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REVISTA BRASILEIRA

DE HEMATOLOGIA
E HEMOTERAPIA

Reviso / Review

Deficincia de ferro no feto e no recm-nascido


Iron deficiency in the fetus and newborn

Maria Renata T. Chopard1 A principal causa de anemia no feto a doena hemoltica do recm-nascido (RN). As
gestantes anmicas na sua forma moderada no acarretam baixos estoques de ferro no
Maurcio Magalhes2
concepto, porm podem evoluir para o trabalho de parto prematuro e RN com baixo
Paula Bruniera3 peso ao nascer. O ferro transportado para o feto por via transplacentria, principal-
mente durante o terceiro trimestre de gestao. A deficincia de ferro no ocorre no
perodo neonatal, porm os prematuros e ou RN com baixo peso constituem o principal
grupo de risco para desenvolver a deficincia de ferro. Nos RN nascidos a termo
podemos observar uma deficincia de ferro naqueles que sofreram resseco cirrgica
do duodeno devido malformao congnita. A fim de evitarmos a deficincia de ferro
neste grupo de risco, indica-se a suplementao de ferro a partir dos 30 dias de vida.
A via de administrao preferencial a enteral, apesar de sabermos que no prematuro
ocorre uma deficincia do controle da absoro do ferro. O complexo de ferro
polimaltosado e o ferro aminoquelado so os de escolha para a profilaxia da deficin-
cia de ferro em prematuros. A via endovenosa segura e no acarreta piora das leses
causadas pela ao oxidativa do ferro em prematuros. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2010;32(Supl.2):32-37.

Palavras-chave: Anemia; deficincia de ferro; feto; recm-nascido de baixo peso;


recm-nascido; prematuro; ferro.

Introduo A definio de recm-nascido (RN) engloba todos os


conceptos nascidos vivos com idade at 28 dias. Esta
A partir da nona semana de idade ps-concepcional classificao no leva em conta a idade gestacional ao
inicia-se o perodo fetal, o qual se estende at o nascimento. nascimento; portanto, devemos ter especial considerao
Durante esta fase da vida no ocorre a anemia secundria com os recm-nascidos prematuros que podero atingir 28
deficincia de ferro. dias de vida antes mesmos, de terem idade gestacional
A principal causa de anemia no feto a anemia hemo- corrigida de 40 semanas.
ltica. Dentre as anemias hemolticas podemos citar como a Levando em considerao a definio acima, podemos
mais freqente a anemia secundria incompatibilidade Rh. afirmar que a deficincia de ferro no ocorre no perodo
Lembramos, ainda, as anemias secundrias s infeces neonatal, porm os RN prematuros e os RN de baixo peso
congnitas e a parvovirose. constituem o principal grupo de risco para desenvolver a

1
Neonatologista. Assistente do Servio de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de So Paulo So Paulo-SP.
2
Neonatologista. Professor da FCM da Santa Casa de So Paulo. Chefe do Servio de Neonatologia do Departamento de Pediatria da
Santa Casa de So Paulo So Paulo-SP
3
Onco-hematologista peditrica. Professora da FCM da Santa Casa de So Paulo. Chefe do Servio de Onco-hematologia do Departamento
de Pediatria da Santa Casa de So Paulo So Paulo-SP.

Santa Casa de So Paulo So Paulo-SP.

Correspondncia: Maria Renata Tollio Chopard


Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
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01221-020 So Paulo-SP Brasil
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Chopard MRT et al Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):32-37

