Pathologie Biologie 57 (2009) 912

Infections nosocomiales Pseudomonas aeruginosa :

origine exogne ou endogne de la bactrie responsable ?
Nosocomial infections caused by Pseudomonas aeruginosa:
Exogenous or endogenous origin of this bacterium?
N. Floret, X. Bertrand *, M. Thouverez, D. Talon
UMR CNRS 6249, Chrono-environnement, service dhygine hospitalire,
CHU de Besanon, Besanon, France
Reu le 24 juin 2008 ; accept le 3 juillet 2008
Disponible sur Internet le 9 octobre 2008

Rsum
travers la surabondance de descriptions dpidmies, les professionnels de lhygine ont une image univoque de lpidmiologie
hospitalire de Pseudomonas aeruginosa : pathogne opportuniste, il est responsable dpidmies majeures chez les patients fragiles
contamins via le rseau deau de lhpital qui hberge ces clones pidmiques souvent multirsistants aux antibiotiques. Lobjectif de cette
revue de la littrature est de rpondre trois questions : quelle est la part de lacquisition hospitalire de P. aeruginosa ? Quelle est la part des
pidmies cataclysmiques dans lincidence des infections acquises ? Quelle est la place de lenvironnement comme rservoir de
contamination des patients ? Le typage molculaire des souches isoles chez diffrents patients permet de passer de la notion dinfection
importe/acquise en ranimation la notion dinfection dorigine endogne/exogne . Si la proportion dinfection acquise en
ranimation pourrait tre de lordre de 80 %, la proportion dinfection dorigine exogne avec la notion de contamination du patient ne
serait elle gure suprieure 50 %. Mme en situation pidmique majeure, le clone pidmique ne reprsente environ que 20 % des patients
coloniss/infects et parmi ces patients seuls 50 % sont identifis par les seuls prlvements vise diagnostique. De nombreuses tudes
indiquent que les points deau sont une source importante de P. aeruginosa en service de soins intensifs. Dautres tudes nidentifient quun
lien pidmiologique faible entre les souches environnementales et les souches cliniques. En conclusion, les donnes disponibles ce jour
sur lpidmiologie hospitalire de P. aeruginosa sont en faveur dune pidmiologie plus diverse que celle que lon imaginait jusque
rcemment.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Abstract
Through numerous reports of Pseudomonas aeruginosa outbreaks linked to transmission from environmental reservoirs, infection control
practitionners have a univocal picture of its epidemiology: it is an opportunistic pathogen responsible of major outbreaks in intensive care units
(ICU) with a major role played by the water network. The objective of this review was to answer to three questions: what is the part of hospital
acquisition of P. aeruginosa? What is the part of outbreaks on incidence of hospital-acquired infections? What is the part of environment as a
reservoir for transmission? Genotyping of hospital-acquired P. aeruginosa isolates allows us to define the endogenous or exogenous source of the
infection and replace the concept of imported/acquired infection. If 80% of infections could be considered as acquired in ICU, the proportion of
infections from exogenous source could be estimated at 50%. Even in a context of major outbreak, the epidemic clone represents 20% of the
patients colonized and among these patients, only 50% are recognized with clinical samples. Some studies show that water fittings are a major
source of P. aeruginosa in ICU. Other reports demonstrate a weak epidemiological link between environmental and clinical strains. Finally, despite
the fact that the relative contributions of endogenous and exogenous sources to P. aeruginosa acquisition are not well established, we can assume

* Auteur correspondant. Service dhygine hospitalire et dpidmiologie molculaire, CHU Jean-Minjoz, 2, boulevard Fleming, 25030 Besanon, France.
Adresse e-mail : xavier.bertrand@univ-fcomte.fr (X. Bertrand).

