43

BAB IV

LAMPIRAN

A. Lampiran 1. Jadwal Penelitian

2012 2013 2014 2015 2016

No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I Persiapan
1 Pembuatan Proposal
2 Seminar proposal
3 Pengurusan Izin
4 Pengurusan Rekomendasi Etik
5 Persiapan Alat
II Pelaksanaan
1 Pengambilan Data
2 Pemasukaan Data
3 Analisa Data
4 Penulisan Laporan
III Pelaporan
1 Progress Report
2 Seminar Hasil
3 Perbaikan Laporan
4 Ujian Skripsi
 44

B. Lampiran 2. Naskah Penjelasan Untuk Subyek

LEMBAR PENJELASAN UNTUK SUBYEK PENELITIAN

Assalamualaikum/Selamat pagi/siang bapak/ibu maaf mengganggu

waktunya, Saya Sri Wahyuni Marante mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Alkhairat Palu ingin melakukan penelitian tentang penyakit
tipes atau demam typhoid. Tipes adalah penyakit yang dapat terjadi pada
anak maupun dewasa, tipes dapat menyebabkan demam tinggi
berkepanjangan, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, mual, muntah, diare,
perasaan tidak enak di perut, selain itu dapat menyebabkan kematian
apabila tidak ditangani dengan cepat.
Karena itu saya bermaksud mengadakan penelitian untuk melihat
karakteristik penderita demam tipes. Hasil penelitian ini diharapkan dapat
menjelaskan mekanisme terjadinya penyakit ini dan diharapkan juga dapat
dipakai untuk memperkirakan kemungkinan dampak yang buruk akibat
demam tipes. Sehingga bisa dijadikan suatu upaya untuk pencegahan
terhadap Demam tipes.
Saya sangat mengharapkan Bapak/Ibu/saudara bersedia untuk
berpartipasi dalam penelitian ini, dan bila bersedia diharapkan dapat
memberikan persetujuan secara tertulis. Keikutsertaan Bapak/Ibu
/saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan. Oleh
karena itu Bapak/Ibu /saudara berhak untuk menolak atau mengundurkan
diri tanpa resiko kehilangan hak untuk mendapat pelayanan kesehatan di
rumah sakit ini.
Kalau Bapak/Ibu /saudara setuju untuk berpartisipasi maka saya akan
menanyakan beberapa pertanyaan mengenai gejala demam tipes yang
anda derita. dan terakhir bapak/ibu/saudara diwawancara mengenai
 45

seputar kebiasaan anda sehari-hari yang mungkin merupakan

karakteristik dari demam tipes, sesuai dengan daftar pertanyaan yang ada
dalam kuesioner. Semua tindakan yang akan dilakukan terhadap subjek
penelitian tidak memiliki efek samping apapun.
Manfaat yang akan diperoleh dari penelitian ini akan sangat berguna
bagi Pemerintah (dinas kesehatan), masyarakat (subjek penelitian &
masyarakat lainnya), institusi pendidikan, dan Peneliti. Sebab dengan
adanya penelitian ini maka pencegahan untuk terjadinya demam tipes
bagi yang belum mengalami dapat dilakukan sedini mungkin. Juga bagi
penderita demam tipes, dapat segera dicegah agar tidak timbul kembali
dengan melakukan tindakan-tindakan tertentu sedini mungkin. Sehingga
secara perlahan, angka kejadian demam tipes dapat diturunkan.
Bila Bapak/ibu /saudara merasa masih ada hal yang belum jelas atau
belum dimengerti dengan baik, maka Bapak/Ibu/saudara dapat
menanyakan atau minta penjelasan pada saya: sri wahyuni marante
(telpon 081342049223)
Data penelitian ini akan dikumpulkan dan disimpan tanpa menyebutkan
nama bapak/Ibu /saudara dalam arsip tertulis atau elektronik (komputer),
yang tidak bisa dilihat oleh orang lain selain peneliti atau tim dari komisi
etik Penelitian kesehatan Fakultas Kedokteran Unhas. Saya meminta izin
pula menggunakan data bapak/Ibu/saudara untuk Saya sajikan dalam:
- Seminar ilmiah program studi pendidikan dokter (S1) Universitas
Alkhairaat.
- Publikasi pada jurnal ilmiah dalam maupun luar negeri.
Jika Bapak/Ibu/saudara setuju untuk berpartisipasi, diharapkan
menandatangani surat persetujuan mengikuti penelitian.
Identitas peneliti DISETUJUI OLEH
Nama : Sri Wahyuni Marante KOMISI ETIK PENELITIAN
KESEHATN
Alamat : Jl. Kedondong lr.3 no 44 FAK. KEDOKTERAN
Telepon : HP. 081342049223 UNHAS
Tgl. ....................
 46

