Dr. Campos Machado.

2014

1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO, parte 1

INTRODUO

O fator determinante que me fez tomar a deciso de escrever a srie "1001 dicas de Pronto-
socorro", com 4 volumes, foram as besteiras que fiz quando comecei a fazer plantes.
Desconhecia totalmente a rotina de um mdico de Pronto-socorro!

Se eu tivesse tido uma orientao, por menor que fosse, teria errado bem menos e passado menos
vergonha por no saber, sequer, fazer certa uma simples exrese de unha, uma sutura, prescrever
um medicamento, fazer um pedido de exame, realizar pequenos procedimentos cirrgicos, etc.

Tenha sempre um bom relacionamento com as enfermeiras e tcnicas de enfermagem. Nunca se

esquea de que elas podem facilitar as coisas para voc. Sempre se aprende algo com elas. Quando
eu era plantonista do Hospital das Clnicas de So Paulo atendi um caso que realmente, no tenho
vergonha em dizer, no sabia nem por onde comear.

Chamei a enfermeira mais antiga, e lhe fiz humildemente a seguinte pergunta: Como voc acha que o
professor resolveria esse caso? Imediatamente ela comeou a me ensinar tudo, passo a passo.

bvio que ela nunca tinha feito tais procedimentos, mas havia presenciado tantos, que sabia
exatamente como resolv-los. Comecei a respeit-la tambm quanto aos seus conhecimentos. Antes,
eu a considerava apenas uma companheira de trabalho.

Achava que apenas trabalhvamos juntos, mas nossas funes eram diferentes: eu era o mdico, e ela
era a enfermeira. No PS isso no existe. Estamos no mesmo barco, e assim que o barco navega em
qualquer lugar do Brasil!

Quem pode ser mdico plantonista?

No so todos os mdicos que podem. S os preparados. Ser mdico plantonista ter coragem
acima de tudo, principalmente aqui em nosso Pas onde tudo difcil e complicado.

A dificuldade comea na Faculdade, quando no temos Ensino suficiente para termos autoconfiana
para atender bem um paciente, principalmente no Pronto-socorro quando no nos deixam fazer nada,
s olhar. Alguns dizem que estou errado, mas a realidade essa, doa a quem doer.

A complicao comea no local de trabalho, completamente diferente do que ns vimos no Hospital-

escola (quando existe).

MUITOS MDICOS NO DO PLANTO, MESMO PRESSIONADOS PELA FAMLIA,

PORQUE SABEM QUE NO VO CONSEGUIR, TM MEDO, PASSAM MAL S DE PENSAR
NO ASSUNTO, MAS NO SE PREPARAM (FAZENDO UM CURSO DE ACLS E ATLS E
APRENDENDO A ROTINA DE UM MDICO DE PRONTO-SOCORRO QUE, COM MUITA
HONRA, PUBLICO NESSES E-books), E PREFEREM DESISTIR!

No estou aqui fazendo qualquer crtica, mesmo porque, no tenho esse direito. J presenciei mdico,
literalmente, fugindo do planto e mesmo assim no o critiquei porque sei como difcil E muito!
Talvez isso pudesse ter sido evitado, se o tal mdico tivesse um mnimo de formao voltada para o
paciente de Pronto-socorro.

o que pretendo com essa srie de E-books. NO IMPORTA SUA IDADE OU EXPERINCIA -
NO DESISTA!

Por outro lado, acho um absurdo o fato de mdico que nunca fez um planto de PS (geralmente
especialista em alguma coisa), quando chamado ao PS para um parecer (a famosa retaguarda),
maltrate o plantonista em todos os sentidos, tendo como escudo o pouco que sabe da sua
especialidade.
ESPERO QUE ENTENDAM QUE O OBJETIVO DESSE LIVRO NO ENSINAR MEDICINA!
VOC J MDICO! ALGUNS LEMBRETES FORAM INSERIDOS (em todos os volumes) PARA
FACILITAR A COMPREENSO DAS DICAS!

Este volume contm dicas verdadeiramente valiosas, numa linguagem simples, fceis de memorizar,
mas so de muita importncia no Pronto-socorro e na UPA:

1-Como intubar (ou entubar) um paciente;

2-Como fazer exame fsico no PS;

3-Como pedir exames radiolgicos;

4-Como fazer uma receita comum;

5-Como preencher corretamente o receiturio tipo B azul;

6-Como fazer pequenas cirurgias: suturas, reparao de ferimentos atingindo nervos ou vasos,
tenorrafia, retirada de lipoma, retirada de cisto sebceo; exrese de verrugas e outras leses de pele;
7-Como um mdico retira um berne (larva da mosca dermatobia hominis);

8-Como um mdico retira um anzol;

9-Como drenar um abscesso;

10-Como fazer exrese de unha;

11-Como fazer cantoplastia (devido onicocriptose);

12-Como e quando retirar um corpo estranho;

13-Como tratar uma cefaleia;

14-Como tratar uma crise hipertensiva.

ACLS e ATLS

Todo mdico que queira fazer plantes em Pronto-socorro ou Unidade de Pronto Atendimento (UPA),
como quer o Governo, deve fazer esses cursos.

Como tudo no Brasil pago, resolveram terceirizar e cobrar (muito) do mdico a aquisio desses
conhecimentos, como se os mdicos fossem us-los em seus consultrios para auferirem lucros.

Ser que nunca vo entender que esse conhecimento sempre ser direcionado ao atendimento de
urgncia/emergncia da populao em geral, e deve ser considerado um bem pblico?

Ser que nunca vo entender que o ACLS ou ATLS deve ser considerado obrigatrio no revalida?

Ser que nunca vo entender que o ACLS ou ATLS no deve ser considerado um curso, e sim um
programa curricular obrigatrio? Pensem, e me deem a resposta quando puderem ou souberem.

No possvel aprender o ACLS ou ATLS em nico curso! Faa vrios, at entender toda a dinmica
do Curso. Quem disse que fez uma vez e aprendeu tudo, mentiu!

Digo isso porque muitos mdicos, mesmo aps terem feito esses cursos, me fazem perguntas
diversas, mas uma me chamou a ateno: Voc pode me ensinar a intubar? Imediatamente eu
respondi com outra pergunta: Ao vivo e a cores? De todo o Curso, voc s no sabe isso? Para
minha surpresa, a resposta foi sim.
Como um dos objetivos do "1001 DICAS" esse, vamos em frente:

Em primeiro lugar, gostaria de salientar que no h como ensinar a intubar (segundo o Caldas Aulete,
entubar tambm est certo) ao vivo e a cores por vrios motivos; o principal que eu precisaria
estar junto de voc quando aparecesse um caso no PS que realmente necessitasse desse
procedimento.

Em segundo lugar, eu tentaria intubar o mais rapidamente possvel, e no poderia perder tempo
ensinando voc, com risco de perder o paciente.

Em terceiro lugar, enquanto eu estivesse tentando intubar, voc no iria ver e nem entender nada
porque a viso de quem est intubando muito restrita, e no d para parar e mostrar o que se est
fazendo, com risco de perder a manobra.

A manobra que se faz para intubar um paciente de Pronto-socorro bem diferente do que um
anestesista faz para uma cirurgia eletiva. Muito diferente, por motivos bvios! Portanto, ningum
pode ensinar voc a intubar um paciente de PS, nem um anestesista! Voc tem que aprender
sozinho!

COMO INTUBAR UM PACIENTE DE PS

Imagine um paciente de PS que j chega na pior condio fsica possvel, nvel de saturao de
oxignio baixo e caindo cada vez mais, etc.

Voc est sozinho no planto e se ele no for intubado rapidamente, morre! O que voc precisa saber
para, pelo menos, tentar intubar? As dicas so:

1-Uma base terica forte, fortssima, do procedimento (esta a principal dica). Voc deve sempre
se imaginar fazendo uma intubao seguindo essas dicas.

2-Colocao de um coxim (existe coxim especfico, mas no so todos os PS que tm. Se no tiver,
improvise com travesseiro, etc.) interescapular, mais ou menos ao nvel de T1 (primeira vrtebra
torcica) para fazer a extenso moderada do pescoo. Se voc estender demais, vai estreitar, mais
ainda, a orofaringe.

3-Com a mo esquerda, tracione a ponta da lngua utilizando gazes abertas para no escorregar,
num movimento conjunto com a lmina curva e comprida do laringoscpio que est sendo dirigida
pela sua mo direita, forando a base da lngua para cima e para o lado esquerdo.

Quando a lngua estiver bem tracionada para fora e para a esquerda, solte a ponta da lngua e segure
o conjunto todo (gaze, lmina e lngua) com a mo esquerda.

No segure s pelo cabo do laringoscpio porque vai escapar tudo, e voc ter que comear tudo
de novo.

Com a mo direita, agora livre, pegue a sonda endotraqueal (com fio guia) e com a prpria
iluminao do laringoscpio, que agora est sendo dirigido pela sua mo esquerda (se necessrio,
pea mais iluminao para a enfermeira, mas no afrouxe a mo esquerda), introduza-a na traqueia,
e no no esfago que o PRIMEIRO ORIFCIO A SER VISUALIZADO, por isso muitos erram a!
A traqueia est um pouco mais anterior e para cima.

4-Retire o fio guia, e faa a ausculta pulmonar bilateral para ter certeza que a sonda est na traqueia
e no dentro de um brnquio (geralmente o esquerdo, devido anatomia), e se estiver, tracione um
pouco para fora. Insufle o balo de conteno (5 a 7 ml), e pronto: VOC INTUBOU! Nunca mais
voc vai se esquecer de como se faz uma intubao!

Esta explicao parece um tutorial, e ! LEIA E RELEIA AT MEMORIZAR. Uma pergunta a voc:
Algum consegue ensinar isso?

COMO FAZER EXAME FSICO NO PS

Muitas vezes, o prprio paciente ao dar entrada no Pronto-socorro j d uma pista importante sobre
seu diagnstico. Observe tudo: fcies, leses de pele, claudicao, se ele est com a mo no local
da dor, seu olhar, seus movimentos Etc.

Ao iniciar a anamnese (se possvel), considerando que voc j tem os dados sobre presso arterial,
pulso e temperatura, lembre-se do que viu, e dirija sua ateno para esses pontos.

O exame fsico tem que ser rpido porque voc est num Pronto-socorro, e no no seu consultrio
particular.

Aqui, vamos dividir o exame (bem diferente da faculdade) em cinco regies anatmicas: Cabea,
pescoo, trax, abdome e membros.

CABEA: Simetria, leses, abaulamentos, afundamentos, presso intraocular (palpe levemente com
os dedosdeve ser proporcional Presso Arterial), pupilas e conjuntivas (hemorragia
subconjuntival sugere trauma de trax).

TEMPO: 15 SEGUNDOS.

PESCOO: Pele, palpao observando desvio da traqueia, cartidas e jugulares, abaulamentos,

retraes, mobilidade (sempre que h leso, h espasmo muscular).
TEMPO: 15 SEGUNDOS.

TRAX: Nunca faa a ausculta do trax com o estetoscpio por cima da roupa do paciente. J
difcil sem a roupa, imagine dessa maneira.

Aproveite para observar se h sinais de traumatismos ou alguma leso de pele, tipo hemangioma, na
regio dorsal. Muitas leses passam despercebidas pelo paciente e podem ser graves. O
Hemangioma maligno uma delas.

Divida a ausculta em 6 pontos do trax dorsal: superior, mdio e inferior. Trax anterior: V
rapidamente para os pontos de ausculta valvares, verificando ritmo (principalmente) e sopros.

No examine como um cardiologista, e sim como mdico de Pronto-socorro. O que interessa o

momento e no o futuro! Encaminhe, depois, ao cardiologista.

TEMPO: 60 SEGUNDOS.
ABDOME: Palpar rapidamente todos os rgos como aprendeu na Faculdade. A ausculta
obrigatria. NO SE ESQUEA de palpar e auscultar a aorta abdominal. Muitos pacientes chegam
com dor consequente rotura da aorta por aneurisma. O fim vocs j sabem!

TEMPO: 60 SEGUNDOS.

MEMBROS: Verificar pulso, temperatura local, mobilidade ativa e passiva. Exame neurolgico s
se o caso exigir, no deve ser prioridade. Encaminhe para o neurologista, depois! TEMPO: 15
SEGUNDOS.

TEMPO TOTAL: 2 MINUTOS e 45 SEGUNDOS.

O restante do tempo aproveite para ESTABILIZAR O PACIENTE, porque esta a PRIORIDADE do

mdico plantonista.

Note bem: estas condutas no so estanques, podem e devem ocorrer ao mesmo tempo. Exatamente
por isso que ser mdico plantonista no para qualquer um!

COMO PEDIR EXAMES RADIOLGICOS?

Esta uma pergunta que quase todos os mdicos plantonistas, iniciantes ou no, fazem. Os aparelhos
de RX diferem quanto ao tamanho e potncia (50 mA, 500 mA etc.). Quanto maior a potncia,
maior a nitidez da imagem. Alguns s fazem extremidades. No PS geralmente o menor, quando tem!
Considere, para efeito didtico, dois elementos: Um emissor de raios-X e um receptor (filme).

Tipos:

RX simples: realizados sem contraste

RX contrastado: Geralmente com Brio (uso oral) e com compostos iodados (uso endovenoso).

Tomografia: com ou sem contraste

INCIDNCIAS PARA RX SIMPLES (ABREVIATURAS):

AP =ntero-posterior

PA=Pstero-anterior

P=Perfil direito (PD) ou esquerdo (PE) ou simplesmente (P).

O =Oblqua direita (OD) ou esquerda (OE) ou simplesmente (O).

T=Tangencial

A=Axial

Incidncia: significa o sentido do raio ao penetrar na regio a ser examinada.

RX (PA): Os raios-X entram pela regio posterior (paciente em posio anatmica) e saem pela
regio anterior, sensibilizando o receptor (filme) que est encostado na regio anterior.

Como a regio posterior est mais distante do filme sua imagem aparecer ampliada.

Exemplo: Se voc quiser visualizar os pulmes, deve pedir incidncia em PA e no em AP, porque
desta maneira os pulmes estaro mais distantes do filme e a imagem aparecer ampliada. Em PA,
as costelas posteriores tambm aparecero ampliadas.
RX (AP): Exatamente o inverso de PA.

Como fazer o pedido: Num receiturio comum escreva o nome do paciente, e mais abaixo, o tipo de
exame que voc quer:

Exemplos:

RX de Trax (PA + P)

RX de Crnio (AP + P)
RX de coluna cervical (AP + P) ou (AP + P +OD +OE) + AP com a boca aberta para visualizar a
apfise odontoide. Muitas fraturas dessa vrtebra passam despercebidas, com consequncias
desastrosas.

RX da coluna dorsal ou torcica (AP + P)

RX da coluna lombar (AP + P)

RX da transio lombo-sacral (AP + P). Anatomicamente, no existe coluna lombo-sacra!

RX do sacro (AP + P)

RX da perna direita (AP + P)

RX do antebrao esquerdo (AP + P)

RX dos seios paranasais (NM+FN). NM=apoio da cabea (sobre o filme) no nariz (naso) e queixo
(mento). FN=apoio da cabea no osso frontal (fronto) e no nariz (naso). A incidncia , obviamente,
sempre PA.

RX do calcneo direito(D) (P + Axial). No possvel ser feita em AP ou PA.

Nota: para extremidades, utilizam-se sempre AP + P, mas no PS feita a incidncia possvel.

*Sempre pedir incidncia em perfil. Algumas patologias s podem ser vistas no perfil.

*Perfil direito ou esquerdo? Depende de qual imagem voc quer ver ampliada.

Nunca escreva: RX dos pulmes. Os motivos so bvios: os pulmes esto dentro do trax, e no
h como isolar o resto das estruturas que tambm so visveis ao RX. Nunca escreva RX da tbia,
RX do rdio, RX da cabea, etc. Excees: calcneo, fmur, e clavcula.

RX Tangencial: incidncia mais usada para visualizar estruturas que podem ficar sobrepostas
dificultando o diagnstico, exemplo: fratura de clavcula.

RX Axial: Idem Exemplo: fratura do calcneo

RX Oblquas: Idem Fratura de coluna, fratura de costela, espondillise lombar, etc.

RX CONTRASTADO

Nesse caso, voc pode pedir o exame do rgo:

Exemplos:
RX contrastado EED = do esfago, estmago, e duodeno.

RX Enema opaco= enema usando geralmente o brio como contraste para visualizar o reto, sigmoide
e parte do intestino grosso.

RX Trnsito esfago-gastro-intestinal = Estudo radiolgico usando brio por via oral.

RX Deglutograma= Estudo radiolgico usando contraste iodado (geralmente) via oral para
diagnosticar disfagia orofarngea.

RX contrastado das vias urinrias: ureterografia, urografia, etc.

Exames radiolgicos mais solicitados no PS:

RX de trax (PA+P)

RX de costelas (PA ou AP +O) - lembre-se do conceito PA e AP

RX de crnio (AP+P)

RX dos seios da face (NM+FN+P) = naso-mento, fronto-naso e perfil (para visualizar melhor o seio
frontal).

RX de bacia (AP): no existe perfil de bacia. Em casos especiais, uma oblqua.

RX de coxofemoral (AP+P) ou RX quadril (AP+P).

RX de coxa (AP+P).

RX de perna (AP+P).

RX de joelho (AP+P) - existe a incidncia para tnel intercondleo em casos especiais (visualizao
de corpo livre intra-articular, fratura de cndilo femoral, hemartrose com AP+P normais, etc.).

RX de tornozelo (AP+P).

RX do p (AP+OBLQUA) - no existe perfil de p. D para visualizar todos os dedos e

metatarsianos em (AP + O).
RX de ombro (AP com rotao externa do brao + AP com rotao interna) para visualizao do
colo do mero. No existe perfil de ombro. O pedido pode se feito assim: RX do ombro AP+RI+RE.

RX do brao (AP com Rotao interna(RI) e AP com rotao externa(RE))-no existe perfil.

RX do cotovelo (AP+P).

RX do antebrao (AP+P).
RX do punho (AP+P) ou (AP+P+O) - para visualizar melhor os ossos do carpo. A oblqua feita
com o punho na posio do ato de escrever.

RX de mo (AP+O) - no existe perfil de mo.

RX de um dedo especfico (AP+P) - 1 dedo=polegar........... 5 dedo=mnimo.

RX de clavcula (AP+TANGENCIAL) - no existe perfil de clavcula.

RX de coluna cervical (AP+P) ou (AP+P+OD+OE). OD=oblqua direita. OE=oblqua esquerda.

RX de coluna torcica ou dorsal (AP+P).

RX de coluna lombar (AP+P).

RX de coluna sacral ou sacro (AP+P).

COMO FAZER UMA RECEITA COMUM?

Para toda medicao h uma reaolembre-se sempre disso. O melhor medicamento aquele
que voc tem experincia em us-lo!

A- Nome completo do paciente, escrito de forma legvel.

B- Uso interno = via oral.

- Uso externo = todos os injetveis, colrios, e via retal.

- Uso tpico = cremes, pomadas, etc.

C- Nome do medicamento, legvel.

Obs.: Eu sempre fao uma receita utilizando:

Uso interno>>ministrao por via oral.

Uso externo >> todas as outras.

Acho constrangedor para o paciente, escrever Uso retal ou Uso vaginal, por exemplo.

Prefiro escrever e explicar a maneira de usar. Tambm escrevo na seguinte ordem: primeiro os
injetveis, depois os de via oral, por ltimo os de uso retal, e os tpicos.
EXEMPLOS DE RECEITA: Para o Sr (a): ABC

Uso externo

XYZ 100 mg....................................... 5 amp.

Aplicar 01 ampola IV ou IM por dia... 5 dias

XYZ colrio.................................................. 1 fr.

Pingar 2 gotas no olho direito 3 x (ou vezes) por dia... por 10 dias
XYZ 150 mg supositrios.................................... 1 cx.

Aplicar 01 x noite... 7 dias

XYZ creme................................................................... 1 Tb.

Passar no local 4 x (ou vezes) por dia... 10 dias

XYZ creme vaginal......................................... 1 Tb.

Aplicar 1 x noite

Uso interno

XYZ 500 mg.................................................... 28 caps.

Tomar 01 cpsula V.O cada 6 horas... 7 dias

Note que essa receita autoexplicativa, no h necessidade de constranger o paciente usando duas
vezes a mesma palavra. Curiosidade: Pacientes do sexo feminino preferem balconistas da farmcia
tambm do sexo feminino. ESTAMOS NO BRASIL!

COMO PREENCHER CORRETAMENTE O RECEITURIO TIPO B, AZUL?

NO CAMPO Medicamento ou substncia: escreva apenas o nome genrico, ou no. Exemplo:
Diazepam ou Vallium. No escreva mais nada.

NO CAMPO Quantidade e forma farmacutica: escreva, de forma abreviada (note o sinal de

igual "="), o nmero de caixas, de comprimidos, de ampolas, etc. Exemplos: 03 cx = comp. ou 02 cx
= amp. //// 30 comprimidos ou 10 ampolas. No escreva mais nada.

NO CAMPO dose por unidade posolgica: escreva a concentrao (o quanto tem) do

medicamento em cada comprimido, ampola, etc. Exemplo: 10 mg. No escreva mais nada neste
campo.

NO CAMPO posologia: escreva a dose diria. Exemplo: 1 comp., VO, 3 x (vezes) por (ao dia)
dia. Circule a via de ministrao. No escreva mais nada.

NO CAMPO Identificao do emitente: apenas coloque seu carimbo se estiver em branco.

Normalmente j est impresso o nome do emissor.
No Canhoto: escreva apenas o nmero do pronturio do paciente, e coloque seu carimbo para
no perder tempo! No seu consultrio preencha tudo, e guarde os canhotos (quando terminar o bloco
de 50 folhas) no seu arquivo. No jogue fora.

NO CAMPO data: escreva a data no formato: xx de xx de 20xx.

NO CAMPO assinatura do emitente: coloque seu carimbo e assine, mesmo que no campo
Identificao do emitente esteja impresso o nome do Hospital.

NOS CAMPOS: Identificao do comprador e carimbo do fornecedor: no escreva nada, e

no rasure.

COMO FAZER PEQUENAS CIRURGIAS

Materiais e equipamentos necessrios para qualquer procedimento:

1-campo fechado;
2-campo fenestrado;

3-luvas esterilizadas,

4-fio absorvvel;

5-fio inabsorvvel tipo mononylon ou equivalente, ns 000,0000,00000: 3-0, 4-0, 5-0 (leia 3 zero,4
zero,5 zero), com agulha traumtica (seco triangular). Com agulha atraumtica (seco cilndrica)
s em alguma eventualidade;

6-anestsico local com vasoconstritor (adrenalina ou epinefrina);

7-anestsico local sem vasoconstritor;

8-seringa comum ou tipo carpule;

9-soro fisiolgico;

10-povidine degermante ou equivalente;

11-porta-agulhas;

12-pina traumtica (tipo dente-de-rato);

13-pina atraumtica;

14-pina tipo Kelly;

15-pina tipo Kocher;

16-pina tipo Bakaus;

17-foco de luz.

COMO FAZER UMA SUTURA

Considero aqui, 5 tipos de ferimentos e uma terminologia que pode no ser comum a todos os
mdicos:

1-FERIMENTO CORTANTE.

2-FERIMENTO CORTO-CONTUSO.

3-FERIMENTO LCERO-CONTUSO.

4-FERIMENTO COM PERDA DE SUBSTNCIA.

5-FERIMENTO DESCOLANTE.

Obs.: todos os tipos podem atingir planos profundos

Procedimento padro (para todos os tipos de sutura ou pequena cirurgia):

Coloque luvas esterilizadas, aplique o degermante com uma ou duas compressas de gaze no local que
voc pretende aplicar a anestesia, aplique o anestsico (no use com vasoconstritor em
extremidades), e a seguir lave bem o ferimento com gua corrente e sabo lquido. Se no for
possvel, lave com soro fisiolgico (no economize soro).

Troque de luvas, aplique novamente o degermante, coloque primeiro o campo fenestrado (para isolar
a microrea), a seguir coloque os campos fechados para isolar toda a rea que achar necessria para
evitar contaminao. Prenda os campos com Bakaus.

Verifique se a rea est anestesiada, se no, complete a anestesia (utilize sempre a menor quantidade
possvel de anestsicolembre-se de que ele ser absorvido).

Examine com a ponta dos dedos se existe mais alguma coisa que voc no viu, por exemplo:
ferimento na cabea com afundamento do crnio, corpo estranho, etc.

1 E 2 FERIMENTO CORTANTE E CORTO-CONTUSO:

Examine o ferimento, sempre com o foco de luz, para determinar a extenso e se atingiu planos
profundos ou alguma estrutura nobre: vasos, tendes, nervos, e ossos. No se esquea de palpar o
fundo do ferimento!

A- FERIMENTO SUPERFICIAL:
Faa sutura simples com pontos separados utilizando o fio mononylon com agulha triangular
(traumtica) (o calibre do fio medido em ordem inversa, quanto maior o nmero, menor o calibre)
que voc acha que ter uma boa resistncia. Exemplos: Ferimento na face: mononylon 00000(ou 5-0).
Outros locais: mononylon 0000 (ou 4-0) ou 3-0 (000).

B-FERIMENTO ATINGINDO O TECIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Sutura simples tipo Donatti (este tipo considerado isquemiante, e como abrange uma rea maior,
deve ser usado). No aperte muito, apenas o suficiente para manter uma boa aproximao das bordas
teciduais. O objetivo da sutura APROXIMAO PERFEITA e no AMARRAO! O processo de
cicatrizao completar seu trabalho, no se preocupe!

C- FERIMENTO ATINGINDO PLANO MUSCULAR:

Neste caso, obviamente a fscia muscular foi cortada, suture-a com fio inabsorvvel com pontos em
U, apertando at que haja boa aproximao das bordas do msculo.

NO SUTURE O MSCULO.

Se no houver uma boa aproximao, h necessidade de MIORRAFIA- chame um ortopedista.

D- FERIMENTO ATINGINDO NERVOS:

NO FAA NADA, chame um neurocirurgio que far a neurorrafia (bainha ou funicular). No caso
de ferimento na mo, um ortopedista cirurgio de mo, poder faz-la.

SE VOC PRECISAR FAZER A NEURORRAFIA (por voc e o paciente, no terem alternativa)

faa da seguinte forma:

D 2 pontos cardeais na bainha seguindo o vasa nervorum como referncia para que os funculos
fiquem alinhados.

No corte os fios. Inverta os fios e tracione-os para rodar a bainha. D mais dois pontos, sempre
seguindo o vasa nervorum.
Feito isso, complete a sutura usando mononylon 5-0 ou 6-0 com agulha cilndrica (atraumtica),
pontos em U.

Pelo menos se evita o neuroma, e tudo ficar mais fcil se o neuro cirurgio precisar refazer.

S a sutura da bainha (bem realizada) em nervos com calibre maior como o N.radial, N.ulnar,
N.mediano, etc., suficiente para a recuperao total do nervo!

E- FERIMENTO ATINGINDO VASOS:

A- ARTEROLAS: Faa a ligadura com fio inabsorvvel, d um ponto transfixante (a agulha penetra
transversalmente na arterola) como garantia de que a ligadura no ir se soltar. CERTIFIQUE-SE de
que no haver comprometimento da irrigao. EXEMPLO: a artria digital NO UMA
ARTEROLA.

B- ARTRIA: Duas vias de acesso com abbocath de maior calibre possvel, para Soro Fisiolgico,
etc. Chame o cirurgio vascular.

Enquanto espera, se no tiver a pina bulldog, pare a hemorragia da seguinte forma: Corte 2 (dois)
pedaos do equipo de soro, encape as pontas de um Kelly e faa a hemostasia sem apertar muito,
apenas o suficiente (a presso exercida tem que ser ligeiramente maior que a presso arterial). Os
pedaos do equipo evitam traumatizar a artria.

O garroteamento usando esfigmomanmetro pode ser uma alternativa, mas por pouco tempo.

Obs. Se a artria atingida for de grande calibre, como a ARTRIA FEMURAL, por exemplo, trata-
se de uma emergncia e s existe uma alternativa: a compresso digital. Coloque rapidamente
uma luva, introduza o dedo no local do ferimento e comprima a artria at bloquear o
sangramento. Se no conseguir, amplie o ferimento sem anestesia mesmo, pois esta a ltima
chance que o paciente ter para sobreviver. O cirurgio vascular decidir o que fazer depois.

3: FERIMENTO LCERO-CONTUSO
Procedimento inicial igual ao tipo anterior (procedimento padro). Como neste tipo as bordas so
irregulares, voc tem que suturar dando uns pontos cardeais para definir uma reconstruo como se
fosse um quebra-cabea.

