ASSESSMENT PASIEN TERMINAL

RUMAH SAKIT ABDI WALUYO

JL H O S COKROAMINOTO 31-33
JAKARTA PUSAT

Nama Pasien : ................................................................................................................................... L/P

No.RM/Reg : ......................................................................................................................................

Tanggal Lahir/umur : ......................................................................................................................................

Agama : ......................................................................................................................................

Ruangan : ......................................................................................................................................

1. Pengkajian perawat dilakukan tanggal .................... Jam ............ WIB

2. Diagnosis ............................................................................................................................................. .................
3. Uraian penyakit / kondisi pasien saat ini
.................................................................................................................................................................. ................
.................................................................................................................................................................. ................
.................................................................................................................................................................. ................
4. Riwayat penyakit / kondisi sebelumnya
.................................................................................................................................................................. ................
.................................................................................................................................................................. ................
.................................................................................................................................................................. ................
.................................................................................................................................................................. ................
5. Keadaan Umum : Sedang Jelek Sangat Jelek
6. GCS : E ....................... M ....................... V .......................
7. Tanda-tanda vital : TD .................. mmHg Nadi .............. x/menit Suhu .................. C
8. Skala Nyeri :
9. Tahap pasien waktu menjelang ajal :
Menolak Marah Menawar Depresi Menerima
10. Tanda-tanda klinis waktu menjelang kematian :
Pasien kurang responsive Fungsi tubuh melambat
Defekasi/berkemih tidak sengaja Pernafasan tidak teratur dan dangkal
Rahang cenderung jatuh Ekstrimitas dingin
Nadi cepat dan melemah Sirkulasi menurun
Kulit pucat Mata melalak / tidak ada respon cahaya
11. Kebutuhan spiritualitas pasien / keluarga
.................................................................................................................................................................. ................
.................................................................................................................................................................. ................
12. Daftar Masalah keperawatan
Ansietas / ketakutan individu / keluarga Berduka
Perubahan proses keluarga Resiko distress spiritual

Nama & Tanda Tangan

( )
 ASSESMENT PRA ANASTESI
RUMAH SAKIT ABDI WALUYO
JL H O S COKROAMINOTO 31-33
JAKARTA PUSAT

Nama Pasien : .................................................. No. Rekam Medis : __|__|__|__|__|__|__

Kamar : .................................................. Nama Operator : ...................................................
Tanggal Lahir : __/__/__ Umur : .........tahun Diagnosa : ...................................................
Nama DPJP : .................................................. Nama Tindakan Operasi : .....
Tanggal Operasi : __/__/__ Pukul: ..........wib
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Tekanan darah : ........................ mmHg Pernapasan : ........................ x/menit
Nadi : ........................ x/menit Suhu : ........................ C
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Soporous Koma
ANAMNESA
Riwayat Alergi : Ya ( .................................................................................................................. )
Tidak
Riwayat Penyakit Penyerta : Asma Diabetes Melitus Hipertensi Stroke
Jantung Paru Lain-lain : ............................................
PEMERIKSAAN FISIK
Jantung : .................................................................................................................................................
Paru : .................................................................................................................................................
Jalan Napas : .................................................................................................................................................
Eksreamitas : .................................................................................................................................................
Gigi : .................................................................................................................................................
Lain-lain : .................................................................................................................................................
Klasifikasi ASA : E
1/ 2/ 3/ 4/ 5/
Pemeriksaan yang sudah dilakukan :
Hb GDS EKG Intruksi Lain :
Ht Elektrolit Thorax Foto .................................................
Leukosit AGD Lain-lain .................................................
Trombosit SGOT ....................................... .................................................
Ureum / Kreatinin SGPT ....................................... .................................................
BT / CT Lain-lain : ....................................... .................................................
....................................... ....................................... .................................................
....................................... ....................................... .................................................
ASSESMENT Setuju dilakukan operasi
Tidak setuju dilakukan operasi / tindakan
RENCANA ANASTESI Umum MAC (Monitoring Anastesi Care)
Regional .........................................................................................
Regional, Jenis : ........................................................................................
Puasa : ........................................................................................
Kebutuhan darah : ........................................................................................
Kebutuhan ruang ICU : Ya Tidak
Tanggal Pemeriksaan : ____/____/____

Dokter Anastesi,
 (Tanda tangan & Nama Jelas)
*) Beri tanda (V) yang dianggap perlu

