Captulo 15: Diagnstico diferencial

Una de las ms importantes partes del trabajo de la ciencia es el descubrimiento de patrones en la

informacin.

C.E. Brodley, T. Lane, and T.M. Strough

para diferenciar entre ambos sndromes clnicos Un proceso que depende en gran medida del
reconocimiento de patrones; esto es, una especifica combinacin de signos y sntomas- la clasificacin
precisa del tipo de trastorno motor individual que ocurre es importante

W.F. Abdo et al.

El acto de diagnostico clnico es una clasificacin para un propsito: Un esfuerzo para reconocer la
clase o grupo patolgico al que los pacientes pertenecen, basados en nuestra propia experiencia con
este tipo de clases, el acto clnico posterior que se puede llevar a cabo, y si el paciente est dispuesto a
seguir, va a maximizar la salud del paciente

D.L. Sackett et al.

Est el trastorno del habla presente? Y si es as, Es este neurognico? De qu tipo es? Cules con las
implicancias del el tipo de trastorno neurognico del habla para la localizacin de la lesin? Para
responder estas y otras preguntas, el significado de los signos y sntomas deben ser entendidos. El
significado en estos casos deriva de la aplicacin de un conocimiento base y las habilidades clnicas para
el problema clnico.

Algunas veces los hallazgos del examen son inequvocos y tienen solo una posible interpretacin. Ms a
menudo hay varias interpretaciones posibles y se pueden expresar solo con un reordenamiento de las
posibilidades. El proceso de reduccin posibilidades y llegar a conclusiones acerca de la naturaleza de
un dficit que se conoce como diagnstico diferencial.

En este captulo se aborda el diagnstico diferencial con un resumen de las caractersticas clnicas
distintivas primarias de los trastornos del habla que se han discutido en anteriores captulos. Tambin
se destacan las similitudes y diferencias entre los trastornos del habla que son clnicamente ms difcil
de distinguir uno de otro.

Lineamientos generales para el diagnstico diferencial

Unos lineamientos deberan tenerse en cuenta en el contexto del proceso de diagnstico. Ellos ayudan a
enfocar el pensamiento clnico y sirve como una gua para la comunicacin con quienes tienen un
inters en el diagnostico.
La Examinacin del haba debe siempre conducir a una hiptesis diagnstica: establecer los significados
de las observaciones clnicas es esencial, especialmente cuando el diagnostico es el principal propsito
de una examinacion. Esto es a menudo ignorado por los clnicos, quienes ven slo su funcin de
terapeutas. Como sea, incluso cuando el principal objetivo de la examinacin es afrontar los problemas
de gestin, la naturaleza de los problemas debera estar establecida con la mayor claridad posible,
porque nosotros usualmente tratamos ms adecuadamente lo que entendemos que lo que no
entendemos.

Cuando los resultados de los exmenes no pueden ir ms all de descripcin, las razones debe ser
declaradas explcitamente. Algunas veces un diagnostico puede no ser hecho, especialmente cuando las
anormalidades son sutiles, atpicas, o combinados, en formas que son incompatibles con los modelos de
conocimientos del dficit en el dao neurolgico. Esto puede ocurrir tambin cuando un paciente no es
o no puede cooperar con aspectos simples de la examinacin. Cuando estas situaciones ocurren, deben
establecerse como razones de la imposibilidad de establecer un diagnstico.

Incluso bajo las dificultosas situaciones o de evaluaciones con errores o resultados atipicos, algunas
interpretaciones validas a menudo puede ser hecha. Por ejemplo, si el propsito de la examinacin es
establecer si un paciente tiene disartria u otro desorden psicgeno del habla, la informacin suficiente
puede dirigirse a la conclusin de que la disartria est presente, incluso si este tipo no puede ser
especificado. Por otro lado, una habla suficiente podria establecer que una disartria no est presenta,
incluso aunque examinacin no es posible. Es ms, en otros casos, puede ser posible afirmar que el
problema no est. Por ejemplo, un clnico podra determinar que un paciente tiene un desorden motor
del habla indeterminado (MSD), pero que no es una disatria hipocintica o hipercintica, por ejemplo
una reduccin de posibilidades de diagnstico implicara que el origen del dficit del habla
probablemente no es en el circuito de control de los ganglios basales.

Un diagnstico no puede ser hecho si no se puede determinar. Ofrecer un diagnstico cuando se carece
de evidencia de que puede inducir a error en el mejor de los casos y/o peligroso en el peor de ellos. Hay
numerosas instancias en las cuales el mejor diagnostico es aquel indeterminado. Es decir, saber que un
diagnostico no puede hacerse, puede ser beneficioso. Por ejemplo, un diagnostico de diagnostico
indeterminado puede ayudar a eliminar daos en los cuales la presencia y naturaleza de un MSD
podra ser predecible, o podra ayudar a confirmar sospechas de que un dao neurolgico no est
presente. En relacin con esto, a menudo es apropiado para expresar un grado de confianza en un
diagnstico a travs de calificativos tales como "ambiguo", "probable", "posible", o "equvoco".

Los diagnsticos del habla deben ser relacionado con la sospecha de diagnostico neurolgico conocido o
localizacin de la lesin. Las referencias de neurlogos por lo general, al menos tienen sospechas acerca
de la localizacin de la lesin o la etiologa. Es preciso abordar si el diagnstico del habla es coherente
con esas sospechas. Si no es as, eso puede plantear preguntas acerca del diagnstico neurolgico o
sugerir que hay una lesin adicional o un proceso daado en el trabajo.
Diferentes disturbios de habla puede co-ocurrir. Aunque un nico diagnostico es parsimonioso, puede
no ser correcto. Las enfermedades no siempre respetan las divisiones que imponemos en el sistema
nervioso. Como resultado, algunas enfermedades neurolgicas conducen a combinaciones de tipos de
disartrias, apraxias del habla (AOS), y otros trastornos neurogenicos del habla. Adems, la presencia de
una enfermedad neurolgica no excluye la presencia de otra, muchas diferentes patologas
neurogenicas del habla pueden ocurrir simultneamente como resultado de una co-ocurrencia de
enfermedades neurolgicas. Finalmente, los trastornos neurognicos del habla pyeden ocurrir
simultneamente con trastornos del habla no neurognicos, orgnicos o trastornos psicgenos del
habla. , es importante reconocer que un diagnostico no termina cuando un nico diagnostico es
reconocido. Los clnicos deben establecer que los desordenes reconocidos pueden explicar todas las
caractersticas desviadas del habla presentes. Y si no se puede, la presencia de desordenes adicionales
debe ser considerada.

La examinacin a veces conduce a una conclusin de un habla normal. Una conclusin de que el habla
esta normal no es inusual cuando una evaluacin del habla y lenguaje es solicitada (1) como parte de un
screening rutinario ( Por ejemplo: un screening de todos los pacientes admitidos para una rehabilitacin
grupal), (2) para individuos con enfermedades neurolgicas frecuentemente asociadas con un dficit del
habla ( por ejemplo: esclerosis lateral amiotrfica [ALS]), o (3) cuando un procedimiento medico
conlleva un riesgo de dficit del habla ( por ejemplo: La estimulacin cerebral profunda para el control
de los trastornos del movimiento).

Un diagnostico normal del habla a veces requiere explicacin. Las referencias de una evaluacin del
habla a menudo se basan en la sospecha o denuncia de alguien con habla anormal habitualmente, y la
preocupacin debe ser abordada. Posibles explicaciones incluyen, pero no son limitantes para lo
siguiente:

El habla puede cambiar pero este se mantiene en un rango normal. Esto no es poco comn en etapas
tempranas de algunas enfermedades; los pacientes escuchan o siente que su habla ha cambiado, pero
el cambio es insuficiente para ser percibido por otros o en exmenes fsicos o por otros test. Si el
paciente puede proveer una buena historia y descripcin de los cambios percibidos, sin embargo, una
lista de los posibles diagnsticos puede ser formulada.

El habla est normal, pero factores piscologicos pueden provocar una percepcin anormal por el
paciente. Por ejemplo, el riesgo de un trastorno asociado con dificultades del lenguaje si es provocado
por la presencia de una dao o dificultad del habla de un ser querido o por la exposicin a personas con
enfermedades transmisibles.

El habla es norma, pero un evento fsico (o psicolgico) traumtico puede generar una queja de cambio
del habla. Esto puede ocurrir en gente involucradas con litigios con los que puedan tener algo que ganar
si tienen presencia de dificultades para hablar (hacerse el enfermo o trastorno conversivo).
L a persona remitente ha identificado errneamente una larga anormalidad del desarrollo del habla
(por ejemplo: distorsin de/r/ o /l/ como un signo de un nuevo trastorno neurolgico.

La fijacin de una etiqueta diagnostica es un mtodo rpido y conveniente para la comunicacin de la

informacin. Las etiquetas pueden ser engaosas o sin valor si se aplican sin prestar atencin a sus
implicancias, sin explicaciones para las personas quienes no saben su significado, o cuando un aire de
conocimiento es impartido cuando el conocimiento es insuficiente. Sin embargo, si la evidencia clnica
apoya su uso y si su significado y las consecuencias se hacen claras cuando se comunican los resultados,
una etiqueta puede transmitir informacin precisa y concisa. Entre la experiencia clnica, una etiqueta
puede transmitir caractersticas del habla. Para los neurlogos familiarizados con los correlatos
neurolgicos de los MSD, las etiquetas tienen implicancias para la localizacin de la lesin. Tambin en
algunas ocasiones, las etiquetas pueden traer implicancias para un apropiado manejo. Por ejemplo, un
diagnstico de disartria hipocinetica puede sugerir una necesidad de enfocar el tratamiento a
incrementar la intensidad o reducir la latencia. Tales implicancias son tentativas, pero en las manos de
los clnicos quienes tienen un entendimiento comn de las etiquetas diagnosticas, estas promueven una
efectiva y eficiente comunicacin.

Distinciones entre las disartrias

Hay considerables coincidencias entre las caractersticas del habla que estn presentes a travs de los
tipos de disartria. Por ejemplo, la articulacin imprecisa puede estar presente en una MSD. Esto significa
que aunque la identificacin de la imprecisin articulatoria puede ayudarnos a identificar la presencia
de disartria, no es considerada til en la distincin entre tipos de disartria. Hay un nmero de
caractersticas del habla, hallazgos del mecanismo oral, etiologas, y una lesin loci donde hay
variedades de grados de superposicin entre las disartrias. Tambin hay algunas caractersticas del
habla patrones de dficits que son relativamente nicos y permiten diferenciar entre las disartrias.
Porque las disartrias son un foco predominante en este libro, es oportuno resumir aqu los puntos en
comn y las diferencias entre ellos.

Distribucin anatmica y vascular

Cuando a localizacin anatmica o el origen vascular de la lesin es conocido, pueden hacerse

predicciones certeras acerca del MSD esperado. Esta informacin puede ayudar ( o parcialmente)a un
diagnostico diferencial y ayudar a guiar los juicios sobre la compatibilidad del diagnostico del habla con
la localizacin.

Tabla 15- 1 Resume las asociaciones entre cada una de las disartrias y la gravedad de los niveles
anatmicos del sistema nervioso y sus mayores vascularizaciones implicadas. Aunque hay considerables
superposiciones anatmicas y vasculares entre los distintos tipo de disartria, ciertos distinciones son
evidentes. Estas pueden ser resumidas como a continuacin:
Disartrias flcidas y atxicas no son asociadas son lesiones supratentoriales o con lesiones en la
distribucin de la arteria cerebral anterior, media o posterior.

