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Med Intensiva. 2014;38(3):154---169

www.elsevier.es/medintensiva

DOCUMENTO DE CONSENSO

Monitorizacin hemodinmica en el paciente crtico.


Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados
Intensivos Cardiolgicos y RCP de la Sociedad Espanola
de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias
A. Ochagavaa, , F. Baigorria , J. Mesquidaa , J.M. Ayuelab , A. Ferrndizc , X. Garcaa ,
M.I. Monged , L. Mateuc , C. Sabatiera , F. Clau-Terre , R. Vichof , L. Zapatag , J. Maynarh ,
A. Gild y Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiolgicos y RCP de la SEMICYUC

a
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Sabadell, CIBER Enfermedades Respiratorias, Corporaci, Sanitria Parc Taul,
Institut Universitari Parc Tauli, Universitat Autnoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona, Espana
b
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Burgos, Burgos, Espana
c
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario General de Castelln, Castelln, Espana
d
Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias, Hospital del SAS Jerez, Jerez de la Frontera, Cdiz, Espana
e
Institut Recerca, Hospital de Vall dHebron y Consorci Sanitri Terrasa, Barcelona, Espana
f
Servicio de Medicina Intensiva, Clnica USP-Palmaplanas, Palma de Mallorca, Espana
g
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espana
h
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Araba, Vitoria, lava, Espana

Recibido el 8 de octubre de 2013; aceptado el 20 de octubre de 2013


Disponible en Internet el 2 de diciembre de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen La monitorizacin hemodinmica nos permite obtener informacin sobre el funcio-
Monitorizacin nalismo cardiovascular del paciente crtico, por lo que constituye una pieza fundamental en
hemodinmica; la aproximacin diagnstica y en la gua teraputica del paciente con hipoperfusin tisular.
Paciente crtico; Desde la aparicin del catter de arteria pulmonar hasta el desarrollo reciente de tecnologas
Hipoperfusin tisular mnimamente invasivas, la monitorizacin hemodinmica se ha rodeado de interrogantes en
cuanto a su utilidad y su impacto final sobre el pronstico de nuestros pacientes. El Grupo de
Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiolgicos y RCP (GTCIC y RCP) de la SEMICYUC ha impulsado
recientemente la realizacin de la serie de Puesta al da en monitorizacin hemodinmica y
ha querido adems desarrollar unas recomendaciones que pretenden analizar cuestiones fun-
damentales en la valoracin cardiovascular del paciente crtico, con la intencin final de ser
una herramienta til para residentes, intensivistas y otros profesionales que afrontan el manejo
diario de estos pacientes.
2013 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: aochagavia@tauli.cat (A. Ochagava).

0210-5691/$ see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
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Recomendaciones de monitorizacin hemodinmica en el paciente crtico 155

KEYWORDS Hemodynamic monitoring in the critically patient. Recomendations of the


Hemodynamic Cardiological Intensive Care and CPR Working Group of the Spanish Society of
monitoring; Intensive Care and Coronary Units
Critically ill patient;
Abstract Hemodynamic monitoring offers valuable information on cardiovascular performance
shock
in the critically ill, and has become a fundamental tool in the diagnostic approach and in the
therapy guidance of those patients presenting with tissue hypoperfusion. From introduction of
the pulmonary artery catheter to the latest less invasive technologies, hemodynamic monito-
ring has been surrounded by many questions regarding its usefulness and its ultimate impact
on patient prognosis. The Cardiological Intensive Care and CPR Working Group (GTCIC-RCP)
of the Spanish Society of Intensive Care and Coronary Units (SEMICYUC) has recently impul-
sed the development of an updating series in hemodynamic monitoring. Now, a final series of
recommendations are presented in order to analyze essential issues in hemodynamics, with the
purpose of becoming a useful tool for residents and critical care practitioners involved in the
daily management of critically ill patients.
2013 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

Introduccin 2. Cmo valoramos los factores que determinan el ren-


dimiento cardaco? 3. Monitorizacin hemodinmica bsica
El estudio de la funcin cardiovascular constituye un aspecto inicial. Monitorizacin hemodinmica continua. Cundo y
fundamental del cuidado del paciente crtico. La monito- con qu? 4. Cul es el papel de la ecocardiografa en la
rizacin hemodinmica nos permite obtener informacin reanimacin hemodinmica? 5. Cul es la evidencia de
acerca de la fisiopatologa cardiocirculatoria que nos ayu- la utilidad de la monitorizacin hemodinmica en el
dar a realizar el diagnstico y a guiar la teraputica en paciente crtico? Cada una de las 5 cuestiones fue respondida
las situaciones de inestabilidad hemodinmica. El catter por un grupo formado por varios de los miembros parti-
de arteria pulmonar (CAP) ha sido la tcnica ms utilizada cipantes en la elaboracin de las recomendaciones, todos
desde su introduccin hace ms de 40 anos. Aunque su ellos expertos en monitorizacin hemodinmica y/o eco-
papel en el conocimiento ms profundo de la funcin car- cardiografa en el paciente crtico. El documento final fue
diovascular es indiscutible, su uso ha descendido debido a la discutido y consensuado posteriormente entre todos los par-
controversia de sus indicaciones y sus limitaciones. Por este ticipantes. Adems, se remiti a los miembros del Grupo
motivo, se ha intensificado la bsqueda de nuevos mtodos de Trabajo para su valoracin y aprobacin. El documento
de monitorizacin. Actualmente, el desarrollo tecnolgico posee el aval cientfico de la SEMICYUC.
nos proporciona numerosos sistemas que exploran los aspec- El nivel de recomendacin y la calidad de la eviden-
tos ms importantes de la hemodinmica (precarga, funcin cia han sido asignados segn los criterios definidos por
ventricular, objetivos de la reanimacin hemodinmica, el sistema GRADE6 . El sistema clasifica la evidencia como
etc.). Estos sistemas, al igual que el CAP, poseen ventajas y alta (grado A), moderada (grado B), baja (grado C) y muy
limitaciones que es necesario conocer antes de su aplicacin baja (grado D) de acuerdo a factores que incluyen, entre
en la prctica clnica1,2 . La ecocardiografa, aunque no es otros, la metodologa de los estudios, la consistencia y la
propiamente un sistema de monitorizacin continua, ofrece precisin de los resultados. El sistema GRADE clasifica las
informacin anatmica y funcional que puede ser enor- recomendaciones como fuertes (L1) o dbiles (L2) en fun-
memente til en la valoracin hemodinmica del paciente cin de factores como el balance entre beneficios y riesgos,
crtico3,4 . la calidad de la evidencia, los costes y el uso de recur-
El Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiolgicos sos.
y RCP (GTCIC y RCP) de la Sociedad Espanola de Medi-
cina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ha
impulsado la realizacin de una serie de Puesta al da en Definicin del escenario. Tipo de pacientes y
monitorizacin hemodinmica5 . Esta serie, compuesta de profesionales a los que van dirigidas las
diversos captulos dedicados a la revisin de sus aspectos recomendaciones
ms relevantes, ha sido publicada recientemente en esta
revista. Por otro lado, el Grupo de Trabajo ha querido desa- Las recomendaciones estn dirigidas a los pacientes con
rrollar y publicar estas recomendaciones sobre cuestiones hipoperfusin sistmica con independencia de las diferentes
especficas de la monitorizacin y reanimacin hemodin- etiologas. Estas medidas son paralelas a las actuacio-
mica basndose fundamentalmente en el contenido de estos nes especficas de cada patologa (p. ej., drenaje del
captulos y en la bsqueda bibliogrfica consultada para su foco sptico, apertura del vaso coronario, fibrinlisis
elaboracin. El objetivo de estas recomendaciones es pro- del tromboembolismo pulmonar). Las recomendaciones
porcionar una gua que sea til en la prctica clnica. Las estn dirigidas a todos los intensivistas, los residentes en
cuestiones especficas que se plantean son las siguientes: 1. formacin y otros profesionales que sean responsables de la
Cules son los objetivos de la reanimacin hemodinmica? atencin de pacientes crticos en su prctica diaria.
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156 A. Ochagava et al

Cuestin 1. Cules son los objetivos de la impacto en el pronstico de la optimizacin individualizada


