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Dengue
diagnstico
e manejo clnico
disque sade adulto e criana
0800.61.1997
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www.saude.gov.br/bvs
3 edio
Braslia / DF
Livros Grtis
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Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Diretoria Tcnica de Gesto
Dengue
diagnstico
e manejo clnico
adulto e criana
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
3 edio
Braslia / DF
2007
2005 Ministrio da Sade
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que
citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A coleo institucional do
Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade:
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Produo editorial Fabbro, Rivaldo Venncio, Snia Maris Oliveira
Capa, projeto grfico Zagne
e diagramao: Fabiano Camilo
Reviso: Lilian Alves Assuno de Sousa
Normalizao: Valria Gameleira da Mota
Ficha Catalogrfica
ISBN 978-85-334-1428-0
NLM WC 528
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2007/0436
1 Introduo | 5
2 Espectro clnico
3.2 Anamnese | 8
3.2.1 Histria da doena atual
3.2.2 Epidemiologia
3.2.3 Histria patolgica pregressa | 9
4 Diagnstico Diferencial | 11
5 Estadiamento e tratamento
5.1 Grupo A
5.1.1 Caracterizao
5.1.2 Conduta | 12
5.1.2.1 Conduta diagnstica
5.1.2.2 Conduta teraputica
5.2 Grupo B | 15
5.2.1 Caracterizao
5.2.2 Conduta
5.2.2.1 Conduta diagnstica
5.2.2.2 Conduta teraputica
5.3 Grupos C e D | 19
5.3.1 Caracterizao
5.3.2 Conduta
5.3.2.1 Conduta diagnstica
5.3.2.2 Conduta teraputica | 20
6 Confirmao laboratorial | 26
Referncias Bibliogrficas | 28
Dengue: diagnstico e manejo clnico : adulto e criana
1 Introduo
A identificao precoce dos casos de dengue de vital importncia para a
tomada de decises e implementao de medidas de maneira oportuna, visan-
do principalmente evitar bitos. A organizao dos servios de sade, tanto na
rea de vigilncia epidemiolgica quanto na prestao de assistncia mdica,
necessria para reduzir a letalidade por dengue no pas, bem como permite
conhecer a situao da doena em cada regio. mandatria a efetivao de
um plano de contingncia que contemple aes necessrias para o controle da
dengue em estados e municpios.
A classificao da dengue, segundo a Organizao Mundial da Sade, na
maioria das vezes retrospectiva e depende de critrios clnicos e laboratoriais
que nem sempre esto disponveis precocemente, e alguns casos no se enqua-
dram na referida classificao (dengue com complicaes). Esses critrios no
permitem o reconhecimento precoce de formas potencialmente graves, para as
quais crucial a instituio de tratamento imediato.
Pelos motivos expostos, preconizamos a adoo do protocolo de condutas,
apresentado a seguir, frente a todo paciente com suspeita de dengue. Nele, pro-
pe-se uma abordagem clnico-evolutiva, baseada no reconhecimento de ele-
mentos clnico-laboratoriais e de condies associadas que podem ser indica-
tivos de gravidade, com o objetivo de orientar a conduta teraputica adequada
para cada situao.
2 Espectro clnico
A infeco pelo vrus da dengue causa uma doena de amplo espectro clnico,
incluindo desde formas inaparentes at quadros graves, podendo evoluir para
o bito. Entre estes, destaca-se a ocorrncia de hepatite, insuficincia heptica,
manifestaes do sistema nervoso, miocardite, hemorragias graves e choque.
Na dengue, a primeira manifestao a febre, geralmente alta (39C a 40C)
de incio abrupto, associada cefalia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retro-
orbitria, com presena ou no de exantema e/ou prurido. Anorexia, nuseas,
vmitos e diarria podem ser observados por 2 a 6 dias.
Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doena e passam a
apresentar sinais de alarme da dengue, principalmente quando a febre cede,
que precedem as manifestaes hemorrgicas graves.
3 Atendimento ao paciente
com suspeita de dengue
A abordagem do paciente com suspeita de dengue deve seguir uma rotina de
anamnese e exame fsico. Essas informaes so necessrias para o estadiamen-
to e o planejamento teraputico adequados.