TABLA 15-1 Distinciones entre MSDs en funcin de las mayores niveles anatmicos del sistema nervioso
y de las vascularizaciones implicadas*

Vascular Disartria

Nivel anatmico Suministro Flcid Espstic Atxi hipocineti hipercineti UM AOS

a a ca ca ca M

Supratentoriales Carotida. - + - + + + +
(arteria
(Hemisferio cerebral, cerebral
ganglios basales. mayor y sus
Talamo) ramas)

Fosa posterior Sistema + + + - + + -

vertbrobasi
(puente, medula, lar (arteria
encfalo, cerebelo) vertebral y
basilar y
sus ramas)

Perifrico espinal Arteria + - - - - - -

espinal

Ramas + - - - - - -
mayores de
la
extremidad

+, Lesiones pueden producir desorden; -, las lesiones no producen desorden, AOS, la apraxia del habla,
trastornos musculoesquelticos,

Trastornos motores del habla; UUMN, neurona motora superior unilateral.

Disartria hipocintica est asociada solo con lesiones subcorticales.

Lesiones en la fosa posterior y lesiones en la distribucin del sistema vertebrobasilar puede causar un
tipo de disartria excepto la forma hipocintica.
Solo la disartria flcida est asociada con una lesione en la espina o niveles perifricos del sistema
nervioso y sus implicancias vasculares asociadas.

Etiologa

Cuando la etiologa es conocida, Tambin surgen expectativas sobre el tipo de MSD que pueden estar
presentes. Est puede ayudar (o parcialmente) a dar diagnostico diferencial o guiar los juicios acerca de
la compatibilidad de los diagnsticos de habla con las conocidas o sospechosas etiologas.

Tabla 15-2 resumen de los tipos MSDs encontrados en varias condiciones neurolgicas. Esto claramente
es coincidente entre los tipos de disartria en funcin a la etiologa, pero hay tambin algunas
distinciones claras. Estas similaridades y diferencias pueden ser resumidas as:

Un dao vascular puede causar virtualmente un tipo de disartria. Esta es una causa frecuente de
disartria espstica con dao de motoneurona unilateral superior (UUMN) y una bastante comn causa
de disartria atxica. Esta puede causar flacidez o disartria hipercintica, aunque estos no ocurren
frecuentemente. Los ACV no hemorrgicos son la ms frecuente causa vascular de disartria.

El dao degenerativo puede causar un tipo de disartria. Esta es una causa frecuente de disartria
espstica, atxica e hipocintica y una comn causa de disartria flcida. Estas causan disartrias
hipercinticas y UUMN, aunque estas no ocurren frecuentemente. Entre los daos degenerativos, ALS
es una frecuente causa de disartria flcida y espstica, pero no usualmente de otro tipo de disartria; as
la presencia de otro tipo de disartria en alguien con diagnostico de ALS debe levantar sospechas sobre
una enfermedad o preguntas acerca adicional el diagnstico ALS. Similarmente el dao de Parkinson es
el ms a menudo asociado nicamente a disartria hipocintica y cierto dao degenerativo cerebelar
solo con disartria atxica. La presencia de otro tipo de disartria en estas condiciones debera plantear
dudas similares acerca de la etiologa.

Del diagnstico de la ELA. Del mismo modo, la enfermedad de Parkinson se asocia frecuentemente slo
con disartria hipocintica y slo ciertas enfermedades degenerativas cerebelares con disartria atxica.
La presencia de otros tipos de disartria en los trastornos debe plantear dudas acerca de la etiologa.

Lesin traumtica del cerebro puede causar cualquier tipo de disartria. En los TEC cerrados, disartria
espstica ocurre con ms frecuencia que cualquier otro tipo de disartrias, pero se pueden presentar de
cualquier tipo. Las en los TEC abiertos suelen causar disartria flcida pero puede causar cualquier
disartria en el sistema nervioso central (SNC).En contraste, una fractura de crneo y trauma en el cuello
pueden causar disartrias flcidos pero no suelen ser otros tipos de disartria.

El trauma quirrgico puede causar cualquier tipo de disartria, con la posible excepcin de la disartria
hipocintica. Las cirugas de odo, nariz y garganta y cardacas/pecho son exclusivamente asociado con
 disartrias flcidas. Como resultado de una neurociruga mal realizada puede dar una disartria del SNC y
tambin es una causa de disartrias flcidas.

Las alteraciones txicas y metablicas suelen causar disartrias flcida o UUMN pero tambin es
posible otras disartria. Las Perturbaciones metablicas- txicas, especialmente los relacionados con el
abuso de drogas y los efectos txicos de la automedicacin, causan con mayor frecuencia disartria
atxica hipercintica.

Las patologas infecciosas e inflamatorias no es comn la presencia de disartrias pero si se pueden dar.
Debido a que sus efectos son difusos o tiene mltiples focos, por lo general, no conducen a un tipo de
disartria en especfico. Ejemplos de excepciones incluyen el botulismo, el herpes zster, y la poliomielitis
(disartrias flcidos), hipotiroidismo (disartria atxica), y de Sydenham corea (hipercintica disartria).

Las enfermedades desmielinizantes pueden causar cualquier tipo de disartria, pero rara vez causan
disartria hipocintica. El sndrome de Guillain - Barr se asocia a disartria flcida y, raramente, disartria
atxica, pero no con otros tipos de disartria. La esclerosis mltiple probablemente causa disartria
atxica con ms frecuencia que cualquier otra disartria tipo.

Malformaciones anatmicas, tales como el tipo de Arnold -Chiari, siringobulbia y siringomielia, se

asocian con disartrias flcidos con ms frecuencia que con cualquier otro tipo disartria. Debido a Arnold
-Chiari y siringobulbia puede afectar a las estructuras de la fosa craneal posterior, sin embargo, pueden
ser asociadas con disartrias espsticas o atxicas.

Los trastornos de la unin neuromuscular, enfermedad muscular, y neuropatas por definicin son los
trastornos de los nervios perifricos. Como resultado, son exclusivamente asociadas a las disartrias
flcidas.

Las "otras" condiciones que figuran en el cuadro 15-2 no son necesariamente las causas comunes de
disartrias, pero algunos de ellos estn asociados con un solo tipo disartria.

Cualquier tipo de disartria puede estar presente en la ausencia de un diagnstico neurolgico.

Frecuentemente la etiologa es indeterminada en la disartria hipercintica y a menudo en la disartria
espstica y ataxia.

TABLA 15-2 distinciones entre los TME en funcin de la etiologa

Etiologa Flcida Espstica Atxica Hipocintica Hipercintica UUMN AOS

Vascular
Ruptura Aneurisma
Anoxia,
Paro Cardiaco
CADASIL
Encefalopata hipxica
arteritis intracraneal
ACV hemorrgico
ACV no hemorrgico
Enfermedad Degenerativa
ALS/ enfermedad neurona motora
Enfermedad de Alzheimer
Ataxia telangiectasia
Degeneracin del cerebelo y tronco cerebral
Degeneracin corticobasal
Familiar calcificacin de los ganglios basales
ataxia de Friedreich
ataxias hereditarias
Calcinosis cerebral hereditaria
Enfermedad hereditaria degenerativa del SNC
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Kennedy
leucoencefalopata
Enfermedad de cuerpos de Lewy
atrofia multisistmica
atrofia olivopontocerebelosa
Enfermedad de Parkinson
Parkinsonismo
Enfermedad de Pick
distona primaria generalizada
esclerosis lateral primaria
Afasia progresiva primaria
parlisis bulbar progresiva
parlisis progresiva pseudobulbar
parlisis supranuclear progresiva
sndrome de Shy-Drager
Atrofia muscular espinal
ataxia espinocerebelosa
degeneracin estriatonigral
tauopatas
Traumatismos
CHI
Trauma de cuello
Lesin en la cabeza penetrante
fractura de crneo
trauma quirrgico
Pecho / cardiaca
ENT
Neurociruga
NEOPLSICAS
Neurofibromatosis
sndrome paraneoplsico
Primario o metastsico
Txico - Metablico
botulismo
Envenenamiento monxido de carbono
Mielinlisis central
encefalopata de dilisis
Toxicidad / abuso de drogas
Metales pesados o toxicidad qumica
encefalopata heptica
degeneracin hepatocerebral
hipoparatiroidismo
hipotiroidismo
encefalopata hipxica
Errores innatos del metabolismo
insuficiencia heptica
Enfermedad de Wilson
Infecciosa
SIDA
CNS tuberculosis
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Herpes zoster
encefalopata infecciosa
poliemilitis
Inflamatorio
encefalitis
Leucoencefalitis
meningitis
leucoencefalopata multifocal
Enfermedad desmielinizante
AIDP / CIDP
enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Polineuritis desmielinizante crnica
Sndrome Guillain-Barr
Sndrome Miller-Fisher
Esclerosis Mltiple
Malformacin Anatmica
Arnold-Chiari
Syringobulbia
Syringomyelia
Eenfermedad unin neuromuscular
Bolutismo
Sndrome Lambert-Eaton
miastenia gravis
Enfermedad Muscular
distrofia muscular
Miopata
distrofia miotnica
polimiositis
Otros
parlisis cerebral
corea gravdica
La parlisis suprabulbar Congnita (Worster la
Sequa)
hidrocefalia
Sndrome de Meige
epilepsia mioclnica
neuroacanthocytosis
necrosis de radiacin
sacoidosis
Convulsiones
Sndrome de Tourette
Causa desconocida (idioptica)

+ +, Causa muy frecuente, +, posible causa, -, raro, nunca, o de causa incierta; AIDP / CIDP,
polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria aguda o crnica, SIDA, sndrome de inmunodeficiencia
adquirida, ELA, esclerosis lateral amiotrfica, apraxia del habla , CHI, lesin de cabeza cerrada; CADASIL,
arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata, SNC, el sistema
nervioso central; ENT, odo, nariz y garganta, trastornos musculoesquelticos, trastornos del habla de motor;
UUMN, neurona motora superior unilateral.
Hallazgos en el mecanismo oral

Tabla 15-3 resume los hallazgos en el mecanismo oral asociados con diversas alteraciones motoras del
habla (MSD). Existe una superposicin considerable, pero algunos hallazgos en las alteraciones motoras
del habla son mucho ms comunes que en otros, y algunos resultados son inusuales o no deben estar
presentes. La presencia o ausencia de ciertos hallazgos mecanismo orales no es un requisito para el
diagnstico de alguna alteracin motora del habla. Ellos son seales que confirmara la presencia de
esta alteracin. Es decir, que puedan apoyar y a menudo aumentar la seguridad en un diagnstico MSD,
pero no son de diagnstico por s mismos.

Las principales caractersticas distintivas en el mecanismo orales resumen en las siguientes secciones.

Disartrias flcidas

En la disartria flcida con frecuencia existe una atrofia y fasciculaciones de los msculos del habla
presentes pero no siempre, pero no se espera que en cualquier otro MSD.

La hipotona y el reflejo nauseoso hipoactivo se encuentran ms comnmente en la disartria flcida que

en cualquier otro MSD. Deterioro rpido en la fuerza de los musculo del habla durante las tareas sin
fonacin, que es distintiva que la de la miastenia gravis, pero no debe encontrarse en otro tipo de
 disartria flcida o en cualquier otro MSD. La regurgitacin nasal es un hallazgo posible en la disartria
flcida, y es poco comn en otra MSD.

