Captulo 145

Farmacologa aplicada en el fallo

respiratorio agudo
Ana Caldern Rodrguez, Rafael Ferrer Lpez, Roco Rodrguez Castao,
Gema Gmiz Rodrguez y Sandra Muoz de la Casa

La insuficiencia respiratoria aguda se define con criterios gasomtricos

en sangre arterial como una PO2 <60 mmHg y una PCO2>50 mmHg. Cuadro 145-1. Descripcin de las principales causas
La mayora de las patologas respiratorias coinciden con la aparicin del fallo respiratorio agudo
del mismo sntoma: la disnea. Alteraciones neurolgicas
Por ello, los frmacos que se utilizan para tratar el fallo respiratorio Accidente cerebrovascular
agudo tienen como principal funcin mejorar este sntoma. Poliomielitis bulbar
Lo que ocurre en los bronquios durante la exacerbacin de las pato- Sobredosis de drogas u otros frmacos
logas respiratorias es: Traumatismos craneoenceflicos
Ttanos
Inflamacin bronquial. Sndrome de Guillain-Barr
Edema mucoso. Difteria
Contraccin del msculo liso. Botulismo
Aumento de la produccin y viscosidad del moco. Miastenia gravis
Envenenamientos
Todo esto produce una obstruccin al flujo areo, aumento de las resis-
Alteraciones de la caja torcica o de estructuras relacionadas
tencias en la va area y alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin. Traumatismos torcicos (volet costal, rotura diafragmtica)
Por tanto, los frmacos fundamentales para tratar esta patologa van Derrames pleurales masivos
a ser los antiinflamatorios (corticoides principalmente) y los broncodila- Hemotrax traumticos
tadores.
Obstruccin de la va area superior
La estrategia teraputica para esta patologa ser la siguiente: Aspiracin de cuerpo extrao
Tratamiento especfico de la enfermedad de base. Edema o espasmo de glotis
Soporte respiratorio adecuado para la correccin del intercambio de Parlisis de las cuerdas vocales
Hemoptisis masiva
gases.
Tratamiento general de sostn y proteccin. Obstruccin y alteracin de las vas areas inferiores
y del parnquima pulmonar
Asma
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA ENFERMEDAD Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
DE BASE Neumonas y atelectasias
Cncer broncopulmonar
Hay mltiples patologas que pueden producir fallo respiratorio agudo; Tuberculosis pulmonar residual
por tanto, es fundamental identificar su causa y tratarla de forma espec- Tromboembolismo pulmonar
fica (cuadro 145-1). Edema pulmonar
Sndrome de distrs respiratorio agudo
Sndrome hemorrgico alveolar
SOPORTE RESPIRATORIO
Es imprescindible asegurar una adecuada oxigenacin a los tejidos.
El objetivo es mantener la PO2>60 mmHg, o sea, una saturacin de causada por un desajuste V/Q leve-moderado con hipercapnia, general-
oxgeno por encima del 90%. mente asociado a limitacin del flujo espiratorio, se puede corregir con
Es fundamental mantener la va area permeable y asegurar la venti- FiO2 baja.
lacin alveolar. No debemos olvidar que la hipoxemia puede ser mortal, por lo que no
Es preciso conocer la fisiopatologa del proceso causal, dado que la hay que tener miedo a poner oxgeno a un paciente con CO2 elevado. Una
respuesta ante la administracin de O2 variar en funcin de este. As, la idea preconcebida y errnea acerca del tratamiento del enfermo con en-
hipoxemia causada por desajuste leve-moderado en la relacin V/Q fermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) exacerbada es que la
(neumona, asma, embolia pulmonar, etc.) suele ceder con el suplemen- administracin de oxgeno suplementario disminuye el estmulo respira-
to de O2. La hipoxemia causada por desajuste grave de V/Q o shunt in- torio por la correccin de la hipoxemia, con la consecuente hipoventila-
trapulmonar importante (sndrome de distrs respiratorio agudo [SDRA], cin alveolar e hipercapnia. La realidad es que estos pacientes crnicos
neumonas extensas, tromboembolismos importantes, etc.) es ms resis- suelen empeorar su hipoxemia en las exacerbaciones, de modo que evitar
tente al suplemento de O2, precisando concentraciones elevadas o inclu- un suministro adecuado de oxgeno puede ser un error potencialmente
so txicas, y a veces ventilacin mecnica. Por ltimo, la hipoxemia devastador.