deficincia de ferro. Nos RN nascidos a termo podemos ocorre no final do terceiro trimestre. Desta forma, os prema-
observar uma deficincia de ferro naqueles que sofreram turos nascem com menores reservas e maior probabilidade
resseco cirrgica do duodeno devido mal-formao de desenvolver sua deficincia.
congnita.
A Organizao Pan-Americana de Sade - OPAS estima Anemia fisiolgica do recm-nascido
que pelo menos 30% das gestantes sofrem de anemia e que A partir do nascimento, o RN sofre importantes modifi-
h uma maior probabilidade dessas mulheres terem bebs de caes do quadro hematolgico com a finalidade de se adap-
baixo peso e parto prematuro.1,2 tar ao meio extrauterino. Observa-se nas primeiras semanas
A deficincia de ferro ou anemia moderada na gestao de vida uma queda acentuada, autolimitada, da taxa de
no interfere no status de ferro do RN.3 hemoglobina, comum a todos os lactentes. Trata-se de uma
Abordaremos, neste artigo, os RN prematuros e de queda fisiolgica, cujo pico ocorre na oitava semana de vida.
baixo peso. A administrao de ferro nesta ocasio no impede nem ate-
nua essa queda.
Fisiopatologia da anemia no feto e no Em torno da oitava e dcima segunda semana de vida
recm-nascido ocorre a retomada de produo da eritropoese e o ferro arma-
zenado ser reutilizado, sendo mnimo o requerimento de fer-
O sistema hematopotico do feto ro exgeno.
A eritropoese inicia-se em torno de 14 dias de idade A velocidade de crescimento nos primeiros meses, po-
ps-concepcional, quando os eritrcitos primitivos do em- rm, poder provocar esgotamento dos estoques de ferro em
brio comeam a ser produzidos no saco vitelino. Ao redor torno do quarto ao sexto ms de vida para o RN a termo e com
de cinco semanas, o fgado passa a ser o principal rgo peso adequado para a idade gestacional. Aps esse perodo,
produtor de glbulos vermelhos. Entre a nona e a dcima o ferro exgeno tem importncia fundamental na preveno
primeira semana ps-concepo, j se evidencia eritropoese da anemia. nessa poca que a suplementao com ferro
na medula ssea, porm ela permanece relativamente inativa eleva a concentrao de hemoglobina.10
at o termo. A mudana do stio de produo dos eritrcitos
para a medula ssea faz-se entre o final da gestao e as Anemia do prematuro
primeiras semanas de vida ps-natal.4-6 Logo aps o parto verifica-se um aumento dos nveis
No feto, a eritropoetina pode ser encontrada j na 19 sricos de hemoglobina e hematcrito, em virtude da redis-
semana de idade gestacional.7 Na vida fetal, produzida prin- tribuio dos fluidos corporais, com sada de lquido do com-
cipalmente pelos macrfagos do parnquima heptico. A partir partimento intravascular para o extravascular.
do terceiro trimestre de gestao at algumas semanas aps Aps esta elevao, ocorre queda gradativa da hemo-
o nascimento, ocorre, de forma gradual, a troca do stio de globina e do hematcrito. No recm-nascido pr-termo
produo da eritropoetina para as clulas peritubulares, pos- (RNPT), esta queda mais precoce, ao redor da sexta oitava
sivelmente fibroblastos do crtex renal.8 desconhecido o semana de idade ps-natal; alm disso, o seu nadir mais
mecanismo desencadeante desta mudana. acentuado, sendo, nos prematuros com peso de nascimento
O ferro um nutriente essencial para o organismo, j entre 1.000 g e 1.500 g, em torno de 8 g/dL de Hb, enquanto
que est envolvido em diversos processos metablicos vi- nos abaixo de 1.000 g, chega a 7 g/dL.11,12 Esta anemia
tais, destacando o transporte de oxignio e a produo de normoctica e normocrmica.
energia. As razes para a ocorrncia da anemia no prematuro
O ferro transportado para o feto por via transpla- so mltiplas. Na sala de parto, podemos citar como fator
centria, principalmente durante o terceiro trimestre de ges- determinante do hematcrito no recm-nascido o tempo que
tao. Esta transferncia inicialmente realizada por uma se leva para fazer a ligadura do cordo umbilical. O retardo
endocitose, mediada por um receptor do complexo da do clampeamento do cordo umbilical ocasiona um aumento
transferrina srica, no interior do sinciciotrofoblasto. Nas do volume sanguneo logo aps o nascimento e, aps 48
clulas placentrias, ocorre a liberao do ferro e o retorno horas, nota-se um hematcrito mais elevado nesses recm-
da apoprotena para a circulao materna.5,9 nascidos,13 alm de promoverem estoques de ferro mais
A incorporao de ferro pelo feto proporcional ao seu alto.14,15
peso corporal. Como o mais importante aumento de peso Ao nascimento, as taxas de hemoglobina do sangue do
fetal ocorre no ltimo trimestre da vida intrauterina, a criana cordo umbilical giram ao redor de 17,5 1,6 g/dL. No primei-
prematura e a que sofreu retardo de crescimento intrauterino, ro e segundo dias de vida, h um aumento da concentrao
resultando num baixo peso ao nascer, acumularo menos fer- da hemoglobina, decorrente da hemoconcentrao transit-
ro em comparao ao recm-nascido a termo e de peso ade- ria, resultante da baixa oferta hdrica e da redistribuio do
quado para a idade gestacional.4 volume plasmtico. A partir da primeira semana de vida, ocorre
Na vida fetal, o acmulo de cido flico, no fgado, uma diminuio progressiva da hemoglobina.16