reanimacin hemodinmica? de la PAM segn parmetros microcirculatorios.
Se contemplan 2 situaciones especiales en cuanto al
Un primer paso obligado en la evaluacin inicial del paciente manejo de la PAM en la patologa crtica aguda: (a) en
crtico es determinar la idoneidad del estado de perfu- las situaciones de hemorragia incontrolable en pacien-
sin de los tejidos. La presencia y/o persistencia de disoxia tes traumticos, y (b) en los pacientes con traumatismo
celular va a ser un factor fundamental en el desarrollo de craneoenceflico grave sin hemorragia sistmica11 . En la pri-
lesiones orgnicas, fracaso multiorgnico y, eventualmente, mera situacin, se recomienda mantener niveles de PAM de
la muerte del individuo. Lo que habitualmente conoce- 40 mmHg hasta el control quirrgico de la hemorragia. En
mos como inestabilidad hemodinmica suele referirse a cuanto a las situaciones de traumatismo craneoenceflico
la presencia de signos clnicos sugestivos de hipoperfusin grave en las que exista deterioro neurolgico y no tengamos
(alteracin del sensorio, pobre relleno capilar, etc.), y, sobre evidencia de hemorragia sistmica, dado que desconocemos
todo, a la presencia de hipotensin arterial. Ahora bien, en la presin de perfusin cerebral, se recomienda mantener
los ltimos anos la evidencia de que la presencia de hipo- niveles de PAM de 90 mmHg. Una vez monitorizada la pre-
perfusin aun en ausencia de hipotensin y/o de estos signos sin intracraneal, ajustaremos el nivel de PAM con el fin de
clnicos, a lo que se denomina shock oculto o compensado, asegurar la perfusin cerebral12 .
se asocia tambin a cifras significativamente elevadas de
morbimortalidad7 ha llevado a un mayor esfuerzo por detec- Variables de transporte de oxgeno
tar dichas situaciones de hipoperfusin.
Adems de asegurar la correcta presin de perfusin del
En el paciente crtico, hablaremos de shock, o insu-
tejido, deberemos adecuar el DO2 a las necesidades metab-
ficiencia cardiovascular, cuando tengamos evidencia de
licas. Para ello, perseguiremos incrementar el DO2 . Aunque
hipoperfusin tisular. La incapacidad para mantener la ade-
la reanimacin hemodinmica se basa principalmente
cuada perfusin de los tejidos va a provocar un incremento
en la optimizacin de las variables de flujo (asegurando el
en la extraccin de oxgeno a nivel microcirculatorio, as
contenido arterial de O2 ), como norma general, no perse-
como el inicio de las vas anaerobias a fin de mante-
guiremos unos valores predeterminados, sino ms bien una
ner la respiracin celular. As, en nuestra prctica clnica,
adecuacin de estas variables hasta llegar a la normaliza-
hablaremos de situacin de shock cuando detectemos una
cin de los parmetros que nos reflejan el equilibrio global
disminucin de las saturaciones venosas de oxgeno y/o una
de aporte-consumo de oxgeno. As, descartada o corregida
elevacin del lactato srico, ms all de la presencia o no
la hipoxemia arterial, no parece lgico pretender unos valo-
de hipotensin arterial8 .
res concretos de DO2 , gasto cardaco (GC) o hemoglobina,
Los principales determinantes de la llegada de oxgeno a
sino ms bien su adecuacin en funcin del estado global de
los tejidos son (a) la presin de perfusin y (b) el transporte
oxigenacin tisular.
global de oxgeno. El proceso de reanimacin hemodi-
Merece especial mencin la reanimacin de pacientes
nmica, mediante la manipulacin de estas variables de
de alto riesgo quirrgico. En esta poblacin de pacien-
presin y flujo, buscar restaurar el equilibrio entre trans-
tes existe evidencia suficiente para recomendar el uso de
porte (DO2 ) y consumo (VO2 ) de oxgeno a los tejidos, con la
ciertos niveles de DO2 (> 600 ml O2 /min/m2 ) como obje-
consiguiente reversin de la anaerobiosis. La correccin del
tivo en la optimizacin hemodinmica tanto pre, como intra
estado de disoxia debera conseguirse cuanto antes, puesto
o postoperatoria13 . Sin embargo, parece razonable afirmar
que la duracin del dano va a condicionar el mayor desarro-
que el uso de variables que nos informen del equilibrio
llo de fracaso orgnico, con consecuencias directas sobre el
entre DO2 y VO2 debera ofrecer ventajas sobre las variables
pronstico del individuo.
de DO2 aisladas, para evitar tanto la infra como la suprarre-
sucitacin, con los problemas que cada una conlleva.
Presin arterial
Marcadores globales de hipoperfusin
Utilizaremos la presin arterial media (PAM) como estima-
cin de la presin de perfusin de los tejidos. Puesto que, Como acabamos de exponer, ms all de la consecucin
a nivel fisiolgico, la vasculatura pierde su capacidad de de valores de DO2 o flujo predeterminados, la reanimacin
autorregulacin a partir de valores de PAM inferiores a 60- hemodinmica pretender la normalizacin de valores fisio-
65 mmHg, la mayora de los trabajos han propuesto un valor lgicos de marcadores de perfusin global del organismo.
objetivo de PAM de 65 mmHg. En pacientes spticos, por En la prctica clnica disponemos fundamentalmente de 2
ejemplo, un nivel de corte de PAM de 65 mmHg durante variables extremadamente tiles para este fin: las satura-
las primeras 48 h de ingreso demostr ser el que mejor ciones venosas de oxgeno y los niveles de lactato.
discriminaba a los supervivientes y no-supervivientes9 . Ade-
ms, la consecucin de niveles ms elevados de PAM no Saturaciones venosas de oxgeno
ha mostrado superioridad en resultados. Cabe destacar que La saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2 ), obtenida en la
trabajos recientes con videomicroscopia capilar han eviden- arteria pulmonar, probablemente representa el mejor indi-
ciado que la microcirculacin de determinados pacientes s cador de la adecuacin del DO2 . En diversas situaciones de
podra beneficiarse de valores ms elevados de PAM10 , lo que patologa crtica, la saturacin venosa central de oxgeno
sugiere la posibilidad de individualizar la PAM de acuerdo (SvcO2 ), obtenida en la aurcula derecha, ha demostrado
a su efecto sobre la microcirculacin. Sin embargo, toda- una buena correlacin con la SvO2 (aunque sobreestima
va no se dispone de estudios prospectivos que analicen el en torno al 5%), as como un consistente paralelismo en
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Recomendaciones de monitorizacin hemodinmica en el paciente crtico 157

sus cambios14 . La reduccin del GC y/o el aumento de


las necesidades metablicas se traducirn en un incre-
mento compensador en la extraccin de oxgeno, con el
Deteccin de shock
consiguiente descenso de las saturaciones venosas. Este
descenso ser precoz, pudiendo preceder incluso a la eleva-
1. Definiremos shock como aquella situacin de riesgo
cin del lactato srico. La incorporacin de las saturaciones
vital en la que existe una alteracin en el DO2 y/o
venosas como objetivo metablico final del proceso de
la capacidad para utilizar el oxgeno, dando lugar a
reanimacin ha demostrado su impacto beneficioso en el
disoxia tisular.
pronstico de diferentes poblaciones de pacientes crticos15 .
2. La presencia de hipotensin arterial
Sin embargo, en determinadas situaciones de shock distribu-
(PAM < 65 mmHg) no es necesaria para definir
tivo, la presencia de SvcO2 elevadas tambin se ha asociado
el estado de shock.
a mayor mortalidad16 . Este fenmeno vendra determinado
3. Ante una situacin clnica sugestiva, la alteracin
por diferentes mecanismos, como fenmenos de shunt, flujo
de un marcador de perfusin tisular (lactato y/o
heterogneo, o alteraciones en la extraccin de oxgeno.
saturaciones venosas de oxgeno) ser definitoria de
Por tanto, es fundamental conocer las limitaciones de esta
shock, est acompanada o no de hipotensin arte-
variable y, en el contexto clnico adecuado, disponer de
rial.
otros parmetros que nos informen sobre el estado de per-
fusin tisular del individuo.
Recomendaciones: Objetivos de la
Lactato reanimacin hemodinmica
En general, la elevacin en la concentracin de lactato en
sangre indica la presencia de hipoxia tisular y metabolismo 1. Las medidas de reanimacin hemodinmica deben
anaerobio. La magnitud de esta elevacin en los niveles de instaurarse de inmediato, y la consecucin de los
lactato se ha correlacionado directamente con el prons- objetivos marcados debe darse de la forma ms pre-
tico del paciente con patologa crtica aguda17 . En cuanto a coz posible (idealmente en las primeras 6 h).(L1;
su utilidad en la gua del proceso de reanimacin, la moni- B)
torizacin del aclaramiento del lactato en respuesta a las 2. El primer paso en la reanimacin hemodinmica
intervenciones teraputicas no se ha mostrado inferior a la ser la rpida consecucin y el mantenimiento de
resucitacin guiada por SvcO2 18 . unos valores mnimos de presin de perfusin de
En situaciones de hipoxia tisular, adems de la formacin los tejidos, definida como PAM 65 mmHg. (L1; B)
de lactato, se producir tambin una elevacin de anio- 3. Una vez asegurada la presin de perfusin, bus-
nes secundarios a la anaerobiosis, as como un defecto en caremos corregir la disoxia tisular, definido como
el lavado de CO2 del organismo. As, la determinacin del restauracin de valores normales de marcado-
exceso de base estndar y de la diferencia arteriovenosa res globales de hipoxia tisular: SvcO2 70% (o
de CO2 P(v-a)CO2 puede ser de ayuda en la evaluacin SvO2 65%) y/o la normalizacin de los niveles de
del estado global de oxigenacin de los tejidos. Aunque la lactato. (L1; A)
alteracin en los valores iniciales de exceso de base estn- 4. La gua de la reanimacin hemodinmica mediante
dar ha mostrado un valor pronstico similar al del lactato, la monitorizacin del aclaramiento de lactato no ha
su evolucin en el tiempo se ve afectada por mltiples mostrado inferioridad frente a la monitorizacin de
factores diferentes a la hipoxia celular, por lo que no se la SvcO2 . (L1; B)
recomienda su uso como parmetro independiente en la 5. En pacientes quirrgicos de alto riesgo podramos
gua de la reanimacin19 . En cuanto a la P(v-a)CO2 (ya sea perseguir la optimizacin del DO2 a valores 600 ml
central o mixta), diferentes trabajos han correlacionado O2 /min/m2 para evitar la hipoperfusin tisular. (L1;
inversamente su valor a los valores de ndice cardaco. Nive- A)
les de P(v-a)CO2 > 6 mmHg han demostrado ser tiles en la 6. En situaciones de SvcO2 70%, un gradiente arterio-
deteccin de hipoperfusin persistente a pesar de la norma- venoso de CO2 elevado puede indicar persistencia
lizacin de la SvcO2 20 , aunque su incorporacin a algoritmos de hipoperfusin de algunos territorios, por lo que
de resucitacin todava no se ha testado. se podra sugerir la optimizacin del DO2 hasta valo-
res de P(v-a)CO2 < 6 mmHg. (L2; B)
7. En el momento actual, el uso de tecnologas para
Marcadores de circulacin regional y/o
la evaluacin de la microcirculacin o la circula-
microcirculacin cin regional no se ha explorado en el proceso de
resucitacin, por lo que no se recomienda su incor-
A pesar de que en los ltimos anos existe una creciente poracin rutinaria a la prctica clnica. (L1; B)
evidencia del valor pronstico de diferentes parmetros 8. La integracin de los diferentes objetivos en algo-
referentes a la microcirculacin, a da de hoy no disponemos ritmos o bundles de reanimacin precoz van a
de estudios que evalen la utilidad de dichos parmetros resultar en un mejor pronstico de los pacientes
como objetivo del proceso de reanimacin hemodinmica8 . tratados. (L1; A)
As, aunque resulten altamente prometedoras, no podemos
recomendar, en el momento actual, la incorporacin de
estas tecnologas a la prctica clnica como objetivo en la
gua de la reversin del shock.
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158 A. Ochagava et al

