PRO JUSTITIA

SURAT KETERANGAN MEDIK

No. HK.04.01/I.19/8679/2015

Berdasarkan surat permintaan visum et Repertum luka dari Kepolisian Negara Republik
Indonesia, Daerah Sulawesi Selatan, Resort Maros, Nomor : A.901/51/X/2015/Reskrim
tertanggal dua puluh Oktober dua ribu lima belas, perihal permintaan Visum et Repertum atas
nama HARYONO ALS ATENG BIN KACUNG yang ditandatangani oleh YUSRIZAL
ERDIAWAN NAZARUDDIN , SH,SIK, An. KEPALA KEPOLISIAN RESORT MAROS,
KEPALA SATUAN RESKRIM selaku penyidik , maka dengan ini menerangkan bahwa telah
dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor Rekam Medik 728036, pada empat
Oktober tahun dua ribu lima belas pukul satu lewat tiga puluh delapan menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah sampai tanggal enam belas Oktober tahun dua ribu lima belas oleh Dr.dr. Ibrahim
Labedah, SpB, KBD selaku dokter ahli Bedah Digestiv dan dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes.
selaku dokter ahli Kedokteran Forensik dan Medikolegal bertempat di ruang Instalasi Gawat
Darurat Bedah dan ruang perawatan Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar yang berdasarkan surat tersebut adalah : -------------------------------------------------------
Nama : Haryono---------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------------
Tanggal lahir / Umur : 12-2-1974/ 39 tahun-------------------------------------------------------------
Warga negara : Indonesia--------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan :
Wiraswasta------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl.Takdir, lingkungan Kassikebo, Kelurahan Bajubodoa, Kecamatan
Maros Baru , Kabupaten Maros.------------------------------------------------

1
I. HASIL PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------------------
1. Riwayat penyakit / perlukaan : -------------------------------------------------------------------
Korban dirujuk dari Rumah Sakit Maros dengan luka tusuk pada bagian perut. Menurut
korban keadaan ini dialami sejak tiga jam sebelum masuk rumah sakit. --------------------
2. Pemeriksaan fisik: -----------------------------------------------------------------------------------
a. Primary Survey (tanda-tanda vital) : -----------------------------------------------------------
1) Airway (saluran napas) : tidak ada sumbatan jalan napas ------------------------------
2) Breathing (pernapasan) : pernapasan spontan, simetris kiri dan kanan, dada ikut
gerak nafas. Frekuensi nafas dua puluh dua kali per menit ----------------------------
3) Circulation (sirkulasi darah) : tekanan darah seratus tiga puluh per delapan puluh
millimeter air raksa. Frekuensi nadi delapan puluh delapan kali per menit regular,
dan kuat angkat -------------------------------------------------------------------------------
4) GCS (tingkat kesadaran) : kesadaran penuh, GCS 15 (Eye respon=4, Motoric
respon= 6, Verbal respon = 5 )--------------------------------------------------------------
5) Suhu tubuh : tiga puluh enam koma enam derajat celcius ------------------------------
b. Secondary Survey (status lokalis) : ------------------------------------------------------------
1) Daerah kepala : Tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------
2) Daerah wajah : Tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------
3) Daerah mata :Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
4) Daerah hidung : Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------
5) Daerah bibir :Tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------
6) Daerah telinga :Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
7) Daerah leher : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
8) Daerah dada : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
9) Daerah perut : Tampak satu buah luka terbuka pada perut kanan terletak lima
koma lima sentimeter dari garis tengah tubuh dan sebelas sentimeter di bawah
garis datar yang melewati ke-dua puting susu dan sembilang sentimeter di atas
garis mendatar yang melewati pusat; Bentuk luka berupa celah menganga yang
memanjang vertikal dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma
lima sentimeter; Mempunyai dua sudut luka dimana sudut atas tumpul dan sudut

