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OBSTETRICIA (1)
CONTENIDO
FECUNDACIN E IMPLANTACIN
Fecundacin en
porcin ampular de
trompa
Se implanta en fase de
blastocisto a los 6-
7das
Trofoblasto excava
endometrio para
implantarse
Endometrio
Decidua
Corion (embrin)
Placenta
AQMED
PLACENTA
Formacin desde 9no da
postfecundacin, estructura
definitiva al 5to mes
Funciones
Barrera
Transferencia placentaria:
Mecanismos
Difusin simple: O2, CO2, agua y
electrlitos
Difusin facilitada: glucosa
Transporte activo: hierro,
aminocidos y vitaminas
hidrosolubles
Pinocitosis: lipoprotenas,
fosfolpidos, anticuerpos IgG, virus
Soluciones de contiguidad: hemates
No atraviesan: heparina, insulina e IgM
AQMED
Lactgeno placentario:
Se detecta a los 5-6 das
postimplantacin
Funciones:
Asegura el suministro de
glucosa: liplisis materna
Prepara la glndula
mamaria para la lactancia
Pequea accin como
hormona de crecimiento
fetal
Inters clnico:
Relacin con la masa
placentaria
AQMED
GRAVDICAS MATERNAS
Adaptacin cardiovascular
Volumen vascular: 40% superior a
las 28-32s
Presin arterial: Disminuye hasta
semana 28 y luego aumenta
Presin venosa: aumenta en pelvis y
miembros inferiores
Resistencia vascular: Disminuye por
progesterona
Posicin del corazn: latido de punta
por fuera de lnea medioclavicular y
sobre cuarto espacio intercostal
Auscultacin: S3, soplo sistlico
funcional y refuerzo del S2 pulmonar
ECG y ritmo: hipertrofia, sobrecarga
izq. FC aumenta hasta 15-20%
MODIFICACIONES
AQMED
GRAVDICAS MATERNAS
Adaptacin hematolgica
Serie roja:
Anemia relativa fisiolgica por dilucin (Hb:
11g/dl, Hto: 34%)
Serie blanca:
Leucocitosis (12 000/mm3)
Coagulacin:
Aumentan plaquetas y factores I, III, VII, IX y X
Reactantes de fase aguda:
Aumentan fibringeno y VSG
Adaptacin pulmonar
Aumenta el consumo de oxgeno
Hiperventilacin alcalosis respiratoria
Disminuye el volumen residual y aumenta el
volumen corriente y la capacidad inspiratoria
AQMED
MODIFICACIONES
GRAVDICAS MATERNAS
Adaptacin del aparato urinario
Cambios anatmicos: dilatacin
pieloureteral ms al lado derecho,
retraso en la eliminacin urinaria
Cambios funcionales: Aumenta flujo
plasmtico renal y FG hasta 40%.
Glucosuria al final de gestacin
Adaptacin del aparato digestivo
Tracto gastrointestinal: encas
hipermicas e hipertrficas. Saliva
aumenta y ms cida, progesterona
relaja msculo liso
Hgado: FA aumenta 1,5 a 2 veces,
colesterol y triglicridos (aumenta
cifra LDL/HDL) y globulinas,
disminucin de protenas y
coliesterada. TGP y TGP igual
AQMED
MODIFICACIONES
GRAVDICAS MATERNAS
Cambios metablicos
Primera mitad del embarazo
Anabolismo (hormonas esteroideas)
Glucosa baja
Segunda mitad del embarazo
Catabolismo (LPH: antiinsulina)
Disminuye calcio (final aumenta),
magnesio, fsforo y hierro
Cambios mamarios
Prolactina
Estrgenos y progestgenos preparan
Aumento de peso:
1Kg por mes
AQMED
MODIFICACIONES
GRAVDICAS MATERNAS
Sistema endocrino
Hipfisis
Aumenta vascularizacin. Cambios en todas
las hormonas
Tiroides
Aumenta Bociognesis
Pncreas
Hipertrofia e hiperplasia de islotes de cl.
(hiperglicemia e hiperinsulinemia
postprandial que asegura aporte al feto)
Suprarrenal
Cortisol se duplica, aumenta actividad de
aldosterona y testosterona
Cambios dermatolgicos
Estrias gravdicas y araas vasculares.
