ENFERMEDADES E INTERVENCIONES INFECCIOSAS EMERGENTES, EN EVOLUCIN Y

ESTABLECIDAS
La planificacin de la ejecucin y la evaluacin de las intervenciones contra las enfermedades infecciosas depende
de la naturaleza de la enfermedad infecciosa, de la disponibilidad de medidas de intervencin as como de las
limitaciones logsticas, econmicas y polticas. Las enfermedades infecciosas y las intervenciones basadas en las
vacunas o las drogas pueden clasificarse de forma poco clara por lo bien establecida que est la enfermedad
infecciosa y la forma en que est bien establecida la intervencin. Tres ejemplos de enfermedades infecciosas de
larga data en las que la vacunacin mundial ha reducido drsticamente la carga de la salud pblica de la enfermedad
son la tos ferina, la poliomielitis y el sarampin. La vacunacin contra la tos ferina fue introducida en la dcada de
1940, la vacunacin contra la poliomielitis en la dcada de 1950 y la vacunacin contra el sarampin en la dcada de
1960, casi eliminando estas enfermedades en muchos lugares.
Muchas enfermedades infecciosas conocidas tienden a ser epidmicas, pero no se sabe exactamente cundo y
dnde ocurrirn estas epidemias. Para estas enfermedades infecciosas espordicas, puede ser ms rentable no tener
intervenciones en curso, sino esperar hasta que se produzca un brote e implementar una campaa de vacunacin
reactiva. La planificacin para la vacunacin reactiva requiere mantener una reserva de vacunas mvil disponible que
pueda ser movida rpidamente para la vacunacin de emergencia. Esta estrategia podra utilizarse para el clera
epidmico, como ocurre en partes de frica [1]. En 2010, cuando se introdujo el clera en Hait, esa reserva no exista.
Los suministros limitados de la vacuna contra el clera se dispersaron en diferentes lugares y se decidi no vacunar,
aunque los modelos matemticos demostraron que con cantidades limitadas de vacuna, concentrar la vacunacin en
zonas de alto riesgo sera ms eficiente [2]. Ahora que existe una reserva de 2 millones de dosis de vacuna oral
contra el clera [3], puede utilizarse para futuras epidemias de clera. Los depsitos mviles, como la vacuna oral
contra el clera, a menudo tienen una vida til limitada, y su uso puede reasignarse valiosamente en lugares
endmicos, como Bangladesh, que experimentan ciclos anuales de alta incidencia.
Para las estrategias de intervencin a largo plazo, la sostenibilidad es un problema y las estrategias pueden cambiar
a medida que cambian las restricciones econmicas o se dispone de nuevos productos. Por ejemplo, se desarroll
un nuevo producto contra la meningitis meningoccica A que anul la estrategia de vacunacin reactiva en el cinturn
de la meningitis del frica subsahariana. Un compromiso internacional que trabaja a travs del Proyecto de Vacuna
contra la Meningitis desarroll una vacuna barata contra la meningitis A [4] que puede utilizarse en la vacunacin
proactiva. La introduccin inicial se ha llevado a cabo o est prevista en 26 pases de frica con la vacunacin masiva
de personas hasta la edad de 29 aos a seguir por la vacunacin de rutina de los nios pequeos.
