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Seminario N 2.

Abril, 2015

Implantologa oral y trastornos de la coagulacin: cmo manejar a estos


pacientes?
Dr. Omar Campos, Dra. Natalia Concha.
Especialidad Implatologa Buco Maxilo Facial, Escuela de graduados, Universidad de Chile.

Resumen
Objetivo: Esta revisin bibliogrfica tiene por objetivo ofrecer una actualizacin respecto al manejo de los
pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales y los protocolos a seguir al ser sometidos a ciruga oral en
implantologa.
Material y Mtodo: Se realiz una revisin de la literatura en bsqueda de protocolos para ciruga oral
implantolgica, en pacientes con coagulopatas congnitas y pacientes en tratamiento con anticoagulantes
orales. Se busc en la base de datos Pubmed incluyendo metaanlisis, revisiones sistemticas y revisiones de la
literatura publicadas entre los aos 2006 al ao 2015.
Conclusiones: El manejo clnico de los pacientes con trastornos de la hemostasia y tratamiento con
anticoagulantes orales, debe ser basado en la evidencia y con una clara comunicacin con el hematlogo
tratante. Los protocolos existentes respecto al manejo de estos pacientes, deben ser interpretados de manera
cautelosa ya que el manejo depender de diversos factores respecto al paciente, su enfermedad, su medicacin
y la naturaleza de la intervencin. Existe poca evidencia que de pautas al tratamiento de estos pacientes con
implantes dentales, la mayora de la evidencia se refiere a intervenciones menores. Esto es fundamental de
comprender, ya que algunas intervenciones en implantologa debemos considerarlas como procedimientos de
mayor riesgo de sangrado.

