Merauke, 14 Maret 2017

Nomor :- Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. KEPALA DINAS TATA KOTA
Perihal : Permohonan Arahan DAN PEMAKAMAN KABUPATEN
Pemanfaatan Ruang MERAUKE
Di _
M E RAU K E

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : IDA
Tempat/Tgl. Lahir : Sengkang, 08 Juli 1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Prajurit
No. Identitas KTP : 9101014807740001
No. HP : 0813 4486 4774

Bersama ini kami bermaksud mengajukan surat permohonan arahan

pemanfaatan ruang untuk pembangunan Dermaga Kayu yang terletak di jalan
Gudang Arang Kelurahan Maro Distrik Merauke. Adapun luas tanah adalah
sebesar 982 m2. Sebagai persyaratan yang harus dipenuhi kami lampirkan :

1. Foto copy KTP 1 Lembar

2. Foto copy Sertifikat tanah 1 Lembar
3. Foto copy surat pelepasan adat bila ada 1 lembar
4. Surat persetujuan lingkungan sekitar (tetangga)
5. Denah lokasi tanah
6. Gambar Perencanaan antara lain :
a. Site Plan
b. Jalan Lingkungan
c. Drainase
d. RTH (Ruang Terbuka Hijau)
e. Penanaman Pohon
f. Air Bersih
g. Penempatan TPS (Tempat Pembuangan Sampah)
h. Gambar Bangunan
i. Surat Ijin Dari Dinas Perhubungan
7. Perhitungan KDB (Koefisien Dasar Bangunan) 60% dan KDH

Demikian permohonan ini xkami sampaikan untuk mendapat rekomendasi

arahan pemanfaatan ruang dengan mengacu kepada aturan dan prosedur yang
berlaku.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.