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CODIGO DEL COMERCIO

(Decreto 410 de 1971)

TITULO V CONTRATO DE SEGUROS

SEGURO: el seguro es un contrato solemne, bilateral, oneroso aleatorio y de


ejecucin sucesiva. El contrato de seguros se perfecciona desde que el momento
el asegurador suscribe la pliza.

Son partes del contrato de Si el tomador estipula el El seguro puede ser


seguro: seguro en nombre de un contratado por cuenta de un
tercero sin poder para tercero determinado o
1. El asegurador, o sea la representarlo, el asegurado determinable
persona jurdica que asume
puede ratificar el contrato El seguro corresponde al que
los riesgos, debidamente
autorizada para ello con an despus de ocurrido el lo ha contratado, toda vez
arreglo a las leyes y siniestro. Personalmente a que la pliza no exprese que
reglamentos, y cumplir las obligaciones es por cuenta de un tercero.
derivadas del contrato, hasta Las obligaciones que en este
2. El tomador, o sea la el momento en que el Ttulo se imponen al
persona que, obrando por asegurador haya tenido la asegurado, se entendern a
cuenta propia o ajena,
noticia de la ratificacin o del cargo del tomador o
traslada los riesgos.
rechazo de dicho contrato beneficiario cuando sean
por el asegurado estas personas las que estn
en posibilidad de cumplirlas

Elementos esenciales del contrato Hacen parte de la pliza: La pliza puede ser nominativa o
de seguro: a la orden. La cesin de la pliza
1. La solicitud de seguro nominativa en ningn caso
1. El inters asegurable; firmada por el tomador, y
produce efectos contra el
curador sin su aquiescencia
2. El riesgo asegurable; 2. Los anexos que se emitan
para adicionar, modificar, previa. La cesin de la pliza a la
3. La prima o precio del suspender, renovar o orden puede hacerse por simple
seguro, y revocar la pliza. endoso. El asegurador podr
oponer al cesionario o
4. La obligacin condicional endosatario las excepciones que
del asegurador. tenga contra el tomador,
asegurado o beneficiario
Denominase riesgo el suceso incierto que El tomador est obligado a declarar
no depende exclusivamente de la sinceramente los hechos o circunstancias
voluntad del tomador, del asegurado o que determinan el estado del riesgo,
del beneficiario, y cuya realizacin da segn el cuestionario que le sea
origen a la obligacin del asegurador propuesto por el asegurador. La
reticencia o la inexactitud sobre hechos o
Los hechos ciertos, salvo la muerte, y los circunstancias que, conocidos por el
fsicamente imposibles, no constituyen asegurador, lo hubieren retrado de
riesgos y son, por lo tanto, extraos al celebrar el contrato, o inducido a
contrato de seguro. estipular condiciones ms onerosas,
producen la nulidad relativa del seguro.

El asegurado o el tomador, segn el caso, estn Se excusar el no cumplimiento de la garanta cuando,


obligados a mantener el estado del riesgo. En tal por virtud del cambio de circunstancias, ella ha dejado
virtud, uno u otro debern notificar por escrito al de ser aplicable al contrato, o cuando su cumplimiento
asegurador los hechos o circunstancias no previsibles ha llegado a significar violacin de una ley posterior a
que sobrevengan con posterioridad a la celebracin la celebracin del contrato.
del contrato y que, conforme al criterio consignado
en el inciso lo del artculo 1058 , signifiquen
agravacin del riesgo o variacin de su identidad
local.

La notificacin se har con antelacin no menor de


diez das a la fecha de la modificacin del riesgo, si
sta depende del arbitrio del asegurado o del
tomador. Si le es extraa, dentro de los diez das
siguientes a aquel en que tengan conocimiento de
ella, conocimiento que se presume transcurridos
treinta das desde el momento de la modificacin.
FORMAS PAGO
0007982

Anual semestral trimestral mensual yo ANGIE LORENA BRIJALBA RODRIGUEZ autorizo a


descontar el valor correspondiente a laprima del presente

Seguros con cargo a: cuenta cuenta tarjeta de crdito


de ahorros corriente (solo proteccin)