INTRODUCCIN conocimiento para la toma de decisiones en estos


pacientes. (3)
Hemostasia es un proceso dinmico cuyo objetivo
es la mantencin de la integridad de los vasos a) Tiempo de Sangra: evala la respuesta
sanguneos y la sangre circulando en fase lquida. plaquetaria. Rangos normales en Mtodo de Duke:
(1) Sin embargo, existen ciertas condiciones, 1 a 3 min, Mtodo de Ivy: 3 a 11 minutos.
congnitas o adquiridas, que producen una b) Recuento de plaquetas: Mide la concentracin
alteracin de este proceso fisiolgico, denominadas de plaquetas en la sangre (valores normales de
alteraciones de la hemostasia. Las alteraciones de 150.000 a 400.000.
la hemostasia se clasifican segn la fase de la c) Tiempo de protrombina (TP): Mide el sistema
coagulacin que se encuentre afectada, as tenemos extrnseco de la coagulacin. Los valores normales
los trastornos de la hemostasia primaria (Prpuras van de 12 a 15 segundos. Su alteracin, implica
vasculares, Prpuras plaquetarias) y trastornos de
dficit o falla de los factores II, V, VII, X. Es de
la hemostasia secundaria o coagulopatas
utilidad en el control de terapia con anticoagulantes
(Congnitas: Enfermedad de von Willebrand,
cumarnicos.
Hemofilia; Adquiridas: Tratamiento con
anticoagulantes orales). (2) c) INR: es la manera de estandarizar los valores
obtenidos a travs del tiempo de protrombina, para
Pruebas de laboratorio para evaluar hemostasia el tratamiento y seguimiento de pacientes con
tratamiento anticoagulante oral. Para un TP dentro
Existen un conjunto de pruebas que evalan de
del rango normal, el INR debe ser
forma global y orientadora el funcionamiento de
los diferentes componentes del sistema aproximadamente de 1. Con un INR de 2 a 3,
hemosttico, de las cuales debemos tener usualmente el paciente est siendo tratado para
trombosis venosa profunda, y un INR superior a 3,5 Hemofilia A: Tambin conocida como hemofilia
es para pacientes con prtesis valvulares cardacas. clsica, es la ms frecuente y se debe a un dficit
Tiempo de tromboplastina parcial activada cuantitativo del factor VIII. Aproximadamente 1 de
(TTPA): Mide la va intrnseca de la coagulacin, cada 5.000 - 10.000 varones en chile nace con
su alteracin implica dficit o falla de factores XII, hemofilia A (2001). El trastorno se manifiesta con
XI, IX y VIII adems de los de la va comn. Los hemorragias en tejidos blandos, msculos y
articulaciones (5). Los pacientes portadores de
valores normales son de 20 a 40 segundos. El efecto
hemofilia A presentan tiempo de protrombina y
anticoagulante de la heparina es comnmente y
sangra normal, pero tiempo de tromboplastina
rutinariamente controlado mediante el TTPA.
aumentado Se clasifica la enfermedad en 3 niveles
d) Tiempo de trombina: Mide formacin de fibrina
de gravedad:
inducida por trombina y la agregacin de fibrina.
Es un mtodo rpido y sensible para evaluar la fase 1. Hemofilia grave: concentraciones de VIII
final del sistema de la coagulacin sangunea. Sus menores al 1%.
valores normales son de 15 a 20 segundos. La 2. Hemofilia moderada: concentraciones de
VIII entre 1 -5%.
prolongacin del tiempo de trombina puede ser
3. Hemofilia leve: concentraciones de VIII
ocasionada por la presencia de anticoagulantes que entre 5-25%.
tienen efecto anti-trombina.
Hemofilia B o enfermedad de Christmas: es otro
Coagulopatas congnitas trastorno congnito de la coagulacin, que se
produce por deficiencia cuantitativa del factor IX.
1. Enfermedad de Von Willenbrand (vW)
Se presenta como promedio en 1 cada 30.000
Es la coagulopata hereditaria ms frecuente, varones. El diagnstico exacto es de laboratorio, ya
estimndose una incidencia de 1,5% dentro de la que clnicamente es imposible distinguirla de la
poblacin chilena (2001). Es grupo de trastornos hemofilia A pero requiere un tratamiento con un
hereditarios causado por la deficiencia o disfuncin factor de coagulacin diferente: el IX. Presentan
del factor de von Willebrand (FvW) como tiempo de protrombina y sangra normal, pero
consecuencia de mutaciones en el cdigo gentico tiempo de tromboplastina aumentado (5).
de este multmero de glicoprotena. Esta
Trastornos adquiridos de la hemostasia
subdividida por 3 subtipos: tipos 1 deficiencia
secundaria: Tratamiento con anticoagulantes
parcial de FvW, tipo 2: anormalidades cualitativas
orales
del FvW y tipo 3 deficiencias completas del FvW.
Se hereda como rasgo autosmico de expresin El tratamiento con anticoagulantes orales es una de
variable (tipos I y II) que se transmite tanto a las terapias ms prevalentes en la medicina
hombres como mujeres. Se caracteriza por contempornea debido al envejecimiento de la
sangrados excesivos a nivel mucoso en pacientes poblacin y a la alta incidencia de enfermedades
en con valores normales de plaquetas, fibringeno, cardiovasculares. El principal objetivo de esta
y en los exmenes de protrombina y de tiempos de terapia es reducir la ocurrencia de
coagulacin, pudiendo estar alterado el tiempo de tromboembolismo, y por lo tanto, se recomienda en
sangra (hemostasia primaria) y el tiempo de los pacientes con alto riesgo tromboemblico.
tromboplastina parcial activado (va intrnseca). (4) Estos eventos se producen en personas con
antecedentes de Aterosclerosis, fibrilacin
2. Hemofilia
auricular, accidente cerebrovascular, trombosis
Corresponde a un grupo de trastornos hereditarios venosa profunda, enfermedad arterial perifrica,
causados por la deficiencia de uno o ms factores enfermedad cardiaca isqumica, infarto de
de coagulacin que llevan a un tiempo aumentado miocardio y la embolia pulmonar, y tambin
de sangra y tendencias al sangramiento excesivo. pacientes despus de la angioplastia y colocacin
Estn divididas en hemofilia A (deficiencia de de stent, ciruga de bypass y la colocacin de la
FVII) y hemofilia B (FIX). vlvula cardiaca (6).