C. Lampiran 3. Formulir Persetujuan Subyek

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH

MENDAPAT PENJELASAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

No kode :

Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan

mengenai tujuan, manfaat apa yang akan dilakukan pada penelitian ini.
Saya dengan ini menyetujui semua data saya yang dihasilkan pada
penelitian ini disajikan dalam bentuk lisan maupun tulisan.
Saya mengerti bahwa dari semua hal yang dilakukan Saudara yayu
kepada anak saya hanya observasi dan menanyakan beberapa
pertanyaan mengenai gejala dari demam tipes saja yang tidak
menyebabkan masalah.
Saya tahu bahwa keikut sertaan saya ini bersifat sukarela tanpa
paksaan, sehingga saya bisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari
penelitian ini tanpa kehilangan hak saya untuk mendapat pelayanan
kesehatan. Saya berhak bertanya atau meminta penjelasan pada peneliti
bila masih ada hal yang belum jelas atau masih ada hal yang ingin saya
ketahui tentang penelitian ini.
Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan
dengan penelitian ini, akan ditanggung oleh peneliti.
 47

TANDA TANGAN TGL/BLN/THN

Subyek .............................. ..............................

Saksi 1 .............................. ..............................

Saksi 2 .............................. ..............................

Tempat memperoleh tambahan DISETUJUI OLEH

informasi : KOMISI ETIK
Nama : Sri Wahyuni Marante PENELITIAN KESEHATN
FAK. KEDOKTERAN
Alamat : Jl. Kedondong lr.3 no 44
UNHAS
Telepon : HP. 081342049223 Tgl. ....................
 48

D. Lampiran 4. Daftar Tim Peneliti dan Biodata Peneliti

SUSUNAN TIM PENELITI

No Nama Kedudukan Keahlian

Dalam
Penelitian

1. Sri Wahyuni Peneliti Belum ada keahlian, masih

Marante Utama status mahasiswa PSPD
Unisa Palu.

2. dr. Ahmad Baco Rekan Dokter Spesialis penyakit

Makalama,Sp.PD
Peneliti dalam

3. dr. Ainun Rekan Dokter Umum di RSU

Peneliti Anutapura Palu

4. Ny. Husni Rekan Perawat di Bagian penyakit

Peneliti dalam RSU Anutapura Palu.

BIODATA PENELITI
1. Data Pribadi
Nama : Sri Wahyuni Marante
Tempat tanggal lahir : Makassar, 22 november 1993
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Kedondong lr.3 no.44
 49

Riwayat Keluarga
Nama Ayah : Jusak Marante
Nama Ibu : Lala Marante
Saudara : 1. Yusrianto Putra Marante
2. Michael Yularso Marante

2. Riwayat Pendidikan

No. Nama Tempat Tahun

Sekolah
1. SD SDN Sudirman Unggulan 2005
2. SMP SMP N 3 Makassar 2008
3. SMA SMA N 2 Makassar 2012
4. PT Program Studi Pendidikan 2012-Sekarang
Dokter

3. Pengalaman Organisasi
Anggota Tim Bnatuan Medis Arteria

4. Pengalaman Meneliti

Belum ada.
 50

E. Lampiran 5. Formulir-formulir

1. Formulir kuesioner

KUISIONER PENELITIAN
KARAKTERISTIK PENDERITA DEMAM TYPHOID YANG DIRAWAT DI
BAGIAN PENYAKIT DALAM RSU. ANUTAPURA PALU

Hari dan tanggal pengambilan data :

Pewawancara :

a. wawancara
No. Kode Responden :

1) berapa umur bapak/ibu/saudara?