Entidad financiera: Bancolombia


tipo de tarjeta: visa master card efectivo cheque
firma titular de cuenta o tarjeta : ANGUIE LORENA BRIJALBA RODRIGUEZ
Vence :CADA AO
c.c N:1016054115
BENEFICIARIOS DEL SEGURO

CODIGO APELLIDOS Y NOMBRES N IDENTIFICACION PARENTESCO EDAD %


1 Rubn brijalba Maldonado 14227166 papa 60 60
aos
2 Luz Estela Rodrguez Molina 65735963 mama 47 40
aos
solicita clusula de derecho a crecimiento? SI no (en caso negativo, designe los beneficiarios contingentes)
Apellidos y nombres N de identificacin parentesc Edad % Contingente del beneficiario N
o

DECLARACION DE ASEGURABILIDAD Y AUTORIZACIONES (srvase leer detenidamente y contestar con


exactitud antes de firmar)

Ha padecido o padece de alguna enfermedad leccin o incapacidad relacionada con las siguientes
1) APARATO CARDIO VASCULAR si No
(dolores en el pecho, hipertensin arterial, fiebre reumtica, soplo cardiaco, ataque cardiaco x
u otras enfermedades o desordenes del corazn o del sistema circulatorio)
2)SISTEMA RESPIRATORIO si No
(asma, enfisema, bronquitis, u otras enfermedades de desorden del pulmn del sistema x
respiratorio)
3)APARATO GENITAL Y URINARIO si No
(albumina o sangre de la orina u otras enfermedades o desordenes de los riones, vejiga x
,prstata, clculos renales, enfermedades venreas etc)
4) APARATO DIGESTIVO Si no
(ictericia, hemorragia intestinal, ulcera, hernia, apendicitis, colitis, diverticulitis, hemorroides, x
indigestin recurrente u otro desorden del estmago, intestino, hgado, pncreas, colon
hernias gastritis etc.
5)SISTEMA NERVIOSO si No
( parlisis, dolor de cabeza, epilepsia, prdida de conocimiento, eventos cerebro vasculares o x
desordenes del cerebro o del sistema nervioso o trastornos mental u otros.)
6)ORGANOS DE LOS SENTIDOS Si No
(ojos, cataratas, retinas, odo ,sordera, nariz, tabique, cornetes garganta u otros) x
7)SITEMA OSTEO ARTICULAR si No
(huesos, msculos, artritis, fractura, tumores, osteomelitis, o enfermedades o desordenes de x
columna vertebral la espalda y las articulaciones u otros )
8)SISTEMA ENDOCRINO si No
(diabetes, tiroides, etc u otros) x
9)ENFERMEDADES DE LA SANGRE si No
(anemias, alergias, ganglios, bazos u otros) x
10)ACCIDENTES Si no
(fracturas heridas etc) x
11ha tenido enfermedades o tumores de seno matriz u ovarios? si No
x
12se encuentra en la actualidad bajo tratamiento mdico, consume medicamentos Qu si No
medicamentos y dosis? x

13se encuentra pendiente de alguna hospitalizacin, ciruga, tratamientos u o exmenes? si No


x
14enfermedades reumticas, autoinmunes, lupus, otras. si No
x
15tiene alguna incapacidad o defecto fsico o tiene algunas enfermedades congnitas? si No
x
16sea practicado el examen de sida (V.I.H)si la respuesta a la pregunta anterior fue si No
afirmativa conteste si su resultado fue afirmativo negativo x
17comsume bebidas alcohlicas? Si no FRECUENCIA: diaria semanal
mensual
Cantidad:6
18fuma ? si no
Hace cuantos aos ?9 aos
Cantidad en unidad diarias de cigarrillos o pipas?
1 cigarrillo diario
19est embarazada? si No
En caso afirmativo cuente mese x
Numero de embarazos previos
Abortos
Cesreas
20 es adicto a las drogas si No
x
21 ha sido sometido a tratamientos antialcohlicos? si No
x
22ha sido sometido a tratamientos por drogadiccin? si No
x
23alguna familiar suyo ha padecido alguna enfermedad como cncer, hipertensin, arterial, Si No
enfermedades cardiacas renal, mental u otras?
Si contesto afirmativo a algunas de las preguntas indicar fecha de enfermedad diagnostico
tratamiento y resultado nombre del mdico tratante