ASSESSMENT PRA ANASTESI

Nama Pasien/No.RM : ______________________

RUMAH SAKIT ABDI WALUYO
Ruang Perawatan : _________________________
Tanggal Lahir/Umum : ______________________
JL H O S COKROAMINOTO 31-33 Tanggal Pengisian : _________________________
JAKARTA PUSAT
FORMULIR PRA-ANESTESI & SEDASI
Diisi Oleh Pasien :
Jenis Kelamin : P Menikah : Ya Tidak
L Pekerjaan _____________________________
Kebiasaan
Merokok Ya Tidak Sebanyak ____________ Batang
Kopi/The/Cola Ya Tidak Sebanyak ____________ Gelas
Alkohol Ya Tidak Sebanyak ____________ Botol
Olahraga Rutin Ya Tidak Sebanyak ____________ Hari/minggu/bulan
RIWAYAT PENGOBATAN (Sebutkan dosis per hari dan lama konsumsi)
Obat Pengencer darah __________________________________________________________________________
Obat diabetes _________________________________________________________________________________
Obat Hipertensi _______________________________________________________________________________
Obt anti nyeri Ya Tidak
Alergi obat Ya : Nama Obat : ______________________________________________________

Tidak
Alergi makanan Ya : Jenis Makanan : ___________________________________________________

Tidak
RIWAYAT PENYAKIT PASIEN : Apakah pasien pernah menderita penyakit dibawah ini?

Pendarahan yang tidak normal Tidak Anemia Tidak
Ya Ya
Pembekuan darah yang tidak normal Tidak Hepatitis/sakit kuning Tidak
Ya Ya
Sakit maag, Heart burn Tidak Hipertensi Tidak
Ya Ya
Serngan jantung/nyeri dada Tidak Merokok Tidak
Ya Ya
Asma Tidak Penyakit berat lainnya Tidak
Ya Ya
Diabetes (Kencing Manis) Tidak
Ya
Jelaskan penyakit yang dijawab Ya
Sejak kapan diderita : ___________________________________________________________________________
Pengobatan yang sudah dilakukan ________________________________________________________________
Apakah Pasien memakai :
Lensa kontak Alat bantu dengar
Kacamata Gigi palsu
Lain-lain :
___________________________________________________________________________________
 Riwayat Pembiusan
Sebutkan keluhan / reaksi yang di alami :
Anestesi lokal keluhan/reaksi _________________________________________________________________
Anestesi Regional keluhan/reaksi ______________________________________________________________
Anestesi Umum/sedasi keluhan/reaksi __________________________________________________________

Tanda Tangan Pasien,

(..)
*Nama Pasien yang Mengisi Formulir
KAJIAN PRA ANESTESI DAN SEDASI
(Diisi Oleh Dokter)

Nama Pasien : Ruangan :

No. RM / REG : Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Lahir/Umur : Tanggal pengisian :
Diagnosa :
SUBJEKTIF
Anamnesa :
Riwayat kebiasaan/ penyakit / pengobatan/operasi
Riwayat pembiusan : Ya Tidak
Jenis anestesi : General Regional Blok saraf perifer Sedasi
Komplikasi
OBJEKTIF
Pemerikasaan Fisik :
Tingkat kesadaran : GCS : E: M: V:
Tanda vital : TD N P Sh Slaka nyeri ..
Kepala/Leher
Mata : Konjungtiva : Anemi Tidak
: Sklera : Ikterik Anemi
Rahang : Normal Tidak Normal
Gigi : Normal Ompong Lain-lain .
Leher : Normal Pendek Gangguan Mobilitas Nyeri
Melampati Skor : 1 2 3 4
Thoraks
Jantung : Normal Murmur S3 Gallop Aritmia Lain-lain
Paru : Normal Ronkhi Wheezing Lain-lain .
Abdomen : Normal Meteorismus/tegang Lain-lain .
Teraba Masa : Ya Tidak Tanda Peritonitis
Bising Usus : Normal Hilang Meningkat
Tulang Belakang : Normal Skoliosis Pasca Laminektomi Lain-lain ...
Ekstremitas : Normal Edema .. Sianosis Lain-lain ...
 ASESMEN KEPERAWATAN DEWASA
RUMAH SAKIT ABDI WALUYO
JL H O S COKROAMINOTO 31-33
JAKARTA PUSAT

Tanggal / Jam masuk rumah sakit : _/__/__/ Pukul:____wib Rekam Medis : __|__|__|__|__|__|
Diagnosis Medis : Ruang/Kelas :
Nama Dokter DPJP : Tanggal Pengkajian : ____/____/____
Dokter yang Menolong :
Bidan Penolong :
A. Identitas
Nama Pasien : Nama Suami : .
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : .
Pendidikan : Pendidikan : .
Pekerjaan : Pekerjaan : .
Agama : Agama : .
Suku Bangsa : Suku Bangsa : .
Alamat :
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Sakit dan dirawat : Tidak Ya, kapan .. dimana
b. Operasi : Tidak Ya, kapan .. Jenis Operasi
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama (saat Ini) :
b. Timbulnya Keluhan : Mendadak Bertahap, lamanya :
c. Alergi : Tidak Ya, Sebutkan :
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit dalam Keluarga
Tidak
Ya Diabetes melitus Jantung
Hipertensi Lain-lain,sebutkan .
b. Memiliki keturunan kembar Ya Tidak
C. Riwayat Kehamilan
G : .. P : .. A : ..

