REPOBLIKANI MADAGASIKARA

Fitiavana Tanindrazana Fandrosoana

FICHE DENGAGEMENT COLLECTIVE 2017

(Toutes les mentions sont obligatoires, remplir par le Dirigeant du club)
Championnat : National-------- |_| Rgional : --------|_|
Nom Du Club :|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nom du Ministre/Institution/Etablissement/Collectivit/Entit/Enclave diplomatique lextrieur :
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Rgion :|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_| Tlphone: +|_|_|_|(0)|_|_||_|_||_|_|_||_|_|
/E-mail : ...................................................................... Discipline : : Basket Foot Volley
Rugby Ptanque Tennis Tennis de table Danse sportive Athltisme Karat
Natation Hand Ball Beach Volley Beach Soccer , Autre sports de combat ( prciser)
:____________________________________________
Catgorie : Jeune|_|/ Vtran 1|_|/ Vtran 2|_|/ Super Vtran|_|/Mixte |_|/Boss |_|
Equipe : Garon |_| Fille |_| Mixte |_|
Liste des Athltes/Joueurs dans lquipe

N Nom Prnoms IM ou CIN (pour les ECD)

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Je certifie sur lhonneur lexactitude des informations susmentionnes et jaccepte que

lintroduction dinformations errones dans la prsente fiche soumettra mon Club des sanctions
disciplinaires de lAssociation.
Signature du dirigeant du Club

Fait , le

NB : si une fiche narrive pas contenir la liste de toute lquipe, utiliser une fiche supplmentaire
mais assurer vous que la numrotion (N) continue.
Une fiche dengagement individuel de chaque Athlte/Joueur inscrit dans le tableau ci-dessus doit
tre annexe la prsente fiche
o Pour les sports collectifs : Une fiche pour une quipe, catgorie et discipline
o Pour les sports individuels : Une fiche pour chaque quipe
- Joindre la prsente fiche :
o Le bordereau de versement du droit dengagement
o Les fiches dinscription individuel de tous les adhrents
o Certificat daptitude pratique des sports dentretien de chaque adhrant
o Assurance de lquipe
o Les photocopies des dcisions dengagement depuis Janvier 2017 pour les ECD
o Extrait davis de crdit depuis Janvier 2017 pour ceux pays en dehors du budget gnral
o Les agents en situation de dtachements doivent faire le choix entre dfendre les couleurs du
dpartement de provenance on ceux du dpartement de dtachement.
o 2 photos d'identit par athlte

FICHE De RECENSEMENT DES INFRASTRUCTURES SPORTIVES

Terrains la disposition du Club

Terrains usages uniques

- Nombre de Terrains de foot |_|_|

- Nombre de Terrains de basket Ball : |_|_|

- Nombre de Terrains de hand Ball : |_|_|
- Nombre de Terrains de Volley Ball : |_|_|
Terrains usages multiples
- Nombre de Terrains de basket et volley : |_|_|
- Nombre de Terrains de basket, volley et Hand Ball : |_|_|
- Nombre de Terrains de volley et Hand Ball : |_|_|