Cuestin 2. Cmo valoramos los factores que El GC obtenido por termodilucin con el CAP es con-
determinan el rendimiento cardaco? siderado el mtodo gold standard para la medicin del
GC desde su introduccin en 197024,25 . La mayora de los
mtodos de estimacin del GC han sido evaluados mediante
Cundo deberamos monitorizar el gasto cardaco
la comparacin con los datos obtenidos por termodilucin
en el shock? Tcnicas disponibles con el CAP a pesar de que esta tcnica tiene sus limita-
ciones y podra no ser el comparador de eleccin. El CAP
El GC es considerado un evaluador de la funcin cardaca permite adems obtener parmetros hemodinmicos rele-
global. Nos proporciona adems informacin sobre la causa vantes como la presin de arteria pulmonar (PAP), la presin
del shock y del fallo orgnico por lo que representa un de oclusin de arteria pulmonar (POAP) y parmetros de
parmetro fundamental en la evaluacin hemodinmica DO2 y VO2 . Sin embargo, la utilizacin del CAP ha descen-
del paciente crtico. A pesar de todo, es necesario inte- dido debido su invasividad y al debate sobre sus posibles
grar el valor del GC con otras variables hemodinmicas complicaciones y sus indicaciones25,26 .
(medidas de precarga, contractilidad, poscarga), signos bio- Entre los mtodos semiinvasivos de estimacin del GC se
lgicos y parmetros de oxigenacin tisular para obtener una encuentran la termodilucin transpulmonar, la litiodilucin
informacin completa que pueda guiar nuestras decisiones y el anlisis de la onda de pulso.
teraputicas. La termodilucin transpulmonar es una variante del
Existe poca evidencia cientfica que apoye una monitori- mtodo de termodilucin en la cual la inyeccin del bolus
zacin sistemtica del GC en los pacientes crticos1,2,11,21,22 . de suero se realiza a travs de un catter venoso central
En muchas ocasiones, la situacin de inestabilidad hemo- y el cambio de temperatura es detectado por un sensor
dinmica puede resolverse utilizando una valoracin y situado en una va arterial (femoral o axilar), obtenin-
monitorizacin ms simple (exploracin fsica, diuresis, pre- dose el GC mediante una ecuacin modificada de la de
sin arterial [PA], estimacin de la precarga y parmetros de Stewart-Hamilton. Su uso es discutido en casos de importan-
respuesta a volumen, etc.) sin necesidad de incrementar el tes variaciones trmicas a nivel corporal, uso de sistemas
grado de medidas o procedimientos. Sin embargo, algunos de depuracin extracorprea y shunts intracardacos. Una
pacientes persisten con signos de hipoperfusin transcurri- variedad de estudios han validado este mtodo en diferentes
das las 3-6 primeras horas desde el inicio del tratamiento. poblaciones de pacientes crticos2,23,27,28 .
En estos pacientes podra ser til una monitorizacin ms La litiodilucin es una tcnica basada en la utilizacin
exhaustiva que pueda proporcionar informacin ms deta- del cloruro de litio como trazador para el clculo del GC.
llada sobre la funcin cardiovascular y, por consiguiente, Para su calibracin se inyecta un bolus de cloruro de litio en
que permita entender el fracaso del tratamiento inicial y una va venosa central o perifrica y un electrodo situado
guiar de forma ms adecuada las medidas de resucitacin. en una va arterial detecta la concentracin de litio en san-
Esta monitorizacin, que ha de incluir el GC, debera ser gre arterial, calculando el GC usando el rea bajo la curva
precoz una vez el paciente es refractario a las medidas de concentracin-tiempo. Su uso est contraindicado en
iniciales2,23 . pacientes en tratamiento con litio, con el uso de relajantes
En los pacientes que presenten hipoxemia grave inicial musculares no despolarizantes y en casos de shunts intracar-
y exista sospecha de fallo cardaco o en pacientes con dacos. Se ha demostrado tambin su utilidad en diferentes
problemas cardiopulmonares complejos parece razonable estudios realizados en unidades de cuidados intensivos (UCI)
monitorizar el GC en fases ms precoces, ya que las medidas y en el mbito quirrgico29 .
de resucitacin inicial (expansin de volumen, aplicacin de Muchos dispositivos ofrecen la posibilidad de obtener el
ventilacin mecnica, etc.) pueden empeorar la funcin car- GC de forma continua basado en el anlisis del contorno de
daca y respiratoria. Por otro lado, en el shock cardiognico, la onda de pulso arterial. Los sistemas disponibles en el mer-
una correcta y precoz monitorizacin del GC tiene especial cado son: PiCCO (Pulsion), PulseCO (LiDCO), Modelflow
importancia no solo para el diagnstico, sino para dirigir el (TNO/BMI), Most Care (Vygon) y FloTrac/Vigileo (Edwards
posterior tratamiento1,2,21 . Lifesciences). Difieren en la forma de transformar la infor-
Por ltimo, como ha sido comentado en el apartado pre- macin proporcionada por la morfologa de la PA en el
vio, se ha demostrado que en pacientes con alto riesgo volumen sistlico (VS) latido a latido, en los algoritmos uti-
quirrgico, una adecuada optimizacin del GC durante la lizados por cada uno de ellos, en el modo de calibracin (ya
intervencin y en las horas inmediatamente posteriores que algunos necesitan calibracin manual y otros no), en
incide de manera directa en su pronstico13 . el lugar de canalizacin arterial, en los parmetros analiza-
En la actualidad, disponemos de una gran variedad de dos y en la exactitud con la que determinan el GC30---33 . La
mtodos para monitorizar el GC con importantes diferencias mayor parte de ellos proporcionan al mismo tiempo informa-
entre ellos. En el captulo dedicado a la estimacin del GC de cin continua de mltiples variables de precarga, poscarga y
la serie de Puesta al da en monitorizacin hemodinmica contractilidad, y permiten tambin el clculo del porcentaje
se puede encontrar la informacin referente a los dispositi- de variacin en la presin de pulso (VPP) o en la variacin del
vos disponibles23 . volumen sistlico (VVS), utilizados para dirigir la fluidotera-
Estos dispositivos pueden ser clasificados en funcin del pia y analizar la respuesta a la misma. La mayor relevancia
grado de invasividad. Segn esta clasificacin, disponemos de estos dispositivos es que permiten obtener el GC de
de sistemas invasivos (CAP), semiinvasivos (termodilucin manera poco invasiva y continua. Adems existen protoco-
transpulmonar, litiodilucin, anlisis del contorno de la onda los de resucitacin basados en parmetros hemodinmicos
de pulso, Doppler esofgico, etc.) y no invasivos (ecografa, obtenidos con estos sistemas que han demostrado disminuir
biorreactancia, tecnologa Doppler, etc.). la morbilidad del paciente posquirrgico y crtico32,34 . Su
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Recomendaciones de monitorizacin hemodinmica en el paciente crtico 159