Disartria espstica

Reflejos patolgicos orales, es un reflejo de la nusea hiperactivo y pseudo-bulbar que es comn y ms

frecuente en la disartria espstica que en cualquier otro MSD. La disfagia y babeo son probablemente
ms comunes en personas con disartria espstica que en aquellos con cualquier otro MSD, pero no son
distintivo de disartria espstica.

Disartria atxica

Los hallazgos normales para el examen de las alteraciones motoras del habla son comunes en pacientes
con disartria atxica. Sin embargo, en estas personas los movimientos de la mandbula, de la cara y
linguales son con frecuencia descoordinados, una sntoma que no es comn es la los otras alteraciones
motoras del habla.

Disartria hipocintica

En la disartria hipocintica es comn temblores orofacial y la reduccin de la amplitud de movimiento

en tareas sin habla verbal disminucin de la tasa de movimiento alternativo (AMR). Estas anomalas son
poco comunes en otras alteraciones motoras del habla

15-4 caractersticas distintivas del habla entre los trastornos del habla de motor

DYSARTHRIA
CHARACTERISTICS FLACCIDSPASTICATAXICHYPOKINETICHYPERKINETICUUMNAOS
Hipernasalidad ++ + + +
Soplocidad ++ +
(Continua)
Diplophonia ++
Emisiones nasales ++
(Audible)
Inspiracin Audible ++ +
(Estridor)
Frases cortas ++ + +
Deterioro rpido ++
y la recuperacin con el
reposo
en declaraciones Inhalacin ++
Dureza ++ +
Tono bajo ++ +
Ritmo lento ++ + + + +
Calidad Tensa- ++ +
estrangulado
Quiebre de tono + ++ +
AMRs lentos y regulares ++ +
El exceso de estrs y la
igualdad de + ++ +
Articulacin Irregular ++ + + +
Fallas
AMRs irregulares ++ ++ +
Vocales distorsionadas ++ ++ +
El exceso de volumen ++ ++
(variacin)
Fonemas prolongados + + +
Telescpico de slabas ++ +
Tono montono + + ++ + +
Reduccin del estrs ++
Volumen montono + + ++ +
Volumen reducido + ++ +
Silencios inapropiados ++ +
Ataques cortos de voz ++
Tasa Variable ++ +
+, Puede o no estar presente + +, prominente (pero no necesariamente siempre presente); -, nunca o poco comunes
y no distintivo; tasas AMRS alternativas de movimiento; AOS, apraxia del habla, SMR, secuencial a tasas de
movimiento; UUMN, neurona motora superior unilateral.

Disartria hipercintica

Un nmero de anomalas del mecanismo oral puede ser aparecer en reposo, durante el habla sin
sonidos verbales como movimientos o posturas sostenidas y durante el habla que puede ser rpido o
lento, organizado o no organizada, los movimientos inesperados son fuertes seales de confirmacin de
disartria hipercintica. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que la hipercinesia slo se produce
durante el habla y que existe ausencia de hipercinesia en el descanso o durante las tareas no verbales,
estos sntomas no son excluyentes del diagnstico de disartria hipercintico. Es poco comn en otras
alteraciones motoras del habla la presencia de movimientos involuntarios anormales en los msculos
orofacial (a excepcin de las fasciculaciones, sinquinesis, y mioquimia en algunos sujetos con disartria
flcida).

Disartria unilateral de la neurona motora superior

Un manifestacin comn es la debilidad facial derecha unilateral y la lengua se encuentra sin en

atrofia o fasciculaciones en la porcin centro izquierda. Tales manifestaciones unilaterales son inusuales
en otros tipos disartria, a excepcin de disartrias flcida.

Las caractersticas de la voz

Las distinciones entre las disartrias estn hechos principalmente sobre la base de las caractersticas de
la percepcin del habla que se encuentran afectada. Los clnicos experimentados, probablemente llegar
a un diagnstico mediante la percepcin de una gestalt de alteraciones del habla (es decir, el
reconocimiento de patrones) en lugar de una simple enumeracin de caractersticas anormales. Sin
embargo, se cre el patrn por la co-ocurrencia de las caractersticas individuales, la presencia de lo que
debera ser documentado en apoyo del diagnstico. Tabla 15-4 enumera las caractersticas del habla
que son de gran ayuda para distinguir entre las disartrias (y AOS). La lista es no tan completas como las
previstas en cada captulo sobre las disartrias individuales, porque slo estn incluidas las caractersticas
que son tiles para distinguir entre las disartrias. Las caractersticas distintivas de cada tipo de disartria y
su relacin con otros tipos de disartria se resumen en las siguientes secciones.

Disartrias flcidas

Las manifestaciones comunes en la disartria flcida son las anomalas nivel fonatorio y en la resonancia.
Breathiness continua, voz soplada, diplofonia audible en la inspiracin y las frases cortas, reflejando una
debilidad laringo-respiratoria en los pliegues vocales, puede ser preponderante cuando est implicado
el nervio vago. Estas caractersticas son poco frecuentes en otros tipos de disartria. En la disartria
hipercintica ocurre estridor larngeo, pero por lo general se acompaa de otras obvia hipercinesias. En
la disartria espstica y hipercintica es comn la utilizacin de frases cortas, pero por lo general no se
encuentran acompaadas de soplo u otra evidencia de la debilidad de las cuerdas vocales. En la
disartria hipocintica puede ocurrir soplo y puede ser difcil de distinguir de la voz area en la disartria
flcida, aunque diplofonia y ronquera en la disartria flcida pueden ayudar a la distincin entre los dos
tipos. Aunque puede ocurrir hipernasalidad en otro tipo de disartria especialmente en las disartrias
espsticas y hipocintica, por lo general es ms evidente en la disartria flcida.

La emisin audible nasal y ronquidos nasales son comunes en otros tipos de disartria. Por ltimo,
disartria flcida es la nica en las alteraciones motoras del habla con un deterioro rpido en la expresin
durante el habla continua (que se recupera con el descanso), como en la miastenia gravis.
Disartria espstica

En la disartria espstica existe una combinacin de ritmo lento, AMRs habla lenta y regular, y la voz
tensa calidad representa el patrn de expresin clsica de. La co ocurrencia de estas tres
caractersticas es inesperado en otros tipos de disartria. En la disartria hipercintica se produce una voz
tensa (por ejemplo, la disfona espasmdica aductora), pero generalmente no se asocia de manera
habitual con una disminucin importante de TAM o con una disminucin dramtica de la velocidad de la
voz. Ritmo lento no es infrecuente en otros tipos de disartria, pero por lo general no va acompaada
por una voz tensa calidad. Ritmo lento y el exceso de estrs pueden dificultar la diferenciacin de la
disartria espstica de disartria atxica, pero la disartria atxica no est asociado con calidad de la voz
tensa.

Disartria atxica

Las caractersticas principales y distintivas de disartria atxica son las alteraciones articulatorias
irregulares durante el habla, habla irregular AMR y disprosodia. Estas caractersticas tambin pueden
estar presentes en disartrias hipercinticos y UUMN. Sin embargo, los movimientos accidentales de la
mandbula, la cara, o la lengua, que son anomalas que no estn presentes en la disartria atxica, a
menudo acompaan disartria hipercintica. UUMN disartria atxica veces se manifiesta -como,
alteraciones articulatorias irregulares. En tales casos, la presencia de debilidad unilateral en la porcin
inferior facial y la debilidad lingual puede ayudar a conclusiones sobre el tipo de disartria, porque en la
disartria atxica sin otro sndrome concomitante por lo general no est asociado con debilidad facial
asimtrica y/o lingual.

Disartria hipocintica

Las caractersticas del habla asociados con disartria hipocintica incluyen monopitch, monoloudness,
menor intensidad y tensin, una tendencia a una velocidad rpida o acelerada, y AMR rpidos e
imprecisa del habla. Disartria hipocintica, es la nica disartria en la que una velocidad rpida o
acelerada puede ocurrir, y es el ritmo rpido que es ms til en el diagnstico diferencial. Se debe
tenerse en cuenta, que la tasa rpida o acelerada no es esta solamente presente en disartria
hipocintica. Por ltimo, a pesar de fonemas rpidamente y repetidas palilalia no estn siempre
presentes en la disartria hipocintica, su presencia se asocia raramente con otros tipos de disartria
individuales.

Disartrias Hipercinticas

Las disartrias hipercinticas se pueden manifestar de muchas maneras. De todos los tipos de disartria, la
disartria hipercintica es probablemente aquella en la que la observacin visual durante el discurso
ayuda a definir la enfermedad, debido a los movimientos involuntarios de la mandbula, la cara y la
lengua durante el habla que tan claramente explican muchas de sus aberrantes caractersticas
perceptuales auditivas.
Alteraciones del habla, como el temblor o mioclonas palatofaringolarngeos, distinguen a la disartria
hipercintica de otros tipos por su regularidad. Impredecible y variable anormalidades del habla, como
la corea y distona, distinguen a la disartria hipercintica de otros tipos de disartria por su capacidad
para interrumpir impredeciblemente el flujo del habla en formas no estereotpicas. La disartria
hipercintica es la nica disartria en la que los ruidos anormales pueden interrumpir el habla o se
produce cuando el paciente no est hablando.

La disartria hipercintica es probable la ms frecuente difcil de distinguir de la disartria espstica y

ataxia. La calidad de la voz tensa de la disartria espstica puede ocurrir en la disartria hipercintica, pero
en la disartria hipercintica puede afectar aisladamente a las vlvulas de habla, un hecho inusual en la
disartria espstica. La variabilidad de desperfectos que pueden hacer la disartria hipercintica y la
disartria atxica suenan similares, pero la presencia de movimientos involuntarios visibles en al menos
algunas disartrias hipercinticas generalmente ayuda a distinguirla de disartria atxica.

Disartria de la Neurona Motora Superior Unilateral (UUMN)

UUMN disartria se distingue de otros tipos de disartria ms por su suavidad y las caractersticas de la
voz un tanto nebulosas o mixtas que por algunas caractersticas distintivas propias. Es probablemente
ms fcil de confundir con disartria flcida, espstica o atxica debido a la predominancia de
articulacin imprecisa y la presencia ocasional de la calidad de la voz tensa o deterioros articulatorios
irregulares. El hecho de que rara vez se acompaa de resonancia o anormalidades de voz y nunca se
asocia con atrofia o fasciculaciones, puede ayudar a distinguirla de la disartria flcida. Hay una
tendencia a que AMRs en UUMN disartria a ser regular, a pesar de la ocurrencia de deterioros
articulatorios irregulares durante el habla contextual, lo que puede ayudar a distinguirla de la disartria
atxica, en el que AMRs del habla son generalmente irregular.

Distinguiendo Disartrias de la Apraxia del Habla

Distinguir entre disartrias y AOS (de las siglas en ingls Apraxia of Speech) apraxia del habla
generalmente no es tan difcil como distinguir entre las disartrias. Las dificultades se presentan con
mayor frecuencia cuando se trata de diferenciar AOS de disartria atxica o cuando se intenta establecer
si ambos AOS y disartria estn presentes al mismo tiempo. En este ltimo caso, a menudo se debe hacer
en la separacin de aprxica de las caractersticas de UUMN disartrias (Disartria de la Neurona Motora
Superior Unilateral). Los apartados siguientes resumen la localizacin, etiologa, mecanismo oral, y las
caractersticas del habla de AOS y la disartria que mejor se distinguen entre ellos.

