Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

Aviso de Funcionamiento, de Responsable Sanitario y de Modificacin o Baja

NO. RUPA

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS.
LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MQUINA O COMPUTADORA

SELECCIONE EL TIPO DE TRMITE Y LA MODALIDAD:

AVISO DE FUNCIONAMIENTO X AVISO DE RESPONSABLE AVISO DE MODIFICACIN O BAJA DEL AVISO DE MODIFICACIN O BAJA DE
SANITARIO ESTABLECIMIENTO RESPONSABLE SANITARIO
1
AVISO DE FUNCIONAMIENTO DE ESTABLECIMIENTO DE PRODUCTOS Y SERVICIOS X
AVISO DE FUNCIONAMIENTO Y DE RESPONSABLE SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO DE INSUMOS PARA LA SALUD
FARMACIA HOMEOPTICA FBRICA DE DISPOSITIVOS MDICOS ALMACN DE MEDICAMENTOS NO CONTROLADOS O DE
REMEDIOS HERBOLARIOS
FARMACIA ALOPTICA SIN VENTA DE MEDICAMENTOS ALMACN DE DISPOSITIVOS MDICOS
CONTROLADOS NI PRODUCTOS
BOTICA BIOLGICOS FBRICA DE REMEDIOS HERBOLARIOS ALMACN DE MATERIAS PRIMAS PARA LA ELABORACIN DE
MEDICAMENTOS (NO CONTROLADOS)
DROGUERA

AVISO DE FUNCIONAMIENTO Y DE RESPONSABLE SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD

ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN MDICA QUE NO REALIZA ACTOS QUIRRGICOS U OBSTTRICOS CONSULTORIO

COMERCIO AL POR MENOR DE ANTEOJOS Y ACCESORIOS CONSULTORIO DENTAL

LABORATORIO DE ANLISIS CLNICOS AMBULANCIA (SI MARCA ESTA OPCIN

SERVICIOS DE ASISTENCIA SOCIAL FAVOR DE REQUISITAR EL RECUADRO No. 4)

AVISO DE FUNCIONAMIENTO Y DE RESPONSABLE SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD AMBIENTAL

ESTABLECIMIENTO QUE ALMACENA O COMERCIALIZA AL POR MAYOR PLAGUICIDAS ESTABLECIMIENTO QUE ALMACENA O COMERCIALIZA AL POR MAYOR NUTRIENTES VEGETALES

ESTABLECIMIENTO QUE ALMACENA O COMERCIALIZA AL POR MAYOR SUSTANCIAS TXICAS DE USO INDUSTRIAL
PRODUCTOS CON LMITE DE METALES PESADOS

IMPORTANTE: INDIQUE LA CLAVE Y SU DESCRIPCIN DEL SCIAN QUE CORRESPONDE A LA ACTIVIDAD QUE SE REALIZA EN EL ESTABLECIMIENTO,
CONSULTE LA PAGINA WWW.COFEPRIS.GOB.MX, EN LA SECCIN DE TRMITES Y SERVICIOS
CLAVE (S.C.I.A.N.) DESCRIPCIN DEL S.C.I.A.N.

722110 RESTAURANTES CON SERVICIO COMPLETO (INCLUYENDO RESTAURANTES Y SERVICIOS

CON BEBIDAS EN HOTELES, MOTELES Y SIMILARES)

DATOS DEL PROPIETARIO:

NOMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FSICA) O RAZN SOCIAL (PERSONA MORAL) R.F.C.

MOOS581112H21
SERGIO ALBERTO MORALES ORDORICA C.U.R.P. (DATO OPCIONAL)

CALLE, NMERO EXTERIOR Y NMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELEGACIN O MUNICIPIO

CALLE PRESIDENTE VENUSTIANO CARRANZA #24 BARRIO LA CONCEPCIN COYOACN
LOCALIDAD CDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA
0 4 0 2 0 CIUDAD DE MEXICO
ENTRE CALLE Y CALLE TELFONO FAX
CALLE VALLARTA CALLE SAN FRANCISCO FIGURACO

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTO R.F.C.