principal desventaja reside en que pierden precisin y fia- Estimacin de la precarga y la respuesta
bilidad en situaciones con cambios importantes de volemia cardiovascular al aporte de volumen
y cambio de tono vascular, de especial importancia en los
sistemas sin calibracin externa. La expansin de volumen constituye la terapia de primera
El Doppler esofgico estima el flujo sanguneo en aorta lnea en la mayora de las situaciones de inestabilidad hemo-
descendente y permite calcular el VS. Las limitaciones de dinmica a pesar de que solo el 50% de los pacientes
esta tcnica incluyen la dependencia del operador y la poca ingresados en la UCI responden al aporte de fluidos incre-
tolerancia de la sonda en pacientes no ventilados2,23,35 . Hay mentando su VS y su GC38---40 . Datos recientes sugieren que
que destacar que este sistema ha demostrado ser til para una resucitacin con administracin de volumen precoz y
la optimizacin de fluidos en pacientes quirrgicos de alto agresiva puede limitar o revertir la hipoxia tisular, la pro-
riesgo (menor estancia hospitalaria y nmero de complica- gresin a fallo orgnico y mejorar el pronstico15,41 . Por
ciones postoperatorias). otro lado, se ha encontrado una clara asociacin entre el
Entre los mtodos no invasivos destacan la biorreactan- balance hdrico acumulado y la mortalidad en los pacien-
cia, el Doppler transtorcico y la ecocardiografa. tes crticos42 . Estos hallazgos enfatizan la importancia de
La biorreactancia, utilizada por el sistema NICOM que los parmetros hemodinmicos propuestos para decidir
(Cheetah Medical) est basada en el anlisis del cambio la administracin de volumen identifiquen a los pacientes
de fase que se produce en la onda elctrica de alta fre- que se beneficiarn del aporte de volumen incrementando
cuencia que es emitida al trax por los cambios en el su VS (paciente respondedor) y, al mismo tiempo, identifi-
volumen sanguneo. Existen resultados prometedores en quen a aquellos pacientes no respondedores para evitar un
pacientes de ciruga cardaca, pero no disponemos toda- tratamiento intil y potencialmente perjudicial.
va de suficientes estudios acerca de su utilidad y fiabilidad Los parmetros tradicionalmente utilizados para decidir
en poblaciones ms amplias de pacientes crticos2,23,36 . la administracin de fluidos son los estimadores de precarga
El Doppler transtorcico consiste en la aplicacin de una denominados parmetros estticos: las presiones de llenado
sonda Doppler ciega sobre diferentes reas torcicas que (presin venosa central [PVC] y POAP), los volmenes y las
nos permitan medir el flujo a diferentes niveles del sis- reas (volumen telediastlico global, volumen telediastlico
tema cardiovascular. Esta tcnica posee una rpida curva del ventrculo derecho y rea telediastlica del ventrculo
de aprendizaje, sin necesidad de calibracin, pero pre- izquierdo). La PVC y la POAP continan emplendose en la
senta la limitacin de depender del operador. El sistema prctica diaria como herramienta habitual a la hora de deci-
ms utilizado y con mayor nmero de publicaciones que dir cundo administrar volumen, especialmente la PVC. En
lo respalden es el monitor USCOM (Pty Ltd). A pesar este sentido, un registro alemn recientemente publicado
de sus supuestas ventajas, la literatura respecto a su ha mostrado que ms del 92% de intensivistas y anestesi-
uso comparativo con el CAP en cuidados intensivos es logos utilizan la PVC para monitorizar la resucitacin de los
escasa2,23,37 . pacientes postoperados de ciruga cardaca43 . Asimismo, las
La ecocardiografa permite obtener el GC de forma guas de la Surviving Sepsis Campaign44 recomiendan la uti-
no invasiva (ecocardiografa transtorcica, ETT) o mni- lizacin de la PVC dentro de un protocolo de resucitacin
mamente invasiva (ecocardiografa transesofgica, ETE) y precoz basado en los resultados del estudio de Rivers et al.15 .
ofrece adems una amplia informacin hemodinmica. A Sin embargo, el fracaso de estos parmetros para predecir
pesar de sus mltiples aplicaciones y la rpida extensin de la respuesta a volumen se ha puesto de manifiesto en mul-
su utilizacin en la UCI, es preciso adquirir un entrenamiento titud de estudios40,45---47 . No se ha encontrado una diferencia
adecuado para poder garantizar la calidad y fiabilidad de las significativa en los valores basales de PVC o POAP en pacien-
medidas3,4 . tes respondedores y no respondedores al aporte de volumen.
La seleccin de un dispositivo u otro de estimacin del Otros estimadores de precarga como el rea telediastlica
GC est influida por diversos factores. Algunos de ellos obtenida mediante ecocardiografa o los volmenes obteni-
estn relacionados con el propio dispositivo como son sus dos con CAP o PiCCO tampoco han demostrado ser buenos
ventajas y sus limitaciones. Otros factores pueden ser ins- predictores de la respuesta cardiovascular a la administra-
titucionales o estar relacionados con el paciente. Adems, cin de volumen. A pesar de todo, se acepta que valores
debera considerarse que una estimacin por una tcnica muy bajos de PVC o POAP (< 5 mm Hg) podran predecir una
menos invasiva puede ser preferible si puede obtenerse respuesta positiva47 . Las razones que explican que los par-
ms rpida y fcilmente, incluso si es ligeramente menos metros estticos no sean estimadores fiables de la respuesta
exacta, sobre todo en situaciones en las que se requiere al volumen incluyen consideraciones tcnicas de medicin y
una valoracin rpida de la situacin del paciente. Por la posibilidad de una estimacin inadecuada de las presiones
otro lado, la comparabilidad de las tcnicas para el segui- transmurales por efecto de la PEEP, la hipertensin abdomi-
miento de los cambios y las tendencias del GC puede nal o la alteracin de la distensibilidad ventricular. Adems,
ser ms relevante en la prctica clnica que el grado de desde un punto de vista puramente fisiolgico, el conoci-
concordancia de los valores absolutos. En muchos casos, miento de un valor concreto de precarga no permite conocer
la eleccin del dispositivo de monitorizacin hemodin- la reserva de precarga de un ventrculo debido, por un lado,
mica depende no solo de la tcnica de estimacin del GC, a que la curva de Frank-Starling o curva de funcin ventri-
sino que est relacionada con los parmetros adicionales cular es curvilnea (parte ascendente: dependencia de pre-
que proporciona, la gravedad del paciente y la etiologa carga, y parte plana: independencia de precarga) y, por otro,
del shock1,21,22 . La indicacin y el tipo de monitorizacin a que no existe una nica curva de funcin ventricular sino
continua sern debatidos en otra seccin de estas recomen- una familia de curvas que relacionan la precarga y el VS en
daciones. funcin de los cambios en la poscarga o la funcin contrctil.
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160 A. Ochagava et al

Por este motivo, para un valor determinado de precarga, el de volumen. La elevacin de las piernas con un
incremento del VS depender de la parte de la curva de ngulo de 45 sobre el plano de la cama durante al
Frank-Starling en la que trabajan ambos ventrculos. menos 1 min reproduce, de una manera reversible, los efec-
Recientemente se ha propuesto la utilizacin de par- tos cardiovasculares de un aporte de volumen de 300 ml.
metros dinmicos basados en una evaluacin hemodinmica La respuesta hemodinmica a esta maniobra, considerada
funcional. El principio de este mtodo consiste en inducir ms como un test que como un tratamiento, puede uti-
un cambio reversible y transitorio en la precarga cardaca lizarse en pacientes sometidos a ventilacin mecnica y
y observar los efectos producidos en el VS o en el GC. con respiracin espontnea. Su capacidad predictiva ha
Los parmetros dinmicos ms ampliamente estudiados en sido demostrada tambin en pacientes con arritmias. Un
pacientes sometidos a ventilacin mecnica son los obte- aumento del VS > 10-12% estimado con ecocardiografa, sis-
nidos del anlisis de los cambios en el VS y la PA durante tema PiCCO, Doppler esofgico u otros dispositivos durante
un ciclo respiratorio mecnico, basndose en la interaccin la maniobra permite predecir un incremento del VS > 15%
corazn-pulmn38,39,47---51 . El efecto hemodinmico principal tras la administracin de volumen con una elevada sensibi-
del aumento de la presin intratorcica es el descenso del lidad y especificidad. Un reciente metaanlisis que incluye
retorno venoso y la eyeccin ventricular derecha, lo que los resultados de 8 estudios confirma el excelente valor de
puede originar un descenso de la precarga y del VS del la maniobra de elevar las piernas para predecir la respuesta
ventrculo izquierdo. La magnitud de los cambios respirato- a volumen en pacientes crticos con un rea bajo la curva
rios del VS depender de la posicin de ambos ventrculos (ROC) de 0,9559,60 .
en la curva de funcin ventricular. As, cuando ambos En la poblacin de pacientes con respiracin espont-
ventrculos operan en la parte ascendente de la curva (zona nea, existen algunos artculos publicados con diferentes
de dependencia de precarga), un cambio en la precarga maniobras que podran tener utilidad clnica aunque fal-
inducida por la presin positiva intratorcica originar un tan estudios confirmatorios: la variacin de presin de pulso
cambio significativo en el VS y en la presin de pulso (ya que arterial durante una maniobra de Valsalva, la variacin de la
esta es directamente proporcional al VS). Se ha encontrado PA con una maniobra de oclusin teleespiratoria y la varia-
en mltiples estudios que un valor de VPP 13% [(presin de cin de presin de aurcula derecha40 .
pulso mxima presin de pulso mnima)/(presin de pulso Por ltimo, la evaluacin de la respuesta a la adminis-
mxima + presin de pulso mnima)/2 100] y de VVS 10% tracin de una determinada cantidad de volumen en el GC
[(VSmximo --- VSmnimo)/(VSmximo + VSmnimo)/2 100] (fluid challenge) ha sido utilizada durante muchos anos en la
predicen la respuesta al aporte de volumen con alta sensibi- prctica clnica para valorar la eficacia y la seguridad de la
lidad y especificidad en distintas poblaciones de pacientes reposicin volmica. Esta maniobra debera utilizarse en los
crticos. Adems, se ha demostrado reiteradamente que casos en los que no son valorables ninguno de los parmetros
los parmetros dinmicos son mejores predictores que los predictores descritos61 .
estticos. En este sentido, una revisin sistemtica reciente
(29 estudios y 685 pacientes incluidos) sobre la capacidad
predictiva de parmetros dinmicos derivados de la curva Cmo evaluamos la contractilidad y la poscarga en
de PA mostr que las reas bajo la curva (ROC) para la VPP y los pacientes crticos?
la VVS fueron 0,94 y 0,84 respectivamente, mientras que las
reas de los parmetros estticos fueron 0,55 para la PVC; La contractilidad puede ser definida como la capacidad del
0,56 para el volumen telediastlico global indexado y 0,64 corazn para generar trabajo externo con independencia de
para el rea telediastlica del ventrculo izquierdo50 . Otros las condiciones de carga. La disfuncin cardaca est prin-
mtodos basados en el mismo concepto fisiolgico como la cipalmente originada por un fallo de bomba ventricular que
variacin de la velocidad del flujo artico mediante Doppler no proporciona suficiente energa hidrulica para mantener
esofgico y la variacin del pico de velocidad o de la una circulacin efectiva. La mayora de los ndices evalua-
integral velocidad-tiempo del flujo artico determinado con dores de la contractilidad disponibles a nivel experimental
ecocardiografa tambin son tiles en la prediccin de la o clnico son parcialmente dependientes de la precarga o de
respuesta al volumen. Incluso se ha propuesto el anlisis de la poscarga, lo que puede dificultar su evaluacin. La pen-
la amplitud de la senal pletismogrfica de la pulsioximetra diente de la relacin presin-volumen ventricular al final
y el ndice de variabilidad pletismogrfica52---55 . Asimismo, de la sstole, denominada elastancia telesistlica (Ees), es
otros ndices basados en la interaccin corazn-pulmn, considerada como el ndice de referencia de contractilidad
como la variacin de la vena cava superior e inferior, debido a su relativa independencia de las condiciones de
han sido validados como predictores fiables y precisos en carga y su sensibilidad a los cambios de inotropismo. La
pacientes sometidos a ventilacin mecnica56,57 . generacin de datos completos sistlicos y diastlicos pre-
A pesar de la utilidad indiscutible de estos parmetros cisa instrumentacin invasiva del ventrculo izquierdo para
en la evaluacin de la respuesta al volumen, es importante la estimacin simultnea de medidas de presin y volumen
conocer sus limitaciones. En primer lugar, el paciente debe lo que dificulta su determinacin62---65 , aunque la ecocardio-
estar en ventilacin mecnica controlada sin actividad respi- grafa podra facilitar parcialmente la obtencin de la Ees a
ratoria espontnea. Por otro lado, estos parmetros no estn pie de cama de manera no invasiva. Sin embargo, no es posi-
validados en presencia de arritmias cardacas y su valor pre- ble la determinacin de la Ees en los pacientes inestables
dictivo es menor en pacientes ventilados con volmenes mediante la oclusin de la vena cava inferior y la adminis-
corrientes por debajo de 8 ml/kg48,58 . tracin de frmacos vasodilatadores o vasoactivos, puesto
La maniobra de elevar las piernas tambin puede ser que la alteracin de la pre y poscarga podra desencade-
til en la prediccin de la respuesta a la administracin nar una situacin de riesgo vital. Se han propuesto algunos
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Recomendaciones de monitorizacin hemodinmica en el paciente crtico 161

