Fecha: 05/05/2017

Historia clnica
I. Datos de identificacin (Inf. Obtenida del propio paciente)

Nombres: Junarys Moran

Edad: 33 Sexo: F. Estado civil: Soltera

Grupo tnico: Mestiza

Ocupacin: Licenciada en educacin (sin ejercer)

Lugar y fecha de nacimiento: Maracaibo, 08/05/1984

Direccin actual: El Bajo, San Francisco

Residencia habitual: El Bajo, San Francisco

II. Motivo de consulta: edema de miembros inferiores, debilidad y dolor

de cabeza

III. Enfermedad actual: Paciente femenina de 33 aos de edad, natural y

procedente de la localidad, diagnosticada con trastorno hormonal tipo
hipotiroideo, quien refiere inicio de enfermedad actual dos aos atrs,
caracterizada por edema de miembros inferiores, astenia y ganancia de
peso, cuyos sntomas se han acentuado en las ltimas semanas,
acompaados por cefalea frontooccipital, de inicio sbito, de moderada
intensidad, de carcter opresivo, que aumenta con actividad fsica, sin
horario, el cual calma con analgsicos comunes, concomitantemente en
ocasiones presenta nauseas. Adems, presenta palpitaciones y episodios
de disnea paroxstica, motivo por el cual consulta a la emergencia de esta
institucin y se decide su ingreso.

IV. Antecedentes

a. Antecedentes personales
- Niega hbito tabquico y cafeico. Refiere hbito alcohlico
ocasional y social. Sedentaria.
- Preferencia sexual: heterosexual
- Medicamentos de uso habitual: Diclofenac o ibuprofeno en forma
espordica. Levotiroxina
- Inmunizaciones: propias de la infancia
- Viajes recientes: niega
 b. Antecedentes patolgicos

- Enfermedades de la infancia sin complicaciones (Lechina, rubeola,

sarampin y paperas)
- Refiere alergia al polvo
- Niega intervenciones quirrgicas y accidentes

c. Antecedentes familiares:
- Madre: fallecida (68 aos) , diabtica y enfermedad renal crnica
- Padre: vivo, hipertenso y diabtico
- Ta paterna: Hipotiroidea

V. Revisin de sistemas

1. Psquico: La paciente refiere haber estado sometida a grandes

cantidades de estrs a nivel comunal y familiar por la situacin pas.
Refiere depresin moderada en el ltimo par de aos y trastornos de la
personalidad (depresin/maniaca). Niega insomnio, alucinaciones,
ansiedad y trastornos de la memoria.

2. Cabeza:

- Refiere cabello quebradizo

- Refiere cefalea frontooccipital de moderada intensidad (como
descrito en enfermedad actual)
- Ojos: afirma visin lejana borrosa. Niega dolor ocular, conjuntivitis, y
diplopa
- Odos: Refiere vrtigo paroxstico, relacionado a cambios
posicionales. Niega otalgia, otorrea, zumbidos, y alteraciones en la
audicin.
- Nariz: Refiere rinitis alrgica al polvo. Niega epistaxis y alteraciones
en la olfaccin.
- Senos paranasales: Niega dolor y sinusitis
- Boca y garganta: Refiere disfagia a slidos. Niega dolor, ulceraciones
y ronquera.

3. Cuello:
- Refiere aumento de volumen (no precisa tiempo). Niega dolor.

4. Columna:
- Refiere escoliosis lumbar (corregida)
 5. Respiratorio
- Disnea paroxstica, relacionada con palpitaciones de la tiroides.
- Niega asma, EPOC, tos, disfona y hemoptisis

6. Cardiovascular
- Refiere palpitaciones
- Niega hipertensin arterial y dolor precordial

7. Digestivo
- Refiere prdida del apetito, aumento de peso (7kg en los ltimos tres
meses), disfagia a slidos y constipacin
- Niega diarrea, nauseas, vomito, pirosis, hematemesis y melena

8. Genitourinario
- Menarquia a los 12 aos. Menstruaciones regulares cada 28 das.
Dismenorrea. FUR: 18/04/17. 0 gesta
- Niega infecciones urinarias, leucorrea, y litiasis.

9. Neurolgico
- Refiere vrtigo
- Niega sincope, convulsiones, y temblores

10. Reumatolgico
- Refiere Lumbalgias con esfuerzos moderados
- Niega artralgia, artritis, mialgia y debilidad muscular

11. Dermatolgico
- Niega eritema, erupciones, ndulos, tumores, ulceras, equimosis, y
trastornos en las uas

12. Endocrino
- Refiere intolerancia al frio, hipotiroidismo (diagnostico hace dos aos)
- Niega poliuria, polidipsia, polifagia.