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Durante o perodo neonatal ocorre


tambm maior destruio dos glbulos
vermelhos, pois a meia vida dos eritrcitos,
nesta faixa etria, menor que setenta
dias.17 Alm disso, existe uma grande
expanso do volume sanguneo, secund-
ria ao rpido crescimento somtico do
prematuro, levando hemodiluio. A
queda na concentrao de hemoglobina,
no entanto, principia-se com a diminuio
da massa eritroide circulante.16
Esta queda na concentrao de
hemoglobina ocorre por diminuio da
eritropoese consequente ao maior aporte
de oxignio (O2), aps o nascimento, o que
facilita a oxigenao tecidual, ocasionando
diminuio da eritropoetina.18,19 A eritro-
poetina apresenta um grande aumento en-
tre quatro e seis semanas de idade ps-
natal, demonstrando a sua capacidade de
estimular a eritropoese diante de certo grau
de anemia.19 Este aumento da atividade
eritropotica evidenciado pela reticulo-
citose. Ao redor de cinco meses de idade
ps-natal, o valor mdio da hemoglobina
equivale ao do recm-nascido a termo.17
Frente necessidade de monitoriza-
o laboratorial dos prematuros, principal-
mente nos primeiros dias de vida, consta-
tou-se que a flebotomia tem sido uma das principais respon- Avaliao laboratorial
sveis pela anemia da prematuridade. Estima-se que entre
10% a 15% do volume sanguneo dos prematuros gravemen- Como j foi discutida anteriormente, a anemia um pro-
te enfermos sejam removidos para realizao de exames cesso fisiolgico no recm-nascido. A anemia normoctica
laboratoriais, nos primeiros dias de vida.5 e normocrmica.
A deficincia de ferro desempenha papel secundrio Os nveis de hemoglobina e hematcrito diferem de
na anemia da prematuridade nos primeiros dois meses de acordo com o tempo de vida do RN. Nas Tabelas 1 e 2 podemos
vida. Aps nascimento, os estoques de ferro no prematuro observar as alteraes.23,24
so consumidos rapidamente nas primeiras semanas de vida. Sendo a anemia um processo fisiolgico no recm-nas-
Esta diminuio dos estoques est relacionada s perdas cido, os valores hematimtricos baixos sero preocupantes
sanguneas no perodo perinatal ou espoliao para coleta somente se levarem alguma repercusso clnica no recm-
de exames laboratoriais (remoo de 2 mL de sangue corres- nascido prematuro (RNPT).
ponde a 1 mg de ferro),19 ao aumento da eritropoese e ao Convm ressaltar a importncia da contagem de reticu-
rpido desenvolvimento somtico.10 Alm disso, o transpor- lcitos no sangue perifrico, no acompanhamento da
te intestinal de ferro no responde ao status de ferro, este evoluo da anemia fisiolgica do prematuro, pois um au-
sistema de controle se desenvolve na infncia mais tardia- mento do nmero de reticulcitos implica um retorno da
mente.20 atividade eritropotica e, portanto, o incio da recuperao
da anemia.
Repercusses clnicas Devemos lembrar que valores do volume corpuscular
mdio (VCM) abaixo de 80, ao nascimento, sugerem
As manifestaes clnicas da anemia do prematuro so microcitose secundria talassemia-minor.
inespecficas. Os principais sinais e sintomas so: hipo- Para analisar o status de ferro no recm-nascido utili-
atividade, apneia,21,22 respirao peridica, bradicardia/taqui- zamos principalmente a concentrao srica de ferritina, que
cardia,21 taquipneia, baixo ganho ponderal,16 e abertura de um indicador precoce do status do estoque de ferro. O
canal arterial. valor normal aproximado em crianas entre 6 a 24 meses

