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El mdico en las situaciones urgentes

Manejo de las crisis hipertensivas


A.E. Delgado Martn, J. Snchez Lpez y H.J. Muoz Beltrn
Servicio de Urgencias. Hospital Virgen de las Nieves (H.M.Q.). Granada. Espaa.

Lectura rpida

Concepto Valoracin clnica Teraputica


Es aquella elevacin aguda de la PA sta comprende: Medidas generales: confirmar el
que motiva una consulta mdica ur- Historia clnica detallada, insistien- diagnstico, valorar la posible le-
gente, con cifras de PA diastlica su- do en los antecedentes persona- sin de rganos diana, tranquilizar
perior a 120 mmHg y/o PA sistlica les y familiares, la toma de medi- al paciente.
por encima de 210 mmHg. cacin y buscar sntomas que
orienten a una afeccin de rga- Urgencia hipertensiva. Su objetivo
nos diana (cerebro, corazn, ri- es conseguir cifras tensionales
Tipos n). diastlicas entre 100 y 110 mmHg
Exploracin fsica cuidadosa. en un plazo de 24 h. Se consigue
Emergencia hipertensiva. La eleva- Pruebas complementarias de forma escalonada. En un pri-
cin tensional se acompaa de al- oportunas. mer paso se emplean frmacos
teraciones en los rganos diana por va sublingual, como el nifedi-
(corazn, cerebro, rin) de forma pino y el captopril. Si stos no son
aguda, de modo que comporta un Formas de presentacin de eficaces, pasamos a la segunda
compromiso vital inmediato. la emergencia hipertensiva fase, que consiste en el uso de fu-
rosemida intravenosa. Si no fuera
Urgencia hipertensiva. La elevacin Encefalopata hipertensiva. suficiente, llegamos al tercer
tensional no se acompaa de le- Accidente cerebrovascular agudo. paso, en el que se emplean fr-
siones que compromentan la vida Sndrome coronario agudo. macos como el labetalol o el ura-
de forma inmediata. Edema agudo de pulmn. pidil intravenosos.
Aneurisma disecante de la aorta.
Eclampsia. Emergencia hipertensiva. Su objeti-
Epidemiologa Otras formas menos frecuentes. vo es disminuir las cifras tensiona-
La hipertensin arterial es la enferme- les en un plazo de pocas horas.
dad crnica ms frecuente en los pa- Para ello se utilizan frmacos por
ses occidentales, y afecta a ms del va intravenosa que dependen del
20% de su poblacin adulta. Los va- tipo de emergencia al que nos en-
rones son ms propensos a padecer- frentamos. Los ms usados son el
la, y el pico de edad est en edades nitroprusiato, la nitroglicerina y el
medias de la vida. labetalol.

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Delgado Martn AE, et al. Manejo de las crisis hipertensivas