FORTUNATA CAF MOOS581112H21

CALLE, NMERO EXTERIOR Y NUMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELEGACIN O MUNICIPIO
CALLE ROMERO DE TERREROS # 19 LOCAL A DEL VALLE BENITO JUAREZ
LOCALIDAD CDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA
0 3 1 0 0 CIUDAD DE MEXICO
ENTRE CALLE Y CALLE TELFONO FAX
CALLE JESUS URQUIANGA AVENIDA MAGDALENA
HORARIO:
DX LX MX MX JX VX SX DE 7:00 A 23:00 FECHA DE INICIO DE 1 ABRIL 2017
D L M M J V S DE A ACTIVIDADES DA MES AO
REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO C.U.R.P. (DATO OPCIONAL) CORREO ELECTRNICO
SERGIO ALBERTO MORALES ORDORICA

PERSONA AUTORIZADA NOMBRE COMPLETO C.U.R.P. (DATO OPCIONAL) CORREO ELECTRNICO

FABIOLA CORTEZ TERRON lic.fabiola.cortez@hotmail.com
2 IMPORTANTE: UTILICE UN FORMATO PARA CADA TRMITE Y PRESNTELO EN ORIGINAL Y COPIA SIMPLE
Proteccin contra Riesgos Sanitarios

onsable Sanitario y de Modificacin o Baja

QUE CORRESPONDE A LA ACTIVIDAD QUE SE REALIZA EN EL ESTABLECIMIENTO,

S.GOB.MX, EN LA SECCIN DE TRMITES Y SERVICIOS
DESCRIPCIN DEL S.C.I.A.N.

ERVICIO COMPLETO (INCLUYENDO RESTAURANTES Y SERVICIOS

BEBIDAS EN HOTELES, MOTELES Y SIMILARES)

R.F.C.

MOOS581112H21
(DATO OPCIONAL)

DELEGACIN O MUNICIPIO
COYOACN
ENTIDAD FEDERATIVA
CIUDAD DE MEXICO
FAX

R.F.C.

MOOS581112H21
DELEGACIN O MUNICIPIO
BENITO JUAREZ
ENTIDAD FEDERATIVA
CIUDAD DE MEXICO
FAX

2017
AO

lic.fabiola.cortez@hotmail.com

ADA TRMITE Y PRESNTELO EN ORIGINAL Y COPIA SIMPLE

 4 DATOS DE LA AMBULANCIA: (LLENAR UN AVISO POR CADA AMBULANCIA)
CARACTERSTICAS AMBULANCIA DE CUIDADOS INTENSIVOS AMBULANCIA DE URGENCIAS AMBULANCIA DE TRASLADOS

MARCA

MODELO

No. DE PLACAS

No. DE MOTOR

5 DATOS DEL RESPONSABLE SANITARIO:

EXCEPTO PARA PRODUCTOS Y SERVICIOS

ALTA MODIFICACIN O ACTUALIZACIN BAJA

NOMBRE COMPLETO R.F.C.

C.U.R.P. (DATO OPCIONAL) CORREO ELECTRNICO D L M M J V S DE A

HORARIO:
D L M M J V S DE A

CON TTULO PROFESIONAL DE TTULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR No. DE CDULA PROFESIONAL

ESPECIALIDAD DE TTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR No. DE CDULA DE LA ESPECIALIDAD

FIRMA DEL RESPONSABLE SANITARIO

EN CASO DE MODIFICACION DE RESPONSABLE, INDIQUE EL NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE SANITARIO ANTERIOR R.F.C. DEL RESPONSABLE SANITARIO ANTERIOR

6 DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO NUEVO O A MODIFICAR:

APLICA PARA ESTABLECIMIENTOS DE PRODUCTOS Y SERVICIOS, INSUMOS PARA LA SALUD Y SALUD AMBIENTAL

NOTIFIQUE UN PRODUCTO POR CADA COLUMNA EN CASO DE NUEVO O BAJA. EN CASO DE MODIFICAR UN PRODUCTO UTILICE LA PRIMER
COLUMNA PARA ANOTAR LOS DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO A MODIFICAR Y LA SEGUNDA COLUMNA PARA LOS DATOS DEL
PRODCUTO YA MODIFICADO.
1) SOLO LLENAR ESTE APARTADO EN CASO DE PRODUCTO O SERVICIO
PRODUCTO O SERVICIO PRODUCTO O SERVICIO