1. 18 25 2. 26 35 tahun 3. 36 45 tahun
tahun
4. 46 55 5. 56 65 tahun 6. >65 tahun
tahun
2) Apakah bapak/ibu/saudara ada keluhan demam?

1. Ya 2. Tidak

3) Apakah keluhan demam yang anda rasakan lebih tinggi pada saat

sore atau malam hari dibandingkan pagi hari?

1. Ya 2. Tidak

4) Apakah bapak/ibu/saudara biasa makan makanan yang dijajakan

pedagang keliling?
1. biasa 2. Tidak biasa
 51

5) Apakah bapak/ibu/saudara biasa makan di warung?

1. biasa 2. Tidak biasa

6) Apakah bapak/ibu/saudara biasa mengkonsumsi sayur mentah?

1. biasa 2. Tidak biasa

7) apakah bapak/ibu/saudara cuci tangan dengan menggunakan

sabun dan air setelah buang air besar?
1. Ya 2. Tidak

8) apakah bapak/ibu/saudara cuci tangan dengan menggunakan

sabun dan air sebelum dan setelah makan?
1. Ya 2. Tidak
 52

2. Formulir Case Report

CASE REPORT

KARAKTERISTIK PENDERITA DEMAM TYPHOID YANG DIRAWAT DI

BAGIAN PENYAKIT DALAM RSU. ANUTAPURA PALU

a. Registrasi

Nomor responden
Tgl. Pemeriksaan :
Pemeriksa:

b. Pemeriksaan fisik :
1) Bagaimana suhu tubuh penderita?

a. Pagi = C

b. Siang = C

c. Sore= C

d. Malam = ..C

2) Apakah pada pemeriksaan ditemukan lidah typhoid/lidah kotor?

1. Ya 2. Tidak

3) Pemeriksaan nadi : . x/menit

 53

F.Lampiran 6. Daftar Alat Penelitian

Tabel . Daftar Alat yang digunakan

No Alat dan Bahan Jumlah Satuan

1. Thermometer 13 Unit
2. Kuesioner 90 Ekslampar
3. Case Report 90 Ekslampar
4. food recall 90 Eksamplar
 54

G. Lampiran. 7 Biaya penelitian

Table . Biaya Penelitian

Sumber
No Anggaran Jumlah
Dana
1 Penulisan Rp. 500.000,-

2 BiayaAdministrasiRekomendasiEtik Rp. 75.000,-

3 Transportasi Rp. 200.000,-

@2000,-
4 Biaya Penggandaan Formulir /sampel
Rp. 48.000,-
5 Biaya Penggandaan Dokumen Rp. 1.000.000,- Orang Tua

6 Beli Alat Penelitian Rp. 500.000,-

7 ATK Rp. 150.000,-

8 Biaya Seminar Rp. 500.000,-

10 Lain-lain Rp. 500.000,-

total Rp. 3.437.000,-

 55

H. Lampiran 8. Daftar dan lain-lain

Food recall 3 x 24 jam

Food recall 24 jam

Hari/Tanggal : ..............................................

Hari ke- : 1

Waktu Nama Jenis bumbu Komposisi Bahan Makanan

Masakan

Banyaknya

URT Gr
 56

Food recall 24 jam

Hari/Tanggal : ..............................................

Hari ke- : 2

Waktu Nama Jenis bumbu Komposisi Bahan Makanan

Masakan

Banyaknya

URT Gr
 57

Food recall 24 jam

Hari/Tanggal : ..............................................

Hari ke- : 3

Waktu Nama Jenis bumbu Komposisi Bahan Makanan

Masakan

Banyaknya

URT Gr