Sinais de choque
a) hipotenso arterial;
b) presso arterial convergente (PA diferencial < 20mmHg);
c) extremidades frias, cianose;
d) pulso rpido e fino;
e) enchimento capilar lento (> 2 segundos).
3.2 Anamnese
A histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e os itens a seguir devem
constar em pronturio.
3.2.2 Epidemiologia
a) Perguntar sobre presena de casos semelhantes no local de moradia ou de
trabalho.
b) Histria de deslocamento nos ltimos 15 dias para rea de transmisso de
dengue.
ATENO!!!
Diferentemente do que ocorre em outras doenas que levam ao choque, na dengue, antes de
haver uma queda substancial na presso arterial sistlica (menor que 90mmHg, em adultos),
poder haver um fenmeno de pinamento da presso arterial, ou seja, a diferena entre
a presso arterial sistlica e a diastlica ser menor ou igual a 20mmHg, caracterizando a
presso arterial convergente.
A verificao do tempo do enchimento capilar mandatrio em todos os casos atendidos
como suspeitos de dengue. O enchimento capilar se faz normalmente em um tempo de at
dois segundos. Para sua verificao pode se comparar o tempo de enchimento do paciente
com o do examinador
Presso mdia sistlica (percentil 50) para crianas > de 1 ano = idade em anos x 2 + 90
Para determinar hipotenso arterial, considerar: presso sistlica limite inferior (percentil
5) para crianas > de 1 ano = idade em anos x 2 + 70. Achados de presso arterial
sistlica abaixo deste percentil ou valor sinaliza hipotenso arterial.
Fonte: Pediatric Advanced Life Support, 1997; Murahovschi, J. 2003.
ATENO!!!
Em crianas, devido presena de dor abdominal ou irritabilidade, fica difcil determinar o
limite inferior do fgado; dessa forma a dgito-percusso til na delimitao do tamanho
deste rgo.
desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma rea ao redor da falange distal
do polegar) no antebrao da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada;
calcular o valor mdio:(PAS+PAD)/2;
insuflar novamente o manguito at o valor mdio e manter por cinco minutos em
adulto (em crianas, 3 minutos) ou at o aparecimento de petquias ou equimoses;
contar o nmero de petquias no quadrado. A prova ser positiva se houver 20 ou
mais petquias em adultos e 10 ou mais em crianas;
4 Diagnstico Diferencial
Considerando-se que a dengue tem um amplo espectro clnico, as principais
doenas que fazem diagnstico diferencial so: influenza, enteroviroses, doen-
as exantemticas (sarampo, rubola, parvovirose, eritema infeccioso, mono-
nucleose infecciosa, exantema sbito, citomegalovirose e outras), hepatites vi-
rais, abscesso heptico, abdome agudo, hantavirose, arboviroses (febre amarela,
Mayaro, Oropouche e outras), escarlatina, pneumonia, sepse, infeco urinria,
meningococcemia, leptospirose, malria, salmonelose, riquetsioses, doena de
Henoch-Schonlein, doena de Kawasaki, prpura auto-imune, farmacodermias
e alergias cutneas. Outros agravos podem ser considerados conforme a situa-
o epidemiolgica da regio.
5 Estadiamento e tratamento
Os dados de anamnese e exame fsico sero utilizados para estadiar os casos e para
orientar as medidas teraputicas cabveis. importante lembrar que a dengue uma
doena dinmica e o paciente pode evoluir de um estgio a outro rapidamente.
O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos
sinais de alarme, do contnuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da
pronta reposio hdrica. Com isso, torna-se necessria a reviso da histria
clnica, acompanhada do exame fsico completo, a cada reavaliao do pacien-
te, com o devido registro em instrumentos pertinentes (pronturios, ficha de
atendimento, carto de acompanhamento).
ATENO!!!
Os sinais de alarme e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre.
5.1 Grupo A
5.1.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgias,
artralgias) e histria epidemiolgica compatvel.