NUEVO A MODIFICAR BAJA NUEVO YA MODIFICADO BAJA

CATEGORA CATEGORA

PRODUCTOS
GRUPO GRUPO
ANOTE LA CATEGORA DEL PRODUCTO O SERVICIO CONFORME A LA
2)
TABLA "B" EXPENDIO Y SUMINISTRO DE ALIMENTOS
SUBGRUPO SUBGRUPO

CAFETERAS

3) DENOMINACIN GENRICA Y ESPECFICA DEL PRODUCTO O SERVICIO

4) MARCA COMERCIAL

R.F.C. R.F.C.

SI MAQUILA ESTE PRODUCTO, SEALE EL R.F.C. Y RAZN SOCIAL DE LA

5)
EMPRESA A LA CUAL MAQUILA RAZN SOCIAL RAZN SOCIAL

R.F.C. R.F.C.

SI ESTE PRODUCTO ES MAQUILADO, SEALE EL RFC Y RAZN SOCIAL

6)
DE LA EMPRESA MAQUILADORA RAZN SOCIAL RAZN SOCIAL

7) PRODUCTO NACIONAL O IMPORTADO NACIONAL IMPORTADO NACIONAL IMPORTADO

PROCESO
MARQUE CON UNA X CADA UNO DE LOS PROCESOS QUE SE RELACIONEN CON SU
1 4 x 7 10 13 1 4 7 10 13
8) PRODUCTO CONFORME A LA TABLA "A" 2 x 5 8 11 14x 2 5 8 11 14
3 6 9 12 15x 3 6 9 12 15

PODR REPRODUCIR ESTE RECUADRO, TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO.

TABLA "A"
1.- Obtencin 5.- Conservacin 9.- Manipulacin 13.- Almacenamiento a temperatura ambiente
2.- Elaboracin 6.- Mezclado 10.- Transporte a temperatura ambiente 14.- Almacenamiento a temperatura de refrigeracin y/o
congelado
3.- Fabricacin 7.- Acondicionamiento 11.- Transporte a temperatura de refrigerador
4.- Preparacin 8.- Envasado 12.- Distribucin 15.- Expendio o suministro al pblico

PARA LA MODIFICACIN O ACTUALIZACIN DE DATOS PARA ESTABLECIMIENTOS QUE PRESENTARON AVISO DE FUNCIONAMIENTO,
7 SELECCIONE LA (S) MODIFICACIN (ES) QUE DESEE REALIZAR, ENSEGUIDA ESCRIBA EN LA COLUMNA "DICE" LOS DATOS
COMPLETOS QUE DESEA MODIFICAR Y EN LA COLUMNA "DEBE DE DECIR" LOS DATOS COMPLETOS YA ACTUALIZADOS
TIPO DE MODIFICACIN DICE DEBE DE DECIR

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL

ESTABLECIMIENTO

PROPIETARIO

DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO

R.F.C.

DOMICILIO DEL PROPIETARIO (DOMICILIO FISCAL)

CLAVE SCIAN Y SU DESCRIPCIN DE PRODUCTOS

REPRESENTANTE LEGAL

PERSONA AUTORIZADA

HORARIO

OTROS (TELFONO, FAX, CORREO ELECTRNICO)

SUSPENSIN DE ACTIVIDADES REINICIO DE ACTIVIDADES BAJA DEFINITIVA DEL

ESTABLECIMIENTO
DE A FECHA

DA MES AO DA MES AO DA MES AO

SI EL ESPACIO ES INSUFICIENTE, PODR AMPLIAR LOS CAMPOS

LOS DATOS DECLARADOS EN ESTE FORMATO SERN LOS UTILIZADOS EN LOS TRMITES QUE LA EMPRESA REQUIERA POSTERIORMENTE. ASEGRESE DE QUE SEAN CORRECTOS Y MANTENERLOS
ACTUALIZADOS.

