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la sospecha de tener una enfermedad en particular, o bien le comenta al
mdico las razones especficas de su visita si ha sido referido por otro
profesional (por ejemplo, cuando alguien se dirige al consultorio de un
cirujano porque un mdico clnico le recomend que se hiciera extraer
un quiste);
enfermedad actual: este punto de la anamnesis est relacionado con el
anterior, o bien se desprende de l, ya que si el paciente se encuentra
en pleno tratamiento de una enfermedad en particular, el mdico debe
dejar constancia de esto y hacer anotaciones tales como el estado de
evolucin y los nombres de los medicamentos que est consumiendo;
antecedentes personales: si ha sufrido alguna enfermedad, si tiene
alergia a determinados medicamentos o si ha recibido intervenciones
quirrgicas, por ejemplo;
antecedentes familiares: aqu entran las enfermedades relevantes que
hayan sufrido los padres;
revisin por sistemas: esta parte de la anamnesis surge de una
exploracin fsica que el mdico le realiza al paciente. La misma se
denomina cfalo-caudal, ya que comienza por la cabeza y desciende, y
se compone de cuatro partes bien definidas, que son la inspeccin, la
palpacin, la percusin y la auscultacin.
En el terreno de la religin, la anamnesis se vincula al acto recordatorio que se
realiza durante la eucarista. En las misas del cristianismo, dicho momento de
la celebracin lleva a recordar la ltima cena de Jesucristo y a repetir las
palabras que quedaron registradas en la Biblia. En el evangelio de San Lucas
se encuentra la cita de Jess haced esto en memoria ma, y as la religin
cristiana celebra su pasin, su resurreccin y su ascensin.
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CAPITULO I
ANAMNESIS / HISTORIA CLINICA
1.1 ANAMNESIS
Parte del examen clnico que rene todos los datos personales, hereditarios y
familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad. (consiste en hacer memoria
de los antecedentes).
Accin previa a cualquier estudio clnico o psicosocial que trata de recoger
todos los datos personales, hereditarios, familiares y del entorno del enfermo o
de la persona con deficiencia, anteriores a la enfermedad o a la situacin de
deficiencia.
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Actividades y anormalidades motoras (por ejemplo, amaneramientos
extraos)
Funcionamiento del habla y del lenguaje Cualidades del habla (por
ejemplo, velocidad, tono, volumen, fluidez)
Habilidad de lenguaje (por ejemplo, nombrar, confusin, mal uso
repeticin)
Comprensin del lenguaje (por ejemplo, escribir, leer)
Proceso y contenido del pensamiento Proceso de pensamiento (por
ejemplo, lgica, claridad, conexin propiedad)
Contenido del pensamiento (por ejemplo, delirios, alucinaciones)
Funcionamiento emocional. Estado de nimo predominante,
variabilidad del afecto, etc.
Perspicacia y juicio, percepcin de los problemas, variabilidad del
afecto, etc.
Funcionamiento cognoscitivo Memoria, atencin, orientacin, clculo,
etc.
1.4 CARACTERSTICAS
Las quejas o indicios mdicamente relevantes que aportan el paciente o
personas de su entorno son referidas como sntomas, en contraste con los
signos clnicos, que son revelados a partir de una exploracin fsica por parte
del personal mdico.
La mayora de los datos conseguidos en una entrevista clnica son aportados al
historial clnico del paciente. La longitud, profundidad y naturaleza de los datos
de dicho historial vara en funcin de la especialidad mdica. As, un
paramdico limitar su historial a detalles importantes como el nombre, la queja
del paciente, alergias, etctera, mientras que un psiquiatra aportar datos
relevantes sobre la vida del paciente que puedan resultar necesarios a la hora
de diagnosticar una enfermedad mental.
La informacin obtenida de esta manera, junto con los datos revelados a partir
de un examen clnico, permiten al mdico elaborar un diagnstico y un
tratamiento. Si no existe informacin suficiente como para un diagnstico
seguro, se elabora uno provisional, y otras posibilidades (diagnstico
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diferencial) pueden ser tomadas, segn su orden de probabilidad. El
tratamiento puede, en dicho caso, incluir investigaciones ulteriores con el
propsito de clarificar el diagnstico.
