopsia y la citologa aspirativa con aguja fina, han permitido
mejorar la situacin previa.
La laparotoma exploradora es imprescindible para el
diagnstico de la naturaleza de la mayora de los cnceres
1143
ONCOLOGA MDICA
de la cavidad abdominal, as como en el diagnstico de ex-
tensin de los linfomas y del cncer de ovario.
La toracotoma exploradora se reserva para la sospecha de
cncer de pulmn no confirmada, tras agotar todos los me-
dios diagnsticos incruentos.
Ciruga radical o curativa
Su objetivo es la extirpacin total y definitiva del tumor lo-
calizado y de su drenaje linftico regional, con la intencin
de lograr la curacin. sta se obtiene en aproximadamente
el 60% de los pacientes con diagnstico clnico precoz (es
decir, con tumores T1, T2 o T3), de preferencia sin adenopa-
tas y, desde luego, sin metstasis.
Ciruga paliativa
Est dirigida a la eliminacin del tumor (inextirpable por
otra parte) que provoca complicaciones concretas (cuadros
lgicos y compresivos no solucionables por otros medios).
Ciruga de las recidivas
Est indicada en los siguientes casos: a) para establecer
la naturaleza de la nueva lesin; b) para obtener material
con el fin de determinar receptores hormonales en cncer
de mama; c) para extirpar masas recidivantes en cnceres de
crecimiento lento, y d) como parte de una segunda laparoto-
ma (second look), ya sea porque se haya establecido previa-
mente como control evolutivo o ante sospechas de recidiva
(p. ej., elevacin de marcadores tumorales sin evidencia cl-
nica de recidiva), sobre todo en casos de cncer de colon y
de ovario.
Ciruga de las metstasis
Es una modalidad en expansin, merced a los resultados
(en especial en las metstasis hepticas, pulmonares y cere-
brales) que sugieren la posibilidad de obtener la curacin en
casos extendidos. Est indicada cuando hay una sola mets-
tasis en una localizacin quirrgicamente accesible. El pro-
blema fundamental reside en asegurar la ausencia de otras
metstasis y en completar con quimioterapia postoperatoria
el tratamiento quirrgico, puesto que la evidencia macrosc-
pica de una sola metstasis no excluye la existencia de afec-
cin subclnica de otros rganos.
Ciruga del futuro
Se vislumbran tres nuevas posibilidades:
1. Ciruga como tratamiento coadyuvante. Sera el caso del
osteosarcoma (vase ms adelante). La reduccin tumoral
prequirrgica posibilita luego una ciruga menos agresiva.
Tambin puede ser til para extirpar masas residuales tras ra-
dioterapia o quimioterapia.
2. Ciruga como inmunoterapia. La inmunodepresin de-
pende de la masa tumoral. Su extirpacin, aun en casos
avanzados, puede ser el mejor medio para posibilitar la in-
munocompetencia. Cabe, pues, ensayar la ciruga citorre-
ductora en este sentido.
3. Ciruga radioinmunoguiada. La administracin de anti-
cuerpos monoclonales antes de la ciruga permitir que el ci-
rujano localice, mediante un detector gamma porttil, focos
que hayan escapado a las tcnicas radiolgicas prequirrgi-
cas. Este procedimiento se halla an en sus inicios, pero ofre-
ce posibilidades para el futuro.
Radioterapia
Las radiaciones ionizantes producen interacciones con los
tomos y las molculas del organismo, lo cual origina una io-
nizacin que se traduce en efectos biolgicos.
Son producidas por fuentes de energa de gran voltaje y
concentracin de la dosis. Actualmente se emplean los me-
gavoltajes: bomba de cobalto, con irradiacin gamma gene-
rada por el 60C (2 MeV), el acelerador lineal (4-10 MeV) y el
1144
betatrn (20 MeV). Los principales tipos de irradiacin ioni-
zantes son las ondas electromagnticas (rayos X y gamma) y
las partculas subatmicas (alfa, beta, electrones, neutrones,
protones y mesones pi).
Tcnicas fundamentales
Son dos las tcnicas radioterpicas principales: la braquite-
rapia, en la que la fuente de irradiacin se coloca en la proxi-
midad del tumor o dentro del volumen tumoral y la teletera-
pia, en cuyo caso la fuente de energa se halla a distancia del
enfermo. Para planificar un tratamiento es imprescindible co-
nocer la localizacin, la forma y el tamao del tumor; para
ello, la TC y la radiologa convencional son imprescindibles,
al igual que el simulador (aparato de rayos X dotado de un
cabezal capaz de efectuar idnticos desplazamientos que la
autntica fuente de irradiacin).
Las unidades utilizadas en radioterapia son: el roentgen
(R), que se mide por la capacidad de la radiacin de ionizar
el aire, y el rad, que representa la cantidad de radiacin ab-
sorbida por un tejido (1 rad equivale al depsito de 100 erg/g
de tejido irradiado); actualmente, la dosis absorbida se mide
en J/kg: 1 Gy corresponde a 1 J/kg y equivale a 100 rad, y 1
cGy a 1 rad. Los aparatos y tcnicas mencionados han alcan-
zado el lmite de su efectividad, por lo que se requiere la in-
vestigacin de nuevos sistemas de radioterapia:
1. Radioterapia con neutrones. Ha demostrado su eficacia
(control local y aumento de la supervivencia) en los cnce-
res de prstata y de glndulas salivales, mientras que no se
ha confirmado en el glioblastoma. Mediante ensayos clnicos
se analizan la efectividad y toxicidad de esta tcnica.
2. Entre otras tcnicas cabe mencionar la radioinmunotera-
pia, mediante anticuerpos monoclonales que conducen n-
cleos radiactivos contra la clula tumoral; la radioterapia con
protones, con xito en el melanoma de coroides, cordomas y
condrosarcomas de base de crneo y mdula espinal cervi-
cal, y la tcnica de Takahashi o conformal therapy, en la que
mediante simulaciones con ordenadores tridimensionales se
evita la irradiacin de tejidos sanos de un modo significativo.
Indicaciones de la radioterapia
La modalidad radical persigue la erradicacin total y defi-
nitiva del tumor. Su aplicacin depende de la histologa, del
TNM y de la relacin con la efectividad quirrgica. La moda-
lidad preoperatoria intenta convertir en operables cnceres
irresecables, y la postoperatoria tiene importancia funda-
mental en el tratamiento conservador del cncer de mama.
La radioterapia intraoperatoria, tras la reseccin de la tumo-
TABLA 8.7. Principales efectos secundarios de la radioterapia
Reacciones agudas
Irradiacin Sequedad de boca, prdida
supradiafragmtica del gusto de los alimentos,
sequedad o descamacin
cutnea, disfagia, depilacin
(especialmente cervical),
leucopenia y trombocitopenia
Irradiacin Nuseas y vmitos, apata,
infradiafragmtica diarrea, anorexia, leucopenia
y trombocitopenia
Reacciones subagudas Neumonitis, signo de Lhermitte
transitorio o permanente,
amenorrea, disminucin
de la libido y hepatitis
Reacciones tardas Fibrosis pulmonar, fibrosis
mediastnica, pericarditis,
hipotiroidismo, mielitis
transversa, nefritis,
carcinognesis, esclerosis
cutnea y complicaciones
seas (nios)

racin macroscpica, pretende la esterilizacin de posibles
focos remanentes o el tratamiento complementario sobre es-
tructuras inaccesibles a la ciruga. Se ha ensayado con dife-
rentes resultados en tumores del aparato digestivo, de la veji-
ga urinaria, del pulmn y otros. Por ltimo, la radioterapia
paliativa es muy eficaz para combatir complicaciones loca-
les que ocasionan dolor o compresin.
Efectos secundarios
En la tabla 8.7 se indican los principales efectos secunda-
rios de la radioterapia de acuerdo con el momento de su
aparicin y el tipo de irradiacin administrada.
Hormonoterapia*
Es un tratamiento paliativo eficaz en cnceres hormonode-
pendientes. En 1896 BEATSON comprob que algunos carcino-
mas mamarios respondan a la castracin. HUGGINS y CLARK
observaron, en 1941, que el aumento de tamao de la prsta-
ta del perro era hormonodependiente: tanto la orquiectoma
como la administracin de estrgenos reducan el tamao
de la glndula hipertrofiada. Durante aos la nocin de hor-
monodependencia se bas en conceptos empricos, ya que
un tumor se consideraba hormonosensible cuando su creci-
miento se bloqueaba temporal o definitivamente con la ad-
ministracin de hormonas. Pero desde 1960 se sabe que las
hormonas actan sobre clulas diana a travs de los recepto-
res citoplasmticos. Adems, se han desarrollado nuevas sus-
tancias de sntesis, anlogas a las hormonas utilizadas, pero
ms eficaces y menos txicas. La hormonoterapia en la espe-
cie humana resulta eficaz en los siguientes tumores: cnce-
res de mama (en ambos sexos) y de prstata (mximos ex-
ponentes de la hormonodependencia), as como los de
endometrio, tiroides y rin (que son sensibles, pero en me-
nor grado que los anteriores) y el melanoma, hepatocarcino-
ma, cncer de vejiga y ovario (de sensibilidad marginal).
Receptores hormonales. Descubiertos en los aos sesenta,
se trata de protenas citoplasmticas con capacidad de
unin a la molcula hormonal. Su distribucin celular es va-
riable. Los receptores para glucocorticoides se distribuyen
prcticamente por todos los rganos. Los correspondientes a
otras hormonas esteroideas (andrgenos, progestgenos, es-
trgenos y prolactina) se encuentran de forma menos gene-
ralizada.
Su evaluacin es muy importante en el cncer de mama.
La positividad de receptores de estrgenos y de progesterona
orienta la estrategia teraputica; la respuesta al tratamiento
se relaciona con la cantidad de receptores positivos.
Mecanismo de accin de la teraputica hormonal. El
efecto de la hormonoterapia se produce a partir de diversos
mecanismos: impedir o reducir la sntesis de hormonas favo-
recedoras del crecimiento tumoral, antagonizar sus efectos,
interferir su accin sobre la clula diana e interaccionar en
los procesos de regulacin interhormonal.
Las hormonas esteroideas, tras liberarse de su protena
transportadora, penetran en el citoplasma y se unen a un re-
ceptor especfico, formando el complejo receptor-hormona.
ste, al activarse, pasa al ncleo, donde interacciona con el
DNA, el cual, a travs de un RNA mensajero, induce diversas
reacciones en el citoplasma (sntesis de protenas, de recep-
tores hormonales y de factores de crecimiento, entre otras).
Modalidades de hormonoterapia
Teraputica ablativa (ciruga endocrina). Se basa en la
extirpacin de rganos endocrinos para disminuir la canti-
*M. Daniels Mestres
DIAGNSTICO DE EXTENSIN Y ESTRATEGIA TERAPUTICA
dad de la sustancia hormonal inductora. Se practican diver-
sas tcnicas:
Ovariectoma. Reduce la cantidad de estrgenos. Se ha uti-
lizado en el tratamiento del carcinoma de mama metastsico
en mujeres premenopusicas o como profilaxis despus del
tratamiento primario. Puede ser quirrgica o radioterpica.
Orquiectoma. Pretende conseguir la reduccin de andr-
genos. Ha sido durante aos el tratamiento de eleccin en el
cncer de prstata avanzado. En la actualidad se ha sustitui-
do por el tratamiento mdico con anlogos de la hormona li-
beradora de la hormona luteinizante (LHRH), capaces de
provocar una orquiectoma qumica.
Suprarrenalectoma. Tratamiento utilizado en el cncer de
mama avanzado en pacientes posmenopusicas, para supri-
mir los estrgenos producidos en las glndulas suprarrenales
o los elaborados por conversin de los andrgenos. En la ac-
tualidad se cuenta con frmacos capaces de producir la
adrenalectoma qumica con resultados similares.
Hipofisectoma. Se efecta mediante ciruga, radioterapia o
con tratamiento mdico. La hipofisectoma quirrgica pre-
senta una tasa de mortalidad del 5%, por lo que se prefiere
efectuar la neuroadenlisis hipofisaria qumica, que tiene su
indicacin actual como tratamiento antilgico, especialmen-
te en pacientes con metstasis seas de neoplasia de mama.
Teraputica aditiva (tratamiento mdico). Se basa en la
administracin de sustancias exgenas para que se produzca
una modificacin de la homeostasia tumoral. Entre otras sus-
tancias destacan:
Estrgenos. Se utilizan en el tratamiento del cncer de
prstata y en el de mama de la mujer posmenopusica (en
cierta forma es una paradoja, dada la relacin entre cncer
de mama y exposicin continua a estrgenos, no equilibrada
por la presencia de otras hormonas como los progestge-
nos). A pequeas dosis estimulan el crecimiento de los tu-
mores mamarios y a altas dosis pueden inhibirlo. El ms utili-
zado es el dietilestilbestrol.
Andrgenos. Por su accin opuesta a los estrgenos se han
empleado en el tratamiento de pacientes posmenopusicas
con carcinoma de mama. Ocasionan efectos secundarios de
tipo virilizante y un escaso nmero de respuestas, por lo que
su uso ha quedado postergado.
Progestgenos. Su mecanismo de accin es mltiple:
a) disminuyen los valores circulantes de estrgenos; b) redu-
cen la formacin del compuesto estrgeno-receptor en el ci-
toplasma, y c) inhiben la sntesis de cidos nucleicos en el
ncleo. Los ms usados son la medroxiprogesterona y el ace-
tato de megestrol. Se administran como tratamiento en cnce-
res de mama y de endometrio y en el adenocarcinoma renal.
Glucocorticoides. Estn indicados en las hemopatas malig-
nas, en pacientes en fase avanzada, con la finalidad de mejo-
rar su estado general y como antiemticos durante la admi-
nistracin de quimioterapia.
Antiestrgenos. Son un grupo de sustancias que impiden la
accin de los estrgenos. Poseen un mecanismo de accin
diverso: a) se unen a los receptores estrognicos, lo que im-
pide la accin de los estrgenos en la clula diana e interfie-
re el crecimiento tumoral; b) bloquean las clulas en la fase
G1; c) aumentan el nmero de receptores de progesterona, y
d) impiden la separacin de los estrgenos circulantes de las
protenas transportadoras. El tamoxifeno es el nico que se
utiliza en la clnica humana. En la actualidad se investigan
preparados ms potentes.
Antiprolactinmicos. La prolactina tambin puede favore-
cer el desarrollo del carcinoma de mama. Sobre este hecho
se han ensayado diversos antiprolactinmicos L-DOPA y bro-
mocriptina). Los resultados obtenidos han sido de escaso in-
ters.
Antiandrgenos. Resultan efectivos en el tratamiento del
cncer de prstata metastsico al inhibir la sntesis de testos-
terona a partir de determinados esteroides precursores. Son
el complemento adecuado a otras modalidades teraputicas
(anlogos de la LHRH, orquiectoma).
1145
ONCOLOGA MDICA
Inhibidores de la esteroidognesis suprarrenal (aminoglute-
timida). Producen una adrenalectoma qumica y bloquean
la gnesis de estrgenos, impidiendo el paso del colesterol a
pregnenolona. No tienen resistencia cruzada con los anties-
trgenos, por lo que se administran como tratamiento de se-
gunda lnea en el cncer de mama avanzado.
Agonistas de la LHRH. Se trata de sustancias anlogas al
factor liberador de la hormona luteinizante hipofisaria. El
acetato de leupronelina provoca una disminucin de los va-
lores sricos de testosterona equiparable a la producida por
la castracin quirrgica. Se utilizan de forma generalizada en
el tratamiento del carcinoma de prstata. En el carcinoma de
mama se ha iniciado su uso con el fin de producir una cas-
tracin qumica, consiguiendo resultados similares a la ova-
riectoma.
Inmunoterapia*
La inmunoterapia se divide en activa y pasiva. La primera
acta por estimulacin de la inmunidad antitumoral del
husped, ya sea celular o humoral. Este efecto se puede con-
seguir de forma especfica (mediante vacunas antitumorales)
o inespecfica (con sustancias como BCG, levamisol, Coryne-
bacterium). La inmunoterapia pasiva consiste en la adminis-
tracin de agentes biolgicos activos con propiedades antitu-
morales como los anticuerpos.
En las dcadas de los sesenta y los setenta se efectuaron
ensayos clnicos de inmunostimulacin inespecfica, sobre
todo con BCG, o especfica, mediante vacunas autgenas o
alognicas, con malos resultados. Sin embargo, al mismo
tiempo se produjeron grandes avances en el conocimiento
de las citocinas (p. ej., interfern, interleucina 2), que son
protenas sintetizadas por las clulas mononucleadas del sis-
tema inmune y que tienen propiedades sobre otras clulas
del mismo sistema.
Interferones
Estas sustancias, descubiertas en 1957, son producidas
como respuesta a la infeccin vrica y parecen proteger a las
clulas frente a sta. Se han identificado tres tipos de interfe-
rn humano: el alfa, producido por los leucocitos; el beta
por fibroblastos, y el gamma por los linfocitos T.
El interfern ha conseguido un buen nmero de respues-
tas en enfermedades hematolgicas. As, el 90% de los pa-
cientes afectos de tricoleucemia responden (la mayora de
forma parcial) a su administracin, al igual que el 80% de los
afectos de leucemia mieloide crnica, el 50% de los enfer-
mos con linfomas no hodgkinianos de bajo grado de maligni-
dad y algunos casos de linfomas T cutneos. Se ha demostra-
do tambin cierta actividad en la leucemia linftica crnica
no tratada previamente en el mieloma mltiple.
El mecanismo de accin de los interferones no est claro;
se cree que intervienen diversos factores: un efecto antiproli-
ferativo directo, una induccin o un aumento de los meca-
nismos citotxicos del husped y un incremento de la expre-
sin de antgenos de membrana en las clulas tumorales, lo
que facilita el posterior reconocimiento por parte del hus-
ped.
Interleucina 2
La interleucina 2 (IL-2) es una linfocina producida por los
linfocitos T activados, cuya principal funcin es estimular su
crecimiento. Tambin activa el mecanismo ltico de las clu-
las LAK (clulas asesinas activadas por linfocinas, lymphoki-
ne activated killer cells) y parece estimular las clulas T citol-
ticas. Aparte de esta accin antitumoral, la IL-2 tiene otras
acciones indirectas, como favorecer la produccin de anti-
*N. Violas Segarra
1146
cuerpos o, mediante la interaccin con otras clulas, favore-
cer la sntesis de sustancias dotadas de accin antitumoral
como el interfern gamma y el factor de necrosis tumoral.
La administracin de IL-2 ha producido respuestas positivas
en pacientes con cncer renal (5-10% de respuestas comple-
tas y 10-15% de remisiones parciales), melanoma y linfomas
no hodgkinianos.
Clulas LAK
ROSENBERG et al descubrieron una tcnica para generar c-
lulas linfoides de ratones y seres humanos que, tras la incu-
bacin con IL-2, eran capaces de lisar las clulas tumorales
pero no las normales. El precursor es un linfocito nulo, di-
ferente a las clulas NK (clulas asesinas naturales, natural
killer cell) y a los linfocitos T citotxicos, que ofrece marca-
dores tpicos de las clulas NK. La administracin aislada de
estas clulas ha sido ineficaz. En estudios posteriores se ha
demostrado que su reinfusin junto con IL-2 produca res-
puestas objetivas en algunos pacientes con cncer avanzado.
La mayor experiencia con estos tratamientos se ha obtenido
en pacientes con cncer renal y melanoma, en los que se
han obtenido aproximadamente un 10% de remisiones com-
pletas y alrededor de un 20% de remisiones parciales.
Linfocitos infiltrantes de tumores
ROSENBERG et al han descrito recientemente una subpobla-
cin de linfocitos denominados linfocitos infiltrantes de tu-
mores (LIT), que se hallan en los tumores en crecimiento. Se
trata de una poblacin celular constituida de forma predomi-
nante por linfocitos T y su actividad parece ser de 50-100 ve-
ces ms potente que la de las clulas LAK. Los estudios son
an muy recientes para conocer los resultados.
Factor de necrosis tumoral
Se han obtenido dos tipos de factores de necrosis tumoral
(TNF) denominados alfa y beta, producidos por monocitos y
linfocitos, respectivamente. Ambas molculas tienen in vitro
un efecto citosttico y citotxico frente a gran variedad de tu-
mores humanos. Los ensayos clnicos en la fase I son muy re-
cientes y la actividad del TNF es mnima.
Anticuerpos monoclonales
Son especficos para un nico antgeno, se pueden produ-
cir en grandes cantidades y, adems, se pueden acoplar a
otras sustancias, como citostticos, istopos o toxinas. Los
ensayos clnicos con anticuerpos monoclonales aislados han
producido en general respuestas mnimas. Los mejores resul-
tados se han obtenido en pacientes con linfoma de estirpe B
en tratamiento con anticuerpos monoclonales antiidiotipo.
El uso de anticuerpos anti-TAC para el tratamiento de leuce-
mias o linfomas de clulas T ha proporcionado resultados es-
peranzadores.
Vacunas antitumorales
La mayora de los estudios realizados con inmunoterapia
especfica en pacientes con enfermedades hematolgicas
han sido desfavorables. En tumores slidos existen algunos
estudios recientes con resultados esperanzadores. En un es-
tudio aleatorizado en pacientes con cncer de colon en esta-
dios Dukes B2 y C tras ciruga, se observ un menor nmero
de recidivas en los que recibieron inmunoterapia activa es-
pecfica con clulas tumorales autgenas junto a BCG con
respecto al grupo control.
Inmunoterapia activa inespecfica
En general, la inmunoterapia activa inespecfica ha sido
ineficaz en el tratamiento de los pacientes con cncer avan-