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de 30 ng/mL (100 60 ng/mL); abaixo de 10 ng/mL a anemia Eritropoetina recombinante humana (rHuEPO)
j manifesta. A ferritina se altera frente a processos inflama- No RNPT existe uma diminuio dos nveis sricos da
trios, dificultando a interpretao real do status do ferro no eritropoetina sugerindo uma participao no desenvolvimen-
organismo. Durante o perodo neonatal, consideramos valo- to da anemia da prematuridade. A partir da, vrios estudos
res de ferritina abaixo de 100 ng/mL9,25 indicativos de defici- tm sido realizados, utilizando a r-HuEPO com o objetivo de
ncia de ferro, sendo indicada a utilizao de doses terapu- diminuir as necessidades das transfuses sanguneas nos
ticas de reposio de ferro. neonatos prematuros.25,33 O sucesso do uso da r-huEPO foi
A dosagem do receptor srico de transferrina (sTfR) inicialmente documentado em indivduos portadores de IRC.
representa uma medida quantitativa da eritropoese total e Apesar dos resultados promissores ainda no existe con-
determina o grau de deficincia tecidual de ferro. O aumento senso na literatura mundial.
do sTfR indica anemia na carncia de ferro.26,27 um bom O papel da eritropoetina diminuir o nmero de trans-
parmetro para diagnosticar a anemia ferropriva, mesmo quan- fuses sanguneas e o nmero de prematuros transfundidos
do est acompanhada de doenas crnicas inflamatrias, dentro da unidade de terapia intensiva neonatal. A eritro-
superando a especificidade da ferritina.26-28 No nosso meio poetina, quando indicada, deve ser utilizada aps o stimo
ainda no realizado de forma rotineira, devido ao seu alto dia de idade ps-natal,34,35 quando o hematcrito atingir va-
custo. lor inferior a 40%. No existe uma dose preconizada, mas
Outros mtodos laboratoriais podem ser realizados para doses entre 500 a 1.200 UI obtiveram bons resultados e se
se avaliar o ferro; dentre eles destacamos a saturao de mostraram seguras.25,36
transferrina, a capacidade total de ligao do ferro, a protor- Devido ao estmulo eritropotico causado pela medica-
porfirina eritrocitria e o ferro srico. o, indicada a suplementao de ferro de 2 mg/kg/dia,
concomitante ao incio da eritropoetina, ou o mais precoce
Tratamento e profilaxia possvel. O fator limitante da introduo precoce do ferro o
jejum e/ou a baixa ingesta calrica por via gstrica; neste
Transfuso de concentrado de hemceas caso pode ser utilizado o ferro endovenoso.37
A indicao teraputica da correo da anemia com
concentrado de hemceas depende das repercusses clni- cido flico
cas que o prematuro apresenta, secundrias aos baixos n- A reposio de cido flico indicada a partir de 14
veis sricos de hemoglobina e hematcrito. dias de idade ps-natal para todos os prematuros com
O tratamento clssico da anemia da prematuridade sin- peso inferior a 1.500 g e tem como objetivo prevenir a ane-
tomtica a transfuso de concentrado de glbulos verme- mia megaloblstica. A dose de folato recomendada de
lhos, em pequenos volumes (10 a 15 mL/kg). 25-50 g/dL.38
A transfuso sangunea no um procedimento isento
de riscos, podendo apresentar diversas complicaes infec- Ferro
ciosas ou no infecciosas. Nos Estados Unidos, estima-se A profilaxia primria da anemia da deficincia de ferro
que o risco de adquirir o vrus da Sndrome da Imuno- no prematuro e no RN de baixo peso evidentemente a
deficincia Adquirida seja de 1:493.000; para o vrus da he- preveno do trabalho de parto prematuro e das doenas
patite C de 1:103.000 e para o vrus da hepatite B de 1: clnicas maternas que levam ao baixo peso do RN ao nascer,
64.000. Alm das infeces virais, a infeco bacteriana como, por exemplo, a hipertenso arterial.
responsvel por 16% dos casos de transfuses fatais.29 Em A profilaxia secundria j se inicia com a introduo da
relao s complicaes no infecciosas, a sobrecarga dieta. Neste momento, a dieta preferencial o leite materno,
hdrica e consequente insuficincia cardaca congestiva so mas devido baixa concentrao de ferro no leite e a alta
mais preocupantes em prematuros, principalmente os extre- necessidade deste elemento pelo prematuro, utilizamos
mos. Alm disso, podem ocorrer distrbios cido-bsicos, substncias suplementares, chamadas de aditivos do leite ma-
distrbios eletrolticos, principalmente hipercalemia e terno. Vinte mililitros (mL) de leite materno contm 0,012 mg de
hipocalcemia22 e aumento dos radicais livres levando inj- ferro e 1 g de cido flico; aps a adio de 1 g deste aditivo
ria tecidual.30 Felizmente, as reaes aloimunes e hemolticas passamos a ter 0,29 mg de ferro e 11 g de cido flico.(http:/
agudas no so encontradas no perodo neonatal.29 /www.downslivre.com/2009//04/manual-de-medicamentos
Atualmente, as unidades de terapia intensiva neonatais produtos. html e http://www.nestle.com.br/nutrio).
adotam critrios restritos para a prtica transfusional,25,31,32 Na impossibilidade de alimentarmos o RN com leite
com o intuito de minimizar a exposio dos prematuros de materno, utilizamos as frmulas especficas para prematuros
extremo baixo peso aos mltiplos doadores. Outra medida existentes no mercado.39
auxiliar a utilizao do programa de doador nico que pos- O ferro indicado para todos os prematuros e RN com
sibilita a utilizao de uma bolsa de sangue mais de uma vez baixo peso a partir de trinta dias de vida. Conforme visto
para o mesmo paciente. anteriormente, a anemia do prematuro normoctica e normo-