5.1.2 Conduta
5.1.2.1 Conduta diagnstica
a) Exames especficos
A confirmao laboratorial orientada de acordo com a situao epide-
miolgica:
em perodos no epidmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos;
em perodos epidmicos, solicitar o exame em todo paciente grave ou com
dvidas no diagnstico, seguindo as orientaes da Vigilncia Epidemiol-
gica de cada regio;
solicitar sempre na seguinte situao: gestantes (diagnstico diferencial de rub-
ola), crianas, idosos (hipertensos, diabticos, e outras co-morbidades).
b) Exames inespecficos
Hemograma completo:
recomendado para todos os pacientes com dengue, em especial para
aqueles que se enquadrem nas seguintes situaes: lactentes (menores de 2
anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertenso ar-
terial ou outras doenas cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC,
doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme), do-
ena renal crnica, doena acidopptica e doenas auto-imunes;
coleta no mesmo dia e resultado em at 24 horas.
5.1.2.2 Conduta teraputica
a) Hidratao oral
Adultos: calcular o volume de lquidos de 60 a 80ml/kg/dia, sendo 1/3
com soluo salina e no incio com volume maior. Para os 2/3 restantes, orien-
tar a ingesto de lquidos caseiros (gua, suco de frutas, soro caseiro, chs, gua
de coco, etc.), utilizando-se os meios mais adequados idade e aos hbitos do
paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um
adulto de 70kg, orientar:
1. dia 80ml/kg/dia 6,0L:
perodo da manh: 1L de SRO e 2L de lquidos caseiros;
b) Sintomticos
Os usos destas drogas sintomticas so recomendados para pacientes com
febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular.
Antitrmicos e analgsicos.
Dipirona
Crianas: 10-15mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose
mxima para peso e idade, ver quadro do item 3.3.1);
Adultos: 20 a 40 gotas ou 1 comprimido (500mg) at de 6/6 horas.
Paracetamol
Crianas: 10-15mg/kg/dose at de 6/6 horas respeitar dose
mxima para peso e idade, (ver quadro do item 3.3.1);
Adultos: 20-40 gotas ou 1 comprimido (500 a 750mg) at de 6/6 horas.
Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-
se utilizar, nos adultos, a associao de paracetamol e fosfato de
codena (7,5 a 30mg) at de 6/6 horas.
Os salicilatos no devem ser administrados, pois podem causar
sangramentos.
Os antiinflamatrios no hormonais (ibuprofeno, diclofenaco,
nimesulida) e drogas com potencial hemorrgico no devem ser
utilizados.
Antiemticos.
Metoclopramida
Adultos: 1 comprimido de 10mg at de 8/8 horas;
Loratadina
- Adultos: 10mg uma vez ao dia;
- Crianas: 5mg uma vez ao dia para paciente com peso 30kg;
Hidroxizine
- Adultos (> 12 anos): 25 a 100 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia.
- Crianas (acima de 2 anos): 2mg/kg/dia de 8/8 horas.
c) Orientaes aos pacientes e familiares:
todos os pacientes (adultos e crianas) devem retornar
imediatamente em caso de aparecimento de sinais de alarme.
o desaparecimento da febre (entre o segundo e o sexto dia de doena)
marca o incio da fase crtica, razo pela qual o paciente dever
retornar para nova avaliao no primeiro dia desse perodo.
Importante
Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de Identificao do
Paciente com Dengue, que entregue aps a consulta ambulatorial e onde constam
as seguintes informaes: dados de identificao, unidade de atendimento, data de
incio dos sintomas, medio de PA, prova do lao, hematcrito, plaquetas, sorologia,
orientaes sobre sinais de alarme e local de referncia para atendimento de casos
graves na regio.
5.2 Grupo B
5.2.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgias,
artralgias) e histria epidemiolgica compatvel.
b) Prova do lao positiva ou manifestaes hemorrgicas espontneas, sem re-
percusso hemodinmica.
c) Ausncia de sinais de alarme.
5.2.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente nas unidades de ateno
bsica, podendo necessitar de leito de observao, dependendo da evoluo.