Anatoma y Distribucin Vascular

Anatmicamente, AOS es un trastorno supratentorial (regin que se sita por sobre del tentorium
cerebelli). Casi siempre se asocia con patologa del hemisferio izquierdo, excepto en los casos de
dominancia del hemisferio derecho o idioma mixto. Por el contrario, las disartrias pueden surgir de la
regin supratentorial, fosa posterior, espinal o lesiones perifricas. Del mismo modo, con etiologas
vasculares, el AOS es causado por lesiones del sistema cartidas, por lo general en la distribucin de la
arteria cerebral media izquierda, mientras que las disartrias pueden estar asociadas con las lesiones en
una distribucin vascular mucho ms amplia (vase la Tabla 15 - 1).

En cuanto a la localizacin a groso modo, por lo tanto, el AOS se parece ms a la disartria espstica,
hipocintica, hipercintica y a la disartria UUMN. En la disartria, las lesiones supratentoriales son ms a
menudo subcortical que cortical, mientras que las lesiones que conducen a AOS son probablemente
ms a menudo cortical que subcortical. De las disartrias supratentoriales, la disartria UUMN es la ms
difcil de distinguir de la AOS.

Etiologa

La tabla 15 - 2 resume las etiologas asociadas con AOS (Apraxia del Habla) y la disartria de una manera
que identifica las similitudes etiolgicas y distinciones entre ellas. AOS se asocia ms con el accidente
cerebrovascular no hemorrgico, que puede causar casi cualquier tipo de disartria. AOS (Apraxia del
Habla) tambin pueden estar asociados con enfermedades degenerativas, pero hay un gran nmero de
enfermedades degenerativas que nunca o slo raramente son asociadas con AOS (Apraxia del Habla), a
pesar de que con frecuencia causan disartria. Por ejemplo, no se espera que AOS (Apraxia del Habla) en
pacientes cuyo nico trastorno neurolgico es la enfermedad de Parkinson, atrofia de mltiples
sistemas, o la degeneracin espinocerebelosa.

Trauma, neurociruga, y los tumores pueden causar AOS (Apraxia del Habla), pero se espera apraxia del
habla slo cuando la lesin se encuentra en el hemisferio dominante. En contraste con varios tipos
disartria, el AOS (Apraxia del Habla) es inusual en los trastornos txico-metablicos e infecciosos, y por
lo general se desarrolla en los trastornos inflamatorios y desmielinizante slo cuando producen efectos
en el hemisferio dominante. AOS (Apraxia del Habla) no se produce en condiciones con efectos
exclusivos en el sistema nervioso perifrico, como la enfermedad de la unin neuromuscular y la
enfermedad muscular.

Hallazgos Mecanismos orales

La tabla 15-3 resume los hallazgos distintivos de los mecanismos orales entre las disartrias y AOS
(apraxia del habla). Establece que las apraxias del habla pueden estar presentes sin ningn hallazgo de
mecanismos orales anormales, un hecho inusual para la disartria (con las posibles excepciones de ataxia
y disartria hipercintica). La apraxia del habla se asocia a menudo con el lado derecho con debilidad
facial central y algo menos frecuente con debilidad lingual derecha, ambos de los cuales se producen
con frecuencia en UUMN disartria (Disartria de la Neurona Motora Superior Unilateral), pero no existe
una relacin causal entre tales debilidad y la apraxia del habla cuando lo hacen co-ocurrir.

El nico mecanismo positivo oral encontrado en la apraxia del habla que es til en el diagnstico
diferencial es la presencia de la apraxia oral no verbal (NVOA), porque NVOA es poco comn en la
disartria y no tiene ninguna relacin obvia causal cuando se co-producen las condiciones de cualquier
disartria. Por lo tanto, con la excepcin de NVOA, cuando cualquier otra caracterstica se observan en
Tabla 15 - 3 se encuentran en un paciente con AOS (apraxia del habla), que probablemente representan
los hallazgos secundarios o plantean la posibilidad de trastornos del habla adicionales.

Las caractersticas de voz

La distincin entre la apraxia del habla (AOS) y las disartrias depende de la identificacin e
interpretacin de las caractersticas desviadas del habla. La tabla 15-4 aclara que AOS (apraxia del habla)
y algunos tipos disartria comparten varias caractersticas anormales. El diagnstico diferencial articula
principalmente en el reconocimiento de las caractersticas del habla desviadas que encontrados en el
AOS (apraxia del habla) que no estn presentes en disartrias.

Distinciones generales

Algunas distinciones generales entre las disartrias y la apraxia del habla incluyen lo siguiente:

El habla y los hallazgos del examen de mecanismo oral, generalmente hacen evidente que las
caractersticas anormales de disartria son secundarios a los problemas con la fuerza, el tono, el alcance
y la estabilidad de movimiento. Cuando estas alteraciones estn presentes en personas con AOS
(apraxia del habla), ellos no estn relacionados con las caractersticas del habla desviadas.

En la mayora de disartrias, todos los componentes del habla (es decir, la respiracin, la fonacin,
resonancia, articulacin y prosodia) pueden verse afectados. En la apraxia del habla, es
predominantemente un trastorno articulatorio y prosdico.

La disartria es poco frecuente asociada con afasia. Apraxia del habla es muy a menudo asociada con
afasia.

En disartria, las caractersticas de la voz desviadas son generalmente consistentes a travs de

expresiones y estn relativamente influenciadas por el grado de automatismo de la expresin,
modalidad de estmulo (por ejemplo, espontnea, la lectura, la imitacin), o variables lingsticas. En la
apraxia del habla (AOS), errores especficos a travs de la repeticin de expresiones idnticas pueden
ser variables, el habla automtica puede ser algo mejor que el habla proposicional, y la tasa de error
puede estar influenciada por factores tales como la longitud de la palabra y la frecuencia de ocurrencia,
efectos de la silaba y el significado.
 Las alteraciones articulatorias predominantes en disartrias suelen estar relacionados con distorsiones
o la simplificacin de los gestos del habla. Las distorsiones son tambin comunes en la apraxia del habla,
pero tambin pueden ocurrir sustituciones percibidas, as como adiciones, repeticiones,
prolongaciones, o complicaciones de sonidos especficos. Disfluencia variable es probablemente ms
comn en la apraxia del habla que en disartria.

Hablantes disartricos raramente tantean por posturas articulatorias correctas o intentan corregir
errores. Ensayo y error tanteando y los intentos de auto-correccin son comunes en la apraxia del
habla.

Algunas distinciones especficas

La lectura de la Tabla 15-4 muestra que la AOS (apraxia del habla) comparte una serie de caractersticas
del habla desviadas con la disartria espstica, hipercintica y atxica. Debido a esto, las diferencias entre
estas disartrias y AOS (apraxia del habla) merecen atencin.

Aunque comparten varias caractersticas, el AOS (apraxia del habla) no suele ser difcil de distinguir de
la disartria espstica. Las caractersticas anormales de disartria espstica suelen ser muy consistente,
independientemente de las condiciones de estmulo o de expresin; AOS (apraxia del habla) es
tpicamente menos predecible. La disartria espstica se asocia clsicamente con una disfona tensa -
dura y frecuentemente con hipernasalidad, ninguno de los cuales es caracterstico de la AOS (apraxia
del habla). En hallazgos de mecanismo orales son tambin un distintivo. Las personas con disartria
espstica suelen tener disfagia, salivacin y afectacin pseudobulbar, as como reflejos oromotores
patolgicos o hiperactivo. Los resultados de los examinacin de mecanismos orales de hablantes con
AOS (apraxia del habla) pueden ser completamente normal. Afasia co - ocurre con ms frecuencia con
AOS (apraxia del habla) que con disartria.

Aunque las disartrias hipercinticas pueden ser problemas predominantemente articulatorios o de

prosdica (similar a la apraxia del habla), la distincin entre los dos trastornos no suele ser difcil. La
presencia de movimientos involuntarios visibles en la disartria hipercintica es comn, mientras que
estos movimientos no son evidentes en la apraxia del habla. La disartria hipercintica generalmente no
est influida por estmulos o los parmetros de respuesta; AOS (apraxia del habla) puede ser.

Disartria atxica y AOS (apraxia del habla) pueden ser difciles de distinguir. Esto no es inesperado,
teniendo en cuenta el papel del cerebelo en el control motor y la coordinacin, la irregularidad de los
deterioros articulatorios, y el predominio de las alteraciones articulatorias y prosdicas en la disartria
atxica. AOS (apraxia del habla) comparte estas caractersticas del habla. Adems, los hallazgos de la
examinacin de mecanismos orales en ambos trastornos pueden ser normal. Las caractersticas de la
voz ms tiles para distinguir entre los dos trastornos son ( 1 ) AMRs del habla son generalmente
irregulares en la disartria atxica pero regular en la apraxia del habla; ( 2 ) la secuenciacin de las tasas
de movimiento del habla secuenciales (RLG) es generalmente normal en disartria atxica pero a
menudo anormal en la apraxia del habla , (3 ) las deterioros articulatorios irregulares y alteraciones
prosdicas variables suelen ser ms dominante en la disartria atxica que en AOS (apraxia del habla) ,
(4) el habla automtica no es mejor que en el discurso proposicional en la disartria atxica, pero una
diferencia relativa puede ser evidente en la apraxia del habla, (5) Hablantes atxicos raramente ensayan
posturas articulatorias y por lo general no intentan corregir deterioros articulatorios, mientras que
muchos de los oradores con AOS (apraxia del habla) lo hacen , y ( 6 ) sustituciones percibidas no son tan
frecuentes en la disartria atxica como en la apraxia del habla.

Aunque la disartria UUMN y la AOS (apraxia del habla) no comparten un gran nmero de
caractersticas anormales, a menudo se presentan juntas con lesiones en el hemisferio izquierdo. En
tales casos, especialmente cuando Disartria Atxica de la Neurona Motora Superior Unilateral UUMN
tiene caractersticas similares, puede ser difcil de atribuir los errores o caractersticas especficas a uno
contra el otro trastorno. En la mayora de los casos, estas distinciones no son importantes para la
localizacin de la lesin (ambos problemas pueden ser localizados en el hemisferio izquierdo). En
relacin con la gestin, si los trastornos coexisten, la apraxia del habla suele ser el foco de la terapia.

Distinguiendo los Trastornos Motores del Habla de la Afasia

Disartrias Versus Afasia

Distinguir disartrias de la afasia no es difcil. Las diferencias entre las dos categoras de trastorno por
razones anatmicas, vasculares y etiolgico son las mismas que las que distinguen AOS (apraxia del
habla) de las disartrias. Con la excepcin de la debilidad derecha facial central y a veces debilidad lingual
derecha y NVOA, los resultados de los exmenes mecanismos orales del paciente afsico pueden ser
completamente normal. Las dificultades lingsticas de los pacientes afsicos son casi siempre evidente
en su aspecto verbal, comprensin de lectura y escritura, as como en su expresin verbal. Por el
contrario, los hablantes con disartria por s solos no tienen dficits en cualquier modalidad de entrada o
de salida ms all del discurso, y su habla es lingsticamente normal. Sus quejas sobre el centro de la
comunicacin en la produccin del habla y no en la recuperacin de la palabra o formulacin del
lenguaje o interpretacin.