zado. Quizs el ejemplo ms claro de beneficio obtenido me-
diante inmunoterapia sistmica inespecfica ha sido la adi-
cin a la quimioterapia de levamisol complementario en los
pacientes con cncer de colon, en los que se ha demostrado
una mejora de la supervivencia.
La administracin local o regional de estas sustancias pa-
rece lograr respuestas. Un ejemplo lo constituye la regresin
obtenida en las metstasis cutneas del melanoma tras la in-
yeccin local de diversos productos (BCG, dinitrocloroben-
ceno, etc.). Tambin la instilacin local de BCG despus de
la extirpacin de un cncer superficial de vejiga urinaria dis-
minuye la posibilidad de recidivas en esta localizacin.
En resumen, los estudios efectuados en esta dcada sugie-
ren que los modificadores de la respuesta biolgica pueden
tener un lugar en el tratamiento del cncer. Entre las nuevas
estrategias se halla la combinacin de varias de estas sustan-
cias entre s o con otras modalidades teraputicas, con la fi-
nalidad de mejorar su efectividad.
Quimioterapia*
La quimioterapia consiste en la administracin de frma-
cos que tienen por objetivo impedir la reproduccin de las
clulas cancerosas. Dichos frmacos, denominados citostti-
cos, se clasifican en varios grupos: agentes alquilantes, anti-
metabolitos, antibiticos antitumorales, derivados de plantas
y quimioterapia especfica.
Agentes alquilantes
Los alquilantes son compuestos qumicos que interfieren
en la divisin celular al inhibir la replicacin del DNA esta-
bleciendo slidos puentes de unin entre los tomos N7 de la
guanina y N3 de adenina y guanina de ambas hebras del
DNA (fig. 8.2).
Comprenden los siguientes grupos: alquilantes bifunciona-
les, derivados de la mostaza nitrogenada (HN2), derivados
del platino y alquilantes monofuncionales.
Alquilantes bifuncionales
Contienen en su frmula el radical N (CH2CH2Cl)2-di(2-clo-
roetilmetilamina. Derivan de la mostaza nitrogenada o HN2,
primer citosttico efectivo. Por su toxicidad se recurri a la
qumica mdica para alterar su estructura e intentar obtener
frmacos ms selectivos y menos txicos. As, mediante el
empleo de un aminocido como molcula conductora sur-
gi en 1953 la fenilalanina de la biscloroetilamina (melfaln),
que an es fundamental en el tratamiento del mieloma y de
segunda lnea en el cncer de ovario. Su buena absorcin
oral permite la administracin de comprimidos. Sus efectos
secundarios consisten en nuseas, vmitos y mielodepre-
sin.
La preparacin de alquilantes de baja reactividad que re-
quieren para su activacin el concurso del tejido tumoral dio
origen a la ciclofosfamida, producida a partir de la biscloroe-
tilamina. Este frmaco se hidroliza en el tejido tumoral y se
convierte en diversos grupos alquilantes, pero el hgado tam-
bin la transforma, con lo que, si bien es un frmaco de baja
toxicidad, produce nuseas y vmitos, alopecia, hipoplasia,
amenorrea y cistitis, que puede llegar a ser hemorrgica. La
ifosfamida (ismero del anterior) provoca tambin cistitis
con mayor frecuencia y gravedad. La cistitis hemorrgica se
debe a la formacin de acrolena, que irrita la mucosa urina-
ria (debe prevenirse con acetilcistena). La ciclofosfamida es
activa, en mayor o menor grado, en casi todas las hemopa-
tas malignas y tumores slidos, por lo que, dada su toxici-
dad moderada y por lo general reversible, forma parte de nu-
merosas pautas de quimioterapia. La ifosfamida es activa en
*J. Estap Rodrguez
DIAGNSTICO DE EXTENSIN Y ESTRATEGIA TERAPUTICA
T A
A
T
C G
G
C C
G C
G
C
C G
G
A
T
A T
A T
T A
Fig. 8.2. DNA: quimioterapia. Como demostraron BROOKES y LAWELY,
el principal lugar de accin de los agentes alquilantes es sobre el to-
mo (N7) de la guanina del DNA y, en menor grado, sobre el N3 de la
adenina. A: adenina. G: guanina. C: citosina y T: timina.
los linfomas no hodgkinianos, en el cncer de pulmn y
en los sarcomas de partes blandas.
Entre los derivados de las N-alquil-N-nitrosoureas destacan
el BCNU [1,3 bis (2-cloroetil)-1-nitrosourea] y el CCNU [1-(2-
cloroetil)-3-ciclohexil-1-nitrosourea], capaces de atravesar la
barrera hematoenceflica y alcanzar valores farmacolgicos
elevados en el LCR merced a su liposolubilidad, falta de ioni-
zacin y bajo peso molecular. Estn indicadas en tumores y
metstasis cerebrales, en linfomas y, el CCNU, en el cncer de
colon. Pueden provocar nuseas y vmitos, mielodepresin
retardada (plaquetopenia hacia la sexta semana de la admi-
nistracin), colestasis, hiperazoemia y fibrosis pulmonar.
Entre los steres sulfnicos destaca el busulfn, activo en
la leucemia mieloide crnica y en la policitemia vera. Como
derivados etilenmicos cabe citar el TEM (trietilenmelamina),
el tiotepa y el oncotiotepa, nicos alquilantes con 3 grupos al-
quilos activos. El ms utilizado es el ltimo, efectivo en la te-
rapia intravesical del cncer de vejiga superficial. El cloram-
bucilo es activo en la leucemia linftica crnica.
Alquilantes derivados del platino
A partir de la demostracin realizada por ROSENBERG en
1965 de que una corriente elctrica transmitida por electro-
dos del platino inhiba el crecimiento de Escherichia coli en
un medio de cultivo lquido, se ensay la actividad antiproli-
ferativa celular de varios derivados. El ms efectivo fue el cis-
platinodiaminodiclorido (CPDD). Su mecanismo de accin
es semejante al de la alquilacin. En solucin acuosa se pro-
duce la siguiente reaccin:
NH3 Cl NH3 H2O+
Pt(ll) + 2 H2O Pt(ll) + 2 Cl
NH3 Cl NH3 H2O+
As, se forma un complejo acuoso que reacciona con el
DNA. El CPDD es muy activo en el cncer testicular (se obtie-
ne un 63% de respuestas positivas), en el de cabeza y cuello
(41%), y el de ovario (37%). Forma parte de numerosas pau-
tas de quimioterapia. Su administracin requiere una com-
pleja regulacin de la diuresis. Es muy txico, produce nu-
1147
ONCOLOGA MDICA
seas y vmitos intensos (del 30 al 100% de los pacientes, aun-
que hoy en da se controlan con los modernos antiemti-
cos), nefrotoxicidad (28-36%), ototoxicidad (9-24%) y ane-
mia (25%).
Otro derivado del platino, el carboplatino, tiene una activi-
dad semejante, aunque menos contrastada en los ensayos
clnicos. El carboplatino carece de la toxicidad del CPDD,
pero produce anemia y trombocitopenia persistentes.
Alquilantes monofuncionales
Procarbazina. Aunque su mecanismo de accin ha sido
muy estudiado, apenas se conoce. En algunos aspectos (p.
ej., la interferencia con el DNA por produccin de radicales
hidroxilos) se asemeja a los alquilantes, pero en otros (como
la falta de resistencia cruzada con los alquilantes) se diferen-
cia. Produce nuseas y vmitos intensos, mielodepresin,
alopecia, erupcin cutnea y prurito (agravados por la inges-
tin de alcohol, que debe prohibirse durante su administra-
cin). Es muy activa en la enfermedad de Hodgkin.
DTIC. La dimetiltiacenoimidazolcarboxamida es bsica-
mente un inhibidor del DNA, pero no se conoce con exacti-
tud su mecanismo de accin. Provoca nuseas y vmitos,
diarrea, depresin medular, alopecia e insuficiencia renal.
Su principal indicacin es el melanoma, aunque con una efi-
cacia limitada. Forma parte de la pauta ABVD (con adriami-
cina, bleomicina y vinblastina) activa en el linfoma de Hodg-
kin.
Hexametilmelamina. Consta de un anillo triacnico de
6 miembros simtricos, a los que se unen 3 grupos dimetila-
mnicos. Es probable que acte por alquilacin. Es mielot-
xica, produce nuseas y vmitos intensos, as como neuroto-
xicidad (alucinaciones, neuropata perifrica). Es activa en
el cncer de ovario.
Antimetabolitos
Los antimetabolitos son sustancias similares a los metabo-
litos naturales, pero en los que se han introducido uno o dos
cambios en su estructura qumica. La clula los utiliza indis-
tintamente, pero el antimetabolito induce la denominada
sntesis letal de bases purnicas o pirimidnicas. Comprenden
tres grupos:
Antiflicos
El cido flico se reduce en la clula a cido dihidroflico
y despus a tetrahidroflico. Un antimetabolito, el metotrexa-
to, interfiere en ambas etapas de conversin. Su accin es ex-
clusiva sobre la fase S del ciclo celular. El metotrexato tiene
un amplio espectro de accin y es eficaz en la mayora de
los cnceres. Se puede aplicar por va oral, intramuscular, in-
travenosa e intrarraqudea. Produce estomatitis ulceronecr-
tica, pancitopenia dependiente de la dosis, fibrosis pulmonar
(a veces cuadros agudos) y toxicidad renal y heptica.
Sus principales indicaciones son la leucemia aguda linfo-
blstica (profilaxis intratecal, mantenimiento de la remisin
completa), el linfoma de Burkitt, el corioepitelioma y como
quimioterapia complementaria del cncer de mama, del os-
teosarcoma y del cncer de cabeza y cuello.
Antagonistas de las purinas
Interfieren en la formacin de las bases purnicas adenina
y guanina. Los ms utilizados son la 6-mercaptopurina y la 6-
tioguanina, que impiden, respectivamente, la incorporacin
de adenina y de guanina a los cidos nucleicos. Su espectro
de accin es muy limitado. La 6-mercaptopurina se utiliza en
la terapia de induccin de la remisin de la leucemia aguda
mieloblstica. Provocan erupcin cutnea, toxicidad digesti-
va, depresin medular, colestasis e inmunodepresin.
Antipirimidnicos
En 1954 RUTMAN observ en cnceres hepticos experi-
mentales que el uracilo se utilizaba ms en la sntesis de ci-
dos nucleicos que en el hgado normal. A partir de este he-
1148
cho, HEIDENBERGER reemplaz un tomo de hidrgeno del car-
bono 5 del uracilo por un tomo de flor, lo que origin va-
rios antimetabolitos antipirimidnicos: 5-fluorouracilo, 5-fluo-
rodesoxiuridina, 5-fluorouridina y UFT (ftorafur-uracilo). El
ms utilizado es el 5-fluorouracilo, frmaco ciclodependien-
te, fase independiente (vase ms adelante), que se puede
administrar por cualquier va y que provoca nuseas y vmi-
tos, diarrea, mielodepresin, alopecia, dermatosis, hiperpig-
mentacin local y ataxia cerebelosa. Es eficaz en el cncer
del aparato digestivo y, por va tpica, en el cncer cutneo;
forma parte de numerosas pautas poliquimioterpicas, desta-
cando en las de los cnceres de mama y cabeza y cuello.
El arabinsido de citosina es un anlogo de la desoxicitidi-
na cuya accin se ejerce en la fase S. Produce estomatitis y
lceras digestivas, nuseas y vmitos, diarrea y mielodepre-
sin. Es activo en leucemias agudas y linfomas.
Antibiticos antitumorales
Son productos de origen microbiano (aunque luego se ob-
tengan por medios sintticos) que inhiben el crecimiento tu-
moral. Existen dos grupos:
Antibiticos que interfieren o reaccionan con el DNA
Son los siguientes:
Actinomicina D. Aislada de cultivos de Streptomyces anti-
bioticus consta de un anillo de fenoxazona unido a 2 poli-
pptidos. Se intercala con el DNA, al que bloquea y anula
para la sntesis de nuevos cidos nucleicos. Ejerce su accin
en varias fases del ciclo celular. Es activa en el tumor de
Wilms avanzado, produciendo remisin transitoria en el 40%
de los pacientes. En los casos iniciales de dicho tumor, la
proporcin de curaciones por nefrectoma ms radioterapia
del lecho tumoral pasa del 40 a alrededor del 90% cuando se
aade actinomicina D preoperatoria y postoperatoria. Resul-
ta efectiva (sola o asociada a otros citostticos) en el rabdo-
miosarcoma embrionario, el sarcoma de Ewing y otros tumo-
res infantiles. Tambin es activa en tumores testiculares.
Provoca nuseas y vmitos intensos, diarrea, estomatitis, fie-
bre, depresin medular y alopecia.
Mitomicina C. Se aisl de un cultivo de Streptomyces cespi-
tosus. Acta como los alquilantes, a travs de su anillo de
aziridina y su grupo uretano, aunque por otra parte es similar
a los derivados antraciclnicos por su grupo quinona. Su indi-
cacin fundamental es el cncer gstrico localmente avanza-
do. En 134 pacientes distribuidos de forma aleatorizada entre
abstencin y mitomicina C tras la ciruga, GRAU et al (1993)
obtuvieron una supervivencia libre de enfermedad significa-
tivamente superior (p < 0,025) en el grupo tratado (fig. 8.3).
Tambin es efectiva en el cncer gstrico diseminado y en el
cncer de mama (asociado a vindesina). Produce mielode-
presin acumulativa y diferida, alopecia, lceras bucales y
de la mucosa digestiva y sndrome urmico hemoltico. ste
ocurre en el 4-15% de los casos y es dependiente de la dosis;
para evitarlo no conviene superar la dosis total de 60 mg.
Derivados antraciclnicos. La daunorubicina es activa en
leucemias agudas, es cardiotxica y provoca aplasia. Su deri-
vado adriamicina es efectivo en la mayora de los tumores s-
lidos y las hemopatas malignas.
Los derivados antraciclnicos se intercalan entre las cade-
nas de DNA, bloquendolo; asimismo, inhiben la sntesis de
RNA y protenas. Actan en varias fases del ciclo celular. Su
eliminacin es predominantemente biliar, por lo que su dosi-
ficacin se debe adaptar a las cifras de bilirrubina. En cuanto
a la cardiotoxicidad, aumenta significativamente a partir de
la dosis total de 560 mg/m2, que no debe sobrepasarse (ser
de 450 mg/m2 si el paciente ha recibido radioterapia sobre el
rea cardaca).
La 4-epidoxorubicina no es menos cardiotxica, pero per-
mite una dosis mayor que la adriamicina. La idarubicina tie-
ne actividad en la leucemia aguda mieloblstica, el brote
blstico de la leucemia mieloide crnica y en los linfomas
no hodgkinianos.

1,0
0,9
Probabilidad de supervivencia
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0 1 2 3 4 5
Fig. 8.3. El cncer gstrico localmente avanzado se puede benefi-
ciar de la quimioterapia complementaria con mitomicina C si se com-
para con la abstencin teraputica. (Tomada de GRAU J J y ESTAP J et
al. Hospital Clnico y Provincial de Barcelona.)
La mitoxantrona tiene una estructura similar a las antraci-
clinas e idntico mecanismo de accin. Su toxicidad limitan-
te de la dosis es la granulocitopenia, que se recupera a los 14
das de administracin. Ocasiona nuseas, vmitos y colesta-
sis. Es activa en cncer de mama, leucemias y linfomas.
La bleomicina procede de una cepa de Streptomyces verti-
cillus. Provoca roturas en la cadena simple y en la doble hli-
ce del DNA, en especial en sus fases guannicas. Sus efectos
secundarios son: fiebre y erupcin cutnea (de aparicin
temprana), prurito, pigmentacin cutnea, alopecia, fibrosis
pulmonar y esclerosis subcutnea. No es mielotxica. Es acti-
va en tumores cutneos, linfomas y en el cncer testicular.
Antibiticos varios
De los citostticos que componen este grupo slo interesa
destacar la estreptozocina, derivada de Streptomyces achro-
mogenes. Inhibe la sntesis del DNA y pasa la barrera hema-
toenceflica (por lo que algunos la clasifican con las nitro-
soureas); produce nuseas y vmitos de aparicin temprana
(1-2 h tras su administracin), hepatotoxicidad transitoria,
anemia, leucopenia, hipoglucemia y nefrotoxicidad. Es acti-
va en el cncer de pncreas (endocrino) y en el tumor carci-
noide.
Derivados de plantas
Diversos alcaloides derivados de plantas tienen una activi-
dad anticancerosa. Entre ellos destacan los siguientes:
Epidofilotoxinas (VM-26 y VP-16). Son derivados semisint-
ticos del podofilino. Interaccionan con la topoisomerasa II,
enzima nuclear del DNA, con detencin del ciclo mittico
en G2 y posterior muerte celular, tras la mxima accin en la
fase S.
El VM-26 cruza la barrera hematoenceflica. Es activo en
los linfomas, tumores cerebrales y epiteliomas de la vejiga
urinaria. Causa depresin medular y en sus primeras admi-
nistraciones se han observado casos de shock anafilctico.
El VP-16 es activo tanto por va oral como intravenosa. Pro-
duce nuseas y vmitos, alopecia y depresin medular. Es
muy eficaz en el cncer de pulmn indiferenciado de clulas
pequeas y en el de testculo, as como en la leucemia agu-
da monoctica.
Alcaloides de la Vinca pervinca. Provocan la disrupcin de
los microtbulos como resultado de su unin a la tubulina,
subunidad proteica del microtbulo. La clula se detiene en
metafase.
DIAGNSTICO DE EXTENSIN Y ESTRATEGIA TERAPUTICA
La vincristina causa alopecia, necrosis intensa en caso de
Observados Esperados O/E extravasacin local, neurotoxicidad perifrica, sndrome seu-
doclusivo, atona vesical e hiponatremia. No es mielotxica.
49 (66) 37,40 1,31 Es fundamental en el tratamiento de la leucemia aguda
40 (68) 51,60 0,78
linfoblstica. Forma parte de numerosas pautas poliquimiote-
p < 0,025 rpicas empleadas en los linfomas no hodgkinianos, la enfer-
medad de Hodgkin y tumores slidos infantiles (Wilms, neu-
roblastoma y rabdomiosarcoma).
La vinblastina provoca nuseas y vmitos, astenia y mielo-
Mitomicina C depresin. Es activa en la enfermedad de Hodgkin, los cn-
ceres de testculo, cabeza y cuello y en el adenocarcinoma
renal.
La vindesina produce menos aplasia que la vinblastina
pero ms que la vincristina y es menos neurotxica que la
Abstencin
vincristina pero ms que la vinblastina. Es activa en el cncer
de pulmn (de clulas escamosas) y en el esfago.
Derivados del tejo. Taxol. Aislado del Taxus brevifolia, est
compuesto por un anillo oxetano unido al taxono. Interfiere
6 7 8 9 10 11 12
Aos
en el microtbulo pero en sentido contrario a los derivados
de la Vinca: el taxol estabiliza los microtbulos, lo cual inter-
fiere con la divisin celular y con las actividades normales
de la clula en las que participan los microtbulos.
Si bien no provoca aplasia, produce reacciones de hiper-
sensibilidad tipo I, adems de dolor abdominal, angiedema,
diaforesis, eritema generalizado y prurito. Ha demostrado efi-
cacia clnica frente a cncer de ovario resistente, mama, mie-
loma, pulmn no de clula pequea y adenocarcinoma de
origen desconocido.
Quimioterapia especfica
Intenta la reconversin de las clulas malignas en benig-
nas. Este concepto constituye la base de la aplicacin de la L-
asparaginasa. Algunas clulas leucmicas se caracterizan
por su dficit intracelular de L-asparagina, por lo que depen-
den, a diferencia de las clulas normales, de la L-asparagina
extracelular. sta es inactivada por la L-asparaginasa, que
produce su desaminacin. Hoy en da, este citosttico se in-
cluye en las pautas de induccin de la leucemia linfoblstica
aguda, aunque el impacto conceptual y el estmulo investiga-
dor que ha ocasionado son superiores a su actividad terapu-
tica. Con todo, la idea de reconducir las clulas malignas
hacia la normalidad recibe su mximo impulso en la quimio-
prevencin (vase el apartado Avances y nuevas perspecti-
vas en quimioterapia).
Bases y aplicaciones de la quimioterapia antineoplsica
La poliquimioterapia (empleo de varios citostticos al mis-
mo tiempo) ha sustituido y superado a la monoquimiotera-
pia. Asimismo, la quimioterapia complementaria o posquirr-
gica puede completarse mediante la quimioterapia neo-
adyuvante o prequirrgica. Otras nuevas estrategias de aplica-
cin intentan evitar la resistencia a los citostticos alternando
pautas sin resistencia cruzada (quimioterapia alternante) o di-
rigiendo directamente la perfusin medicamentosa al rgano
o sistema afecto (quimioterapia intracavitaria).
Bases experimentales
Las bases de la quimioterapia antineoplsica son las si-
guientes:
Aportaciones de SKIPPER. Los citostticos siguen la cintica
de primer orden (destruyen una fraccin constante de clu-
las, con independencia de su nmero). As, en el mejor de
los casos, un hipottico frmaco capaz de matar el 99%
de las clulas dejara, al menos, una clula viva en el caso de
actuar sobre 100 clulas. Por otra parte, dicho autor tambin
demostr que una sola clula leucmica es capaz de repro-
ducir todo el proceso leucmico. Por esta razn, un solo ci-
tosttico jams puede curar un proceso neoplsico, sino que
debe asociarse como mnimo a otro.
El ndice de supervivencia en el animal de experimenta-
cin es indirectamente proporcional al nmero de clulas
1149
ONCOLOGA MDICA
neoplsicas injertadas: a mayor nmero de clulas, menos
supervivencia. Por otra parte, la fraccin de crecimiento tu-
moral no se mantiene constante, sino que tiende a disminuir,
segn el modelo de crecimiento gomperciano: los tumores
siguen un modelo de crecimiento exponencial retrasado. Por
tanto, la quimioterapia debe administrarse cuanto antes.
Aportaciones de BRUCE. Los citostticos son ms activos
frente a las clulas con un ndice de proliferacin elevado
que sobre las que se encuentran en reposo mittico. Deben
utilizarse en tandas breves y discontinuas, a dosis bastante
elevadas, para actuar con preferencia sobre la poblacin ce-
lular maligna, cuya actividad proliferativa es mayor que la de
las clulas normales.
Dosis mxima tolerada (DMT). Las dosis excesivamente
bajas son inefectivas; por el contrario, las muy elevadas resul-
tan demasiado txicas. Se utiliza el concepto de DMT, estu-
diada para cada medicamento, que es la que produce el m-
ximo efecto tumoral posible con una morbilidad reversible.
Citostticos y ciclo celular. Puesto que interfieren en clu-
las en ciclo mittico, todos los citostticos son ciclodepen-
dientes; pero, adems, unos son fasedependientes o fase-
especficos (slo afectan las clulas que se encuentran en una
fase determinada del ciclo), mientras que otros son faseinde-
pendientes o faseinespecficos (actan en ms de una fase).
Poliquimioterapia. Segn los criterios de CARTER, los citost-
ticos combinables deben presentar las siguientes caractersti-
cas: a) poseer un mecanismo de accin y una toxicidad dis-
tintos; b) todos se deben utilizar a su DMT, y c) se elegirn
aquellos que desde el punto de vista experimental hayan de-
mostrado su sinergia (potenciacin de efectividad). En lo po-
sible se combinan los citostticos fasedependientes con los
faseindependientes.
Quimioterapia complementaria. Debe administrarse siem-
pre que a los 5 aos del diagnstico, y slo con tratamiento
local, vivan menos del 50% de los pacientes con un cncer
determinado (slo cuando se tenga una pauta quimioterpi-
ca efectiva). Su objetivo bsico es eliminar las metstasis
subclnicas o indetectables en el momento del primer trata-
miento.
Las condiciones del empleo de la quimioterapia comple-
mentaria son: a) aplicacin inmediata tras el tratamiento lo-
cal de erradicacin, ya que cuanto menor es el nmero de
clulas metastsicas indetectables, mayores son su capaci-
dad proliferativa y efectividad quimioterpica; b) utilizacin
inexcusable de citostticos que hayan demostrado previa-
mente su efectividad en tumores macroscpicos de la misma
estirpe histolgica del que se va a tratar (en efecto, el nico
medio de valorar la efectividad de la quimioterapia comple-
mentaria es la comprobacin de la supervivencia libre de en-
fermedad).
La quimioterapia complementaria tiene su mayor efectivi-
dad en el osteosarcoma, el cncer de mama axila positiva
de las pacientes premenopusicas, el cncer gstrico local-
mente avanzado, el cncer de colon (Dukes B2, C1 y C2) y en
diversos tumores infantiles. En la figura 8.4 se exponen los re-
sultados de los autores con la quimioterapia complementaria
del cncer de colon.
Quimioterapia neoadyuvante. En la lnea de los conceptos
anteriores, y en contraste con la quimioterapia complemen-
taria, la neoadyuvante se inicia antes de la ciruga (cuando
hay an menos probabilidad de que existan clulas indetec-
tables a distancia). La presencia del tumor local no extirpado
permite una experiencia clnica nica: la valoracin in vivo
de la efectividad de la quimioterapia. La estrategia global de
la quimioterapia neoadyuvante es la siguiente: tras unos ci-
clos de quimioterapia se procede a la extirpacin quirrgica
del tumor. Luego se acompaa o no de quimioterapia com-
plementaria, diseada segn el modelo de respuesta obser-
vado durante la quimioterapia neoadyuvante. Se ensaya en
el cncer de mama, en osteosarcomas (tratamiento conser-
vador de la extremidad afecta), tumores de cabeza y cuello y
en el cncer de pulmn de clulas no pequeas. En un gru-
po de 49 pacientes con cncer de pulmn de clulas esca-
1150
1,0
Abstencin
0,9 Poliquimioterapia
Probabilidad de supervivencia
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0 50 100 150 200
Semanas
Observados Esperados O/E
20 (42) 14,87 1,34
12 (44) 17,13 0,70
0,05 < p < 0,10
Fig. 8.4. La quimioterapia complementaria en el cncer de colon ha
proporcionado resultados cercanos a la significacin estadstica en
comparacin con el grupo de abstencin. (Tomada de GRAU J J y ESTA-
P J et al. Hospital Clnico y Provincial de Barcelona.)
mosas localmente avanzado obtuvimos (con la asociacin
de quimioterapia-radioterapia-quimioterapia) 5 remisiones
completas y 21 parciales (53%), con una supervivencia me-
dia global de 11 meses. Tres pacientes sobreviven sin recidi-
va tras un seguimiento mximo de 43 meses.
Quimioterapia alternante. En un mismo cncer hay diferen-
cias celulares (antignicas, bioqumicas, etc.) como expre-
sin de la presencia de subpoblaciones celulares con distin-
ta sensibilidad a la quimioterapia. Este concepto, denomi-
nado de la heterogeneidad celular, dio origen a una nueva
estrategia, la quimioterapia alternante, que consiste en alter-
nar dos pautas con citostticos distintos y sin resistencia cru-
zada, administrada lo ms rpidamente posible. Ha resultado
efectiva en la enfermedad de Hodgkin y en el mieloma.
Tratamientos locales
Se trata de otra va para aumentar la eficacia, disminuir la
toxicidad y superar la resistencia. Aparte de la quimioterapia
intratecal (vase Leucemias agudas) se aplican las siguientes
modalidades.
Quimioterapia intrarterial. Su mayor exponente es el trata-
miento de metstasis hepticas inextirpables. Se basa en que
las ramas de la arteria heptica proporcionan el 95% del flujo
sanguneo al tumor, mientras que el 75% del flujo sanguneo
hacia el hgado no patolgico procede de la vena porta. La
quimioterapia intrarterial de la arteria heptica acta, por
tanto, mucho ms sobre el tumor que sobre el tejido hepti-
co sano. Mediante esta modalidad se aumenta 400 veces la
concentracin del medicamento en el tumor, si se compara
con su administracin por va sistmica.
La tecnologa moderna posibilita la quimioterapia intrarte-
rial ambulatoria, mediante una bomba de infusin subcut-
nea continua, con dos compartimientos: uno contiene fluo-
rocarbono lquido, y el otro, el citosttico. La presin que
ejerce el volumen de disolucin del frmaco comprime al
fluorocarbono que se expande. Entonces ejerce una presin
continua que impulsa la salida del frmaco por la arteria gas-
troduodenal a la heptica. Antes del tratamiento es impres-
cindible realizar una angiografa percutnea selectiva para
observar la anatoma de la arteria heptica y sus afluentes.

