SOLICITUD N:

AGENCIA:
SOLICITUD DE CRDITO AL CONSUMO FECHA:

Credinero Tarjeta de Crdito

Este formulario debe rellenarse con bolgrafo negro, en letra imprenta y no presentar tachaduras ni enmendaduras
DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y Nombres: Cdula de Identidad: R.I.F.: Sexo: Estado Civil:

V E - F M S C D V

Edad: Fecha de Nacimiento: Cargas Familiares: Profesin: Nivel Acadmico: Correo Electrnico:

/ /

Direccin de Habitacin
Urbanizacin: Avenida Calle: Manzana Piso: Edificio Residencia: Casa Apartamento:

Nro

Ciudad: Estado: Cdigo Postal: Apto. Postal: Telfono Fijo: Telfono Celular:

( ) ( )

Vivienda: Hipotecada: Nombre del Acreedor: Telfono: Fecha Adquisicin:

Propia Alquilada De un familiar Si No ( ) / /

Direccin anterior (si lleva menos de tres (3) aos en la actual):

Ciudad: Estado: Zona Postal: Apto. Postal: Telfono Fijo: Telfono Celular:

( ) ( )

DATOS SOBRE ACTIVIDAD LABORAL

Empresa donde Trabaja: Relacin con la Empresa:
Accionista Empleado

Contratado Otra:
Actividad Econmica: Nro. de R.I.F. (En caso de ser empresario): Fecha de Ingreso: Cargo: Sueldo:
/ /
Direccin de Oficina: Ciudad: Estado: Zona Postal: Apdo. Postal: Telfono: Correo Electrnico:

Nombre de la Empresa en la que trabaj anteriormente (Si tiene menos de dos (2) aos en su empleo actual): Antigedad: Cargo:

Direccin de Oficina: Ciudad: Estado: Zona Postal: Apdo. Postal: Telfono: Correo Electrnico:

Datos del Cnyuge
Nombres y Apellidos: Cdula de Identidad: Profesin: Edad: Fecha de Nacimiento:
- / /
Empresa donde Trabaja: Relacin con la Empresa:
Dueo Empleado

Contratado Otra:
Actividad Econmica: Nro. de R.I.F. (En caso de ser empresario): Fecha de Ingreso: Cargo: Sueldo:
/ /
Direccin de Oficina: Ciudad: Estado: Zona Postal: Apdo. Postal: Telfono: Correo Electrnico:

REFERENCIAS BANCARIAS
Banco Cuenta Corriente Nro. Cuenta Ahorro Nro.

Banco Cuenta Corriente Nro. Cuenta Ahorro Nro.

Banco Cuenta Corriente Nro. Cuenta Ahorro Nro.

Banco Tarjeta de Crdito Nro. Lmite

Banco Tarjeta de Crdito Nro. Lmite

Banco Tarjeta de Crdito Nro. Lmite

REFERENCIAS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDO DIRECCIN TELFONO
( )

( )

( )

Form. 6-111 (03/17)

 DATOS FINANCIEROS
ACTIVOS: PASIVO + PATRIMONIO:
Banco TDC
Cuentas por Cobrar Prstamo
Mobiliario Hipotecas por pagar
Vehculos Otros Pasivos
Inmuebles TOTAL PASIVOS (2)
Otros Activos PATRIMONIO (1) (2)
TOTAL ACTIVO (1) PASIVO + PATRIMONIO

Relacin de Ingresos y Egresos a la Fecha de la Solicitud

INGRESOS MENSUALES: GASTOS MENSUALES:

Sueldo Bsico Mensual Vivienda (Alquiler o Hipoteca)

Bonificaciones y Comisiones TDC
Intereses/Dividendos/Alquileres Otros Egresos

Libre Ejercicio de la Profesin Aportes a la Familia

Otros Ingresos Prstamo Automotriz
Total Ingresos Mensuales Total Egresos Mensuales

DATOS DEL CREDINERO SOLICITADO

Monto Solicitado: Plazo: Destino del Crdito: Forma de Pago: Dbito en Cuenta Nmina:
12 24 36
DATOS DE LA TARJETA DE CRDITO SOLICITADA
Tipo: Marca: Clase: Slo Tarjetas de Crdito Garantizada
Tradicional Visa Clsica Dorada Nmero Cuenta de Ahorro: Monto Garanta:

Garantizada Mastercard Platinum Signature/Black Bs.