Las nuevas enfermedades infecciosas emergentes a veces se prestan a la vacunacin eficaz. A la luz de los casos
de influenza aviar A (H7N9) en China, Estados Unidos se est preparando para almacenar vacunas para casos
humanos H7N9. Cuando la gripe pandmica A (H1N1) surgi repentinamente en 2009, los fabricantes de vacunas
contra la influenza convirtieron sus lneas de produccin en desarrollar y producir vacunas apropiadas para
administracin inmediata. Sin embargo, para otras enfermedades emergentes como el VIH / SIDA, que se descubri
hace ms de 30 aos, no se ha desarrollado con xito una vacuna eficaz para el uso humano. En el caso de varias
enfermedades infecciosas de reciente aparicin, es cuestionable cundo o si se pueden desarrollar vacunas o
frmacos. Un ejemplo es el Sndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS), una enfermedad respiratoria viral
causada por un coronavirus y reportado por primera vez en Arabia Saudita en 2012. Otro ejemplo es el arbovirus
chickungunya que se est propagando explosivamente en las Amricas, con 469.620 casos confirmados y
sospechosos reportados por La Organizacin Panamericana de la Salud a partir del 25 de julio de 2014. Aunque los
antivirales, las vacunas y los anticuerpos monoclonales estn bajo desarrollo temprano, incluso Anthony Fauci,
Director del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas escribi que "mientras tanto, slo podemos
mantener Nuestros dedos cruzaron "[5] que la epidemia en las Amricas declinar por s misma antes de ser ms
generalizada. De acuerdo con [5], incluso si una vacuna estuviera disponible, brotes de chickungunya propagacin
demasiado rpido para la vacunacin reactiva para ser eficaz. En el actual brote de ebola en frica Occidental no hay
intervencin farmacutica. Para estas nuevas enfermedades infecciosas emergentes, la vigilancia y la contencin, la
educacin y la evitacin son las principales respuestas disponibles hasta el momento en que se pueden desarrollar
vacunas o frmacos.
Para las estrategias de intervencin a largo plazo, la sostenibilidad es un problema y las estrategias pueden cambiar
a medida que cambian las restricciones econmicas o se dispone de nuevos productos. Por ejemplo, se desarroll
un nuevo producto contra la meningitis meningoccica A que anul la estrategia de vacunacin reactiva en el cinturn
de la meningitis del frica subsahariana. Un compromiso internacional que trabaja a travs del Proyecto de Vacuna
contra la Meningitis desarroll una vacuna barata contra la meningitis A [4] que puede utilizarse en la vacunacin
proactiva. La introduccin inicial se ha llevado a cabo o est prevista en 26 pases de frica con la vacunacin masiva
de personas hasta la edad de 29 aos a seguir por la vacunacin de rutina de los nios pequeos.
Efectos directos e indirectos de las intervenciones
Las intervenciones en enfermedades infecciosas pueden tener ms que efectos directos de proteccin en los
individuos que reciben la intervencin [6]. Una estrategia de intervencin tambin puede tener efectos protectores
indirectos en individuos no vacunados asociados. La contabilizacin de los efectos directos e indirectos proporcionar
una medida ms precisa de la rentabilidad de un programa, por lo que es necesario evaluar los efectos combinados
directos e indirectos. Los modelos dinmicos de transmisin matemtica ofrecen valiosas herramientas para planificar
estrategias de enfermedades infecciosas, en particular para tener en cuenta posibles efectos indirectos.
Especialmente cuando las vacunas confieren una proteccin directa modesta, los efectos indirectos y generales de
la vacunacin generalizada pueden afectar la rentabilidad de la vacunacin. Un ejemplo es la vacuna contra el clera,
en la que los efectos indirectos desempean un papel especialmente importante en la rentabilidad de los programas
de vacunacin a gran escala. Un modelo matemtico dinmico de la vacunacin contra el clera mostr que el
porcentaje de casos que se espera evitar mediante la vacunacin de diferentes proporciones de la poblacin es
mucho mayor cuando se tienen en cuenta tanto los efectos indirectos como los directos en comparacin con los
efectos directos (Figura 1) [7]. El mismo modelo mostr que teniendo solamente proteccin directa en cuenta, el costo
por aos de vida ajustados por discapacidad (DALYs) evitado es apenas rentable en todos los niveles de cobertura.
Teniendo en cuenta tanto la proteccin directa como la indirecta, un programa de vacunacin es mucho ms rentable
(Figura 2).