Incluso cuando se producen disartria y afasia simultneamente, por lo general, no es difcil de distinguir
del habla distorsiones asociadas con dficit neuromotor de dficit verbales asociados con ineficiencias y
errores en la formulacin y expresin del lenguaje. Sin embargo, cuando la disartria reduce la
inteligibilidad, puede ser difcil establecer si el contenido ininteligible refleja slo la disartria o es
tambin una funcin de la afasia. Retrasos durante el habla o los intentos de revisar afirmaciones, sin
embargo, pueden indicar la presencia de dificultades de lenguaje. Cuando estos rasgos no son
evidentes, una cuidadosa evaluacin de la comprensin y la escritura verbal y lectura por lo general se
puede establecer si la afasia est presente. Cuando las dificultades afsicas son evidentes en otras
modalidades, se puede suponer que los dficits de lenguaje tambin estn presentes en el lenguaje
hablado.
La apraxia del habla Versus Afasia

Distinguir la apraxia del habla de la afasia puede ser difcil por varias razones. En primer lugar, no hay
diferencias significativas entre los dos trastornos en sus caractersticas anatmicas y vasculares a modo
grueso o en su etiologa. En segundo lugar, aunque la afasia se produce con frecuencia en ausencia de
AOS (apraxia del habla), es raro que los AOS (apraxia del habla) est presente en la ausencia de la afasia;
la co-ocurrencia de los dos trastornos puede hacer difcil la distincin entre ellos. Tercero, los pacientes
afsicos pueden cometer errores de sonido que son presumiblemente lingstico (fonolgico)
naturalmente, mientras que los pacientes aprxicos cometen errores de sonido que supuestamente
reflejan la planificacin motora / problemas de programacin. Estos dos tipos de errores pueden ser
difciles de distinguir una de la otra, y presentan el mayor desafo para el diagnstico diferencial. Por
ltimo, los pacientes con AOS (apraxia del habla) prominentes y una afasia menos severa pueden
formular algunos errores de sonido que son afsicos en la naturaleza, y los pacientes con afasia
prominente y apraxia del habla aparentemente menos graves no pueden, sin embargo, hacen algunos
errores de sonido que son aprxicos en la naturaleza.

McNeil, Robin, y Schmidt 8 sealan acertadamente: "Es poco probable que un mtodo de listado de
verificacin de las caractersticas puede ser desarrollado de modo que permitir el diagnstico
diferencial de la apraxia del habla... Se trata de los comportamientos que se producen en grupos
particulares, probablemente influido por la gravedad, que permite la identificacin diferencial de la
apraxia del habla... "Esto es cierto para el diagnstico de cualquier MSD (trastorno motor del habla),
pero con el fin de construir algn sentido de los miembros de grupos distintivos, una lista de contrastes
puede ser til. Tabla 15 - 5 resume los atributos de AOS (apraxia del habla)

Aunque AOS suele ir acompaado de afasia, la AOS puede ocurrir independientemente de la

afasia. Cuando AOS es pure, no hay ninguna dificultad con la comprensin verbal o leer, y los
aspectos lingsticos de la escritura puede ser normal . En contraste, y por definicin, la afasia es un
trastorno del lenguaje multimodalidad.

Dficits afsicos lenguaje hablado puede ser lo suficientemente grave como para enmascarar la
presencia de AOS, porque una muestra de voz suficiente para el diagnstico de AOS podra no ser
obtenible. AOS no necesitan identificacin de la mscara de la afasia, sin embargo. Aunque AOS es lo
suficientemente grave como para producir el mutismo, la evaluacin cuidadosa de otras modalidades
lingsticas puede establecer si los dficits lingsticos estn presentes. Si AOS est aislado, el
rendimiento en otras modalidades del lenguaje debe ser normal.

Cuando AOS y afasia ocurren simultneamente, y la AOS es moderadamente grave o peor, el perfil del
paciente de dificultad a travs de las modalidades lingsticas es desproporcionadamente severa en la
modalidad de produccin verbal. Esto es a menudo aparente durante la observacin casual y tambin
puede ser evidente en los perfiles de respuesta a travs de modalidades del lenguaje en los exmenes
afasia estndar. Por ejemplo, los pacientes con AOS o AOS ms afasia a menudo tiene percentiles ms
pobres en los subtests verbales del ndice de entrada de capacidad comunicativa (PICA) que en
cualquier otra modalidad de prueba. Adems, la escala de puntuacin multimodal utilizada en el PICA
menudo muestra un nmero desproporcionado de respuestas en subtests verbales, resultados que
reflejan un predominio de ininteligible, aproximacin o las respuestas de voz distorsionada, un patrn
comn en afsico los pacientes que no tienen un AOS acompaante.
TABLA 15-5 Similitudes y diferencias entre AOS y afasia

AOS AFASIA

LOCALIZACIN Hemisferio izquierdo cerebral media Hemisferio izquierdo,

medio

arteria arteria cerebral

Frontal> temporoparietal Temporoparietal> frontal

ETIOLOGA ACV predominante ACV predominante

ACOMPAAMIENT Afasia frecuente, a menudo Broca AOS pueden o no pueden

O estar presentes

DFICIT

NVOA puede estar presente NVOA puede estar

presente
Hemiparesia derecha comn
Hemiparesia poco comn
Disartria menos comn

HABLA/LENGUA Disartria probablemente comn

Lenguaje no hablado intacto Lenguaje no hablado daado

No es necesario enmascarar la de Puede enmascarar deteccin

deteccin de afasia de AOS

Fluente o no fluente

Cuando es afsico es por lo general no

fluente

Prosodia normal Prosodia normal

Distorsiones frecuentes Distorsiones poco frecuentes

 Vacilaciones articulatorias Articulacin con esfuerzo

Con frecuencia desconocen

errores articulatorios

A menudo intenta corregir errores

articulatorios

Errores influenciados por complejidad Errores menos afectados

articulatoria

Por complejidad articulatoria

AOS, apraxia del habla; NVOA, apraxia verbal orales; UUMN, neurona motora superior unilateral..

Los pacientes con AOS solos o AOS ms afasia a menudo tienen perfiles distintivos en otras pruebas
afasia estndar, por lo general cae en uno de los no fluentes categoras de afasia. En el examen de afasia
de Boston de diagnstico y el Western Afasia batera, a menudo se clasifican como afasia de Broca y rara
vez se clasifica por tener uno de los llamados afasias transcorticales o afasias fluidas como Wernicke o
afasia anmica. En la Prueba de Minnesota para el diagnstico diferencial de la afasia, pacientes afsicos
con AOS a menudo se clasifican como afasia con deterioro sensoriomotor.

AOS con o sin afasia es ms comnmente asociado con UUMN disartria que es la afasia sin AOS. Esto
probablemente refleja un alineamiento estricto de la ejecucin del sistema neuromotor con el motor del
habla de planificacin / programacin de mecanismos que con el mecanismo del lenguaje.

Del mismo modo, a pesar de AOS y afasia suelen ir acompaados de los resultados del motor del lado
derecho, la asociacin entre la AOS y hemiparesia derecha es probablemente ms fuerte que la existente
entre esos dficits y afasia.

En general, el AOS est ms a menudo asociado con frontal posterior o lesiones insulares que con las
lesiones en los lbulos temporales o parietales, mientras que la afasia sin AOS tiende ms a menudo
para ser asociado con lesiones temporales o temporoparietal.
Debido a que los errores fonolgicos pueden ser frecuentes en la afasia, especialmente en Wernicke y
afasia de conduccin, que es la distincin entre ellos y AOS que es ms difcil. La consideracin
cuidadosa de estas distinciones por McNeil, Robin, y Schmidt, ms aportaciones previas por varios
investigadores, proporcionan pistas tiles en este sentido Estos incluyen los siguientes:

Los pacientes con AOS tienen articulacin y alteraciones prosdicas bastante generalizadas, incluyendo
el ritmo lento, dificultad para aumentar la velocidad de las slabas separadas, y el aumento de los
intervalos entre palabras. Los pacientes con afasia de Wernicke, y otros afsicos fluidos, por lo general
tienen una tasa normal y prosodia para fonmicamente enunciados en destino. Incluso cuando las
sustituciones se perciben en el AOS, que suelen ser tambin distorsionan y producen en un contexto de
baja velocidad y la vacilacin o el esfuerzo a veces articulatorio. Las distorsiones pueden dar lugar a la
percepcin de que se han producido fonemas no ingleses. Por el contrario, los errores fonolgicos
afsicos son generalmente percibidos como bien articulados, fonemas ingleses, incluso cuando la
vacilacin o el esfuerzo les acompaan.

Hablantes aprxicos a menudo reconocen y tratan de corregir sus errores articulatorios. Errores
fonolgico es ms probable (aunque ciertamente no siempre) para pasar desapercibido por los
pacientes afsicos sin AOS.
Errores aprxicos son ms consistentes en la ubicacin tipo y generalmente ms cerca del objetivo
articulatorio de errores fonolgicos.

El tratamiento que facilita la produccin de la lengua en la afasia no es eficaz para la AOS, y el

tratamiento que facilita la produccin del habla en el AM no es eficaz para la afasia

* McNeil, Robin, y Schmidt 8 proporcionan un contraste detallado entre los rasgos prosdicos,
fonolgico, cinemtica, y afines de AOS y parafasias fonmicas. Su discusin crtica de estas
distinciones pone en duda el valor diagnstico diferencial de algunas caractersticas del discurso
previamente asociados con AOS. En su mayor parte, las distinciones abordadas aqu son compatibles
con los propuestos por McNeil, Robin, y Schmidt.

Distinguir entre formas de Mutismo neurognico

Distinguir entre las diferentes formas de neurognico mutismo puede ser difcil, pero una serie de
comportamientos de comunicacin no verbal y otras observaciones a menudo permitir que tales
distinciones.Tabla 15-6 resume las principales caractersticas distintivas entre anarthric, AOS, afsicos y
formas cognitivo-afectivas del mutismo. La etiologa no es de particular valor para el diagnstico
diferencial, excepto que las condiciones que tienen efectos difusos o multifocales son ms probable
que est asociado con mutismo asociada con trastornos cognitivo-afectivos que con anartria, AOS, o
afasia. Por el contrario, las condiciones que producen alteraciones focales, tales como apopleja, son
ms propensos a producir mutismo asociada con motor del habla o trastornos del lenguaje.