Los podemos clasificar en antiacoagulantes


tradicionales (Antagonistas e la vitamina K,
Walfarina y Acenocumarol) y en nuevos Rivaroxaban: Posee una biodisponibilidad de un
anticooagulantes orales (Inhibidores de la 80%, logrando un mximo plasmtico en 3 a 4
trombina, inhibidores de FXa, Inhibidores de horas. La vida media vara segn la funcin renal,
epxido reductasa de vitamina K) siendo en promedio de 5 a 9 horas en los jvenes y
11 a 13 horas en adultos mayores.
1. Inhibidores o antagonistas de la vitamina K
Apixaban: Posee una biodisponibilidad mayor al
Tambin denominados Cumarnicos, entre estos 50% con mximo plasmtico de 3 horas y vida
encontramos la Warfarina y el Acenocumarol. Las media de 12. La metabolizacin es principalmente
principales desventajas son la interaccin con heptica, sin induccin o inhibicin del sistema de
frmacos y alimentos que modifican su citocromos, por lo que la interaccin con otras
metabolismo generando variabilidad en un mismo drogas es mnima.
paciente e inestabilidad dosis-respuesta entre
distintos pacientes. Esto obliga a monitorizar el c) Inhibidores de epxido reductasa de vitamina K
tratamiento con mediciones peridicas del INR.
Los valores recomendados de INR van de 2 a 3 para - Tecarfarina: Su vida media es de 119 horas. Su
todas las indicaciones, con excepcin de los estructura es anloga a la warfarina. La
pacientes con prtesis valvulares en que INR se principal diferencia con otros inhibidores de
debe mantener entre 2.5 a 3.5. (7) vitamina K es que no es metabolizado por el
sistema de citocromo p-450, disminuyendo las
- Walfarina: Es el ms utilizado a nivel mundial y posibles interacciones con otros frmacos y
en la mayora de los estudios clnicos. Tiene un T
alimentos. (7)
de 35 a 45 horas. La dosis de administracin debe
ser ajustada de acuerdo al INR del paciente y a la Terapia antiplaquetaria
afeccin tratada. Nombre comercial: Coumadin
Los antiagregantes plaquetarios se combinan
- Acenocumarol: El anticoagulante oral ms usado frecuentemente con la terapia de anticoagulantes
en Chile. Tiene un T ms corto, de 8 a 24 horas, orales para prevenir la agregacin plaquetaria.
lo que podra significar una mayor inestabilidad del Generalmente se prescriben para prevenir la
rango teraputico La dosis de administracin debe trombosis arterial y venosa en pacientes con
ser ajustada de acuerdo al INR del paciente y a la enfermedad isqumica del corazn, prtesis
afeccin tratada Nombre comercial: Neo-Sintrom, valvular, stent, y en personas con alto riesgo de
Acebron, Coarol, Isqueluim. generar eventos cerebrovascular. Entre ellos
2. Nuevos anticoagulantes orales encontramos al cido Acetilsaliclico y al
Clopidogrel. Inhiben la agregacin plaquetaria,
a) Inhibidores de la trombina: Son antagonistas evitando la formacin del cogulo plaquetario y
competitivos de la trombina capaces de inhibir su suprimiendo la hemostasia primaria. (8)
funcin, tanto en la fraccin soluble como unida a
fibrina. Las principales ventajas son su uso en dosis cido Acetilsaliclico: Produce la inhibicin de la
