Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
RESUMEN ABSTRACT
En las fracturas graves y lesiones degenerativas de In the serious fractures and degenerative lesions of
hombro, las secuelas principales son el dficit de la shoulder, the main sequels are the deficit of the function
funcin y el dolor. El tratamiento quirrgico ms and the pain. The most suitable surgical treatment for this
indicado para este tipo de lesiones es la artroplastia de type of lesions is the shoulder arthroplasty.
hombro. The objective of this study is to establish some rules of
El objetivo de este estudio es establecer unas pautas de physiotherapy treatment later to this surgery type.
actuacin fisioterpica posteriores a este tipo de For it, they valued to 14 patients operated with shoulder
ciruga. arthroplasty and treaties all them by protocol of
Para ello, se someten a valoracin 14 pacientes physiotherapy justified in function of the technique
operados con prtesis de hombro y tratados todos ellos surgical employee and the biological process of scaring of
mediante un protocolo fisioterpico, justificado en the implied structures. The treatment includes passive and
funcin de la tcnica quirrgica empleada y el proceso active kinesiterapy, analgesic physiotherapy and
biolgico de cicatrizacin de las estructuras implicadas. electrotherapy.
El tratamiento incluye cinesiterapia pasiva y activa, The duration of the treatment oscillated between 4 and
fisioterapia antilgica y electroterapia. 18 months, being, the mode of 6 months. The obtained
La duracin del tratamiento oscil entre 4 y 18 meses, results, summary in an effective control of the pain with a
siendo la moda de 6 meses. Los resultados obtenidos se function of the useful but limited shoulder, validating the
resumen en un control eficaz del dolor con una proposed rules therefore.
funcin del hombro til pero limitada, validando por
tanto las pautas propuestas.
Fisioterapia 2006;28(1):7-16
P. Ordoez Lpez Fisioterapia en las prtesis de hombro. Protocolo de actuacin
J.L. Snchez Snchez
A.M. Martn Nogueras
L. Caldern Dez
J. Orejuela Rodrguez
J.I. Calvo Arenillas
Fisioterapia 2006;28(1):7-16
P. Ordoez Lpez Fisioterapia en las prtesis de hombro. Protocolo de actuacin
J.L. Snchez Snchez
A.M. Martn Nogueras
L. Caldern Dez
J. Orejuela Rodrguez
J.I. Calvo Arenillas
MATERIAL Y MTODOS
Pacientes
Se realiza un estudio con 14 pacientes, tratados en Fig. 1. Imagen radiolgica de una artroplastia de hombro.
Clnica CEMTRO, que presentaban todos ellos fractu-
ras graves de humero tales como fracturas en 3 o 4 frag-
mentos de la cabeza humeral y fracturas del cuello qui- ploracin fisioterpica, que se llevo a cabo al inicio, du-
rrgico o anatmico desplazadas. En 9 de los pacientes rante y al final del tratamiento. Dicha evaluacin per-
el cirujano opt por la prtesis de inicio y en los 5 res- mite no solamente valorar la eficacia del protocolo, ob-
tantes la indicacin de la prtesis se hizo en fase tarda, jeto de este estudio, sino controlar la evolucin de cada
por aparecer, como secuela de sus fracturas, necrosis is- paciente, con el fin de aplicar en cada momento las tc-
qumica de la cabeza humeral en 2 de los pacientes y nicas fisioterpicas adecuadas.
artrosis postraumtica en los otros 3 que provocaban La exploracin fisioterpica inclua tcnicas de balan-
un dolor discapacitante. ce articular y muscular, evaluacin del edema, del do-
A todos ellos se les coloc una hemiartroplastia, es lor, de la sensibilidad y de la funcionalidad del hombro.