4: FERIMENTO COM PERDA DE SUBSTNCIA

Procedimento inicial igual aos outros (procedimento padro). Obviamente, se houver grande perda
necessria a presena de um cirurgio plstico e outros. No um caso para voc, se tiver
retaguarda.

Se no tiver, faa a aproximao dos tecidos da melhor maneira e depois encaminhe com cobertura
antibitica.
Coloquei este item visando uma leso que ocorre muitas e muitas vezes num Pronto-socorro, e o
mdico plantonista tem enorme dificuldade.

Trata-se da PERDA TRANSVERSAL DA POLPA DIGITAL, FALANGE DISTAL E PARTE DA UNHA.

Esta leso, a princpio, no tem como ser reparada a no ser que voc utilize uma tcnica simples de
ROTAO DE RETALHO chamada VY.

Basicamente, feita da seguinte maneira:

Voc faz uma inciso em V na polpa digital que sobrou, com a ponta do V voltada em direo
prega digital distal e a parte de cima do V vai ficar alinhada com a parte que sobrou da unha.

Descole, um pouco, esse retalho com a ponta do bisturi (em ngulo de 45) at voc conseguir
suturar este retalho na unha com mononylon 3-0.

Fique tranquilo porque a agulha triangular atravessa com facilidade a unha.

Utilize ponto em U, geralmente um ponto s suficiente. D o n sobre a unha.

Faa a sutura do que sobrou do V com mononylon 4-0. Observe que a sutura ter a forma de um
Y, por isso: VY.

Obs. Pode ser usada em qualquer regio anatmica.

5: FERIMENTO DESCOLANTE
Procedimento inicial padro. Este tipo de leso geralmente descola uma rea grande do tecido
celular subcutneo.

Neste caso voc tem que deixar a leso totalmente limpa, lave bem com soro fisiolgico para retirar
restos de sangue. Retire todo o tecido necrosado, faa a hemostasia e suture sem deixar espao
morto, portanto, comece aproximando com pontos separados usando fio absorvvel de dentro para
fora: aproxime as partes mais profundas at chegar ao plano da pele.

Faa sutura da pele com Donatti simples para dar mais resistncia, mas deixe o maior espao
possvel entre eles para facilitar a drenagem e absoro pelo algodo.

O curativo muito importante. Tem que ser do tipo compressivo, utilizando gazes, algodo hidrfilo
sobre as gazes e atadura de crepe.

A compresso feita pela quantidade de algodo e gazes que voc coloca, e no pelo aperto na
atadura de crepe.
No use algodo ortopdico, no hidrfilo.

No economize algodo!

A rea que foi descolada precisa ficar pressionada para no acumular lquido seroso e sangue, e
evitar complicaes.

COMO FAZER TENORRAFIA

frequente no PS um ferimento, principalmente na mo, causando rompimento de um tendo.

O mdico plantonista sempre pede ajuda a um ortopedista. Em muitos lugares do Brasil no h

ortopedista. O que fazer?

Em primeiro lugar voc precisa diferenciar, anatmica e fisiologicamente, o que um tendo

extensor, e o que um tendo flexor porque as condutas so diferentes.

EXEMPLO 1: Ferimento corto-contuso na regio posterior da mo (dorso da mo).

DIAGNSTICO: LESO DO TENDO EXTENSOR DO SEGUNDO DEDO (INDICADOR).
Conduta: Procedimento padro (vide como fazer uma sutura).

Anestesia local. Observe atentamente se o peristeo foi atingido, e se houve fratura no deixe parte
do peristeo se interpondo no foco da fratura. Se necessrio, amplie (em Z) o ferimento para
visualizar melhor porque isso muito comum.

Aproxime (se possvel) com 1 ponto em U as bordas do peristeo com fio absorvvel. No utilize
fio inabsorvvel (mononylon) porque o peristeo uma estrutura que causa dor (o fio inabsorvvel
vai funcionar como corpo estranho). Essa uma das causas de dor crnica que impedem a
fisioterapia, e acaba trazendo rigidez articular.

Faa a tenorrafia (sutura de tendo) utilizando mononylon 5-0, pontos pequenos em U sem apertar
muito porque o tendo extensor no submetido a tenses exageradas, realiza apenas a extenso do
dedo.

Faa um teste, movimentando passivamente o dedo para ter certeza que o tendo no est aderido ao
peristeo. Sutura da pele com mononylon. Resumindo: So feitas 3 reparaes cirrgicas distintas
(peristeo, tendo e pele). Imobilizao com frula de alumnio.

EXEMPLO 2: Ferimento cortante na regio anterior da mo (palma da mo) com leso de tendo
flexor.

Obs. Todas as leses dos tendes flexores so difceis de serem reparadas. Existe at um diagrama
da mo onde se podem ver os locais de maior dificuldade devido a sequelas (a bainha adere ao
tendo e ocorre impotncia funcional, com perda total ou parcial do movimento). Esse um dos
motivos de existir a especialidade cirurgia da mo.

Como nem sempre (quase nunca) possvel contar com essa especialidade, resolvi escrever este
artigo e espero seja de muita utilidade.

DIAGNSTICO: LESO DO TENDO FLEXOR DO SEGUNDO DEDO

Conduta: procedimento padro (vide como fazer uma sutura)

Geralmente o peristeo no atingido, mas se for, deixe como est! No faa nada.

TENORRAFIA: Como se trata de um tendo que submetido a fortes tenses, como todo tendo
flexor (por isso contido por uma bainha), bem possvel que voc tenha muita dificuldade em
encontrar a parte proximal, porque esta foi rapidamente tracionada pelo msculo
correspondente, mas sempre dentro da bainha.

Amplie o ferimento, se necessrio, em Z. Movimente passivamente o dedo e o punho (ao mesmo

tempo), fazendo flexo total. A parte proximal do tendo vai se aproximar da abertura da bainha feita
pelo ferimento.

Fixe a parte proximal com uma agulha descartvel, transfixando transversalmente tudo, inclusive a
bainha.

Com um Kelly pequeno, prenda a parte proximal do tendo, o mais perto possvel da rotura, sem
apertar muito.

Retire a agulha, tracione um pouco e torne a fixar o tendo com a agulha descartvel.

Estando agora as duas partes visveis e sem tenso entre elas, faa a tenorrafia usando mononylon 5-
0 com 2 agulhas (uma agulha em cada ponta).
Utilize dois fios, um para cada parte do tendo. Comece com a parte proximal.

A primeira passada (transfixando) transversal ao tendo, cerca de 1 centmetro acima da leso.

Com a segunda agulha transfixe outra vez, mas em direo distal fazendo um X com a outra agulha,
e assim, sucessivamente, at chegar leso (rotura).

Faa o mesmo procedimento na parte distal do tendo.

Remova as agulhas presas aos fios, e amarre os fios correspondentes das partes (proximal e distal)
com ns cirrgicos aproximando bem as duas partes.

Faa um reforo na Tenorrafia com 2 pontos pequenos em U, usando mononylon 5-0 ou 6-0. Retire
a agulha descartvel.

Faa um teste da tenorrafia, movimentando passivamente o dedo. Suture a bainha com mononylon 5-0
ou 6-0. Sutura da pele com mononylon 4-0. Curativo simples. Imobilizao do dedo com tala gessada
(no antebrao, mo e todos os dedos) por 10 dias. Movimentao ativa precoce. Toxoide tetnico.
Antibiticos.

NOTA: Para todos os tendes de outras regies anatmicas o procedimento o mesmo, devendo-se
guardar as devidas propores entre os materiais a serem utilizados, e o tempo de imobilizao. Por
exemplo: Tenorrafia do tendo de Aquiles - mesmo procedimento utilizando fios de grosso calibre:
mononylon zero ou 2-0, mersilene, seda ou equivalente. Tempo de imobilizao gessada: mais ou
menos 4 semanas. Uso de muletas por 2 meses. Incio de fisioterapia aps 4 meses. Outro exemplo:
Tenorrafia do tendo flexor do carpo: mesmo procedimento, fio mononylon 4-0, imobilizao por 3
semanas, movimentao ativa por mais 2 semanas.

Os tempos de imobilizao so estimados, pois podem variar de acordo com gravidade da leso
(corte ou lacerao), e com a resistncia da sutura (tenorrafia).

COMO RETIRAR UM LIPOMA

Exrese de lipoma ou cisto sebceo no so casos de PS, mas por um problema socioeconmico,
somos impelidos a faz-la.

Use o procedimento padro para pequenas

cirurgias.

Faa anestesia local apenas da pele (fazendo botes anestsicos) em cima do tumor, no injete
anestsico no lipoma!

Faa uma inciso reta com bisturi de lmina 15, do tamanho exato do lipoma, ou um pouco menor,
bem em cima do tumor como se fosse dividi-lo ao meio, sempre no sentido das linhas de fora da
pele para que no haja tenso exagerada no local, com a movimentao do corpo.

Como este tumor no encapsulado, basta divulsionar com um Kelly curvo e ele se solta facilmente.
Ocasionalmente, um kocher pode ser usado para tracion-lo enquanto divulsiona. Sutura com
mononylon 4-0. Cuidado para no deixar espao morto. Curativo simples.

COMO RETIRAR UM CISTO SEBCEO

Procedimento padro. Faa anestesia sempre ao redor do cisto.

Faa uma inciso elptica, com bisturi de lmina 15 abrangendo somente a pele e sempre
obedecendo s linhas de fora, bem menor que o tumor e exatamente do tamanho que voc acha que
vai sobrar de pele.

Deixe este fragmento elptico de pele, aderido ao cisto (isso vai evitar o rompimento deste).
Divulsione um pouco, e depois prenda com um Kelly (no use kocher, pode perfurar o tumor) o
fragmento elptico de pele aderido ao tumor subjacente.
Tracione-o desta maneira at descol-lo por divulso dos planos profundos. Por se tratar de tumor
encapsulado evite romper a cpsula, por isso no tenha pressa!

Suture a pele com mononylon 3-0 ou 4-0.

Note que o excesso de pele foi retirado junto com o tumor, assim no h necessidade de correo.
Curativo simples.

COMO FAZER EXRESES DE VERRUGAS, E OUTRAS LESES DE PELE.

A exrese de qualquer leso de pele deve obedecer sempre a algumas regras:

1-A inciso deve ser sempre elptica.

2- obrigatrio retirar no mnimo 2(dois) milmetros de pele normal como margem de segurana.

3-Obedecer s linhas de fora da pele quando fizer a inciso.

Procedimento padro (vide como fazer uma sutura).

Anestesia local, inciso elptica, retirar toda a leso (no descole do plano inferior! Retire em
bloco). Pontos simples. Curativo simples.

Toda leso de pele, a princpio, deve ser enviada para Exame Anatomopatolgico, a no ser que
voc ache desnecessrio: Coloque a pea num frasco de boca larga contendo soluo de formalina a
10% (voc pode preparar esta soluo: 100 ml de formalina pura comercial e 900 ml de gua da
torneira).

Esta soluo obrigatoriamente tem que ter um volume de, no mnimo, 10 (dez) vezes maior que a
pea.

Identifique o frasco com: nome do paciente, regio anatmica da qual foi retirada, data, e hora. Envie
imediatamente para o laboratrio de anatomia patolgica.

COMO UM MDICO RETIRA UM BERNE (LARVA DA MOSCA DERMATOBIA HOMINIS)

Existem vrios vdeos, feitos por leigos, que so uma piada! Tem um que mostra uma enfermeira ou
mdica, retirando um berne alojado na regio submandibular de um soldado do exrcito. UM
ABSURDO. Espremeu a leso com tal fora, que s vendo para crer. E se o berne estivesse na regio
Periorbital? Bem, nesse caso no teriam feito o vdeo. Por esta e outras, resolvi escrever este artigo.

Prepare a sala de pequena cirurgia. Procedimento padro.

EXEMPLO: BERNE LOCALIZADO NA PLPEBRA INFERIOR DO OLHO DIREITO. Anestesie a

pele, ao redor do orifcio, utilizando pouco anestsico (sem vasoconstritor).

Em pacientes adultos, a anestesia pode ser dispensada a pedido do paciente, mas melhor no
dispensar.

Entendam que a larva (berne) bem maior que o orifcio!

Duas opes: Ou voc faz uma inciso enorme, e depois sutura, ou aumenta o orifcio.

bvio que voc vai optar pela segunda opo, que a correta.

Como aumentar o orifcio:

Construa um gancho cortante utilizando uma agulha descartvel (tamanho proporcional regio, neste
caso: agulha 25x7 ou menor). Com um Kelly reto, dobre a ponta cortante (bisel) da agulha at atingir
90 ou 100 graus. Se a ponta quebrar, continue tentando ou troque de calibre.

Proteja os olhos do paciente com vrias compressas de gaze, fixe-as com esparadrapo.

Segure a agulha com a mo direita. Segure a leso com dois dedos da mo esquerda.

Introduza, delicadamente, essa ponta cortante dentro do orifcio, e depois corte a pele (sempre
obedecendo s linhas de fora) tracionando de dentro para fora, sempre pressionando levemente
com a mo esquerda.

Cuidado para no atingir o berne. Siga alargando o orifcio at que voc visualize uma parte do
berne, a ento, com uma leve presso com a mo esquerda, o berne ficar parcialmente exposto.
Com um Kelly curvo, retire-o.

Faa antissepsia do local, e no suture (como voc obedeceu s linhas de fora, a cicatriz ser
mnima). Curativo com micropore. Antibiticos, se achar que deve prescrever.
 COMO UM MDICO RETIRA UM ANZOL

No PS frequente aparecerem pacientes vtimas de acidentes com anzol de pescaria. J vi em

regies anatmicas que jamais pensei em ver No lbio inferior, regio gltea, orelha, plpebra,
mama, etc.

Como retirar:

Procedimento padro (vide como fazer uma sutura)

A retirada bem simples: anestesia local, corte a base do anzol (onde a linha presa) com um
alicate, e, com um porta- agulhas, termine de passar o anzol. Antissepsia, curativo simples. Toxoide
tetnico.
Obs. Se o anzol for muito grande, utilize um alicate comum de uso geral, reto, e de ponta fina (lavado
e esterilizado com germkill, degermante ou lcool iodado) em substituio ao porta-agulhas.

Como preparar lcool iodado: Deve ser preparado a 5%, ou seja: 50 ml de Tintura de Iodo e 950
ml de lcool. Ainda um excelente antissptico!

COMO DRENAR UM ABSCESSO

A drenagem de um abscesso um procedimento bem simples: antissepsia com povidine, colocao

do campo fenestrado, anestesia da pele com anestsico sem vaso constritor (a anestesia s no tem
efeito quando a pele est fina demais ou devido mudana do pH pela infeco, quando o anestsico
inativado) ou com gel anestsico.

Inciso proporcional ao tamanho do abscesso. Aps a drenagem espontnea, introduzir um Kelly

curvo fechado, e abri-lo depois para quebrar as traves de tecido necrtico, e evitar recidiva.

Se o abscesso for grande introduza sempre um ou mais drenos de Penrose, deixando de fora mais ou
menos dois centmetros.

Voc pode fazer vrios drenos de Penrose, cortando uma luva de ltex na forma de anis com a
largura que desejar, a partir do punho da luva. Corte novamente os anis, e voc ter drenos de mais
ou menos 15 cm de comprimento.

Se o abscesso for pequeno demais, introduza uma ponta de gaze que, por capilaridade, funcionar
como um dreno e impedir o fechamento precoce da inciso, que a maior funo de qualquer tipo
de dreno.

Antibiticos se achar necessrio. Curativos dirios, sempre puxando 1 a 2 cm do dreno e cortando o

excesso.

COMO FAZER EXRESE DE UNHA E CANTOPLASTIA (DEVIDO ONICOCRIPTOSE)

Onicocriptose, popularmente conhecida como unha encravada.

Limpeza com gua e sabo.

Antissepsia com povidine, colocao do campo fenestrado e fech-lo um pouco usando um Bakaus,
para isolar melhor o local.

Anestsico sem vasoconstritor, por se tratar de circulao terminal.

Anestesie na forma de bloqueio dos nervos digitais (troncular). Use agulha 10 x 4,5 em uma seringa
de 5 ml.

Outra forma de fazer anestesia local a circunscrita, raramente, descrita em livros brasileiros,
mas que funciona muito bem: aplique pouca quantidade de anestsico sem vasoconstritor em 4
pontos: Base da unha, nos dois cantos e na polpa digital com introduo da agulha em direo base
da unha (no debaixo da unha).

Aplique lentamente o anestsico medida que for introduzindo a agulha, at que o leito ungueal mude
a colorao de rosa para plido. Esta anestesia super-rpida, mas dura menos que a troncular.

Introduza a tentacnula com a concavidade voltada para cima para no lesar a matriz ungueal. Faa
movimentos em leque at descol-la. Retire a unha usando um kocher.

Com viso direta, corte longitudinalmente, e remova totalmente a parte da matriz que voc
selecionou (sem matriz, no haver unha), usando um bisturi de lmina 15 (no use o serrilhado de
nenhuma pina para raspar o leito ungueal. Use a prpria lmina do bisturi, muito mais confivel).

Cuidado para no deixar parte da matriz na base do leito ungueal, pois haver recidiva.

O policresuleno (Albocresil), em soluo concentrada, pode ser usado para remover os restos da
matriz ungueal, mas acho que este procedimento se justifica apenas em caso de recidiva, e ainda sim,
com reservas. A soluo lcool-fenol tambm deve ser evitada.
Curativo compressivo com pomada de antibitico para prevenir infeco, e evitar que as gazes
fiquem aderidas ao leito ungueal.

Utilizar atadura de crepe estreita para complementar o curativo. Obs. Se a atadura de crepe for larga
demais para o caso, corte-a transversalmente ao meio, com o bisturi, sem retirar da embalagem, com
trao pelas extremidades (pea para a ajudante de sala tracionar a outra ponta).

Toxoide tetnico S/N.

COMO E QUANDO RETIRAR UM CORPO ESTRANHO

muito frequente no PS, caso de paciente com corpo estranho localizado em lugares quase
impossveis de se imaginar.

A maior parte deles pode ser retirada pelo mdico plantonista sem maiores consequncias. Alguns,
s por especialistas da rea. Ouvi falar de vrios casos, mas no vale comentar.

Tive a oportunidade de atuar em um caso raro (corpo estranho ou ferimento de trax?): Foi o
de um paciente que deu entrada no PS com um fragmento de ferro liso, de mais ou menos 3 cm de
comprimento, do tipo que pedreiro usa, cravado no hemitrax anterior direito onde aparecia s uma
pequena parte. RX, de m qualidade, aparentemente normal.

O paciente estava lcido, no havia sinais de hemotrax e nem de pneumotrax (por incrvel que
parea). Por um segundo, passou pela minha cabea retirar o fragmento.

Tinha feito o seguinte raciocnio: Se o paciente est bem, por que no tirar? O fragmento no deve ter
atingido nada de importante E se precisar, fao drenagem do pneumotrax Naquele instante
estava deixando de ser mdico, e estava agindo como um leigo que pensando no sofrimento do
paciente, queria ajudar. Acho que Deus me iluminou, imediatamente mudei de ideia, e chamei um
competente cirurgio de trax (ainda bem que tinha um de planto).

O paciente foi levado ao centro cirrgico, anestesiado, e preparado. A toracotomia foi feita com o
fragmento ainda no mesmo lugar.

Com viso direta, o fragmento foi retirado e tudo complicou: hemotrax grave, hemorragia que foi
difcil de controlar, o resto vocs podem imaginar. Se eu tivesse retirado o fragmento, o paciente
fatalmente teria morrido.

Teria perdido um paciente por achar que sabia resolver. Aprendi que o pior mdico aquele que
acha que sabe!

Muitos corpos estranhos, em diferentes localizaes, s podem ser retirados no Centro Cirrgico, e
pelo especialista da rea!

NO PS:

1-CORPO ESTRANHO: FRAGMENTO DE CHUMBO

RX simples da regio em (AP + P): Se o corpo estranho (geralmente projtil de arma de fogo ou
presso) estiver no subcutneo, retire-o. Se estiver localizado profundamente ou num grande
msculo, no faa nada.
Trate o paciente, e no o corpo estranho: tente reparar as leses que o corpo estranho fez ao
entrar!

2-CORPO ESTRANHO: PEDAO DE AGULHA DE COSTURA NA REGIO ANTERIOR DA

MO (MUITO COMUM):

Pea um RX simples da mo (em AP) para comprovar a existncia dele

Com 3 fragmentos de agulha descartvel, e com formas diferentes, faa uma colagem com
esparadrapo em 3 pontos diferentes ao redor do orifcio de entrada. Com um fragmento de agulha,
maior um pouco e reto, faa uma colagem na regio oposta (dorsal) da mo, na projeo do orifcio
de entrada.

Pea outro RX da mo em AP. Voc ter 4 pontos de orientao para fazer a inciso conforme o
procedimento padro, e retirar o corpo estranho.

Nunca tente retirar fragmento de agulha de costura sem marcao pelo RX. S utilize garrote para
evitar sangramento, se souber us-lo.

3-CORPO ESTRANHO NO OLHO:

Colrio anestsico se necessrio. Use um cotonete embebido em soro fisiolgico e tente retirar, se
no sair porque est preso na crnea.

Coloque bastante pomada oftlmica com antibitico, curativo com tampo, e encaminhe ao
Oftalmologista.

Obs. Se houver diminuio da presso intraocular, pela palpao, no faa nada, coloque um tampo
e encaminhe como urgncia!

4-CORPO ESTRANHO EM FOSSA NASAL:

Pingue vrias gotas de um vasoconstritor nasal (se no tiver, improvise com uma soluo de
adrenalina 1:2000), pea para o paciente assuar o nariz apenas daquele lado, retire o excesso, pingue
novamente e repita a operao at visualizar o corpo estranho. Se for pequeno, retire-o com uma
pina articulada tipo Hartmann. Se no conseguir, no adianta continuar, encaminhe!

5-CORPO ESTRANHO NO CONDUTO AUDITIVO:

Muito frequente em crianas. Geralmente so gros de alimentos, pequenas peas de brinquedos,

algodo, etc. Se conseguir visualizar retire. Caso contrrio, encaminhe.

Se o corpo estranho for um inseto vivo, pingue algumas gotas de ter ou lcool, e depois o retire com
a pina apropriada: Pina auricular tipo baioneta LUCAE. No use a pina auricular articulada tipo
HARTMANN se no tiver experincia, porque voc pode lesar o conduto ou o tmpano. Encaminhe!

NOTA: COMUM O PACIENTE REFERIR QUE UM CORPO ESTRANHO BATEU E SAIU DO

SEU CORPO! ISSO NO EXISTE. O CORPO ESTRANHO SEMPRE FICA!

COMO TRATAR UMA CEFALEIA

A cefaleia um sintoma, e no um diagnstico! Antes de receitar qualquer medicao, todo paciente

de Pronto-socorro deve ser submetido a um exame fsico simples, mas efetivo:

1-AVALIAO SUBJETIVA DA PRESSO INTRAOCULAR:

Palpe o globo ocular bilateralmente. Se o paciente referir dor, porque a presso intraocular est
aumentada (esta presso deve ser aproximadamente igual presso arterial), e significa uma forte
suspeita de glaucoma agudo (geralmente unilateral).

Receitar: Diamox (acetazolamida)250 mg VO 6/6 horas +colrio de pilocarpina: 2 gotas 15/15

minutos (na impossibilidade de encaminhar a um oftalmologista). Pode ocorrer perda da viso em 2
ou 3 dias. uma urgncia oftalmolgica!

2-MEDIR A PRESSO ARTERIAL = HIPERTENSO: receitar hipotensores (veremos a seguir)

3-PALPAR ARTRIA TEMPORAL: Se a palpao for dolorosa suspeite, sempre, de Arterite

Temporal: a cefaleia forte (por isso procuram um PS), no pulstil, geralmente associada
polimialgia (NO CONFUNDA COM DENGUE), mais frequente em idosos (pode estar
acompanhada, ou no, de hipertonia da cintura escapular ou lceras necrticas no couro cabeludo):
receitar corticoide em dose alta, sem esperar confirmao diagnstica, pois pode ocorrer
trombose das artrias retinianas, com cegueira. rara, mas pode ocorrer no seu planto!

4-VERIFICAR PUPILAS: Anisocoria = procurar por sinais de TCE. Se no encontrar nada: Suporte
com 2 vias de acesso venoso com Abbocath 16, instalar soro fisiolgico somente para manter veia.
Aplicar dexametasona 10 mg IV, e encaminhar com urgncia ao neurologista.

5-MEDIR TEMPERATURA: Febre = receitar Dipirona, 1 g, IM ou IV. Perguntar sempre sobre

antecedentes alrgicos. Tentar estabelecer a doena de base. Geralmente, virose inespecfica ou
sinusite. Receite descongestionante nasal tpico, e AINH.

6-SINAIS E SINTOMAS NEUROLGICOS ASSOCIADOS: Inicie o suporte, tratamento da doena

de base, e encaminhe ao neurologista. Suporte: Instalar pelo menos 2 vias de acesso venoso com
cateter tipo Abbocath (NUNCA use outro tipo no PS) para soro fisiolgico. Oxignio. Glicemia.
Dexametasona 10 mg no soro. Na suspeita de TCE, ministrar sempre manitol. Tratar hipertenso se
houver necessidade (ex: 140x90 ou 160 x 100 no receite nada).

7-ENXAQUECA: um diagnstico de excluso. Medicao mais efetiva: Dexametasona 4 mg +

Dipirona 1 g, diludas em 20 ml de glicose a 25%. Aplicar via IV. Receita para casa de um inibidor
de prostaglandinas.

O Cetoprofeno (Profenid) ou Diclofenaco sdico (Voltaren) /Diclofenaco potssico (Cataflam) via

IM, tambm so efetivos. Em alguns casos, a combinao dos dois esquemas. Sempre perguntar ao
paciente ou acompanhante, sobre antecedentes alrgicos.
QUALQUER CORTICOIDE ALIVIA QUALQUER CEFALEIA, LEMBRE-SE DISSO! NUNCA
ENTENDA QUE SE HOUVE MELHORA COM CORTICOIDE, O DIAGNOSTICO ENXAQUECA!

Obs. Ultimamente, tm-se usado Haldol (haloperidol). Muito cuidado porque ele pode desencadear
uma reao extrapiramidal (descrita em outro captulo deste livro!).

COMO TRATAR UMA CRISE HIPERTENSIVA

Muito frequente, muito complicado, e difcil. Complicado porque a resposta ao tratamento no

igual para todos os pacientes, mesmo porque a doena de base nunca a mesma, e se for, encontra-se
em estgios diferentes.
Alguns pacientes j esto em tratamento (at com alteraes hidreletrolticas), outros no! Da a
complicao. Na verdade, o tratamento da crise hipertensiva, no PS, baseado na prova teraputica.

VOC DEVE USAR SEMPRE O MEDICAMENTO OU GRUPO DE MEDICAMENTOS COM OS

QUAIS TEM EXPERINCIA. Outro fator complicador: Muitos pacientes do entrada no PS com
PA=160x100 e uma cefaleia forte. Voc diminui a PA para 120x80, e o paciente fica totalmente sem
dor. Ele estava com crise hipertensiva? Outro caso: PA=240x140, sem cefaleia, mas com tonturas.
Voc baixa a PA para 160x100, o paciente fica assintomtico (nunca baixar a diastlica mais do
que at 100). E agora? A PA diminuiu, mas o paciente continua com crise hipertensiva? Voc acha
que tem que levar a PA a 120x80? Sem conhecer a doena de base? (Ver abaixo!). Existe uma
discusso acadmica sobre isso, que no tem fim!

ACHO QUE O TRATAMENTO NO PS DEVE SER APENAS SINTOMTICO, BAIXANDO A

DIASTLICA PARA 100 mmHG!

Fazer um Eletrocardiograma para saber, pelo menos, (alm de outros dados importantes) se h
sobrecarga do ventrculo esquerdo. D uma ideia da idade dessa hipertenso. Desejvel fazer
exame de FO (fundo de olho)! Encaminhar para o cardiologista, sempre!

Para Emergncias use sempre a via venosa (Abbocath sempre). Para Urgncias, via oral e
sublingual! Alguns esquemas possveis:

1-CLONIDINA (ATENSINA) 0,15MG VIA ORAL (1 ou 2 comprimidos)- AO CENTRAL - +

ATENOLOL 50 MG OU CAPTOPRIL 25 MG. Na presena de DPOC ou histria de asma: NO
USE ATENOLOL (betabloqueador).
O USO DE FUROSEMIDA VIA IM EST SEMPRE CONTRAINDICADO porque os hipertensos
j esto desidratados pela diurese pressrica! S use em caso comprovado de reteno hdrica por
insuficincia renal ou insuficincia cardaca!