fija siendo innecesaria la monitorizacin de sus funcin plaquetaria y la enzima COX-1 a travs de
niveles de anticoagulacin. la acetilacin es de tipo irreversible durante la vida
media de las plaquetas (7-10 das). Bajas dosis (75-
Dabigatran etexilate: Tiene rpido inicio de accin, 100) son indicadas generalmente para prevenir
con mximo plasmtico en 1,5-3 horas y -T de 12 trombosis arterial tanto en pacientes de alto riesgo
a 17 horas. con enfermedad vascular. Nombres comerciales:
Aspirina, Ecotrin, Fluicor asa 81, Thrombo as,
b) Inhibidores de FXa: Actan en una etapa previa Anacin, Cafiaspirina, Dolider, Yasta.
en la cascada de la coagulacin. Inhiben al FXa
libre, unido al complejo protrombinasa (junto a Clopidogrel: inhibe selectiva e irreversiblemente la
cofactor V) y al FXa asociado a trombina. Al igual agregacin plaquetaria inducida por el ADP,
que los inhibidores de la trombina, no requieren impidiendo la unin de la adenosina difosfato al
monitorizacin de niveles de anticoagulacin y se receptor plaquetario. (9) Nombres comerciales:
administran en dosis fija. Sanitas, Clentel, Eurogrel, Iskimil Piclokare,
Plavix, Ravalgen, Coplavix
MATERIALES Y MTODO: Agentes antifibrinolticos (ac. Tranexmico
25mg/kg) por 3-5 das.
Se realiz una revisin de la literatura en bsqueda
de protocolos para ciruga oral implantolgica, en Tipo tipo 2B y 3 (severo): Concentrado de FVIII
pacientes con coagulopatas congnitas y pacientes rico en FvW (Humate-P, Alphanate SD, Koate
en tratamiento con anticoagulantes orales. Se busc DVI), 50 UI/kg. No es til la desmopresina.
en la base de datos Pubmed incluyendo metanlisis, Requiere atencin en centro hospitalario (10).
revisiones sistemticas y revisiones de la literatura
publicadas entre los aos 2009 al ao 2015. Debido 2. Manejo clnico Hemofilia A
a que slo una revisin de la literatura (6) cumpli Primero debemos consultar con el hematlogo del
con los requisitos, se ampli el criterio de ciruga paciente, para conocer de forma exacta el tipo y
oral implantolgica a ciruga oral o procedimientos caracterstica de la coagulopata y las indicaciones
dentales. Se encontraron 2 revisiones sistemticas del manejo clnico del paciente. La ciruga debe
(8, 11) y 1 revisin de la literatura (12) para los realizarse minimizando el trauma en los tejidos
pacientes con anticoagulantes orales. No se blandos y tomando medidas locales para minimizar
encontr para pacientes con coagulopatas la hemorragia intra y postoperatoria.
congnitas. Se ampli el rango de fechas para la
bsqueda en coagulopatas congnitas Segn una revisin de Israels en el ao 2006 (4),
comprendiendo los aos 2006 al ao 2015, el tratamiento para pacientes hemoflicos que sern
encontrndose una revisin de la literatura (4). sometidos a ciruga dental est orientado a
aumentar los niveles de factor VIII, reemplazar el
RESULTADOS: factor VIII o disminuir la actividad fibrinolitica. En
1. Manejo clnico Enfermedad de Von Hemofilias graves y moderadas debemos derivar a
Willenbrand centro hospitalario para la atencin.

