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Elementos esenciales del contrato Hacen parte de la pliza: La pliza puede ser nominativa o
de seguro: a la orden. La cesin de la pliza
1. La solicitud de seguro nominativa en ningn caso
1. El inters asegurable; firmada por el tomador, y
produce efectos contra el
curador sin su aquiescencia
2. El riesgo asegurable; 2. Los anexos que se emitan
para adicionar, modificar, previa. La cesin de la pliza a la
3. La prima o precio del suspender, renovar o orden puede hacerse por simple
seguro, y revocar la pliza. endoso. El asegurador podr
oponer al cesionario o
4. La obligacin condicional endosatario las excepciones que
del asegurador. tenga contra el tomador,
asegurado o beneficiario
Denominase riesgo el suceso incierto que El tomador est obligado a declarar
no depende exclusivamente de la sinceramente los hechos o circunstancias
voluntad del tomador, del asegurado o que determinan el estado del riesgo,
del beneficiario, y cuya realizacin da segn el cuestionario que le sea
origen a la obligacin del asegurador propuesto por el asegurador. La
reticencia o la inexactitud sobre hechos o
Los hechos ciertos, salvo la muerte, y los circunstancias que, conocidos por el
fsicamente imposibles, no constituyen asegurador, lo hubieren retrado de
riesgos y son, por lo tanto, extraos al celebrar el contrato, o inducido a
contrato de seguro. estipular condiciones ms onerosas,
producen la nulidad relativa del seguro.
Ha padecido o padece de alguna enfermedad leccin o incapacidad relacionada con las siguientes
1) APARATO CARDIO VASCULAR si No
(dolores en el pecho, hipertensin arterial, fiebre reumtica, soplo cardiaco, ataque cardiaco x
u otras enfermedades o desordenes del corazn o del sistema circulatorio)
2)SISTEMA RESPIRATORIO si No
(asma, enfisema, bronquitis, u otras enfermedades de desorden del pulmn del sistema x
respiratorio)
3)APARATO GENITAL Y URINARIO si No
(albumina o sangre de la orina u otras enfermedades o desordenes de los riones, vejiga x
,prstata, clculos renales, enfermedades venreas etc)
4) APARATO DIGESTIVO Si no
(ictericia, hemorragia intestinal, ulcera, hernia, apendicitis, colitis, diverticulitis, hemorroides, x
indigestin recurrente u otro desorden del estmago, intestino, hgado, pncreas, colon
hernias gastritis etc.
5)SISTEMA NERVIOSO si No
( parlisis, dolor de cabeza, epilepsia, prdida de conocimiento, eventos cerebro vasculares o x
desordenes del cerebro o del sistema nervioso o trastornos mental u otros.)
6)ORGANOS DE LOS SENTIDOS Si No
(ojos, cataratas, retinas, odo ,sordera, nariz, tabique, cornetes garganta u otros) x
7)SITEMA OSTEO ARTICULAR si No
(huesos, msculos, artritis, fractura, tumores, osteomelitis, o enfermedades o desordenes de x
columna vertebral la espalda y las articulaciones u otros )
8)SISTEMA ENDOCRINO si No
(diabetes, tiroides, etc u otros) x
9)ENFERMEDADES DE LA SANGRE si No
(anemias, alergias, ganglios, bazos u otros) x
10)ACCIDENTES Si no
(fracturas heridas etc) x
11ha tenido enfermedades o tumores de seno matriz u ovarios? si No
x
12se encuentra en la actualidad bajo tratamiento mdico, consume medicamentos Qu si No
medicamentos y dosis? x
24 al firmar la presente solicitud , manifest que todas las respuesta son exactas, completas y verdicas , y declaro
que en el evento que sea aprobado la solicitud, cualquier omisin, inexactitud
O reticencia en la informacin suministrada se sancionara de acuerdo con lo previsto en el artculo 1058 y 1161 del
cdigo de comercio queda claro igualmente que cualquier enfermedad ni sus complicaciones o consecuencias o
afecciones no declaradas en este formato y/o en la aclaracin de asegurabilidad sobre la cual se pretende presentar
alguna reclamacin no tendr cobertura y por tal ser considerada como una enfermedad preexistente y
manifiesta con anterioridad a la fecha la entrada el seguro de LIBERTY SEGUROS S.A Y LIBERTY SEGUROS DE VIDA
S.A
Por medio de este formato autorizo expresamente para que suministren a LIBERTY SEGUROS S.A Y A LIBERTY
SEGUROS DE VIDA S.A, copia de mi historia clnica y de todos los datos que posean sobre mi salud aun despus de
mi fallecimiento
RENUNCIO por tanto a todas las disposiciones de la deontologa mdica y de la ley y jurisprudencia que prohba a
los mdicos, cirujanos hospitales clnicas o centro asistenciales que me hayan atendido, revelar cualquier
informacin adquirida con motivo de diagnstico a tratamiento. La anterior declaracin la hago para efectos de
descartar cualquier negativa, aduciendo la reserva completa en las normas y jurisprudencia que al respecto le
regula o llegare a regular
RENOVACION DE SEGURO
En mi calidad de tomador y/o asegurador declaro que autoriz expresamente a LIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A para
en caso de que lo estime conveniente proceda a la renovacin automtica del presente seguro en las mismas
condiciones en que ha sido expedido y por periodos iguales al inicialmente contrato, previo pago de la prima en
todo caso la prima se reajustara anualmente de acuerdo con la edad, el valor asegurado, la tarifa vigente y plan
contratado. no obstante lo anterior declaro que conozco y acepto a LIBERTY o el tomador y/o asegurado podrn,
con una antelacin no menor a quince (15) das al vencimiento del seguro , avisar a la otra parte sobre su deseo de
modificar el seguro en cuanto en cuanto a los amparos adicionales.
ACEPTO todas las condiciones aqu expuestas y me declaro de conformidad con todo lo expresado.
La presente solicitud de seguro no constituye aceptacin o asuncin de riesgos por parte de la compaa, ya que
solo contiene informacin personal de solicitante, lo cual significa que el contrato quedara sujeto a la evaluacin de
la informacin aqu contenida y a la aceptacin expresa y por escrito por parte de la compaa.
Para constancia se firma en Bogot d.c a los 10 das del mes de ABRIL deL
2014
Huella Dactilar