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Se debe recordar que la aplicacin de la ventilacin mecnica no in-

vasiva (VMNI) es actualmente un pilar fundamental para el tratamiento Cuadro 145-2. Manejo farmacolgico del fallo
de la EPOC reagudizada (v. el captulo 49), pero nunca se debe retrasar la respiratorio agudo
intubacin orotraqueal y la conexin a ventilacin mecnica por intentar Control de la va area
la VMNI si el paciente tiene indicacin de aislamiento de va area, ya Oxgeno suplementario con gafas nasales, VMK o reservorio
que se ha demostrado que esto aumenta la mortalidad. Ventilacin mecnica no invasiva
Si en la valoracin inicial el paciente muestra un distrs extremo y se Intubacin orotraqueal si se precisa
observan signos de fatiga, alteracin de la consciencia o hipercapnia, de Aspiracin de secreciones
modo que se considere que la parada respiratoria es inminente, es priori- Tratamiento etiolgico
taria la intubacin orotraqueal y la ventilacin mecnica. Neumotrax, edema agudo de pulmn, broncoespasmo
Tratamiento de sostn
TRATAMIENTO GENERAL DE SOSTN Primer escaln
Y PROTECCIN (cuadro 145-2) b2-agonistas (salbutamol):
Inhalados: 4-10 inh./20 min 3 dosis
Broncodilatadores Nebulizados: 2,5-5 mg (1 amp. = 5 mg)
Intravenosos:
Se trata de uno de los recursos teraputicos fundamentales para el mane- Adrenalina: 0,3-0,5 mg/20 min 3 dosis
jo genrico de los pacientes con fallo respiratorio agudo relacionado con Salbutamol: 0,25-0,5 mg/20 min 3 dosis
episodios de hiperreactividad bronquial. Anticolinrgicos (bromuro de ipratropio):
Inhalados: 4-8 inh./20 min
Agonistas b2-adrenrgicos Nebulizados: 250-500 mcg r (1 amp = 500 mcg)
Corticosteroides (metilprednisolona):
Los de eleccin para el tratamiento del fallo respiratorio agudo son los de Intravenosos: 0,5-1 mg/kg/6 h
vida media corta, cuyo efecto broncodilatador dura de 3 a 5 horas. Inhalados: budesonida (baja evidencia)
Son el salbutamol, el albuterol, la terbutalina, el bitolterol, y otros. Segundo escaln
Los principales efectos secundarios son temblor, estimulacin car- Metilxantinas (aminofilina y teofilina):
daca e hipopotasemia. Estos efectos son potencialmente graves en ancia- Dosis de carga: 5 mg/kg (20-30 min)
nos, que frecuentemente tienen cardiopata subyacente. Perfusin intravenosa:
Se pueden administrar por va inhalatoria, subcutnea o intravenosa. Fumador: 0,6 mcg/kg/min
Numerosos estudios han demostrado que los efectos broncodilatadores No fumador: 0,4 mcg/kg/min
de los agonistas b2 inhalados tienen un comienzo rpido y son iguales a Paciente con insuficiencia cardaca congestiva o insuficiencia
los conseguidos mediante administracin sistmica. Puesto que por va heptica: 0,1-0,2 mcg/kg/min
Ancianos o pacientes con cor pulmonale: 0,25 mcg/kg/min
inhalatoria se administra menos dosis que por va sistmica, siempre se Revisar a las 6 horas
prefiere esta primera si es posible. Rango teraputico: 10-15 mg/ml
La va de administracin preferida es la inhalada (4-10 inhalaciones cada Dosis txicas >20 mg/ml