2-CAPTOPRIL 25 MG: 2 COMPRIMIDOS VIA ORAL OU 1 COMPRIMIDO VIA SUBLINGUAL +

1 COMPRIMIDO VIA ORAL (TALVEZ O MELHOR TRATAMENTO POR VIA ORAL). Seu efeito
mais rpido e duradouro quando associado Clonidina (Atensina 0,15 mg)! contraindicado na
gravidez, e na estenose de artria renal.

3-METILDOPA: Aldomet 500 mg, 2 comp. via oral +Furosemida via oral =observar exceo.

4-NIFEDIPINA OU AMLODIPINA 10 MG VIA ORAL (bloqueadores do canal de clcio). J vi

usarem, mas acho que pode trazer arritmia grave, AVC, IAM - no usem.

5-NITRITO: melhor que seja usado nos casos de angina e IAM. No deve ser usado como
hipotensor puro.

6-NITROPRUSSIATO DE SDIO(nipride) 50 MG/2 ml: USADO NA HIPERTENSO MALIGNA

(PRESENA DE PAPILEDEMA) OU NA CRISE QUE NO RESPONDE AOS OUTROS
HIPOTENSORES. Dose inicial: 2 ml diludos em 250 ml de SG 5%(proteger o frasco da luz).
um medicamento para uso IV, em pacientes na UTI, diludo em 250 a 500 ml de soro glicosado ou
fisiolgico, e infundido com velocidade de 0,25 microgramas/kg/minuto. Mximo de 3
microgramas/kg/minuto. Nunca ultrapasse esta dosagem! Mantenha a PRESSO DIASTLICA
MODERADA, nunca baixe demais, pois esse um objetivo Ambulatorial, e no de PS.

Se a Presso Diastlica cair demais, abaixo de 11 ou 10 mmHg h um risco enorme de AVC, e IAM
(por baixa perfuso tecidual). Se o paciente estiver em uso de inibidores da fosfodiesterase-5
(Viagra,Levitra ou Cialis) no use, pois haver grave hipotenso. NICA EXCEO: Aneurisma
dissecante da aorta! Risco: intoxicao por tiocianato, e cianeto (pouco frequente).

7- BETABLOQUEADOR INJETVEL: Propranolol 1 a 3 mg IV, podendo ser repetida a cada 20

minutos. BETABLOQUEADOR VIA ORAL (Atenolol 50 mg ou 100 mg). Como todo betabloqueador,
no usar em pacientes com bronquite, asma, etc..

8-HIDRALAZINA:

O ANTI-HIPERTENSIVO DE PRIMEIRA ESCOLHA NA ECLAMPSIA E PR-ECLAMPSIA.

Pode ser usada diluda no soro ou injees IV ou IM de 10 mg a 40 mg de cada vez.

UMA DROGA SEGURA.

S NO PODE SER USADA EM ISQUEMIA CORONARIANA, E NA DISSECO DA AORTA.
TALVEZ AS NICAS CONTRAINDICAES!

Se aparecer convulso, esta facilmente revertida com SULFATO DE MAGNSIO VIA IV.

Nota: Em todos os casos que podem ser liberados, faa uma receita para casa com os mesmos
medicamentos que usou na crise moderada, mas em doses de manuteno. Se a crise ocorreu porque
o paciente parou de tomar medicamentos: sempre orientar para voltar a tomar os mesmos
medicamentos e retornar ao mdico que os prescreveu.

OBS. O MDICO DE PS NO TEM ESPECIALIDADE, MAS AO MESMO TEMPO TEM QUE

ATENDER TODAS! POR ISSO, DEVE SE LIMITAR A FAZER O POUCO NECESSRIO, MAS
BEM FEITO. NO ADIANTA QUERER FAZER TUDO E ERRAR FEIO.

ENCAMINHE SEMPRE QUE ACHAR NECESSRIO, COM URGNCIA OU NO, S VOC

DECIDE ISSO! PROTEJA SEU CRM!

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***

Autor: Dr. Benedito Carlos Campos Machado. 1edio. 2014.

*Todos os Direitos reservados*

Dr. Campos Machado. 2014.

1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO PARTE 2

INTRODUO

Fazer Plantes Mdicos no uma tarefa fcil.

Quando se pensa que sabe, aparece um caso diferente.
Muitos mdicos especialistas atuam nas Unidades de Pronto atendimento do Governo (UPA), e
atendem casos fora da sua especialidade.
Na verdade, todos os PS e UPAs funcionam como ambulatrios mdicos onde aparece de tudo, alm
de urgncias e emergncias.
O paciente no sabe o que urgncia, e o mdico s sabe que no urgncia ao atend-lo. Por esse
motivo (a diversidade de patologias) o mdico de PS tem muita dificuldade em resolver casos que
seriam fceis para outras especialidades.
Mdicos recm-formados, ou no, tambm tm muita dificuldade. Quando comecei a fazer plantes,
no Hospital das Clnicas de So Paulo, fiz todas as besteiras possveis!
TODOS OS LIVROS DA SRIE "1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO" TM O MESMO
OBJETIVO: COMO DIAGNOSTICAR E TRATAR UM PACIENTE DE PS COM
CONHECIMENTOS PONTUAIS, MAS EFICAZES!
Este e-book vai tornar o seu planto mais fcil e tranquilo: as dicas esto numa linguagem simples,
mas so abrangentes, fceis de memorizar e facilitam a tomada rpida de decises!

Este livro contm dicas verdadeiramente valiosas sobre:

1-Como tratar gastroenterocolite aguda (GECA); Reao extrapiramidal por antiemticos.

2-Dermatologia no PS: Sndrome de Stevens-Johnson, Psorase, Eczema, Acne vulgar, Acne roscea,
Herpes simples, Herpes zoster, Pediculose, Escabiose (sarna), lcera varicosa, lcera arterial,
Impetigo, Erisipela, Celulite, Furunculose, Verrugas, Varicela, Febre maculosa, Molusco contagioso,
Ectima, Ectima contagioso, Urticria (+angioedema) e Tungase (ou Tunguase).

3-Intoxicaes medicamentosas: como usar o carvo ativado, como fazer lavagem gstrica;

4-Intoxicao por: antidepressivos tricclicos, barbitricos, diazepam e outros benzodiazepnicos;

5-Intoxicao alcolica;

6-Intoxicao por agrotxicos: organofosforados, carbamatos, paraquat e raticidas cumarnicos;

7-Choque anafilticoanafilaxia;

8-Cetoacidose diabtica;

9-Infeco urinriapielonefrite;

10-Grandes queimaduras;

11-Dor abdominaldiagnstico diferencial;

12-Sangramento uterino;

13-Sangramento anal;

14-Epistaxe tamponamentos.

**

GASTROENTEROCOLITE AGUDA (GECA)

uma doena de aparecimento abrupto: dor abdominal varivel em intensidade, nuseas, vmitos e
diarreia.
Exame fsico do abdome: dor difusa palpao, no h massa palpvel, DB negativo e RHA
aumentados. Temperatura normal ou pouco elevada.

Tratamento no PS:

Deve ser sintomtico, aguardando-se a evoluo da doena.

Hidrate o paciente, se necessrio, com SGF 500 ml (dosar glicemia antes)!
Aplicar Buscopan 1 ampola IV, em 100 ml de soro glicosado se o paciente tiver dor.
Descarte apendicite.
Receite antiemticos (Plamet=bromoprida 1 comprimido, VO, 40 minutos antes das refeies ) e
antiespasmdicos (Buscopan 30 gts, VO, cada 8 horas).
No deve ser receitado jejum, e nem antidiarreicos.

Se houver febre alta ou se os sintomas forem muito intensos, deve ser considerada a
hiptese de:

A- Intoxicao alimentar aguda: presena de toxinas produzidas por bactrias.

Ocorre nas 24 horas aps a ingesto do alimento contaminado.
Bactrias mais frequentes: Staph. aureous, Clostridium perfringens e Bacillus cereus.
O C.botulinum raro, mas grave e deve ser considerado em algumas regies do Brasil: o agente
causador do Botulismo.

B- Diarreia aguda aquosa:

Produzida por micro-organismos produtores de enterotoxinas (E.coli, V.cholerae) ou invasivos

(Rotavrus mais comum em crianas).
A Salmonella, E.coli (algumas cepas) e Giardia lmblia tm como caracterstica invadirem a
mucosa intestinal causando irritao e perda de lquidos. So transmitidas pela gua e alimentos
contaminados e, ocasionalmente, de pessoa para pessoa (interpessoal).

C- Diarreia com sangue:

Os microrganismos dos seguintes tipos so produtores de enterotoxinas e muito invasivos:

Cepas de Salmonella (rara), Shiguella (muito frequente), E.histolytica e algumas cepas de E.coli.

Nota: Teoricamente nenhum habitante normal, da flora intestinal de um indivduo, pode causar
doena.
E.coli (algumas cepas) e Giardia esto presentes em quase 80% das pessoas causando diarreia ao
menor desequilbrio da flora intestinal normal. Atualmente, a infestao por Giardia s tratada
quando causa sintomas.

A antibioticoterapia com amoxicilina, clindamicina e, principalmente, Cefalexina por longos

perodos (meses), pode ocasionar uma diarreia grave: Colite Pseudomembranosa, rara, causada por
Clostridium difficile e que deve ser tratada com Vancomicina (internao necessria).

Tratamento no PS: Depende do tipo da diarreia e do seu estgio evolutivo:

1-Reidratao oral: Receitar Sais para hidratao oral (sdio, potssio, bicarbonato/citrato e
glicose): 1 envelope diludo em 1 litro de gua filtrada ou fervida.
Indicada para os casos no complicados.
Estimular a ingesto dessa soluo acrescentando algum suco com sabor artificial. Pelo menos 1/3
do volume dirio ingerido deve ser composto por essa soluo.

2-Reidratao intravenosa: S est indicada em casos de vmitos persistentes.

Nenhuma restrio alimentar est indicada, com exceo do leite e seus derivados porque,
nesses casos, ocorre uma deficincia transitria de lactase (enzima) levando a um quadro de
intolerncia lactose, piorando os sintomas!

Loperamida, fosfato de codena, etc.: no devem ser usados para aliviar os sintomas de diarreia
porque prolongam a doena. O Buscopan pode ser usado.

Antibiticos: Prescrever s quando houver sangue vivo nas fezes, sinais precoces de toxemia,
irite, artralgia ou quando a doena est se prolongando muito.

Os antibiticos de primeira escolha, sem fazer antibiograma, so: o Norfloxacino (400 mg VO

cada 12 horas) associado ao Metronidazol (400 a 500 mg, VO, cada 12 horas).
Receitar Vibramicina 100 mg (doxiciclina),VO, a cada 12 horas se houver suspeita clnica de V.
cholerae.

O uso de sulfas, como o Sulfametoxazol+trimetoprim - 400 mg (Bactrim F) cada 12 horas, tambm

vlido em algumas regies do Brasil.

Caso no haja melhora, suspenda os medicamentos, e aps 3 a 4 dias pea coprocultura com
antibiograma, sempre mantendo o paciente hidratado.

Resumo dos agentes etiolgicos mais frequentes:

1- Salmonella: Ocorre em 60% dos casos. Via de contaminao: ovos, leite, e carne suna.
Sintomas: diarreia leve.

2- Shiguella: Ocorre em 15% dos casos. Via: fecal-oral.

Sintomas: diarreia com sangue, artralgia e irite.

3-Staphylococcus aureus: ocorre em menos de 10% dos casos. Via: ingesto de carne e doces
contaminados.
Sintomas: Apenas vmitos que ocorrem 1 a 6 horas depois).

4- Clostridium perfringens: em menos de 5% dos casos. Via: carne preparada sem higiene e
reaquecida.
Sintomas: Apenas diarreia, 12 a 24 horas depois.

5- Entamoeba histolytica ou amebase: Ocorre pela ingesto de alimentos que contenham os

cistos.
Incubao: de 15 dias a diversos anos.
Sintomas: Diarreia sem vmitos, alternada com constipao, muito muco, e pequenas estrias de
sangue vivo.

Nota: dor abdominal no hipocndrio direito e febre alta, so sinais e sintomas sugestivos de
Abscesso heptico, pea Ultrassonografia.
Tratamento no PS: Metronidazol 500 mg (1comp=250 mg) a cada 12 horas, por 10 dias.

Diante do exposto, e da impossibilidade de se fazer coprocultura ou sorologia, fica claro que o

Mdico Plantonista, em casos de diarreia grave e com sangue (no precisa haver irite ou
artralgia), deve fazer a associao Norfloxacino 400 mg + Metronidazol 500 mg, a cada 12
horas, por 10 dias.

A Medicina de PS diferente da Medicina!

REAO EXTRAPIRAMIDAL

Podem ocorrer com o uso de antiemticos, principalmente metoclopramida, bromoprida. A

prometazina (Fenergan) tambm pode causar, etc..
Lembrete: reao extrapiramidal ou liberao extrapiramidal uma sndrome causada por uma
disfuno do sistema extrapiramidal (que controla todos os movimentos do corpo).
O paciente apresenta sintomas de: agitao; sensao de morte iminente; opresso retroesternal;
dispneia; angstia; ansiedade; sensao de falta de autocontrole; sensao de que se encontra em
outro lugar (principal).

Em muitos casos ocorrem: movimentos involuntrios dos braos, pernas (parece com a sndrome das
pernas inquietas), mos, etc. Esses sintomas podem durar muito tempo (at 24 horas) por isso devem
ser tratados no PS!

Nota importante: muitos mdicos de PS confundem a reao extrapiramidal com a Sndrome do

Pnico, e encaminham o paciente para o psiquiatra que passa a trat-lo, com diagnstico
confirmado pela anamnese psiquitrica, como Sndrome do Pnico, virando um caos total. Tome
muito cuidado!

O tratamento da liberao extrapiramidal baseado no uso de anti-histamnicos H1,

principalmente o cloridrato de difenidramina (Difenidrin) via IM. A melhora rpida e confirma
o diagnstico!
Obs.: Existem diversos medicamentos populares que possuem a difenidramina como anti-
histamnico: Trimedal alergia, notuss, benadryl, benalet, etc. e encontrados em qualquer farmcia,
mas nos PS, por a, esse medicamento no existe!
Se no tiver outra escolha, inicie com Ranitidina IV (150 mg em 250 ml de SF 0,9%), e receite
Difenidrin para o paciente comprar.

DERMATOLOGIA NO PS

Como j foi referido, o objetivo do "1001 dicas" no ensinar medicina, porque voc j
mdico, e sim o que possvel se fazer no PS. Alguns lembretes foram inseridos para facilitar a
memorizao.

muito comum (por motivos socioeconmicos, e mesmo com o programa Mais mdicos)
pacientes com leses de pele procurando atendimento no PS por absoluta falta de alternativa!
Abaixo, algumas doenas mais frequentes no PS:

Nota: Sempre considerar a possibilidade de Farmacodermia ou erupo medicamentosa (para

qualquer leso cutnea): nessas condies nunca ocorrem bolhas, e o tratamento consiste em
simplesmente interromper o uso de todos os medicamentos.

1-SNDROME DE STEVENS-JOHNSON

a nica urgncia em dermatologia: erupo bolhosa aguda na pele e mucosas atingindo todo o
corpo do paciente.

Tem o aspecto de queimadura de 2 grau, mas de cor avermelhada.

Geralmente provocada por AINH, paracetamol e anticonvulsivantes, mas muito difcil
determinar a causa exata.
Deve ser tratada na Unidade para Tratamento de Queimados.

Atinge as conjuntivas. Acho que a nica erupo cutnea que atinge as conjuntivas.
Necessita de avaliao oftalmolgica diria.

O tratamento com corticoide deve ser associado administrao de imunoglobulinas.

O uso de corticoides no PS deve ser feito com uma s dose de hidrocortisona, 1g, IV, e o
paciente imediatamente encaminhado.
Nota: vi s um caso at hoje! O paciente estava tomando Alopurinol diariamente. Encaminhei para a
Unidade de Queimados do Hospital das Clnicas, e no fiquei sabendo o resultado final.

2-PSORASE

Leses descamativas cinzentas, crnicas, com eritema, geralmente na regio anterior dos joelhos,
cotovelos e no couro cabeludo, mas que pode acometer qualquer regio do corpo, ou o corpo quase
inteiro.

Diagnstico no PS:

Sinal de Auspitz: com uma esptula de madeira, raspe a leso e aparecer microssangramentos
puntiformes. No h presena de infeco associada.

Tratamento: Corticoide tpico ou IM, exemplos: Psorex creme, Diprospan IM.

Obs. Ainda no existe cura. J se tentou metotrexato, hidroxiureia, ciclofosfamida, retinoides, etc., e
sem sucesso. O mecanismo desconhecido, mas a reagudizao est intensamente relacionada a
distrbios psicolgicos.

3-ECZEMA

Eritema, edema, ppulas, descamao e prurido. Raramente ocorre na cabea.

Diagnstico no PS: Presena de infeco associada (fungos e bactrias). Sinal de Auspitz negativo!

Tratamento:
Associao de corticoide e antibitico, na forma de loo ou creme.
Nunca receite pomada (s deve ser usada em leses secas).

Exemplos: Omcilon AM creme (no fabrica mais, receite um genrico), Quadriderm, Dipropionato
de betametasona + gentamicina.

Para o prurido: Loratadina na dose de 1 comprimido cada 12 horas.

Obs. Antes de cada aplicao do creme, a leso deve ser lavada com gua e sabo neutro (sem
corantes).

No caso de eczema de contato: o simples ato de afastar o alrgeno j suficiente para a cura total,
mas se a leso for extensa receite Dexametasona creme a cada 6 horas.

ACNE VULGAR

Leses, no restritas face, atingem pescoo e regio dorsal do trax.

Tratamento:
O medicamento de escolha a Tretinona gel ou creme, a 0,05% (Vitanol-A creme 0,05%) para
aplicao local 1 vez noite, complementada com foto protetor (em gel) para uso durante o dia.
A Isotretinona creme tambm pode ser usada na mesma concentrao, mas causa uma descamao
muito grande.
A Doxiciclina, 100 mg VO por dia, deve ser associada terapia tpica.
Em mulheres grvidas deve ser usada a Eritromicina 500 mg, 2 vezes por dia.

Outros antibiticos: Cefalexina e Clindamicina so excelentes antibiticos para Acne, mas podem
causar Colite Pseudomembranosa (de difcil tratamentovide GECA).

A Ampicilina uma boa alternativa, na dose de 500 mg VO cada 12 horas.

Considerar o uso de anticoncepcional oral (Diane 35 o mais indicado).
Nas formas graves, encaminhe ao dermatologista para tratamento com Isotretinona via oral
(Roacutan).

5-ACNE ROSCEA
 uma inflamao crnica que atinge adultos em torno dos 30 anos.

Nunca confunda com acne vulgar!

Inicia-se na regio central da face, tem semelhana com a acne vulgar com ppulas e pstulas,
mas mantm-se restritas face e com telangiectasias (o que no ocorre na acne vulgar).

Pode atingir o nariz (geralmente em homens) de uma forma invasiva, por uma infiltrao
granulomatosa, levando a uma grande deformidade nasal (Rinofima), facilmente reconhecida
visualmente e popularmente conhecida como elefantase nasal, cujo tratamento cirrgico ou
por laser.

O tratamento da acne roscea se baseia no uso de antibiticos (os mesmos da acne vulgar) por
longo tempo.

No h indicao para Tretinona ou Isotretinona.

um caso para dermatologista ou cirurgio plstico.

6-HERPES SIMPLES

Ocorre mais frequentemente nos lbios e regio genital.

Muitos classificam em Herpes genital, Herpes labial, e quando ocorre em outra regio do corpo:
em Herpes simples.

Prurido e dor local sempre esto presentes.

Sempre aparece com o seguinte aspecto: Vrias vesculas pequenas formando um buqu,
circundadas por um halo avermelhado.
Essas vesculas podem se juntar, e formarem uma bolha grande que se rompe, parecendo uma ferida
comum.

O herpes labial sempre se inicia exatamente na juno da pele com o lbio. Leso s no lbio no
 herpes!
Transmisso apenas por contato ntimo.

O vrus permanece dentro das clulas neuronais (forma latente), e nos fibroblastos. No tem cura.

Ocorre recidiva por qualquer agresso somtica ou psquica, sofrida pelo organismo. Exemplos:
Exerccios fsicos extenuantes, febre, exposio exagerada ao sol, estresse, terapia com
corticosteroides, etc.

OUTROS LOCAIS:

1- Gengivoestomatite herptica: mais comum em crianas. Leses esbranquiadas, dolorosas e

ulceradas, em toda a cavidade oral. No confunda com monilase(no h dor).

2- Panarcio herptico: acomete os dedos das mos e dos ps. H febre, e hipertrofia ganglionar
regional.

3- Ceratoconjuntivite herptica: Aparece o mesmo tipo de leso na crnea e na conjuntiva.

Como o Herpes um vrus neurotrpico, pode levar a:

4- Meningite;

5- Encefalite;

6- Radiculopatia, que pode ser confundida com hrnia de disco.

7- Quadro neurolgico compatvel com mielite transversa.

Tratamento: Aciclovir creme 5 x por dia, e Aciclovir via oral: 1 comprimido 200 ou 400 mg, 5
vezes por dia (no precisa tomar noite).
O cloridrato de Valaciclovir 500 mg (Valtrex), VO, 2 vezes por dia, tambm pode ser usado. Sua
desvantagem o preo. muito caro para os nossos padres. Se o aciclovir no estiver funcionando
s resta essa alternativa.
Casos graves (4, 5, 6, 7), encaminhar para internao.

No receitar AAS para febre ou dor.

7-HERPES ZOSTER

Causado pelo mesmo vrus que causa a varicela ou catapora (varicela zoster).
Em algumas regies do Brasil conhecido como cobreiro, e atinge todo o trajeto do nervo
comprometido, mas nunca ultrapassa a linha mediana do corpo.

Inicia-se como uma ardncia e dor no trajeto do nervo que vai ser acometido.
Aps algum tempo (varivel) que as leses, em forma de vesculas, comeam a aparecer.
Em casos raros as vesculas aparecem no incio e no fim do trajeto do nervo, mas os sintomas so
os mesmos.

fcil confundir com o Herpes simples se voc no examinar o final do trajeto nervoso.

A gravidade dessa doena est diretamente relacionada com o nervo acometido: uma infeco
viral de um nervo intercostal bem mais simples de tratar do que uma infeco do nervo trigmeo,
principalmente o ramo oftlmico.

Tratamento:

O tratamento se restringe reduo da dor, e ao uso de Aciclovir 400 mg VO, 5 vezes por dia.
Cloridrato de Valaciclovir 1000 mg (Valtrex), VO, 3 vezes por dia.
Parece que a exposio luz fluorescente pode ajudar em alguns casos.

muito comum a ocorrncia de neurite ps-herptica. Parece que o uso de corticoides pode
favorecer o aparecimento da neurite.

Tm-se observado que o uso de corticoides promove uma melhora rpida do quadro, mas, em
contrapartida, aumenta muito a chance de o paciente desenvolver Neurite Ps-Herptica.
Diante disso, prudente no utilizar corticoide em pacientes que tenham nervos importantes
acometidos.
Paradoxalmente, a neurite ps-herptica melhora com corticoides!
Outros antivirais esto ainda em fase experimental.

No receitar AAS para febre ou dor, devido possibilidade de aparecer a Sndrome de Reye (falncia
neurolgica e heptica).
Convm lembrar, novamente, que o AAS nunca deve se usado para febre, em crianas.

8-PEDICULOSE

uma dermatite causada por piolho.

Quando ocorre na cabea: Pediculus humanus cappitis, que pode acometer qualquer pessoa
independente de sexo, raa, ou classe social.

Quando ocorre no corpo: Pediculus corporis, que raro, acomete pessoas que vivem em ambientes
deplorveis.

Quando ocorre na regio pubiana: Phthirus pbis, conhecido popularmente como chato,
considerado uma DST.

Obs. Pode acometer axilas, sobrancelhas, clios e barba.

Embora os caros sejam diferentes, o Tratamento o mesmo: Ivermectina na dose de 200 mcg por
kg de peso. (contraindicao: Crianas com menos de 15 kg ou em menores de 5 anos, gravidez ou
amamentao). A Pirimetrina (permetrina ou anlogos) pode ser usada para eliminar os ovos
(lndeas) e ninfas.

O Benzoato de benzila a 20% em uma nica aplicao, tambm mata os caros adultos, ovos e ninfas,
mas j existem caros resistentes.

Antibiticos, se houver infeco secundria.

Anti-histamnicos (Loratadina), para tratar o prurido.
O uso de uma mistura de gua e vinagre, em partes iguais (a 50 %) tambm efetivo no tratamento de
Pediculus humanus cappitis, principalmente se a cabea for coberta por uma touca plstica, e
deixada ao sol por 30 minutos.

9-ESCABIOSE (SARNA)

Causada pelo caro sarcoptes scabiei.

Prurido intenso, principalmente noite.

Locais mais frequentes: Espao interdigital, dedos, punhos, cotovelo, arola mamria, rea
genital e regio periumbilical.
As leses so tipo papular, com sulcos lineares (tneis) terminando numa leso mais elevada (onde
est o caro), conhecida como eminncia acariana ou granuloma acariano.

O diagnstico de certeza feito por raspagem desta eminncia, e visualizao do caro ao

microscpio.
solicitado ao laboratrio da seguinte forma: Pesquisa de sarcoptes scabiei. Nunca escreva:
pesquisa de sarna.

muito fcil fazer essa pesquisa, voc mesmo pode fazer: faa uma pequena raspagem do granuloma
acariano, utilizando uma lmina de bisturi n 15, e coloque o raspado sobre uma lmina. Pingue uma
gota de soro fisiolgico, cubra com a lamnula, e observe ao microscpio com aumento de 40 vezes.
Voc ver o caro!

Tratamento: Igual ao da pediculose. Quando a rea acometida grande ou de acesso difcil, o

tratamento de escolha sempre Ivermectina!
Em muitas regies do Brasil, o caro j est resistente aos inseticidas tpicos, e tm-se usado apenas
Ivermectina.
Toda a famlia precisa ser tratada para evitar reinfestao.

10-LCERAS DOS MEMBROS INFERIORES

1-Venosas:
Representam mais de 80% dos casos.
Ocorre por um aumento da presso venosa nos capilares devido insuficincia das vlvulas venosas.

Essa presso aumentada promove leso capilar que leva fibrose, que leva baixa nutrio da pele,
que se torna fina, suscetvel infeco, e a qualquer trauma, formando uma leso ulcerada sempre
com tendncia a aumentar.

Ocorre mais em mulheres obesas com histria de varizes e trombose venosa profunda (TVP).

Localiza-se sempre na face medial da perna, prxima ao malolo medial.

indolor em 90% dos casos.

H pigmentao regional da pele por extravasamento de sangue.

Tratamento:
Reduo do peso corporal, e uso de meias elsticas. Tratar patologia de base (geralmente
diabetes subclnico).
Curativo dirio: com creme contendo antibiticos, e eventualmente corticoides. Exemplo: Em
uma cuba rim, abra uma cpsula de Amoxicilina 500 mg e misture seu contedo a 20 g de
Dexametasona creme.

Troque o antibitico e o creme-base periodicamente.

Creme de uso vaginal tambm pode ser usado isoladamente ou como creme-base.

2- Arteriais:

Ocorre mais em homens.

Cerca de 90% so dolorosas.
Geralmente no tem varizes associada. Ocorre por circulao arterial deficiente.
Quase sempre est localizada na face lateral da perna, ao nvel do malolo lateral.

Pode estar associada Hipertenso, diabetes, doena arterial de Buerger (causada por
tabagismo) e Artrite reumatoide.

Tratamento: curativo igual ao da lcera venosa.

Calor local, repouso.
Vasodilatadores sistmicos praticamente no tem efeito.
Est indicada a simpatectomia.
Encaminhar para o cirurgio vascular.

11-IMPETIGO

Infeco superficial causada por Estreptococos ou Estafilococos.

caracterizado por leses na forma de vesculas, muito superficiais, como se fossem pequenas
bolhas de queimadura.

Ocorre geralmente na face, e nas mos.

No confundir com acne vulgar.

Tratamento: Limpeza com gua, e sabo com uma esponja fina, para remover as pequenas bolhas.
Como caracterstica, elas se desfazem facilmente, no resistindo lavagem.

Aplicar pomada de Mupirocina nos locais afetados.

Antibiticos sistmicos: Cefalosporina de 1 gerao (Cefalexina) ou amoxicilina com clavulanato.

12-ERISIPELA

Causada principalmente por estreptococos, e eventualmente por estafilococos.

Atinge preferencialmente a face, e membros inferiores.

Como caracterstica, a placa eritematosa est edemaciada e possui bordas ntidas: limites
precisos com a pele normal.

Prestem ateno: no existe erisipela com limites imprecisos!