mtodos para la obtencin de la Ees mediante la estima- Una confirmacin posterior del valor pronstico de la CP
cin de un solo latido cardaco, sin necesidad de modificar ha sido publicada recientemente en la misma poblacin de
las condiciones de carga, pero no existe suficiente eviden- pacientes71 . Por el momento, no hay datos publicados en
cia clnica en pacientes crticos para aplicar estos mtodos poblaciones ms amplias de pacientes crticos.
sistemticamente66 . La ecocardiografa posee un papel clave en la evaluacin
El parmetro ms utilizado tradicionalmente en la UCI de la contractilidad puesto que nos permite obtener ml-
para valorar la funcin ventricular es el GC. Sin embargo, hay tiples parmetros que pueden ser tiles en la UCI para su
que recordar que este parmetro hemodinmico depende de estimacin. La FEVI es el parmetro ms frecuentemente
la contractilidad pero tambin de la precarga y la poscarga. utilizado para evaluar la contractilidad en pacientes con
La utilizacin conjunta del GC y las presiones de llenado enfermedad cardaca3,72,73 . La FEVI es considerada funda-
(PVC, POAP) permite obtener unos patrones hemodinmicos mental en pacientes con insuficiencia cardaca no solo a
que pueden ser muy tiles en la prctica clnica. De esta causa de su importancia pronstica (a ms baja FEVI, peor
manera, la insuficiencia cardaca izquierda grave se carac- supervivencia) sino tambin porque la mayora de los estu-
terizara por un GC bajo y una POAP elevada. El ejemplo dios seleccionan a los pacientes basndose en su FEVI72 . En
ms caracterstico de utilidad de estos patrones es la clasi- el momento de su interpretacin y evaluacin en pacien-
ficacin de Forrester del infarto agudo de miocardio67 . No tes crticos deberamos tener en cuenta que es tambin
obstante, los datos obtenidos mediante la combinacin del dependiente de la precarga, la frecuencia cardaca y, fun-
GC y las presiones de llenado no nos proporcionan informa- damentalmente, de la poscarga. Esta dependencia sera
cin suficiente para conocer los mecanismos (alteracin de especialmente significativa en las situaciones con un incre-
la distensibilidad ventricular, disminucin de contractilidad, mento o una disminucin importante de la poscarga como
incremento de poscarga. . .) responsables de los hallazgos ocurre en la sepsis. Adems, la ecocardiografa nos ofrece
clnicos y hemodinmicos del paciente. Otro parmetro uti- otros parmetros de demostrada utilidad en la evaluacin
lizado clsicamente en la UCI para la evaluacin de la de la contractilidad como son el ndice de Tei, el dP/dt
contractilidad a pie de cama es el trabajo sistlico (SW, mx, el desplazamiento sistlico del anillo tricuspdeo y la
del ingls stroke work) definido como el producto del VS velocidad mxima de la onda S del Doppler tisular mitral
y la diferencia entre la PAM y la POAP. Este ndice tambin o tricuspdeo, los cuales tienen mayor o menor sensibili-
depende de la precarga, pero es independiente de la pos- dad a los cambios de inotropismo y a las condiciones de
carga por lo que el hallazgo de un SW bajo podra identificar carga74 .
una disminucin de la funcin contrctil en situaciones en En la actualidad, los nuevos sistemas de monitorizacin
las que la reposicin volmica haya sido adecuada. Nume- proporcionan otros parmetros estimadores de la contracti-
rosos estudios en el campo de la insuficiencia cardaca, la lidad como el ndice de funcin cardaca y la fraccin de
cardiopata isqumica y la sepsis han usado este parmetro eyeccin global obtenidos mediante termodilucin trans-
como indicador de alteracin de la contractilidad y se ha pulmonar, pero no existen todava estudios suficientes para
relacionado incluso con el pronstico de los pacientes64,68 . recomendar su uso rutinario. Incluso, la medicin de los pp-
El corazn puede ser considerado como una bomba mec- tidos natriurticos podra tener un papel en la evaluacin
nica capaz de generar energa hidrulica. En consecuencia, no invasiva tanto de la disfuncin ventricular como de la
la capacidad de bomba puede expresarse como potencia evaluacin de las presiones de llenado del ventrculo
cardaca (CP, del ingls cardiac power), definida como el izquierdo aunque los datos disponibles no son todava
producto del flujo y la presin generados por el corazn. Por concluyentes64 .
lo tanto, la CP es el producto del GC y la PAM determinados La poscarga, definida como la carga o la oposicin que
simultneamente. La CP no est influida significativamente el corazn debe vencer para expulsar el volumen sistlico,
por la poscarga pero s que puede variar con los cambios es un determinante importante del GC para unas condiciones
de precarga. Por este motivo, debera asegurarse que el determinadas de contractilidad y precarga. Aunque la pre-
corazn del paciente no sea dependiente de precarga antes sin artica constituye uno de los mayores componentes de
de afirmar que su CP, y por lo tanto su funcin de bomba, la poscarga ventricular, todava se debate qu parmetro es
estn disminuidas. La CP mxima tras estimulacin farma- su estimador ms correcto. Una forma de valoracin podra
colgica o ejercicio se ha utilizado en los ltimos anos para ser a travs de la estimacin del estrs de la pared sistlica
evaluar a los pacientes con fallo cardaco agudo y crnico. ventricular segn la ecuacin de Laplace. La ecocardiografa
En este sentido, diversos estudios han demostrado que la puede facilitar la determinacin de este parmetro.
CP mxima alcanzada es un predictor ms potente de La estimacin de la poscarga en la UCI se ha realizado
la evolucin de pacientes con insuficiencia cardaca crnica tradicionalmente, a pesar de sus limitaciones, mediante
que el VO2 , el GC y la fraccin de eyeccin del ventrculo la determinacin de las resistencias vasculares sistmicas
izquierdo (FEVI)69 . Estos resultados han sido confirmados en y pulmonares utilizando el CAP. El desarrollo tecnolgico
pacientes crticos en situacin de shock cardiognico. Tan y actual nos permite disponer de otros dispositivos, incluida
Littler70 encontraron que la evaluacin hemodinmica de la la ecografa, que permiten obtener este parmetro de un
reserva cardaca (diferencia entre CP mxima y CP basal) modo menos invasivo.
mediante estimulacin con dobutamina claramente sepa- Se ha propuesto que la ratio entre la VPP y la VVS,
raba a los pacientes supervivientes de los no supervivientes. denominada elastancia dinmica por Monge Garcia et al.75 ,
Los pacientes con CP mxima menor de 1 W (valor normal podra ayudar en la estimacin del tono vascular y, en
basal para un adulto sano) o ndice SW menor de 0,25 j/m2 consecuencia, ser utilizada en algoritmos de reanimacin
fallecieron mientras que todos aquellos con valores ms ele- hemodinmica aunque todava no existen suficientes estu-
vados sobrevivieron durante un perodo superior a un ano. dios confirmatorios63,64,75,76 .
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162 A. Ochagava et al