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crmica, porm ela pode evoluir para uma anemia associada zada quando o paciente est em uso de eritropoetina e no
deficincia de ferro. A suplementao de ferro iniciada no apresenta possibilidade de ingesto de ferro por via enteral.
segundo ms de vida tem como objetivo evitar a anemia A administrao intravenosa, na forma de ferro sacarato, se
ferropriva. mostrou segura e no parece alterar a absoro enteral de
Atualmente, estudos esto sendo realizados a respeito ferro, quando em associao com a via endovenosa.46 A dose
da introduo precoce de ferro, iniciada ao redor da segunda na literatura bastante varivel, podendo ser administrados
semana de vida, quando atingimos um aporte de 100 mL/kg/d 2 mg/kg /d de ferro sucrose, diludos em soro fisiolgico a
por via enteral.40 A introduo precoce apresentou boa tolera- 0,9% , numa concentrao de 2 mg/ml; o perodo de infuso
bilidade e no aumentou os riscos de retinopatia do prematu- deve ser de duas horas.39 Alguns autores sugerem doses
ro e doena pulmonar crnica. Estudos so contraditrios semanais de 6 mg/kg/semana.47
em relao a atingir estoques de ferro superiores em relao
suplementao tradicional.40,41 Abstract
A recomendao dada pelo Ministrio da Sade para a
suplementao de ferro em RN de baixo peso segue as dire- The main cause of anemia in the fetus is hemolytic disease. Mildly
trizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (Quadro 1). anemic pregnant women may evolve with premature labor and
Acessvel em http://nutricao.saude.gov.br/documentos/ have low birth weight babies, but the baby's iron status is not
manual_ferro.pdf e http://www.sbp.com.br/img/manuais/ influenced by the mother's iron deficiency. Iron transportation
manual_alim_dc_ nutrologia. pdf. through the placenta occurs in the third trimester of gestation and
premature labor results in reduced iron stores. Iron deficiency
Quadro 1. Recomendao da Sociedade Brasileira de Pediatria anemia does not occur during the neonatal period, but premature
and low birth weight babies are at risk of developing iron deficiency.
RNT In full-term babies iron deficiency can occur due to intestinal
Em aleitamento materno: malformation that leads to duodenal resection. To avoid iron
6 ao 24 ms ......................... 1 mg/kg/d deficiency in at-risk babies, iron supplementation is recommended
Em aleitamento artificial: from the thirtieth postnatal day. The best method to avoid iron
Do desmame at 24 ms: 1 mg/kg/d absorption deficiency in premature babies is the enteral
administration of iron. Iron polymaltose complex and amino acid-
RNPT
based iron chelators are preferable to ferrous sulfate in premature
A partir de 30 dias: 2mg/kg/d
4 ao 24 ms: 1 mg/kg/d babies because of the reduced oxidative side effects of iron
administration. Intravenous administration is safe and does not
increase the oxidative side effects. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
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A suplementao de ferro pode ser realizada atravs da
administrao de sais ferrosos, ferro aminoquelado e o com- Key words: Anemia; iron deficiency; iron; fetus; newborn.
plexo de ferro polimaltosado.42 Em termos de absoro, os
sais ferrosos so melhores devido associao da absoro
ativa e a passiva, porm o mecanismo de absoro passiva
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