El citosttico ms utilizado es el 5-fluorouracilo. Con la ad-
ministracin de este frmaco por va sistmica responde el
18% de los pacientes, con una supervivencia media de hasta
24 meses. Incluso, segn NIDERHUBER (iniciador de este mto-
do en 1979), la causa de muerte en la mayora de los pacien-
tes que responden reside ms en el desarrollo de metstasis
extrahepticas que en el crecimiento tumoral intraheptico.
Quimioterapia intrapericrdica. El mejor tratamiento para
los derrames pericrdicos de origen neoplsico parece ser la
instilacin intrapericrdica de tetraciclina. GRAU et al publi-
caron una serie de 11 pacientes con derrame pericrdico
maligno de orgenes diversos tratados con oxitetraciclina me-
diante instilaciones a travs de un catter intrapericrdico.
Tras el vaciado del contenido pericrdico se instil 0,5-1 g de
oxitetraciclina, que se repiti hasta un mximo de 6 das o
hasta que el drenaje pericrdico fue inferior a 30 mL/da. La
dosis media por paciente fue de 3 g, variando entre 1,5 y 6 g.
Todos los pacientes respondieron al tratamiento. La mediana
de respuesta fue de 9 meses y en ningn caso se repiti el de-
rrame pericrdico. La tolerancia del tratamiento en cuanto a
dolor local durante la administracin de tetraciclina o la hi-
pertermia farmacolgica fue excelente. Los autores opinan
que la mayor eficacia de este tratamiento intracavitario se
obtiene cuando se mantiene la tetraciclina 24 h seguidas en
el saco pericrdico sin evacuacin de su contenido.
Quimioterapia intrapleural. El derrame pleural metastsi-
co requiere un tratamiento urgente. Las neoplasias que lo
causan con mayor frecuencia son las de pulmn y de mama.
Uno de los tratamientos ensayados es la instilacin de citos-
tticos en la cavidad pleural, tanto para esclerosar y fusionar
ambas hojas pleurales como para conseguir un efecto antitu-
moral directo. Se han utilizado diversos citostticos: adriami-
cina, bleomicina y 5-fluorouracilo, pero slo responde el 30%
de los pacientes y la supervivencia es determinada funda-
mentalmente por el curso de la neoplasia de base.
En un ensayo con dos frmacos al mismo tiempo (onco-
tiotepa y 5-fluorouracilo) respondi el 33% de los pacientes,
con una supervivencia de 2,5 meses y una remisin comple-
ta en una paciente con cncer de mama.
Quimioterapia intraperitoneal. Estudios farmacocinticos
detectan diferencias de concentracin entre la cavidad peri-
toneal y el plasma tras la administracin de diversos citostti-
cos. Esto se debe a que cuando las molculas del citosttico
tienen un elevado peso molecular y escasa liposolubilidad,
el peritoneo acta como una barrera de difusin que enlen-
tece el aclaramiento intraperitoneal. Esta tcnica es ms
efectiva sobre ndulos de menos de 2 cm de dimetro que
en masas mayores. Se investiga en especial en el cncer de
ovario y en el mesotelioma peritoneal. En estos casos, el ci-
tosttico ms utilizado es el CPDD.
A B
Fig. 8.5. Hospital de da del Hospital Clnico y Provincial de Barcelona. A. Sala de estar para grupos de psicoterapia e informacin a familiares.
B. Sala teraputica.
DIAGNSTICO DE EXTENSIN Y ESTRATEGIA TERAPUTICA
Avances y nuevas perspectivas en quimioterapia
1. Combinaciones de citostticos con anticuerpos mono-
clonales (AcMo). Mediante el desarrollo de AcMo que reco-
nocen determinantes antignicos en la superficie de las clu-
las neoplsicas pero no en la de las clulas normales, y
combinndolos con un citosttico, ste puede ser conducido
exclusivamente hacia las clulas malignas, provocando su
destruccin. Se han hecho ensayos en el ratn, en el que la
combinacin de AcMo y adriamicina ha demostrado una
gran efectividad en cnceres de pulmn, mama y colon. No
obstante, slo se han tratado formas localizadas y con poca
masa tumoral. Se intenta comprobar si tambin es activa en
tumores diseminados para luego proseguir su evaluacin
en seres humanos.
2. Utilizacin de liposomas afines a clulas tumorales (evi-
tando la toxicidad) como conductores de citostticos.
3. En el terreno de la biologa molecular se abren perspec-
tivas para el diseo de frmacos capaces de actuar por me-
canismos diversos: a) suprimir la actividad de algunos onco-
genes; b) inhibir los procesos de reparacin celular;
c) inducir la muerte celular programada (apoptosis) de las
clulas tumorales; d) bloquear los receptores hormonales;
e) combinar diversas citocinas, y f) combinar la quimiotera-
pia con la inmunoterapia.
4. Quimioprevencin. Con ella se intenta inhibir el proce-
so de la carcinognesis en las situaciones preneoplsicas me-
diante sustancias qumicas.
La primera tarea es identificar a los individuos con alto
riesgo de desarrollar un cncer. Se trata de individuos con
afecciones preneoplsicas o pacientes cancerosos previos
curados pero con riesgo de desarrollar una segunda neopla-
sia o grupos de riesgo en general. Los medicamentos ms in-
vestigados en este sentido son los siguientes: a) en el pul-
mn: cido flico, vitamina B12, caroteno, retinol y cido
retinoico; b) en la cavidad oral: caroteno y cido retinoico;
c) en la piel: caroteno, retinol y cido retinoico; d) en el cue-
llo uterino: cido flico; e) en el colon: vitaminas C y E, fibra,
calcio y caroteno, y f) en la mama: tamoxifeno. En un estu-
dio que se est desarrollando se reclutarn 16.000 mujeres
con riesgo elevado de cncer de mama y se comparar la efi-
cacia del tamoxifeno para prevenirlo frente a la abstencin
teraputica.
Hospital de da en oncologa
El hospital de da en oncologa representa una estructura
intermedia entre la hospitalizacin y la atencin ambulatoria,
donde se practica el control evolutivo de la enfermedad y se
aplica el 90% de la quimioterapia antineoplsica. En el hospi-
tal de da colaboran onclogos, enfermeras, psiclogos y per-
sonal administrativo. Consta de un rea de tratamiento, bom-
bas de perfusin (con sistema de alarma, programacin de la
1151
ONCOLOGA MDICA

perfusin, etc.), cmara de flujo laminar para la preparacin TABLA 8.8. Principales efectos secundarios de la quimioterapia
de citostticos sin riesgo para enfermera, despachos y salas
Efectos Tratamiento
de espera. Dada la acumulacin de pacientes con diagnsti-
cos, situaciones evolutivas y grados de informacin del diag- Mielodepresin
nstico sumamente distintos, junto con los familiares que Leucopenia Factores del crecimiento*
asumen de formas diferentes la situacin, debe extremarse la Trombocitopenia Transfusin*
atencin psicolgica y ambiental (en la fig. 8.5 se recogen de- Anemia Transfusin*
talles del hospital de da en oncologa del Hospital Clnico y Cutneos
Pigmentacin Glucocorticoides*
Provincial de Barcelona). Su rentabilidad econmica, psico- Exantema Glucocorticoides
lgica y tcnica es notable. En dicho hospital de da se apli- Melanoniquia Nada
can ms de 4.000 tratamientos al ao. La aceptacin de esta Alopecia Consejos
estructura es del 95% entre los pacientes y sus familiares. Gastrointestinales
Mucositis Sucralfato
Vmitos Glucocorticoides ms ondansetrn
Efectos secundarios de los citostticos* Diarrea
o metoclopramida
Codena
Cardacos
La quimioterapia antineoplsica produce efectos secunda- Miocarditis Prevencin
rios o colaterales por dos motivos: por sus caractersticas fisi- Pulmonares
coqumicas (como es el caso de la polineuritis inducida por Fibrosis Evitar oxigenoterapia
el ion platino del cisplatino) y por su efecto citoltico, inse- Renales
parable de su actividad antineoplsica (sera el caso de la Glomerulonefritis Prevencin
mielodepresin). En los ltimos aos han mejorado notable- Nefritis intersticial Hidratacin. Manitol
mente la prevencin y el tratamiento de estos efectos secun- Cistitis Hidratacin. Mesna
Neurolgicos
darios, facilitando la difusin de tratamientos poliquimioter- Sndrome cerebeloso Prevencin
picos y la elevacin de su dosis mxima en un intento de Polineuritis Anlogo de ACTH
incrementar las tasas de curacin y de mejorar la calidad leo paraltico Domperidona
de vida en pacientes con tumores quimiosensibles. Las nove- Ototoxicidad Prevencin
dades ms notables han sido la reduccin de la emesis con la
* En casos graves.
introduccin en el mercado de antiemticos mucho ms po-
tentes a los ya existentes y sin apenas efectos secundarios (on-
dansetrn, granisetrn, etc.) y la reduccin de la mortalidad Algunos citostticos, como la bleomicina, la vincristina y
por infeccin secundaria a aplasia con los factores de creci- la vindesina, producen escasa o nula mielodepresin. Otros
miento, que acortan notablemente el perodo de granulocito- (las nitrosoureas y la mitomicina C) causan mielodepresin
penia, junto a antibiticos ms potentes y de mayor espectro. diferida, que se manifiesta en sangre perifrica a las 4-6 se-
En la tabla 8.8 se especifican los efectos secundarios ms manas, motivo por el cual se administran cada 6-8 semanas.
habituales con los citostticos de uso clnico comn y su tra- El tratamiento de la granulocitopenia con fiebre consiste
tamiento ms caracterstico. en administrar antibiticos de amplio espectro (vase Trata-
Sobre la mdula sea se produce mielodepresin, pues las miento de soporte, ms adelante) y factores estimulantes de
clulas hematopoyticas estn en constante renovacin, lo crecimiento de colonias granulocticas (G-CSF) y de colonias
que las hace muy vulnerables a los citostticos. Por el contra- granulocticas y monocticas (GM-CSF). El G-CSF o filgrastim,
rio, las clulas sanguneas circulantes no se reproducirn, y se administra por va subcutnea, 5 g/kg/da hasta conse-
eso explica el retraso en la aparicin de alteraciones en el guir 2 das consecutivos una cifra perifrica de granulocitos
hemograma. La mdula sea tiene unas reservas de precur- de 2,0 109/L. El GM-CSF o molgramostim se puede adminis-
sores de leucocitos que duran 10 das, motivo por el cual la trar con la misma pauta que filgrastim pero a dosis de
leucopenia no se observa en sangre perifrica hasta el dci- 10 g/kg/da. Ante una trombocitopenia o anemia grave se
mo da despus de aplicar la dosis de tratamiento y dura has- transfundir concentrado de plaquetas y/o hemates segn
ta 14-21 das, aunque esto difiere segn el tipo de tratamien- corresponda.
to. sta es la razn por la que se espera ese tiempo para El efecto secundario observado con mayor frecuencia so-
administrar la siguiente tanda de quimioterapia. Antes de bre la piel es la pigmentacin violcea por bleomicina, que
cualquier ciclo se realizar un recuento leucocitario con fr- afecta los codos y las rodillas y, en ocasiones, es dolorosa.
mula granulocitaria. Si las cifras de leucocitos o de granulo- Otras veces, afecta las palmas de las manos con edema e
citos son normales, el paciente recibir el 100% de la dosis impotencia funcional. Adopta un color rojo vinoso que evo-
prevista. Si las cifras de leucocitos estn entre 2-3,9 109/L o luciona en unos das a pigmentacin melnica, que desapa-
las de granulocitos entre 1-1,9 109/L se administrar el 50% rece al cabo de varias semanas. Suele mejorar con glucocor-
de la dosis. Si las cifras son inferiores a las citadas, no ser ticoides y al suspenderse la bleomicina. Otros citostticos,
posible administrar la nueva tanda y se realizar un nuevo como el cisplatino, pueden ocasionar urticaria pruriginosa
hemograma al cabo de una semana (tabla 8.9). que mejora con antihistamnicos y glucocorticoides; se debe
La trombocitopenia tambin se manifiesta a los 10-14 das a un fenmeno de hipersensibilidad retardada, al igual que
de la administracin de la quimioterapia, pero no se debe a la urticaria producida por otros medicamentos. Algunos ci-
que existan reservas medulares sino a que la vida media de tostticos como el 5-fluorouracilo y el metotrexato producen
las plaquetas es de 8-10 das. Si el recuento de plaquetas es fotosensibilizacin. Por ello es prudente aconsejar a los pa-
superior a 100 109/L se administrar el 100% de la dosis. En- cientes que no tomen baos de sol o que se protejan con
tre 75-99 109/L se administrar el 25% de la dosis. Si las ci- cremas hidratantes con factores de proteccin potentes
fras son inferiores, se retrasar la tanda una semana y se re- mientras dure el tratamiento. Si a pesar de ello se presenta
petir de nuevo la analtica (tabla 8.9). este fenmeno, se administrarn antihistamnicos por va
La anemia es menos frecuente y se detecta ms tarde que oral y glucocorticoides.
la leucopenia y la trombocitopenia, ya que los hemates per- En las uas pueden aparecer semilunas negras o lneas ho-
manecen 120 das en la sangre perifrica. Cuando sta se ma- rizontales o verticales (melanoniquia) por citostticos como
nifiesta se siguen las normas de la tabla 8.9 y se realiza una la mitomicina C y la adriamicina. Sin embargo, no ocasionan
transfusin de concentrados de hemates. molestias y desaparecen con el tiempo. El mdico deber
tranquilizar a los pacientes con esta informacin.
La alopecia es uno de los efectos ms notables e indesea-
* J. J. Grau de Castro bles de la quimioterapia. Se produce por el freno del creci-

1152

TABLA 8.9. Cambio de dosis de los citostticos segn las cifras hematolgicas
Dosis Leucocitos
100% 4 10 /L
9
50% 2-3,9 109/L
Retrasar tanda < 2 109/L
miento de las clulas de la raz del folculo piloso. La alope-
cia puede ser parcial o total. Se observa sobre todo con
adriamicina, etopsido, ciclofosfamida y nitrosoureas, aun-
que tambin con otros muchos citostticos, especialmente
cuando se administran en perfusin continua durante varios
das. Se informar a los pacientes sobre la necesidad de que
lleven el pelo muy corto, lavarlo poco (una vez a la semana),
mejor con agua fra que caliente, con un champ suave, fro-
tando con cuidado y peinndolo con un peine de pas muy
separadas o un cepillo suave. De esta forma resultar menos
traumatizado y se caer menos. La prdida del cabello se ini-
cia a las 3 semanas de la primera dosis y se recupera casi
siempre al finalizar la quimioterapia, brotando con ms fuer-
za que el anterior, aunque no siempre del mismo color (pue-
den aparecer ms canas). En las mujeres es aconsejable que
se coloquen una peluca que imite su pelo natural antes
que comience la prdida. Con ello se evitan traumas psicol-
gicos mayores mientras dura el tratamiento.
Las mucosas tienen clulas en constante reproduccin, por
lo que se afectan por la quimioterapia. Cabe destacar el efec-
to sobre las mucosas bucal, esofgica e intestinal. En la boca
aparece a los 4-7 das de la administracin de los citostticos
un eritema algo doloroso, que por el traumatismo que repre-
senta el paso del alimento se lacera y aparecen lceras o aftas
que duran hasta 14-21 das. Son muy dolorosas y pueden im-
pedir la ingestin de alimentos. Esto ocurre con el metotrexa-
to o el 5-fluorouracilo, pero tambin con la adriamicina.
Ante los primeros sntomas se debe iniciar el tratamiento
con glucocorticoides, analgsicos, anestsicos locales (hemi-
succinato de hidrocortisona, 2,5 mg/4-6 h disuelto en la
boca), colutorios (hexetidina, 100 mg/4-6 h en solucin hi-
droalcohlica, agua oxigenada en agua al 50%) o reparado-
res de las mucosas como la carbenoxolona o el cido cisreti-
noico en solucin. La medida ms eficaz parece ser la
prevencin con buena higiene bucal y sucralfato, 1 g/6h en
solucin oral desde 4 das antes hasta 10-12 das despus de
la quimioterapia.
Tambin se indicar un rgimen diettico basado en lqui-
dos hipercalricos, papillas o alimentos triturados, a tempe-
ratura templada. Contra la mucositis por metotrexato se ad-
ministrar cido folnico (12 mg/6 h durante 36 h) por va
oral o parenteral.
La esofagitis tiene caractersticas parecidas a las de la ra-
dioterapia y tambin se puede asociar a candidiasis; por ello,
se tratar con dieta, anticidos y nistatina.
Por su accin sobre la mucosa gstrica y tambin sobre los
centros del vmito del SNC, la mayora de los citostticos pro-
ducen nuseas y vmitos. Algunos citostticos tienen un alto
poder emetizante, como el cisplatino o el DTIC, y requieren
tratamiento antiemtico intenso. Otros son poco emetizantes,
como el metotrexato y el 5-fluorouracilo. Su tratamiento in-
cluir uno o varios antiemticos con mecanismos de accin
diferente para potenciar su eficacia. Generalmente se usan
combinaciones de metoclopramida (20 mg/3-4 h) oral o pa-
renteral con glucocorticoides (prednisolona, dexametasona)
u otros (tietilperazina, clorpromazina, antihistamnicos, dia-
zepam). Recientemente se han comercializado diversos anta-
gonistas de la serotonina que tienen gran poder antiemtico
y apenas efectos secundarios. Actan mejor si se asocian a
glucocorticoides. A veces son ineficaces en vmitos aplaza-
dos que aparecen a los 3-4 das de una quimioterapia muy
emetgena (cisplatino). Los de mayor difusin hasta la fecha
son el ondansetrn (8 mg/8 h por va oral o intravenosa) y
granisetrn (3 mg /da por va intravenosa), pero estn en in-
vestigacin nuevos derivados ms potentes y baratos.
DIAGNSTICO DE EXTENSIN Y ESTRATEGIA TERAPUTICA
Granulocitos Plaquetas Hemoglobina
9 10 /L
9
100 10 /L
9
10 g/dL
1-1,9 109/L 75-99 109/L 8-9,9 g/dL
< 1 109/L < 75 109/L < 8 g/dL
Algunos derivados del 5-fluorouracilo pueden producir
irritacin e incluso lceras en el intestino delgado. Inicial-
mente se observan diarreas pastosas y luego lquidas, que
pueden ser hemorrgicas. Se evitarn ajustando las dosis o
eliminando el citosttico, junto con dietas de agua y sales
para procurar la hidratacin oral y antidiarreicos como la co-
dena (30 mg/6 h).
La miocarditis txica es un efecto secundario producido
por la adriamicina y la daunorubicina. Cuando aparece sue-
le producir insuficiencia cardaca grave, que responde mal
al tratamiento y tiene una evolucin mortal en pocos meses.
Se debe prevenir evitando sobrepasar la dosis de 550 mg/m2
de adriamicina y de 600 mg/m2 de daunorubicina. Adems,
siempre que sea posible debe evitarse su administracin en
pacientes ancianos o con cardiopata previa. Los antraci-
clnicos como mitoxantrona y 4-epiadriamicina parecen
ser algo menos cardiotxicos pero est en discusin si su
actividad antitumoral es idntica a la de la adriamicina o
inferior.
En el pulmn, el metotrexato y la mitomicina C pueden
producir neumonitis aguda. Se presenta a los pocos das de
la administracin del tratamiento y puede confundirse con
una neumona bacteriana, aunque los sntomas son muy so-
lapados. Se trata con glucocorticoides. Su presentacin es
muy rara, por lo que no suele ser problema en la clnica dia-
ria. Ms frecuente es la fibrosis intersticial, de aparicin lenta
y progresiva, tras tratamientos con bleomicina (a dosis total
superior a 500 mg) o busulfn (en tratamientos prolongados
de 1-3 aos). Ocasiona disnea, tos seca y estertores basales
bilaterales, restallantes. En la radiografa de trax se observa
un patrn intersticial en ambas bases pulmonares. Se trata
con glucocorticoides y evitando las sobreinfecciones respira-
torias, aunque una vez instaurada raramente mejora. La oxi-
genoterapia, sobre todo con concentraciones superiores al
35%, forma radicales libres con la bleomicina en el espacio
intersticial pulmonar y empeora su toxicidad. Por tanto, est
contraindicada su administracin en caso de toxicidad pul-
monar por bleomicina.
El rin puede lesionarse por el cisplatino, que ocasiona
nefritis intersticial, con elevacin de la creatinina y reduc-
cin del filtrado glomerular. Se previene con una hidratacin
previa y otra posterior de forma adecuada. Se debe monitori-
zar la creatinina srica antes de cada tanda de cisplatino y
mantener al paciente bien hidratado. Es mejor asociarlo al
diurtico proximal manitol al 20%, 250 mL antes y despus
del cisplatino. Si existen problemas, puede sustituirse ste
por otro derivado menos txico pero con un espectro de ac-
cin similar, como es el carboplatino. La mitomicina C lesio-
na el endotelio del glomrulo renal. Por ello debe evitarse en
pacientes con nefropatas previas y monitorizar la creatinina,
que ha de ser normal antes de cada tanda de tratamiento. La
dosis mxima acumulada no debe superar los 60 mg. Si se
sobrepasa esta dosis, es probable la aparicin de un sndro-
me urmico-hemoltico, que suele ser irreversible.
En las vas urinarias ciertos citostticos como la ifosfamida
o la ciclofosfamida pueden producir cistitis hemorrgica. Si el
mdico de cabecera la detecta, debe indicar la ingesta abun-
dante de lquidos y medicamentos reductores de radicales
libres como el mesna (dosis del 20-30% de la dosis de ifosfa-
mida si se administra por va intravenosa o del 40% si se admi-
nistra por va oral). Se vigilar el efecto anemizante de la
hematuria que puede llegar a requerir transfusin sangunea.
Sobre el SNC el 5-fluorouracilo o su derivado ftorafur pue-
den producir sntomas como ataxia e incoordinacin. Suelen
deberse a la irritacin cerebelosa y desaparecen rpida-
1153
ONCOLOGA MDICA
mente al suspender estos medicamentos. Frmacos como el
cisplatino, la vincristina o la vindesina pueden causar poli-
neuritis, que se manifiesta por parestesias distales en las ex-
tremidades inferiores y a veces en las superiores. Si progresa,
puede ocasionar abolicin de reflejos (aquleo) y de la mo-
tricidad. Actualmente se estn probando con xito sustan-
cias derivadas de la ACTH que intervienen en la reparacin
de las fibras nerviosas lesionadas, en un intento de prevenir
la neuropata por cisplatino. Una de ellas es el denominado
Org 2766, an no comercializado. Tambin pueden reducirse
administrando la dosis de cisplatino en perfusin continua
durante 4-5 das.
En el intestino puede producirse (aunque raras veces) leo
paraltico, especialmente por vinblastina, que desaparece al
suspender el frmaco. La mejora puede acelerarse mediante
estimulantes del peristaltismo como domperidona, 10 mg/8 h
por va oral durante varios das.
La polineuritis afecta sobre todo a los pacientes ms ancia-
nos y a los que padecen alguna lesin nerviosa por otras enfer-
medades, como la diabetes mellitus; es rebelde al tratamiento,
aunque pueden administrarse polivitamnicos del grupo B.
La hipoacusia es actualmente el efecto txico limitante de
la administracin de cisplatino. Es frecuente, dependiente
de la dosis y no se puede prevenir ni tiene tratamiento. De-
ben realizarse audiometras antes de cada tanda de cisplati-
no y, si existe prdida auditiva previa, en especial en el len-
guaje hablado (entre los 2.000-4.000 ciclos/seg), suspender el
cisplatino o sustituirlo por un derivado menos txico, el car-
boplatino.
Bibliografa especial
BIETE SOL A (ed). Radioterapia en el tratamiento del cncer. Mono-
grafas Clnicas en Oncologa, vol 7, Barcelona, Ediciones Doyma,
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DAZ RUBIO E (ed). Efectos secundarios de la quimioterapia antineo-
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GRAU JJ, ESTAP J, PALOMBO H, ROCA M, DANIELS M, TARRAG E et al. In-
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UICC. Manual de Oncologa clnica, 5.a ed. Barcelona, Ediciones
Doyma, 1983.
Trasplante autgeno de mdula sea
en tumores slidos del adulto*
Bases y definicin de la quimioterapia de intensificacin
Por el momento, la va ms prometedora para sobrepasar
la resistencia celular a la quimioterapia es la utilizacin de
dosis ultraaltas de quimioterapia, como se ha probado en
modelos experimentales. La existencia de una relacin dosis-
respuesta se apoya en las investigaciones preclnicas desarro-
lladas en modelos in vitro e in vivo, as como en modelos ani-
males y humanos.
A la utilizacin de dosis altas de quimioterapia se la deno-
mina quimioterapia intensiva, considerndose como tal, segn
LIVINGSTON, a aquella que obliga en el 100% de los casos al in-
greso del paciente con el fin de llevar a cabo cuidados de so-
porte principalmente hematolgicos a fin de acortar o pre-
venir la intensidad y la duracin de los efectos secundarios.
*E. Daz Rubio
1154
Es evidente que, en general, la quimioterapia intensiva en
los tumores slidos, al menos en varios de ellos, permite con-
seguir una mayor tasa de respuestas totales y de respuestas
completas, pero dada la toxicidad del tratamiento, el alto
coste y la tecnologa empleada, el objetivo final de este trata-
miento debe ser exclusivamente el aumento de la supervi-
vencia.
Resultados
La quimioterapia intensiva, seguida de rescate medular
con trasplante de mdula sea (TMO), se inici hace ya ms
de 30 aos, y en la actualidad tiene unas indicaciones claras
y precisas en la mayora de los tumores hematolgicos. Sin
embargo, su introduccin en el campo de los tumores sli-
dos es muy reciente y se encuentra an en fase experimen-
tal. La obtencin de clulas progenitoras hematopoyticas
de la mdula sea del propio paciente, su criopreservacin y
su ulterior reinfusin tras la quimioterapia a altas dosis es
una tcnica denominada trasplante autgeno de mdula
sea (ATMO). En los ltimos aos se ha desarrollado el tras-
plante autgeno de clulas progenitoras hematopoyticas
circulantes que consiste en la infusin de dichas clulas ob-
tenidas de la sangre perifrica de los pacientes, mediante
mtodos de citoafresis con separadores celulares (vase ca-
ptulo sobre trasplante de mdula sea, seccin de Hemato-
loga). Su objetivo fundamental es aumentar la supervivencia
global y la supervivencia libre de enfermedad o, lo que pue-
de ser lo mismo, las curaciones. Por lo tanto, la quimiotera-
pia intensiva debe realizarse en las situaciones ms favora-
bles, es decir, en pacientes con tumores quimiosensibles que
se encuentran en respuesta completa o parcial muy impor-
tante, o como modalidad adyuvante para aumentar el por-
centaje de pacientes curados. Jams debe utilizarse en enfer-
mos refractarios o en recada, excepto en el caso de tumores
quimiocurables. A continuacin se hace referencia al estado
actual de la quimioterapia intensiva con TMO en los tumores
slidos, siguiendo las recomendaciones formuladas por la
Conferencia Internacional de Consenso sobre Quimioterapia
Intensiva con Clulas Progenitoras Perifricas, celebrada en
Lyon en junio de 1993, y por las llevadas a cabo por un grupo
de expertos del Ministerio de Sanidad.
Cncer de mama
Cncer de mama avanzado. Los primeros estudios con qui-
mioterapia intensiva se llevaron a cabo en pacientes refracta-
rias o en recada tras haber recibido varios esquemas de qui-
mioterapia estndar previos. Estos estudios, realizados con
agentes alquilantes (habitualmente 2 o 3 en combinacin),
pusieron de manifiesto la posibilidad de obtener un porcen-
taje elevado de respuestas parciales e incluso de respuestas
completas. Sin embargo, estas ltimas fueron escasas, de cor-
ta duracin y sin traduccin en la supervivencia. Estos ensa-
yos fueron el paso previo para el inicio de otros nuevos en-
sayos, esta vez en mujeres con enfermedad metastsica que
no haban recibido previamente quimioterapia de ningn
tipo, excepto adyuvante. En una primera etapa, la quimiote-
rapia intensiva con TMO se realiz como tratamiento de ini-
cio en un solo ciclo, logrndose una elevada tasa de respues-
tas completas con algunas supervivencias de larga duracin.
Ms recientemente, con el objeto de realizar la quimiotera-
pia intensiva cuando la carga tumoral sea la ms baja posi-
ble, se ha llevado a cabo una quimioterapia de induccin
con un esquema clsico, por ejemplo, 3-4 ciclos de FAC o
FEC (5-fluorouracilo, doxorubicina o epirubicina, ciclofosfa-
mida), seguido de quimioterapia intensiva de consolidacin
con TMO en los casos que obtienen una respuesta completa
o parcial importante. Los tipos de quimioterapia intensiva de
consolidacin ms experimentados son: CVP (ciclofosfami-
da, etopsido, platino) del M.D. Anderson de Houston, CBP
(ciclofosfamida, BCNU y platino) de la Universidad de Dur-
ham, CT (ciclofosfamida, tiotepa) de la Universidad de Chi-
cago y del Johns Hopkins y, CCbT (ciclofosfamida, carbopla-