En conclusin, la tecnologa disponible actualmente nos


permite la combinacin de diferentes tcnicas de monito-
rizacin hemodinmica que aportan una informacin o un 2. Los parmetros obtenidos mediante el CAP (SW,
enfoque distinto sobre el mismo problema y nos ayudan a resistencia vascular, GC y presiones de llenado,
evaluar de una manera ms precisa las alteraciones de la entre otros) y otros parmetros ecocardiogrficos
contractilidad y la poscarga que pueden estar presentes en son tiles en la estimacin de la contractili-
los pacientes crticos. dad/poscarga a pie de cama. (L2; B)
3. La informacin obtenida con los nuevos siste-
mas de monitorizacin y con la medicin de los
pptidos natriurticos podra proporcionarnos una
valoracin de la contractilidad pero faltan estudios
Recomendaciones: Monitorizacin del gasto confirmatorios. (L2; C)
cardaco

1. No se recomienda la monitorizacin rutinaria y sis- Cuestin 3. Monitorizacin hemodinmica


temtica del GC en los pacientes con inestabilidad
hemodinmica. (L1; B)
bsica inicial. Monitorizacin hemodinmica
continua. Cundo y con qu?
Recomendaciones: Precarga y estimacin de La monitorizacin hemodinmica pretende ser el soporte y
la respuesta al volumen la gua de todo el proceso de optimizacin del aporte de O2 a
los tejidos, basndose en la premisa de que la deteccin, el
1. Las medidas de precarga, como las presiones intra- conocimiento y la comprensin de las alteraciones fisiopa-
vasculares (PVC o POAP), los volmenes o las reas, tolgicas de los procesos de la enfermedad crtica deberan
no permiten predecir con fiabilidad la respuesta al traducirse en un mejor tratamiento y una mayor recupe-
aporte de volumen (L1; B) aunque valores bajos de racin del paciente. Es importante incidir en que ningn
precarga (PVC, POAP < 5 mmHg) pueden asociarse a sistema de monitorizacin hemodinmica puede mejorar el
una respuesta positiva a la administracin de volu- pronstico por s mismo. Las condiciones que deben cum-
men. (L2; C) plirse para que se obtenga un beneficio clnico son: 1) los
2. La VVS o sus parmetros derivados (variacin de datos obtenidos del sistema de monitorizacin deben ser lo
presin de pulso, variacin del flujo artico, varia- suficientemente exactos para ser capaces de influir en la
cin del pico de velocidad del flujo artico, etc.) toma de decisiones teraputicas, 2) los datos deben ser cl-
han demostrado ser buenos predictores de la respu- nicamente relevantes para el paciente, y 3) el tratamiento
esta a volumen en pacientes crticos en ventilacin instaurado, guiado por la interpretacin de los datos obte-
mecnica controlada, sin esfuerzos respiratorios nidos, debe repercutir favorablemente en el pronstico del
espontneos, con ritmo sinusal (L1; A). La variacin paciente.
respiratoria del dimetro de la vena cava inferior Cabe puntualizar que, en el proceso de monitorizacin
y el ndice de colapsabilidad de la vena cava supe- hemodinmica, podemos obtener variables de 2 categoras
rior permiten predecir la respuesta al volumen en fundamentales: (a) las que podrn definirse como objetivos
la misma poblacin de pacientes. (L1; B) del proceso de reanimacin y (b) las que consideraremos
3. La maniobra de elevacin pasiva de las piernas herramientas de evaluacin hemodinmica, potencialmente
(medida mediante contorno de pulso, ecocardio- tiles en la toma de decisiones. Las primeras seran las ya
grafa o Doppler esofgico) identifica con gran mencionadas previamente en estas recomendaciones, como
fiabilidad a los pacientes que responden a la admi- la PAM, el lactato y las saturaciones venosas de oxgeno8 .
nistracin de fluidos. La capacidad predictiva de Ejemplo de las segundas seran todas las variables que
esta maniobra no se afecta en casos de fibrilacin exploran la dependencia de precarga, como la VPP y la
auricular, volmenes corrientes bajos o respiracin VVS, y que tambin se analizan con mayor detalle en estas
espontnea. (L1; B) recomendaciones40 . La combinacin de estos 2 tipos de
4. En las situaciones clnicas en las que los parme- variables nos permite crear algoritmos o sistematizar la
tros predictores estticos y dinmicos no puedan actuacin en el proceso de reanimacin hemodinmica, con
ser utilizados, se recomienda la realizacin de una la intencin final de obtener una mayor y ms rpida recu-
prueba de administracin de volumen (fluid cha- peracin, como demostr Rivers en su protocolo de EGDT15 .
llenge). (L1; C) Finalmente, tal y como ocurre con todos los algoritmos, la
buena comprensin de las bases fisiopatolgicas que lo sus-
Recomendaciones: Evaluacin de la tentan, as como las limitaciones e inconvenientes de las
contractilidad y la poscarga variables usadas, permitir al clnico un mejor manejo del
proceso de reanimacin hemodinmica.
1. La FEVI estimada por ecocardiografa, a pesar de su
relativa dependencia de las condiciones de carga, Monitorizacin bsica inicial
es el parmetro fundamental de estimacin de la
contractilidad en la prctica clnica. (L1; C) La atencin inicial al paciente en situacin de shock com-
prende una anamnesis y una exploracin fsica adecuadas,
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Recomendaciones de monitorizacin hemodinmica en el paciente crtico 163

junto con la monitorizacin electrocardiogrfica (frecuen- teraputico de los pacientes con inestabilidad hemodin-
cia cardaca y ECG) y pulsioximtrica (SpO2 ), no solo para mica como se comentar en el siguiente apartado de estas
orientar la posibilidad de existencia de la situacin de insufi- recomendaciones3,77 .
ciencia cardiovascular, sino como complementos necesarios
en el diagnstico del cuadro clnico.
En cuanto a la monitorizacin hemodinmica bsica ini- Monitorizacin hemodinmica continua. Cundo y
cial de un paciente con patologa aguda potencialmente con qu?
crtica, esta vendr determinada por la propia definicin
de shock8 . As pues, ser fundamental la medicin de Generalmente, un manejo inicial adecuado basado en
la PA y de, al menos, una variable que nos informe del los datos obtenidos de la historia clnica, la exploracin
estado de oxigenacin global de los tejidos, como el lctico fsica y de una monitorizacin bsica podra ser sufi-
srico o la SvcO2 . La importancia de la monitorizacin de la ciente para la obtencin de un desenlace favorable. Sin
PAM como indicador de la presin de perfusin de los teji- embargo, en algunos pacientes, a pesar de una resucita-
dos ya se ha debatido ampliamente con anterioridad en otro cin inicial adecuada, podra producirse una situacin de
apartado. Diversos trabajos han demostrado que el tiempo shock persistente o aparecer nuevas complicaciones rela-
de hipotensin en las primeras horas de shock tiene un cionadas con el proceso inicial o con las intervenciones
efecto acumulativo en el desarrollo de fracasos orgnicos9 , teraputicas adoptadas. Como ya se haba mencionado
lo que argumentara la necesidad de una medicin frecuente previamente en el apartado de estimacin del GC, en
y precisa de la PA. Paralelamente, la medicin de la PA aquellos pacientes con insuficiente respuesta a las medi-
mediante sistemas no invasivos pierde precisin en las situa- das aplicadas durante las primeras 3-6 h o en pacientes
ciones de shock. As pues, parecera razonable abogar por la con fracasos orgnicos y/o comorbilidades susceptibles de
medicin invasiva y continua de la PA en el paciente crtico. interferir o empeorar durante la reanimacin en los cuales
De todas formas, la monitorizacin de la PA podra ser no podramos precisar un mayor conocimiento de la fisiopa-
invasiva en fases iniciales durante su estancia en planta de tologa del proceso, nos plantearemos un mayor grado de
hospitalizacin o en urgencias. monitorizacin hemodinmica continua que nos permita
La deteccin clnica de la situacin de hipoperfusin optimizar nuestras intervenciones, cuantificar sus efec-
tisular (con o sin hipotensin arterial) va a conllevar la tos y evitar complicaciones derivadas de los tratamientos
necesidad de realizar intervenciones dirigidas a mejorar el aplicados1,2,21---23 .
DO2 . En este proceso de reversin de la disoxia, o reanima- La monitorizacin hemodinmica continua debera
cin hemodinmica, el primer paso siempre comprende la proporcionarnos informacin acerca del GC y sus determi-
necesidad de optimizar la volemia. Por todo ello, adems nantes: precarga/dependencia de precarga, contractilidad
de las mencionadas variables objetivo, ser recomendable y poscarga. As pues, junto a la monitorizacin de las varia-
monitorizar de inicio algn parmetro de estimacin de la bles objetivo, ya sean la PAM y saturaciones venosas de
dependencia de precarga que nos ayude a tomar decisiones O2 y/o el aclaramiento de lactato, un proceso de reani-
en la resucitacin inicial. Sin embargo, las posibilidades de macin intensivo requerir de las tecnologas que permitan
las que disponemos en el momento inicial de la monitori- evaluar de forma continua estos parmetros para conseguir
zacin son limitadas, fundamentalmente si el paciente no su correcta adecuacin. La monitorizacin de las variables
est ingresado en una UCI. Adems de una anamnesis y una objetivo seguir siendo fundamental, puesto que son las que
exploracin clnica que sugieran hipovolemia, la medicin marcarn el final del proceso de reanimacin. Ser necesaria
de la PVC mediante la insercin de un catter venoso con la medicin de estas variables de forma repetida, despus
extremo distal en la aurcula derecha o vena cava superior va de las intervenciones teraputicas, hasta su normalizacin
a ser el principal parmetro que nos pueda aportar informa- mantenida en el tiempo.
cin sobre el estado de volemia a pesar de su limitado poder Adems de factores propios del paciente, en el momento
predictivo de la respuesta al aporte de volumen. Ms que un de escoger qu sistema de monitorizacin vamos a utilizar,
parmetro especfico sobre el estado de la volemia, o de deberemos tener en cuenta otros factores, como son las
dependencia de precarga, podramos entender la PVC como tecnologas disponibles en nuestro centro, la experiencia
un marcador de mnima volemia circulante. As, valores del equipo con cada sistema, el lugar donde se va a lle-
extremadamente bajos de PVC probablemente se asocien var a cabo la monitorizacin y el proceso de reanimacin
a una volemia insuficiente, pero valores elevados de PVC (urgencias, UCI, quirfano, etc.) as como el coste-
son totalmente inespecficos en la prediccin de respuesta efectividad. El sistema de monitorizacin hemodinmica
al aporte de volumen39 . A pesar de todas sus limitaciones, en ideal debera ser simple, seguro, relativamente verstil,
diferentes trabajos multicntricos, una reposicin inicial de fcil de usar, operador-independiente, coste-efectivo, fia-
volumen con unos lmites de seguridad de PVC de 8 mmHg ble, preciso y debera proporcionar variables relevantes que
(12 mmHg en el caso de pacientes bajo ventilacin mec- nos aporten informacin capaz de dirigir la terapia21,22 . En
nica), en el marco de un paquete de medidas o bundle, se la actualidad, ningn sistema disponible cumple todas estas
ha asociado a mejora en el pronstico15,44 . Adems, si dis- condiciones. Unos principios que pueden ayudarnos a elegir
ponemos de un catter arterial invasivo, podramos utilizar el sistema de monitorizacin hemodinmica continua son los
la VPP como estimador de respuesta al aporte de volumen siguientes:
en pacientes ventilados mecnicamente y en ritmo sinu-
sal. - La monitorizacin ha demostrado ser particularmente til
La ecocardiografa tiene actualmente un papel en las fases precoces de la reanimacin hemodinmica y
relevante en el diagnstico precoz y en el manejo es menos til cuando el fallo orgnico est establecido.
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164 A. Ochagava et al