0369-8114/$ see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.patbio.2008.07.011
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that the epidemiological pattern of P. aeruginosa infection and colonization is not univocal and may vary both between ICU and within ICU
depending on the period considered.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Pseudomonas aeruginosa ; Environnement ; Infections en ranimation ; Transmission croise
Keywords: Pseudomonas aeruginosa; Intensive care units; Environment; Infections; Cross-transmission
1. Introduction
Au cours des dernires dcennies, Pseudomonas aeruginosa
sest impos comme un pathogne hospitalier trs important du
fait du nombre et de la gravit des infections causes. Lenqute
de prvalence nationale attribue P. aeruginosa la responsa-
bilit de 10 % de lensemble des infections nosocomiales en
France, aprs Escherichia coli et Staphylococcus aureus [1].
Cest un bacille Gram ngatif, arobie strict, mtabolisme
oxydatif, ubiquitaire dans lenvironnement, saprophyte de
leau, des sols humides et des vgtaux. Son rservoir naturel et
permanent consiste en des rservoirs hydriques environne-
mentaux dans lesquels cette espce et les espces apparentes
vivent en socit polymicrobienne indpendante de lhomme
[2]. Au sein du milieu hospitalier, les services de soins intensifs
sont des units potentiel endmique lev pour cette bactrie
qui est lorigine denviron 18 % des infections nosocomiales
contre seulement 6 % dans les services de mdecine et de
chirurgie [3]. En ranimation, cette bactrie joue un rle majeur
dans les infections bronchopulmonaires et un degr moindre
dans les infections urinaires et les bactrimies [4,5]. Ainsi, au
total P. aeruginosa est responsable denviron 20 % des
bronchopneumopathies chez les patients ventils (VAP) et la
mortalit lie aux VAP P. aeruginosa est plus importante (60
70 %) que celle lie aux autres espces bactriennes (20 50 %)
[5].
2. Lpidmiologie hospitalire de P. aeruginosa : une
image univoque
Le bacille pyocyanique est une bactrie de lenvironnement
mais peut tre commensal du tube digestif. Pour les sujets en
bonne sant, P. aeruginosa est peu prsent, avec seulement 2
10 % de porteurs tandis que chez les sujets hospitaliss ce taux
peut atteindre 50 %, voire 60 % sur les plaies de brlures ou
descarres [6]. Depuis lmergence de cette espce en tant que
pathogne opportuniste majeur, de nombreuses pidmies
hospitalires ont t dcrites. Le plus souvent les investigations
menes au dcours de ces pidmies identifiaient lenvironne-
ment hydrique des services comme rservoir principal de
contamination des patients. Saprophyte des environnements
humides, P. aeruginosa peut en effet survivre et se multiplier
sur des supports inertes humides (lavabos, robinets, savons,
nbulisateurs et humidificateurs des appareils de ventilation),
voire des solutions antiseptiques conserves trop longtemps
(ammoniums quaternaires, chlorhexidine). De plus, les tudes
disponibles montrent trs majoritairement que les infections
P. aeruginosa acquises en ranimation sont des infections
tardives (survenant plus de cinq jours aprs ladmission),
prsumant ainsi de lacquisition de la souche dans le service
considr [4,5]. Ainsi, travers ces observations, les
professionnels de lhygine ont une image univoque de
lpidmiologie hospitalire de P. aeruginosa : pathogne
opportuniste, il est responsable de grandes pidmies cata-
clysmiques chez les patients fragiles contamins via le rseau
deau de lhpital qui hberge ces clones pidmiques souvent
multirsistants aux antibiotiques.
Pourtant, dune part, le dlai de survenue de linfection ne
prjuge pas ncessairement de lorigine de la souche infectante
(rservoir et voie de transmission) et, dautre part, la prsence
concomitante de cette espce au niveau de lenvironnement des
services et au niveau des patients nest pas suffisante pour
affirmer le rle de rservoir majeur de lenvironnement dans la
survenue des cas dinfection [7,8]. En effet, lidentit des
souches environnementales et des souches cliniques doit tre
dmontre. De plus, la prsence ventuelle des souches
cliniques dans lenvironnement immdiat des patients peut
tre la consquence de la colonisation du patient ( travers le
transport et llimination de divers dchets biologiques du
patient) plutt que dtre la source de contamination de ceux-ci.
3. La biologie au secours de lhyginiste
Le typage molculaire des souches isoles des diffrents
patients coloniss et/ou infects et notamment la dtermination
des profils de macrorestriction de lADN total par lectro-
phorse en champ puls permet de faire la part entre les clones
dits uniques isols, pour chacun deux, chez un seul patient
et les clones dits multiples isols chez plusieurs patients
hospitaliss sur une priode plus ou moins longue dans un
mme service. Ce typage permet ainsi de passer de la notion
dinfection importe et/ou prcoce ou acquise et/ou tardive la
notion dinfection dorigine endogne ou exogne.
Les mthodes de typage molculaire ont t largement
appliques, pour P. aeruginosa, pour confirmer le caractre
clonal dune pidmie [911]. Les tudes disponibles
concernent donc, pour lessentiel, des souches cliniques
(isoles de prlvement vise diagnostique). Mais la
ralisation de prlvements systmatiques dits de dpistage
(nez, rectum et aspiration trachale systmatique) selon une
frquence prdfinie (par exemple, ladmission puis une fois