Presena de febre, e leucocitose.

Tratamento: Amoxicilina com clavulanato, por pelo menos 10 dias. Cefalexina se houver suspeita
de estafilococos como agente causal (raro).

13-CELULITE

Caracteriza-se por uma infeco parecida com a erisipela, mas bem mais profunda, atingindo todo o
tecido celular subcutneo.

Muito frequente na face, e membros inferiores.

Dor ao tato, calor local, grande eritema, edema e com limites imprecisos (diferente da erisipela),
febre e calafrios.

Causada por estreptococos ou estafilococos que penetram devido a um corte ou traumatismo na

pele. No contagiosa.

Tratamento: Penicilinas (amoxicilina com clavulanato, de preferncia) por, pelo menos, 10 dias.

O uso de corticoide tpico ajuda muito, diminuindo a dor e inflamao.

14-FURUNCULOSE

Presena de leses (furnculos) mltiplas, e dolorosas.

Causada pelo Staphylococcus aureus.
Muito se tem falado a respeito desta bactria, que resistente meticilina, que oriunda de ambiente
hospitalar, etc.

No PS, isso pouco interessa porque no h como adivinhar qual tipo de Estafilococo o agente
causador.

Como primeiro tratamento, deve ser receitado Cefalosporina de 1 gerao: Cefalexina 500 mg a
cada 6 horas, por 10 dias.
Caso haja recidiva (Staphylococcus aureus resistente), receitar Ciprofloxacino 500 mg cada 12
horas por 7 a 10 dias (no h indicao de cefalosporina de 3 gerao), e esterilizar o paciente.

Sabe-se que o estafilococo encontrado nas fossas nasais, e na regio perineal. Essas regies
devem ser esterilizadas com pomada de mupirocina 2 vezes por dia, durante 10 dias.

Esse tratamento evita recidivas.

Em alguns casos h necessidade de drenagem.

15-VERRUGAS

Causadas pelo HPV (vrus do papiloma humano).

Vrias formas clnicas: Verrugas vulgares, verrugas palmoplantares e condiloma venreo.

A transmisso por contato direto.

Tratamento:

Verruga vulgar: Verrux (ou similares) no local, uma ou duas vezes por dia por 3 meses. Exrese
cirrgica est indicada.

Condiloma venreo: Podofilina a 25% deve ser aplicada no local, duas vezes por dia, 4 dias
(descansar 4 dias, e repetir o tratamento).

No homem, o condiloma venreo conhecido popularmente como crista de galo.

Na mulher conhecido como condiloma acuminado.
Encaminhar ao urologista se for possvel.

O cido tricloroactico (TCA) a 90 % pode ser usado para destruir a base do condiloma aps sua
remoo com anestesia local (corte rente pele).

Pensar sempre em melanoma, como diagnstico diferencial, principalmente em verruga nica.

16-VARICELA

Causada pelo vrus varicela zoster.

Tratamento sintomtico.
Em casos graves: Aciclovir 200 mg, VO, 5 vezes por dia.
Cloridrato de Valaciclovir 500 mg 2 vezes por dia, ou 1000 mg 3 vezes por dia, dependendo da
extenso e gravidade das leses.

17-FEBRE MACULOSA BRASILEIRA

Uma bactria do gnero Rickettsia (Rickettsia rickettsii) causa febre alta, cefaleia, mialgia,
erupes cutneas nas palmas das mos e na planta dos ps.

Como tambm pode causar petquias, equimoses, hemorragias e ictercia, muitas vezes
confundida com Dengue, leptospirose, sepse e farmacodermia.

Hemograma: anemia, plaquetopenia, leucocitose com desvio esquerda.

Aumento das bilirrubinas.
Aumento de TGO e TGP.
Ateno: O diferencial, apesar de o quadro ser varivel, so as erupes palmoplantares na
forma de mcula e ppula.

Como nem sempre existe exantema, prudente iniciar o tratamento com Doxiciclina em
qualquer paciente que apresente o quadro laboratorial descrito acima, sem esperar os
resultados laboratoriais confirmatrios.

uma doena transmitida pelo carrapato estrela, cujo hospedeiro silvestre a capivara que se
encontra presente em grande nmero nas reas urbanas, devido poltica governamental atual.

Quando reconhecida precocemente (muito difcil), facilmente tratada com Doxiciclina na dose de
100 mg cada 12 horas por 10 dias.
Quando o diagnstico tardio, torna-se grave e com alto ndice de mortalidade (80%).
Muitas vezes encontra-se o carrapato sugando o sangue do paciente, no momento do exame fsico.
Interessante considerar que a transmisso no ocorre no momento da picada, como na Dengue.
H necessidade de pelo menos 4 horas para haver transmisso.

A Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI) considerada padro ouro no diagnstico das

riquetsioses (s que no d para esperar!).

18-MOLUSCO CONTAGIOSO

So leses cutneas causadas por vrus, muito elevadas, que aparecem quase sempre no pescoo,
face, trax e tm, como caracterstica, um orifcio centrado sobre elas.

Tratamento: Curetagem de todas as leses.

Antibitico tpico: Neomicina creme.

19-ECTIMA

causado por estreptococos.

Forma pequenas lceras, principalmente nos membros inferiores e regio gltea.

So leses dolorosas, e frequentemente apresentam Adenite regional.

Devem ser tratadas com Amoxicilina com clavulanato (875+125), cada 12 horas, durante 10 dias,
alm de limpeza com gua e sabo removendo as crostas.
Aplicar, nas leses, mupirocina (pomada) uma vez por dia.

Pode causar glomrulo nefrite difusa aguda (GNDA), da a necessidade de tratamento urgente.

Obs. todas as estreptococcias devem ser tratadas com urgncia!

20-ECTIMA CONTAGIOSO

uma das doenas veterinrias que atinge o Homem.

Apesar da semelhana do nome, causada por um vrus (Pox vrus).
Acomete apenas um dedo da mo (geralmente o indicador) em indivduos que trabalham em
contato com carneiros.
muito comum em alguns Estados brasileiros, mas o diagnstico raramente feito.
A leso pode atingir at 1,5 cm de dimetro, borda elevada, ulcerada, e quase sempre com infeco
secundria.
A cura espontnea, mas pode deixar cicatriz incapacitante se no for tratada a infeco secundria.

Se atingir o plano sseo ocasiona osteomielite, que pode se tornar crnica.

Tratamento: o Ciprofloxacino, seguido de Amoxicilina com clavulanato, a associao mais
indicada.

21-URTICRIA

Pode ser aguda ou crnica.

Na forma aguda, as ppulas eritematosas, anulares, e pruriginosas, aparecem repentinamente, e

cobrem quase todo o corpo.

Na forma crnica, aparecem poucas leses, mas so dirias.

O tratamento consiste em identificar o alrgeno, e eliminar a causa.

Tratamento: Utilize anti-histamnico tipo Loratadina (1 comp. cada 12 horas).

Na forma aguda, Fenergan IM associado Hidrocortisona 500 mg, IV.

Deixar o paciente em observao porque pode evoluir para Angioedema.

Lembrete: o Angioedema reconhecido quando o edema atinge o tecido celular subcutneo

promovendo: edema da lngua, laringe, vias areas, mucosa perioral, periorbital e genital.
Se isso ocorrer, em conjunto ou isoladamente, utilize Adrenalina SC, Hidrocortisona IV, e
monitore o paciente.
22-TUNGASE OU TUNGUASE

Parasitose atingindo a pele, popularmente conhecida como bicho-de-p, causada por uma pulga
hematfaga chamada Tunga penetrans.
Est presente em solos arenosos (nunca ocorre em solos argilosos) de currais e chiqueiros.
Muito frequente em stios e fazendas, mas tambm existe na rea urbana.
Onde h sunos, h tunguase.
Atinge preferencialmente os sunos e o Homem.
A fmea penetra parcialmente na pele (dos ps) somente aps a fecundao.
Nota-se um abaulamento amarelado, com um ponto central mais escuro (ovos).
Causa um prurido constante e irritante.

O tratamento feito pela retirada manual da fmea com uma agulha esterilizada ou um palito
de madeira (pontiagudo) previamente mergulhado em lcool.

Em infestaes pequenas est indicado o curativo oclusivo com thiabendazol creme por 24
horas.
Em infestaes extensas, considere o uso de thiabendazol, VO, 30 mg por kg, cada 12 horas, por
5 dias.
Utilize antibiticos se houver infeco secundria.

INTOXICAES MEDICAMENTOSAS

Ao atender um paciente com histria de ingesto excessiva de medicamentos, lembre-se que os mais
frequentes so: AAS, paracetamol, benzodiazepnicos (diazepam, etc.), antidepressivos
tricclicos (amitriptilina, etc.) e barbitricos.

Tratamento no PS:
No fique perdendo tempo em saber exatamente a quantidade ingerida, faa o suporte com 2 vias
de acesso venoso usando cateter 16, controles gerais: pulso, presso arterial, temperatura, e
determine Glasgow.

Monitorizao cardaca sempre!

Oxignio a 4 litros por minuto.

Prepare uma lavagem gstrica para pacientes com tempo de ingesto menor que 4 horas (se
tiver dvida quanto ao tempo, opte por fazer a lavagem),

COMO FAZER LAVAGEM GSTRICA

Instale uma sonda naso-gstrica, a mais calibrosa que o paciente suportar, e inicie a lavagem
gstrica com no mximo 250 ml de gua ou soro (aquecidos at 38 C) de cada vez, repita
muitas vezes at que o lquido aspirado esteja bem limpo.

Contraindicaes: substncias corrosivas ou as que contenham hidrocarbonetos.

Obs. Todas as lavagens gstricas so feitas desta maneira!

COMO USAR O CARVO ATIVADO

1- Sempre aps a lavagem gstrica, e deve ser usado em todas as intoxicaes.

2- Suas contraindicaes so as mesmas da lavagem gstrica: substncias corrosivas, ou as que

contenham hidrocarbonetos.

3- Seu mecanismo de ao devido sua capacidade de adsorver os compostos que esto na luz
intestinal, bem como, os que tm circulao entero-heptica.

4- A dose de 25 gramas a cada 4 ou 6 horas.

A primeira dose deve ser drenada, pela sonda gstrica, cerca de 30 minutos depois.
As doses subsequentes devem ser deixadas para serem eliminadas com as fezes.

5- Pode ser utilizado por at 3 dias, dependendo da dose ingerida, e evoluo do paciente.

6- No eficaz nas intoxicaes por lcalis corrosivos (exemplo: soda custica), alcois, sais de
ferro, ltio, e digoxina.

Obs. Existem somente duas contraindicaes para a lavagem gstrica ou uso de carvo ativado:
produtos corrosivos (pela possibilidade de rotura do esfago ou estmago), e produtos derivados
de hidrocarbonetos (pela possibilidade de pneumonite aspirativa).

INTOXICAO POR ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS (AMITRIPTILINA,

NORTRIPTILINA, IMIPRAMINA, ETC.)

1- A probabilidade de bito muito grande nas 6 primeiras horas aps a ingesto

(principalmente nas duas primeiras).

2- As convulses so graves, mas todas so de durao curta.

3- O bito ocorre por hipotenso, arritmia cardaca, e parada respiratria.

4- Tratamento: j descrito acima.

Nota importante: As intoxicaes por Fluoxetina, Paroxetina e Sertralina no causam

arritmias, hipotenso, e nem convulses; causam apenas sedao e devem ser os medicamentos
de escolha, pelos mdicos clnicos, quando o paciente apresenta sinais de depresso. A maioria
das intoxicaes por psicotrpicos ocorre com medicamentos que no foram prescritos por um
psiquiatra.

Outro fator complicador: nas farmcias do SUS esses medicamentos raramente faltam, pois os
mdicos clnicos so os que mais receitam antidepressivos tricclicos!
 INTOXICAES POR BARBITRICOS

Dose com potencial para levar ao bito: 6 a 10 gramas.

Geralmente a concentrao padro, por comprimido, de no mximo, 100 mg.

Tratamento: manter as vias areas permeveis, hiperidratar por um bom acesso venoso, e instalar
monitor cardaco.

Encaminhar para hemodilise (que muito efetiva para barbitricos), somente se no houver
melhora com o uso de lavagem gstrica e carvo ativado (deve ser sempre a primeira escolha).

INTOXICAES POR BENZODIAZEPNICOS

Dos muitos medicamentos, s os benzodiazepnicos tm antdoto (ou antagonista) eficaz:

Flumazenil (Lanexat) 1 ampola via IV, diluda em 250 ml de SF 0,9%%, Ringer lactato, SGF ou
SG 5%.
A dose (nmero de gotas) deve ser titulada at atingir o efeito desejado.
Repetir se necessrio.
Dose mxima: 2 mg. Cada ampola contm 0,5 mg.

A velocidade de infuso proporcional sedao do paciente.

Em todas as intoxicaes obrigatrio manter o equilbrio hidreletroltico.

Intoxicaes por outras substncias: ligar sempre para o Centro de Intoxicaes, cujo nmero dever
estar, por lei, afixado na sala de emergncia de todo PS.

INTOXICAO ALCOLICA
No existe nenhum medicamento que possa aumentar o metabolismo do lcool.

A glicose tem sido usada, mas no h base cientfica que comprove sua eficcia para aumentar o
metabolismo do lcool, portanto, deve ser usada somente se o paciente estiver com hipoglicemia (o
que pode ocorrer durante a hidratao), mas sempre aps a aplicao de Tiamina (vitamina B1),
e no como primeira medicao (um erro comum no PS)!

A conduta certa hidratar, e estabilizar o paciente. Mais nada!

Em caso de agitao psicomotora, utilizar o Diazepam via IM, na menor dose possvel. Sugesto:
Diluir 1 ampola de diazepam em 20 ml de gua destilada, e aplicar 2 ml, IM, por hora.

Nota: nunca administrar diazepam, ou qualquer outro benzodiazepnico, diludo no soro

fisiolgico ou glicosado porque ele no estvel nessas solues.

Se necessitar usar a via venosa, use-o na forma pura ou diludo em gua destilada, lentamente (5
mg cada 2 minutos) para diminuir o risco de parada respiratria.

No caso especfico de coma alcolico, deve-se seguir a mesma rotina de uma intoxicao
medicamentosa: Sonda nasogstrica, lavagem gstrica, carvo ativado e monitorizao
cardaca.

Como o lcool diurtico, a hidratao fundamental! Hidrate o paciente!

Aplicar Tiamina (vitamina B1) 100 mg via IM para evitar complicaes neurolgicas!
Deve ser ministrada antes da glicose, caso o paciente esteja com hipoglicemia, porque pode
precipitar a Encefalopatia de Wernicke (confuso mental, distrbio oculomotor e ataxia
cerebelar) por depleo (pelo metabolismo da glicose) do pouco que resta de Tiamina no organismo
do paciente.

A velocidade de eliminao do lcool pelo organismo (enzima lcool desidrogenase) de, mais
ou menos, 10 g por hora (ou 0,015 mg % por hora), e nada muda isso.
A melhor conduta a expectante!
Manter Tiamina (Vitamina B1) IM por 5 dias.

INTOXICAES POR AGROTXICOS

Existem muitos tipos de agrotxicos, mas quase todos derivados dos abaixo descritos:

Intoxicao por Organofosforados e Carbamatos

Pacientes vtimas de ingesto (acidental, induzida ou por tentativa de suicdio) de pesticidas

agrcolas, apresentam sintomatologia baseada na inibio da acetilcolinesterase.

O quadro clnico se instala de alguns minutos a 12 horas, e est relacionado ao local onde h
excesso de acetilcolina:

1- Efeitos nicotnicos: Fasciculaes, cimbras, fraqueza muscular (msculos da respirao,

inclusive), hipertenso, taquicardia, pupilas dilatadas, e palidez cutnea.

No Sistema Nervoso Central (SNC): Podem ocorrer ataxia, psicose, cefaleia, agitao, confuso,
sonolncia, tremores, convulso e coma.

2- Efeitos muscarnicos: Hipersalivao, lacrimejamento, liberao do esfncter vesical, e anal,

diarreia, vmitos, broncoespasmo e broncorreia.

O bito ocorre por depresso respiratria, e pela hipersecreo traqueobrnquica.

Diagnstico laboratorial: a dosagem de Acetilcolinesterase importantssima, mas no

parmetro para avaliar o grau da intoxicao porque ela espontaneamente recuperada
bioquimicamente, dando a impresso de que est havendo melhora.

A dosagem de acetilcolinesterase importantssima nos casos de intoxicao crnica,

provocadas ou no, em idosos. Qualquer laboratrio faz esse exame!
O nico critrio de melhora o quadro clnico.

Tratamento no PS: o uso de atropina essencial, tanto ao nvel do SNC quanto ao do SNA.
A dosagem emprica. Adultos: 2 a 4 mg via IV ou IM (Organofosforados), e 1 a 2 mg via IV ou IM
(carbamatos).

Repetir esta dosagem em 5 a 10 minutos, mas diluda em 500 ml de soro (SF ou SG) controlando a
velocidade de infuso, de acordo com o quadro clnico, at apresentar sinais de atropinizao:
Taquicardia e ruborizao da pele (um timo critrio para ajuste da dose), que deve ser mantida
por pelo menos 24 horas.
Encaminhar o paciente para internao.

Obs.: Os carbamatos so vendidos livremente, apesar de proibidos: Aldicarb, mais conhecido

como Temik ou chumbinho; Carbofuran (Furadan), etc.
Os organofosforados podem ser encontrados at em lojas de jardinagem, e so conhecidos como
veneno para pulgo, malation, neguvon, tamaron, etc.

INTOXICAO POR PARAQUAT

1- Muito usado na agricultura.

2-Tem dezenas de nomes comerciais, por isso o mdico plantonista precisa da embalagem para tomar
sua conduta.
3- Qualquer dvida ligue para a Central de intoxicaes.
4- A inalao, contato com a pele e mucosas, no levam intoxicao (pode ocorrer ceratite por
leso local).

5- O Paraquat, se ingerido, rapidamente absorvido e fatal! No h antdoto.

6- A toxidade do Paraquat devida formao de compostos txicos de Oxignio, por isso

nunca ministre oxignio a esses pacientes, a no ser em caso extremo.
7- Se a ingesto for maior que 20 mg por kg de peso (voc tem que verificar a concentrao na
embalagem do produto e a quantidade estimada ingerida) no haver recuperao do paciente.

8- A hemodilise de urgncia pode ser a nica alternativa!

9- Ligue para a Central de Intoxicaes, e pea orientao especfica.
10- Encaminhe rapidamente para a UTI.

INTOXICAO POR RATICIDAS CUMARNICOS

1- So inibidores da vitamina k, e causam sangramentos em qualquer rea do corpo.

2- Os pacientes, muitas vezes, no apresentam nenhuma outra sintomatologia. Procuram o PS

somente quando o sangramento tem incio.

Um exemplo: muitas Epistaxes so erroneamente tratadas devido a esse tempo de latncia.

Alguns mdicos prescrevem vitamina K, via IM, em todos os casos de Epistaxe (mas no pedem
Tempo de Protrombina), mas como a dose de vitamina K sempre insuficiente, o paciente retorna ao
PS!

3- Uma anamnese bem conduzida e o Tempo de Protrombina podem elucidar o caso. A conduta a
ser tomada depende desses dois parmetros.

4- A intoxicao permanece assintomtica por 12 a 24 horas devido meia-vida do fator VII, e

somente aps esse perodo o paciente apresentar sangramento.

5- Obs. Nunca demais repetir:

Existem somente duas contraindicaes para a lavagem gstrica ou uso de carvo ativado:
Produtos corrosivos (pela possibilidade de rotura do esfago ou estmago) e produtos derivados
de hidrocarbonetos (pela possibilidade de Pneumonite aspirativa). No economize lavagem
gstrica!

6- Tratamento no PS:
Inicie imediatamente vitamina k 10 mg, IM, a cada 6 horas. Manter esta medicao por 24 horas aps
o Tempo de Protrombina se normalizar.

ANAFILAXIA

Sndrome de incio rpido, no mximo 5 minutos, em pacientes alrgicos a medicamentos, picadas de

inseto, etc.

Caracteriza-se por espasmo de laringe, cianose, dispneia e hipotenso. Vmitos podem ocorrer.

Tratamento no PS:

1- uma luta contra o tempo: Fenergan IM, Adrenalina IM, Hidrocortisona IM (pela ordem).
No se preocupe com a dosagem, utilize sempre dose alta.

2- A via IM deve ser sempre usada enquanto voc espera um acesso venoso, que nem sempre
rpido, ganhando tempo!

3- Depois de conseguido o acesso venoso, repita a medicao via IV comeando pela Adrenalina
e Hidrocortisona.

4- Vias areas permeveis, e monitor cardaco.

5- Sonda nasogstrica quando for possvel.

6- No considerar como imediata a hiptese de intubao, mas deixe tudo preparado!

Obs. O Fenergan (prometazina) pode causar Reao Extrapiramidal!(Vide GECA). No

confundir como uma complicao do quadro.
 CETOACIDOSE DIABTICA

uma das piores complicaes agudas do Diabetes Mellitus.

Na verdade uma Sndrome de trs componentes: Hiperglicemia, Cetonemia e Acidose.

Cerca de 20 a 30% ocorrem como primeira manifestao do diabetes, da sua grande

importncia.

Uma infeco em qualquer lugar do corpo, ou o tratamento insuficiente do diabetes, so as principais

causas.

Lembrete: A cetoacidose geralmente precedida de sinais de descompensao glicmica, tais

como, poliria e polidipsia por, pelo menos, um dia antes do seu aparecimento. H a presena
concomitante de nuseas, vmitos, dor abdominal e fadiga intensa.

A dor abdominal s adquire importncia, nesses casos, se persistir aps a correo da cetoacidose.
Ao exame fsico, o paciente apresenta um odor peculiar: o hlito cetnico (cheiro de acetona) e
pode estar um pouco confuso, mas raramente entra em coma (muito frequente na hipoglicemia).

Fazer sempre o teste de cetona urinria em qualquer paciente que apresente hiperglicemia e
algum sinal de descompensao glicmica.

Tratamento no PS:

1- Consiste em corrigir o distrbio hidreletroltico, insulinoterapia e tratamento da doena

associada que, geralmente, uma infeco, mas pode ser Infarto agudo do miocrdio, AVC, ps-
operatrio ou outra condio mrbida.

2- Embora exista a acidose, esta no precisa ser tratada com bicarbonato de sdio.

3- Instale um monitor cardaco, e pea uma dosagem urgente de potssio.

 fundamental um excelente monitoramento do potssio srico porque voc vai ter que ir repondo
(e bastante) at a estabilizao total do paciente.

Todas as complicaes da Cetoacidose Diabtica ocorrem por conta da no correo do nvel do

potssio srico.

4- A insulinoterapia pode ser feita de duas maneiras:

1-Via intravenosa (IV) utilizando insulina regular 4 a 8 unidades em 1000 ml de soro fisiolgico
para correr em 1(uma) hora, ao mesmo tempo em que hidrata o paciente.
Repetir mais 1000 ml para correr em 2 horas, e a seguir 500 ml cada 2 horas. Quando a glicemia
chegar em 250 mg/dl reduza a dose de insulina pela metade, ou menos, at a resoluo da
cetoacidose.

2-Via subcutnea (SC) utilizando anlogo da insulina rpida: Insulina aspart, lispro ou glulisina.
Iniciar com 0,3 unidades por kg, seguido de 0,1 unidades por kg, e por hora, at que a glicemia
chegar a 250 mg/dL. Depois mantenha com 0,05 a 0,1 unidades por kg, e por hora at a resoluo do
quadro.

Obs. A via SC somente deve ser utilizada na cetoacidose SEM COMA, em paciente
normovolmico e sem nenhuma doena associada!

5- No se esquea de ministrar potssio, (Kcl a 19,1%%, 1 ampola em 500 ml de soro

fisiolgico).
Sempre pedir dosagem de potssio, antes de cada aplicao de SF, para determinar o quanto de
Kcl voc vai utilizar. Mesmo que o potssio srico esteja normal em alguma anlise, ele vai
diminuindo na medida em que o paciente vai sendo hidratado.

7- Memorize: todas as complicaes da cetoacidose diabtica ocorrem por conta da no

correo do nvel do potssio srico.

INFECO URINRIA
Muito comum no PS: atinge principalmente mulheres devido uretra mais curta e maior contato
com o microambiente vaginal contaminado (devido proximidade).

Homens com prostatite tm os mesmos sintomas de cistite. Prestem ateno!

1- Sempre fazer exame fsico do abdome.

2- Pesquisar sinal de Giordano.

3- Geralmente causada por cepas de bactrias que normalmente so habitantes da flora intestinal.
A E.coli responsvel por cerca de 80% dos casos.

4- Quando ocorrem vrias vezes em pouco espao de tempo, deve-se obrigatoriamente pensar em
alterao anatmica, calculose, ou estenose de uretra (muito frequente). Pedir cistoscopia.

interessante saber que durante a cistoscopia, o prprio aparelho (cistoscpio) promove a

dilatao da uretra (eliminando a estenose), e assim no haver acmulo de urina residual vesical
dificultando a infeco ou reinfeco.

5- Tratamento no PS: Antibiticos com espectro para Gram negativos (E.coli, Proteus mirabilis,
etc.).

Quinolonas (contraindicadas na gravidez):

Norfloxacino 400 mg 12/12 horas (infeco adquirida na comunidade);

Ciprofloxacino 500 mg 12/12 horas (infeco oriunda de ambiente hospitalar, geralmente
pseudomonas);
Durao: 3 dias em mulheres, e de 7 a 14 dias em homens.

Mulheres na menopausa e com infeces urinrias recorrentes, est indicado o uso de creme
vaginal com estrgeno que foi provado diminuir acentuadamente a reinfeco porque torna o
pH vaginal mais cido.
Interessante notar que em muitas regies do Brasil, a E.coli j se tornou resistente ao Sulfametoxazol
+ trimetoprim, outrora o medicamento de escolha!

Se ao exame de Urina tipo I o pH estiver baixo, conveniente alcalinizar a urina receitando

Bicarbonato de Sdio via oral: 1 colher de ch em 1/2 copo de gua aps as refeies. Isso retarda
bastante a multiplicao bacteriana.

Como existe a possibilidade, que no pequena, de ocorrer Pielonefrite como complicao,

obrigatrio fazer novo exame de urina tipo I cinco dias aps o trmino do tratamento para comprovar
a cura.

Se a infeco ainda persistir, pea urocultura com antibiograma.

No confunda bacteriuria com infeco: Bacteriuria assintomtica no deve ser tratada, a no

ser em mulheres grvidas aps o 2 trimestre.

ATENO: no espere o resultado do antibiograma se o paciente estiver com febre, Giordano

positivo ou com algum outro sintoma.
Considere que h Pielonefrite e inicie imediatamente cefalosporina de 3gerao: Ceftriaxona
(1-2 g em dose nica diria), ou fluorquinolonas (levofloxacino, gatifloxacino e moxifloxacino)
em dose nica diria por, pelo menos, 14 DIAS.

A infeco urinaria por patgenos incomuns, ou de origem hospitalar (40% das infeces
hospitalares) diferente quanto ao agente etiolgico e quanto ao tratamento, e no constitui um
objetivo do "1001 DICAS"!

QUEIMADURAS

As mais frequentes so as queimaduras por agentes que produzem calor excessivo (energia trmica,
qumica e eltrica).
So divididas didaticamente em:

1-Quanto profundidade:

Queimadura de 1 grau: s a epiderme atingida.

Queimadura de 2 grau: epiderme e parte da derme. Queimadura de 3 grau: epiderme e toda a
derme.

2-Quanto extenso:

Aplicar regra dos noves.

Muitos encontram dificuldades para calcular com preciso a porcentagem da SCQ (superfcie
corporal queimada) usando esta regra, portanto, a dica :

Examinando o paciente de frente (viso anterior):

Face, e pescoo=9%;
Trax=9%;
Abdome=9%;
Membro inferior direito (MID) =9%;
Membro inferior esquerdo (MIE) =9%;
Membro superior direito (MSD) =4,5%;
Membro superior esquerdo (MSE) =4,5%;
rgos genitais, e perneo=1%.
Total=55%.

Examinando o paciente de costas (viso posterior):

Pescoo e trax (at a linha interescapular) =9%;
Regio lombar, e gltea=9%;
MID=9%;
MIE=9%;
MSD=4,5%; MSE=4,5%.
Total=45%.
SCQ=55%+45%=100%.
Lembre-se que voc deve calcular apenas a parte queimada; exemplo: queimadura apenas da coxa
esquerda, face anterior = 4,5%, porque 9% referem-se ao MIE inteiro (coxa e perna), e assim
sucessivamente para todas as regies.

frequente a pergunta: Como calcular a porcentagem de rea queimada em pequenas reas?