13. Hematolgico
- Refiere astenia y debilidad. Anemia.
- Niega dolores seos y transfusiones

VI. Examen fsico

1. Signos vitales

- TA:
Acostado: BI: 160/120mmHg BD: 160/115mmHg
 Sentado: BI: 155/120mmHg BD: 150/120mmHg
De pie: BI:155/120mmHg BD: 150/120mmHg
- FC: 74 lpm
- Pulso: 74 lpm
- FR: 16 rpm
- Peso: 94kg
- Talla: 1,65 m
- IMC: 34.8 %

2. Apariencia general

Aparente buenas condiciones generales, edad aparente acorde a la edad

cronolgica, estatura mediana, aspecto pcnico, obesa, lenguaje normal,
palidez cutneo mucosa leve, distribucin de pelo normal, quebradizo y
graso, sin alteraciones en la piel

3. Cabeza

Normocfalo, buena implantacin del cabello con cada espontanea del

mismo, fascie abotagada.

- Ojos: Buena coloracin de conjuntiva y esclertica, pupilas

isocoricas, normoreactivas, sin cataratas, perdida de vello en porcin
distal de cejas. Edema leve palpebral bilateral.
- Odo: pabelln auricular normoincerto, trago y antitrago no
dolorosos. Otoscopia: CAE permeable, con cerumen abundante,
tmpano indemne, reflejo luminoso conservado, mastoides no
dolorosas.
- Nariz: Nariz achatada, sin desviacin del tabique nasal. Rinoscopia
anterior: mucosa nasal enrojecida, sin ulceraciones ni rinorrea.
- Senos paranasales: No dolorosos a la palpacin. Transiluminacion
normal
- Boca y garganta: Sin halitosis. Labios agrietados. Edentulo parcial.
Sin caries. Encas sin ulceraciones. Mucosa oral normal. Lengua:
superficie lisa, sin ulceraciones. Paladar blando simtrico. Uvula
central y mvil. Amgdalas enrojecidas. Faringe no congestiva
- Cuello: Simtrico, con aumento de volumen en su base. Trquea
centrada. Se palpa glndula tiroides aumentada de tamao,
simtrica, de superficie irregular multinodular, de consistencia
blanda, no dolorosa. Pulsos carotideos regulares, iguales y
homcratos. Ganglios no palpables. Auscultacin: latidos en glndula
tiroides a nivel de istmo.

Exploracin de pares craneales

- I par: Olfaccin conservada
- II par:
Agudeza visual 20/40 en ambos ojos segn tabla de Snellen.
Campimetra por confrontacin: normal.
Visin a los colores conservada.
Fondo de ojo: cruces arterovenosos acentuados. Sin edema
de papila
- III, IV y VI par: Reflejo fotomotor directo y consensuado conservado.
Reflejo de acomodacin conservado. Movimientos oculares
conjugados conservados
- V par:
Sensibilidad epicritica y protopatica conservada
Reflejo corneal conservado
Reflejo mentoniano conservado
Reflejos supraciliar y glabelar conservados
Msculos de la masticacin: tonicidad y trofismo conservados
VII par:
Cara simtrica, con movimientos de los msculos faciales
conservados
Sensaciones gustativas del tercio anterior de la lengua
conservadas
- VIII par:
Logometria: hipoacusia en el odo derecho
Prueba de Weber: Lateralizado a la derecha
Prueba de Rinne: Positivo en ambos odos
Prueba de Schwabach: Conduccin sea en OI: 16seg y en
OD: 8 seg. Conduccin area en OI: 10 seg. Y en OD: 4 seg.

Equilibrio esttico: Conservado. Signo de Rombert negativo.

Equilibrio dinmico: lateralizado a la derecha. Marcha en
estrella de Babinski-Weil positivo. Prueba de Barany negativo.
Prueba de Unterberger lateralizada a la derecha.
No se observa nistagmus.

- IX y X par:
Sensaciones gustativas del 1/3 posterior de la lengua
conservadas (solo IX)
Reflejo nauseoso conservado
Velo del paladar simtrico, vula centrada y mvil
Movimientos larngeos conservados al pedirle al paciente que
tome un sorbo de agua.
- XI par:
 Msculos trapecios y esternocleidomastoideos normales a la
inspeccin. Tnicos y simtricos a la palpacin. Elevacin de
hombros sin y con resistencia conservados. Movimientos
rotatorios de cuello conservados sin y con resistencia
- XII par:
Buena tonicidad de la lengua. Simtrica. No atrfica. Punta
medial. No se observa lateralizacin de la misma al protruirla.
Fuerza muscular conservada. No se observaron temblores y
fasciculaciones.