20 minutos hasta 3 dosis, posteriormente cada 1-4 horas hasta la mejora o la Sulfato de magnesio:
aparicin de efectos secundarios). Si el paciente no puede realizar la terapia Intravenoso: 2 g i.v. en 20 min
inhalada, una alternativa son las nebulizaciones con salbutamol (2,5-5 mg). Tercer escaln
En caso necesario, por imposibilidad de la va inhalada, se puede Heliox (helio y oxgeno 70:30)
administrar adrenalina (0,3-0,5 mg cada 20 minutos, mximo 3 dosis) y Anestsicos generales (sevoflurano, halotano y otros)
salbutamol (0,25-0,5 mg cada 20 minutos, con un mximo de 3 dosis) por Miorrelajantes
va subcutnea o intravenosa, pero aumentan considerablemente el riesgo Broncoscopia teraputica (lavado bronquial)
de trastornos del ritmo cardaco y de isquemia miocrdica, por lo que Otras medidas
deben evitarse. Antibioterapia: si procalcitonina >0,5 y grmenes en Gram de esputo
Cama incorporada
Anticolinrgicos Hidratacin adecuada
Estabilizacin hemodinmica
Son frmacos anticolinrgicos el bromuro de ipratropio y el bromuro de Profilaxis de trombosis venosa profunda
tiotropio. En la urgencia se usa el primero. Profilaxis de hemorragia digestiva con inhibidores de la bomba
Producen broncodilatacin, disminucin de la viscosidad y del volu- de protones
men de las secreciones respiratorias. Tienen una baja incidencia de efec- Correcta nutricin
tos secundarios y son un complemento til de los b2-adrenrgicos. Correccin de la anemia
Ensayos clnicos y metaanlisis sugieren que los b2-agonistas junto
con los anticolinrgicos producen una mejora moderada pero estadsti-
camente significativa de la obstruccin de la va area y de los ndices de
hospitalizacin con respecto a usar los b2-agonistas en monoterapia. Por Aunque la hidrocortisona tiene la vida media ms corta, posee ms
tanto, se recomienda aadir ipratropio de manera habitual en el trata- efecto mineralocorticoide y puede producir broncoespasmo idiosincrsi-
miento. co en algunos pacientes sensibles al cido acetilsaliclico.
Su va ptima tambin es la inhalada (4-8 inhalaciones cada 20 minu- La va de administracin por excelencia es la intravenosa, y el corti-
tos en la fase inicial y posteriormente cada 4-6 horas). Si la va inhalada coide ms utilizado la metilprednisolona a razn de 0,5-1 mg/kg/6 h, ya
no es posible, una buena alternativa es la va nebulizada (250-500 mcg). que acelera el aumento de la VEF1 y la reduccin de la presin positiva
al final de la espiracin.
Corticosteroides La budesonida inhalada o nebulizada a altas dosis es una alternativa,
pero no existe un nivel adecuado de evidencia en la actualidad.
Prednisona y metilprednisolona
Se atribuyen sus efectos beneficiosos a los muchos efectos antiinflamato- Metilxantinas
rios que poseen.
Aminofilina y teofilina
Los corticoides sistmicos son el principal tratamiento de las exacer-
baciones de patologas obstructivas, siendo la prednisona y la metilpred Provocan inhibicin no selectiva de la fosfodiesterasa y aumentan la con-
nisolona los principales frmacos que se utilizan. centracin intracelular de monofosfato de adenosina cclico (AMPc).