E xiste una cierta confusin terminolgica derivada


de la existencia de mltiples situaciones que slo
tienen en comn el hecho de que hay un aumento de las
Fisiopatologa
Las urgencias hipertensivas graves se deben, generalmen-
cifras de presin arterial (PA) en el paciente que acude te, a una elevacin repentina de la PA debido al aumento
al servicio de urgencias. En 1984, una comisin de ex- de las resistencias perifricas, consecuencia a su vez de la
pertos propuso las siguientes definiciones: liberacin de sustancias presoras, como la angiotensina II,
la noradrenalina y la hormona antidiurtica. Todo ello
Crisis hipertensiva. Es aquella elevacin aguda de la conduce a un deterioro arteriolar por alteracin del endo-
PA que motiva una consulta mdica urgente, con cifras telio y la deposicin de plaquetas y fibrina, perdindose
de PA diastlica superior a 120 mmHg y/o PA sistlica tambin la autorregulacin de la circulacin, con lo que
por encima de 210 mmHg. Este trmino, a su vez, en- se produce isquemia de los rganos perifricos; todo ese
globa a otros dos: conjunto recibe el nombre de necrosis fibrinoide. Con
ello, se produce un crculo vicioso, ya que la necrosis fi-
Emergencia hipertensiva. En ella la elevacin tensio- brinoide conlleva un aumento de las resistencias perifri-
nal se acompaa de alteraciones en los rganos diana cas y, por tanto, un mayor incremento de la PA.
(corazn, cerebro, rin) de forma aguda, de modo que La circulacin arterial cerebral, la cardaca y la renal
conlleva un compromiso vital inmediato y, por tanto, disponen de mecanismos de autocontrol, de forma que
obliga a un descenso de las cifras tensionales en un pla- a pesar de las fluctuaciones de la PA sistmica, su flujo
zo mximo de una hora mediante medicacin parente- se mantiene constante en estos rganos. Pero esta capa-
ral. cidad de autorregulacin tiene unos mrgenes que, si
Urgencia hipertensiva. Aqu la elevacin tensional no son sobrepasados en exceso, dan lugar a un hiperaflujo
se acompaa de lesiones que compromentan la vida de arterial masivo y edema en los rganos diana; por el
forma inmediata y, por tanto, permite que pueda corre- contrario, si lo son por defecto, conducen a isquemia.
girse de forma gradual en un perodo de 24-48 h con En el hipertenso crnico, el intervalo de autorregula-
antihipertensivos administrados por va oral. Incluimos cin est desplazado hacia los valores elevados de PA;
aqu todas las elevaciones bruscas de la PA diastlica por tanto la PA diastlica inferior a 90-95 mmHg o la
por encima de 120 mmHg que son asintomticas o tie- reduccin de ms del 25% de la PA media, al ser trata-
nen una sintomatologa leve e intrascendente, la hiper- do en una urgencia hipertensiva vital, puede ser dema-
tensin pre y postoperatoria y la de los pacientes tras- siado baja o demasiado intensa, respectivamente, para
plantados. que se mantenga el flujo arterial cerebral, cardaco y re-
nal, sobre todo si aqullas se alcanzan de forma brusca,
Falsas urgencias hipertensivas. Son aquellas elevacio- por lo que tenemos que tener en cuenta estos factores a
nes de la PA que no producen dao en los rganos dia- la hora del tratamiento.
na y son reactivas a situaciones de ansiedad, sndromes
dolorosos o a procesos de cualquier otra naturaleza. La
PA se corrige cuando cesa el estmulo desencadenante Clnica
y no requiere tratamiento hipotensor especfico.
Valoracin del paciente

En cualquier paciente con crisis hipertensiva el objetivo


Epidemiologa ha de ser identificar las supuestas causas y valorar el
posible dao de los rganos diana. Para ello, el mdico
La hipertensin arterial es la enfermedad crnica ms dispone de la anamnesis, la exploracin fsica y las
frecuente en los pases occidentales, y afecta a ms del pruebas complementarias oportunas.
20% de su poblacin adulta. En Espaa se calcula que
existen unos 10 millones de hipertensos, de los cuales Anamnesis
slo un 1% sufrir una crisis hipertensiva a lo largo de Antecedentes. Debe interrogarse acerca de los frmacos
su vida. Posiblemente, esa baja tasa sea debida a las que habitualmente toma el paciente para cualquier do-
mejoras en la deteccin, el tratamiento y el seguimiento lencia, buscando el causante de la crisis (vasoconstric-
de los pacientes hipertensos en la ltima dcada. Aun- tores nasales, anticonceptivos orales, corticoides, retira-
que existen datos contradictorios, parece ser que los va- da brusca de hipotensores, AINE, antidepresivos,
rones son ms propensos que las mujeres a tener crisis simpaticomimticos, etc.); si el paciente es hipertenso
hipertensivas; con respecto a la edad, esta enfermedad ya conocido, se debe preguntar sobre los tratamientos
es ms frecuente en pacientes con una edad mediana, actuales y las medidas higinico-dietticas que realice;
con un pico entre los 40 y 50 aos. se debe preguntar tambin acerca de las enfermedades