Resposta: toma-se como base, a rea da palma da mo do paciente (inclusive os dedos) que
equivale a 1% da SCQ.
Exemplo: Se 10 pequenas reas, distribudas pelo corpo, equivalem rea de 5 palmas da mo do
paciente, a rea queimada equivale a 5% da SCQ.

Na criana, preciso fazer uma pequena adaptao:

Os membros inferiores valem 6% cada (12% no total= soma do exame com viso anterior + o
exame posterior).
A face vale 10,5% (cabea inteira=21%).

SO CONSIDERADAS QUEIMADURAS GRAVES:

1- Mais de 20% da SCQ;

2- Idade menor que 3 anos ou maior que 65 anos;
3- Presena de leso pulmonar por inalao;
4- Doena associada;
5- Queimadura qumica em grande rea;
6- Queimadura eltrica (vide abaixo);
7- reas nobres: olhos, face, genitais, ps e mos;
8- Leses atingindo msculo, nervos e vasos;
9- Em crianas maiores de 3 anos: mais que 10% da SCQ.

Tratamento:

1-Via de acesso venoso (mesmo se o local estiver queimado) com cateter tipo abbocath de grosso
calibre(16).

2- Aplicar anti H2 para prevenir lcera de stress.

3- Aplicar heparina SC para evitar tromboembolismo.

4- Fazer o seguinte clculo para a hidratao (frmula de Parkland): 2 a 4 ml x % SCQ x peso

(kg).

Use sempre o Ringer Lactato: infundir 50% do volume calculado nas primeiras 8 horas
(considerar a hora do acidente) e 50% nas 16 horas seguintes, mantendo a diurese em 0,5 a 1,0 ml
/kg/hora.

Nas queimaduras por eletricidade: 1,5 ml/kg/hora.

Essa a importncia de voc saber calcular com preciso a rea queimada!

5- Analgsicos:
Dipirona IV.
Morfina: 1 ml=10 mg diludo em 9 ml de soro fisiolgico a 0,9 %. Aplicar, IV, 0,5 a 1 ml para cada
10 kg de peso corporal, ou seja: 1 mg/10 kg.

Obs. Nas queimaduras de 1 e 2 graus a dor forte porque as terminaes nervosas no foram
lesadas. Nas de 1 grau (Eritema solar) pode-se associar um creme com anestsicos, anti-
histamnicos ou corticoide em baixa concentrao. Exemplo: Dexametasona creme (1 mg/g) +
lidocana a 5 % = diluir 10 g de cada em 1/2 copo de gua filtrada para aplicar em grandes reas.

6- Curativo: Limpe a ferida com gua e clorexidina degermante a 2 %, ou com gua e sabo neutro.

Cobrir com gazes embebidas em sulfadiazina de prata a 1 %, gaze seca, algodo hidrfilo, e enfaixar
com atadura de crepe.
Face e rgos genitais: aplicar sulfadiazina a 1 % e deixar toda a rea exposta.

7- No se esquea do toxoide tetnico ou SAT.

Antibiticos devem ser evitados, mas no proibidos.
Dependendo da gravidade do caso, encaminhe para a Unidade de Tratamento de Queimaduras
(UTQ).
QUEIMADURA POR ELETRICIDADE:

Examinar o paciente procura de outros traumas, principalmente craniano.

Sempre internar o paciente (principalmente se for vtima de raio).

Monitorizao cardaca contnua por 24 h a 48 h, dosagem de enzimas (CK e CKMB).

J vi paciente, que foi atingido por raio, permanecer em observao na UPA por apenas 6 horas, e
depois liberado com receita para casa. Um absurdo!
As alteraes eletrocardiogrficas, na queimadura por eletricidade, demoram pelo menos 24
horas para se manifestarem!

Se houver mioglobinria: aumente a velocidade de infuso do ringer lactato.

A necessidade de escarotomia com fasciotomia (para descomprimir vasos e nervos) deve ser
avaliada na UTQ.

QUEIMADURAS POR CIDOS FORTES:

Sempre utilize uma base fraca para limpeza do ferimento, por exemplo: Soluo de bicarbonato de
sdio. Curativo igual.

QUEIMADURAS POR BASES FORTES:

Limpeza do ferimento com cido fraco, por exemplo: Acido actico (use vinagre se necessrio).
Curativo igual. Toxoide tetnico.

DOR ABDOMINAL

Essa, talvez, seja a condio mais difcil para um mdico de Pronto-socorro.

 bem mais fcil errar o diagnstico do que acertar!

No existe nenhum mdico que j no tenha errado, no uma, mas vrias vezes!

O objetivo do "1001 dicas" fazer voc errar menos!

Para isso, voc tem que decorar as patologias mais frequentes.

Entenda que muito raro um PS ter uma infraestrutura mnima para realizar exames subsidirios,
portanto, o diagnstico tem que ser baseado em evidncias clnicas.

Para que isso acontea, a dor abdominal aqui dividida em:

Dor abdominal crnica (inmeras causas) e dor abdominal aguda.

1- Muitos pacientes procuram o PS com dor crnica.

Uma anamnese rpida e bem conduzida pode confirmar, ou no, esta condio.

DOR ABDOMINAL AGUDA (OU ABDOME AGUDO)

caracterizada por dor forte e sbita, que pode ser devida a:

1- INFECO:

A - APENDICITE:

Dor com incio insidioso, mas que rapidamente se localiza no flanco direito.

1- Sinal de Blumberg positivo: o sinal da descompresso brusca (DB) exatamente em cima do

Ponto de Mcburney.

2- Sinal do Psoas: paciente em decbito lateral. Faa a extenso forada da coxa.

3- Sinal do Obturador: paciente em decbito dorsal. Faa a rotao interna da coxa (flexionada a 90
graus).

No h massa palpvel.

Hemograma=Leucocitose com desvio esquerda (presena de bastonetes).

A febre pode, ou no, estar presente. Geralmente, o paciente se automedica com analgsicos, e
antitrmicos.

Tratamento no PS:
Via de acesso venoso com cateter e encaminhar para cirurgia. Sem medicao.

B- DIVERTICULITE:

A dor localizada no flanco ESQUERDO (clon sigmoide) em 90% dos casos.

Em pacientes descendentes de asiticos, a dor quase sempre no flanco DIREITO.

H massa palpvel.

Leucograma semelhante ao de apendicite.

Tratamento no PS: Via de acesso venoso com cateter e encaminhar para internao (80% tratamento
clnicoantibioticoterapia, e 20% cirurgia.).

2- SANGRAMENTO ESPONTNEO PARA DENTRO DA CAVIDADE ABDOMINAL:

A- ROTURA DE CISTO DE OVRIO E GRAVIDEZ ECTPICA COM ROMPIMENTO DA

TROMPA.

DB positivo.
Leucograma normal.
Sem febre, e teste positivo para gravidez.

Tratamento no PS: Via de acesso venoso, estabilizar o paciente, e encaminhar rapidamente para
cirurgia!

3-OBSTRUO INTESTINAL:

Volvo de sigmoide.
Tumores.

Massa palpvel ou no.

DB negativo.
Associada a vmitos, e clicas fortes.
Leucograma normal.

Tratamento no PS: Encaminhar para cirurgia imediata.

4-ISQUEMIA:

Trombose de artria mesentrica.

H grande desproporo entre a queixa de dor (fortssima) e o exame do abdome que muitas vezes
est flcido.

Sem febre.
Hemograma normal.

Tratamento no PS:

Via de acesso venoso. Analgsicos fortes, tipo Tramadol ou Morfina. Use, pelo menos, o dobro da
dose convencional! No economize analgsicos!
Encaminhar para Cirurgia imediata.

5- PERFURAO DE VSCERA OCA:

Perfurao de lcera gastroduodenal.

Peritonite qumica.
DB positivo (sinal da descompresso brusca).
Perfurao de divertculo, idem.
Leucograma normal

Tratamento no PS: Via de acesso venoso, estabilizar, e encaminhar para cirurgia.

6- ABDOME AGUDO COM PERITONITE:

Muitos casos de abdome agudo terminam em peritonite, mas nem todos comeam!

A peritonite mais frequente na apendicite, e na pancreatite.

Muitos mdicos confundem abdome agudo com peritonite (acham que so sinnimos).

Na peritonite o sinal da Descompresso Brusca (DB) sempre positivo.

Observar que nem sempre est presente o Abdome em tbua (ou defesa abdominal)!

7- A DOR ABDOMINAL AGUDA TAMBM PODE OCORRER POR:

Diabetes com cetoacidose, Protoporfiria, Infarto agudo do miocrdio (diafragmtico), GECA

(Gastroenterocolite aguda), Infeco urinria, Clculo renal, Colelitase, Colecistite, Colangite,
Dismenorreia, e Endometriose!

Nota: Analgsicos e antitrmicos no devem ser usados porque podem mascarar o quadro, adiando
sua deciso.

Pea sempre um RX de abdome em AP e, se possvel, um AP com o paciente na posio ortosttica

(em p), pois se houver a presena de gs na cavidade, este sobe e aparece uma imagem mais escura
(qualquer gs d imagem escura ao RX).

Existem muitos PS que no possuem RX e nem laboratrio:

Nessas condies, e se voc no chegou a nenhuma concluso, estabilize o paciente e encaminhe
como dor abdominal a esclarecer!

No tente adivinhar o diagnstico, e muito menos tratar!

SANGRAMENTO UTERINO

Muito frequente, ocorre mais nos extremos das idades: menor que 19 anos e acima de 45.
Existem inmeras causas que s o especialista, atravs de exames, poder determinar.

Cerca de 25% so de causas orgnicas (mioma de endomtrio, neoplasias, abortamentos

provocados, etc.) e 75% de causas hormonais.

Tratamento no PS:
A funo do mdico plantonista interromper o sangramento, e encaminhar o paciente.

Fazer teste de gravidez: sempre beta HCG.

Hemograma: Se Hb baixa, menor ou igual a 7 g, caso de internao para possvel transfuso!

Como regra:

1-Sangramento de baixa ou mdia intensidade com hemoglobina pouco alterada, sem alterao
hemodinmica, e beta HCG negativo:

Receitar AINH via IM (cetoprofeno ou diclofenaco) como inibidor das prostaglandinas, e continuar
com Ibuprofeno 600 mg cada 12 horas, por via oral at que a paciente seja atendida pelo
Ginecologista.
Receitar Estrgenos conjugados (Premarin drgeas 2,5 mg) 4 vezes ao dia, por via oral, tambm
uma boa alternativa: Faz cessar o sangramento em 48 horas. Deve ser usado principalmente em
sangramentos de intensidade moderada.

2-Sangramento com alterao hemodinmica: Provavelmente se deve a causas orgnicas.

Tratamento no PS: Estabilizar o paciente, e encaminhar para internao de urgncia.

Na gravidez, duas situaes podem ocorrer:

A- O sangramento na primeira metade da gravidez que geralmente devido Placenta Prvia

(sangramento leve e imotivado). Confirmar com o exame de toque, e por ultrassonografia.

Tratamento: Repouso + progestgenos = Provera 2,5 mg quatro vezes ao dia, se necessrio.

B- O sangramento da segunda metade da gravidez:

Descolamento prematuro da placenta (DPP):

gravssimo.
H perda rpida de sangue, e necessita internao para cirurgia de emergncia!

Voc deve providenciar, pelo menos, dois acessos venosos com cateter grosso n 16, e estabilizar a
paciente.
Em casos assim, a vida da me deve ser priorizada.

3- Outro tipo de sangramento o do abortamento provocado por instrumentos, levando morte

fetal, e deixando restos fetoplacentrios.
Praticamente no se v mais no PS, devido ao uso de drogas ilcitas para tal fim, e outras
possibilidades.

Se voc tiver dvida, coloque a paciente em posio ginecolgica, introduza o espculo, e observe o
colo do tero: em algumas regies do Brasil ainda so provocados por instrumentos perfurantes que
invariavelmente deixam leses no colo do tero.

SANGRAMENTO ANAL

Pode ser devido a traumatismo, fissura anal, plipo, hemorroidas, cncer do reto e cncer do
intestino grosso.

O exame do nus feito da seguinte maneira: Pea para o paciente baixar a roupa, se inclinar para
frente, e com as suas prprias mos, forar a abertura dos glteos.
Usando uma lanterna, faa o exame visual.

O toque retal no atribuio do mdico plantonista: encaminhe!

O diagnstico visual de hemorroidas no exclui os outros.

Geralmente o paciente procura o Pronto-socorro devido dor causada por um trombo no mamilo
hemorroidrio, que se encontra exteriorizado, ou por sangramento!

Tratamento no PS: Consiste em AINH via IM (Diclofenaco ou cetoprofeno).

Receita para casa de AINH (Naproxeno 500 mg cada 12 horas), Xyloproct pomada (lidocana a 5%
+ hidrocortisona).
O paciente deve ser orientado para introduzir a pomada, no adianta passar s por fora!
Laxante, e dieta rica em fibras.

Obs. Banho de assento no resolve! S piora! O calor local melhora, mas no dessa forma, pois
uma posio que s aumenta a presso na veia retal, piorando a hemorroida!

Orientar o paciente para procurar um proctologista para fazer colonoscopia, principalmente se

estiver na faixa etria dos 50 anos, ou tiver histria familiar.

EPISTAXE
Um conceito tem que ficar bem claro:

Hemorragia nasal: qualquer sangramento que sai pela fossa nasal.

Epistaxe: o sangramento da mucosa nasal.

Cerca de 90% das hemorragias nasais so epistaxes, e ocorrem na regio anterior do septo nasal.

As epistaxes posteriores so mais graves, e geralmente h necessidade de interveno cirrgica.

A Epistaxe Anterior, unilateral ou bilateral, ocorre mais frequentemente em homens do que em

mulheres (proteo estrognica?).
Atinge mais as crianas e adultos jovens.

muito rara em crianas menores de 2 anos, e quando ocorrer, pense sempre em Trombocitopenia
ou Sndrome do Espancamento (maus tratos).

Faa um atendimento tranquilo e eficiente porque a taxa de mortalidade, devido a um grande

sangramento, menor do que 0,01%.

Sempre tentar estabelecer um diagnstico: epistaxe ou sangramento nasal?

Considerar este lembrete para efeito de tratamento:

1- Trauma:

Fator importante. Geralmente, o trauma digital que causa epistaxe anterior.

Fratura da base do crnio leva hemorragia nasal, e no epistaxe!

2- Inflamao da mucosa nasal:

Formao de crostas, exposio de vasos, e sangramento da mucosa (epistaxe).

3- Corpo estranho:
Sangramento com secreo purulenta associada, mais frequente em crianas, e em pacientes com
distrbios psiquitricos.

4- Tumores:
O mais frequente o nasoangiofibroma: Pacientes jovens com sangramento unilateral, e de repetio.

5- Alteraes anatmicas:
Desvio do septo, irritantes qumicos, tais como solventes de cola, descongestionantes tpicos, uso de
cocana (que pode causar perfurao do septo).

6- Discrasias sanguneas:
Doena de Von Willebrand, hemofilia, leucemias, mieloma mltiplo, prpura trombocitopnica, e
pacientes submetidos hemodilise.

7- Malformaes vasculares:
Aneurisma e outras alteraes vasculares, principalmente se o paciente tiver histria de cirurgias de
cabea e pescoo. Correspondem a 25% das epistaxes posteriores (as outras so consideradas
idiopticas).

8- Epistaxe associada hipertenso arterial:

A Hipertenso nunca causa epistaxe, mas dificulta o tratamento, prolongando sua durao.

Muitos mdicos acham que o aumento da presso arterial funciona como um gatilho, rompendo a
parede vascular. Fosse assim, haveria hemorragias em outras reas, e ao mesmo tempo!

Geralmente a epistaxe associada (no causada) hipertenso posterior, grave, e com grande chance
de se repetir.

9- Anticoagulao:

Pacientes em uso de warfarina tem muita chance de epistaxe anterior.

No suspenda o medicamento: faa a hemostasia, diminua a dose, e verifique o tempo de coagulao,
protrombina, etc.
10- Drogas
Medicamentos que causam trombocitopenia por:

*Reao autoimune: quinina, ampicilina, tiazdicos, furosemida, heparina, digitlicos, ranitidina,

cimetidina, acetaminofen.

*Antiagregantes plaquetrios: AAS, dipiridamol, dextrano, etc.

*Drogas que aumentam o tempo de sangramento: antibiticos betalactmicos, heparina.

*Drogas que alteram os fatores de coagulao: penicilina, aminoglicosdeos, e isoniazida.

*Corticoides nasais: todos deixam a mucosa muito frivel e sensvel, pois at um espirro pode
causar epistaxe anterior.

11- Fatores diversos:

Deficincia das vitaminas C e K, que levam diminuio da protrombina, infeces, hepatopatias e

nefropatias.

Exame fsico com o paciente sentado: determinar se a epistaxe anterior (por rinoscopia) ou
posterior (por oroscopia).

Tratamento no PS:

Estabilizao do paciente.
Pedir hemograma e coagulograma (pelo menos o tempo de protrombina) se for possvel, pois muitos
PS no tem estrutura para exames.
Aplicar vitamina K via IM.
Limpar a fossa nasal com uma soluo de adrenalina 1:1000 + lidocana ou soro fisiolgico a 0,9%.

Muitas vezes, s essa limpeza faz cessar a epistaxe pelo efeito vasoconstritor da adrenalina.
Estando a fossa nasal bem limpa, possvel visualizar o vaso que estava sangrando.
Faa uma cauterizao com Nitrato de prata ou TCA (cido tricloroactico a 90%) iniciando ao
redor do vaso, e depois diretamente nele porque essas substncias no agem na presena de
sangramento ativo. Cada aplicao deve obedecer a um intervalo de 10 a 20 segundos.

Curativo com algodo embebido em pomada de neomicina.

No deixar mais do que 48 horas.
Receitar antibiticos se achar que h possibilidade de infeco, devido s condies locais, e do
paciente.
Se a epistaxe persistir, faa um tamponamento anterior com gaze e neomicina. Se ainda assim a
epistaxe continuar, repita o procedimento na outra fossa nasal para aumentar a presso no local.
Se voc estiver num PS chique, use espuma trombognica de Gelfoam ou Surgicel que so bem
melhores!

Obs.
Para aplicar o TCA, quebre, torcendo, uma esptula de madeira, e no fragmento mais pontiagudo
enrole uma fina camada de algodo hidrfilo.
O TCA deve ser aplicado em quantidade mnima, e no pode escorrer para tecidos adjacentes.

Cuidado! Se houver hemorragia nasal ou epistaxe posterior, no um caso para voc,

encaminhe!

Se voc PRECISAR fazer um tamponamento posterior faa-o da seguinte maneira:

Passe um fio de seda, grosso, pela narina (pode ser por dentro de uma sonda fina) e pince-o pela
orofaringe.
Amarre uma ou duas gazes (dobradas e embebidas em pomada de neomicina) na extremidade do fio
(deixe uma pequena parte do fio visvel oroscopia, que servir para retirar o tamponamento), e
tracione o conjunto at o sangramento parar.

Faa um tamponamento anterior para fixar o fio.

Fixe o fio do conjunto, com esparadrapo, na pele perinasal.

 ***
Encontre os outros volumes digitando o nome do autor na caixa de pesquisa da amazon.com.br.

Autor: Dr. Benedito Carlos Campos Machado. 1edio. 2014.

*Todos os direitos reservados*
Dr. Campos Machado .2015.

1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO PARTE 3

INTRODUO

Fazer Plantes Mdicos no uma tarefa fcil. Quando se pensa que sabe, aparece um caso diferente.
Muitos mdicos atuam nas Unidades de Pronto atendimento do Governo (UPA), e atendem casos
fora da sua especialidade.
Na verdade, todos os PS e UPAs funcionam como ambulatrios mdicos onde aparece de tudo, alm
de urgncias e emergncias.
O paciente no sabe o que urgncia, e o mdico s sabe que no urgncia ao atend-lo.
Por esse motivo (a diversidade de patologias) o mdico de PS tem muita dificuldade em resolver
casos que seriam fceis para outras especialidades.
Mdicos recm-formados, ou no, tambm tm muita dificuldade. Quando comecei a fazer plantes,
no Hospital das Clnicas de So Paulo, fiz todas as besteiras possveis!
TODOS OS LIVROS DA SRIE "1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO" TM O MESMO
OBJETIVO: COMO DIAGNOSTICAR E TRATAR UM PACIENTE DE PS COM
CONHECIMENTOS PONTUAIS, MAS EFICAZES!
Este e-book vai tornar o seu planto mais fcil e tranquilo: as dicas esto numa linguagem simples,
mas so abrangentes, fceis de memorizar e facilitam a tomada RPIDA de decises!

Este livro contm dicas valiosas sobre:

1- Hipotermia;
2- Embolia pulmonar;
3- Clculo renal ou urolitase;
4- Reao extrapiramidal;
5- Reteno urinria;
6- Colelitase;
7- Hipoglicemia;
8- Hiperglicemia;
9- Otite;
10- Laringite aguda;
11- Coriza aguda;
12- Resfriado comum;
13- Sinusite;
14- Faringoamigdalite;
15- Conjuntivite;
16- Laringotraqueobronquite;
17- Laringite estridulosa;
18- Supraglotite;
19- Epiglotite;
20- Laringotraquete bacteriana;
21- Asma;
22- Pneumonia;
23- Edema agudo de pulmo;
24- Insuficincia respiratria do adulto;
25- Hemorragia digestiva alta;
26- Hemorragia digestiva baixa;
27- Crise convulsiva.

Espero que entendam que o objetivo desse livro no ensinar medicina! Voc j mdico! Alguns
lembretes foram inseridos para facilitar a compreenso das dicas.
***

HIPOTERMIA

No PS, tem aumentado muito o nmero de pacientes com hipotermia (de grau leve a moderado)
devido s pssimas condies socioeconmicas de parte importante da populao, que vive nas ruas
em condies sub-humanas e, como quase sempre est associada ao uso de drogas e lcool,
facilmente despercebida.
Muitos casos no so diagnosticados porque no se faz uso de termmetros de baixa temperatura.
Muitos profissionais de enfermagem no so treinados para essa situao. Acham que s a febre
um sinal de problema.
Lembrete: Os pacientes nessas condies geralmente apresentam bradicardia, e hipotenso por
desidratao (era de se esperar taquicardia), cianose, confuso mental (que pode ser confundida
com o uso de drogas), depresso respiratria e, obviamente, extremidades frias.
Lembre-se de que a intoxicao medicamentosa (principalmente por antidepressivos ou
benzodiazepnicos), tambm pode causar hipotermia.
Tratamento no PS:
Suporte com pelo menos 2 acessos venosos, com cateter 16.
Recuperar a volemia com soro glicofisiologico (medir glicemia antes) aquecido at 41 C.
Suporte: Oxignio, monitor cardaco, dosar sdio, cloro e potssio.
Gasometria com acidose metablica: ministrar bicarbonato de sdio somente se houver
aumento persistente do cloro aps infuso do Soro Glicofisiolgico. Somente a correo da
volemia suficiente para reverter a acidose.
Pedir exames para tentar diagnosticar uma doena de base.
Geralmente, possvel conseguir a reverso do quadro com a utilizao de mtodos fsicos. Se
no houver cobertor trmico utilize bolsas, ou qualquer outro recipiente plstico, com gua
quente.
Se no houver reverso, pense em hipotireoidismo, insuficincia adrenal e AVC.
A sondagem vesical obrigatria para medir a diurese, pois comum a leso renal por
hipotenso, podendo haver necessidade de hemodilise.

EMBOLIA PULMONAR

Ocorre por um trombo na Artria Pulmonar ou em seu ramo, originado geralmente das veias do
sistema venoso profundo dos membros inferiores.
No um diagnstico simples porque a Trombose Venosa Profunda (TVP) no membro inferior,
nem sempre est presente.
 caracterizada pela presena de:
Colapso pulmonar;
Dispneia sbita;
Dor torcica inspirao;
Hipotenso;
Sudorese;
Taquicardia.
Quando existe hemoptise, o diagnstico se torna mais fcil!

Exame fsico:
1- Cianose por baixa saturao de oxignio;
2- Ausculta pulmonar com sibilos(no confundir com asma);
3- Dilatao das veias jugulares;
4- Fgado e bao aumentados;
5- Edema dos membros inferiores;
6- Sinais de TVP (concomitante ou em recuperao).
Cerca de 20 % das mortes sbitas so devidas Embolia Pulmonar.
Quando se fala em embolia pulmonar, pensa-se logo em cogulo por ser o mais frequente, mas
pode ser: mbolo de bolha de gs (embolia gasosa); gordura (embolia gordurosa); lquido
amnitico (embolia amnitica).
Condies predisponentes:
Anticoncepcionais;
Fraturas (embolia gordurosa);
Imobilizao gessada de membro inferior;
Tempo prolongado na posio sentada (viagem de avio);
Estados de hipercoagulabilidade (principalmente sndrome paraneoplsica);
Trombose venosa profunda (TVP) prvia;
Puerprio (embolia amnitica);
Infarto do miocrdio;
Insuficincia cardaca;
DPOC;
AVC;
Cirurgias;
Politraumatismos;
Faixa etria acima de 40 anos;
Falta de profilaxia anticoagulante em pacientes predispostos.

Diagnstico padro ouro: Angiografia pulmonar, angiotomografia pulmonar.

RX de trax (PA): Elevao da cpula direita, derrame pleural, e sinais de hipoperfuso

pulmonar.
ECG: mostra sobrecarga aguda do ventrculo direito!
O diagnstico muito difcil, e tem que ser clnico, porque no se pode esperar uma
angiotomografia para iniciar o tratamento especfico (no PS).

Tratamento no PS:
1- Heparina no fracionada (HNF):
80 unidades por kg de peso (dose de ataque), seguidos de 18 unidades por kg de peso, e por
hora. Aplicao IV contnua.
2- Heparina fracionada:
Usar a dose de 5000 unidades SC, a cada 4 horas.

Associar sempre warfarina, 5 mg por dia, porque demora 5 dias para ter efeito total, quando a
heparina poder ser retirada.
No h risco de hemorragia pelo uso concomitante de warfarina!
Obs. Antes de tudo, o paciente deve ser estabilizado segundo a rotina de PS, conforme descrito em
vrios captulos deste livro.

CLCULO RENAL OU UROLITASE

Clculo no rim: Nefrolitase
Clculo no ureter: Ureterolitase
Clculo na bexiga: Cistolitase
Clculo na uretra: Uretrolitase
Composio do clculo segundo sua incidncia: Clcio (75%), fosfato de magnsio (15%), cido
rico (5%).
OBS. Calculose renal sem dor: encaminhar ao urologista para avaliar a funo renal.

CLICA NEFRTICA

Dor lombar irradiada para bexiga, virilha, regio escrotal e perneo.

Sinal de Giordano positivo.
Hematria, que pode ser diagnosticada com tiras reagentes (Labstix, Dipstix) que alm da
hemoglobina, tambm detectam protena, ph, glicose, urobilinognio, corpos cetnicos, etc.,
ajudando bastante no diagnstico.
O Labstix deveria ser item obrigatrio em todos os PS.

RX de abdome em AP:
Os clculos de urato so rdio-transparentes. Podem ser vistos os clculos de clcio e de fosfato
de magnsio, nas projees do sistema urinrio.
Tratamento no PS:
Anti-inflamatrios no hormonais (AINH), de preferncia o Cetoprofeno (Profenid) ou o
Diclofenaco (Voltaren 75 mg), todos via IM.
O Profenid pode ser associado Dipirona 1g e administrado via IV, diludos em 100 ml de SF 0,9%.
Podem ser usados, se necessrio, a Morfina e seus derivados, entre eles o Tramadol (Tramal
IM).
Buscopan composto no funciona na maioria dos pacientes: A dor aliviada, retornando depois de
pouco tempo e ainda promove o desagradvel efeito colateral dos anticolinrgicos (secura na
boca por baixa produo de saliva e constipao intestinal).
Se precisar usar antiemticos: cuidado com a reao extrapiramidal, que pode ocorrer com o uso
de metoclopramida, e at mesmo com bromoprida.
 REAO EXTRAPIRAMIDAL

Pode ocorrer com o uso de antiemticos, principalmente metoclopramida, Bromoprida, e

tambm com o antialrgico prometazina (Fenergan) etc..

Lembrete: Reao extrapiramidal ou liberao extrapiramidal uma sndrome causada por uma
disfuno do sistema extrapiramidal, que controla todos os movimentos do corpo.
O paciente apresenta sintomas de agitao (vontade incontrolvel de sair do ambiente, gritar,
rezar, movimentar-se de um lado para outro), uma sensao de morte iminente, opresso
retroesternal, dispneia, angstia, ansiedade, sensao de falta de autocontrole e de que no
reconhece o ambiente (principal).
Em muitos casos, movimentos involuntrios dos braos, pernas (parece com a Sndrome das
pernas inquietas), mos, etc..
Importante: a presena de apenas um dos sintomas descritos caracteriza Liberao extrapiramidal!
Sem tratamento, esses sintomas demoram muito para regredirem!