tino y tiotepa) del Dana Farber de Boston. Con esta secuen-
cia de tratamiento es posible sobrepasar el 50% de respuestas
completas, con un 20% de supervivientes de larga duracin.
Estas cifras, aunque altamente interesantes, no han permitido
cambiar la curva de supervivencia global de todas las enfer-
mas; por consiguiente, dada la toxicidad del tratamiento,
ste debe todava considerarse experimental, requirindose
estudios de fase III aleatorizados que permitan establecer
conclusiones definitivas.
Cncer localmente avanzado (estadio III) y cncer inflama-
torio. Se trata de dos subgrupos de especial mal pronstico,
con una supervivencia a los 5 aos que oscila entre el 20 y el
40%. En estos casos, la experiencia con quimioterapia intensi-
va y TMO es muy limitada, pero altamente indicativa ya que
los resultados preliminares indican un 60% de largas supervi-
vencias libres de enfermedad. Sin duda, se requiere una expe-
riencia ms dilatada para establecer su seguridad y eficacia.
Estadios I y II con ms de 10 ganglios axilares positivos. Es-
tas pacientes tienen muy mal pronstico, de modo que con
el tratamiento convencional la supervivencia a los 10 aos
oscila entre el 9 y el 34%. La utilizacin de una quimioterapia
de consolidacin con quimioterapia intensiva y TMO es bas-
tante reciente por lo que los resultados son an preliminares,
aunque muy esperanzadores dado que ms del 80% perma-
necen vivas sin tumor al cabo de los 3 aos. Los estudios de
fase III emprendidos por grupos americanos, como el
CALGB, ECOG y SWOG, sern sin duda esclarecedores al res-
pecto.
Carcinoma de clulas pequeas del pulmn
El carcinoma de clulas pequeas del pulmn es un tu-
mor quimiosensible en el que es posible obtener ms de un
90% de respuestas objetivas, de las cuales hasta el 30% son
completas, especialmente en los casos de enfermedad limita-
da. Sin embargo, la supervivencia media es menor de 2 aos
y slo el 20% de los casos en estadio limitado obtienen largas
supervivencias. Por el momento no existen estudios que de-
muestren que la quimioterapia intensiva con TMO aumente
la supervivencia libre de enfermedad, a pesar de incremen-
tarse el nmero de respuestas completas, por lo que por el
momento este tratamiento debe considerarse absolutamente
experimental.
Cncer de ovario
La quimioterapia de asociacin con cisplatino y ciclofosfa-
mida, o carboplatino y ciclofosfamida con adriamicina o sin
ella, permite conseguir en el cncer de ovario en estadios III
y IV un 75% de respuestas objetivas, el 30-40% de las cuales
son completas. De estas ltimas, el 50% muestra una respues-
ta completa de tipo histolgico (comprobada por segunda
laparotoma), y de ellas, a su vez, el 50% presenta una super-
vivencia prolongada. Los estudios preliminares de quimiote-
rapia intensiva con TMO han mostrado resultados muy alen-
tadores en trminos de largas supervivencias, especialmente
en las mujeres que presentaban enfermedad menor de 2 cm
tras la segunda laparotoma. Estas pacientes, as como aque-
llas que de entrada presentan enfermedad mayor de 2 cm,
Tratamiento de soporte
J. Garca-Conde, T. Estap Madinabeitia y F.J. Dorta Delgado
La mayora de los pacientes con cncer requieren cuida-
dos y tratamientos paliativos y de soporte en el curso de su
enfermedad. stos representan actuaciones mdicas, de en-
fermera y de atencin social destinadas a controlar los snto-
mas y a mantener o restablecer una adecuada conducta psi-
colgica, todo ello en el contexto de una organizacin social
y familiar que tiene como finalidad conseguir el bienestar
del paciente y su mejor calidad de vida.
TRATAMIENTO DE SOPORTE
deben ser sin duda objeto de investigacin con quimiotera-
pia intensiva y TMO; por el momento no existe recomenda-
cin estndar de tipo alguno en este tumor.
Tumores malignos de clulas germinales, no seminomatosos,
del testculo
Estos tumores, habitualmente diseminados, pueden ser cu-
rados hasta en el 80% de los casos con combinaciones de
quimioterapia que incluyen cisplatino. Sin embargo, en los
pacientes que no responden a la quimioterapia o que recu-
rren, un tratamiento de segunda lnea slo consigue rescatar
el 20-30%, por lo que en principio son candidatos ideales
para una quimioterapia intensiva con TMO. La respuesta a la
quimioterapia inicial depende en gran medida de diversos
factores pronsticos, por lo que los enfermos son clasificados
en pacientes de buen pronstico y mal pronstico (tumor
mediastnico, marcadores muy elevados, metstasis hepti-
cas, seas y del SNC, ndulos pulmonares mayores de 3 cm,
ms de 10 ndulos pulmonares, masa abdominal palpable).
En los pacientes de mal pronstico la quimioterapia intensi-
va con TMO integrada en la primera lnea de tratamiento es
controvertida, sin que se disponga de suficientes evidencias
para sostenerlo como tratamiento estndar. La utilidad de la
quimioterapia intensiva como teraputica de rescate en las
recadas no refractarias puede conseguir un 30-40% de largas
supervivencias libres de enfermedad, cifra que desciende al
10-15% cuando los pacientes son refractarios (progresin de
la enfermedad durante el tratamiento convencional con
combinaciones de cisplatino). Estos resultados, prometedo-
res, son sin embargo por el momento insuficientes, y se re-
quieren nuevos estudios aleatorizados para extraer conclu-
siones definitivas.
Gliomas
El tratamiento clsico de los tumores cerebrales, tipo glio-
mas de alto grado, con ciruga no consigue aumentar la su-
pervivencia, la cual llega a ser slo de 1 ao cuando se aa-
de radioterapia. Estos resultados pueden ser mejorados, pero
slo muy modestamente con la adicin de quimioterapia, so-
bre todo con BCNU. La utilizacin de quimioterapia intensi-
va con BCNU y TMO como tratamiento adyuvante o neoad-
yuvante aumenta de forma notable el ndice de respuestas
parciales, pero no as el de respuestas completas, nicas vli-
das para aumentar la supervivencia. La utilizacin de varios
frmacos en la quimioterapia intensiva no ha mejorado los
resultados, y s en cambio ha aumentado notablemente la to-
xicidad. Por todo ello, la quimioterapia intensiva en el cam-
po de los gliomas es exclusivamente experimental.
Bibliografa especial
ARMITAGE JO, ANTMAN KH. High-dose cancer therapy: Pharmacology,
hematopoietins, stem cells. Baltimore, Williams and Wilkins, 1992.
GARCA-CONDE J, SOLANO C. Trasplante autlogo de mdula sea en tu-
mores slidos. Bases biolgicas y resultados teraputicos. En:
DAZ-RUBIO E (ed). Barcelona, Ediciones Doyma, 1992; 19-48.
Los tratamiento de soporte se utilizan fundamentalmente
para controlar los efectos adversos de la teraputica oncol-
gica especfica (quimioterapia, radioterapia y ciruga), las
manifestaciones clnicas expresivas de ciertas localizaciones
y las debidas a la progresin del tumor.
La medicina paliativa representa el estudio y tratamiento
de los pacientes con enfermedad considerablemente avanza-
da, activa y progresiva, con pronstico limitado en relacin
1155
ONCOLOGA MDICA
con la duracin de la vida y cuya finalidad fundamental es la
calidad de vida. Por este motivo, los objetivos son: el control
de los sntomas, el apoyo emocional y la comunicacin de-
sarrollados por un equipo interdisciplinario que atienda los
diversos aspectos que presentan los enfermos y su entorno.
A continuacin se estudian las reas ms importantes de
actuacin.
Tratamiento de los trastornos nutritivos
y digestivos*
Anorexia, caquexia y desnutricin
Son un tipo de alteraciones frecuentes en el paciente con
cncer y dependen del tipo de tumor, de su extensin y de la
respuesta al tratamiento. El adelgazamiento es una de las
principales causas de consulta por cncer, de forma particu-
lar en los tumores gstricos y pancreticos. Los pacientes
con malnutricin y adelgazamiento tienen peor respuesta al
tratamiento, mayores complicaciones y menor superviven-
cia. La prdida de peso se origina por: a) alteraciones de la
ingesta: anorexia, alteraciones del gusto y del olfato, sensa-
ciones de malestar y debilidad, manifestaciones digestivas
por progresin del tumor (nuseas, vmitos, diarrea u obs-
truccin intestinal) o por el efecto que puede causar la qui-
mioterapia o la radioterapia (nuseas y vmitos, mucositis o
xerostoma), y b) aumento del gasto energtico por los efec-
tos metablicos que el tumor ejerce sobre el metabolismo
del paciente. Ms del 50% de los enfermos con cncer avan-
zado, en rgimen ambulatorio, tienen prdida de peso con
anorexia, que representa un sntoma muy frustrante. Ciertas
citocinas, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), el
interfern gamma (IFN-) y las interleucinas (IL) 6 y 1, de-
sempean un papel importante en el mecanismo de esta al-
teracin al interferir en el metabolismo heptico, aumentar
la gluconeognesis, inhibir enzimas lipognicas o mediante
la liberacin de sustancias como la bombesina y la serotoni-
na que originan sndromes paraneoplsicos que cursan con
anorexia.
El tratamiento de soporte nutricional comprende dietas
particulares (en casos de reseccin gstrica, intestinal, insufi-
ciencia pancretica, enteritis postirradiacin y estenosis eso-
fgica) y formas de alimentacin enteral y parenteral que
deben indicarse tras una valoracin clnica, biolgica y fun-
cional en situaciones con prdida de peso superior al 5%,
disminucin de la ingesta y malabsorcin grave. Estos trata-
mientos mejoran el estado clnico pero no influyen sobre la
supervivencia del paciente.
La alimentacin enteral est indicada en pacientes que no
pueden ingerir un aporte adecuado de nutrientes, pero con-
servan intacta la funcin del tubo digestivo. Sus indicacio-
nes son la ciruga radical orofarngea, las estenosis esofgi-
cas parciales o la malabsorcin moderada. Los preparados
utilizados tienen un contenido calrico y una osmolaridad
elevados y, por este motivo, causan en ocasiones diarrea. La
alimentacin parenteral se utiliza en pacientes en los que
por alteraciones del tubo digestivo no es posible una nutri-
cin adecuada (mucositis, fstulas intestinales y sndrome
del intestino corto). El acceso es la va venosa central, yugu-
lar externa o subclavia; las soluciones contienen aminoci-
dos, glucosa, lpidos, vitaminas, oligoelementos, minerales y
agua. Su administracin requiere un riguroso control hidroe-
lectroltico, del equilibrio cido-bsico y de las constantes
metablicas. Estas medidas no estn indicadas en los pa-
cientes terminales con caquexia acusada por ser ineficaces
y por inducir complicaciones metablicas potencialmente
graves.
* J. Garca-Conde
1156
Alteraciones bucodentarias
La boca es un rgano que presenta frecuentes complica-
ciones tras el tratamiento del cncer, tanto por radioterapia
(aplicada en tumores de cabeza y cuello), como por quimio-
terapia, que origina mucositis en el 40% de los pacientes.
Es importante una higiene cuidadosa de la boca y de las
prtesis dentarias, as como la prevencin y el tratamiento de
irritaciones e infecciones de origen bacteriano y fngico,
que pueden ser, en pacientes neutropnicos e inmunodepri-
midos, la puerta de entrada de la sepsis. La radioterapia pro-
voca mucositis, asialia, alteraciones del gusto y osteorradio-
necrosis.
Para el tratamiento y la prevencin de la mucositis se utili-
zan soluciones antispticas de hexetidina y clorhexidina al
0,12%, o se combina en una frmula cido acetilsaliclico
(500 mg), CO3HNAg (9,5 g), oxitetraciclina (250 mg), nistati-
na (5 mL, 100.000 U/mL), y agua c.s.p. 250 mL. Las mucositis
por quimioterapia aparecen a los 5-7 das despus de la ad-
ministracin de los frmacos y desaparecen en 2-3 semanas.
La candidiasis oral es la infeccin ms frecuente. La apari-
cin de gingivitis de comienzo agudo con vesculas en la mu-
cosa y en la lengua sugieren infeccin por el virus del herpes
simple, que se trata eficazmente con aciclovir. La xerostoma
requiere la proteccin de la dentadura, la reduccin de la in-
gesta de azcares, el estmulo del flujo salival mediante chi-
cles (sin azcar de sabor a menta o canela). Para prevenir
las caries se aconseja una limpieza frecuente mediante pas-
tas dentfricas con flor. La osteorradionecrosis debe evitarse
con la prctica de extracciones de piezas dentarias en mal
estado y con una cuidadosa tcnica de irradiacin que no
supere los 60 Gy.
Nuseas y vmitos
La quimioterapia produce nuseas y vmitos hasta en un
100% de los casos (cisplatino, DTIC, mostaza nitrogenada, ci-
clofosfamida). Vara segn la forma de administracin (bolo
o perfusin) y la dosis. La emesis inmediata se inicia a las 2 h
y puede continuarse tardamente durante 4 das, como suce-
de con el cisplatino, o aparecer a las 9-18 h despus de su
administracin, en el caso de la ciclofosfamida. Adems de
los vmitos inmediatos y tardos, cabe considerar los anticipa-
dos, que preceden a la administracin de quimioterapia en
pacientes que haban presentado vmitos en ciclos anterio-
res. Representan un fenmeno de respuesta condicionada a
situaciones relacionadas con el tratamiento y requieren una
teraputica conductista de desensibilizacin, que debe aso-
ciarse a un tratamiento antiemtico ms eficaz.
La terapia antiemtica controla el 90% de los vmitos y la
inclusin de ansiolticos reduce la ansiedad y la acatisia. El
programa de tratamiento cuando se utilizan combinaciones
de cisplatino a dosis superiores a 90 mg/m2 comprende: me-
toclopramida, 3 mg/kg por va intravenosa 30 min antes y 90
min despus de la administracin de cisplatino; dexametaso-
na, 20 mg 30 min antes de iniciar la quimioterapia, y loraze-
pam 1 mg/12 h comenzando la noche antes de la perfusin
de quimioterapia.
Para la profilaxis del vmito retardado se prolonga este tra-
tamiento durante 5 das, a dosis inferiores y por va oral. En
los tratamientos que no incluyen cisplatino, adems de los
frmacos antiemticos anteriores es til la tietilperazina. La
metoclopramida puede causar manifestaciones extrapirami-
dales que se controlan con biperideno. Existen nuevos antie-
mticos con efecto antagonista del receptor 5-HT3, que son
eficaces y no tienen efectos extrapiramidales.
Alteraciones del trnsito intestinal
Se deben a la progresin de la enfermedad, a los efectos
txicos de la quimioterapia y a los efectos secundarios de
tratamientos sintomticos, como el estreimiento producido
por la morfina.

El tratamiento de la diarrea debe orientarse tanto a su con-
trol como a las alteraciones hidroelectrolticas que se deri-
van. El estreimiento es una de las manifestaciones ms mo-
lestas para los pacientes y su control requiere una com-
binacin adecuada de enemas de limpieza, fibra tipo salva-
do de trigo, acompaada de ingesta abundante de agua y
lactulosa.
Tratamiento de las infecciones
El paciente con cncer corre un riesgo elevado de adquirir
infecciones, lo cual se debe a los siguientes factores: a) neu-
tropenia y alteraciones cualitativas de los fagocitos; b) altera-
ciones de la inmunidad celular o humoral; c) lesiones de la
barrera cutaneomucosa; d) anomalas obstructivas, y e) cam-
bios en la flora microbiana. Las infecciones se producen por
bacterias, virus, hongos, protozoos y parsitos y son ms fre-
cuentes y graves que en la poblacin normal. El tipo de ger-
men, la situacin y caractersticas del tumor y el grado de
neutropenia (superior o inferior a 1 109/L) son criterios que
definen la actitud que se ha de seguir.
Infecciones en pacientes neutropnicos
En este grupo de enfermos cabe considerar los siguientes
aspectos:
1. Ante dos elevaciones trmicas superiores a 38 C o una
superior a 38,5 C debe iniciarse la administracin emprica
de antibiticos de amplio espectro, tras la demostracin cl-
nica y microbiolgica.
2. Se deben efectuar hemocultivos en tres muestras de san-
gre separadas 20 min en su extraccin. Asimismo, deben
practicarse cultivos de orina y extensin de los orificios natu-
rales y de cualquier lesin que pueda constituir el foco de la
sepsis.
3. Los grmenes identificados con mayor frecuencia en las
bacteriemias son: Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus sp,
Enterobacter sp, Pseudomonas sp y Staphylococcus aureus.
La administracin temprana y emprica de antibiticos
controla el 60-90% de los episodios infecciosos en neutrope-
nias previsibles de larga duracin. La pauta ms utilizada
comprende una cefalosporina (ceftazidima) y un aminoglu-
csido (amikacina). Cuando el germen es un grampositivo
(estafilococo) se utiliza la vancomicina. En pacientes con
fiebre despus de 5-7 das se aade amfotericina B de forma
emprica, por el riesgo elevado de infecciones micticas.
En las neutropenias febriles sin foco infeccioso de corta
duracin se utilizan las quinolonas (ciprofloxacino).
Los factores estimuladores de colonias granulocticas (G-
CSF) y granulocticas-monocticas (GM-CSF) se utilizan en las
siguientes situaciones: a) para poder administrar la dosis
completa de un protocolo de quimioterapia cuando en el ci-
clo anterior se origin una neutropenia severa; b) en las neu-
tropenias intensas con foco infeccioso, y c) para acortar el
perodo de neutropenia en los tratamientos de intensifica-
cin con soporte hematopoytico de mdula sea. La dosis
es de 5-10 g/kg/da hasta que la cifra de neutrfilos se man-
tenga durante 3 das superior a 1 109/L.
Infecciones en pacientes no neutropnicos
Se originan por procesos obstructivos o lesiones cutaneo-
mucosas. Las neumonas, las infecciones urinarias y las del
aparato digestivo son las ms frecuentes. Los grmenes sue-
len ser patgenos nosocomiales, adquiridos en las explora-
ciones o estancias hospitalarias. Los pacientes intervenidos
de esplenectoma y los que tienen alteraciones del sistema
inmunitario deben ser controlados ante la aparicin de fie-
bre. Las infecciones pulmonares por grmenes oportunistas
ocasionan fiebre, disnea progresiva y tos no productiva, con
infiltrados intersticiales difusos en los casos producidos por
Pneumocystis carinii o citomegalovirus o condensaciones lo-
TRATAMIENTO DE SOPORTE
bulares o multilobulares cuando la causa es Legionella sp,
Nocardia sp o Mycobacterium sp. El lavado broncoalveolar
permite efectuar el diagnstico en la mayora de las ocasio-
nes. Los frmacos utilizados en estos procesos son: cotrimo-
xazol, en los casos de neumona por P. carinii, la eritromici-
na, en las neumonas causadas por Legionella sp, y el
aciclovir, en las infecciones causadas por el virus del herpes
simple.
Los pacientes que presentan una sepsis deben recibir em-
pricamente combinaciones antibiticas de amplio espectro
similares a las utilizadas en pacientes neutropnicos. Dada la
gran frecuencia de infecciones por neumococos, si existe
una alteracin de la inmunidad humoral se utilizar penicili-
na G sdica (2-4 millones de U/4 h por va intravenosa). La
asociacin de aminoglucsidos est basada en la posibilidad
de infecciones por Haemophilus sp resistentes o Klebsiella
pneumoniae.
Los pacientes con infecciones, sin alteraciones inmunita-
rias y con control de la enfermedad tumoral deben tratarse
con las teraputicas habituales para los procesos ms fre-
cuentes, como son las infecciones urinarias y las de las vas
respiratorias altas.
Tratamiento del dolor
El dolor crnico afecta al 40-95% de los pacientes con cn-
cer en etapas intermedias y avanzadas de la enfermedad. En
la mayora de los casos el dolor puede ser controlado y para
ello es necesario una correcta interpretacin fisiopatolgica,
una minuciosa exploracin y la aplicacin de los analgsi-
cos adecuados, a dosis y ritmo correctos. El dolor, ms que
un sntoma fsico, es una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a lesiones tisulares, reales o posibles,
o bien descritas como si estas lesiones existiesen (Asocia-
cin Internacional para el Estudio del Dolor). Ello implica as-
pectos emocionales, sociales, espirituales y econmicos en
torno a los que gira la vida de estos pacientes y que SAUNDER
define como dolor total.
Para tratar adecuadamente el dolor del paciente con cn-
cer es necesario definir: a) el tipo fisiopatolgico (somtico,
visceral y de desaferenciacin); b) el carcter (agudo o cr-
nico); c) la relacin con el tumor y su evolucin con los tra-
tamientos; d) su localizacin (sea, neurolgica, etc.); e) el
dolor por debilidad, y f) el dolor preexistente al proceso tu-
moral.
Los analgsicos, correctamente administrados, controlan
el 90% de los episodios de dolor en los pacientes con cncer.
Se pueden clasificar en dos grupos: los analgsicos no opi-
ceos, (paracetamol, cido acetilsaliclico y antiinflamatorios
no esteroides) y los analgsicos opiceos tanto dbiles (co-
dena) como fuertes (agonistas tipo morfina, agonistas-anta-
gonistas tipo butorfenol y agonistas parciales tipo buprenorfi-
na). Su empleo depende de la intensidad y tipo de dolor. La
OMS recomienda utilizar una administracin secuencial (es-
calera analgsica) expuesta en la figura 8.6 sobre la base de
tres frmacos, cido acetilsaliclico o paracetamol, codena y
morfina a dosis y ritmo indicados en la tabla 8.10. A estos fr-
macos pueden aadirse otros, que corresponden a sustan-
cias heterogneas, que aumentan el efecto analgsico de los
opiceos (analgsicos coadyuvantes) (tabla 8.11).
Los frmacos agonistas-antagonistas tipo pentazocina no
deben utilizarse por sus efectos psicomimticos y sobre el
centro respiratorio. Tambin bloquean los receptores de la
morfina y su administracin conjunta provoca la reaparicin
del dolor y las manifestaciones de abstinencia.
La morfina oral es el frmaco fundamental para el trata-
miento del dolor intenso. Se administra en solucin cada 4 h
o como sulfato de morfina MSTcontinus en comprimidos
cada 12 h. Ambos preparados tienen igual potencia y efica-
cia y en la mayora de los pacientes se controla el dolor con
menos de 30 mg/4 h, aunque algunos requieren ms de 200
mg. La dosis al iniciar un tratamiento con morfina continus
1157
ONCOLOGA MDICA