Primero debemos consultar con el hematlogo del Dosis: 15 U/kg factor VIII cada 8-12 horas por 1-2
paciente, para conocer de forma exacta el tipo y das Objetivo: 30% del nivel normal (prevencin de
caracterstica de la coagulopata y las indicaciones sangramiento leve)
del manejo clnico del paciente. La ciruga debe Dosis: 50 U/kg factor VIII cada 8-12 horas por 7-8
realizarse minimizando el trauma en los tejidos das. Objetivo: 80% a 100% del nivel normal.
blandos y tomando medidas locales para minimizar (prevencin de sangramiento mayor)
la hemorragia intra y postoperatoria.
Postoperatorio: Agentes antifibrinolticos (ac.
Segn una revisin de Israels en el ao 2006 (4), el Tranexmico 25mg/kg) por 3-5 das.
manejo clnico de estos pacientes depende del
subtipo de enfermedad: 3. Manejo clnico Hemofilia B

Tipo 1: se utiliza la desmopresina (DDAVP) 0.3 g Primero debemos consultar con el hematlogo del
/kg, 20 a 30 minutos antes del procedimiento, para paciente, para conocer de forma exacta el tipo y
prevencin de episodios hemorrgicos secundarios caracterstica de la coagulopata y las indicaciones
a procedimientos invasivos. El acetato de del manejo clnico del paciente. La ciruga debe
desmopresina es una hormona sinttica que libera realizarse minimizando el trauma en los tejidos
factor VIII y factor Von Willebrand desde las blandos y tomando medidas locales para minimizar
clulas endoteliales revistiendo los vasos la hemorragia intra y postoperatoria. Segn una
sanguneos. Posterior al tratamiento quirrgico revisin de Israels en el ao 2006 (4), el protocolo
usar Agentes antifibrinolticos (ac. Tranexmico es:
25mg/kg) por 3-5 das.
Concentrado de factor recombinante IX, 40-60
Tipos 2A y 2M: Desmopresina si responde. Si no IU/kg
responde, usar un concentrado de FVIII rico en
Postoperatorio: Agentes antifibrinolticos (ac.
FvW (Humate-P, Alphanate SD, Koate DVI), 50
Tranexmico 25mg/kg) por 3-5 das.
UI/kg. Posterior al tratamiento quirrgico usar
4. Manejo clnico paciente en terapia con - Evitar el uso de aspirina para el control del
anticoagulantes orales. dolor.
- Utilizar esponjas hemostticas reabsorbibles y
Primero debemos consultar con el hematlogo del enjuagues antifibrinolticos como el cido
paciente. La ciruga debe realizarse minimizando el aminocaproico.
trauma en los tejidos blandos y tomando medidas - Prescribir un rgimen de enjuagues con cido
locales para minimizar la hemorragia intra y tranexmico 4.8% dos das despus de la ciruga. -
postoperatoria. - Aplicar presin con una gaza estril por 15 a 30
En el ao 2013 Van Diermen (11) realiz una minutos despus del procedimiento quirrgico.
revisin de la literatura acerca del manejo de
pacientes tratados con medicamentos f) Referir
- Se debe derivar con el mdico tratante a aquellos
Antitrombticos para generar una gua prctica
pacientes con INR inestable.
para dentistas generales, con las siguientes
recomendaciones:
Segn una revisin de la literatura realizada por
a) Continuacin de frmacos Antitrombticos
Kosyfaki en el ao 2011 (12), sobre el manejo de
- Con un INR < 3,5 no se debe modificar o
pacientes con anticoagulantes orales en la atencin
descontinuar la terapia con warfarina para
exodoncias simples y nicas. dental, existen distintas alternativas:
- Con un INR 3,5 y se planifica ciruga oral a) Continuar con la terapia anticoagulante sin
compleja o invasiva, se debe discutir con su mdico interrupciones: el fundamento es evitar el aumento
tratante. de riesgo tromboemblico mientras los niveles de
- No descontinuar, ni modificar las dosis regular de coagulacin del paciente estn en niveles
warfarina para procedimientos dentales menores teraputicos. Aplicable en cirugas orales menores
(Hasta 5 exodoncia o 6 implantes dentales) junto a medidas locales para disminuir la
- No interrumpir el tratamiento de aspirina en dosis hemorragia
bajas (100mg) para procedimientos dentales
ambulatorios. b) Discontinuar la terapia anticoagulante o
- Los anticoagulantes orales no deben ser reduccin de la dosis: el fundamento es reducir el
descontinuados en la mayora de los pacientes que riesgo de hemorragias al establecer subteraputicos
requieran ciruga dental ambulatoria. de INR. Usualmente toma 5 das despus de la
- Pacientes en tratamiento con heparina de bajo ltima dosis de walfarina llegar a niveles
peso molecular consultar con el mdico par evaluar subterapeuticos, y 3 das en reestablecerlos. Puede
continuar, alterar, detener el frmaco antes del predisponer al paciente a eventos tromboemblicos
procedimiento dental. que pueden ser mortales.