Importante: muitos mdicos de PS confundem a reao extrapiramidal com a Sndrome do

Pnico, e encaminham o paciente para o psiquiatra, que por sua vez, confirma o diagnstico pela
anamnese psiquitrica, e passa a trat-lo com antidepressivos, etc., virando um caos total. Tome
muito cuidado!

O tratamento da liberao extrapiramidal baseado no uso de anti-histamnicos H1, principalmente

o cloridrato de difenidramina (Difenidrin) via IM. A melhora rpida e confirma o diagnstico!
Obs. O mais estranho que existem diversos medicamentos populares que possuem a
difenidramina, e so encontrados em qualquer drogaria: Trimedal alergia, notuss, benadryl,
benalet, etc., mas nos PS por a, esse medicamento no existe!
Se no tiver outra escolha, inicie com Ranitidina 150 mg em 100 ml de SF 0,9% IV, e Loratadina
VO cada 12 horas. Receite Difenidrin.

RETENO URINRIA
A causa mais comum de reteno urinria (em homens) a Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB).
Geralmente 60 % dos casos.
No h nenhuma relao entre o tamanho da prstata e a ocorrncia de reteno urinria.
O mecanismo provvel um infarto de alguma rea da prstata causando inflamao, edema,
com compresso do colo da bexiga e uretra proximal, ou uma distoro da anatomia local
provocada por distenso exagerada da bexiga devido ao uso de diurticos (muito comum em
mulheres), bloqueadores do canal de clcio e os anticolinrgicos.
Outras causas: Clculo de bexiga, carcinoma de prstata, bexiga neurognica, gravidez, e ps-
parto.

TRATAMENTO no PS:
Sondagem vesical utilizando uma sonda de Folley de pequeno calibre, bem lubrificada (cuidado
para no lesar a uretra).

No use sonda de alvio (em homens ou mulheres), porque fatalmente o paciente retornar.

A drenagem no pode ser muito rpida, devido ao risco de hematria por descompresso brusca
da parede vesical e da uretra.
Drenagem suprapbica no se aplica ao tratamento de rotina no PS, mas pode ser feita em
casos extremos, quando o bexigoma est muito grande, e impede a passagem da sonda de
Folley ou cnulas para drenagem intermitente.
Utiliza-se para a puno, uma agulha grossa com mandril do tipo usado para raquianestesia.
Faa a puno rente snfise pbica.
Enquanto isso, voc deve seguir tentando passar uma sonda de Folley fina, pois assim que a
presso no colo da bexiga diminuir um pouco, a sonda passa!
Encaminhar ao urologista com receita de Norfloxacino 400 mg cada 12 horas, e com sonda de
demora.

COLELITASE

Pacientes que procuram o PS com febre, dor no hipocndrio direito, e ao exame fsico existe dor
no ponto de Murphy (ponto formado pelo encontro de duas linhas imaginrias: Linha hemi
clavicular direita e a linha do rebordo costal), provavelmente, est com colelitase ou colecistite
aguda.
Se estiver ictrico, provavelmente est com coledocolitase associada.
Nesse caso a cirurgia deve ser imediata, pois sempre h colangite associada. A ultrassonografia
importante para confirmar a litase e descartar tumor .
Se o caso se enquadrar "nos 5 F's": Female, fertily, fat, forty, family (mulher, frtil, gorda, quarenta
anos mais ou menos, histria familiar), certamente est com colelitase ou colecistite crnica
calculosa.
Hemograma: leucocitose.
TGO e TGP pouco aumentadas.
O RX simples do abdome mostrar vrios clculos pequenos ou clculo nico e grande.

Muitos mdicos plantonistas se esquecem de pedir esse exame, e ficam tentando conseguir uma
ultrassonografia de urgncia.

A Ultrassonografia s melhor quando disponvel e para determinar se h espessamento da parede

vesical (que com ou sem litase, h indicao de colecistectomia)!

Tratamento no PS:
Colecistite aguda: Cirurgia (quanto mais precoce, melhor).
Colecistite crnica calculosa: Buscopan composto associado a antibiticos que so excretados
pela bile. Exemplo: Ampicilina 500 mg VO cada 6 horas ou Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas.
No prescreva Morfina (Dolantina, Demerol, etc.) ou Tramal, porque causam espasmo do
esfncter de Oddi, piorando o quadro!
Encaminhar para cirurgia.

Obs. Excluir possibilidade de empiema ou pancreatite associada por obstruo do duto

pancretico, pedir amilase e lipase (Aumento da lipase=internao).

Qualquer um sabe que o exame padro ouro para diagnstico da colecistite aguda a
ultrassonografia, que mostrar, alm dos clculos, espessamento da parede vesicular.
Infelizmente, pouqussimos PS contam com esse recurso. CONTINUE COM O RX SIMPLES DO
ABDOME!
Nota: Vale lembrar que 5 a 10% dos casos de colecistite no so devidos a clculos biliares
(colecistite alitisica) principalmente em imunodeprimidos, e o Ultrassom s mostra
espessamento da parede. Praticamente, s ocorre em pacientes debilitados por doena crnica,
pacientes de UTI, e nos imunodeprimidos.

HIPOGLICEMIA E HIPERGLICEMIA

HIPOGLICEMIA:
Na maioria das vezes ocorre por erro de clculo da dose de insulina ou hipoglicemiantes orais.
Causas menos frequentes so por: insuficincia heptica; hepatoma; Doena de Addison.
LEMBRETE IMPORTANTE: Hipoglicemia associada sudorese, confuso mental, tremores,
taquicardia e em casos de longa durao podem ocorrer em pacientes idosos vtimas de maus
tratos que evoluem para o Coma, hemiparesia ou Infarto cortical cerebral. Preste ateno!

fundamental um diagnstico rpido utilizando tiras de teste, glicotest ou dextro.

Faa uma infuso de glicose via IV (SGF 500 ml + 2 ampolas de glicose a 50%).
Quando no for possvel um acesso venoso rpido ou se este for demorar, ministre 50 ml de glicose a
50% (a mesma das ampolas) via oral.
Considere a possibilidade de passar uma sonda nasogstrica para ministrar a glicose.
Estabilizar o paciente, principalmente o desequilbrio hidreletroltico.

Lembre-se: hipoglicemia recidivante termina sempre com leso cerebral.

HIPERGLICEMIA SEM CETOACIDOSE

Muito frequente no PS, geralmente por no aderncia ao tratamento.
O paciente se encontra lcido, e sem queixas importantes.
Faa o glicoteste, hidrate o paciente e repita o glicoteste.
Se a glicemia estiver acima de 250 mg% (aps a hidratao), instale Soro fisiolgico com 5
unidades (4 a 8) de insulina regular, e acompanhe com medidas frequentes da glicemia.
NUNCA PRESCREVA INSULINA REGULAR ANTES DE HIDRATAR O PACIENTE!
Obs. vide captulo sobre cetoacidose.

OTITES

OTITE MDIA AGUDA (OMA):

Muito frequente em crianas (e no PS).

Na otoscopia, a membrana timpnica se encontra sem o brilho normal, e pode ou no estar
hiperemiada, mas est sempre abaulada.
A dor continua por dois dias, mesmo com o uso de antibiticos, por isso o tratamento local
muito importante.
Utiliza-se uma soluo otolgica que contenha lidocana, exemplo:
Otosynalar ou seu equivalente genrico. Duas a trs gotas a cada 2 horas.
Antibitico via oral: Associao de amoxilina e clavulanato, suspenso 250mg, cada 8 horas,
durante 7 dias.
Ajustar a dose de acordo com o peso da criana. Se no houver melhora rpida o paciente deve
ser encaminhado ao Otorrino para realizar a paracentese!
O uso de descongestionante nasal tpico (Otrivina ou Privina) e sistmico so de grande valor,
ex: Naldecon, decongex ou equivalente, pois promovem a desobstruo da tuba nasofarngea
com consequente diminuio da presso no tmpano.
Em crianas sempre use o descongestionante nasal diludo em soro fisiolgico, pela presena de
vasoconstritores que so absorvidos pela mucosa nasal.
Exemplo: 10 gotas de Otrivina em 10 ml de soro fisiolgico. Pingar 2 a 4 gotas em cada narina cada
12 horas.

OTITE EXTERNA:
Mais comum em adultos.
Geralmente ocorre por uma infeco secundria a um eczema do conduto auditivo ou trauma local
pelo uso de objetos.
Muito dolorosa, s vezes fica difcil fazer a otoscopia porque o conduto est edemaciado e
quase ocludo.
No PS a melhor conduta :
Receitar corticoide de depsito, tipo Diprospan IM (melhora rpida da dor), antibitico Amoxilina +
clavulanato (Clavulin BD 875/125 mg - respectivamente) cada 12 horas, e Otosynalar 5 gotas a cada
2 horas, dependendo da dor.

LARINGITE AGUDA

Geralmente uma complicao de outra doena infecciosa.

Presena de rouquido com perda parcial da voz, tosse seca, sem qualquer outro sintoma.
Se houver faringite conveniente receitar antibiticos.
O uso de corticoide deve ser considerado.

CORIZA AGUDA (RESFRIADO COMUM)

Muito frequente. causada por rinovrus ou adenovrus. Incio agudo, com tosse, faringite, e
secreo mucosa lmpida.
Pode complicar com sinusite, Otite media aguda e at pneumonia, por isso receite antibiticos se
a secreo estiver com aspecto purulento, tosse exagerada, e dor de garganta.
No confundir com coriza alrgica, quando s um antialrgico suficiente.

SINUSITE

Ocorre, geralmente, aps uma infeco viral ou bacteriana das vias areas superiores.
causada frequentemente por H.influenza, Streptococus pneumoniae ou pyogenes.
Exame: Dor presso digital sobre o seio paranasal afetado. O Paciente se queixa, sempre, de
cefaleia, e a febre est presente em 80% dos casos.
No PS:
Receitar Clavulin BD (Amoxicilina com clavulanato) 875/125, VO, cada 12 horas, por 7 a 10
dias.
Receitar descongestionante tpico nasal tipo Otrivina (o paciente precisa estar deitado e com a
cabea pendente por, pelo menos, 3 minutos para que a vasoconstrio ocorra ao nvel do
meato).
Azitromicina 500 mg VO por dia, durante 6 dias, e Claritromicina tambm podem ser usados.
Lembre-se que esses antibiticos tm sua absoro diminuda em 90% se houver alimentos
(principalmente leite) no estmago. Necessitam de 3 horas de jejum, e o paciente pode se alimentar
somente 1 hora depois!
Sempre receitar corticoide sistmico se houver cefaleia intensa ou edema exagerado da mucosa
nasal: Geralmente uma ampola de corticoide de depsito tipo Diprospan IM ou Celestone soluspan
IM, suficiente.
O RX dos seios da face mostra espessamento da mucosa do seio afetado e, eventualmente, nvel
lquido.
Pode haver necessidade de puno maxilar (encaminhar o paciente).

FARINGOAMIGDALITE

1-Viral:
Ocorre em cerca de 75 % em crianas de zero a 3 anos de idade.
Rinovrus em 20% dos casos.
Esta incidncia vai diminuindo com a idade.
Acomete adultos tambm!
caracterizada por hiperemia da mucosa, disfagia, dor, mas sem exsudato purulento.
Febre baixa, mialgia, cefaleia, rouquido, coriza e espirros.
comum ocorrer conjuntivite.
Preste ateno: NO H ADENOPATIA CERVICAL!

Tratamento no PS:
Se voc tiver certeza de que no h infeco bacteriana secundria (geralmente h), receite
AINH e analgsicos. Caso contrrio, trate como se fosse bacteriana.

2-Bacteriana:
Pelo menos 30% so devidas ao Streptococus pyogenes!
No h coriza, constipao nasal, conjuntivite, espirros e tosse!
Preste ateno: SEMPRE H ENFARTAMENTO GANGLIONAR CERVICAL, vula
edemaciada e petquias (no ocorrem na viral) no palato mole.
Tratamento no PS: Penicilina benzatina (pode ocorrer anafilaxia - cuidado), Amoxilina com
clavulanato (suspenso oral) para:
Crianas pequenas: 125 mg (2,5 ml) cada 8 horas.
Crianas maiores: 250 mg (5 ml) cada 8 horas por 7 dias.
A dose determinada pelo estado geral, e no pelo peso, existe grande margem de segurana quanto
toxicidade.
Adultos:
Amoxilina com clavulanato (Novamox, Clavulin BD, etc.) na proporo 875/125
respectivamente, cada 12 horas, por 7 dias.
Exemplo de receita: Clavulin BD 875/125..... Tomar 1 comprimido cada 12 horas, por 7 dias.
Orientar para ingesto de comidas e bebidas frias, calor local s piora!

CONJUNTIVITE

1-Viral:
Geralmente causada por Adenovrus, mas pode ser por um enterovrus ou coxsakie (ambas
hemorrgicas).
Altamente contagiosa.
A transmisso dura at 14 dias aps o incio.
O vrus pode permanecer vivo at 78 horas fora da conjuntiva, em objetos e utenslios de uso
comum: atravs das mos atinge o olho.
Por esse motivo, responsvel por grandes epidemias.

Preste ateno: ao exame, NO H presena de halo branco (por transparncia da crnea) ao

redor da ris. Toda a conjuntiva est hiperemiada ou hemorrgica.
Pode haver alguma secreo purulenta pela manh.
Tratamento: Colrio com vasoconstritores, tipo Zincolok, Lerin, etc. e colrios de lgrimas
artificiais tipo Lacrima.
O uso de gua boricada (cido brico a 3%) est contraindicado, principalmente em crianas, devido
mudana no ph da lgrima, e infeco bacteriana secundria. Est proibido em muitos pases.
Compressas frias esto indicadas, e devem ser preparadas da seguinte maneira: Em um copo com
gua fervida e fria, coloque vrios cubos de gelo feitos com gua fervida. Um chumao de
algodo, embebido nesta gua gelada, deve ser colocado sobre o olho fechado e deixado por 5
minutos. Repetir vrias vezes ao dia.

2-Bacteriana:
Geralmente causada por estreptococos, estafilococos e H. influenza.
A conjuntiva tem aspecto purulento durante todo o dia, no s pela manh.
Preste ateno: ao exame, h a PRESENA DE HALO BRANCO (por transparncia da crnea)
ao redor da ris. A conjuntiva est parcialmente hiperemiada, e raramente hemorrgica.
Tratamento: Colrios de antibiticos, tipo Cloranfenicol colrio, Gentamicina colrio, Tobramicina
colrio (Tobrex). Este ltimo parece ser o mais indicado! Colrios de fluorquinolonas tambm
podem ser usados (gatifloxacino, etc.)
Pode ser usado conjuntamente antibitico de amplo espectro por via oral, em casos que
apresentem grande edema, e queda no estado geral do paciente ou alguma patologia associada.

3-Tracoma:
Causado por Chlamydia trachomatis que pode estar presente no trato genital dos adultos.
Atinge o revestimento das plpebras superiores (raramente as inferiores), presena de pontos
hemorrgicos (pelo menos 4 pontos).
Causa uma conjuntivite de aspecto bacteriano ou alrgico.
Tratamento: Doxiciclina 100 mg VO a cada 12 horas, por 7 dias ou Azitromicina 500 mg cada 24
horas por 6 dias. Colrios com antibiticos podem ser associados.

4-Alrgica:
Ocorre em pacientes que j tem historia de alergia, principalmente rinite e bronquite.
Nunca atinge a crnea.
A hiperemia conjuntival no obedece a um padro.
No contagiosa.
Pode comear num olho e, posteriormente, atingir o outro.
So tratadas com anti-histamnicos via oral e, eventualmente, com colrios contendo corticoides.
Os medicamentos derivados de substncias estabilizadoras da membrana dos mastcitos
(cromoglicato dissdico) demoram cerca de 7 dias para seu completo efeito, mas devem ser
iniciados junto com a medicao anti-histamnica, e continuados por, pelo menos, um ms.
Outra causa de conjuntivite alrgica por uso de lentes de contato, que podem atingir a crnea
formando lceras com infeco secundria.
Esse tipo de paciente deve ser encaminhado ao oftalmologista.
Receite somente colrio com antibitico, se achar necessrio.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITE

Acomete crianas de 1 a 6 anos de idade, mas mais frequente em torno dos dois anos.

Quando voc examinar uma criana no PS com estridor larngeo, saiba que 90 % so por
laringotraqueobronquite.
Tem etiologia viral (parainluenza e vrus respiratrio sincicial- VSR) nas crianas menores, e o
Mycoplasma pneumoniae nas crianas em torno de 5 anos.
A histria quase sempre a mesma: A me refere que a criana estava resfriada h 3 dias, com
tosse, rinorreia, febre baixa, dor de garganta e, subitamente, comeou a piorar (geralmente noite),
apresentando tosse de cachorro, e a febre comeou a aumentar.
Ao exame, presena de estridor larngeo inspiratrio, rouquido, orofaringe hiperemiada sem
pontos purulentos (pelo menos no incio).
Obs. Ausculta de roncos e sibilos s num pulmo altamente sugestiva de corpo estranho.
O objetivo manter as vias areas permeveis.
O uso de nebulizao s com soro fisiolgico um absurdo que se repete em muitos PS. No
tem comprovao cientfica, portanto, burrice usar!
O correto : hidratao via venosa, oxignio, e o uso de corticosteroides.
Essas 3 condutas promovem a reduo acentuada da gravidade dos sintomas, evitando internao
com intubao, e a necessidade de uso de adrenalina.
A Dexametasona a mais indicada e usada porque tem longa durao, e pode ser ministrada via
oral ou parenteral. conveniente fazer uma aplicao IM (dose de ataque) e continuar com a via
oral. A dose 0,15 a 0,6 mg por quilo de peso, cada 8 horas, por 7 dias. Mximo de 10 mg por dia.
Sempre associar antibitico de amplo espectro: Amoxicilina com clavulanato, porque dificilmente
no ocorrer infeco secundria.
Em artigos acadmicos, o antibitico no est indicado porque a maioria das LTB de origem
viral, MAS NO PS ESSA REGRA NO VALE POR MOTIVOS BVIOS!
Em casos mais leves, e em crianas maiores que 5 anos, a Dexametasona pode ser substituda pela
Budesonida na dose 200 mcg via inalatria cada 12 horas, por 5 dias.
A Budesonida tem a vantagem de ter efeito apenas local, mas em muitos lugares do Brasil est
contraindicada pelo preo, e pelas condies de vida da populao!

LARINGITE ESTRIDULOSA

Mais conhecida como Laringite aguda, acomete crianas de 3 meses a 3 anos de idade.
parecida, clinicamente, com a laringotraqueobronquite, mas no tem histria nenhuma (nem na
famlia).
O aparecimento sbito, com coriza, tosse seca, metlica e desconforto respiratrio.
Preste ateno: NO H FEBRE, mas o estridor larngeo semelhante.
Parece ser mais uma reao alrgica do que uma infeco viral.
A etiologia desconhecida.
O tratamento igual ao da laringotraqueobronquite.
Sempre pense em corpo estranho!

SUPRAGLOTITE (EPIGLOTITE)
Era conhecida como epiglotite, mas como atinge tecidos vizinhos, foi renomeada Supraglotite.
Nada contra, mas isso s pode ser coisa de pediatra!
uma emergncia mdica!
H infeco grave da epiglote e das estruturas supraglticas, com obstruo da via respiratria
superior, e alta mortalidade.
Devido incluso da vacina contra H. influenzae no calendrio obrigatrio de vacinao, o nmero
de casos diminuiu muito, mas, em contrapartida, apareceram novos agentes como: S.Aureous,
Klebsiela sp, S.piogenes, cndida, e vrus.
Outra mudana: Essa doena era mais comum em torno dos 3 anos de idade, e agora acomete
crianas maiores de 7 anos, adolescentes e adultos!
OBS. QUEM FAZ O CALENDRIO DE VACINAO SO OS PEDIATRAS QUE NUNCA
FIZERAM UM PLANTO NA VIDA, E COPIAM O CALENDRIO DE OUTROS PASES,
CUJO ESQUEMA FORNECIDO PELA INDSTRIA FARMACUTICA.
So de incio sbito, com toxemia precoce, febre alta, e sinais de obstruo ventilatria (estridor
inspiratrio e baixa expansibilidade pulmonar).
A laringoscopia est contraindicada, pois precipita a obstruo dificultando a intubao.
Tratamento no PS: oxigenioterapia com o paciente sentado, e encaminhamento urgente para UTI
(para intubao eletiva ou traqueostomia).

LARINGOTRAQUETE BACTERIANA

a principal causa de obstruo aguda das vias areas.

Causada, na maioria, pelo S.aureous (aps a vacinao obrigatria contra h.inflenzae) sempre se
sobrepondo a uma infeco viral prvia, da a discusso se est ou no indicada a profilaxia com
antibiticos em virose respiratria com sinais de inflamao da laringe (principalmente
rouquido).
Eu sempre receito antibitico porque caso haja resistncia bacteriana, ainda terei tempo para mudar
a medicao!
Ateno: a principal caracterstica que o paciente no melhora com dexametasona.
A febre alta, e a obstruo progressiva.
Tratamento PS: oxigenioterapia com o paciente sentado. Uma dose IV de cefalosporina de 3
gerao, e encaminhamento urgente para UTI.
Nota: Outra causa importante, e talvez a mais importante, de obstruo das vias areas em crianas,
a aspirao de corpo estranho!
Ocorre muito em crianas em torno de 3 anos de idade e geralmente so produtos orgnicos,
como sementes de feijo, milho, amendoim, fragmentos de plsticos, etc.
Ao RX de trax, so radiotransparentes.

Deve-se suspeitar sempre de corpo estranho em casos onde haja obstruo abrupta sem febre,
sem estridor inspiratrio ou outro sinal de infeco viral ou bacteriana da laringe.

A me muitas vezes refere que a criana engasgou ou ficou roxa por um momento, e logo depois
se recuperou (sic).
Pneumonias de repetio muitas vezes so causadas por corpo estranho ao nvel de bronquolo.

ASMA
Popularmente conhecida como bronquite asmtica, bronquite alrgica ou asma brnquica.

uma doena gentica que pode comear a se expressar em qualquer poca da vida. Os longos
perodos de latncia, caractersticos dessa doena, so confundidos com cura!
Ocorre uma obstruo ao nvel dos brnquios causada por uma reao antgeno-anticorpo.
mediada por inmeras substncias.
A poeira caseira contm os principais alrgenos (caros, fezes de caros, restos bacterianos, etc.).
O paciente se apresenta com tosse, pouco ou nada produtiva, e falta de ar.
A crise ocorre em 80% dos casos devido a uma infeco viral das vias areas superiores.

AINH e betabloqueadores precipitam uma crise aguda e grave. PAREM DE RECEITAR AINH
EM INFECO DAS VIAS AREAS SUPERIORES (IVAS).

Ao exame, o paciente est afebril, dispneico e h a presena de sibilos nos dois pulmes (quando
ocorre s em um pulmo: tumor ou corpo estranho deve ser considerado). Presena de retrao ou
tiragem intercostal.
Nos casos graves NO H sibilncia, e o murmrio vesicular (MV) pode estar ausente.
Tratamento: No PS o tratamento se baseia em tirar o paciente da crise antes que entre em
Estado de Mal Asmtico: gravssimo.

COMO PRESCREVER AEROSSOL

Adultos: 5 a 10 ml de SF 0,9%. Crianas: 3 a 5 ml com:
1- Salbutamol soluo para nebulizao (agonista beta-2 adrenrgico) na dose de 0,15 mg por
kg (mnimo de 2,5 mg), 3 vezes com intervalo de 20 minutos. Mximo por dia: 10 mg. Efeito
indesejvel: taquicardia.
2- Berotec (bromidrato de fenoterol) 1 gota (0,25 mg) para cada 3 kg de peso (mximo de 10
gotas).
3- Atrovent (brometo de ipratrpio): Menores de 12 anos: 20 gotas. Maiores de 12 anos: 40
gotas. Repetir a cada 20 minutos por 3 vezes.
Obs. Sempre aplicar Hidrocortisona IV (solu-cortef), ou Prednisona via oral em dose nica (0,25
mg por kg em crianas e 20 a 40 mg em adultos) independentemente do esquema escolhido.
Oxigenioterapia.
Receita para casa: Teofilina (dimetilxantina) via oral parece que, em longo prazo, promove
melhores resultados do que o Salbutamol.

Sempre associar corticoide sistmico: Prednisolona na dose de 0,14 a 2 mg por kg por dia
(mximo de 60 mg por dia), dividida em 2 ou 4 vezes, durante 5 a 10 dias.
O uso de Budesonida (corticoide com pouqussimos efeitos colaterais) suspenso para aerossol
(Pulmicort) est indicado para substituir gradualmente a prednisolona.
O nebulizador ultrassnico no pode ser usado para corticoides!
No receitar mucolticos porque piora a tosse, o brnquio tende a se inflamar e,
consequentemente, aumenta a obstruo.
Receitar antibiticos se houver doena de base que justifique.
Nota: nos casos graves considerar o uso de:
1- Terbutalina - Bricanyl (0,5 mg/ml), aplicar 0,25 mg (0,5 ml) SC a cada 20 minutos, at 3
vezes.
Crianas: aplicar 0,01 mg por kg de peso.
2- Adrenalina 1:1000 (1 mg/ml), aplicar 0,25 a 0,5 mg IM a cada 20 minutos, at 3 vezes.
Crianas: 0,01 mg por kg de peso.
Em crianas, a Aminofilina est contraindicada na crise leve e moderada.
S deve ser usada na UTI e, mesmo assim, se no houver resposta s doses mximas de outros
broncodilatadores e corticoides.
Em casos de crise asmtica, vale muito mais a deciso experiente do mdico de PS, frente ao
paciente, do que os mais variados protocolos.

Sempre utilize o seu protocolo que, obviamente, deriva das suas condies de trabalho!
Sempre deixe o paciente em observao o mximo de tempo possvel.
Encaminhe para internao sempre que a resposta ao seu tratamento no for satisfatria!

PNEUMONIA

Muito se tem escrito sobre como tratar pneumonia.

A dificuldade comea no exame fsico, onde os sinais clssicos de pneumonia nem sempre esto
sempre presentes.
A febre um deles, nem sempre est presente.
Consolidao, idem.
Tudo depende da idade do paciente, de comorbidades, da anamnese e do estetoscpio!
Vrios algoritmos tm sido sugeridos para auxiliar a deciso mdica, mas tornaram-se ridculos, e
impraticveis perante a realidade de um PS brasileiro. comum um mdico atender mais de 100
pacientes em 12 horas!
Quando o PS tem aparelho, o RX do trax obrigatrio, mas entenda que no existe imagem com
padro viral ou bacteriano (isso uma grande bobagem), e serve mais para avaliar o tamanho do
infiltrado, afastar um derrame pleural ou uma comorbidade e, como parmetro, para avaliar a
evoluo e a resposta ao tratamento.
Etiologicamente, o RX no contribui com nada!
O hemograma s se torna importante quando mostra leucopenia, que prenuncia um mau
prognstico.
O fato que, no PS, o tratamento da pneumonia emprico, obrigatoriamente,
porque no h como avaliar o paciente radiologicamente e muito menos
laboratorialmente porque o mdico plantonista no tem tempo, e nem recursos
suficientes.
Se o tratamento emprico o diagnstico tambm (adquirida ou por aspirao?)!
Durante um tratamento emprico pode ocorrer um desfecho desfavorvel.
A sociedade acusa o mdico de PS de impercia e negligncia: Se o mdico tivesse receitado tal
medicamento, ou internado o paciente, nada disso teria acontecido.
At agora nenhuma entidade de classe tem, sistematicamente, esclarecido e
defendido o trabalho do mdico de PS! Sua mensalidade, todas querem
receber!
Os agentes etiolgicos mais frequentes distribuem-se no Brasil obedecendo a oscilaes
epidemiolgicas, e geogrficas.
Assim, numa regio, por algum tempo, predomina o Pneumococo, H.influenzae e S.pneumoniae,
numa outra o Mycoplasma e a Chlamydia.
Na verdade, a flora mista parece ser a mais frequente.
Os esquemas empricos com mais possibilidades de sucesso so:
1-Amoxicilina com clavulanato (875/125) cada 12 horas durante 10 a 14 dias +
Azitromicina.
2-Amoxicilina com clavulanato + Doxiciclina (100 mg).
3-Cefotriaxona 1 ou 2 gramas IV cada 24 horas + Amoxicilina 500 mg cada 8
horas.
4-Cefuroxima 500 mg cada 12 horas pode substituir a Amoxicilina.
Claritromicina pode substituir Azitromicina.
5-Fluorquinolonas: (Levofloxacino 500 mg, Gatifloxacino e Moxifloxacino) dose
nica diria por 15 dias (pode ser 500 mg cada 12 horas, dependendo do caso).
Tenho timos resultados com o levofloxacino 750 mg por dia!
Nota: no receitar cefalexina ou cefaclor (inteis).

