Cdigo RC.FCU.2.

1 UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA
Versin 03 Organismo Tcnico de Capacitacin
Fecha 17.06.2016
FICHA INSCRIPCIN INDIVIDUAL
Pgina 1 de 1
Director de Extensin y Formacin
Revisado por Representante de Gerencia Aprobado por
Continua y/o Vicerrector Acadmico

NOMBRE CURSO O PROGRAMA APOYO PARA NIOS Y JVENES CON NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE)
A TRAVS DE LA TERAPIA DE INTEGRACIN SENSORIAL - 2017
FECHA DE INICIO Y TRMINO 08.06.2017 a 09.06.2017
DOCUMENTOS ADJUNTOS

NOTA: SE RECOMIENDA PRESENTARSE A LA 08:45 HORAS PARA COMPLETAR DATOS DE INSCRIPCIN

REQUERIDOS PARA OPTAR A LA CERTIFICACION DEL SEMINARIO.

1 ANTECEDENTES PARTICIPANTE
*NOMBRE
*RUT *COMUNA
*DIRECCIN
*CIUDAD *EMAIL
*TELFONO

ESTUDIOS/PROFESIN *OCUPACIN

2 ANTECEDENTES DE LA INSTITUCIN DONDE TRABAJA

RAZN SOCIAL
RUT GIRO
DIRECCIN
COMUNA FONO- FAX
CIUDAD EMAIL
CARGO PARTICIPANTE

3 ANTECEDENTES COMERCIALES
USO CDIGO SENCE SI NO
VALOR ACTIVIDAD DE CAPACITACIN $

4 FORMAS DE PAGO
EFECTIVO CHEQUES (SEALE BANCO)
ORDEN DE COMPRA OTROS (ESPECIFIQUE)

5 OBSERVACIONES

V B OTEC FIRMA PARTICIPANTE

*CAMPOS OBLIGATORIOS

INICIO CURSO O PROGRAMA CONDICIONADO A NUMERO MINIMO DE PARTICIPANTES DETALLADO EN PROGRAMA BASE