Hiperpigmentacin por MSH cloasma
gravdico . Tuberculos de Montgomery
AQMED
DESARROLLO FETAL
Embriognesis
Fecundacin: Contacto entre espermatozoide/vulo (puede tomar hasta 24
horas)
*Viabilidad vulo: 24 horas
*Viabilidad espermatozoide: 72 horas
Trompa de Falopio (ampolla) *embarazo ectpico
Espermatozoide atraviesa:
Corona radiada: hialuronidasa
Zona pelcida: penetracin
Liberacin del resto de enzimas del acrosoma
Fusin de membranas: seales metablicas
previenen fertilizacin por algn otro espermatozoide
completar divisiones meiticas
AQMED
AQMED
AQMED
Embriognesis
Inicio de mitosis: Clulas totipotentes (no diferenciacin an)
16 clulas: inicio de diferenciacin: incremento de masa
citoplasmtica
MRULA
Eventual desarrollo de una cavidad:
rea central: embrioblasto embrin
capa perifrica: trofoblasto placenta (fetal)
BLSTULA
IMPLANTACIN: 5 7 das luego de fecundacin
Divisin
Trofoblasto
Sincitiotrofoblasto Enzimas lticas: endometrio
Citotrofoblasto Rodeado de sangre
(sinusoides maternos):
Circulacin temprana
AQMED
EMBRIOLOGA Y FETOLOGA
SEMANA 1
*Fase intrauterina:
Da 3 da 6 (implantacin).
La mrula se diferencia en una masa hueca de clulas. Capa externa: trofoblasto, interna:
embrin.
Divisiones
Mitticas AQMED
*Volumen
constante
32
Fusin de
proncleos
Ampolla
AQMED
EMBARAZO ECTPICO
*Abdominal: FSDouglas!
Cuerpo polar
Blastmero
Zona pelcida
EMBRIOLOGA Y FETOLOGA
SEMANA 2
SEMANA 3
SEMANA 4 - 8
Epiblasto
Hipoblasto
(Disco embrionario
bilaminar)
Placa procordal:
boca
Epiblasto: No mitosis
Mesodermo hCG
extraembrionario 8 sangre
10 orina
Somtico: cito
tallo conector
Cubre el amnios
Corion:
MES + CT + ST
Mitosis!
AQMED
Ectodermo
AQME
D
Mesodermo
AQME
D
Endodermo
AQME
D
AQME
D
Evaluacin gestacional
Diagnstico de gestacin
Primer da de amenorrea primer da de sangrado menstrual
Embarazo dura 280 das 40 semanas. A trmino 37 semanas
Mtodos de diagnstico:
Deteccin HCG
Orina: 4-5 semana
Sangre 3 semana : Mas precoz
Ecografa transvaginal:
Diagnstico de certeza y precoz 5 semana
AQMED
Ecografa obsttrica
Controles ecogrficos
rutinarios: 3 ecografas
Primer trimestre (8-12s)
Confirmar gestacin intratero
Determinar edad gestacional
Vitalidad del embrin: latidos
Deteccin de gestacin mltiple
y molar
Valoracin de morfologa de
tero y anejos
Deteccin de marcadores de
cromosomopatas
Translucencia nucal >3mm
Higroma qustico
Alteracin flujo en ductus venoso
de Arancio
Presencia de hueso nasal
Morfologa de vescula vitelina
AQMED
Ecografa obsttrica
Segundo trimestre (18-20s):
Diagnstico morfolgico
Confirmacin de vitalidad fetal
Biometra fetal
DBP
Longitud fmur
Dimetros abdominales
Anatoma fetal y diagnstico de
malformaciones
Anejos ovulares
AQMED
Ecografa obsttrica
Tercer trimestre (32-36s):
Alteraciones del crecimiento
fetal: fetos Pequeos para la
edad Gestacional (p<10):
PEG constitucional (80-85%)
PEG anmalo (5-10%): CIR
tipo I o simtricos
Crecimiento Intrauterino
Restringido (CIR) (10-15%)
AQMED
Ecografa obsttrica
Controles ecogrficos
especiales:
Fluxometra Doppler: ndices
ms usados:
ndice sstole/distole
ndice de resistencia o de
Pourcelot (s-d/s): 0 a 1
ndice de pulsatilidad (s-d):
uterina, umbilical y cerebral
media. ndice cerebro
placentario (cerebral/umbilical
>1): Estadios 0 al III
Ecografa en tres dimensiones
3D o en 4D (3D en tiempo real)
No aporta ventajas sobre
sensibilidad o especificidad:
Complemento
AQMED
Mujer de 36 aos se realiz un enema baritado debido a sangrado rectal el 1ro de abril,
con una radiacin estimada en 4 rad.