Ciprofloxacino, s nos pacientes que adquiriram pneumonia no hospital, e se o agente etiolgico

for Pseudomonas (mais frequente) ou outro Gram negativo sensvel.

EDEMA AGUDO DE PULMO

uma insuficincia respiratria muito frequente no PS, estatisticamente s perde para as

decorrentes de Asma, AVC e TCE.
Geralmente de origem cardiognica: Sobrecarga e falncia do ventrculo esquerdo, quando
ocorre aumento da presso venosa pulmonar levando a transudao de lquido para o interstcio
alveolar impedindo a troca gasosa.
A partir da, aparece a hipoxemia (queda da pO2) e cianose.
O diagnstico puramente clnico: o paciente se apresenta com dispneia intensa de incio sbito,
dor retroesternal, tosse, tiragem intercostal, batimento asas do nariz, taquipneia, expirao forada, e
respirao abdominal.
Ausculta: Estertores inspiratrios (sempre presentes), e expiratrios de mdias e grossas
bolhas; murmrio vesicular grosseiro, roncos e sibilos.
Galope cardaco pode ocorrer.
H SEMPRE liberao adrenrgica: Palidez, sudorese, taquicardia, hipertenso, e ansiedade.
O Edema Agudo de Pulmo causado por todas as doenas que causam insuficincia do
corao esquerdo (ventrculo esquerdo):
Isquemia do miocrdio, hipertenso arterial, valvulopatias, cardites, cardiopatia congnita, e
arritmia cardaca de frequncia elevada.
Edema agudo de pulmo sem hipoxemia e cianose, no existe!
Somente a ausculta pulmonar no critrio de diagnstico!
Diagnstico diferencial:

1- Embolia pulmonar, broncoespasmo e bronco aspirao, so os mais frequentes.

2- Inalao de gases irritantes, sndrome do desconforto respiratrio do adulto, e overdose de

substncias narcticas, constituem os menos frequentes.

Tratamento no PS: o objetivo remover as barreiras para oxigenar o sangue, ou

seja, diminuir a presso de capilar pulmonar!
Voc deve manter o paciente sentado com os membros inferiores pendentes, para
diminuir o retorno venoso, oxigenar, obter acesso venoso, e monitorar se possvel.
Aplicar:
1- Furosemida 120 mg IV (dose mxima: 1.000 mg por dia) e repetir se necessrio usando
at 200 mg por dose.
2- Dinitrato de isossorbida (Isordil) 5 mg SL a cada 5 minutos (desde que a presso
sistlica esteja maior que 90 mmHg e a FC maior que 50 bpm). Mximo de 30 mg por dia.
Obs. o mononitrato de isossorbida (Monocordil) no est indicado por ter meia-vida longa (5
horas e 48 minutos, contra apenas 12 minutos do dinitrato), e no estar indicado nas crises, e
sim na profilaxia.
3- Morfina 2 a 4 mg a cada 5 minutos, sempre monitorando efeitos colaterais. importante
para promover venodilatao, e diminuio da descarga adrenrgica.
4- Se no houver reverso do quadro, encaminhar o paciente para UTI.

INSUFICINCIA RESPIRATRIA DO ADULTO (IRA)

Ocorre em indivduos com pulmes normais ou naqueles portadores de DPOC.

caracterizada pela perda da capacidade dos pulmes em manterem o equilbrio entre pCO2 e
pO2.
Diante disso decorrem 2 tipos:
1- por Hipoxemia: Diminuio da pO2, mas com ventilao normal.
2- por Hipercapnia: Aumento da pCO2, mas por falncia ventilatria.
O diagnstico de certeza s pode ser feito pela gasometria, raramente disponvel num PS.

Uma Saturao de O2 menor que 90% sugere fortemente o diagnstico, mas o oxmetro de pulso
fornece leituras erradas devidas m perfuso tecidual, cor da pele, etc. alm de no fornecer
nenhum dado sobre a pCO2.
A gasometria obrigatria, e o diagnstico confirmado quando a po2 est menor que 60 mmHg
e a pCo2 maior que 45 mmHg.
Se no puder fazer a gasometria: encaminhe com urgncia!
Observar que esses valores correspondem a indivduos jovens respirando ar ambiente, e ao
nvel do mar. Deve ser feita uma correo de acordo com a altitude, e a idade do paciente.
Note que o PH arterial tambm muito importante: Alcalose respiratria indica hiperventilao
devido hipoxemia, e acidose respiratria indica aumento abrupto da PCO2.
No se esquea de que o sangue para gasometria deve ser transportado envolto em gelo.
Resumindo: O tratamento no PS deve ser orientado para manter as vias areas prvias e
aumentar a pO2 por oxigenao, bronco dilatador, corticoides, etc., e encaminhamento para um
centro com mais recursos.
Aconselho leituras adicionais sobre gasometria, pois um tema com muitas variveis que fogem
do objetivo desse livro.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

Considera-se Hemorragia Digestiva Alta (HDA) todas as oriundas de leses proximais a partir do
ligamento de Treitz.
Ocorre geralmente (80% dos casos) por Hipertenso Portal (por cirrose heptica) que ocasiona
Varizes Esofagianas (VE) e Varizes Gstricas (VG).
TRATAMENTO NO PS:
O objetivo principal corrigir a volemia (hipotenso), passar sonda naso-gastrica e fazer
lavagem gstrica com soro fisiolgico, vrias vezes (gastando mais ou menos 1,5 litro de soro,
no total) e encaminhar para tratamento endoscpico.
Para tanto, deve ser observado que: no adianta dar muito volume (cristaloides) para corrigir a
volemia, porque este ser transferido para o sistema esplncnico com consequente aumento da
presso portal, formao de ascite, agravamento da HDA, e com pouqussimo aumento da presso
arterial.
Preste ateno: diante disso, importante pensar um pouco, e manter a hemoglobina em 8 g/dl e
a presso sistlica em 90 mmHg.
Nestas condies h uma boa perfuso tecidual, e um risco menor de ressangramento.
Repor volume sempre com concentrado de hemcias e de plaquetas (se houver plaquetopenia).
Com a confirmao de Hipertenso Portal, obrigatria a utilizao imediata de drogas vasoativas
esplncnicas, principalmente a Terlipressina (Glypressin) na dose (em bolus) de 2 mg cada 4 horas e
diminuindo para 1 mg cada 4 horas conforme a evoluo do caso.
Nota: o resultado semelhante ao da escleroterapia endoscpica!
As outras drogas, tais como a Somastostatina e Octreotdio, s servem como complementares
ao tratamento endoscpico.
Outras causas de HDA: lcera gastroduodenal, Gastrite aguda, Cncer gstrico, esofagites.

Na Sndrome de Mallory - Weiss (lacerao aguda da transio esofagogstrica, por tosse ou

vmito):
Passar sonda naso-gstrica (e fazer lavagem gstrica), instalar pelo menos dois acessos venosos
calibrosos, infundir cristaloides (soro fisiolgico a 0,9%), ou sangue total, com velocidade
proporcional ao sangramento, at corrigir a volemia, hemoglobina e PA.
Na suspeita de lcera gastroduodenal: Utilizar Omeprazol via IV na dose de 80 mg em bolus, e
manter soro com 8 mg de omeprazol por hora.
Note que, aqui, no h necessidade de manter a presso arterial baixa, porque no h risco de
aumentar o sangramento.
Encaminhar para endoscopia diagnstica!

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB)

O quadro clnico da HDB varia de um sangramento autolimitado, at uma grande hemorragia

com choque hemodinmico.
No PS: a conduta sempre estabilizar o paciente (como na HDA).
A descoberta do local do sangramento fornecer subsdios para a conduta correta.
A HDB varia muito com a idade do paciente:
Na criana: a causa mais comum o Divertculo de Meckel (divertculo congnito do intestino
delgado).
No adulto: voc deve pensar em diverticulite dos clons, neoplasias, doenas inflamatrias como a
Doena de Crohn, a Retocolite Ulcerativa e, inclusive, aquelas causadas pelo uso de AINH que
tambm podem causar leses nos clons, e no intestino delgado.
Lembre-se que os AINH no causam somente gastrite!
Encaminhar para colonoscopia diagnstica.
Se a leso estiver no intestino delgado, a laparotomia exploradora pode ser a opo mais
indicada.
Outras causas: Vide sangramento anal.

CRISE CONVULSIVA

a manifestao mais frequente em pacientes portadores de epilepsia.

Podem ocorrer em pacientes com tumor cerebral, intoxicao exgena, ttano, histeria, etc.
Ateno: histria de Eletroencefalograma NORMAL no exclui epilepsia.
muito grande a percentagem de EEG falso negativo, e falso positivo.
So inmeras as causas de uma crise convulsiva. Sugiro leitura complementar.
Independentemente da etiologia da crise, ela deve ser tratada no PS com:
Diazepam 10 mg puro (melhor) ou diludo em 10 ml de gua destilada, para evitar que seja injetado
rpido demais, (no use glicose, e nem soro fisiolgico devido instabilidade do diazepam nessas
diluies) via IV(sempre com acesso venoso por cateter calibroso: se ocorrer uma complicao,
pelo menos voc tem um acesso venoso confivel).
Interromper a aplicao se a crise parar.
Em seguida, utilize Hidantal (difenil-hidantona), 1 ampola via intravenosa, lentamente.
A seguir, aplique uma ampola de Gardenal (fenobarbital) via intramuscular.
Concomitantemente, mantenha as vias areas prvias, e ministre, SEMPRE, Oxignio por
cateter nasal.
Se o paciente estiver alcoolizado e com hipoglicemia, NO ADMINISTRE GLICOSE SEM ANTES
APLICAR TIAMINA (vitamina B1)100 mg via IM, pois a Sndrome de Wernicke pode ser
confundida com a Sndrome ps-convulsiva.
Doses
Crianas:
A- Gardenal (1 ampola=200 mg) na dose de 3 mg por kg.
B- Hidantal (1 ampola=250 mg) na dose de 3 mg por kg.
Na verdade, o tratamento de uma crise convulsiva emprico, e as doses devem ser ajustadas de
acordo com a patologia de base, e resposta ao Diazepam.
Por ser emprico, existem vrios modelos-base, e este me parece bem menos agressivo para ser
utilizado no PS do que a Hidantalizao precoce, e outros.

ESTADO DE MAL EPILPTICO (STATUS EPILEPTICUS)

caracterizado por convulses subentrantes que levam ao edema cerebral (da a importncia do uso
de Dexametasona), coma, e morte.

Em muitos casos, as convulses s cessam com o uso do anestsico Thionembutal.

Utilize o mesmo esquema acima, mas aumentando a dose para 20 mg de Diazepam puro, IV, em
adultos, e 0,1 a 0,5 mg por kg/por aplicao, em crianas.

Se no houver contraindicao, aplique Dexametasona 10 mg IV.

Pode ocorrer parada respiratria pelo Diazepam. O paciente sempre deve estar em sala de
emergncia apropriada ou na UTI.
Encaminhe, pois no PS nada mais h a fazer.
***
Autor: Dr. Benedito Carlos Campos Machado.
1 edio. 2014.
*Todos os Direitos reservados*
Dr. Campos Machado. 2015.

1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO PARTE 4.

Fazer Plantes Mdicos no uma tarefa fcil. Quando se pensa que sabe, aparece um caso
diferente.
Muitos mdicos especialistas que atuam nas Unidades de Pronto atendimento do Governo (UPA)
atendem casos fora da sua especialidade.
Na verdade, todos os PS e UPAs funcionam como ambulatrios mdicos onde aparece de tudo,
alm de urgncias e emergncias.
O paciente no sabe o que urgncia, e o mdico s sabe que no urgncia ao atend-lo.
Por esse motivo (a diversidade de patologias) alguns mdicos de PS tm muita dificuldade em
resolver casos que seriam fceis para outras especialidades.
Mdicos recm-formados, ou no, tambm tm muita dificuldade. Quando comecei a fazer
plantes, no Hospital das Clnicas de So Paulo, fiz todas as besteiras possveis!
TODOS OS LIVROS DA SRIE "1001 DICAS DE PRONTO-SOCORRO" TM O MESMO
OBJETIVO: COMO DIAGNOSTICAR E TRATAR UM PACIENTE DE PS COM
CONHECIMENTOS PONTUAIS, MAS EFICAZES!
Este e-book vai tornar o seu planto mais fcil e tranquilo: as dicas esto numa linguagem
simples, mas so abrangentes, fceis de memorizar e facilitam a tomada RPIDA de decises!

Este livro contm dicas sobre:

1- Baqueteamento dos dedos;
2- Dores no trax - diagnstico diferencial;
3- Sndrome de Tietze;
4- Prurido generalizado;
5- Como fazer drenagem de trax;
6- Como tratar fraturas;
7- Como fazer uma tala gessada;
8- Pronao dolorosa;
9- Sinovites;
10- Sinovite transitria do quadril;
11- Sinovite traumtica;
12- Como fazer uma puno intra-articular ou artrocentese;
13- Sinovite gotosa aguda (Gota rica);
14- Tenossinovite;
15- Cisto sinovial;
16- Bursites: Como fazer uma infiltrao;
17- Traumatismo cranioenceflico;
18- Hematomas intracranianos;
19- Acidente vascular cerebral;
20- Infarto agudo do miocrdio;
21- Fibrilao atrial;
22- Insuficincia cardaca congestiva;
23- Parada cardiorrespiratria;
24- Pericardite.

**

SINAIS E SINTOMAS IMPORTANTES NO PRONTO-SOCORRO, MAS POUCO

LEMBRADOS.

1-BAQUETEAMENTO DOS DEDOS

Tm significado importante no PS. So causados por: hipoxemia crnica do leito ungueal por
doenas pulmonares; vasculopatias; neuropatias; e hepatopatias crnicas.
Inicialmente, h um amolecimento do leito ungueal seguido de aumento da curvatura da unha, por
embebimento dos tecidos moles adjacentes. Todas as unhas tm cor amarelada!
Geralmente esto associados a:
A- Trax: Carcinoma de brnquio, mesotelioma, timoma, DPOC, pneumoconiose, asma, abscessos,
bronquiectasias, empiema pleural, e fibrose cstica.
B- Ap. cardiovascular: Endocardite, CIA e CIV.
C- Ap. digestrio: Cirrose, Hepatites crnicas, Cirrose biliar primria (rara, mas fatal), Doena de
Crohn, Retocolite ulcerativa crnica, Doena celaca (Sndrome de m absoro).
D- Outros: Tireotoxicose, Malformao arteriovenosa ao nvel braquial bilateral (shunt
arteriovenoso).
Obs. No confundir com a forma familiar, onde o baqueteamento discreto, e a colorao da
unha normal.

2- DORES NO TRAX

Esto entre as queixas mais frequentes no PS. Existem dois tipos a serem considerados no exame
fsico: Dor localizada e dor difusa.
Direcione seu raciocnio para definir rapidamente a qual tipo pertence:

A- Dor localizada:
Fratura de costela;
Pleurite;
Pericardite;
Herpes zoster;
Infarto pulmonar.
SNDROME DE TIETZE: inflamao de uma ou vrias cartilagens costais ao nvel do esterno.
Esta a descrio original, mas a inflamao pode ocorrer em qualquer ponto da costela. O
diagnstico feito localizando o ponto doloroso que quando fortemente pressionado, reproduz
exatamente o sintoma do paciente. Tem como caracterstica, a irradiao da dor para a regio
dorsal do trax.
Como o incio sbito e muito doloroso, pode ser confundida com IAM. O paciente tem sudorese,
taquicardia, etc.. Se no for tratada pode se tornar crnica. Est quase sempre associada ao estresse.
Tratamento no PS: Corticoide(dexametasona) + analgsicos.

Tratamento ambulatorial:
Antidepressivos com propriedades ansiolticas (ex: amitriptilina 12,5 a 25mg por dia).
Corticoide sistmico de depsito (ex: Diprospan IM, Celestone soluspan IM ou Beta 30 IM).
Analgsicos VO.
Massoterapia: massagem com forte compresso digital do ponto doloroso usando
diclofenacodietilammio gel (uma vez noite). A melhora rpida, e a cura total ocorre em 2
semanas.
Infiltrao com corticoides (sempre no ponto mais doloroso) pode ser necessria.

B- Dor difusa:
Angina instvel;
Infarto Agudo do Miocrdio (IAM);
Esofagite de refluxo;
Espasmo esofgico;
Miocardite;
Disseco da aorta.

4- PRURIDO GENERALIZADO

O prurido generalizado um sintoma importante porque pode significar uma doena sistmica.
Muitos fatores esto envolvidos na manifestao do prurido: Cininas, histamina, proteases,
prostaglandinas, cidos biliares, e outras substncias desconhecidas que podem ser produzidas pela
prpria doena, etc.
Muitas vezes, a primeira manifestao das seguintes doenas:
A- Colestase crnica; Exemplo: Cirrose biliar primria (altamente letal).
B- Insuficincia renal crnica;
C- Policitemia vera;
D- Hiper e hipotireoidismo;
E- Tumores de origem hematolgica: Doena de Hodgkin, mieloma;
F- Leucemias;
G- Sndrome carcinide;
H- Ferropenia;
I-Hipersensibilidade a medicamentos (sem erupo cutnea);
J- Mastocitose;
K- Diabetes;
L- Tumores cerebrais.

**

FRATURAS

As fraturas podem ser classificadas em fraturas fechadas, e fraturas expostas.

A fratura exposta precisa rapidamente ser transformada em fechada, pois o osso exposto fica mais
suscetvel osteomielite.
Existem fraturas que aparentemente so fechadas, mas ao exame fsico encontra-se um ferimento
puntiforme que significa que o osso se exps por um instante. Essas fraturas tambm so
consideradas como expostas.

Transformar uma fratura exposta em fechada significa cirurgia.

A gravidade da fratura depende do local onde ocorre, e se h leso de estruturas adjacentes.

bom lembrar que os ossos so estruturas altamente vascularizadas, e sangram muito.

Uma fratura bilateral fechada da difise do fmur, por exemplo, sequestra no mnimo 1000 ml de
sangue.
**
Num PS aparecem fraturas de todos os tipos, e em diferentes localizaes, portanto, vamos nos ater
aqui s Fraturas Fechadas que causam maior dano s estruturas adjacentes:

1 - FRATURA DE VRTEBRA CERVICAL

a que causa maior dano medula espinal por, praticamente, no haver distancia entre a vrtebra
fraturada e a dura-mter, e tambm por que quase sempre acompanhada de luxao (fratura-
luxao).
Vale lembrar que luxao a perda total do contato normal entre duas estruturas articuladas.
Luxao ou subluxao, ambas atingem a medula espinal.

2-FRATURAS DE QUALQUER VRTEBRA DA COLUNA VERTEBRAL (DORSAL OU

LOMBAR)

Se ao RX (perfil), houver um achatamento de uma vrtebra maior que 50% da sua altura, h
grande chance de leso neurolgica.
Faa um exame neurolgico: Qualquer suspeita de TRM (trauma rqui medular), encaminhe ao
neurocirurgio.

3-FRATURA SUPRACONDILIANA DE MERO (os cndilos esto ao nvel do cotovelo) EM

CRIANAS.

a fratura mais grave, nessa faixa etria, porque a chance de leso vasculonervosa enorme, alm
da leso da epfise de crescimento do mero que, quase sempre, leva deformidade do cotovelo.
Muitas requerem tratamento cirrgico.
**

TRATAMENTO DAS FRATURAS EXPOSTAS

Todas so cirrgicas!
Via de acesso venoso com cateter calibroso.
Verifique se h fraturas fechadas associadas.
Verifique se h comorbidades.
Estabilize o paciente.
Encaminhe ao ortopedista com urgncia.
Tente reduzi-las (alinhar os fragmentos sseos) para evitar uma leso vascular maior. Conseguindo
ou no, faa um curativo com gazes secas esterilizadas, e enfaixe com atadura de crepe. Imobilize
com uma tala gessada.
Nunca deixe o foco de fratura desprotegido!

TRATAMENTO DAS FRATURAS FECHADAS

Via de acesso venoso com cateter calibroso.

Estabilizar o paciente, pesquisar patologia de base, pesquisar outros traumatismos, principalmente
de trax e crnio.
Hemograma (lembre-se do sequestro de sangue), e glicemia.
Se houver suspeita de fratura de coluna cervical, no retire a imobilizao provisria antes de fazer
um exame radiolgico. Se o RX puder ser feito na maca, melhor ainda!
Encaminhe se voc achar que deve, proteja seu CRM.

* Fratura supracondiliana de mero em crianas: Verifique o pulso radial, e fixe a imobilizao

provisria (tipoia) sempre na posio onde o pulso radial tem mais volume. Encaminhe com
urgncia!
**

TRATAMENTO DAS FRATURAS E LUXAES, NO COMPLICADAS.

Toda fratura precisa ser imobilizada para diminuio da dor.

Toda luxao precisa ser reduzida (posta no lugar) para diminuio da dor.
1- Fratura de costela:
Diagnstico: Voc pode ouvir um estalido, colocando o estetoscpio no ponto mais doloroso. Pedir
RX de Trax (AP+O)
Enfaixamento do trax.
Receita para casa de AINH, analgsicos e tensor do trax (rtese ajustvel que substitui o
enfaixamento). Explicar ao paciente que durante 40 dias ter dor, mas que a partir do stimo dia a
dor se tornar cada vez mais suportvel.

2- Fratura de clavcula sem desvio:

Diagnstico: RX de clavcula (AP+Tangencial)
Enfaixamento em "8" ou tipoia + receita para casa de AINH.
Encaminhamento ambulatorial ao ortopedista.

3- Fratura de clavcula com pequeno desvio:

Enfaixamento em "8" + receita AINH + encaminhamento ambulatorial ao ortopedista.

4- Fratura de clavcula com grande desvio:

No faa nada. Chame um ortopedista.
A reduo perfeita s possvel com osteossntese (colocao de um pino ou placa para fixao dos
fragmentos sseos).

5- Fratura transversal de qualquer osso longo:

uma fratura instvel (leva deformidade ssea).
Exemplos: Fratura de fmur, tbia, ossos do brao e antebrao. Encaminhar com urgncia.

6- Fratura oblqua ou espiralada de qualquer osso longo sem desvio:

uma fratura estvel.
Tala gessada + receita de AINH + encaminhamento.
Exceo: Fratura de ossos que suportam peso (fmur e tbia). Encaminhamento ao ortopedista!

7- Fratura dos dedos do p e da mo:

Sempre fazer imobilizao com esparadrapo e crepe (na mo, complemente com frula de alumnio).
No use tala gessada!

8- Fratura dos ossos metatarsianos e metacarpianos:

Tala gessada. AINH. Encaminhar.
Fratura transversal: O tratamento sempre cirrgico.

9- Fratura do tornozelo sem desvio:

Muito frequente.
Diagnstico: RX do tornozelo (AP+P).
Tala gessada, e encaminhamento.

10- Fratura do tornozelo com desvio: uma fratura instvel e precisa de cirurgia (osteossntese).
Chame o ortopedista!

11- Fratura, do colo do fmur ou transtrocanteriana, com desvio:

Diagnstico: RX do quadril (AP+perfil).
O membro inferior correspondente aparece encurtado, e a perna est em rotao externa.
Pesquisar patologia de base, fraturas associadas, e estabilizar o paciente.
Encaminhe ao ortopedista!

12- Fratura do punho:

Diagnstico: RX punho (AP+P+O).
Fratura de Colles: Fratura distal do rdio + fratura da apfise estiloide da ulna.
Sem desvio: tala gessada, e encaminhar sem urgncia.
Com desvio: encaminhar, com urgncia, ao ortopedista.
A Fratura do escafoide do carpo muito frequente:
Muitas vezes, o trao de fratura se torna visvel ao RX cerca de 10 dias aps o trauma.
O RX a ser pedido : RX do punho (AP+P+O).
13- Luxao de qualquer articulao:
Tente a reduo, se no conseguir, encaminhe ao ortopedista.
Se conseguir, imobilize como se fosse uma fratura.
Obs. No existe reluxao espontnea. Reduziu, est reduzida!
Nota: Toda imobilizao deve ser feita na posio funcional do membro correspondente.
Exemplo: O 2 dedo (indicador) da mo deve ser imobilizado semifletido, ou seja, na posio que
ele fica quando a mo est em repouso.

14- Fratura dos ossos da face.

Fratura dos OPN (Ossos Prprios do Nariz):
Se houver epistaxe faa um tamponamento anterior, e encaminhe ao Otorrino.
Fratura- afundamento do malar: O paciente no consegue, ou tem muita dificuldade, de abrir e
fechar a boca. Encaminhe ao Otorrino, ou ao Cirurgio buco-maxilo-facial.

15- Entorse de tornozelo.

Muito frequente no PS. Tala gessada, e receita de AINH.
O RX do tornozelo (AP + P) obrigatrio, para se excluir fratura associada.
Encaminhar sem urgncia, se no houver suspeita de fratura.
**

COMO FAZER UMA TALA GESSADA

Sobre uma superfcie lisa e impermevel, desenrole a atadura gessada comum (No PS nunca tem
gesso sinttico) fazendo um movimento de vai e vem, controlando a largura, espessura, e o
tamanho que voc quer (faa uma medio grosseira: 1 palmo, 2 palmos...).
Use quantas ataduras gessadas forem necessrias para dar firmeza na tala, quando esta endurecer.
Segurando uma extremidade em cada mo, mergulhe a tala numa cuba com gua, sem soltar as
pontas, e a recoloque sobre a superfcie impermevel. Retire o excesso de gua alisando com as
mos.
Coloque a atadura sobre o membro (j coberto com uma camada de algodo ortopdico), e fixe o
conjunto usando ataduras de crepe.
COMO COLOCAR UMA TALA GESSADA:
Depende de qual osso ou articulao voc quer imobilizar. EXEMPLOS DE LOCAIS DE
IMOBILIZAO:

A- Punho: na face anterior, comeando na prega palmar at 3/4 do antebrao.

B- Cotovelo: Na face posterior, comeando na juno metacarpo falangeana at ao nvel da axila.

C- Joelho: Face anterior, comeando da metade da perna at a raiz da coxa.

Fica bem mais fcil colocar essa tala com o paciente deitado, em decbito dorsal, e com o tornozelo
apoiado sobre um coxim.

D- Tornozelo: Face posterior, comeando da linha metatarso-falangeana at 3/4 da perna.

Fica bem mais fcil colocar a tala com o paciente deitado em decbito ventral, e com o joelho
fletido.

E- Ombro (em fratura do colo do mero): Face posterior, comeando no antebrao at a regio
axilar com o cotovelo em flexo. Colocao obrigatria de tipoia.
Nesse caso a imobilizao indireta. feita por trao: Os pesos do brao e do gesso exercem uma
fora para baixo.
conhecida como tala gessada pendente.
O paciente deve dormir semissentado.
**

PRONAO DOLOROSA

Muito frequente no PS.

Dor sbita ao nvel do cotovelo.
Ocorre em crianas de zero a 6 anos.
uma das poucas condies que tm idade para ocorrer.
 sempre provocada por outra pessoa (geralmente a me) que puxa fortemente a criana pelo
brao, estando este estendido.
A criana chora muito, no consegue segurar nada na mo, e nem mexer o antebrao.
Tudo isso ocorre por uma luxao da cabea do rdio, ao nvel do cotovelo, mas que no visvel
ao RX, mas este deve ser feito para afastar outra patologia.
Cabe ao mdico plantonista fazer a reduo, que muito simples: Segure o antebrao da criana,
e o empurre contra o cotovelo ao mesmo tempo em que pressiona a cabea do rdio com o seu
polegar, e faz a supinao do antebrao.
Se no conseguir da primeira vez, faa apenas a presso (com o polegar) na cabea do rdio, e a
supinao do antebrao. Voc vai sentir um clique.
Teste a reduo dando uma esptula de madeira ou outro objeto para a criana segurar.
No h necessidade de medicao, e nem de imobilizao (s na recidiva).

SINOVITES

uma denominao genrica para toda, e qualquer, inflamao ou infeco que atinja a sinvia de
uma articulao.
As mais frequentes num Pronto-Socorro so:

SINOVITE TRANSITRIA DO QUADRIL

Acomete crianas at mais ou menos 10 anos de idade.
A criana claudica porque no consegue apoiar o membro inferior no cho, devido dor forte no
quadril.
O exame radiolgico obrigatrio.
Pea sempre RX de bacia em AP (vide 1001 dicas de PS. parte 1) para visualizar as duas
articulaes coxofemorais e compar-las.
Considere as seguintes regras ao olhar o RX:

1- Na sinovite transitria do quadril: As estruturas sseas esto ntegras. No h febre!