b) Interaccin con antibiticos c) Discontinuar la terapia anticoagulante y


- Dosis nica como profilaxis antibitica no reemplazar con heparina intravenosa no
requiere un ajuste en la terapia anticoagulante. fraccionada o con heparina subcutnea de bajo peso
molecular: el fundamento es minimizar tanto como
c) Medidas pre-operatorias sea posible el intervalo de anticoagulacin
- Realizar una completa historia clnica. subteraputica por discontinuar el anticoagulante
- Solicitar INR 24 horas antes del procedimiento. oral, evitando accidentes tromboembolicos.
- Solicitar INR 72 horas antes del procedimiento Se discontina la Walfarina 3 a 5 das antes de la
en pacientes con INR estables ciruga y se administra heparina 1 a 2 das despus
de la discontinuacin de walfarina. La heparina se
d) Medidas operatorias discontina 18-14 horas (subcutnea) 6-8 horas
- Minimizar el trauma quirrgico (Intravenosa) previo al procedimiento, y se reinicia
- Cuando es necesario realizar exodoncia de ms de a las 12-24 horas (subcutnea) 6-24 horas
3 dientes programar ms visitas abarcando 2 a 3 (intravenosa), continundose hasta que INR se
dientes, o por cuadrante. normalice.
Segn esta revisin, es recomendable que el
e) Medidas postperatorias manejo clnico sea personalizado, basndose en la
- No prescribir aines o cox 2 selectivos como comunicacin con el hematlogo del paciente y una
analgsicos. cuidadosa evaluacin de los siguientes factores:
- Paciente: gnero, edad, historia de la enfermedad, riesgo de general un accidente tromboemblico
estado dental y periodontal, urgencia del tiene mayor peso que el riesgo de generar una
procedimiento hemorragia oral. Debemos considerar tambin el
hecho de que una ciruga de por si es un evento que
- Terapia anticoagulante: indicacin, efectividad,
frmaco, dosis, duracin, riesgo tromboemblico, aumenta el riesgo protrombtico. En los pacientes
riesgo de sangramiento, rango teraputico, valores con terapia dual antiagregante plaquetaria, en
de INR previos, valor de INR el da de la ciruga. general se suspende uno de los dos antiagregantes
(generalmente el clopidrogel) 3 a 5 das antes de la
- Complejidad y naturaleza del procedimiento: ciruga, reintroducindolo a las 24 horas. Pero
localizacin de los implantes, nmero de debemos evitar realizar esto en pacientes sometidos
implantes, tamao de la herida quirrgica, grado de a stent durante el primer ao (9).
trauma quirrgico, necesidad de aumentacin en
tejidos blandos y duros, severidad y duracin del En el caso de no suspender el medicamento, las
sangrado, duracin de la intervencin. medidas hemostticas locales son de primera
- Operador: experiencia, habilidades, juicio, importancia. En caso de ciruga extensa, consultar
determinacin del riesgo preoperatorio, manejo de a hematlogo para estudiar la posibilidad de
sangramiento. suspender el medicamento recordando la vida
media de las plaquetas.
- Hematlogo: comprensin de la naturaleza del
procedimiento, riesgo hemorrgico del paciente, Segn la Gua basada en la evidencia desarrollada
colaboracin. por van Diermen (11), se recomienda lo siguiente:
Segn una revisin sistemtica realizada por - No interrumpir la dosis teraputica de aspirina
Madrid en el ao 2009 (6), respecto a la influencia (100 mg o menos) en procedimiento dentales
de los anticoagulantes orales en la terapia ambulatorios.
implantolgica, se llegaron a las siguientes
conclusiones: - No interrumpir en caso que estn indicados para
prevenir enfermedad cardiovastcularNo alterar o
- Pacientes en tratamiento con anticoagulante (INR detener la terapia antiplaquetaria simple o dual en
2-4), que no descontinuaron el tratamiento, no tratamientos dentales invasivos.
tienen un mayor riesgo significativo a tener un
sangramiento post operatorio que paciente sin el CONCLUSIONES
tratamiento. Y tampoco tienen un mayor riesgo que
aquellos que descontinuaron el tratamiento. El manejo clnico de los pacientes con trastornos de
- En paciente en con tratamiento (INR 2-4) sin la hemostasia y tratamiento con anticoagulantes
descontinuacin del tratamiento, agentes orales, debe ser basado en la evidencia y con una
hemostticos tpicos, fueron efectivos en la clara comunicacin con el hematlogo tratante.
prevencin de sangramiento post-operatorio.
Por lo tanto no se recomienda suspender la terapia Los protocolos existentes respecto al manejo de
anticoagulante en procedimientos menores estos pacientes, deben ser interpretados de manera
- Se recomienda el uso de antifibrinolticos en el cautelosa ya que el manejo depender de diversos
postoperatorio factores respecto al paciente, su enfermedad, su
No existe evidencia que contraindique los medicacin y la naturaleza de la intervencin.
implantes dentales en pacientes en tratamiento con
anticoagulantes orales Existe poca evidencia que de pautas al tratamiento
de estos pacientes con implantes dentales, la
mayora de la evidencia se refiere a intervenciones
5. Manejo clnico del paciente con Antiagregantes menores. Esto es fundamental de comprender, ya
plaquetario que algunas intervenciones en implantologa
debemos considerarlas como procedimientos de
Consultar al profesional que prescribi la
mayor riesgo de sangrado.
medicacin.

En una revisin de la literatura realizada por


Mingarro en el ao 2014 (8) se recomienda no
suspender la terapia antiplaquetaria dado que el
1. Paramo J.A., Panizo E., Pegenaute C., Lecumberri R. 8. Mingarro-de-Len A, Chaveli-Lpez B, Gavald-Esteve C
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