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Puesto que aumentan la toxicidad, ya no se recomiendan como trata-
miento habitual del broncoespasmo. En la actualidad solo se emplean
como terapia coadyuvante de segunda lnea en el tratamiento de exacer-
baciones de patologas obstructivas o cuando han fallado los otros trata-
mientos o estos no se pueden administrar.
Aunque son broncodilatadores de baja potencia, aumentan la fuerza
de contraccin y la resistencia a la fatiga del diafragma, aumentan el es-
tmulo respiratorio y tienen un leve efecto antiinflamatorio.
Si el paciente no las tomaba previamente, se puede administrar una
dosis de carga de 5 mg/kg a pasar en unos 20-30 minutos. Posteriormen-
te se inicia perfusin intravenosa a razn de 0,2-0,9 mcg/kg/min, depen-
diendo de si el paciente es fumador (0,6 mcg/kg/min), no fumador (0,4
mcg/kg/min), padece insuficiencia cardaca congestiva o insuficiencia
heptica (0,1-0,2 mcg/kg/min), es anciano y paciente con cor pulmonale
(0,25 mcg/kg/min).
Se debe revisar la concentracin srica a las 6 horas de iniciada la
perfusin y se debe ajustar el ritmo de infusin para mantener el rango
teraputico que est entre 10 y 15 mcg/ml. Las concentraciones superio-
res a 20 mcg/ml son txicas.
Sulfato de magnesio
Se utiliza tambin como tratamiento de segunda lnea cuando han fallado
los previos. Tiene propiedades relajantes del msculo liso. Probablemente
el sulfato de magnesio puede producir una mejora moderada de la obstruc-
cin de las vas areas en los pacientes ms gravemente obstruidos.
La dosis es de 2 g i.v. administrados en 20 minutos.
Antibioterapia
No se recomienda iniciar tratamiento antimicrobiano emprico en el pa-
ciente con fallo respiratorio agudo de forma sistemtica, porque no todos
los enfermos agudizados estn infectados, pero es muy importante esta-
blecer un diagnstico certero en el caso de que haya infeccin.
Diversos estudios sugieren presencia de infeccin si existen concen-
traciones >0,5 ng/ml de procalcitonina y presencia de grmenes en la
tincin de Gram de la muestra respiratoria.
Las quinolonas, los macrlidos y la amoxicilina/clavulnico son bue-
nas alternativas siempre y cuando el paciente no tenga factores de riesgo
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Puede consultar las referencias bibliogrficas de este captulo en www.elsevier.es/tratado_med_intensiva
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de infecciones multirresistentes o por Pseudomonas aeruginosa, en cuyo
caso habr que utilizar un antibitico activo contra ella.
Mucolticos
No se ha demostrado que el uso de mucolticos sea eficaz en el tratamiento
del paciente con fallo respiratorio agudo. Incluso la acetilcistena puede
empeorar el broncoespasmo y la tos. Sin embargo, esta ltima debe tenerse
en cuenta en el caso de que sea necesario realizar un lavado bronquial, ya
que puede ser necesaria una broncoscopia teraputica para aliviar los gran-
des tapones de moco si el resto de medidas no han sido eficaces.
Asma grave refractaria
En los pacientes con asma grave refractaria se han probado las siguientes
terapias que, aunque sin clara evidencia, pueden favorecer la broncodila-
tacin.
Heliox (helio/oxgeno)
La mezcla de helio y oxgeno (70/30) es menos densa que el aire y puede
ser administrado mediante mascarilla o a travs del tubo orotraqueal. La
menor densidad de este gas da como resultado una menor resistencia en
la va area.
Anestesia general
Los anestsicos generales son excelentes broncodilatadores y una impor-
tante opcin cuando el resto de medidas a nivel mximo han sido refrac-
tarias. De manera anecdtica se ha utilizado con xito halotano, tiopental,
ketamina e isofluorano.
Miorrelajantes
Se utilizan para mantener presiones bajas en la va area durante la ven-
tilacin mecnica, pero la administracin conjunta con corticoides in-
crementa mucho el riesgo de desarrollar miopata en el paciente crtico
(sndrome de Bolton). Por tanto, se deben evitar en la medida de lo
posible, y si es necesario, mejor administrarlos en bolos que en perfu-
sin continua.