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFIQUE SU CUMPLIMIENTO, ESTO
SIN PERJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONES DADAS A UNA AUTORIDAD.

LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL ESTA DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS? SI
x NO

SERGIO ALBERTO MORALES ORDORICA

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
TABLA B CATEGORIA DEL PRODUCTOS
CATEGORA PROCESO GRUPO SUBGRUPO
Crnicos
Lcteos
Conservas de baja acidez
Conservas acidificadas
Productos de panificacin
Rastros y obradores
Productos de la pesca frescos y congelados
Alimentos congelados
Alimentos
Pastas, granos y semillas
Tortillas, harina y cereales
Azcar y productos de confitera
Ts y productos para infusin
Condimentos
Suplementos Alimenticios
Alimentos preparados (pasteles, ensaladas, salsas)
Huevo y derivados
Agua purificada
Jugos y Nctares
Bebidas no carbonatadas
Bebidas no alcohlicas
Bebidas carbonatadas
Gelatinas y bebidas congeladas
Obtencin Bebidas alertantes (con taurina, cafena, gluconolactona, etc.)
Elaboracin
Fabricacin Fermentadas
Preparacin Bebidas alcohlicas Destiladas
Conservacin
Mezclado Preparadas
Acondicionamiento
Productos Lociones, perfumes y desodorantes
Envasado
Manipulacin Tintes
Transporte a Temperatura Ambiente
Transporte a Temperatura de Refrigeracin Productos para los ojos
Distribucin
Productos para los labios
Expendio o Suministro al Pblico
Almacenamiento a Temperatura Ambiente Productos Cosmticos
Cremas, lociones y productos para la cara
Almacenamiento a Temperatura de Refrigeracin y/o Congelado
Cremas, bloqueadores, bronceadores y productos para el cuidado del cuerpo

Shampoo y productos para el cuidado del cabello

Jabones de tocador y toallas faciales de tocador
Detergentes (polvo, lquido y pasta)
Blanqueadores o agentes oxidantes
Productos de Aseo y Limpieza
Aromatizantes
Desinfectantes a base de amoniaco
Lcteos y crnicos
Materia Primas Fculas, harinas y derivados
Aceites y grasas
Corredores Industriales
Restaurantes, taqueras, etc.
Expendio y suministro de alimentos Servicio de banquetes
Bares, cantinas, discotecas, etc.
Cafeteras
Gelificantes o espesantes
Edulcolorantes
Colorantes
Aditivos
Saborizantes
Antioxidantes
Conservadores
Tatuajes
Servicios Servicio de tatuajes, micropigmentaciones y perforaciones Tatuajes Micropigmentaciones
Perforaciones
Medicamentos Alopticos (adems indicar la fraccin del medicamento segn tipo
de suministro o venta al pblico)

Almacenamiento Medicamentos Medicamentos Homeopticos

Expendio o suministro al Pblico Medicamentos Herbolarios
Distribucin
Medicamentos vitamnicos
Materias Primas para Medicamentos

Insumos para la Salud Equipo mdico

Prtesis, rtesis y ayudas funcionales
Fabricacin Agentes de diagnstico
Almacenamiento Dispositivos Mdicos
Distribucin Insumos de uso odontolgico
Expendio o suministro al Pblico
Materiales quirrgicos y de curacin
Productos Higinicos
Remedios Herbolarios
Origen qumico
Botnicos
Plaguicidas
Microbianos
Miscelneos
Sustancias Txicas Nombre de la sustancia txica
Almacenamiento Precursor Qumico y/o Producto Qumico
Comercializacin o Distribucin Nombre del Precursor Qumico y/o Producto Qumico Esencial
Salud Ambiental Esencial
Expendio o suministro al Pblico
Orgnicos
Nutrientes Vegetales
Inorgnicos
Ceramica vidriada
Juguetes
Productos con limite de metales pesados
Artculos escolares
Otros