24 al firmar la presente solicitud , manifest que todas las respuesta son exactas, completas y verdicas , y declaro
que en el evento que sea aprobado la solicitud, cualquier omisin, inexactitud
O reticencia en la informacin suministrada se sancionara de acuerdo con lo previsto en el artculo 1058 y 1161 del
cdigo de comercio queda claro igualmente que cualquier enfermedad ni sus complicaciones o consecuencias o
afecciones no declaradas en este formato y/o en la aclaracin de asegurabilidad sobre la cual se pretende presentar
alguna reclamacin no tendr cobertura y por tal ser considerada como una enfermedad preexistente y
manifiesta con anterioridad a la fecha la entrada el seguro de LIBERTY SEGUROS S.A Y LIBERTY SEGUROS DE VIDA
S.A
Por medio de este formato autorizo expresamente para que suministren a LIBERTY SEGUROS S.A Y A LIBERTY
SEGUROS DE VIDA S.A, copia de mi historia clnica y de todos los datos que posean sobre mi salud aun despus de
mi fallecimiento
RENUNCIO por tanto a todas las disposiciones de la deontologa mdica y de la ley y jurisprudencia que prohba a
los mdicos, cirujanos hospitales clnicas o centro asistenciales que me hayan atendido, revelar cualquier
informacin adquirida con motivo de diagnstico a tratamiento. La anterior declaracin la hago para efectos de
descartar cualquier negativa, aduciendo la reserva completa en las normas y jurisprudencia que al respecto le
regula o llegare a regular

AUTORIZACIONES HABEAS DATA


En mi calidad de tomador y/o asegurado autorizo expresamente a LIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A para que con los
fines estadsticos , comerciales de mercado, venta cruzada prestacin de servicios de informacin entre compaas
y entre estas y las autoridades competentes obtengan, consulten, almacenen, y administren y trasfiere, compile,
intercambio envi divulgue y reporte cualquier informacin derivada del presente contrato de seguros y que
resulte de todas de todas las operaciones , que directa o indirecta se haya suministrado a de LIBERTY SEGUROS S.A
o se otorgue en el futuro, as como sobre novedades referencias y manejo de plizas y dems servicios que surjan
del contrato de seguros derivados de la presente solicitud, el cual el tomador y /o y asegurado declara conocer y
aceptar en todas sus partes. Esta autorizacin se hace extensiva a las sociedades vinculadas con LIBERTY SEGUROS
DE VIDA S.A entre ellas pero sin lmites con de LIBERTY SEGUROS S.A Y LA LIBERTAD COMPAA DE INVERSIONES Y
SERVICIOS S.A

RENOVACION DE SEGURO
En mi calidad de tomador y/o asegurador declaro que autoriz expresamente a LIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A para
en caso de que lo estime conveniente proceda a la renovacin automtica del presente seguro en las mismas
condiciones en que ha sido expedido y por periodos iguales al inicialmente contrato, previo pago de la prima en
todo caso la prima se reajustara anualmente de acuerdo con la edad, el valor asegurado, la tarifa vigente y plan
contratado. no obstante lo anterior declaro que conozco y acepto a LIBERTY o el tomador y/o asegurado podrn,
con una antelacin no menor a quince (15) das al vencimiento del seguro , avisar a la otra parte sobre su deseo de
modificar el seguro en cuanto en cuanto a los amparos adicionales.

ACEPTO todas las condiciones aqu expuestas y me declaro de conformidad con todo lo expresado.
La presente solicitud de seguro no constituye aceptacin o asuncin de riesgos por parte de la compaa, ya que
solo contiene informacin personal de solicitante, lo cual significa que el contrato quedara sujeto a la evaluacin de
la informacin aqu contenida y a la aceptacin expresa y por escrito por parte de la compaa.

Para constancia se firma en Bogot d.c a los 10 das del mes de ABRIL deL
2014

Huella Dactilar

ANGIE LORENA BRIJALBA RODRIGUEZ LIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A


Firma solicitante firma de tomador
c.c de c.c de Indice Derecho

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