Tratamento ambulatorial
hidratao oral vigorosa:
Adultos: 80ml/kg/dia.
Crianas: oferecer 50ml/Kg em 4 a 6 horas de soro oral, sob
superviso da equipe de sade, seguida de reavaliao clnica.
Orientar hidratao oral no domiclio, de forma abundante com
lquidos e soro de reidratao oral, de acordo com a aceitao da
criana. Orientar sobre sinais de alarme e de desidratao.
Sintomticos (conforme orientao descrita no grupo A).
Orientar sobre sinais de alarme.
Retorno para reavaliao clnico-laboratorial em 24 horas ou se
surgir sinais de alarme reestadiar o caso.
Paciente com hematcrito aumentado em mais de 10% acima do
valor basal ou, na ausncia deste, com os seguintes valores:
crianas: > 42%
mulheres: > 44%
homens: > 50% e/ou plaquetopenia < 50.000 cels/mm3:
leito de observao em unidade de emergncia ou unidade
hospitalar ou, ainda, em unidade ambulatorial, com capacidade
para realizar hidratao venosa sob superviso mdica, por um
perodo mnimo de seis horas;
hidratao oral supervisionada ou parenteral:
Crianas
Considerar os seguintes valores normais de hematcrito:
<1 ms: Ht 51%
- 2 meses a 6 meses: Ht 35%
- 6 meses a 2 anos: Ht 36%
- 2 anos a 6 anos: Ht 37%
Avaliao da diurese e da densidade urinria:
Diurese normal: 1,5ml a 4 ml/Kg/h
Densidade urinria normal: 1004 a 1008
Adaptado de Nelson e Dalman PR. in: Rudolph Pediatrics, New York, Appleton, 1997
Importante
Ao surgirem sinais de alarme ou aumento do hematcrito na vigncia de hidratao
adequada, indicada a internao hospitalar. Pacientes com plaquetopenia
<20.000/mm3, sem repercusso clnica, devem ser internados e reavaliados clnica e
laboratorialmente a cada 12 horas.
b) Hidratao Parenteral
Adultos:
1. Calcular o volume de lquidos em 80ml/kg/dia, sendo um tero na forma de
soluo salina ou ringer lactato e dois com soluo glicosada a 5%. Nas primei-
ras 24 horas, o primeiro 1/3 do volume deve correr em 4 horas e pode ser repe-
tida esta velocidade se no houver melhora do hematcrito ou da estabilidade
hemodinmica. O 1/3 seguinte correr em 8 horas e o outro 1/3 em 12 horas.
5.3 Grupos C e D
5.3.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas
inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgias,
artralgias) e histria epidemiolgica compatvel.
b) Presena de algum sinal de alarme que caracteriza o grupo C.
c) Choque (que caracteriza o grupo D).
d) Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.
5.3.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de
complexidade, sendo obrigatrio de imediato hidratao venosa rpida, inclu-
sive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia.
Ateno!!!
Na primeira coleta de sangue para exames inespecficos, solicitar realizao dos exames
especficos, atentando para a necessidade de acondicionamento adequado: -20C para
realizao da sorologia e -70C para realizao do isolamento viral.
Crianas
Fase de expanso: soro fisiolgico ou Ringer Lactato: 20ml/kg/h, podendo
ser repetida at trs vezes.
Fase de manuteno (necessidade hdrica basal, segundo a regra de Holli-
day-Segar):
at 10kg: 100ml/kg/dia;
10 a 20kg: 1.000ml+50ml/kg/dia para cada kg acima de 10kg;
acima de 20kg: 1.500ml+20ml/kg/dia para cada kg acima de 20kg;
Sdio: 3mEq em 100ml de soluo ou 2 a 3mEq/kg/dia;
Potssio: 2mEq em 100ml de soluo ou 2 a 5 mEq/kg/dia.
Fase de reposio de perdas estimadas (causadas pela fuga capilar): SF 0,9%
ou Ringer lactato 20 a 40ml/kg/24 horas, com avaliao peridica. Pode-se au-
mentar a oferta de lquidos desta fase, de acordo com a avaliao clnica e labo-
ratorial. Esta fase deve ser administrada concomitante fase de manuteno.
