PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT SEUMEURENG KECAMATAN SAMATIGA

Samatiga, 28 November 2016

Nomor :
Lampiran : 1( satu ) berkas
Perihal : Edukasi Klub Risti
Pada klub Puskesmas cot seumeureung
Bagi peserta prolanis

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Meulaboh
Cq. Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer
Di
Meulaboh

Bersama ini kami mengajukan pertanggungjawaban kegiatan Edukasi klub Risti di

Puskesmas Cot Seumeureung, bagi peserta jaminan kesehatan Nasional.
No. Bulan / Tahun Jenis Kegiatan Frek Jumlah Biaya yang di
Pelayanan ajukan
1. Oktober 2016 Edukasi Klub Risti 4 kali Kegiatan Rp. 2.000.000

Total 4 kali Kegiatan Rp. 2.000.000

Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung kegiatan tersebut, sebagai berikut :
1. Asli rekapitulasi laporan pertanggungjawaban
2. Berkas pendukung masing-masing pasien, terdiri :
a. Proposal yang disetujui oleh kepala BPJS kesehatan cabang Meulaboh
b. Kwitansi tanda terima honor tenaga medis bermaterai cukup
c. Kwitansi pembelian bermaterai cukup
d. Absensi kegiatan
e. Dokumentasi/ foto kegiatan
f. Laporan/notulen kegiatan

Kami mengharapkan bantuannya untuk dapat membayar klaim tersebut melalui

rekening:
Bank : BNI
Nomor Rekening : 0379782054
Atas nama : ROMI DHIANA

Terhadap hasil verifikasi dan pemberitahuan pembayaran tersebut diharapkan dapat

disampaikan 1 (satu) berkas kepada kami melalui :
Email : romidhiana@gmail.com
Kontak person : sdr. Romi Dhiana
No. Hp : 085359615104

Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ka. Puskesmas cot seumeureung

dr. Susanti
Nip. 19681021 200012 2 001