La catamnesis es el conjunto de datos que se pueden suministrar de un(a)
paciente, una vez concluido su estudio y tratamiento.
1.6 ANAMNESIS
Examen clnico de los antecedentes patolgicos del enfermo.Son los datos o
informacin relevante acerca del paciente, su familia, el medio en que ha
vivido, las experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones anormales,
estados de nimo o actos observados por el paciente o por otras personas con
la fecha de aparicin y duracin y resultados del tratamiento.
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Es la obtencin de datos acerca de un paciente con el propsito de identificar
los problemas actuales de salud. Incluye datos objetivos y subjetivos:
OBJETIVOS: Son la parte observable de la informacin. Se pueden medir y se
obtienen por tcnicas de exploracin y valoracin. Tcnicas de obtencin de
datos objetivos: Inspeccin, palpacin, auscultacin, percusin.
SUBJETIVOS: Son los datos aparentes para la persona afectada y pueden
describirse slo por esa persona. Corresponde a los sntomas.
Entrevista: es la capacidad de comunicacin mediante la cual, la enfermera
explora los pensamientos, sentimientos y percepciones del individuo, con el
propsito de: Obtener datos, dar informacin, identificar problemas, evaluar
cambios.
Tipos de entrevista:
ENTREVISTA DIRECTA: Se realiza sobre el paciente y est altamente
estructurada. Sirve para sacar datos especficos sobre una patologa, mediante
preguntas especficas.
ENTREVISTA INDIRECTA: El paciente lleva la conversacin y pauta donde el
profesional puede intervenir para conseguir datos concretos.
Contenido de la entrevista.
- Filiacin, Perfil del enfermo: Nombre, apellidos, edad, sexo, estado civil,
ocupacin.
- Fuente de datos: Quien es el informante (enfermo, familia), el estado del
enfermo es importante (nio, anciano, perdida de conciencia), se debe valorar
la confiabilidad del informante, la familia y otros allegados son fuente
secundaria de informacin y que nos puede ayudar a completar la informacin
o los datos.
- Problema principal: Es aquel que obliga al paciente a buscar atencin
sanitaria.
- Historia de la enfermedad actual: Fecha de comienzo cronolgico de las
manifestaciones, detalle de sntomas especficos, dolor, fiebre (intensidad,
duracin, caractersticas), el entrevistador debe incidir en los factores que
agraven o alivien los sntomas.
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- Antecedentes personales: Anotar cronolgicamente todas las enfermedades
importantes sufridas anteriormente, complicaciones, medicacin, vacunaciones,
alergia a frmacos y sustancias, uso de alcohol y drogas.
- Revisin de aparatos y sistemas: Valorar la presencia o ausencia de sntomas
pasados o presentes.
- Antecedentes familiares: Buscaremos enfermedades hereditarias o
contagiosas en padres, hermanos, abuelos, hijos, primos, cardiopatas,
cncer Tambin en enfermos que viven con el paciente.
- Perfil del enfermo: Capacidad del paciente para afrontar el problema,
relaciones sexuales e intimas, ocupacin estudios, significado de enfermedad
para l, sostn emocional y fsico, estilo de vida: costumbres y hbitos,
acontecimientos del pasado relacionados con la salud, experiencias previas,
ambiente fsico donde vive, y riesgos potenciales.
Datos significativos
Datos familiares:
Decesos
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Enfermedades somticas
Caractersticas comportamentales
Trastornos Psicolgicos
Fisiolgica Somtica:
Modalidad del parto
Desarrollo Psicosexual
Costumbres
Alimentacin
Patolgica somtica.
Enfermedades Febriles de la Infancia
Infecciones Luticas
Trastornos de Tipo Neurolgico
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Rendimiento Escolar
Cmo se adapt a un ncleo extrafamiliar
Cmo fue su rendimiento intelectual
Pueden aparecer eventuales anormalidades del comportamiento
Crisis Puberal
Aparicin de trastornos precoces del comportamiento
Aclara problemticas conflictuales pre-existentes
Surgimiento de los primeros impulsos heterosexuales
Tendencias a la introversin o extraversin
Ansiedad o depresin
Aparicin de trastornos psicolgicos
Actividades sexuales desviadas
La masturbacin
Impotencia o Frigidez
Trastornos sexuales que estn asociados con alteraciones del
comportamiento que los coloquen en situaciones de peligro social.