Pode-se tambm optar por fazer fases rpidas de reposio 20ml/Kg, quando
for necessrio, baseado em critrios clnicos (diurese, sinais de disatratao e
etc.) e/ou laboratoriais.
Avaliao peridica em criana:
PA a cada 2 horas.
Hematcrito a cada 4 horas.
Diurese horria.
Densidade urinria a cada 6 horas.
Dosar plaquetas de 12/12 horas.
Sintomticos: (conforme orientao apresentada anteriormente);
Reavaliao: clnica e de hematcrito aps quatro horas. Dosar plaquetas e
outros fatores de coagulao (TAP, TTPA, etc.) em caso de sangramento signi-
ficativo.
Monitoramento laboratorial:
hematcrito a cada duas horas, durante o perodo de instabilidade
hemodinmica, e a cada quatro a seis horas nas primeiras 12 horas
aps a estabilizao do quadro;
plaquetas a cada 24 horas.
Ateno!!!
Crianas do grupo C e D podem apresentar edema subcutneo generalizado e derrames
cavitrios, pela perda capilar, o que no significa, em princpio, hiper-hidratao e que
pode aumentar aps hidratao satisfatria.
- SG a 5% 337,5ml
- NaCl a 20% 3,75ml
- KCl a 10% 6,5ml
- IV 19 gotas/min
Reposio das perdas contnuas: 30ml/Kg
17 x 30 = 510ml/dia infundir sob a forma de SF a 0,9% ou
Ringer lactato
Prescreve-se: fase de reposio (4 etapas de 6h):
- SF a 0,9% 127,5ml
- IV em Y com hidratao venosa de manuteno ou em outro
acesso venoso. Avaliarperiodicamente a fase de reposio e
recalcul-la se necessrio.
Consideraes Importantes
Sempre que possvel, fazer hidratao venosa com bomba de infuso.
O paciente no dever consumir alimentos que eliminem pigmentos escuros (exemplo:
beterraba, aa e outros) para no confundir a identificao de sangramentos
gastrointestinais.
Com a resoluo do choque, h reabsoro do plasma extravasado, com queda
adicional do hematcrito, mesmo com suspenso da hidratao parenteral. Essa
reabsoro poder causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficincia cardaca,
requerendo vigilncia clnica redobrada.
A persistncia da velocidade e dos volumes de infuso lquida, de 12 a 24 horas aps a
reverso do choque, poder levar ao agravamento do quadro de hipervolemia.
Observar a presena de acidose metablica para corrigi-la e evitar a coagulao
intravascular disseminada.
6 Confirmao laboratorial
Mtodos Indicados:
a) Sorologia Mtodo ELISA.
b) Deteco de vrus ou antgenos virais Isolamento Viral RT-PCR Imuno-
histoqumica.
c) Anatomopatolgico.
Referncias Bibliogrficas
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Pediatric Advanced Life Support. Circulation,
[S.l], v. 112, p. IV167-IV187, 2005.
GUBLER, D. J.; KUNO, G. Dengue and dengue hemorrhgic fever. 1st ed. New York: CABI
Publishing, 2001.
Dengue
diagnstico
e manejo clnico
disque sade adulto e criana
0800.61.1997
www.saude.gov.br/svs
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3 edio
Braslia / DF
Diagnstico e Conduta do Paciente com Suspeita de Dengue Sinais de choque
a) hipotenso arterial; c) extremidades frias, cianose;
A dengue uma doena dinmica, o que permite que o paciente possa evoluir de um estgio a outro, durante o curso da doena. Todo caso suspeito (com hiptese diagnstica de dengue) deve ser b) presso arterial convergente d) pulso rpido e fino;
notificado Vigilncia Epidemiolgica. Caso suspeito de dengue: Paciente com doena febril aguda, com durao mxima de at sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: (PA diferencial < 20mmHg); e) enchimento capilar lento (> 2 segundos).
cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao ou exantema associados a histria epidemiolgica compatvel.