par semaine) peut utilement complter ltude de lpidmio-
logie hospitalire de P. aeruginosa. Enfin, les investigations
menes dans lenvironnement hydrique des services dhospi-
talisation au moment de lidentification dun phnomne
pidmique ne peuvent suffire clarifier le rle de celui-ci dans
la survenue de lpidmie. Indpendamment de la situation
pidmiologique, qui peut varier dun service un autre et selon
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la priode, la mesure de la frquence de contamination des
patients par lenvironnement hydrique impose trois conditions
mthodologiques qui sont rarement runies :
 lidentification de lensemble des patients coloniss/infects
passe par la ralisation de prlvements vise pidmio-
logique chez les patients ;
 les prlvements des points deau doivent tre gnraliss et
raliss de faon rgulire pour encadrer la date de dbut
de positivit des patients ;
 la comparaison des souches doit reposer sur une mthode de
typage possdant la fois une bonne reproductibilit et un
fort pouvoir discriminant, de ce point de vue le profil de
macrorestriction de lADN total par lectrophorse en champ
puls apparat comme le Gold Standard [12,13].
4. La colonisation cache des patients de ranimation ou
limportance du dpistage
Dans deux services de ranimation adulte de notre CHU, sur
une priode de 30 mois, des prlvements de dpistage (nez,
rectum et aspiration trachale) taient raliss chez tous les
patients ladmission, puis une fois par semaine. Pendant cette
priode, un total de 314 patients sur 1646 patients admis ont
prsent au moins un prlvement positif P. aeruginosa, dont
166 taient considrs comme infects (prlvement vise
diagnostique positif) et 148 simplement coloniss (prlvement
vise pidmiologique positif) [14]. Les rsultats fournis par
cette tude confirment que les prlvements vise diag-
nostique ne permettent didentifier que la moiti des patients
positifs pour P. aeruginosa [15]. Toute surveillance pidmio-
logique globale devra donc inclure des prlvements de
dpistage. Le typage rtrospectif des souches issues de
prlvements vise pidmiologique (de dpistage) et leur
comparaison aux souches issues de prlvements vise
diagnostique nous a permis de montrer qualors que lun des
deux services tait en proie une pidmie majeure lie la
diffusion dun clone multirsistant, lincidence des colonisa-
tions/infections lies ce clone ne reprsentait que moins de
20 % de lensemble des colonisations/infections.
5. Les points deau comme source de contamination des
patients
Dans une tude ralise dans les deux services de
ranimation adulte de notre hpital, des prlvements
denvironnement au niveau des points deau des chambres
taient raliss de faon hebdomadaire indpendamment
du statut des patients par rapport P. aeruginosa. Le statut
des patients par rapport la colonisation/infection par
P. aeruginosa tait suivi par la ralisation, en plus des
prlvements vise diagnostique, de prlvements de
dpistage de faon hebdomadaire. Lisognicit des souches
cliniques et environnementales tait recherche par dtermina-
tion des profils de macrorestriction de lADN total par
lectrophorse en champ puls. Au total, si 86,2 % des
prlvements de siphons et 4,5 % des prlvements de robinets
11
taient positifs P. aeruginosa, un seul des 14 patients
valuables tait colonis/infect par un clone prsent dans
lenvironnement hydrique de sa chambre avant quil prsente
lui-mme son premier prlvement positif [8]. Mais il est vrai
que pendant cette priode dtude, la diversit gntique des
souches isoles chez les patients prouvait labsence dpidmie.
Les donnes de la littrature concernant cette question sont
contradictoires. De nombreuses tudes indiquent que les points
deau sont une source importante de P. aeruginosa en service de
soins intensifs [1618]. Dautres tudes nidentifient quun lien
pidmiologique faible entre les souches environnementales et
les souches cliniques [4,19,20]. Ces diffrences peuvent tre
lies, dune part, des diffrences mthodologiques, notam-
ment du fait de frquences de prlvements diffrentes dune
tude lautre mais aussi, dautre part, aux difficults
dinterprtation lies au caractre potentiellement polyclonal
des souches hydriques.
6. Conclusion : une pidmiologie diversifie
Les donnes disponibles ce jour sur lpidmiologie
hospitalire de P. aeruginosa sont en faveur dune pidmio-
logie plus diverse que celle que lon imaginait jusqu
rcemment et trois points importants sont mis en vidence
par lanalyse de la littrature.
Premirement, il sagit non seulement dun pathogne
opportuniste mais aussi dun commensal opportuniste, certains
groupes de patients tant frquemment porteurs sains de
cette bactrie (2 10 % des patients), ces patients dveloppant
ensuite une infection loccasion de leur hospitalisation dans
un service de soins intensifs.
Deuximement, il y a une transmission directe, manuporte
de patient patient dans les services de ranimation,
indpendante de lexposition du patient lenvironnement
inerte (points de distribution deau).
Troisimement, il y a nanmoins un rle indiscutable de
lenvironnement hydrique dans le risque de colonisation
hospitalire des patients.
Ces observations nous montrent quune part non ngligeable
des cas dacquisition de P. aeruginosa en ranimation est
probablement vitable la fois par un respect strict de lhygine
des mains et une matrise de la contamination des points deau.
Conflit dintrt
Aucun.
Rfrences
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