decir se sustituy slo la cabeza humeral dejando sin El balance articular se valor en los tres principales
protetizar la superficie articular de la glenoides12 (fig. 1). movimientos del hombro: elevacin, rotacin interna y
rotacin externa. La elevacin es un movimiento com-
binado de abduccin y flexin o anteversin en el que el
Exploracin fisioterpica
eje mayor del hmero est a continuacin del plano de
Previo a la aplicacin del protocolo de tratamiento de la escpula, constituyendo un patrn de movimiento
fisioterapia se realiz sobre todos los pacientes una ex- funcional12,16. Los tres movimientos se valoraron con el
Fisioterapia 2006;28(1):7-16
P. Ordoez Lpez Fisioterapia en las prtesis de hombro. Protocolo de actuacin
J.L. Snchez Snchez
A.M. Martn Nogueras
L. Caldern Dez
J. Orejuela Rodrguez
J.I. Calvo Arenillas
10 paciente en bipedestacin. La rotacin externa se evalu con gran edema, el paciente siente un dolor importan-
con el brazo pegado al cuerpo y el codo en flexin de te y su musculatura se encuentra inhibida por el dolor y
90, y su medicin, al igual que la elevacin, se hizo de sin rango de movilidad activa, lo cual hace muy difcil
forma goniomtrica. Por otra parte, la rotacin interna la objetivacin de la rama motrica del circunflejo, ya
se evalu mediante una medida funcional, a travs de la que sta se realiza solicitando una contraccin activa del
referencia anatmica en la espalda a la que el paciente deltoides en sus tres haces de fibras (anteriores, medias
llegaba con el pulgar homolateral 12,16. La movilidad se y posteriores), y donde el explorador debe detectar la
explor tanto de forma pasiva como de forma activa contraccin solicitada. En la fase posquirrgica inme-
para todos los movimientos. diata es difcil valorar si la atrofia muscular del deltoides
El balance muscular se evalu en los mismos movi- es de procedencia neurolgica o por el desuso impuesto
mientos que el balance articular activo mediante la esca- por la lesin inicial, ya que no debe olvidarse que en
la de Lovett-Daniels17 de seis grados (0-5). algunos casos est determinada por la inactividad antes,
La valoracin del edema se hizo mediante una escala incluso, de colocar la prtesis 12,18. La objetivacin de
ordinal de tres grados: leve, moderado y severo. Enten- la rama sensitiva se realiza mediante una prueba de sen-
diendo que, un edema grave sera un edema importan- sibilidad cutnea tctil, en el recorrido del territorio
te de partes blandas y un edema leve se correspondera inervado por el circunflejo, en la que el paciente puede
a un edema funcional residual posquirrgico. referir parestesias que deben alertar de una posible le-
El dolor se cuantific a travs de otra escala ordinal sin del nervio, pero que no se deben confundir con las
con tres grados (una, dos y tres cruces), donde una + co- que provienen de la cicatriz quirrgica. Por lo tanto, la
rrespondera a un dolor ocasional perfectamente tolera- evaluacin del circunflejo debe realizarse de forma pe-
do por el paciente, tres + + + a un dolor continuo, sor- ridica durante el tratamiento de fisioterapia, para de-
do que obliga al paciente a tomar medicacin y tectar lo antes posible una lesin nerviosa si la hubiera,
correspondiendo dos + + a un estadio intermedio. prever la evolucin futura y aplicar tratamiento dirigido
Tanto la exploracin del dolor como la del edema es a la parlisis.
subjetiva, sujeta a la percepcin personal del explorador En cuanto a la funcionalidad del hombro se considera
y a su experiencia, por ello es llevada a cabo por dos ex- que un hombro es funcional cuando es capaz de realizar
ploradores. la mayora de las actividades de su vida diaria sin dolor o
La exploracin neurolgica del hombro es un punto con un mnimo dolor tolerable por el paciente1,12.
clave. No olvidemos que en la mayora de las ocasiones
la lesin inicial del paciente es una fractura-luxacin de
Protocolo de Fisioterapia
hombro grave, que para que se produzca es necesario
que el paciente haya sufrido un mecanismo lesional de Todos los pacientes fueron tratados con un protoco-
alta energa cintica. Debemos tener en cuenta que es re- lo, basado en la tcnica quirrgica y en el proceso bio-
lativamente frecuente una lesin nerviosa en una fractu- lgico de cicatrizacin de las estructuras implicadas.
ra-luxacin, que en el caso del nervio circunflejo se hace El objetivo general del tratamiento fisioterpico era
extremadamente frecuente. Hay autores que sealan que conseguir un hombro funcional para la vida diaria, me-
el 65 % de las fracturas de hmero importantes tienen jorando la calidad de vida del paciente1-2,4-8,12,19. De for-
lesin del circunflejo11,18. ma especfica los objetivos del tratamiento que se esta-
La evaluacin clnica del circunflejo, sin apoyo de un blecen son:
electromiograma, es complicada en una fase precoz,
tanto para el traumatlogo cuando explora al paciente Disminuir el dolor posquirrgico.
despus de una fractura-luxacin aguda, como para el Aumentar arcos de recorrido articular pasivos y acti-
fisioterapeuta que lo hace a las 24-48 horas de colocar- vos.
le la prtesis. En ambos casos el hombro se encuentra Reeducar la musculatura.