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concomitantes o previas, especialmente EPOC, diabe- diante una serie de datos obtenidos en la exploracin y
tes mellitus, obesidad, glomerulopatas o antecedentes en las pruebas complementarias, tales como: dolor tor-
ginecolgicos, todos ellas capaces de condicionar las cico, dficit neurolgicos, alteraciones en el fondo de
posibles medidas teraputicas a aplicar en la crisis hi- ojo, crepitantes en la auscultacin pulmonar, tercer rui-
pertensiva. do y galope cardaco, alteraciones del pulso, elevacin
de enzimas cardacas, signos de edema de pulmn en
Enfermedad actual. La expresividad clnica de las crisis la radiografa de trax, aumento de urea y creatinina,
hipertensivas abarca un amplio espectro de manifesta- hematuria, etc. Con todo ello, distinguimos las siguien-
ciones, que van desde los pacientes asintomticos hasta tes formas de presentacin de una emergencia hiper-
los que mueren de forma sbita a causa de un episodio tensiva:
vascular agudo. En la anamnesis debemos centrarnos,
sobre todo, en buscar la afeccin de los rganos diana; Encefalopata hipertensiva
por tanto, incidiremos, fundamentalmente, sobre los Es un sndrome agudo o subagudo, rpidamente rever-
sntomas neurolgicos (molestias visuales, cefaleas, sible si se aplica un tratamiento adecuado, y que cursa
mareos, alteracin del nivel de conciencia, paresias, clnicamente con signos de afeccin neurolgica difusa,
convulsiones o cualquier signo de focalidad neurolgi- pudiendo llegar al coma. Se debe a que el aumento
ca), cardacos (disnea, ortopnea, dolor de tipo corona- brusco de la PA excede los mecanismos de autorregula-
rio, dolor torcico de otro tipo, edemas, etc.) y renales cin del flujo cerebral, produciendo un edema del siste-
(oliguria, hematuria, etc.). ma nervioso central (SNC) que da lugar a cefalea inten-
sa y alteraciones del sensorio, terminando en coma y
Exploracin fsica muerte. Requiere, pues, un tratamiento agresivo, siendo
Toma de presin arterial. Debemos realizarla en de- el nitroprusiato el frmaco de eleccin; deben evitarse
cbito y en bipedestacin en ambos brazos, con un la clonidina, la metildopa y los depresores del SNC, ya
manguito apropiado al dimetro del brazo, el cual debe que pueden interferir el seguimiento evolutivo del en-
situarse a la altura del corazn, 2 cm por encima de la fermo.
flexura del codo. Se palpa la arteria y se sita encima el
fonendoscopio. Accidente cerebrovascular agudo
Auscultacin cardiopulmonar y datos sobre el pulso No podemos olvidar que la HTA puede ser tanto causa
perifrico. Buscar, sobre todo, signos de insuficiencia como consecuencia de un accidente cerebrovascular
cardaca (soplos, arritmias, crepitantes pulmonares, agudo, y que un descenso brusco de las cifras de PA
etc.) y de diseccin artica. debido a un tratamiento puede ser de consecuencias de-
Exploracin abdominal. Buscar masas, soplos, etc., sastrosas al disminuir la perfusin cerebral y aumentar
que puedan ponernos, por ejemplo, en la pista de una el rea de necrosis. Por ello, el tratamiento hipotensor
diseccin artica. quedar reservado para aquellos casos en que la PA
Extremidades. Valoraremos la presencia de edemas y est por encima de 200/130 mmHg, siendo el nitropru-
la existencia o no de simetra en los pulsos perifricos. siato el medicamento de eleccin en estos pacientes.
Exploracin neurolgica. Debe ser lo ms completa
posible, incluyendo fondo de ojo para comprobar la Sndrome coronario agudo
afeccin retiniana de la HTA (clasificacin de Wege- No hay diferencias clnicas entre el angor o el infarto
ner; suelen ser pacientes grados II-IV, por lo que en- agudo de miocardio producidos por una crisis hiperten-
contraremos hemorragias, exudado y edema de papila). siva y el que ocurre en pacientes normotensos. La hi-
Es importante que tras una cuidadosa exploracin, y pertensin puede ser causa o consecuencia del dolor to-
una vez tranquilizado el paciente, volvamos a tomar de rcico, por lo que debemos realizar un diagnstico
nuevo la PA, ya que pueden normalizarse las cifras ten- basndonos en la historia clnica, el ECG y la valora-
sionales tras la relajacin del paciente. cin de las alteraciones enzimticas. Siempre que en el
servicio de urgencias encontremos a un paciente con
Pruebas complementarias dolor de caractersticas coronarias e hipertensin debe-
Sern expuestas ms adelante. mos pensar en la posibilidad de consumo de cocana u
otras drogas. En el sndrome coronario agudo por crisis
hipertensiva se requiere una reduccin muy gradual de
Formas de presentacin de las emergencias la PA hasta conseguir una PA diastlica no menor de
hipertensivas 100 mmHg, con objeto de no comprometer el flujo co-
ronario. El medicamento de eleccin es la nitrogliceri-
Las formas clnicas de presentacin de las emergencias na por va intravenosa, la cual reduce las resistencias
hipertensivas son variadas. Podemos identificarlas me- vasculares perifricas y mejora la perfusin de los va-