Usia Jenis
Bulan & Jenis Berat lahir
No Kehamilan Persalina Penolong Tempat Keterangan
Tahun Kelamin (gram)
(minggu) n
1.
2.
3.
4.
5.
6.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Fisik Umum 2. Pernapasan
a. Berat Badan saat ini : kg a. Frekuensi napas : .. x/menit
b. Berat Badan sebelum sakit/hamil : kg b. Irama : Tertur Tidak teratur
c. Jalan napas : ada
Bersih sumbatan Sputum
c. Tinggi Badan : cm Lendir
d. Keadaan umum: Baik Sedan Sakitbera d. Batuk : Ya Tidak
g t
 3. Kardiovaskular 4. Pencernaan
a. Nadi: Irama: Teratur a.Nafsu Makan : Baik
.kali/menit
Kurang Meningkat
Tidak b. Mual Muntah
. x/hari
Teratur
b. Tekanan darah : .................... mmHg c. Gigi : Caries Tidak Caries
c. Denyut nadi : Lemah Kuat d.Mukosa Mulut : Kering
Lembab
d. Warna Kulit : Pucat e.Frekuensi makan :
.............. x/hari
Kemerahan
Sianosis f. Abdomen : Datar Kembung
Ikterik
e. Kebiasaan merokok : Ya Tidak Ada Benjolan
Membuncit
f. Sakit dada : Ya Tidak g.Nyeri perut : Ya Tidak
h.Luka Operasi Ya Tidak
i. Keadaan luka : Pendarahan
menembus kasa Kering
Tidak ada Jahitan
pendarahan Terbuka
j. Diare : Ya, Frekuensi.. x/hari Tidak
k. Warna Fases : Putih seperti air cucian
Kuning beras
Coklat Hitam
l. Konstipasi : Ya Tidak
5. Skrining Gizi (Modifikasi dari Skrining Gizi 6. Sistem Urogenital
RSAW, 2017)
Parameter pasien mengalami penurunan BB yang a. Frekuensi buang air : < 5x/hari 5x/hari-10
Tidak Diinginkan dalam 3 bulan terakhir? Skor > 10x/hari
a. Tidak ada penurunan berat badan 0 b. Warna : Kuning Kuning
Jernih Keruh
b.Ya / Tidak yakin / Tidak Tahu 2 Kemerahan
c. Jika Ya berapa penurunan berat badan c. Keluhan dalam BAK : Sakit saat Anuria
tersebut: BAK
1 5 Kg 1 Nocturia
Ikontinensia
Urine
6 10 Kg 2 Hematuria Disuria
11 15 Kg 3 d. Terpasang kateter : Ya Tidak
>16 Kg 4
___
Total:
(Bila skor > 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi)
7. Sistem Saraf Pusat 8. Sistem Reproduksi
a. Tingkat : Kompos metis a. Umur haid pertama : . Tahun
kesadara Somnolen
Coma b. Tanggal hari pertama haid :
Apatis Sopor terakhir
b. Pupil : Anisokor c. Siklus Haid : Tidak
Isokor Teratur Teratur
c. Peningkatan Tekanan Intra Krania : d. Keluhan saat haid
Ya Tidak Dismeno Menorhagi
ra a
Muntah Proyektil Tidak ada
Nyeri Kepala Hebat e. Riwayat penyakit pada kehamilan sebelumnya :
 Tidak Ada Hipertensi Diabetes melitus
Jantung Bengkak Asma
Lain-lain, sebutkan .
f. Pemeriksaan kehamilan : Teratur, oleh
Tidak Teratur

9. Sistem Intergumen g. Pemeriksaan Pap Smear : Ya, Kapan

a. Turgor kulit : Sedang Hasil
Baik Buruk
b. Warna kulit : Pucat Sianosis Tidak
Kemerahan Ikterik h. Vagina : Bersih Kotor
c. Keadaan kulit : Terdapat i. Pengeluaran / cairan : Nanah
Baik lesi Ulkus
d. Frekuensi mandi : .. x/hari : Darah, banyaknya
..
e. Oral hygiene : .. x/hari Tidak ada
f. Frekuensi : .. x/hari j. Luka Episiotomy : Ya Tidak
keramas
g. Keadaaan kulit kepala dan rambut :
Baik Buruk