Personalidad Premorbosa
Caracterizar la personalidad fuera de las modificaciones inducidas por la
alteracin del comportamiento.
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Momento de inicio de los sntomas actuales
Si se desarrolla progresivamente
Se observa un brusca variacin
Se ha instalado lentamente
Hechos significativos que han precedido al episodio actual
Acontecimientos psicotraumatizantes
Enfermedades somticas
Traumatismos craneales.
Es Importante usar un lenguaje lo ms descriptivo posible.
Evitar interpretaciones diagnsticas de los hechos narrados por la persona
hasta no tener toda la informacin posible.
El examen mental
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Mmica
Expresiones afectivas
Orientacin
Organizacin del pensamiento
Fobias
Tono del humor
Memoria
Atencin
Conciencia de sus problemas
Comportamiento auto agresivo
Comportamiento heteroagresivo
Comportamiento en grupo
Sueo
Conductas alimenticias
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CAPITULO II
CASO PRACTICO DE LA ANAMNESIS
DATOS GENERALES:
1.1 Apellidos y Nombres : xxx
1.2 Fecha de Nacimiento : 04 de mayo del 2011.Edad: 3 aos 9 meses.
Sexo: Masculino.
1.3 Lugar de Nacimiento : Trujillo.
1.4 Grado de Instruccin : Inicial de 3 aos.
1.5 Direccin Actual : xxx
1.6 Datos Familiares :
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de lo normal para su edad, debido a esto su preocupacin por su desarrollo
volvi a la calma.
HISTORIA EVOLUTIVA
Durante el proceso de embarazo, no se presentaron complicaciones mayores,
sin embargo si la presencia de dificultades emocionales, segn refiere la madre
del menor, dado que se generaron problemas con su pareja. Se desarroll una
gestacin a trmino a las 38 semanas va cesrea, Diego naci pesando 3.400
kg y midiendo 49 cm.
FORMACIN DE HBITOS
En cuanto a la alimentacin lact solo hasta los 2 meses de edad, pues
posteriormente mostr rechazo hacia la leche materna, pasando a frmula
hasta el ao. En cuanto a comidas slidas, las ingiere desde los 6 meses hasta
la actualidad, presentando buen apetito, segn la madre.
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Respecto a su control de esfnteres, se dieron a los 3 aos de edad en la que
dej el uso del paal; sin embargo, hasta la actualidad solicita el uso del paal
solo para para evacuar, dado que no puede hacer en el bao, segn la
madre.
En relacin al sueo, desde su nacimiento hasta los 2 aos y medio de edad,
se despertaba hasta 7 veces por la noche. Actualmente, se mueve mucho y se
despierta una a dos veces. A la vez, en ocasiones, una o dos veces por
semana, mientras duerme, se sienta y habla solito (no se le entiende lo que
habla) y se vuelve acostar.
Es capaz de acatar normas; sin embargo en algunas ocasiones, la madre
considera necesario elevar el tono de voz, adems de emplear gestos para
acatar rdenes.
Respecto a su vestir, colabora para colocarse las prendas de vestir.
JUEGO Y SOCIALIZACIN
En sus actividades de juego, lo suele hacer de modo individual y en grupo,
tendiendo predileccin por jugar con bloques y carritos.
Por otro lado, segn refiere la madre, le encanta mirar televisin y se
concentra mucho en ella, hacindolo 4 a 5 horas por da, segn lo referido por
la madre.
Respecto al vnculo con otros nios, se ha visto incrementado, dado que su
ingreso al nivel inicial, ha favorecido su socializacin.
En relacin a sus relaciones sociales con los pares, se presentan dificultades
especficamente en situaciones en las que no obtiene lo deseado,
evidencindose en su comportamiento, a travs de su llanto, gritos, agresin
fsica a los de su entorno, con la finalidad de lograr lo anhelado.
HISTORIA ESCOLAR
Ingresa a los dos aos a la guardera logrando adaptarse con facilidad, segn
lo mencionado por la progenitora, dado que se quedaba tranquilo all.