Sin embargo, modelos matemticos fiables dependen de buenos datos epidemiolgicos. A menudo, los datos
necesarios para informar a los modelos no se recogen en ensayos de campo. Por ejemplo, en la mayora de los
ensayos de campo de la vacuna, los casos se determinan basndose en los sntomas clnicos, entonces el agente
infeccioso especfico se confirma mediante una prueba de laboratorio, por lo que se determina la eficacia contra la
enfermedad clnica. Pero para los modelos matemticos se necesita mucha ms informacin sobre cmo la
vacunacin afecta la transmisin. Los datos son necesarios sobre el efecto de la vacunacin sobre la infeccin
asintomtica y el grado en que la infecciosidad se reduce en las infecciones de avance. Si la vacuna protege a algunas
personas completamente y otras no, o si reduce la probabilidad de infectarse en todos, tiene consecuencias
importantes para la poblacin. El tiempo de infeccin, el inicio y fin de la infecciosidad y su variabilidad temporal, as
como los patrones de contacto rara vez se miden, pero son importantes influencias en los resultados de las
intervenciones simuladas. La incertidumbre con respecto a estos insumos importantes da lugar a la incertidumbre de
los posibles efectos epidemiolgicos y la rentabilidad de un programa de vacunacin. Los legisladores estn pidiendo
cada vez ms modelos matemticos para ayudar en la toma de decisiones. En el futuro, los estudios sobre vacunas
deben incluir planes para medir tantos de estos insumos como sea posible para el modelado matemtico bien
informado, como ya se seal hace 20 aos [8].
Como las vacunas contra el dengue [9] y la malaria [10] estn disponibles, los modelos pueden ayudar a entender
cmo estas vacunas emergentes podran ser ms efectivamente utilizados. En un ensayo de fase 3, se ha
demostrado que la nueva vacuna contra el dengue de Sanofi Pasteur es eficaz contra el dengue clnico y dos veces
ms eficaz en individuos con preexposicin al dengue natural [9], lo que constituye un aporte importante para el
modelado de la vacunacin en poblaciones con diferentes niveles de Exposicin al dengue. Sin embargo, el ensayo
no proporciona informacin sobre si la vacuna protege contra la infeccin, o slo la enfermedad, o si reduce la
infecciosidad de los individuos infectados por los mosquitos. La naturaleza exacta de la interaccin de inmunidad
inducida por la vacuna con la inmunidad preexistente y la exposicin a la infeccin tambin no se entiende bien y
puede afectar la interpretacin de los efectos de la vacuna [11]. Todos estos insumos son necesarios para modelar
los efectos potenciales en la poblacin y la rentabilidad de los programas de vacunacin contra el dengue en
diferentes poblaciones.
Evaluacin
Adems de modelar los efectos indirectos y generales de la vacunacin, tales efectos de la vacunacin generalizada
pueden evaluarse mediante estudios de campo y vigilancia apropiados. Los estudios aleatorios o observacionales
pueden proporcionar una evaluacin de los efectos indirectos y los efectos generales de los programas de
intervencin. Por ejemplo, se han llevado a cabo estudios sobre la vacunacin contra el clera [12] y la fiebre tifoidea
[13], que slo ofrecen una proteccin directa modesta, para evaluar los efectos indirectos de la vacunacin
generalizada. Los planes de evaluacin deben formar parte integrante de la aplicacin de una estrategia de
vacunacin. Por ejemplo, antes de introducir la vacuna contra la meningitis A en frica, la capacidad de evaluar los
efectos indirectos y globales de la estrategia sobre el transporte nasofarngeo se estableci en varios pases mediante
el proyecto MenAfriCar. Pero tambin se pueden realizar estudios despus de la introduccin de la vacunacin. Un
estudio que evalu la eficacia directa, indirecta, total y global de las vacunas contra rotavirus en los Estados Unidos
utilizando datos de seguros compar los aos de referencia previos a la vacunacin con los aos posteriores a la
vacunacin [14]. El estudio revel importantes efectos indirectos que deben tenerse en cuenta al estimar el impacto
sostenido del programa de vacunacin. La entrega de una nueva vacuna contra el dengue ofrecera la oportunidad
de una introduccin gradual bien planificada para evaluar no slo el efecto directo de la vacunacin, sino tambin los
efectos indirectos y generales. En todos los casos, se requiere una buena epidemiologa de campo y vigilancia.