TABLA 8.11. Tratamientos analgsicos coadyuvantes en oncologa

Tipos de dolor Coanalgesia
Dolor seo cido acetilsaliclico, 600 mg/4 h
Supresin del dolor
por cncer Hipertensin craneal Dexametasona, 4 mg/6 h
3
Opiceo fuerte Compresin neurolgica Dexametasona, 4 mg/6 h
+/ No opiceo Dosis inicial de 100 mg
+/ Adyuvantes
Neuralgia postherptica Amitriptilina, 50-100 mg/24 h
Persistencia o Dolor lancinante Valproato sdico, 200 mg/8-12 h
aumento del dolor Carbamazepina, 200 mg/8-12 h
2
Opiceo dbil Distensin gstrica Metoclopramida, 10 mg/4 h
+/ No opiceo
+/ Adyuvantes Tenesmo rectal o vesical Clorpromazina, 10-25 mg/4-8 h

Persistencia o
aumento del dolor
1
No opiceo
+/ Adyuvantes
Dolor
Fig. 8.6. Administracin secuencial de analgsicos en pacientes con
cncer, recomendada por la OMS.+/-: posibilidad de aadir.
debe ser de 20-30 mg/12 h y, si es insuficiente, elevarse en un
100% (si se administra a dosis bajas) o en un 50% (si se re-
quieren dosis ms altas), ya que el efecto analgsico es una
funcin logartmica de la dosis del opiceo. Los fenmenos
de tolerancia se corrigen aadiendo las dosis necesarias.
Cuando stas son elevadas debe sospecharse la progresin
de la enfermedad. La administracin intravenosa de morfina
debe reservarse para los casos limitados (15%) con intoleran-
cia a la va oral o bien cuando el intervalo entre las dosis es
muy corto. El sndrome de abstinencia por supresin brusca
de la morfina es raro y se controla administrando 1/4 de la
dosis recibida por el paciente. Debe prestarse una particular
atencin a los efectos secundarios de la morfina, como nu-
seas, vmitos, somnolencia, confusin y, sobre todo, el estre-
imiento.
La teraputica adyuvante asociada a analgsicos com-
prende el cido acetilsaliclico para los dolores seos, la
dexametasona, que reduce el edema vasognico en las me-
tstasis cerebrales y epidurales, y amitriptilina y carbamaze-
pina, que aumentan el efecto analgsico de la 5-hidroxitripta-
mina (5-HT) y son tiles en dolores de desaferenciacin.
La administracin intratecal y epidural de opiceos tiene
como base la accin de stos sobre receptores especficos
(mu) localizados en la mdula espinal y a lo largo del SNC.
Dosis de morfina de 0,5-16 mg producen analgesia, incluso
en casos de plexopata lumbosacra en los cnceres de colon
y genitourinarios. La indicacin de las teraputicas quirrgi-
cas del dolor, como la rizotoma y la cordotoma, no est
completamente definida y tiene en ocasiones efectos pasaje-
ros.
Espasmo muscular Diazepam, 10 mg
Transfusiones en anemia y trombocitopenia
En el paciente oncolgico existe una gran variedad de si-
tuaciones, inducidas por el tumor o por la teraputica, que
requieren tratamiento sustitutivo con hemoderivados. Estos
tratamientos permiten controlar defectos selectivos, aplicar
teraputicas citostticas intensivas o estimular las clulas ger-
minales mediante la administracin de factores de creci-
miento (eritropoyetina, GM-CSF o G-CSF). La indicacin de la
transfusin debe basarse en la identificacin de la alteracin
y de su mecanismo y en la aplicacin de la fraccin de san-
gre correspondiente, evitando las transfusiones innecesarias
que slo exponen al paciente a los riesgos de estos trata-
mientos.
Anemia. Las alteraciones ms frecuentes en el paciente
con cncer son la hemorragia y el trastorno de la reutiliza-
cin del hierro. Se deben administrar concentrados de hema-
tes cuando haya signos de hipoxia o la hemoglobina sea
igual o inferior a 6-7 g/dL. Una unidad de concentrado de he-
mates produce en un adulto una elevacin de la hemoglobi-
na de 1-1,5 g/dL y del 3-4% del hematcrito. La administra-
cin de sangre total no est indicada e incluso en la
hemorragia masiva podra sustituirse por concentrados de
hemates y soluciones coloidales (vase tambin Tratamien-
to de soporte en la leucemia aguda). La eritropoyetina es efi-
caz en las anemias crnicas producidas por cisplatino.
Trombocitopenia. Es necesario discernir si la causa de la
trombocitopenia es central o perifrica. La hemorragia es-
pontnea no suele aparecer cuando la cifra de plaquetas se
halla por encima de 40 109/L, salvo que exista trombocito-
pata asociada o se administren frmacos antiagregantes
como el cido acetilsaliclico. Con cifras de plaquetas infe-
riores a 5 109/L pueden producirse hemorragias graves y
hay un alto riesgo de sufrir una hemorragia cerebral. En estas
situaciones se debe evitar la va intramuscular para adminis-
trar la medicacin. La transfusin profilctica de plaquetas
est indicada en pacientes con trombocitopenia inferior a 20
109/L, cuya duracin se prevea limitada y sea secundaria a
la produccin disminuida. En la trombocitopenia inmune la

TABLA 8.10. Analgsicos utilizados en el tratamiento del dolor oncolgico

Frmacos Dosis inicial por va oral (mg) Intervalo (h) Dosis mxima (g) Efectos secundarios
No opiceos
cido acetilsaliclico 650 4-6 4 Gastrointestinales, antiagregantes
Paracetamol 650 4-6 6 Toxicidad heptica

Opiceos dbiles
Codena 30 4-6 360 mg Estreimiento, nuseas y vmitos

Opiceos fuertes
Morfina 10 4 >1 Estreimiento, nuseas y vmitos
Morfina MST continus 30 12 >1 Confusin

1158

transfusin de plaquetas tiene escaso valor y en la tromboci-
topenia crnica se suele reservar para el tratamiento de los
episodios hemorrgicos. Para que una transfusin de plaque-
tas sea eficaz, se debe administrar una unidad por cada 10 kg
de peso, que debe contener al menos 3 1011 plaquetas. En
un adulto debe incrementar el recuento plaquetar del pa-
ciente en 5 109/L. El rendimiento plaquetario es menor en
presencia de fiebre, infeccin, hemorragia, esplenomegalia o
bien si se desarrollan anticuerpos frente a antgenos del siste-
ma HLA o especficos de plaqueta. En estos casos est indi-
cada la utilizacin de plaquetas de un solo donante.
Bibliografa especial
TCHEKMEDYIAN NS. Clinical approaches to nutritional support in can-
cer. Curr Opin Oncol 1993; 5: 633-638.
Informacin y aspectos psicolgicos*
La vinculacin de la enfermedad cancerosa con el estado
de nimo del paciente es conocida desde Hipcrates. No
obstante, hasta las primeras curaciones del cncer, la psico-
somtica no empez a preocuparse por este tema. La aplica-
cin de nuevas teraputicas y el consecuente aumento de la
supervivencia incrementaron el inters por el estado emocio-
nal del enfermo, su familia y el personal sanitario que lo asis-
te (enfoque psicosocial), as como por los factores psicolgi-
cos o conductuales que pudieran desencadenar o influir en
esta enfermedad (enfoque psicobiolgico). Tambin se ini-
ci la discusin acerca de si se deba o no informar al pa-
ciente de su verdadero diagnstico y pronstico. El autntico
catalizador de este debate fue EE.UU., donde las presiones
legales hicieron que en 1950 apareciera la Ley del Derecho a
la Informacin del Enfermo. sta establece que el paciente
debe estar informado de su diagnstico, pronstico, trata-
miento y sus consecuencias. Los dems pases comenzaron a
plantearse la actitud ms adecuada frente a este tema. Hoy
todava no existe un consenso, excepto en Suecia, donde se
ha adoptado el modelo norteamericano. En otros pases
se aceptan soluciones ms pragmticas (slo informar del
diagnstico cuando ello beneficie al paciente). En el sur de
Europa tiene una gran influencia la familia del enfermo, que
suele querer protegerlo de aquello que juzgan insoportable
para l. Por esta razn, los familiares insisten en su peticin
de no informarle. En cuanto a los propios pacientes, las acti-
tudes son muy variadas. Algunos exigen conocer toda la
verdad, mientras que otros no preguntan acerca de su enfer-
medad, a pesar de estar ingresados en servicios de oncolo-
ga. La psicologa, hoy por hoy, no ha encontrado argumen-
tos cientficos que apoyen la conveniencia o no de informar
al enfermo. Las diferencias individuales y de personalidad
determinan que no podamos decantarnos por una actitud u
otra. Seguramente, el mdico debe adaptarse a cada caso in-
dividual, sobre todo mientras el cncer siga siendo una en-
fermedad tab. A veces se observa en los enfermos el meca-
nismo de negacin. Mediante ste, se aparta de la mente
todo aquello que evidencie o recuerde la posibilidad de pa-
decer una enfermedad grave. La negacin debe ser respeta-
da, y es mejor no intentar obligar al paciente a enfrentarse a
una situacin que l mismo rehye. Autores ingleses, a pesar
de defender la informacin plena del diagnstico de cn-
cer, aceptan la negacin, a la que denominan evitacin po-
sitiva, y recomiendan que, al detectarla, lo mejor es poten-
ciarla.
En el Servicio de Coordinacin Oncolgica del Hospital Cl-
nico y Provincial de Barcelona, de 167 pacientes interrogados
acerca de su diagnstico, slo 25 (15%) reconocieron que te-
nan cncer. Los restantes se agruparon en torno a diagnsti-
cos alternativos como tumor, inflamacin, quiste, plipo, etc.
* T. Estap Madinabeitia
TRATAMIENTO DE SOPORTE
Aparte del tema de la informacin, la psicologa se ha
aproximado a la oncologa por otros aspectos. A mediados
de los aos sesenta se crearon en Inglaterra los primeros
equipos multidisciplinarios para el tratamiento de enferme-
dades neoplsicas. Estos grupos incorporaron al psiclogo
en el tratamiento de soporte, esquema tambin aplicado a
los cuidados paliativos de enfermos incurables. La teraputi-
ca psicolgica y la investigacin en este campo han adquiri-
do importancia hasta derivar en una nueva subespecialidad,
la psicooncologa. En EE.UU. ya se cuenta con enseanzas es-
pecficas de posgrado con prcticas enmarcadas en hospita-
les oncolgicos, cuyo pionero es el Memorial Hospital de
Nueva York.
Las alteraciones emocionales ms frecuentes en oncologa
son las del rea afectiva (ansiedad y depresin), aunque al-
gunas investigaciones sobre personalidad muestran al enfer-
mo neoplsico como negador de dificultades. Estos estudios
revelan puntuaciones especialmente bajas en depresin y en
neurosis. Otros problemas psicolgicos estn asociados a los
efectos secundarios de algunos tratamientos (nuseas y v-
mitos anticipatorios, alteracin de la imagen corporal debida
a alopecia o a mastectoma, etc.). La psicooncologa, valin-
dose de sus propios recursos adaptados a la idiosincrasia del
enfermo neoplsico, intenta proporcionar soluciones. Se po-
dra decir que, desde el punto de vista psicolgico, el enfo-
que del paciente oncolgico es global, ya que la enfermedad
repercute en todas sus reas funcionales (fsica, psquica, so-
cial, laboral y familiar). As aparece el concepto (ya utilizado
tambin para otras enfermedades crnicas) de calidad de
vida. ste surgi como complemento del parmetro cantidad
de vida. Es decir, se plantea si el objetivo es slo curar o si,
adems, es necesario valorar en conjunto el bienestar del in-
dividuo. Cada componente de la calidad de vida forma una
disciplina, a veces independiente. Un ejemplo de ello sera la
funcin sexual. sta ha sido muy poco estudiada en oncolo-
ga y no es habitual que se hable sobre ella con el paciente.
Los trabajos realizados acerca de este tema demuestran que
los individuos con cncer ven sus relaciones sexuales altera-
das a partir de su diagnstico. En el Servicio de Coordina-
cin Oncolgica del Hospital Clnico y Provincial de Barcelo-
na interrogamos al respecto a pacientes en 163 primeras
visitas consecutivas. De los 94 pacientes con funcin sexual
activa durante el ltimo ao antes de la enfermedad, 24
(25,53%) mantuvieron la misma frecuencia, pero 27 (28,72%)
la disminuyeron y 43 (45,74%) la interrumpieron totalmente.
Adems, todos los parmetros de la funcin sexual (impulso,
excitacin y orgasmo), as como la satisfaccin obtenida,
empeoraron significativamente despus del diagnstico de
cncer. Estas cifras llaman la atencin hacia aspectos del en-
fermo oncolgico que no forman habitualmente parte de su
historia clnica, pero que son importantes para valorar su es-
tado general y su bienestar.
Bibliografa especial
ESTAP J, PALOMBO H, HERNNDEZ E, DANIELS M, ESTAP T, GRAU JJ et al.
Cancer diagnosis disclosure in a Spanish hospital. Ann Oncol
1992; 3: 451-454.
HOLLAND JC, ROWLAND JH (eds). Handbook of psychooncology. Nue-
va York, Oxford, Oxford University Press, 1989.
Cuidados paliativos. Tratamiento
de los sntomas en la enfermedad terminal*
En el paciente en situacin terminal se plantea la necesi-
dad de controlar los sntomas que derivan de la progresin
del tumor cuando los tratamientos heroicos de la neoplasia
no tienen indicacin alguna. Las manifestaciones ya existen-
*F.J. Dorta Delgado
1159
ONCOLOGA MDICA
tes, y las nuevas que puedan aparecer, deben ser valoradas
cuidadosamente buscando la interpretacin fisiopatolgica
de cada sntoma o signo mediante la exploracin completa,
con el propsito de lograr el control de los sntomas, ms
que el del tumor. El paciente no requiere actuaciones tcni-
cas complejas, pero s ms tiempo y dedicacin para lograr
el control de los sntomas fsicos y el mantenimiento de una
conducta psicolgica adecuada. La finalidad es conseguir
una mejor calidad de vida.
La sintomatologa que causa el cncer avanzado es muy
dominante y se manifiesta de formas muy diversas segn el
tipo y la localizacin del tumor primario y la extensin de la
enfermedad metastsica (tabla 8.12).
El dolor es siempre una complicacin temible y la que pro-
voca mayor malestar en el paciente con enfermedad avan-
zada.
El tratamiento con analgsicos exige dos principios bsi-
cos:
1. Nunca deben administrarse a demanda. Hay que esta-
blecer una pauta horaria y regular para prevenir la reapari-
cin del dolor.
2. Deben administrarse de forma secuencial, en funcin
de la intensidad y la evolucin del dolor, siguiendo las nor-
mas establecidas en la escalera analgsica de la OMS (fig.
8.6). En un primer paso se administran analgsicos no opi-
ceos, tipo cido acetilsaliclico, de particular inters en el do-
lor seo metastsico, paracetamol y antiinflamatorios no es-
teroideos (ibuprofeno y naproxeno). Cuando estos frmacos
son ineficaces se recurre a un opiceo dbil, habitualmente
en combinacin con un no opiceo. El representante princi-
pal de este grupo es la codena, en particular su forma de li-
beracin lenta, el tartrato de dihidrocodena, cada 12 h. El
tercer paso es la utilizacin de los opiceos fuertes.
Como medicacin coanalgsica se incluyen los glucocorti-
coides, particularmente eficaces en dolores debidos a com-
presin nerviosa y en dolores relacionados con grandes ma-
sas tumorales en espacios limitados (tumores de cabeza y
cuello, hipertensin intracraneal, masas intraplvicas). En
los dolores de desaferenciacin es eficaz la asociacin de
amitriptilina o carbamazepina.
En el curso de la enfermedad tumoral la mayora de los
pacientes adelgazan. La causa ms frecuente de disminucin
de la ingestin es la anorexia. Ciertas medidas pueden incre-
mentar la apetencia de los alimentos, como la toma de una
bebida alcohlica, en forma de aperitivo, antes de las comi-
das, la alimentacin casera fcilmente deglutible y el aporte
de ciertos complementos dietticos. La alimentacin paren-
teral siempre est contraindicada en esta situacin. La ali-
mentacin enteral mediante sonda nasogstrica en pacientes
incapaces de ingerir un aporte adecuado de nutrientes pue-
de suplir la imposibilidad de tragar. En ocasiones hay que re-
currir a la administracin de estimulantes del apetito, como
TABLA 8.12. Incidencia de los sntomas en pacientes con cncer
terminal*
Sntomas Porcentaje
Dolor 78
Anorexia 76
Prdida de peso 64
Estreimiento 52
Sequedad y dolor bucales, mucositis 39
Nuseas 38
Insomnio 37
Depresin-ansiedad 32
Disnea 24
Vmitos 23
Edema perifrico 16
Agitacin 7 casos resistentes a la clorpromazina o la metoclopramida.
lcera cutnea 5
Obstruccin intestinal 4 El insomnio puede estar causado por dolor, ansiedad, de-
*En una muestra de 185 pacientes del Hospital de la Candelaria de Tenerife
(1993).
1160
dexametasona (2-4 mg/da por va oral) medroxiprogestero-
na (300 mg/da) o acetato de megestrol (160 mg/da).
La mayora de los pacientes presentan nuseas y vmitos
en algn momento de esta etapa, secundarios a la existencia
de hipercalcemia, hipertensin intracraneal u obstruccin in-
testinal en tumores abdominales o tras el inicio del trata-
miento con morfina. Pueden utilizarse diferentes antiemti-
cos, aunque usualmente es suficiente con la administracin
de uno de ellos. Unos actan en la zona gatillo del suelo
del IV ventrculo, como el haloperidol (0,5-1,5 mg 1 o 2 veces
al da, por va oral, subcutnea o intramuscular) y la clorpro-
mazina (12,5-25 mg/4-8 h por va intramuscular). Estn indi-
cados cuando se requiere sedacin o en vmitos de base
metablica. Otros actan sobre el centro del vmito, como la
prometazina (12,5-25 mg/4-6 h), o a nivel perifrico, sobre el
estmago, como la metoclopramida (10-30 mg antes de las
comidas) y la domperidona (10-20 mg antes de las comidas).
Si los vmitos persisten puede recurrirse a la administracin
de dexametasona.
El estreimiento es una complicacin segura del tratamien-
to con morfina y otros astringentes (medicamentos anticoli-
nrgicos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos) cuando no
se toman las medidas adecuadas para su prevencin. Contri-
buyen a su instauracin la inactividad, la alimentacin pobre
en residuos y la anorexia. Puede causar dolor abdominal
(que a veces se trata inadecuadamente, aumentando la dosis
de opiceos), nuseas, vmitos, anorexia o masas abdomina-
les. Debe prevenirse mediante la toma de un laxante estimu-
lante cada 8-12 h. Con frecuencia hay que tratarlo mediante
enemas de limpieza ms un laxante. Otras veces, es necesa-
ria la extraccin manual de un bolo fecal. La prevencin, la
identificacin y el tratamiento precoz de las alteraciones bu-
codentarias revisten una importancia fundamental en la cali-
dad de vida del paciente en situacin terminal. En la mucosi-
tis, aunque suele resolverse espontneamente, los enjuagues
con soluciones de hexidina o clorhexidina impiden la so-
breinfeccin de las lesiones. Los enjuagues con agua oxige-
nada alivian con frecuencia las molestias. La xerostoma,
adems de dificultar la deglucin, provoca un aumento de la
flora bacteriana bucal. La limpieza de la dentadura y las en-
cas con soluciones o pastas dentfricas ricas en flor, as
como el uso de chicles sin azcar con sabor a menta o a ca-
nela pueden estimular a las restantes glndulas salivales que
an funcionan. Suele aliviarse tambin al masticar trozos de
hielo, al tomar tnica helada o al masticar trozos de pia tro-
pical. En la candidiasis oral, la ms frecuente de las infeccio-
nes micticas de la boca, es beneficioso eliminar los resi-
duos dejando disolver sobre la lengua medio comprimido de
1 g de cido ascrbico efervescente o masticando un trozo
de pia (contiene una enzima proteoltica), al mismo tiempo
que se aconsejan enjuagues con nistatina 1.000.000 U/6 h. Es
importante, asimismo, lavar o cepillar las dentaduras postizas
con nistatina o sumergirlas en soluciones liberadoras de clo-
ro. Puede tambin administrarse ketoconazol, 200 mg una
vez al da, durante 7 das. En las viriasis ms comunes de la
cavidad oral, las causadas por el herpes simple y el de la vari-
cela-zoster, se muestra eficaz el aciclovir.
El hipo recurrente o persistente puede ser consecuencia
de la distensin gstrica por obstruccin del vaciamiento,
por menor motilidad gstrica (morfina) o por compresin
extrnseca (hepatomegalia, ascitis, tumor abdominal). Con
menor frecuencia se debe a uremia, infeccin o tumor intra-
craneal. Como medida teraputica puede utilizarse metoclo-
pramida (10-20 mg/6-8 h) o domperidona (10-20 mg/6-8 h),
junto a la maniobra de respirar aire espirado en una bolsa.
En los casos rebeldes se administra clorpromazina (25 mg
por va intramuscular y luego oral cada 8 h). El valproato s-
dico (200-300 mg, 3 veces al da) se ha mostrado eficaz en
presin, tos, disnea, prurito, utilizacin de frmacos (diurti-
cos, glucocorticoides), toma de caf o alcohol o suspensin
de un hipntico recibido hasta entonces. Si el problema con-