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sos coronarios (hasta que pueda administrarse por va del parto, sin otros signos de preeclampsia se conoce
intravenosa podemos usar la va sublingual). Como tra- como hipertensin transitoria. El frmaco hipotensor de
tamientos alternativos disponemos del labetalol intrave- eleccin en estas mujeres es la hidralazina; otras alter-
noso (i.v.), otros bloqueadores beta, como el osmolol nativas pueden ser los antagonistas del calcio, el labeta-
(siempre que no exista insuficiencia cardaca ni trastor- lol y el diazxido; el nitroprusiato puede resultar txico
nos de la conduccin), y los antagonistas del calcio, re- para el feto (tiocianatos), por lo que debe reservarse
servando el nitroprusiato para los casos refractarios a slo para casos refractarios a los tratamientos antes re-
los tratamientos antes mencionados. Se evitar el trata- feridos. Estn contraindicados el trimetafn (puede pro-
miento con hidralazina y el diazxido, ya que estos fr- ducir leo meconial), los bloqueadores beta, ya que dis-
macos aumentan de forma refleja la frecuencia carda- minuyen el flujo sanguneo uterino (el labetalol es un
ca, con las subsiguientes demandas de oxgeno por bloqueadores beta, pero se indica su tratamiento ya que
parte del miocardio. parece que favorece las contracciones uterinas, aunque
este efecto no ha sido demostrado en la prctica), y los
Edema agudo de pulmn diurticos (producen deplecin de volumen, que ya de
El aumento de las resistencias vasculares perifricas por s est presente en la eclampsia).
precipita, con frecuencia, la insuficiencia del ventrculo
izquierdo, dando lugar a la aparicin de un edema agu- Otras formas clnicas menos frecuentes
do de pulmn. ste debe ser tratado precozmente dis- La insuficiencia renal aguda puede ser causa o conse-
minuyendo la poscarga. El frmaco de eleccin es el ni- cuencia de la hipertensin grave en diversas nefropatas
troprusiato, junto con la morfina, el oxgeno y los o en la estenosis de la arteria renal; en estos casos el
diurticos de asa; podemos tambin aadir nitratos, objetivo fundamental del tratamiento es reducir las ci-
aunque parecen menos efectivos. fras tensionales sin comprometer la perfusin renal ni
el filtrado glomerular; el nitroprusiato es efectivo, pero
Aneurisma disecante de aorta en estos pacientes existe riesgo de toxicidad por tiocia-
La diseccin de la aorta debe excluirse siempre ante la nato, por lo que debe iniciarse el tratamiento a dosis ba-
presencia de un paciente con dolor torcico intenso y jas y monitorizando el tiocianato; como alternativa te-
sbito, con irradiacin o no a la espalda, los brazos y el nemos los antagonistas del calcio; los bloqueadores
abdomen, y en el que se detecten cifras de PA elevadas. beta no deben usarse, ya que reducen el flujo renal y el
En la exploracin es frecuente encontrar una asimetra filtrado glomerular; en los casos de obstruccin aguda
de pulsos perifricos, soplos abdominales, signos de de la arteria renal, el tratamiento final ser quirrgico.
insuficiencia artica y alteraciones neurolgicas. La El feocromocitoma es una causa poco frecuente de cri-
sospecha obliga a aplicar pruebas de imagen, en la ra- sis hipertensiva, pudiendo producir una elevacin man-
diografa de trax es frecuente encontrar un ensancha- tenida de la PA o crisis paroxsticas; el tratamiento de
miento mediastnico, pero debe confirmarse siempre eleccin es la fentolamina en bolos i.v., aunque el labe-
con ecografa o TC. El tratamiento de eleccin es la talol tambin es efectivo. A pesar de que la hiperten-
asociacin de nitroprusiato y propanolol, aunque tam- sin no causa directamente epistaxis, su presencia per-
bin puede usarse el labetalol. Se contraindican los fr- peta la hemorragia, por lo que ante una epistaxis grave
macos que aumentan la frecuencia cardaca y el gasto, con hipertensin debemos reducir la PA, conjuntamen-
como la hidralazina, el diazxido y el minoxidil. te con el taponamiento nasal.