Fisioterapia 2006;28(1):7-16
P. Ordoez Lpez Fisioterapia en las prtesis de hombro. Protocolo de actuacin
J.L. Snchez Snchez
A.M. Martn Nogueras
L. Caldern Dez
J. Orejuela Rodrguez
J.I. Calvo Arenillas
Fisioterapia 2006;28(1):7-16
P. Ordoez Lpez Fisioterapia en las prtesis de hombro. Protocolo de actuacin
J.L. Snchez Snchez
A.M. Martn Nogueras
L. Caldern Dez
J. Orejuela Rodrguez
J.I. Calvo Arenillas
Fisioterapia 2006;28(1):7-16
P. Ordoez Lpez Fisioterapia en las prtesis de hombro. Protocolo de actuacin
J.L. Snchez Snchez
A.M. Martn Nogueras
L. Caldern Dez
J. Orejuela Rodrguez
J.I. Calvo Arenillas
13
Tabla 1. Resultados
Tratamiento
N. caso Patologa PRE-QX Elevacin pasiva Elevacin activa Rotacin Int/Ext pasivas Rotacin Int/Ext activas Dolor Funcionalidad/Observaciones
Fisioterapia (meses)
En once casos se consigui un hombro funcional para dones, que estaban muy deteriorados, directamente a la
la vida diaria y en uno de ellos incluso para el deporte prtesis; el resultado funcional no fue del todo satisfac-
(golf ) (caso 8), presentando un balance muscular de 4 torio en este paciente, aunque s desapareci el dolor
(Daniels), salvo el paciente que lleg a realizar deporte preoperatorio con lo cul mejor su calidad de vida.
que presentaba un 5 (figs. 2, 3 y 4). En diez de los pacientes el dolor desapareci, refirien-
En los tres casos restantes, no se consigui un hombro do nicamente molestias ocasionales. En dos de ellos (ca-
funcional debido a la aparicin de complicaciones pre y sos 10 y 12) persiste dolor residual de + bien tolerado y en
postoperatorias. En uno de ellos (caso 4) haba una le- dos pacientes (casos 4 y 5) un dolor moderado de + + .
sin del circunflejo previo a la ciruga, en el que no apa-
reci actividad de reinervacin ni durante el tratamien-
DISCUSIN
to ni en una revisin posterior a los 3 aos; en otro (caso
5) apareci una artritis sptica que oblig a retirar la Existe actualmente una gran controversia respecto a
prtesis; y en el tercero (caso 12), el cirujano no pudo cundo se debe iniciar el tratamiento fisioterpico. En el
reinsertar las tuberosidades y opt por insertar los ten- II Simposium Internacional de Traumatologa y Ortopedia
Fisioterapia 2006;28(1):7-16
P. Ordoez Lpez Fisioterapia en las prtesis de hombro. Protocolo de actuacin
J.L. Snchez Snchez
A.M. Martn Nogueras
L. Caldern Dez
J. Orejuela Rodrguez
J.I. Calvo Arenillas
14
Clnica CEMTRO se presentaron los resultados de un Otro punto de discusin es el diseo del protocolo.
estudio multicntrico realizado sobre 300 casos de pr- En la bibliografa revisada hemos encontrado que, los
tesis de hombro en Europa, y en l se llegaba a la con- protocolos hasta ahora descritos, se basan en una rela-
clusin de que las prtesis con mejor resultado eran cin fase-tiempo estableciendo unos objetivos por fase,
aquellas en las que se difera el inicio de la fisioterapia pero ninguno de ellos hace referencia al tiempo biolgi-
hasta pasadas 3 o 4 semanas desde la ciruga11. Estos re- co de cicatrizacin de estructuras ni a la tcnica quirr-
sultados van en contra de la mayora de los protocolos gica empleada, hechos que nosotros consideramos fun-
reflejados en la literatura mdica1-2,4-8,12,19,20. En el estu- damentales a la hora de establecer un protocolo de
dio no se refleja el tipo de tratamiento fisioterpico que fisioterapia1-2,4,7,12,19. Tampoco estamos de acuerdo con
se aplica a los pacientes con artroplastia ni las tcnicas los protocolos en los que, la parte principal de la recupe-
empleadas, con lo cul no podemos compararlo con racin del paciente, est basada en ejercicios que ensea
nuestro protocolo. Nosotros iniciamos la fisioterapia a el fisioterapeuta y que el paciente realiza solo en su do-
las 24-48 horas de la ciruga, ya que creemos que reali- micilio, ya que creemos que es una ciruga donde el tra-
zando un tratamiento cuidadoso de la forma expuesta tamiento directo del fisioterapeuta es fundamental para
anteriormente y conociendo perfectamente la ciruga obtener buenos resultados 5,6. De hecho hay estudios que
realizada al paciente, podemos realizar una fisioterapia demuestran que despus de realizar un protocolo de fi-
sin riesgos para la prtesis y conseguiremos minimizar el sioterapia ningn paciente continu con su mejora rea-
peligro de que se instaure una rigidez articular. lizando nicamente ejercicios en casa1,12.
