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Subjetivos
Objetivos
Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los
datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los
miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiogrficos, y respuestas del
paciente a las medidas diagnsticas y teraputicas.
OBJETIVOS:
Estudios de investigacin
Fecha
Hora
Contenido
Firma
Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del mdico, fisioterapista,
trabajadora social).
En resumen, un enfoque de enfermera indica las razones y las actividades del cuidado de
enfermera que el paciente est recibiendo, describe lo que le est sucediendo al paciente
como resultado del diagnstico mdico.
La informacin esencial de una nota de enfermera comprende lo siguiente:
Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes
preguntas:
Qu le hace?
Cmo lo deja?
Lgicas
Claras
Concretas
Precisas
Breves
Objetivas
Lenguaje claro
Evitar abreviaturas
Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea
permanente y pueden identificarse los cambios. Por lo regular se utiliza color azul
en el turno de maana y rojo en el turno de la noche. La anotaciones hechas con
lpiz pueden borrarse mientras que la tinta es permanente. Si es necesario duplicar
ciertas partes, debe tenerse en mente que la tinta azul no se fotocopia.
Nunca debe pedrsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le
corresponde, ya que puede haber equivocacin en la informacin, la anotacin la
debe realizar la persona que brind el cuidado al paciente. Cada persona es
responsable de las anotaciones efectuadas. Hacer esta tarea de otra persona la
predispone a que se le culpe en caso de que ciertas medidas no hayan sido
efectuadas de manera personal.
Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad. Las anotaciones
ilegibles significan informacin cuestionable en los tribunales de justicia. La
anotaciones pierden su valor al intercambiar informacin si resultan ininteligibles.
Omita palabras como Uno o l, evite frases como"Parece ser que" "Dirase que"
Omita anotar el nombre del paciente, cada pgina del expediente tiene el nombre del
paciente y sus datos de identificacin. Se entiende pues que todas las anotaciones
hechas son del mismo paciente.
Llene todo el rengln de que consta cada lnea de la forma impresa, marque una
lnea a lo largo del espacio en blanco que queda en rengln no usado.
No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una lnea recta sobre la palabra
o palabras equivocadas y escriba la palabra error encima de lo que suprimi, luego
contine la anotacin con la informacin correcta. Cuando corriga un error debe
hacerlo cuidando las palabras escritas originalmente pueden leerse de forma clara,
especialmente cuando se emplean registros como evidencias legales. La tachaduras
originan sospechas de que se trat de ocultar o cambiar una anotacin a fin de
alterar las evidencias relacionadas con negligencia o prctica irresponsable por parte
de la enfermera.
EXACTITUD
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones
exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones
de una observacin. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no
se est seguro de cmo se escribe una palabra debe consultar un diccionario.
INTEGRIDAD
No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la
informacin que se registre ha de ser completa y til para el paciente, los mdicos, otras
enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la
historia del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una
anotacin completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el
color y el olor del vmito, y cualquier otro dato sobre el paciente).
FALSEDAD MATERIAL
.- El que hiciere un documento pblico o autntico, total o parcialmente falso o alterare uno
verdadero, ser sancionado con prisin de tres a seis aos.
FALSEDAD IDEOLOGICA
.- El que con motivo del otorgamiento o formalizacin de documento pblico o autntico,
insertare o hiciere insertar declaracin falsa concerniente a un hecho que el documento
debiere probar, ser sancionado con prisin de tres a seis aos.
FALSEDAD DOCUMENTAL AGRAVADA
En los casos de los artculos anteriores, si el autor fuere funcionario o empleado pblico o
notario y ejecutare el hecho en razn de sus funciones, la pena se aumentar hasta en una
tercera parte del mximo y se impondr, adems, inhabilitacin especial para el ejercicio
del cargo, empleo o funcin por igual tiempo.
DE LAS INFRACCIONES:
INFRACCIONES RELACIONADAS CON LAS NOTAS DE ENFERMERA
Recordatorio Importante:
Desde el punto de vista legal una nota de enfermera bien redactada y elaborada a tiempo te
servir como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente,
puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente
clnico es un instrumento de registro con implicaciones legales