Eclampsia
Se define la eclampsia como la presencia, en una mujer Pruebas complementarias
previamente normotensa, de hipertensin (ms de
140/90 mmHg), edema, proteinuria y convulsiones a En la consulta de urgencias se realizar a todos los pa-
partir de la semana 20 del embarazo. Si no hay convul- cientes un ECG y y una radiografa de trax (postero-
siones, el proceso se define como preeclampsia; si la anterior y lateral). Con estas exploraciones podremos
embarazada ya era hipertensa previamente a la gesta- detectar alteraciones que demuestren la existencia de
cin, la hipertensin se objetiva antes de la semana 20 una hipertensin de larga evolucin, como el creci-
o permanece 6 semanas despus del parto, nos referi- miento ventricular izquierdo (onda S en V1 junto con
mos a una hipertensin crnica; en mujeres con hiper- onda R en V5 > 35 mm en el ECG; cardiomegalia en la
tensin crnica, en las que aparecen edemas, proteinu- radiografa de trax).
ria e incremento de 30 mmHg en la PA sistlica o de 15 Cuando el paciente presente datos clnicos que sugieran
en la PA diastlica nos referimos a preeclampsia con una emergencia hipertensiva, ampliaremos nuestra ba-
hipertensin crnica; por ltimo, la elevacin tensional tera de pruebas complementarias segn la forma clni-
que ocurre durante el embarazo o en las primeras 24 h ca ante la que nos enfrentemos:

