INTRODUCCIN

La ciruga oral est asociada al sangramiento postoperatorio, que generalmente es autolimitante. Sin
embargo en algunos pacientes portadores de alguna coagulopata congnita, como hemofilia o
enfermedad de Von Willebrand (i), o en terapia con anticoagulantes orales, prescritos para prevenir
eventos tromboemblicos, hasta los procedimientos relativamente menos invasivos pueden
precipitar un sangrado prolongado. (ii)

El sangramiento excesivo puede ser angustiante tanto como para el paciente como para el clnico,
puede retrasar el trmino del procedimiento, comprometer la reparacin de la herida y predisponer
infecciones. (ii)

Los dentistas involucrados en la atencin de pacientes con coagulopatas, o con terapia con
anticoagulantes, requieren comprender la naturaleza de la condicin, la severidad de la enfermedad y
la respuesta al tratamiento con el fin de planificar de manera segura y efectiva el tratamiento
odontolgico.

Es fundamental que antes de cualquier tratamiento invasivo realizar una interconsulta con el
hematlogo que trata el paciente.

La siguiente revisin tiene por objetivo ofrecer una actualizacin respecto a los protocolos a seguir
en este tipo de pacientes al ser sometidos a ciruga oral
 HEMOSTASIA
Hemostasia es un proceso dinmico cuyo objetivo es la mantencin de la integridad de los vasos
sanguneos y la sangre circulando en fase lquida (iii). Es un mecanismo de defensa que protege al
organismo de prdidas sanguneas que se producen tras una lesin vascular (iv).

La hemostasia permite al organismo cerrar vasos sanguneos daados, mantener la sangre en estado
fludo y remover cogulos sanguneos luego de la restauracin de la integridad vascular (v)

Siempre que se lesiona o se rompe un vaso sanguneo, la hemostasia se consigue mediante diversos
mecanismos:

1. Fase vascular de la hemostasia o

vasoconstriccin inicial
Tras una lesin, en los vasos sanguneos se produce un breve periodo de vasoconstriccin arteriolar
gracias a los mecanismos neurognicos reflejos. La hemostasia se ve favorecida por sustancias
vasoactivas plaquetarias, como la Serotonina que da como resultado una vasoconstriccin. Tambin
ocurre la secrecin local de factores como la Endotelina que es un potente vasoconstrictor derivado
del endotelio. Al generarse la lesin del vaso sanguneo se expone la porcin subendotelial,
producindose una secrecin de Cuerpos de Weibel-Palade, que corresponden a grnulos
localizados al interior de las clulas endoteliales. Se produce as la liberacin de Endotelina (vi).

Otro compuesto que ayuda a producir vasocontriccin en esta etapa es el Tromboxano A2, el cual se
genera en el citosol de las plaquetas a travs del metabolismo del cido Araquidnico,
especficamente por la va de la ciclo-oxigenasa. Por otra parte, mediante la va de la lipoxigenasa
tambin se generan compuestos que contribuyen a la vasoconstriccin, como son los Leucotrienos
(vi).

La importancia de la vasocontriccin inicial mediada por los elementos celulares anteriormente

nombrados es que se disminuye la hemorragia y se logra un mayor reclutamiento de plaquetas al
sitio de la injuria. Sin embargo el efecto es transitorio por lo que es vital la activacin y agregacin
plaquetaria para la hemostasia.

2. Hemostasia primaria
En esta etapa ocurre la formacin del tapn plaquetario, se distinguen dos etapas:
a) Adhesin o adherencia plaquetaria: Tras la ruptura del endotelio vascular las plaquetas se
adhieren a las estructuras subendoteliales, principalmente a las fibras de colgeno que afloran por la
superficie daada y entran en contacto con las plaquetas. En este proceso las plaquetas pierden su
forma discoide, hacindose esfricas y emitiendo espculas por medio de las cuales se adhieren al
tejido circundante. En el proceso de adhesin se precisan varias glucoprotenas de la membrana
plaquetaria, el factor de von Willebrand plasmtico, el colgeno y la membrana basal subendoteliales
(figura 1).

b) Secrecin y agregacin plaquetaria: Se llama agregacin al proceso por el cual las plaquetas se
fijan unas a otras. Este proceso requiere Ca++ y ADP que deben liberarse de los grnulos
plaquetarios mediante un proceso denominado activacin o secrecin plaquetaria. Las plaquetas
liberan serotonina y tromboxano A2 que realizan tres funciones: aumentar la adhesin plaquetaria
iniciada, aumentar la vasoconstriccin del vaso o vasos sanguneos y por ltimo contribuir a la
activacin de los factores de la coagulacin X Y II (protrombina).