tina, una vez corregida la causa, hay que administrar un
hipntico. Si existe ansiedad, debe aadirse diazepam. Si
hay depresin se aade mianserina. Conviene utilizar benzo-
diazepinas de corta duracin, tipo triazolam (0,25-0,50 mg
por la noche). El clometiazol es eficaz en pacientes ancianos
o con insuficiencia heptica (400-600 mg antes de acostar-
se).
La obstruccin intestinal suele estar causada por la recu-
rrencia del cncer abdominal o pelviano. El tradicional go-
teo y aspiracin raras veces est justificado en las ltimas se-
manas o das de vida. El paciente puede mantenerse en casa
si sigue una serie de normas: comidas reducidas (un poco
de lo que apetezca), reduccin de los clicos con espasmo-
lticos, alivio del dolor basal con morfina, control de las nu-
seas y los vmitos con haloperidol y reblandecimiento del
contenido intestinal con un laxante.
La disnea aparece en el 34% de los pacientes con cncer
terminal y en el 65% de los que padecen carcinoma bron-
quial. Est causada comnmente por derrame pleural o infil-
tracin pulmonar. Otras posibles causas son insuficiencia
cardaca congestiva, embolia pulmonar, enfermedad pulmo-
nar obstructiva crnica, anemia o infeccin. El tratamiento
debe ser causal. La morfina en dosis bajas (2,5-10 mg/4 h), re-
duce la taquipnea y alivia la sensacin disneica. La adicin
de un glucocorticoide a menudo resulta de ayuda.
La ansiedad puede reducirse con la informacin y conse-
jos adecuados. Los ansiolticos ms eficaces son lorazepam
(1 mg/6-8 h), clorazepato dipotsico (5-10 mg/6-8 h) y alpra-
zolam (0,5-1 mg/6-8 h).
La agitacin puede ser resultado slo de la ansiedad o es-
tar causada por el dolor, el estreimiento, la retencin urina-
Pronstico del cncer
J. Estap Rodrguez
En la historia de la medicina se atribuye desde siempre
gran importancia al arte de pronosticar. Con la medicina hi-
pocrtica se inicia el pronstico cientfico. Los mdicos hipo-
crticos denominaron progignoskein al conocimiento del pa-
sado, del presente y del futuro del enfermo, superando la
mera prediccin, ya que el progignoskein se bas en la tcni-
ca mdica. A dichos mdicos les motivaba el prestigio social
otorgado al pronstico acertado, que reciba los adjetivos de
kalai (bello), thaumastai (maravilloso), lampr (brillante),
pero sobre todo porque el mdico capaz de pronosticar tra-
taba mejor a sus pacientes. Segn la regla hipocrtica, sa-
biendo pronosticar se sabe a quin, cundo y cmo hay que
prescribir el rgimen teraputico. La esencia del pronstico
consiste, por lo tanto, en establecer la conexin entre el an-
tes (pasado), el ahora (exploracin) y el futuro (de la enfer-
medad y del enfermo). Esto ha permitido, y permite, alcan-
zar uno de los sueos de la humanidad, la previsin del
futuro convertido en conocimiento tcnico, es decir, la reali-
zacin de la consigna ms ambiciosa de Auguste Compte:
Voir pour prvoir et prvoir pour pouvoir (ver para prever y
prever para poder).
Durante muchos siglos, en la historia de la medicina onco-
lgica se prest poca atencin al pronstico. Las posibilida-
des teraputicas eran tan escasas que el trmino cncer se
equiparaba a la renuncia de una autntica actividad mdica
ms all del mero diagnstico. El pronstico iba implcito. Se
calcula que, a principios de siglo, se curaban menos del 5%
de los pacientes. Pero, a partir de la dcada de los cuarenta,
la situacin fue experimentando cambios sustanciales, debi-
PRONSTICO DEL CNCER
ria, los glucocorticoides o la depresin. El consejo y la infor-
macin pueden ayudar, al igual que la administracin de
diazepam (5-10 mg/6-8 h), haloperidol (5-10 mg/2 h por va
intramuscular, si la agitacin es intensa, o 0,5-5 mg/6-12 h,
por va oral, en el estado de agitacin crnica), clorpromazi-
na (25-75 mg al inicio y luego 25-50 mg/8 h, por va intramus-
cular) y clometiazol, en perfusin intravenosa, en la agita-
cin terminal. Las crisis convulsivas provocadas por las
metstasis cerebrales pueden prevenirse con valproato sdi-
co (200 mg/8 h), que se aumentan en caso necesario. Si hay
convulsiones, se administra diazepam (10 mg/min, por va in-
travenosa lenta).
La depresin responde a la atencin y el apoyo al pacien-
te, junto con mianserina en una nica dosis nocturna de 30-
90 mg. Tambin estn indicados los antidepresivos triccli-
cos: clorhidrato de clomipramina (25-50 mg por la maana y
al medioda) y clorhidrato de amitriptilina (25-50 mg por la
noche, que puede repetirse a la hora del desayuno).
Bibliografa especial
GARCA-CONDE J, CERVANTES A, PASCUAL A, SOLANO J. Tratamientos y cui-
dados paliativos en el paciente con cncer. En: Estap J, Burgos I,
eds. Medicina general y cncer. Barcelona, Ediciones Doyma,
1991; 93-131.
FOLEY KM. The treatment of cancer pain. N Engl J Med 1985; 313: 84-
95.
SANZ ORTIZ J. El paciente en situacin terminal. Concepto y enfoque
asistencial. Neoplasia 1987; 2: 55-57.
dos a la conjuncin de los avances tcnicos y cientficos. En
1950, el 25-30% de enfermos obtenan curacin.
En el Congreso Mundial del Cncer de 1982, en Seattle,
DE VITA present los resultados de un estudio del pronstico
del cncer sobre la base de ms de 700.000 pacientes. En di-
cho estudio, en el que se incluan slo los casos de cnceres
serios (es decir, se eliminaban los carcinomas in situ y los
cnceres cutneos, excepto el melanoma), se observ que el
45% de los pacientes se curaban a los 5 aos del diagnstico.
A los 10 aos, la curacin era del 38,25%, debido a la capaci-
dad de recidiva despus de los 5 aos de algunos cnceres
(mama, prstata, rin).
Para establecer el pronstico en un enfermo concreto ste
debe categorizarse atendiendo a los denominados factores
pronsticos, los cuales se dividen en generales, funcionales,
histolgicos y anatmicos, teraputicos y biolgicos.
Factores generales
Edad. El pronstico empeora conforme avanza la edad.
Esto no se debe a la ndole del tumor (en general menos
agresivos en edades avanzadas), sino a que la edad represen-
ta una limitacin para el empleo de ciertas teraputicas cura-
tivas demasiado intensivas. Precisamente se han iniciado es-
tudios especficos para dilucidar las actitudes diagnsticas y
teraputicas oncolgicas en ancianos.
Sexo. En las mujeres se registra un ndice menor de cncer
y, en general, con mejor pronstico.
1161
ONCOLOGA MDICA
Diagnstico preclnico precoz. Se acompaa de un mejor
pronstico, muy particularmente en el cncer de cuello ute-
rino.
Diagnstico clnico precoz. Constituye un importante factor
pronstico en sentido favorable y, gracias a l, el nmero de
casos curables es cada vez mayor.
Factores funcionales
El performance status o grado de actividad (GA) constituye
una medida del estado general del paciente en el momento
del diagnstico que tiene gran inters para decidir el tipo de
tratamiento. Se reconocen los siguientes grados: 0, paciente
con actividad normal; I, actividad normal con alguna limita-
cin; II, pacientes que requieren permanecer menos del 50%
del tiempo diurno descansando; III, pacientes que precisan
ms del 50% del descanso diurno pero no del 100%, IV, pa-
cientes que no pueden valerse por s mismos. As, los pacien-
tes con GA 0, I o II son candidatos al tratamiento radical, los
pacientes con grado III, raras veces, y los de grado IV, nunca.
La esperanza de vida se correlaciona con el GA. Los pacien-
tes con grado I y II tienen una supervivencia significativa-
mente superior a aquellos con GA III y IV.
Factores histolgicos y anatmicos
Extensin anatomoclnica (pTNM o estadio). Es el factor
pronstico ms importante y el que rige la teraputica.
Grado de diferenciacin celular. Destaca por su utilidad en
el cncer urolgico y en el sarcoma de partes blandas (van-
se los apartados correspondientes).
Nivel de invasin Tiene un especial inters en cnceres de
colon, estmago, vejiga urinaria y melanoma (vanse los
apartados correspondientes).
Factores teraputicos
Tratamiento previo. El nmero de respuestas es mayor, en
un paciente dado, tras el primer tratamiento que con los su-
cesivos.
Diagnstico de extensin y estrategia teraputica
de diversos tumores slidos
J. Estap Rodrguez, J.J. Grau de Castro, N. Violas Segarra y M. Daniels Mestres
Cncer de cabeza y cuello
En este apartado se incluyen los tumores malignos origina-
dos en la cabeza y el cuello, con excepcin de los que se lo-
calizan en tiroides, piel y SNC. Se consideran, por tanto, los
tumores de la cavidad oral (excepto la porcin cutnea del
labio), los de la faringe, los de la laringe y los de glndulas
salivales.
A los tumores de cabeza y cuello (TCC) se les ha presta-
do mayor atencin quirrgica y radioterpica que mdica.
En los ltimos aos, la situacin ha cambiado: se han
intensificado las investigaciones con citostticos y la reha-
bilitacin de los pacientes con defectos y mutilaciones
posteraputicas ha recabado ms atencin y medios. La in-
1162
Respuesta. El pronstico es mejor en los pacientes en los
que se consigue una remisin completa con el primer ciclo
de quimioterapia de induccin.
Complicaciones. Las infecciones (sobre todo si son repeti-
das y ocurren en el perodo de granulocitopenia posquimio-
terpica) ensombrecen el pronstico.
Factores biolgicos
Marcadores tumorales (antgeno carcinoembrionario, CEA,
Ca 15.3 y Ca 19.9, alfa-fetoprotena, gonadotropina corinica
humana beta, fosfatasa cida, etc.). Mejoran el control de la
enfermedad residual y permiten una deteccin temprana de
las recidivas, con lo cual contribuyen a mejorar el prons-
tico.
Receptores de estrgeno y de progesterona. Por lo general,
las pacientes con cncer de mama y receptores positivos tie-
nen mejor pronstico que las que tienen receptores negati-
vos.
Alteraciones cuantitativas del DNA medidas por citometra
de flujo. Las pacientes con cncer de mama y contenido an-
malo de DNA o elevada fraccin de clulas en fase S del ci-
clo celular corren un mayor riesgo de recidiva.
Expresin de protooncogenes. En el neuroblastoma se ob-
serva la ampliacin de protooncogenes n-myc en los estadios
I y II y no en los estadios III y IV. Se han efectuado observa-
ciones semejantes en el cncer de mama, de pulmn de c-
lulas pequeas, de cuello uterino, de vejiga y de prstata.
Para los mtodos que se emplean en el estudio del prons-
tico, vase Pronstico en la seccin 1.
Bibliografa especial
ESTAP J, BURGOS I (eds). Medicina general y cncer. Barcelona, Edi-
ciones Doyma, 1991.
HERMANEK P, HENSON DE, HUTTER RVP, SOBIN LH (eds). TNM Supple-
ment 1993. A commentary on uniform use. Berln, Springer, 1993.
SOL C, ESTAP J. Pronstico general del cncer. En: ESTAP J, BURGOS I
(eds). Medicina general y cncer. Barcelona, Ediciones Doyma,
1991; 143-160.
cidencia de los TCC vara del 5 al 50% de todos los cnce-
res (caso extremo de la India) segn condicionamientos
geogrficos y socioeconmicos. Los factores etiolgicos
fundamentales son el tabaco, el alcohol y los virus. Predo-
minan en el sexo masculino y en la sexta y la sptima
dcadas de la vida. En su gran mayora son carcinomas de
clulas escamosas.
Diagnstico de extensin. En la categora T se emplean di-
ferentes criterios para la clasificacin de los TCC: a) labio y
cavidad oral: tamao del tumor e invasin; b) orofaringe
y nasofaringe: nmero de regiones anatmicas afectadas;
c) hipofaringe: regiones concretas infiltradas, y d) laringe: di-
visin en tres regiones, con gran atencin a la afeccin de
las cuerdas vocales y a su movilidad.
 DIAGNSTICO DE EXTENSIN Y ESTRATEGIA TERAPUTICA DE DIVERSOS TUMORES SLIDOS
La categora N es comn para todos los TCC:
N0. Los ganglios regionales no se palpan.
N1. Metstasis en ganglio nico homolateral con 3 cm o
menos de dimetro mximo.
N2a. Metstasis en un ganglio homolateral, con dimetro
mximo comprendido entre 3 y 6 cm.
N2b. Metstasis en varios ganglios homolaterales, que no
sobrepasen los 6 cm de dimetro mximo.
N2c. Metstasis de los ganglios contralaterales o bilaterales,
con dimetro mximo no superior a 6 cm.
N3. Metstasis en ganglio linftico con un dimetro supe-
rior a 6 cm.
La categora M es tambin comn para todos los TCC (M0,
M1, Mx).
Estrategia teraputica. Las indicaciones de ciruga, radiote-
rapia y quimioterapia dependen de la estructura anatmica
afecta y del alcance de la invasin local. La ciruga es, en l-
neas generales, el tratamiento de eleccin, puesto que elimi-
na todo el tumor visible. Pero la radioterapia tiene la capaci-
dad de destruir clulas indetectables que pueden rebasar los
mrgenes quirrgicos, muchas veces limitados por la anato-
ma de la regin. Tambin tiene gran utilidad la radioterapia
intersticial con iridio radiactivo, implantable en tumores de
la cavidad oral de pequeo tamao, preservando as la ana-
toma y el funcionalismo del paciente. En algunos centros se
administra radioterapia externa en tumores de hipofaringe,
en un intento de preservar la voz. Sin embargo, las tasas de
curacin son algo inferiores que con ciruga.
Cavidad oral
Labio. Los tumores de pequeo tamao (Tis, T1, T2) curan
tanto con ciruga como con radioterapia. Lo mismo sucede
en los intermedios (T3), aunque en stos suele completarse
el tratamiento local con la diseccin ganglionar radical. Los
tumores localmente avanzados (T4) son en principio irrese-
cables. Se intentan resecar y se previenen las recidivas loca-
les con quimioterapia y radioterapia preoperatorias. Despus
se lleva a cabo la reseccin quirrgica del tumor con recons-
truccin de la zona.
Mucosa bucal. Las lesiones de pequeo tamao curan tan-
to con ciruga como con radioterapia. A partir del T2 est in-
dicada la ciruga con reconstruccin.
Suelo de la boca. Se prefiere la radioterapia intersticial.
Lengua. En general se indica hemiglosectoma o glosecto-
ma, segn los casos.
Paladar duro. Se requiere casi siempre la escisin sea.
Amgdalas. En los linfomas se utiliza la radioterapia; en el
carcinoma de clulas escamosas, la ciruga y la radioterapia.
Senos paranasales
Para su tratamiento se combinan ciruga y radioterapia, se-
gn la resecabilidad o no resecabilidad de cada caso. En los
casos muy avanzados se intenta la radioterapia, seguida, si el
tumor es operable, de ciruga.
Faringe
Nasofaringe. Se aplica radioterapia, que incluya ambas re-
giones cervicales.
Orofaringe. La radioterapia es el tratamiento de eleccin.
Hipofaringe. En los Tis, T1 y T2 est indicada la radioterapia;
en T3, ciruga (laringectoma y diseccin ganglionar radical),
y en T4, radioterapia, sola o asociada a quimioterapia, segui-
da, si el resultado lo permite, de ciruga.
Laringe
Supraglotis. La ciruga est indicada en todas las catego-
ras de T (laringectoma parcial o total, con diseccin gan-
glionar radical, unilateral o bilateral, o sin ella).
Glotis. Los T1 curan por medio de radioterapia externa,
aunque la exresis de la cuerda vocal afecta resulta igual-
mente eficaz. Los T2 y T3 se someten a laringectoma parcial
o total y los T4 a laringectoma total y faringectoma parcial o
total. Esta regin no drena a ganglios linfticos, por lo que en
los T1 y T2 no se practica diseccin ganglionar profilctica.
Sin embargo, en tumores ms avanzados existe el riesgo de
invasin ganglionar por otras vas.
Subglotis. Estn indicadas la laringectoma total y la disec-
cin ganglionar.
Glndulas salivales
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica. La
radioterapia est indicada cuando no puede realizarse la ex-
tirpacin quirrgica o bien si se sospecha que sta pudo ser
incompleta, en cuyo caso se administra inmediatamente des-
pus de la reseccin. Se pueden alcanzar dosis de 70-75 Gy
sobre el lecho tumoral en forma de radiacin externa o bra-
quiterapia. Estos tumores, con excepcin del linfoma, son re-
sistentes a la quimioterapia. sta se reserva para ensayos tera-
puticos cuando persista el tumor tras los tratamientos
locales o bien metstasis a distancia.
El pronstico, variable, es en general bueno y depende del
tipo histolgico, estadio, grado de diferenciacin histolgica
y posibilidades teraputicas.
Quimioterapia. El tratamiento mdico de los TCC ha tenido
un gran impulso en los ltimos aos al mejorar las tasas de
curacin. Consiste en la aplicacin de quimioterapia y/o mo-
dificaciones de la respuesta biolgica en el tratamiento y en
la prevencin de las recidivas. La quimioterapia puede admi-
nistrarse de tres formas diferentes: neoadyuvante, comple-
mentaria o paliativa.
La quimioterapia neoadyuvante consiste en administrar dos
o tres ciclos de poliquimioterapia previos a la ciruga o la ra-
dioterapia en pacientes previamente no tratados. El citostti-
co ms eficaz es el cisplatino en dosis de 120 mg/m2, asocia-
do con bleomicina, a razn de 20 mg/da en perfusin
continua de 24 h durante 5 das. Algunos autores prefieren
sustituir la bleomicina por 5-fluorouracilo o por metotrexato
con resultados similares pero mayor toxicidad, ya que provo-
can alrededor del 30% de mucositis. En general se consiguen
un 80-90% de respuestas, el 20% de las cuales pueden ser
completas. Esto facilita la ulterior reseccin quirrgica y me-
jora las respuestas positivas a la radioterapia. Lo ms impor-
tante es que aumenta la tasa de curaciones de los TCC en la
mayora de las localizaciones.
La quimioterapia complementaria, administrada tras resec-
cin quirrgica radical, reduce la tasa de recidivas y mejora
la supervivencia. Suelen utilizarse pautas similares a las em-
pleadas como neoadyuvantes.
El tratamiento paliativo con quimioterapia en pacientes
metastsicos o con recidiva local que no puede tratarse me-
diante ciruga o radioterapia est cobrando gran inters ya
que reduce los sntomas, especialmente el dolor, y mejora la
calidad de vida y la supervivencia de estos pacientes. La ma-
yora de los autores prefieren utilizar una poliquimioterapia
que sea bien tolerada con dos o tres citostticos (como car-
boplatino ms ftorafur) a una monoquimioterapia con meto-
trexato por va oral. La administracin de modificadores de
la respuesta biolgica, anlogos de la vitamina A como la
isotretinona, puede prevenir recidivas o segundas neopla-
sias (tan frecuentes en estos tumores), sobre todo en los pa-
cientes potencialmente curados que han dejado de fumar.
Rehabilitacin. Los TCC plantean graves problemas post-
operatorios. El componente psicolgico es ms angustiante
que en los restantes tumores, por la dificultad para disimular
el defecto o la mutilacin secundarios a la terapia local.
Hace falta un estudio multidisciplinario con participacin
conjunta del cirujano plstico y del protsico maxilofacial.
Otro problema importante es el de los trastornos del lenguaje
y de la alimentacin.
1163
ONCOLOGA MDICA

TABLA 8.13. Porcentajes de supervivencia de los TCC El cncer de vejiga urinaria se caracteriza por su enorme
heterogeneidad anatomopatolgica (tumores papilares esca-
Supervivencia a los 5 aos
Tumor samente invasivos, tumores slidos invasivos y tumores ulce-
Extensin Porcentaje rados con gran poder invasivo) y su homogeneidad histolgi-
ca (el 97% es de origen epitelial).
Cavidad oral T1, T2, N0 90
Labio T1, T2, N0 90
Un problema importante en el tratamiento del cncer de
Lengua T1, T2, N0 70 vejiga es la dificultad que implica la distincin entre el papi-
Mucosa bucal y encas T1, T2, N0 70 loma benigno y el tumor epitelial maligno. La OMS ha defini-
N1 35 do el papiloma como un tumor papilar con un ncleo cen-
Suelo de la boca T1, T2, N0 70 tral de tejido fibrovascular, cubierto de 6 capas de epitelio de
N1 35 clulas transicionales.
Paladar T1, T2, N0 60-70 El signo cardinal es la hematuria indolora, manifestacin
N1 30-40 inicial en el 75% de los casos. Cuando hay lesin invasiva,
Amgdalas T1, T2, N0 40-50
T3 o N1 20
destacan la hematuria dolorosa y la infeccin, junto al dolor
Fosa nasal y senos N0 60 suprapbico posmiccional.
N1 40
Orofaringe T3 o N1 35 Diagnstico de extensin. Se utilizan diversas clasificacio-
T4 o N1 15 nes. JEWETT y STRONG destacaron en 1946 la importancia del
Nasofaringe N0 60 estudio anatomopatolgico en relacin con el pronstico.
N1 40 En estudios necrpsicos objetivaron que los tumores radica-
Hipofaringe dos en la mucosa (estadio A) apenas invadan los ganglios
Seno piriforme N0 35
N1 15-20
linfticos, mientras que los estadios C (tumores que infiltran
Otras regiones 25 ms all de la capa muscular) lo hacan en el 75% de los ca-
Laringe sos. A su vez, los estadios C (infiltrantes pero confinados a la
Todos los casos mucosa) producan metstasis en el 12% de los pacientes.
Con diseccin ganglionar 60-65 Despus separaron en el estadio B, el B1 (superficial y gene-
profilctica ralmente localizado) del B2 (profundo y a menudo extendi-
Sin diseccin ganglionar 50 do). Otro autor, MARSHALL, aadi a la clasificacin de JEWETT
profilctica y STRONG el estadio 0 (carcinoma in situ o intraepitelial). En
Cuando la diseccin ganglionar se 30
hace con ganglios ya positivos
1950 surgi la clasificacin TNM para el cncer de vejiga uri-
Glotis T1 o N1 80-90 naria, que no ha tenido gran aceptacin, dada la dificultad
Glndulas salivales para detectar metstasis en fases tempranas. En la tabla 8.14
Partida sin extensin local 93 se exponen las equivalencias entre las tres clasificaciones ci-
Partida localmente avanzada 41 tadas.
Todas las glndulas 70
Estrategia teraputica. Segn el diagnstico de extensin
cabe agrupar las indicaciones teraputicas en las siguientes
situaciones:
Pronstico. En la tabla 8.13 se expone la supervivencia de Tis, T1, 0, A. El tratamiento de eleccin es la electrorresec-
los TCC en diferentes situaciones evolutivas. cin, que puede ser curativa en algunos casos. Sin embargo,
dado el gran porcentaje de recidivas, despus de la electro-
rreseccin de todas las tumoraciones visibles se lleva a cabo
la administracin intracavitaria de diversas sustancias. Aun-
que existen escasos estudios aleatorizados, al parecer la ad-
Cncer de vejiga urinaria ministracin intracavitaria de oncotiotepa, mitomicina C y
adriamicina es igualmente efectiva, mientras que la adminis-
Las primeras descripciones de cnceres de vejiga urinaria tracin local de BCG sera superior tanto en la prevencin de
en obreros que utilizaban profesionalmente colorantes del recidivas como en el intervalo libre de progresin. Los tumo-
tipo de las anilinas provienen del siglo XIX. Se presenta entre res superficiales presentan recidiva en ms del 50% de los pa-
la quinta y la sptima dcadas de la vida. Es ms frecuente cientes y pueden tratarse nuevamente mediante reseccin
en el sexo masculino. Representa el 4% de todos los cnce- transuretral. En algn caso puede plantearse la prctica de
res. cistoureterectoma con derivacin ureteral.
Aparte de las anilinas y aminas aromticas, otros factores T2, T3a, T3b o B1, B2, C. En general se realiza cistectoma ra-
etiolgicos son los parsitos (Schistosoma haematobium), las dical, con radioterapia previa o sin ella. Sin embargo, el an-
infecciones urinarias repetidas y el tabaco. El hecho de que lisis retrospectivo de los pacientes tratados con radioterapia
los fumadores desarrollen con mayor frecuencia un cncer preoperatoria no ha mostrado ventajas respecto a los trata-
de vejiga urinaria que los no fumadores se debe probable- dos slo con cistectoma. En algunos casos se puede realizar
mente a la eliminacin de metabolitos contenidos en el ta- cistectoma parcial: a) en tumores localizados en la cpula
baco. en los que puedan extirparse 2-3 cm de tejido normal alrede-

TABLA 8.14. Diversas clasificaciones para el diagnstico de extensin del cncer de vejiga urinaria
JEWETT MARSHALL TNM clnico TNM patolgico Afeccin
0 Tis pTis Carcinoma intraepitelial
A A T1 pT1 El tumor no infiltra ms all de la mucosa
B1 B1 T2 pT2 Afeccin muscular superficial
B2 B2 T3a pT3 Afeccin muscular profunda
C C T3b pT3 Invasin de la grasa perivesical
D1 T4 pT4 Invasin por contigidad de rganos vecinos (prstata, tero,
N1 N2 N3 vagina o ganglios intraplvicos)
D2 Cualquier T Afeccin de ganglios a distancia o metstasis a distancia
N4M1