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Hemograma completo con frmula leucocitaria. 1. Frmacos por va sublingual, pudiendo escoger entre
Bioqumica con determinacin de glucosa, urea, crea- nifedipino o captopril. La eleccin de uno u otro estar
tinina, sodio, calcio y protenas totales. condicionada por la existencia de situaciones que con-
Si estamos ante un sndrome coronario agudo, solici- traindiquen su uso; si ambos estuvieran contraindicados,
taremos una determinacin de las enzimas cardacas pasaramos directamente a la segunda fase. Las dosis de
CK-MB y LDH, y si el laboratorio lo dispone, de mio- nifedipino o captopril pueden repetirse segn la respues-
globina y troponina. ta cada 30 min hasta dos o tres veces; si no se consigue
Si hay sospecha de edema de pulmn, se debe solici- la respuesta deseada se pasa a la siguiente fase.
tar una gasometra arterial. 2. Administracin intravenosa de un diurtico de asa,
Cuando se sospecha una diseccin de aneurisma ar- habitualmente la furosemida.
tico, hay que solicitar una ecocardiografa o una TC to- 3. Si fracasan los dos pasos previos se usar labetalol
racoabdominal. por va oral o i.v., aconsejndose que dicho frmaco se
aplique en una sala de observacin. Una alternativa al
labetalol es el uso de urapidil, tambin i.v. En esta fase
Teraputica podramos incluir el uso de enalapril i.v., en bolos de
0,5 a 2 mg aplicados cada 30 min, pero su efectividad
Medidas generales es muy variable en cada paciente y, adems, se controla
slo el 60% de los casos, por lo que no consideramos
Ante una supuesta crisis hipertensiva, hay que seguir que deba ser un frmaco de primera lnea.
una serie de etapas en la atencin en urgencias: Repasemos a continuacin los principales frmacos que
podemos emplear en el tratamiento de la urgencia hi-
Confirmar las cifras tensionales comprobando que el pertensiva:
esfigmomanmetro est en buenas condiciones y que es
el adecuado al grosor del brazo del paciente. Nifedipino
Valoracin rpida de la posible lesin en los rganos Se presenta en cpsulas de 10 y 20 mg. Para poder
diana a travs de la anamnesis y una correcta y comple- usarlas por va sublingual se requiere practicar un pe-
ta exploracin clnica. queo orificio con una aguja para que el frmaco sea
Si tras ello se descarta la presencia de una urgencia absorbido con ms rapidez. Se administra cada 30 min,
vital o de lesiones importantes en los rganos diana, se su efecto comienza a los 5-10 min, y acta durante 3-6
debe dejar al enfermo en reposo, tumbado, calmarlo h. Su uso en la actualidad est en controversia, ya que
anmicamente, y a los 15-30 min volver a tomar la PA su absorcin es irregular e imprevisible y, adems, pre-
(en un 45% de los casos se normaliza la PA slo con senta efectos secundarios, como vasodilatacin cere-
esta medida). bral, efecto cronotropo positivo e inotropo negativo
Si tras el paso anterior persiste la elevacin tensional, cardaco. Estar, por tanto, contraindicado en pacientes
se debe comenzar con el tratamiento farmacolgico con hipertensin intracraneal, y debe ser aplicado con
ms oportuno. mucha precaucin en los pacientes con cardiopata is-
qumica o que estn en tratamiento con nitritos o fr-
macos bloqueadores beta dado el riesgo de desencade-
Tratamiento farmacolgico de la urgencia nar una insuficiencia coronaria aguda; se contraindica
hipertensiva su uso tambin en la estenosis artica, ya que aumenta
el gradiente.
Recordemos que en esta situacin no existe ninguna le-
sin orgnica aguda ni de rganos diana de forma man- Captopril
tenida; por tanto, no existe un riesgo vital inmediato. El Se presenta en comprimidos de 25 y 50 mg. Inicia su
tratamiento debe pretender reducir la PA de una forma accin en 15 min y dura unas 2 h. Se administra un
gradual a cifras seguras, que no normales, siendo el ob- comprimido por va sublingual y podemos repetirlo
jetivo lograr unas cifras de PA diastlica entre 100 y cada 30 min una o dos veces ms. Est contraindicado
110 mmHg en las primeras 24 h, normalizando estos en pacientes con hiperpotasemia o con insuficiencia
valores en los das siguientes. Hay que evitar un des- renal.
censo rpido de las cifras tensionales, ya que ello puede
conducir a una hipoperfusin de los rganos diana, so- Furosemida
bre todo en ancianos y en pacientes con arteriosclero- Se administra i.v. en bolos de 20 mg, y se puede repetir
sis. En general, no se requiere ingreso hospitalario. El esta dosis a los 30 min si es preciso. Se administrar
tratamiento con frmacos de la urgencia hipertensiva con precaucin en enfermos con infarto agudo de mio-
puede realizarse de forma escalonada en tres pasos: cardio o con diseccin aneurismtica.

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Clonidina El tratamiento especfico de cada una de las distintas