Su ltimo periodo menstrual fue el 1ro de marzo, y tena ciclos de 35 das. No estaba
usando contracepcin.
Hoy , un test urinario de embarazo es positivo. Ella le pregunta acerca de alguna lesin a
su feto debido a la radiacin.
AQMED
TERATOLOGA Y GENTICA
Estados:
*De concepcin a final de 2da semana: o sobrevive intacto o muere debido a que capas
germinales no se han formado an.
*3ra 8va: MAYOR RIESGO (desde 3 capas hasta organognesis completa)
*Luego de 9na: Teratogenicidad es baja; pero efectos adversos: falta de hipertrofia e
hiperplasia.
AQMED
TERATOLOGA
Infecciosos
Clamidia, gonorrea: infecciones neonatales de ojo, odo. Virales, espiroqutas, protozoos.
Radiacin ionizante
Ningn procedimiento dx nico ni de medicina nuclear resulta en radiacin suficiente
para amenazar el desarrollo del embrin o feto. (nico CI: iodo radiactivo)
No se ve aumento de anomalas fetales o prdidas con exposiciones menores de 5 rads
(5000 mrads; 0,05 Gy)
El mayor riesgo de exposicin es entre las semanas 8 y 15; y al menos 20 rads.
Ambientales
Tabaco: RCIU, pretrmino, no sndrome especfico.
Alcohol: sndrome alcohol fetal: hipoplasia medio facial, microcefalia, RM, RCIU.
Drogas
Cocana: DPPNI, pretrmino, hemorragia intraventricular, RCIU.
Marihuana: pretrmino; ningn sndrome
TERATOLOGA
Sndromes especficos
*Alcohol
Sndrome alcohol fetal: RCIU asimtrico, microcefalia, hipoplasia mediofacial/maxilar,
labio superior delgado, fisuras palpebrales cortas, puente nasal plano, micrognatia,
microftalmia, filtro largo, plano, anomalas articulares mltiples, defectos cardiacos (CIV),
retraso de desarrollo.
*Cocana, infartos cerebrales, retardo mental
*DES
tero en forma de T, adenosis vaginal (predisposicin a Ca de clulas claras), capucha
cervical, crvix incompetente, embarazo pretrmino.
*ACOs
VACTERL (Vertebral, Anal, Cardiaco, TraqueoEsofgica, Renal, Limb)
*Isotretinona (Vitamina A cuando niveles recomendados se exceden!)
Sordera congnita, microtia, defectos de SNC, cardiacos.
*Litio
Anomala de Ebstein.
*Estreptomicina
Dao del VIII par, sordera congnita.
AQMED
TERATOLOGA
Sndromes especficos
*Tetraciclina
Luego del 4to mes: decoloracin dental.
*Tabaco, RCIU, bajo peso al nacer, prematuridad.
*Talidomida (mieloma mltiple)
Focomelia, defectos de reduccin de miembros, anomalas de odos y nasales, cardiacos,
estenosis pilrica o duodenal.
*Iodo, Bocio, cretinismo.
*Trimetadiona
Dismorfismo facial (nariz corta, hacia arriba), cardiacos, RCIU, RM.
*Progesterona, masculinizacin de feto femenino.
*Valproico
Defectos del tubo neural (espina bfida), paladar hendido, defectos renales, hipospadias.
*Warfarina
Condrodisplasia (epfisis punteadas), microcefalia, RM, atrofia ptica.
TERMINOLOGA PERINATAL
ABORTO ESPONTNEO
Etiologa.
Citogentica, cromosmica (la mayora)
Mendeliana: autosmicas, ligadas a X
Anticuerpos anticardiolipina: causa poco frecuente. Algunas mujeres con LES producen
Acs contra su propio sistema vascular y tejidos fetoplacentarios: sndrome
antifosfolipdico. Tto: heparina subcutnea.
Diferencial.
Embarazo normal: hemorragia de implantacin, sangrado postcoital.
Examen con espculo: d/c lesiones cervicales o vaginales, mioma pedunculado, plipo.
Embarazo ectpico y molar deben ser d/c
Entidades clnicas.
Hallazgo en forma continua desde el inicio de prdida del embarazo a expulsin completa
de productos de concepcin.
Aborto frustro:
US: embarazo no viable, sin sntomas (sangrado vaginal, dolor o dilatacin cervical), no
expulsin.
