Kepada Yth, HRD RS Ibu dan Anak Soerya Kepada Yth, Jl. Raya Kalijaten No. 11 15 Taman-Sidoarjo HRD RS Ibu dan Anak Soerya Jl. Raya Kalijaten No. 11 15 Taman-Sidoarjo Yang bertanda tangan dibawah ini: Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Nama : Divisi :. Divisi :. Mohon ijin untuk meninggalkan pekerjaan pada : Mohon ijin untuk meninggalkan pekerjaan pada : Hari, Tanggal : Hari, Tanggal : Pukul :.. s/d .. Pukul :.. s/d .. Alasan :. Alasan :. o Sakit o Kepentingan Pribadi : o Sakit o Kepentingan Rumah Sakit : o Kepentingan Pribadi : o Kepentingan Rumah Sakit : Sidoarjo,.. Sidoarjo,.. Yang Bersangkutan Disetujui oleh Yang Bersangkutan Disetujui oleh