- Aunque es preferible un sistema menos invasivo, no siem-


pre es posible debido a que en situaciones complejas
necesitamos una informacin completa, precisa y fiable 4. Medicin repetida de un marcador metablico de
que no siempre proporcionan los sistemas menos invasi- equilibrio DO2 /VO2 , lactato srico o saturaciones
vos. venosas de O2 , durante el proceso de resucitacin.
- Los sistemas no invasivos podran usarse en planta de hos- (L1; A)
pitalizacin o servicios de urgencias para confirmar un 5. En el manejo inicial del shock, y en ausencia de
diagnstico preliminar, ver la evolucin en pacientes de otras variables de valoracin de dependencia de
menos riesgo o para monitorizacin previa al ingreso en la precarga y/o GC, la monitorizacin de la PVC puede
UCI. Su uso no est recomendado, por el momento, para el ser de utilidad en la toma de decisiones. (L1; B)
paciente ms crtico. En general, a mayor gravedad y com-
plejidad del paciente, mayor necesidad de tratamiento Recomendaciones: Monitorizacin
intensivo y precisin en las medidas realizadas, premisas hemodinmica continua
que van ligadas, en la actualidad, a mayor invasividad en
los sistemas utilizados21 .
1. Se recomienda la medicin repetida de un marcador
- Es importante la monitorizacin de los cambios hemodin-
metablico de equilibrio DO2 /VO2 , lactato srico o
micos en perodos cortos de tiempo (p. ej., administracin
saturaciones venosas de O2 , durante el proceso de
de volumen o frmacos inotrpicos). Adems, la moni-
resucitacin. (L1; A)
torizacin continua de las variables hemodinmicas y la
2. Se recomienda la monitorizacin hemodinmica
estimacin del GC latido a latido puede ser de mayor
continua en los pacientes que persistan con sig-
utilidad1 .
nos de hipoperfusin tisular transcurridas las 3-6
- El CAP puede ser til para el manejo de condiciones cir-
primeras horas del inicio del tratamiento y/o en
culatorias complejas en las que se considera de especial
aquellos pacientes en los que se quiera profundizar
importancia el conocimiento de la PAP, POAP y parmetros
en la fisiopatologa del proceso. (L1; B)
de oxigenacin tisular (p. ej., fallo derecho e izquierdo
3. El CAP estara indicado en situaciones complejas
agudo, hipertensin pulmonar, weaning difcil, pacientes
circulatorias en las que se considera de especial
sometidos a ciruga cardaca o pendientes de trasplante
importancia el conocimiento de la PAP, POAP y par-
cardaco)1,21,78
metros de oxigenacin tisular. (L1; C)
- Las tcnicas de dilucin transpulmonar que determinan los
4. Los sistemas no invasivos no estn recomendados
volmenes intratorcicos y el agua extravascular pulmo-
actualmente para monitorizacin hemodinmica de
nar se pueden considerar de eleccin para guiar el manejo
pacientes crticamente enfermos en la UCI. Estos
hemodinmico y la aplicacin de ventilacin mecnica en
dispositivos quedaran reservados para pacientes
pacientes con lesin pulmonar aguda o sndrome de distrs
con menor gravedad y/o para aquellos pacientes
respiratorio agudo. En estos casos, el CAP podra tambin
ingresados en reas de hospitalizacin o urgencias.
ser utilizado2 .
(L2; C)
- Los sistemas que obtienen el GC mediante el anlisis de la
onda de pulso estaran indicados en el rea quirrgica,
en situaciones de shock sptico o en otros escena-
rios clnicos sin complicaciones graves respiratorias. Los
dispositivos sin calibracin externa pierden fiabilidad si se
Cuestin 4. Cul es el papel de la
producen alteraciones importantes del tono vascular2,21 . ecocardiografa en la reanimacin
hemodinmica?

La ecocardiografa constituye una herramienta til en la


evaluacin de la funcin cardiovascular del paciente cr-
tico debido a que nos proporciona imgenes en tiempo
Recomendaciones: Monitorizacin bsica real, a pie de cama y de una manera no invasiva (ETT) o
mnimamente invasiva (ETE). La informacin obtenida por
inicial
el examen ecocardiogrfico es interpretada e inmediata-
mente integrada en la valoracin global del paciente. La
1. Exploracin fsica completa, incluyendo ECG y
principal indicacin de la ecocardiografa en UCI es el estu-
SpO2 . (L1; C)
dio de la funcin cardiocirculatoria en el shock puesto que
2. Medicin inicial y frecuente de la PA (preferible-
nos permite obtener informacin acerca de su etiologa y
mente de manera invasiva) en pacientes con un
puede ser de gran utilidad como gua y monitorizacin del
cuadro clnico sugestivo de insuficiencia cardiovas-
tratamiento instaurado3,77 . Las ltimas guas cardiolgicas
cular. (L1; C)
americanas sobre el uso de la ecocardiografa consideran
3. Medicin inicial de un marcador metablico de
que esta tcnica tiene una indicacin A (uso apropiado: el
equilibrio DO2 /VO2 , fundamentalmente el lactato
test es generalmente aceptable y es un procedimiento razo-
srico. (L1; A)
nable para esa indicacin) en situaciones de hipotensin o
inestabilidad hemodinmica79 . Adems, las guas sobre el
fallo cardaco agudo y crnico recomiendan la ETT para la
evaluacin de la estructura y funcin cardaca, realizar el
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Recomendaciones de monitorizacin hemodinmica en el paciente crtico 165