Manejo: D&C programado, conservador en espera de que aborto se complete en forma
espontnea (hasta 4 semanas) o inducir contracciones con misoprostol.
Amenaza de aborto:
US: embarazo viable + sangrado vaginal mnimo c/s dolor, NO dilatacin cervical, no
expulsin. La mitad de estos embarazos continuaran hacia el trmino.
Manejo: observacin, reposo plvico por semanas. No intervencin efectiva.
Aborto inevitable:
US normal. Sangrado vaginal + dolor abdominal que llevan a dilatacin cervical; pero no
ha habido expulsin de ningn producto de la concepcin an.
Manejo: Observacin, D&C de EMG (para prevenir ms prdida de sangre)
AQME
D
ABORTO ESPONTNEO
Aborto incompleto.
Sangrado vaginal + dolor abdominal + dilatacin cervical, con expulsin de algunos
producto de concepcin, pero no todos.
Manejo: Observacin, D&C de EMG.
Aborto completo.
Sangrado escaso + dolor (usualmente ha cesado) + TODOS los productos de la
concepcin expulsados. Cuello cerrado.
Confirmado por US: no contenido intrauterino.
Manejo: conservador si se haba confirmado embarazo intrauterino previamente.
Si no, b-hCG semanales. D&C si dolor o cuello abierto.
Aborto sptico.
Sntomas constitucionales, descarga maloliente. A menudo historia reciente aborto
teraputico. Dolor a la movilizacin de cuello uterino.
Mortalidad materna: 10 50%.
Manejo: monitorizar ABCs, D&C, ATBs IV, soporte.
AQME
D
Presentacin.
*Antes de 20 semanas: fondo uterino ms bajo que fechas.
*Despus de 20 sem: reporte materno de ausencia de MFs.
Dg.
US demuestra que no hay actividad cardiaca fetal.
AQMED
MUERTE FETAL
Manejo.
*CID presente: d/c coagulopata (lab: plaquetas, dmero-D, fibringeno, TP, TPT)
Parto inmediato + transfusin selectiva de productos sanguneos.
*No CID: Permitir adecuado duelo, diferir parto algunos das.
Si paciente desea manejo conservador, lab para CID semanal.
Modo de parto:
D&E en < 20 sem si no est indicada la autopsia fetal.
Induccin de parto con PG vaginal es apropiado para > 20 semanas o si autopsia indicada
Cesrea casi nunca apropiada.
Problemas psicosociales.
Permitirles rituales sociales (nombre, velorio, entierro). Duelo.
DESORDENES GENTICOS
La edad materna avanzada: mujeres de 35 aos o ms, tienen mayor riesgo de trisomas
fetales por no disyuncin (21 y 18)
Embarazo o prdida fetal: fallecido con defecto congnito, embarazo mltiple o prdida
fetal.
Poliploida
Triploida: 69 cromosomas, tetra: 92.
*Embarazo molar incompleto. (huevo fertilizado por 2 espermatozoides)
Alteraciones estructurales
Mosaicismo
2 o ms lneas celulares citogenticamente distintas en el mismo individuo.
Puede envolver la placenta, feto o ambos. Mosaicismo gonadal puede resultar en falla
ovrica prematura y predisponerla a malignidad.
AQMED
AQMED
DESORDENES GENTICOS
Translocaciones
Recprocas.
2 o ms cromosomas no homlogos: ruptura y reunin de porciones para dar nuevos
productos.
Carriers de translocaciones recprocas balanceadas tienen 46.
Robertsonianas.
Siempre comprometen cromosomas acrocntricos, causada por fusin cntrica luego de
la prdida de la regin satlite del brazo corto original.
Cariotipo: 45 cromosomas, pero tienen todo el material gentico, no efectos clnicos.
*Herencia: pueden tener 46 cromosomas, pero tendrn el doble material gentico de un
cromosoma particular.
AQMED
ABORTO RECURRENTE
Diagnstico:
Estudios muestran beneficio de CERCLAJE cervical electivo con historia de 2 o ms
prdidas inexplicadas en el II trim.
No est claro: hallazgos US de cuello corto, Hx de Qx cervical, exposicin a DES.
US trasvaginales seriados del crvix luego de las 16 20 semanas pueden ayudar.
AQME
D
INSUFICIENCIA CERVICAL
Manejo:
*Remocin del cerclaje debe hacerse a las 36 37 semanas, luego de madurez pulmonar
fetal y antes de parto espontneo usual que podra resultar en avulsin de la sutura.