Tarjetas Adicionales
Nombres y Apellidos Cdula de Identidad Sexo Estado Civil Fecha Nac. Parentesco Telfono

1 - F M / / ( )

2 - F M / / ( )
Autorizacin Envo de Correspondencia
Solicito a DEL SUR Banco Universal, C.A. que toda correspondencia relativa a la Tarjeta de Crdito que me sea asignada de ser aprobada esta
solicitud, sea enviada a:
Direccin de Habitacin Direccin Oficina Correo Electrnico Personal
Autorizacin Cargo Automtico
De ser aprobada esta solicitud, autorizo a DEL SUR Banco Universal, C.A. a debitar mensualmente de mi cuenta Corriente Ahorro nmero
la cantidad correspondiente al Pago Mnimo Saldo de Contado de la Tarjeta

de Crdito que me sea asignada.

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
El Solicitante bajo fe de juramento, declara y acepta que 1) Ha llenado directa e ntegramente la presente solicitud y que toda la informacin que ha suministrado a DELSUR Banco Universal, C.A.
contenida en el presente formulario y en los documentos anexos es verdadera y cierta; por lo que autoriza a DELSUR Banco Universal, C.A. para comprobarla, constatarla y/o verificarla en cualquier
momento y por los medios que estime conveniente, en especial a las centrales de informacin crediticia por el tiempo que determine el Banco con sujecin a las normas que regulan su actividad 2) En
forma voluntaria autorizo expresamente a DELSUR Banco Universal, C.A. a cargar o debitar total o parcialmente de la(s) cuenta(s) corrientes o de ahorros, depsitos o colocaciones, cuentas
denominadas nminas que mantengo en DELSUR Banco Universal, C.A. relacionada con las cantidades de dinero que el solicitante adeudare a DELSUR Banco Universal, C.A. por
concepto de las obligaciones asumidas, derivadas y asociadas con CRDITO AL CONSUMO, los intereses de financiamiento, intereses de mora, comisiones, gastos y cualquier otra
acreencia o cargos relacionados con ellos que sean exigibles. Asimismo, autorizo de manera amplia y suficiente a DELSUR Banco Universal, C.A. para que me sean debitadas de la Cuenta

No. ______________________________________________________________ que mantengo en el banco ________________________________, las cantidades de dinero correspondientes al
pago del CRDITO AL CONSUMO, sin necesidad de aviso previo, ya que la presente autorizacin ser suficiente para que DELSUR Banco Universal realice las acciones que sean necesarias para
proveer los dbitos en forma automtica de la cuenta identificada anteriormente. 3) De conformidad con las Normas relativas a la Administracin y Fiscalizacin de los Riesgos Relacionados con los
Delitos de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo, o cualquier otra ley que en el futuro la sustituya o modifique, declara que los activos sealados en los Datos Financieros los ha
adquirido con dinero proveniente de actividades lcitas; que los fondos que le puedan ser otorgados con ocasin de la presente solicitud de CRDITO AL CONSUMO sern destinados a actividades de
lcito comercio; y que los fondos que utilice para el pago de cualquier suma que le fuese exigible con ocasin del CRDITO AL CONSUMO, provendrn de fuentes y actividades legales y lcitas
realizadas con estricto apego a la Ley, por tanto, dichos fondos no estn relacionados ni vinculados, directa o indirectamente con recursos o actividades ilcitas referidas en la Ley Orgnica de Drogas,
la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento del Terrorismo, el Cdigo Penal, o en cualquier otra Ley aplicable 4) Autoriza de manera expresa a DELSUR Banco Universal,
C.A. a afiliarlo al Servicio de Alerta SMS, mediante el cual recibir las notificaciones de las operaciones efectuadas que se correspondan con la presente solicitud, mediante mensajes de textos (SMS)
al nmero de telfono celular indicado en este formulario. Asimismo, acepta que DELSUR tendr derecho a cobrarle por ese servicio la comisin que previamente establezca el Banco Central de
Venezuela, la cual ser publicada en el tarifario dispuesto en las agencias de DELSUR o en su pgina web 5) Ha ledo con antelacin en forma cuidadosa y totalmente, el contenido del Contrato de
Tarjeta de Crdito, el cual se encuentra publicado en la pgina web www.delsur.com.ve.

El Solicitante declara que ha ledo, analizado y comprendido a cabalidad la totalidad del contenido del texto que antecede, razn por la cual comprende su significado, alcance e implicaciones, por lo
que acepta y en seal de conformidad lo firma.

He(mos) ledo suficientemente todas las condiciones contractuales antes expuestas y acepto(amos) en todas sus partes.

Lugar Fecha Firma del Solicitante Firma del Cnyuge

LA ENTREGA DE LA SOLICITUD DE DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA SU TRAMITACIN NO IMPLICA LA APROBACIN DEL CRDITO. DELSUR BANCO
UNIVERSAL, C.A. SE RESERVA APROBAR UN MONTO A FINANCIAR DIFERENTE AL MONTO SOLICITADO.