2- Na necrose assptica da cabea do fmur ou doena de Legg-Perthes: H deformidade da

cabea do fmur. Sem febre!
3- Na epifisiolistese: H um desalinhamento entre a cabea do fmur e a epfise. Sem febre!

4- Na osteomielite ou artrite sptica: h imagens de leso ssea ou presena de gs. Febre alta.

5- No Sarcoma de Ewing: h imagens de leso ssea em casca de cebola devido neoformaes

sseas sucessivas. Diferente da osteomielite, onde h necrose ssea sem neoformaes sseas.
Febre alta.

Tratamento no PS: A sinovite transitria do quadril, geralmente, se inicia alguns dias aps uma
infeco viral ou bacteriana das vias areas superiores. Receita de AINH, e retorno ambulatorial
com ortopedista, se necessrio.
A cura espontnea, e no deixa sequelas.

SINOVITE TRAUMTICA

Ocorre aps um traumatismo na articulao.

Mais comum no joelho.
Ao exame, voc nota que a patela parece flutuar, indicando a presena de lquido intra-articular
(derrame articular).
O derrame articular pode conter sangue ou lquido sinovial.
Tratamento inicial: AINH, e aplicao de gelo no local (Vrias pedras de gelo num saco plstico
envolto com um pano fino para evitar contato direto com a pele).
Aplicar 5 minutos por vez, pelo menos, 4 vezes por dia ou a cada 2 horas, dependendo da
intensidade da dor.
Se a dor for muito intensa, e houver grande quantidade de lquido, h necessidade de se fazer uma
Puno Articular ou artrocentese: se estiver em dvida quanto esterilizao da sala, no faa
a puno!

COMO FAZER UMA ARTROCENTESE

Artrocentese=puno articular
Sala de pequena cirurgia.
Faa a antissepsia com povidine degermante, e a seguir, aplique povidine tpico.
Coloque um campo fenestrado.
Luvas esterilizadas.
Faa um boto anestsico na face lateral da patela, no espao entre a patela, e o cndilo femoral
lateral.
Puncione com uma agulha descartvel de grosso calibre, sem a seringa, at romper a cpsula, e
aspire com uma seringa de 50 ml.
Muitas vezes, a quantidade retirada se aproxima de 250 ml.
Se o lquido aspirado for claro, e de cor amarelo- citrino lquido sinovial. Aplique 2 ml de
anestsico, associado a 1 ampola de Diprospan, Celestone soluspan, Beta30, ou equivalente.
Se o lquido for muito hemorrgico (hemartrose), aspire todo o contedo, e no aplique nenhum
medicamento.
Faa um curativo, no local puncionado, com uma pequena quantidade de pomada de mupirocina.
Enfaixamento compressivo.

SINOVITE GOTOSA AGUDA

O primeiro episdio ocorre geralmente no p (Podagra).

rarssimo a mulher ser acometida de gota rica e quando ocorre, afeta as grandes
articulaes.
Acomete qualquer articulao, mas quando ocorre no joelho, a dor muito forte e incapacitante.
Ao exame fsico, a pele sobre a articulao afetada geralmente tem um tom violceo.
O derrame articular geralmente pequeno, no necessitando de puno.
O tratamento no PS visa eliminao da dor.
Receitar Colchicina (ou Alopurinol) no vai tirar a dor do paciente.
A colchicina s tem ao quando a dose se aproxima da dose txica(diarreia):no deve ser
receitada.
O Alopurinol serve para reduzir a uricemia que sempre est baixa na crise de gota rica!

A Aplicao de Diprospan IM ou Celestone soluspan IM o tratamento correto. Pode ser

complementado com receita de AINH. A preveno de recidivas feita ambulatorialmente.
O uso de gelo, durante 5 minutos por hora, no local, ajuda a aliviar a dor. Nunca receite compressas
quentes. Encaminhe para tratamento ambulatorial da hiperuricemia.
Vale lembrar que a dosagem de cido rico durante a crise sempre normal! O diagnstico
clnico!
Nunca imobilize!

TENOSSINOVITE

a inflamao de um tendo, e da bainha sinovial que o recobre.

Ocorre geralmente no punho, devido esforos repetitivos, e excessivos.
Em muitos casos, considerada como doena do trabalho (LER = leso por esforo repetitivo).
Seja qual for a etiologia, no PS isso interessa pouco, o tratamento se restringe eliminao da
dor.
Tratamento: tala gessada, e receita de AINH.
Encaminhamento ambulatorial ao ortopedista.

CISTO SINOVIAL

Ocorre frequentemente no punho, tanto na face anterior como na posterior, e quase sempre
decorrente de tenossinovites de repetio.
Ao exame fsico no se nota nenhum sinal de inflamao.
Geralmente, tem mais ou menos 2 centmetros de dimetro, tem consistncia dura, e pouco
doloroso palpao.
Assim como o cisto de Baker (cisto na regio popltea do joelho), no uma urgncia, mas os
pacientes procuram o PS, principalmente em regies afastadas dos grandes centros.
No sei quem vai ler este e-book, ento vou tentar explicar o que pode ser feito no PS.
O tratamento mais aceito o tratamento cirrgico, mas sabe-se que quando o cisto se rompe
espontaneamente, a cura ocorre em quase 60% dos casos.
Baseado nisso, a conduta no PS pode ser feita da seguinte maneira, tomando-se todos os cuidados de
assepsia, e antissepsia:
Faa um boto anestsico sobre o cisto.
Introduza uma agulha de calibre 10(sem a seringa), e faa uma forte presso digital sobre o
cisto para expulsar seu contedo gelatinoso atravs da agulha.
No use seringa para aspirar. O contedo do cisto incolor, e tem caracterstica gelatinosa (da
a consistncia dura). muito difcil de ser aspirado.
Retire a agulha, e pelo mesmo orifcio, injete 1 ml de xilocana misturada com Corticoide de
depsito, tipo Diprospan ou Celestone soluspan, usando uma seringa com agulha 25x7 at encher o
cisto.
Pressione firmemente o cisto, at que ele se rompa.
Curativo com mupirocina no local da puno, e enfaixamento compressivo com atadura de crepe por
24 horas.
Todo enfaixamento compressivo feito colocando-se muitas gazes sobre o ponto que voc quer
pressionar, e no apertando demasiadamente a atadura de crepe.
sabido que toda vez que se usa corticoide, em qualquer leso ortopdica, um ponto fraco
formado no local.
Por isso, o membro afetado deve ficar em repouso por 15 dias, imobilizado ou no.
Exemplo: Quase todas as roturas do tendo de Aquiles, em esportistas, ocorrem aps infiltrao
de corticoides.

BURSITE

Qualquer inflamao de uma bursa leva essa denominao.

Mais frequente no ombro, cotovelo e per trocanteriana.
No confundir com Capsulite Adesiva do ombro (dor, e limitao dos movimentos do ombro por
retrao da cpsula).
A dor muito forte, principalmente na bursite do ombro.
No aplique Dolantina ou Tramal porque no tm efeito algum sobre este tipo de dor.
Tratamento no PS:
Bursite de ombro: corticoide IM e AINH. Infiltrao com xilocana e corticoide de depsito
(Diprospan ou equivalente).

COMO FAZER UMA INFILTRAO

Assepsia, e antissepsia do ombro.
Verifique previamente a localizao exata do ponto mais doloroso (faa uma marcao na pele com
um pedao de esptula).
Coloque luvas esterilizadas, esterilize a pele com lcool iodado ou povidine degermante.
A seguir, injete 2 ml de anestsico +1 ampola de corticoide (Diprospan ou Celestone soluspan)
exatamente no ponto mais doloroso, tomando o cuidado de introduzir 1/3 dessa soluo dentro
da bursa, e o restante na capsula adjacente localizada logo abaixo da bursa (ao injetar voc vai
sentir resistncia, a cpsula tem consistncia dura), pois esta tambm se encontra com
inflamao.
Receitar analgsicos, e orientar o paciente que a dor retornar, mas no to forte, mas que em 24
horas praticamente ter desaparecido.
Imobilizar com tipoia.

BURSITE DE OLCRANO

Pouco dolorosa.
Quase sempre, se apresenta distendida pela presena de lquido seroso em seu interior.
O tratamento feito aspirando-se esse lquido, e introduzindo 1 ml de xilocana associada a 1 ml
de Celestone soluspan (ou equivalente).
Enfaixamento compressivo.
Geralmente evoluem para a cronicidade, culminando com a bursectomia.
**

TRAUMATISMO CRNIO - ENCEFLICO (TCE)

A cada dia, aumenta mais a sua frequncia no PS.

Acidente de trnsito a maior causa.
O TCE pode ocorrer por:
1-Trauma direto (rotura da artria cerebral mdia).
a causa do hematoma extradural.
2-Trauma indireto: Desacelerao abrupta, gerando uma fora de cisalhamento (a mesma fora que
uma tesoura corta um papel) que lesa o crebro.
 a causa principal do hematoma subdural.
O exame fsico tem que ser rpido, e efetivo.
Comece pelas pupilas:
Se h anisocoria, encaminhe rapidamente, no perca tempo tentando descobrir a causa.
A gravidade da leso obtida pela escala de Glasgow:
Grave = abaixo de 9= Intube o paciente.
Moderada (9 a 12).
Leve (13 a 15).
Pesquise leses de outros rgos.
Enquanto espera, estabilize o paciente:
1-Manter o paciente em decbito com 30 de elevao da cabeceira. Acesso venoso com cateter
de grosso calibre.
2-Vias areas permeveis (utilize a cnula de Guedel).
3-Sonda naso-gstrica.
4-Sonda vesical.
5-Oxignio.
6-Colar cervical at descartar TRM.
7-Manter PA sistlica maior ou igual a 90 mmHg (com adrenalina se necessrio).

NO AUMENTE A PA, CUSTA DE AUMENTO DA VOLEMIA.

No usar soro glicosado para corrigir hipoglicemia: para no dar mais volume.

8-Hemograma, glicemia, e dosagem de Sdio. Corrija a hipoglicemia com ampolas de glicose a

25%.

9-Prefira a sedao com narcticos: Morfina ou Fentanil.

No utilize hipnticos (Propofol ou Midazolam), e nem barbitricos.

10-A tomografia de crnio obrigatria.

11-Baixe a temperatura do paciente com 2 g de Dipirona IV ou por mtodos fsicos.
O uso de manitol na dose de 0,25 a 1,00 g por kg de peso (correr em 10 minutos) est indicado
quando h suspeita de edema cerebral em desenvolvimento, mas deixe a equipe de neurologia
decidir isso (se estiver sozinho no planto, aplique).
O uso de corticosteroides no recomendado por alguns servios de neurologia, eles no dizem
por qu! Mas eu acho que uma nica dose de 10 mg IV de Dexametasona, em bolus, est
indicada.

Nota: a Sonda Nasogstrica importantssima! A hipertenso intracraniana (cefaleia, vmitos,

e alteraes visuais) se instala rapidamente. Uma pneumonia aspirativa reduz muito a chance de
sobrevida do paciente!

HEMATOMAS INTRACRANIANOS POR TCE

1-HEMATOMA SUBDURAL AGUDO (HSDA) ocorre em cerca de 30% dos TCEs graves.
Tem 50 a 90% de letalidade.
A causa mais comum o Acidente de trnsito.
causado pela Fora de Cisalhamento (desacelerao brusca) = Trauma indireto.
A maior taxa de mortalidade ocorre com Glasgow menor ou igual a 8.
No TCE grave, sempre pedir tomografia de crnio: o nico exame para hematomas
intracranianos.
NO HSDA A TOMOGRAFIA SEMPRE MOSTRA UM EFEITO DE MASSA COMPRIMINDO
O CREBRO:
Se o hematoma for menor ou igual a 1 centmetro, o tratamento sempre conservador desde
que no haja hipertenso intracraniana (cefaleia, vmitos e alteraes visuais), edema cerebral
ou deficit neurolgico significativo.

2- HEMATOMA SUBDURAL CRNICO (HSDC):

Aparece mais em idosos, 7 a 30 dias aps um TCE leve.
Apresenta-se na forma de sintomas sugestivos de isquemia cerebral leve, e um quadro clnico
compatvel com demncia senil ou doena de Alzheimer.

Muitos procuram o PS devido cefaleia, confuso, crise convulsiva, diminuio da memria, e

depresso.

Obs. tenha um cuidado maior ao atender esses pacientes: nunca exclua maus tratos, como
causa!

3- HEMATOMA EPIDURAL OU EXTRADURAL ocorre pela rotura da artria Menngea

Mdia.

causado por trauma craniano direto.

O hematoma se localiza entre a dura-mter e o crnio.
Apresenta os mesmos critrios para cirurgia do HSDA.
No PS o tratamento se restringe estabilizao do paciente como j descrito no captulo TCE,
aplicao da sonda nasogstrica (deve ser feita em todos), e encaminhamento como
emergncia!
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)

Muito frequente.
Ocorre por privao da oxigenao de parte do crebro por interrupo da artria correspondente.
Pode ocorrer por:

1- ISQUEMIA: AVC ISQUMICO.

Bloqueio arterial abrupto por cogulo ou mbolo:

O AVC isqumico corresponde a mais de 80% dos casos.

Diagnstico: Tomografia de crnio sem contraste.

Ressonncia Magntica o exame mais indicado: melhor anlise da base do crebro, e melhor
para AVC isqumico.
Nem todo PS tem tomgrafo disposio, ento voc que ter que fazer o diagnstico clnico,
estabilizar o paciente, e encaminhar.
O exame fsico deve obrigatoriamente incluir palpao e ausculta das cartidas, exame vascular
perifrico, ausculta do corao e pulmes.
ECG, hemograma, glicemia, ureia, creatinina, coagulograma, e gasometria (se possvel).

COMPARAO DAS CONDUTAS no PS:

1- No AVC Isqumico:
A presso arterial geralmente est alta. No baixe a presso arterial! Pode estar em 220 x 140
mmHg: no baixe, porque aumenta a extenso da rea lesada.
O uso de nitroprussiato s deve ser feito na UTI.

2- No AVC Hemorrgico:
A PA sistlica no pode ser superior a 180 mmHg (da a importncia da tomografia de crnio, para
estabelecer o tipo do AVC).

3- No AVC Isqumico, se houver fibrilao atrial utilize heparina 5.000 UI, IV.

4- No AVC Hemorrgico: No use heparina

A glicemia NUNCA PODE SER SUPERIOR A 120 MG% (INDEPENDE DO TIPO DO AVC),
portanto, no use Soro glicosado ou soro Glicofisiolgico.
Utilize insulina regular se necessrio, mas no de forma contnua.
5- O uso de 500 mg de AAS via oral obrigatrio no AVC isqumico!
6- Se houver hipotenso (rara): corrija a volemia com Soro Fisiolgico a 0,9% com potssio ou
Ringer-Lactato, e pea outra glicemia.

7- Digitalize se houver Insuficincia Cardaca.

8- Oxignio por cateter nasal a 5 litros/minuto.

9- O uso de glicose s permitido se a glicemia estiver abaixo de 60 mg%.

A funo do mdico plantonista encaminhar o paciente com o primeiro atendimento bem

feito, pois disso depende o prognstico do paciente.
**

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO (IAM)

O verdadeiro tratamento do IAM a reperfuso do miocrdio.

O tempo decorrido entre o atendimento no PS, e o tratamento numa UTI coronariana o fator
determinante do insucesso ou do sucesso para o paciente com IAM.
Assim sendo, de fundamental importncia um bom atendimento no PS.
Essa expresso bom atendimento varia muito, pelo menos aqui, no Brasil.

A uniformizao do primeiro atendimento ainda a melhor forma de se aproximar do bom

atendimento.

Acontece que o Brasil muito grande, e a UTI pode estar longe, ento se conclui que a velocidade
no atendimento muito importante.
O diagnstico feito pela dor retroesternal difusa, aumento das enzimas, e
supradesnivelamento (ou supradesnvel) do segmento ST ou bloqueio do ramo esquerdo.
Ao exame fsico, voc poder observar se h taquicardia (prognstico ruim), sopros, ou terceira
bulha.
SE HOUVER HIPERTENSO, no baixe a presso arterial, sob nenhuma hiptese, para no
aumentar a extenso da necrose. NO IMPORTA O QUANTO ELA ESTEJA ALTA, NO
BAIXE!

O tratamento no PS se restringe a:
Morfina, Oxignio, Nitrato, AAS e Encaminhamento = MONAE.

Morfina: 2 mg IV(pode repetir s/n).

Oxignio: com mscara, 5 litros por minuto.
Nitrato: Dinitrato de isossorbida SL (Isordil), no use IV(vai diminuir muito a PA sem trazer
beneficio algum para o paciente).
No use o mononitrato de isossorbida (monocordil) porque tem meia-vida de horas, contra apenas
12 minutos do dinitrato...
AAS: 500 mg VO.
ENCAMINHAMENTO: Emergencial (se o ECG for convincente, no espere o resultado das
enzimas).
No se esquea de providenciar um bom acesso venoso, com cateter de grosso calibre.

Enquanto espera a remoo do paciente, mantenha sua estabilizao (atuando somente na

intercorrncia), e se der tempo, aproveite para pesquisar comorbidades que podero influir no
tratamento (diabetes, hipertenso, dislipidemias, etc.).

FIBRILAO ATRIAL (FA)

a mais frequente das arritmias cardacas graves.

Aparece em qualquer PS.
Mais dia ou menos dia, voc vai atender uma.
No confunda Flutter atrial com a FA aqui descrita.
No cabe aqui nenhum comentrio sobre alteraes eletrofisiolgicas na FA (sugiro leitura
complementar).
Aparece em qualquer quadro que ocasione dilatao atrial.
Diagnstico:
O ECG mostra ondas p com aspecto bimodal demonstrando um aumento no tempo de
despolarizao (na verdade, elas no existem, e as que aparecem so onda F). Existem vrias
alteraes eletrocardiogrficas que no PS tem pouco significado.
O diagnstico fcil, mas o tratamento muito difcil.

No PS, o uso de 200 ou 400 mg de amiodarona VO pode reverter uma FA, e deve ser feito.

Mas uma FA, s vezes, s pode ser revertida por cirurgia, da a dificuldade!

Tratar sempre a patologia de base: Hipertireoidismo (muito comum), Hipertenso, cardiopatia

isqumica, leso valvar reumtica, e ICC.
Se no houver resposta, encaminhe em carter emergencial, com bom acesso venoso para manter
veia com SF 0,9%.

AAS 500 mg, VO, obrigatrio!

Heparina ou warfarina esto contraindicadas (exceo: leso da vlvula mitral e FA

paroxstica).
O tratamento da FA no PS difcil at para um cardiologista.
No fique segurando o caso, encaminhe sempre!
**

INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC)

Como voc sabe, a ICC =ICE+ICD.

Lembrar que um paciente pode apresentar ICE isoladamente, mas no ICD.

So mais frequentes no PS, os casos com ICC descompensada (geralmente por no adeso ao
tratamento ou subdosagem).
O atendimento no PS visa descobrir a causa da descompensao.
PEA ECG, HEMOGRAMA, RX DE TRAX (PA+P), CK-MB, E TROPONINAS.

O ECG mostrar sinais de sobrecarga ventricular esquerda e direita (com aumento da

amplitude do QRS) em todas as derivaes V (de V1 a V6).

Se houver supradesnivelamento do ST em duas derivaes contguas, h grande possibilidade de

IAM porque a maior causa de ICC a cardiomiopatia que quase sempre est associada a uma
doena coronariana.

Hemograma com leucocitose: pense em pneumonia.

RX de trax (PA+P) pode mostrar a presena de infiltrado e derrame pleural.

Um paciente com ICC deveria estar em tratamento com 4 classes de medicamentos:

1-Betabloqueador;
2-Inibidor da ECA (enzima conversora de Angiotensina);
3- Espironolactona;
4- Um inotrpico (digitlico).
Verificar se o paciente est em uso dessas substncias, e se a dose est correta.
Encaminhe para cardiologista como urgncia.

Se no houver esta possibilidade, ou se voc for o nico mdico disponvel, e no descobriu a

causa da descompensao, refaa o tratamento de ICC:
1-Cedilanide 1 ampola IV, se houver hepatomegalia dolorosa palpao. Oxignio.
2-Betabloqueador (o mesmo que o paciente estava usando, no use se houver bradicardia ou
DPOC).
3-Captopril 25 mg sublingual + 25mg VO, se houver hipertenso. Repetir se necessrio.
4-Espironolactona 200 mg VO, aps 1 amp IV de furosemida para diminuir o edema de membros
inferiores. Passar uma sonda vesical para balano hdrico.
No faa paracentese!
Siga tratando o que vai aparecendo!

**
PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)

Figura 1 : Assistolia

Figura 2 : atividade eltrica sem pulso

Figura 3 : fibrilao ventricular

A PCR dividida em 3 grupos:

1-ASSISTOLIA;
2-ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO;
3-FIBRILAO VENTRICULAR OU TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO ( a
causa de 80% das PCR).
*MEMORIZOU? AGORA ESQUEA POR UM TEMPO.

SE H PARADA CARDIORRESPIRATRIA (o paciente no responde a nenhum estmulo, e

no tem pulso) voc deve:
A- ABRIR AS VIAS AREAS:
Levante o queixo, e puxe a mandbula do paciente.
Verificar se h corpo estranho.
PEDIR (gritar por) DESFIBRILADOR.
Instalar oxignio.

B- VENTILAR COM MSCARA, E AMB A CADA 2 MINUTOS ou a cada 200 massagens

(adaptar bem o oxignio na mscara). Se no houver respirao ou esforo respiratrio: PEDIR
MATERIAL PARA INTUBAO.

C- FAZER A CIRCULAO MECNICA com 100 massagens externas por minuto. a mais
importante manobra externa. S pare quando obtiver ritmo!

D- DESFIBRILAR COM 360 JOULES com uma p subclavicular direita, e a outra no 5 espao
intercostal esquerdo, na linha axilar mdia (no precisa contar, v logo direo). A
DESFIBRILAO A PRINCIPAL AO!

E- ENQUANTO ISSO: Acesso venoso com cateter calibroso (dois acessos), instalao do
monitor cardaco.

F- REAVALIE (aps pelo menos 1 ciclo de massagem): Lembre-se das figuras acima.
NO ECONOMIZE DESFIBRILADOR (sempre com 360 joules). No se esquea de
desconectar o Oxignio antes de desfibrilar.

G- INTUBAO: Lembre-se que a melhor forma de garantir a recuperao do paciente, ele

estando intubado (alm de evitar recidiva ainda diminui o espao morto).
Utilizar Midazolam. Vide "1001 dicas de PS. Parte 1".

H- SE PERSISTIR qualquer das figuras acima:

Usar Adrenalina 1 mg (=1 ampola 1:1000) IV (sempre em bolus) A CADA 3 MINUTOS
(levantar o brao, com o acesso venoso, aps cada aplicao de qualquer medicamento).
USADA PARA OBTER RITMO.
NO ECONOMIZE ADRENALINA!
DESFIBRILAR AT OBTER QUALQUER RITMO.
Se for maior que 60 /minuto, melhor ainda!
Nota: Na fase de obteno de ritmo, e depois de usar vrias ampolas de adrenalina, eu administro 2
ampolas de Gluconato de clcio a 10%, antes de desfibrilar para facilitar a obteno do ritmo.
Nunca vi contraindicao, mas a deciso sua!

I- AMIODARONA: Usada para melhorar, e manter ritmo. Diluir 2 ampolas em 50 ml de SG5%.

Correr em 5 minutos. Repetir aps 5 minutos.

J- LIDOCANA: Se no houver resposta com a amiodarona. Dose: 4 ampolas (paciente com mais
ou menos 70 kg) IV (bolus) a cada 5 minutos. Se no houver melhora do ritmo com essas duas
drogas iniciar:

K- PROCAINAMIDA: 3 ampolas IV (paciente com mais ou menos 70 kg) a cada 5 minutos.

L- Aps a reverso da FV/TVSP: Manter a ltima droga que obteve o ritmo ideal em 500 ml de
soluo fisiolgica, IV, gota a gota.
Verificar a dose total diria depois!

Obs. No pare o que voc est fazendo para fazer as contas de miligramas por kg, etc. Tem que
reanimar, ento reanime! No fique perdendo tempo! Por exemplo: Lidocana de 1 a 1,5
mg/kg.1 ampola=20 mg. Quanto ser que o paciente pesa? Pare com isso!

***

TRAUMATISMO DE TRAX

No PS, o nico procedimento que pode ser feito pelo plantonista a drenagem de trax.
Presena de pneumotrax: Drenar no 2 espao intercostal.
Paciente sentado. Anestesia local.
Sempre faa puno do trax antes de decidir que tipo de drenagem vai usar:
Puno: introduza uma agulha de grosso calibre (10) acoplada a um equipo com SF 0,9%, rente
borda superior da costela at atingir a pleura!
Use seu dedo como freio, para evitar que a agulha atinja estruturas pulmonares.

1- Se houver sada de ar (voc ver as bolhas no equipo), faa uma inciso horizontal na pele e
subcutneo. Divulso romba.
Introduza o dreno multiperfurado rompendo a pleura, e acompanhando o gradeado costal para
no lesar o pulmo. Sempre no sentido oblquo.
Faa uma sutura em bolsa para fixar dreno.
Curativo com quantidade suficiente de gazes para impedir entrada de ar.
Instale a drenagem para pneumotrax conforme modelo abaixo.
Presena de hemotrax (com ou sem pneumotrax associado): Drenar no 5 ou 6 espao
intercostal, na linha axilar mdia.
Mesmo procedimento anterior.
Sempre usar dreno multiperfurado. O calibre do dreno depende do tamanho do paciente. Pode ser
usado calibre de, no mximo, meia polegada (1,25 cm).

2- Se houver sada de sangue pela seringa: instale a drenagem para hemotrax conforme o
modelo abaixo.
OBS.1: Lembre-se que se houver pneumotrax associado, a drenagem SEMPRE no 5 ou 6
espao intercostal.
OBS.2: Sem o uso do aspirador no possvel, por motivos bvios, drenar um hemotrax!
OBS.3: No hemotrax grande, A TORACOTOMIA SEMPRE NECESSRIA para evitar a
paquipleuris (fibrose da pleura, pela irritao causada pelo sangue).
Sempre encaminhe o paciente.
S faa drenagem se o hemotrax for muito grande, e estiver desviando o mediastino.

A fora de aspirao pode ser controlada, suspendendo ou abaixando o respiro mergulhado ("o do
meio") no frasco, ao qual o aspirador est acoplado (segundo frasco). Quanto mais mergulhado,
mais forte ser a aspirao.
Como fazer: Providencie um sistema fechado de drenagem. Se no tiver, construa um dos seguintes
modelos:

Frasco para drenagem de pneumotrax

Frascos para drenagem de hemotrax com aspirador

PERICARDITE

Dor precordial localizada.

No h irradiao da dor.
Geralmente a DOR em pontada, E MELHORA NA POSIO SENTADA.

CAUSAS: IAM, infeco viral (vrus coxsackie um enterovrus), Sndrome de Dressler

(pericardite, com febre, que ocorre algumas semanas aps IAM), doenas autoimunes, e
traumatismo de trax.
Pode eventualmente estar associada pleurite, formando uma pleuropericardite.

EXAME FSICO: Ausculta do Atrito pericrdico (som parecido com o de roar um sapato de
couro no outro) localizado EXATAMENTE NA BORDA ESTERNAL ESQUERDA.
Pode ocorrer derrame pericrdico com tamponamento em casos de ferimento no precrdio.
Uma das tcnicas de puno aspirativa, consiste em introduzir uma agulha comprida e de grosso
calibre, com mandril, no lado esquerdo do apndice xifoide, rente ao esterno e, obliquamente,
em direo a um ponto imaginrio no tero proximal da clavcula esquerda.
S faa esse procedimento se voc for o nico mdico disponvel. necessrio treinamento
especfico!

IMPORTANTE: na Pericardite, o ECG mostra elevao desproporcional do segmento ST, sem o

supradesnivelamento correspondente.
O RX de trax (PA) pode mostrar um aumento da rea cardaca, mas h necessidade de confirmao
por ecocardiograma.

TRATAMENTO NO PS: Dexametasona 10 mg, IV, Analgsicos com AINH, dose nica de
corticoide de depsito (Diprospan), via IM e encaminhar com cpia do ECG (para comparao
posterior).
***
Autor: Dr. Benedito Carlos Campos Machado.
1 Edio. 2015.
*Todos os direitos reservados*
Leia: 1001 Dicas de Pronto-socorro - partes 1, 2 e 3.