Contina su inicial de 3 aos en el mismo centro evolucionando en su
socializacin, este ao volver a realizar inicial de 3 aos debido a que an
cumple 4 aos en mayo.
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ACTITUDES Y ANTECEDENTES FAMILIARES
La madre expresa su preocupacin por el desenvolvimiento actual del menor,
reconociendo que existe retraso en el lenguaje de su nio; sin embargo el
padre considera sus actitudes y desarrollo estn en funcin a lo esperado,
refiriendo que l tambin tard en hablar, hacindolo a los 5 aos de aos de
manera entendible.
El primo hermano de Diego, de 5 aos y medio de edad, presenta dificultades
para poder expresarse con claridad, al no lograr pronunciar algunos fonemas.
Diego es muy carioso con todos los miembros de la familia, expresndolo con
caricias fsicas y/o verbales, es ms asequible con la nana y con la madre, sin
embargo con el padre ocurre lo contrario, no acata reglas y reacciona con llanto
o berrinches, segn lo referido por la madre. El menor vive con la madre,
dado que los padres son separados.
PROPUESTA DE EVALUACIN
RESUMEN DE ANAMNESIS
Diego tiene 3 aos 9 meses y es el menor de dos hermanos, su madre refiere
que durante el embarazo present problemas emocionales al tener problemas
de pareja, no se presentaron problemas fsicos. El parto fue por cesrea y
Diego naci pesando 3.300 kg y 49 cm.
En cuanto al desarrollo psicomotor se desarroll dentro de los parmetros
esperados, sentndose con apoyo a los 6 meses, gateando a los 8, caminando
a los 16 meses.
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En cuanto al lenguaje, la madre refiere que antes de ao su hijo balbuceaba
poco, su primera palabra fue al ao de edad diciendo pap, a los 2 aos
expresaba 10 palabras. Recin a los 2 aos y medio, empieza a expresar ms
palabras y a comprender indicaciones. Actualmente forma oraciones de dos
palabras mam leche y en algunos casos con tres mam pofavo celular,
aprecindose dificultad para expresar lo que desea, hacindolo con gritos,
gesto, jergas como cuducudu. La madre emplea gesto y seales para para
corroborar lo que Diego quiere decirle y tambin para darle indicaciones.
En cuanto a la formacin de hbitos, en su alimentacin solo lact hasta los 2
meses porque empez a rechazar la leche materna, pasando a formula hasta
el ao. Actualmente presenta un buen apetito. A los 3 aos logra el control de
sus esfnteres, sin embrago, hasta la actualidad solicita el paal para poder
evacuar. En relacin al sueo, hasta los dos aos y medio de edad se
despertaba hasta 7 veces por la noche. Actualmente se mueve mucho y se
despierta una a dos veces, en ocasiones se sienta y habla solito, se vuelve
acostar. Es capaz de acatar normas, sin embrago es necesario elevar el tono
de voz y emplear gestos para que las acate.
En sus actividades de juego, lo suele hacer de modo individual y en grupo, pero
le encanta mirar televisin y se concentra mucho ante esto, esta actividad la
realiza entre 4 a 5 horas diarias segn lo referido por la madre.
Respecto al vnculo con otros nios, fue necesario que la madre por iniciativa
propia lleva a Diego a evaluacin psicolgica porque no se estaba relacionando
con otros nios, la madre refiere que descartaron problemas mayores y que
estaba dentro de lo esperado para su edad. Al ingresar a la guardera a los 2
aos empez a relacionarse ms. Actualmente contina en el mismo jardn en
aula de 3 aos y la profesora refiere que est avanzando en su desarrollo.
La madre se encuentra preocupada porque reconoce el retraso en el lenguaje
que tiene su nio, sin embargo el padre lo toma como algo normal porque
refiere que l tambin demor en hablar, hacindolo a los 5 aos de manera
entendible. Asimismo, cabe resaltar el primo hermano de Diego tambin
presenta dificultades para expresarse al no lograr pronunciar algunos fonemas.
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CONCLUSIONES
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BIBLIOGRAFIA
http://www.elergonomista.com/enfermeria/anamnesis.htm
http://www.elpsicoasesor.com/2010/11/anamnesis.html
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