2
 bawah lancip/tajam; Tepi luka rata; Tebing luka terdiri dari kulit, jaringan bawah
kulit; Dasar luka berupa belumdapat ditentukan dari pemeriksaan luar; Tebing
luka tidak terdapat jembatan jaringan; Sekitar luka tidak ada memar , tidak ada
benda asing, tidak ada kelainan tertentu. -------------------------------------------------
10) Daerah punggung : Tidak ada kelainan tertentu -----------------------------------------
11) Daerah lengan kanan : Tidak ada kelainan. -----------------------------------------------
12) Daerah lengan kiri : Tidak ada kelainan. --------------------------------------------------
13) Daerah tangan kanan. Tidak ada kelainan------------------------------------------------
14) Daerah tangan kiri :Tidak ada kelainan. --------------------------------------------------
15) Daerah tungkai atas kanan : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
16) Daerah tungkai atas kiri : Tidak ada kelainan --------------------------------------------
17) Daerah tungkai bawah kanan : Tidak ada kelainan --------------------------------------
18) Daerah tungkai bawah kiri : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------
19) Daerah kaki kanan : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------
20) Daerah kaki kiri : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
c. Pemeriksaan radiologi : -------------------------------------------------------------------------
d. Pemeriksaan laboratorium : Gula darah sewaktu 452 (nilai kritis), WBC 19.7 x10
3
/mm3 ( diluar batas normal).-------------------------------------------------------------------
II. Tindakan / pengobatan : -----------------------------------------------------------------------------------
1.Ringer Laktat dua puluh delapan tetes per menit intravena
2.Rawat luka dengan NaCl dan Betadin
3.Pemeriksaan USG abdomen
4.Operasi Bedah rongga perut (Laparatomi): Tampak keluar darah beserta stolsel
( bekuan darah) 800 mililiter, tampak beberapa luka tembus (multiple perforasi) yang
yang mengenai usus halus (ileum) yang terleteak enam puluh sentimeter dari
persambungan usus kecil dengan usus besar (valvula ileosecal), tampak robekan
selaput pembungkus perut (omentum). Dilakukan pemotongan usus halus (reseksi
anastomosis) sepanjang dua puluh sentimeter.------------------------------------------------
III. Kondisi korban setelah perawatan : Korban membaik setelah dirawat selama dua belas hari
dan diijinkan pulang. Dianjurkan untuk kontrol kembali di poliklik bedah.----------------------

3
II.KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------
telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor Rekam Medik 728036, pada empat
Oktober tahun dua ribu lima belas pukul satu lewat tiga puluh delapan menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah oleh Dr.dr. Ibrahim Labedah, SpB, KBD selaku dokter ahli Bedah Digestiv dan
dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes. selaku dokter ahli Kedokteran Forensik dan Medikolegal
bertempat di ruang Instalasi Gawat Darurat Bedah dan ruang perawatan Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa
korban datang dengan kesadaran penuh. Terdapat satu buah luka tusuk pada perut bagian kanan.
Luka ini sesuai dengan perlukaan yang disebabkan oleh persentuhan dengan benda tajam. Luka
tersebut menembus rongga perut bagian dalam sehingga menimbulkan perdarahan sebanyak
delapan ratus mililiter, menembus selaput pembungkus perut (omentum) dan beberapa bagian
usus halus sepanjang enam puluh sentimeter (persambungan usus kecil dengan usus besar)
sehingga dilakukan pemotongan usus halus sepanjang dua puluh sentimeter Luka tersebut dapat
membahayakan jiwa korban. Tetapi setelah perawatan selama dua belas hari maka korban
membaik dan diijinkan pulang.-------------------------------------------------------------------------------

III. PENUTUP
-------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian
Visum et Repertum ini kami buat dengan penguraian sejujur-jujurnya dan menggunakan
pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Makassar, 22 Oktober 2015
Dokter Ahli Forensik dan Medikolegal Dokter Penanggung jawab Pelayanan

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes Dr.dr. Ibrahim Labedah, SpB, KBD

4
5