Cambio de frentes
Incluso cuando existe una buena intervencin, pueden surgir problemas que requieren una cuidadosa evaluacin
epidemiolgica continua de intervenciones aparentemente excelentes. Las intervenciones pueden ejercer una presin
evolutiva selectiva sobre los patgenos, lo que resulta en resistencia a los frmacos y escape inmune. La aparicin
de cepas resistentes a los frmacos como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), la tuberculosis
multirresistente (MDR-TB) y los parsitos resistentes a los frmacos son el resultado de la presin evolutiva. Estados
Unidos est experimentando un resurgimiento de los casos de tos ferina, a pesar de la alta cobertura y la vacuna de
refuerzo de los adolescentes. Las razones son poco conocidas, pero es posible que las actuales vacunas acelulares
de pertussis no produzcan inmunidad duradera [15]. Adems, las cepas de pertussis que carecen de uno de los
antgenos vacunales importantes han evolucionado debido a la fuga inmune y la propagacin en los ltimos aos
[16]. Es necesaria una cuidadosa evaluacin epidemiolgica de la situacin cambiante de la tos ferina para orientar
el desarrollo de nuevas vacunas y estrategias de intervencin [17].
Los virus de la influenza evolucionan antignicamente con el tiempo, escapando tanto de la inmunidad natural como
de la inmunidad inducida por la vacuna. Los desafos se enfrentan en la produccin de una vacuna contra la gripe
cada ao, y la vigilancia constante de los virus de la gripe es necesaria. La vigilancia virolgica mundial de la influenza
se ha llevado a cabo a travs del Sistema Mundial de Vigilancia y Respuesta a la Influenza de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) durante ms de medio siglo. Dos veces al ao, una vez para el hemisferio norte, y una vez para
el hemisferio sur, una decisin es tomada por el panel asesor sobre qu virus se incorporarn en la prxima vacuna
contra la gripe estacional [18].
Aunque la vacunacin mundial contra la poliomielitis ha eliminado la poliomielitis en muchas partes del mundo, elegir
entre la vacuna oral contra la polio atenuada y la vacuna inactivada contra la poliomielitis es una decisin poltica
crucial una vez que se ha logrado la eliminacin. La OPV es menos costosa, fcil de administrar, puede transmitirse
a contactos cercanos y en el medio ambiente ayuda a difundir la vacunacin, induce una inmunidad ms natural en
el intestino, impidiendo la transmisin hacia adelante, pero puede revertir causando casos de poliomielitis muy
ocasionales. IPV es ms caro, produce anticuerpos que pueden prevenir la enfermedad paraltica, pero no induce la
inmunidad intestinal, por lo tanto, no impide la transmisin hacia adelante, pero tambin no tiene las mismas
consideraciones de seguridad. Cuando la poliomielitis ha sido esencialmente eliminada y la vacuna es asequible,
entonces el cambio a IPV de OPV es una decisin poltica sensata. Sin embargo, esto tambin puede ser plagado
de dificultades. Israel pas a IPV durante nueve aos, pero a travs de intensa vigilancia ambiental descubri la
circulacin de tipo 1 poliovirus salvaje, y reintrodujo OPV [19, 20]. La excelente vigilancia medioambiental hizo posible
la respuesta rpida a la situacin cambiante.
El panorama cambiante de las enfermedades infecciosas y las intervenciones plantea desafos. Se necesita
epidemiologa y vigilancia de campo enfocadas para proporcionar la informacin necesaria para tomar decisiones de
polticas informadas sobre las intervenciones para promover la salud pblica mundial.
Expresiones de gratitud

Los autores son financiados por subvenciones de: NIH / NIAID R37-AI032042 y NIH / NIGMS U01-GM070749.
Christopher Troeger y Dennis Chao proporcionaron amablemente las figuras 1 y 2.