Poco usada en nuestro mbito (a diferencia de los pa- formas de emergencias hipertensivas ha sido ya comen-
ses anglosajones). Es un alfaagonista de accin central tado. A modo de resumen, citamos a continuacin los
que reduce la PA disminuyendo el tono vascular y el frmacos de eleccin en cada caso:
tono simptico. Est contraindicada en pacientes con
alteraciones neurolgicas, ya que produce una gran dis- En todos los casos. El nitroprusiato puede ser de utili-
minucin del flujo cerebral. Se presenta en ampollas y dad; el urapidil parece ser igual de efectivo.
comprimidos de 0,15 mg y se aplica en bolos de 0,075- Encefalopata hipertensiva. Nitroprusiato; como alter-
0,150 mg que pueden repetirse en 15 min, con dosis de nativa puede emplearse el labetalol, la hidralazina y los
mantenimiento similares a las ya mencionadas pero ad- antagonistas del calcio.
ministradas cada 4 h. Accidente cerebrovascular agudo. Nitroprusiato; co-
mo alternativa puede emplearse el labetalol; si existe
Labetalol hemorragia subaracnoidea el tratamiento de eleccin es
Se presenta en ampollas de 100 mg (20 ml) y compri- el nimodipino i.v.
midos con la misma cantidad de compuesto. Es un blo- Sndrome coronario agudo. Nitroglicerina i.v.; los
queador beta no selectivo y bloqueador alfa. Puede frmacos alternativos son el labetalol (si no hay insufi-
usarse por va oral, 200-400 mg cada 2-3 h; su efecto se ciencia cardaca ni trastornos de la conduccin) y los
inicia a los 30 min y su accin dura unas 2 h. Si usamos antagonistas del calcio.
la va i.v. se usa en bolo lento a dosis de 20 mg (4 ml) Edema agudo de pulmn. Nitroglicerina ms furo-
cada 5 min hasta que se controlen las cifras tensionales semida; el nitroprusiato es tambin una buena eleccin.
o hasta que se llegue a 100 mg (una ampolla). Podemos Aneurisma disecante de aorta. Nitroprusiato ms
tambin aplicarlo en perfusin i.v. continua, para lo propanolol; como alternativa puede emplearse el labe-
cual diluimos 2 ampollas en 200 ml de suero glucosado talol.
al 5% y perfundimos a un ritmo de 30-120 ml/h hasta Eclampsia. Hidralazina; otras alternativas son el dia-
alcanzar las cifras de PA deseadas, sin sobrepasar la zxido, el labetalol y los antagonistas del calcio.
dosis total de 300 mg; posteriormente, una vez contro- Fallo renal agudo. Nitroprusiato o antagonistas del
lado el paciente, podemos pasar a la va oral a dosis calcio.
de 100 mg cada 12 h. Est contraindicado en la insu- Feocromocitoma. Fentolamina de eleccin y labetalol
ficiencia cardaca, la isquemia arterial perifrica y en como alternativa.
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC). A continuacin haremos un somero repaso de los fr-
macos ms usados en el tratamiento de las emergencias
hipertensivas:

Tratamiento farmacolgico de la emergencia Nitroprusiato


hipertensiva Debe usarse slo en la UVI, ya que se precisa una mo-
nitorizacin permanente de las PA del paciente. Es un
En estas situaciones existe un dao orgnico agudo con vasodilatador arterial y venoso de vida media muy
un riesgo vital inmediato, siendo necesario reducir la corta. Se presenta en ampollas de 50 mg y se usa en
PA de forma inmediata, aunque no siempre hasta cifras perfusin continua y protegido de la luz. Para su admi-
normales. En principio, nuestro objetivo ha de ser redu- nistracin se diluye una ampolla en 250 ml de suero
cir la PA diastlica en un 20-25% (o hasta 100-110 glucosado al 5% (200 g/ml) y se comienza a prefundir
mmHg) en minutos u horas segn el tipo de emergencia con 0,5 g/kg/min (aproximadamente 30 g/min), ele-
hipertensiva. Estos tratamientos nunca se realizarn en vando cada 2-3 min (20-30 ml/h) hasta conseguir las ci-
las salas normales de urgencias, sino en una sala de ob- fras tensionales deseadas o alcanzar los 800 g/min.
servacin o en la unidad de cuidados intensivos, requi- Est indicado en todos los casos de emergencia hiper-
riendo en todos los casos una serie de medidas genera- tensiva. Si existe insuficiencia renal o si la perfusin es
les, que citamos a continuacin: muy prolongada, puede producir intoxicacin cianhdri-
ca por acumulacin de tiocianato. Est contraindicado
Monitorizacin de la PA y de la frecuencia cardaca. en la comunicacin arteriovenosa y en la coartacin
Canalizar una va venosa perifrica con suero gluco- artica.
sado al 5% a 7 gotas/min.
Valoracin peridica del nivel de conciencia y las Nitroglicerina
constantes neurolgicas. Se usa en perfusin disolviendo 50 mg en 500 ml de
Sondaje vesical para medicin horaria de diuresis. suero glucosado, comenzando a un ritmo entre 10 y