Las plaquetas se mantienen unidas entre s por puentes de enlace entre sus membranas y el tejido
subendotelial. De esta forma se ha establecido una barrera, an permeable por los espacios que
quedan libres entre las plaquetas, pero que forma una lnea de defensa inicial, el tapn plaquetario, o
trombo blanco, para la posterior actuacin del proceso de la coagulacin. (v)

Figura 1: Etapas de la activacin plaquetaria y formacin del trombo. Las plaquetas se adhieren al factor von Willebrand
(glicoprotena sangunea) unido al colgeno de la clula endotelial, y se activan secretando sus grnulos, se agregan por
medio de las integrinas, producen trombina despus de desarrollar una superficie procoagulante y forman un trombo con
la fibrina. Las plaquetas procoagulantes interactan los factores de coagulacin, al exponer fosfatidilserina para el complejo
tenasa (VIII y IX) y el complejo protrombinasa (V y X). La trombina formada acta como un feedback positivo para
convertir el fibringeno en fibrina (v).

3. Hemostasia secundaria
Originalmente, para explicar la hemostasia, en los aos 60 se propuso la teora de la cascada de
coagulacin, al descubrir que los factores de coagulacin se activan unos a otros, en una secuencia
lineal de eventos como una cascada. Los factores de coagulacin consisten en proenzimas que son
convertidas en enzimas activas por la accin del factor de coagulacin que la precede. Existen dos
diferentes cascadas que convergen en la activacin del factor X: una intrnseca, porque todos sus
componentes estn presentes en la sangre, y otra extrnseca en que se requiere un factor externo
(factor tisular). (v)

Segn el modelo clsico, existiran dos vas de activacin. La intrnseca iniciadas por el factor XII y
la extrnseca iniciada por el complejo factor tisular (FT)/factor VII que convergen en una va comn
a nivel del factor X activo (Xa). El complejo protrombinasa, compuesto por el factor Xa, Ca++ y
factor Va, a nivel de superficies fosfolipdicas favorecera la generacin de trombina y la formacin
de fibrina. Este esquema sigue siendo til para explicar las pruebas de laboratorio empleadas para
monitorizar la hemostasia, como tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) para la
intrnseca y el tiempo de protrombina (TP) para la va extrnseca (Figura 2). (iv)

Por otra parte, el papel de la plaqueta para terminar en agregacin se consideraba un proceso
independiente (vii).
 Figura 2: esquema simplificado de la cascada de la coagulacin.
(viii)

La secuencia de activacin de los factores propuesta por la teora clsica, aunque con algunas
modificaciones, se considera bsicamente correcta. El concepto errado es la idea que existen dos vas
separadas de activacin que confluyen en una va comn. Lo anterior no explicara por qu algunas
alteraciones que afectan una sola va tienen profundas implicaciones clnicas en la coagulacin
global; ni tampoco explica por qu alteraciones en diferentes puntos de una misma va tienen
manifestaciones clnicas tan diversas, algunas asintomticas y otras con tendencia hemorrgica
evidente (vii).

Visin moderna de la hemostasia

Segn la visin actual, la coagulacin se produce por una va nica, focalizando el proceso en las
superficies celulares y que consta en tres etapas interrelacionadas, como se puede observan en la
figura 3 (v):

a) Fase de iniciacin (va extrnseca): Comienza con la lesin vascular, producindose el

contacto del flujo sanguneo con clulas endoteliales y fibroblastos, productoras de factor
tisular. El Factor Tisular se une al Factor VII circulante activndolo. El complejo FT/VIIa
activa los factores IX y X. El factor Xa se combina en la superficie celular con el factor Va
para convertir protrombina en pequeas cantidades de trombina.