Anartria

Los pacientes con Anartria suelen tener dficit neuromotor significativos y evidentes en los msculos
bulbares que ayudan a explicar la base de su mutismo. La disfagia, salivacin, afecto pseudobulbar y
reflejos oromotores patolgicos asociados con anartria puede no estar presente en todos en apraxic y
afsico mutismo y puede estar ausente o menos pronunciada en el mutismo que refleja alteraciones
cognitivo-afectivas. Del mismo modo trastornos cuadriplejia o evidencia de debilidad, espasticidad,
rigidez, movimiento en las extremidades (y los msculos bulbares) puede ser prominente e pacientes
con anartria y ausente o menos evidente en otras formas de mutismo
TABLA 15-6 DISTINCIONES ENTRE LOS PRINCIPALES TIPOS DE MUTISMO

MOTOR DEL HABLA IDIOMA COGNITIVO.AFECTIVO

DISMINUIDO

EXCITACIN

/DIFUSA

CORTICAL ACINTICOS

ANARTRIA AOS AFASIA DISFUNCION MUTISMO

Etiologa CHI ACV ACV CHI, anoxia, ACV, tumor,

(most common) INFECCIN, CHI

inflamacin

LOCALIZATION Bilateral Hemisferio Hemisferio Sistema reticular Lobulo frontal,

izquierdo izquierdo activador sistema lmbico

UMN

Bilateral LMN

Gangliosbasal
es

Cerebelo

MECANISMO Neuromotor Programaci Lenguaje Excitacin cognitiva Conducir, la

(disartria) n motora iniciativa
cognitiva

ACOMPAAMIENT Disfagia Aphasia Dficit Abulia

O
Multimodal

de Lenguaje Coma

DEFICIT QuadriparesisNOA Falta de respuesta Respuestas

retrasadas
 Debilidad Hemiparesis Tono/postura

AOS

Espasticidad tone/posture

NVOA

Reflejos patolgicos Apata

Rigidez

Hemiparesia

Reflejos
patolgicos
Hupercinesias

reflexes

Reflejos
patolgicos

CAPACIDAD DE Alerta Alerta Alerta Minima Alerta

RETENER

Sensible en Sensible y Sensible pero Normal , pero

otras precisa en inexacta en lento al masticar
modalidades otras otro idioma y tragarNormal
modalidades
de idioma

Ta
CARACTERSTIC Grave Vocalizacin Tarda,
AS VOCALES Y DE disartria cin respuestas poco
Repertorio Automtico, (llorar, gemir,
HABLA CUANDO severa elaboradas ,
EST PRESENTE reduccin de limitado, expresiones
gritar) afona, susurro,
inteligibilidad algunas esteriotipada montono,
expresiones s recurrentes reducida
no sonoridad.
significativas
AOS, apraxia del habla; CHI, lesin de cabeza cerrada; LMN, neurona motora inferior; NVOA, no
verbal apraxia verbal; UMN, neurona motora superior.

Anartria est ocasionalmente presente sin grandes dficit motor de extremidades. Esto puede
llevar a su diagnstico errneo como afasia, AOS, o incluso mutismo psicgeno. Sin embargo, la
disfagia importante y otras anomalas oromotores asociado con anartria ayudan a clarificar el
diagnstico, porque anarthric mutismo en ausencia de anormalidades oromotores no habla casi
nunca, o nunca, se produce.

Pacientes Anarthric pueden ser normalmente alerta y sensible, aunque es evidente su estado de
alerta y la capacidad de responder slo en los movimientos oculares (como en el sndrome de
cautiverio). Sus respuestas pueden ser iniciadas con bastante rapidez, en contraste con la
iniciacin de la respuesta ms lento en otras formas de mutismo. Por ltimo, cuando los pacientes
anarthric discurso intento, su lentitud y el rango limitado de movimientos articulatorios y su
reducido volumen y tensa-gime-esforzada ayudar a la calidad fonatorio establecer las bases de su
trastorno neuromotor.

La apraxia del habla (Apraxia of Speech, AOS)

Aprxicos mutismo, en contraste con anartria, puede estar asociada con resultados normales en
el examen mecanismo oral o pruebas slo de derecho debilidad lingual o facial. Movimientos
faciales reflexivos, tales como bostezar, sonrer y llorar, es normal, y puede haber babeo o disfagia
significativa. La tos reflexiva puede ser normal y puede contener en realidad restos de la fonacin
normal de resonancia, un hallazgo inusual en anartria.

Pacientes aprxicos Mute intentan realizar tareas oromotores no verbales, si NVOA est presente,
las respuestas pueden ser desviado y reflejan tanteo o de los esfuerzos de auto-correccin, pero
el alcance y la velocidad de movimiento durante esos intentos pueden ser normales. Hemiplejia
derecha puede o no puede estar presente. Apraxia en ambas extremidades superiores puede ser
evidente. NOVA y la integridad en la apraxia no se encuentran comnmente en formas cognitivo-
afectivas de mutismo, aunque pueden presente en pacientes afsicos mudos. En contraste con los
pacientes afsicos y mudos con disturbios cognitivo-afectiva, el rendimiento de los pacientes
aprxicos mudos en otras modalidades lingsticas puede ser iniciado y completado rpidamente
con precisin. Como regla general, sin embargo, el mutismo que resulta de AOS est casi siempre
acompaada de un cierto grado de afasia, lo dficits en otras modalidades del lenguaje a menudo
es evidente.

Los pacientes aprxicos mudos generalmente intentan hablar y mostrar su frustracin por su
incapacidad para hacerlo, en contraste con la indiferencia que es comn en la mudez asociada
con alteraciones cognitivo-afectivas. Por ltimo, el paciente apraxico mudo en ocasiones puede
maldecir cuando se siente frustrado o responder reflexivamente con un "hola" o "adis" o unas
pocas notas de una cancin al unsono cantando, aun cuando l o ella son de otro modo mudos.

Afasia

Pacientes afsicos mudos pueden ser muy similar a los pacientes aprxicos mudos sobre los
mecanismos orales durante las respuestas oromotores reflexivos, excepto que no puede seguir
instrucciones verbales para ese examen tan fcilmente debido al dficit de comprensin. Su
afasia es casi siempre grave, por lo que tendrn un mal desempeo en las medidas de
comprensin verbal y la lectura y la escritura. Similar a los pacientes con AOS, y en contraste con
muchas personas con trastornos cognitivos - afectivos no afsicos (por ejemplo, mutismo
acintico), podrn responder emocionalmente a sus dficits y otros eventos.

Trastornos cognitivos - afectivos

Resultante de trastornos cognitivo- afectivo se puede atribuir a disminucin de la excitacin, el

estado de alerta, la unidad, o la iniciativa, as como a un mayor nivel de dficit cognitivo. Cuando
el sistema de activacin reticular se deteriora, la mudez puede ser asociada con coma o
hipoactivacin o con una completa falta de lucidez mental. Estos estados son diferentes a las de
disartrias mudas, son de pacientes aprxicos o con afasia.

Cuando el mutismo se asocia con dficits frontales sistema lmbico del lbulo, como en mutismo
acintico, los pacientes pueden estar despierto y alerta al parecer, y el contacto visual puede ser
alcanzado. Ellos pueden comer lentamente y retener comida en la boca, sin masticar o
simplemente Nunca trag, pero tragar puede ser adecuada una vez que la fase farngea es
iniciada.

Si los pacientes akinetically mudos son sensibles, las respuestas suelen retrasarse, con retrasos
caracterizados por el silencio aptico o falta de esfuerzo, a diferencia de anartria o individuos
afsicos o apraxicos, que por lo general tratan de hablar.

Falta de respuesta o retardada respuestas pueden ser tan evidente no verbal, y en otras
modalidades del lenguaje, como lo son en el fracaso para hablar; tales rasgos son inusuales en
otras formas de neurognico mutismo. Cuando estos pacientes finalmente hablan, el habla
surge despus de largas demoras, es breve y poco elaborados, y se susurra, afnica, o
marcadamente reducida en volumen y prosdicamente plana. En contraste, la articulacin
puede ser normal, aunque a veces con la reduccin de la amplitud del movimiento articulatorio.
Tal caractersticas fonatoria, en presencia de una buena articulacin, son mucho menos comn
en las personas que salen de anartria, AOS y afasia.

Distinguir los Trastornos motores del Habla de otros trasnos neurogenicos.

Trastornos del Habla

Captulo 13 aborda varios trastornos del habla neurognicos que llevan varios relaciones con
TME. La afasia se discuti en ese momento; su distincin de los TME ya se ha tratado. Las
distinciones entre otros discursos neurognica disturbios y TME estn dirigidas. Algunos de ellos
se resumen en las Tablas 15-7 y 15 - 8.

La tartamudez neurognica

La lnea distintiva tartamudez neurognica de las disartrias y AOS puede ser dibujado en varios
lugares, ya falta de fluidez neurognicos son tan heterogneos en sus bases y de
comportamiento neuroanatmica. Cuando difluencias significativas estn presentes, el desafo
consiste en decidir si son un componente de la disartria, AOS o afasia o si representan un
trastorno separado e independiente. Esta decisin tiene implicaciones para la localizacin y
control de la conducta. Las distinciones entre los distintos trastornos del habla neurognicos
asociados con falta de fluidez se resumen en la Tabla 15-7.

Disartria y neurognica La tartamudez

Falta de fluidez pueden ocurrir en la disartria, probablemente con ms frecuencia en

hipocintica disartria que en cualquier otro tipo. No deben ser encontrados en flcida disartria,
sin embargo, y si lo estn, se debe suponer que existe ya sea una disfuncin del SNC basada
adems de la motoneurona inferior (LMN) o lesin. Las lesiones que causan la disartria flcida o
que las difluencias son inadaptada compensatoria o de origen psicognico.

TABLA 15-8 distinciones entre abulia, aprosodia, disartrias UMN hipocinticos y unilateral, y la depresin

Abulia Aprosodia Disartria Disartria Depresin

UUMN
Hipocintica

Localizacin Frontal/sistema Hemiparesia Neurona Circuitos de control No hay lesin

lmbico derecha motora de ganglios estructural,
(bilateral) superior, basales,

Mecanismo Cognitivo- dudoso debilidad, bradicinesia, trastornos de humor

Afectivo incoordinacin hipocinesia , rigidez

Prosodia Reducida Reducida Normal reducida(emociones reducida(emociones

Habla/lenguaje (emociones (emociones disprosdico planas, aptico) planas)
planas, planas,
aptico) aptico)

Volumen Reducido Normal Normal o Reducido Reducido

medianamente
reducido

articulacin Normal Normal Daado Daado Normal

Velocidad Normal o lento Normal Normal o Normal, lento o Lento o normal

medianamente rpido
lento

Disfluencias No No No A veces No

Latencia de Lenta Normal Normal Lento o normal Lento o normal

espuesta

Contenido Breve , poco Normal Normal Normal estructura y No elaborada, pero

elaborado y estructura y estructura y complejidad lo normal
concreto complejidad complejidad
 lingustica lingustica lingustica linguisticamente

Quejas Ninguna Discurso no Discurso Discurso impreciso Ninguna queja en

transmite impreciso y volumen reducido discurso
emocin

Difluencias Asociados con disartria hipocintica tienden a ocurrir al Principio de frases y s

caracterizan por El sonido Inicial Rpida ya veces borrosa o Repeticiones de slabas. Ello
Consistentes con la TASA Rpida o acelerada y reduce la amplitud de movimiento articulatorio
que caracterizan a la disartria hiposinetica y debe ser considerada como una de las
caractersticas definitorias de la disartria hipocintica en lugar de un trastorno separado. Cuando
son una falta de fluidez caracterstica prominente de un disartria hipocintica, que es apropiado
para describir el trastorno del habla como un " disartria hipocintica con disfluencias
prominentes. " Esta designacin implica que una sola vez de dos trastornos del habla estn
presentes y que una sola lesin o proceso de enfermedad que implica los ganglios basales es
responsable. Destacando las disfluencias en el diagnstico disartria puede indicar la necesidad
de abordar de forma especfica en los esfuerzos de gestin.

La apraxia del habla y tartamudeo neurognico

Vacilaciones, repeticiones y prolongaciones de sonidos y slabas pueden ocurrir en AOS. Estas

disfluencias pueden reflejar los esfuerzos para establecer o revisar articulatorio objetivos o
movimientos y pueden estar relacionadas con la bsqueda, a tientas, fuera del objetivo
esfuerzos de muchos oradores aprxicos. Cuando se reflejan los esfuerzos compensatorios a
sonido correcto o errores de movimiento, lo mejor es considerar como caractersticas de AOS y
no como un trastorno separado. Cuando son una caracterstica prominente de AOS, es
apropiado para describir el trastorno como " AOS con destacada falta de fluidez ", una
designacin que indica que una sola vez de dos discursos los trastornos estn presentes y que
una sola lesin o proceso de la enfermedad en el hemisferio izquierdo es probablemente
responsable. Destacando las disfluencias en el diagnstico puede indicar la necesidad de
abordar de forma especfica en la gestin.