AQME
D
Diagnstico.
Ultrasonido: tormenta de nieve. Confirmado si US muestra ecos intrauterinos
homogneos s/ saco gestacional ni partes/tonos fetales. b-hCG > 100 000 mUI/dL
Manejo.
Obtener b-hCG cuantitativa de base. RxTx para d/c metstasis pulmonares.
Succin, dilatacin y curetaje. (seguimiento: 80% curacin)
Contracepcin oral mientras dure el seguimiento (b-hCG) (1 ao)
AQMED
EMBARAZO ECTPICO
Definicin.
Embarazo que se implanta fuera de la cavidad uterina. Localizacin ms comn:
oviducto (95-98%): ampolla distal.
Diagnstico diferencial.
Quiste de cuerpo lteo roto, EPI, torsin ovrica, apendicitis, pielonefritis, diverticulitis,
ileitis regional, CU.
Con test de embarazo positivo: amenaza de aborto, aborto incompleto, mola
hidatidiforme.
Siempre considerar en mujer en edad frtil + sangrado vaginal anormal.
F.R.
El predisponente ms comn: EPI (salpingitis) 50%, 10 veces mayor riesgo.
Debido a cualquier obstruccin en la migracin normal del cigoto hacia la cavidad uterina
(cicatriz tubrica, adherencias de cualquier origen: infeccioso, DIU, postQx: ligadura,
congnita: exposicin a dietilesilbestrol-DES); ectpico previo.
*1% de embarazos son ectpicos, si el paciente ha tenido uno antes: incidencia 15%.
AQMED
EMBARAZO ECTPICO
Clnica.
Sntomas: (usualmente entre 4 10 sem)
Triada clsica en EE no roto: amenorrea, sangrado vaginal y dolor unilateral plvico-
abdominal. Roto: sntomas varan dependiendo de extensin de sangrado e irritacin
peritoneal. *TODA MUJER CON DOLOR ABDOMINAL: TEST DE EMBARAZO.
Signos:
No roto: dolor anexial unilateral +/- dolor a la movilizacin de cuello uterino.
Aumento de tamao uterino o anexial, fiebre: ausentes usualmente.
Roto: Irritacin peritoneal: rigidez, defensa +/- hipovolemia: hipotensin, taquicardia.
Diagnstico.
No roto: b-hCG cuantitativo + US vaginal.
(Cuando embarazo normal intrauterino ha progresado hasta poder verse en US (vaginal:
4 - 5 sem, abdominal: 6 sem) *LCF pueden verse luego de 5 6 sem EG.
b-hCG srica debe exceder 1 000 2 000 mUI (vaginal) / 6 500 mUI (abdominal).
No observacin de saco gestacional intrauterino cuando b-hCG es mayor de 1 500 mUI.
AQME
D
Manejo.
Diagnstico definitivo: laparoscopa/toma o US que visualize el embarazo extrauterino.
*Posible ectpico: Si US no revela embarazo intrauterino pero b-hCG < 1500 mUI:
imposible diferenciar!
b-hCG en embarazo intrauterino normal se duplican cada 58 horas:
Repetirla + US vaginal cada 2 3 das hasta que la b-hCG exceda 1 500 mUI.
*Ectpico no roto:
Manejo puede ser mdico: metotrexate o quirrgico: laparoscopa.
Mdico es preferible (bajo costo), pronstico similar.
AQMED
EMBARAZO ECTPICO
Metotrexate:
Antagonista de folato ataca rpidamente tejidos proliferativos
(vellosidades trofoblsticas).
Criterios: HD estable, embarazo < 3,5 cm. dimetro, ausencia de actividad cardiaca, b-
hCG < 6 000 mUI, no historia de suplemento con cido flico, no problemas mdicos
activos (hepticos, renales, pulmonares): 50 mg/m2
Conversar con paciente mayor riesgo de nuevo ectpico.
Seguimiento con b-hCG seriadas para asegurar resolucin. Rh(-): RhoGAM.
Laparoscopa:
Si criterios para metotrexate son excedidos: evaluacin Qx: laparoscopa/laparotoma.
Procedimiento de eleccin para embarazo tubrico no roto roto en ampolla:
salpingostoma lineal: vellosidades trofoblsticas disecadas preservando trompa.
Salpinguectoma: para paciente con EE roto en istmo, o si no desean mayor fertilidad.