b) Fase de amplificacin: la trombina que se acumula lentamente activa a las plaquetas que
estn adheridas en el sitio de la injuria. (el dao vascular favorece el contacto de las
plaquetas y componentes plasmticos con tejidos extracelulares). En paralelo la trombina
activar a los factores V, VIII y XI que se ensamblan en la superficie plaquetaria para
promover reacciones de la siguiente fase. Adems la trombina activa al factor XI.
 c) Fase propagacin: mientras que las fases anteriores se llevan a cabo en las superficies que
expresan Factor tisular, esta fase en las superficies que contiene fosfolpidos procoagulantes,
como las de las plaquetas activadas. El factor XIa, activa al factor IX que forma un
complejo tenasa junto con el factor VIIIa (de la membrana plaquetaria), Ca++ y
fosfolpidos. La ausencia de factor VIII (factor antihemoflico A) o del factor IX
(antihemoflico B) lleva a severas complicaciones hemorrgicas (hemofilia A y B
respectivamente). El complejo tenasa activa al factor X, en la fosfatidilserina presente en
las membranas celulares, despus el complejo Xa/Va genera grandes cantidades de trombina
de manera masiva que favorecen la formacin masiva de fibrina. La trombina generada
activara, asimismo, al factor XIII (factor estabilizador de la fibrina) y a un inhibidor
fibrinoltico (TAFI) necesarios para la formacin de un cogulo de fibrina resistente. El
factor XIIIa cataliza la formacin de enlaces covalentes entre cadenas de fibrina adyacentes
formando un cogulo de fibrina polimerizada.

Figura 3: Modelo actual de la cascada de la coagulacin. Luego de la lesion vascular, el Factor Tisular se expone al
torrente sanguneo unindose al factor VII activndolo y formndo un complejo que activa al factor X y la Protrombina
(II), luego pequeas cantidades de trombina activan a los factores XI Y IX en la superficie plaquetaria (As el factor IXa
active adicionalmente al factor X. Simultneamente, la trombina activa a los factores VIII y V que aumentan
dramticamente la actividad cataltica de los factores IX y X (feedback postivo de la trombina). Finalmente la trombina
activa lleva a la deposicin de fibrina. En paralelo, la fosfolipasa local liberada por plaquetas activadas, activa
adicionalmente a los factores XII, XI y V inhibiendo la lisis de coagulo (v).

Rol y activacin del factor tisular

El factor tisular tambin conocido como Tromboplastina, es una glicoprotena expresada en el tejido
extravascular, particularmente en fibroblastos y clulas endoteliales que sirve como una cubierta
hemosttica que activa la coagulacin ante una lesin vascular. Generalmente el factor tisular no est
expuesto al flujo sanguneo, pero las clulas endoteliales y leucocitos adheridos puede expresar su
forma activa como respuesta a una injuria o a estmulos inflamatorios como endotoxinas,
quimioquinas o citoquinas, lo que puede causar una desregulacin severa en la hemostasia (v).

Nueva visin de la Va intrnseca

De acuerdo a este nuevo modelo, la va intrnseca de los factores XII y XI slo sirve como un bucle
para la amplificacin, iniciado por la va extrnseca. La va intrnseca casi en paralelo a la va
extrnseca.

Se han descubierto 3 gatilladores de la va intrnseca: colgeno, polifosfatos y trampas extracelulares

de los neutrfilos (NETS). Los polifosfatos de las plaquetas se unen y activan al factor XII,
activando al factor IX (por la calicrena) que sigue la cascada de coagulacin. Si bien la presencia de
factor XIIa no parece favorecer en una formacin de coagulo ms rpida, aumenta la estabilidad del
coagulo de fibrina. Esto puede explicar por que los altos niveles de XII estn asociados a trombosis,
mientras que la deficiencia de XII puede llevar a la inestabilidad del coagulo pudiendo producir
embolia (v).

Mecanismos reguladores

La inhibicin del proceso de coagulacin es esencial para su regulacin, previniendo una

coagulacin descontrolada. Esto se regula por la presencia de inhibidores de las serin-proteasas
circulantes: como la antitrombina III, el cofactor II de la heparina, inhibidor del factor tisular
(TPFI) y el inhibidor de la protena C activa eliminando los factores de coagulacin activados,
unindose a sus sitios activos. La segunda modalidad anticoagulante es por la va de la protena C
(Protena C, protena S y trombomodulina) (v).

4. Fibrinlisis.
Es un mecanismo esencial para eliminar los cogulos de fibrina durante el proceso de cicatrizacin,
as como remover cogulos intravasculares para impedir trombosis. Se caracteriza por la activacin
de la plasmina a partir de un precursor inactivo del plasma, el plasmingeno (activado por el
activador tisular de plasmingeno y por el activador tipo uroquinasa). La accin impulsora que
ejerce la trombina sobre la hemostasia se ve limitada por la misma trombina, actuando como un
seguro, que evita que la hemostasia vaya ms lejos del hecho de restablecer el vaso daado,
prolongndose en el tiempo. Esta accin limitadora la realiza la trombina activando un receptor que
se encuentra a nivel de la membrana endotelial que se denomina trombomodulina. Desde el
momento que la trombina se une a este receptor se produce la denominada protena C, que es un
potente inhibidor de la coagulacin. (viii)


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