Pec de Psicofarmacologa 2014/2015

Se nos pidi opinin acerca del caso de Guery, una mujer de 35 aos que, de acuerdo a
las conclusiones del informe que recibimos, presentaba un diagnstico de Epilepsia
Temporal Lmbica.
Junto con el informe y los resultados de las pruebas diagnsticas realizadas a Guery,
tambin recibimos 2 EEG, una RMNf y un historial de tratamientos farmacolgicos.
Al no ser nosotros especialistas en neurologa clnica, le consultamos a un colega
neurlogo, quien nos dijo que tras estudiar los resultados de las pruebas diagnsticas,
existe una duda razonable y mayor probabilidad de que la paciente no padezca Epilepsia
Temporal, sino posiblemente sean Crisis No Epilpticas de Origen Psicgeno (CNEP),
por lo que no podramos corroborar este diagnstico como el ms adecuado nico.
Para explorar un poco ms, nos ponemos en contacto con Guery para concertar unas
sesiones por Skipe, a lo que ella accede.
Nos comenta que su padre falleci cuando ella tena 7 aos, y vio cuando lo traan
muerto; esto le genera mucha angustia y llora. Suele tener sueos angustiosos
repetidamente, incluso a veces continan aun despierta. Se juzga por algo que hizo en el
pasado y que no quiere contar porque le da mucha vergenza, referido al mbito sexual.
Nos cuenta que con frecuencia tiene episodios de tristeza o busca situaciones o
pensamientos u objetos que le pongan triste, y vivencia episodios de dolor fsico y
angustia. Le cuesta conciliar el sueo y cuando lo consigue duerme profundamente y se
despierta a las 4 horas, momento que aprovecha para asearse el cuerpo y los dientes.
Se siente culpable por no poder ayudar a personas necesitadas por miedo al contagio,
de hecho, se ducha ms de 2 veces al da y se lava las manos repetidamente, as como
los dientes.
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En la actualidad manifiesta estar ms irascible, con ganas de hacerse dao, ideas de
quitarse de en medio, incluso ha llegado a planificar el suicidio en alguna ocasin. Ya
haba experimentado situaciones auto-lesivas, prefiriendo el dolor fsico al moral.
Con respecto a su madre, relata anhelo de amor, a pesar de que la adora, y le angustia
pensar en que su madre pueda faltarle, esto le provoca un gran vaco. Manifiesta
episodios de abuso de alcohol y drogas y en una poca se vea muy gorda. Respecto a
sus relaciones con sus parejas, relata que todos buscan lo mismo: el sexo. Sus relaciones
han sido muy difciles y de mucho sube y baja es decir, de cambios bruscos del estado
de nimo.
De acuerdo a su historial de tratamiento farmacolgico, nos comenta que su mdico
general le recet Alprazolam 0,5mg 3 veces al da, es lo nico que toma.
DIAGNSTICO
En cuanto al diagnstico, podemos afirmar que Guery padece como patologa principal:
F60.3 Trastorno Lmite de la Personalidad [301.83] Dicho Trastorno, est ubicado
en el eje II del DSM IV TR (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales) bajo la categora de Trastornos de la Personalidad. Segn los criterios del
citado manual, cumple con 5 ms tems: 1- esfuerzos frenticos por evitar un
abandono real o imaginado; 2- presenta un patrn de relaciones inestables e intensas; 5-
Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilacin; 6- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de
nimo; 7- Sentimientos crnicos de vaco; 8- Ira inapropiada o intensa o dificultades
para controlar la ira.
Se observa la comorbilidad de 3 patologas secundarias con la patologa principal;
situndose stas en el eje I:
F32.x Trastorno Depresivo Mayor [296.2x] De acuerdo al citado Manual, es un
trastorno del estado de anmico en el cual los sentimientos de tristeza, prdida, ira o
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frustracin interfieren con la vida diaria durante 2 semanas o por ms tiempo, e incluye
5 ms criterios, de los que la paciente rene los siguientes: 1-estado de nimo
depresivo la mayor parte del da (sentirse triste o vaco, llanto); 2- disminucin acusada
del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades; la
mayor parte del da, casi cada da; 4- Insomnio o hipersomnia casi cada da, 6- Fatiga o
prdida de energa casi cada da; 9- Pensamientos recurrentes de muerte o un plan
especfico para suicidarse, o tentativa de suicidio.
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F43.1 Trastorno por estrs postraumtico [309.81] Se considera al TEPT como un
trastorno de ansiedad e incluyen 6 criterios para su diagnstico: B2 Sueos de carcter
recurrente sobre el acontecimiento que produce el malestar; B3 Acta o tiene la
sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (alucinaciones y
episodios disociativos de flashback ; B4 Malestar psicolgico intenso, al exponerse a
estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento
traumtico; C1 esfuerzo para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre
el suceso traumtico; D1 Dificultades para conciliar o mantener el sueo D2
Irritabilidad o ataques de ira.
F42.8 Trastorno Obsesivo Compulsivo [300.3] Se considera al TOC como un
trastorno de ansiedad. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico
significativo, representan una prdida de tiempo (ms de 1 hora al da) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas)
o su vida social. Obsesiones: 1-Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y
persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e
inapropiados, y causan ansiedad o malestar; 4-La persona reconoce que estos
pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente.
Compulsiones: 1-Comportamientos (lavado de manos) de carcter repetitivo, que el
individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin. 2-El objetivo de estos
comportamientos es la prevencin o reduccin del malestar.
TRATAMIENTO
En funcin del diagnstico establecido, consideramos que el tratamiento que ha venido
tomando (Alprazolam) no es adecuado, ya que est contraindicado en pacientes con
depresin, propensos a abusos de drogas, o con planes o ideas suicidas; tampoco
aconsejamos se interaccione con otro frmaco (como por ejemplo la Fluoxetina) ya que
combinados aumentan las concentraciones plasmticas mximas de Alprazolam en un
46%, disminuyen el clearance en un 21%, incrementa la vida media en un 17% y
disminuye el rendimiento psicomotor.
Es aconsejable explicar al paciente cmo debe disminuir progresivamente la dosis, es
decir, se sugiere que las reducciones del frmaco no excedan de 0,5mg cada 3 das.
Algunos pacientes pueden requerir una reduccin ms lenta. Adems es importante que
el paciente est alerta ante la posibilidad de un efecto rebote mientras se suprime el
tratamiento.
Recomendamos como tratamiento farmacolgico empezar solo con el anti psictico
atpico APOTEX (Olanzapina) comprimidos (2,5mg/da) con el fin de disminuir la
impulsividad que es alta en la paciente; para luego interaccionar con PROZAC
(Fluoxetina) comprimidos (10mg/da); Y combinar dicho tratamiento farmacolgico
con una terapia cognitivo-conductual como tratamiento psicolgico.
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