FORMULARIO DE ENVO / RECEPCIN DE MUESTRAS

Anddes Asociados S.A.C. ENVIAR FACTURA A (CLIENTE TERCERO) Anddes Asociados S.A.C.
CLIENTE
RAZN SOCIAL Anddes Asociados S.A.C.
DIRECCIN
Av. Alfredo Mendiola Mz. F Lt. 7 Urb. Reforma Agraria, Los RUC
Olivos, Lima 39, Per
PERSONA DE CONTACTO Jos Carhuatocto DOMICILIO Av. Javier Prado Este Cdra. 48, Edificio Capital Golf, Piso 13, Surco, Lima 33, Per
TELFONO / e-mail jose.carhuatocto@anddes.com; 682-9328 / RPC: +51 991 361 NOMBRE DEL PROYECTO Factibilidad - Contencin Secundaria para las Lneas de Relave y Agua Recirculada de Planta Concentradora.
CONTRATO / OTRA REF.
IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA ANLISIS REQUERIDOS

FECHA MUESTREO

TIPO DE MUESTRAS

Anlisis tipo Aplicable (AT)

OBSERVACIONES
LUGAR DE MUESTREO Minera Raura

NAG
Cdigo de
Cdigo de Muestra PREPARACIN (Indicar Tipo de Preparacin) Cantidad
Laboratorio

Indicar con una (X) los recuadros inferiores segn los anlisis requeridos por cada muestra

PM-RA16-2001A X

PM-RA16-501A X

TOTAL 1 MUESTRAS
Enviar resultados a: Formatos de envio:
Contacto 1: Email: CI Certificado Impreso
Contacto 2: Email: X CE Certificado Electronico
Instrucciones para Pulpas y Rechazos (Marcar con una aspa X) Autorizado por : X DB Archivo de Datos
PULPAS RECHAZOS Nombre:
Devolver despues de analisis Devolver despues de analisis Hora:
Devolver despues de 90 dias Devolver despues de 90 dias Fecha de recepcion:
Desechar despues de 90 dias Desechar despues de 90 dias
Almacenar despues de los 90 dias Almacenar despues de los 90 d. Firma y Sello
AGQ Per S.A.C., RUC 20512225986 Av. Santa Rosa # 511 La Perla, Callao. T:(1) 710 27 00; Email: operacionesperu@agq.com.pe; www.agq.com.es