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30 ml/h. Est indicada en el sndrome coronario agudo Esmolol


y en el edema agudo de pulmn, dado que produce una Se trata de un bloqueador beta cardioselectivo de vida
venodilatacin y dilatacin arteriolar. media muy corta (9 min). Se usa sobre todo en la disec-
cin artica. Se aplica en bolo i.v. de 500 g/kg. Debi-
Labetalol do a su mecanismo de accin (inhibe de forma selectiva
En las emergencias hipertensivas se usar siempre por los receptores beta), no debe usarse de forma aislada,
va intravenosa, con las pautas referidas en el apartado sino asociado a vasodilatadores. Tiene las mismas con-
de las urgencias hipertensivas. Se indica prcticamente traindicaciones que el labetalol.
en todas las situaciones, especialmente en la eclampsia
y en casos de hiperactividad adrenrgica, contraindi- Nimodipino
cndose en caso de insuficiencia cardaca, alteraciones Se utiliza por va i.v. en la hipertensin postoperatoria
de la conduccin carcaca y en la EPOC. y en la hemorragia subaracnoidea. Se presenta en fras-

PA 220/120 mmHg

Confirmacin

Valoracin inicial

Repercusin orgnica No repercusin orgnica


(EMERGENCIA HIPERTENSIVA) (EMERGENCIA HIPERTENSIVA)

Ingreso en Observacin o en UVI Reposo 15-20 min

PAD > 120 mmHg PAD < 120 mmHg

Tratamiento hipotensor Alta sin tratamiento


por va oral
(Nivel 1)

Sin control Control

Repetir dosis de nivel Alta con tratamiento


ambulatorio
Nivel 2

Nivel 3 (en observacin)

Sin control Control

Ingreso hospitalario

Figura 1. Conducta a seguir ante un paciente hipertenso en urgencias.

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Delgado Martn AE, et al. Manejo de las crisis hipertensivas

cos de 50 ml conteniendo 0,2 mg/ml. En la hemorragia Fentolamina


subaracnoidea se aplican 10 mg cada 24 h en perfusin, Se usa exclusivamente en las crisis hipertensivas del
disuelto en suero fisiolgico durante los primeros das, feocromocitoma, ya que es un inhibidor adrenrgico;
y se prosigue despus con 60 mg/6 h por va oral. no es un frmaco de primera eleccin. Se aplica admi-
nistrando 1-15 mg i.v. cada 5-15 min.
Urapidil
Es un antagonista selectivo de los receptores alfa-1-
adrenrgicos con accin sobre los receptores serotoni- Secuencia para la toma de decisiones
nrgicos centrales; no provoca taquicardia; no modifica en urgencias
el flujo coronario ni el consumo de oxgeno por el mio-
cardio; no aumenta la presin intracerebral; tiene pocos A la llegada del paciente con cifras tensionales eleva-
efectos secundarios y controla un 80% de los casos, con das, el primer objetivo ser discernir si presenta una
un comienzo de accin rpido. Tiene una potencia si- urgencia o una emergencia hipertensiva, para lo cual
milar al nitroprusiato, por lo que es un frmaco que est aplicaremos todo lo recogido en la anamnesis, la explo-
imponindose como tratamiento de primera lnea en las racin y las pruebas complementarias. Si el resultado es
emergencias hipertensivas. Se usa en bolo i.v. de 12,5- una urgencia hipertensiva, el paciente podr ser atendi-
25 mg o en perfusin i.v. de 5-40 mg/kg. do en el propio box de urgencias, para seguir su evolu-
cin, y si no hay mejora tras 1-2 h de tratamiento esca-
Enalapril lonado se trasladar al rea de observacin. Si, por el
Se trata de un inhibidor de la enzima conversiva de la contrario, el paciente presenta una emergencia hiper-
angiotensina que puede aplicarse por va i.v., teniendo tensiva, ser atendido en la sala de alto riesgo y des-
un efecto hipotensor rpido sin afectar a la frecuencia de all se valorar su derivacin a la UVI. Si tras una
cardaca; adems, dicho efecto se consigue de forma estancia de 24 h en observacin no conseguimos bajar
gradual, por lo que evita hipotensiones bruscas. Est in- los valores de PA a cifras ptimas, se valorar el ingre-
dicado sobre todo en crisis hipertensivas con insufi- so en la sala de medicina interna para un estudio poste-
rior ms completo (fig. 1).
ciencia cardaca y en pacientes ancianos. No obstante,
tiene una efectividad baja (slo responde el 60-65% de
los pacientes). Los efectos secundarios y las contraindi-
caciones son similares a las de captopril. Se usa a dosis Bibliografa recomendada
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