1164
 DIAGNSTICO DE EXTENSIN Y ESTRATEGIA TERAPUTICA DE DIVERSOS TUMORES SLIDOS
TABLA 8.15. Porcentajes de supervivencia segn el diagnstico
de extensin del cncer de vejiga urinaria
Diagnstico de extensin Supervivencia a los 5 aos
del diagnstico (%)
Tis (O) 80
T1 (A) 70
T2 (B1) 57
T3a (B2) 50*
T3b (C) 50*
*Antes del empleo de la radioterapia preoperatoria, la supervivencia de los
estadios T3a (B2) y T3b (C) era slo del 23% de pacientes.
dor de la lesin; b) ausencia de carcinoma in situ en ml-
tiples biopsias efectuadas al azar en el resto de la vejiga, y
c) tumores nicos.
T4, N1-N2-N3, N4, M1 o D1-D2. Situaciones puramente paliati-
vas en las que se combinan la radioterapia local o sobre fo-
cos determinados (segn sintomatologa) y la quimioterapia.
Radioterapia. Tiene varias indicaciones:
1. Radioterapia preoperatoria. Como ya se ha comentado
no parece aumentar la supervivencia de los pacientes.
2. Radioterapia como tratamiento nico. Se recomienda
en pocas ocasiones debido al bajo nmero de respuestas, es-
casa supervivencia (menos del 20%) y a sus complicaciones.
3. Radioterapia paliativa. En enfermedad avanzada se utili-
za sobre todo para controlar el dolor y la hemorragia.
Quimioterapia. La administracin de quimioterapia y BCG
en los tumores superficiales proporciona un nmero de res-
puestas objetivas que vara del 60 al 80%, con aproximada-
mente la mitad de respuestas completas.
En los casos diseminados, el empleo de citostticos es re-
lativamente reciente. Los citostticos ms efectivos son el
CDDP y el metotrexato, aunque tambin tienen actividad la
adriamicina, el 5-fluorouracilo, la ciclofosfamida, la mitomi-
cina C y la vinblastina. Los regmenes ms utilizados se ba-
san en pautas que contienen CDDP y metotrexato. De todas
ellas, la que parece proporcionar mayor nmero de respues-
tas es la denominada MVAC, basada en CDDP, metotrexato,
vinblastina y adriamicina, con la que se consiguen un 38-67%
de respuestas objetivas, con un ndice de respuestas comple-
tas de hasta el 38%.
Por el momento, aunque parece que la administracin de
quimioterapia neoadyuvante o complementaria mejorar los
resultados del tratamiento del cncer invasivo de vejiga, la
administracin de estos tratamientos debe realizarse nica-
mente dentro de ensayos aleatorizados.
Pronstico. La supervivencia de los pacientes depende de
la extensin del proceso en el momento del diagnstico y
de la teraputica empleada. En la tabla 8.15 se exponen los
porcentajes de supervivencia a los 5 aos segn el diagnsti-
co de extensin.
Cncer de ovario
En los ltimos aos, con la introduccin de quimioterapia
en el tratamiento multidisciplinario, ha mejorado el pronsti-
co del cncer de ovario en los estadios III y IV. La asociacin
de quimioterapia, especialmente CDDP y carboplatino, a
radioterapia y ciruga ha permitido la supervivencia a los
5 aos del 15-20% de las pacientes y una mejor calidad de
vida en el resto de los casos.
La incidencia del cncer de ovario ha aumentado en los
ltimos aos, pasando de 14 a 17/100.000 casos/ao. El 60%
de casos se presentan a los 40-60 aos, mientras que el 40%
restante se distribuye por igual entre mujeres menores de 40
aos y mayores de 60. Es una enfermedad ms frecuente en
las clases sociales media y alta. No se han detectado factores
ambientales ni predisponentes, pese a las amplias variacio-
nes en su distribucin geogrfica.
El cncer de ovario incluye una gran variedad de neopla-
sias, tanto desde el punto de vista biolgico como histol-
gico. Los tumores originados en el epitelio que reviste la
superficie externa del ovario (epitelio celnico) constituyen
prcticamente el 90% de los casos y se pueden clasificar en
cinco grupos: serosos, mucinosos, endometrioides, mesone-
froides (de clulas claras) e indiferenciados. El 10% restante
est constituido por varios tumores como los derivados de
las clulas germinales (p. ej., disgerminoma y teratoma), los
derivados de los cordones sexuales y de la estroma (p. ej., tu-
mor de clulas de la granulosa) y los metastsicos. En la ta-
bla 8.16 se muestra la frecuencia relativa de estos tumores.
Raras veces se diagnostican en estadios precoces, median-
te exploracin plvica. Los marcadores tumorales, especial-
mente el CA 12.5, pueden ayudar en el diagnstico y se est
estudiando su utilidad como mtodo de deteccin en una
poblacin con riesgo. El hallazgo de un nivel de CA 12.5 su-
perior a 35 U/mL asociado a una masa anexial es altamente
sugestivo de cncer de ovario y requiere una laparotoma
diagnstica y teraputica. El CA 12.5 elevado debe normali-
zarse en el plazo de un mes tras la intervencin radical; en
caso contrario sugiere persistencia de la enfermedad.
Diagnstico de extensin. Se utiliza la clasificacin de la
Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia
(FIGO), revisada en 1987.
Estadio I. Tumor limitado a los ovarios. Se subdivide en:
Ia. Tumor limitado a un ovario, sin ascitis.
Ib. Tumor limitado a uno o a ambos ovarios, con ascitis
que contiene clulas malignas, o bien lavado peritoneal posi-
tivo.
Estadio II. Tumor en uno o ambos ovarios con extensin
pelviana. Se subdivide en:
IIa. Tumor en uno o ambos ovarios, con extensin pelviana.
IIb. Invasin y/o metstasis en tero o trompas.
IIc. Situaciones IIa o IIb con tumor en la superficie de uno
o ambos ovarios, con la cpsula rota, o con citologa positiva
en la ascitis o en el lavado peritoneal.
Estadio III. Tumor en uno o ambos ovarios con implantes
peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios inguinales o retro-
peritoneales afectados. Metstasis en la superficie del hgado.
Tumor limitado a la pelvis, pero con extensin microscpica
a intestino delgado o al mesenterio. Se subdivide en:
IIIa. Tumor limitado a la pelvis, pero con extensin micros-
cpica a la superficie peritoneal.
IIIb. Tumor en uno o ambos ovarios, con implantes perito-
neales no superiores a 2 cm de dimetro.
IIIc. Implantes peritoneales superiores a 2 cm de dimetro
y/o ganglios inguinales o retroperitoneales invadidos.
Estadio IV. Tumor en uno o ambos ovarios con metstasis a
distancia. Si existe derrame pleural, la citologa debe ser posi-
tiva para considerarlo como estadio IV. Las metstasis en el
parnquima heptico tambin indican un estadio IV.
Estrategia teraputica. Se combinan ciruga, radioterapia y
quimioterapia.
TABLA 8.16. Frecuencia de los diversos tipos de cncer de ovario
Tipo de cncer Porcentaje
14243
Cistadenocarcinoma seroso 40
Cistadenocarcinoma mucinoso 12
Carcinoma endometrioide 15 88
Adenocarcinoma indiferenciado 15
Carcinoma mesonefroide (de clulas claras) 6
Tumor de clulas de la granulosa 5
Disgerminoma 1
Teratoma maligno 1
Carcinoma metastsico 5
1165
ONCOLOGA MDICA
Ciruga. La intervencin de eleccin es la histerectoma to-
tal con salpingooforectoma bilateral. Se puede practicar tam-
bin la omentectoma en todos los casos o en algunos. La ci-
ruga citorreductora, seguida de radioterapia o quimioterapia,
o ambas (en casos no erradicables quirrgicamente), es la se-
gunda indicacin quirrgica. El second look (intervenciones
repetidas) se utiliza como control posquimioterpico de la re-
misin completa y para extirpar las tumoraciones residuales
en los casos en que no se obtiene la respuesta total.
Radioterapia. Se emplea para paliar problemas lgicos y
como complemento de la ciruga en las mismas situaciones
que otros autores prefieren la quimioterapia. Hasta el presen-
te, los resultados de la radioterapia o la quimioterapia como
complemento de la ciruga en los estadios Ib, Ic y II son casi
idnticos y los efectos secundarios, parecidos. Dado el ma-
yor coste econmico de la radioterapia y la necesidad de in-
gresar a las pacientes que no residen en la ciudad donde se
encuentra la unidad de terapia fsica, se prefiere en general
la quimioterapia como complemento de la ciruga en dichos
estadios.
Quimioterapia. Aparte de su indicacin como complemen-
to de la ciruga, es esencial en los casos de tumores disemi-
nados. El CDDP parece ser el frmaco ms activo en el cn-
cer de ovario. A dosis de 100 mg/m2 cada 3-4 semanas
consigue ms del 50% de respuestas parciales y completas.
Estas ltimas pueden ser del 30% en pacientes que no han re-
cibido tratamiento previo. Desgraciadamente, el CDDP es
ototxico, nefrotxico y produce nuseas y vmitos intensos.
Por esta razn se utiliza un derivado menos txico, el carbo-
platino. La eficacia de ambos depende de la dosis: el poder
curativo del carboplatino a dosis de 400 mg/m2 cada 3-4 se-
manas es similar al de 100 mg/m2 de CDDP. Ambos citostti-
cos han desplazado al melfaln, que produce un 47% de res-
puestas positivas, 20% de ellas completas. Cuando se obtiene
la remisin completa, sta suele durar mucho tiempo (hasta
99 meses). Otros frmacos de inters son la hexametilmela-
mina (33% de respuestas positivas), la adriamicina (29%) y
el 5-fluorouracilo (17%). La poliquimioterapia ha mejorado
el ndice de respuestas del 20 al 90%. En el caso de las res-
puestas completas se ha producido un aumento del 55%, se-
gn el estadio y otros factores pronsticos. La gran variedad
de las situaciones publicadas en los diferentes estudios difi-
culta la precisin sobre la mejora en la supervivencia de las
pacientes tratadas con poliquimioterapia. Las pautas ms uti-
lizadas son la asociacin de CDDP o carboplatino con uno o
dos citostticos con mecanismos de accin diferente, gene-
ralmente ciclofosfamida y adriamicina (PAC) o CDDP con ci-
clofosfamida (PC), aunque tambin son efectivas otras com-
binaciones sin platino, como adriamicina, ciclofosfamida, o
hexametilmelamina, ciclofosfamida, adriamicina y 5-fluorou-
racilo (hexa-CAF).
La quimioterapia intraperitoneal basada en cisplatino, car-
boplatino, 5-fluorouracilo u otros tiene grandes ventajas far-
macolgicas en tumores con metstasis peritoneales (estadio
III), por lo que se vuelve a dar gran importancia a esta va de
administracin. La permeabilidad peritoneal a muchos citos-
tticos es menor que el aclaramiento plasmtico. As, la con-
centracin de los frmacos es superior en el espacio perito-
neal. La eficacia teraputica de esta va est todava en fase
de experimentacin.
Pronstico. El principal factor pronstico es el estadio. En la
mayora de los estudios de supervivencia existe una correla-
cin bastante directa entre ambos parmetros.
Cncer de prstata
El cncer de prstata se presenta a cualquier edad, pero la
regla general es que el riesgo de padecerlo aumente a medi-
da que lo hace aqulla.
1166
La mayora de los cnceres de prstata son adenocarcino-
mas. En los ltimos aos, ha adquirido una gran importancia
en el diagnstico precoz, la determinacin del antgeno es-
pecfico de la prstata (PSA).
Diagnstico de extensin. Se utiliza ms la clasificacin en
estadios propuesta por el American Joint Committee que el
TNM de la Unin Internacional contra el Cncer (UICC). Es
la siguiente:
Estadio A. Descubrimiento inicial. Se subdivide en:
A1. Descubrimiento incidental de un cncer de prstata
bien diferenciado y unifocal.
A2. Igual que en A1, pero multifocal y pobremente diferen-
ciado.
Estadio B. Hallazgo casual de un ndulo limitado a la prs-
tata sin manifestaciones urinarias ni anormalidades. Se sub-
divide en:
B1. Afecta un solo lbulo de la prstata.
B2. Invade el otro lbulo.
Estadio C. Tumor que se extiende ms all de la prstata y
cursa con sintomatologa.
Estadio D. Metstasis seas o en tejidos de sostn. Se sub-
divide en:
D1. Metstasis confinadas a la pelvis (se incluye la afec-
cin de ganglios plvicos).
D2. Metstasis a distancia.
Estrategia teraputica
Estadio A1. El paciente no requiere tratamiento, pero debe
controlarse estrechamente (tacto rectal, biopsias repetidas).
Estadio A2. Debe practicarse la diseccin ganglionar plvi-
ca, por la relativa frecuencia de metstasis en este estadio
(que entonces se convierte en D1). En el autntico A2 se prac-
tica prostatectoma.
Estadio B1. Se tiende a la individualizacin del tratamien-
to, segn la edad (mayor o menor de 70 aos) y el grado his-
tolgico. En principio, la indicacin fundamental es la pros-
tatectoma radical, pero otros autores consideran que la
radioterapia tiene la misma eficacia. Otra tendencia consiste
en utilizar la hormonoterapia como primer tratamiento.
Estadio B2. Se practica una linfadenectoma. Las indicacio-
nes teraputicas son similares a las del estadio B1, pero con
mayor tendencia a utilizar radioterapia y a complementarla
con hormonoterapia sistmica.
Estadio C. Indicaciones semejantes al estadio B2.
Estadio D1. Se practica una linfadenectoma para estable-
cer el estadio. El tratamiento fundamental es la hormonotera-
pia sistmica y la quimioterapia (en los casos que presenten
resistencia al anterior tratamiento).
Estadio D2. No se practica diseccin plvica. Se indica hor-
monoterapia y, cuando no se obtienen resultados favorables,
quimioterapia.
Tratamiento hormonal. No aumenta la supervivencia de los
pacientes, pero s su calidad de vida. Los tratamientos ms
utilizados son la orquiectoma, los estrgenos y los anlogos
de la hormona liberadora de la hormona luteinizante
(LHRH). Todos proporcionan una mejora de los sntomas de
aproximadamente el 80%, algunas veces espectacular. El tra-
tamiento con el denominado bloqueo andrognico completo,
que consiste en aadir un antiandrgeno puro (flutamida) al
agonista LHRH, tiene menos efectos secundarios que los es-
trgenos y es mejor aceptado que la orquiectoma, por lo
que en la actualidad se prefiere su uso.
Quimioterapia. La supervivencia de los pacientes con en-
fermedad resistente a las hormonas es corta y apenas se mo-
difica con la administracin de quimioterapia. Entre los fr-
macos que han demostrado mayor eficacia se encuentran la
ciclofosfamida, el 5-fluorouracilo y la adriamicina. Reciente-
mente se han efectuado estudios clnicos con un frmaco an-
tiparasitario (suramina) conocido tambin por su accin an-
tivrica. Aunque su mecanismo de accin es desconocido,
ha demostrado su eficacia en algunos tumores, entre ellos el
cncer de prstata.
 DIAGNSTICO DE EXTENSIN Y ESTRATEGIA TERAPUTICA DE DIVERSOS TUMORES SLIDOS

(amputacin o extirpacin de todo el compartimiento mus-

Tumores de tejidos de sostn y seos
Sarcomas de partes blandas
Son tumores poco frecuentes (menos del 1% de todos los
cnceres). La distribucin por sexos no ofrece diferencias,
mientras que por edades se aprecia un predominio en la in-
fancia y hacia la quinta dcada de la vida.
En cuanto a la etiologa, se sugiere que la radiacin previa
es un factor causal. La neurofibromatosis de Von Reckling-
hausen predispone a algunos de estos tumores. El linfangio-
sarcoma se diagnostica sobre todo en extremidades con lin-
fedema crnico.
El examen anatomopatolgico revela que los subtipos pre-
dominantes son el liposarcoma, el histiocitoma fibroso ma-
ligno y el fibrosarcoma.
Su manifestacin predominante (una masa de comienzo
insidioso y crecimiento lento hasta alcanzar un notable ta-
mao o producir sntomas) es lo suficientemente ambigua
para ser causa de trgicos errores. Durante su crecimiento se
forma una seudocpsula, como resultado de la compresin
tumoral sobre estructuras prximas. A travs de dicha seudo-
cpsula las clulas tumorales se extienden en desorden por
las regiones vecinas.
cular) se acompaa de un escaso nmero de recidivas loca-
les (14%).
Radioterapia. Como nico tratamiento se ha limitado a pa-
cientes con enfermedad localmente avanzada, recidivas o
enfermedad metastsica. En la actualidad, la radioterapia tie-
ne un papel fundamental como complemento de la ciruga,
ya sea preoperatoria o postoperatoria, en los pacientes some-
tidos a un tratamiento conservador, lo que permite evitar la
amputacin de la extremidad.
Quimioterapia. En rgimen de monoquimioterapia, los ci-
tostticos ms efectivos son la adriamicina y el DTIC, con un
porcentaje de respuestas positivas del 37 y 17%, respectiva-
mente. La ifosfamida ha demostrado recientemente su efecti-
vidad en sarcomas refractarios a otras pautas de tratamiento.
La asociacin de adriamicina y DTIC en la pauta conocida
como ADIC ha proporcionado un nmero de respuestas
aproximado del 50%. Otras pautas basadas en adriamicina,
como la VADIC, en la que se aade vincristina, y la CYVA-
DIC, en la que se administra adems ciclofosfamida, no han
demostrado mayor eficacia.
El papel de la quimioterapia complementaria en los sarco-
mas de partes blandas es controvertido, excepto en el rabdo-
miosarcoma, en el que constituye una prctica estndar. Sin
embargo, los tumores de alto grado y localizados en extremi-
dades parecen beneficiarse de la administracin de quimio-
terapia despus de la ciruga.

Diagnstico de extensin. Es tan importante la clasifica- Pronstico. El estadio, incluyendo el grado de diferencia-
cin TNM como el grado histolgico de malignidad del tu- cin, es el parmetro pronstico ms importante. La supervi-
mor. vencia a los 5 aos es del 80-90% de pacientes en el estadio I,
En cuanto al tumor primario cabe distinguir: del 60% en el estadio II, del 25% en el estadio III y del 8% en
T1. Tumor de 5 cm o menos de dimetro. el estadio IV.
T2. Tumor mayor de 5 cm de dimetro. Es muy poco fre- La histologa es otro parmetro que se ha de considerar,
cuente la afeccin ganglionar y, en cuanto a las metstasis, aunque no se correlaciona tan exactamente con el prons-
las ms caractersticas son las pulmonares. tico.
Los grados histopatolgicos se clasifican de la siguiente
forma:
Grado 1. Tumor bien diferenciado (bajo grado de maligni- Tumores seos
dad).
Grado 2. Tumor moderadamente diferenciado (moderado Son tumores poco frecuentes (1-1,5% de todos los casos).
grado de malignidad). Predominan en los jvenes menores de 15 aos y en perso-
Grado 3. Tumor escasamente diferenciado (alto grado de nas de edad avanzada, con una frecuencia algo mayor en los
malignidad). varones (60% de los casos). Su etiologa es desconocida.
En la tabla 8.17 se indica la correlacin entre el TNM, el es- El dolor seo, persistente y localizado, es la nica manifes-
tadio y el grado. tacin que puede motivar el diagnstico en una fase tempra-
na de la enfermedad.
Estrategia teraputica. Ciruga. La erradicacin quirrgica
es el tratamiento fundamental, siempre que se planifique Diagnstico de extensin. Se efecta mediante la clasifica-
para conseguir la extirpacin de todos los tejidos relaciona- cin TNM de la UICC, que se establece mediante exploracin
dos anatmicamente con el tumor. El error que cometen con fsica y exmenes radiolgicos.
cierta frecuencia los cirujanos es realizar la enucleacin del T. Tumor primario:
tumor siguiendo el territorio de la seudocpsula, puesto que Tx. El tumor primario no puede ser determinado.
la escisin simple del tumor va seguida de recidiva local en T0. No existe evidencia de tumor primario.
el 80% de los casos. T1. Tumor que no invade la cortical.
La escisin local amplia del tumor se asocia a una recidi- T2. Tumor que invade ms all de la cortical.
va local en el 50% de los casos cuando no se administran N. Ganglios:
otros tratamientos. Por el contrario, la reseccin radical Nx. No han podido ser determinados.
N0. No hay metstasis en ganglios regionales.
N1. Metstasis en ganglios regionales.
TABLA 8.17. Correlacin TNM, estadio y grado en los sarcomas M. Metstasis a distancia:
de partes blandas Mx. No se han realizado los estudios mnimos para deter-
minar la existencia de metstasis.
Grado Tumor M0. No hay metstasis a distancia.
Estadios Ganglios Metstasis
histopatolgico primario M1. Hay metstasis a distancia.
Ia G1 T1 N0 M0 G. Grado histopatolgico:
Ib G1 T2 N0 M0 Gx. No puede determinarse.
IIa G2 T1 N0 M0 G1. Bien diferenciado.
IIb G2 T2 N0 M0 G2. Moderadamente diferenciado.
IIIa G3 T1 N0 M0 G3. Escasamente diferenciado.
IIIb G3 T2 N0 M0 G4. Indiferenciado. El sarcoma de Ewing y el linfoma pri-
IVa Cualquier G T1-T2 N1 M0
IVb Cualquier G Cualquier T Cualquier N M1
mario se consideran de grado 4.
En la tabla 8.18 se expone la clasificacin por estadios.