Afasia y neurognica La tartamudez

Disfluencias pueden ocurrir en la afasia como una manifestacin de la palabra dificultades de

recuperacin o los esfuerzos para corregir los errores lingsticos o de organizar la expresin
verbal. Ellos pueden estar caracterizado por cargas (un ", " bien uh); vacilaciones y
prolongaciones, y sonido, una slaba, palabra, y las repeticiones de frases, incluso cortos. Cuando
difluencias son parte de las numerosas manifestaciones de trastornos afsicos verbales, no
deben ser sealados como un trastorno separado o distinto. Cuando son prominentes, se hay
que destacar en el diagnstico como " afasia con salida verbal caractersticas que incluyen la
falta de fluidez prominentes ", una designacin que implica que la afasia y la falta de fluidez
comparten la misma etiologa y localizacin hemisferio izquierdo. Destacando la importancia de
la falta de fluidez sugiere que pueden merecen atencin durante la terapia.

La tartamudez neurognica como un diagnstico distinto cuando disfluencias son el nico

problema del habla evidente o cuando su caractersticas son incompatibles con disartria
concurrentes , AOS , o afasia, y cuando las explicaciones psicgenas pueden descartarse ,
merecen una designacin como tartamudez neurognica . Este diagnstico distintivo es ms que
un ejercicio acadmico, debido a que implica la presencia de enfermedad neurolgica cuando no
puede haber ningn otro. Puede ampliar las posibles etiologas y loci anatmicas del desordenar
a numerosas reas del sistema nervioso si no es consistente con falta de fluidez asociados con
AOS, afasia, o un solo tipo de disartria. Relativo a la gestin, se identifica un trastorno para el
que la intervencin puede ser apropiada.

Palilalia

El diagnstico diferencial de palilalia no es difcil porque las conductas que definirlo (es decir, la
repeticin compulsiva de las propias palabras y frases) tiene poco superposicin de
comportamiento con TME y otros trastornos del habla neurognicos (ver Tabla 15-7). La
prosodia estereotipado , el aumento y disminucin de la tasa progresivamente la intensidad, la a
veces numerosas repeticiones , y la limitacin de definicin de palilalia a la palabra y la
repeticin frase (en oposicin a sonido o repeticiones de slabas ) que ayuda a distinguir la falta
de fluidez asociados con AOS , afasia y tartamudez neurognica. Adems, de los hablantes
afsicos aprxicos, repetir palabras o frases a menudo son acompaado por esfuerzos evidentes
para articular o expresar significados especficos , as como un ritmo ms lento y los intentos de
auto- correccin. Altavoces Palilalic tienden a hablar rpidamente y sin esfuerzo, y no muestran
los intentos evidentes para inhibir sus repeticiones. Palilalia a menudo se produce con disartria
hipocintica, aunque no invariablemente. Ambos trastornos suelen reflejar los ganglios de la
patologa basal bilateral. Las disfluencias tpicas asociado con disartria hipocintica implican
repeticiones de sonidos y slabas, y las repeticiones tienden a producirse a principios de los
enunciados o frases; palilalia repeticiones tienden a ocurrir al final de los enunciados. Cuando
palabra y frase repeticiones ocurre con frecuencia con disartria hipocintica, es apropiado para
identificar la presencia de ambos, disartria hipocintica y palilalia.
La ecolalia

Existe un solapamiento mnimo entre ecolalia y el motor del habla y otras neurognica
trastornos del habla. Expresiones ecollico son motora normal, por lo que no deben ser
confundirse con disartria o AOS. En contraste con palilalia, implica la ecolalia repeticin de las
expresiones de los dems y por lo general no involucra mltiples, repeticiones ininterrumpidas.
* Debido a la ecolalia es motora precisa y no implican falta de fluidez de sonido o una slaba, no
se debe confundir con neurognica tartamudeo. A pesar de que puede ocurrir con la afasia (y
dficits cognitivos difusos ) , no es simplemente una manifestacin de la afasia , ya que se asocia
generalmente con difusa o lesiones multifocales que se extienden ms all de la zona lingstica
perisilviana .sin envargo,

* Palilalia y ecolalia pueden co-ocurrir.

Trastornos cognitivos y afectivos (abulia)

Trastornos cognitivos y afectivos pueden provocar mutismo (ya hemos comentado). En menor
grado de gravedad, que pueden alterar la expresin de formas que se asemejan a los trastornos
musculoesquelticos, especialmente disartria hipocintica. Cuando el dao a los mecanismos de
activacin del lbulo frontal conduce a la abulia, la iniciacin del habla puede ser retrasada y
luego se caracteriza por la disminucin de volumen y prosodia. Estas caractersticas tambin se
encuentran en la disartria hipocintica. Dos observaciones generales pueden ayudar a distinguir
discurso ablico de disartria hipocintica.

En primer lugar, el contenido del discurso del paciente ablico suele ser breve, poco elaborados,
y el retraso en el inicio de un enunciado no est acompaado por comportamiento a pruebas de
esfuerzo. Por el contrario, el contenido del habla en personas con disartria hipocintica pueden
ser normal en longitud y complejidad lingstica y cognitiva, y los retrasos en la iniciacin del
habla puede contener pruebas de esfuerzo fsico para iniciar la intervencin. En segundo lugar,
velocidad de la voz del paciente ablico es lenta o normal, y la articulacin es preciso y sin
disfluencia. La disartria hipocinticas puede estar asociada con un rpido ritmo acelerado, el
discurso puede ser rpido o borroso, y la articulacin puede ser imprecisa ya veces disfluente
(ver Tabla 15-8).

Aprosodia

Aprosodia asociado con lesiones del hemisferio derecho puede ser difcil de distinguir de
disartria y de las caractersticas de la voz de los pacientes con atenuacion del habla asociado con
la abulia o patologa frontal / lmbico. Debido a que no es aprosodia, slo unas pocas directrices
pueden ser ofrecidos para diferenciar el diagnstico (ver Tabla 15 - 8).
Aprosodia Versus disartria

UUMN disartria puede ser resultado de lesiones del hemisferio derecho y puede explicar
alteraciones del habla sin invocar aprosodia como una explicacin para ellos (vase Captulo 13
para una discusin sobre algunos de estos temas). Adems, el dficit prosdico de los pacientes
con disartria hipocintica puede parecerse a los de pacientes aprosodicos con lesiones del
hemisferio derecho. Sin embargo, estas disartrias a menudo pueden ser distinguidas de
aprosodia sobre la base de algunos de sus caractersticas predominantes en el discurso. Estas
distinciones incluyen:

aprosodia se caracteriza por la plana , indiferente o con patrones estereotipados en la

prosodia, sin distorsiones obvias y averas articulatorias irregulares o reducciones en intensidad
o frecuencia . UUMN disartria es principalmente un trastorno articulatorio caracterizado por
consonantes imprecisas ya veces irregulares averas articulatorios. Los dficits prosdicos, si
estn presentes, pueden estar atado a la imprecisin articulatoria o desglose. Tanto la prosodia y
la articulacin se vean afectados en la disartrias hipocintica; la sonoridad puede reducirse y la
tasa es a veces mayor.

El hablante aprosodico puede ser notablemente deficiente en su capacidad de producir

patrones de entonacin correctas en la imitacin o en la conversacin o tareas prosdicas
afectivos. El hablante con disartria UUMN puede tener estos patrones de entonacin
aproximados bastante bien.

El hablante aprosodico puede transmitir la tensin lingstica adecuada, pero expresar la

prosodia afectiva deficiente. Los patrones prosdicos de las personas con UUMN o disartria
hipocintica generalmente no varan como una funcin de lingstica o estmulo afectivo o
parmetros de respuesta.

Pacientes Aprosodicos pueden quejarse de su incapacidad para transmitir emociones sinti pero
rara vez se quejan de imprecisin articulatoria. UUMN y hablantes disrtricos hipocinticos
pueden tener un patrn opuesto de quejas.

Aprosodia versus Abulia

La prosodia plana de la aprosodia puede ser similar al de los pacientes ablico con una patologa
frontal / lmbico. Se puede hacer la distincin entre los dos trastornos ms en la base del
contenido y el comportamiento general que las caractersticas del habla a s mismos, aunque
tambin pueden existir distinciones del habla. Estas distinciones pueden incluir lo siguiente:
 Pacientes Aprosodicos generalmente tienen una latencia en una respuesta normal y
normalmente respuestas narrativas largas (a veces excesivamente largas), en contraste
con las respuestas tardas, sin elaborar, y concretas del paciente ablico.
Pacientes Aprosodicos pueden ser muy sensibles no verbalmente (excepto cuando
interfiere desatencin), en contraste con los pacientes ablico que pueden ser tan lentos
y empobrecido en su comportamiento no-verbal como el verbal.
Pacientes Aprosodicos pueden decir que sienten las emociones y pueden reflejar esas
emociones en su lenguaje. Por el contrario, la apata del paciente ablico, la indiferencia,
y el pensamiento pobre suelen ser tan evidente en el contenido de su discurso como lo
son en su tono.
Los pacientes Aprosodicos pueden tener una sonoridad normal. Su patrn prosdico
puede ser estereotipado, pero no invariable en intensidad, la duracin o el tono, y no
sugerente de apata. Por el contrario, el discurso de los pacientes ablico a menudo se
reduce en volumen y prosodia puede sonar realmente aptico.

Distintivos neurognicos de Trastornos del Habla psicgenas

Distinguir neurognica de trastornos del habla psicgenos es importante porque puede enviar
los diagnstico mdicos y el manejo esfuerzos por un manejo neurolgico en lugar de una va
psiquitrica. La distincin puede ser difcil debido a las caractersticas del habla asociada con
trastornos neurognicos y psicgena pueden ser bastante similar y porque los trastornos del
habla neurognicos y psicgenos pueden coexistir.

Los Trastornos del habla psicgenas se trataron en el captulo 14. se examinaron en ese captulo
una serie de pistas tiles para el diagnstico diferencial, y el lector debe referirse a ella para los
detalles que no se repiten aqu. En esta seccin, se hace un intento de resumir las diferencias
entre las caractersticas de algunas alteraciones psiquitricas ms comunes y la FDS con la que
se pueden confundir. El trastorno psicgeno del Discurso asociados con los trastornos de
conversin y el estrs de la vida hace hincapi en por qu son los problemas de un diagnstico
diferencial desafo que con mayor frecuencia ocurren en las prcticas de las patologas del habla.

Depresin

Porque el discurso de las personas deprimidas tiende a caracterizarse por un solo tono, un
volumen, y la reduccin del estrs y la intensidad, que podran elevar sospechas acerca de una
disartria hipocintica. La distincin se complica an ms por la comn ocurrencia de la
depresin en la enfermedad de Parkinson.
Adems de no habla hallazgos fsicos en el examen neurolgico (por ejemplo, temblor de
descanso) que ayudan a distinguir la enfermedad de Parkinson de la depresin, hay algunos
pistas en el discurso que distinguen el discurso de la depresin de la de disartria hipocintica.
Algunos de ellos son similares a los que ayudan a distinguir entre la abulia, aprosodia y disartria
(ver Tabla 15-8). Las distinciones incluyen los siguientes:
 Discurso contextual de personas deprimidas 'y discurso AMRs tienden a ser lenta o
normal en la tasa. La Disartria hipocinticas puede estar asociada con un habla rpida y
acelerada o AMRs.
El discurso depresivo refleja atenuaciones de volumen y la prosodia, pero la precisin
articulatoria generalmente no es afectada, la disartria hipocintica puede ser
caracterizada por la imprecisin articulatoria significativa. La calidad de voz es
generalmente adecuada en las personas deprimidas, mientras que la disfona es a
menudo presente en la disartria hipocintica.
La expresin facial de las personas deprimidas transmite tristeza, mientras que los
hablantes hipocinticos pueden aparecer inexpresiva o carente de emocin. La
acumulacin de Saliva, salivacin, disfagia y temblores de la mandbula, los labios y la
lengua son comunes en la disartria hipocintica pero por lo general no estn presentes
en la depresin.