diagnstico, ayudar en la planificacin y monitorizacin del valoracin hemodinmica del paciente crtico como son los
tratamiento, as como para obtener informacin pronstica ndices de respuesta a volumen, las presiones de llenado,
(recomendacin I C)73 . el GC, el impacto de la ventilacin mecnica en la funcin
A pesar de que no existen estudios aleatorizados que ana- del ventrculo derecho, etc.
licen el impacto en el tratamiento y en el pronstico de la La ecocardiografa bsica debera realizarse en la fase
ecocardiografa en el paciente crtico, varios estudios reali- de valoracin inicial del shock puesto que permite detec-
zados en la UCI han encontrado que la informacin obtenida tar de manera rpida los cuadros caractersticos causantes
por ETE o ETT conduce a cambios en el manejo teraputico de shock: fallo ventricular izquierdo grave, fallo ventricu-
y diagnstico en el 30-60% de los pacientes80 . Esta tcnica lar derecho generalmente secundario a tromboembolismo
permite adems descartar anomalas estructurales como pulmonar, taponamiento cardaco, insuficiencia valvular
valvulopatas y la obstruccin al tracto de salida del ventr- masiva e hipovolemia. En este momento de la evaluacin,
culo izquierdo que no pueden ser detectadas mediante otro antes de instaurar cualquier teraputica (medicamentosa o
tipo de monitorizacin hemodinmica. La mayora de los quirrgica), la rentabilidad diagnstica es mxima. Poste-
pacientes crticos pueden ser estudiados satisfactoriamente riormente, debera realizarse un examen ecocardiogrfico
con ETT como consecuencia de los avances tecnolgicos apli- ms completo ante la presencia de una insuficiente res-
cados para mejorar la calidad de los ultrasonidos (segundo puesta teraputica o si se necesita profundizar en la
armnico, adquisicin digital, etc.). Sin embargo, la ETE es fisiopatologa del proceso. Esta exploracin ms exhaus-
preferible en situaciones en las que puede existir dificul- tiva requiere un conocimiento de ecocardiografa avanzada
tad para la adquisicin de imgenes ptimas como pueden que pueda garantizar una informacin fiable, detallada y
ser la aplicacin de ventilacin mecnica con presin ms profunda sobre aspectos de funcin cardiovascular rele-
positiva, la presencia de edemas y la obesidad entre vantes en el manejo hemodinmico del paciente crtico.
otras. Adems, la ETE debera considerarse de eleccin en La realizacin de exmenes ecocardiogrficos, de manera
las siguientes situaciones: diseccin artica, endocarditis, discontinua pero repetida, contribuye a profundizar en la
trombos intracavitarios, estudio de aorta torcica y de pr- valoracin hemodinmica, as como a evaluar y guiar el
tesis valvulares. tratamiento. Por otro lado, la ultrasonografa general es
La incorporacin creciente de la ecografa en la UCI ha tambin una herramienta muy til en la valoracin global
provocado que numerosas sociedades nacionales de cui- del paciente en shock y puede ayudar a identificar un origen
dados intensivos en todo el mundo estn impulsando el no cardiognico del estado de inestabilidad hemodinmica.
aprendizaje de esta tcnica, proponindose, por un lado, Evidentemente, la informacin obtenida por ecografa siem-
una formacin bsica en ecocardiografa para todos los pre debe ir ligada a otros elementos de la valoracin clnica
intensivistas dirigida a objetivos (goal-directed), es decir, del paciente crtico como son la historia y el examen cl-
enfocada a resolver cuestiones especficas de la medicina nicos, las pruebas de imagen y de laboratorio as como la
crtica y, por otro, una formacin avanzada que deberan informacin obtenida con otros sistemas de monitorizacin
lograr solo intensivistas con un inters especfico en pro- hemodinmica (fig. 1)3,4,77 .
fundizar en el conocimiento de la ecocardiografa. Se han
publicado las declaraciones conjuntas de las sociedades
americana y francesa acerca de las competencias en ultra-
sonografa en UCI4 . En estas recomendaciones se recogen
las habilidades y competencias requeridas para los diferen-
Recomendaciones: Ecocardiografa
tes niveles de conocimiento en ecocardiografa y en otras
tcnicas de ultrasonidos en UCI como son la ecografa tor- 1. En la fase inicial de evaluacin del shock, la
cica, abdominal y vascular. Asimismo, la European Society ecocardiografa bsica es una herramienta extre-
of Intensive Care Medicine junto a representantes de otras madamente til para obtener informacin sobre su
sociedades han propuesto recientemente unos requerimien- etiologa y puede ser de gran ayuda como gua y
tos de formacin estndar en ecografa81 . monitorizacin del tratamiento instaurado. (L1; B)
En referencia al nivel bsico, se enfatiza la necesidad de 2. En las situaciones de shock en las que haya
que el examen ecocardiogrfico sea cualitativo, dinmico y una insuficiente respuesta teraputica o se nece-
dirigido a objetivos. Este debera incluir la evaluacin bsica site profundizar en la fisiopatologa del proceso,
de la funcin ventricular izquierda y del ventrculo dere- debera realizarse una ecocardiografa de nivel
cho, as como la valoracin del taponamiento cardaco, la avanzado. (L1; B)
estimacin de la respuesta a volumen y la regurgitacin val-
vular masiva. La evaluacin estara dirigida a contestar un
nmero limitado de cuestiones especficas de las situaciones
de inestabilidad hemodinmica (la funcin del ventrculo
Cuestin 5. Cul es la evidencia de la utilidad
izquierdo es normal?, el ventrculo derecho est dilatado?,
cmo es la funcin del ventrculo derecho?, existen de la monitorizacin hemodinmica en el
signos ecocardiogrficos de taponamiento cardaco?, paciente crtico?
hay signos de hipovolemia grave?, existe una valvulopata
severa?). La informacin ms completa y detallada formara Como ya hemos apuntado previamente, la monitorizacin
parte de un nivel avanzado de ecocardiografa. Las compe- hemodinmica parte de la premisa de que la deteccin y el
tencias de este nivel avanzado en la UCI hacen nfasis en tratamiento de las alteraciones fisiopatolgicas de los pro-
el conocimiento especfico de aspectos relacionados con la cesos de la enfermedad crtica deberan traducirse en un
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166 A. Ochagava et al

Monitorizacin bsica inicial

(E.Fsica, pulsioximetra, ECG, FR)


Variables objetovo:
PAM (PNI vs. Invasiva)
Perfusin tisular: lactato y/o SvcO2
ECOcardiografia bsica
Valoracin de la precarga - dependencia goal - directed
PVC / VPP

Insuficiente respuesta al tratamiento y/o


necesidad de profundizar en la fisiopatologa

ECOcardiografa avanzada

Monitorizacin avanzada continua

Variables objetivo: PAM (PA invasiva)


Perfusin tisular: lactato y/o SvcO2
Sistemas de monitorizacin hemodinmica avanzada
No invasivos
(utlidad muy limitada en paciente crtico)
Semi - invasivos
Anlisis onda de pulso sin calibracin
(no recomendados si alteraciones en tono vascular)
Doppler esofgico
Anlisis onda de pulso con calibracin
(termodilucin transpulmonar, litiodilucin)
Invasivos
CAP

Figura 1 Algoritmo de evaluacin de la funcin cardiovascular y monitorizacin hemodinmica en las situaciones de shock.
CAP: catter de arteria pulmonar; ECG: electrocardiograma; FR: frecuencia respiratoria; PA: presin arterial; PAM: presin arterial
media; PNI: presin no invasiva; PVC: presin venosa central; SvcO2 : saturacin venosa central de oxgeno; VPP: variacin de presin
de pulso.

mejor pronstico del paciente. A pesar de la lgica que se ser en ltima instancia la que determine el impacto benefi-
desprende de esta afirmacin, el concepto monitorizacin cioso sobre la evolucin del paciente. El razonamiento sera,
hemodinmica ha estado sujeto a inacabables discusiones pues, que la monitorizacin hemodinmica solo se traducir
debido a la falta de trabajos que demuestren que la moni- en una mejora en el pronstico cuando vaya asociada a un
torizacin, per se, mejora el pronstico de los pacientes. tratamiento que s haya demostrado beneficio82 .
Dicho planteamiento podra ser equvoco, ya que el uso de
determinadas variables, como las saturaciones venosas
de oxgeno, en algoritmos de reanimacin cardiovascular s
ha demostrado su impacto beneficioso sobre el pronstico de
diferentes patologas. El ejemplo ms evidente lo encontra- Recomendaciones: Evidencia de la utilidad
mos en trabajos recientes en pacientes spticos, como el de de la monitorizacin hemodinmica
Rivers et al.15 , en el que la reanimacin guiada por objeti-
vos hemodinmicos previamente definidos demostr un gran Ningn sistema de monitorizacin hemodinmica ten-
impacto sobre la supervivencia de estos pacientes. dr impacto positivo sobre el pronstico del paciente
Por otra parte, demostrar el valor pronstico aislado de crtico, a menos que vaya asociado a un tratamiento
muchas variables hemodinmicas de las que disponemos va de probada eficacia. (L1; C)
a resultar muy complejo. Este sera el caso, por ejemplo,
de la VPP y/o del VVS como predictores de la respuesta a
la administracin de volumen en determinados pacientes. A
pesar de su innegable sentido fisiolgico, y de haber demos-
trado de forma concluyente su superioridad frente a las Conflicto de intereses
presiones de llenado cardacas, la falta de trabajos aleato-
rizados demostrando especficamente que el uso aislado de Ana Ochagava y Javier Maynar. Honorarios por conferen-
una de estas variables dinmicas se asocia de forma directa a cias, consultores (Pulsion) Ignacio Monge. Honorarios por
mejor pronstico ha propiciado su exclusin de dichas varia- conferencias, consultor (Edwards).
bles en las diferentes recomendaciones y guas de manejo,
mantenindose sin embargo las ya mencionadas presiones Bibliografa
de llenado cardacas.
Por lo tanto, el impacto que la monitorizacin hemodin- 1. Vincent JL, Rhodes A, Perel A, Martin GS, Della Roca G, Vallet B,
mica va a tener sobre nuestros pacientes no solo depender et al. Clinical review: Update on hemodynamic monitoring-a
de la fiabilidad de los sistemas utilizados, sino tambin del consensus of 16. Crit Care. 2011;15:229.
conocimiento de sus limitaciones, as como de la compren- 2. Mateu Campos M, Ferrndiz Sells A, Gruartmoner de Vera G,
sin de las bases fisiolgicas e interpretacin de las variables Mesquida Febrer J, Sabatier Cloarec C, Poveda Hernndez Y,
obtenidas. La correcta utilizacin de estas variables, ya sea et al. Tcnicas disponibles de monitorizacin hemodinmica.
como objetivo o como herramienta en la toma de decisiones, Ventajas y limitaciones. Med Intensiva. 2012;36:434---44.
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