1167
ONCOLOGA MDICA
TABLA 8.18. Clasificacin por estadios en los tumores seos
Grado Tumor
Estadios Ganglios Metstasis
histopatolgico primario
Ia G1, G2 T1 N0 M0
Ib G1, G2 T2 N0 M0
IIa G3, G4 T1 N0 M0
IIb G3, G4 T2 N0 M0
III No definido
IVa Cualquier G Cualquier T N1 M0
IVb Cualquier G Cualquier T Cualquier N M1
Estrategia teraputica. Si bien los tumores seos son poco
frecuentes, los onclogos son consultados asiduamente so-
bre el tratamiento de casos inoperables o metastatizados. En
general, el sarcoma de Ewing y el linfoma son tributarios de
radioterapia, mientras que la ciruga se reserva para todos los
dems tipos de tumores (osteosarcoma, condrosarcoma, tu-
mor maligno de clulas grandes, adamantinoma, histiocito-
ma fibroso maligno, fibrosarcoma, cordoma, hemangioendo-
telioma).
A continuacin se har referencia a la estrategia teraputi-
ca del osteosarcoma y del sarcoma de Ewing, nicos en este
apartado en que interviene propiamente la oncologa mdi-
ca. Los restantes tumores seos son candidatos a ciruga y/o
radioterapia.
Osteosarcoma
Su teraputica ha pasado por tres etapas fundamentales:
a) ciruga radical exclusiva; b) ciruga radical seguida de qui-
mioterapia complementaria, y c) quimioterapia neoadyuvan-
te seguida de ciruga conservadora de la extremidad. La pri-
mera es poco efectiva; slo el 20% de los pacientes no tienen
metstasis a los 5 aos del diagnstico. La segunda, basada
en la quimioterapia complementaria, posibilita que alrede-
dor del 50% de los pacientes vivan sin enfermedad.
La etapa actual es la de la quimioterapia que precede a la
ciruga. Se utilizan diversas pautas de poliquimioterapia sist-
mica o por va intrarterial. En los pacientes que responden a
la quimioterapia se practica la reseccin en bloque de la
masa residual y de los tejidos blandos peritumorales y sustitu-
cin sea por medio de una prtesis metlica. Despus se
aplica la misma quimioterapia, si la reduccin tumoral pre-
via ha sido satisfactoria, o se cambia a una nueva pauta, en
caso contrario. Esto se debe a que se ha demostrado que el
factor pronstico ms importante es la reduccin tumoral
bajo la accin de la quimioterapia. Con una estrategia seme-
jante, ELBERT y ECKARDT comprobaron que era posible evitar
la amputacin de la extremidad afecta en el 95% de los ca-
sos, mientras que sin quimioterapia preoperatoria slo se evi-
taba la amputacin en el 40% de los casos. Los citostticos
con mayor actividad son: metotrexato a dosis altas, adriami-
cina, cisplatino, bleomicina, ciclofosfamida y actinomicina.
En varios ensayos, la supervivencia libre de enfermedad es
del 70% a los 3 aos.
Sarcoma de Ewing
El progreso teraputico en este sarcoma tambin ha sido
notable, debido al tratamiento integrado de radioterapia lo-
cal y quimioterapia. Hasta la aplicacin de esta estrategia, la
supervivencia a los 5 aos del diagnstico era del 10% de los
pacientes. El sarcoma de Ewing es radiosensible, por lo que
la radioterapia ocupa el primer lugar en el control del tumor
primitivo y se evita la amputacin. La dosis es de 65 Gy, apli-
cados del modo siguiente: a) 45 Gy en todo el hueso afecto,
as como en los tejidos de sostn propios de l; dicha dosis
debe administrarse en 4 semanas y b) 20 Gy slo sobre la
zona de afeccin tumoral radiogrfica. En la actualidad se
est evaluando el papel de la ciruga en el control local de la
enfermedad.
1168
El rgimen poliquimioterpico denominado VAC (vincris-
tina, actinomicina D, ciclofosfamida), con adriamicina o sin
ella, es el ms efectivo.
La estrategia teraputica actual se inicia con quimiotera-
pia (3 o 4 ciclos), seguida de radioterapia y posterior quimio-
terapia hasta un total de 12 meses de tratamiento. La supervi-
vencia ha aumentado hasta llegar al 50-60% de los pacientes
a los 5 aos del diagnstico.
Melanoma maligno
El melanoma maligno es un tumor derivado de un tipo de
clulas, los melanocitos, que proceden de la cresta neural.
Es una neoplasia poco frecuente, si bien su incidencia se ha
incrementado en las ltimas 2 dcadas. Suele aparecer entre
los 40 y los 70 aos. Es ms frecuente entre los individuos de
raza blanca y, en especial, entre los de pelo rubio, ojos azu-
les y piel blanca.
Entre los factores etiolgicos aceptados destacan: a) facto-
res genticos (el melanoma familiar, aunque poco frecuente,
est bien documentado); b) factores ambientales (la luz so-
lar principal factor etiolgico), y c) factores inmunolgicos
(se han descrito regresiones espontneas). En el 60% de los
casos asienta sobre un nevo preexistente. Adopta cuatro for-
mas de presentacin: melanoma superficial (o de extensin
superficial), melanoma nodular, lentigo maligno y melano-
ma acral.
Prevencin y diagnstico precoz. La nica forma de pre-
vencin conocida consiste en evitar las exposiciones prolon-
gadas a la luz solar. El diagnstico precoz se basa en los cam-
bios significativos en un nevo preexistente (aumento de
tamao, ennegrecimiento, bordes irregulares, ulceracin, he-
morragia), que deben alertar hacia la transformacin malig-
na, y en la aparicin de hiperpigmentacin con caractersti-
cas sospechosas en una zona sin nevos.
Estrategia teraputica. Comprende las siguientes modali-
dades:
Ciruga. Se preconiza la extirpacin amplia en tres di-
mensiones, para contrarrestar el riesgo de diseminacin
linftica. Deben extirparse los ganglios regionales clnica-
mente afectos. Sobre la prctica de la linfadenectoma
profilctica de los ganglios aparentemente no invadidos
existe una polmica no resuelta. En efecto, esta ciruga se
practica cuando la lesin primitiva tiene un grosor de 0,76-
4 mm, pero no se lleva a cabo si es inferior a 0,76 mm, ya
que estos casos presentan enfermedad localizada y tienen
una posibilidad de curacin del 95%. Tampoco se efecta
en los melanomas con un grado de invasin mayor de
4 mm, porque es muy probable que la enfermedad ya se ha-
lle diseminada.
Radioterapia. El melanoma maligno suele ser radiorre-
sistente. Se reserva la radioterapia como tratamiento palia-
tivo.
Inmunoterapia. Los nuevos modificadores de la respuesta
biolgica [interfern, interleucina 2, junto a clulas LAK (c-
lulas asesinas activadas por linfocinas y anticuerpos mono-
clonales)] parecen ofrecer resultados esperanzadores. Tam-
bin existe un inters creciente en las vacunas que con-
tienen antgenos asociados al melanoma.
Quimioterapia. El uso de quimioterapia complementaria a
la ciruga no ha mejorado la supervivencia. Muy pocos citost-
ticos se han mostrado activos en el tratamiento del melanoma.
El DTIC sigue siendo el citosttico ms eficaz. Recientemente
se han obtenido respuestas considerables con cisplatino y car-
boplatino.
Los esfuerzos actuales se dirigen a la administracin de al-
tas dosis de quimioterapia, seguidas de autotrasplante de m-
dula sea.
 DIAGNSTICO DE EXTENSIN Y ESTRATEGIA TERAPUTICA DE DIVERSOS TUMORES SLIDOS
Pronstico. Depende del nivel de invasin segn los niveles
de Clark o el sistema Breslow (que informan de dos maneras
diferentes sobre la profundidad de la invasin tumoral), de
la afectacin de los ganglios linfticos y de la presencia
de metstasis a distancia.
Cncer de mama
El cncer de mama es la principal causa de muerte en las
mujeres de mediana edad en los pases desarrollados. Las ta-
sas de incidencia varan de unos pases a otros. Espaa es un
pas de incidencia media, como el resto de los pases del sur
de Europa.
Es un tumor raro antes de los 25 aos, y su frecuencia au-
menta de forma continua con la edad, alcanzando mayor in-
cidencia en edades avanzadas.
Existen diversos factores de riesgo: nuliparidad, menar-
qua temprana, menopausia tarda, ingestin exagerada de
grasas y de alcohol, obesidad y alteraciones del metabolismo
hidrocarbonado. Sin embargo, slo las mujeres con cncer
de mama previo, las que tienen antecedentes familiares in-
mediatos de cncer de mama (en especial si fue bilateral o
se present en la menopausia) y las diagnosticadas de hiper-
plasia epitelial atpica o metaplasia apocrina mediante biop-
sia requieren mayor control que el resto.
El 80% de los tumores de mama son carcinomas ductales
infiltrantes, mientras que el 20% restante est constituido por
diversos tumores (lobulillar, comedocarcinoma, medular,
mucinoso o coloide, papilar). En el 1-2% de los casos son bi-
laterales. El cncer de mama metastatiza con mucha fre-
cuencia. En la tabla 8.19 se indican las localizaciones me-
tastsicas segn la frecuencia observada en un estudio de
432 necropsias.
Diagnstico de extensin. Se efecta mediante la clasifica-
cin TNM de la UICC.
T. Tumor:
Tx. El tumor primario no puede ser determinado.
T0. No existe evidencia de tumor primario.
Tis. Carcinoma in situ de la mama.
T1. Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensin:
T1a. Tumor de 0,5 cm o menos en su mayor dimensin.
T1b. Tumor mayor de 0,5 cm pero menor de 1 cm.
T1c. Tumor mayor de 1 cm pero menor de 2 cm.
T2. Tumor mayor de 2 cm pero menor de 5 cm.
T3. Tumor mayor de 5 cm en su mayor dimensin.
T4. Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la
piel o a la pared torcica (sta incluye las costillas, los mscu-
los intercostales y el msculo serrato anterior, pero no los
msculos pectorales):
T4a. Fijacin a la pared torcica.
TABLA 8.19. Localizaciones metastsicas en el carcinoma
de mama. Estudio de 432 necropsias
Localizacin Porcentaje
Ganglios 64
Pulmn 57
Hgado 51
Esqueleto 49
Glndulas suprarrenales 34
Piel 29
Ovario 12
Bazo 12
Pncreas 11
Rin 11
Cerebro 10
Tiroides 8 la mitad de las pacientes con cncer de mama aparentemen-
Corazn 5
T4b. Edema (incluyendo piel de naranja); ulceracin de la
piel o ndulos satlites en la misma mama).
T4c. Ambas situaciones anteriores.
T4d. Carcinoma inflamatorio. Se caracteriza por la infiltra-
cin difusa e indurada de aspecto erisipeloide, sin que se
palpe normalmente masa adyacente.
N. Ganglios:
Nx. No han podido ser determinados.
N0. No hay metstasis en ganglios axilares.
N1. Metstasis en ganglios axilares, mviles e ipsilaterales.
N2. Metstasis en ganglios axilares ipsilaterales fijos.
N3. Metstasis en la cadena mamaria interna homolateral.
M. Metstasis a distancia:
Mx. No se han realizado los estudios mnimos para deter-
minar la existencia de metstasis.
M0. No existen metstasis a distancia.
M1. Metstasis a distancia, incluidos los ganglios supracla-
viculares.
TNM posquirrgico:
pT. Tumor primario. Los mrgenes de reseccin deben es-
tar libres de tumor.
pN. Ganglios regionales (posciruga). Se requieren resec-
cin y examen de, al menos, los ganglios del nivel I.
pNx. No hay datos sobre los ganglios locorregionales.
pN0. No hay metstasis ganglionares.
pN1. Metstasis en ganglios ipsilaterales, mviles, < 2 cm:
pN1a. Slo existe evidencia de micrometstasis; no son ma-
yores de 0,2 cm.
pN1b. Metstasis en ganglios axilares; algunos mayores de
0,2 cm.
pN1bI. Metstasis en 1-3 ganglios axilares.
pN1bII. Metstasis en ms ganglios axilares.
pN1bIII. Extensin del tumor ms all de la cpsula en un
ganglio linftico de menos de 2 cm en su mxima dimen-
sin.
pN1bIV. Metstasis en ganglios linfticos mayores de 2 cm
en su mxima dimensin.
pN2. Metstasis en ganglios ipsilaterales que estn fijos en-
tre s o a otras estructuras.
pN3. Metstasis en ganglios de la cadena mamaria interna.
pM1. Metstasis a distancia (estudio anatomopatolgico).
Estrategia teraputica. El enfoque teraputico del cncer
de mama es multidisciplinario. Se utilizan combinaciones de
ciruga, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. Existe
toda una constelacin de factores pronsticos que ayudan a
predecir el riesgo de recidiva y muerte, entre los que se en-
cuentran: nmero de ganglios axilares afectados, tamao tu-
moral, receptores hormonales, grado histolgico, actividad
celular proliferativa y amplificacin de oncogenes, entre
otros.
Ciruga. Las mastectomas muy ampliadas, que eran el tra-
tamiento estndar hace aos, no se realizan en la actualidad
ya que no han demostrado ventajas significativas en el con-
trol local o en la supervivencia. La ciruga estndar del cn-
cer de mama operable se basa en la mastectoma radical
modificada (mastectoma con vaciamiento axilar pero con
preservacin del msculo pectoral) y en las teraputicas qui-
rrgicas conservadoras, como la tumorectoma (extirpacin
exclusiva del tumor con conservacin de la glndula mama-
ria) o la cuadrantectoma en la misma lnea teraputica, am-
bas obligatoriamente seguidas de irradiacin global de la
mama.
Radioterapia. La radioterapia postoperatoria ha sido su-
plantada por la quimioterapia adyuvante en pacientes con
alto riesgo de recidiva. En el momento actual, la radioterapia
est indicada como complemento de la ciruga conservado-
ra o cuando la enfermedad es extensa con alta posibilidad
de recidiva local (tumores de ms de 5 cm o ms de cuatro
ganglios axilares positivos).
Tratamiento adyuvante sistmico. El hecho de que ms de
te localizado mueran con enfermedad a distancia, constituye
1169
ONCOLOGA MDICA
la base racional para la indicacin de tratamiento sistmico
adyuvante. Se han utilizado desde hace aproximadamente
30 aos dos tipos de tratamiento, el hormonal y el quimiote-
rpico. En la actualidad se sabe que los tratamientos sistmi-
cos adyuvantes proporcionan beneficios significativos en
cuanto a supervivencia libre de recidiva en la mayora de las
pacientes y un aumento de la supervivencia global en otras
muchas enfermas. El tamoxifeno se utiliza como tratamiento
hormonal adyuvante. En cuanto a la combinacin ptima de
quimioterapia, an no se ha definido. Las ms utilizadas son
la pauta CMF (ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracilo) y
la pauta FAC (en la que la adriamicina sustituye al metotre-
xato).
En la Conferencia Consenso Internacional sobre el trata-
miento adyuvante del cncer de mama, celebrado en febre-
ro de 1992 en Saint Gallen, Suiza, se adoptaron los siguientes
acuerdos:
1. En las pacientes de bajo riesgo, caracterizadas por
presentar tumores de menos de 1 cm, con receptores de es-
trgenos (RE) positivos y ganglios axilares negativos se
propone no indicar tratamiento sistmico o slo tamoxife-
no como terapia sistmica.
2. Las pacientes premenopusicas con ganglios axilares
negativos, pero con otros factores de riesgo, se tratarn con
quimioterapia.
3. Las pacientes posmenopusicas con ganglios axilares
negativos, pero con otros factores de riesgo, se tratarn con
tamoxifeno si son RE positivos. Con RE negativos el trata-
miento sistmico bsico es la quimioterapia.
4. Las pacientes premenopusicas con ganglios axilares
positivos deben tratarse con quimioterapia. La adicin de ta-
moxifeno en enfermas con RE positivos debe ser valorada en
ensayos clnicos controlados.
5. Las pacientes posmenopusicas con ganglios axilares
afectados se tratarn con tamoxifeno si son RE positivos (al-
gunas pacientes con amplio nmero de ganglios axilares
afectos pueden beneficiarse de la quimioterapia simultnea
o secuencial). Con RE negativos el tratamiento sistmico b-
sico es la quimioterapia (est en estudio en diferentes ensa-
yos la adicin de tamoxifeno).
Tratamiento de la enfermedad metastsica. El objetivo prin-
cipal de los tratamientos es una prolongacin de la supervi-
vencia con alteracin mnima de la calidad de vida o, en su
defecto, una paliacin de los sntomas. Las posibilidades de
tratamiento son la hormonoterapia, la quimioterapia, la ra-
dioterapia y combinaciones de estos mtodos. El factor
pronstico ms importante para la seleccin del tratamien-
to es el estado de los receptores hormonales. Aproximada-
mente, el 40-60% de las pacientes con RE responden a una
manipulacin hormonal. Las enfermas con estas caractersti-
cas deben ser tratadas con hormonoterapia; el tratamiento
de eleccin inicial ser el tamoxifeno en las mujeres posme-
nopusicas y los anlogos del LHRH o el tamoxifeno en las
premenopusicas. Las pacientes que respondan a un primer
tratamiento hormonal sern candidatas, cuando ste fracase,
a una segunda lnea con inhibidores de la aromatasa o pro-
gestgenos. Las pacientes con RE negativos o con enferme-
dad rpidamente evolutiva (intervalo libre de enfermedad
corto, metstasis viscerales y con gran carga tumoral) son
candidatas directamente a la quimioterapia. En la tabla 8.20
se proporciona una relacin de citostticos efectivos en rgi-
men monoterpico. En rgimen poliquimioterpico existen
diversas combinaciones efectivas (CMF, FAC, vincristina-
adriamicina, adriamicina-ciclofosfamida, vindesina-mitomici-
na C, etc.). Con la mayora de ellas se obtiene alrededor del
50% de respuestas positivas.
Tratamiento del carcinoma de mama inflamatorio. Se define
como una entidad clnica caracterizada por: eritema, edema
de la piel y evolucin rpida, en la mayora de los casos sin
ndulo palpable. Es una de las formas ms graves del cncer
de mama debido a su agresividad. Antes de utilizar las pau-
tas de tratamiento combinado, ms del 90% de las pacientes
desarrollaban metstasis a distancia y moran en los 2 aos si-
1170
TABLA 8.20. Citostticos efectivos en rgimen
monoquimioterpico en el cncer de mama
Respuestas (%)
Ciclofosfamida 34
5-fluorouracilo 26
Metotrexato 34
Vincristina 21
Adriamicina 37
Mitomicina C 38
H-epiadriamicina 34
Vindesina 23
Mitoxantrona 20
Vinblastina 21
guientes al diagnstico. En la actualidad y con tratamientos
de poliquimioterapia que contengan antraciclinas, aproxima-
damente el 30-40% de las pacientes viven a los 5 aos.
Quimioterapia neoadyuvante. Existen diversos ensayos en
los que se ha administrado quimioterapia previa a la ciruga
en cncer de mama avanzado localmente. Aunque el segui-
miento medio es corto, los resultados parecen indicar una
disminucin de la frecuencia de metstasis y un mejor con-
trol local de la enfermedad.
Quimioterapia intensiva. La quimioterapia intensiva con
soporte de autotrasplante de mdula sea o de clulas pluri-
potenciales de sangre perifrica es una de las modalidades
teraputicas ms prometedoras en la actualidad. Diversos es-
tudios fase II han demostrado que estos tratamientos son ca-
paces de inducir tasas de remisiones completas en pacientes
con metstasis, superiores al 50%, algunas mantenidas a lar-
go plazo (de 4 a 7 aos). La mayora de estas remisiones se
obtienen en pacientes que han presentado una buena res-
puesta a la quimioterapia convencional previa y con poca
carga tumoral.
Tumores testiculares germinales
En los tumores testiculares germinales (TTG) se ha conse-
guido uno de los avances ms notables de la quimioterapia
antineoplsica. Las posibilidades actuales de curacin en los
TTG distintos al seminoma son grandes. Los TTG compren-
den del 1 al 2% de todos los tumores. En varones de 15 a 39
aos constituyen la segunda neoplasia en frecuencia, des-
pus de los linfomas. Es una neoplasia muy infrecuente entre
la raza negra, tanto americana como africana.
El nico factor etiolgico demostrado es la criptorquidia.
Una persona con criptorquidia tiene una probabilidad 14 ve-
ces mayor de sufrir TTG que otra sin ella.
La clasificacin anatomopatolgica de los TTG incluye los
siguientes tipos de tumores: seminoma, carcinoma embrio-
nario, coriocarcinoma, tumor del saco vitelino (seno endo-
drmico) y teratoma (maduro e inmaduro). Pese a la repro-
ducibilidad de esta clasificacin, DIXON y MOORE llamaron la
atencin ante el hecho de que slo el 60% de los TTG presen-
tan un tipo histolgico definido, mientras que en el 40% res-
tante se combina ms de uno. Sin embargo, desde el punto
de vista teraputico, la distincin fundamental se establece
entre dos TTG: seminoma y tumor distinto al seminoma.
Para su diagnstico temprano, es muy importante recordar
que cualquier masa escrotal que no responda con rapidez a
una teraputica conservadora (para traumatismo o infec-
cin) debe someterse a exploracin quirrgica. Las causas
ms frecuentes de error son: epididimitis, espermatocele, he-
matocele, hernia, hidrocele y torsin del testculo.
Tanto para el diagnstico como para el control evolutivo
deben ser evaluadas la alfafetoprotena y la cadena beta de
la gonadotropina corinica humana. Destacan los siguientes
aspectos: a) la alfafetoprotena se halla elevada en el 70% de
 DIAGNSTICO DE EXTENSIN Y ESTRATEGIA TERAPUTICA DE DIVERSOS TUMORES SLIDOS
los pacientes con TTG distintos al seminoma; b) este marca-
dor no se eleva jams en los seminomas; c) la gonadotropina
corinica beta presenta valores altos en todos los casos de
corioepitelioma, en el 70% de pacientes con otros TTG distin-
tos al seminoma y en el 5% de pacientes con seminoma; d)
ambos marcadores se hallan elevados en el 70-90% de TTG
distintos al seminoma, y e) no se conocen falsos positivos en
estos marcadores, es decir, ningn paciente sin enfermedad
activa tiene valores elevados. Pero, al contrario, a veces exis-
te actividad tumoral con valores normales.
Diagnstico de extensin. Se utilizan diversas clasificacio-
nes, todas ellas similares. Una de las ms fciles y tiles es la
de WALTER REED:
Estadio I. Slo afecta el testculo.
Estadio II. Afecta el testculo y ganglios retroperitoneales.
IIA. Menos de 6 ganglios positivos.
IIB. Ms de 6 ganglios positivos.
IIC. Cualquier nmero de ganglios si uno es mayor de 2 cm
de dimetro. Enfermedad retroperitoneal masiva.
Estadio III. Afectacin ms all de los ganglios retroperito-
neales. Metstasis viscerales.
Para establecer la diferencia entre los estadios I y II es im-
prescindible realizar una linfadenectoma retroperitoneal
modificada. Actualmente es obligado efectuar el diagnstico
de extensin mediante tomografa computarizada (TC) ab-
dominal y los marcadores tumorales alfafetoprotena y gona-
dotropina corinica beta. En algunos casos se lleva a cabo
tambin la TC toracomediastnica.
Estrategia teraputica. Es diferente en los seminomas que
en los TTG que no sean seminomas. La orquiectoma debe
realizarse siempre por va inguinal. La va transescrotal em-
peora el pronstico por la frecuencia de recidivas locales y
metstasis a distancia. La linfadenectoma retroperitoneal ha
de ser modificada evitando lesionar haces nerviosos simpti-
cos de la bifurcacin artica y el plexo hipogstrico, para im-
pedir la aparicin de infertilidad por fallo de emisin semi-
nal o eyaculacin retrgrada, asociando tratamiento mdico
con imipramina si ello ocurriera. Se debe aconsejar al pa-
ciente que acuda a un banco de semen para preservar una
muestra seminal, por si decidiera tener descendencia en el
futuro y fallara la ciruga conservadora. Las tcnicas moder-
nas de inseminacin in vitro as lo permiten. La quimiotera-
pia de primera lnea ha de contener cisplatino con vinblasti-
na o con etopsido.
Seminomas. Se empleaban la orquiectoma y la radiotera-
pia. Actualmente tambin la quimioterapia.
Estadio I. Despus de la orquiectoma deben irradiarse el
campo ilaco homolateral y lumboartico con 30 Gy en 3 se-
manas. En algunos casos seleccionados y fciles de controlar
durante, al menos, 5 aos puede evitarse la radioterapia.
Estadio IIA. La pauta es igual que en el estadio I, pero se
aaden dosis suplementarias de 10-15 Gy sobre zonas afec-
tas.
Estadios IIB y IIC. Orquiectoma seguida de irradiacin in-
fradiafragmtica. Esta ltima puede sustituirse por poliqui-
mioterapia que contenga cisplatino o carboplatino. En oca-
siones se asocian quimioterapia y radioterapia. La mayora
de los autores opinan que es mejor no administrar radiotera-
pia supradiafragmtica, con lo que se evita, adems, su ma-
yor toxicidad. Si se sospecha afectacin mediastnica se aso-
ciar radioterapia infradiafragmtica y quimioterapia.
Estadio III. Orquiectoma, seguida de quimioterapia similar
a la utilizada en los tumores no seminomatosos. Se consi-
guen un 90% de curaciones. Ciruga de rescate de las masas
residuales. Radioterapia sobre la regin anatmica afecta si
la ciruga revela un seminoma residual.
TTG distintos al seminoma. En estos casos, la pauta es la si-
guiente:
Estadios I y IIA. Orquiectoma por va inguinal como en los
seminomas. Linfadenectoma retroperitoneal modificada, in-
tentando preservar la fertilidad. Slo se evitar esta linfade-
nectoma en pacientes con estadio I por TC, que puedan se-
guir un control estricto durante al menos 5 aos, pues si apa-
recen recidivas se tratarn con quimioterapia.
Estadios IIB y IIC. Orquiectoma ms linfadenectoma, se-
guidas de 3-4 ciclos de poliquimioterapia.
Estadio III. La quimioterapia consigue alrededor de un
90% de respuestas completas, que si duran ms de 2 aos
suelen ser persistentes y los pacientes se consideran curados.
La poliquimioterapia debe basarse en cisplatino, 100-120
mg/m2 en un solo da o repartiendo la dosis en 5 das, asocia-
do a vinblastina, 0,2 mg/kg/da durante 2 das, y bleomicina,
30 mg por va intravenosa directa por semana. Esta tanda se
repetir cada 3 semanas por lo menos 4 veces si las imgenes
y los marcadores tumorales son negativos. Algunos autores
sustituyen la vinblastina por etopsido, 100 mg/m2/da duran-
te 5 das consecutivos. Si no se consigue respuesta completa
se cambia a poliquimioterapia de rescate con otra pauta a
base de ifosfamida, actinomicina D o adriamicina. Se estn
probando con cierto xito dosis altas de quimioterapia con
autotrasplante de mdula sea o de clulas pluripotenciales
perifricas como tratamiento de rescate.
Pronstico. Seminoma. En el estadio I, el porcentaje de pa-
cientes libres de enfermedad a los 3 aos del tratamiento ini-
cial oscila entre el 94 y el 97% de los casos. A los 10 aos so-
brevive el 90% de los pacientes. En el estadio II, el porcentaje
de pacientes libres de enfermedad a los 3 aos del tratamien-
to oscila entre el 77 y el 85%, con supervivencia del 75% de
los pacientes a los 10 aos. En el estadio III sobrevive el 80%
de los pacientes a los 10 aos. Este grupo de pacientes es el
que ms positivamente ha evolucionado en cuanto al pro-
nstico, debido sobre todo a la introduccin de las nuevas
pautas quimioterpicas.
TTG distintos al seminoma. Los porcentajes de superviven-
cia libre de enfermedad (equivalentes a la curacin) se acer-
can al 100% de los casos. En el estadio III la quimioterapia ha
cambiado totalmente el pronstico. Antes, apenas el 60% de
los pacientes sobreviva a los 3 aos del diagnstico. Con
quimioterapia se pueden obtener hoy en da porcentajes de
curacin superiores al 90%, cifras por encima de las que se
consiguen mediante ciruga sola en el estadio I.
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