Fisioterapia 2006;28(1):7-16
P. Ordoez Lpez Fisioterapia en las prtesis de hombro. Protocolo de actuacin
J.L. Snchez Snchez
A.M. Martn Nogueras
L. Caldern Dez
J. Orejuela Rodrguez
J.I. Calvo Arenillas
BIBLIOGRAFA
1. Ganso A, et al. La prtesis bipolar en las fracturas proximales bro superior. Madrid: Escuela Universitaria de Fisioterapia
de hmero. En: Columna Cervical y hombro. Madrid: Mapfre ONCE; 1998. p. 15-8.
medicina; 2000. p. 515-24.
8. Leyes M. Prtesis de hombro. Tcnicas quirrgicas. En: Curso
2. Leal V. Artroplastia del hombro. Biomecnica y ciruga. En: de Experto Universitario en Fisioterapia traumatolgica y De-
Lesiones traumticas y degenerativas del miembro superior. Ma- portiva. Universidad Pontificia de Salamanca. Madrid; 2003.
drid: Escuela Universitaria de Fisioterapia ONCE; 1998. p. 13-4.
p. 7-14.
9. Ballesteros R, Arroyo R, Gonzlez AD, Delgado AD, Rodrguez
3. Neer CS II; Articular replacement for the humeral head. J. Bone EC. Prtesis de hombro: revisin de conceptos. Rev Ortop
Joint Surg. 1955;37A:215-28. Traum. 1994;38: 234-43.
4. Andrews L, Gunnels CA. Sustitucin total del hombro. En: Do- 10. Compito CA, Self EB, Bigliani LU. Arthroplasty and acute
natelli R, editor. Fisioterapia del hombro. Barcelona: Jims; shoulder trauma. Reasons for success and failure. Clin Orthop.
1993;15:381-96. 1994;307:27-36.
5. Brems JJ. Rehabilitation following total shoulder arthroplasty. 11. Ferrer JM. Prtesis en fracturas de hmero. En: II Simposium
Clin. Orthop. 1994;307)70-85. Internacional de Traumatologa y Ortopedia Clnica CEM-
6. Brown DD, Friedman RJ. Postoperative rehabilitation follo- TRO. Madrid; 2003. p. 20-2.
wing total shoulder arthroplasty. Orthop Clin North Am. 12. Tirador JI, Garrido A, Barrio J, Medina M, Snchez A, lvarez
1998;29(3):535-47. V. Artroplastias de hombro en las fracturas del hmero proxi-
7. Turr M, Molins D. Artroplastia del hombro. Tratamiento fi- mal. En: Columna Cervical y hombro. Madrid: Mapfre medici-
sioterpico. En: Lesiones traumticas y degenerativas del miem- na; 2000. p. 525-38.
Fisioterapia 2006;28(1):7-16
P. Ordoez Lpez Fisioterapia en las prtesis de hombro. Protocolo de actuacin
J.L. Snchez Snchez
A.M. Martn Nogueras
L. Caldern Dez
J. Orejuela Rodrguez
J.I. Calvo Arenillas
16 13. Durn H, Arcelus Imaz I, Garca-Sancho Martn L, Gonzlez 17. Daniels L, Whorthinghan C. Pruebas funcionales musculares.
Hermoso F, lvarez Fernndez-Represa J, Fernndez Portal L, Madrid: Marban; 1996.
Mndez Martn J. Ciruga. Tratado de Patologa y clnica quirr- 18. Palazzi Coll S, Cceres JP, Palazzi Coll JL. Lesiones neurolgicas
gicas. Vol 3. 2. ed. Madrid: Interamericana-McGraw Hill; 1996. del hombro. En: Columna Cervical y hombro. Madrid: Map-
14. Munuera L. Introduccin a la traumatologa y ciruga ortopdi- fre medicina; 2000. p. 497-514.
ca. Madrid: Interamericana McGraw Hill; 1996. 19. Donatelli, R. Fisioterapia del hombro. Barcelona. Ed. Jims. 1993.
15. Salv JA, Vicente P. Traumatismos tendinosos. En: JC Balibrea. 20. Snchez JL, Ordez P. Fisioterapia en las prtesis de hombro.
Tratado de ciruga. Madrid: Marban; 1994. p. 729-33. En: Curso de Experto Universitario en Fisioterapia traumatol-
16. Kapandji IA. Fisiologa articular. Miembro superior. Madrid: gica y Deportiva. Universidad Pontificia de Salamanca. Madrid;
Panamericana; 1997. 2003. p. 13-4.
FE DE ERRATAS
Les comunicamos que, por error, en el n. 6/2005 de la Revista Fisioterapia se publicaron las Instrucciones para los autores que no son
las actuales, por lo que les rogamos que a la hora de preparar y enviar sus artculos a la Revista Fisioterapia tengan en cuenta las publi-
cadas durante el resto de nmeros editados durante el ao 2005 o en este nmero y sucesivos. Gracias y disculpen las molestias.
Fisioterapia 2006;28(1):7-16