Esquizofrenia

El Discurso esquizofrnico no es difcil de distinguir del MSDs. Sin embargo, puede ser Difcil de
distinguir de la de los individuos con afasia de Wernicke (vase el captulo
14).

Trastornos de conversin y respuestas al estrs Vida

Las personas con trastornos del habla psicgenas que reflejan las reacciones de conversin (u
otro trastornos somatomorfo) o respuestas al estrs de la vida presentes a los mdico del
discurso patolgico que trabajan en estrecha colaboracin con neurlogos u
otorrinolaringlogos. Muchos de ellos han estado en un largo viaje mdico en busca de una
explicacin orgnica de los trastorno del habla. Muchos informan de ser despedido por los
mdicos con una explicacin de que "no hay nada malo con usted" o "Todo est en tu cabeza."
Algunos de estos pacientes tienen enfermedad neurolgica sin ser detectados, pero muchos no
lo hacen. El diagnstico a menudo se hace evidente durante la revisin cuidadosa de la historia
de los trastornos del lenguaje y los problemas psicosociales, el examen de expresin de la
persona, y los esfuerzos de comportamiento para modificar el problema del lenguaje.

Historia

Puntos sobre la historia que puede ser de valor para distinguir entre trastornos neurognicos y
psicgenos fueron abordados en el captulo 14. Contrastes entre la historias de las personas con
trastornos del habla psicgenas frente neurognica son resumen en la Tabla 15 - 9. Los mdicos
deben tener en cuenta que a pesar de su indiferencia que una alteracin del habla es ms
probable en un trastornos del habla psicgenas, es importante distinguir entre la indiferencia de
estoicismo y la negacin. Muchas personas se tratan de una enfermedad orgnica pueden
responder de manera estoica, y la negacin de la palabra dificultad causada por la enfermedad
neurolgica no es inusual cuando el problema es leve o antes se ha hecho un diagnstico
neurolgico.

Observacin de los Exmenes

El Captulo 14 resume las cuestiones importantes que se deben abordar durante el examen de
las personas con trastornos del habla psicgenas sospechosos. Las respuestas ayudan a
determinar si la enfermedad sigue las pautas legales de dficit del habla y los hallazgos del
examen los mecanismo orales que existen para la expresin motora y otros trastornos del habla
neurognicos. Tabla 15-9 resume las respuestas a estas preguntas que se relacionan con el
diagnstico diferencial. Se aplican al diagnstico diferencial de trastornos de la voz psicgenas,
tartamudez psicgena y mutismo, y otros trastornos psicgenos del habla que afectan la
articulacin, resonancia, o prosodia. Se remite al lector revisar el Captulo 14 para obtener
descripciones de las caractersticas especficas de las perturbaciones psicgenas y algunas pistas
adicionales que ayudar a distinguirlos de los trastornos del habla neurognica.

TABLA 15-9 distinciones entre Trastornos del habla psicgeno (conversin-relacionada con el
estrs) y trastornos del habla neurognica.

Relacin entre los trastornos del habla neurognica, conversin y los trastornos del habla
relacionados con el estrs tienden a asociarse con:

Historia:
Enfermedad no neurolgicos o trauma fsico no neurolgicos de inicio
Historia previa de expresin inexplicable u otros dficits fsicos
En curso estrs psicolgico / conflicto relacionado con el habla u otros sntomas fsicos
Evidencia de ganancia primaria o secundaria
La negacin de la posibilidad de que los factores psicolgicos pueden desempear un
papel
Fluctuaciones inexplicables en presencia y severidad de los sntomas o
fluctuaciones en funcin del contenido emocional situacional
Indiferencia a la alteracin del habla

Examen:
Caractersticas del habla no se ajustan a los patrones conocidos de los trastornos del
habla neurognica
Las incoherencias entre discurso y los resultados del mecanismo orales
La variabilidad en la gravedad o caractersticas del habla especficos en funcin de la
tarea
contenido emocional
Mejora o empeoramiento de los sntomas como la funcin de la sugestin clnico
 Mejora de expresin cuando distrado
Patrn de la fatiga discurso inconsistente con los patrones comunes de discurso
cambia con la fatiga fsica
Significativo a veces una rpida mejora, en el discurso con sntomas
terapia
Casos:

Un total de 78 casos fueron revisados al final de los captulos 4 a 14. Cada uno ilustra la historia,
los hallazgos clnicos y las conclusiones extradas del examen de las personas con trastornos
especficos musculoesquelticos (MSDs), trastornos del habla neurognica relacionados, o
trastornos del habla psicgenas. El diagnstico en muchos de los casos era bastante sencillo, en
concordancia con la intencin de ilustrar de forma inequvoca los trastornos especficos tratados
en cada captulo. Sin embargo, muchos de ellos tambin ilustra los desafos de diagnstico
diferencial, ya sea durante workups mdicos antes de la evaluacin de la patologa del habla o
durante la evaluacin del habla a s mismo. El lector podra querer volver a leer estos casos, en
este momento, porque ilustran que el diagnstico puede ser directa, o provisional, o incierta. La
siguiente lista organiza de manera general algunos de los casos ms importantes el diagnstico o
desafiantes que se presentaron en los captulos 4 a 14:

Distinguir entre las disartrias: Casos 4-2, 4-4, 4-9, 5-1 a 5-4, 6-1, 6-6, 6-7, 7-3, 8-3, 8-5, 8-6, 8-7,
10-1, 10-4, 10-5, 10-7, 10-8 y 10-9.

Distinguir entre los trastornos motores del habla y otros trastornos del habla neurognica: Casos
5-2, 7-1, 11-7, 12-1 travs 12-5, 13-3 por 13-7.

Reconociendo la presencia de ms de un trastorno del habla neurognica: Los casos 9-6, 11-2 a
travs de 11-7, 12-1, 13-1, 13-2 y 13-6.

Distinguir neurognica de los trastornos del habla no-neurogenicos o psicgena: Casos 4-1, 4-3,
4-5, 5-2, 6-3, 6-6, 6-7, 8-5, 8-6, 9-5, 10-3, 10-5, 10-10 y 14-1 por 14-9.

Ahora tambin puede ser un momento ideal para revisar los 39 casos presentados en la Parte IV
de la pgina web que lo acompaa. Los casos se centran en el diagnstico diferencial entre las
disartrias y AOS. Las preguntas acerca de cada caso requieren a identificar caractersticas
importantes del diagnstico de habla y seales de confirmacin y luego sacar conclusiones sobre
los tipos de TME. Despus de llegar a un diagnstico de voz para todos los casos, el diagnstico
neurolgico se revel. Comentarios y preguntas adicionales se proporcionan para algunos de los
casos.

Resumen:
1. El diagnstico diferencial es el proceso de reduccin de las posibilidades diagnsticas y
llegar a conclusiones acerca de la naturaleza de un dficit. Requiere la aplicacin de
conocimientos y habilidades clnicas a un problema clnico especfico.
2. El Anlisis del discurso siempre debe conducir a un intento de diagnstico. Si el
diagnstico no es posible, las razones deben establecerse. Un diagnstico especfico
nunca debe ser declarado si no se puede determinar uno.
3. El diagnstico de un trastorno del habla neurognica debe estar relacionado con el
diagnstico neurolgico sospechoso o conocido o localizacin de la lesin. Esto puede
ayudar a confirmar o modificar el diagnstico neurolgico y su localizacin.
4. Los diferentes trastornos del habla pueden ocurrir simultneamente, por lo que
mltiples diagnsticos son posibles en cualquier paciente dado. Al mismo tiempo, la
remisin para el examen del habla no garantiza resultados anormales. Un diagnstico de
la voz normal es de entre las posibilidades de diagnstico en muchos casos.
5. Aunque la fijacin de una etiqueta diagnstica conlleva ciertos riesgos, es la taquigrafa
conveniente para la comunicacin de informacin concisa y precisa.
6. Distinguir entre las disartrias puede ser difcil, porque hay una considerable
superposicin entre sus caractersticas y porque varias combinaciones de ellas puede
estar presente dentro de los individuos. Sin embargo, las disartrias difieren en su
localizacin anatmica y vascular, distribuciones etiolgicas, hallazgos de los mecanismos
orales, y caractersticas de la voz. Aunque muchas de las caractersticas del habla
desviadas estn asociados con varios tipos disartria, el diagnstico a menudo se deriva
del reconocimiento de un patrn que se determina por slo unas pocas caractersticas
desviadas que son distintivos de un tipo dado disartria.
7. Cuando hay que hacer una distincin entre la disartria y AOS, distinguiendo la atxica de
AOS o disartria UUMN suele ser ms difcil. El diagnstico depende por lo general en el
reconocimiento de las caractersticas del habla desviadas comnmente asociados con
AOS que no son comunes en las disartrias.
8. La distincin entre disartrias y afasia no suele ser difcil, pero AOS distintivas de la afasia
puede ser. Aunque hay algunas diferencias entre AOS y afasia en sus caractersticas de
error de nivel de sonido, la distincin entre los dos trastornos se debe a menudo en la
evidencia confirmatoria del mecanismo y el lenguaje oral de los exmenes, los rasgos
prosdicos del habla, y las respuestas de los pacientes a sus dificultades articulatorias.
9. Distinguir entre las diversas formas de mutismo neurognico generalmente se basa en
los comportamientos comunicativos no verbales y otras observaciones no-habla. La
constelacin de los dficits que acompaan el mutismo y la identificacin de las
capacidades acumuladas son ms tiles para el diagnstico.
10. El diagnstico de la tartamudez neurognica depende de reconocer la falta de fluidez y
su relacin con cualquier disartria concurrente, AOS, o afasia, debido a falta de fluidez
puede ocurrir en todas las condiciones. Por el contrario, las caractersticas de palilalia y
ecolalia son muy caractersticas, y por lo general no es difcil distinguir entre ellos y las
repeticiones que se pueden asociar con las disartrias, AOS, y afasia.
11. Distinguir entre los dficits prosdicas asociadas con alteraciones cognitivas y afectivas,
aprosodia asociado con lesiones del hemisferio derecho, y ciertos tipos de disartria
 puede ser difcil. Ciertas caractersticas de la voz y el medio clnico en el que se producen
son tiles para distinguir entre ellos, de todos modos.
12. Distinguir neurognicos de los trastornos del habla psicgenas es importante, porque la
distincin puede tener un impacto sustancial en el diagnstico mdico general y la
gestin mdica y de comportamiento. Una historia psicosocial y un examen meticuloso
del habla pueden proporcionar pistas importantes para el diagnstico diferencial. La
mejora rpida y dramtica de la palabra durante el examen de algunas personas puede
confirmar un diagnstico de trastorno del habla psicgena, incluso en aquellos con
enfermedad neurolgica presunta o confirmada.

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